Folie 1/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Tagesordnungspunkte

4.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel

Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz Ankommen, Begrüßung, TOP (Folie 1/1) Diskussion des Verordnungsspiegels (Folie 2/1 – 2/3) Indikatoren (Folie 3/1- 3/4) Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz (Folie 4/1- 4/10) Begleitung der Patienten (Folie 5/1-5/3) Fallbeispiel (Folie 6/1) Organisatorisches (Folie 7/1) Resümee des heutigen Treffens (Folie 8/1) Blitzlicht, Bewertungsbögen (Folie 9/1)

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Folie 2/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Der Verordnungsspiegel

Verordnungen und Zahl der Arzneimittelpatienten > 64 Jahre (Quartal IV/2008) Vergleichsgruppe (Durchschnitt)

Gesamtzahl der Arzneimittelpatienten (AMP) davon Patienten > 64 Jahre deren Anteil an allen AMP Gesamtzahl der Verordnungen davon Verordnungen Patienten > 64 Jahre deren Anteil an allen Verordnungen Gesamte Verordnungskosten davon Kosten für Patienten > 64 Jahre deren Anteil an den Gesamtkosten

313 134 42,9% 1.221 712 58,3% 47.162,74 € 26.706,70 € 56,6% Tabelle 3, Seite 6

Unterscheiden sich diese Zahlen von Ihren?

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Folie 2/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Der Verordnungsspiegel

Patienten mit Antidementiva bzw. der Diagnose Demenz (Quartal IV/2008) Vergleichsgruppe (Durchschnitt)

Anzahl d. Patienten

Zahl der Arzneimittelpatienten über 64 Jahre (d.h. Betagte und Hochbetagte) davon werden mit Antidementiva behandelt Zahl der Arzneimittelpatienten mit der Diagnose Demenz davon Patienten unter 65 Jahren

Anteil (%)

134

100,0%

2

1,4%

11

100,0%

1

8,2%

Entsprechen diese Werte Ihren Erwartungen?

Tabelle 5, Seite 11

Achtung, die Fallzahlen sind sehr niedrig. Sie allein können beurteilen, ob die präsentierten Auswertungen aufgrund des zahlenmäßigen Umfanges für Sie aussagekräftig sind und den Regelfall oder eher eine Ausnahmesituation darstellen. © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 2/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Der Verordnungsspiegel

Komorbidität bei Patienten mit Demenz (Quartal IV/2008) Absolute Zahl der Demenz-Patienten 0

2

4

6

8

Hypertonie

Welche chronischen Erkrankungen treten bei Ihren Patienten mit Demenz gehäuft auf?

Hyperlipidämie

Herzinsuffizienz

Diabetes Typ 2

Welche Komorbidität könnte bei Demenz-Patienten in Hinsicht auf die Pharmakotherapie problematisch sein?

KHK

Harninkontinenz

Depression

Osteoporose

Rückenschmerzen

Gonarthrose

Ihre Praxis

Vergleichsgruppe (Durchschnitt)

Abb. 5, Seite 12 © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 3/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Indikatoren

Ältere Patienten (> 64 Jahren) mit mehr als 4 Wirkstoffen

Anteil der betagten und hochbetagten Patienten mit mehr als 4 Wirkstoffen

(Quartal IV/2008) r o t ika d 60,0% In

52,0%

40,9%

40,0% 35,4%

28,8%

97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95

20,0%

r Ve e Ihr

9,1%

n= e g un n ord

1: l i e >T

b. Ta

7

0,0%

0,0% Ihre Praxis

BWD 25/95

Vergleichsgruppe

Abb. 7, Seite 16

Bei diesem Indikator werden nur die älteren Patienten (> 64 Jahre) betrachtet. Aufgrund der altersspezifischen physiologischen Veränderungen ist das Risiko für UAW erhöht.

Bei welchen Ihrer Patienten ist die Wirkstoffzahl ggf. zu überdenken und evtl. einzugrenzen? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 3/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Indikatoren

Ältere Patienten (>64 Jahre) mit hohem Verbrauch an Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa (Quartal IV/2008) Anteil der Älteren mit hohem Verbrauch an Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa

In

r o t a dik

10,0% 8,8%

97,5% 75% Median 25% 2,5%

5,0%

Ihr Wert 4,0%

BWD 25/95

2,0% 0,0%

0,0% Ihre Praxis

BWD 25/95

0,0%

0,3%

Vergleichsgruppe

r Ve e Ihr

n= e g un n ord

1: l i e >T

b. Ta

8

Abb. 8, Seite 17

Gemäß den Arzneimittelrichtlinien bedarf die längerfristige Anwendung (> 4 Wochen) einer besonderen Begründung in der ärztlichen Dokumentation. Daher wird bei diesem Indikator ein Schwellenwert von 42 Tagesdosen vorgeschlagen. (Rechenbeispiel s. S. 17, Teil 1) Es werden nur die Verordnungen eines Quartals erfasst. Benzodiazepine, die als Antiepileptika eingesetzt werden, die an den gleichen Patienten von anderen Praxen oder auf Privatrezept verordnet bzw. die als Ärztemuster abgegeben werden, bleiben unberücksichtigt.

Wie gehen Sie mit Patienten um, die einen hohen Verbrauch haben? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 3/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Indikatoren

Demenz-Patienten mit anticholinerger Medikation

Anteil der Demenz-Patienten mit anitcholinergener Medikation

(Quartal IV/2008) r o t 60,0% a k i In d

Achtung niedrige Fallzahl!

50,0%

97,5% 75% Median 25%

40,0%

2,5% Ihr Wert 20,0%

20,0% 10,0% 0,0%

0,0% Ihre Praxis

BWD 25/95

0,0%

0,0%

Vergleichsgruppe

BWD 25/95

n= e g un n ord

1: l i e >T

b. Ta

9

r Ve e Ihr Abb. 9, Seite 18

Das Krankheitsbild einer Demenz kann durch den Einsatz von Anticholinergika verschlechtert werden. Die in den Indikator eingehenden Arzneimittel sind verschreibungspflichtig und werden in der Regel zur langfristigen Therapie verwendet. Freiverkäufliche Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung (z.B. Antiallergika) werden bei diesem Indikator nicht berücksichtigt, da sie nicht in den Routinedaten auftauchen. © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 3/4, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Indikatoren

Ältere Demenz-Patienten mit Neuroleptika (Quartal IV/2008)

Anteil älterer Demenz-Patienten mit Neuroleptika

In

r o t a dik

Achtung niedrige Fallzahl! 80,0% 66,7% 60,0%

97,5% 75% Median 25% 2,5%

40,0% 33,3% 20,0%

20,0%

0,0%

0,0%

Ihr Wert BWD 25/95

6,3% 0,0% Ihre Praxis

BWD 25/95

Vergleichsgruppe

Abb. 10, Seite 19

Die Verordnung von Neuroleptika bei älteren Patienten mit Demenz ist aufgrund einer erhöhten Mortalitätsrate äußerst kritisch zu beurteilen. Die Warnung gilt für alle Neuroleptika. Eine kurzfristige Anwendung von Neuroleptika ist nur dann vertretbar, wenn ansonsten nicht beherrschbare Gefährdungen des Patienten selbst oder seiner Umgebung auftreten (SVR-Gutachten 2009; Ziffer 604).

Wann ist aus Ihrer Sicht eine Verordnung unverzichtbar? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 4/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Definition Demenz nach ICD-10 1. Störung des Gedächtnisses -

Aufnahme und Wiedergabe neuerer Informationen

-

Verlust früher erlernter und vertrauter Inhalte

2. Störung des Denkvermögens -

Störung der rationalen Urteilsfähigkeit

-

Verminderung des Ideenflusses

-

Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung

3. Störung der emotionalen Kontrolle -

Störung des Sozialverhaltens

-

Störung der Motivation

 Welches sind für Sie die wichtigsten Kriterien, damit Sie bei Ihren Patienten eine Demenz diagnostizieren? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 4/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Stufe 1: Sicherung des demenziellen Syndroms 1. 2. 3. 4. 5.

Anamnese, Fremdanamnese Klinische, neurologische und psychiatrische Untersuchung Labor Psychometrische Testverfahren (MMST, Uhrentest, DemTec, etc.) Gerätetechnische Untersuchung (z.B. cCT)

 Haben Sie ein standardisiertes Vorgehen bei der Sicherung der Diagnose?  Welches sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Fragen an den Patienten bzw. Angehörigen?  Worauf achten Sie bei der körperlichen Untersuchung besonders?  Welche Laborparameter betrachten Sie als obligat, welche als fakultativ?  Wann ist ein cCT indiziert? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 4/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Psychometrische Testverfahren Instrument Mini-MentalStatus-Test Uhren-ZeichenTest

DemTec

Geprüfte Funktionen Aufmerksamkeit, Orientierungswissen, Sprache, Visuokonstruktion Visuokonstruktion, Problemlösung Gedächtnis (verbal), Wortflüssigkeit, intellektuelle Flexibilität, Aufmerksamkeit

Geeignet zur globale Beurteilung der kognitiven Leistung, als Verlaufskontrolle, nicht zur Frühdiagnostik

Zeitbedarf

Normwerte

10 Minuten

ja

als Verlaufskontrolle

5 Minuten

nein

zur Frühdiagnostik, als Verlaufskontrolle

7 Minuten

ja

 Mit welchem psychometrischen Test haben Sie gute Erfahrung?  Wann setzen Sie den Test ein?  Welches sind die Vor- bzw. Nachteile?  Was ist besonders zu beachten?  Delegieren Sie die Durchführung des Testes an Mitarbeiter? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 4/4, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Stufe 2: Differenzialdiagnose des demenziellen Syndroms Ursachen einer reversiblen Demenz müssen erkannt und wenn möglich behoben werden.

Wichtige Differenzialdiagnosen, z.B.:

-

Depression Delir Angststörung Neoplasmen Metabolische Erkrankungen (z.B. Diabetes Mellitus)

-

Trauma Toxine Infektionen (z.B. Meningitis) Mangelernährung Pharmaka (z.B. Sedativa, Antidepressiva)

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Folie 4/5, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Abgrenzung Alzheimer Demenz/ Vaskuläre Demenz Alzheimer Alzheimer Demenz Demenz

 Verlauf Verlauf schleichend schleichend und und durch durch fortgesetzten fortgesetzten kognitiven kognitiven Abbau Abbau gekennzeichnet. gekennzeichnet.  Ausschluss Ausschluss von von pathologischen pathologischen Befunden, Befunden, die die ihrerseits ihrerseits eine eine Demenz Demenz verursachen verursachen können. können.  Häufig Häufig eine eine globale globale Hirnatrophie Hirnatrophie sowie sowie eine eine Betonung Betonung der der Atrophie Atrophie im im Bereich Bereich des des medialen medialen Temporallappens Temporallappens (Hippocampus (Hippocampus und und Gyrus Gyrus parahippocampalis) parahippocampalis) im im CT CT oder oder MRT MRT sichtbar. sichtbar.

Vaskuläre Vaskuläre Demenz Demenz

 Demenz Demenz als als Folge Folge vaskulärer vaskulärer Hirnveränderungen. Hirnveränderungen.  Nachweis Nachweis vaskulärer vaskulärer HirnverHirnveränderungen änderungen in in CT CT oder oder MRT. MRT.  Am Am häufigsten häufigsten ist ist die die Demenz Demenz als als Defektsyndrom Defektsyndrom nach nach größeren, größeren, einzelnen einzelnen oder oder multiplen multiplen ischämischen ischämischen oder oder hämorrhagischen hämorrhagischen Insulten. Insulten.  Demenz Demenz bei bei hypertensiver hypertensiver zerebraler zerebraler Mikroangiopathie. Mikroangiopathie.

 Inwieweit ist diese „akademische“ Unterscheidung relevant für die Praxis? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 4/6, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Antidementiva - Verordnungsfähigkeit „Die Cholinesterase-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin haben bei Patienten mit einer Alzheimer Demenz leichten bis mittleren Schweregrades einen Nutzen bezüglich des Therapieziels der kognitiven Leistungsfähigkeit...“ (Abschlussbericht des IQWiG „Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz“, 2007) Achtung: Für November 2009 ist ein Rapid Report zu diesem Bericht angekündigt.

Eine Verordnung der Antidementiva zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist unter folgenden Voraussetzungen möglich (Anlage 3, Arzneimittelrichtlinie 2009):

 Nach Diagnosesicherung Erstverordnung eines Cholinesterasehemmers bzw. Memantin für 24 Wochen.

 Eine Weiterverordnung ist zulässig, solange der therapeutische Nutzen anhält. Eine Nutzenbewertung muss alle 3 – 6 Monate erfolgen. Zu dokumentieren sind Art, Dauer und Ergebnis des Einsatzes von Antidementiva. Die Erstattungsfähigkeit der Cholinesterase-Hemmer ist nicht mehr abhängig vom MMST-Ergebnis (in der DEGAM-LL Demenz noch anders dargestellt!)

 Nach welchen Kriterien würden Sie eine Nutzenbewertung durchführen? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 4/7, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Memantin „Es gibt keinen Beleg für einen Nutzen der Memantin-Therapie bei Patienten mit Alzheimer Demenz. Dies gilt für Patienten mit mittelschwerer und schwerer Alzheimer Demenz gleichermaßen. Auch für die Behandlung als Monotherapie sowie in Kombination mit anderen Antidementiva gibt es jeweils keinen Beleg für einen Nutzen.“ (Abschlussbericht des IQWiG „Memantin bei Alzheimer Demenz“, 2009)

 Wie sind Ihre Erfahrungen?  Durch wen erfolgt in der Regel die Erstverordnung?

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Folie 4/8, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Antidementiva Diskutieren Sie in der Gruppe Ihre unterschiedlichen Erfahrungen zur Therapie mit Antidementiva. 

Wann verordnen Sie Antidementiva?



Wann verordnen Sie keine Antidementiva?



Welche Antidementiva bevorzugen Sie?



Wo sehen Sie den größten Benefit der Antidementiva-Therapie?



Wie kontrollieren Sie den Erfolg der Therapie?



Welche Nebenwirkungen bereiten die größten Probleme?



Wann beenden Sie eine Therapie mit Antidementiva?



....? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 4/9, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Neuroleptika  nur bei plötzlichem Auftreten mit Eigen-/Fremdgefährdung  Therapie nur solange, bis Symptomkontrolle erfolgt ist keine Prophylaxe/Prävention  niedrige Anfangsdosierung mit langsamer Dosissteigerung



Wann verordnen Sie Neuroleptika?



Welche Kriterien legen sie der Auswahl eines Neuroleptikums zugrunde?



Welche Alternativen sind aus Ihrer Sicht therapeutisch möglich?

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Folie 4/10, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz

Nicht-Medikamentöse Therapie „Zum jetzigen Zeitpunkt kann keine letztlich belastbare Aussage zum Nutzen bzw. Zusatznutzen nichtmedikamentöser Verfahren zur Behandlung der Alzheimer Demenz getroffen werden...“ (Abschlussbericht des IQWiG „Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer Demenz “, 2009)

Die Empfehlung einzelner Verfahren wird daher eher durch Aspekte der Verfügbarkeit (regional, freie Therapieplätze), Finanzierbarkeit (Übernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung) und persönlichen Überzeugungen geleitet.



Welche regionalen Angebote halten Sie für besonders wirksam?



Welche Angebote werden von den Patienten bzw. Angehörigen bevorzugt?



Vertreten Spezialambulanzen in der Umgebung einen anderen Ansatz? Wenn ja, wie gehen Sie damit um?

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Folie 5/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Begleitung der Patienten

Aufklärung des Patienten/ der Angehörigen Aussage 1: Eine frühe Diagnose ist anzustreben, damit der Patient gezielter behandelt werden kann, sowohl Patient als auch Angehörige besser unterstützt werden können und notwendige rechtliche Regelungen frühzeitig und nach dem Willen des Patienten organisiert werden können. Aussage 2: Eine frühe Diagnose ist nicht anzustreben, da auf Grund fehlender Therapiemöglichkeiten die Diagnose nur eine Belastung für Patient und Angehörige bedeutet.  Welche Aussage entspricht eher Ihrer Überzeugung?  Welche Gründe gibt es aus Ihrer Sicht, die für oder gegen eine frühe Diagnosestellung sprechen?

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Folie 5/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Begleitung der Patienten

Hausarzt als zentrales Bindeglied/ Koordinator Soziale Beziehungen

Orientierung im Raum

-Beratung der Angehörigen -Selbsthilfegruppen -Therapiegruppe

-Wohnungsgestaltung -Stolperschwellen -Vertraute Umgebung

Patient Mit eigenen Wünschen und Bedürfnissen

Hilfe im Alltag

Rechtsverhältnisse

-Haushaltshilfe -Mittagstisch -Pflegedienst

-Patiententestament -Patientenverfügung -Vollmacht

 Wie werden Sie diesen komplexen Anforderungen gerecht?  Wie ist die Bereitschaft Ihrer Patienten zu Patientenverfügung? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 5/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Begleitung der Patienten

Unterstützung der Angehörigen Demenz = „Krankheit für Zwei“ - „Krankheit der Angehörigen“  Motivation zur Inanspruchnahme beratender Institutionen, z. B. regionale Alzheimer Gesellschaft, Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen der Kirchen und Sozialdienste www.deutsche-alzheimer.de  Entlastungsangebote für Angehörige („Betreuter Urlaub“, Kurzzeitpflege, Betreuungsgruppen)  Wie begegnen Sie dem Problem, dass im Praxisalltag eigentlich zwei „Patienten“ gleichzeitig behandelt werden müssen?  Mit welchen Angeboten speziell für Angehörige haben Sie besonders gute Erfahrungen gemacht? © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 6/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Fallbeispiel

Worüber möchten Sie berichten?

Das klassische Fallbeispiel zu Thema Demenz gibt es nicht. Haben Sie einen Problemfall oder ein Beispiel, worüber Sie berichten möchten?  Besprechen Sie die Fälle in kleinen Gruppen  Anschließend gemeinsame Fallvorstellung im Plenum

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Folie 7/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Organisatorisches

Themen 2010 Frühest mögl. Termin der QZTreffen ab

Thema

Inhalte u.a.

27.01.2010

Antibiotika

Infektion der oberen Atemwege, Implementierung DEGAM-Leitlinie Husten bzw. Halsschmerzen

21.04.2010

Antidiabetika

Typ 2 Diabetes, neue Antidiabetika, Einsatz von Insulinanaloga, DMP-Situation

07.07.2010

Analgetika

Implementierung DEGAM-Leitlinie Nackenschmerz, Nutzen bes. Darreichungsformen bei Analgetika, Stufenschema

13.10.2010

Antihypertensiva

Hypertonus, ARRIBA (DMP-relevante Fortbildung)

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Folie 8/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion:

Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte?

Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Antibiotika – Fokus: Infektion der oberen Atemwege (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden?) © 2009 AQUA-Institut GmbH

Folie 9/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW)

Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen „Antibiotika – Fokus: Infektion der oberen Atemwege“ statt: (frühest möglicher Termin: 27.01.2010)

Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Gute Heimreise!

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