FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN
TESIS DOCTORAL:
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN TUCUMAN CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS INFLUENCIA DE LA MODIFICACION DEL ECOSISTEMA
AUTOR: FRANCISCO JOSE SOSA
DIRECTOR DE TESIS: DR. SERAFIN FERNANDO VERA
AÑO 1997
TOMO 1
DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA HOSPITAL ANGEL C. PADILLA CARRERA DE POST GRADO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA DEL TRABAJO III CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICA - U.N.T. FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN
DEDICATORIA A mi esposa que con la mansa bondad y la santa paciencia que Dios le dio me acompañó en mis desvelos. A mis ocho hijos que colman mi existencia de felicidad.
ii
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mis agradecimientos a las personas que contribuyendo a mi enriquecimiento personal han servido de "luz en el camino"
en la
realización del presente trabajo. Mi más sincero reconocimiento, con el más puro de los sentimientos en el "infinito universo de Dios", a : * Los miembros de la Comisión de Supervisión Dres.: Serafín Fernando Vera, Nestor Gutiérrez
y Patricio Fidalgo, quienes atentamente supieron
seguir mis entusiastas exposiciones, sobre la ansiada búsqueda del
objetivo
anhelado. * El Dr. Alberto Martínez, quién con mesurada atención y sagáz mirada espectaba
mi
entusiasmo
en
cada
uno
de
los
diálogos
que
habíamos
emprendido, aportando en oportuno momento con su vasta experiencia y nutrida bibliografía. * La Dra. Isolina Flores, quién con clara inteligencia, sin egoismos, actitud justa y oportuna, supo proveerme de tan útil y pertinente información. * El Dr. Jorge Raúl Medina, por su objetividad, espontaneidad y cálida amistad. * El Sr. Joaquín Zárate, por su técnica objetividad. * Los Sres. César Augusto Lobo
y Rubén Indauro Vizcarra, por los
aportes e información brindadas, frutos de sus experiencias personales. * El Sr. Daniel Anibal García, por el entusiasmo puesto en las tomas filmicas durante las entrevistas a personas afectadas Chagas.
iii
con la enfermedad de
* Las personas entrevistadas, por su desprendimiento testimonial. * El Sr. José A. Giménez por la espontánea y desinteresada colaboración brindada. * El Sr. Néstor Díaz Suárez, por la calidad de las filmaciones, su comportamiento de caballero y ser "gran amigo". * La Dra. Elsa Segura, que habiendome conocido desde no hace mucho tiempo, supo confiar en mi persona facilitandome textos, útil bibliografía. * El Dr. Sergio Sosa Estani quién supo oir mis pedidos, y me brindó la información adecuada. * El Lic. Raúl Conforti y a la Dra. Marta Lauricella, por la bibliografía aportada, y la atención brindada, en especial por la última persona. *
El
Dr.
Enrique
Bucher,
quién
sin
conocerme,
a
través
de
la
recomendación del Dr. Patricio Fidalgo, me proveyó de información (como dando vigencia al aforismo: "los amigos de mis amigos, son mis amigos"). Gracias. * El Dr. Pedro Petrino, que desde San Salvador de Jujuy, me hizo llegar buena información. * La Dra. María Ester Yelamos, quién supo brindarme los medios administrativos en la obtención de materiales para la realización del proyecto de Tesis. * La Sra. Graciela Sosa de López Islas, por su objetividad, capacidad y precisión en la información estadística realizada. * El Sr. Alejandro Alauie, leal amigo, quién me brindó excelente asistencia técnica en computación.
iv
* El Dr. Luis Héctor Morales y Sr. Tomás Carmona Ramirez, por su información relativa a los Bancos de Sangre. * El Sr. Angel Simón Castro, por las
excelentes tomas fotográficas
realizadas a los insectos, y su permanente buen estado de disponibilidad. * El Dr. Ramón Gonzalez por su valiosa colaboración y asesoramiento en el manejo bibliográfico. * En modo muy especial, a quién en forma desinteresada y con tenacidad supo seguir paso a paso las experiencias producidas, como descorriendo la cortina del misterio, sin inconvenientes de horarios, mi apreciado discípulo y amigo: Ignacio Larré del Puerto, quién al enterarse de mi cometido, me espontáneamente su incondicional colaboración y cuyo compromiso
ofreció
concretó.
* El Ing. Agrónomo, Ricardo Benjamín Paz por aportar con relevantes datos sobre el medio ambiente proveyendome de tan útil información. *
El
Dr.
Carlos
Miguel
Ripoll,
por
haberme
proporcionado
una
satisfactoria bibliografía. * A mi hermano, el Ing. Químico Atilio B. Sosa, quién me supo dar la fórmula para hallanar algunos de los inconvenientes suscitados. * La Srta. Nora Estela Pinasco quien con discresión y gran disimulo supo corregir los errores cometidos en el desarrollo gramatical de la temática. * A mis hijos que me estimularon permanentemente en la presente realización.
"En fin, a toda persona que en forma directa o indirecta haya contribuido de una u otra manera en la realización de mi cometido."
v PREFACIO
Procurar detener la marcha del tiempo es tan imposible como pretender contener entre los dedos el destino de los pueblos, o como querer cambiar la historia cuando los hechos ya han sucedido; pero tratar de modificar el curso de los acontecimientos cotidianos en la búsqueda de un mejor futuro para la humanidad, es tarea de cada uno de nosotros, y los frutos resultantes dependerán del cumplimiento consciente y tesonero, y de la magnitud de los esfuerzos aplicados en la tarea impartida por nuestra propia conciencia, de las fuerzas morales que motorizan el yo en lo que hacemos, sin desmedros ni reticencias sobre la obra resultante. Sin dudas el hombre es el artífice de su propio destino, y en la medida que aplique su capacidad física y su inteligencia, podrá labrar un promisorio futuro en beneficio de su descendencia. Clara muestra de conjunción de lúcida inteligencia y firme labor, constituye el invalorable aporte a la ciencia que nos legara Carlos Chagas, el que con la sutileza propia de los iluminados descubriera casi simultáneamente la patología, el agente causal y su vector, identificando la enfermedad que hoy lleva su nombre. Basta tener en cuenta los escasos recursos con que se contaba en esa época, para reconocer la genialidad en la obra realizada. Resulta no menos meritoria, por cierto, la patriada de Salvador Mazza, "Redescubridor de la enfermedad de Chagas", llevada a cabo en el primer tercio del presente siglo en nuestro país, quién desplazándose desde la gran urbe, que ya constituía en aquella época la Ciudad de Buenos Aires, punto de confluencia de inmigrantes de diversas partes del mundo, emprendió la proeza, introduciéndose en lo más recóndito de nuestra tierra, en búsqueda del estudio de las patologías
vi regionales, y entre ellas la enfermedad de Chagas.
Si bien con posterioridad se sucedieron innumerables trabajos de investigación sobre la enfermedad, en los que se relacionaron diversos planos de la actividad científica, no siempre surgieron muy definidas conclusiones. Pero la inexorable acción del tiempo no se detiene, todo sigue su curso, los hechos se suceden unos tras otros y los acontecimientos corren día a día, como el agua clara del manantial que se escurre sobre la gris amarillenta arena de los arroyos. Y el hombre en su acción transformadora, todo lo cambia, todo lo modifica.
Modifica
el medio que lo rodea, la naturaleza, sus costumbres, su vida y las propias patologías que padece. Modificando el medio, también modifica la epidemiología de las enfermedades que lo aquejan, patrón al que no escapan las diversas patologías regionales cualquiera sea el punto del mundo terreno en el que se encuentre. Planteados los hechos de este modo, es propósito del presente trabajo, establecer la relación entre algunos de los diversos factores que pudieron obrar en forma influyente sobre la evolución de la Enfermedad de Chagas en Tucumán. Teniendo en cuenta su carácter histórico; las modificaciones del ecosistema impresas por la acción del hombre en su evolución económica, social, política y cultural; la aplicación de nuevas tecnologías en la explotación agroindustrial; la influencia sobre la fauna y la flora, determinada por la desmesurada "tala de bosque"; el alejamiento de la frontera de bosque y sus acción sobre los ciclos silvestre, peridoméstico y doméstico del insecto vector de la enfermedad de Chagas, establecer
las
características
más
evidentes
del
comportamiento
migraciones humanas y cómo obran éstas, respecto a
de
las
la Tripanosomiasis
americana. En cierto modo, la observación y el análisis de estos factores permitirán ver,
vii
cómo en la disminución de la prevalencia e incidencia de la enfermedad de Chagas en nuestro medio, son un concurrente de importante trascendencia, y que tal disminución, no sólo es el fruto de la acción de la lucha directa contra el vector en la procura de su erradicación. Esta lucha se cumplió gracias a la tesonera dedicación de quienes participaron desde el inicio de las actividades antichagas en nuestra provincia, hasta el presente. Entre ellas quiero destacar al Dr. Alberto M. Martínez, Médico Sanitarista de primera línea, quien fue también profesor de Salud Pública en nuestra Facultad de Medicina de la U. N. T y al Dr. Julio Horacio Ousset Avila, ya fallecido, cuyo paso por el Servicio en Tucumán, dejó impreso su accionar, del mismo modo en que lo hizo, más atrás en el tiempo, como protagonista de la erradicación del Paludismo, jalón importante de la Salud Pública en nuestro medio. Otro objetivo está constituído por la búsqueda de resultados valederos, con la finalidad de realizar planteos conclusivos en las actitudes médico-sanitarias a adoptar, y en las metodologías aplicables en el control epidemiológico de la enfermedad de Chagas. A tal efecto, se ha realizado una amplia recopilación de datos informativos obtenidos de diversas fuentes. Antecedentes históricos y entomológicos sobre los Triatominos de nuestro medio, adquiridos en variada bibliografía, fruto intelectual de expertos autores, profundos conocedores de la temática en cuestión, y de los invalorables aportes realizados por miembros de la Base Tucumán del Servicio Nacional de
Chagas
y
del
Instituto
Nacional
de
Chagas
"DR.
Mario
Fatala
de
Secretaría
Chaben", tomando los más sustanciosamente informativos. Antecedentes
sobre
Agricultura y Ganadería
áreas de
de
desmonte,
obtenidos
la
de
la Provincia de Tucumán, apoyados en informes de
relevamientos aéreo y satelital, han constituído datos referenciales de importancia,
viii
para poner en evidencia el compromiso ecológico, la extensión de las áreas afectadas y su accionar sobre la flora y la fauna en la provincia de Tucumán. Los invaluados datos de la repercusión de la mecanización de la Industria Azucarera, hasta ahora principal actividad productiva de la provincia, como posible partícipe en la generación de desocupación, la influencia de ésta sobre la migración pendular foránea de sujetos con serología positiva para la enfermedad de Chagas, y los efectos epidemiológicos que se generan. Para
la
proveniente del
identificación
migratoria
se
procesó
información
de
archivo,
Laboratorio de Chagas de la Asistencia Pública de Tucumán,
correspondiente a los años 1990-1995. Se realizaron diversos registros fílmicos sobre cosecha integral de caña de azúcar y aplicación de químicos en el control de plagas; entrevistas a personas que viven en área rural, en relación con sus hábitos culturales, sus viviendas, el sentir y proceder respecto a la vinchuca y la enfermedad de Chagas, constituyendo un sólido soporte y un ingrediente más en la presente realización. No deja de ser un profundo anhelo, que tanto el esfuerzo físico como el intelectual volcados en la confección del presente trabajo, que sustrajo no pocas de las reducidas horas de descanso del autor,
no sean sólo vanas aspiraciones, y que
todo lo realizado sirva de utilidad a quienes pudieran llevar los
pensamientos del
mismo entre sus manos.
Francisco José Sosa
ix
RESUMEN
El presente trabajo condensa la experiencia personal del autor. Considera cómo la tala indiscriminada de bosque, la aplicación de nuevas tecnologías de explotación agropecuaria e industrial en Tucumán, produjeron modificaciones en el medio ambiente obrando sobre flora y fauna. Condicionaron el alejamiento de la frontera de bosque, de los reservorios
naturales del Tripanosoma cruzi y la vinchuca silvestre,
en relación a la vivienda humana. Cómo, la desocupación generada por dichas tecnologías, trajo migraciones humanas determinando la radicación del "infectado chagásico" en centros poblados, constituyendo reservorios latentes posible fuente de dispersión de la enfermedad por medios no naturales. Realizó gran parte de la investigación en archivos del Laboratorio de Chagas de la Asistencia Pública de Tucumán, y mediante
un complejo manejo de datos de
procedencia y actual radicación de reactivos con exámenes serológicos de primera vez, pudo establecer sus movimientos migratorios. Arribó
a
importantes
conclusiones
respecto
a
migraciones
de
infectados
chagásicos en el ámbito de la provincia, mostrando que un gran número de ellos se encuentran radicados en la capital y centros urbanos vecinos. Infirió que la disminución de los infectados chagásicos, no es resultante exclusiva de la lucha antivectorial,
sino
que
existen
otros
factores, y que al no tenerselos en cuenta,
podrían condicionar sesgos en estadísticas epidemiológicas. Se aportan propuestas que podrían ser útiles para el anhelado control y erradicación de la
enfermedad de Chagas en el marco de la
primaria de la salud de la O.M.S. y adherida meta de Salud Para Todos.
x
estrategia de atención
por nuestro país
para
alcanzar la
El lector deberá disculpar la reiteración de ciertos conceptos y descripciones en algunos capítulos del texto, estas tienen por finalidad obrar como marco conceptual.
xi
12 INTRODUCCION Quien lea las líneas que se van configurando en el papel, a medida que la tinta que se escurre sobre el mismo lo permita, podrá preguntarse porqué: "Enfermedad Chagas en Tucumán. Consideraciones sobre algunos aspectos
de
epidemiológicos.
Influencia de la modificación del Ecosistema", ha sido elegido
como tema para el
desarrollo de un trabajo de Tesis Doctoral, en épocas en las que
se vislumbra la
posibilidad de eliminar a dicha enfermedad en plazos que parecieran cada vez más. Pudiendose leer al respecto algunos titulares publicado por La Gaceta de Tucumán, con fecha lunes 19 de que dice: "El mal de Chagas, al borde de ser curado. una enfermedad infecciosa febril producida por un
que se acortan
periodísticos, como el agosto de 1996, página 4, La cura del Mal de Chagas,
parásito microscópico, podría
llegar a clínicas y hospitales en dos años,
informaron hoy portavoces científicos",
que tal vez hacen destellar los ojos
sembrando gran espectativa en quienes
padecen tan funesta enfermedad. Pues bien, la temática sobre esta patología es apasionante, pero es más apasionante ver cómo, cuando uno desde que ha comenzado a dar los primeros pasos en la medicina, poco a poco ha ido mimetizandose con el sufrimiento de los demás, aprendiendo a captar cual es su realidad; pero se vuelve aún más apasionante, al ver cómo, vivencias percibidas a temprana edad, van dejando su huella y no se pueden olvidar jamás. He tenido oportunidad desde pequeño, de poder observar los tirantes de los techos de la casona de campo donde vivían mis mayores, cargados, renegridos, atestados de vinchucas, y oir el seco ruido que producían éstas, al caer sobre viejos papeles, en el oscuro altillo en el que estaban almacenados.
13 He podido ver además cómo, al anochecer, entre las grietas de los horcones, las rendijas de las tablas, cañas huecas del encatrado de la pirgua y en el gallinero del galpón, sigilosamente se deslizaban. En la inocencia de mi niñez, de todo esto aún no entendía su significado, y solía quedar deslumbrado al ver las caprichosas imágenes de sangre que en la pared se dibujaban, cuando el criado de la casa al ser picado por estos insectos, y siguiéndolos al azar con la penumbra de un viejo mechero, a tan solo escasos centímetros de la cabecera de su cama, con la palma de su mano los estampaba. Con el transcurrir del tiempo, durante mi carrera universitaria, luego en el cotidiano ejercicio de la profesión en hospitales de campaña, como el de Concepción, Medinas, Famaillá,
Angel C. Padilla y a través de mi docencia,
comprendí las verdaderas implicancias de esta patología, sus influencias sociales, económicas, políticas y culturales. De esta forma, logré apreciar como el blanco que más padece la enfermedad, el labriego, trabajador del campo, sosten de economías regionales, las injurias de tan nefasta enfermedad, estoicamente soportaba. He podido ver cómo, los cambios tecnológicos implementados por el propio hombre, lo sometieron a pauperrimas condiciones, presionado por economías foráneas, haciendolo padecer un proceso de transformación muy caro a sus idiosincracias transmitidas generacionalmente, llevandolo a romper con hábitos y viejas costumbres, con las que el antiguo trabajador para labrar la tierra, tan solo se contentaba con el arado, la pala y la azada. De este modo, tuvo que adaptarse tal vez sin otro remedio, contra su propia voluntad, a esas tecnologías, para estar acorde a los nuevos tiempos y lograr su subsistencia, y pasó a trabajar el suelo en forma distinta a la tradicional. Esta
nueva
actitud
de
explotación
agroindustrial,
fue
imprimiendo
insidiosamente en el ambiente modificaciones de la ecología, en la que participaron
14 la indiscriminada tala de bosques, ya sea debido a la industrialización de la madera o por la búsqueda de una más amplia área de cultivos para una mayor produccción, generandose la migración, desaparición o extinción, de especies integrantes de la fauna y flora propias de la región. Condicionó el alejamiento de la frontera de bosque, y de la
a
veces
hasta
descontrolada
utilización
de
químicos
de
alto
impacto
ambiental, en la búsqueda de combatir plagas que afectan la produccción. Otro aspecto de la tecnificación agrícola, lo constituyó la desocupación, el abandono de la radicación en el campo, generando cambios migratorios humanos, resintiendo la inmigracion temporaria de trabajadores foráneos, e intensificando la emigración de los nativos del medio. De este modo, realizando un análisis sobre las factibles influencias que pudieran haber obrado las modificaciones implementadas al ecosistema por el hombre, con la avanzada tecnológica sin precedentes sobre el medio ambiente realizada a través de los últimos tiempos, y teniendo en cuenta la vinculación directa o indirecta de tales hechos sobre las migraciones humanas y las connotaciones epidemiológicas de estas últimas, al influir sobre los componentes involucrados en el ciclo de la enfermedad de Chagas, es que he procedido a la búsqueda de fundamentos necesarios, que permitan establecer con mayor precisión, la relevancia y el comportamiento de estos elementos constituyentes de la estructura epidemiológica: agente etiológico, huésped y medio ambiente
que determinan los caracteres epidemiológicos que hacen visible
la conducta de la enfermedad en la comunidad humana a través de sus manifestaciones según personas, lugar y tiempo. Es también nuestro interés sugerir pautas para una mejor sistematización y control y, llegado el caso, pretender la erradicación de tan temible enfermedad o por lo menos la de su agente vector. Suprimiendo el vector, se interrumpirá un importante eslabón en la cadena de transmisión. La experiencia del Control y erradicación del Paludismo en nuestra
15 provincia, nos estimula la esperanza de llegar a conseguirlo también con la enfermedad de Chagas en Tucumán. El interés de brindar al lector la oportunidad de contar con una información detallada y actualizada me llevó a estructurar este trabajo separandolo en dos partes intimamente relacionadas entre sí. La primera parte trata de una puesta al día de todo lo referente a definición del Problema,
Antecedentes
mediatos
e
inmediatos
sobre
la
problemática
de
la
Enfermedad de Chagas, a manera de un marco conceptual derivado de la investigación bibliográfica. Esta última fue para mí tan laboriosa y fecunda, que me pareció egoísta de mi parte dejar de transcribirla, con el riesgo de resultar fatigosa su lectura. Es mi intención que esta primera parte pueda servir para consultar algún tema sobre el cual el lector deseara profundizar, además de servir de referencia de lo que se expone en la segunda parte. En la segunda parte, titulada "Trabajo de Campo" se expone sobre los Objetivos, Material y Métodos utilizados, Resultados, Discusión, Conclusiones y Propuestas. Cada vez que se juzga necesario para una mejor comprensión, se remite al lector, a verificar directamente del texto contenido en la primera parte lo que se afirma en cada oportunidad. Se establece así un sistema de retroalimentación que redunda, a mi criterio, en mejor conocimiento y comprensión del tema en cuestión.
PARTE I Consideraciones sobre la Enfermedad de Chagas
CAPITULO Nº1 La Enfermedad de Chagas
18 1.1.- INTRODUCCION Hablar de la enfermedad de Chagas entraña el compromiso de tener presente la imágen de una descollante personalidad, el Dr.Carlos Chagas, médico brasileño quién en los albores del presente siglo descubrió la Tripanosomiasis americana. Tal el reconocimiento que hiciera de él Jonathan Leonard (1).
Era persona fuera de lo común: sus dotes, educación, laboriosidad y profundo conocimiento de la vida rural y de la gente de campo de Brasil eran verdaderamente
inusuales.
Era
también
un
observador
perpicaz
y
científico
riguroso. Por esas razones, casi era de esperar que descubriera alguna enfermedad ignota o poco conocida que acechara en el interior del país.
Descubrir el agente causal, efectuar la identificación y caracterización del vector transmisor de la enfermedad, fue el gran destello del Dr. Carlos Chagas, quien estudió el Schizotrypanum cruzi en la sangre de 29 portadores durante el transcurso de 25 años. Constituyó un caso único en los anales de la investigación en patología humana, ya que se identificó primero el agente causal, y después la enfermedad (2). En nuestro país, desde 1926 y hasta 1946 (en el lapso de 20 años), Salvador Mazza, al frente de la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina (MEPRA), consigue reunir 1.400 casos de Trypanosomiasis americana; 1.100 de los mismos con presencia directa de parásitos en la sangre (28). Esta enfermedad, se encuentra muy difundida geográficamente ya que se extiende desde el sur de los Estados Unidos de Norte América hasta el sur la República
Argentina,
donde
estan
expuestas
a
contraer
la
infección
aproximadamente 90.000.000 de personas, de las cuales ya se encuentran infectadas entre 16.000.000 a 18.000.000 (3).
19 Al parecer, menos del 10% de las personas comprometidas mueren durante el primer
episodio,
pero
la
infección
puede
persistir
varias
décadas
en
los
supervivientes y generar desde leves trastornos, los que generalmente suelen pasar inadvertidos, hasta cuadros de insuficiencia cardíaca y muerte súbita. Nada de esto se sabía antes de 1909, ya que se ignoraba la enfermedad. La Trypanosomiasis americana, constituye uno de los mayores problemas sanitarios de América. Representa un grave problema de salud en 17 países latinoamericanos (4). La distribución de los triatomas que la transmiten, va desde el paralelo 40º N a 45º S, dandose las posibilidades del desarrollo de la formas agudas o crónicas de la enfermedad, entre el estado de Arizona en USA
y la Patagonia
Argentina (5). Según lo expresado por Humberto Lugones......."Se puede decir que es estrictamente americana y más propiamente, "Latinoamericana""(35). Constituye una permanente amenaza para cerca de la cuarta parte de la población de Latino América (6). En la República Argentina la zona endémica se extiende de norte a sur hasta el norte de la provincia de Chubút, claro está que se han comunicado casos que afectan a humanos hasta en Tierra del Fuego (7). La vinchuca doméstica en nuestro país (Triatoma infestans) habita entre los paralelos 12º y 44º (en regiones de isotermas 11º a 26º). El área de distribución endémica de la enfermedad de Chagas coincide con la del T. infestans (29). Se sostiene que en esas áreas, con excepción de las grandes
capitales en sus
zonas céntricas o lugares residenciales de niveles socioculturales elevados, y en
las
poblaciones ubicadas en puntos geográficos de gran altitud, por encima de los 3.700 metros de altura sobre el nivel del mar, los
habitantes están expuestos prácticamente
20 en forma permanente al riesgo de contraer la enfermedad, lo que no condice totalmente con la realidad ya que se podría decir que ni aún los habitantes de grandes centros urbanizados, medios residenciales de acomodados niveles económicos y sociocultural estan libres de contraer la infección chagásica, debido a que
no es
necesario entrar en contacto directo con el vector natural, pudiendosela adquirir por otras vías como la transplacentaria, o mediante el manipuleo de sangre contaminada con trypanosomas, con la que se trabaja en laboratorio; por vía transfusional y también mediante transplantes de órganos que contienen formas quísticas del parásito productor de la enfermedad (8). Con la finalidad de ubicar en terreno al lector y facilitar su penetración en la compleja trama que representa la enfermedad de Chagas, se procura brindar en las siguientes líneas una apretada síntesis sobre esta entidad. 1.2.- CONSIDERACIONES GENERALES La enfermedad de Chagas es una afección parasitaria hemática y tisular cuyo agente causal es un protozoario flagelado, el Trypanosoma cruzi, transmitido en forma natural por insectos hemipteros hematófagos pertenecientes a la subfamilia Triatominae. Introducido en el organismo este parásito, tras circular por el torrente sanguíneo arriba, anida y se reproduce en la estructura tisular que conforman diversos tejidos del organismo humano (como el corazón), donde genera inflamación e infección. El insecto transmisor de la enfermedad de Chagas en la Argentina, el más frecuente, adaptado y ecosituado en la vivienda humana, es el T. infestans. (9)
21 1.3.- CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS En la Argentina, en sentido más estricto, las áreas de triatomismo y chagasismo descriptas abarcan casi el 70% (2.000.000) de
los 2.780.000 km² de su área de
extensión territorial continental (10), extendiendose desde los límites con Bolivia, Brasil y Paraguay hacia el sur, del siguiente modo: - triatomismo hasta los 44º58' de latitud sur (corresponde a Malaspina, provincia de Chubut); - tripanosomismo triatomínico hasta los 43º15' de latitud sur (corresponde a
Gaimán,
provincia de Chubut); - tripanosomismo mastozoológico hasta un poco más de los 39º de latitud sur, corresponde a Felis domésticus. En Fuerte General Roca, provincia de Rio Negro; - tripanosomismo humano habiendose comprobado T. cruzi por xenocultivo hasta los 46º35' de latitud sur y por prueba de fijación de complemento hasta los 51º38' de latitud sur. En altitud se ha comprobado la existencia de: - triatomismo hasta los 3.682 metros sobre el nivel del mar (en la provincia de Jujuy, en Cienaguillas). Se refieren ejemplares de Rinconada, a 3.950 metros sobre el nivel del mar, no existiendo certeza absoluta sobre la procedencia de los mismos; - tripanosomismo triatomínico hasta los 3.462 metros sobre el nivel del mar (en la Quiaca provincia de Jujuy); - tripanosomismo mastozoológico domiciliado hasta los 2.260 metros sobre el nivel del mar, correspondiente a Felis domesticus, en Seclantas, provincia de Salta; - tripanosomismo mastozoológico salvaje hasta los 1.700 metros sobre el nivel del mar correspondiendo al Chaetophractus vellerosus pannosus en El Barrial (Salta), capturado en vivendas de la citada localidad; -
tripanosomismo humano determinado mediante examen parasitológico de sangre hasta en los 1.700 metros sobre el nivel del mar (en el Barrial, Salta); y prueba de
22 fijación del complemento hasta en los 3.682 metros sobre el nivel del mar (en la Cienaguilla, provincia de Jujuy) (37) (38) (39). Los datos citados con anterioridad corresponden a T. infestans.
En esta área existen zonas con baja, mediana y alta endemia: - Baja endemia: se encuentra en casi la totalidad de la provincia de Buenos Aires, Capital Federal, Córdoba (centro y sur), Santa Fé y la mesopotamia. - Mediana endemia: en áreas urbanas y periurbanas del alto valle de Rio Negro, norte de la Pampa, sur de Mendoza, sur de San Luis, norte de Neuquén, donde existen buenos rindes de producción ganadera, agrícola e industrial. - Alta endemia: en territorios rurales de muy baja productividad donde existen límites de subsistencia humana y en zonas periurbanas, caracterizadas por el bajo nivel sociocultural. Esta área cubriría una superficie de 1.265.000 km², y una población de 6.900.000 habitantes (10). Se ha notificado en el año 1991 en el país, una tasa aproximada del 20,01 º/0000 habitantes comprometidos con la enfermedad de Chagas, y en área del Programa Nacional de Lucha contra la enfermedad de Chagas 28,6 º/0000 habitantes en idéntica situación. Por año fallecen en el país cerca de 900 personas debido a la enfermedad en cuestión, lo que representa una tasa de 5,5 º/0000 habitantes (10). 1.4.- CONSIDERACIONES CLINICAS Desde el punto de vista de su etiopatogenia la infeccón chagásica se transmite en forma natural a través de las deyecciones de triatominos contaminadas con T. cruzi, cuando entran en contácto con las mismas, animales silvestres, domésticos y el hombre (22).
23 De lo expresado con anterioridad se puede señalar el trípode epidemiológico que constituyen:
el agente causal (T. cruzi), el vector (Triatomino) y el huésped
(hombre, animal doméstico, o animal silvestre), en el sustento de la enfermedad de Chagas. El T. cruzi, es un protozoario de la clase Mastigophora, tiene tanto una forma flagelada (tripomastigote) como una aflagelada (amastigote), y una tercera forma de transición y evolutiva (epimastigote). Los tripomastigotes, se encuentran en las deyecciones de los insectos vectores, los que poseen además las formas amastigotes y epimastigotes; la última de éstas, también observadas en el hombre y algunos vertebrados. Los tripomastigotes, se encuentran en la sangre del hombre y en dichos vertebrados, como forma circulante; en cambio los amastigotes, se hallan en los tejidos.
En cuanto a su aspecto, los tripomastigotes toman forma de S o C, sus
dimensiones son de 20mµ de largo por 2mµ de ancho aproximadamente; mientras que, los amastigotes son ovales o redondeados, y de un diámetro de 2mµ-4mµ (12). El agente transmisor, es un insecto de orden Hemíptera, de la familia Reduviidae, perteneciente a la subfamilia Triatominae, Género Triatoma. Vinchuca en nuestro acervo popular, del quechua: dejarse caer. Han
sido
domiciliarias
descriptas
de
aproximadamente
Triatominos.
En
áreas
unas
tropicales
cien de
especies Africa
silvestres
y
y Asia fueron
identificadas unas 10 especies, pero ninguna de ellas infectadas. Siete son las especies de Triatomíneos domiciliadas que en la mayoría de los casos pueden efectuar la transmisión de la enfermedad de Chagas en América Central y del Sur a saber: T. infestans, T. brasiliensis, T. sordida, T. dimidiata, Panstrongylus
megistus, Rhodnius prolixus y R. pallescens. Son características de
24 los espacios naturales abiertos de estas regiones y también de ecotopos preparados por el hombre (22). Alrededor de 12 especies de Triatominos vectores, fueron consideradas por algunos autores con importancia epidemiológica;
y unas 50, infectadas naturalmente
por T. cruzi. Las especies Rhodnius prolixus, T. dimidiata y T. infestans estan bien adaptadas a la vivienda humana y son los principales vectores de la Trypanosomiasis americana (30). T. infestans constituye la especie de mayor importancia sanitaria en la República Argentina (31). Diversas son las formas de transmisión de la Triapanosomiasis americana a los seres humanos; en las zonas rurales de Latinoamérica, es habitual el pasaje al hombre, del T. cruzi contenido en las heces de Triatominos infectados. Como se ha expresado anteriormente, en las ciudades donde no existen vectores naturales, el parásito puede ser transmitido principalmente, por vías placentarias y transfusional. Otras vías de contagio son: la digestiva, ya que durante el amamantamiento la madre
puede
transmitir
a
su
hijo
la
enfermedad
(forma
excepcional);
y
accidentalmente, en laboratorio, mediante el manejo de sangre contaminada por el parásito; y en los transplantes de órganos circunstancialmente infectados (práctica de cierta relevancia en la actualidad) (23). La transmisión a través de transfusiones de sangre representan cifras de importante consideración en relación a la transmisión vectorial, por acontecer en zonas urbanas donde se conglomera el 70% de la población total del continente; y donde gran parte de la población, está compuesta por migrantes que han pasado sus primeros años de vida en zonas endémicas (27).
25 Al respecto de la transmisión por vía sanguínea los índices de seropositividad en donantes de sangre supera a menudo el 20% en zonas altamente endémicas de Argentina y Brasil, alcanzando el 63% en Bolivia. En ciudades como Buenos Aires, Santiago de Chile, Caracas, Rio de Janeiro, situadas fuera de zonas endémicas, los índices de seropositividad en los bancos de sangre oscilan entre 0,5-2% (24). La transmisión congénita no sólo se circunscribe a zonas naturalmente afectadas, ya que puede ocurrir también en ciudades donde no existen vectores naturales, a raíz de la considerable corriente inmigratoria de mujeres infectadas y en edad de fecundar, provenientes de zonas rurales (24). Respecto a la transmisión de la enfermedad de Chagas mediante la leche materna, es una posibilidad que debe ser tenida en cuenta, ya que existen antecedentes que datan de 1936 cuando se comprobó tripomastigotes en la leche de una madre de la provincia de Salta (Argentina) en la fase aguda de la enfermedad, habiéndose atribuído a la lactancia la transmisión de la enfermedad al niño. También se informó en el año1983, el caso de un niño de 2 meses de edad con infección chagásica aguda, el que había sido amamantado por su madre, que era chagásica crónica y tenía pezones sangrantes (25). Publicaciones sobre esta modalidad de transmisión, ya fueron realizadas por Salvador Mazza en 1936 (32). La transmisión en forma accidental e infrecuente en el laboratorio se debe por lo general a hincaduras con agujas infectadas, manejo de materiales contaminados en forma inadecuada, aspiración de cultivos de T. cruzi al trabajar con pipeta, y a eventuales salpicaduras con material contaminado, en las conjuntivas oculares (26). En relación a la transmisión oral, "mediante investigaciones epidemiológicas de dos brotes independientes de enfermedad de Chagas aguda se han obtenido pruebas sumamente convincentes de la transmisión oral a través de la ingestión de alimentos contaminados". Esto es de particular importancia por el potencial peligro
26 que entraña la posibilidad de adquirir la infección chagásica mediante la ingestión de alimentos que han sido contaminados por secresiones de animales que invaden la vivienda humana, como las zarigüeyas por ejemplo (26). La posibilidad de que la infección chagásica se realice por vía oral, se encuentra ampliamente documentada en observaciones realizadas por múltiples investigadores (32). La utilización de vísceras infectadas con T. cruzi en los trasplantes de órganos, hacen peligrar los resultados esperados habiendose registrado algunos casos fatales. Además
el
receptor
inmunosupresora lo que
del
órgano
trasplantado
suele
recibir
terapeutica
aumenta considerablemente el riesgo de contraer la
infección. De identica forma, sucede con el receptor chagásico crónico, que puede agravar su situación como consecuencia de haber sido sometido a tratamiento inmunosupresor (26). Otras vías de infección son las determinadas mediante el manejo de animales parasitados; la vía
sexual y las picaduras de insectos hematófagos (32). Al respecto
de lo manifestado es necesario conocer que: - La infección mediante animales parasitados ha sido observada en algunas regiones rurales de Bolivia y Perú en el desollamiento de animales silvestres o semidomésticos como los cuises, utilizados en la alimentación familiar (36) - La manipulación de perros y gatos parasitados, también pueden ser causa de infección, habiendose encontrado trypanosomas en la saliva de caninos con alta parasitemia (32). - Las picaduras de insectos hematófagos cuando existe regurgitación del contenido de la parte anterior de su tracto digestivo, como puede acontecer con T. infestans pleno de sangre y altamente infectado con T. cruzi; en forma experimental se ha
27 demostrado también, este medio de contagio en garrapatas, chinches, ácaros, pulgas y culícidos (32). - En lo referente a la transmisión sexual, también estudios experimentales en ratones, muestran que esta es una vía por la que se puede contraer la infección. En relación a lo citado, en la sangre menstrual de mujeres infectadas con T. cruzi, chagásicas asintomáticas, Jörg y Oliva en un estudio realizado en Ecuador sobre un total de 40 mujeres, en 18 (45%) encontraron tripomastigotes del parásito productor de la enfermedad de Chagas (32).
1.5.- FISIOPATOLOGIA Al trasponer la barrera defensiva cutanea o mucosa por la puerta de entrada, el Trypanosoma penetra en el organismo humano, se disemina a través de la sangre y la linfa alcanzando diferentes visceras. Se ubica en el corazón, sistema nervioso, músculos, sistema retículo endotelial, aparato digestivo, sitios donde realiza su reproducción por división binaria, con la forma aflagelada de amastigote. Genera en cada asentamiento alteraciones inflamatorias y fenómenos de destrucción
tisular,
vinculados con reacciones inmunopatológicas que determinan la persistencia de la enfermedad (11).
La fase aguda humano,
cuyo
está relacionada con la presencia del parásito en el organismo
cuadro
clínico
tiene
correlación
serológica,
hematológica,
e
histopatológica, con nidos de amastigotes en los tejidos comprometidos, donde al multiplicarse intracelularmente
constituyen seudoquistes, los que al romperse son
fagocitados por los macrófagos, produciendose el pasaje de algunos parásitos como Tripomastigote a la circulación sanguínea.
En la fase crónica, es escaso el parasitismo tisular o está ausente. En ésta juegan posibles factores inmunoalergicos y neurotóxicos de importancia, ya que el
28 huésped parasitado puede elaborar una respuesta tanto al parásito como a sus propias células (12). 1.6.- CLINICA La enfermedad de Chagas, en su evolución cursa por las siguientes fases: 1) Aguda. 2) Crónica. 1.6.1.- FASE AGUDA El periodo de incubación es aproximadamente de una semana en las primeras décadas de la vida (de 0 a 9 años). La puerta de entrada, puede ser conjuntival en el 50% de los casos, con complejo oftalmoganglionar (Signo de Romaña); en un 25% de los casos, puede no ser reconocible; o bien el chagoma de inoculación, puede estar ubicado en cualquier otra parte del cuerpo (25%). Puede tomar las características de un cuadro infeccioso constituído por: cefalea,
inapetencia,
palpitaciones,
disnea,
precordalgias,
fiebre,
adenopatías,
hepatoesplenomegalia; y además tener edemas, diarrea, taquicardia, broncopatía, etc. Estos signos pueden desaparecer en forma espontanea entre la cuarta y octava semana (12). El compromiso cardiológico se expresa como miocardítis aguda inespecífica con pericardítis, mientras que la complicación neurológica se manifiesta por una grave meningoencefalítis. La evolución suele ser más favorable cuando afecta a personas de mayor edad. Los
exámenes
linfocitosis,
de
rutina
como
el
hemograma,
monocitosis, neutropenia y posterior eosinofilia;
muestran
leucocitosis,
eritrosedimentación
29 ligeramente
elevada.
Puede
haber
hipoproteinemia,
hipoalbuminemia
e
hiperglobulinemia.
1.6.2.- FASE CRONICA La forma de presentación puede ser: Indeterminada o Visceral. Esta última puede ser: cardíaca, esofágica, colónica o comprometer otras visceras huecas. a.- Forma Indeterminada (Incaracterística): puede ser asintomática durante unos 10 a 20 años, siendo única evidencia de infección, la brindada por la serología específica. b.- Forma visceral: puede ser, Cardíaca y Organomegalias. b.1.- Cardíaca: Puede expresarse como miocarditis crónica, siendo la causa más frecuente de muerte súbita en zonas endémicas y de incapacidad progresiva permanente (el 15 y 20 % hacen lesión miocardica) (12). Algunos autores sostienen que la gravedad de esta tripanosomiasis radica en la frecuente evolución hacia la cardiopatía crónica, la que se instalaría después del transcurso de varios años de evolución, en la edad madura, constituyendose de este modo en la principal causa de mortalidad de la enfermedad de Chagas por insuficiencia cardíaca irreversible o por muerte súbita, justamente cuando es mayor la capacidad productiva del hombre (33). Son de valor orientador para el diagnóstico, los antecedentes de procedencia de zona
endémica,
la
existencia
de
serología
chagásica
positiva,
el
registro
electrocardiográfico y la ausencia de otras patologías (12). *
Electrocardiograficamente.
Las
alteraciones
más
frecuentes
están
constituídas por: - Trastornos de conducción intraventricular, como el bloqueo completo o incompleto de rama derecha, pudiendo estar aislados o asociados con hemibloqueo anterior izquierdo del haz de His;
30 - Signos de disfunción del nodulo sinusal con bradicardia extrema, o paros sinusales; - Frecuencia cardíaca no modificable con estímulos fisiológicos (ejercicio) y con drogas como la atropina o el isoproterenol; - Extrasistoles ventriculares frecuentes, uni o politópicas, que pueden ser aisladas o en duplas; - Agrandamiento del ventrículo izquierdo, con cambios primarios de repolarización y zonas electricamente inactivas; - Bloqueo auriculoventricular; - Bloqueo trifascicular; - Taquicardia ventricular sostenida repetitiva; -
Puede
producirse
fibrilación
ventricular,
con
hipoperfusión
cerebral, sincope o muerte súbita, y en cuadros avanzados insuficiencia cardíaca global. * Radiológicamente. Se puede encontrar: - Cardiomegalia; - Signos de congestión circulatoria pulmonar; y - Signos de déficit tricuspídeo funcional. * Ecocardiográficamente (Eco-Bidimensional). Se puede observar: - Aneurisma de la punta cardíaca; -
Trombos
murales,
potenciales
productores de embolizaciones
sistémicas o pulmonares.
b.2.- Organomegalias: Las mismas pueden ser (12): - Esofágicas: exteriorizadas por difagia progresiva, dolor retroesternal, regurgitaciones y crisis de epigastralgia;
31 - Colónica: megacolon, con estreñimiento, meteorismo y disminución del reflejo defecatorio; - Organos huecos: estando comprometidos vísceras como el estómago, duodeno, yeyuno, ureter y vejiga.
1.7.- CHAGAS CONGENITO Tiene una incidencia del 5% en nuestro país. Los infectados chagásicos congenitos
suelen
ser
prematuros,
de
bajo
peso
corporal,
tener
hepatoesplenomegalia, ictericia y compromiso neurológico. La infección transplacentaria puede confirmarse mediante la detección del parásito. La presencia de mastigotes en la placenta no siempre es prueba de
la
infección del niño, tampoco es posible detectar parásitos en las placentas en todos los niños infectados. En estudios realizados se encontraron parásitos en el cordón umbilical, en cerca de la mitad de los niños en relación a placentas que tenían parásitos (18). Los
infectados
chagásicos
congénitos
requieren
cuidado
intensivo,
con
tratamiento sintomático y específico implementado precozmente debido a que la mortalidad es superior al 50% (20).
1.8.- CHAGAS POSTRANSFUSIONAL Suele presentarse como un sindrome febril de oscura etiología unas 4 semanas después
de
una
transfusión
hepatoesplenomegalia (13).
de
sangre,
con
fiebre,
palidéz,
adenopatías
y
32 1.9.- LABORATORIO El mismo es importante, debido a que la existencia de infección se demuestra mediante la presencia del agente causal o de sus antígenos específicos. En la infección latente o de respuesta protectora, se identifica con los anticuerpos específicos. La fase aguda se caracteriza por la presencia de parásitos circulantes y anticuerpos tipo IgM. Lo mismo ocurre en la transmisión connatal. En la fase crónica, se puede demostrar la presencia de anticuerpos de tipo IgG, tenga o no manifestaciones clínicas; es difícil encontrar parásitos circulantes en sangre. La
identificación
del
Trypanosoma
cruzi
circulante,
se
puede
efectuar
mediante: * Métodos Directos: Gota gruesa, Strout,
Separación por gradiente de
densidad y Hemocultivo; *
Métodos
Indirectos:
Xenodiagnóstico,
Inoculación
a
animales
suceptibles (no recomendable) (19) y determinación Antígenos circulantes (12) (34). En relación al diagnóstico serológico, es necesario considerar que el T. cruzi tiene una estructura antigénica compleja; en él se reconocen tres tipos de antígenos: * Antígenos de superficie celular; * Antígenos somáticos; * Exoantígenos. Para la identificación de los anticuerpos contra antígenos de superficie del T. cruzi se pueden aplicar las siguientes reacciones serológicas: * Aglutinación directa; * La inmunofluorescencia indirecta; * Hemaglutinación indirecta.
33 Para los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos del T. cruzi se puede efectuar: * Hemoaglutinación indirecta; * Reacción de fijación del complemento; * Aglutinación de partículas de látex; * E.L.I.S.A.; * Diversas pruebas: membranas poliamídicas, anticuerpos monoclonales, sondas de DNA, procedimientos inmunoelectroforéticos (12) (34).
En la actualidad, como no se dispone de un antígeno el cien por cien específico, se aconseja la realización de tres reacciones serológicas en forma simultanea. Para confirmar el diagnóstico de infección chagásica, por lo menos dos de ellas deben ser positivas. En áreas de nuestro país, donde existe mayor endemia, se aceptan como signo de positividad,
para
aglutinación
directa,
hemaglutinación
indirecta
e
inmunofluorescencia indirecta, títulos de 1:32 a 1:64. Cuando no existen síntomas
y signos característicos, como el "signo de
Romaña" por ejemplo, el exámen parasitológico es negativo, y la prueba serológica es positiva, se hace difícil afirmar que la infección por T. cruzi es reciente. La seropositividad, e incluso el xenodiagnóstico positivo, pueden deberse a una infección contraída anteriormente y que no ha sido reconocida como tal. En estas cirscunstancias la única manera de confirmar el diagnóstico es mediante la detección de anticuerpos IgM específicos con las técnicas IFI-IgM, ELISA-IgM o la combinación de AD y 2-MEAD (18). En el niño recién nacido, la confirmación de una infección por T. cruzi por lo general, se basa en la detección de parásitos en la sangre. Los métodos más
34 corrientes son el exámen en sangre fresca, frotis sanguíneos gruesos o delgados, cultivo sanguíneo y/o xenodiagnóstico. La concentración de los parásitos por el metodo Strout o en tubo capilar aumenta la posibilidad de encontrar el parásito mediante la microscopía (18). La selección serológica para los bancos de sangre, con HAI o la aglutinación de látex, en condiciones controladas, dilución 1:8, son de utilidad para examinar sueros como primer paso para el control de la sangre. Los resultados positivos deben ser confirmados con dos pruebas antes de rotular a los donantes como seropositivos, y destinarlos a recibir atención médica (21).
1.10.- ANATOMOPATOLOGIA El compromiso tisular es diferente si la fase es, aguda o crónica. En la fase aguda, hay inflamación específica que compromete diversos órganos, con un sustrato común determinado por la presencia del agente causal. El chagoma de inoculación, tiene ciertas caracteristicas según cuál sea la puerta de entrada del parásito: *
En
la
lesión
conjuntival
hay
erosión
epitelial,
con
infiltración
polimorfonuclear y acúmulos histiolinfocitarios en el corion; * En el chagoma cutáneo, las capas de la piel se encuentran afectadas; en la dermis hay infiltración polimorfonuclear e histiocitica, y edema; en la hipodermis granulomas histiocitarios, citoesteatonecrosis en focos y edema gelatinoso.
Se observan adenomegalias superficiales y profundas, con tres niveles de participación; "Tipo I, satélite a la puerta de entrada: adenitis aguda abscedada, necrotizante y hemorrágica. Tipo II, vecina al satélite, con intensa actividad proliferativa. Tipo III, generalizada con hiperplasia reaccional" (12).
35 El bazo se presenta congestivo, con hiperplasia histiocitaria; y el hígado con degeneración grasa de los hepatocitos, células de Kuppfer hiperplasicas, y acumulo linfocitico y plasmocitario portal. Miositis en el músculo cardíaco (patente más característica), esquelético y liso; hay disociación edematosa de las fibras, nidos de amastigotes; degeneración cérea, granulosa
y
grasa;
infiltrado
instersticial
linfocitario
difuso,
histiocitosis
y
plasmocitosis. Existen por otra parte, trastornos degenerativos graves en las neuronas comprometidas. En el cuadro inflamatorio participan tanto el pericardio, como el endocardio y el sistema de conducción.
En
la
fase
crónica,
de
difícil
confirmación
anatomopatológica
por
la
inespecificidad de las lesiones y casi total ausencia de parásitos en las mismas, se encuentran afectados el corazón y vísceras huecas como el esófago, intestino grueso, vejiga, uréteres, etc. * En la forma indeterminada de la fase crónica, se pueden observar fibrosis focal y discretos infiltrados aislados de monomorfonucleares. La fibrosis focal puede comprometer el
nódulo aurículoventricular, haz de His y su rama derecha. La
microscopía electrónica permite identificar imágenes de alteraciones del sistema T y mitocondriales, no observables con el microscopio óptico. * En la forma cardíaca, las alteraciones pueden corresponder a cardiopatía: descompensada y muerte súbita. - Descompensada: hay aumento del volúmen cardíaco, siendo de aspecto globuloso. Las cavidades cardíacas estan dilatadas y la consistencia del miocardio disminuida, además hay adelgazamiento, desaparición de la musculatura de la punta del corazón (aneurisma de la punta ventricular), puediendo haber trombosis y espesamiento endocárdico.
36 - Muerte súbita: corazón cónico de consistencia normal, aneurisma apical, y a veces trombosis parietal. Se ve también, inflamación crónica inespecífica, diferenciándose de las formas agudas por el componente fibrótico. Por otra parte, debido a la pancarditis, existen lesiones parietales en el ventrículo derecho que afectan el tabique y el sistema conductor. A la microscopía electrónica se ha podido observar:
hipertrofia
nuclear,
degeneración
mitocondrial,
edema,
sistemas
T
dilatados y lisis miofibrilar. * En la forma digestiva,
se observan en el megaesófago y megacolon,
necrosis y disminución del número de células ganglionares del plexo mientérico. La microscopia electrónica revela el alojamiento del parásito en las células de Schwann. *
La
transmision
transplacentaria,
presenta
amastigotes
aislados
o
enquistados en el corion vellositario, lesión inflamatoria focal y necrosis.(14)
1.11.- TRATAMIENTO * Terapéutica sintomática. Se emplean: - Digitálico, en dosis adecuada para corregir la insuficiencia cardíaca; - Amiodarona, como antiarritmico de elección debido a su alta eficacia; y - Marcapaso implantable definitivo, para los trastornos de conducción según el tipo de alteración existente (bloqueo A.V completo).
* Terapéutica anticausal. -
En pacientes con enfermedad de Chagas aguda, los que generalmente son jóvenes y suelen tener adecuada tolerancia a los efectos de los fármacos utilizados, se emplean tripanosomicidas. Uno de ellos es el nifurtimox (un derivado del nitrofurano), el que se administra en dosis de: 8-10 mg/ kg/día,por vía oral, repartidos en tres tomas diarias durante 60, 90 y 120 días a los adultos; y de 15
37 mg/kg/día a los niños, de igual modo. Este medicamento tiene escaso margen terapéutico, debido a la superposición de la dosis útil con la tóxica. Sus efectos indeseables pueden ser debido a su neurotoxicidad, la producción de polineuritis reversibles e inestabilidad psíquicas del paciente (acción proconvulsivógena). Otro es, el benznidazol (un nitroimidazol), se administra en dosis diaria de: 5 mg/kg de peso en dos tomas diarias durante 60 días, en los adultos; y a los niños: 10 mg/kg/día por vía oral en dos tomas diarias durante 60 días. Pueden observarse tanto dermopatía alergica (eritema polimorfo), como polineuropatías sensitivas periféricas. Ambos medicamentos, son activos sobre los parásitos circulantes y en tejidos. El control de la terapéutica se efectúa en los casos agudos con el paciente internado mediante xenodiagnóstico semanal, en cambio en crónicos con tratamiento ambulatorio, es mensual, durante 11 a 16 meses.(17).
En estudios recientes se está investigando la eficacia terapéutica del allopurinol. Los mismos indican que podría ser de acción tripanosomicida en dosis diarias de 600 mg administradas durante 30-60 días. Como no se dispone de información acerca de la eficacia del mismo en la prevención del desarrollo de la enfermedad de Chagas crónica, no está indicado durante la fase indeterminada de la infección (15).
En relación a la prevención de la endemia chagásica en el país, las iniciativas datan del año 1946 con la propuesta del modelo de rancho higiénico, del Instituto de Medicina Regional. - En 1949 se propuso un proyecto de Codigo Sanitario Nacional en el que se establecía que no podía ser dador de sangre quién esté parasitado con el T. cruzi.
38 - En 1950 se creó el Comite Directivo para Investigaciones y Profilaxis de la Enfermedad de Chagas (propuesta de Cecilio Romaña) y en el año 1951 el Servicio Nacional de Lucha y Profilaxis de la Enfermedad de Chagas. - En el año 1961, se cosideró la necesidad de llevar a cabo un programa nacional en todo el país, lo que motivó la creación,
del Servicio Nacional de
Chagas, dependiente del Ministerio de Salúd Pública de la Nación, a fines del año 1962. - En 1976 se creó la Comisión Nacional de Estudio y Lucha contra la Enfermedad de Chagas.
El objetivo esencial del programa de lucha, es la búsqueda de la eliminación del triatomismo domiciliario, mediante la prospectiva de una etapa de ataque, otra de consolidación y una última etapa de vigilancia epidemiológica.(16) En lo que respecta a la acción de la lucha antichagásica en nuestra provincia, se realizarán las pertinentes consideraciones en otra parte del texto, para lo cual el lector deberá dirigirse al capítulo sobre Consideraciones Epidemiológicas, donde dicha temática es tratada en mayor extensión.
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Leonard J. Carlos Chagas, pionero de la salud en el interior del Brasil. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1991 Año 70, 110 (3): 185-198. (2) Basso G., Basso R., Bibiloni A. Investigaciones sobre la enfermedad de Chagas-Mazza. Editorial Universitaria de Buenos Aires,1978, pág: XI.
39 (3) Durante E. de Isola, González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas".
En
Enfermedad
de
Chagas.
Storino
R.,
Milei
J.
Mosby
Doyma Argentina, 1994, pág: 41. (4) OMS. Comité de Expertos. Control de la Enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos 811.Ginebra, 1991, pág:1. (5) Storino R., Milei J. op. cit. pág:1. (6) OMS. Comité de Expertos. op. cit. pág:1. (7) Durante E. de Isola, González Cappa S. op. cit. pág: 41. (8) OMS. Comité de Expertos. op. cit. pág:33. (9) Storino R., Milei J. op. cit. pág:1. (10) Gorodner J. O., García J.,
Alonso J. M., Gorodner O. L. Z. de.
Patología Regional Argentina. Fundación Argentia Linea Editorial, 1991, pág: 2. (11) Storino R., Milei J. op. cit. pág:1. (12) Gorodner J. O., García J., Alonso J. M., Gorodner O. L. Z. de. op. cit. págs: 4, 5, 6, 7, 10, 11. (13) Ibid., pág: 8. (14) Ibid., págs:10, 11, 12, 13. (15) OMS. Comité de Expertos. op. cit. pág: 45. (16) Gorodner J. O., García J.,
Alonso J. M., Gorodner O. L. Z. de.1991.
op. cit. págs: 14, 15. (17) Ibid., pág: 14. (18) OMS. Comité de Expertos. op. cit. pág: 44. (19) Ibid., pag: 43. (20) Gorodner J. O., García J., Alonso J. M., Gorodner O. L. Z. de. op. cit. pág: 8. (21) OMS. Comité de Expertos. op. cit. pág: 45.
40 (22) Ibid., pág: 33. (23) Ibid., págs: 33, 34. (24) Ibid., págs: 34, 35. (25) Ibid., pág:35. (26) Ibid., pág:36. (27) Ibid., pág:34. (28) Sierra Iglesias J. P. Salvador Mazza- su vida, su obra- redescubridor de la enfermedad de Chagas. Universidad Nacional de Jujuy. San Salvador de Jujuy, 1990, pág: 221. (29) Abalos J. W. Educación Sanitaria y Participación de las Comunidades en
la
erradicación
de
la
enfermedad
de
Chagas-Mazza.
Segundas
Jornadas
Entomoepidemiológicas Argentinas. II (1965). Buenos Aires, 1967, págs: 93, 94. (30) OPS. Enfermedad de Chagas. Boletín Epidemiológico.1982; Vol.3, Nº.3, pág: 2. (31) Gorodner J. O., García J., Alonso J. M., Gorodner O. L. Z. de. op. cit. pág: 4. (32) Storino R., Jörg M. op. cit. págs: 185, 189, 190, 195, 196, 198. (33) Basso G., Basso R., Bibiloni A.op. cit. pág: 231. (34) Cerisola J. A. Actualizaciones sobre Enfermedad de Chagas. Nº 2. Diagnóstico por el Laboratorio. Ministerio de Bienestar Social Subsecretaría de Salud Publica. Dirección Nacional de Promoción y Protección Departamento de Zoonosis, Reservorios y Vectores, 1972, págs:1-69. (35) Lugones. H. S. Enfermedad de Chagas. Generalidades y situación actual. Santiago del Estero. Federación Santiagueña de Clínicas y Sanatorios, 1991, pág: 3.
41 (36) Pinto Dias J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En Actualización en la enfermedad de Chagas. Simposio satélite, Cordoba, Noviembre 1992. Editores Madoery R. J., Madoery C., Camera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires, 1993, pág: 3. (37) Bejarano Juan F. R. Estado Selvático de T. infestans y otros aspectos a tener en cuenta para la eliminación de la enfermedad de Chagas. Segundas Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas III (1965). Buenos Aires, 1967, págs: 177-181. (38) OMS. Comité de Expertos. op. cit. págs: 29-30. (39) Carcavallo R. U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, 1968; Nº 13, Tomo I, pág: 47.
CAPITULO Nº2 Antecedentes Históricos-Chagas en Tucumán
43 2.1.- GENERALIDADES A través de la búsqueda de los hechos históricos, surgen como nebulosas imágenes del pasado, testimonios que no deben ser desconocidos, ........."ya que se ha demostrado signología chagásica en momias de 2.500 años de antigüedad exhumadas en la Quebrada de Tarapacá, en el norte de Chile"(1).........
y hace
pensar que es tan vieja como la humanidad, perdiendo sus rastros en la nebulosa de los tiempos. Por supuesto que recientes informaciones difundidas por el Diario La Gaceta de Tucumán, con fecha Sábado 10 de Mayo de 1997, en la página 6, dan cuenta de una mayor antigüedad que la mencionada anteriormente, la misma dice al respecto: "CHAGAS. DETECTAN SIGNOS EN MOMIAS PERUANAS. LONDRES, 9 (Reuter).Investigadores encontraron evidencias de un parásito mortal en momias peruanas de hace 4.000 años. Los resultados indican que el mal de Chagas apareció en la región mucho antes de lo que se calculaba" (48).
La enfermedad de Chagas en América, traza su presencia desde antes de Colón, en donde todo su espectro es focal y disperso, limitada a reducidos ambientes específicos, en algunas áreas de Bolivia, Chile y el norte Argentino, en aquellas en donde el hombre introdujo pequeños mamíferos selváticos en el ámbito domiciliario como alimento ("cuey"). ........"El T. infestans, es conocido desde el siglo XVI, dispersa
solamente
después
de
las
"conquistas"
pero la endemia se
hispanoportuguesas,
con
el
desplazamiento de poblaciones, la apertura de nuevas y múltiples fronteras agrícolas, acentuación del desequilibrio social, etc." (2)......., es sustancialmente poscolombina.
44 Los Trypanosomas primitivos que no eran necesariamente parásitos sufrieron cambios adaptativos que los llevaron al parasitismo de plantas. Hacia ellas se acercaron
animales
fitófagos,
como
los
redúvidos
que
dieron
origen
a
los
Triatominos, y posteriormente estos insectos, al pasar a ser hematófagos fueron sometiendo al parásito a nuevas posibilidades de subsistencia. Se gestaron entonces interacciones entre
flagelados y mamíferos, e ahí el inicio de la enzootia chagásica
primitiva (3). Con la asociación de los Triatomíneos con el T. cruzi y con los mamíferos silvestres se constituyeron nichos naturales dentro un caracteristico biotopo, hasta que el medio con posterioridad fue invadido y perturbado por el hombre (4). "La participación del hombre en la cadena epidemiológica se inicia cuando éste invade o modifica el ambiente silvestre" (39).......
2.2.- CARLOS CHAGAS En el escenario de la historia, la enfermedad surge a la luz de la realidad recién a comienzos del presente siglo, y al respecto su propio descubridor, el Dr.Carlos Chagas, refería: En 1907, me fué encargado por el Dr. O. Cruz, Director del Instituto Manguinhos, organizar una campaña anti-malaria en el norte del Estado de Minas Gerais, donde la Compañía de Ferrocarril Central de Brasil estaba construyendo un ferrocarril. Ahí, me fué informado de la existencia de un insecto chupasangre (llamado
"barbeiro"
(barbero)
por
la
población
local)
el
cual
vive
en
asentamientos humanos. Ataca al hombre de noche después que no hay luces, en el día se esconde en las grietas de las paredes, en los techos de paja o cualquier escondite donde puede encontrar resguardo. Como regla, los insectos son más comunes en asentamientos
45 pobres, en cuyas paredes de barro y techos de pasto, se reproducen enormemente, así que pueden ser encontrados en grandes cantidades en las grietas y hendiduras de las chozas. Son extremadamente dañinos al punto de interrumpir el sueño. Yo he presenciado frecuentemente el ataque del insecto; pocos minutos después de irse la luz, dejan sus refugios (o escondite) en gran número y pican sus víctimas preferentemente en la cara. Si se enciende la luz, los insectos se escurren rápidamente, así que es bastante dificil agarrarlos. Los insectos se mantienen unicamente en los asentamientos mientras esté habitado por seres humanos; desaparecen rápidamente de chozas abandonadas, probablemente por falta de alimento. La población local cree que son insectos de bosque los cuales son atraídos a sus chozas por la noche, se mantienen ahí y se reproducen. Esto parece abrir un interrogante, ya que ni he visto ésto suceder, ni he encontrado alguna vez al insecto fuera de asentamientos humanos. El
"barbeiro"
es
un
Reduviideo
del
orden
Hemíptera,
heteroptera
y
pertenece al genero Conorhinus. La especie es probablemente megistus BURM. El estudio del insecto, especialmente su biología, está siendo llevada en el Departamento de Zoología del Instituto por el Dr. A. Neiva, quién informará sus resultados a su tiempo. Al examinar el contenido del
intestino de varios insectos los cuales habían
sido recogidos dentro de moradas humanas en Minas Gerais, encontré muchos flagelados con las caracteristicas morfológicas de crithidia. Envié muestras del insecto al Instituto (Manguinhos) y al Director, Dr. Oswaldo Cruz, traté de infectar a un mono de la especie Callithrix penicillata, el cual fue expuesto a la picadura de varios insectos. Después de 20 a 30 días de la
46 picadura, la sangre periférica del mono presentaba gran número de trypanosomas, totalmente y morfológicamente diferente a cualquier especie conocida de los generos Trypanosoma. Por consiguiente comence a estudiar los flagelados e inmediatamente logré infectar varios animales de laboratorio, tales como conejillos de india, perros, conejos y otros monos. El parásito probó ser patógeno en todos estos animales, más intensamente en los Callithrix y conejillos de india y en menos escala en perros adultos, los cuales sobreviven a la infección hace tiempo. Los Callithrix y conejillos de India mueren dentro de un periodo regular, usualmente menos que un mes; los conejillos de india sobreviven algo más que los Calithrix; lo mismo ocurre con los perros jóvenes. El más sensible de los animales experimentales parece ser el Callithrix. Siempre muestra una infección más abundante que los otros animales, y la acción patógena es también más marcada. Durante la evolución total de la enfermedad, en el Callithrix así como en los otros animales de laboratorio, los parásitos son encontrados en la sangre periférica, hay periodos cuando el número de flajelados crece considerablemente el cual parece indicar reproducción periódica. Después de estudiar el doble ciclo evolutivo del flagelado en los animales de laboratorio e insectos transmisores y no saber cuál podría ser el huésped definitivo del parásito, llevamos a cabo nuevas investigaciones en la región donde los Conorhini infectados fueron encontrados, para aclarar la pregunta si es posible. En este punto tuvimos éxito, ya que se encontró que el flagelado es un parásito humano, el agente etiológico de esta bien caracterizada entidad morbida. Esto no fué sorprendente para nosotros, considerando los hábitos del insecto chupa sangre, el cual vive unicamente en asentamientos humanos y se alimenta de sangre humana, preferentemente.......................... (5).
47 Tal, la clara concepción de la iluminada inteligencia de Carlos Chagas que sus estudios a fines del año 1910 motivaron la inquietud científica del Dr. Nicolás Lozano, quien se encargo de difundir y realizar investigaciones procurando determinar la existencia de dicha enfermedad en la República Argentina. Con los Dres. C. Maggio y Francisco Rosembusch, en las sesiones de la Sociedad de Higiene Pública e Ingeniería Sanitaria de Buenos Aires, del 3 de Octubre y 27 de Noviembre de 1911, consideraron aspectos de la referida dolencia chagásica, con materiales clínicos y anatomopatológicos, suministrados por los Dres. Carlos Chagas y Oswaldo Cruz, cuando visitaron el Instituto Manguinos, en Rio de Janeiro (6).
Más tarde el Dr. Lozano con el apoyo del Dr. Jorge Penna, presidente del Departamento Nacional de Higiene, junto a C. Maggio y F. Rosnbusch del Instituto Bacteriológico del Dpto. Nacional de Higiene realizaron estudios sobre Triatominos, identificando varios de ellos infectados en diferentes provincias argentinas (Salta, Tucumán, Santiago del Estero, Catamarca, La Rioja, Córdoba, Santa fe, La Pampa y Buenos Aires), sin lograr demostrar la infección de estos insectos en Río Negro. "En estas investigaciones, recién comunicadas en 1915 (en una revista europea), hicieron notar que no se habían encontrado infecciones humanas". Nuevos estudios sobre la enfermedad, realizados en 1915 y 1916, por Rossenbusch, Kraus y C. Maggio, no reportaron existencia alguna de infecciones humanas. En Octubre de 1916, La Prensa Médica Argentina, en su Volúmen III, Nº 13, 14, y 15, publicó tres artículos, firmados por el Dr. Carlos Chagas, sobre Aspectos Clínicos y Anatomopatológicos de la Tripanosomiasis Americana; éstos despertaron gran interes en el ambiento médico argentino (6). (Ver fotografía Nº 1, en Anexo de Figuras y Fotografías, página Nº 402).
48 2.3.- SALVADOR MAZZA No se puede hablar de la historia de la enfermedad de Chagas en nuestro país, cualquiera sea el punto geográfico de referencia, sin la justiciera mención de la personalidad del "mas probo y visionario investigador de las patologías regionales de nuestro país, el Dr. Salvador Mazza". Hijo de don Francisco Mazza y doña Josefa Alfise,
humildes inmigrantes
italianos, oriundos de Palermo, Sicilia, nacido el 6 de junio de 1886. Perdió a su padre cuando tan sólo contaba sus cuatro años de edad. En el poblado de Rauch se encontraba su hogar de infancia, a unos 240 km al sur de Buenos Aires. Tras haber cursado sus estudios primarios en el Colegio Salesiano San Carlos, en el barrio de Almagro, y los secundarios en el Colegio Nacional
Central de la
ciudad de Buenos Aires, del que egresó en 1902, ingresó a la Facultad de Medicina en el año 1903, trabajando con ahínco para
ascender por mérito personal. Llegó a
ser conocido como un estudiante excepcional, y culminó sus estudios universitarios con el título de Médico en 1910 (7) (8). El 30 de Octubre de 1903 inició el practicantado ad-honorem de vacuna de la Asistencia Pública de la Ciudad de Buenos Aires, permaneciendo en el cargo hasta 1905. En enero1904, en épocas de vacaciones, se desempeñó como inspector sanitario de la Municipalidad de Rauch. Organizó la oficina de desinfección en una epidemia de escarlatina, y dirigió una campaña de vacunación antivariólica en esa población, en la que se inmunizó a unas 6.000 personas. El 3 de abril de 1905 fue nombrado en la Dirección General de Correos y Teléfonos, con funciones provisorias, y en forma cirscunstancial prestó sus servicios en expedición al interior. Además para poder solventar sus gastos, enseñaba francés y latín en colegios particulares.
49 El 21 de enero de 1907 fue designado ayudante de farmacia del Hospital Francisco Javier Muñíz (ex- Casa de Aislamiento), dependiente de la Municipalidad de la Capital Federal, y en agosto de ese mismo año, ayudante de laboratorio del mismo establecimiento asistencial. El 17 de marzo de 1907, fue nominado como ayudante interino en Fisiología, cátedra dependiente de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, y el 18 de abril de 1907, fue confirmado en el mismo puesto, por concurso. El 31 de mayo de 1907, fue designado como secretario de la comisión directiva del Centro de Estudiantes de Medicina. El 23 de setiembre de 1907 es aceptado en el Ministerio de Marina como médico del transporte de guerra "1º de Mayo", que trasladaba presos a Ushuaía, desempeñandose como cirujano de segunda clase (personal civil). Servicio del que solicitó su baja en Rio Gallegos, el 28 de noviembre de ese año. El 25 de enero de 1908 fue designado delegado del Centro de Estudiantes de Medicina para participar en el
"Primer Congreso Internacional de Estudiantes
Universitarios", realizado en Montevideo, desempeñandose como secretario de la representación argentina. En 1908-1909 fue secretario de redacción y después subdirector de la "Revista del Centro de Estudiantes de Medicina". El 1º de enero de 1909 optó por la ayudantía del laboratorio de la Cátedra de Clínica Epidemiológica del prof. José A. Penna en el Hospital Muñíz. A raíz de una grave infección por contagio hospitalario en un brazo, suspendió sus estudios durante un año. El 30 de enero de 1909 aceptó la dirección de la Biblioteca y Museo del Círculo Médico Argentino.
50 El 30 de junio de 1909 fue el primer director de las revistas pertenecientes al Círculo Médico Argentino y Centro de Estudiantes de Medicina, las que se habían fusionado, desempeñandose en el citado cargo durante un año. A comienzos de 1910 le cupo la designación de delegado de séptimo año en la comisión directiva del Círculo Médico Argentino y del Centro de Estudiantes de Medicina. El 27 de junio de 1910 el Círculo Médico Argentino y el Centro de Estudiantes de Medicina lo designaron relator oficial
en el
"Segundo Congreso de Estudiantes
Americanos" efectuado en Buenos Aires; relató el tema: "Profilaxis y lucha contra enfermedades contagiosas de América". El 6 de agosto renunció como ayudante rentado del laboratorio del Hospital Muñíz. Fue designado delegado de medicina ante la Federación Universitaria, ese mismo año. Diversos trabajos publicados en: "Revista del Centro de Estudiantes de Medicina", "Revista del Círculo Médico", "Revista del Jardín Zoológico", estudios de mordeduras de serpientes y arañas, y estudios sobre depuración de las aguas cloacales de diversas poblaciones del país, datan de esa época. La actividad desplegada, le permitió la cobertura de sus gastos y el atesoramiento, en corto tiempo, de importantes conocimientos sobre principios fundamentales, que pudo aplicar en otros lugares (9) (10). En 1910 egresó con el título de Médico, y en marzo de 1911 se doctoró en medicina, en la Universidad de Bs. As. con la tesis "Formas nerviosas y cutaneas del aracnoidismo" (11). Tras concluir sus estudios en medicina en el año 1910, Mazza comenzó como bacteriólogo en el Departamento Nacional de Higiene. En el año 1911, como jefe del Laboratorioe isla Martín García, lugar en el que funcionaba desde 1874 lazareto, destinado al exámen y cirscunstancial aislamiento de pasajeros que
un
tenían
51 destino la ciudad de Bs. As., y que por razones de procedencia pudieran ser portadores de enfermedades infectocontagiosas como, cólera y fiebre amarilla. Durante su permanencia en la Isla, fueron examinadas 1.500 personas y se procesaron más de 7.000 muestras en las que se
investigó la existencia de vibrión
colérico (11). Por acuerdo internacional, todos los inmigrantes debían ser examinados en el puerto de embarque; pero no obstante ello Mazza y colaboradores encontraron dos (2) portadores asintomáticos; uno de ellos, inmigrante regular que no se había sometido a la investigación bacteriológica, procedente de Constantinopla y que había pasado por Génova, y el otro, un polizón procedente de Nápoles (12) (13) (14). El adecuado funcionamiento del programa fue suficiente para impresionar a Rudolph Krause, el famoso bacteriólogo alemán que arribó a Bs. As. en setiembre de 1913 para dirigir el Instituto Bacteriológico del Departamento Nacional de Higiene. Krause al notar la habilidad de Mazza, lo hizo trasladar al Instituto, con el que colaboró en varios proyectos (13). Concluída la tarea asignada, el 7 de diciembre de 1914 en la ciudad de Rosario, contrajo matrimonio con Clorinda Brigada Razori, a quién conocio ocasionalmente, en la Clínica de José Arce, donde Mazza trabajaba, y en la que una tía de la joven había sido sometida a cirugía (15). En el año 1915 ingresó a la
sanidad militar, siendo su primer destino,
Corrientes. En 1916 viajó al continente europeo para estudios, enviado por el Ejercito Argentino. En Viena trabajó con Krauss y Paltauf, estudió procedimientos de elaboración de vacunas antitífica, antiparatífica y anticolérica, y métodologías a aplicar en estas infecciones (17) (18).
52 Prosiguió su perfeccionamiento en Alemania, con el estudio de materiales sanitarios aplicables a las fuerzas armadas e hizo cursos de anatomopatología con el Profesor Osterreich. Frecuentó el Kaiser Wilhelm Institut, donde se relacionó con Wassermann y Hartmann, destacados bacteriólogos. En Berlín visitó el Instituto Koch para enfermedades infecciosas, y el Königliche Charité (Hospital Real de la Caridad) (17) (18). Con esta gran experiencia retornó al país, desempeñandose en diversos cargos en la Sanidad Militar. En 1918 conoció a Carlos Chagas, en el transcurso de la "2da. Conferencia de la Sociedad Sudamericana de Higiene, Microbiología y Parasitología" en el Instituto "Oswaldo Cruz" de Manguinhos, Brasil, donde asistió representando no sólo
a
la
Sanidad
Militar
Argentina
sino
a
otras
instituciones
del
país.
Introduciendose de este modo, en la temática de la Tripanosomiasis Americana, En el año 1920, solicitó la baja de la Sanidad Militar. Fue nombrado Director del Laboratorio Central
del Hospital de Clínicas, desempeñandose en el mismo hasta
1922. En 1923, realizó su segundo viaje de estudios a Europa, concurriendo en Paris, al Instituto Pasteur y al Laboratorio de Parasitología del Profesor Brumpt. A fines de mayo de ese año, participó en Strasburgo, como representante de la U.B.A, en los festejos realizados con motivo del primer centenario del natalicio de
Luis Pasteur.
Visitó en Berlín, la Cátedra de Anatomía Patológica del Profesor Lubarsch en el Hospital Virchow, el Instituto de Anatomía Patológica de Christeller, y el de Quimioterapia de Wassermann. En Hamburgo visitó el Instituto de Medicina de Enfermedades Tropicales, y en Londres, entabló relaciones con Castellani y Ross (19). Con posterioridad pasó al
53 norte de Africa, concurriendo al Instituto Pasteur de Argel, para ubicarse allí, con los hermanos Etienne y Edmon Sergent. En el año1924, se trasladó al Instituto Pasteur de Túnez, donde conoció a Charles Nicolle, con quien entabló una gran amistad, que influyó marcadamente en la vida de Salvador Mazza, y que solamente se extinguió con la muerte del notable investigador acontecida en 1936.
............"Conocerlo y encontrar al maestro que
siempre había deseado, fueron una misma cosa"......... (20). Ya de regreso al país, fue designado Jefe del Laboratorio de Clínica Quirúrgica, por el Dr. José Arce, Rector de la U.B.A. y Profesor de la Cátedra de Clínica Quirurgica en la Facultad de Medicina de dicha casa de estudios. Mazza, teniendo en cuenta el interés que tenía Nicolle en conocer el norte argentino, entusiamó al Profesor José Arce y al Dr. Araoz Alfaro (presidente del Departamento Nacional de Higiene) para que invitaran al mismo, el que arribó a nuestro país en noviembre de 1925 (21). Cumplidos los actos de recepción, y después de visitar servicios médicos especializados, Nicolle exteriorizó sus deseos de conocer el interior del país con la finalidad de investigar las patologías existentes en el mismo. Como Mazza no había sido incluído como parte de la comitiva, Nicolle medió para que se sumara a ella. Así partió la comitiva, hacia la ciudad de San Salvador de Jujuy, donde fue recibida por el entonces Gobernador de la provincia Don Benjamín Villafañe, y por el Dr. Ricardo Alvarado, Director del Cosejo de Higiene Pública de la provincia. En la Estación Sanitaria local, Nicolle, con medios de cultivo preparados por él mismo, logró aislar la Leishmania brasiliensis, en un enfermo del Hospital San Roque. Posteriormente se desplazaron hacia San Pedro de Jujuy y al Ingenio La Esperanza,
en cercanías de esa población, donde conocieron al Dr. Guillermo
54 Cleland Paterson, médico inglés, arribado en 1894, y en su compañía fueron a la población
de
Arroyo
Colorado,
en
el
departamento
de
San
Pedro,
donde
investigaron microfilarias en escolares de la localidad. Recorrieron Los Pericos, Tilcara, Humauhaca, para retornar a la ciudad de Jujuy. En estas cirscunstancias, se pone de manifiesto la idea de Mazza, de crear en el Noroeste de la República, un instituto destinado al estudio de las enfermedades de la región. Ante tal acontecimiento el Dr. Benjamín Villafañe, comprometió el donativo, a la Universidad de Buenos Aires, de una casa y dinero suficiente para ese objetivo, siempre que el citado laboratorio se instalara en la ciudad de Jujuy. (Primer viaje de Salvador Mazza al norte, 3 de noviembre al 12 de diciembre de 1925) (22) (23) (24). Ya en Buenos Aires y después de haber dictado varias conferencias de su especialidad, Nicolle retornó a Europa, habiendole comunicado mediante epístola al Dr. Arce, la aspiración de Mazza sobre la necesidad de la fundación de un instituto en el noroeste argentino, para realizar el estudio de las enfermedades propias de la región. Fue este hecho, el que más tarde llevó al Dr. Arce, a la elevación de un proyecto de ordenanza (26 de febrero de 1926), ante el Honorable Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires, solocitando la creación
en la capital jujeña del
aspirado instituto de investigaciones, el que luego sería la "Misión de Estudios de Patología Regional Argentina"(MEPRA) (25). El 16 de abril de 1926 el Consejo universitario autorizó al Dr. Arce para la ejecución del proyecto (26).
El 23 de febrero de ese mismo año,
en Jujuy, en el
local del Consejo de Higiene Pública, quedó constituída la primera filial, de la que fuera la Sociedad Argentina de Patología Regional del Norte S.A.P.R.N, (Jujuy, Salta,
Tucumán),
primera
sociedad
científica
médica
de
la
provincia
presidencia, inicialmente fue ejercida por el Dr. Guillermo Paterson (27). Al
cuya
55 siguiente día de fundada la filial Jujuy de la
S.A.P.R.N, (24 de febrero de 1926),
dejó constituída la filial salteña y el Círculo Médico de Salta (28) (29). Realizó 1.404 análisis a residentes de ambas provincias. (Segundo viaje de Salvador Mazza). Con posterioridad llegó a la ciudad de San Miguel de Tucumán, estrechando relaciones con los médicos de la misma. El 28 de marzo de 1926 Mazza fundó
la filial Tucumán de la S.A.P.R.N. .
"Sociedad de Patología Regional (Tucumán-Salta-Jujuy)". El diario La Gaceta de San Miguel de Tucumán, daba la noticia en su 29 edición: ........De acuerdo con lo anunciado por " La Gaceta" en una edición anterior, ayer en el Instituto Bacteriológico tuvo lugar una reunión de médicos, bajo la presidencia del Dr. Salvador Mazza, con el objeto de constituir la sección Tucumán de la Sociedad Argentina de Patología Regional del Norte. En medio de una numerosa y entusiasta concurrencia de médicos de la ciudad y provincia, el Dr. Mazza expresó el programa de
trabajos, que bajo el
auspicio de la Universidad de Buenos Aires y con el concurso D.H.N
y del
Laboratorio Bacteriológico de Tucumán se proponía realizar, encontrando en sus colegas la más franca aprobación. Expuestos los fines, planes de trabajo, etc., por el presidente de la reunión, Dr. Mazza, se constituyó una comisión provisoria formada: por los Dres. Rufino Cossio
(h),
Miguel
Critto,
Adolfo
de
la
Vega,
Alberto
Navarro
y
J.
Prebisch"............. Los días 29 y 30 de marzo de 1926 en la ciudad de Jujuy (también visitó Salta), realizó la Primera Reunión de la S.A.P.R.N. Practicó 1.271 análisis a los habitantes de las tres provincias argentinas anteriormente citadas. (Tercer viaje de Salvador Mazza). El 14 de mayo de ese año, visitó nuevamente Tucumán, Salta y Jujuy. Preparó
la Segunda Reunión de la S.A.P.R.N. y realizó además 900 análisis.
56 (Cuarto viaje de Salvador Mazza). A fines de agosto, recorrió Salta, Jujuy, y Catamarca, y el 30 y 31 del mismo mes, llevó a cabo en Salta, la
Tucumán Segunda
Reunión de la S.A.P.R..N.; y el 15 de septiembre, fundó la filial Catamarca; primera sociedad médica de Catamarca.(Quinto viaje de Salvador Mazza). El 6 de noviembre del citado año, visitó las provincias de Santiago del Estero, Catamarca, Tucumán, Salta y Jujuy. El día 7, dejó constituída la filial santiagueña, en la
Biblioteca Sarmiento de esa
ciudad. Se efectuaron 617 análisis; y asesoró a los
médicos en el estudio de las
enfermedades de la región. (Sexto viaje de Salvador
Mazza).
En 1927, el día 6 de enero, recorrió las provincias de Jujuy, Salta, Catamarca, Tucumán y La Rioja; y el día 8, dejó constituída la filial riojana de la S.A.P.R.N., en el Club Social de la capital de esa provincia. En ese viaje hizo 1.420 análisis. (Séptimo viaje de Salvador Mazza).
En abril, visitó las provincias de
Tucumán,
Salta, Jujuy, Santiago del Estero, y la entonces Gobernación del Chaco. Al concluir el viaje, entre los días 7 y 10 de junio, se realizó la Tercera Reunión de la S.A.P.R.N., en San Miguel de Tucumán. Efectuó 1.574 análisis. (Octavo viaje de Salvador Mazza). El 7 de noviembre de ese año, incorporó en su accionar científico, a la provincia de Corrientes, y se practicaron 451 análisis. (Noveno viaje de Salvador Mazza); y el 24 de diciembre, visitó las provincias de Jujuy y Santiago del Estero, en búsqueda de material científico. En esa oportunidad se realizaron 43 análisis. (Décimo viaje de Salvador Mazza). En 1928, el día 6 de enero, viajó hacia la provincia de Jujuy, donde visitó la M. E. P. R.A., en la que se realizaban obras de construcción. (Undécimo y último viaje del Dr. Salvador Mazza).
57
En los tres últimos viajes, tomó muestras de sangre a mamíferos y aves con el propósito de efectuar la búsqueda en ellos, de Tripanosomas y Microfilarias. Así fue como en tres años de tenáz y ardua labor, Mazza cristalizó su obra en la fundación de la S.A.P.R.N, con sus seis filiales (Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca, Santiago del Estero y
La Rioja); la realización de tres reuniones de la citada
sociedad (Jujuy, Salta y Tucumán); y lo más significativo, la creación de una nueva conciencia entre los médicos y las autoridades sobre las patologías que afectaban a la región (30).
La séptima filial de la S.A.P.R.N, nació en la ciudad de Paraná (Entre Rios) el 17 de julio de 1933; la octava y última, en Corrientes, el 3 de diciembre de 1935. Con
posterioridad,
se
adhirieron
varias
sociedades
médicas:
"Asociación
Médica del Norte Santafecino" (Reconquista, el 28 de enero de 1931); "Sociedad Médica del Chaco" (Resistencia, el 6 de mayo 1931); " Sociedad Médica de Santa Fé", (4 de septiembre de 1931); "Centro Médico Cruceño" (Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, el 27 de abril de 1932), y la " Sociedad Médica de Mendoza", (16 de julio de 1932). Por
otra
parte,
la
S.A.P.R.N se encontraba adherida a la "Federación
Internationale des Societés de Medicine et d'Hygiene Tropicale" con sede en Alejandría (egipto), además realizaba intercambios de publicaciones con "La Revue Belge des Sciences Medicales" (31). En
relación al parasitismo humano por el T. cruzi, en la República Argentina,
la primera comprobación fue realizada por el Dr. Santiago Jorge Baca, director del Laboratorio Regional de Profilaxis Antipalúdica de la Ciudad de Jujuy en el año 1918, en un extendido e sangre de un aborigen; información aportada por los Dres.
58
Borzone y Coda. Estos preparados fueron examinados con posterioridad por los Dres. G. Paterson, N.Uriarte y el mismo Borzone (32).
En el año 1924, una comisión del Instituto Bacteriológico del Departamento Nacional de Higiene, presidida por Peter Mühlens, del
Instituto de Enfermedades
Tropicales de Hamburgo e integrada por los Dres. Roberto Dios, J. Petrochi y el Sr. J. Zuccarini,
mientras
estudiaban
sangre de
pacientes sospechosos de paludismo,
en el norte argentino, descubrió y comunicó dos casos agudos de la enfermedad de Chagas, (en el texto de Storino y Milei, como los dos primeros casos en Argentina) (33). .......uno detectado en una niña de cinco años de edad,
que vivía en San
José de Flores, en el departamento de Monteros, Tucumán, y el otro ( en una niña de 8 años) en Ledesma, en la provincia de Jujuy, (Nº 1 y 2 de la Tesis de Niño), a los que se les asignó el carácter de, simples portadores de parásitos......... (34). En el año1925, M. C. Coda y R. A. Borzone, descubrieron un cuarto caso de infección, en una niña de las cercanías de la ciudad de Tucumán, (hallazgo que ha sido tomado como no ratificado por estudiosos como Flavio Niño) (34). En el mismo año R. L. Dios, J. Zuccarini y J. Oyarzábal detectaron el quinto caso de infección en una niña de Nueva Baviera, Famaillá, en la provincia de Tucumán (34), (en el texto de Milei y Storino como el tercer caso) (33). De este modo se llega al año 1926, con cinco casos de infección humana descritos, uno de ellos muy cuestionado. Es en esa época, como ya se ha mencionado, en la que irrumpió Salvador Mazza, en el escenario de la Patología Regional Argentina, y difundió entre los médicos del norte del país, conocimientos sobre la enfermedad descripta por
59
Chagas, a través de la S.A.P.R.N. mediante cursos dictados en diversos puntos del país. En 1942 el Dr. Cecilio Romaña, fundó y dirigió el INSTITUTO DE MEDICINA REGIONAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN prosiguiendo la obra de Salvador Mazza en la Argentina; con un grupo de colaboradores efectuó aportes sobre esta endémica enfermedad. Cecilio Romaña, el Dr. Ramón Rojas, y el Dr. Fernando Cossio, aportaron con sus casuísticas clínicas y anatomopatológicas, ratificando la miocardiopatía chagásica crónica (35).
Estos estudios, sin embargo, sólo tuvieron repercusión en 1949 en Bs. As. por la presentación del primer caso mortal de cardiopatía chagásica subaguda estudiado por Mas y Polak (36).
En 1943, la M.E.P.R.A. ya había comprobado 690 casos
agudos de la enfermedad de Chagas, distribuidos en 13 provincias y cuatro gobernaciones argentinas (37).
En septiembre de 1944, Romaña dio comienzo a la publicación: "Anales del Instituto de Medicina Regional de Tucumán"; con ella se hicieron conocer múltiples estudios científicos del mismo y sus colaboradores. Los cambios políticos de la época trajeron la reducción de personal e instrumental del citado Instituto de Medicina Regional, y fue trasladado en 1954 por el Dr. Romaña a la filial de Resistencia en el Chaco. Al crearse la Universidad Nacional del Nordeste, pasó a depender de la misma; siguió llamandose "Instituto de Medicina Regional" permaneciendo el Dr. Romaña a su frente (38).
En 1946, la M.E.P.R.A fue trasladada a la Ciudad de Buenos Aires, y el 7 de noviembre de ese mismo año falleció Salvador Mazza, en Monterrey, México. 60
Constituye motivo de observación la disparidad
diagnóstica de la causa de muerte
de Salvador Mazza, ya que según distintas fuentes, tiene una asignación diferente: .........."debido a un infarto agudo de miocardio" (40). .......El
cardiólogo
Luis
Lausi,
infortunadamente
desaparecido
en
1978,
formuló una hipótesis que publicó en un artículo de la Revista de la Asociación Médica Argentina, "La enfermedad cardíaca de Salvador Mazza"; atribuyó su muerte a una cardiopatía chagásica, se basó en los electrocardiogramas de Salvador Mazza que examinó en el museo Roca. Lausi que tomó copia de estos trazados dibujandolos en papel, en reiteradas oportunidades con esos esquemas trató de convencernos en su ponencia........ (41).
......"De Nuevo León se dirigió a Monterrey a hablar de sus propias experiencias y allá murió repentinamente de insuficiencia cardíaca a la edad de 60 años, a las 9 de la noche del 7 de noviembre de 1946"......... (42).
El matrimonio Mazza no tuvo descendencia, tal la austera vida que llevó el mismo que acaecida su muerte, su esposa para poder subsistir debió vender en distintos momentos, parte de la biblioteca personal que había tenido el extinto, el archivo científico, único en el mundo sobre la enfermedad de Chagas, instrumental de laboratorio, muebles y un viejo automóvil. Ella falleció a los 62 años de edad en Bs. As. el 30 de diciembre de 1954, después de una larga y penosa dolencia (15) (16). (Ver fotografía Nº 2, en Anexo de Figuras y Fotografías, página Nº 402).
2.4.- POSTERIOR A SALVADOR MAZZA Después de la muerte de Mazza, diversos fueron los médicos que pasaron por la conducción de la Misión, entre los que se contaron: Miguel E. Jörg (1946), 61
Alberto Manso Soto (1946-1955), Flavio L. Niño (1955) y Guido a Loretti (19551959). La disolución de la Misión, se produjo el 16 de mayo de 1959, en el rectorado interino del Dr. Florencio Escardó, debido a que se consideraba que la institución no cumplía con los motivos de su creación (43).
El acúmulo de información y permanente prédica sobre la enfermedad,
dieron
su fruto en las Recomendaciones de la 1ª Reunión Panamericana de Enfermedad de Chagas realizada en San Miguel de Tucumán en el año 1949, antecedente de la Resolución Ministerial Nº 30.063 del 18 de diciembre de 1950, por la cual el Dr. Ramón Carrillo, Ministro de Asistencia Social y Salud Pública de la Nación, creó el Comité Directivo para las Investigaciones y Profilaxis sobre la Enfermedad de Chagas en el país, con el propósito de ....."planear acciones, orientar las investigaciones, tratar el empleo conveniente de los recursos y organizar una campaña nacional de profilaxis"...... El citado Comité designó Coordinador de los programas al Dr. Cecilio Romaña. En 1951, se crea dentro del ámbito del citado Ministerio, el Servicio Nacional de Profilaxis y Lucha Contra la Enfermedad de Chagas (SNPLECh),
....."para
el cumplimiento y vigilancia de los programas redactados a ese fin"...., con sede en la Capital Federal. Su dirección fue encomendada al Dr. Cecilio Romaña, director por ese entonces, del Instituto de Medicina Regional de la Universidad Nacional de Tucumán. En ese mismo año, el 25 de junio, se realiza la Primera Conferencia Nacional de Enfermedad de Chagas (44).
62
El 18 de agosto de 1953 se llevaron a cabo las Primeras Jornadas Entomoepidemiológicas Argentínas, en el Hospital Militar Central "Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich", primera reunión científica en nuestro país, para tratar en forma exclusiva, distintos aspectos de las enfermedades humanas transmitidas o provocadas por artrópodos en la Argentína. Permitieron establecer cuán incompletos eran los estudios epidemiológicos realizados hasta esa fecha, que la abundancia de infectados descubiertos estaba más en relación con la intensidad de estudios practicados por investigadores locales que con la realidad nosológica, ya que si se examinaban mapas de la época, con la distribución de enfermos chagásicos se podían apreciar focos con numerosos casos en Chaco, Mendoza y Tucumán, en relación con investigadores que allí desarrollaban sus estudios. El resto del país ofrecía casos dispersos al azar de hallazgos clínicos accidentales. La mayor cantidad de los infectados conocidos, se debía a la casuística publicada, además, algunas investigaciones sobre grupos humanos indiscriminados habían
puesto
al
descubierto
la
frecuencia
de
infectados
asintomáticos,
que
representaban un elevado porcentaje dentro de la población, en los lugares en los que abundaban los Triatominos Domésticos. El estudio de estos infectados asintomáticos proporcionaba una visión más real y completa de la importancia epidemiológica de la endemia, que los casos clínicos diagnosticados en la consulta. Se
consideró
que
las
estadísticas
de
infectados
debían
basarse
en
investigaciones epidemiológicas dirigidas, más que en la casuística de enfermos declarados. Este concepto fué tomado como valedero no sólo para la enfermedad de Chagas, sino también para otras enfermedades transmisibles, donde las estadísticas se basan en las formas clínicas diagnosticadas y no en los infectados asintomáticos, mucho más numerosos. 63
Gran parte de los estudios sistemáticos indiscriminados habían sido realizados por el Instituto de Medicina Regional de la Universidad de Tucumán, sin que hayan estado ajustados a un plan uniforme a causa de condiciones fortuitas. En su mayoría, parte de estos estudios habían sido hechos en niños en edad escolar, lo que no daba una verdadera proporción de la infección total de la población. No obstante eso, los sondeos realizados al respecto, en su mayor parte por medio de xenodiagnóstico y completados en ciertos casos por reacción de fijación de complemento, daban motivo a reflexión y enseñanza Sobre 3.071 individuos investigados en diversas regiones del país, se citan 606 positivos por T. (S) cruzi, es decir un porcentaje de 19,7%, o sea casi 20% de infectados. Esa cifra muestra una idea aproximada de la realidad epidemiológica de la enfermedad de Chagas, en ese entonces, en el país. Las investigaciones habían sido realizadas en diversas condiciones de método, tiempo, edades, etc; que no permitian generalizar resultados. Como era necesario algún elemento de juicio para acercarse a la realidad, se podían tomar provisoriamente los datos aportados con la finalidad de tener una idea de la importancia epidemiológica de la infección chagásica en la zona rural argentina. El cálculo realizado en forma aproximada significaba que 3.500.000 habitantes del país estarían en contacto con T.infestans, en esa actualidad. La infección de un 20% de los mismos por T. (S) cruzi arrojaba un saldo de 700.000 sujetos contaminados por el parásito. Se presumía que gran parte de los infectados latentes, no serían nunca enfermos, pero se estimaba que una gran mayoría haría una lesión cardíaca o de otra índole que se ignoraba. A pesar de las bases inciertas se sospechaba que el número de cardíacos por enfermedad de Chagas alcanzaba entre el 6% y 10% de los infectados (45). 64
En relación a lo manifestado hace cuarenta y cuatro años atrás, nos encontramos aún en la actualidad, con una enfermedad que posee gran repercusión en la sociedad no sólo en salud pública, sino también, en lo económico, social y cultural, comprometiendo enormemente a la masa productiva de la nación. A partir de entonces se sucedieron una serie de cambios, los que se sintetizan a continuación: * En el año 1953, se fijó la sede del SNPLECh en la Capital Federal, pasando en 1955 a depender de la Dirección de Epidemias y Endemias. * En 1957, el mismo se instala en dependencias del Instituto de Entomología Sanitaria, en Avda. Parral Nº 522 de Capital federal, integrandose con la Dirección de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud Pública. Operó allí, el primer Laboratorio dedicado a la enfermedad de Chagas, organizado por el Dr. Alberto Cerisola, quién inició los primeros cultivos del T. cruzi con cepas cedidas por el Dr. José Rispoli, Jefe del Laboratorio de la MEPRA, la cría de T. infestans y Rhodnius prolixus. Por esa época, los Dres. Cerisola y Mauricio Rosenbaum, realizaron las primeras encuestas epidemiológicas en Santiago del Estero (Ojo de Agua), Cordoba (S. el Cano), La Rioja (Capital, Chilecito, Aimogasta), La Pampa (Capital y Gral. Acha), y en San Juan, encargadas por el
SPLENCh. Tales encuestas, mostraron la
relación existente entre la prevalencia serológica y el desarrollo de cardiopatías y comenzaron a definir la importancia sanitaria de la enfermedad. Los resultados obtenidos fueron publicados por la Prensa Médica Argentína en 1960; por tal motivo recibieron el Premio Accésit de la Sociedad Argentina de Cardiología. *
En
el
mismo
año,
los
Dres.
Rosenbaum
y
Cerisola
fueron
designados
respectivamente Jefe de Servicio de Cardiología y Jefe de Laboratorio del Servicio Nacional de Chagas, transformado ya en Dirección Nacional de Lucha Contra La Enfermedad de
Chagas, instalada en el 1º piso de Bernardo de Irigoyen 244 de la 65
Capital Federal. En ese año el Dr. Ignacio Pirosky Director del Instituto Nacional de Microbiología
"Dr.
Carlos
Malbrán",
pasó
a
desempeñar
simultaneamente
la
Dirección de Enfermedades Transmisibles y resuelve disolver La Dirección Nacional de Lucha Contra La Enfermedad de Chagas; por lo que el Laboratorio Sanitario es trasladado al Instituto Malbrán, donde el Dr. Zuccarini ejercía la Jefatura de la Sección Parasitología. Al finalizar la década del 50, las autoridades del Ministerio de Salud, habían reconocido ya la trascendecia y extensión del problema de la enfermedad de Chagas. * En el año 1958, Tucumán pasa a ser sede del Servicio Nacional de Chagas, formulándose un plan de lucha integral en toda el área endémica. Se llevó a cabo un programa piloto de eliminación de la vinchuca, primero en la provincia de La Rioja y luego en el Chaco. * En septiembre de 1959, en la ciudad de La Rioja, se desarrolló un seminario, congregando a técnicos y a sanitaristas. Las experiencias recogidas se volcaron en un volúmen titulado: "Exigencia mínimas para un Programa contra la Enfermedad de Chagas-Mazza", el que sirvió de normativa para los programas de todas las provincias ubicadas en las zonas endémicas. * En 1960, la Dirección de Enfermedades Transmisibles,
fue separada del Instituto
Malbrán y el Laboratorio Sanitario, a Cargo de Cerisola, y trasladada al edificio de la Avda. Ingeniero Huergo Nº 690, compartiendo las instalaciones con el Centro de Higiene Social del Puerto, la Delegación de Paludismo y Fiebre Amarilla y la Dirección de Sanidad de Migraciones y Transportes. * En julio de 1961, en Catamarca, se efectuó una nueva conferencia nacional. Se revisaron
las
actividades
realizadas y se entregaron fondos para los programas de
lucha.
66
* En el año 1962, el jóven médico Fatala Chaben, fue contratado por la Dirección de Enfermedades Transmisibles para trabajar en Laboratorio, y en el mes de junio de ese año mientras operaba con
T. cruzi de alta virulencia, contrajo la infección
chagásica, falleciendo el 22 de julio de ese año, con tan sólo 26 años de edad, como consecuencia de una miocardítis aguda ocasionada por el mismo parásito. * El 16 de julio de 1963, en postrer homenaje, se impuso al citado Laboratorio Sanitario, el nombre de: " DR. MARIO FATALA CHABEN". * En 1963, como se quería conocer la real importancia del Chagas en el país y se requería contar además, con técnicas uniformes de diagnóstico, al Laboratorio "Dr. Mario Fatala Chaben" le fue encomendada la investigación epidemiológica y experimental, como así también la producción y distribución de antígeno, y la organización de laboratorios con adecuados recursos humanos, para el diagnóstico serológico de la enfermedad a nivel de toda la nación. * En el año 1966, tuvo lugar la Regionalización del PROGRAMA NACIONAL DE LUCHA
CONTRA
LA
ENFERMEDAD
DE
CHAGAS-MAZZA,
mediante
convenios entre la Nación y las Provincias, pasando a ser responsabilidad de éstas gran parte de su ejecucuión. * En 1967, la OPS, seleccionó al Laboratorio "Fatala Chaben", representante argentino, en la realización de un trabajo multicéntrico, para la estandarización de la técnica de fijación del complemento en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. * En el año 1968, un Grupo Internacional de Expertos convocados por la OPS recomendó la centralización de los estudios sobre antígenos y técnicas diagnósticas, en el Laboratorio anteriormente citado .
• En 1969, se efectuó la reorganización y transformación del Laboratorio en Instituto para el Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas "Dr. Mario Fatala Chaben", con dependencia de la Dirección de Zoonosis, Reservorios y 67
Vectores, a cargo del Dr. Alfredo Rabinovich (Ministro de Salud Pública y Medio Ambiente de la Nación, en esa época). A partir de entonces, el Instituto amplía sus objetivos, busca el control de los insectos vectores, mejores técnicas de diagnóstico, efectúa el estudio de agentes terapéuticos y vacunas, a la vez que organiza y coordina una Red de Centros de Diagnóstico, de la enfermedad de Chagas y la detección serológica del Chagas transfusional, y otras protozoosis. Dicha red
cuenta
en la actualidad con 850 Laboratorios en la Argentina y países limítrofes. * En el mes de septiembre de 1969, la Dra. Elsa Segura (en Farmacia y Bioquímica), residente en Córdoba, donde había cursado los estudios universitarios y fundado el Centro de Patología Regional del Programa Nacional de Control de Chagas, recibió el ofrecimiento del Dr. José Cerisola, para incorporarse al Instituto. * En enero de 1970, se efectúa la integración de la Dra. Segura al Instituto, haciendose cargo de la división de Investigación, hecho que coincidió con la iniciación del Programa Especial de Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales de la OMS. Mediante el citado Programa la OMS ha apoyado activamente los planes de Investigación del Instituto,
con grupos colaboradores en
serología (1968-1990), en programas de investigación con equipos y suministros necesarios (desde 1978), y en la formación de recursos humanos con entrenamiento en: Inmunología, Biología Molecular, Biología Celular y en Epidemiología en calificados laboratorios y universidades de Europa y Estados Unidos. Se agregaron a éstos,
aporte
recientes
de
Francia
y
Suecia.
Mediante
convenios,
expertos
extranjeros, trabajaron en los laboratorios del Instituto en períodos de cuatro a seis meses, aportando a la actualización científica y tecnológica local. * En el año 1971, se dispuso que el Servicio Nacional de Chagas trasladara su sede a Buenos Aires en 1982 y a Córdoba en 1987.
68
* En 1973, el Instituto adquirió la denominación de: "Instituto Nacional de Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas 'Dr. Mario Fatala Chaben “(INDIECH)”, orientandose una nueva estructuración, con los Departamentos de Diagnóstico, Investigación y Producción. * En julio de 1975, el INDIECH es trasladado al actual edificio de Avda. Paseo Colón Nº 568, su actual sede. * En 1976 el INDIECH, es colocado en dependencia de la Dirección Nacional de Institutos de Investigación. * En el año 1978, por renuncia del
Dr.Cerisola,
la Dra. Elsa Segura asume la
dirección del INDIECH, inicialmente en forma transitoria y posteriormente por concurso. * En el año 1980, es promulgado el Decreto-Ley 22360 o Ley de Chagas, habiendo sido reglamentada por el Decreto 1451/82. Se concretó de este modo, uno de los proyectos más largamente impulsados desde el INDIECH. La misma, aparte de declarar de interés nacional, asigna un carácter prioritario, dentro de la política sanitaria nacional, a la prevención y lucha contra la enfermedad de chagas. La citada Ley: - Defiende la capacidad laboral del infectado chagásico en su art. 14; - Posibilita el Control de Bancos de Sangre (art. 18); - Provee herramientas para revertir el crecimiento del área territorial afectada por la endemia resultante de las migraciones internas. Merced al esfuerzo cooperativo de una red de Laboratorios, la Argentina, es el único país del continente que, en la actualidad cuenta con un sistema de control de transmisión de la enfermedad orgánico y coordinado en todo el territorio. * A partir del año 1981, el INDIECH toma el carácter de Centro Nacional de Referencia
en
Investigación y
Diagnóstico de
69
Chagas y otras
Protozoosis,
implicando ello el compromiso de colaboración y supervisión, en ese campo, de laboratorios de todo el territorio nacional. * En 1983, se efectuaron cambios en la estructura del INDIECH, que incluyó un Departamento
Administrativo
y
tres
Departamentos
Técnicos:
Diagnóstico,
Investigación y Producción. Ha estimulado la organización de redes provinciales de protozooisis. * En 1992, (julio 10),
por Decreto del Poder Ejecutivo Nacional Nº 1.686, fue
aprobada la estructura organizativa del Instituto, que posee actualmente. A lo largo de 30 años, el INDIECH ha mantenido vínculos con diversas instituciones del país y del extrangero (CONICET, OMS, OPS, etc.) las que ayudaron a paliar las necesidades surgidas por las periódicas crisis de financiamiento del Estado nacional (46).
2.5.- ACCION ANTICHAGASICA EN TUCUMAN En relación a la acción antichagásica en la provincia de Tucumán se exponen a continuación aportes vinculados por el convenio firmado entre los Ministerios de Salud Pública de la Provincia de Tucumán y de la Nación en el año 1960, durante la gobernación del Dr. Arturo Gelsi y la presidencia. del Dr. Arturo Frondizi, respectivamente. A continuación, se reportan datos que ha sido extraídos de la correspondiente documentación.
Expediente:
1991-M-1960.
Iniciado
por
el
MINISTERIO
DE
ASISTENCIA SOCIAL Y SALUD PUBLICA DE LA NACION. En el mismo se remite la copia del Dto. 12.646 por el que se aprueba el convenio celebrado con la Provincia de Tucumán, que establece las normas para la lucha contra la enfermedad de Chagas-Mazza. En él se encuentran contenidas comunicaciones dirigidas a las autoridades del gobierno de Tucumán de la época: 70
BUENOS AIRES, 2 OCT 1960
Al señor Gobernador de la provincia de Tucumán, doctor Celestino Gelsi
del Ministro de Asistencia Social y Salud Pública, doctor Héctor V. Noblía
Me es grato poner en señor Gobernador que el del año en curso, el
conocimiento del
Poder Ejecutivo Nacional dictó con fecha 17 de octubre
Decreto Nº 12.466-cuya copia autenticada se acompaña- por
el cual se aprueba el convenio celebrado con esa provincia el día 9 de setiembre de 1960, mediante el cual se establecen normas para la lucha contra la enfermedad de Chagas-Mazza en todo el territorio de la misma, y del cual también se le remite una copia para su mayor información. Saludo
al
señor
Gobernador
expresiones de mi consideración más distinguida.
Nota Nº 2783
-60.
Expte. Nº 84.486/60.-
DR. HECTOR NOBLIA
71
con
las
BUENOS AIRES, 17 de octubre de 1960.
Visto
que
el
Ministerio
de
Asistencia
Social y Salud Pública, ha suscrito con la provincia de Tucumán. "ad referendum" de los respectivos gobiernos, un convenio de lucha conta la enfermedad de ChagasMazza en todo el territorio de la mencinada provincia, EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA DECRETA: Artículo 1º.-
Aprobar el convenio celebrado con fecha 9 de setiembre de
1960, entre el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública de la Nación y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la provincia de Tucumán, mediante el cual se establecen normas para la lucha conta la enfermedad de Chagas-Mazza en todo el territorio de dicha provincia. Artículo 2º.-
El presente decreto será refrendado por los señores Ministros
Secretarios de los Departamentos de Asistencia Social y Salud Pública y del Interior. Artículo 3º.-
Comuníquese; publíquese; dése a la Dirección General del
Boletín Oficial e Imprentas y archívese.
DECRETO Nº 12.646.Expte. Nº 84.486/60. (Fdo.): F R O N D I Z I Héctor V. Noblía A. Vítolo 72
-------En virtud de las disposiciones contenidas en el Decreto Nº 31.589, del 30 de noviembre de 1944, ratificado por la Ley Nº 12.912 y Decreto Nº 27.576 de fecha 27 de diciembre de 1950, relativos a la acción médico asistencial, sanitaria y social, propugnando la ayuda federal, entre el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública de la Nación, representado para este acto por el titular del mismo, doctor HECTOR V. NOBLIA, y el señor Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, doctor NAPOLEON BAACLINI, se firma el presente convenio de "Lucha contra la Enfermedad de Chagas-Mazza", destinado a la realización de una campaña que abarque toda la extensión de la provincia de Tucumán, durante los años 1960/61, "ad referendum" de los respectivos gobiernos, bajo las siguientes clausulas: -----Artículo 1º.- La Dirección Técnica de la lucha contra la Enfermedad de Chagas-Mazza en la provincia de Tucumán, tendrá su sede en la Capital de dicha provincia y será ejercida por el Médico Jefe del Programa nombrado "ad referendum" del Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública de la Nación, estando a cargo de la Subsecretaria de Salud Pública de Tucumán todo lo concerniente a la administración, conservación y mantenimiento de la totalidad del material empleado en dicha campaña.----------------------------------------------------------Artículo 2º.- El Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública proporcionará con carácter precario y con destino a servir en el plan de lucha mencionado lo siguiente: A) ELEMENTOS DE DOTACION FIJA: 1) Los equipos completos de campaña para cuatro (4) unidades operativas y elementos de reposición, necesarios para cada equipo. 2) Los equipos completos de trabajo para cuatro (4) unidades operativas y los elementos de reposición necesarios para cada equipo. 73
3) Los equipos completos de protección para cuatro (4) unidades operativas y los elementos de reposición necesarios para cada equipo. 4) Los elementos necesarios para ser utilizados en el Laboratorio Central de la Dirección General de Medicina Sanitaria y Social de la provincia de Tucumán que solicite la misma y gestionará se arbitre la provisión de cuatro (4) automotores "Jeep" y un (1) camión para cinco toneladas. B) ELEMENTOS DE CONSUMO: Los que se solicitara la provincia, en base al estudio de necesidades que realice. C) PERSONAL: 1) El Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública destinará "en comisión" al personal necesario para la atención de las unidades operativas completas y aportará fondos destinados a la retribución de los contratados. Los importes en concepto de sueldos, retribuciones y viáticos serán administrados por la Delegación Sanitaria Federal en Tucumán, la que deberá cumplir estrictamente las normas administrativas contables de la Nación, con observancia de los procedimientos del Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública. Las órdenes de pago serán suscritas por el Jefe del programa y el Jefe Administrativo de la Delegación Sanitaria Federal, a cargo de la contabilidad de los fondos. 2) El personal a que hace referencia el punto anterior será controlado por la Susecretaría de Salud Pública de la provincia de Tucumán con facultades de aplicar medidas disciplinarias que crea oportunas a propuesta del Jefe del Programa y "ad referendum" del Ministerio de 74
Asistencia Social y Salud Pública de la Nación. -----Artículo 3º.- El Gobierno de la Provincia de Tucumán proporcionará para el cumplimiento de la lucha, los siguientes elementos: 1) El Laboratorio Central de la Dirección General de Medicina Sanitaria y Social. 2) Los servicios profesionales del Jefe del Programa y la totalidad de los médicos dependientes del Ministerio de Saluda Pública y Asistencia Social de dicha provincia
en
-----Artículo
sus
4º.-
respectivas
El
Ministerio
zonas, de
donde
Asistencia
se Social
efectúe y
Salud
la
campaña.
Pública,
en
representación del Estado Nacional, y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en representación de la provincia contratante, tendrán facultades de verificación del cumplimiento de las condiciones pactadas en este convenio.-------------Artículo 5º.- El presente convenio entrará en vigencia a partir de la fecha en que sea aprobado por los respectivos gobiernos y tendrá duración de dos (2) años a partir de esa fecha, pudiendo las partes contratantes denunciarlo en cualquier momento previa notificación con seis (6) meses de anticipación en cuyo evento no podrán reclamarse compensaciones por ningún concepto.-----------------------------------Artículo
6º.-
Los
equipos,
vehículos
y
demás
bienes
y
elementos
de
uso
permanente o dotación fija de propiedad de la Nación aportados para la lucha, deberán ser devueltos por la Subsecretaría del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la provincia de Tucumán al Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública dentro de los quince (15) días del vencimiento del presente convenio o denuncia del mismo.----------------------------------------------------------------------------Artículo 7º.- En fe de lo expuesto se firman dos (2) ejemplares de un mismo tenor, a los nueve días del mes de setiembre del año mil novecientos sesenta.-------Expediente Nº 84.486/60.
(FDO.) : Héctor V. Noblía Napoleón Baaclini 75
BUENOS AIRES, 25 de OCT 1960
Al señor Ministro de Salud Pública y Asistencia Social de la Provincia de Tucumán, doctor Napoleón Baaclini
del Subsecretario de Asistencia Social y Salud Pública, doctor Andrés Martínez Marchetti
Me es grato poner en conocimiento del señor Ministro que el Poder Ejecutivo Nacional dictó en fecha 17 de octubre del año en curso, el Decreto Nº 12.646 -cuya copia autenticada se acompaña- por el cual se aprueba el convenio celebrado con esa provincia el día 9 de setiembre próximo pasado, mediante el cual se establecen normas para la lucha contra la enfermedad de Chagas-Mazza en todo el territorio de la misma. Saludo
al
señor
Ministro
con
las
expresiones
de
mi
consideración más distinguida. Expediente nº84.486/60. Nota nº 2779 -960.-
Dr. ANDRES MARTINEZ MARCHETTI "
Se transcribe a continuación el Primer Informe de la Campaña Antivinchuca de la Provincia de Tucumán, expedido por las Autoridades de la Base Nacional de la Lucha antichagásica, fechado 21 de Julio de 1961, (Folio Nº 147-148), que expresa lo siguiente: 76
La provincia de Tucumán, con una superficie aproximada a los 27.000 Km² se halla situada en la parte Norte del País, conlindando; al Norte con la Provincia de Salta, al Sud-Este con Santiago del Estero y al Sud-Oeste con Catamarca; de clima cálido por ser región subtropical, se encuentra cruzada de Norte a Sud por una cadena montañosa, que da características geográficas particulares a cada una de sus fajas laterales. Políticamente se encuentra dividido en 11 departamentos cuya densidad de población sobrepasa a los 780.000 habitantes de los cuales 287.000 corresponden al departamento de Capital. De
los
trabajos
de
relevamiento
sanitario
y
geográfico
efectuados
conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública de la Provincia, en la campaña, en zonas rurales y urbanas de los respectivos departamentos, y tomando como límite para las respectivas encuestas las jurisdiccciones Comunales, dió como resultado una X cantidad de viviendas, prevaleciendo los cuartos de construccción primitiva, apropiados para la cría el desarrollo y la mantención del vector de la enfermedad de Chagas Mazza conforme lo demuestra el resumen de las planillas adjuntas. La Provincia de Tucumán es la mejor estudiada en lo que respecta a la epidemiología de la enfermedad de Chagas, labor desarrollada por la U.N.T por intermedio del Instituto de Enfermedades Tropicales, entre los años 1942 al 1953. En sus publicaciones oficiales dicho Instituto marca la Endemia en toda la extensión de la Provincia, con prevalencia de la infectación domiciliaria en los departamentos limítrofes con Santiago del Estero, es decir en las zonas de la llanura Sud-Este. En el año 1934 se describe en el departamento de Monteros, el primer caso de enfermedad aguda y luego por intermedio de la U.N.T. se publican 530 y 340 casos
agudos y crónicos respectivamente entre los años 1942 y 1953, marcando 77
una curva de ascenso hasta el año 1951 y luego dicha curva decrece. Esta incurvación
se
debe
principalmente,
a
que
en
los
primeros
años
de
las
publicaciones cuenta la Provincia con un Instituto especializado, donde los servicios asistenciales de las zonas urbanas y rurales envian para la certificación los presuntos enfermos chagásicos y por la influencia que dicho centro de investigación tiene hacia la población. La desaparición de dicho centro y el uso de insecticidas por parte privada y oficial, del tipo del hexaclorocicloexano explica el fenómeno de la curva descendente. Adjuntamos planos de casos publicados tanto agudo como crónicos donde puede verse que la enfermedad de Chagas-Mazza se encuentra diseminada en todos los departamentos que constituyen el territorio de la Provincia, es decir que se presupone que la infectación domiciliaria es total y que una campaña de erradicación del Triatoma debe ser intensa y extensiva a todo el territorio de la Provincia y en acción conjunta con las tareas similares a realizarse en las provincias vecinas. Como dato complementario detallamos a continuación el índice de infección de vinchucas en dos poblaciones del departamento de Trancas, según las primeras jornadas Entomoepidemiológicas en la Argentina del año 1959. Desde la labor desarrolada hasta el presente, relacionadas con la faz preparatoria de la campaña ha realizarse, debemos destacar: 1º.- Instalación de las oficinas en la Regional Norte (Mantenimiento Técnico), calle Italia 1919, teléfono 21515 Tucumán. 2º.- Apoyo por parte del Ministerio de Salud Pública de la Provincia en lo concerniente a personal, útiles de oficina, combustibles y lubricantes para el mantenimiento y desenvolvimiento de las dos unidades Jeep, pertenecientes a la campaña,
como
así
el
sinnúmero
de
desenvolvimiento de la misma. 78
atenciones
brindadas
para
el
mejor
3º.- Datos de mortalidad por causas Chagásicas y por causas mal definidas o desconocidas, suministrados por la Dirección de Estadísticas de la Provincia. 4º.- Gráfico de las juridicciones policiales y comunales de la Provincia donde se dan los límites juridiccionales respectivos, el número de viviendas, densidad de población, tipo de edificación predominante en la zona urbana y rural, vías de comunicación, provisión de agua, etc. 5º.- Curvas de nivel de: lluvias, presión atmosférica, temperatura, humedad relativa y vientos, datos de la Capital y poblaciones departamentales, informes suministrados por la Dirección General del Servicio Meteorológico Nacional a fin de destacar los regímenes de lluvias para las futuras operaciones de rociado. 6º.- La ubicación de Escuelas Nacionales
en el territorio de la Provincia a fin de
desrrollar una acción conjunta en la divulgación del mal de Chagas-Mazza. 7º.- La elavoración por intermedio del Departamento de Cartografía de cartas de la Provincia en escala 1:100.000. 8º.- La recopilación de material bibliográfico especializado, que sirva como fuente de capacitación para el personal de campaña. 9º.- Gestión y vinculación permanente con: Instituto Meteorológico Provincial y Nacional, Dirección de Estadísticas, Dirección de Paludismo y Fiebre Amarilla, Universidad Nacional de Tucumán, Instituto Miguel Lillo, Dirección de Comunas Rurales, Automóvil Club Argentino, Dirección de Turismo, Dirección Provincial y Nacional
de
Vialidad,
Dirección
de
Aeronáutica,
Jefatura
de
Policía,
Radiemisoras, Diarios, Consejo de Educación, etc. 10º.-
La
contratación
de
la
Secretaria
Administrativa
y
Cartógrafo
previa
autorización de la E.E.T. 11º.- La apertura de un libro de aspirantes a los cargos, para una futura selección conforme a lo determinado en las reglamentaciones vigentes. 79
Referente a la labor a desarrollar en el futuro próximo a fín de completar la etapa preparativa diré: 1º.- Reconocimiento geográfico (donde certificaremos el número total de viviendas, la cantidad de las misma por población, el relevamiento de caminos, nacionales, provinciales, vecinales y privados para tener así una exácta idea del acceso a las distintas localidades en el menor tiempo y con menor recorrido. 2º.- La realización de encuesta de infección domiciliaria, a los efectos de poder delimitar las áreas sucias y limpias para su posterior rociado. 3º-. Adiestramiento de personal con la clara visión del objetivo a cumplir. La propaganda Sanitaria de tanta importancia en estas campañas de grandes luchas se ha iniciado, adelantando que se halla personal del Ministerio de Salud Pública de la Provincia, capacitandose en la referida materia, en la escuela del Ministerio de Salud Pública de la Nación.
Nota: El presente informe no registra firma alguna.
El análisis de este informe a treinta y siete años de emitido, permite la deducción de que no estaban desacertados los funcionarios que organizaron el Servicio de la Lucha Antichagásica, en cuanto a la ubicación en el terreno y la diseminación de la endemia y de como se podría organizar la campaña de erradicación Triatomínica, dotando a dicho Servicio de la capacidad operativa, en cuanto a personal y equipos, como de jefaturas apropiadas, que aparte de poseer los conocimientos técnicos precisos, supieron transmitirlos desarrollando una adecuada preparación del personal, con acorde concientización de la realidad, la que aún persiste en la actualidad (47).
80
Creo justo mencionar aquí que desde que se inició la "Lucha" con la jefatura del Dr. Raúl S. Montini hasta el presente, dos figuras se deben destacar, sin desmerecer las otras: se trata del Dr. Julio Horacio Ousset Avila y del Dr. Alberto M. Martínez; así como una característica que tuve oportunidad de apreciar: el valioso elemento humano que lleva a cabo sus tareas, con dedicación, capacidad y espíritu de lucha. Esto es a mi criterio una base firme que permite a la actual conducción acudir a los niveles eficientes para un mejor servicio de la población. Previo convenio acordado entre el Ministerio de Bienestar Social de la Nación y el Gobierno de la Provincia de Tucumán, mediante Decreto Nº 2.834/21-SESP(Expediente Nº15.340/410-D-1981) de fecha 13 de octubre de 1981 se aprueba el PROGRAMA PROVINCIAL DE LUCHA CONTRA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA, confeccionado por el Servicio Nacional de Chagas- Jurisdicción Tucumán- y funcioarios del Departamento de Epidemiología de la DIRECCION GENERAL DE PROMOCION Y PROTECCION DE LA SALUD, dependiente de la SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PUBLICA, que contaba de treinta y ocho (38) fojas y que se ejecutaría en la provincia en el año 1982. Mediante nota fechada en Buenos Aires, el 7 de junio de 1984 el Dr. David Becker, Director del Servicio Nacional de Chagas, efectúa el envio al Dr. Julio H. Ousset de la Jurisdicción Tucumán de la Lucha contra la enfermedad de ChagasMazza de un modelo de convenio de transferencia del Servicio, de la Nación a la Provincia como éste último se lo había requerido, en la que le manifestaba
la
conformidad de algunas de la autoridades con el mismo. En el citado modelo de convenio se contemplaba la transferencia de la actividad operativa del Programa Nacional, lo que después de ciertos vaivenes, aún hasta la fecha no se concretó, por lo que al respecto, sigue dependiendo de la Nación.
81
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Storino R., Milei J. Introducción. En Enfermedad de Chagas Storino, Milei. Mosby Doyma Argentina, 1994, pág: 2. (2) Pinto Dias J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En Actualización en la enfermedad de Chagas. Simposio satélite, Cordoba, Noviembre 1992. Editores Madoery R. J., Madoery C., Camera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires, 1993, pág: 3. (3) Ibid., pág: 3. (4) OMS Informe de un Comité de Expertos. Control de la enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos 811. Ginebra, 1991, pág: 18. (5)
Lewinsohn
R.
Carlos
Chagas
(1879-1934):
The
discovery
of
Trypanosoma cruzi and of American Trypanosomiasis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1979; Vol. 73: Nº 5, págs: 522-523. (6) Sierra Iglesias J. P. Salvador Mazza -su vida su obra-redescubridor de la enfermedad de Chagas. Universidad Nacional de Jujuy. San Salvador de Jujuy, 1990, págs: 215, 216. (7) Ibid., pág: 5. (8) Leonard J. Investigaciones en el Interior de la Argentina: la búsqueda de la
salud
emprendida
por
Salvador
Mazza.
Panamericana, 1992; Vol. 113: Nº4, pág: 302. (9) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., págs: 6, 7, 8. (10) Leonard J. op. cit., pág: 302.
82
Boletín
de
la
Oficina
Sanitaria
(11) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D. Antecedentes Históricos. En Enfermedad de Chagas. Storino, Milei. Mosby Doyma Argentina, 1994, pág: 14. (12) Ibid., pág: 14. (13) Leonard J. op. cit., pág: 303. (14) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág: 15. (15) Leonard J., op. cit. pág: 303. (16) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág: 25. (17) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., pág: 14. (18) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., págs: 33, 34. (19) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., pág: 14. (20) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág: 44. (21) Ibid., pág: 51. (22) Ibid., págs: 58, 59, 60. (23) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág: 62. (24) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., pág:15. (25) Ibid., pág:16. (26) Leonard J., op. cit., pág: 306. (27) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág: 68. (28) Ibid., pág: 69. (29) Leonard J., op. cit., pág: 306. (30) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., págs: 68 a 73. (31) Ibid., págs: 76, 77. (32) Ibid., pág: 216. (33) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., pág: 13. (34) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág: 216. (35) Ibid., pág: 221. 83
(36) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., pág: 23. (37) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág: 221. (38) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., págs: 23, 24. (39) Pinto Días. Enfermedad de Chagas-Epidemiología Clínica-Terapeutica. Edición auspiciada por la Fundación de Estudios de Enfermedades Endémicas. 1984, pág:11. (40) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., pág: 20. (41) Sierra Iglesias. J. P., op. cit., pág:294 (42) Leonard J., op. cit., pag: 312. (43) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D., op. cit., pags: 23, 24. (44) Instituto Nacional de Chagas "Dr. Mario Fatala Chaben". Nuestra Memoria Histórica 1962-1995. La enfermedad de Chagas y el Ministerio de Salud: del '49 al '57. Editorial Atlántida, Buenos Aires, 1995, pág: 11. (45) Romaña C. Panorama Epidemiológico de la Enfermedad de Chagas en la
Argentina
a
Través
de
Investigaciones
Sistemáticas.
Primeras
Jornadas
Entomoepidemiológicas Argentinas. Dirección General de Sanidad de la Secretaría de Guerra. Buenos Aires, 1959, págs: 27-29. (46)
Instituto Nacional de Chagas "Dr. Mario Fatala Chaben", op. cit., págs:
7 a 16. (47) Eliseo Zarate. Datos aportados en forma personal por el Sr. Jefe de la Base de la Lucha Nacional contra la enfermedad de Chagas, Jurisdicción Tucumán. 1997. (48) Chagas. Detectan Signos en Momias peruanas. En La Gaceta de Tucumán, Sábado 10 de Mayo de 1997, página: 6.
CAPITULO Nº3 El Medio Ambiente
85
3.1.- CONSIDERACIONES GENERALES El T. cruzi en América se encuentra incorporado a diversos ecotopos en su estado natural, escenario donde históricamente el hombre con su presencia ha modificado sustancialmente el panorama. El parásito se encuentra ampliamente disperso desde las extensas áreas deserticas de los Estados Unidos hasta la amplia llanura patagónica, y desde el multifacético territorio brasilero hasta el empinado gigante andino (1).
La enfermedad de Chagas en la República Argentina posee un patrón regional diferencial, caracterizado por áreas altamente endémicas restringidas al noroeste, noreste y centro del país, las que contrastan con otras que tienen mediana y baja endemicidad, tal se ha manifestado en otra oportunidad. Las áreas de tasas endémicas altas cubren en forma parcial o total las provincias de: Tucumán, Salta,
Jujuy, Catamarca, La Rioja, Santiago del Estero, Córdoba,
San Luís, La Pampa, San Juan, Mendoza, Chaco, Formosa y Santa Fé. En las áreas rurales, los vectores de la enfermedad de Chagas, pueden colonizar las fronteras salvajes, domésticas y peridomésticas. De ellos el T. infestans es el Triatomino más importante, con una distribución geográfica amplia y gran aptitud para ubicarse en dichas fronteras, integrando numerosas poblaciones (3).
Los huéspedes reservorios animales y los parásitos, integran un sistema interactivo sumamente dinámico. En el ciclo selvático a pesar de la
elevada parasitemia que suelen tener los
huéspedes infectados, el parásito no les afectaría adversamente, en cambio en el ciclo doméstico
de
la
enfermedad,
algunos
animales
como
el
perro,
pueden
sufrir efectos adversos. Aparentemente, las cabras y algunas especies de ratas, pueden naturalmente eliminar la infección (2).
86
Como se puede apreciar, integran un sistema, y éste que es un "sistema interespecífico interactivo", incluye al hombre y "las vinchucas",
las que pueden
extenderse también a los radios de asentamientos periurbanos y urbanos. El sistema resulta un beneficio trófico favorable al insecto vector, y por supuesto en contra del hombre y su salud. Esta relación se mantiene como consecuencia de la persistencia de formas ancestrales de vida en los medios rurales de las áreas endémicas, donde el hombre sustenta su existencia en la agricultura, cría de cabras y otros animales domésticos, y es desde allí, de la frontera rural, de donde ha experimentado la penetración en los dominios urbanos del hombre (3).
En la región endémica el T. infestans es el principal vector; se pueden encontrar en las casas rurales T. guasayana, T. sordida, T. platensis, pero sus niveles domésticos son intrascendentes, comparados con la alta densidad
que tiene el
mencionado en primer lugar. El asentamiento de T. guasayana, T. sordida y T. breyeri es factible en corrales de cabras y gallineros, los que ciertamente provienen del monte, compitiendo con T. infestans en el área peridoméstica, donde también es más numeroso (3).
3.2.- GEOGRAFIA REGIONAL Formando parte de las áreas de altas tasas endémicas, tenemos a la provincia de Tucumán, con una superficie de 22.524 Kms². Esta provincia que integra el NOA con Salta, Jujuy, Catamarca, La Rioja y Santiago del Estero, en una superficie de 465.590 Kms², representa solamente el 4,83% de la extensión territorial de la región y tan sólo el 0,80% de la del país: Siendo el Area Continental Argentina de 2.791.810 Kms², sin inclusión
del Sector Antártico (con inclusión del Sector
87
Antártico es de 4.027.024 Kms²), el N.O.A representa el 16,67% del territorio nacional (4). Son puntos geográficos extremos de Tucumán, los siguientes: Referencia
Coordenadas límite
Lugar
(1) Norte
Lat. 26º 05' Sur Long. 65º 20' Oeste
Margen derechadel Rio Tala.
(2) Sud
Lat. 28º 01' Sur Long. 65º 34' Oeste
Ruta Nacional 38
(3) Este
Lat. 26º 18' Sur Long. 64º 28' Oeste
Mojón del Medio o Campo Redondo
(4) Oeste
Lat. 26º 37' Sur Long. 66º 09' Oeste
Sierra de Quilmes o del Cajón. (5).
(Ver Figura Nº 1, en Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 403).
Si observamos los datos definitivos aportados por el CENSO NACIONAL DE POBLACION Y VIVIENDA correspondientes al año 1991, vemos que cuenta con una
Tucumán
población total de: 1.142.105 habitantes, de los que 561.101 son
masculinos y 581.004 femeninos, que se encuentran distribuídos en la superficie anteriormente citada,
representando una
densidad de habitantes por km² de 50,71,
con un índice de masculinos = 96,57 (índice de urbanización de 79,89). A la Capital le corresponde un total de 473.271 habitantes, repartidos en 223.757 varones y 249.514 mujeres, distribuídos en una superficie de 90 kms², lo que representa una densidad de habitantes por km² de 5.258,57 (con un índice de masculinos = 89,68) y un índice de urbanización = 99,48 (6).
88
3.3.- ECOLOGIA: PASADO, PRESENTE Y FUTURO Con lo citado en relación al marco geográfico y estadístico poblacional, debemos tener en cuenta el ambiente ecológico que existe en la citada área, siendo de gran importancia en relación a la enfermedad de Chagas, máxime si analizamos las diversas características que configuran el panorama territorial.
Ya Carlos Chagas,
había reconocido la íntima relación existente entre la
mencionada enfermedad y la pobreza rural, donde la vivienda constituye un importante indicador. Es indudable la trascendencia de esta correlación ya que, en un análisis más profundo la endemia tiene que ver bastante con la pobreza y los factores determinantes que la mantienen (7).
Si tenemos en cuenta la participación geográfica, orográfica e hidrográfica de nuestra provincia, vemos ciertos caracteres del Parque Chaqueño Argentino (área a la que pertenecemos), más aún, si relacionamos los recursos naturales de la región con los patrones prevalentes en el uso de la tierra, extraeremos conclusiones que son notables, al respecto de los componentes del "Ecosistema ". El
"Gran
Chaco",
constituye
una
región
natural
de
1.000.000
Kms²
aproximadamente. Se extiende entre Argentina, Bolivia, Brasil y Paraguay, en una extensa planicie, sustentada sobre sedimentos provenientes de los andes orientales, donde abundan minerales primarios y sales solubles, y soporta la acción de tórridos veranos; inundable en épocas de lluvia, contando con escaso drenaje de aguas y provista de cuencas salinas en Santiago del Estero y Córdoba en especial. Su población es de baja densidad, con un promedio de menos de 5 habitantes por Km². A su vegetación la forman un mosaico de monte, bosque, sabana y pastizales, con una variada cantidad de especies de plantas que la caracterizan. La región chaqueña 89
occidental es árida y comprende las áreas ocupadas por el bosque de quebracho y otros tipos de vegetación asociada, (en las provincias de Formosa, Chaco, Santa Fé, Córdoba, Santiago del Estero,Catamarca, Salta y Tucumán) (8). En esta región predominan las altas temperaturas, constituyendo cifras récord en America Latina, con bajos regímenes de lluvias, precipitaciones que no suelen pasar de los 500 mm anuales y una agricultura que casi no se puede practicar, si no se dispone de riego, siendo este el factor decisivo, que ganadera
inclinó a la producción
y la explotación forestal de madera dura (quebracho) de alta cotización
comercial. Primitivamente la región chaqueña se encontraba constituída por manchones boscosos y pastizales, con un aspecto estable en su vegetación; pero más tarde, sufrió la acción de culturas foráneas, por la presencia del inmigrante europeo, dedicado a la cría de ganado sometiendo a los suelos al sobrepastoreo, lo que menguó el
esplendor de la hierba, precipitó la erosión, se modificó además el
regimen estacional de inundación, cambiando los caracteres naturales de la región cayendo también la capacidad de cría de ganado. Luego los ganaderos sustituyeron el ganado bovino por el caprino, lo que afectó no solo las pasturas, sino también, árboles y arbustos, generando mayor deterioro en la vegetación. Por otra parte, la desmesurada explotación del bosque, con la tala casi sin límites de ejemplares de gran porte, para la extracción de madera, tanino y carbón, fue otro componente modificador de las caracteristicas naturales del "gran Chaco", ejerciendo su efecto en la población, disminuyendo su número, afectando el nivel de vida de quienes permanecieron radicados en la región. La prosperidad en la zona de frontera occidental del monte talado fue fugáz, la misma
desapareció
cuando se extinguieron los últimos
90
quebrachales, tornandose
casi inhóspita, con habitantes en extrema pobreza, gran dispersión de los mismos y migración. Las cabras y el ganado vacuno remanente impidieron la recuperación de la vegetación, generando un bosque reducido, con tan solo achaparrados y espinudos ejemplares configurando la vegetación. Es, en esta árida y pobre geografía, donde resaltan los ranchos de palos, paja y adobe, el gallinero y el corral de cabras, el hábitat ideal para la vinchuca, insecto vector de la enfermedad de Chagas (9).
El progresivo empobrecimiento, le imprimió un carácter nómade a la población, obligándola a la migración en búsqueda de trabajos estacionales o temporarios, al levantamiento de cosechas en otros lugares con mayor producción (caña de azúcar, algodón, etc.). Tales desplazamientos, desde zonas rurales empobrecidas generaron diversos problemas de índole social, como la exportación de la enfermedad de Chagas y sus vectores (9).
La tala indiscriminada de bosques no fue la única consecuencia del accionar del hombre, ya que por detrás de ella, la rica fauna otrora existente (constituída por especies autóctonas como el armadillo, la vizcacha, la corzuela, diversos roedores, marsupiales, aves y murciélagos, etc.) también se diezmó, constituyendo un signo más, del daño en el equilibrio ecológico de la región. Es lógico pensar que con el alejamiento de la frontera de bosque, el acceso de la "vinchuca silvestre" (en un sentido más general) hacia la vivienda del hombre se tornó más dificultosa, limitando el alcance de su acción.
91
Cabe las consideraciones que se realizan en el
"Informe 811, del Comité de
Expertos de la OMS" sobre el "Control de la Enfermedad de Chagas", de la Serie de Informes Técnicos, en Ginebra en 1991, cuyas líneas se transcriben: En la actualidad se acepta que la adaptación de los triatomíneos al ámbito doméstico ha tenido lugar principalmente en regiones naturales de América Latina. A través de los asentamientos humanos sobrevinieron cambios drásticos de la naturaleza, especialmente debido a la intensa deforestación. Como reacción a esos cambios y para superar la escasez de fuentes de sangre y de refugios naturales, las poblaciones de triatomíneos colonizaron las viviendas de los seres humanos. La deficiente administración de las zonas deforestadas dió como resultado una desertificación irreversible de las tierras, lo cual favoreció la dispersión de los triatomíneos domésticos. En contraste con esto, el desarrollo agrícola y otras formas de administración ambiental en varias zonas chagásicas dieron como resultado una considerable simplificación del hábitat, lo cual redujo mucho el riesgo de invasión de las viviendas, extinguiéndose así los focos naturales de los triatomíneos. Sin embargo, donde las actividades humanas se han extendido a regiones habitadas por gran número de especies selváticas, tal como la cuenca del Amazonas, la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas se propagará a zonas que hasta el presente han estado libres de dicha transmisión (10).
De acuerdo a lo expresado por Joao C. Pinto Dias: Las cirscunstancias naturales y la acción del hombre ubican la enfermedad. El
fuego,
los
cultivos
extensivos,
los
plaguicidas
en
gran
escala,
los
desplazamientos faunoflorísticos, las inundaciones, etc., pueden localizar los focos humanos de la tripanosomiasis, pero también pueden exterminar las reservas naturales de triatomas (18). 92
3.3.1.- DESMONTE Es pertinente efectuar consideraciones más específicas al respecto de las áreas de desmonte en la provincia de Tucumán, ya que de acuerdo a datos suministrados por integrantes del Equipo Técnico de la División Forestación perteneciente a la Dirección de Recursos Naturales y Suelos de la Secretaría de Agricultura y Ganadería de la Provincia de Tucumán, las cifras que se disponen oficalmente sobre Desmontes autorizados ( Datos: Tucumán en Cifras II- 1980), son las siguientes:
Período 1973-1980 en has. - 1973:
13.963,00
- 1974:
33.605,00
- 1975:
18.236,00
- 1976:
18.885,00
- 1977:
42.750,00
- 1978:
23.732,20
- 1979:
16.103,40
- 1980:
1.220,00
Total:
168.494,60
Tasa
Media
de
Extracción:
12,5%
Anual
(1973-1980).
(Fuente
DRN-
Prov.Tucumán. Año 1990) Mediante
el análisis digital de cintas satelitales de la serie LANDSAT DEL
TERRITORIO PROVINCIAL Mapas temáticos, con control visual de material fotográfico, se determinaron los siguientes caracteres: ubicación, límites y extensión de cada formación y tipo forestal, identificadoselos según el detalle que se expone:
93
Bosque chaqueño (llanura y serrano)
382.133 has. (42,5%)
Bosque de transición (llanura y serrano)
28.243 has. (3,1%)
Bosque Montano (inferior y superior)
488.546 has. (54,4%)
Superficie boscosa total reconocida
898.922 has. (100%)
Además, en base a la estadística proporcionada por Tucumán Cifra II-1980, se determinó una tasa media de desmonte autorizado por SEAG, lo que arroja un índice de 12,5% anual en el periodo 1973-1980. Considerando que la misma se mantiene, y proyectando este índice a la década del 80, se obtiene, sin tener en cuenta los desmontes no autorizados, una superficie media anual de desmonte del orden de los 21.062,3 has. Los datos proporcionados por el CFI (Consejo Federal de Inversiones) respecto a las áreas boscosas en todo el territorio revelan el resultado de: 898.922 has. a diciembre de 1990 (año en que se efectuaron las tomas satelitales), lo que se utiliza como valor para análisis restrospectivo que permite determinar teóricamente la superficie boscosa existente en el año 1980. Luego 210.623 has. demontadas en el período 1980-1990 aplicadas en su mayor parte del Parque chaqueño provincial. Dado que, el informe de las mediciones planimétricas sobre carta, brindada por el Mapa de Uso del Suelo (UNT), determina una superficie entre Montañas y Sierras de 886.275 has. Si consideramos la superficie boscosa total reconocida por el CFI de 898.922 has. con una diferencia de 4 años, entre toma (Spot) y la otra (LANDSAT), tenemos una diferencia de 12.647 has., que se pueden atribuir en parte al Parque chaqueño que aún quedaba con monte.
En síntesis, en una primera aproximación, se puede inferir que en el período comprendido
entre 1980-1990, se reduce la superficie boscosa del 94
territorio
provincial en el orden de las 200.000 has., del 1.109.545 has., que existían en 1980; a esta cifra, habría que sumarle las áreas que se desmontan sin autorización, y que no fueron determinadas. Se puede decir entonces que, como idea general, la mayor parte del área desmontada, corresponde al Parque chaqueño en un 50%, vemos entonces, la tendencia actual en avanzar sobre el Oeste de la Provincia en las zonas de los bosques de transición y bosques de montaña inferior. El mapa de Uso del Suelo ilustra graficamente esta situación en el año 1990. (Ver Fotografía Nº 3, en Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 404). He ahí pues, la justificable preocupación y las permenentes recomendaciones que a diario realizan las organizaciones no gubernamentales defensoras del medio ambiente y de la ecología, y las sugerencias similares de los entes responsables del Estado Nacional y Provincial sobre la necesidad de preservar nuestros bosques, no encontrando en Tucumán el eco esperado. Efectos tan temidos como la tala irracional, la desaparición de especies forestales y de la capa fértil de los suelos, y la desprotección de las laderas de las montañas, entre otros efectos, hoy son una realidad en la selva Tucumana. Este cuadro de situación fue confirmado por los estudios realizados por expertos de la Fuerza Aérea Argentina (F.A.A) (12), que efectuaron un relevamiento de bosques y cultivos asociados en Tucumán, utilizando técnicas
de
interpretación
visual
de
Imágenes
Satelitales
(Lansat;
Thematic.
Mapper). Lo manifestado no es para quedar en tranquilidad, ya que si hacemos un análisis restrospectivo con relación a los desmontes y al estado actual del bosque nativo, se puede observar que la acción depredadora del hombre en Tucumán hizo desaparecer el 60% del bosque natural.
95
3.3.2.- PERTENENCIA Después de un glorioso pasado, los exuberantes algarrobos y tarcos enfrentan la tala indiscriminada. En el año 1500, casi el 95% del territorio tucumano estaba cubierto por bosques, hoy solamente una delgada franja del oeste tucumano (40%) alberga unas cuantas especies de vegetales de valor económico. Las estadísticas muestran que entre 1973 y 1983 se desmontaron 184.427 has. de bosque nativo. Entre 1984 y 1991 la tala totalizó 17.039 has. más. Se estima que en los dos últimos años, las cifras superaron las 200.000 has. Estos datos bastan para tener una imágen de la cultura forestal que se tiene en Tucumán. No la tuvieron los Quilmes ni los Lules, ni mucho menos los Españoles, llegados a ésta a fines de 1550. Claro está, que la diferencia radica en que los indios pese a que fueron grandes agricultores, poseían un sentido de pertenencia que nunca tuvieron los conquistadores. Los Quilmes sabían por ejemplo, que su subsistencia dependía del entorno boscoso. Lo que hoy los economistas engloban bajo el extraño término de "externalidad", no era más que una verdad revelada para los Quilmes (13).
Por eso, la aspiración más grande no debería ser de índole económica sino más bien intelectual: "el cambio de mentalidad". Es decir, revertir una cultura que nunca ha valorado el recurso forestal en sus dimensiones productivas y ecológicas. Es evidente: "Tucumán necesita una cultura forestal". Con
la finalidad
de mostrar el
panorama de
la superficie de la provincia
destinada a la agricultura, se puede decir que durante los años 1993 – 1994
la
superficie total plantada en los más importantes rubros son las siguientes: caña de azúcar: 224.800 has., soja : 90.000 has., poroto: 8.150 has., papa: 6.500 has., limón:
96
20.826 has., naranja: 4.260 has., mandarina: 1.400 has., pomelo: 1.520 has., superficie forestada (1993): 5.214 has. (11).
3.3.3.- ESTADO ACTUAL DEL MONTE. PEDEMONTE Son
reveladoras del estado actual del bosque, del territorio provincial, las
cifras publicadas en PANORAMA TUCUMANO del Diario la Gaceta, con fecha 29 de mayo de 1997, bajo el título "Leña del árbol caído", que dice: "En la actualidad sólo quedan 750.000 hectáreas de ese
tapiz verde, es decir, menos del 30% del
territorio provincial ". Prosigue dicho mensaje: "Paulatinamente y con el avance de la agricultura se fueron perdiendo esos espléndidos árboles nativos: primero el quebracho, luego el algarrobo y más tarde el cebil, el pacará y la tipa". Con ello sufrió en forma considerable el pedemonte (17).
Ahora bien, si se tiene en consideración a la deforestación pedemontana, con recorrer
simplemente
"el
pedemonte"
se
puede
objetivar
el
avance
de
las
plantaciones de citrus con fines de explotación industrial. Las cifras de Estadísticas Agropecuarias y Pesqueras del Ministerio de Economía y Obras y Servicios Públicos. Secretaría de Agricultura, Ganadería y Pesca (1994) son reveladoras del incremennto de las áreas de cultivo de citrus en nuestra provincia, las que indican para el limón en la Campaña agrícola 1989/1990: 19.220 hectáreas y en la Campaña agrícola 1993/94: 20.826 hectáreas (datos provisionales para esta última) (11).
97
Lo
que
correponde
considerar,
son
las
caracteristicas
actuales
de
las
condiciones en que se encuentra la progresión del daño ecológico ocasionado, con la prosecusión de esta tendencia franca de depredación.
De lo antes expuesto, se podrán sacar conclusiones con relación a la alta implicancia
de la acción antrópica sobre el medio ambiente y su vegetación, y las
posteriores
consecuencias,
poniendolo
en
riesgo
inminente
de
una
marcada
desertización, con suelos áridos, sujetos a alteraciones similares a las acontecidas en la región este de la
provincia, en límites con Santiago del Estero, donde
objetivamente se puede evidenciar las características de su degradación. Como se podrá apreciar, el gran "desmantelamiento forestal" que ha ido sufriendo a través del tiempo el bosque provincial, con repercusiones en la fauna integrada al mismo, ha generado cambios ecológicos donde mucho tiene que ver la mano del hombre, siendo de dificil práctica la reforestación, más aún si se pretende realizarla con ejemplares autóctonos, ya que en su mayoría son de delicada preservación y prolongada evolución, como sucede con el Quebracho, especie longeva que tarda unos 50 años en adquirir estado de adultez; y según el crecimiento de la masa que lo constituye, lograr 1,50 m de diámetro, tal vez a través de unos 500 años de antigüedad (14).
3.3.4.- ECONOMIA REGIONAL Como se habrá podido observar, la
población rural del Chaco occidental que
era mayor en los inicios del presente síglo, ha sufrido decrecientes valores que se traducen en la caída de la productividad. El emergente económico pudo ser subsanado en parte con producciones estacionales, como la caña de azúcar, algodón, etc., que estimularon cíclicas migraciones (pendulares o temporarias) dentro de la
98 misma región, y permanente
lo que no pudo ser absorbido por ellas, fue motivo de migración
hacia grandes centros urbanos que ofrecían mejores perspectivas de
trabajo y remuneración. Esta situación, determinó el traslado de grupos famíliares integros, con sus enseres y muebles, convirtiendolos en agentes de diseminación pasiva de la enfermedad de Chagas y
portadores latentes de la infección (15). Esos trabajadores
migrantes no dejan de tener sus inconvenientes, ya que son rechazados como mano de obra en los centros urbanos del país, cuando proceden de áreas endémicas, por considerárselos comprometidos por la citada afección (16). Si bién es cierto que, las extensas áreas de desmonte en las zonas dedicadas a la explotación agropecuaria, fueron y siguen siendo generadoras de dispersión de la población, relacionada con las características del uso del suelo, no menos cierto es que, con la actual aplicación de nuevas tecnologías de cultivos y de industrialización, en la búsqueda de objetivos de mayores logros de producción (cosechas a granel de cítrus,
granos,
caña
de
azúcar)
se
genera
una
significativa
desocupación,
incrementandose la migración hacia los centros urbanos de potenciales transmisores de la infección, viable particularmente por transfusión (15).
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Pinto Días J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Simposio satélite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores: Madoery R. J., Madoery C., Camera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires.1993, pág: 3. 99
(2) OMS. Informe de un Comité de Expertos. Control de la enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos. 811. Ginebra.1991, pág: 29. (3) Ronderos R. A. and Schnack
J. A. Chagas´Disease Vectors. Volumen I.
Taxonomic, Ecological, and Epidemiological Aspects. CRC Press. Inc.1988, pág: 86. (4) Tucumán en Cifras II 1980. Relación de Superficie. Tucumán, Noroeste Argentino y País. Gobierno de la Provincia de Tucumán. Secretaría de Estado de Planeamiento y Coordinación. pág: 15. (5) Tucumán en Cifras II 1980. Puntos Geográficos extremos. Gobierno de la
Provincia
de
Tucumán.
Secretaría
de
Estado
de
Planeamiento
y
Coordinación.1980, pág:16. (6) Censo '91. Censo Nacional de Población y Vivienda 1991. Dirección General de Estadistica. Tucumán Ministerio de Economía. Abril de 1995; Nº3: pág: 9. (7) Bucher E. H., Schofield C.J. Uso de la Tierra y Enfermedad de Chagas. Centro de Zoología Aplicada. Universidad Nacional de Cordoba. Facultad de Ciencias Exactas Fisicas y Naturales. Córdoba.1984; Publicación Nº 8: pág:7. (8) Bucher E. H., Abalos (+). J. W. Análisis de los Factores que Inciden en el Control de la Vinchuca en la Región Chaqueña Argentina. Symposia, VI Jornadas Argentinas de Zoología. 1981, pág: 177. (9) Bucher E.H, Schofield C.J. Uso de la Tierra y Enfermedad de Chagas,op. cit. págs: 7, 8, 9, 10. (10) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit. págs: 22, 23. (11) Estadísticas Agropecuarias y Pesqueras. Campañas agrícolas 1979/801993/94. Subsecretaría de Economía Agropecuaria. 1994; págs: 54, 75, 84, 94, 97, 101, 104, 107, 217. 100
(12) La Gaceta. Suplemento "Economía y Finanzas". Tucumán 08 de mayo de 1996, pág: 6. (13) Martinelli G. Leña del árbol caído. En Panorama Tucumano. Tucumán necesita una cultura forestal. La Gaceta. Tucumán 29-09-96, pág: 9. (14) Tortorelli L. A. Maderas y Bosques Argentinos. Edit. ACME. S.A.C.I. Bs. As. 1956, págs: 509-513. (15) Bucher E. H., Abalos J. W.Análisis de los Factores que Inciden en el Control de la Vinchuca en la Región Chaqueña Argentina., op. cit. pág: 184. (16) Bucher E. H., Schofield C. J. Uso de la Tierra y Enfermedad de Chagas, op. cit. pág: 10. (17) Martinelli G. Leña del árbol caído. En Panorama Tucumano. La Gaceta. Tucumán, 29-05-97, pág: 7. (18) Pinto Días J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas, op. cit. pág: 5.
CAPITULO Nº 4 Los Triatominos Argentinos - Sus Caracteres y Hábitos
102
4.1.- CARACTERES Pretender explicar el porqué de la existencia exclusiva de la enfermedad de Chagas solamente en América, si los Triatominos muestran su presencia no solo en el continente americano, entraña escudriñar a través de la nebulosa de los tiempos, hechos que nos remontan a la prehistoria del hombre, desde donde parásito e insecto vector recorrieron hasta el presente en forma paralela sus caminos. Estos insectos, que en el principio no eran hematófagos, derivan ancestralmente de redúvidos, seres esencialmente fitófagos, los que con el devenir de los tiempos y tras
cambios
bioecológicos,
fueron
adquiriendo
caracteres
diferentes;
algunos
predadores, otros más tarde, hematófagos...... luego surgieron las "vinchucas". Los primitivos trypanosomas no eran necesariamente parásitos, algunos eran autotróficos (Euglenas), sufrieron adaptaciones y parasitaron plantas, a las que se acercaron diversos seres fitófagos, incluso redúvidos, posteriores generadores de triatomas
hematófagos,
éstos
sometieron
gradualmente
al
parásito
a
nuevas
alternativas biológicas, seleccionando de este modo el camino para el T. cruzi. Posteriormente se produjeron interacciones entre flagelado, vector y mamíferos, dando inicio a la llamada enfermedad de Chagas selvática (enzootia chagásica primitiva). Tal vez, después de la configuración de los continentes tanto el flagelado como el insecto vector, hicieron su adaptación en América. La ausencia del T. cruzi en Africa, Asia y Australia, explicarían porqué los redúvidos hematófagos de allá no vehiculizaron la enfermedad. La enzootia chagásica en América
parece ser muy antígua, si se tiene en
cuenta la perfecta adaptación del parásito entre marsupiales y roedores en el medio selvático. La incorporación del hombre a la cadena de transmisión se produjo con posteridad (1).
103 Casi
todas
las
especies
triatomíneas
estan
limitadas
a
regiones
neotropicales y neoárticas, algunas de ellas se encuentran ubicadas en ambas regiones, de amplia distribución geográfica, ya que extienden desde Salt Lake City a 41º de latitud N en los Estados Unidos de América, donde se ha notificado la existencia de T. proctata, hasta la Patagonia Argentina en Sudamérica, donde se ha encontrado
T. patagónica a los 46º de latitud Sud; y
en altitudes de hasta 3.700 metros sobre el nivel del mar (2) (3).
Vitichi y Molle Grande (Bolivia) son los lugares de mayor altitud en los que se comprobó la existencia de casos humanos de enfermedad de ChagasMazza, ubicados a 3.100 metros de altura. También se han identificado Triatominaes parasitadas por T. (S.) cruzi en la Paz (Bolivia) a 3.600 metros sobre el nivel del mar; y Triatominos no parasitados por el flagelado, en Llallagua (Bolivia) a 4.100 metros de altura (referentes a T. infestans) (4).
Los
Triatominos,
son
insectos
del
orden
Hemíptera,
hematófagos
obligados, necesitan para su subsistencia la ingesta obligatoria de sangre; se proveen de la misma en diversos animales, como pájaros y mamíferos del medio donde se encuentran, incluso del hombre, lo que los motiva vivir en cercanías de sus fuentes de alimentación. En ello radica la posibilidad de poder transmitir el agente patógeno de la enfermedad de Chagas (5). El insecto vector juega un rol de importancia en el "ciclo zoótico" donde se infectan con mamíferos silvestres y a la vez infectan a los mismos, en el "ciclo humano" en la cadena hombre-triatomino-hombre, y en el "ciclo zooantropótico",
donde
el
Triatomino
se infecta sobre
un animal e infecta al
104 humano, como acontece con frecuencia en lugares donde la convivencia del hombre con perros, gatos y otros animales se hace frecuente (143).
Diversas son la designaciones comunes por las que se los conoce: vinchuca, vinchuca negra (15), chinche, chinche voladora, chinche del monte, chupasangre, chinche-jarupucu, chepito, quipito, pito, chipos (denominadas en español); barbeiro, bicho de pared, picudo, borrachudo, cafote, chupa "pito", chupanza,
chupón,
portugues,
Brasil);
hincón,
furás,
arizona-bedbug,
percevejo,
percevejo
arizona-tiger,
del
interior
bellow-bug,
(en
cone-nose,
Kissing-bug (6), Chinche gaucha, vinchuca negra (en Ingles, E.E.U.U.) (7). La palabra "vinchuca", que significa tirarse, dejarse caer, tiene origen quichua, y entrañan raices históricas, en relación al conocimiento de la misma, por los nativos descendientes de los incas (8).
Las referencias históricas sobre la existencia de los Triatominos en América, datan de 1590, a través de las narraciones realizadas por el
descripciones efectuadas en las
Padre Reginaldo Lizárraga, al pasar por Tucumán
(Argentina) de inspección en los conventos religiosos. Los describió claramente, sin dejar lugar a dudas de la existencia de los mismos en ese siglo (9) (10).
Lausi, en su relato hacía la siguiente descripción:
"....estos tienen un
aguijón con el cual " pican " a la noche , después de apagada la luz, en forma tan delicada que no se lo siente....son torpes de los pies ya que los tienen largos y delgados, y llenan la " panza " con la sangre succionada, no pudiendo andar ".....
105 Según Lent, en 1784 el Pe. Martín Dobrizhoffer describió muy bien a los Triatominos. Sin embargo, solamente en 1773 el hemíptero fue caracterizado desde el punto de vista entomológico por De Geer, que describió el Cimex Rubrofasciata,
proveniente
de
la
India
y
que
posteriormente
caracterizó
Laporte en 1883 como la especie-tipo del género Triatoma. En 1817 Samuel Haig, viajero Inglés (testigo de la batalla de Maipú) refiere que en la posta de Desmochados aprendió a "distinguir cuando era de vinchuca la marca que quedaba en la piel, que se encontraba al despertar" (11).
Otra afamada referencia, más reciente, la de Charles Darwin, de quien se cree haber muerto por enfermedad de Chagas, y que pudo haberla contraído al pasar por América del Sur, al viajar alrededor del mundo, narraba lo siguiente: ....... No he podido descansar por haberme visto atacado por un numeroso y sanguinario grupo de insectos negros de las pampas, perteneciente al género vinchuca, una especie de reduvius..... Uno que tomé estaba muy vacío. Colocado sobre la mesa, en medio de una porción de gente, al presentarsele un dedo, el atrevido insecto sacaba su trompa y lo atacaba sin vacilar, y si se le permitía, chupaba sangre. Era curioso observar su cuerpo durante el acto de succión y ver como en menos de
diez minutos se
transformaba de chato en redondo como una esfera..... (12).
Son seres salvajes, y la adaptación de varias especies a la vivienda humana, traducen un nicho ecológico satisfactorio para la misma en relación a sus condiciones físicas, protección contra sus enemigos, procreación y alimentación,
106 no conociendose en las causas ni el mecanismo por los que adquirieron domiciliación (adaptación a la vivienda humana) (143).
Entre los Triatominos, algunos tienen hábitos silvestres y son vectores del Trypanosoma entre los mamíferos salvajes; otros suelen invadir el peridomicilio: gallineros, corrales, conejeras, etc., alimentandose sobre animales domésticos participando en la transmisión del parásito a gatos, perros, roedores y otros mamíferos que se crian próximos a la vivienda del hombre, están muy cerca del hombre, pero no llegan a invadir su vivienda; de ellos en nuestro país, una sola especie de vinchuca (el T. infestans) convive con las personas, comparte la vivienda y se alimenta de su sangre (13).
Estos insectos, ovíparos, de metamorfosis gradual o incompleta, ápteros o alados (según su estadio), son aplanados dorsoventralmente, se sustentan en delgadas patas y estan provistos de un aparato suctopicador a través del cual se alimentan. La pequeña cabeza, los ojos compuestos, la trompa y antenas implantadas por delante de éstos, son elementos de referencia para su caracterización (14). La hembra deposita hasta 200 huevos, en las grietas de las paredes, en la tierra y en otros lugares; los mismos son elípticos y de blanco color en reciente deposición, virando al rosado a medida que se completa (entre 20 a 50 días) la evolución del embrión (15) (16). Dos semanas después de depositados salen del huevo diminutas vinchucas, réplica en miniatura de las adultas, carentes de alas, y que rápidamente se inician en la tarea de chupar sangre. En tal tamaño, se encuentran ya en aptas condiciones para
transmitir el Trypanosoma. Desde que sale del huevo hasta
107 que adquiere el estado de adulto, el insecto sufre una serie de transformaciones, esa metamorfosis posee una duración que es variable según la humedad, temperatura y alimentación (15). Esta evolución se realiza dentro de un plazo de siete meses en condiciones óptimas; la vida del insecto adulto es de unos quince meses (16).
En la primera fase de su evolución, ("chinche pila"), y transcurrida una semana, la ninfa muda su piel, aumenta de tamaño manteniendose aún sin alas. Las mudas se repiten en número de cinco, cada una de las cuales da origen a una ninfa de mayor tamaño. Las alas aparecen con la última muda, con lo que el insecto toma su aspecto definitivo (16).
El Triatomino, observado desde su cara dorsal, presenta tórax trapezoidal, el pronoto y escutelo triangular. En el adulto las alas anteriores, tienen una parte basal oscura: corio; otra distal: membrana, plegadas sobre la estructura abdominal, que presenta un borde saliente: el conexivo (cuenta con
manchas de
diferente color, de valor taxonómico para las distintas especies) (17). Las vinchucas en estadio evolutivo inferior (ninfas) son muy parecidas entre las diferentes especies, de modo que su clasificación es dificultosa (Ver Fotografía Nº 4, en Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 405). Se han descubierto más de cincuenta especies de insectos Triatomíneos con infección natural de T. cruzi y unas doce, tienen importancia epidemiológica como vectores (18).
108 Se las puede clasificar de la siguiente manera: Reino:
Animalia.
Phylum:
Artrópoda.
Clase:
Insecta.
Orden:
Hemíptera.
Familia:
Reduviidae.
Subfamilia:
Triatominae.
Géneros:
Panstrongylus, Rhodnius, Triatoma,etc (19).
Se reconocen alrededor de 100 especies de Triatominos, distribuidas en: a) Tribu Balboderini:
1.- Belminus 2.- Bolbodera 3.- Microtriatoma 4.- Parabelminus
b) Tribu cavernicolini:
5.- Cavernicola
c) Tribu Rhodniini:
6.- Psammolestes 7.- Rhodnius
d) Tribu Triatomini:
8.- Dipetalogaster 9.- Eratirus 10.- Nesotriatoma 11.- Panstrongylus 12.- Paratriatoma 13.- Triatoma
109 De éstos, a tres solamente, se les asigna real importancia epidemiológica: Rhodnius, Panstrongylus y Triatoma. Los dos últimos géneros, existen en la República Argentina, junto a un tercero, Psamolestes, al que se le asigna escasa importancia sanitaria (20). Existen claves para la determinación tanto de los géneros, como para las especies argentinas.
4.1.1.- CARACTERISTICAS IDENTIFICATORIAS A
continuación
se
consideran
algunas
características
o
claves
identificatorias de los géneros y especies Argentinas:
A) Géneros ·
Psamolestes:
cabeza
subcuadrada;
genas
fuertemente
divergentes,
alcanzando el borde anterior del labro. · Panstrongylus: Cabeza corta y ancha. Tubérculos anteníferos ubicados junto al borde anterior ocular. ·
Triatoma:
cabeza
grácil,
alargada,
excepto
en
el
T.
platensis.
Tubérculos anteníferos ubicados más o menos en la mitad de distancia de la región preocular (21).
B) Especies 1) Psamolestes: - Psamolestes coreodes Bergroth (1911). Especie en la que se basó (1911) para
fundar el género. Cuerpo de aspecto aberrante. Los
Bergroth ejemplares de
mayor tamaño apenas alcanzan 15 mm.. Cabeza muy corta, truncada patas cortas y gruesas. Su color general es pajizo, jaspeado o negro, el que
y chata;
110 le imprime un aspecto inconfundible (22). Bergroth, se basó en esta especie para fundar el género y fue Lent quien posteriormente estudió la biología y sistemática de este insecto. En forma más completa fue estudiado por Wygodzinsky y Abalos.
2) Panstrongylus Berg (1879): -
Panstrongylus
megistus
Burmeister
(1835)
(conorinus
megistus):
Especie grande, de 21 a 34 mm., de color negro opaco; dibujos rojizos, en tórax, abdomen y alas. Patas negras (23) (26). Cabeza muy corta, en relación a otras especies (23).
Lóbulo anterior del pronoto con espinas (26). Esta especie
descripta en el género Conorhinus, fue considerada por Chagas en 1909. En 1873, Walker describe un sinónimo (Conorhinus porrigens) y Del Ponte hace lo mismo en 1923 (Triatoma wernickei) (42). - Panstrongylus güentheri
Berg (1879). (Sinonimia: Triatoma larroussei;
T. seai; Panstrongylus larrousei) (48). De cabeza muy corta; más delgado que el P.megistus. Suele alcanzar hasta 27 mm de longitud. Su color general es similar al de la tierra seca de su área de distribución: castaño rojizo o amarillento, con manchitas casi imperceptibles, oscuras (24). Pronoto sin diseño definido; lóbulo anterior con surco medial longitudinal profundo; fémures de un solo color (26). - Panstrongylus geniculatus
Latreille (1811).
Color castaño claro; dibujos
negros visibles sobre todo el cuerpo (25). Pronoto con diseños negros definidos; lóbulo anterior con surco longitudinal poco impreso; fémures oscuros, con anillo distal claro. (Latreille) (26).
3) Triatoma Laporte (1833): -
Triatoma infestans Klug (1834). En el estado adulto, el color general es
negro.
El tamaño varía entre 21 y 26 mm.. Cabeza: se destacan dos largas antenas
y
111 ojos laterales. El tórax, parte ventral: se implantan seis patas largas. Abdomen, parte superior: se pliegan sus cuatro alas membranosas. Abdomen, en sus costados: manchas amarillentas. Trocánteres y base de los fémures de color amarillo; resto de las patas negro. La hembra es de tamaño ligeramente mayor que el macho. Tiene una pequeña saliencia en la parte posterior del abdomen (26) (27). (Ver Fotografías Nº 5 y Nº 6, en Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 406). -
Triatoma
guasayana Abalos
y
Wygdozinsky
(1949). Fue descripta
originariamente de Santiago del Estero en 1949 (71). Taxonómicamente, el único estudio realizado es el de los autores que la describieron (72). (Ver Fotografías Nº 7 y Nº8, en Anexo Figuras y Fotografias, página Nº 407). Se lo ha confundido muchas veces con el T. sordida por su idéntico tamaño y parecida coloración; se distingue de ella por el color negro de fondo y la ausencia de las manchitas claras de los ángulos posteriores del tórax. En las dos especies las patas son bicolores (73). Su color de fondo es completamente negro (28). Fémures uniformemente oscuros; algunas manchas claras en la base o dispersas en la superficie. Pronoto en la base y cada lado con una mancha clara, o pronoto negro píceo, uniforme (26). -
Triatoma
sordida
Stal
(1859).
(Conorhinus
sordidus).
Descripta
originariamente del Brasil en 1859. Es citada para la Argentina por Berg en 1879 (79). Desde cuando ha sido descripta, diversos autores han estudiado la especie; ha sido confundida en varias oportunidades con T. Guasayana y T. garciabesi, en nuestro país. De cabeza más larga que el pronoto; el ancho de la misma (tomada desde los bordes externos) a la altura de los ojos, es aproximadamente la mitad del largo; 2º artejo antenal fino (26). Es una especie chica; tamaño entre 15 y 20 mm de largo. Su coloración es castaña oscura, con regiones más claras y amarillas. Manchitas caracteristicas en los ángulos posteriores del tórax (29).
112 - Triatoma del pontei
Romaña y Abalos (1947). Descripta de Santiago del
Estero (109). Al describirsela, fue confundida con T. platensis, debido a su aspecto muy semejante. En 1951, Wygodzinsky y Abalos, la redescriben en la Monografía de las Triatominas argentinas. El pronoto es de bordes laterales no marginados con rojizo o amarillento.
Cuerpo y apéndices, poseen pilosidad abundante y corta; la
membrana de los hemiélitros tienen mancha oscura e irregular. Su cuerpo y apéndices pueden ser de pilosidad rala, poco sobresaliente; membrana de hemiélitros sin mancha. Antenas insertas más cerca al ápice distal que al
borde ocular. La
pilosidad de la tibia posterior, larga y visible a simple vista (26). - Triatoma rubrofasciata De geer. Pronoto negro o castaño, los bordes laterales
marginados por una banda más clara, amarillenta o rojiza (26).
Su
coloración es típica: sobre el negro mate de fondo; en el cuerpo, realzan en rojo oscuro: los bordes del tórax, una línea sobre cada ala y finas líneas dispuestas transversalmente. Sus patas son completamente negras (70). - Triatoma platensis Neiva (1913). Descripta de La Pampa, en 1913 (112), por Neiva; en 1930, Del Ponte se ocupa de su morfología. Fue estudiada por otros autores; Mazza en 1936 la describe como T. rosenbuschi, único sinónimo de esta especie (112) (113).Parecida al T. infestans; de color general marrón. En el abdomen manchitas amarillas poco perceptibles. Patas de color uniforme (34).
Inserción de
las antenas a igual distancia del borde ocular que del ápice distal; pilosidad de la tibia posterior muy corta, poco sobresaliente (26). -
Triatoma eratyrusiforme Del Ponte (1929). Descripta en 1929 de Cacheuta, Mendoza (102). Aunque originalmente fue incluída en el género Triatoma; Pinto en 1931, la considera como perteneciente al género Eratyrus, aceptado por diversos autores entre ellos Mazza y Jörg, Neiva y Lent.
113 Wygodzinsky en su sistemática, lo transfiere nuevamente al género Triatoma, siendo redescripta como tal posteriormente por él y Abalos (103). Su tamaño oscila entre 18 y 24 mm.. De aspecto generalmente alargado. Coloración castaño oscura, lustrosa. Pelos largos en antenas y patas. Costados del abdomen con manchas claras de mayor o menor intensidad y extensión. Patas de color uniforme. Angulos posteriores del tórax, fuertemente salientes (33) (26). -
Triatoma
rubrovaria
Blanchard
(1843).
Color
general
negro;
contrasta con el rojo intenso de la parte posterior del tórax, de algunas regiones de las alas y de los bordes abdominales. Son insectos bastante grandes: 21 a 25 mm (30). Pronoto uniformemente negro, o pronoto negro con áreas rojo sangre; manchas del mismo color en el conexivo abdominal (26). Las patas son negras en toda su extensión (30). Ha sido descripto originariamente del Uruguay en 1843, como Conorhinus rubrovarius, posteriormente Peninngton la consideró dentro del género Triatoma, al que está incorporado actualmente (95). -Triatoma patagónica Del Ponte (1929). Descripta del "Valle del Lago Blanco, Patagonia", (Chubut), Mazza (1937). Esta especie, que ha sido estudiada por Pinto (somáticamente), y por Mazza (sistemáticamente) en 1937;
Neiva y Lent
en 1941, los que la consideran incluída en el género Eutriatoma. Es muy parecida a T. guasayana (ésta tiene patas uniformemente negras) (31). Hemiélitros manchados de claro en la base; conexivo abdominal con áreas amarillas bien delimitadas por áreas negras; 2º artejo de la antena grueso (26). -Triatoma breyeri Del Ponte (1929). Fue descripta en de La Rioja, y luego fue señalada en Catamarca, por Del Ponte en 1929. (99)
Del Ponte trató esta
especie describiendo T. breyeri variedad dallasi. Abalos y Wygodzinsky la describieron
con detención. Tamaño y forma alargada con aspecto parecido a T.
114 eratyrusiforme. Tiene ausencia de pelos largos en los apéndices. Los ángulos posteriores del tórax son redondeados. Los bordes laterales del abdomen son de coloración uniforme (32). Hemiélitros de color oscuro uniforme; banda marginal del conexivo abdominal clara (amarilla) no delimitada por áreas negras; 2º artejo de la antena uniforme (26). -T. circummaculata limai
Del Ponte (1929). Posee grandes manchas que
rodean el abdomen. Rostro con el 3 artejo notablemente más corto que el
2º,
cilindroide (26). -Triatoma ninioi Carcavallo, Martínez, Prosen y Cichero (1964). Descripta de Córdoba, como niñoi; cambió su
grafía
por
ninioi en 1965
(107). Pronoto con ángulos posteriores no proyectados en espina; negro de pez; especie robusta (26). -Triatoma garciabesi Carcavallo, Martínez, Prosen, Cichero y Ronderos (1967). Ha sido descripta, sobre ejemplares del noroeste argentino. Cabeza con igual a la del pronoto; el ancho de la misma, tomado a la altura del los ojos es mayor que la mitad del largo; la región preocular a la tubérculos anteníferos, es más ancha que larga; 2ºartejo de la antena
longitud casi borde externo de altura de lo engrosado (26).
4.2.- HABITOS PARTICULARES DE LAS ESPECIES DE TRIATOMINOS - Psamolestes coreodes: ......."Es la vinchuca argentina más aberrante; no sólo por el aspecto de su cuerpo, sino también por su biología"..... (35).
115
Se la encuentra en nidos de aves silvestres Furnariidae ("colgaditos") (36); lugar de ubicación más frecuente, y nunca, en contacto con el hombre. Se mantiene alejada de las habitaciones y sus dependencias (37). La localidad tipo de ubicación, es "Rio Salado" en Santiago del Estero. No se ha detectado su infección natural por T. cruzi. Es una especie de ambientes secos (38). Ha sido capturada en las provincias de Córdoba, Catamarca, La Rioja y Salta. En esta última en nidos de Psittacidae (cotorra) (36). En nuestro país además de las provincias mencionadas habita en: Jujuy, Tucumán, Santiago del Estero, Formosa, Chaco, Santa Fe, Corientes y Entre Rios. Ha sido señalada también en Bolivia y Paraguay (39) (40). Poco se conoce el rol que pueda desempeñar esta especie en el ciclo zoótico de la tripanosomiasis. No ha sido encontrada con infección de T. (S) cruzi, aunque su infección experimental es posible. En Tucumán se la encontró en lugares como: El Puestito de Arriba, El Molino, Arcadia, La Cocha, La Madrid, Los Puestos (Departamento de Leales), y Burruyacu. (41).
- Pantrongylus megistus: Esta especie, es la más importante en la transmisión del T. cruzi en Brasil donde convive con el hombre, habiendo sido encontrada en la Argentina en algunas localidades de Misiones y Corrientes, nunca en habitaciones humanas (1956). Su probada capacidad de establecerse en gran número en los domicilios, hace necesario su conocimiento (43) (44). Existen posteriores referencias de que en la Argentina su captura se limita a ejemplares aislados encontrados en Misiones, Corrientes; en Salta,
(García
Bes, 1967) y en Jujuy (Martínez y Cichero, 1972), quienes dicen "... y por el 116
noroeste se encontró en los domicilios de los alrededores de la ciudad de Salta y en la faja de selva subtropical de montaña de esa provincia hasta la frontera con Bolivia y en la provincia de Jujuy" (45). Es considerada por Bejarano, como "ocasionalmente doméstica", para nuestro país (46). Esta especie tiene amplia valencia ecológica. Ha sido hallada bajo de la corteza y en huecos de troncos de árboles, refugio de pequeños mamíferos y batracios. Argao (1961) expresa que el P. megistus en Brasil, desde Sao Paulo al sud se presenta en estado silvestre (47).
- Panstrongylus güentheri: Poco se sabe del modo de vivir de esta vinchuca. Es atraida a veces por la luz de las casas. Es probable que viva en huecos de árboles, en refugios de pequeños mamíferos (49). Ha sido encontrada en depósitos de leña, junto a roedores,
en
zona
de
monte,
en
cactus
y
en
cuevas
de
mamíferos
indeterminados. Mazza la ha señalado en zonas boscosas en relación con "ardillas". Bejarano, como posible ocupante de nidos de aves. En la Rioja en Oltra, fueron capturados algunos ejemplares con trampas de luz en zonas agrestes, donde había población humana, entre lajas y piedras en donde existían roedores en abundancia. Suele ser atraída por la luz de los domicilios. Mazza la señaló como frecuentemente doméstica; ha sido encontrada infectada por T. cruzi. Su
distribución
geográfica
se
extiende
a
Tucumán
(Rumi
Punco,
Choromoro, Burruyacu), Jujuy, Salta, Catamarca, Santiago del Estero, La Rioja, Chaco, Santa Fe, Corrientes, Entre Rios, Córdoba, San Luis, San Juan, 117
Mendoza, Buenos Aires, La Pampa, Rio Negro y Neuquén. Ha sido señalada también en Paraguay y Bolivia (50).
- Panstrongylus geniculatus: Sus sinónimos son: Conorhinus letulentus (Erichson, 1848);Conorhinus corticalis (Walker, 1873); Triatoma tenuis (Neiva, 1914); Triatoma fluminensis (Neiva y Pinto, 1922) (51). Este Triatomino, habita esencialmente en la América tropical, aunque se han obtenido ejemplares en Chaco y Santa Fe. Se las encuentra en cuevas de armadillos, dato de interes, ya que estos mamíferos a menudo estan infectados por el T.(S) cruzi, siendo reservorios de la enfermedad de Chagas (52). También parasita nidos de roedores, tamanduas, marsupiales, y murciélagos. Se han obtenido en forma accidental en casas donde fueron atraidos por la luz artificial. En Argentina ha sido citada su presencia en Formosa, Chaco, Misiones, Santiago del Estero y Santa Fe (53).
- Triatoma infestans: Ha sido descripta como Reduvius infestans por Klug, en Chile y redescripta como nueva por diversos autores, motivo por el cual posee diversos sinónimos: Conorhinus Renggeri (Herrich-Schaeffer 1848); Conorhinus Paulseni (Spinola
1852);
Conorhinus
octotuberculatus
(por
el
mismo
autor
mencionada anteriormente); Triatoma mazzai (Joerg 1937). La diversidad de nombres, responde a las diferencias cromáticas y de tamaño del insecto (54). Este insecto es de hábitos domésticos o peridomésticos en toda su dispersión
geográfica. Ha sido encontrado en nidos de aves por 118
Mazza y
Schreirber; en albergues naturales de "cuises" por Basso, Miyara y Mazza; también en nidos de Graomys y refugio de marsupiales. Debajo de cortezas de árboles, y en sus huecos, como así también en nidos en cactus, por el mismo Mazza. El mismo autor señaló la parasitación de T. infestan silvestre por T. cruzi. Bejarano
refiere
observaciones
personales
de
T.
infestans
silvestre
ubicados lejos de la vivienda humana en Formosa y en La Rioja, constató con certeza que la invasión de la vinchuca a los vehículos detenidos en el camino provenía del monte, donde no había ninguna vivienda en un radio 5 kms (55).
En
nuestro
país
hay
una
sola
especie
de
vinchuca
que
convive
habitualmente con el hombre, alojándose en el interior de su vivienda y alimentándose con su sangre, es el T. infestans (56).
A diferencia de las especies domésticas y de las estrictamente silvestres, está el grupo de las que sin haber abandonado su nicho selvático original, se han instalado en el área peridoméstica en corrales y gallineros tales como: T. sordida, T. patagonica
y
T.
guasayana.
Se
considera
que
estas
dos
últimas
no
colonizan en las habitaciones humanas debido a la posible existencia de factores ecológicos en el interior de la vivienda que no les son favorables, los que en cambio, no afectan al T. infestans. La importancia epidemiológica del T. infestans para la transmisión de la enfermedad de Chagas, radica en el hecho de que además de tener hábitos domiciliarios, alcanza altos niveles de población, es antropófila, buena receptora del T. cruzi, y deyecta apenas ha efectuado su alimentación (57). Este último es un factor de importancia en la transmisión del Trypanosoma. 119
No cualquier vivienda es elegida por el insecto para anidar, ya que se ubican,
por
lo
general
en
casas
que
reúnen
características
especiales
favorecedoras a sus hábitos; se refugian... "en las grietas de los pisos y de las paredes"...(58) , detrás de muebles, objetos diversos que no son movidos con frecuencia, y en lugares que no se asean con regularidad. Se la puede ubicar debajo de la cubierta de los techos, pajas; en las paredes de quincha mal embarradas o sin revocar. La presencia de la vinchuca puede ser detectada con relativa facilidad, debido a que las deyecciones de estos insectos caen sobre las paredes ensuciandolas como manchas de tinta china. Tiene hábitos nocturnos desde que nace, y en todas las etapas de su desarrollo se alimenta exclusivamente con sangre humana o de animales de sangre caliente (perro, gato, ratas, cerdos, ovejas, gallinas, etc) y ataca al hombre en horas de la noche mientras se encuentra entregado a su descanso (58). A diferencia de otros artrópodos hematófagos como las chinches, las vinchucas no viven sobre el cuerpo del huésped, sino que se esconden en diversos refugios después de haberse alimentado. Este hábito constituye una gran dificultad en la lucha que se encara contra ellas (59).
Cuando se ve llegar desde afuera vinchucas de la especie doméstica, son ejemplares que vienen de las casas vecinas, no del monte. Sobre ésto no hay que tener duda: la vinchuca doméstica vive exclusivamente en la casa del hombre. Algunas veces encontramos en el interior de las habitaciones algún ejemplar de vinchucas silvestres; suelen venir atraídos por la luz de las lámparas, pero no se quedan allí como moradores permanentes, salvo que 120
algunos se establezcan en los gallineros, si se trata de especies que en la naturaleza se alimentan sobre pájaros. ......"El vuelo de la vinchuca es corto y torpe; no pasa de un centenar de metros" (65).........
Las especies domésticas cumplen todo su ciclo evolutivo en la vivienda humana, lo que no sucede con las peridomiciliarias y silvestres, motivo por el cual sólo se encuentran formas aladas, y/o ninfales, de los dos últimos grupos citados, en las habitaciones (61). En las noches calurosas o templadas, cuando las personas apagan la luz para dormir, salen de sus refugios (60). Grande es la astucia demostrada por las vinchucas, ya que cuando la persona busca protegerse con mosquitero para dormir, tiene que introducir los extremos del mismo debajo del colchón, debido a que el insecto busca cualquier lugar descuidado para penetrar; por otra parte, los brazos y piernas de la persona no deben quedar en contacto con el tul, por que el insecto lo puede picar a través del mismo (62).
Una vez sobre el hombre o animal, del que busca alimentarse con su sangre (que por lo general está descansando), ... "la vinchuca endereza su pico, que recordamos lleva normalmente plegado sobre la parte inferior de la cabeza" (62)... , y apoyándolo por su extremo en la superficie corporal de la victima, lo introduce a través de la piel y trás inyectar saliva anticoagulante e irritante realiza la extracción (la misma dura unos 20 minutos) (62) (64), defecando a continuación y depositando con las heces los Tripanosomas metecíclicos infectantes. 121
Si bien la picadura no es dolorosa, produce prurito y el rascado de la persona o animal, sobre el lugar afectado, favorece la penetración del parásito y la contaminación. La vinchuca llena de sangre presenta el aspecto de una uva amoratada; su peso le impide volar, por lo que debe caminar por el piso y la pared, en forma lenta, con demora de minutos y aún horas en el regreso a su escondrijo. El Triatomino, ninfa o adulto, en gran actividad,
puede chupar hasta 1/2cc
de sangre por vez, con una frecuencia de hasta 2 veces por semana. Si se tiene en cuenta la gran cantidad de vinchucas que puede haber en una vivienda afectada con alta densidad de Triatominos, es de suponer la enorme expoliación de sangre que producen a los habitantes de esa morada (64). La vinchuca sufre una serie de transformaciones para llegar al estado adulto. Una vez depositados los huevos
pequeños, elípticos, de color blanco,
estos se vuelven rosados a medida que se desarrolla el embrión, y completan su evolución entre 20 y 50 días, de acuerdo a la temperatura del ambiente, produciendose más tarde el nacimiento del pequeño insecto vector (66). En la primera fase de su vida, éste apenas tiene 3mm de longitud (vinchuquita), es muy parecido al adulto, su diferencia más notable, radica en que carece de alas ("chinche pila"). En su evolución, los Triatominos pasan por el estadio de huevo (....."una hembra llega a poner hasta 500 y dos semanas después nace la vinchuca, perfecta miniatura del adulto, con excepción de la falta de alas, que luego nomás comienza a chupar sangre"......), 5 estados ninfales y el de adulto. La metamorfosis de los mismos se caracteriza por el polimorfismo que presentan, y que es controlado genéticamente y estimulado por factores físicos, químicos y hormonales. 122
Las diversas mudas que poseen, están en relación con la temperatura, ya que por arriba de los 35º este proceso se retarda. Si el pequeño insecto se ha alimentado adecuadamente, evoluciona bien, cambia su piel, saliendo de la muda una ninfa más grande, con igual aspecto que la anterior. Pasa de este modo por cuatro mudas sucesivas, de las cuales salen ninfas de un tamaño cada vez mayor. El T. infestans tolera temperaturas que van desde 0º a 37º C. En las ninfas entre el III y el
V estadío, se observa a continuación del
tórax, dos cápsulas, más notables en el V; dentro de estas vainas se desarrollan las alas, de las que luego estaran provistas las vinchucas adultas. Con el último cambio de piel, se tiene la adulta con su aspecto definitivo, el que conservará hasta la muerte. Para llegar al estado de adulto desde el huevo, la vinchuca tarda entre 100 y 200 días, lo que depende de la temperatura y frecuencia de su alimentación. La vida del insecto se prolonga por unos 15 meses (67). En América se la ha encontrado en una altura máxima a los 4.100m sobre el nivel del mar, en Bolivia (Llallagua) (55). En la República Argentina, se encuentra en una altitud de 3.439m
(Yavi
Chico) y 3.682m sobre el nivel del mar (Cienaguillas). Se han capturado ejemplares a 3.950m sobre el nivel del mar (Rinconada) (55). La distribución del insecto en nuestro país, obedece fundamentalmente a su adaptación a los climas secos y cálidos, encontrandose en menor proporción, en el litoral (68). Su distribución geográfica es extensa, abarcando las provincias de: Jujuy, Salta, Catamarca; Santiago del Estero, La Rioja, Córdoba, San
Luis, San Juan,
Mendoza, Formosa, El Chaco, Misiones, Corrientes, Entre Rios, Santa Fé, Buenos Aires, La Pampa, Neuquén, Rio Negro, Chubut.
123
En Tucumán; corresponden a su distribución: Lules, Famaillá, Monteros, Concepción, Aguilares, Alberdi, La Cocha, Rumipunco, Tafí Viejo, La Higuera, Tapia, San Pedro de Colalao, Trancas, Monteagudo, Taco Ralo, La Madrid, Graneros, Arboles Grandes, Leales, 7 de Abril, Alderetes, Aráoz, La Cejas, Garmendia, Tafí del Valle, Amaicha del Valle, Colalao del Valle, La Ramada, Burruyacu (69).
- Triatoma rubrofasciata: Esta especie, acompaña al hombre en diversas regiones de la tierra, donde la temperatura le permite su desarollo. Es probable que tenga su origen en el Viejo Mundo. Se la ha encontrado en varios países, entre ellos, en la Argentina, de donde se conocen solamente dos ejemplares. Transmite la enfermedad de Chagas y otras dolencias del hombre. Este insecto es del mismo tamaño que el T. infestans.(70)
- Triatoma guasayana: Con frecuencia se la puede ubicar en ranchos (sólo adultos), en los gallineros, corrales de cabras y palomares. Ha sido encontrada además en cactus y debajo de la corteza de árboles; debajo de piedras conviviendo con sapos (Bufo arenarum), y debajo de troncos de árboles caídos donde sólo había lagartijas (Iguánidos) (74) (75).
De gran ubicuidad, habiendose acercado con más frecuencia al domicilio humano, como consecuencia del desplazamiento del nicho ecológico dejado por el T. infestans, el que ha sido combatido sostenidamente con insecticidas en el hábitat humano, por la Lucha Antichagásica.. 124
Con respecto a la tendencia de la ubicación en el hábitat humano que posee T. guasayana, miembros integrantes de grupos de rociado domiciliario de la Base de la Lucha Nacional contra el Chagas, Jurisdicción Tucumán, personalmente hicieron el aporte que en las zonas limítrofes con la vecina provincia de Santiago del Estero, al caer la tarde, cuando los lugareños se reunen debajo de la ramada de sus ranchos, son picados por guasayanas como si fuesen mosquitos provenientes del monte vecino. Por otra parte, debo manifestar que me fueron remitidos tres ejemplares de T. guasayana, para estudio, capturados dentro de una vivienda en Taco Ralo. Se ubican en los corrales de cabras (peridomicilio), construidos con tallos de cactus secos, los que tienen numerosos huecos; suelen encontrarse en gran número, donde se han capturado ejemplares infectados con T. cruzi. Se la encuentra además, en gallineros de zonas rurales. Es considerado
como accidental, el hallazgo de ejemplares en el interior
de la vivienda humana, ya que siempre se trata de animales alados. Suelen ser atraídos por la luz artificial de las casas especialmente en las noches cálidas en las que se anuncian tormentas. Es un indicativo de que no colonizan la vivienda humana, el hecho de no encontrarse formas ninfales en las mismas (76).
Se la ha registrado en las provincias de: Jujuy; Salta; Tucumán; Santiago del Estero, donde es muy común; Catamarca; La Rioja; San Juan; Mendoza; Córdoba; San Luis; La Pampa; Chaco; Santa Fé; Buenos Aires; Capital Federal, (ocasionales hallazgos en depósitos de leña del Ferrocarril Mitre; y en vidrieras de la calle Cabildo, durante la noche, atraídas por la luz) (77).
125
Conforme a los distintos autores, su distribución comprende todo el norte del país, con excepción de las provincias mesopotámicas, hasta la Pampa, al sud (78).
- Triatoma sordida: Se señaló a esta especie con un área de distribución doméstica y peridoméstica, con abundantes ejemplares en los gallineros y a veces en las habitaciones humanas y en condiciones silvestres: en nidos de pájaros, bajo la corteza de árboles y en la orilla de los ríos (80). Ejemplares aislados (posiblemente introducidos con la leña u otros productos rurales) han sido capturados en la Capital Federal y en Mendoza. De
distribución
geográfica
en
las
Formosa, Corrientes, Salta y Santa Fé
provincias
de:
Misiones,
Chaco,
(81). Comprende también, el Uruguay,
Paraguay, Bolivia y Chile. Su hallazago no es frecuente en Argentina (82).
- Triatoma garciabesi: Se encuentra en la zona central y norte de la Argentina. Estudios morfológicos y sobre hemolinfa permitieron fundamentar correctamente la especie (clasificada hasta ese entonces como T. sordida.) (83). Ha sido encontrada en nidos de furnáridos y cotorras (Myopsitta monacha cotorra), en nidos de graomys, en zonas secas del centro y noroeste del país, exepto en la penetración fitogeográfica boliviano-oranense.. No ha sido encontrada en domicilio ni en peridomicilio (84), no alcanza el ámbito doméstico (85).
126
Su
distribución
geográfica
abarca
las
provincias
de:
Jujuy,
Salta,
Tucumán, Santiago del Estero, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, Córdoba y Santa Fé. Oeste de Formosa y Chaco (84) (85).
- Triatoma circummaculata limai: Ha sido encontrada bajo piedras en estrecha relación con roedores silvestres. Jöerg la ha capturado en Carlos Paz (Córdoba) atraída por la luz de las casas. Se encontraría restringida a zonas serranas, pedregosas. Su distribución geográfica ha sido descripta en Córdoba (Anisacate, Los Cocos, El Sauce, Agua de Oro, Cabana, El Diquecito, Copacabana). Con respecto a la biología y eco-etología de esta subespecie es poco lo que se sabe (86). Martínez y Cichero (1972) mencionan material recolectado en Cruz del Eje y una localidad no indicada de San Luis, capturado en peridomicilio (87).
- Triatoma patagónica: Es muy ubicuista, ya que se la encuentra en la llanura pampeana, como en zonas semideserticas, monte xerófilo, etc. En las regiones pedregosas, se la puede localizar en pircas próximas a albergues de animales domésticos, en exteriores de domicilios, y aún dentro de éstos, en los que se introducen; pero no se los ha encontrado colonizándolos (88) (89) (90). Es una especie muy agresiva y ávida, ataca en el ámbito silvestre, tanto al hombre como a los animales, en forma indiscriminada e insistentemente en horas del crepúsculo vespertino y nocturnas (90) (91) (92). Con frecuencia se encuentra infectada con el Trypanosoma de la enfermedad de Chagas (91) (92).
127
En
lugares
alejados
de
la
presencia
del
hombre
y
de
los
animales
domésticos, vive parasitando a roedores y ocasionalmente a aves (93). Se la ha ubicado distribuida en: Salta, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, Corrientes, Entre Rios, Santa Fé, Buenos Aires, Córdoba, San Luis, La Pampa, Rio Negro y Chubut, en donde alcanzaría el Paralelo 46º (94).
- Triatoma rubrovaria: En la Argentina tiene preferencias rupestres, atacan a los obreros que trabajan en canteras y que se alojan en refugios precarios y en sus inmediaciones. Es agresiva para el hombre, pica aún a plena luz de día. (96), aunque sus hábitos son crepusculares y nocturnos, apareciendo al atardecer los días calurosos. Pican tanto a animales como a personas, y lo hacen en forma indiscriminada (95). En verano se pueden encontrar ejemplares adultos en el interior de las viviendas, pero no colonizan a las mismas (96). Ha sido observada atacando a picapedreros de las canteras de Corrientes en sus horas de descanso. Ejemplares capturados en las canteras eran portadores del Trypanosoma de la enfermedad de Chagas (97). También ha sido observado en nido de roedores, en esas zonas pedregosas (96). Su distribución geográfica corresponde a: Misiones, Corrientes, Entre Rios y Córdoba (98).
- Triatoma breyeri: Es
una
especie
silvestre
con
hábitos
peridomésticos,
penetra
ocasionalmente en la vivienda rural atraída por la luz artificial. Naturalmente
128
parasita a roedores, coloniza en los cercos de ramas próximos al refugio de los mismos (100). Su distribución geográfica abarca: Catamarca, La Rioja, Córdoba (101).
- Triatoma eratyrusiforme: Es una especie silvestre, rupestre y muy agresiva, vive
próxima a cuevas
de edentados y roedores (103) (105). Se la suele hallar en sonas serranas, en el área peridoméstica bajo de las piedras, pircas y aún dentro de las habitaciones; no coloniza en ellas; los hallazgos se refieren siempre a formas adultas. Existen ejemplares parasitados con T. cruzi. Los adultos suelen ser atraídos por la luz artificial hacia el domicilio de las personas, pero no hay datos de colonización de los mismos (104). Se la halla con relativa frecuencia en los gallineros (105). Su distribución geográfica abarca las provincias de:Tucumán (Colalao del Valle,
Concepción), Salta, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, Córdoba,
San Luis, La Pampa, Rio Negro y Neuquén (106).
- Triatoma ninioi: Es una especie rupestre y se la encuentra dentro y en las inmediaciones de cuevas de cávidos. En las noches cálidas, pueden llegar a la vivienda humana; no colonizan la misma (107) (108). Ha sido ubicada geográficamente en: Catamarca
y Córdoba y San Luis
(108).
- Triatoma del pontei: Se le ha asignado un hábitat muy restringido, encontrandoselo solamente en nidos de cotorra (Myopsitta monacha cotorra), donde se alimenta con su 129
sangre. Ha sido encontrada además en nidos abandonados de sitácidos y en los que se refugiaban roedores y marsupiales (110). La M. monacha, puede diseminar esta especie de Triatominos, mediante el transporte pasivo de sus huevos pegados a las plumas. Esta ave se distribuye en el sudeste del Brasil, este de Bolivia, Paraguay, Uruguay y en Argentina, alcanza hasta Rio Negro. Martínez y Cichero, refieren haber encontrado T. delpontei en Paraguay, en la frontera con Salta. Se ha determinado la infección natural con T. cruzi, explicandose esto, por la presencia de roedores en los nidos. La
distribución
geográfica
comprende:
Salta,
Catamarca,
La
Rioja,
Santiago del Estero y Córdoba (111).
- Triatoma platensis: Es una especie avícola; habita en los nidos de diversos pájaros, sobre los que se alimenta, atacando a los mamíferos que se refugian en ellos (113) (115), se la suele encontar colonizando gallineros en la zona rural, conviviendo con el T. infestans; con esta especie puede producir híbridos (Abalos, 1949). Ha sido encontrada naturalmente infectada con el T. cruzi (114). La predilección que tiene por las aves, la lleva a gallineros, y desde ahí a la habitación de los humanos, esta especie suele encontrarse en el interior de los ranchos. Geográficamente corresponde a la región seca y llana, comprendida entre el Chaco Salteño y Río Negro (115). Abarca las provincias de: Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca, Santiago del Estero, La Rioja, Córdoba, San Juan, Mendoza, San Luis, La Pampa, Rio Negro, Formosa, Chaco, Corrientes, Entre Rios, Santa Fé y Buenos Aires. 130
Martínez y Cichero (1972), expresan haber visto ejemplares del sud de Bolivia y del Paraguay, considerado hallazgo lógico de esperar por Jorge W. Abalos (116) (117).
4.3.- HABITOS GENERALES DE LOS TRIATOMINOS. En relación a lo tratado hasta el presente, y aún con la posibilidad de ser reiterativo, son necesarias algunas consideraciones en general, debiendose tener en cuenta las diferencias entre hemípteros hematófagos, fitófagos y predadores. La mayoría de las especies de hemípteros son fitófagos, de los que muy probablemente evolucionaron los reduviideos, habiendose diferenciado en otros dos tipos según el modo de alimentación: uno predador (gran porcentaje), que se alimenta de otros insectos, a los que mata con sustancia venenosa excretada a través de su trompa; otro, hematófago, que se alimenta de sangre de vertebrados. Los predadores en general, no son dañinos para el humano, claro que al ser fastidiados, producen picadura dolorosa. Las especies fitófagas, predadoras y hematófagas se diferencian por la configuración de su trompa. En las primeras,es larga y constituída por cuatro segmentos en total; las segundas, poseen tres segmentos, con ligera incurvación, en cambio, las hematófagas si bién tienen tres segmentos, estos son rectos (118) (119). (Ver Fotografías
Nº 9 y Nº 10, en Anexo Figuras y Fotografías,
página Nº 408).
Los Triatominos tienen como característica en su comportamiento, el hecho de permanecer inmóviles en sus refugios durante las horas del día, y emerger durante la noche buscando lugares descubiertos en el cuerpo de las 131
personas cuando estas se encuentran durmiendo, procediendo de idéntico modo con relación a los animales domésticos, como ser perros y gatos. Estos insectos domiciliados pueden picar incluso en horas del día, cuando se les presenta la ocasión, que sucede en los días estivales, en horas de la siesta cuando se oscurecen las habitaciones para dormir. Algunas especies salvajes, como el Dipetalogaster maximus y Triatoma spinolai, viven entre las piedras y debajo de las rocas en áreas semiáridas, y atacarán a las personas o a los pájaros a plena luz del día (120) (122). En
América
la
mayoría
de
los
Triatominos
hematófagos,
fundamentalmente ornitófilos, especies que raramente entran en contacto
son con el
T. cruzi. El género Pasomolestes, por ejemplo, se lo ubica en nidos de pájaros Furnariidae; nunca se lo encontró infectado en forma natural (121).
Los redúvidos hematófagos en forma estricta, suelen efectuar la toma de sangre en mamíferos generalmente en reposo, y en huéspedes móviles lo que está asociado con características evolutivas fisiológicas y morfológicas que les permiten fácil ubicación de la víctima, y su rápida alimentación nocturna u ocasional, para lo que disponen de termorreceptores eficientes (119). Estos insectos hematófagos, introducen
a través de la piel del huésped la
trompa de la que estan provistos, y a la vez que excretan saliva con efecto anestésico, efectuan la succión de sangre en la víctima, de la que se alimentan (123). Chupan sangre durante unos 20 minutos aproximadamente (144).
El desarrollo de los Triatominos, está sujeta a la especie a que pertenecen, la temperatura y la humedad del medio en donde se desarrollan, como así también a la frecuencia de su alimentación. 132
Las ninfas desde su primer estadío, requieren sangre para su alimentación, obteniendola de uno (T. sórdida, siendo su fuente aves especialmente) o varios huéspedes, aunque en la actualidad, la sangre humana le sirve de alimento en un 16-32% (126).
Los Triatominos, poseen la particularidad de permenecer durante algunos meses sin alimentarse, y con una actividad mucho más reducida durante la época fría del año, lo que contribuye a dificultar su erradicación del hábitat humano, donde se refugian en las grietas de las paredes a resguardo, tanto de la acción de sus predadores, como de cualquier insecticida aplicado en la superficie interior de la vivienda. Los Triatominos, pueden permanecer durante prolongados periodos de tiempo en ayunas sin sufrir daños de carácter funcional: la ninfa del primer estado vive hasta tres meses sin necesidad de alimentarse, observándose la máxima resistencia en la ninfa del estadío V, que puede soportar hasta 200 días de ayuno (127). Trabajos efectuados por Hack (128), demostraron, que en el primer estadío, desde que eclosiona el huevo, puede subsistir durante 96 días, sin alimentarse. Y en los diferentes estadíos, con una única alimentación, hasta 171 días el 2º; 235 el 3º; 239 el 4º; 250 el 5º, y los adultos hasta 150 días aproximadamente. Estos estudios fueron confirmados por otros autores (129).
Otra característica, está dada por el hecho de que los insectos adultos rara vez vuelan, y los ejemplares domésticos no suelen dejar las viviendas, si tienen suficiente provisión de sangre para su alimentación.
133
Por lo general, los machos alados de algunas especies son atraídos por la luz artificial y pueden arribar a la vivienda humana, pero varios insectos pueden llegar a la misma, llevados de distintas formas por el hombre, más que por sus propios medios; por lo que, la dispersión de la especie doméstica es realizada por el humano mismo, entre el material que utiliza para la construcción de su vivienda, como hojas de palmeras, palos, paja, etc. También, se han encontrado Triatominos de diferentes especies entre
las
pertenencias del hombre, transportadas como equipajes por distintos medios de transportes (trenes o camiones). La dispersión pasiva de Triatominae por los medios de transportes ha permitido comprobar a Niño, la llegada de T. Infestans a Buenos Aires; T infestans, T. guasayana, y T. sórdida a Manso Soto y Prosen en el mismo lugar (145). Algunas especies de Rhodnius procrean en nidos de pájaros de larga migración (Jabiru mycteria (Lich.) y Mycteria americana L., Ciconiidae) colocando sus huevos sobre las plumas de estas aves, las que sirven de agente de dispersión (124) (63).
Como se ha visto, en su desarrollo natural, los Triatominos, vivían inicialmente en ecótopos silvestres, reconociendose varios tipos de los mismos, como los nidos de aves, huecos de piedras, tronco de árboles, teniendo generalmente un mamífero como fuente de alimentación. En la actualidad, la mayoría de las especies, continúan con estos hábitats, mientras que, unas cuantas se han afincado en la casa del hombre. De acuerdo al grado de adaptación a la vivienda humana, Zeledón, ha clasificado a éstos insectos en diversos grupos:
134
1) Domiciliados: a) Completamente: Triatoma rubrofasciata. b) Bien adaptados: Triatoma Infestans y Rhodnius prolixus.
2) En proceso de adaptación, pero con muchos ecotopos silvestres: T. sórdida, T dimidiata, T. brasiliensis, T. maculata, Pastrongylus megistus.
3) Esencialmente silvestre: a) Con algunas tentativas de adaptación domiciliaria,
como el T.
proctata, R.neglectus, T. rubrovaria. b) Incapaz de colonizar la vivienda humana, aunque se pueden hallar adultos ocasionalmente en ella y difíciles de
criar en el laboratorio: P.
geniculatus, P. lutzi, T. nítida.
4) Enteramente silvestres, no colonizan la vivienda humana, no se adaptan al laboratorio: Psammolestes, Cavernicola, Belminus, etc. (129).
A lo citado anteriormente, corresponde agregar lo que sería la tendencia de otros Triatominos, a cubrir nichos ecológicos dejados al descubierto por haber sufrido total o parcial extinción, como sucede con el T. infestans, que al ser combatido por el hombre, ha ido sufriendo un aniquilamiento biológico, que de acuerdo a testimonios vertidos por el Sr. Joaquín Zárate y técnicos en rociado, de la Base Tucumán del Servicio Nacional de Chagas, no es raro observar, en zonas vecinas a los limites con la provincia de Santiago del Estero, en horas del atardecer, cómo T. guasayana, se aproxima a la vivienda humana y
135
hasta pica con la naturalidad de los mosquitos, lo que no suele suceder con el T. infestans. El papel de los Triatominos como transmisores de la enfermedad de Chagas, es de relevancia, ya que si bien, algunos artrópodos han sido experimentalmente infectados con el T. cruzi, sólo los Triatominos son importantes en la transmisión de la misma. El hecho de que, la picadura de los Triatominos sea generalmente indolora, por el estar dormidas sus víctimas y por el efecto anestésico de su saliva, favorece que los insectos puedan picar a un gran número de personas (129). Existe entonces, el riesgo de que sean infectadas por T. cruzi, o de sufrir una importante pérdida de sangre, máxime si se encuentran expuestas ante el insecto durante un período prolongado ya que la vinchuca adulta puede chupar hasta 1/2cc de sangre por vez. En estado de mayor actividad, cada insecto suele salir de su escondrijo 2 veces por semana para alimentarse (130), siendo este un hecho de importancia, ya que al poco tiempo de hacerlo, proceden a defecar (60). El tiempo que transcurre entre su alimentación y la posterior defecación, varía en las diferentes especies, lo que reviste importancia epidemiológica cuando se considera que la forma infectiva metacíclica (Tripomastigotes) se encuentran solamente en las heces. En varios insectos vectores, el parásito es transmitido por la saliva durante la picadura; esto es cierto para otras especies de Trypanosoma transmitidos por un Triatomino, T. rangeli, que penetrando en la cavidad general del insecto, llega a las glándulas salivales del mismo, a través de la hemolinfa (141) pero no para el T. cruzi, el que sólo es transmitido a través de las heces (131).
136
La vinchuca, originariamente no está infectada con el T. cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas, infectandose cuando chupa sangre de alguna persona o animal infectados (132). Todas las especies de Triatominos, son potencialmente vectores del T. cruzi, pero sólo en pocos casos se dan las condiciones adecuadas para la transformación de una especie de potencial a actual y efectivo vector de la enfermedad de Chagas en el hombre, a saber: a) Alto grado de antropofilia. b) Adaptación a la vida en viviendas humanas. c) Corto espacio de tiempo entre la alimentación y la defecación. d) Extensa distribución geográfica (133).
En la actualidad, sólo hay unas pocas especies que reunen todas o la mayoría de las condiciones citadas, entre ellas, en especial el T. infestans, y en la que el acto
defecatorio cumple un importante rol, siendo necesario tener en
cuenta a tal efecto, las características constitutivas del aparato digestivo del insecto,
integrado por sus tres segmentos: intestino anterior, medio y posterior,
donde el T. cruzi, cumple parte de su evolución (125). Como ésta especie, otras han sido encontradas en las viviendas o en situación peridoméstica, sin que colonicen las casas, sin embargo, especies de éste grupo constituyen potenciales vectores, ya
que la mayoría de las mismas
han sido localizadas en la naturaleza infectadas por el T. cruzi; o se lo ha conseguido experimentalmente en el laboratorio. La mayoría de las especies salvajes de Triatominos, se alimentan de mamiferos y aves; los reptiles o los anfibios solo constituyen hospederos ocasionales (133). 137
El contacto de la especie salvaje con el hombre o los animales domésticos, es solo potencial, pero no se puede ignorar la posibilidad de una ocupación de los nichos domésticos y peridomésticos por cualquiera de ellas. Algunas especies colonizan las viviendas humanas, esto antes no sucedía, sino más bien en tiempos recientes (ej.: Rhodnius neglectus, R. ecuadoriensis); y otras especies estan colonizando ahora, mientras todavía mantienen una población salvaje (ej.: Panstrongylus megistus, T. guasayana y otros). Es de esperar otras colonizaciones,
cuando
nuevos
nichos
construcciones de viviendas en áreas
sean
aprovechados,
como
nuevas
despobladas con antigüedad o cuando los
nichos hayan sido vaciados, como ser, por sucesivos programas de erradicación, dirigidos no necesariamente hacia los Triatominos (ej.: contra la malaria) (133).
En los Estados Unidos, no hay una especie de Triatomino verdaderamente doméstica. En este país, las variadas especies y subespecies de ratas de la madera, zarigüeyas y otros hospedadores menores, son el mayor reservorio salvaje del T. cruzi. Esto, probablemente, se debe al tipo de construcción de la vivienda humana y a un mejor saneamiento, los que no favorecen la colonización de los insectos. Sin embargo, insectos como el T. sanguisuga, T. lecticularia y T. proctata, son encontrados con frecuencia en las viviendas del hombre, atraídos probablemente por la luz artificial. La picadura por el Triatoma puede suceder, pero no en la escala masiva que se podría esperar, si las especies de Triatominos hubiesen colonizado verdaderamente las viviendas (133).
El insecto vector, tanto el macho como la hembra, puede adquirir el T. cruzi en sus primeros estadios ninfales, permaneciendo contaminado de por 138
vida, siendo bajo su condición de hematófago, un eficiente transmisor de la enfermedad de Chagas. Las heces de estos insectos, pueden contener parásitos, desde pocos días después de haber efectuado la ingesta de sangre contaminada, encontrandose mayor número de los mismos, entre los 20 y 30 días. Estos insectos, no transmiten la infección a la descendencia por que los huevos se encuentran libres del T. cruzi (134).
Los
factores
climáticos,
principalmente
la
temperatura,
al
parecer
controlan los indices del aumento de las poblaciones de insectos triatomíneos. Se han establecido patrones estacionales relacionados con la abundancia y estructura etaria de las poblaciones domiciliarias de T. infestans y P. Megistus en Argentina y Brasil, y de R. prolixus en Venezuela (135).
Los cambios estacionales, influyen también en la proporción de los vectores infectados, la que es más elevada a comienzos de la estación calurosa. La transmisión vectorial, se produce en los climas cálidos durante todo el año, alcanzando un máximo punto en el verano; mientras que, en las regiones templadas se concentra en la mitad del año más calurosa. Este es un hecho reflejado en el hallazgo epidemiológico de la frecuencia de casos agudos de la enfermedad de Chagas en seres humanos, la que aumenta marcadamente en verano (135).
En su carácter de ovíparos, los Triatominos comienzan a depositar sus huevos entre 10 a 30 días después de la copula. La oviposición puede continuar por varios meses. ........"El número total de huevos colocados en un tiempo o durante toda la vida de la hembra, varía d e acuerdo a l a especie, los factores 139
ambientales, como con la provisión de sangre, humedad y temperatura"......... Una hembra puede producir por encima de 1.000 huevos en su vida; lo habitual es alrededor de 500 en total. Las hembras vírgenes si bien pueden poner huevos, son infértiles y escasos.
Los huevos pueden estar adheridos al substrato o en forma libre, según la especie; esto puede variar aún en especies muy relacionadas. El T. infestans por ejemplo, probablemente un primitivo habitante de cuevas de roedores, efectúa el depósito de sus huevos libremente, pero el T. platensis y T. delpontei adhieren sus huevos sobre los pájaros que se encuentran en los nidos. El número de huevos depende de los distintos estadíos de desarrollo del Triatomino que los deposita, y su evolución, a partir de la oviposición, es variable y se relaciona con la temperatura y humedad del medio donde han sido depositados. Mediante estudios de investigación, se ha dado la posibilidad de dividir la vida adulta de las hembras en diferentes periodos: - Pre-maduréz: abarca desde su muda hasta la primera postura de huevo, en ambiente de laboratorio con temperatura y humedad variables; y sin calefacción, fue de 26 días (en estufa: 15 días a 25ºC; 11 días a 33ºC). Varía en sentido opuesto a la temperatura. - Juvenil: en laboratorio, de los 26-66 días, durante el cual el número de huevos depositados va creciendo hasta alcanzar un máximum. - Maduréz: de los 66-176 días. - Presenilidad: hasta los 236 días, en el que decrece el número de huevos puestos. - Senilidad: hasta los 346 días, con escasa o nula oviposición, que termina con la muerte del insecto. 140
Todos los periodos se acortan notablemente en la estufa a 33ºC y desaparece la senilidad. La alimentación también es necesaria para posibilitar la oviposición,
ya
que
cada
repasto
sanguíneo
determina
un
período
de
oviposición que varía en las condiciones de laboratorio entre 11 y 12 días (142).
Los períodos de desarrollo embrionario, dependen de la temperatura a que están sometidos los huevos, acelerándose cuando ésta aumenta, siendo más uniforme en los huevos sometidos a temperaturas más elevadas (142).
Los
huevos,
recientemente
depositados
son
blanco
nacarados
en
la
mayoría de las especies, pero grisáseos en algunas (Ej. Rhodnius pictipes). El color original, en varias especies, es mantenido hasta completar el desarrollo; en otras, los huevos toman un color rosa y finalmente rojizos. En algunas especies los ojos del embrión en desarrollo en su primera etapa de ninfa, se hacen visibles a través del corion del huevo. El desarrollo del embrión se efectúa entre 10 y 30 días después de la oviposición. El primer estado de ninfa es rosado y con un cuerpo blando, se endurece en poco tiempo; la ninfa, se encuentra lista para alimentarse a las 48 o 72 horas de salir del huevo. Cinco son los estados ninfales; se requiere una completa alimentación con sangre para cada muda, como mínimo, pero más de una para las siguientes etapas de la II a la V. Los Triatominos, en su mayoría, aún los de climas tropicales, tienen un largo ciclo de vida, de alrededor de 300 días para llegar de huevo al estado adulto. Algunas especies, pueden demorar dos años en completar su ciclo, como sucede con Triatominos como: P. megistus, Paratriatoma hirsuta, algunas poblaciones de T. Eratyrusiformis (entre otros), donde el último estado ninfal
141
puede entrar en una lenta pausa. Algunos Triatominos, como el Rhodnius sp. se encuentran listos a desarrollarse a la maduréz en sólo 90 a 120 días (136).
Los animales sinantrópicos cumplen con su presencia un triple papel: 1.- son fuente de alimentación; contribuyen al aumento y preservación de la densidad de las poblaciones de vectores domiciliarios y peridomiciliarios; 2.- pueden ser predadores de los triatomíneos; y además, 3.- intervenir en la dispersión pasiva de los vectores.
Existen
pruebas
de
que,
aunque
los
Triatomínos
son
succionadores
oportunistas de sangre, tienen preferencia por un huésped, es el ejemplo de T. sordida, insecto que en su acción peridomiciliaria atacando por lo general, a las aves. Esta es la razón principal por la cual algunas especies son domiciliarias predominantemente, y otras peridomiciliarias. Los animales domésticos como el gato y el perro, para ciertos vectores como el T. brasiliensis, son fuente de alimentación mucho más importante que los seres humanos, siendo éstos últimos, la tercera fuente más importante, excepto en la Argentina, donde el hombre es el más relevante. En Perú y Bolivia, la antigua costumbre de criar cobayos en el interior de las viviendas como medio de sosten para los humanos, contribuye a establecer una relación con los Triatominos, constituyendo una significativa fuente de provisión de sangre En cambio la importancia que revisten los roedores es muy limitada, aunque tienen gran valor como predadores de los insectos Triatominos. Los pollos y los gatos también pueden atacar a estos insectos, contribuyendo a disminuir a su número. En fin, los animales pueden servir tanto de predadores, 142
como de vehículos para la dispersión pasiva de los vectores. Se considera por ejemplo, que la cigüeña migratoria de los bosques (Mycteria americana), aunque no es sinantrópica, ha contribuído en la dispersión de los Triatominos llevando R. prolixus desde el norte de Sudamérica hasta Centroamérica y México (137).
Estudios realizados en países endémicos sobre las seis principales especies de vectores en América del Sur (T. infestans, T. brasiliensis, T. dimidiata, T. sordida, P. megistus y R. prolixus) han logrado identificar (con algunas excepciones) un patrón general respecto a la succión de la sangre. El hombre es la principal fuente proveedora de sangre para estos insectos, seguiendole pájaros, pollos y palomas. El hábito nocturno y la picadura indolora permiten a la vinchuca efectuar largas comidas, durante las cuales pueden absorber las cantidades de sangre necesarias para efectuar la muda (cambio de estado). Las ninfas mantenidas en ayunas mueren sin mudar. Las ninfas de I a IV estadío inclusive, cumplen con un alto porcentaje de mudas mediante una sola comida abundante. Las ninfas de V estadío, pueden mudar con una sola comida abundante; también lo hacen después de dos comidas, aún sin ser tan abundantes las mismas. La resistencia al ayuno varía de un estado al otro y aún en ejemplares que se encuentran en un mismo estadío. Los estadíos II, III y IV, son los más resistentes al ayuno en cualquier ambiente. El descenso de la temperatura prolonga la resistencia al ayuno. En cambio la baja humedad (36-40%) obra negativamente. Por lo general, los adultos son menos resistentes que las ninfas, siendo igualmente sensibles ante la falta de alimento, tanto machos como hembras (142). 143
Los Triatominos tienen enemigos naturales, entre los que se encuentran muchas especies de predadores y parásitos. Los predadores artrópodos incluyen diversas arañas, hormigas, cucarachas, pseudoescorpiones y otros Hemípteros Redúvidos no Triatominos. Diversas especies de avispas, microhimenópteros, muy pequeñas parasitan los huevos de los mismos; y algunos nematodos, hongos y bacterias atacan a ninfas y adultos. Los roedores, lagartos y aves domésticas también se alimentan de Triatominos (138).
En apretada sintesis se puede expresar lo siguiente: - En 1859, comenzó el estudio de las Triatominae, en la República Argentina, con Stal quién describió T. circummaculata, atribuyéndole a Buenos Aires como localidad típica. En el mismo trabajo, hace mención a la presencia de T. rubrovaria, confirmado por Pennington en 1920. - Burmeister en 1861, reconoce y determina por vez primera a T. infestans (especie descripta en Chile) en las vinchucas que lo atacan en un caserío ubicado a unos 20 kilómetros al Noroeste de Mazan, La Rioja, en el límite con Catamarca. - En 1872, Stal registra T. infestans y T. circummaculata. - En 1879, en su monografía de los hemípteros de la Argentina, Berg menciona T. infestans, T. sordida, T. circummaculata, y hace la descripción original de P. guntheri. -
En 1914, Neiva menciona para la Argentina T. rubrofasciata, T. circummaculata, T. infestans, T. platensis (especie nomenclada por él el año anterior), T sordida y T. sanguisuga, esta última, por haberla encontrado en la colección de hemípteros de Berg, rotulada como proveniente de Misiones;
144
manifestando el autor brasileño lo siguiente: ......"la hipótesis de una rotulación errónea no está del todo excluida"....... (139). - En 1920, Pennington para la Argentina hace la siguiente distribución: T. infestans,
T.
platensis,
T.
rubrovaria,
T.
sordida,
T.
circummaculata
y
P. guntheri. - En 1923, Del Ponte, al considerar Triatoma, da las mismas especies que el precitado autor agregando T. sanguisuga (dato que toma de Neiva). - En 1930, Del Ponte suma a su lista anterior las especies descriptas por él en 1929: T. patagonica, T. breyeri y T. eratyrusiforme, y P. güntheri, T. rubrofasciata y P. samolestes coreodes (Bergroth -1911) con lo que los Triatominos catalogados ascienden a 12, si se elimina a T. sanguisuga, al que incluye con signo de interrogación. - En 1931, Pinto agrega
P. geniculatus, ya que había recibido material de esta
especie, de Santa Fé, enviado por Mazza. En su lista ignora a Psamolestes coreodes. - En 1936, Neiva y Lent asignan 12 especies para la Argentina, con exclusión de T. sanguisuga. - En 1941, los mismos autores citados anteriormente incorporan al T. limai, especie que había sido señalada en Córdoba por Mazza y Jörg (1937). - En 1951, en su trabajo Abalos y Wygodzinsky listan 17 especies, a las que agregan T. bruchi, T. delpontei, T. guasayana, y
P. megistus, que fuera
señalado en Argentina en 1946. - Las listas que se dieron con posteridad son de Cichero, Carcavallo y Martïnez en 1968, Blaksley y Carcavallo, del mismo año, y la de Martínez y Cichero de 1972. Todos los mencionados, agregan:
T. garciabesi, T. ninioi, especies de
creación reciente y eliminan T. rubrofasciata, T. bruchi y T. circummaculata. 145
El rol de Triatominos para la Argentina, conforme a estos autores es la siguiente: - Psamolestes coreodes. - Panstrongylus geniculatus. - Panstrongylus günteri. - Panstrongylus megistus. - Triatoma breyeri. - Triatoma circummaculata limai. - Triatoma delpontei. - Triatoma eratyrusiforme. - Triatoma garciabesi. - Triatoma guasayana. - Triatoma infestans. - Triatoma ninioi. - Triatoma patagonica. - Triatoma platensis. - Traitoma rubrovaria. - Triatoma sordida.
Las investigaciones efectuadas por los citados autores, han ampliado la distribución conocida de los Triatominos argentinos y han aportado inportante información sobre la ecología de las especies silvestres y peridomésticas (140).
146
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Pinto Dias J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En Actualizaciones en la Enfermedad de Chagas. Simposio satélite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores Madoery R. J., Madoery C., Camera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires, 1993, págs: 2, 3. (2) OMS. Informe de un Comité de Expertos. Control de la Enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos 811. Ginebra, 1991, pág:15. (3)
Carcavallo
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Martínez
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147
(10)
Durante E. de Isola, González Cappa S. Vectores Transmisores:
Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas. Storino, Milei. Mosby Doyma Argentina, 1994, pág: 45. (11) Storino R, Milei J. En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 2. (12) Sherlock. I. A. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas, op. cit., pág: 42. (13) educación para la salud. Enfermedad de Chagas-Mazza, op. cit., pág: 6. (14) Durante E. de Isola, González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 45. (15) educación para la salud. Enfermedad de Chagas-Mazza, op. cit., pág: 7. (16) educación para la salud. Un Enemigo Temible: la Vinchuca. Adhesión al 75 aniversario de la OPS, 1977; Nº 40, pág: 20, 21. (17) Durante E. de Isola, González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 46. (18) Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud. Enfermedad de Chagas, 1982; Vol.3, Nº 3, pág: 2. (19) Durante E. de , González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 46. (20)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 23. (21)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 24. 148
(22)
Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit.,
pág: 36. (23) Ibid., pág: 30. (24) Ibid., pág: 32. (25) Ibid., pág: 34. (26) Carcavallo R. U.,
Martínez A. Comunicaciones Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., págs: 24, 25, 27. (27) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 7. (28) Ibid., pág: 16. (29) Ibid., pág: 14. (30) Ibid., pág: 20. (31) Ibid., pág: 18. (32) Ibid., pág: 24. (33) Ibid., pág: 22. (34) Ibid., pág: 12. (35) Ibid., pág: 36. (36)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., págs: 27, 28. (37) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 36. (38) Abalos J. W. Internacional
sobre
Distribución de Vectores en la Argentina. Simposio
Enfermedad
de
Chagas.
Parasitología. Buenos Aires, 1972, pág: 350. 149
Sociedad
Argentina
de
(39)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 27. (40) Abalos J. W. Distribución de Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 350. (41)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 28. (42) Ibid., págs: 28, 29. (43) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 30. (44)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 29. (45) Abalos J. W. distribución de
Vectores en la Argentina, op. cit.,
pág: 352. (46)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 29. (47) Abalos J. W. Distribución de Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 352. (48)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 33. (49) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 32. 150
(50)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 33. (51) Ibid., pág: 34. (52) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 34. (53) Abalos J. W. Distribución de Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 351. (54)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 47. (55) Ibid., pág: 47. (56) educación para la salud. Un Enemigo Temible: la Vinchuca, op. cit., pág: 20. (57)
Abalos J. W. Distribución de Vectores en la Argentina, op. cit.,
pág: 355. (58) educación para la salud. Un Enemigo Temible: La vinchuca, op. cit., pág: 21. (59) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 3. (60) educación para la salud. Un Enemigo Temible: La vinchuca, op. cit., págs: 21, 22. (61)
Bejarano
J.
F.
Estado
Actual
de
Algunos
Aspectos
de
la
Enfermedad de Chagas - Mazza, op. cit., págs:70-74. (62) educación para la salud. Un Enemigo Temible: La vinchuca, op. cit., págs: 21, 22. 151
(63) OPS. Boletin Epidemiológico.
Enfermedad de Chagas. Vol.3, Nº.
3, 1982. pág:2. (64) educación para la salud. Enfermedad de Chagas-Mazza, op. cit., pág: 11. (65) Abalos J. W. Tucumán.
Facultad
de
La Vinchuca Doméstica Universidad Nacional de Medicina.
Instituto
de
Medicina
Regional,
1956,
Publicación Nº 714; Folleto Nº 8. pág: 3. (66)
educación para la salud. Enfermedad de Chagas-Mazza, op. cit.,
pág: 7. (67) Abalos J. W. La Vinchuca Doméstica, op. cit., pág: 4. (68) Romaña C. Panorama Epidemiológico de la Enfermedad de Chagas en la Argentina a través de Investigaciones Sistemáticas. Primeras Jornadas Entomoepidemiológicas
Argentinas.
Dirección
General
de
Sanidad
de
la
Secretaría de Guerra. Buenos Aires, 1959, pág: 27. (69)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 54. (70) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 10. (71) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 353. (72)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 37. (73) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 16. 152
(74)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 37. (75)
Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit.,
pág:16. (76) Abalos J. W. Distribución de Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 353. (77)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág:39. (78) Abalos J. W. Distribución de Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 353. (79) Ibid., pág: 353. (80)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit. págs: 39, 40. (81)
Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit.,
pág: 14. (82) Abalos J. W. Distribución de Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 353. (83)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 43. (84) Ibid., pág: 43. (85) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 353. 153
(86)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 45. (87) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 350. (88)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 58. (89) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 354. (90)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 58. (91) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 354. (92)
Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit.,
pág: 18. (93)
Carcavallo R. U., Martínez A. Comunicaciones Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 58. (94) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág:354. (95)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 62.
154
(96) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág:351. (97) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 20. (98)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 63. (99) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág:351 (100)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 63. (101) Ibid., pags: 63-66. (102) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 352. (103)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 66. (104) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 352. (105) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 22. (106)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
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Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 67. (107) Ibid., pág: 67. 155
(108) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 352. (109) Ibid., pág: 349. (110)
Carcavallo
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Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 71. (111) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 349. (112) Ibid., pág: 352. (113)
Carcavallo
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Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., pág: 75. (114) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 352. (115) Abalos J. W., Wygozynsky P. Las Vinchucas Argentinas, op. cit., pág: 12. (116) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 352. (117)
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Entomoepidemiología de la República Argentina. Junta de Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, op. cit., págs: 75, 76. (118) educación para la salud. Enfermedad de Chagas-Mazza, op. cit., pág: 5. (119) Durante E. de Isola, González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 46.
156
(120) Lent H., Wygodzinsky P. Revision of the Triatominae (hemiptera reduviidae), and their significance as vectors of Chagas Disease. Bulletin of de American Museum of Natural History. Neuw York:, 1979; Volume 163: Article 3. págs: 133-134. (121) Pinto Dias J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas, op. cit., pág:2 (122) Lent H., Wygodzinsky P., op. cit., págs: 134, 135. (123) Durante E. de Isola , González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág:46. (124) Lent H., Wygodzinsky P., op. cit., págs: 134, 135. (125) Durante E. de Isola , González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 46. (126) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág: 19. (127) educación para la salud. Un enemigo temible: La vinchuca, op. cit., pág: 22. (128) Durante E. de Isola, González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 47. (129) Ibid., pág: 47. (130) educación para la salud. Enfermedad de Chagas-Mazza,
op. cit.,
pág: 11. (131) Lent H, Wygodzinsky P., op. cit., págs: 136, 137. (132) educación para la salud. Un enemigo temible: la vinchuca, op. cit., pág: 22. (133) Lent H., Wygodzinsky P., op. cit., págs: 136, 137. (134) Durante E. de Isola , González Cappa S. Vectores Transmisores: Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas, op. cit., pág: 48. 157
(135) OMS. Informe de un Comité de Expertos. op. cit., págs: 20, 21. (136) Lent H., Wygodzinsky P., op. cit., págs: 137, 138. (137) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., págs: 21, 22. (138) Ibid., pág: 23. (139) Abalos J. W. Distribución de los Vectores en la Argentina, op. cit., pág: 347. (140) Ibid., págs: 347-349. (141) D' Alessandro A. Importancia del Exámen de la Hemolinfa de Triatomíneos en el estudio de la Tripanosomiasis. Antioquía Médica, 1965; Volumen 15, Número 5, págs: 313, 314. (142) Hack W. H.. Estudios sobre Biología del Triatoma Infestans (Klug, 1834) (Hem. Reduviidae). Anales del Instituto de Medicina Regional de la Univ. Nac. de Tucumán, 1955; Vol. 4 (2) págs: 125-148. (143) Bejarano J. F. R. Estado Selvático de T. infestans y otros aspectos a tener en cuenta para la eliminación de la enfermedad de Chagas. En Segundas Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas. Buenos Aires, 1971; Tomo III, págs: 171- 193. (144)
Botero D., Restrepo M. Parasitosis Humanas. CIB, Medellín
Colombia, 1994, pág: 201. (145) Bejarano Juan F. R. Estado Selvático de T. infestans y otros aspectos a tener en cuenta para la eliminación de la enfermedad de Chagas. Segundas Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas III (1965). Buenos Aires, 1967, pág: 182.
CAPITULO Nº 5 Reservorios
159
5.1.- GENERALIDADES El protagonista fundamental en la historia de la Tripanosomiasis Americana fue Carlos Chagas, quién tras identificar la existencia de su agente productor, en la sangre de la niña Berenice, a quien asistió en grave estado de enfermedad, el 14 de Abril de 1909 en Lassance (Brasil), reveló al mundo (22 de abril de 1909), la existencia de la enfermedad que hoy lleva el nombre del mismo (1). De este modo, Chagas da comienzo a una sucesión de hallazgos que llevaron a la caracterización de la enfermedad; prosiguiendo con sus investigaciones, identificó con posterioridad 29 casos de formas agudas. Describió las formas crónicas de la dolencia, el compromiso cardíaco y nervioso, y relacionó el mega esófago (mal de los atorados), el bocio y el cretinismo endémico, con la enfermedad. Halló el parásito en algunos animales silvestres, reconociendolos como verdaderos reservorios de la misma (1) (2). Es así como, en un periodo de 3 años (1912) Chagas descubrió el T. cruzi en las deyecciones de un Triatomino domiciliado (Panstrongylus megistus), además demostró la presencia del parásito en un animal doméstico (gato); en el hombre; en un animal salvaje (Dasypus novemcinctus-tatu-) y en un Triatomino salvaje (P. geniculatus) capturado en la cueva del tatú (3) (4). Sus pasos no se detuvieron allí, sino que habiendo descubierto que el armadillo era un reservorio natural del T. cruzi, asoció la enfermedad crónica con el tamaño del corazón afectado por el parásito, trastornos glandulares y nerviosos; y publicó un informe definitivo sobre la fase crónica de la enfermedad (5). Conforme a ello, se sabe hoy, que los mamíferos que pueden ser hospedadores del T. cruzi en América, sobrepasan los 200 (1).
160
En nuestro país, no se descuidó la investigación sobre la enfermedad de Chagas, ya que la tesonera actividad desplegada por Salvador Mazza brindó sus frutos. En la septima reunión de la S.A.P.R.N. realizada entre los días 5, 6 y 7 de octubre de 1931, en San Miguel de Tucumán, diversas comunicaciones realizadas por Mazza y colaboradores, reiteraron sobre la existencia de diferentes animales silvestres infectados en forma natural por T. cruzi, en el norte de la Argentina. Presentó un estudio comparativo sobre la infección natural y experimental del quirquincho por T. cruzi en Jujuy. En este mismo evento, el Dr. C. Romaña y la Srta. Schurman hicieron referencia a la "Infección espontanea y experimental del tatú del Chaco Santafesino por Tripanosoma cruzi". Por otra parte los Dres. Mazza y Romaña, trataron la "Infección espontánea de la comadreja del Chaco Santafesino por el Tripanosoma cruzi" (6).
Como se podrá observar, nada se encuentra inconexo en la historia de esta enfermedad en sus polifacéticos aspectos. En el conjunto, uno de sus partícipes: "los reservorios naturales del parásito", juega su rol de gran trascendencia. Los huéspedes reservorios animales del T. cruzi, coinciden en su amplia distribución geográfica con la dispersión Triatomina (mencionada con
anterioridad)
entre los 43º de latitud norte, al sur de los Estados Unidos de Norte América y los 46º de latitud sur en la Patagonia Argentina (12). Se han identificado diversos reservorios naturales, en naciones centro y sudamericanas, siendo en varios de estos países, aún desconocidos sus huéspedes (18).
Si efectuamos un análisis sobre la epidemiología de la Trypanosomiasis Americana y consideramos los tres cíclos evidenciados casi desde el descubrimiento 161
de la misma: Silvestre, Peridoméstico y Doméstico (al que se le agrega el Urbano, en áreas sin Triatominos, desde1979) podemos ver que cada uno de ellos tiene tendencia a autoperpetuarse, no son estancos, aún estando aislados de los demás. Existe un acomodamiento de la cadena epidemiológica que parece estar en concordancia
con
la
propia
determinación
biológica
de
la
parasitosis,
no
cirscunscripta unicamente a ella misma, sino a otras causales que la hacen más compleja
y
agraban
su
endemicidad,
dependiendo
de
factores
ecológicos,
económicos, políticos y culturales obrantes en la sociedad (7). En el presente capítulo consideraremos los distintos ciclos en los que intervienen los Triatomineos, teniendo en cuenta la relación existente entre estos vectores, el T. cruzi y el hombre. En el mismo se tendrá en cuenta el papel que juegan los reservorios de la enfermedad de Chagas: 5.2.- PRIMER CICLO, ORIGINAL, NATURAL, SILVESTRE, ZOOTICO Bastante tiene que ver con los reservorios naturales de la Tripanosomiasis Americana, y en especial si se considera que originariamente la parasitosis, era una zoonosis que afectaba en forma casi exclusiva, a numerosos Triatominos y animales salvajes, en focos naturales, que el humano y los animales domésticos estaban ausentes, y que por el contacto de las personas con el vector en los asentamientos rurales, que el propio hombre ha ido instalando, generó modificaciones sobre los habitats naturales, y facilitó los ciclos domiciliarios y peridomiciliarios (8). En el ciclo silvestre, el sustrato ecológico del Trypanosoma (S) cruzi está sustentado esencialmente por los mamíferos parasitados en forma natural y al sistema excretor de los "triatominos ecosituados" (7). En
diferentes
situaciones
ecológicas,
varias
especies
animales
reservorios. La infección natural ha sido comprobada en numerosas 162
sirven especies
de
animales silvestres. No todas las especies tienen la misma importancia como participantes en la enzootia chagásica silvestre, siendo una o dos las que sirven de huéspedes primarios en una región ecológica (36). Mediante recientes estudios sobre Didelphis marsupialis se ha evidenciado que el T. cruzi presenta un ciclo único en sus glándulas anales, hecho de importancia ya que un mamífero, la zarigüeya, podría eliminar el parásito en etapa infectiva por sus secresiones glandulares, heces y orina. Al parecer la zarugüeya es capaz introducir en viviendas rurales y urbanas cepas selváticas de T. cruzi. El movimiento de los huéspedes reservorios selváticos entre las zonas silvestres y domiciliarias relaciona los ciclos selvático y peridoméstico (9).
Los reservorios naturales del T. cruzi se distribuyen por toda América; los más importantes son sin duda los marsupiales del genero Didelphis ("comadrejas", "zarugüeyas", "rabipelados", "mucuras", "gambás", "carachupas", etc), los que por su estrecha convivencia con los Triatominos y su acercamiento a la vivienda humana, su gran movilidad y longevidad, llevan al T. cruzi al ciclo doméstico. Los roedores, también constituyen importantes reservorios selváticos. Los "tatús" (Dasypus novencinctus), muy estudiados por los investigadores de antaño, son de muy poca relevancia epidemiológica en la actualidad, son de poca presencia en el hábitat humano y tienen restrictiva asociación con triatominos selváticos: Panstrongylus geniculatus, que tampoco se acerca al hombre (11). En este ciclo, el T. (S) cruzi se mantendría por transmisión a través de las deyecciones infectadas de los Tritominos, o por mamíferos insectívoros que ingieren Triatomineos parasitados,
o por alimentarse algunos mamíferos carnívoros de otros
mamíferos parasitados (7).
163
El ciclo silvestre puede observarse aún dentro de ciudades importantes, tal el caso citado por Bejarano: en el barrio de Santa Teresa, de Rio de Janeiro, en donde en un bloque selvático, se comprobó un foco, habiendose encontrado en la vegetación
del
mismo
varios
mamíferos,
como
Didelphis
aurita,
Didelphys
marsupialis y Metachirus nudicaudatus y un Triatomino, el P. carioca, infectados por T. cruzi. Refiere además, el mismo autor, que en un edificio vecino se encontraron ejemplares de P. megistus parasitados por T. cruzi, cuyos criaderos debían encontrarse en la vegetación del referido bloque (13).
Las alternativas entre las interacciones que se presentan en el ciclo silvestre, dan las diferentes posibilidades que a continuación se mencionan: - Triatominos silvestres infectados por T.(S) cruzi, contaminan al hombre o a los carnívoros domésticos en el medio silvestre. - Triatominos silvestres parasitados por T.(S) cruzi, tras invadir la vivienda humana contaminan al hombre o a carnívoros domésticos (perros y gatos). - Mamíferos silvestres infectados por T. (S) cruzi, contaminan al hombre cuando éste los desuella, eviscera o emplea su sangre o visceras. - Mamíferos silvestres parasitados por T. (S) cruzi, penetran en las viviendas o en el peridomicilio, siendo fuente de infección de Triatominos domésticos, que luego contaminan al hombre y a animales domésticos. - Carnívoros domésticos, se contaminan al alimentarse de mamíferos silvestres parasitados por T. (S) cruzi, que capturan en el medio silvestre o que han invadido la vivienda (13).
Hasta la actualidad, se han registrado más de 150 especies de 24 familias de mamíferos silvestres y domiciliarios o peridomiciliarios con infección por T. cruzi. El 164
perro, y en ciertas regiones los roedores y la zarigüeya, tal vez sean los reservorios más importantes dentro del ciclo peridomiciliario; esta última y el armadillo son los más vigentes en el cíclo selvático (14) (35). La importancia del rol que desempeña un reservorio animal tanto en
el cíclo
selvático como en el doméstico del T. cruzi, depende de la especie a la que pertenece, su ecotopo domiciliario, peridomiciliario o selvático, el grado y alcance de su dispersión geográfica, el nivel de contacto con el vector, las preferencias tróficas que tienen los vectores y las relaciones parásito-reservorio-huésped (15). Hoy se sabe que, pasan de 200 en América, los mamíferos que pueden ser reservorio natural de T. cruzi (18) (19). En lo concerniente a los animales selváticos y domiciliarios o peridomiciliarios identificados como infectados por T. cruzi, huéspedes reservorios, integran una largo listado; mencionaremos los más comunes en la geografía de nuestro país. Entre los mamíferos encontrados infectados naturalmente en Argentina, se pueden referir los siguientes:
5.2.1.- MAMIFEROS SILVESTRES - Marsupiales: comadreja, marmota, etc. - Edentados: mulita, tatús, pichis, perezosos, etc. - Quirópteros: murciélagos, vampiros. - Carnívoros: zorro, coatí, hurones, etc. - Lagomorfos: tapetí, conejo silvestre. - Rodentia: cuises, ardillas, rata de campo, vizcachas, chinchillas, tuco-tuco, etc. - Primates: diversos monos, cebus, aouttus, carayá (22).
165
Orden Marsupialia.(comadrejas, marmotas etc) * Familia Didelphidae: - Marmosa elegans (33) (Córdoba) (21) - Marmosa pusilia (33). Marmosa pusilla pallidior (Thomas, 1898) (22). Se han descripto también los marsupiales que se mencionan a continuación: * Lutreolina crassicaudata paranalis (Santa Fe) (21) (Thomas, 1923) (22) (Coligrueso o "Comadreja" colorada) (34). * Didelphis azarae azarae (Salta, Santa Fe, Santiago del Estero) (21) (Temminck, 1825) (22) (Zarigüeya o "comadreja" overa) (34).
Orden Edentata.[ mulitas, tatúes (armadillos)]. * Familia Dasypodidae: - Cabassous tatouay (33). Cabassous unicinctus (33) (21). Cabassous tatouay (Desmarest, 1819) o Cabassous lugubris (Gray, 1873) o C. unicinctus auct. (22) . - Chaetrophractus vellerosus (33) (Jujuy) (quirquincho) (21). Chaetorphractus vellerosus vellerosus (quirquincho) (Gray 1865) o (Dasypus hybridus auct.) (22).Chaetorphractus vellerosus pannosus (Thomas, 1902) (22). - Chaetophractus villosus (33). (Formosa) (peludo) (21) (Desmarest, 1804) (22). - Dasypus novemcinctus (33). (Chaco, Santa Fe) (tatú o mulita paraguaya)(21) Lin.1785 (22). - Tolypeutes matacus (33). (Salta) (quirquincho bola) (21) (Desmarest 1804) (22). - Zaedyus pichiy (33) (Mendoza) (Piche) (21) (Thomas 1928) (22). 166
Orden Chiroptera.(murciélagos, vampiros) * Familia Phyllostomidae: - Phyllostomus hastatus (33) (21). * Familia Vespertilionidae: - Eptesicus brasiliensis (33) Epitesicus brasiliensis argentinus. (Thomas, 1920) (22). - Eptesicus furinalis (33) (D' Orbigny, 1847) (22). - Histiotus montanus (33) (Córdoba) (21). - Lasiurus borealis (33) (Catamarca) (21). * Familia Molossidae: - Eumops bonariensis. (33) Eumops bonariensis beckeri (Sanborn, 1932) (22).
Orden Carnívora (zorros, coatí, hurones, perros, gatos etc.) *Familia canidae: - Cerdocyon thous (33) (21). Cerdocyon thous entrerrianus. (Burmeister 1861) (22) . - Dusicyon culpeus (33). Dusicyon culpeus andinus (Thomas. 1914) (22). - Dusicyon griseus (33). Dusicyon griseus gracilis (Burmeister 1861) (22). * Familia Procyonidae: - Nasua nasua (33) (Chaco) (21). * Familia Mustelidae: - Eira barbara (33). Eira barbara barbara. Lin 1758 (22). - Galictis cuja (33). Galictis cuja furax (Santa Fe) (21). Galictis cuja cuja (Mendoza) (21). Galictis cuja cuja. (Molina 1782) (grisonella ratellina (Thomas 1921) (22). Galictis cuja huronax (Thomas. 1921) (22). 167
* Familia Felidae: - Felis yaguaroundi.(33) (Córdoba) (21). - Grisonella huronex (hurón) (32).
Se han descripto entre otros además: - Tayra barbara (Jujuy) (21). - Pseudalopex culpeus culpeus (Mendoza) (21). - Psudalopex gracilis gracilis (Salta) (21). - Pseudalopex andinus (Jujuy) (21).
Después de las investigaciones realizadas por Chagas (1909),
numerosos
fueron los trabajos que describieron la infección natural del gato y del perro por el T. cruzi. En cuanto a los carnívoros silvestres, las primeras observaciones sobre la infección natural se deben a Mazza, Miyara y Sanjurjo (1936) que registraron en la Argentina, Gallictis cuja cuja (Grisonella ratelina) y Dusicyon culpaeus culpaeus naturalmente parasitados (23).
Orden Rodentia (cuises, tuco-tuco, chinchillas, ardillas, rata de campo, vizcachas, etc.) * Familia Sciuridae: - Sciurus ignitus (33) Scirius ignitus argentinnius (Thomas, 1921) (22).
* Familia Cricetidae: - Calomys laucha (33). - Phyllotis griseoflavus (33) (La Rioja) (21).
168
* Familia Caviidae: - Cavia sp.(33) (Córdoba) (21). - Cavia porcellus porcellus (Lin, 1758) (22). - Leptosciureus argentinus (Jujuy) (21).
Orden Lagomorpha (tapetí, conejo silvestre). Sin referencia.
Orden Primates (monos diversos: aouttus, cebus, carayá, etc.). Sin referencia, solo la experimental (33) (10).
En el ciclo silvestre aparte de la forma "clásica" de transmisión del tripanosoma se han descripto otras modalidades, algunas comprobadas, otras en estudio, tal vez tan importantes como la típica. Diversas son las formas que se dan: ingestión por carnívoro de mamífero infectado
con
T.
cruzi (cuis ingerido por zorro); ingestión de Triatominos
parasitados con T. cruzi, por insectívoros u omnívoros (comprobada en primates, marsupiales y roedores); a través de la cópula (comprobada en cavia, rodentia); a través de la placenta (comprobada en cánidos, roedores y primates); mediante el amamantamiento de la cria con leche infectada por T. cruzi; ingesta de alimentos contaminados con orina de marsupiales; mediante mordeduras en peleas entre mamíferos parasitados por el Tripanosoma; eventual posibilidad de transmisión directa por regurgitación en picaduras de Triatominos (T. (S) cruzi metacíclicos).
Aunque falta confirmación experimental de algunos transmisión,
de estos modos de
no caben dudas de que ellos pueden mantener la
169
enzoótia en
determinadas áreas, aún en ausencia de Triatominos o de otros Redúvidos hematófagos. De lo expuesto, se puede inferir lo complejo que resulta la no bien conocida estructura del ciclo silvestre (19).
Entre los animales selváticos citados como huéspedes reservorios, numerosas especies arbóreas y terrestres de mamíferos se encuentran involucradas (ya ha sido comentado
anteriormente);
existiendo
notificaciones
de
casi
todos
los
países
americanos sobre infecciones naturales por T. cruzi. Algunas especies invaden el peridomicilio, con el incremento del riesgo de transmisión al ser humano (reservorios potenciales), no habiendose evaluado en forma precisa aún, el papel que desempeñan en ese sentido (15).
5.2.2 ALGUNAS CARACTERISTICAS PARTICULARES DE LOS RESERVORIOS NATURALES DEL TRYPANOSOMA CRUZI. Orden marsupialia: La zarigüeya (didelphis), importante reservorio del T. cruzi en diversos países; ampliamente distribuida entre los Estados Unidos de America y la Argentina, tiene elevada densidad poblacional, hábitos alimentarios omnívoros, ingiere aún los Triatominos ubicados en su madriguera; es de persistente y marcada parasitemia, amplia ubicuidad selvática y doméstica alojandose en árboles, techos y altillos. Las tasas de infección notificadas por algunos países son altas, oscilan entre el 20 y el 100%. En forma experimental, se ha confirmado la posibilidad de que la zarigüeya se infecte por la
ingestión de Triatominos infectados, murciélagos y
pequeños roedores. Pareciera que, este mamífero es capaz de introducir cepas selváticas a las viviendas rurales y urbanas; siendo factible que elimine parásitos en una etapa infectiva a través de la orina, secresiones glandulares y las heces (15) (37). 170
Orden edentata: se encuentran distribuidos en la extensa área que va
desde los
Estados Unidos de América a la Argentina. Más de 20 especies y subespecies se infectan con el T. cruzi. El armadillo del género Dasypus, y especialmente el D. novemcinctus, son sus huéspedes reservorios adecuados, manteniendo la infección en los hábitats selváticos. El armadillo en su madriguera, ofrece refugio y microclima con
alimento
adecuado
para
algunas
especies
de
Triatominos
como
el
P.
geniculatus. Su densidad e índice de dispersión son inferiores a la zarigüeya, puede tener una tasa de infección por T. cruzi elevada, de hasta el 50% en algunas regiones de Venezuela y Brasil. Dentro del orden edentata, se encuentran comprometidas también algunas especies de perezosos y osos hormigueros (15).
Orden rodentia: se han notificado más de 50 especies y subespecies infectadas por T. cruzi; las que mantienen el ciclo selvático de la Trypanosomiasis Americana. En Venezuela, se encuentran infectadas, con índices del 100% (15).
Orden chiroptera (murciélagos): son muy numerosas las especies parasitadas en toda América. Los murciélagos pueden ser portadores de otros Tripanosomas "no cruzis" especialmente del grupo "vespertillionis" (37). Gran número de murciélagos, han sido infectados por el T. cruzi; contribuyen a mantener el ciclo enzootico en los focos naturales, y pueden introducir cepas selváticas en áreas domiciliarias, debido a que constituyen fuente de sangre para Triatominos domésticos (15). Romaña en el año 1944, hacía
referencias sobre el hallazgo de ejemplares de
Eptesicus furinalis parasitados con Tripanosomas que tenían la morfología del
171
Schizotrypanum
cruzi.
Desde
entonces
aumentó
el
número
de
E.
furinalis
encontrados infectados en forma natural. En otra especie de Eptesicus (procedentes de Mercedes, Corrientes), el E. argentinus Thomas, también se encontraron Tripanosomas,
de
similar
aspecto.
Sus
dimensiones
corresponden
a
muestras
virulentas halladas en otros quirópteros; parásito no infectante para animales de laboratorio y no se desarrolla en Triatomineos (24).
Orden carnívora: se cree que su participación como huéspedes reservorios de la infección por T. cruzi, es bastante baja, máxime si se tiene en cuenta que las especies selváticas tienen amplia distribución geográfica, y baja densidad poblacional. En la región noroeste del estado de Sao Paulo, en Brasil, se estableció que el índice promedio de infección entre 100 carnívoros era aproximadamente del 8,6% (15).
Orden primates: han sido encontradas alrededor de 22 especies infectadas con T. cruzi. Se han informado en algunos países altos índices de infección; del 45% en la selva amazónica primaria, del Brasil,en monos Saimiri scieurus; y 42% entre Cebus apella, en Venezuela. En Brasil y Bolivia, se han encontrado monos infectados por T. rangeli y T. cruzi (20). Otros órdenes: carnívoros varios, yaguaretés, hurones, gatos monteses, zorros, etc. presentan infección natural de relativa importancia. Se han descripto una serie de animales poiquilotermos, que pueden alimentar a los vectores como: cobras, lagartos, etc., hecho que ha sido evidenciado en el ambiente silvestre y domiciliario (37).
172
Correspone incluir en este listado, animales de cria como las cabras, y animales domésticos como el perro, los que al entrar en contacto con los vectores infectados en el ciclo silvestre pueden contraer el parásito y ser reserva del Tripanosoma (10). Como
se
podrá
apreciar,
entre
los
mamíferos
citados
existen
algunos
integrantes de la fauna del ámbito silvestre y peridomicilio en nuestra provincia, estando integrada por mamíferos como la vizcacha (lagostomus maximus), cuis, ratas silvestres, comadrejas, quirquinchos, cabras y otros mamíferos, sin dejar de tener en cuenta la presencia de murciélagos que se desplazan entre el bosque y la vivienda del hombre. El avance de las áreas de desmonte en búsqueda de mayor disponibilidad de suelos, suceptibles a la aplicación de nuevas tecnologías de explotación agropecuaria, y la acción depredadora del hombre mediante la práctica de cacerías indiscriminadas, pueden haber contribuído al enrarecimiento de la población de dichas especies, e influído a la vez en la disminución de los reservorios parasitarios. En la actualidad, varios de estos mamíferos, se encuentran en vías de extinción (mulita, quirquincho, etc.), lo que podría significar un factor contribuyente a la disminución de la transmisión del T cruzi.
5.3.- SEGUNDO CICLO, PERIDOMESTICO O PERIDOMICILIARIO Enlace natural entre los Ciclos Silvestre y Doméstico. Basicamente lo integran los mamíferos de cría, domésticos, algunos silvestres que ocasionalmente arriban hacia el hábitat humano y se radican en el peridomicilio. Los Triatominos "peridomiciliarios" especies sustancialmente silvestres en vías de adaptación al citado hábitat, convendría citar a T. platensis, T. delpontei y T. guasayana, los dos primeros en nidos de cotorras (Myopsita monacha cotorra) en las vecindades de la vivienda humana, que también son reservorios y transmisores.
173
Perros, gatos y otros mamíferos como cabras, ovejas, conejos, cerdos y a veces el ganado caballar, al ser fuente de alimentación de los triatominos infectados con T. cruzi., se constituyen en reservorios hospedadores del parásito. A estos se pueden agrerar múridos sinantrópicos, comadrejas, zorrinos, hurones, murciélagos y el propio hombre cuando contacta con vectores al reposar en galpones. Las aves como las gallinas si bien no permiten el desarrollo de T. cruzi al alimentar Triatominos que luego puedan contactar con mamíferos infectados, contribuyen al sosten del ciclo parasitario (10). En ciertas regiones, el perro, la zarigüeya y los roedores, son probablemente los huéspedes reservorios más importantes dentro del ciclo peridomiciliario (8).
5.3.1.- MAMIFEROS DOMICILIARIOS Y PERIDOMICILIARIOS - Canis familiaris: (Córdoba, Corrientes, Chaco, Formosa, Jujuy, Mendoza, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán, Catamarca, La Rioja) (21). - Felis domesticus (Buenos Aires, Corrientes, Chaco, Formosa, Jujuy, Mendoza, Rio Negro, Salta, Santa Fe) (21) (Lin. 1785) (22).
Se han descripto como potenciales reservorios, tras demostración de receptividad, los siguientes mamíferos: - Akodon azarae. - Calomys laucha. - Calomys masculinus. - Oryzomys flavescens. - Cavia pamparum. - Galea sp. (21).
174
experimental
5.4.- TERCER CICLO, DOMICILIARIO O DOMESTICO En el ciclo doméstico, (intimamente ligado con el ciclo citado anteriormente, el más conocido), el huésped reservorio de mayor valor es el humano. La estrecha relación y el contácto que puedan tener los insectos Triatominos con las personas en el reducido espacio intradomiciliario es importante, en donde estos vectores por lo general pican a las personas durante las horas de la noche, cuando se encuentran recogidas en su sueño (15). En cambio los reservorios domésticos no humanos de la enfermedad de Chagas, tienen variable importancia. Sus tasas de infección pueden ser altas, y varían entre 10 y 60% en áreas no controladas en América Latina, las que disminuyen sustancialmente cuando los vectores domésticos son controlados. El más importante de estos reservorios domésticos es el perro, siguiendoles los gatos y roedores domésticos (16).
En el hábitat humano, es donde se establece una muy estrecha relación entre hombre, mamíferos domesticados y agente transmisor del T. cruzi. Tanto el hombre, como los diversos animales domésticos que conviven con él, brindan permanente disponibilidad de sangre; cuando la densidad de los Triatominos domiciliados es elevada, se produce un más frecuente contácto entre humano y vector. La mayoría de los animales domésticos pequeños, se infectan con T. cruzi, pero sólo unos cuantos sufren un elevado índice de infección, en cambio los animales domésticos de mayor tamaño, como cerdos, vacunos y equinos, infrecuentemente se infectan (10) (29).
En relación a los animales domésticos, como el perro y el gato se han efectuado investigaciones, registrandose en algunos países como Argentina, Venezuela, Chile, 175
y Brasil, gran variabilidad
en las tasas de infección, cuyos valores oscilan para el
perro entre 4,5 y 100%, y para el gato 0,5 a 60,9%. En 15 países se han notificado infecciones en perros, y gatos, en 7. En las zonas investigadas, estos animales eran los principales huéspedes reservorios en el medio doméstico, especialmente cuando los vectores eran T. infestans, T. sordida y T. dimidiata (25). El gato tiene la particularidad de que cuando es jóven, el parásito permanece siempre en la sangre circulante, a diferencia del hombre en el que el T. cruzi abandona en forma rápida la circulación, pasando a los tejidos (31). El perro es un huésped reservorio importante del T. cruzi en áreas rurales del norte y centro de la República Argentina, especialmente en Santiago del Estero, jugando un rol fundamental como principal reservorio, y a través del estrecho vínculo en la relación hombre-perro, obra como factor de mantenimiento y transmisión de la enfermedad en la región (26). Se ha comprobado en diversas ocasiones, que la prevalencia en estas especies en las áreas endémicas, era superior a la del hombre. Si bien la infección transcurre en los animales silvestres con forma clínica inaparente, en el perro es a veces sintomática, de modo similar al hombre, pudiendo observarse tanto una forma aguda como crónica. La fase aguda, que se instala entre 5 y 42 días de incubación, se exterioriza con moderada fiebre, edema palpebral (a veces),
adenopatías
diversas,
hepatomegalia,
alteraciones
nerviosas
y
manifestaciones cardíacas. En la forma crónica puede presentar, como en el hombre, miocarditis. Esta Tripanosomiasis canina suele ser mortal (36).
En relación a los ratones, se han notificado infecciones de Mus musculus en 5 países, con un índice de infección del 10 a 30%. Como los mismos se alimentan de
176
Triatominos pueden contraer la enfermedad y transmitirla a los gatos que los devoran. Se han notificado ratas infectadas con T. cruzi en una amplia extensión geográfica que abarca nueve países, desde los Estados Unidos de Norte América hasta la República Argentina. Entre ellas figuran principalmente Rattus norvegicus y R. rattus. La tasa de infección de R. rattus, alcanza el 9,5% y hasta el 100% en la región suroccidental de Bahía, en el Brasil. Las ratas, debido a la elevada densidad poblacional que presentan en relación al ratón, teniendo más estrecho su contacto con el hombre y los Triatominos domiciliarios, constituyen un importante reservorio del T. cruzi. Además, a veces frecuenta hábitats selváticos y domésticos, desplazandose entre los mismos con facilidad (26). En Perú y Bolivia, donde la cria de cobayos como fuente de alimentación, es común dentro de la vivienda, existen elevadas tasas de infección por T. cruzi; 19,2% para el primero y 10,5-61,1% para el segundo país (26). Animales domésticos como: caballos, vacas, cabras y cerdos, raramente se infectan, y como consecuencia de su baja densidad poblacional y parasitemia, y contacto menos estrecho con el hombre con relación a otros animales domiciliarios, no tienen un papel importante como reservorios (26). Los caprinos,
presentes en varias áreas endémicas practicamente no tienen
parasitemia crónica detectable, siendo dudosa su participación en el ciclo doméstico de la enfermedad (28). Las palomas y pollos, si bien no son suceptibles a la infección (27), no dejan de tener su importancia, ya que sirven como fuente de alimentación a los Triatomíneos, los que
después pueden infectarse con otros animales contaminados y efectuar la
transmisión de la Tripanosomiasis. 177
5.5.- CUARTO CICLO O URBANO Con apariencia de ciclo nuevo,
pero no lo son los conceptos que definen al
mismo, ya que se encuentran influyendo sobre la salud desde hace muchos años. Es el más reciente de los ciclos en la Historia Natural de la Enfermedad. "Su identidad es perfectamente diferenciable y comparte con los Tres Primeros la capacidad de autosustentarse, luego de constituido" (29).
Ubicado en regiones no necesariamente consideradas como endémicas, carece en absoluto de Triatominos, donde la calidad de la vivienda y sus condiciones no tiene influencia alguna. "Este ciclo está formado exclusivamente por el parásito en el hombre y el propio hombre como reservorio, transmisor y principal afectado, en ausencia total de Triatominos, reservorios no humanos y aún disfrutando de las mejores condiciones habitacionales posibles" (30).
Este nuevo aspecto de la Epidemiología Chagásica, ha sido observado y estudiado por el Dr. Diego J. Carpintero y colaboradores, en pacientes infectados por T. (S) cruzi en periodos de latencia y crónicos, que tenían radicación en partidos del Conurbano Bonaerense y en la misma Capital Federal.
Las observaciones realizadas, pusieron en evidencia que en cada encuesta efectuada, los porcentajes de prevalencia de infección eran cada vez más altos, asignandoles importancia a las corrientes de inmigración proveniente de Paraguay y Bolivia y a las migraciones internas en nuestro país, desde zonas de alta endemia
178
NOA, NEA, Cuyo, provincias del centro del país, etc., hacia el Gran Buenos Aires, y la misma Capital Federal en las décadas del 40 y 50.
Tal hipótesis es correcta en cuanto a la fuente, pero incompleta, ya que no explica el mantenimiento del parásito y el aumento de los infectados a lo largo de 50 años sin vinchucas ni reservorios animales, y sin ranchos de paja y adobe, aún
cuando
algunos
pudieran
habitar
viviendas
en
peores
condiciones
de
estructura y menos higienicas que las rurales.
Los estudios epidemiológicos comprendieron pacientes atendidos desde 1977 a 1989, algunos resultados se publicaron en el
II SIMPOSIO INTERNACIONAL DE
CHAGAS, entre noviembre y diciembre de 1979, en Buenos Aires. Los pacientes estudiados por el autor tenian serología y xenodiagnóstico positivos, la mayoría de los resultados fueron reconfirmados por el Instituto Fatala Chaben.
Se
practicó
además
electrocardiografía,
ergometría,
radiología
y
electroencefalografía. Sobre un total de 9.684 pacientes atendidos en el mencionado periodo, el 9% eran falsos positivos (872). El resto, 8.812 presentaban al menos dos reacciones serológicas repetidamente positivas. En más o en menos un 25% (2.420) de los mismos, los xenodiagnósticos fueron positivos; realizándose la encuesta sobre ellos, revelando los siguientes datos. Del 100% de los encuestados (2.420): * 1.404 nacieron; o nacieron y se criaron en áreas endémicas de Argentina, Paraguay, Bolivia, Chile, Perú y otros paises (58%). * 1.016 nacieron en la Capital Federal, Conurbano Bonaerense, provincias australes o eran extranjeros oriundos de países sin enfermedad de Chagas, (42%). 179
De los 1.016: - 484 permanecieron; o viajaron y permanecieron en zonas consideradas endémicas (20%); y - 532 nunca viajaron a zonas endémicas (22%).
El autor en base a la anmnesis de este último grupo, considera la posibilidad de una "contaminación clásica" en los restantes, "aunque fuera ignorada por los pacientes". Separó al grupo total en "un universo de riesgo real de contaminación típica: 78%" y a los otros en "universo sin tal riesgo: 22%". Carpintero, haciendo un análisis elemental de este grupo, pensó que podían surgir pautas que le permitieran comprender las causas del mantenimiento de la Trypanosomiasis Americana, e incluso el incremento de la misma en las ciudades, medianas o grandes, sin la concurrencia de los vectores naturales (100% = 532), de ellos: * El 18% tenían la madre o ambos padres y aún abuelos nacidos en zonas de endemia
(18% = 96).
* El 22% habían recibido en una o mas oportunidades transfusión de sangre, la mayoría en centros privados (22% = 117). * El 29% refirió haber comido mamíferos, proveniente de provincias endémicas, de cría o caza, en más de una oportunidad ( 29% =154). * El 8% debido a su actividad habían tenido contacto con enfermos chagásicos (enfermeras, técnicos de laboratorio, obstétricas, etc.) (8% = 43). * El 4%
de los pacientes, de sexo masculino, habían estado o estaban casados, o
habían tenido relaciones con mujeres chagásicas (4% = 21). * Sobre el 19% restante, no se pudo suponer el modo de captación del T. cruzi (19% =101). 180
En el Ciclo Urbano no existe la "transmisión clásica"; no interviene la vinchuca; si lo hiciera correspondería al Tercer Ciclo, el que también puede darse en las ciudades (30).
De lo expuesto a lo largo del presente capítulo, en relación a los reservorios de la enfermedad de Chagas, resalta un factor convergente, cualquiera sea la ubicación que se haga en los ciclos epidemiológicos que tiene la misma, y ese factor,
es el
propio hombre, constituyendo un gran reservorio latente, se encuentre donde se encuentre, aún alojado en la ciudad lejos del agente vector: "la vinchuca".
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Sierra Iglesias J. P. Salvador Mazza-su vida, su obra- redescubridor de la enfermedad de Chagas. Universidad Nacional de Jujuy. San Salvador de Jujuy, 1990, pág: 224. (2) Sierra Iglesias J., Storino R., Rigou D. Antecedentes Históricos. En Enfermedad de Chagas. Storino, Milei. Mosby Doyma Argentina, 1994, pág: 12. (3) Bejarano J. F. R. Estado Selvático de T. infestans y otros aspectos a tener en cuenta para la eliminación de la enfermedad de Chagas. En Segundas Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas. Salta, 2 al 9 de octubre de 1965. Buenos Aires, 1971; Tomo III: pág: 171. (4)
Carcavallo
Entomoepidemiología
R. de
la
U.,
Martínez
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A.
Argentina.
Comunicaciones Junta
de
Investigaciones
Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, 1968; Nº 13, Tomo I, pág: 76. 181
Científicas.
(5) Chagas. C. Nuevas entidades mórbidas del hombre. Memorias. Instituto Oswaldo Cruz, 1911; 3, págs: 219-275. (6) Sierra Iglesias J. P., op. cit., págs: 187, 188. (7) Carpintero. D. J. El Problema de la Infección Chagásica en las Grandes Urbes. Consultor de Salud. 26 de agosto. Buenos Aires, 1.994, Nº 99, pág: 10. (8) OMS. Informe de un Comité de Expertos. Control de la Enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos 811. Ginebra, 1.991, pág: 24. (9) Ibid., pág: 27. (10) Carpintero. D. J., op. cit., pág: 10. (11) Pinto Dias J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En Actualizaciones en la Enfermedad de Chagas. Simposio satelite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores: Madoery R. J., Madoery C., Cámera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires, 1993, pág: 5. (12) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág: 25. (13) Bejarano J. F. R. Estado Actual de Algunos Aspectos de la Enfermedad de
Chagas-Mazza.
En
Primeras
Jornadas
Entomoepidemiológicas
Argentinas.
Dirección General de Sanidad de la Secretaría de Guerra, Buenos Aires, 1959, pág: 77. (14) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág: 24. (15) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág: 25. (16) Pinto Dias J. C., op. cit., pág: 5. (17) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág: 25. (18) Sierra Iglesias J. P., op. cit., pág: 224. (19) Carpintero. D. J., op. cit., pág 10. (20) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág: 28. (21) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., págs: 76-92. 182
(22) Pereira Barretto M. Reservorios de Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi.Chagas, 1.909. Symposio Internacional sobre Enfermedad de Chagas. Buenos Aires, 1972, págs: 357-368. (23) Ibid., pág: 366. (24) Romaña C., Toranzos L. B. (h). Schizotrypanum de murciélagos del Género Eptesicus.Anales del Instituto de Medicina Regional. Tucumán, 1947, págs:41-54. (25) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág 26. (26) Gürtler, R. E et al. The prevalence of Trypanosoma cruzi and the demography of dog populations after insecticidal sptaying
of houses: a predictive
model. Annals of tropical medicine and parasitology, 1990; 84, págs: 313-323. (27) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág 27. (28) Pinto Dias J. C., op. cit., pág:5. (29) Carpintero. D. J., op. cit., pág 10. (30) Ibid., pág:11. (31) Chagas Carlos. Amerikanische Trypanosomiasis, 1925, .folleto con 14 páginas, sin numerar, sin pié de imprenta. (32) Cornejo A. Atlas de Enfermedades Regionales del Norte Argentino. Depósitos naturales de Schizotrypanum. Salta,1980, págs: 177, 180. (33) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., págs: 95, 96, 97. (34) Cabrera A., Yepes J. Los Mbicures o Comadrejas. En Los Marsupiales Mamíferos Sud-Americanos. Historia Natural Ediar. Buenos Aires, 1940, pág: 23. (35) Pereira Barretto M., op. cit., págs: 357-368. (36) Acha P. N, Szyfres B. Enfermedad de Chagas. En Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. OPS. Publicación Científica Nº 503. Segunda edición. E.U.A, 1983, págs: 590-596. 183
(37)
Pinto Días. Enfermedad de Chagas-Epidemiología Clínica-Terapeutica.
Edición auspiciada por la Fundación de Estudios de Enfermedades Endémicas.1984, págs: 14, 15, 16.
CAPITULO Nº 6 El Hábitat del Vector
185
6.1.- GENERALIDADES La
principal
característica
biológica
que
identifica
a
los
Triatominos
hematófagos es el hábito de succionar sangre para su alimentación en un solo ambiente, ocurriendo esto tanto en el estado de ninfa como de adulto del insecto. Sus hábitats naturales están constituídos por ecotopos silvestres, nidos o refugios de diversas aves, mamíferos y reptiles, en donde los Triatominos conviven con vertebrados que constituyen sus fuentes de alimentación. La mayoría de los mismos suelen tener una amplia variedad de huéspedes, pero algunos de ellos prefieren determinadas especies de animales. En la naturaleza la asociación de triatominos, parásito y mamíferos silvestres, llevó a la integración de nichos ecológicos, estableciendose cierto nivel de convivencia entre los mismos,
pero hizo su aparición el hombre perturbando el
ambiente, destruyó los hábitats naturales, lo que trajo como consecuencia la invasión por estos insectos, de terrenos peridomésticos y domésticos, donde se ubicaron, entre piedras, corrales, nidos de aves, huecos de árboles y en otros ecotopos (1).
Al transcurrrir el tiempo, el hombre alteró cada vez más el medio ambiente, taló sin control los bosques, cultivó la tierra, crió ganado, y con esta acción modificó la flora produciendo gran dispersión de la fauna. El hambre pasó a ser uno de los principales causales de la diseminación de los insectos hematófagos hacia diversos ecotopos en búsqueda de nuevas fuentes de alimentación, creandose las condiciones epidemiológicas que involucraron al hombre y a los animales domésticos en el ciclo de transmisión, en donde la asociación natural del T. cruzi y los Triatominos constituyeron una verdadera antropozoonosis (1).
186
Hoy se acepta que, en la adaptación de los Triatominos al ambito doméstico en regiones naturales de América, han tenido que ver los drásticos cambios generados por los asentamientos humanos en la naturaleza, obrando especialmente a través de la intensa deforestación. Por otra parte, la desertización de las tierras, la deficiente administración de las zonas deforestadas, favoreció la dispersión de los Triatominos domésticos, contrastando con ello, otras modalidades de administración ambiental, la aplicación de nuevas tecnologías agropecuarias en zonas rurales chagásicas, que simplificaron el hábitat y redujeron en forma significativa el riesgo de invasión con la extinción de los focos naturales de dichos insectos (2). Estos
factores
pueden
localizar
los
focos
humanos
de
tripanosomiasis,
exterminar las reservas naturales de Triatomas, con cambios dinámicos, son detectables en todo el continente, influyendo en la aparición de nuevos focos y determinando la desaparición de otros (42).
6.2.- ESPECIES De todas las especies, vectores potenciales del T. cruzi, seis son las que tienen especial importancia epidemiológica en América del Sur a saber: - T. infestans; - T. brasiliensis; - T. dimidiata; - T. sordida; - Panstrongylus megistus; - R. prolixus; y una séptima especie, - R. pallescens, que tiene un importante papel en América Central y Panamá (1).
187
Ciertos factores climáticos y la acción "antrópica" sobre el medio, juegan un rol importante en el desarrollo de estos insectos. Entre los factores climáticos, principalmente la temperatura y la humedad (T. brasiliensis: en regiones secas, Panstrongylus megistus: monte húmedo del Brasil) (3) al parecer controlan el índice de aumento de las poblaciones de Triatomíneos. En gran parte del Brasil (Goiás), donde no existen grandes amplitudes térmicas, las
temperaturas
máximas
y
mínimas
anuales
tienen
pocas
variaciones,
las
poblaciones de T. infestans producen dos generaciones por año. El desarrollo de las ninfas y la tasa de fecundidad de las hembras adquieren en el verano, su máximo nivel. Como así también la máxima aparición de los adultos tiene lugar
entre
diciembre y enero y el mínimo, en los meses de junio y julio, época en que la población se encuentra constituida principalmente por adultos y ninfas de 4ª y 5ª metamorfosis (43).
Los animales sinantrópicos juegan un importante papel como fuente de alimentación,
preservación
peridomiciliarias de
y
aumento
de
las
poblaciones
domiciliarias
y
Triatominos, pueden ser predadores y dispersar pasivamente los
insectos vectores (43).
En la gran mayoría de los paises donde la enfermedad de Chagas es endémica, se han evidenciado ciclos de transmisión que involucran una amplia gama de huéspedes. Actualmente se ha registrado más de 150 especies de 24 familias de mamíferos silvestres y domiciliarios o peridomiciliarios infectados (4). La mayor parte de los mismos son silvestres, de algunos se conocen muy pocos ejemplares, otros son abundantes y han logrado hacerse sinantrópicos o domiciliarios mediante
188
procesos de adaptación, en algunos de ellos probablemente a través de varios siglos (5). El agente de la enfermedad de Chagas es parásito de una serie amplia de animales silvestres. Algunos insectos infectados rara vez o nunca llegan a tener contacto con el hombre; otros en cambio, (en algunos lugares), han abandonado prácticamente el biotopo silvestre para alojarse en la morada humana o se encuentran en diferentes estados de adaptación y algunos adultos son asiduos visitantes del hombre en su habitación (5).
En América, la mayor parte de los insectos Triatominos, son ornitófilos, especies que raramente entran en contácto con el T. cruzi (Psamoleste ubicados en nidos de Furnariidae) (6).
En este capítulo, vamos a referirnos solamente a aquellos insectos que, por su mayor o menor contacto con el hombre, pueden ocasionalmente convertirse en vectores potenciales o efectivos de la enfermedad de Chagas, y por lo tanto tienen o pueden llegar a tener importancia epidemiológica, analizados en su ecotopo. Para una ilustración que amplíe el panorama de su dispersión en las distintas provincias Argentinas, ver el capítulo de los Triatomíneos y sus hábitos (Cap:4).
- Psamolestes coreodes: ha sido encontrado en nidos de pájaros, sin excepción (7). En nidos de aves silvestres como los "colgaditos" (Furnariidae), el que sería el único "habitat", en Córdoba. En La Rioja, Catamarca y Salta los nidos de Furnariidae son el lugar donde más frecuentemente es ubicada esta especie. Se la ha ubicado en nidos de cotorras (Psittacidae) en la provincia de Salta (8). Es una especie que habita en lugares donde
el ambiente es seco. No convive con el hombre, 189
se mantiene lejos de las habitaciones y sus dependencias. Tampoco se lo ha encontrado infectado por T. (S.) cruzi, aunque es factible la infección experimental del mismo (9).
- Pantrongylus megistus: ha sido localizado debajo de la corteza y en los huecos de troncos de árboles, en refugios de pequeños mamíferos y batracios. Es considerado como "ocasionalmente doméstico" por Bejarano (10). Esta especie es de gran valencia ecológica, encontrandose distribuída en una gran área del Brasil, constituyendo el más importante transmisor del T. cruzi al hombre. En la Argentina su captura se limita a ejemplares aislados en Misiones, Corrientes y Salta (García Bes, 1967), en Jujuy por Martínez y Cichero (1972), quienes expresaron ".....y por el noroeste se encontró en los domicilios de los alrededores de la ciudad de Salta y en la faja de selva subtropical de montaña de esa provincia hasta la frontera con Bolivia y en la provincia de Jujuy"; no se le asigna importancia epidemiológica alguna (11).
Es un temible transmisor de la enfermedad de Chagas en amplias
regiones del Brasil, donde convive con el hombre. Los ejemplares obtenidos en algunas localidades de Misiones y Corrientes, nunca lo han sido dentro de las habitaciones de la vivienda humana (12).
- Panstrongylus günteri: este insecto, ha sido encontrado en depósitos de leña, junto a roedores, en zonas de monte, en cactus y en cuevas de mamíferos indeterminados. Mazza lo ha señalado en algunas zonas boscosas en relación con "ardillas". Bejarano lo ubicó como posible ocupante de nidos de aves. Ha sido capturado en agrestes zonas de La Rioja (en Olta), con trampas de luz artificial, en donde había población humana, entre lajas y piedras, en lugares donde existían roedores en abundancia. 190
Fue señalado por Mazza como frecuentemente doméstico. Esta especie ha sido encontrada infectada en forma natural por el T. cruzi (13). En el país, habita en regiones secas entre el Chaco salteño y Río Negro (14).
- Panstrongylus geniculatus: especie capturada debajo de la corteza y en huecos de troncos de árboles, conviviendo en cuevas con armadillos, en nidos de aves, en las copas de los árboles (15).
Es una especie descripta del Ecuador; de
disposición neotropical. Se la ha encontrado siempre en ámbito silvestre, con preferencia en cuevas de armadillos, (como se ha mencionado anteriormente), aunque parasita nidos de roedores, marsupiales, tamanduas y hasta albergues de murciélagos. Se la ha visto llegar de modo accidental al hábitat humano, atraída por la luz de las lámparas de las casas. Es común encontrar ejemplares infectados con T. cruzi (16).
- Triatoma infestans: insecto muy adaptado al domicilio humano, en íntima relación desde la antigüedad con el hombre, con escasos habitats naturales y un buen grado de diseminación pasiva habiendo sido transportada por el humano en sus migraciones.
Reúne
condiciones
de
adaptabilidad
excepcionales,
su
amplia
distribución en América de Sur así lo demuestran. La característica de su gran facilidad para alimentarse con sangre humana y de animales domésticos, ha sido demostrada en Brasil y Argentina por medio de pruebas realizadas mediante precipitinas (Correa y Aguiar, 1952; Mayer y Alcaráz, 1955; Barretto, 1968). Parece tener además una gran capacidad de adaptación a diversos climas; es posible que la alta humedad a determinadas temperaturas sea un factor
limitante para el desarrollo de esta especie. La gran adaptabilidad del T.
191
infestans, explicaría el éxito que ha tenido en algunos focos en Brasil, lugar donde no se creía que era capaz de desarrollarse (17). A la gran capacidad de domiciliación que posee el T. infestans la puede reconfirmar la experiencia referida por Dias y Zeledón (1955), quienes recogieron en una cabaña de Minas Gerais 4.645 ejemplares (18).
En controles epidemiológicos contínuos en Goiás, Brasil, entre 1980-1992 (dirigirse al capítulo sobre epidemiología), durante casi todo el período de estudio, T. infestans se manifestó como un colonizador intradomiciliario, a donde llegó principalmente por transporte pasivo humano. No habiendo sido infestadas por esta especie las zonas peridomiciliarias (gallineros), durante los últimos ocho años (momento en que se realizó la evaluación), confirmó que su invasión es secundaria a la domiciliaria. Existiendo un riesgo constante de reinvasión de los domicilios por el insecto, siempre que existan localidades vecinas infestadas sin programas de control adecuado (19).
Entonces,
este
insecto
posee
hábitos
casi
exclusivamente
domésticos
o
peridomésticos, en toda la amplia dispersión geográfica que tiene. Ha sido encontrado en nidos de aves por Mazza y por éste y Schreiber, en nido de "cuises" por
Mazza,
Miyara,
Basso;
en
albergues
de
Graomys,
en
madrigueras
de
marsupiales. Debajo de la corteza de troncos y en los huecos de los árboles y en nidos en cactus fué señalada por Mazza. El mismo Mazza, señaló la parasitación del T. infestans silvestre por T. cruzi. Bejarano, también lo identificó infectado por T. cruzi,
publicando
ocho
observaciones
personales,
de
T.
infectados, ubicados lejos de la vivienda humana (Cita 55, Capítulo 4).
192
infestans
silvestre
El T. infestans es la única especie de las que existen en la Argentina, que tiene hábitos intradomiciliarios. Los niveles de población que alcanza son muy altos, disponiendo de buena capacidad para infectarse, además muestra predilección por el hombre efectuando sus deposiciones inmediatamente después de alimentarse,
con lo
que reúne todas las condiciones para ser un excelente transmisor de la enfermedad de Chagas al humano (20). Se caracteriza por su capacidad de ubicación en diferentes ambientes de la vivienda: galpones, gallineros y cualquier ambiente donde duermen animales domésticos; sale de noche para alimentarse sobre sus moradores, a los que contamina con frecuencia con sus deyecciones (21). En condiciones salvajes, el T. infestans se encuentra en los instersticios de las paredes de piedra; entre las rocas; debajo de la corteza de plantas, en sus huecos; y debajo de troncos de árboles caídos. Se han recogido T. infestans, en nidos y madrigueras de animales silvestres: marsupiales (didelfos), roedores (Microcavia australis), Graomys sp, Galea musteloides leucoblephara (Burmeister) o pájaros (buhos). Habitan también en nidos de pájaros abandonados por sus ocupantes originales y recuperados por pequeños mamíferos. "Esto último, puede considerarse importante, no obstante el Triatoma infestans es principalmente una especie doméstica en estos momentos y el hallazgo de especímenes salvajes es la excepción más que la regla para esta especie" (22) (44).
- Triatoma guasayana: se encuentra frecuentemente en los ranchos, con una domiciliación en porcentaje menor al T. infestans, en gallineros, palomares, y corrales de cabras. En forma natural, fue ubicada en cactus y debajo de la corteza de los árboles; debajo de piedras; conviviendo con sapos (Bufo arenarum); y debajo de troncos de árboles, donde había abundantes lagartijas (23). De amplia ubicuidad, ha producido su acercamiento al domicilio humano por el desplazamiento del nicho 193
ecológico a raíz de que el T. infestans fue combatido en forma sostenida con insecticidas en el hábitat humano. Tratándose de una especie que se muestra ávida para alimentarse sobre el hombre, se supone que hay factores en el interior de las casas que no favorecen su instalación, aún en áreas donde es particularmente abundante no se la observa colonizando el ámbito intradoméstico (24).
- Triatoma sordida: insecto citado como frecuente en el nordeste del país, en
los
gallineros y a veces en las habitaciones humanas. De ubicación silvestre, en
nidos
de pájaros y debajo de la corteza de los árboles. En la Argentina es de zonas no demasiado húmedas o altas, su distribución termina en límites aproximados entre Santiago y Córdoba. Existen antecedentes de haberse capturado ejemplares en Capital Federal y en Mendoza, en forma aislada, que posiblemente fueron introducidos con leña u otros productos rurales (25).
- Triatoma garciabesi: insecto que ha sido encontrado en nidos de furnáridos y cotorras (Myopsitta monacha cotorra), en zonas secas del país; en el centro y noroeste (con excepción de la penetración fitogeográfica boliviano-oranense), en nidos de Microcavia y Graomys. No ha sido registrado domiciliado ni en peridomicilio (26). También ha sido recojido bajo la corteza de árboles (27).
- Triatoma circummaculata limai: especie que ha sido encontrada bajo piedras relacionada con roedores silvestres. Jöerg la ha capturado en Carlos Paz (Córdoba) atraída por la luz de las lámparas. Estaría restringida a zonas pedregosas serranas (45). Martínez y Cichero (1972) refieren haber capturado ejemplares en peridomicilio en Cruz del Eje y en San Luis (28). 194
- Triatoma patagonica: muy parecida a T. guasayana (30), es una especie muy ubicuista, se la encuentra en la llanura
pampeana, como en zonas semideserticas,
monte xerófilo, etc. Debido a su marcada agresividad, ataca tanto al hombre en el ámbito silvestre como a los animales, en forma indiscriminada e insistente, al atardecer y de noche. Se la puede encontrar refugiada en regiones donde abunda la piedra en los exteriores de los domicilios, en cuevas de pequeños roedores, en los corrales bordeados de pircas, en gallineros, conejeras y en algunas cirscunstancias conviviendo con el hombre en el interior de su vivienda. Si bien penetran en las mismas, no se las ha encontrado colonizandolas (46). En los lugares alejados del hombre y de los animales domésticos, vive parasitando mamíferos pequeños, preferentemente roedores, y en forma ocasional sobre aves (29). Es una especie que frecuentemente, se encuentra infectada con T. cruzi. Habita en la región Sud del país, extendida entre Córdoba y Chubut. Llega hasta Catamarca en alta montaña, se han encontrado algunos ejemplares en Corrientes (30).
- Triatoma rubrovaria: insecto que ha sido observado atacando a picapedreros en las canteras de Corrientes, en sus horas de descanso. Se distribuye en zonas pedregosas; sus hábitos son actividad crepuscular y nocturna; aparecen al atardecer y en días calurosos. De marcada agresividad ya que pican no solo a los animales sino también a las personas, haciendolo en forma indiscriminada. Coloniza la vivienda precaria de los lugareños en zonas de corrientes. Se lo ha observado en nidos de roedores en estos lugares. Los ejemplares capturados han mostrado generalmente alto índice de infectación por T. cruzi. La agresividad hacia el hombre se expresa picando a plena luz del día (31) (47).
195
- Triatoma breyeri: es una especie silvestre con hábitos peridomésticos, atraída por la luz artificial penetra en ocasiones en la vivienda rural. Naturalmente parasita a los roedores que viven en las partes inferiores de cercos de ramas. Pudiendo ser encontrados en el verano en el interior de las casas. No colonizan el ámbito doméstico (32) (48). - Triatoma eratyrusiforme: especie silvestre, rupestre y agresiva, vive entre las piedras
próxima a cuevas de edentados y roedores. Los insectos adultos suelen ser
atraídos por la luz artificial hacia el domicilio de las personas. No existen datos que evidencien la colonización de viviendas por los mismos (33). Es relativamente frecuente hallarlos en los gallineros y en las habitaciones humanas (34).
- Triatoma ninioi: especie rupestre que suele ser encontrada en aledaños y dentro de las cuevas de cávidos. En las cálidas noches de primavera y verano pueden llegar hasta la vivienda humana; no ha sido encontrada colonizando a la misma (35) (36).
- Triatoma delpontei: este insecto posee hábitat muy restringido, se lo
encuentra
unicamente en nidos de cotorra (Myopsitta monacha cotorra), se alimenta
con su
sangre. También se lo ubicó en nidos abandonados de sitácidos, en los que se refugiaban roedores y marsupiales (37). No se lo ha visto en gallineros (38).
-
Triatoma platensis: en el medio natural se encuentra en nidos de diversas aves y pájaros. En la zona rural se la suele ubicar colonizando gallineros, donde convive con T. infestans, especie con la que suele producir híbridos naturales. Se la ha encontrado naturalmente infectada con T. cruzi, en zonas llanas y secas. Ha sido
196
detectada dentro de los ranchos en zonas llanas y secas (entre el Chaco Salteño y Rio Negro) (39) (49) (50).
En relación a las características de los diferentes hábitats citados anteriormente, se
pueden
observar
como
los
ecotopos
obedecen
a
una
amplia
gama
de
características vinculadas con las posibilidades de alimentación del insecto. Estos integran una asociación lo más cercana posible con el mamífero, que le sirve de sustento, aunque sus condiciones naturales le permitan a estos insectos, periodos de prolongada abstinencia, que sin duda, cada vez se hace mayor, lo que motiva a ciertas especies entre ellas T. guasayana, a un mayor acercamiento hacia la morada del humano. Ya se ha citado en el capítulo 3, cómo la exagerada tala de bosques, la migración y desaparición de algunas especies de animales silvestres que sostienen en el medio natural al Triatomino, han ido desapareciendo. Se ha visto además cómo, por la caracteristica biológica que tienen en su condición de hematófagos obligados, estos insectos necesitan ingerir sangre para completar su ciclo vital, aunque en algunas cirscunstancias sus ninfas se alimenten de otros insectos (tanto en condiciones naturales como en el laboratorio), habiendo sido reportado entre ellas inclusive el canibalismo. Tienen que enfrentarse a enemigos naturales, entre los que cuentan parásitos y predadores. muchas
Los
especies
predadores
incluyen
de
cucarachas
arañas,
hormigas, y
acáridos,
diversos
pseudoescorpiones,
hemípteros
redúvidos
no
triatominaes, roedores, aves domésticas y lagartos. Los huevos de los Triatominos pueden ser parasitados por muchas especies de avispas microhemípteras pequeñas. Algunas bacterias, hongos y nematodes afectan a ninfas y adultos (40).
197
También se ha visto que, el hábitat
principal de los Triatominos se encuentra
en y cerca del resguardo de conejeras, nidos de homeotermos salvajes, marsupiales, edentados, roedores, carnívoros, pájaros y murciélagos; como buscan y se alimentan de pequeños roedores (en muros de piedra y entre las rocas), iguanas y otros lagartos con los que comparten el hábitat con los mismos. Diversos Triatomíneos han ido buscando el ámbito peridoméstico, y se los encuentra en galpones, pirguas y corrales; en gallineros, conejeras y palomares, pero desde el punto de vista epidemiológico el más importante de los hábitats, lo constituye el humano, la vivienda humana, y en forma especial las chozas, los ranchos de barro, o las construcciones de adobe, comúnes en América Latina, y muy frecuentes en nuestro medio, pero no confundir, creyendo que solamente se puedan hallar en viviendas con estas caracterissticas de construcción, ya que aún se las puede encontrar en moradas construídas con ladrillos o bloques de cemento, ya sea en grietas, agujeros de paredes, debajo de tejados, en los tirantes de los techos y en todo recoveco que les pueda ofrecer resguardo de la luz y sus predadores, en especial durante horas del día (41).
Algunos Triatominos tienen un hospedero definitivo preferencial (algo de esto ya ha sido mencionado): cavernícola pilosa está asociada invariablemente con murciélagos; Psamolestes, T. delpontei y T. platensis en nidos de pájaros; el P. geniculatus muestra una definida preferencia por la madriguera de los armadillos; el Paratriatoma hirsuta y varias especies del grupo proctata, parasitan exclusivamente a ratas del bosque del género neotoma (51).
Algunas especies se asociaron intimamente al hombre, constituyendo el T. infestans el clásico ejemplo de este grupo y en la asociación hombre - vivienda 198
humana-vinchuca, el hábitat humano se transforma también en hábitat de la vinchuca y sin disputarse el mismo conviven en "nefasta sociedad". Sus hábitos llevan a los Triatomíneos a la búsqueda de un hábitat con determinadas caracteristicas y estas características son las que permiten establecer la división general en especie selvática y doméstica, con la categoría intermedia de peridoméstica. Estas últimas si bién, ocasionalmente son atraídas por la luz de las casas, no las colonizan, y ocasionalmente se alimentan del hombre. En la vivienda humana, los Triatominos buscan lugares oscuros que los resguarde; en las paredes (grietas, cuadros, calendarios, repisas, cortinas, ropa colgada); en las coberturas de los techos (barro, paja, camalote, hojas de palmera, tirantes, caña hueca, tejados, chapas de zinc); y en otros elementos, como baúles, cajas que contienen papeles; en catres, camas, hamacas, cunas, colchones, etc. En estos lugares el insecto doméstico no solo se refugia, sino que acecha a su víctima, y se reproduce. En la vivienda rural construída con barro, con bambú, palos
e incluso con
ladrillos, es en donde el Triatomino prospera. Las construcciones de madera también pueden ser colonizadas, por estos insectos, especialmente en áreas que poseen alta tasa de infestación. Las viviendas construídas con paredes libres de recovecos, grietas, blanqueadas con cal, cubiertas con techos con cielorraso, y que no contengan material vegetal como paja u hojas de palmeras, inhiben la colonización Triatomínea, constituyendo una de las mejores medidas de prevención ( 40) (41).
199
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) OMS. Informe de un Comité de Expertos. Control de la enfermedad de Chagas. Serie de informes Técnicos 811. Ginebra, 1991, pág:18. (2) Ibid., págs: 22, 23. (3) Pinto Dias J. C. Situación
actual de la enfermedad de Chagas en las
Américas. En Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Simposio satélite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores: Madoery R. J., Madoery C., Cámera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires,1993, pág: 2. (4) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., pág: 24. (5) Zeledón R. Los vectores de la enfermedad de Chagas en América. Simposio Internacional sobre Enfermedad de Chagas. Buenos Aires, 1972, pág: 327. (6) Pinto Dias J. C., op. cit., pág:1. (7) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina. Simposio Internacional sobre enfermedad de Chagas. Secretaría de Salud Pública de la Nación. Buenos Aires, 1972, pág: 350. (8)
Carcavallo
Entomoepidemiología
de
R. la
U.,
Martínez
Republica
A.Comunicaciones
Argentina.
Junta
de
Cientificas. Investigaciones
Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas, 1968; Tomo I, Nº 13, pág: 27. (9) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op cit., pág: 36. (10) Carcavallo R. U., Martínez A.,op. cit., pág: 29. (11) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 36. (12) Ibid., pág: 36. (13) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 33. (14) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 32. (15) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 34.
200
(16) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cit., pág: 351. (17) Zeledón R., op. cit., pág:339. (18) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cit., pág: 354. (19)
Marsden P., Marco Tulio A., Garcia-Zapata M.T.A, Castillo E. A. S.,
Prata A. R., Macedo V. O. Los 13 primeros años del control de la enfermedad de Chagas en Mambaí, Goiás, Brasil, 1980-1992. Bol. Of. Sanit. Panamericana, 1994, 116 (2), págs: 111-116. (20) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cit., pág: 355. (21) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 7. (22)
Herman
Lent,
Pedro
Wygodzinsky.
Revisión
of
Triatominae
(Hemiptera, Reduviidae), and their significance as vectors of Chagas disease. Bulletin Of de American Museum of Natural History. New York, 1979;Volume 163, Article 3, págs: 131-137. (23) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 37. (24) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cit., pág: 354. (25) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 14. (26) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 43. (27) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cit., pág: 350. (28) Ibid., pág:350. (29) Ibid., pág: 354.. (30) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 18. 201
(31) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cit., pág: 351. (32) Ibid., pág: 351. (33) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 66. (34) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 22. (35) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 67. (36) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cit., pág: 352. (37) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 71. (38) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 13. (39) Abalos J. W. Distribución de los vectores en la Argentina, op. cir., págs: 352, 353. (40) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., págs: 22, 23. (41) Lent H., Wygodzinsky P., op. cit., págs: 131-134. (42) Pinto Dias J. C., op. cit., pág: 5. (43) OMS. Informe de un Comité de Expertos, págs: 20, 21. (44) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 47. (45) Ibid., pág: 45. (46) Ibid., pág: 58. (47) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 20. (48) Carcavallo R. U., Martínez A., op. cit., pág: 63. (49) Ibid., pág: 75. (50) Abalos J.W., Wygodzinsky P., op. cit., pág: 12. (51) OMS. Informe de un Comité de Expertos, op. cit., págs:18, 19, 20.
Indice Tomo1
203 INDICE TOMO 1 Dedicatoria Agradecimientos Prefacio Resúmen Introducción
Pág. Nº ii. Pág. Nº iii. Pág. Nº vi. Pág. Nº x. Pág. Nº 12.
PARTE I: "Consideraciones sobre la Enfermedad de Chagas" Capítulo Nº 1: La Enfermedad de Chagas 1.1.- Itroducción 1.2.- Consideraciones Generales 1.3.- Conceptos Epidemiológicos 1.4.- Consideraciones Clínicas 1.5.- Fisiopatología 1.6.- Clínica 1.6.1.- Fase Aguda 1.6.2- Fase Crónica 1.7.- Chagas Congénito 1.8.- Chagas Postransfusional 1.9.- Laboratorio 1.10.- Anatomopatología 1.11.- Tratamiento Citas Bibliográficas
Pág. Nº 18. Pág. Nº 20. Pág. Nº 21 Pág. Nº 22. Pág. Nº 27. Pág. Nº 28. Pág. Nº 28. Pág. Nº 29. Pág. Nº 31. Pág. Nº 31. Pág. Nº 32. Pág. Nº 34. Pág. Nº 36. Pág. Nº 38.
Capítulo Nº 2: Antecedentes Hitóricos - Chagas en Tucumán 2.1.- Generalidades 2.2.- Carlos Chagas 2.3.- Salvador Mazza 2.4.- Posterior a Salvador Mazza 2.5.- Acción Antichagásica en Tucumán CitasBibliográficas
Pág. Nº 43. Pág. Nº 44. Pág. Nº 48. Pág. Nº 60. Pág. Nº 69 Pág. Nº 81.
Capítulo Nº 3: El Medio Ambiente 3.1.- Consideraciones Generales 3.2.- Geografía Regional 3.3.- Ecología: Pasado, Presente y Futuro 3.3.1.- Desmonte 3.3.2.- Pertenencia 3.3.3.- Estado Actual del Monte - Pedemonte 3.3.4.- Economía Regional Citas Bibliográficas
Pág. Nº 85. Pág. Nº 86. Pág. Nº 88. Pág. Nº 92. Pág. Nº 95. Pág. Nº 96. Pág. Nº 97. Pág. Nº 98.
204 Capítulo Nº4: Los Triatominos argentinos sus caracteres y hábitos 4.1.- Caracteres Pág. Nº 102. 4.1.1.- Características Identificatorias Pág. Nº 109. 4.2.- Hábitos particulares de las especies de triatominos Pág. Nº 114. 4.3.- Hábitos generales de los triatominos Pág. Nº 130. Citas Bibliográficas Pág. Nº 146. Capítulo 5: Reservorios 5.1.- Generalidades 5.2.- Primer Ciclo, Original, Natural, Silvestre, Zoótico 5.2.1.- Mamíferos Silvestres 5.2.2.- Algunas Características Particulares de los Reservorios Naturales del T. Cruzi 5.3.- Segundo Ciclo, Peridoméstico o Peridomiciliario 5.3.1.- Mamíferos Domiciliarios y Peridomiciliarios 5.4.- Tercer Ciclo, Domiciliario o Doméstico 5.5.- Cuarto Ciclo o Urbano Citas Bibliográficas
Pág. Nº 169. Pág. Nº 172. Pág. Nº 173. Pág. Nº 174. Pág. Nº 177. Pág. Nº 180.
Capítulo 6: El Hábitat del Vector 6.1.- Generalidades 6.2.- Especies Citas Bibliográficas
Pág. Nº 185. Pág. Nº 186. Pág. Nº 199.
Indice Tomo 1
Pág. Nº 203.
Pág. Nº 159. Pág. Nº 161. Pág. Nº 164.
TESIS DOCTORAL:
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN TUCUMAN CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS INFLUENCIA DE LA MODIFICACION DEL ECOSISTEMA
AUTOR: FRANCISCO JOSE SOSA
DIRECTOR DE TESIS: DR. SERAFIN FERNANDO VERA
AÑO 1997
TOMO 2
DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA HOSPITAL ANGEL C. PADILLA CARRERA DE POST GRADO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA DEL TRABAJO III CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICA - U.N.T.
PARTE II Trabajo de Campo
CAPITULO Nº 7 Aspectos Epidemiológicos
208 7.1.- GENERALIDADES El
conocimiento
en
descubrimiento efectuado
el
ambiente
médico,
en
el
año
1909,
sobre
el
por Carlos Chagas de una nueva Tripanosomiasis
humana, motivó la realización de estudios tendientes a confirmar la infección de los Triatominos. Una gran
mayoría de quienes efectuaron tales estudios, buscaron el
desprestigio del que había realizado tal hallazgo. La observación del parásito en la sangre periférica de humanos, en Centro y Sudamérica, fue tomado como un simple parasitismo en portadores sanos, lo que en nuestro país, tampoco constituyó una excepción. Al respecto, es válido citar la carta que refería el Dr. Flavio Niño, haber sido enviada a su persona por el Profesor Rodolfo Krauss (director del Instituto Bacteriológico del Departamento Nacional de Higiene de Chile), fechada el 7 de julio de 1931 en Santiago, en la cual le expresara: ......Recibí su interesante trabajo por cuyo envío le quedo agradecido. Después de haber leído la historia de portadores de parásitos, soy de la misma opinión que sostuve siempre, que estos casos significan solamente parasitismo, pero no la enfermedad de Chagas. En Panamá
tuve ocasión de ver casos sin
ninguna sintomatología de la enfermedad, con parásitos en la sangre, que corresponden a los casos citados por Mülens y otros. Por tales razones, creo que será
indispensable
revisar
el
asunto
por
una
Comisión
Internacional,
para
establecer de una vez lo que es enfermedad aguda y lo que es enfermedad crónica........ Niño se preguntaba: "¿Qué clase de parasitismo es éste que lesiona órganos vitales como el
miocardio, originando en el correr de los años una pléyade
de
inválidos cardíacos que exterioriza su dolencia precisamente, en los mejores años de la vida?". Por otra parte, se planteaba: "¿Qué podría adelantar la Comisión Internacional
propugnada
por
el
sabio austríaco, si Chagas y colaboradores
209 dejaron bien establecido desde el principio de sus trabajos lo que eran formas agudas y formas crónicas de la tripanosomiasis americana?" (1). Todo esto es historia, en relación a lo que se conoce sobre la parasitosis en la actualidad, claro está, que lo sucedido atrasó en un cuarto de siglo los conocimientos sobre dicha enfermedad (1).
En nuestro país los estudios de Mazza y colaboradores, con el sello de la M.E.P.R.A., generaron una serie de publicaciones que dan cuenta de la profícua labor realizada con metodología científica y gran empeño, con lo que se ponía de manifiesto la severidad de la noxa en todas sus facetas, desterrandose en forma definitiva el mito del parasitismo, no sólo en la República Argentina sino también en toda América Latina. A casi 20 años de la muerte del Dr. Salvador Mazza (7/11/1946), en el país existía plena conciencia de la gravedad que representaba la enfermedad de Chagas en toda el área de dispersión del T. infestans, significando su control, un importante problema sanitario de difícil solución (2). Se estimaba que entre los paralelos 22º y 44º de latitud Sud, la cordillera de los Andes y el litoral
fluvial y marítimo de la República Argentina, 17.000.000 de
habitantes estaban expuestos a la infección chagásica. De ese total, 2.000.000
se
encontraban infectados, de acuerdo a pruebas de Machado - Guerreiro, y que 200.000 de los infectados presentaban cardiopatías que respondían a etiología chagásica. Técnicos de la Sanidad Militar, sobre un total aproximado de 3.000 ciudadanos de la clase 1943, sometidos a exámen médico previo a la incorporación a las filas del ejercito,
evidenciaron
que
el
20%
presentaba
infección chagásica, y el 3%
cardiopatía de la misma etiología, con alteraciones de conducción y del ritmo cardíaco registradas en electrocardiogramas, signos de lesión irreversible, en jóvenes
210 de tan solo 20 años de edad, procedentes de zonas donde la endemia expresaba su máxima intensidad (2). De los 360.000.000 de habitantes de los países endémicos, 90.000.000 (el 25% de la población) se consideran expuestos al riesgo de infectarse y 16.000.000 a 18.000.000, que ya han contraído la infección. Teniendo en cuenta estudios realizados en Brasil, se acepta que en el 30% de la población comprometida por la infección chagásica, se manifestará clinicamente la enfermedad (4,8-5,4 millones) (8).
La distribución geográfica de la infección humana, en el Continente Americano abarca desde el sur de los Estados Unidos de Norte América, hasta los 44º 45' de latitud sur, en Chubut (7).
....."Es estrictamente americana y más propiamente, ´Latinoamericana´"...... (52).
7.2.- LA REALIDAD ARGENTINA En la República Argentina, los resultados de encuestas relacionadas con la serología de la enfermedad, realizadas durante cuatro años consecutivos (19811985), a un número aproximado de un millón de varones de 18 años, permitieron establecer una prevalencia del 6%. Se ha observado tanto en nuestro país como en el Brasil, en los últimos 20 años, una disminución de la prevalencia y del compromiso cardiológico entre infectados (4).
En una perspectiva global, el control de la enfermedad de Chagas es categorizado en tercer lugar después del control de la Malaria y Schistosomiasis.
211 En relación al alcance de la enfermedad de Chagas existe la siguiente información: * El 25% de la población de Centroamérica y América del Sur está en riesgo de contraer la enfermedad. * Se producen un millón de casos anuales. * Más de 45.000 muertes por año. * De16 a 18 millones de personas actualmente se encuentran infectadas: 2 a 3 millones de éstas con posibles alteraciones crónicas y más de 3 millones aún, en período de incubación. * Las lesiones incurables de la enfermedad de Chagas se desarrollan en un tercio de los infectados, en algunos entre 10 a 30 años después de la fase aguda inicial, e incluye: cardiopatía crónica (27%), lesiones digestivas crónicas (6%), y desordenes neurológicos (3%). *
Pacientes
con
enfermedad
crónica
severa,
se
agravan
y
mueren
generalmente por fallas cardíacas. * Se discapacitan 2.740.000 por año (5).
La infección humana, en lo que respecta a su densidad, tiene grandes variaciones, encontrandose en relación directa con la intensidad de la infestación doméstica por T. infestans. La infestación por Triatominos en las viviendas, es grande en algunas zonas del país, mientras que en otras los insectos vectores son escasos, obedeciendo a factores climáticos, higiénicos y ecológicos, los que influyen sobre la biología de los citados redúvidos (6). Si
bien, durante
la
década
morbilidad de la enfermedad
de
1980, los datos básicos sobre prevalencia y
de Chagas, mejoraron tanto en cantidad como en
212 calidad, aún hoy es dificil establecer con precisión la distribución geográfica y la prevalencia de la misma. En nuestro país la zona de transmisión comprende las áreas extendidas desde los 44º 45' de latitud Sur hacia el norte, cubriendo el 59,5% del territorio nacional. En 1981 la prevalencia de la infección chagásica fue del 5,8%, en hombres de 18 años de edad que ingresaban al servicio militar, alcanzando un índice de prevalencia del 30% en las zonas de máxima transmisión, siendo similar el porcentaje de infectados que presentaban signos clínicos de la enfermedad. En las zonas urbanas, la prevalencia de la seropositividad entre donantes a los bancos de sangre, oscila entre el 5% y más del 20% (9).
En la Argentina se calculan alrededor de 3.000.000 de infectados (datos subvaluados por falta de estadísticas fidedignas), con la posibilidad de existencia de 750.000 largo de su vida y
enfermos
con
alteraciones
la
cardíacas de distinto grado a lo
60.000 casos nuevos por año. De los mismos e l 75% son
portadores y el 25% restante son enfermos declarados
(uno de cada 10 argentinos
porta en su sangre el T. cruzi). De los 750.000 afectados cardíacos, más de 12.000 necesitan marcapasos, unos 7.000 requieren transplante de corazón (10) (11).
Brasil posee 6.000.000 de enfermos de Chagas y un tercio de su población vive en situación de riesgo. Chile tiene un millón y medio de infectados (12).
Como ya se ha expresado anteriormente, la enfermedad de Chagas constituye una zoonosis capaz de perpetuarse en focos enzoóticos, sin que exista infección en el ser humano. Los ciclos enzoóticos abarcan con cierta aproximación, entre los 42º de latitud N, hasta los 46º de latitud S. La distribución
geográfica de la infección
213 humana cubre desde el sur de los Estados Unidos de Norte América, hasta la provincia argentina de Chubut (desde los 44º 45´ de latitud S, hacia el norte del país) (3). “La distribución de las "vinchucas" domiciliarias en América se superpone al mapa de la enfermedad humana del continente, lo cual indica la tremenda importancia del vector y de su control”(49).
De los casi 2.800.000 Kms² de la
extensión
continental de la República
Argentina, aproximadamente 2.000.000 Kms² ( el 70%) se encuentra afectada por la endemia chagásica) (50). Los huéspedes reservorios animales del T. cruzi, tienen una distribución geográfica, que en líneas generales coincide con las de los Triatomíneos (54) y constituye el ámbito donde se puede encontrar T. infestans (vinchuca). El área de distribución endémica de la enfermedad de Chagas coincide con la del T. Infestans (55).
El área de dispersión del vector,
prácticamente se superpone
con el área
endémica, la que abarca las tres cuartas partes del territorio nacional, extendiéndose desde el extremo norte hasta la
provincia de Rio Negro inclusive, con variada
intensidad, siendo las más afectadas, las provincias de del N.O.A, N.E.A, Cuyo y en menor grado las restantes y las del Litoral (52).
En Argentina, existen áreas de altas tasas endémicas, que cubren parcial o totalmente
las
provincias
de: Jujuy,
Salta, Tucumán,
Santiago
Catamarca, La Rioja, Córdoba, San Juan, Mendoza, San Luis,
del
La Pampa,
Estero, Formosa,
Chaco y Santa Fe; y áreas de bajas tasas endémicas que comprenden Buenos Aires, Neuquén, Rio Negro, Chubut y parte de la Mesopotamia.
214 En la Patagonia, salvo el T. infestans, algunos Triatominos no tienen relevancia en las casas, sin embargo existen publicaciones que mencionan el incremento de T. platensis, T. patagónica y T. eratyrusiformes.
Los niveles de infestaciones por T.
cruzi son más bajos en la misma, que en el centro del país. Se citan personas infectadas por T. cruzi en Río Gallegos, ubicado a 51º 38' S, lo que no significa que la enfermedad
de Chagas haya sido transmitida por Triatominos en ese mismo lugar.
Tal hecho ha sido atribuido a migraciones de humanos infectados, provenientes de zonas endémicas, santiagueños, y catamarqueños. La existencia de un caso agudo autóctono con complejo oftalmoganglionar en Perito Moreno (Provincia de Santa Cruz), hace suponer que en la Patagonia andina, el
triatomismo
llega
hasta el norte de
dicha provincia.
(Según
Bejarano y
Colaboradores, 1967) (18). En relación a cuán lejos llega el Triatomino en latitudes frías, se ha mostrado a través del análisis de las isotermas de temperaturas mínimas que, -10º C es la menor temperatura que permite la superviviencia del T. infestans en Argentina. Dentro del área de baja endemia, la provincia de Buenos Aires y la región de la Pampa húmeda, son zonas sometidas a fuerte actividad agropecuaria e industrial; el gran desarrollo de las mismas, fue causal de acentuada migración a las grandes ciudades, generandose conglomerados de villas de emergencia que permitieron a los Triatominos instalarse por medios pasivos, encontrando la enfermedad de Chagas un ambiente favorable para su expansión.
Si bien la fauna de Triatominos en Buenos Aires es rica
y abundante, en los
ambientes domésticos y peridomésticos es escasa, se han encontrado en los mismos P. güntheri, T. Guasayana y T. patagónica. Aunque la enfermedad de Chagas tiene su más alto impacto en el ambiente rural, también acciona en el medio urbano, donde
215 existe el riesgo de su transmisión no solo por contacto directo, sino también mediante transfusiones de sangre (13).
Las migraciones humanas explican en parte porqué,
las vinchucas
ocupan
diferentes secciones urbanas. Un detallado control de productos provenientes de la zona silvestre y periódicamente trasladados a centros urbanos, confirman que el transporte realizado por humanos, es el principal medio que permite a T. infestans establecerse en pueblos y grandes urbes, como ha sucedido con T. guasayana y T. sordida en la Ciudad de Buenos Aires (14).
La
colonización
doméstica
y
recolonización,
dependen
de
tres
causas
principales: 1) la existencia de focos residuales en las casas, 2) transporte pasivo; y 3) colonización activa. La segunda causa,
favorecida
por
las
migraciones humanas, es la más importante
(13). En tiempos pasados era común el transporte de vinchucas entre las pertenencias de las personas, acostumbradas a llevar consigo cuanto podían, transitando a través de vías de
comunicación, en no muy buen estado de conservación, con escasos y
lentos medios de movilización (carruajes, trenes y colectivos) en penosos viajes, especialmente
en
el medio rural. Se movilizaban grandes cargamentos de madera,
granos y pasajeros con sus bienes, los que a veces debían pernoctar en áreas silvestres
descampadas, debido a
los inconvenientes presentados en cada travesía,
haciendo más factible el transporte del insecto vector. En la actualidad, es más remota dicha posibilidad, por el cambio de los hábitos y costumbres de las personas,
216 y
la no tan exigente necesidad de trasladar tantos bienes personales, pudiéndose
acceder a distintos elementos en diversos lugares con más facilidad. No obstante ello, se considera aún en la actualidad que, ..... ."uno de los problemas importantes para combatir
a la vinchuca, es que viaja en equipajes y cargas, especialmente de
leña"....... a distintos puntos del país (15).
Por otra parte, no toda vinchuca transportada en forma pasiva suele estar infectada,
ya que por lo general provienen de pirgüas, galpones o depósitos de
carbón, donde por lo común duermen gallinas, en cuya sangre no se produce el desarrollo del agente causal de la enfermedad de Chagas (20).
En
relación
a lo manifestado con anterioridad, al buscar información, sobre la
posible presencia de "vinchucas"en la Ciudad de San Miguel de Tucumán, los datos aportados por la Jefatura de la
Jurisdicción Tucumán, del Servicio Nacional de
Chagas son negativos, habiendo obtenido la certificación que expresa, que en los últimos siete años no hubo denuncias ni detectado presencia de cualquier variedad de Triatomineos y en especial de T. infestans en la ciudad de San Miguel de Tucumán. (Ver certificación en la página siguiente). Como se podrá apreciar, en relación al transporte pasivo de Triatominos y posible colonización en los suburbios y zona urbana de San Miguel de Tucumán (oficialmente al menos) no se constata tal hecho, lo que permite suponer que la gran mayoría de los pacientes con serología positiva para la enfermedad de Chagas, han transportado por migración personal la enfermedad,
por haber tenido radicación
anterior en medios infestados por vinchucas, haberla adquirido congenitamente, por transfusión de sangre; al haber salido de cacería, pesca, vacaciones etc. a zona de campaña, o mediante otra vía de transmisión no convencional.
218 Lo manifestado tiene su significación, ya que con la migración, si bien la persona
se
el vector, fuente
aleja
del foco infestado por
Triatominos, desaparece el contacto con
pero al estar infectado, es un portador (reservorio migrante), pudiendo ser
para
la transmisión, al entrar nuevamente en contacto con el insecto vector, o
como dador de sangre a obviarse la normas de control serológico transfusional, en forma accidental o por "negligencia profesional". Otras alternativas las constituyen eventualmente las dadas en los transplantes de órganos, ya sea a través del donante o del receptor (23).
Al respecto es válida la noticia difundida por el Diario la Gaceta de Tucumán, fechada el 11 de enero de 1996, en la página 6, que dice lo siguiente: .......En hospital
Catamarca, el gobierno
público
provincial
finalizó reconociendo que en el
"San Juan Bautista" - el centro hospitalario más importante del
lugar-, se ha transfundido sangre con serología reactiva para Chagas en por lo menos ocho pacientes. "Hubo negligencia médica de la jefa del servicio de Hemoterápia...........(16).
A través del tiempo la vía "entomológica", ha sido la más importante en la transmisión chagásica. En sus migraciones, el hombre se llevó algunos reservorios y vectores hacia los medios urbanos. (17),
modificando la prevalencia en su punto de
orígen y afectando la incidencia en su nueva radicación, pasando a contribuir con su presencia en el "gran reservorio de la ciudad", que con nuevas migraciones, fue creciendo cada vez más. (Ver el capítulo sobre migraciones).
"La enfermedad de Chagas sigue siendo la mayor endemia parasitaria de la Argentina" (51). Los problemas ambientales son diversos y la presión antrópica
219 sobre los ecosistemas forestales produce, además de la pérdida de recursos de la flora y de la fauna significativos procesos de erosión (19).
Si hay alguna enfermedad importante en nuestro medio, en la que se puedan verificar en forma clara las relaciones epidemiológicas entre factores demográficos, culturales, y ecológicos, esa es la enfermedad de Chagas.
En el
índice de transmisión
incluyendo la alimentación;
densidad la
de
proporción
otros huéspedes reservorios infección;
su
capacidad
excretarlos; el intervalo
del T. Cruzi influyen numerosos
los que
vectores; se
sus
frecuencias
factores,
específicas
de
alimenta de sangre humana o de la sangre de
importantes;
su longevidad; su suceptibilidad a la
de permitir la multiplicación de los parásitos y de entre la alimentación y la defecación; la susceptibilidad de
las poblaciones reservorios humanas y animales a la infección; la distribución de vector y de las poblaciones reservorios animales en relación con las poblaciones humanas; el índice de infección en los vectores, en los huéspedes
reservorios
animales y humanos, y la duración de las parasitemias (42).
Se insiste en dos consecuencias llamado
"ciclo
enzootico
principales de la irrupción humana en el
primitivo" (rotación preexistente
de
T. cruzi
entre
Triatominos y mamíferos pequeños): la vivienda precaria y la desvastación del ambiente circundante. A
esta
etapa
de
enzoótia
primitiva
le
siguió
la
de
domiciliación de
los Triatominos, los que instalados en el hábitat humano convivieron con el hombre, creandose la endemia en las zonas rurales, debido al contacto masivo entre hombre y vector,
en
un
período
en
que
la
deforestación
para
cultivo coincidió con la
220 concentración
de la propiedad agraria y tareas que exigían intensiva mano de obra, lo
que atrajo trabajadores con
La
situación
viviendas precarias (21).
socioeconómica
generada
posteriormente,
condicionó
la
despoblación de amplias regiones agrarias, produciendose migraciones internas en búsqueda
de supervivencia, y a la suburbanización de la endemia, llegando a afectar
las grandes ciudades (22). La presencia de los Triatominos está descripta desde la antigüedad (siglo XVI) en las culturas andinas de Sudamérica, ya que pequeños mamíferos domesticados eran criados por los nativos como recurso de alimentación (cobayos) y que ya en ese entonces,
constituían
reservorios de la infección
con relativa afectación al
humano (22).
Los Triatominos, no se domicilian si la vivienda está desocupada, sucediendo ello con preferencia en las que tienen carácter precario, y donde se genera el ambiente ideal para subsistencia del vector, habiendo contribuido a tal proceso la deforestación,
expulsando al
importante
la
parte,
la
en
insecto del
domiciliación, etapa
ámbito
perimetral
silvestre,
factor
siguiente a la enzoótia primitiva. Por otra
capacidad de adaptación del Triatomino al nuevo medio humano, fue
variable, dependiendo de la especie (24).
La relación enfermedad de Chagas-vivienda no sólo se limita al concepto techo y
paredes,
sino que tienen que ver los diversos elementos que pertenecen al
mobiliario de la misma, como cuadros y objetos fijos diversos, los que constituyen escondrijos a los Triatominos; como así también la poca iluminación, la semi-
221 penumbra que los favorece, y el medio en el que desarrolla el hombre su cotidiana labor (25).
El marco de la endemia tiene implicancias más sustanciales en las dos etapas que
siguen a la enzoótia
condicionada
en
forma
primitiva, la
especial
por
domiciliación y
las
migraciones
la
suburbanización
internas.
Los factores
ambientales en donde se entrelazan la baja productividad agropecuaria y forestal, los recursos naturales degradados, como así también la red vial extensa y deficiente, y la presencia de reservorios silvestres, juegan un rol trascendental en la permanencia de la endemia en la región chaqueña. A ello se suman las condiciones socioeconómicas y culturales de bajo nivel, y el marcado ausentismo y deserción escolar.
De todo lo manifestado, cabe agregar por otra parte, que a las muertes súbitas y dolencias cardíacas, no se las relaciona en el medio, con la enfermedad de Chagas; tampoco se asocia a la vinchuca como agente transmisor, siendo subestimada en su importancia y tolerada como una molestia "imposible de combatir" (26).
Los factores demográficos que tienden al aumento de tamaño de la familia, como la alta natalidad (también con alta mortalidad), y la baja densidad de población en un espacio geográfico determinado, tienden a atraer a los Triatominos hacia los pocos ranchos sobrehabitados
por familias numerosas, con niños que permanecen
aún durante el día en medio de la oscuridad, lo que constituye para el insecto vector una exelente fuente para
su hematofagia (27).
La relación estrecha, existente entre la enfermedad y el grado de subdesarrollo social
y
económico de
una comunidad,
tiene su máximo exponente
en la
222 Trypanosomiásis americana. Sin duda, los condicionantes del bajo nivel de vida de la población comprometida en las áreas endémicas, en donde, aparte de la salud afectada, existe un deterioro de alimentación, trabajo, vestimenta, vivienda e inadecuada recreación, cumplen un rol protagónico en su perpetuación. Con lo que se configura así, el círculo vicioso de ignorancia, pobreza y enfermedad (28).
La insatisfactoria educación tradicional con debil influencia específica a través de la escuela, como la carencia de una adecuada respuesta de la población en general, para superar resquemores en relación a pérdida de identidad cultural, han sido factores influyentes. Sin embargo, la
participación real de la comunidad
afectada, ha sido positiva en experiencias puntuales, cuando se trata de vigilancia y control de vectores (29).
Con relación a la educación sanitaria insuficiente, se considera que los escolares de la región endémica no reciben adecuada ilustración sobre el tema, que les permita entender con claridad la importancia del problema y la relación con la mala vivienda, lo que ha sido atribuído a deficientes planes educativos y falta de información de los maestros (30). Desde el punto de vista médico social la enfermedad de Chagas-Mazza es en la actualidad, la endemia de mayor importancia sanitaria en el país. Surge la misma como consecuencia de: - la gran área geográfica involucrada, - el enorme número de afectados, - su incidencia en mortalidad infantil y de adultos jóvenes, y - el deterioro económico-social que produce (pérdidas de jornales y en la productividad) (31).
223 En
lo
que
respecta
a
las
migraciones
desde
vastas
regiones
rurales
sudamericanas hacia los grandes centros poblados, ellas han sido la consecuencia de condiciones socioeconómicas adversas, y como es lógico de pensar sin planificación, contribuyendo las mismas al traslado del insecto vector entre las pertenencias de las personas. Fue así como comenzaron a describirse los casos autóctonos de la "ciudad", sin dejar de transmitirse por otras vías. La endemia urbana no alcanza a tener la extensión que posee la rural, debido a la existencia de barreras espaciales y culturales que tienden a focalizar sus brotes (32).
En
los
ciclos
urbanos
ubicados
aún
lejos
de
regiones
endémicas,
los
Triatominos estan ausentes y la vivienda no ejerce influencia, estos ciclos se reducen al parásito en el hombre, donde el ser humano como causa y fin, bastante tiene que ver (33). Claro está, sobre los ciclos anteriormente citados, influyen en forma manifiesta los desplazamientos humanos, lo que se puso en evidencia a través de estudios realizados en Buenos Aires (Capital Federal y Conurbano Bonaerense) donde, sobre 2.420 encuestados (100%) el 58% nació y se crió, o al menos nació en áreas endémicas.
Estas
son
cifras
que
permitieron
asignarle
importancia
a
las
inmigraciones provenientes de países limítrofes como Paraguay y Bolivia; y a migraciones procedentes de regiones altamente endémicas en nuestro país (Central, Cuyo, NOA y NEA) acontecidas en la década del 40 a 50 hacia Capital Federal
y
Gran Buenos Aires principalmente, como causa del alto número de infectados por T. (S) cruzi detectados (33).
Sin duda alguna, las migraciones e inmigraciones tienen gran importancia en la existencia
de
la magnitud
de afectados
chagásicos
en medios urbanos ya sean
224 asintomáticos
o
no;
tampoco
se
puede
dudar,
que
en
dichos
ámbitos,
el
mantenimiento y prolongación de la parasitosis humana, se vincula con factores como: transfusiones, transmisión connatal, contaminaciones profesionales, consumo de animales infectados mal cocinados; formas de contaminación por T. cruzi que han sido demostradas, y tal vez algunas otras que no se conocen todavía. "En el cuarto ciclo no existe la transmisión "clásica", porque no hay vinchucas vectoras; si las hubiera sería tercer ciclo, el cual, como se explicó anteriormente, también puede darse en las ciudades" (34).
Además el marco ecológico, social y cultural en que nace y se extiende la endemia chagásica, está caracterizado por valores trastocados, falta de solidaridad e injusticia social, expresados en pobreza y marginalidad, e indican la emergente prioridad de una dificil prevención primaria (35).
La acción preventiva es función de gobierno y hace necesaria la búsqueda de medidas que rompan con la pobreza y marginalidad. No se podrán obtener nutrición, vivienda, educación, saneamiento y recreación adecuadas, entre otras cosas requeribles para la prevención, si persiste la corrupción en los gobiernos, la selvática lucha implementada a través de la desrregulación, ya que son factores con los que sólo se consigue mayor desocupación, marginación y desamparo a la población.
Se debe mejorar los niveles de salud y las condiciones del huésped y protegerlo de la acción de los agentes transmisores. La desinsectización con productos químicos de acción residual y la vigilancia entomológica, constituyen una directa y rápida acción.
225 En relación al control entomológico, el control químico del vector tiene una satisfactoria acción, cuando se aplican biocidas en dosis justas a nivel domiciliario y peridomiciliario, lo que debe seguirse de una estrecha y adecuada vigilancia para evitar que en el hábitat humano, se produzca una nueva reinfestación (36).
La vía de lucha entomológica es dificultosa, cara y requiere una adecuada organización. Esta
lucha protege en forma satisfactoria al mejorar la estructura y
organización de la vivienda y el peridomicilio, demandando
una mayor y constante
dedicación. Los antecedentes existentes relacionados con la metodología tradicional de la lucha entomológica, muestran que el tratamiento de la endemia chagásica en Tucumán, destinado al ataque del vector con sustancias químicas se remonta a la década del 60, conjuntamente con las demás provincias del Norte, Centro y Cuyo en el país, a través de un total de 20 programas. La metodología utilizada fué similar a la aplicada en el programa de erradicación del paludismo, con modalidades propias, derivadas de la estructura epidemiológica de la endemia, conocidas hasta entonces y con muchos puntos a ser descubiertos, algunos de los cuales fueron develados con el transcurso del tiempo mientras se desarrollaba la experiencia, otros aún siguen siendo motivo de investigación. La modalidad aplicada fue de tipo vertical, con personal totalmente dependiente de Salud Pública de la Nación, y con escasa o nula participación de los organismos provinciales de salud. El alto costo del programa, en el que tenía fuerte incidencia el elemento químico usado como insecticida (Isomero gama, Carbamatos, fosforados, etc.) y los efectos secundarios no deseados producidos por su uso, en la población y en el
226 Sistema ecológico, llevaron a las autoridades a realizar ciertas modificaciones, algunas de aspecto administrativo (tansferencia del programa a las provincias, en calidad de programa asistido, convenio con municipios, etc.) otras de orden técnicos, como el cambio de insecticidas por otros menos nocivos para el humano (piretroides).
7.3.- LUCHA ANTICHAGASICA EN TUCUMAN El programa en Tucumán, continúa siendo nacional y sus acciones no se detuvieron, mientras que, en otras provincias no se obtuvo el efecto deseado inicialmente al transferirse a esas jurisdicciones.
En la actualidad el Servicio Nacional de Chagas, Jurisdicción Tucumán, con Jefatura Nacional en la Ciudad de Córdoba, funciona con personal propio, con dependencia nacional y tiene como metas coordinar sus acciones con el Organismo provincial de Salud ( SIPROSA ), con municipios y comunidades locales. Los propósitos que se persiguen son: - disminuir la infestación de los Triatominos en toda el área de la provincia a niveles lo más bajos posibles, para poder interrumpir la transmisión del agente causal de la enfermedad de Chagas a las personas, con acciones programadas y participación activa comunitaria; - detectar la profundidad y extensión de la enfermedad en grupos de madres y niños recién nacidos y en menores de 14 años, en maternidades, CAPS, Bancos de Sangre, mediante técnicas de laboratorio actualizadas (Strout, Gota gruesa, serología, Elisa (IgM, IgG), Hemoaglutinación Indirecta, etc.; y - efectuar tratamiento con Beznidazol
a niños menores de 5 años,
habiendose hecho extensiva posteriormente hasta las edades de 14 años.
227 En nuestra provincia, el accionar de la Base
del Servicio Nacional de Chagas
Jurisdicción Tucumán se canaliza por dos vertientes:
1.-) Control vectorial: consiste en el adiestramiento de miembros de una determinada comunidad con la que se ha convenido la aplicación de insecticidas en los domicilios. Tal adiestramiento es efectuado in situ, por personal capacitado, siguiendo las normas del programa. El servicio, proporciona los medios consistentes en: bombas rociadoras e insecticida (piretroides), y supervisa en forma periódica las acciones conducentes a la eliminación de la vinchuca.
2.-) Control no vectorial: se basa en la investigación de la presencia del parásito (T. cruzi) en madres y recien nacidos y en niños menores de 5 años de edad; el
tratamiento
de
niños
positivos,
con
la
participación
de
varios
Servicios
Asistenciales pertenecientes al SIPROSA y a la Municipalidad de San Miguel de Tucumán.
Se pueden citar como principales actividades desarrolladas por el Servicio Nacional de Chagas, las siguientes: 1.- Lucha química contra el vector: rociado con insecticida en domicilio y peridomicilio. 2.- Evaluación entomológica: pre y post-tratamiento de la vivienda, con insecticida. 3.- Controles serológicos: en Bancos de Sangre y Población. 4.- Educación Sanitaria- Acción Comunitaria. 5.- Coordinación con provincias limítrofes (Santiago del Estero, Catamarca y 228
Salta).
6.- Otras actividades previstas: mejoramiento de la vivienda y erradicación de viviendas rancho (de difícil concreción).
1.- Lucha química Entre 1960 y 1982 se completó el rociado de viviendas, en dos ciclos semestrales en nuestra provincia. A partir de 1983 y habiendose detectado reinfestación de viviendas, en especial en zonas límitrofes con otras provincias, como ser Santiago del Estero, se incorporó una nueva metodología consistente en el tratamiento selectivo con insecticida en viviendas en las que se descubriera la presencia de vinchucas, respetando las normas del Programa Nacional, con previa evaluación entomológica. La Lucha Química consiste en los siguientes pasos: a) Aplicación del rociado al 100% de las casas de un área que presenta un índice de infestación superior al 10%, incluyendo el peridomicilio. b) Si el índice de infestación es menor del 10% de las viviendas de un área, se tratan solamente las viviendas positivas, su peridomicilio y las viviendas aledañas. c) En relación a las viviendas negativas, (con buena construcción e higiene) pero con peridomicilio positivo, se tratan solamente estos últimos. Los insecticidas empleados en la etapa Quimica son: * Fosforados: Mercaptothion y Fenitrothion, ambos de gran acción ovicida y efecto residual prolongado, requieren una sola aplicación por tratamiento. *
Piretroides:
Deltametrina,
Cipermetrina,
etc,.
de
acción
residual
prolongada, lo suficiente como para eliminar ninfas nacidas con posterioridad al tratamiento.
229
2) Evaluación entomológica: Se realiza evaluación entomológica pre y post-tratamiento, consistente en la búsqueda de formas adultas, ninfas y huevos de Triatominos en domicilios y peridomicilios ya tratados. El método empleado es el de hora-hombre, esto es: una persona adiestrada busca elementos, si transcurrió 1/2 hora y no encuentra nada, se aplican sustancias irritantes, y si en la segunda media hora no se obtiene nada, se da por negativa la vivienda investigada. La práctica de la evaluación continua, es de importancia, la misma consiste en la instalación de sensores para observación periódica (máximo 3 meses). La observación puede ser realizada por personal adiestrado previamente, como ser, un Agente Sanitario. Con los resultados obtenidos con cualquiera de estos métodos se confeccionan índices o tasa de infestación intra y extradomiciliaria.
3) Controles serológicos Además de los controles efectuados en Bancos de Sangre y población, en el año 1985 se efectuaron investigaciones serológicas en los habitantes de cada vivienda seleccionada por muestreo, antes de iniciar el tratamiento selectivo de viviendas, en el departamento de Burruyacu, en las localidades: Paso de la Patria, Puesto del Medio, Chilcas; en el Departamento de Graneros: Arboles Grandes, La Madrid, Los Cercos, Palo Seco y Tres Pozos, en total nueve localidades en los dos Departamentos. Los grupos de edad investigados fueron de 0 a 5 años, 6 a 10, 11 a 16 y 16 y más años. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: * En el Departamento de Burruyacu únicamente, en el grupo de 0 a 5 años, se encontraron dos niños reactivos en la localidad de Paso de la Patria, sobre 230
un total de 48 muestras obtenidas en dicho grupo, lo que da un 4,1% de positividad. Cabe recordar que en este departamento, por diversos motivos se realizaron reiterados tratamientos. * En el Departamento de Graneros, en el grupo de edad de 0 a 5 años, se encontró un 25% de positividad, en la localidad de Arboles Grandes, y 20% en Palo Seco. En este departamento, los ciclos de rociados fueron de escaso número y poca regularidad, debido a dificultades económicas. Las técnicas utilizadas son las normatizadas por el programa, realizadas por personal entrenado del Servicio, con la colaboración de agentes sanitarios del lugar.
4) Educación Sanitaria-Acción Comunitaria. La modalidad implementada actualmente al programa, por el Servicio Nacional de Chagas, se basa en la acción activa de la comunidad. Dicho programa fue propuesto en 1990, y la Jurisdicción Tucumán,
incorporó
la acción comunitaria paulatinamente a partir de diciembre de 1993, teniendo como referencia las experiencias adquiridas en la aplicación de dichas normas en los Departamentos de "Pellegrini y Gimenez", en Santiago del Estero, por indicación de la Jefatura del servicio Nacional, con sede en Córdoba. Con este nuevo enfoque, se distinguen dos tipos de medidas de control: a) Control vectorial, dirigido a la eliminación del Triatoma, como agente vector. b) Control no vectorial, es decir sobre la transmisión del parásito al hombre, por otra vía que no sea la vectorial, como ser: 1.- transfusional, 2.- transplacentaria, 3.- accidental (laboratorio), 231
4.- transplantes de órganos. a) Control Vectorial: se convoca a la comunidad mediante sus líderes naturales, para la participación de las actividades del programa. Una vez informada la misma, se firma un convenio sobre las acciones a realizar y elementos que se proveen al efecto. Posteriormente, se procede a la capacitación mediante "talleres" de las personas elegidas por dicha comunidad para cada tarea, se describen y efectúa muestreo los distintos elementos que utilizarán, los que quedarán en su poder (máquinas para rociado, insecticidas, etc), bajo la supervisión del personal del Servicio Nacional de Chagas. El citado control, consta de tres etapas: 1) Ataque químico con insecticidas: se realiza con la aplicación de piretroides sintéticos, en forma de rociado. En dos ciclos de tratamiento en las zonas de mayor infestación; en otras, un sólo ciclo es suficiente. 2) Mejoramiento de la vivienda: se practica con los elementos al alcance de sus moradores; alisamiento de techos y paredes; limpieza y orden en los distintos enseres. Se aconseja sobre cuál debe ser la ubicación adecuada de corrales, animales domésticos y depósitos de granos (pirgua). 3) Vigilancia entomológica: mediante la realización de taller, se entrena a la comunidad sobre la observación de la factible aparición de vinchucas, después de haber sido realizada la aplicación química mediante el rociado. A tal efecto, se recurre a biosensores que detectan la presencia del insecto ("Sensores María") (Ver Fotografía Nº 11, en Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 409). Los mismos se encuentran construidos en base a cartón plegado con el aspecto de cajas planas y perforadas, brindando atractivo refugio a los
Triatominos. Se los aplica en el
probable trayecto, entre el refugio del insecto y el lecho de las personas. La identificación de manchas de excrementos (deyecciones
pardoamarillento y negro
que manchan como si fueran gotas de tinta china) (37), huevos, ninfas, mudas o 232
adultos, revelan la presencia del insecto. Los sensores son controlados mensualmente (por ejemplo: 1º domingo del mes). En el caso de evidenciar la existencia de Triatominos, se trata nuevamente la vivienda con insecticida, dentro de los treinta días, por lo que el habitante de dicha vivienda debe recurrir al "líder" con la muestra (insecto, o sensor), quién tras verificar los hechos, debe proveer de máquina e insecticida para un nuevo rociado. También es factible la aplicación de pote fumígeno, el que elimina humo con insecticida. b) Control no vectorial: la sangre que se suministra en el Banco Oficial del SIPROSA, es controlada por el Laboratorio que posee el Servicio Nacional de Chagas, en las dependencias de la Asistencia Pública de la Municipalidad de San Miguel de Tucumán. Los Bancos privados se encuentran adheridos al programa mediante convenio realizado con el Instituto "Fatala Chaben" quien provee los reactivos correspondientes.
7.4.- PROGRAMA DE CHAGAS MATERNO-INFANTIL Consiste en la detección serológica de la infección chagásica en las madres con sus hijos recien nacidos en la Maternidad Ntra. Sra. de las Merecedes, en San Miguel de Tucumán; como así también, en las embarazadas asistidas en los Centros de Atención Primarias de la Salud (CAPS), de áreas afectadas al programa.
Las
detectadas como positivas, son registradas y sometidas a seguimietno hasta el nacimiento del niño. Si el niño es de serología positiva para Chagas, se continúa con dicho seguimiento para instruir el tratamiento y verificar la evolución de su serología, hasta un año posterior al tratamiento (según las circunstancias, este lapso puede extenderse a 2 años).
233
Los exámenes serológicos se efectúan en el Laboratorio de la Maternidad, habiédose obtenido:
4 a 6% reactivos en las madres y de 2,59% en los recien
nacidos. En los niños de 2 a 14 años de las áreas operativas Sud-este y Sudoeste del área programática Centro del SI.PRO.SA. Las muestras son remitidas al laboratorio del Servicio Nacional de Chagas ya mencionado. Los niños de 5 años que dan reacción positiva luego de dos exámenes consecutivos, el primero por tamizaje (HAI) punción en dedo y el 2do. por punción venosa (Elisa -IgG, IgM) son derivados al Hospital del Niño Jesús (SI.PRO.SA.), sala de Enfermedades Infecciosas, para su tratamiento con Benznidazol (Randanil) (38).
En lo referente a la evaluación continua, existen antecedentes extranjeros como en el Brasil (1980), en donde fue creado el Proyecto Mambaí, con la finalidad
de
estudiar longitudinalmente los rasgos clínicos y epidemiológicos de la enfermedad de Chagas, y de adoptarlo como programa piloto del Ministerio de Salud del Brasil. Se efectuó un censo inicial con evaluación de viviendas, con exploración clínica y análisis de laboratorio a sus habitantes. Después de la fase de ataque masivo con insecticidas, se organizaron tareas de vigilancia epidemiológica continua para detectar focos Triatomínicos residuales en todas las casas del municipio. Esta campaña incluyó un programa de educación sanitaria y contó con la participación de la comunidad. A toda casa infestada, se le practicó "tarea de fumigación selectiva". En 1988 se llevó a cabo un nuevo censo y una encuesta serológica en niños nacidos después del inicio del control. Se efectuaron las evaluaciones de la vigilancia epidemiológica en los 13 primeros años del programa, evidenciandose que la prevalencia de T. infestans en los 234
domicilios, disminuyó hasta niveles que sugieren el bloqueo de la transmisión vectorial de la enfermedad en Mambaí. Sin embargo, el riesgo de reinfestación a partir de zonas vecinas no controladas, y el riesgo de colonización de vectores secundarios
tipo
T.
sordida,
constituyen
factores
potenciales
que
deben
monitorizarse con cuidado (39).
Entre los periodos 1980-1992, el sistema de vigilancia implementado en Mambaí, Goiás, Brasil, se apoyó en un programa educativo en las escuelas rurales del municipio y contó con la participación de líderes comunitarios y de los habitantes, que utilizaron las "unidades de vigilancia" (cajas de Gómez-Núñez, calendarios o carteles detectores de heces de Triatominos, bolsas de plástico y equipos
cilíndricos
peridomiciliarios)
y
notificaron
la
existencia
de
focos
Triatomínicos residuales a una red de puestos colectores distribuida en todo el minucipio. Los profesores rurales fueron responsables de diseminar y reforzar el programa educativo de las escuelas pertenecientes al municipio. Los escolares fueron los agentes principales del programa, difundiendo aún más la información y notificando la detección de los Triatominos. Toda vivienda infestada, recibió tratamiento de "fumigación" por el guardia rural federal; en las localidades de difícil acceso, por un líder de la comunidad capacitado previamente para esta labor. Los propios habitantes efectuaban las notificaciones y las "unidades de vigilancia" eran procedentes en mayor parte de las casas infestadas, lo que permitió eliminar el T. infestans de los domicilios. Los resultados obtenidos, asociados a los bajos costos del sistema, lo transforman en el procedimiento viable para su aplicación en gran escala en países con escasos recursos humanos y financieros donde la enfermedad de Chagas es endémica (40).
235
Retomando el procedimiento de práctica en nuestro medio, los relevamientos serológicos deben realizarse cuando la vigilancia está instalada, para que garantice el control del agente transmisor, ya que la inexistencia de éste último evitará la reinfección de los niños con tratamiento antiparasitario. Es pertinente la observación en trabajos de investigación, en los que se comunica la existencia de una estrecha asociación entre la presencia de perros infectados y la infección en niños que residen en la misma vivienda. En consecuencia, los perros podrían utilizarse en programas de control; en especial como indicadores del grado de riesgo y la presencia
de niños potencialmente infectados en
determinadas viviendas y para servir de centinelas naturales que ayuden a detectar la introducción de T. cruzi en el ciclo de transmisión doméstica, especialmente durante la etapa de vigilancia, teniendo en cuenta que el parásito se transmite a los reservorios caninos más rápidamente que a los niños (41).
Este "centinela indicador" es de factible implementación, máxime si se tiene en cuenta que por costumbre en nuestro país, es común encontrar tres o cuatro perros por vivienda y bién podría sumarsele a cada equipo de rociado la acción operativa de un técnico especializado en la realización del citado control. Los controles serológicos masivos, se realizan en los departamentos que históricamente mostraron fuerte incidencia, tomándose principalmente como objetivo las áreas de mayor riesgo, en las que precisamente se inició la formación de comisiones
comunitarias
de
vigilancia
y
sólo
donde
ellas
están
operando.
Posteriormente se ha de continuar en las franjas restantes, en la medida que avance la vigilancia (se piensa que las diferentes franjas presentarán un % de infección en menos, en la medida que se va desde la perifería hacia el centro).
236
Con el serokit se toman muestras principalmente en las escuelas, a los niños en edad escolar, y a los no asistentes a la escuela se les efectúa la práctica de extracción en su domicilio, con el propósito de que las madres conozcan y participen del muestreo. Al mismo tiempo, se evalúa la colocación de los sensores y su revisión periódica. La incorporación de las madres, tiene la finalidad de establecer el probable vínculo de transmisión congénita a sus hijos, para verificar al mismo tiempo, la existencia o no, de transmisión vectorial mediante la detección de niños reactivos hijos de madres con serología negativa. Se incorporan además, datos sobre migración. Interesa que las madres conozcan su estado de salud con relación a la enfermedad de Chagas y a partos futuros, de tal forma que, las mujeres reactivas sean inducidas al control del recién nacido. Los técnicos a cargo de la extracción de muestras reciben capacitación del Servicio Nacional de Chagas, a través de talleres, previos a la realización de los operativos en los distintos departamentos. Por lo general se trata de enfermeras y agentes sanitarios del SIPROSA (potenciales adiestradores futuros). A comienzos de 1996 existían
alrrededor de unos 40 agentes adiestrados como
efectores y unos 20 con capacidad de adiestrar, se prevee para un futuro inmediato, la incorporación de un mayor número de personas a este último grupo.
7.5.- VIGILANCIA ENTOMOLOGICA EN LA PROVINCIA DE TUCUMAN
Se realiza de acuerdo a las normas dictadas por el INDIECH (Instituto Nacional de Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas "Dr. Mario Fatala Chaben") y el Servicio Nacional de Chagas.
237
La instalación de la vigilancia, puede ser llevada a cabo mediante diferentes efectores, con la preparación de agentes estatales: agentes sanitarios, comunales, municipales, o por comisiones vecinales integradas por miembros de la comunidad. Las normas para la vigilancia, determinan una sola conducta de aplicación, homogénea en todos los casos. En la localidad prevista para la realización del control entomológico, se busca establecer si existió tratamiento previo reciente, y no existiendo razones para la sospecha de la presencia residual de Triatominos, se puede llevar a la práctica inmediata la vigilancia entomológica. En las localidades que hubieran recibido tratamiento, siempre que no haya transcurrido tres años o más años, de igual modo se puede instalar la vigilancia con la colocación de los sensores, en caso de que las muestras de reinfestación superen los límites de lo mínimo aconsejable, se retiran los sensores de todas las viviendas y se ejecuta un tratamiento total. Si no fueron tratadas nunca o se conoce que existe una infestación aproximada del 50% o más, se deben aplicar dos ciclos de rociado e inmediatamente después se porcede a la colocación de los sensores. La vigilancia entomológica, es realizada por el propio habitante, los primeros días de cada mes, que puede ser el día sábado o domingo,
se revisan los sensores
dando cumplimiento a las instrucciones impartidas por el "líder" y que se encuentran impresas en cada sensor. En caso de encontrarse Triatominos o elementos que indiquen la existencia de una reinfestación, se transportan los elementos encontrados, en el interior de una bolsita
para verificación. Cuando el resultado es positivo, el
"lider" proveerá de los elementos necesarios para una nueva aplicación de rociado con insecticida a la vivienda, debiendo éste en cada grupo comunitario, encargarse del relevamiento de datos informativos, estableciendo el detalle del tipo de Triatomino capturado, la cantidad de producto químico suministrado, y de verificar 238
de que el cumplimiento de la nueva aplicación sea eficiente y en profundidad, ya que la aparición de vinchucas puede ser consecuencia de un defieciente tratamiento aplicado con anterioridad.. El conjunto de las normas operativas instrumentadas se asisten mediante programas de radiodifusión hacia la comunidad, con emisoras locales o de gran alcance, y durante horarios de mayor audiencia y receptividad. La radio difusión es el medio adecuado al que recurre el Servicio Nacional, habiendose demostrado en la práctica su utilidad. Al respecto de la "audiencia radial" existen fundamentadas razones para sostener que los habitantes de zonas rurales prestan mayor atención a los locutores, que a los mismos responsables de su comunidad y es evidente lo manifestado, el personal cordobés que opera en los departamentos de Moreno y Alberdi
refieren
que
los
habitantes
de
esos
departamentos,
escuchan
las
recomendaciones radiales que se efectúan desde Tucumán. El armado, distribución y colocación de sensores puede realizarse mediante la intervención del asistente comunitario, agente sanitario, habitantes o los alumnos en últimos grados de escolaridad. Todas estas formas fueron
probadas, presentando
algunas, problemas en la práctica. De acuerdo al criterio de los integrantes de la Jusdiricción Tucumán del Servicio Nacional de Chagas, la más rápida y mejor manera, es la realizada con los chicos en las localidades donde existen escuelas. En donde no las hay, por lo general, se encarga a uno de los miembro de la comisión para que proceda a retirar los sensores y a transmitir a los demás miembros de la comunidad, su modo de colocación y desarmado para la evaluación. La experiencia enseñó, que la participación de los niños en el armado, colocación y control de los sensores, es de gran importancia, ya que con previa concientización de las funciones que cumplirá este dispositivo 239
(estratégicamente
ubicado dentro de los dormitorios), suelen brindar un servicial y entusiasta apoyo (38).
Si procuramos establecer las diferencias, entre el Procedimiento Convencional y el de Acción Comunitaria, podremos decir que, si bien el método convencional de control vectorial tiene sus beneficios, también posee sus inconvenientes.
7.6.- PROCEDIMIENTO CONVENCIONAL Beneficios: * Con el método tradicional se obtenía una calidad óptima en el rociado de la vivienda, porque era realizado por personal especializado. * Se avanzaba en forma contigua y progresivamente creciente con rociado total de las viviendas o selectivo acorde a la infestación encontrada. * Se trataba y/o evaluaban áreas de riesgo por departamento, comenzando por el norte de la provincia de Tucumán, y a los tres (3) años aproximadamente se completaba el ciclo, y se comenzaba nuevamente desde el norte; si bién esto permitió un control aproximado a lo ideal con cada vez menos infestación, no garantizaba la total erradicación por falta de un sistema de vigilancia local.
Inconvenientes: * Imposibilidad de atender áreas limítrofes de provincias vecinas, sin tratamiento alguno y fuertemente infestadas, cuyos habitantes por razones laborales u otros motivos se trasladaban a esta provincia, ejerciendo un transporte pasivo del insecto. * Progresiva disminución de recursos técnicos, económicos y humanos.
240
* La congelación de vacantes desde 10 años a esta parte, no permitió el reemplazo del personal capacitado y con el riesgo, de que si se aplica la ley de jubilaciones, aproximadamente un 50% del personal permanente, quedaría fuera de servicio. Lo que disminuye notablemente la capacidad operativa (el Servicio tiene 33 años, una persona que haya ingresado con 25 años de edad, por el régimen de riesgo que tiene la actividad, por cada 3 años de servicio se le resta uno de edad, por lo tanto esa persona está en condiciones de jubilarse a los 58 años en la actualidad; sistema en vigencia desde 1978).
Lo anteriormente manifestado tendría su paliativo con la aplicación de la "Acción Comunitaria" (sistema sustentado en la participación de la comunidad en la lucha y control del vector).
7.7.- PLAN O ACCION COMUNITARIA Si bien procura integrar a la comunidad, con la concientización de la realidad sobre lo que representa la enfermedad de Chagas para la salud de las personas, y busca en la misma una acción operativa integrada, en beneficio de la propia comunidad, presenta algunos inconvenientes en su aplicación técnica, entre los que corresponde citar: * A pesar de transmitirle a los pobladores los conocimientos técnicos de rociado, llevará su tiempo para llegar a tener la calidad necesaria de un rociado óptimo de las viviendas. * Dificultad en la reproducción de los mensajes, oportunamente brindados a las personas elegidas ("líderes") por la comunidad como Delegados Comunitarios. * Ausencias relativas de los "líderes", por razones de trabajo en las zonas de acción operativa. 241
* Idiosincracias (rivalidades, política, etc.) de algunas familias que ofrecen un obstáculo para concretar el objetivo del "Plan Comunitario". * Inadecuadas vías de acceso (caminos). * Desacertada elección de algunos miembros de la Comisión Comunitaria como ser maestros, policías, empleados municipales, jornaleros, que en forma cirscunstancial pueden ser trasladados de sus puestos de trabajo, debido a su función y que dejan un vacio en la comisión, generando inconvenientes en el funcionamiento de la misma (43).
7.8.- CONSIDERACIONES DEL COMITE DE EXPERTOS EN EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (1989)
De la reunión del Comité de Expertos en el Control de la Enfermedad de Chagas realizada en Buenos Aires entre el 16 y 21 de octubre de 1989, se extraen aportes de los que se puede concluir que: * La enfermedad de Chagas representa una amenaza permanente para cerca de la cuarta parte de la población de América Latina. * La enfermedad se extiende por casi toda
América Central y del Sur, sus
caracteristicas epidemiológicas y manifestaciones son variables entre una y otra zona endémica. Las tasas de prevalencia son variables, como el modo de transmisión, las caracteristicas parasitarias, la patología clínica, y los vectores y reservorios.
• Más que cualquier otra enfermedad parasitaria, la enfermedad de chagas se relaciona con el desarrollo económico y social; los insectos Triatominos y las enfermedades que ellos transmiten existirán mientras en Latinoamérica persistan las viviendas inadecuadas, la migración frecuente de personas y la rápida urbanización.
242
Hasta que no cambien esas condiciones, para lo cual habrán de transcurrir muchos años, deberá continuarse la lucha contra la enfermedad. * La enfermedad de Chagas, representa un problema de salud grave en paises
latinoamericanos,
con
un
total
estimado
de
100.000.000
de
17
personas
expuestas a la enfermedad y de 16-18 millones de personas infectadas. * En otros países aunque estén presentes los vectores, y el parásito pueda ser aislado de los animales reservorios, parece que las personas contraen en forma esporádica la enfermedad; además se ha notificado, fuera de los focos naturales, la transmisión de la enfermedad por transfusión de sangre en frecuencia creciente. * En las dos últimas décadas, los conocimientos sobre la enfermedad de Chagas, se han incrementado considerablemente tanto entre los científicos como entre las Autoridades Sanitarias en general. Además han aumentado las inversiones en programas de investigación, con apoyo nacional e internacional, como también se ha intensificado el intercambio de ideas, materiales y tecnología a todos los niveles. Cabe destacar, que el Programa Especial para Investigación y Adiestramiento en Enfermedades
Tropicales,
PNUD/Banco
Mundial/OMS,
han
contribuído
con
diversas actividades de investigación y movilización de recursos humanos y financieros (44).
7.9.- SINTESIS SOBRE EL CONTROL DE LA TRANSMISION DEL TRYPANOSOMA CRUZI EN LA ARGENTINA En la década del 50 con Cecilio Romaña en el Chaco, Carlos A. Soler en La Rioja y Carlos Bravo en la provincia de Catamarca, se inician las acciones para controlar la transmisión del T. cruzi. Mauricio Rosembaum y José A. Cerisola publicaron datos que relacionaban la prevalencia serológica en los infectados de poblaciones rurales con cardiopatía producida por el parásito. Los resultados 243
obtenidos generaron alarma, esto llevó al Ministerio de Salud a la organización del Servicio Nacional de Control de Chagas, y el Instituto Nacional de Investigación de la Enfermedad
de Chagas "Dr Mario Fatala Chaben". Dicho Servicio se fijó como
objetivo el control de la transmisión vectorial en 10 provincias argentinas. Más tarde, el programa fue incorporando a otras provincias, en 1979 contó con 19 provincias de área endémica. Los objetivos propuestos, se basaron en estrategias y metodologías aplicadas en
los
años
40,
con
un
responsable
del
Programa
Nacional
y
delegados
jurisdiccionales, formando con su personal brigadas capacitadas en la aplicación de insecticidas, rociando la totalidad de las viviendas de un área determinada. Las decisiones eran tomadas a distancia del problema y generalmente disociadas de los Sistemas de Salud de las provincias. En forma simultanea el Instituto desarrolló técnicas diagnósticas; creó una Red Nacional de Laboratorios (llegan a 600 en la actualidad), brindando capacitación de recursos humanos, distribución de reactivos y control de calidad de las actividades que se realizan, para el diagnóstico de los infectados y el control en bancos de sangre. Los beneficios obtenidos en la lucha contra el Chagas, se traducen en las prevalencias serológicas que corresponden a los últimos 30 años de funcionamiento del Programa, observadas en varones de 18 años de edad, a ser incorporados al Servicio militar. La
prevalencia del 10.3% entre 1965-1969, descendió al 1.8% en
1993. La mayoría de las provincias de áreas endémicas, tenían más del 75% de viviendas infestadas por T. cruzi. Los controles realizados por los estados provinciales con insecticidas clorados (1962-1983) y/o fosforados (1976-1989), modificaron el mapa de infestación domiciliaria por T. infestans, disminuyendo la densidad vectorial en vastas zonas de la República. 244
A partir del año 1979 se transfirió la responsabilidad operativa a las provincias; la normatización y coordinación siguieron bajo el nivel nacional
lo que desaceleró
las acciones del control vectorial, tomando nuevamente impulso a raíz de los resultados del estudio serológico para Chagas realizado en 1981. Con los resultados obtenidos a través del Proyecto María ("Tecnología Apropiada en el Control de la transmisión de Chagas en la Estrategia de Atención Primaria de la Salud") realizado bajo la conducción del INDIECH, se determina nueva modificación en la estrategia del programa. Se ha producido así, una importante reducción en la infestación domiciliaria en amplias zonas, donde la misma está por debajo del 3%, la infección por T. cruzi en los Triatominos capturados (zonas en vigilancia entomológica) es de 0. Con los cambios de filosofía y estrategia realizados,
los rociados de viviendas
en ataque químico que en 1991 no superaban las 70.000, pasaron a más de 100.000 viviendas rociadas en 1993, y a 142.000 en 1994. Concomitantemente entre los años 1992 y 1994, se desarrolló el Proyecto María II, que permitió la profundización de la estrategia del María I, con el accionar comunitario, mediante la operación de "líderes" comunitarios y con tecnología apropiada. En 1994 se ha completado la capacitación de 7.500 líderes comunitarios destinados a cubrir 800.000 viviendas a vigilar en el área de alto riesgo en el país. En lo que a costos se refiere, se han invertido en el programa en sus 33 años de funcionamiento aproximadamente US$ 600.000.000, versus US$ 3.000.000.000 que se han ahorrado en AVAD ( Años de Vida Ajustados a la Discapacidad) por las acciones de control desarrolladas (45).
245
7.10.- EL PROGRAMA DE CHAGAS EN LA ACTUALIDAD La reestructuración de Programa Nacional de Chagas realizada en 1992, ha brindado acciones y cobertura eficientes a las poblaciones en riesgo de infección. El Programa "DR. Ramón Carrillo", fue el inicio de la redimensión del Programa Nacional lanzado en la localidad de Loreto, en Santiago del Estero en junio de 1991 por el Presidente de la República Dr. Carlos Menem. El citado programa se sustenta en la "horizontalización de las acciones por agentes intermedios y tecnología apropiada". Su objetivo fue el rociado de 500.000 viviendas en fase de ataque y 800.000 viviendas a ser vigiladas.
Los ajustes
metodológicos se basaron en experiencias del INDIECH. con la "Vigilancia de la Transmisión de la Enfermedad de Chagas con Tecnologías Apropiadas" en Rio Hondo (Santiago del Estero) entre 1985-1989. Con posterioridad se profundizaron los conocimientos a las estrategias participativas comunitarias (1992-1994). Concretada la fase de ataque se implemento la de vigilancia con el fin de evitar la reinstalación de la transmisión vectorial. La Dirección de Epidemiología del Instituto "Fatala Chaben" y el Servicio Nacional de Chagas, presentan el Programa 1992-1995 siendo el objetivo final cortar la transmisión vectorial para 1999 en la República Argentina (45).
Estrategias de Control En la XXIII Conferencia Panamericana de Sanidad 1990, Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay lanzaron un acuerdo "Iniciativa para los países del Cono Sur" para la eliminación de la transmisión de la enfermedad de Chagas de sus áreas, basada en estrategias de control combinando el control del vector y el screening de la sangre.
246
Prioridades de Control Se aplican métodos de control vectorial basados en el rociado con insecticidas, la utilización de potes fumígenos y pinturas insecticidas, que han demostrado ser altamente efectivas, no sólo reduciendo o interrumpiendo la
transmisión doméstica
sino también la incidencia de la infección. Se han obtenido buenos resultados con programas de mejoramiento de viviendas y la realización de screening de sangre a transfundir. Técnicos representantes de cada Ministerio han sido designados para formar una "Comisión Intergubernamental" a cargo de la implementación y evaluación de los programas de control en los países involucrados.
Objetivos Propuestos * Eliminar la transmisión de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur comprendidos en la iniciativa. * La interrupción de la transmisión es esperada en : - 1996 en Chile y Uruguay, - 1998 en Argentina y Brasil, y en el año - 2000 en Bolivia y Paraguay.
Recursos Necesarios El presupuesto asignado para la realización de las operaciones de control en los seis países citados, para los años 1992 a 1994 fue de 90.000.000 de dólares (46).
En el mes de julio de 1991, en Brasilia, en el marco de la "Iniciativa de los Países del Cono Sur", los Ministerios de Salud de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,
247
Paraguay y Uruguay, emitieron la Resolución sobre Control de Enfermedades Zoonosis, 04-3-CS, que indica: Crear una Comisión Intergubernamental para la enfermedad de Chagas, con la OPS como Secretaría, para la elaboración de un programa y un plan de acción subregional para la eliminación del
T. infestans domiciliario y la
interrupción de la transmisión del T. cruzi por transfusión. Ese trabajo debía considerar en forma especial la situación y los planes nacionales existentes, más los mecanismos de cooperación técnica interpaíses, habiendose establecido para su conclusión un termino de seis meses. El programa y plan de acción Subregional presentan como objetivos: - Eliminación del T. infestans de las viviendas y su peridomicilio en las áreas endémicas y probables. - Reducción y eliminación de infestaciones domésticas de otras especies de Triatomíneos que concurren en las mismas zonas ocupadas por el T. infestans. - Reducción y eliminación de la transmisión transfusional, mediante el fortalecimiento de la Red de Bancos de Sangre y selección efectiva de donantes de sangre. El programa debía cumplirse a 10 años, incluyendo de rociado con insecticida de acción residual en ciclos trimestrales, a partir del primer año (ataque) en operaciones regulares, vigilancia epidemiológica, entomológica y de monitoreo serológico de la población de carácter permanente, participación comunitaria activa. La Comisión Intergubernamental se reunió en diferentes puntos de Sudamérica entre los años 1992 y 1995, cumpliendo en cada una de las mismas con la evaluación de lo actuado anteriormente y proyección de futuras acciones (47).
248
Estado Actual en Tucumán "Según un informe de la Municipalidad, los registros chagásicos de la década del 60 indicaban que eran algo más
del 35 % las personas infectadas en
Tucumán. Los porcentajes disminuyeron sensiblemente en los últimos años, de acuerdo a los estudios serológicos realizados en los departamentos de mayor riesgo, ubicados al este de la provincia. Tal estudio indica que entre 1995 y 1996, sobre un total de 13.50%
niños de 0 a 14 años y madres de niños menores de 5
años, sólo el 2,7% está infectado". Estadísticas confirmadas por el Dr. Jorge Raúl Medina, coordinador del programa "Grandes Maternidades para el Chagas". Conjuntamente, la Municipalidad, el SIPROSA y el Servicio Nacional de Chagas aplican en Tucumán el programa mencionado, destinado a la detección y control de la embarazada chagásica, y el programa "Dr. Ramón Carrillo", destinado a la eliminación de la vinchuca (48). En relación al estado actual de la enfermedad de Chagas el Dr. Humberto Lugones, en el marco del XVI Congreso Nacional de Cardiología de la Federación Argentina de Cardiología, llevado a cabo en la Ciudad de Termas de Rio Hondo, en la provincia de Santiago del Estero, entre los días 6 al 9 de Junio de 1997, en el Simposium sobre Chagas, expresó que:
"a pesar de que muchos manifiestan que el
problema sigue igual o peor que antes, eso no es así". Refiere a tres indicadores confiables para conocer la marcha de un programa de una campaña antichagas y que cuando comienza la lucha contra la enfermedad de Chagas en la Argentina, año 61, las provincias y regiones más afectadas por la endemia, eran todo el NOA, todo Cuyo, el NEA, norte de Córdoba, norte de Santa Fé, La Rioja, y las otras provincias en mucho menor grado. Refiere las cifras a esa zona, a esa área de gran endemicidad y en general.
249
Que la infestación triatomídea de la vivienda es una situación absolutamente necesaria, esencial para que en un país, en una región haya endemia chagásica, que podrán darse casos aislados como sucede en el sur de los Estados Unidos de Norte América, pero endemia no, para que haya endemia tiene que haber vinchuca domiciliada. En la década del 60, y posteriormente cual era el estado general: 60%, en algunas provincias mucho más, como en Santiago o Catamarca. En el año 92 el Servicio Nacional encuentra un índice del 6 % para 19 provincias argentinas, sobre una muestra de 350.000 viviendas evaluadas. Otro indicador valioso es la serología, en el comienzo de esta campaña también, arriba del 50 %; en provincias como Santiago, norte de Córdoba, norte de Santa Fé, mucho más, 60-70% de la población infectada. En la actualidad no se puede hablar de la población en general porque, estan los adultos que van a seguir dando positivo. Los datos de gente jóven y niños en Santiago del Estero, año 83: las escuelas rurales tenían el 30% de infectados, en la actualidad ese índice es del 4%. El Fatala Chaben ha trabajado durante muchos años con el muestreo de los preconscriptos; en el año 81 en esa población de 18 años de edad sobre aproximadamente 200.000 individuos, encontraron un 7% de infectados, población en general de todo el país incluída por supuesto el área chagásica; y esa misma población: 120.000 en el año 92, menos del 2% de infectados chagásicos entre los preconscriptos.
En relación a los nuevos casos, los Chagas agudos, con anterioridad a la lucha antichagásica, era común ver en todas las provincias que ha mencionado, decenas o cientos de casos agudos de Chagas. En la actualidad en la mayoría de las provincias de área endémica no se ven casos agudos, sólo excepcionalmente: Jujuy el último
250 caso vectorial que vió, año 82 y desde entonces sólo ven formas congénitas, tal vez alguna transfusional, pero vectorial ninguna. Santiago del Estero en este sentido, es totalmente demostrativa, por ser la provincia que ha podido observar mayor número de agudos, no solamente en la República Argentina, sino en Latino América. Y bien, en 1968 en el Centro de Chagas se vieron 289 casos, en el año siguiente 232 casos y así, más o menos todos los años próximos, en el 95 se ven 15 casos; en el 96 se ven 9 casos, y en lo que va de este año 4 casos. Del 67 al 70 casi 980 casos (casi 1.000 casos), no se ha llegado al control, pero la situación actual es diametralmente opuesta a la de comienzo de la lucha.
El mismo expresa que, queda un problema sin resolver, el de millones de chagásicos sean simples infectados o enfermos, que ignoran que lo son, y que habría que detectarlos para curarlos, por lo que propone que las autoridades del Gobierno efectúen un Censo Serológico no sólo para niños como lo está haciendo el Fatala Chaben, sino también para de infectados chagásicos, gente jóven y personas mayores que ignoran que son chagásicos y que ignoran su cardiopatía (53).
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CAPITULO Nº 8 Aspectos Socioeconómicos, Políticos y Culturales de la Enfermedad de Chagas desde la Perspectiva Médica
257
8.1.- GENERALIDADES La enfermedad de Chagas, de compleja característica, es una patología muy particular del Continente Americano, en donde tanto el contexto bioecológico, como el político-social tienen mucho que ver; donde la historia de las personas y de los grupos sociales infectados por el T. cruzi, desde la fase aguda de esta afección hasta la muerte del sujeto, puede depender en su evolución no solo del parásito, sino también, del huésped, el ambiente, su carga de trabajo, las posibilidades o no de acceso a un sistema de salud y a otros factores que entran en juego e interactúan en la cadena epidemiológica de la enfermedad (1).
Costituye una permanente amenaza en casi la cuarta parte de toda la población de la América Latina, siendo variables sus características epidemiológicas entre las diferentes zonas donde es endémica (2).
Casi todas las especies de Triatominos vinculados a esta patología se limitan a las regiones neotropicales y neoárticas, algunas de ellas se encuentran en ambas regiones, desde los 41º de latitud N, a los 46º de latitud S, sin que los Triatominos se hayan adaptado a los hábitats domiciliarios, en los Estados Unidos de Norte América (2). Como ya se ha expresado anteriormente, el T. cruzi cumple su ciclo selvático entre los límites establecidos entre la Patagonia Argentina y el Estado de Texas, en E.E.U.U. A la enfermedad de Chagas la encontramos con carácter endémico, en estas regiones. Al decir de Humberto Lugones:........"es estrictamente americana y más propiamente, "Latinoamericana" (3)".
258
8.2.- INFLUENCIA DEL SUBDESARROLLO La antropozoonosis chagásica de amplia difusión en América Latina, es de raigambre histórica, pólitica y social. Si bien en este ámbito compromete a vectores y mamíferos en sus ecotopos naturales donde el parásito circula desde la antigüedad, el compromiso humano es de una más cercana actualidad; habiendo estado asociada a un contácto más focal inicialmente, entre el hombre y los vectores; la enfermedad se difundió con posterioridad
más extensamente en el Continente Americano, en la
medida en que los protagonistas de la conquista invadieron el nuevo mundo, hecho que trajo como consecuencia, migraciones de pueblos y significativos cambios de la naturaleza del medio y desigualdad social mantenida a través de los tiempos, favoreciendo la difusión de la endemia y su posterior urbanización (4).
Son evidentes el grado de subdesarrollo económico y social en las comunidades afectadas en forma endémica por la enfermedad de Chagas, alcanzando en ellas su máximo
expresión.
alimentación,
Las
educación,
condiciones
de
indumentaria,
y
escaso
nivel
recreación,
de
como
vida, así
inadecuada también
las
características del trabajo, juegan un importante rol, en la evolución natural de la enfermedad (5). He ahí pues, que en las áreas endémicas, la transmisión del T. cruzi al humano es una consecuencia de la relación establecida entre el insecto vector y el hombre a través de su domiciliación, siendo partícipes dos soportes epidemiológicos: uno, el desequilibrio ecológico
generado por el mismo hombre y su accionar en el medio
ambiente; el otro, las características de la vivienda humana. La
enfermedad
de
Chagas
tendría
su
punto
de
Cochabamba (Bolivia), de aislados focos de T. infestans,
partida
en
el
Valle
y en Venezuela de focos
de Rhodnius prolixus, en el período post-colombino a consecuencia de migraciones 259
de
de aborígenes ocasionadas por la invasión española en su acción colonizadora, la que generó pobreza y marginalidad social y cultural (6).
Al decir de Pinto Días: La enfermedad de Chagas se sitúa entre las entidades vinculadas al subdesarrollo correlacionada
socio-cultural
y
estrechamente
económico
con
las
de
pueblos
malas
y
naciones,
estando
condiciones de la vivienda, el
subempleo, la falta de tierra y de bienes de producción. Cabe agregar que la propia enfermedad agrava y contribuye a perpetuar este panorama social (11).
La influencia de la acción cultural caracterizó el aspecto de la vivienda, con algunas
diferencias
regionales
en
distintos
puntos
de
la
América
Latina,
evidenciandose en ella los denominadores sociales de la endemia chagásica en América. Los ranchos de hoja de palma de las zonas rurales de Honduras y Venezuela, no son lo mismo que los de paja y barro de Santiago del Estero (7) o como los de quincha de suncho, despunte o chacra del lugareño tucumano. El rancho y el campesino son producto del contexto, con su entorno de restricciones y pobreza, viviendas de palos, cañas huecas, adobe, piso de tierra, techo de paja, entre otros materiales, provistos de innumerables grietas que favorecen
el
alojamiento
del
Triatomino.
El
peridomicilio
pobre,
sucio
y
desorganizado en extremo, y el medio que rodea al mismo, configuran ecotopos constituídos por vegetación montaraz, donde anidan roedores, marsupiales y otros mamíferos; éstos conforman el nutriente permanente de la endemia, a lo que se suma una población humana desarraigada y sometida económica, social y culturalmente, en permanente búsqueda de estrategias de supervivencias. Todo ello enmarca una
260
miserable situación, donde el Triatomino significa poco más que un elemento adicional, y muchas veces secundario, en la condición de vida del individuo (8).
Las migraciones en América, consecuencia de las presiones socioeconómicas, son responsables de la urbanización de la endemia chagásica y del desplazamiento del parásito hasta países no endémicos. Existen cifras que revelaban la presencia de 200.000 infectados en Rio de Janeiro (Brasil) y en idéntico modo en Buenos Aires, en la República Argentina (en 1992) (9).
A través de los tiempos la migración del campesino adquirió el carácter de obligatoria, y con ella transportó el insecto vector y el parásito, sumando de este modo nuevas áreas rurales del continente, a la endemia, mientras buscaba zonas más fértiles y desarrolladas, para su superviviencia. Por otra parte, la acción antrópica es causante de cambios en la flora y la fauna, facilitando la dispersión de algunas especies y dificultando el desarrollo de otras. Ejemplo de ello es el cambio ecológico determinado por las modificaciones implementadas a raíz de la expansión de las áreas de cultivo soja y caña de azúcar en la región del Paraná, lo que produjo el cambio del nicho ecológico de T. Sordida en Argentina, Brasil y Paraguay. La aparición de un nuevo modelo urbano industrial y el fracaso de las políticas agrícolas, generaron el fenómeno de la urbanización de la enfermedad de Chagas en casi toda América en el presente siglo, sin el cambio de las condiciones psicosociales, económicas y culturales del sujeto chagásico rural (10).
Mucho es lo que se ha hablado y se habla del "mal de Chagas" y de la "vinchuca"; poco e insuficiente lo hecho hasta el presente, ya que de haber sido en 261
forma totalmente efectiva, dicha patología sería historia en la medicina. Se habla y se reconoce del enfermo chagásico, como marginal económico y social, pero no es necesario ser marginado para contraer la enfermedad. Por supuesto que, es innegable la influencia que ejerce la pobreza con sus carencias, porque donde falta el trabajo, la alimentación, el agua potable, la indumentaria es pobre, predomina el hacinamiento y la mala atención a la salud de las personas, la vivienda es inadecuada y defectuosa su higiene; el sujeto vive sumido en la ignorancia, sin acceso a una satisfactoria educación, tal como suele acontecer en nuestro medio rural, evidentemente más que en otros lugares, se dan las condiciones ideales para la persistencia e imposibilidades de la erradicación de la enfermedad. Tal vez sea menester proponer una adecuada legislación, en la que además de la acción directa de los organismos oficiales sobre la enfermedad de Chagas, a través de la lucha química y la vigilancia entomológica y de otras responsabilidades que recaen sobre Instituciones de la Nación, comprometan en actitud solidaria a quienes explotan la tierra, con una participación más directa y activa en planes de acción, para un mejor control de la patología en cuestión. Dicha
legislación debería
imponer, la condición de efectuar el control del vector en los predios donde se practica la explotación, a cambio de una razonable degravación impositiva sobre los costos, tanto por la inversión realizada en el rociado de las viviendas de los obreros, como de otros insumos vinculados en la operación; con
pautas criteriosas donde a
través de organismos competentes de Salud Pública, se efectúen las verificaciones correspondientes al cumplimiento de la norma. Con ello, se podrá aspirar hacia una integración activa, democrática y participativa en la búsqueda de un beneficio comunitario más efectivo, en el propio medio de explotación agropecuaria, y en forma especial, ante la eventual dificultad de acceso al interior de fundos privados.
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Se lograría de este modo, descomprimir al Estado de las obligaciones inherentes al sostén en forma directa de la lucha antichagásica, se evitarían además los inconvenientes económicos generados a cada Administración de Gobierno en épocas
como
las
actuales,
donde
las
disponibilidades
de
recursos
son
superlativamente insuficientes. Modalidad que podría determinar una mayor toma de conciencia de lo que representa la enfermedad de Chagas para el trabajador, por parte de quienes usufructúan la explotación del suelo y de cómo tal patología repercute en el rendimiento de la producción. Por
otra
parte,
economisaría
al
Estado
el
requerimiento
de
grandes
emprendimientos en la lucha contra la enfermedad, disminuirían los costos, se tranferirían gastos materiales y se haría más participativa la acción comunitaria de las personas del medio. A todo esto se podría agregar, que si se efectúa control químico contra el vector antes de cada siembra y al final de cada cosecha en los respectivos fundos, se podría realizar un acorde control epidemiológico. Se disminuíria la carga operativa que representan las acciones contra dicho vector a las distintas "Bases de la lucha Antichagásica", las que podrían cumplir solamente un rol de apoyo y asistencia en la vigilancia, como en el control epidemiológico, fiscalización y verificación del cumplimiento de las normas impartidas; lo que circunscribiría en forma más específica
su
accionar
operativo
sobre
núcleos
poblacionales
en
comunas
y
municipios del interior de la provincia. Por otra parte, con la mencionada legislación se establecerían mecanismos de control, por los residentes en dichas viviendas en relación a la provición patronal de insecticidas y demás accesorios para satisfacer las necesidades de la operación.
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CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Pinto Días J.C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Simposio satélite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores: Madoery R. J., Madoery C., Cámera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires, 1993, pág:1. (2) OMS. Informe de un Comité de Expertos. Control de la enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos 811. Ginebra, 1991, págs: 1, 15, 16. (3) Lugones H. S. Enfermedad de Chagas, Generalidades y Situación Actual. Federación Santiagueña de Clínicas y Sanatorios. Santiago del Estero, 1991, pág:3. (4)
Pinto
Días
J.,
Briceño-León
R,
Storino
R.
Aspectos
Sociales,
Económicos, Políticos, Culturales y Psicológicos. En Enfermedad de Chagas. Storino R., Milei. J. Mosby Doyma Argentina, Buenos Aires, 1994, pág: 527. (5) Storino R., Milei J. Aspectos psicolígicos, social, legal y laboral. En Miocardipoatía Chagásica Crónica. Editorial club de estudio. Buenos Aires,1986, págs: 380, 381. (6) Pinto Días J., Briceño-León R, Storino R., op. cit., pág: 528. (7) Pinto Dias J. C., op. cit., pág:3. (8) Storino Rubén, José Milei, op. cit., pág: 1-6. (9) Pinto Días J. C., op. cit., pág: 5. (10) Pinto Días J., Briceño-León R, Storino R., op. cit., pág: 529. (11) Pinto Días. Enfermedad de Chagas-Epidemiología Clínica-Terapeutica. Edición auspiciada por la Fundación de Estudios de Enfermedades Endémicas. 1984, págs: 9, 10.
CAPITULO Nº 9 La Vivienda Humana
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9.1.- GENERALIDADES La naturaleza y calidad de construcción, como las condiciones de la vivienda, el acúmulo de los muebles y diversos enseres del hogar en el interior y exterior de la casa, son factores de importancia en la colonización domiciliaria efectuada por los Triatomíneos. En los hábitats peridomicilarios y domiciliarios se crean microhábitats que protegen a dichos insectos de los predadores (1).
En medios
rurales de las áreas con altas tasas endémicas, que abarcan las
provincias de Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, Santiago del Estero, Córdoba, San Luis, La Pampa, Formosa, Chaco y Santa Fé, los Triatominos, vectores de la enfermedad de Chagas, son capaces de colonizar las fronteras salvajes, como las peridomésticas y domésticas. El T. infestans es el más importante por su amplia inserción geográfica y la aptitud para establecerse en espacios domésticos y peridomésticos donde se lo puede identificar en numerosas poblaciones de vectores, integrando el "sistema interespecífico interactivo" que involucra hombre y vinchuca. Sistema en el que el beneficio es unilateral hacia el insecto transmisor de la enfermedad de Chagas, en detrimento de las condiciones sanitarias del hombre (2).
Ello es resultante de viejas costumbres y hábitos en el manejo de la tierra y animales domésticos en las zonas endémicas, donde las condiciones de salud y educación han sufrido empobrecimiento creciente, y en las que las formas de vida de las familias son precarias (19).
Tal situación del medio rural juega a favor del insecto vector; en ese hecho es posible observar un flujo eficiente para la enfermedad, que con probable génesis en la 266
frontera rural penetra hacia áreas urbanas, sosteniendose luego por el transporte pasivo facilitado por el hombre. El T. infestans constituye el principal vector en la región endémica, debido a que tiene especial aptitud de integración al ámbito humano. En las casas rurales es posible encontrar T. guasayana y en forma ocasional T. platensis, como también T. sordida, T. breyeri y T. guasayana en corrales de cabras y gallineros, insectos que provienen del monte y compiten con T. infestans en el área peridoméstica. La heterogeneidad de las construcciones domésticas, dada por los techos (mezcla de varas, ramas y barro), paredes de adobe que cuentan con grietas y agujeros distribuídos irregularmente, constituyen el refugio de los insectos vectores, lugares donde pueden ocultarse de sus enemigos naturales y del hombre, durante las horas del día, encontrandose en proximidad a su fuente de alimento (humanos, perros, gatos, aves, etc.), son factores claves en la competencia interespecífica y en su supervivencia. Los corrales de cabras, su contenido de guano con la mezcla de ramas y pelos, conforman un medio adecuado, donde los Triatominos se desplazan en corta extensión durante la noche, para alimentarse sobre estos mamíferos que reposan junto a las cercas, integrando un favorable hábitat para los mismos.
Entre los Triatominos, el T. infestans, debido a su longevidad, es una especie de adecuadas condiciones para integrar sistemas estables, como en los
ranchos en
las áreas rurales, donde la temperatura y otros factores climáticos tienen un carácter más o menos uniformes, estas condiciones se incrementan cuando grandes familias habitan las casas siendo el principal recurso trófico; y a la inversa, es menos adaptable a cambios impredecibles, tal como ocurre en los corrales cuando se extrae para su venta
en
forma
periódica
el guano. Dependen del hombre y sus actividades, 267
la existencia de factores ecológicos que permiten a las vinchucas colonizar el dominio humano (2). (Ver Fotografías
Nº 12, en Anexo Figuras y Fotografías,
página Nº 409).
La divulgación de ciertos conceptos suelen ser contradictorios en cuanto a la "vinchuca" se refiere, ya que se ha publicado respecto al T. infestans lo que textualmente se reproduce: La vinchuca doméstica (técnicamente llamada Triatoma infestans) es el más peligroso y desagradable de los insectos que se alojan en las viviendas rurales y suburbanas de nuestro país, desde Salta y Misiones hasta Río Negro. Habita exclusivamente en la casa del hombre y sus dependencias. Suele creerse que viene del monte, suponiéndose que vive en nidos de pájaros, cuevas de animales o huecos de árboles. Esto es un error; en el transcurso de varios años hemos examinado en diversas regiones del país muchos centenares de nidos, cuevas y árboles, sin que encontráramos nunca vinchucas Triatomas infestans; en cambio (y de ahí la confusión) hemos hallado otras especies de vinchucas de hábito silvestre. Cuando se ve llegar desde afuera vinchucas de la especie doméstica, son ejemplares que vienen de las casas vecinas, no del monte. Sobre ésto no hay que tener duda: la vinchuca doméstica vive exclusivamente en la casa del hombre. Algunas veces encontramos en el interior de las habitaciones algún ejemplar de vinchucas silvestres; suelen venir atraídas por la luz de las lámparas, pero no se quedan allí como moradores permanentes, salvo que algunos se establezcan en los gallineros, si se trata de especies que en la naturaleza se alimentan sobre pájaros. El vuelo de la vinchuca es corto y torpe; no pasa de un centenar de metros. (34). 268
Por otra parte se publicó lo siguiente: Bejarano (15) refiere ocho observaciones personales de Triatoma infestans silvestre, lejos de la vivienda humana, dos de las cuales describe con detalle, una en Formosa (entre El Chorro y Pozo de Maza), y la otra en La Rioja (en Olta y Catuna). En ambos casos constató con certeza que la invasión de la vinchuca a los vehículos detenidos en el camino provenía del monte, donde no había ninguna vivienda en un radio de más de cinco kilómetros.
Se comprobó en La Rioja, a más de 5 kms del Establecimiento de Guayapa, la presencia de T. infestans en nidos de aves abandonados y ocupados temporalmente por Phyllotis griseoflavus (35).
Existen distintas modalidades de transporte pasivo del insecto vector realizado por el hombre, el que puede acarrear Triatominos cuando viaja, en medio de su equipaje, ropas y accesorios, ya sean huevos o pequeñas ninfas. El hombre contribuye a la expansión geográfica del Triatomino, lo que explica su presencia en villas, pueblos y ciudades lejanas de áreas endémicas. La migración de la gente desde áreas endémicas que tienen altas tasas de infección chagásica a otras con menores tasas y la persistencia en las condiciones culturales inmigrantes tal vez sea probablemente la razón de que T. infestans ahora tenga tan amplia distribución (2).
Los Triatominos son seres salvajes por naturaleza, que han ido adquiriendo (varias especies de los mismos) domiciliofilia. De estas, algunos se han adaptado a la vivienda
humana
colonizandola
(domiciliación),
lugar
en
el
que
cumple
completamente su ciclo biológico. La adaptación de especies de Triatominae a la vivienda humana, indica que su nicho ecológico es satisfecho por la misma en 269
relación
a
las
condiciones
físicas,
alimentación,
protección
contra
enemigos,
procreación y a su comportamiento. No se conocen las causas, tampoco el mecanismo por el que esas especies se hicieron domiciliarias y se adaptaron a la vivienda humana, y mientras no se las logre conocer, se pueden explicar por un proceso genético (mutación) asociado a presión selectiva (3).
El conocimiento del proceso biológico de la domiciliación del insecto vector es interesante, ya que permite comprender ciertas características de la enfermedad de Chagas, ver como se establecen las relaciones íntimas entre las Triatominae domiciliadas con el hombre y animales domésticos, que viven en el interior de la vivienda humana, y con los mamíferos salvajes, que arriban invadiendo a ésta y aún, se instalan en ella. Lo que sucede con posterioridad depende de la eficiencia del insecto como vector del T. cruzi y de la densidad de su población, resultante de las condiciones que presenta la vivienda, pudiendo ser la domiciliación, permanente o cirscunstancial. El hombre juega importante papel en la dispersión de las especies domiciliadas de Triatominae (4).
El cómo participa la vivienda humana integrando la cadena epidemiológica de la enfermedad de Chagas, requiere un análisis de las diferentes situaciones ecológicas que pueden tener las especies Triatominae, posean o no domiciliofilia; y según estas se domicilien o no, pueden ser: 1) Silvestre, 2) Domiciliada, - Intradomiciliada: permanente o circunstancial; o - Peridomiciliada: permanente o circunstancial (5).
270
En el área de triatomismo, determinadas caracteristicas de la vivienda, permiten la existencia de triatomismo intradomiciliario permanente, contribuyendo al desarrollo de la endemia chagásica en forma intensa, en donde la prevalencia se encuentra relacionada por lo general con la densidad de la población de Triatominos, el grado de parasitación por T. cruzi y la antropofilia del mismo. Dichas caracteríssticas actúan como fuente de infestación triatomínica para viviendas próximas o distantes, y permiten la existencia de triatomismo peridomiciliario, facilitando la invasión de los domicilios inmediatos y de viviendas distantes. Cuando
las
peridomiciliario,
viviendas pueden
ser
no
permiten
invadidas
triatomismo
ocasionalmente
por
intradomiciliario Triatominos,
ni
desde
viviendas próximas o distantes. Las mismas pueden tener elementos que permitan la formación de criaderos de vinchucas que a veces cuesta encontrar, como huecos para conductos de calefacción, muebles, estufas, cajas, etc. La prevalencia del tripanosomismo humano, se relaciona en forma directa con las viviendas que presentan triatomismo intradomiciliario permanente, lo cual implica su distribución en las áreas silvestres, rurales y urbanas, y los grupos humanos a los que afecta en forma predominante (6).
Si se tienen en cuenta las complejas relaciones que se establecen entre Triatominae, mamíferos y hombre en el interior de la vivienda, se puede considerar a ésta como determinante de un contínuo cruzamiento de las variantes que integran los ciclos silvestre, peridomiciliario y domicilirio, lo que es de importancia en la afección zoo-antropótica, que constituye la enfermedad de Chagas (7).
Los Triatominos no desarrollan la domiciliación si la vivienda no es de características precarias estables; si no son expulsados del medio silvestre; y si no 271
hay efectos de desvastación peridomiciliaria. La instalación del hombre en el medio silvestre habitando una vivienda con las características citadas, genera un ámbito ideal de conviviencia con el vector, al que contribuyen nacesariamente en su expulsión del ámbito perimetral silvestre, los procesos de deforestación para cultivos (8). Se
dice
que,
el
citado
redimensionamiento
del
espacio
natural
por
la
intervención humana, genera la domiciliación de la etapa que sigue a la enzootia primitiva, pero lo que no se menciona es el nexo que sería el responsable más íntimo de esta domiciliación, ya que si bien, el actor de la modificación es el hombre, el obrante en intimidad lo constituiría la modificación que el hombre impone con sus conductas desvastadoras, alterando el medio, generando migración y
la desaparición
de los hospedadores naturales del insecto, como el armadillo, la comadreja, la marmota y otros animales de sangre caliente, actualmente en vías de extinción. La relación enfermedad de Chagas-vivienda no sólo está limitada al concepto de paredes y techo, sino al ambiente natural en el cual el hombre desarrolla su actividad cotidiana (2).
El grado de infestación doméstica por los insectos Triatomíneos, vectores de la enfermedad de Chagas, se relaciona a factores entomológicos y antropológicos; entre los primeros la especie de vector circundante es un factor decisivo; en relación a los segundos, son de importancia el tipo de construcción de la vivienda, el acceso a la fuente de alimentación por los insectos hematófagos, y el insecticida que se utiliza contra los mismos. En el Brasil se ha comprobado que la densidad domiciliaria del P. megistus, puede influir directamente en las tasa de positividad serológica a los antígenos de T.
272
cruzi. Por otra parte, un informe preliminar de otro estudio, en ese mismo país, reveló que el número de P. megistus infectados obtenidos en cada captura, se relacionaba en forma directa con los patrones de las infecciones en curso entre los miembros de una familia, y un informe posterior indica que el índice de captura puede servir de guía para pronosticar el riesgo de infección en el hombre. Otro estudio, revela la relación inversa entre la edad del habitante seropositivo más jóven, y la proporción de P. megistus infectados capturados en cada vivienda (9). Numerosos son los hábitats domiciliarios de los insectos, y se encuentran en relación con las características de la construcción de la vivienda. La prevalencia del T. infestans, es mayor en las viviendas de adobe, en las rendijas de las paredes de barro y en los techos de palma o paja, aunque pueden colonizar en viviendas construídas con ladrillos cocidos o bloques de cemento, donde juegan un papel de trascendencia las grietas y rajaduras en las paredes, las juntas del adobe y del cemento; los espacios entre tablas de madera o trozos de bambú y los pisos de tierra. Tienen también importancia otros componentes como, la poca iluminación de las habitaciones, el uso de cortinas, acopio de granos, depósito de ladrillos de adobe o palos en interiores de la casa (10) (36).
Lent y Wygodzinsky dicen: .............Los
triatominos
pueden
permanecer
sin
alimentarse
de
sangre
por
algunos meses, y su actividad es mucho más reducida durante la época fría del año. Estos factores contribuyen a la dificultad en la erradicación de los triatominos de las viviendas donde se esconden, como ser grietas profundas en las paredes, teniendo
suficiente
protección
ante
cualquier
isecticida.
Los
insectos
pueden
permanecer durante meses sin entrar en contacto con los insecticidas que han sido
273
rociados
sobre
la
superficie
pero
no
han
penetrado
dentro
de
sus
escondites......(10).
También influyen considerablemente en la presencia de vectores en el interior de la morada humana y en la transmisión del parásito, la existencia de animales domésticos (estrecha asociación, especialmente con los caninos),
las características
de la construcción de las dependencias complementarias, ya sean para almacenar productos o alojar animales, como la distancia entre esas construcciones y el ambiente donde se produce el giro principal de las personas que la habitan (11).
La
importancia
que
revisten
los
diversos
factores
domiciliarios
y
peridomiciliarios, dependen de la especie a que pertenezca el vector local, ya que por ejemplo, los pisos de tierra son favorables a T. dimidiata, los techos de palma a R. prolixus. En forma particular, el hábito de reparar los techos, da la posibilidad del transporte de huevos de vectores en las hojas, provenientes del medio selvático, en forma pasiva (36) (10).
Para todas las especies, particularmente para el T. infestans, las rajaduras y grietas de las paredes, como otras fallas en la construcción, son de importancia (12). Las viviendas en las que se halla el Triatominae en forma permanente son las de barro y paja, de madera, de piedra y de material sin revocar y sin cielorraso. Los elementos que se mencionan explican el porqué la enfermedad de Chagas-Mazza se contrae en la infancia especialmente, y porqué afecta en forma más o menos equilibrada tanto al sexo masculino como femenino; no existe predominio racial y si éste aparece en algunas áreas de América, es como resultante directo del riesgo de
274
infección a que están sometidos los individuos de acuerdo con la vivienda donde se alojan (13).
Al examinar una vivienda con vinchucas salta de inmediato a la vista, la mala calidad y el inadecuado estado de conservación de las habitaciones, lo que se encuentra en relación directa con la situación económica y grado de cultura de las personas que la habitan. Bajo nivel cultural, pobreza, ignorancia, signan como una fórmula a la enfermedad de Chagas-Mazza (14).
Varias observaciones realizadas por Soler, incluyendo 12.000 casa urbanas y 16.000 casa rurales, revelaron que el número de Triatominos domésticos está directamente relacionado con la cantidad de lugares ocultos (agüjeros, grietas, etc.) y este número se incrementa cuando las casas son más precarias. Este autor encontró 100%
de
casas
infestadas
con
Triatominos
por
un
programa
de
muestreo
desarrollado en 300 casas localizadas en Mazán, una villa de La Rioja. En la ciudad de La Rioja, en casi 8.000 casas visitadas, Soler encontró que los Triatominos estaban en alta proporción, cerca del 70%. Otras villas en la provincia, también mostraron un alto grado de colonización por Triatominos. Migraciones humanas de un lugar a otro explican en parte porqué las vinchucas ocupan diferentes secciones urbana (15). En las casas invadidas por estos insectos, se los encuentra en gran número en diversas dependencias como: gallineros, corrales, palomares y conejeras; como así también en las inmediaciones protegidas donde duermen animales. La presencia de la vinchuca se reconoce por la existencia de deyecciones que manchan de negro las paredes.
275
En algunos lugares donde abundan estos insectos, los habitantes de los ranchos se ven obligados a dormir con luces encendidas, para evitar su agresión ya que pocas veces se atreven a salir si no media oscuridad (16).
La enfermedad de Chagas muy difundida en los medios rurales y suburbanos de amplias regiones de nuestro país, es coincidente con la presencia de vinchucas; además, cuanto más insectos de este tipo hay en una zona, mayor es el número de enfermos de Chagas que se producen. Como término medio, la mitad de los insectos que se recogen en una casa están parasitados por Trypanosomas (16).
En la estructura del rancho, las paredes de barro poseen la particularidad de ser fácilmente absorbentes de los insecticidas que se suelen aplicar, lo que dificulta el control del vector (17). Se considera que el control a largo plazo del vector de la enfermedad de Chagas, solamente se puede lograr, mediante la modificación de la vivienda en las zonas endémicas, de tal forma que sean inapropiadas para su colonización por el insecto (18), y la educación sanitaria de la población.
La presencia durante la noche del rebaño de cabras junto a las casas, en el corral peridoméstico, constituye una accesible fuente de alimentación para los Triatomíneos, que refugiados entre los troncos y ramas de los corrales, pueden alcanzar densidades como las estimadas por Soler y colaboradores (1977) en La Rioja, que oscilaron en alrededor de 20.000 individuos por corral. La población de vinchucas del corral, es más difícil de combatir con insecticidas que en la vivienda del hombre, como consecuencia de la acción de la intemperie
276
sobre los insecticidas (Cichero 1972). Por otra parte se considera que las vinchucas del corral serían capaces de reinfestar las casas (20).
La precariedad de la vivienda, la migración interna, la realidad socioeconómica adversa, la desocupación, el subempleo, la propiedad ajena de la tierra, escaséz de recursos, y ausencia de estructuras de servicio, son los diversos factores que se encadenan para generar la endemia, su domiciliación y suburbanización, a partir de la enzootia primitiva (21).
Todas la especies de Triatominos de la Argentina han mostrado, ya sea en forma natural o experimental, su capacidad para infectarse con T. cruzi y transmitir el mismo a través de sus deyecciones; pero no todas tienen importancia directa en la transmisión de la enfermedad al hombre, para lo cual la especie de Triatomino debe reunir ciertas condiciones biológicas como: tener hábitos domiciliarios, antropofilia y deyectar inmediatamente después de alimentarse.
Los
Triatominos
de
hábitos
silvestres,
y
silvestres-peridomésticos,
tienen
importancia indirecta en la infección del hombre, porque transmiten el Tripanosoma entre los mamíferos silvestres y domésticos, estableciendose en gallineros, conejeras, corrales etc.; se alimentan sobre los mismos, participando en la transmisión del parásito el perro, gato y otros mamíferos que se crian cerca de las viviendas. Estas especies de vinchucas están muy cerca del hombre, pero no llegan a invadir el interior de las mismas, por lo tanto no se alimentan sobre él, ni le transmiten la enfermedad; pero en cambio, sí lo hace el T. infestans, manteniendo una permanente fuente de infección domiciliaria (22).
277
De las 16 especies de Triatominos en existencia en nuestro país, solamente una especie tiene las condiciones adecuadas, consideradas de importancia epidemiológica para la transmisión de la enfermedad de Chagas-Mazza al hombre, y es el T. infestans (Klug, 1834), que reúne las condiciones citadas anteriormente (vive en el interior de la morada del hombre, en la zona peridoméstica, se alimenta
sobre el
hombre y los animales domésticos, además deyecta inmediatamente después de haberse alimentado). Las 15 especies restantes de la fauna argentina de Triatominos son silvestres o silvestre-peridomésticos. En las áreas donde hay vinchucas, siempre se encuentran ejemplares infectados con el T. cruzi, habiendo relación entre el grado de infección que presentan los insectos y su densidad en el área (a mayor población de "vinchucas", mayor índice de infección tripanosómica de las mismas). La infestación puede alcanzar varios millares de insectos en una sola casa. En la lucha contra la expansión domiciliaria de los Triatominos, parece razonable dirigir la acción sobre los corrales y otros soportes, por medios como la educación, tendientes a promover cambios de costumbres y estructuración de las viviendas, en la búsqueda de otras modalidades en la disposición y manejo de animales, para prevenir la colonización de estos insectos. Los
cambios
que
generalmente
se
proponen,
parecen
de
impracticable
realización a corto plazo, aún aceptando que el uso de insecticidas puede eventualmente mantener un bajo número de nivel de Triatominos. El mantenimiento de la forma de vida regional, sujeta a costumbres tradicionales, conduce al mantenimiento de la estructura doméstica y peridoméstica descripta. De este modo las caracteristicas culturales de los habitantes y de las economías regionales, tienen efecto negativo en los programas de control (23). 278
La infestación domiciliaria entre 1992-1994 por T. infestans en Tucumán, presenta el siguiente registro en horas hombre: * 31.050 viviendas evaluadas: - 2.658 viviendas positivas = 8,56 % de infestación (33).
En relación a la domiciliofilia, de los Triatominos, tenemos:
9.2.- RELACION TRIATOMINOS - VIVIENDA a.- Encontrados en la vivienda humana: * En el domicilio de toda el área de triatomismo, y como especie exclusiva o predominante (domiciliofilia y domiciliación practicamente absoluta): T. infestans.
* Con cierta frecuencia en algunas zonas, conviviendo habitualmente con T. infestans u otras especies y manteniendo su ciclo silvestre (domiciliofilia y domiciliación relativa): - T. guasayana. - T. patagónica. - T. platensis. - T. sórdida.
* Con hallazgo ocasional: - T. delpontei. - T. eratyrusiforme. - P. geniculatus. - P. güntheri. - P. megistus. 279
b.- En peridomicilio: * En forma habitual y adaptadas (domiciliofilia relativa): - T. guasayana. - T. infestans. - T. patagónica. - T. platensis. - T. sórdida. * Ocasionalmente: - T. delpontei. - T. eratyrusiforme.
c.- Silvestre: - T. breyeri. - T. delpontei. - T. guasayana. - T. infestans (raramente). - T. ninioi. - T. patagónica. - T. platensis. - T. rubrovaria. - T. sórdida. - P. geniculatus. - P. güntheri. - P. megistus (24).
280
En relación a la dispersión pasiva de los Triatominos, en nuestro país se han realizado observaciones del transporte por distintos medios. Niño comprobó la llegada a Buenos Aires de T. infestans; Manso Soto y Prosen, de T. infestans, T. guasayana y T. sórdida. Se han identificado T. Infestans (cuatro ejemplares) que habían llegado en distintos momentos a un domicilio de Barrio Palermo de la Capital Federal, entre ropa contenida en una valija remitida por tren (dos veces), en una encomienda, también remitida por tren (una vez) y entre cajones transportados por camión (una vez) (25).
Los desplazamientos humanos producidos desde el interior hacia la Capital Federal y zona inmediata a la misma y el emplazamiento de villas miserias, infundieron el temor en tiempos pasados que T. infestans pudieran instalarse en las mismas, teniendo en cuenta su tolerancia a variantes de temperatura, ya que puede superar los 40º C y resistir por debajo de los -10º C, ocurriendo de identico modo con la humedad, adaptandose desde zonas secas a húmedas. Por otra parte, la acción de la temperatura se atenúa con su domiciliación (26).
Las diferencias que se conocen en la distribución geográfica y la ubicación domiciliaria de Triatominos en nuestro país, orientan a la existencia de elementos naturales que actúan sobre las mismas como barreras ecológicas, y como factores influyentes sobre su biología. Es posible que el hombre juegue un importante papel en relación a la amplia dispersión de T. infestans y en su domiciliofilia, la que en la práctica resulta total. Es necesario tener en cuenta los factores mencionados, pues el mismo hombre, en su afan de combatir y eliminar el insecto vector con el rociado de insecticidas en la vivienda, sus dependencias y los diversos elementos que estas 281
contienen, va más allá, debido a que si se logra su eliminación, la misma podrá o no ser suplantada por otras especies, consideradas en vías de adaptación (27).
La cobertura de las grietas con barro o tierra y cemento, encierra y mata al insecto, la pintura del interior de la vivienda con cal, como el techado con tejas o chapas de metal, no facilita el desarrollo de los Triatominos (28).
La higiene y el orden en la vivienda son medidas tan eficaces para controlar y erradicar el insecto, como la aplicación de insecticidas (29). Además no se debe dejar de lado, los hábitos y pautas culturales de los habitantes de las zonas endémica, sobre lo que se hace conveniente la búsqueda de alternativas, especialmente ante la difícil posibilidad del cambio de la vivienda, medida no tan factible de concretar (30).
Se debe echar a mano a la búsqueda de posibilidades, para la obtención de mejores resultados, procurando normatizaciones en relación a la construcción de viviendas y corrales, obrando a través de la educación, y teniendo en cuenta las condiciones climáticas del medio, la fauna doméstica, etc. para prevenir la multiplicación de los Triatominos. Esta acción, aún de largo alcance, debe asegurar un adecuado control de la reinfestación, ya que de este modo, será más facil la detección y control del vector de la enfermedad (31).
282
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Bejarano J. F. R
Estado Selvático de T. Infestans y otros aspectos a
tener en cuenta para la eliminación de la Enfermedad de Chagas. Segundas Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas. Buenos Aires, 1971; III, pág: 172. (2) Ronderos R. A., Schnack J. A.. Chagas' Disease Vectors. Taxonomic, Ecological, and Epidemiological Aspects. CRC Press. Inc.1988; Volume I, págs: 86 a 96. (3) Bejarano J. F. R., op. cit., pág: 172. (4) Ibid., pág: 172, 173. (5) Ibid., pág: 173. (6) Ibid., pág: 174. (7) Ibid., pág: 175. (8) Storino R., Barragán H. Epidemiología. En Enfermedad de Chagas. Storino R., Milei J. Mosby Doyma Argentina,1994, pág: 54. (9) Gürtler. R. E., Wisnivesky-Colli C., Solarz N. D., Lauricella M., Bujas M. A. Bol. Of. Sanit Panam 104 (2). Dinámica de la Transmisión de Trypanosoma Cruzi en una zona rural de la Argentina: II. Relación entre la infección doméstica en niños y perros y la densidad de Triatoma infestans infectados,1988, pág: 130. (10) Lent H., Wygodzinsky P. Revision of the Triatominae (hemiptera reduviidae), and their significance as vectors of Chagas Disease. Bulletin of de American Museum of Natural History. Neuw York. Volume 163: Article 3, pags: 131-134. (11) Gürtler. R. E., Wisnivesky-Colli C., Solarz N. D., Lauricella M., Bujas M. A. op, cit., pág: 130. (12) OMS Informe de un Comité de Expertos. Control de la Enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos. 811, Ginebra, 1991, pág: 22. 283
(13) Bejarano J. F. Estado Actual de algunos aspectos de la enfermedad de Chagas-Mazza.
Primeras
Jornadas
Entomoepidemiológicas
Argentinas.
Dirección
General de Sanidad de la Secretaría de Guerra. Buenos Aires, 1959, pág: 63. (14) Abalos J. W. Educación Sanitaria y participación de las comunidades en la
erradicación
de
la
Enfermedad
de
Chagas-Mazza.
Segundas
Jornadas
Entomoepidemiológicas Argentinas, 1967; II, pág: 93. (15) Ronderos R. A., Schnack J. A., op. cit., pág: 90. (16) Abalos J. W. La vinchuca doméstica. Instituto de Medicina Regional de la Facultad de Medicina de la U. N. T., 1956, Publicación Nº: 714; Folleto Nº 8, págs: 4-6. (17) Bucher E. H., Abalos J. W. (+). Análisis de los factores que inciden en el control de la vinchuca en la Región Chaqueña Argentina.VI Jornadas Argentinas de Zoología, , Symposia, 1981, pág: 183. (18) OMS Informe de un Comité de Expertos. Control de la Enfermedad de Chagas. Serie de Informes Técnicos. 811, Ginebra, 1991, pág: 52. (19) Lugones H. S. "Enfermedad de Chagas Generalidades y situación actual". Federación Santiagueña de Clínicas y Sanatorios. Santiago del Estero,1991, pág: 3. (20) Bucher E. H., Abalos J. W. (+)., op. cit., pág: 184. (21) Storino R., Barragán H., op. cit., pág: 55. (22)
educación para la salud. Enfermedad de Chagas-Mazza.OPS. 1997,
Serie 2. Nº9, pág: 6. (23) Ronderos R. A., Schnack J. A., op. cit., pág: 95. (24)
Bejarano
J.
F.
R.
Segundas
Argentinas. op. cit., págs: 181-182. (25) Ibid., pág: 182. 284
Jornadas
Entomoepidemiológicas
(26) Ibid., pág: 182. (27) Ibid., pág: 182. (28) Storino R., Barragán H., op. cit., pág: 57. (29) Ibid., pág: 58. (30) Ibid., pág: 58. (31) Ronderos R. A., Schnack J. A., op. cit., págs: 95, 96. (33) Boletin Epidemiológico Nacional, 1994, Nº2. pág:14. (34) Abalos J. W., op. cit., pág: 3. (35)
Carcavallo
R.
U.,
Martínez
A.
Comunicaciones
Científicas.
Entomoepidemiología de la República Argentina. Investigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas Argentinas. 1968; Nº 13, Tomo I , pág: 47. (36) O.M.S Informe de un Comité de Expertos. op. cit., pág: 19.
CAPITULO Nº 10 La Influencia de las Nuevas Tecnologías Agroindustriales sobre las Migraciones Humanas y la Enfermedad de Chagas
286
10.1.- ECONOMIAS REGIONALES Sin duda, las economías regionales juegan un rol decisivo en el problema endémico de la Enfermedad de Chagas en la Argentina.
Las cirscunstancias naturales y la acción del hombre ubican la enfermedad. El
fuego,
los
cultivos
extensivos,
los
plaguicidas
en
gran
escala,
los
desplazamientos faunofloristicos, las inundaciones, etc., pueden localizar los focos humanos de la tripanosomiasis, pero también pueden exterminar las reservas naturales de triatomas. Son cambios dinámicos y a veces muy rápidos, detectables en todo el continente, corresponsables por la aparición de nuevos focos o por la desaparición de otros (1).
En la región chaqueña las actividades agrícolas son restringidas a consecuencia de las bajas tasas anuales de lluvias y al semiárido clima que posee, tornando difícil la cría de ganado vacuno, la que tuvo hace muchos años un apreciable grado de desarrollo. Como consecuencia de que ha sufrido un irracional manejo de la tierra en la
última
centuria,
cuando
el
ambiente
natural
del
mismo,
no
se
cargó
adecuadamente de pasturas para bovinos, la introdución de las cabras, precipitó
la
degradación del suelo y el empobrecimiento de la región. De este modo el ganado ha generado modificaciones en el ambiente y alterado la heterogeneidad del medio, llevandolo al desarrollo de una espinuda vegetación. El fuego y la indiscriminada tala del monte, también desvastaron la región, llevando al empobrecimiento de la biota y a los asentamientos humanos aislados, sujetando su sostén a economías de supervivencia. La subsistencia de las personas pasó a depender de la cría de cabras, de la madera, de trabajos temporarios en medios dispersos de la región y de la caza de animales silvestres como el conejo 287
(Pediolagus
salinicola)
y
las
"vizcachas"
(Lagostomus
maximus),
lagartos
(Tupinambis teguixin), zorros (Ducicyon sp.), puma (Felis concolor) y gatos montés (Felis sp.), provistos de pieles de alto valor comercial. Esta clase de economía regional adquirió en sociedad un mal estado sanitario y un bajo nivel educacional. Es ahí pues, donde asentó la patología Chagásica, y como consecuencia de que la mayoría de los que la padecen carecen de signos, en las zonas endémicas no se preocupan por ella, más aún, los Triatominos, a esa gente, les son tan familiares, como sus cabras. Estructuras domésticas, corrales de cabras, asentamientos humanos aislados y las migraciones son como un todo; elementos influyentes en el estado de subdesarrollo de la región (2).
Tucumán, como integrante del Bosque Chaqueño no escapa a las generales de la ley. Que la pobreza modifica el mapa epidemiológico de una provincia lo corrobora el creciente porcentaje de personas infectadas del mal de chagas, que actualmente se concentra en la ciudad de San Miguel de Tucumán y en su periferia, y que ha convertido a esta enfermedad tradicionalmente rural en una enfermedad urbana. La "urbanización" de esta endemia rural, dicen los expertos es producto de las migraciones internas que ha sufrido la provincia de Tucumán desde 1966, el año de cierre masivo de ingenios azucareros (12).
Se estima que en menos de 5 años el duro oficio de zafrero podría quedar extinguido en el interior tucumano. La incorporación constante de modernas maquinarias desplaza anualmente a miles de trabajadores que no tienen otra alternativa que la de emigrar a otras provincias en busca de nuevas fuentes laborales. 288
Tal el mensaje del Diario La Gaceta de Tucumán, fechada el día 4 de agosto de 1996. Luego sigue: Aunque
la
FOTIA
sostiene
que
los
obreros
del
surco
ascienden
actualmente en la provincia a 25.000 de los 40.000 que ocupaban hasta hace 4 años, algunos sindicatos que nuclean a estos asalariados aseguran que en realidad no superan 15.000. A decir verdad, ya los extensos cañaverales no tienen la presencia masiva de los zafreros. Quince años atrás, la cosecha de caña movilizaba alrededor de 100.000 peladores de esa materia prima. Reveladores son los datos aportados por la Jefatura del INTA de Aguilares en lo relacionado con la mecanización implementada en la zafra azucarera, y en lo referente a ello el mensaje de la Gaceta prosigue: .......las integrales sólo en algunas fincas no pueden ser incorporadas porque tienen surcos cortos y cabeceras angostas....... Observando además el mensaje: .......En estos casos la capacidad laboral de estas máquinas se reduce hasta en un 50% por el tiempo que insume en dar la vuelta, de modo que ahora los cultivos de caña son preparados con surcos largos y cabeceras anchas a fin de que en futuras zafras puedan utilizar las integrales......Remarcando que: .......Una de las cosechadoras citadas, es capaz de cosechar un millón de kilos por día, recorriendo 15 kilómetros por hora, mientras que un obrero puede lograr 3.000 kilos diarios. Así
una cosechadora integral con esa capacidad de trabajo, puede suplir a 339
zafreros...... Por otra parte las tareas que antes contemplaban 56 funciones (a cumplirse entre cultivo y cosecha), con la aplicación de las cosechadoras y volteadoras, dichas funciones se redujeron a un mínimo de 3.
289
En
el
citado
mensaje
periodístico,
se
hace
referencia
además
a
la
desvalorización de la tarea de los zafreros, la que ha llegado a valores inadmisibles, ya que el convenio laboral de 1988, que establecía en $ 2,36 por tonelada, la tarea de limpiar recortar y decolar la caña sigue en vigencia. De modo tal, que el obrero para poder contar con un ingreso mensual de $ 566, tendría que pelar 8 toneladas diarias de caña de azúcar, rendimiento laboral difícil de lograr, aún concurriendo a trabajar con todo su núcleo familiar (3).
10.2.- ECONOMIA LIBERAL Y TECNOLOGIA Tal es la situación creada, de índole económico y laboral, más acentuada aún con
las "Politicas de Globalización" impuestas por la "Economía Liberal"
generadora de desocupación y migración. Antes era muy común ver las caravanas de zafreros procedentes de vecinas provincias como: Catamarca, Salta y Santiago del Estero, que arribaban en épocas de zafra azucarera para levantar la cosecha, pero hoy por hoy, eso es historia. El zafrero transportaba consigo no sólo a su familia, sino también sus enseres, elementos de trabajo y algunos animales domésticos, y entre ellos llevaba también las "vinchucas", es decir toda la estructura epidemiológica. La decisión de incorporar tecnología para cosechar y transportar la materia prima, está asociada a una etapa de cambio profundo en la actividad agroindustrial de la caña de azúcar. La fuerte crisis que afecta al sector azucarero, se traduce en precios bajos para el azúcar y en ingresos menores por la materia prima, haciendo decisivo para el futuro de las empresas agroindustriales y productores cañeros, el ajuste de sus sistemas de producción a esquemas de mayor eficiencia y menores costos, como única alternativa viable para seguir teniendo vigencia en esa actividad. 290
De
ahí
que,
las
nuevas
tecnologías
sean
consideradas
una
herramienta
fundamental para lograr rendimientos de azúcar por unidad de superficie y menores costos, pero además se hace exigible también, el ajuste a las caracteristicas de la explotación. Si bien es cierto que tiempo atrás (1960), el desempeño de las máquinas cosechadoras de caña no fue bueno, por no estar adecuadamente preparados los cañaverales para la cosecha integral, brindando bajos promedios de rendimiento en Tucumán (10 toneladas hora), y que muchas de ellas pasaron gran parte de la zafra en galpón, no es menos cierto el futuro que deparan los nuevos modelos de las mismas, por su eficacia, versatilidad y elevado rendimiento de trabajo, las que a partir de la zafra 1993, fijaron el punto de partida para un nuevo proceso de mecanización (4).
Es lógico preveer entonces que con tan sofisticada tecnificación, se tendrán mayores rendimientos productivos a un menor costo, aplicando una menor exigencia de operarios, menor mano de obra activa, con menores insumos de jornales, generandose de este modo desocupación y por consiguiente, migración. La cosecha manual demanda consumo de energía en el trabajador, en el marcado de la "tarea" (seis surcos de 100 metros de longitud), el "hachado" (con machete) y "pelado" de la caña (con cuchillo de regular tamaño) para eliminar malhoja y "despunte" y quitar las partes inmaduras del tallo, para luego apilar y acondicionar la caña, siendo cargada mas tarde, en carros de baja altura y acomodada en paquetes de aproximadamente 3.000 kilogramos. Esta práctica
no es un mero capricho de
procedimiento, sino que se sustenta en una tradicional costumbre arraigada en el cañero y afianzada a través del tiempo, estando condensada su máxima expresión en el Laudo Alvear (1928). En él se especifica con claridad (artículo 6, inciso B), que la 291
caña de azúcar tenía que ser enviada
a los ingenios azucareros para su recepción,
como: ......"caña fresca, de tres días cuando más de cortada, bien pelada, limpia, y despuntada en el último entrenudo maduro, libre de raices y tierra"..... En la cosecha manual, predominante en los pequeños fundos cañeros donde la mecanización es antieconómica, grande resulta el esfuerzo físico que debe realizar el obrero para la obtención de tan magro rendimiento de trabajo (5).
10.3.- ESFUERZO HUMANO VS. TECNOLOGIA Los jornales requeridos para levantar la cosecha, dependen de la modalidad aplicada en dicha acción, siendo diferente cuando ella exige el esfuerzo directo del trabajador, en relación a la aplicación de procedimientos mecanizados. El simple análisis de los datos estimativos que se aportan sobre jornales por hectárea, según el sistema de cosecha implementado en cada caso en particular (6), evidencia la trascendencia que adquiere como generadora de desocupación la tecnificación agroindustrial.
Procedimiento de cosecha de caña: - Totalmente manual - Sistema integral
61 jornales / ha
(1)
1,3 jornales / ha (2)
(1) Comprende: corte, pelada, despuntado, apilada y carga manual. (2) Todo el trabajo es integralmente realizado por una sola máquina (6).
Si nosotros tenemos en cuenta que en el año 1990 la superficie de caña de azúcar cosechada en la provincia de Tucumán fue de 205,8 miles de hectáreas (9) podemos formarnos una acabada idea de la magnitud de mano de obra requerida 292
para operar con el sistema manual: 205,8 x 1.000 = 205.800 has. x 61 jornales/has. = 12.553.800 jornales. Con el sistema integral: 205,8 x 1.000 = 205.800 has. x 1,3 jornales/has. = 267.540 jornales. Lo que significaría que el sistema manual requiere 46,92 más veces mano de obra o jornales que el sistema integral. Los valores precedentes indican la drástica reducción de mano de obra a medida que se intensifica la implementación de cosecha mecanizada. Al respecto de la mecanización implementada en la actividad azucarera, es pertinente la siguiente observación con relación a la magnitud que puede adquirir tal aplicación en los Ingenios azucareros, como lo expresa el Folleto de Divulgación de la Compañía Azucarera Concepción S. A. que en una de sus páginas, en el subtítulo "Materia prima propia" dice lo siguiente: Semimecanizada (30 %) de la caña cosechada en sus plantaciones, para lo cual cuenta con 13 cortadoras y 20 cargadora mecánicas. Mecánica
(70
%)
el
ingenio
cuenta
con
25
máquinas
cosechadoras
integrales de su propiedad (10). De ello se desprende que si una máquina integral para cosecha de caña de azúcar puede sustituir 339 zafreros, 25 máquinas representan el reemplazo de 8.475 obreros, y por lo tanto es evidente su acción sobre la migración temporaria de los zafreros, que otrora solían ser por lo general en su mayoría, en los diferentes ingenios azucareros, procedentes de Santiago del Estero.(Ver Fotografías
Nº 13, en
Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 410).
La relevancia que adquieren la tecnificación y las migraciones humanas es tal, con relación a la enfermedad de Chagas, que de los informes obtenidos en terreno de un Ingenio Azucarero de la zona este de nuestra provincia (departamento de Cruz Alta) en el que se han implementado nuevas tecnologías en la explotación azucarera, 293
tanto en fábrica, como en campo, se pueden sacar datos conclusivos, particularmente si se establece la relación de, personas sometidas a exámenes de aptitud física preocupacionales con serología positiva para enfermedad de Chagas, en función de las innovaciones tecnológicas aplicadas (7).
En este análisis se involucran personas entre 20 y 40 años de edad, provenientes de zonas rurales de la provincia de Santiago del Estero; zonas rurales, periurbanas y urbanas de la provincia de Tucumán, que se postularon para ingresar como
operarios
documentados).
en Se
dicha
fábrica
azucarera,
(antecedentes
realizaron
estudios
serológicos
consistentes
debidamente en:
Test
de
Hemoaglutinación Indirecta, Test de Inmunofluorescencia Indirecta, en esta última reacción se utilizó una suspensión antigénica de forma epimastigotes de T. cruzi, producida por el Instituto Nacional de Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas "Dr. Mario Fatala Chabén", Buenos Aires Argentina. Sobre 389 sueros analizados, los resultados fueron los siguientes: 333 sueros no reactivos y 56 sueros reactivos, obteniendose una reactividad promedio del 14,4%. Merecen destacarse por el alto grado de reactividad registrada, los sujetos provenientes de las zonas del Bobadal (68%), Arenales (35%), Las Delicias (66%), Termas de Rio Hondo (33%), ubicadas en la provincia de Santiago del Estero; y las zonas de Gdor. Garmendia (21%), Las Cejas (17%), Leales (16%), ubicadas en la provincia de Tucumán.
294
Es válido considerar la
evolución de la prevalencia de infección chagásica, en
los exámenes preocupacionales de la citada fábrica azucarera entre los años 19841996, obtenidos de la misma fuente, donde se puede observar: Año
Total sueros analizados Total sueros reactivos Porcentaje reactividad
1984
389
56
14,4%
1985
236
26
11,0%
1986
177
14
7,9%
1987
194
19
9,8%
1988
115
8
6,9%
1989
73
4
5,5%
1990
51
3
5,8%
1991
43
3
6,9%
1992
27
1
3,7%
1993
31
2
6,4%
1994
38
1
2,6%
1995
33
0
0,0%
1996
42
0
0,0%
En los estudios serológico, se utilizaron los test anteriormente mencionados, desde 1984 a 1992. A partir de ese entonces, se emplean: el Test de Hemaglutinación Indirecta (HAI) y ELISA. En caso de existir discordancia, se emplea el Test de Inmunofluorescencia Indirecta. Las edades de los pacientes oscilaban: - 1984 - 1987: entre 20 y 45 años, con un promedio de 32 años; - 1988 - 1992: entre 19 y 33 años, con un promedio de 26 años; - 1993 - 1996: entre 18 y 24 años, con un promedio de 21 años. 295
La procedencia de los pacientes fue variando, de una netamente rural a una zona, a partir del año 1994, netamente urbana, del Dpto. de Cruz Alta. El nivel de instrucción tuvo variaciones desde un estudio primario incompleto a un estudio, a partir del año 1991, secundario completo, y en algunos casos incompletos. Las consideraciones a realizar sobre las migraciones de los obreros de la citada Fábrica Azucarera, desde el año 1984 a 1996, son las siguientes: a) En el año 1984 había aproximadamente 4.000 operarios, a la fecha hay alrededor de 2.500. b) De éste universo, en el
año 1984 estaban trabajando
aproximadamente 1.100
obreros santiagueños, lo que representa el 27%. c) En la actualidad trabajan aproximadamente 200 santiagueños, lo que representa el 8 %. Las posibles causas que obraron sobre dicha situación son las siguientes: 1) Diversos problemas económicos. 2)
Cambio
de
las
caracteristicas
de
la
limpieza
manual
por
limpieza
hidrocinética, en diferentes equipos de fábrica. 3) Uso de cosechadora integral de caña. 4) Suspensión de "LAS AYUDAS", especialmente en lo que a integración participativa de trabajo del grupo familiar se refiere.
Recientes publicaciones realizadas por el diario LA GACETA DE TUCUMAN, de fecha domingo 13 de julio de 1997, en "ECONOMIA Y FINANZAS" (6ª SECCION), página 3, dicen lo siguiente: Muchos ingenios aplican la modalidad de levantar la cosecha de los productores y lo hacen a través de contratistas. 296
El gremio azucarero estima que el ajuste también llegó a los surcos y que si hace una década implicaba 28.000 puestos de trabajo, hoy brinda ocupación a 15.000 zafreros, sin la presencia de mano de obra de otras provincias, como ocurría en esos tiempos. La ocupación en las fábricas está en el orden de 9.000 operarios y si bien la tecnología redujo operarios en algunas líneas de producción, hizo necesaria la presencia de mano de obra más calificada en otras. A esto hay que agregar que la gran mayoría de los ingenios incorporaron refinado y fraccionado propio, lo que también hizo necesaria la cobertura de esos puestos de trabajo (11).
De lo anteriormente expuesto resulta en forma evidente que, las
nuevas
tecnologías de explotación agroindustrial, cumplen un rol trascendental sobre los movimientos migratorios humanos (8) y con ello sobre el giro epidemiológico de la patología chagásica, cuya cuantificación se puede extraer del análisis que se realiza al respecto, en el capítulo sobre Migraciones Humanas y la Enfermedad de Chagas.
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Pinto Días J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Simposio satelite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores: Madoery R. J., Madoery C., Cámera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires,1993, pág: 5. (2) Ronderos R. A., Schnack
J. A. Chagas' Disease Vectors. Taxonomic,
Ecological, and Epidemiological Aspects. CRC Press. Inc.1988; Volume I, pág: 91. 297
(3) La Gaceta. Actividad Azucarera. Una zafra con poco trabajo. Aumenta la cosecha mecanizada en perjuicio de la mano de obra. Tucumán, 4 de agosto de 1996, pág: 16. (4) Scandaliaris J., Gonzalez Teran C., Olea I. L, Romero E. El retorno de las integrales. Avance agroindustrial, marzo de1993; Nº 52, pág: 3. (5) Fogliata F. Agronomía de la Caña de Azúcar. Ediciones
El Graduado
Tucumán, 1995; Tomo I pág: 327. (6) Ibid., pág: 374. (7)
Medina
J.
R.
Prevalencia
de
Infección
Chagásica,
en
Pacientes
Preocupacionales, Chequeados para una Fábrica Azucarera, ubicada en el Dpto.Cruz Alta, de la Provincia de Tucumán, Republica Argentína, en el año 1984. Laboratorio de Análisis Clínicos Privado. Laprida 834, San Miguel de Tucumán. (8) Bucher E. H., Abalos J. W.(+) Análisis de los factores que inciden en el control de las vinchuca en la Región Chaqueña Argentina.Symposia, VI Jornadas Argentinas de Zoología, 1981, pág: 184. (9) Fogliata F., op. cit., pág: 29. (10) Compañía Azucarera Concepción S. A.. "Folleto de Divulgación". 19801983, pág: 10 (sin numerar). (11) La Gaceta. El citrus absorbió mano de obra del sector azucarero. La cosecha mecanizada de caña y la mayor tecnología en los ingenios redujeron ocupación. En economías y Finanzas. Tucumán, domingo 13 de Julio de 1997; 6º sección, pág: 3. (12) La Gaceta. El
Mal de Chagas, en un proceso de "urbanización",
domingo 10 de agosto de 1997, 1º sección, pág: 18.
CAPITULO Nº 11 Algunas Consideraciones con Relación al Control Químico y Biológico de los Triatominos
299
11.1.- CONTROL QUIMICO Si se dirige el interés sobre el control químico de los vectores, los insecticidas merecen especial consideración, ya que este tipo de control afecta la energía de vida no sólo en los vectores, sino también en sus enemigos naturales, y eventualmente en los animales domésticos y el hombre (1).
En las décadas de 1950 y 1960 se utilizaron hidrocarburos clorinados, como HCH (Hexacloro Ciclo Hexano) y el dieldrin, en el control de los vectores de la enfermedad de Chagas (2). Si bien el HCH es de buena acción letal, costo relativamente bajo y de fácil aplicación, tiene algunos aspectos negativos, como su corta acción residual, falta de actividad ovicida, y capacidad de acumularse en grageas, y puede significar en áreas endémicas rociadas, el acúmulo de altas concentraciones del compuesto en granos y carnes. El dieldrin, si bien es eficáz y de buena acción residual, tiene alta toxicidad para el hombre y animales domésticos; no tiene acción ovicida. El DDT fue descartado por la poca eficacia que mostraba contra los Triatominos que se procuraban eliminar (3).
Los
hidrocarburos
clorinados
tuvieron
que
ser
aplicados
en
dos
ciclos
sucesivos, debido a su corta acción residual (30-180 días). Con la primera aplicación se eliminaba a las ninfas y adultos; en la segunda aplicación, que se realizaba entre 30-180 días más tarde, se mataba las ninfas provenientes de los huevos depositados antes de la primera aplicación. La dosis de HCH empleada (en forma de isomerogamma, lindano), fue de 500 mg/m². El método era sumamente lento y caro, por lo espaciado de las aplicaciones y por requerirse el doble en cantidad, con relación a las demandadas por los de una sola aplicación. 300
Se buscaron entonces, métodos más económicos y rápidos que permitieran un único rociado, y debido a ello, se realizaron investigaciones con nuevos insecticidas de un mayor efecto residual y más baja toxicidad, tanto para el ser humano como para los animales de granja. Se emplearon carbamatos como el propoxur, con satisfactorios resultados, el costo era demasiado elevado para la aplicación en gran escala (4), además su acción no es buena cuando es aplicado sobre paredes de barro, siendo medianamente tóxico para el hombre (5).
Con posterioridad, se experimentó con órganofosforados, como el diclorvos con aplicaciones en forma de niebla seca y en tabletas de liberación lenta, empleandoselo también en forma de potes fumígenos. Otros órganofosforados, como el malatión y fenitrothión, introducidos en los programas de control en 1975, permitieron disminuir la frecuencia de aplicaciones con lo que se redujeron los costos operativos; debido a su fuerte y desagradable olor la población los rechazó. Son muy eficaces cuando se los aplica en el peridomicilio en lugares como chiqueros, gallineros, corralones, letrinas etc. Se los sigue aplicando en la actualidad, empleándose dosis de 2g/m² (6). Se los emplea como polvos que pueden ser incorporados a pinturas El fenitrothion en cambio, si bien tiene buena acción inmediata, residual y poder ovicida, aún no ha sido empleado masivamente (7). Vapona (D.P.V), otra arma contra el insecto vector del chagas, se utiliza en forma de niebla, efectivo en alto grado en ambientes cerrados. Requiere doble ciclo de tratamiento debido a que no tiene poder ovicida. Estos productos químicos aplicados a los T. infestans
adultos, ejercen la acción típica de los venenos tóxicos
301
del sistema nervioso produciendo hiperactividad, hiperexcitabilidad, convulsiones, parálisis y muerte (8).
Desde 1980, se han utilizado los piretroides sintéticos con éxito, como el deltametrín en una dosificación de 25-50 mg/m², o el cipermetrín y el permetrín, en forma de líquido o polvo en dosificaciones de 100-200 mg/m². Los piretroides pueden mantener las viviendas y el peridomicilio libres de vectores por el término de unos dos años. Es un producto natural que se extrae de los crisantemos; fue ensayado por el Servicio Nacional de Chagas de la República Argentina; demostró alta efectividad, prolongada acción residual, baja toxicidad para las personas (a veces produce reacciones alérgicas) y los mamíferos (9).
El hábitat peridomiciliario es importante; el vector puede ser controlado en el peridomicilio mediante la combinación de rociamiento y administración ambiental, ya que puede producirse el reemplazo del T. infestans por especies secundarias de vectores como ha sucedido dentro del programa realizado en el Brasil. (10).
En los últimos años, se han practicado novedosas técnicas de control, como el pote
fumígeno
y
compuestos
de
liberación
lenta
especialmente
insecticidas
incorporados a las pinturas. La activación del pote fumígeno, produce liberación de gas compuesto de elementos de acción sinergica como los insecticidas diclorvos y fenitrotión. El malatión mezclado con acetato de polivinilo se utiliza en pinturas de acción residual. La combinación de rociado con piretroides en el peridomicilio, el empleo de pote fumígeno en la vivienda, y la vigilancia entomológica, constituyen una adecuada
302
combinación para el control vectorial, en zonas en donde la implementación de campañas convencionales de rociados con insecticidas es dificultosa. Se ha documentado resistencia de los Triatomineos a los insecticidas, en ciertas zonas de Venezuela donde el
R. prolixus ofrece un alto grado de resistencia al
dieldrín. El control de suceptibilidad de los Triatomineos a los insecticidas que se aplican con frecuencia, debe ser realizada anualmente en cada zona de control vectorial, utilizando el estuche de prueba de suceptibilidad proporcionado por la OMS (11). No es despreciable
la posible acción de los insecticidas de alto impacto
ambiental, que aplicados en el control de plagas (rociados aéreos o terrestre), puedan actuar sobre Triatomineos silvestres vecinos a la frontera de bosque o en el peridomicilio del medio rural. A tal fin, cabe destacar lo expresado por Joao Pinto Días: Las cirscunstancias naturales y la acción del hombre ubican la enfermedad. El
fuego,
los
cultivos
extensivos,
los
plaguicidas
en
gran
escala,
los
desplazamientos faunoflorísticos, las inundaciones, etc., pueden localizar los focos humanos de la tripanosomiasis, pero también pueden exterminar las reservas naturales de triatomas (12).(Ver Fotografías
Nº 14, en Anexo Figuras y
Fotografías, página Nº 410).
El control químico debe ser integrado con acciones de educación sanitaria acorde a la situación cultural de cada región, teniendo en cuenta las tecnologías y el uso que la gente hace de los recursos naturales en las mismas. Dichos aspectos deben ser adaptados de modo que contribuyan a mejorar el control vectorial sin alterar los hábitos y actividades normales de los habitantes. Esto implica una 303
modificación del habitat
y una mejor administración de los recursos naturales,
tomados usualmente del medio ambiente donde se encuentran. Es más factible realizar el control del vector en áreas urbanas y periurbanas que en las rurales, ante las posibilidad de obrar mas convincentemente sobre la gente, ya que el vector es realmente un habitante más en el dominio humano de este medio. Por lo tanto, en áreas rurales las autoridades deben dirigir sus esfuerzos hacia cambios de mentalidad en los habitantes, y capacitarlos para
un más claro
entendimiento del rol que juegan los Triatominos en el mantenimiento de la endemia (13).
En la búsqueda de otras alternativas que permitan combatir al insecto vector de la enfermedad de Chagas, se han hecho experiencias ensayando productos químicos con efectos antialimentarios, como los ésteres metílicos de ácidos maleámicos Nsustituidos, los que producen bloqueo de los receptores sensoriales que llevan a la inhibición de la alimentación en vinchucas (T. infestans). De estos químicos, los isómeros cis puros son entre 2 y 20 veces más efectivos que
las
correspondientes
mezclas
cis-trans.
Se
encontraron
reducciones
poblacionales significativas hasta los 450 días para los metil maleámicos con constituyente etilo y octilo (EEM y OMM), hasta 300 días para heptilo (HpMM), y hasta 200 días para butilo (BMM). Estas alteraciones poblacionales son interesantes, ya que brindan la posibilidad
de control de T. infestans, menos contaminantes del
medio ambiente y más específicas (14).
Si bien, la aplicación de métodos químicos han dado hasta ahora satisfactorios resultados, contra la acción de los insectos vectores que transmiten enfermedades como el paludismo, no son nada despreciables los obtenidos con relación a la
304
enfermedad de Chagas, pero desde el comienzo del uso de insecticidas, aparecieron problemas relacionados con los vectores, como la resitencia al efecto de los mismos, y en forma más reciente, las limitaciones para la utilización de insecticidas en sanidad y en la agricultura, debido a que son contaminantes del medio ambiente. Esto ha sido un determinante de la suspensión de la fabricación de insecticidas, a raíz de la prohibición de su utilización en diversos estados. La situación generada, ha llevado a la búsqueda de otras alternativas para encarar la lucha contra el insecto vector de la enfermedad de Chagas. El problema de la resistencia a los insecticidas fue observada por vez primera en 1908, cuando el pulgón de San José, se hizo resistente al azufre calcinado en USA. Alrededor de 1970, el número de especies de insectos y ácaros con desarrollo de poblaciones resistentes ascendía a 224. Entre las mismas, 105 tienen importancia veterinaria importantes
o de
sanitaria,
encontrandose
enfermedades
como:
comprendidos mosquitos
casi
anofelinos,
todos
los
vectores
culicinos,
moscas
domésticas, pulgas, piojos, simúlidos y redúvidos. Además se ha producido el aumento de la extensión geográfica
en donde han sido encontradas poblaciones
resistentes, habiendose producido también el aumento del número de los insecticidas afectados (carbamatos, órganoclorados, órganofosforados). El estudio de la genética, ha permitido establecer en qué grado puede desarrollarse la resistencia. La misma facilitaría la identificación de genotipos resistentes, antes de que aumente suficientemente su frecuencia, que pueda ocasionar el fracaso de programas de lucha contra los insectos y buscar además insecticidas alternativos. Más de un mecanismo interviene en la resistencia fisiológica; para el DDT y los compuestos organoclorados hay destoxicación mediante la dehidroclorinasa,
305
pero
también existe reducción de la penetración cuticular y de la sensibilidad nerviosa (investigaciones sobre T. infestans con dieldrin) (15).
Como mencionara anteriormente, la resistencia de los Triatominos a los insecticidas, ha sido documentada en Venezuela con relación al R. prolixus, el que ofrece un alto grado de resistencia al dieldrín (16).
Es consecuencia de la resistencia a los insecticidas, la búsqueda de alternativas que sean efectivas y diferentes a las de sustento químico, para realizar el control vectorial de la enfermedad de Chagas. Es así como, se ha incursionado en el terreno del control biológico a base de la acción de otros insectos, que mediante su aplicación pudieran ser útiles en la lucha antivectorial. Como ya ha citado con anterioridad, se debe tener en cuenta que los enemigos naturales de los Triatominos, son muchas especies de predadores y parásitos. Los predadores artrópodos: numerosos pseudoescorpiones, arañas, cucarachas, acáridos, hormigas, y otros insectos redúvidos no triatomíneos. Contribuyen a esta acción además, roedores, lagartos y aves domésticas, como así también, varias especies de avispas pequeñas que parasitan los huevos de Triatomíneos, aparte de bacterias, hongos y algunos nematodos que atacan a las ninfas y adultos (17). Es la mencionada resistencia de los insectos ante los insecticidas, lo que ha hecho prender la idea entre los investigadores, sobre la necesidad de realizar la búsqueda de la aplicación del control biológico a los Triatominos, lo que resulta bastante atractivo por carecer de toxicidad. Los insectos que destruyen a los bichos chupadores fueron estudiados en Centro y Sudamérica, India, Pakistán y Singapur.
306
Barret hizo una lista de parasitoides y predadores, que fue ampliada por los investigadores Luis De Santis, Marta S. Loiácono y Marta del C. Coscarón (18).
11.2.- CONTROL BIOLOGICO. 11.2.1.- ENEMIGOS NATURALES. A continuación se consideran algunos enemigos naturales de la vinchuca, estudiados ante la alternativa de posible aplicación en la lucha antivectorial:
A.- Predadores del Orden Heteroptera: La mayoría de los predadores Heteroptera de los bichos chupadores pertenecen a la familia Reduviidae y entre ellos tenemos: 1) Predadores del Género Apiomerus. a.- El Apiomerus arnaui (Costa Lima et al.) En forma experimental, Carcavallo ha observado que puede ser importante en el control biológico de T. infestans. Por otro lado, Carpintero ha encontrado en Tucumán, ninfas y adultos de A. arnaui nigromarginatus, junto a vinchucas, en un corral de cabra. b.- El Apiomero hempeli Costa Lima. En Entre Ríos, en nidos de pájaros de la Familia Furnariidae, Carpintero encontró ninfas del 2º y 3º, atacando ninfas de T. platensis. c.- Apiomerus pilipes (Fabricius). Existen observaciones como A. pilipes puede atacar a Rhodnius, matando y succionando su contenido intestinal e infectándolo con Tripanosoma. d.-
Apiomerus
lanipes
(Fabricius).
En
Córdoba,
fueron
encontradas
por
Carpintero, ninfas de 3º y 4º estado en cuevas de Cavia Sp., atacando ninfas de T. infestans.
307
2) Predadores del Género Cosmoclopius: en nuestro país fue investigado por Carpintero, el que menciona: C. intermedius, de Entre Rios, en nidos de "leñateros", atacando ninfas de T. platensis; y C. nigroannulatus, destruyendo ninfas de T. rubrovaria. C. pallidus de Sgo. del Estero atacando ninfas de T. infestans, del 2º y 3º estado; C. poecilus de Córdoba atacando a ninfas de T. platensis, en el primer estado y; C. annulosus, también de E. Rios en nidos de "leñateros". 3) Predadores del Género Daraxa: Carpintero refiere 3 especies de este género de E. Rios, D. ambrossetti en cuevas de Ctenomys sp. con T. rubrovaria; D. nigripes, encontrado en nidos de Furnariidae atacando a T. infestans y T. platensis y D. telichii atacando a T. infestans en cuevas de edentata. 4) Predador del Género graptocleptes, estudiado por Carpintero, G. bicolor de E. Rios que ataca al T. infestans y T. rubrovaria, habiendo sido encontrado en matorrales, cuevas de Rodentia y Edentata bajo de piedras. 5) Predador del Género Microtomus: Carpintero, en el Chaco, ha observado que la especie M. cinctipes ataca los adultos de P. guentheri. Encontró además M. reuteri en Entre Rios y Córdoba, comiendo ninfas y adultos de T. rubrovaria y T. infestans. El Microtomus linifer es un enemigo natural del T. infestans, su empleo contra la vinchuca ha sido discutido frecuentemente, Carpintero lo ubicó en Jujuy con Psammolestes coreodes en nido de "leñatero"
6) Predador del Género Opisthacidius: en Santiago del Estero, Carpintero encontró O. Lutzi en corral de cabras atacando a ninfas y adultos de T. breyeri y T. infestans. 7) Predadores del Género Rasahus: fueron encontrados por Carpintero atacando adultos de T. rubrovaria y T. infestans. 308
8) Predador del Género Zelurus: diversas especies de este género fueron citadas como predadores de los Triatominos. Silva en Tucumán ha observado que donde hay muchos Zelurus no hay bichos chupadores; Carpintero ha observado que estas especies destruyen adultos y ninfas de T. infestans, T. rubrovaria y T. platensis (19).
B.- Parasitoides del Orden Hymenoptera: 1. Esceliónidos parasitoides de Triatominos. Entre las especies de esceliónidos estudiados se pueden citar las del género Telenomus (Haliday, 1833): a.- Telenomus fariai Costa Lima (1927), tiene amplia distribución en América; ha sido señalada en
México, El Salvador, Costa Rica, Brasil, Perú, Bolivia, Chile y la
República Argentina. Presentan diferencias bionómicas y morfológicas significativas, entre ejemplares
de Argentina y los provenientes de otros países. Fue estudiado
en el monte, en ambiente natural. Ha sido criado en huevos de Panstrongylus megistus (Brum), y T. infestans (Stal). b.- Telenomus costalimai Ortiz et Alvarez (1959), con su distribución geográfica en Venezuela. Es un parasitoide de huevos de R. prolixus Stal. Cuando las hembras son colocadas en frascos de cierto tamaño, junto con huevos de R. prolixus, son atraídas en forma inmediata por éstos y una vez que los reconocen con las antenas, suben sobre ellos y apoyándose sobre las patas intermedias y posteriores, clavan su oviscapto perforando el corion y ubicandose en posición vertical todo el tiempo que dura la oviposición. Fue introducida bajo control técnico para ensayarla contra la vinchuca de nuestro medio, habiendose comprobado en todos los experimentos realizados que no sienten atracción alguna por los huevos de T. infestans y no se la pudo observar nunca, efectuando la puesta sobre los mismos. 309
c.- Telenomus capito De Santis et Loiácono, de Venezuela, ataca los huevos del Triatomino Psamolestes arthuri Pinto. Considerado un potencial parasitoide de T. infestans y se estudia la posibilidad de introducirla en la República Argentina. 2.- Los calcidoideos parasitoides de Triatominos. En el país, se ha descubierto un nuevo parasitoide que destruye los huevos de la vinchuca T. infestans, es un eupélmido del género Anastatus, subgénero Proanastatus De Santis. a.-
Anastatus
(Pronastatus)
excavatus,
cuya
distribución
geográfica
en
la
República Argentina, es en Buenos Aires y Córdoba. Parasitoide de los huevos de T. infestans, el mismo fue criado de huevos de insecto no identificado. b.- Ooencyrtus trinidadensis venatorius De Santis et Vidal. Su distribución geográfica abarca Venezuela, en donde el huésped es R. prolixus. De los parasitoides conocidos, criados de otras especies de vinchucas, O.t. venatorius es el único capáz de perforar el corion de los huevos de T. infestans. Por ser un hiperparasitoide potencial de Telenomus fariai, no es aconsejable su liberación en la República Argentina y otros países que tienen la plaga.. Por otra parte el intento de efectuar la introducción en el país de parasitoides asiáticos vivos: Gryon triatomae Masner, 1975, y G. linshootei Masner, 1975, que no pudo concretarse, no ofrecen mayor interes después de experiencias realizadas en Bolivia en 1972, en las que se comprobaron que sus hembras son incapaces de perforar el corion de los huevos de T. infestans para efectuar la puesta (20). Del conjunto de las 5 especies de microhimenópteros que parasitan huevos de Triatominae en el centro de la Argentina, el Telenomus fariai, mostró en el laboratorio, características promisorias para constituirse en un buen agente de control biológico aumentativo.del T. infestans, en un programa de control biológico. Liberaciones experimentales de las avispas en campo mostraron que en
310
cortos
periodos de tiempo, son capaces de parasitar hasta el 60% de los huevos de las vinchucas presentes. Entre los parásitos y predadores de los Triatominos ha sido estudiado un pequeño hymenóptero de la familia Scelionicae y este es el Telenomus fariai, remarcando la caracteristica del mismo por
ser endófago de huevos. El telenomus
fariai tiene distribución geográfica amplia en América, ya que se lo encuentra en México, Costa Rica, El Salvador, Perú, Bolivia, Brasil, Argentina y Chile ( 21) (22). El telenomus fariai ha sido señalado en huevos de T. infestans (12%) en la zona de foresta en Córdoba. También fueron reportados en la zona del Chaco (23). El Anastatus (Anastatus) charitos De Santis, especie de braquipteros, de Oofilos parasitoides de T. infestans, fueron descubiertos en Córdoba por la Dra. Brewer y colaboradores. En condiciones de laboratorio desarrolla un parasitismo del 70,4 % (en un termino de 35 días en esas condiciones) (24).
Hasta el momento no ha sido estudiada la capacidad de predadores, de regular la densidad poblacional de especies Triatominae, pero si se considera, la elevada tasa de mortalidad preadulta de especies estudiadas T. infestans y Rhodnius y la competencia intraespecífica por alimentos que promueve la mortalidad y fecundidad densodependiente se podría predecir, que tampoco ellos constituirían factores reguladores de la densidad Triatominae. Por otro lado, estudios realizados sobre poblaciones experimentales de T. infestans desarroladas bajo condiciones climáticas naturales, mostraron que su abundancia varía estacionalmente (por efecto de las temperaturas mínimas en especial), y que la probabilidad de que una población se extinga, depende de la abundancia de la población inicial y de la estación climática, desde que esta población empieza a crecer. Poblaciones pequeñas, por mortalidad determinada por
311
la acción de insecticidas o bajas temperaturas, fueron capaces de restablecer las densidades poblacionales observadas en la estación cálida anterior, en la siguiente estación cálida (25). Los estudios ecológicos deben ser considerados con atención especial, debido a que no solo son la base para la correcta utilización de insecticidas, sino que pueden representar verdaderos métodos alternativos en la lucha antivectorial. La lucha antivinchuca en América, si bién esta apoyada sobre la utilización de compuestos químicos, la solución de carácter definitivo del problema sería el reemplazo del rancho por la vivienda antivinchuca. He ahí la importancia que adquiere la investigación de la ecología de las enfermedades transmisibles por vectores, problemática aún poco abarcada. Diversos son los ejemplos en los que mediante estudios de
Saneamiento
Ambiental,
se
emprendieron
acciones
que
determinaron
la
modoficación de los nichos ecológicos de vectores (intubación de agua corriente, diques, drenajes etc.) (26).
Si bien, la aplicación de los plaguicidas constituye una extraordinaria ventaja en los tiempos que corren en la lucha contra plagas de interés agrícola o sanitario, el precio que se ha pagado por ignorar el medio ambiente como una totalidad, ha sido alto. Los efectos nocivos laterales de los plaguicidas de acción química son diversos, entre los que podemos mencionar la producción de residuos tóxicos, los efectos directos e inmediatos sobre organismos distintos de los que se busca combatir, la producción de efectos depresores sobre la plaga con resurgimiento posterior más enérgico que los previos al tratamiento realizado, aparición de plagas secundarias a la destrucción de sus enemigos naturales, generación de variedades resistentes a los plaguicidas y modificación de los componentes bióticos (reduccción y simplificación) 312
del ecosistema y los daños a la salud humana por contaminación de productos agrícolas comestibles (27). En las zonas endémicas, la lucha antichagásica debe tener el soporte constituido por la educación sanitaria, el mejoramiento de la vivienda y el control del vector, en cambio en áreas no endémicas es importante el control en los bancos de sangre (28).
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Ronderos R. A., Schnack. J. A. Chagas' Disease Vectors. Taxonomic, Ecological, and Epidemiological Aspects. CRC Press. Inc.1988; Volumen I, pág: 95. (2) OMS. Informe de un Comité de Expertos. Control de la enfermedad de Chagas. Serie de informes Técnicos.811. Ginebra, 1991, págs: 50, 51. (3)
Durante
E.
de
Isola,
González
Cappa
S.
Vectores
Transmisores:
Triatominos, "Vinchucas". En Enfermedad de Chagas. Storino R., Milei J. Mosby. Doyma Argentina, 1994, págs: 48, 49. (4) OMS. Informe de un Comité de Expertos., op., cit., págs: 50, 51. (5)
Durante
E.
de
Isola,
González
Cappa
S.
Vectores
Transmisores:
Triatominos, "Vinchucas"., op., cit., págs: 48, 49. (6) OMS. Informe de un Comité de Expertos., op., cit., págs: 50, 51. (7)
Durante
E.
de
Isola,
González
Cappa
S.
Vectores
Triatominos, "Vinchucas"., op., cit., págs: 48, 49. (8) Ibid., págs: 48, 49. (9) Ibid., págs: 48, 49. (10) OMS. Informe de un Comité de Expertos., op., cit., págs: 50, 51. 313
Transmisores:
(11) Ibid., págs: 50, 51. (12) Pinto Días. J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. En Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Simposio satelite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores: Madoery R. J., Madoery C., Cámera M. I. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires,1993, pág: 5. (13) Ronderos R. A., Schnack. J. A. Chagas' Disease Vectors., op., cit., pág: 95. (14) Vassena, C. V., Picollo, M. I. y Zerba, E. N. Control Químico de Poblaciones de vinchucas
por
Compuestos
Antialimentarios.
IX
Congreso
y
XIV
Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología de la Asociación Toxicológica Argentina. Acta Toxicol. Argent. (1994) 2 (1 y 2): 10-28. (15) Hak W. H. "Aspectos Entomológicos". 4º Congreso Argentino de Saneamiento. En 1er. Simposio Sobre Insecticidas y Saneamiento Córdoba,1972, págs: 1-13. (16) OMS. Informe de un Comité de Expertos., op. cit., págs: 50, 51. (17) Ibid., pág: 23. (18) De Santis L., Loiácono M. S. and Coscarón M. del C. Parasitoids and Predator
Insects.
En
Chagas'
Disease
Vectors.
Taxonomic,
Ecological,
and
Epidemiological Aspects. CRC Press. Inc.1988; Volume I; pags: 22, 24, 25, 27, 32. (19) Ibid., pags: 22, 24, 25, 27, 32. (20) De Santis L., Regalia J. A. V. S. de, Silva M. S. L. de, Larramendi M. del C. C. de. Identificación de los Enemigos Naturales de la Vinchuca. Facultad de ciencias Naturales y Museo de La Plata, La Plata. Medicina. Buenos Aires,1980; 40 (Supl,1) :197-206. (21)
Durante
E.
de
Isola,
González
Triatominos, "Vinchucas"., Op., cit., págs: 48, 49. 314
Cappa
S.
Vectores
Transmisores:
(22) De Santis L., Regalia J. A. V. S. de, Silva M. S. L. de, Larramendi M. del C. C. de. Identificación de los Enemigos Naturales de la Vinchuca., op., cit.:197206. (23)
Durante
E.
de
Isola,
González
Cappa
S.
Vectores
Transmisores:
Triatominos, "Vinchucas"., op., cit.,págs: 48, 49. (24) De Santis L., Loiácono M. S. and Coscarón M. del C. Parasitoids and Predator Insects. En Chagas' Disease Vectors., op., cit., pags: 22, 24, 25, 27, 32. (25) Gorla D. E. Perspectivas Biológicas y Ecológicas para el Desarrollo de Resistencia en Triatominos. IX Congreso y XIV Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología
de
la
Asociación
Toxicológica
Argentina.
Acta
Toxicologica
Argentina.1994, pág: 49. (26) Hak W. H. "Aspectos Entomológicos"., op., cit., págs: 1-13. (27) Bucher. E. H ."Plaguicidas y Medio Ambiente"., op., cit., págs: 1-3. (28)
Durante
E.
de
Isola,
González
Triatominos, "Vinchucas"., op., cit., págs: 48, 49.
Cappa
S.
Vectores
Transmisores:
CAPITULO Nº 12 La Enfermedad de Chagas, el Trabajo y la Ley
316
12.1.- LEGISLACION LABORAL En nuestro país se han producido significativos adelantos científicos sobre la enfermedad de Chagas, pero esta patología no ha tenido similar evolución respecto a la legislación laboral. En el ámbito nacional, la Ley 22.360 sancionada y promulgada el 23 de diciembre de 1980, y que actualmente se encuentra en vigencia, en su texto establece lo siguiente:
I- De la materia de esta ley, su alcance territorial y autoridad de aplicación
Art. 1º- Declárase de interés nacional y asignase carácter prioritario dentro de la política sanitaria nacional a la prevención y lucha contra la enfermedad de Chagas. A fin de propender al control y erradicación de esta endemia en el país se aplicarán en todo el territorio de la República las disposiciones de esta ley. Cada una de las provincias y la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires dictará, complementariamente, las concordantes medidas accesorias.
Art 2º- Las disposiciones de esta ley y las reglamentaciones que se dicten en su consecuencia, se cumplirán y harán cumplir por la autoridad sanitaria nacional, la de cada provincia y la de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires en su respectiva jurisdicción. La autoridad sanitaria nacional podrá concurrir en cualquier parte del país para cumplir, contribuir al cumplimiento de esta ley y velar por la observancia de sus disposiciones y las de su reglamentación.
317
II- De las autoridades sanitarias
Art 3º- A los fines de esta ley, la autoridad sanitaria nacional, deberá: a) Formular las normas técnicas aplicables en todo el país, para la elaboración, ejecución, evaluación y control de los programas de lucha de acción directa e indirecta contra la enfermedad, así como de registro, orientación y tratamiento de los enfermos. b) Determinar métodos y técnicas, de aplicación en todo el país, para las comprobaciones clínicas y de laboratorio que corresponde realizar. c) Elaborar los programas a desarrollar por los organismos de su dependencia, determinar sus costos, prever las fuentes de financiación y disponer lo necesario para su cumplimiento. d) Intervenir oportunamente, a efectos de su aprobación técnica, en los programas que las provincias y la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires deberán preparar y desarrollar. e) Prestar colaboración técnica y ayuda financiera a las demás autoridades sanitarias del país cuando ellas lo requieran y sea necesario para la formulación o desarrollo de programas. f) Propender a la concertación de acuerdo con los países limítrofes para la formulación y desarrollo de programas comunes relacionados con los fines de esta ley. g) Gestionar oportunamente el arbitrio de los recursos necesarios, durante cada ejercicio fiscal, para la financiación de los programas a desarrollar. h) Establecer un programa nacional de información. i) Acceder a inmuebles de propiedad privada, cualquiera sea su naturaleza y destino, a efectos de desarrollo de los programas de lucha contra el vector o para 318
verificar la observancia de las normas aplicables. Intervenir para el tratamiento adecuado del vehículo de pasajeros y cargas de las cosas que en ellas se transporten. j) Proponer al Poder Ejecutivo los requisitos de organización técnica y de capacidad operativa que deban satisfacer las entidades privadas que pretendan desarrollar actividades concurrentes. k) Arbitrar las medidas necesarias para la adecuada y oportuna atención, orientación y tratamiento de los enfermos chagásicos en los servicios de su dependencia y de asesoramiento y supervisión para aquellos que funcionen para tal fin fuera de su ámbito de competencia. l) Proponer al Poder Ejecutivo, si así lo estimare conveniente el arancelamiento de determinadas prestaciones de sus organismos dependientes. m)
Auspiciar
la
concesión
de
créditos
especiales
para
la
remodelación
o
construcción de viviendas rurales conformadas a las especificaciones técnicas que se establezcan. n) Desarrollar y auspiciar actividades de educación sanitaria. o) Propender al desarrollo de actividades de investigación científica en su ámbito, coordinando sus actividades con la Secretaría de Estado de Ciencia y Tecnología como órgano específico de competencia. p) Proveer a toda persona asistida o controlada en sus dependencias de la constancia correspondiente, la que se extenderá en formularios de tipo y validez uniforme en todo el país según los modelos que se establezca a tal efecto. q) Requerir de los obligados por la presente ley al cumplimiento de sus deberes, solicitando en caso necesario, la pertinente orden judicial o el auxilio de la fuerza pública. r) Imponer las sanciones que correspondan. 319
Art. 4º- A los fines de esta ley, la autoridad sanitaria de cada provincia y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, deberá: a) Elaborar, con observancia de las normas técnicas establecidas por la autoridad sanitaria nacional, los programas a desarrollar por los organismos de su dependencia, arbitrando los recursos necesarios para su financiación. b) Solicitar en caso necesario, la colaboración técnica y el apoyo financiero de la autoridad sanitaria nacional. c) Atender el desarrollo y supervisión de los programas aprobados. d)
Proponer
si
lo
estimara
conveniente,
a
la
autoridad
competente
el
arancelamiento de determinadas prestaciones de sus organismos dependientes. e) Autorizar, de acuerdo a las normas nacionales que se establezcan, el funcionamiento de entidades privadas a que se refiere el inc. f) del art. 3º, aprobar los programas que elaboren, supervisar estrechamente su desarrollo y evaluar sus resultados. f) Cumplir oportunamente con las especificaciones del sistema nacional de información que debe establecerse de acuerdo al inc. h) del art. 3º. g) Cumplir en su jurisdicción las disposiciones establecidas en los incs. i), k), m), n), o), p), q), y r) del art.3º.
III- De la colaboración de las autoridades sanitarias y de las obligaciones de los propietarios y ocupantes de bienes inmuebles
Art. 5º- Los funcionarios públicos y los organismos oficiales cualquiera sea la jurisdicción de que dependan, las entidades privadas cualquiera se la finalidad y naturaleza jurídica y las personas de existencia visible, deben prestar a la autoridad
320
sanitaria competente la colaboración necesaria para facilitar el cumplimiento de las actividades correspondientes a los fines de esta ley.
Art. 6º- Los propietarios, directores, gerentes, administradores o reponsables por cualquier título de entidades, empresas o establecimientos urbanos o rurales de carácter industrial, comercial, deportivo, artístico, educacional o de cualquiera otra finalidad, así como los propietarios, inquilinos u ocupantes de inmuebles dedicados a viviendas, deberán: a) Cumplir y hacer cumplir las disposiciones sobre saneamiento ambiental y tratamiento de vectores que la autoridad sanitaria competente establezca en relación con esta ley. b) Permitir el acceso de la autoridad sanitaria competente a cualquier efecto relacionado con el cumplimiento de esta ley. c) Adecuar las construcciones existentes y futuras conforme a las normas que establezcan las autoridades competentes en materia de vivienda y salud.
IV- De los aspirantes a empleo permanente o transitorio en relación de dependencia y de los empleadores
Art. 7º- Serán obligatorias las reacciones serológicas para determinar la infección chagásica, así como los exámenes complementarios que permitan el diagnóstico de enfermedades vinculables, de acuerdo a lo que establezca la autoridad sanitaria nacional. La simple serología reactiva para la enfermedad de Chagas no podrá constituir elemento restrictivo para el ingreso al trabajo siempre que a la fecha del exámen preocupacional
no
existan otros elementos diagnósticos clínicos, radiológicos y 321
electrocardiográficos que indiquen disminución de la capacidad laboral imputable a infección chagásica.
Art. 8º- Los establecimientos sanitarios oficiales deberán practicar sin cargo alguno los exámenes a que se refiere el artículo anterior ante la simple solicitud de los interesados evitándoles toda molestia o dilación que no sea absolutamente indispensable. En
todo
establecimiento
oficial
de
atención
médica
que
determina
la
reglamentación, deberá disponerse la habilitación de un sector especialmente aplicado al cumplimiento de las disposiciones de este artículo. Art 9º- Del resultado de los exámenes que deban practicarse como consecuencia de lo dispuesto en los arts. 7º y 8º, se dejará constancia en certificados oficiales de características uniformes para todo el país que deberá establecer la autoridad sanitaria nacional; estos certificados se entregarán sin cargo a los interesados.
Art. 10- Los certificados extendidos de conformidad a lo prescripto en la presente ley tendrán validez por el tiempo que determine la reglamentación. Durante ese lapso su presentación en los casos exigidos por esta ley será admitida cualquiera haya sido la causa por la que fueron obtenidos y no dará lugar a un nuevo examen excepto en los casos establecidos en el inc. c) del art. 16 y en el art. 18.
Art. 11- Todo empleador deberá colaborar con la autoridad sanitaria competente a efectos de que sus dependientes den oportuno y adecuado cumplimiento a las prescripciones de orden médico, emanadas de aquellas para la prevención y tratamiento de la enfermedad de Chagas. 322
V- De los alumnos y de las autoridades de establecimientos educacionales
Art. 12- Los alumnos que ingresen en los establecimientos de enseñanza oficial y privada de todos los niveles, deberán someterse en la oportunidad que la autoridad sanitaria determine, a los estudios y exámenes correspondientes. La ejecución de este programa anual, comenzará en un plazo no mayor de tres (3) años.
Art. 13- A los efectos del art. 12 serán aplicables las disposiciones de los arts. 8º y 9º.
Art. 14- Cualquiera sea el resultado de los exámenes que se practiquen como consecuencia de lo establecido en el art. 12 no podrá constituir elemento restrictivo
para el ingreso
y curso de los estudios.
Art. 15- Los responsables de los establecimientos educacionales a que se refiere el
art.
12, deberán colaborar con la autoridad sanitaria competente a fin de que sus alumnos den oportuno y adecuado cumplimiento a las prescripciones de orden médico, emanadas de aquellas para la prevención y tratamiento de la enfermedad de Chagas.
VI- De otras personas obligadas a los exámenes establecidos por el art. 7º
Art. 16- Además de las personas cuyas obligaciones se establecen en las disposiciones de esta ley, deberán someterse a los exámenes previstos en el art. 7º según lo determine la autoridad sanitaria. a) Las mujeres grávidas. 323
b) Los niños de hasta seis (6) años de edad. c) Los convocados por las Fuerzas Armadas para el cumplimiento del servicio militar.
Art. 17- A los efectos de los incs. a) y b) del art. 16 serán aplicables las disposiciones de los arts. 8º y 9º. Los servicios de sanidad de las Fuerzas Armadas dispondrán lo necesario para el cumplimiento del inc. c) del art. 16.
VII- De los bancos de sangre, servicios de hemoterapia y dadores de sangre
Art. 18- Los bancos de sangre, servicios de hemoterapia y establecimientos
públicos
o pivados de cualquier denominación, legalmente autorizados para
extraer o
transfundir sangre humana o sus componentes, deberán practicar los
exámenes
necesarios y observar los recaudos indispensables para evitar toda transmitir la enfermedad de Chagas por los elementos
posibilidad de
transfundidos.
En caso de detectar serología positiva para Chagas deberán comunicar a la autoridad sanitaria competente e informar de ello al dador, con claridad y arreglo a su nivel cultural y orientarlo debidamente para su adecuado tratamiento.
Art. 19- Todo posible dador de sangre que tenga conocimiento o sospecha de padecer o haber padecido infección chagásica deberá ponerlo oportunamente en conocimiento del servicio al que se presente para la extracción.
324 VIII- De las faltas y sanciones
Art. 20- Los actos u omisiones que impliquen transgresión a las normas de esta ley
y
a las reglamentaciones que se dicten en su consecuencia seran consideradas faltas
administrativas
sin
perjuicio
de
cualquier
otra
responsabilidad
administrativa, civil o penal en que pudieran incurrir los infractores.
Art. 21- Los infractores a que se refiere el art. 20 serán sancionados por la autoridad sanitaria competente, de acuerdo a la gravedad y/o reincidencia de la infracción con: a) Apercibimiento. b) Multa graduable. c) Clausura temporaria, total o parcial de establecimientos por un lapso que no podrá exceder de treinta (30) días en cada oportunidad. Esta sanción no alcanzará en ningún caso a las viviendas ocupadas por dependientes del infractor cuando aquéllos
no puedan ser ubicados en otras de
análogas características. Las sanciones establecidas en los incs. b) y c). podrán aplicarse independiente o conjuntamente en función de las cirscunstancias previstas en la primera parte de este artículo.
Art. 22- El importe mínimo y el máximo de las multas aplicables según lo determinado en el inc. b) del art. 21. serán actualizadas semestralmente de conformidad al incremento que increnmento que experimenten en el semestre anterior al índice de precios al por mayor, nivel general, que publicare el Instituto Nacional de Estadística y Censos. 325
Art. 23- A los efectos determinados en este título se considerará reicidentes a quienes, habiendo sido sancionados incurran en nueva infracción dentro del término de cuatro (4) años contados desde la fecha en que haya quedado firme la sanción anterior, cualquiera fuese la autoridad sanitaria que la impusiera.
Art. 24- El monto recaudado en concepto de multas que por intermedio de esta ley aplique la autoridad sanitaria nacional ingresará a la cuenta especial Fondo Nacional de la Salud, dentro de la cual se contabilizará por separado y deberá utilizarse exclusivamente en erogaciones que propendan al logro de los fines indicados en el art. 1º. El producto de las multas que apliquen las autoridades sanitarias provinciales y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires ingresará de acuerdo con lo que al respecto se disponga en cada jurisdicción, debiéndose aplicar con la finalidad indicada en el párrafo anterior.
IX- De los procedimientos, medidas preventivas y facultades de inspección
Art. 25- Las infracciones
a esta ley serán sancionadas por la autoridad sanitaria
competente previo sumario, con audiencia de prueba y defensa de los imputados. Las constancias del acta labrada en forma, al tiempo de verificarse la infracción -y en
cuanto
no
sean
enervadas
por
otros
elementos
de
juicio-
podrán
ser
consideradas como plena prueba de la responsabilidad de los imputados.
Art.26- Contra las decisiones administrativas que la autoridad sanitaria nacional dicte en virtud de esta ley y de sus disposiciones reglamentarias podrán interponerse los recursos previstos en las normas procesales vigentes. 326
Art. 27- La falta de pago de las multas aplicadas hará exigible su cobro por ejecusión fiscal, constituyendo suficiente título ejecutivo el testimonio autenticado de la resolución condenatoria firme.
Art. 28- En cada provincia los procedimientos se ajustarán a lo que al respecto resuelven las autoridades competentes de cada jurisdicción, de modo concordante con las disposiciones de este título.
Art. 29- Las autoridades sanitarias a las que corresponde actuar de acuerdo a lo dispuesto en el art. 2º de esta ley están facultadas para verificar su cumplimiento y el de sus disposiciones reglamentarias mediante inspecciones y/o pedidos de informes según estime pertinente. A tales fines, sus funcionarios autorizados tendrán acceso a cualquier lugar previsto en la presente ley y podrán proceder a la intervención o secuestro de elementos probatorios de su inobservancia. A esos efectos podrán requerir el auxilio de la fuerza pública o solicitar orden de allanamiento de los jueces competentes.
X- Disposiciones generales
Art. 30- El Poder Ejecutivo reglamentará las disposiciones de esta ley con alcance nacional dentro de los noventa (90) días de su promulgación.
Art. 31- Comuniquese, etc. Al respecto del presente trabajo, en relación a la
Ley 22.360, son pertinentes
las siguientes consideraciones: 1) Teniendo en cuenta lo referido en el título II, art. 3º, incisos c) e i) 327
2) Por otra parte, el programa en sus 33 años de funcionamiento, ha significado una inversión aproximada de US$ 600.000.000, a nivel país (1). Como cifras ilustrativas se expone el Resumen General Presupuestario previsto para el Programa de Chagas en el año 1982 en la provincia de Tucumán ($ en miles) (anexo5): Partida
Total
Aportes Nacionales Transferencias
Nacionales Elementos y Equipos
Provinciales
Erogaciones corrientes
2.986.301
2.700.000
136.301
150.000 (ª)
Erogaciones de capital
490.121
260.000
230.121
.
3.476.422
2.960.000
366.422
150.000 (ª)
Total
.
(ª) Planta, equipamiento y personal ya existente en la provincia.
Programa de Chagas año 1982, para la provincia de Tucumán, muestra los siguientes detalles en $ miles en concepto de Plus por desplazamiento de area y/o mayor dedicación (Mensual) (anexo 6): Cargos Operarios de Jefes de Evaluad. Jefes de Choferes Jefe de Jefe de Jefe de Profesional AdminisCampo Brigada Unidades Evaluac. Operac. Programas trativos o Cocineros Operativ. de camp de Provincia Técnicos Mecánicos 49 15 4 6 15 1 1 1 2 6
764.584 255.730 81.845 113.764 267.169 18.274 31.288 90.913 37.158 108.454
328
En cuanto al presupuesto analítico del gasto de Bienes y Servicios no personales, para el Programa Chagas Año 1982 destinado a la Provincia de Tucumán (en $ miles) (anexo7) es el siguiente: Rubro
Precio Total
Presupuesto Nacional
Presupuesto Provincial
Bienes de Consumo
960.000
960.000
Personales
1.740.000
1.740.000
Total
2.700.000
2.700.000
Servicios no
(Desglosado del anexo 5)
El presupuesto Analítico del Gasto en Inversiones (anexo 8) ($ en miles) para el Programa de Chagas-Año 1982, en la Provincia de Tucumán es el siguiente:
Bien
Precio Total
Equipamiento
Presupuesto Nacional
Presupuesto Provincial
220.000
220.000
-
40.000
40.000
-
260.000
260.000
-
Inversiones Administrativas Total
("Decreto Nº 2.834
(Desglosado del anexo 5)
/ 21- SESP-EXPEDIENTE Nº 15.340 / 410-D-1981".
Fechado 13 de Octubre de 1981") (2). En los considerandos sobre costos de Campaña de lucha contra el vector transmisor de la enfermedad de Chagas en Tucumán, resulta de interes la observación comparativa de dichos costos entre el "Metodo Tradicional" (año 1993) y el "Plan Comunitario de Trabajo" (año 1996) en el Departamento de Burruyacu.
329
Los valores estimativos aproximados son los siguientes: CONCEPTO
AÑO 1993
AÑO 1996
CANTIDAD VIV. TRATADAS
678
1.233
MONODOSIS (INSECTICIDA)
900
407
PROMEDIO DE MONODOSIS POR VIVIENDA
2,83 UNI.
4,28 UNI.
COMBUSTIBLE
$ 1.919,70
$
413,00
INSECTICIDAS
$ 3.510,00
$ 1.595,44
POR CAMA Y COMIDA
$ 49.833,00
$ 13.860,00
SUELDOS
$ 121.153,76
$ 13.307,68
TOTALES :
$ 176.415,70
$ 33.176,12
REINTEGRO DE GASTOS
Observaciones: El trabajo realizado estaba dirijido a la franja limítrofe con Santiago del Estero considerada zona de alto riesgo para nuestra provincia. - La franja cubierta es aproximadamente de 1.261 km² equivalente a un 35 % del citado Departamento de Burruyacu. - El reintegro de gastos (de cama y comida) por persona en el año 93 era de $ 42, y en el año 96 es de $ 63. - En el año 93 el grupo se integraba por 14 personas, y en el año 96 solo se afecta a 2 agentes (3).
De la simple observación de lo arriba expuesto, se pueden sacar conclusiones de la diferencia que representan las caracteristicas económicas que brinda el sistema de "Plan Comunitario de Trabajo" pudiendose abaratar aún más el costo operativo si se tiene en cuenta la propuesta de la implementación de un nuevo sistema de desembolso y reintegro que más adelante se propondrá. 3) Con respecto al título III, Art. 6º en los incisos: a), b) y c)
330
4) En relación al título IV, art. 7º. Dato que de simple carácter informativo (a simple serología) se convierte en un elemento marginador para quién intenta acceder a un trabajo, ya en la diaria realidad, el empresario, enterado de la serología, se queda unicamente con este informe, no completando los estudios según prescribe la ley, dejando de lado a quién aspira a cubrir un puesto de trabajador y genera marginación (4). Debido a disposiciones legales, en algunos países se solicitan exámenes preocupacionales
a
los
aspirantes
a
ocupar
puestos de trabajo, siendo mal
interpretadas las disposiciones impartidas, lo que pueden generar
problemas
sociales, debido al carácter de limitantes que les imprimen a la oportunidad de acceso laboral en relación de dependencia a pesar de que la simple serología positiva para la enfermedad de Chagas no debe ser tomada como causa para la exclusión laboral (5)
......"Esto hace que generalmente se niegue la posibilidad de trabajar a los infectados sanos", lo que a su vez trae aparejada "la marginación social, ya que personas sin problema alguno de salud y en plena etapa laboral se ven obligadas a emplearse en tareas menos jerarquizadas, con menores salarios y sin cobertura sanitaria"...... (6). Este marginamiento se acentúa y es mayor si se tiene en cuenta lo que representa la tecnificación (ver capítulo sobre Nuevas Tecnologías, Migraciones y Chagas) agroindustrial, que con la hidroneumatización en los Ingenios Azucareros, en la planta fabril y la implementación de la cosecha integral de caña en "campo", al generar considerable desocupación y en forma especial de obreros santiagueños (como se podra ver en el capítulo sobre Chagas y Migración), los que muestran altas cifras de serología positiva
para Chagas; y los restantes trabajadores de igual 331
procedencia aceptados, ocupan viviendas en no muy adecuadas condiciones.(Ver Fotografías Nº 15, en Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 411). En relación a los referentes anteriormente citados, se podría proponer algún cambio en la actual
legislación, como una alternativa válida en la búsqueda de
disminución de costos, un efectivo control sanitario en viviendas de zonas de dificil accesibilidad. A tal efecto, podría ser válida la implementación de rociado en las viviendas, en épocas alternativas: antes de que el obrero ocupe la vivienda que se le asigna, y después de concluida cada cosecha. Tal inversión podría encontrarse a del dueño del
cargo
fundo agropecuario, acto sujeto a certificación por la autoridad
competente, de que se ha dado cumplimiento con la norma establecida, y que bien podría ser actuado
por miembros del Programa Nacional de Chagas (en el caso de
nuestra
la
provincia,
característica
de
ser
Jurisdicción desgravable
Tucumán).
Debiendo
tener
impositivamente ("Sistema
de
la
misma
desembolso
la y
reintegro impositivo), con todo ello, se beneficiarían: obrero, Estado y empleador. Por otra parte, se podrían establecer intercontroles respectivos: el Trabajador exigir la provisión de una vivienda en adecuadas condiciones de rociado y vigilancia entomológica; el Estado efectuar la verificación del real cumplimiento de la norma a través de la fiscalización, y el Empleador, que habiendo dado cumplimiento a la correspondiente imposición, pueda reclamar la citada degravación. Y que en caso de
no
dar cumplimiento con lo reglamentado, este último, pudiera ser pasible a una penalización determinada (multa). Tal proceder representaría un significativo ahorro de jornales, combustible, insecticidas, equipos de rociado, dispersión de esfuerzos y permitiría además, mayores
disponibilidades
de
medios
para
epidemiológico en centros más densamente poblados. 332
el
eficiente
accionar
operativo
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Boletin Epidemiológico Nacional, 1994; Nº 2, pág: 8. (2) Decreto Nº 2.834 / 21- SESP- EXPEDIENTE Nº 15.340 / 410-D-1981. 13 de Octubre de 1981. Tucumán. (3)
Zarate E. Dicembre de 1996. Referencias de experiencia personal. Jefe
de La Base Nacional de Chagas, Juridicción Tucumán. (4) Storino R., Milei J. Aspectos Legales y Laborales. En Enfermedad de Chagas. Storino R., Milei J. Mosby Doyma Argentina,1994, pág: 552. (5) Actualización sobre Enfermedad de Chagas, Leishmaniasis y Paludismo. Ministerio
de
Salud
y
Acción
Social.
Instituto
Nacional
de
Diagnóstico
e
Investigación de la Enfermedad de Chagas " Dr. Mario Fatala Chaben". Octubre de 1986, pág: 11. (6) La Gaceta. Hay 3.000.000 de chagásicos. Tucumán, 17 de Setiembre de 1995, pág: 9.
CAPITULO Nº 13 Chagas y Migración
334 13.1.- GENERALIDADES Desde los orígenes de la humanidad, el hombre transitó caminos que lo transportaron a ignotos lugares, mas allá del horizonte, mas allá de lo que su propia vista le podría haber permitido alcanzar. Se conoce, a través de las Sagradas Escrituras que, Adán y Eva migraron en su destierro del "Paraíso Terrenal". Por el "Diluvio" migró Noé con su familia bajo los designios de Dios. Y después del mismo, migraron los hijos y descendientes de Noé (1). En la Época Patriarcal, ......"Abraham es el peregrino que vive pendiente de la promesa de Dios"....... "Obedeciendo a esa palabra divina, y sin otra garantía que su confianza en la fidelidad de Dios, Abraham rompió sus ataduras terrenas, sus vínculos nacionales y familiares, y partió hacia un país desconocido (Heb. 11. 810)" (2).
Más adelante refieren las Sagradas Escrituras:......."Entonces hubo hambre en aquella región, y Abraham bajó a Egipto para establecerse allí por un tiempo, porque el hambre acosaba al país".......(2). De este modo, el hombre esparció su descendencia migrando a través del mundo y de los tiempos; migraron los Griegos y los Egipcios. También lo hicieron los Mongoles, los Romanos, y los Turcos. Hacia el "Nuevo Mundo" migraron Españoles, Portugueses, Ingleses, Italianos, Franceses, y de otros países, los que, en su afán de conquista, asentaron sus raíces en suelos Americanos. Es decir, que desde los orígenes de la humanidad, el hombre lleva implícita como una condición de su existencia, la tendencia a migrar, como una fuerza incontrolable que se acentuó cada vez más.
335 13.2.- POBLAMIENTO PREHISTORICO En nuestro país, el hombre primitivo, cazador y nómada, habitó en la llanura Pampeana desde los albores de la Era Cuaternaria, es decir en el Pleistoceno. Se reconocen tres "razas prehistóricas": - La primera raza prehistórica: el Hombre Chapadmalense. Los restos humanos más antiguos fueron encontrados en Miramar y Monte Hermoso. - La segunda raza prehistórica: el Hombre Ensenadense, de gran difusión difundida en el territorio argentino, con posibles ramificaciones en el resto del continente de América. - La tercera raza prehistórica: el Hombre Lujanense; vivió en un medio provisto de una rica fauna. Trabajó la piedra y el hueso, habiéndose encontrado restos de esa industria en algunos lugares de Córdoba, Buenos Aires y Santa Fé. Como sus antecesores, vivió de la caza y la pesca (3). En sisntesis: _ El país estuvo habitado por el hombre del Paleolítico. "Se esparcieron en las planicies pampeanopatagónicas y a lo largo de las costas". _"La ocupación del territorio argentino comenzó, pues, en épocas tan antiguas como en los Paleolíticos del resto del mundo". _ Su número fue reducido y la caza de los animales, a los que seguía en sus migraciones (falta de agua, períodos de sequía), y la pesca (más estable y segura que la anterior) determinaron su género de vida. Fueron nómadas por excelencia. _ Vivieron preferentemente en cavernas de reducidas dimensiones. Se hallaban muy dispersas y contenían pocos restos, todo lo cual confirma el escaso número de habitantes prehistóricos de nuestro suelo (3).
336 13.3.- LA POBLACION ABORIGEN En el momento histórico de su descubrimiento por los españoles el actual territorio argentino estaba ocupado por población indígena. Las tribus aborígenes segun la región que ocupaban
recibieron diferente
designación: - De la Región del Noroeste. - De la Región del Chaco - De las Regiones del Litoral y Mesopotamia. - De la Región de las Sierras Centrales. - De la Región de Cuyo. - De las Regiones de la Pampa y Patagonia (3).
13.4.- DESDE EL PERIODO COLONIAL A LA ACTUALIDAD De la escasa población prehistórica que habitó en el actual territorio argentino, fueron sus sucesores unos 350.000 aborígenes, dispersos, desde el noreste y noroeste hasta el extremo sur de la Patagonia. En realidad, quienes iniciaron el poblamiento del país fueron las tres corrientes conquistadoras, procedentes del este o de España, del norte o del Alto Perú y del oeste o de Chile, respectivamente. A raíz de las mismas se fundaron ciudades, se crearon núcleos familiares que cultivaron la tierra, criaron ganado y explotaron yacimientos mineros (3). A mediados del siglo XVII fue más amplia la distribución de la población motivada por el crecimiento vegetativo y por el arribo de inmigrantes, soldados, comerciantes y
funcionarios
españoles,
canalizándose
más hacia el litoral (3).
337 Desde 1810 hasta 1869, desde la Revolución de Mayo hasta la presidencia de Bartolomé Mitre, en un medio poblacional con incipiente predominio de "raza blanca" y decadencia de las restantes, el crecimiento de la población
se debió
fundamentalmente a la disminución de la mortalidad "por el paulatino control de las enfermedades epidémicas como la viruela" y al aporte inmigratorio. Tal aumento de población repercutió " en la modificación de las estructuras sociales y económicas del país". Entre 1869 y 1914 la población aumentó en 6.148.161 (Censos Nacionales de Población: 1869, 1895 y 1914). En este crecimiento jugó un papel importante la inmigración, de carácter eminentemente europeo. "Las tasas de crecimiento de población de esos años, como también las de los anteriores a la Primera Guerra Mundial, alcanzan niveles más altos que se haya observado en momento alguno de la historia de la población del actual territorio argentino"(3). La población urbana aumentó progresivamente, fueron factores importantes en el emplazamiento de la población, el ferrocarril, la colonización agrícola y la conquista del desierto. Desde 1914 hasta 1960, la población aumentó en 12.128.556 habitantes (Censos Nacionales de Población: 1914, 1947 y 1960). "Hacia 1947 no existían en el país áreas despobladas en absoluto". Las entradas y salidas de migrantes en el país, redujeron su diferencia después de la Primera Guerra Mundial. Entre 1919 y 1930, arribaron al país unos 90.000 migrantes por año, que luego se redujeron a solamente 23.000 anuales. Con la Segunda Guerra Mundial muchos migrantes regresaron al país, mientras que otros recién se instalaban por primera vez, igualándose los récords de inicios de siglo.
338 "Fue el último aporte europeo al poblamiento argentino". - "La inmigración europea fue reemplazada paulatinamente por la de los países limítrofes". - "Paralelamente se produjo un aumento creciente de las migraciones internas que determinaron un explosivo crecimiento de las grandes ciudades a expensas de la población rural, que a su vez, se redujo" (3).
Desde 1960 a 1980 (censos 1960, 1970 y 1980) la población aumentó en 8.233.356 habitantes, en medio de una situación harto inestable, de constantes cambios. Los europeos dejaron de instalarse en el país, lo que produjo año tras año la reducción de los saldos migratorios. Fueron sustituídos por el desplazamiento de
habitantes de países limítrofes:
chilenos, paraguayos, uruguayos y bolivianos. Esta tendencia
sustitutiva de los
inmigrantes europeos procedentes de España, Italia, y de otros países del resto del mundo, es observable desde 1955. Dada la situación económica política y social." El argentino ilustrado como el dueño de una mano de obra calificada, sin alicientes, procede a la inversa: abandona el país para instalarse en otro" (3).
En este complejo juego de movimientos de personas se ensamblan los desplazamientos protagonizados por inmigrantes y emigrantes nativos empadronados en una provincia distinta a la de su nacimiento. Las migraciones internas crecen debido a las mejores posibilidades de prosperidad que brindan algunas regiones con relación a otras, como trabajo, educación, vivienda adecuada y cobertura de servicios sociales, y que son motivos que justifican los desplazamientos de población. Estos
movimientos
internos
se caracterizan
por la importancia del
339 volúmen que representan y por su tendencia a la concentración en zonas bien definidas (3).
Lo
manifestado
al
presente
representa
una
clara
evidencia
de
los
desplazamientos de personas que se operan en el país, máxime si se tiene en cuenta que durante 1975-80 un millón y medio de habitantes cambió su residencia de una provincia a otra (movimiento que abarcó el 6% de los habitantes del país). En 1980: 6.494.715 personas residían fuera de la provincia de origen (el 23,3% de la población del país censada ese año). Estas migraciones internas produjeron netas ganancias de habitantes a provincias como Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Neuquén, la Pampa, Tierra del Fuego, Chubut, Santa Cruz y Rio Negro. Las mismas tienen múltiples efectos, tanto en las regiones de origen como en las de destino. Las áreas de emigración se ven afectadas por la pérdida de población no sólo en sus valores absolutos, sino que además se resiente su economía con el aumento proporcional de la población inactiva con relación a la que produce bienes y servicios. En la región receptora generan dinamismo que se traduce, entre otros hechos, la necesidad de ampliar servicios de educación, vivienda, sanidad, etc; por supuesto que no dejan de generar inconvenientes, como la formación de villas de emergencias, de lo que como un claro ejemplo podemos citar las 1.100 villas de emergencias asentadas en 19 partidos de Buenos Aires, donde vivían 317.000 personas, en 1982. A esta cifra habrá que agregar la sumatoria de varios miles más que llegaron en condiciones de "villeros" por la crisis existente en la actualidad (3).
340 Dentro de los movimientos migratorios producidos en el país se debe distinguir: - a) la inmigración dirigida, fundamentalmente concretada por particulares, en las que se instalaron a los interesados en colonias localizadas; - b) la inmigración masiva o espontánea, en la que el arribo al país se produce por iniciativa del propio migrante, con control y respaldo del Estado. Dentro de la inmigración dirigida se encuentra a los primeros colonizadores, los jesuitas. La inmigración espontánea o masiva se caracterizó por alcanzar significativas cifras hasta después de mediados del siglo XIX. La mayoría de los migrantes eran europeos y en especial de países del Mediterráneo (Italia y España), los que se dedicaron
en
forma
preferente
a
las
labores
agrícolas, carente de recursos
económicos y escasamente instruída. La inmigración sudamericana, caracterizada por inmigrantes procedentes de países como Paraguay, Chile y Bolivia, reemplazaron en forma significativa a los inmigrantes procedentes de los países europeos mencionados anteriormente, en especial a partir de 1955, constituyendo en la actualidad el grueso de la inmigración que recibe el pais. Frente a las anteriormente citadas, se encuentran las migraciones internas, las que son protagonizadas por los inmigrantes y emigrantes nativos de empadronados en una provincia distinta a la de su nacimiento. Y son motivos de dichos movimientos humanos la existencia en el interior del país, de zonas más prósperas que otras, las que brindan mejores posibilidades de trabajo, con cobertura de educación, servicios sociales y vivienda adecuada. Se encuentran también las migraciones estacionales relacionadas con tareas o cultivos agrícolas, las que insumen determinado esfuerzo humano, y en especial en
341 aquellas zonas donde la mano de obra exigida por la producción es insuficiente para dar cumplimiento con las tareas demandadas por las cosechas (3).
De lo expuesto hasta este momento sobre las migraciones humanas, se puede decir que revisten especial interés, las migraciones estacionales, en relación al presente trabajo. Estas "migraciones estacionales", "de retorno" o "temporarias" tienen sus propias características: - Están motivadas por razones de trabajo. - A diferencia de las migraciones internas, más estables, son "migraciones de retorno" (cesada la tarea del migrante, retorna a su lugar de origen) en ellas no intevienen poblaciones del exterior, salvo las que provienen de países limítrofes. - Su duración es escasa. - Los riesgos a los que está expuesto el migrante son mayores que en la migración definitiva: por las malas viviendas, atención de salud, y alimentación deficientes; carga de trabajo e inadecuada remuneración. - Hacia 1970 se estimaba que aproximadamente se movilizaban 200.000 personas por año en función de las cosechas, en el país. - A medida que crece la tecnificación agrícola, disminuye el empleo de mano de obra, lo que hace presuponer que si no llegan a desaperecer estas migraciones, acentuadamente decrecerán (3).
Las tareas que demandan mano de obra, generando migración estacional cuentan: * El cultivo del algodón; moviliza santiagueños y correntinos hacia el Chaco y norte de Santa Fe.
342 * La zafra azucarera de Tucumán; determina la migración temporaria de: santiagueños, catamarqueños, riojanos, salteños, jujeños y bolivianos. * Cosecha de tabaco en Salta y Jujuy; moviliza gente de las poblaciones citadas anteriormente. * La vendimia; genera el desplazamiento hacia mendoza de riojanos, puntanos y bolivianos. * La cosecha de manzanas y otros productos; hacia el Alto Valle de Rio Negro de neuquinos y chilenos. * La esquila de ovejas; que movilizan personas, que entre octubre y marzo recorren la Patagonia desde Carmen de Patagones hasta Río Negro. Otras migraciones que tenían cierta trascendencia, fueron perdiendo la misma, como la cosecha de la papa en la zona sureste de Buenos Aires, la cosecha de la yerba mate o el té en Misiones y la cosecha anual de maíz en el norte de la Región Pampeana. A todo esto cabe agregar los "movimientos pendulares" de la población, motivados por razones laborales cotidianas desde el domicilio habitual del sujeto hacia su lugar de trabajo y retorno nuevamente a su vivienda (3) (4).
El lector podrá preguntarse ¿qué importancia tiene lo considerado hasta el presente?. Pués bién, cuando el hombre migra, no solo traslada sus bienes consigo mismo sino que, como es sabido, puede transportar además como portador enfermo o asintomático enfermedades transmisibles como el Paludismo, Colera, Lues, Sida y otras más, entre las que no constituye una excepción la enfermedad de Chagas, y hasta llevando consigo su propio vector. Las migraciones en América, son una resultante de directas,
responsables
de
la
urbanización
presiones socioeconómicas
de la endemia chagásica y el
343 desplazamiento del parásito hasta países no endémicos. Recientes datos dan cuenta de la presencia de 300.000 infectados en la ciudad de San Pablo, Brasil, 200.000 en Río de Janeiro y algo similar en Buenos Aires. En los Estados Unidos, como consecuencia de la migración de los latinoamericanos, ha comenzado a preocupar, en los bancos de sangre (5).
Mecanismos sociales de movilización de poblaciones y crecimiento de ciudades, han producido modificaciones profundas en el contexto de la enfermedad de Chagas, "urbanizando la endemia", a través de las migraciones de infectados principalmente y de la transmisión mediante la vía transfusional (8).
Si tenemos en cuenta que, entre las formas de transmisión de la enfermedad de Chagas a seres humanos, en las zonas rurales de América Latina, el T. cruzi se transmite a través de las heces de los Triatomíneos infectados; en cambio en las ciudades, donde estos insectos se encuentran sólo ocasionalmente presentes por introducción accidental, el parásito se transmite principalmente por transfusión sanguínea o congénitamente. Otros medios constituyen la contaminación por la boca, el trasplante de órganos infectados, o menos comunmente la infección en el laboratorio al manipular elementos contaminados con tripanosomas (6).
Además,
los
patrones
socioculturales
también
favorecen
el
movimiento
frecuente de las poblaciones humanas y la infestación pasiva de las viviendas por parte de los vectores alojados en los objetos y productos que se trasnportan
de la
morada anterior a la nueva. Las migraciones humanas, sean estacionales o recurrentes, que responden a la necesidad de buscar mejores condiciones de vida, no solamente aumentan
el
riesgo de la
dispersión
pasiva de los vectores
344 trasladados con los enseres hogareños, sino que incrementan la contaminación de los bancos de sangre debido a que los migrantes pobres a menudo venden su sangre. El
alcance
de
la
transmisión
por
transfusión
sanguínea
es
considerablemente mayor que en la transmisión vectorial debido a que se trata de zonas urbanas (donde habita el 70% de la población total del continente), en las cuales una gran parte de la población está compuesta por migrantes que han pasado sus primeros años de vida en zonas endémicas. Existen pruebas cada vez más evidentes de que la enfermedad de Chagas congénita está más difundida que lo que se creía anteriormente. La transmisión no se limita a las zonas rurales, sino que ocurre también en las ciudades donde, si bien no existen vectores, ha habido una considerable corriente inmigratoria de mujeres infectadas provenientes de zonas rurales, quienes están en edad fecunda (6).
Las migraciones individuales no programadas, y las temporarias o estacionales, motivadas por actividades productivas regionales como la Industria Azucarera, no escapan a los conceptos citados en los anteriores considerandos. La actividad azucarera demandó a través del tiempo, y aún demanda, gran volúmen de mano de obra, para el levantamiento de la cosecha y el procesamiento fabril de la caña de azúcar; genera considerables migraciones humanas temporarias de grupos poblacionales, provenientes de provincias vecinas y aún de países limítrofes,
donde
la
enfermedad
de
Chagas
es
endémica.
Hecho
de
gran
significación, si se tienen en cuenta las características ambientales, climáticas, y la precariedad de la vivienda de los jornaleros; y las condiciones en que se opera la cosecha de la caña de azúcar, lo que adquiere mayor relevancia aún, si se tiene en
345 cuenta la endemicidad de la citada enfermedad en nuestro medio. Es evidente la influencia que podría ejercer la cosecha mecanizada integral de la caña de azúcar sobre las migraciones, y la repercusión de éstas sobre la epidemiología de la enfermedad de Chagas en la provincia de Tucumán.. Por otra parte, si se cumpliesen ciertas normas civiles, como las relacionadas con la ubicación domiciliaria de las personas, tal lo determina el Art. nº 47 de la ley 17.671, los beneficios del mismo podrían servir para el seguimiento de los afectados por enfermedades transmisibles, como sucede con la enfermedad de Chagas por ejemplo. El citado artículo reza lo siguiente: "Todas las personas de existencia visible o sus representantes legales, comprendidas en la presente Ley, están obligados a comunicar en las oficinas
seccionales, consulares o que se habiliten como tales, el
"cambio de domicilio", dentro de los treinta días de haberse producido la novedad" (7).
Además, con un adecuado control administrativo en el registro de los afectados por Chagas, en los Establecimientos Asistenciales del Sistema Provincial de Salud, en los que generalmente se efectúa el asiento diagnóstico de las manifestaciones secundarias como: arritmias, trastornos de conducción, cardiopatías dilatadas, etc. y no
la
patología
chagásica
de
fondo.
Con
la
implementación
de
"Archivos
ocupacionales" a través de la Secretaría de Trabajo de la Provincia", se podrían efectuar
seguimientos
más
acordes
con
la
evolución
epidemiológica
de
las
enfermedades vinculadas con la Salud Pública de la población general, las migraciones y en lo que respecta a su relación ocupacional. Los referidos registros, si bien se efectúan en los Establecimiento Asistenciales del
S.I.P.R.O.S.A., no se realizan con regularidad que se requieren en la actividad
346 asistencial;
tampoco
trasciende
la
existencia
de
algún
registro
ocupacional, habiendo recurrido el autor del presente trabajo, en forma
migratorio personal, en
la búsqueda de datos referentes a migraciones, tanto en la Dirección de Estadística y Censo de la Provincia, como en el Juzgado Electoral y en el Registro de las Personas del Registro Civil de la Provincia, lugares en donde la respuesta a los requerimientos realizados, era de que no se llevaban registros estadísticos de las mismas.
CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) "El libro del Pueblo de Dios. La Biblia". El catálogo de las naciones. Desde Noé hasta Abraham. Ediciones Paulinas. 3ª edición revisada y aumentada, abril de 1987. Madrid-Buenos Aires. Génesis 10. 22, pág: 43. (2) "El libro del Pueblo de Dios. La Biblia". Los Orígenes del Pueblo de Dios: La Epoca Patriarcal. op, cit, págs: 45, 46. (3) Rossi F. Geografía Humana, Económica, Política y Social de la República Argentina. Editorial Stella, Buenos Aires, 1987, págs: 52-71. (4) Pinto Días J. C., Briceño-León R., Storino R. Aspectos Sociales, Económicos, Políticos, Culturales y Psicológicos. En Enfermedad de Chagas. Storino, Milei. Mosby Doyma Argentina, 1994, pág: 536. (5) Pinto Dias J. C. Situación actual de la enfermedad de Chagas en las Américas. Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Simposio satelite, Córdoba, Noviembre 1992. Editores Madoery R. J., Madoery C., Cámera M. I.. Impreso en Grafiquil. Buenos Aires, 1993, pág: 5.
347 (6) OMS. Informe de un Comité de Expertos. Control de la Enfermedad de Chagas Serie de Informes Técnicos. 811. Ginebra. 1991, págs: 33, 34, 37. (7) Ley 17.671 Art. 47. Código Civil. Ediciones Codice. Buenos Aires. Argentina. Febrero de 1992, pág: 1806. (8) Pinto Días. Enfermedad de Chagas-Epidemiología Clínica-Terapeutica. Edición auspiciada por la Fundación de Estudios de Enfermedades Endémicas.1984, pág: 11.
CAPITULO Nº 14 Trabajo de Campo Metodología
349 14.1.- OBJETIVOS Teniendo
en
cuenta
las
consideraciones
generales
realizadas
sobre
la
enfermedad de Chagas, y tomando como marco referencial la Provincia de Tucumán, se puede decir que son objetivos del presente trabajo, mostrar: - Las influencias ejercidas sobre la epidemiología de enfermedad de Chagas, por las modificaciones del ecosistema, la aplicación de nuevas tecnologías de explotación agroindustrial, y las migraciones humanas. - Las relaciones existentes entre las mismas. - Establecer conclusiones, que permitan efectuar propuestas valederas para un más adecuado control de la mencionada enfermedad.
14.2.- MATERIALES Y METODOS
14.2.1.- MATERIAL ESTUDIADO Para la realización de este trabajo, se utilizó material proveniente de diversas fuentes, tanto bibliográfica, como de campo e instrumental, el que se detalla a continuación:
a.- FUENTES *
Archivos
de
pacientes
con
serología
chagásica
positiva,
pertenecientes
al
Laboratorio de Chagas de la Asistencia Pública de San Miguel de Tucumán, correspondientes al período 1990-1995. * Información de la Dirección de Estadística y Censo de la Provincia de Tucumán. * Censo Nacional de Población y Vivienda 1991, con sus resultados definitivos.
350 *
Información
correspondiente
al
Relevamiento
Forestal
de
la
Provincia
de
Tucumán, sobre áreas de desmonte obtenido por Sistema Satelital, provista por la Secretaria de Agricultura y Ganadería de la Provincia de Tucumán. * Información sobre Exámenes Preocupacionales correspondientes a una Fábrica Azucarera del Departamento de Cruz Alta de la provincia de Tucumán. * Aportes bibliográficos efectuados por el Instituto Mario Fatala Chaben. * Información bibliográfica de valor histórico, como Datos Estadísticos de la Base del Servicio Nacional de Chagas, Jurisdicción Tucumán. * Información brindada por operarios de la Base del Servicio Contra la Enfermedad de Chagas, Jurisdicción Tucumán, fruto de la experiencia personal de los mismos. * Aportes obtenidos en forma directa en entrevistas con personas afectadas por la Enfermedad de Chagas, mediante Trabajo de Campo. * Bibliografía referente a la repercusión de la Mecanización Agroindustrial en la producción Azucarera. * Variada bibliografía vinculada con aspectos entomológicos, ecológicos, hábitos y hábitats de los Triatominos, de diversos autores, provistos por la Cátedra de Parasitología, la 3ª Cátedra de Patología y Clínica Médica, y del Departamento de Salud
Pública de la Facultad de Medicina de la U.N.T.
* Información por Microsoft Internet Explorer. * Conferencias grabadas mediante cinta magnética electrónica, en el marco del XVI Congreso Nacional de Cardiología (F.A.C.), realizado en Termas de Rio Hondo, Santiago del Estero, 6 al 9 de Junio de 1997. * Biblioteca Personal.
351 b.- INSTRUMENTAL TECNICO Con la finalidad de procesar la información, fue necesaria la elaboración de una "Base de Datos", recurriendo a tal efecto a la aplicación de los siguientes elementos: * Computadora integrada por : - CPU Pentium -S (90) - Monitor Color Spectrum AOC SVGA 14" - Impresora a chorro de tinta. - Procesador de texto, para Windows. - Planillas de Cálculos, para Windows. * Tinta para impresora (H.P.), color y negro. * Didkettes 3.5" de alta densidad, para resguardo de la documentación registrada. * Hojas para impresión: Papel Xerográfico-Apto para Laser de 210 x 297 mm. * Registro en Fotografía y Video- Equipos y materiales empleados: - Fotografía. Equipo de toma: Camara reflex de un objetivo, 35mm, cuerpo marca "MINOLTA", Tipo XE-1, con óptica zoom de 28 a 85mm., f:4, marca "HOYA". - Para macrofotografías se utilizaron lentillas de aproximación o fuelle y lente 85 mm. f: 1.7, según el caso. -
Fotografía.
Material
sensible:
película
tipo
135x36.
Negativo
color,
sensibilidad ISO 100. -
Video.
"PANASONIC",
Equipo tipo
de
toma:
NV-M9000,
CAMCORDER
óptica
zoom
12x
SUPER y
Zoom
VHS,
marca
digital
100x.
Ocasionalmente se emplearon lentillas de aproximación. El sonido fue tomado con el microfono propio de la cámara o un sensor alambrico, según el caso.
352 - De acuerdo con las necesidades, se empleó un trípode profesional para cine y
video, marca "BOLEX PAILLARD", con cabezal hidraulico "MANFROTTO",
tipo 136. - Video. Material de registro: Videocassette S-VHS tipo T-120. -
Video.
"PANASONIC",
Equipo con
de dos
post-producción: máquinas
tipo
Isla
de
NV-HS
edición
S-VHS
marca
1000,
mixer
digital
"PANASONIC" tipo MX-12 con tituladora tipo KB50, monitor de video y sonido "SANYO". El diseño gráfico se realizó en una computadora marca "AMIGA" modelo 4.000, con digitalizador de video y genlock. La totalidad del equipo es de norma PAL-B. - Sonido: consola de sonido de 8 entradas marca "SAN-KEY" tipo BX-810, deck de cassettes marca "TECHNICS" tipo M18, ecualizador gráfico "SANSUI" tipo
SE-8, box de efectos digitales marca "ART / SGE, tipo MACH II. La edición
del sonido se efectuó en una máquina VSH profesional marca "JVC" tipo 8.600.
14.2.2.- METODOS La metodología aplicada, consistió en el ordenamiento secuencial de los hechos, habiendose estratificado los pasos a seguir de forma casi espontánea, debido a la naturaleza propia de la temática sobre la que se pretendía investigar. Al punto de partida, lo constituyeron la concepción de planteos que siempre fueron interrogantes en la vida personal y profesional de quién realizo la investigación, procediendo del siguiente modo: * Amplio acopio bibliográfico sobre la enfermedad de Chagas, ya citado. * Gestión y obtención de la correspondiente autorización para acceder a los "Archivos" de pacientes registrados en el
Laboratorio de Chagas de la Asistencia
Pública de Tucumán, en el período comprendido entre los años 1990-1995 inclusive,
353 considerando que constituían una población apreciable (13.880 individuos) para la realización del análisis estadístico sobre serología chagásica positiva y migración. Para el logro de
lo propuesto, se cumplieron los siguientes pasos:
1.- Solicitud de acceso a los "Archivos" del Laboratorio de Chagas de La Asistencia Pública de Tucumán, mediante nota fechada el día 21 de febrero de 1996. 2.- Adquisición de los"Archivos" correspondientes a los años 1990-1995, el día 23 de febrero de 1996. 3.- Puesta en práctica de la investigación.
Se
exponen
a
continuación
los
valores
que
representan
la
mencionada
población estudiada: - Año 1990...........2.276 - Año 1991...........2.766 - Año 1992...........2.911 - Año 1993...........2.162 - Año 1994...........2.015 - Año 1995 ..........1.750 - Total
13.880
* De idéntico modo al item anterior, se gestionó el acceso al "Archivo Personal" del Laboratorio de Analisis Clínicos Privado del Dr. Jorge Medina, informante sobre datos correspondientes a exámenes serológicos preocupacionales, efectuados en aspirantes a cubrir puestos de trabajo en una Fábrica Azucarera del Departamento de Cruz Alta, en el período comprendido entre los años 1984-1996.
354 *
Gestión
y
obtención
de
la
información
sobre
áreas
de
desmonte
autorizados por la Secretaría de Agricultura y Ganadería de la Provincia de Tucumán, correspondientes al período 1973-1980. * Se realizaron diversos viajes de campaña, entre los años 1995 y 1997, en los meses de julio a enero, termino de tiempo en los que se efectuaron registros fotográficos y tomas filmicas sobre: 1.-
Areas
de
desmonte
en
zonas
del
bosque
chaqueño,
en
los
límites entre las provincias de Santiago del Estero y Tucumán, constituyendo punto de referencia
Arboles
Grandes,
en
el
Departamento
de
Graneros
(Tucumán),
lindero con la localidad de Villa Pujio (S. del Estero). 2.-
Cosecha
integral
de
caña
de
en
plantaciones
azúcar
en
fundos
frontera
de
azucareros
del Departamento de Famaillá. 3.-
Aspersión
aérea
y
bosque
en
La Cocha, zona sur de la provincia de Tucumán. * Se filmaron viviendas de diferentes características en zonas de campaña, entrevistas con personas nativas de áreas con alta incidencia chagásica, registrandose real y suficiente documentación, para brindar una mayor objetividad al presente trabajo. La obtención de tales registros, demandó esforzada actividad
física
desplegada en jornadas de casi interminable labor. * Se ha realizado la búsqueda de datos estadísticos, sobre los movimientos migratorios humanos en la provincia de Tucumán, tanto en la Dirección
Provincial
de Estadíasticas y Censo, como en el Padrón Electoral y en la Dirección de Registro de las Personas, del Registro Civil de la Provincia de Tucumán, no habiendose obtenido resultados satisfactorios, especialmente en éste último ya que no se llevan relevamientos estadísticos.
355 El procesamiento de los archivos, que dieron sustento al análisis migratorio de los pacientes chagásicos, insumió un mayor porcentaje de tiempo de elaboración intelectual con relación a los otros tópicos vinculados con el resto del contexto bibliográfico estudiado, requiriendo la elaboración del juego migratorio de las personas con serología chagásica positiva, el
insumo de un tiempo próximo a los
seis meses, como consecuencia del complejo movimiento de las mismas como más adelante se podrá observar. Creo oportuno aclarar aquí que a lo largo de todo el trabajo se habla de serología de Chagas positiva, en realidad, técnicamente corresponde usar la palabra "reactiva" o
"no reactiva" en vez de "positiva" o
"negativa", según se la usa en la actualidad. Preferí conservar el término clásico "positiva" o "negativa" para facilitar la comprensión del lector. El material estudiado, se vuelca extensamente en las diferentes partes de este trabajo, que hacen al desarrollo previo del presente capítulo. Con la finalidad de encasillar y establecer los distintos tipos de desplazamientos se diseñaron las siguientes planillas de cálculos: 1) DATOS GENERALES, en las que se incluyen: - Edad. - Sexo. - Serología, positiva o negativa, excluyéndose los serológicos dudosos. - Existencia o no de migración. - Pocedencia y radicación actual. - Si la serología era de primera vez o de varias veces. 2) Registro de CASUISTICA MENSUAL de pacientes, teniendo en cuenta los siguientes datos: - Sexo Masculino. - Sexo Femenino.
356 - Serológía positiva de primera vez. - Serológía positiva de varias veces. - Serológía negativa. - Exclusión de la Serología dudosa. 3) CASUISTICAS ANUALES. 4) MIGRACIONES desde y hacia la provincia de Tucumán, con las siguientes características: a) Migraciones intraprovincia con serología positiva de primera vez, hacia capital y zonas urbanas vecinas. b) Migraciones intraprovincia con serología positiva de más de una vez, hacia la capital y zonas urbanas vecinas. c) Migraciones intraprovincia con serología positiva de primera vez, desde la capital y zonas urbanas vecinas hacia el interior de la provincia. d) Migraciones intraprovincia con serología positiva de más de una vez, desde la capital y zonas urbanas vecinas hacia el interior de la provincia. e) Migraciones interpueblo, con serología positiva de primera vez. f) Migraciones interpueblo, con serología positiva de más de una vez. g)
Pacientes
serológicos
positivos
de
primera
vez,
intraprovinciales,
sin
migración. h) Pacientes serológicos positivos de más de una vez, intraprovinciales, sin migración. i) Migraciones extraprovincia con serología positiva de primera vez, hacia capital y zonas urbanas vecinas. j) Migraciones extraprovincia con serología positiva de más de una vez, hacia capital y zonas urbanas vecinas.
357 k) Migraciones extraprovincia con serología positiva de primera vez, hacia el interior de la provincia. l) Migraciones extraprovincia con serología positiva de más de una vez, hacia el interior de la provincia. m) Migraciones extraprovincia con serología positiva de primera vez, hacia fuera de la provincia. n) Migraciones extraprovincia con serología positiva de más de una vez, hacia fuera de la provincia. ñ)
Pacientes
serológicos
positivos
de
primera
vez,
extraprovinciales,
sin
migración hacia la provincia. o) Pacientes serológicos positivos de más de una vez, extraprovinciales, sin migración hacia la provincia. 5) Se registraron datos de pacientes en forma anual, de 1990 a 1995 inclusive, en las respectivas planillas. 6) Se procedió al análisis de cada situación en particular. Para evitar complicaciones en el procesamiento de datos; a las zonas urbanas vecinas se las dividió en, Este y Oeste. La zona Este comprende: Banda del Rio Salí, Alderetes, Ing. San Juan, y Lastenia. La zona Oeste: El Manantial, San Pablo, Yerba Buena, Villa Carmela, y Tafí Viejo. 7) Se manejó la información mediante computación, con la finalidad de mejorar su procesamiento, tanto en la ubicación geográfica, como en edades y sexo. Se utilizó Hoja de Calculos EXCEL para Windows, efectuándose los cálculos estadísticos, gráficos y curvas correspondientes.
Se trabajó sobre la población comprendida en el período 1990-1995 inclusive, habiéndose analizado los casos que figuran registrados en los "Cuadernos de
358 Archivo" del Laboratorio de Chagas de la Asistencia Pública de San Miguel de Tucumán.
Se
excluyeron
las
personas
cuyos
datos
de
identificación
eran
incompletos, especialmente en lo que a procedencia y última radicación se refiere, como así también los de serología dudosa. Se establecieron dos universos: los pacientes con serología positiva y los pacientes con serología negativa. Del total de los mismos, se extrajeron aquellos que tenian serología positiva para la enfermedad de Chagas y se los dividió a su vez en otros dos universos: los con serología positiva de primera vez, y los con serología positiva de varias veces. Posteriormente, se trabajó sobre los serológicos positivos de primera vez, con la finalidad de determinar la incidencia de la infección chagásica y analizar los diversos comportamientos de las diferentes formas de migraciones, en el citado período. La
ubicación de las citas bibliográficas, aunque parezcan redundantes, al final
de cada capítulo en consideración, y aún existiendo una bibliografía general al final del texto, se justifica por las características de una temática tan polifacética y multidisciplinaria como lo es la enfermedad de Chagas, sustentándose tal proceder en la concepción ética sobre el respeto y reconocimiento a cada autor intelectual, fuente de tan valiosa información.
14.3.- RESULTADOS
14.3.1.- TABLAS Y GRAFICOS A continuación, se citan las diferentes tablas y gráficos, de modo tal que el lector pueda tener una visión más clara sobre el planteamiento realizado por el autor;
359 observar la interrelación existente (mediante los datos procesados), en el campo de las migraciones, la patología chagásica y la actividad laboral de las personas. Las TABLAS, y los GRAFICOS, se muestran correlativamente ubicados en PARTE III, del Tomo II.
TABLA Nº 1 (Gráficos Nº1 y Nº2). En
esta
Tabla
se
muestra:
El
Universo
Total
Estudiado
con
Pruebas
Serológicas para Chagas, constituído por 13.880 individuos (7.509 masculinos y 6.371 femeninos), que concurrieron al Laboratorio de Chagas de la Asistencia Pública de Tucumán, comprendidos en el período
1990 - 1995 y distribuídos del
siguiente modo: - 1990: 2.276 casos; 1.254 masculinos; 1.022 femeninos. 16,40% del total. - 1991: 2.766 casos; 1.363 masculinos; 1.403 femeninos. 19,92% del total. - 1992: 2.911 casos; 1.648 masculinos; 1.263 femeninos. 20,97% del total. - 1993: 2.162 casos; 1.186 masculinos;
976 femeninos. 15,60% del total.
- 1994: 2.015 casos; 1.049 masculinos;
966 femeninos. 14,51% del total.
- 1995: 1.750 casos; 1.009 masculinos;
741 femeninos. 12,60% del total.
TABLA Nº 2 (Gráfico Nº 3). Muestra el total de casos con serología positiva para Chagas, distribuídas por mes y sexo, correspondientes al año 1990. En la misma se puede observar que sobre un total de 2.276 estudios serológicos, 1.254 corresponden al sexo masculino y 1.022 al sexo femenino. Por otra parte, los resultados muestran positivos de primera vez, 58 serológicos negativos.
251 serológicos
serológicos positivos de varias veces, y 1.967
360 TABLA Nº 3. Esta tabla muestra resultados serológicos positivos para Chagas (distribuídos por mes) en relación al estado migratorio de los individuos estudiados que presentaron serología positiva de primera vez. Se discriminan las migraciones intraprovincia hacia capital y zonas urbanas vecinas; desde capital y zonas urbanas vecinas hacia el interior de la provincia; las migraciones interpueblos; y los casos sin migración.
TABLA Nº 4. Esta tabla muestra resultados en pacientes con serología positiva de primera vez para Chagas, considerando las situaciones migratorias de
tipo extraprovincial.
Se registran las migraciones extraprovincia: con inmigración hacia la capital de Tucumán y zonas urbanas vecinas; inmigraciones hacia el interior de la provincia; y se
consideran
las
emigraciones
desde
la
provincia,
y
serológicos
positivos
provenientes de otras provincias, sin migración a Tucumán.
TABLAS Nº 5, Nº 6 y Nº 7. (En relación a la Tabla Nº 5, ver Gráfico Nº 4). Muestran datos correspondientes al año 1991, de idéntica forma a lo expresado para las tablas Nº2, Nº 3, y Nº 4. Los resultados son los siguientes: - TABLA Nº 5: 2.766 estudios serológicos: - 1.363 masculinos - 1.403 femeninos. - 225 serológicos positivos de primera vez. - 61 serológicos positivos de varias veces. -2.480 serológicos negativos. - TABLAS Nº 6 y Nº 7 migraciones intraprovincia y migraciones extraprovincia.
361 TABLAS Nº 8, Nº 9 y Nº 10 (La Tabla Nº 8, se encuentra representada en el Gráfico Nº 5). Las mismas presentan datos correspondientes al año 1992: - TABLA Nº 8: 2.911 estudios serológicos: - 1.648 masculinos - 1.263 femeninos. - 222 serológicos positivos de primera vez. - 72 serológicos positivos de varias veces. - 2.617 serológicos negativos. - TABLAS Nº 9 y Nº 10: migraciones intraprovincia y migraciones extraprovincia.
TABLAS Nº 11, Nº 12 y Nº 13. (Respecto a Tabla Nº 11, ver Gráfico Nº 6). Corresponden al año 1993, las mismas muestran: - TABLA Nº 11: 2.162 estudios serológicos: - 1.186 masculinos. - 976 femeninos. - 243 serológicos positivos de primera vez. - 61 serológicos positivos de varias veces. - 1.858 serológicos negativos. - TABLAS Nº 12 y Nº 13: migraciones intraprovincia y extraprovincia en forma respectiva.
TABLAS Nº 14, Nº15 y Nº 16 (Tabla Nº 14, ver Gráfico Nº 7). Son referentes al año 1994, y en ellas se puede observar lo siguiente: - TABLA Nº 14: 2.015 estudios serológicos: - 1.049 masculinos.
362 - 966 femeninos. - 222 serológicos positivos de primera vez. - 73 serológicos positivos de varias veces. - 1.720 serológicos negativos. -
TABLAS
Nº
15
y
Nº
16:
migraciones
intraprovincia
y
extraprovincia,
respectivamente.
TABLAS Nº 17, Nº18 y Nº 19 (Ver Gráfico Nº 8). Pertenecen al año 1995, y muestran: - TABLA Nº 17: 1.750 estudios serológicos: - 1.009 masculinos. - 741 femeninos. - 142 serológicos positivos de primera vez. - 58 serológicos positivos de varias veces. - 1.550 serológicos negativos. - TABLAS Nº 18 y Nº 19: migraciones intraprovincia y extraprovincia en forma correlativa.
TABLA Nº 20 (Ver Gráfico Nº 9). Esta tabla muestra serología positiva de primera vez para Chagas, en pacientes discriminados por año y sexo, comprendidos en el período 1990-1995, estando representados del siguiente modo: masculinos: 691; femeninos: 614; y un total general de 1.305 casos.
363 TABLA Nº 21 (Gráfico Nº 10; Gráfico Nº 13). Esta tabla presenta pacientes con Serologías positiva de única vez para Chagas, en el período 1990-1995, teniendo en cuenta grupos etareos, sexo y migración, hacia la capital y centros urbanos vecinos. En la misma se puede observar que, los mayores porcentajes corresponden a las edades comprendidas entre los 20 y 59 años; grupo económicamente activo. Se puede ver cómo, en este grupo etareo, ha ido decreciendo el porcentaje de serológicos positivos que tuvieron migración desde el interior de la provincia, del 84,62% (sobre un total de 52 casos) en 1990, al 60,98% (total = 41) en 1991, 82,86% (total= 35) en 1992, 80,55% (total= 36) en 1993, 73,08% (total= 52) en 1994, y 71,43% (total= 28) en 1995. También se observa decrecimiento en el total de las edades.
Se reitera que Zonas Urbanas Vecinas corresponden a localidades que se encuentran inmediatamente pegadas a San Miguel de Tucumán y ellas son las siguientes: 1) En la Zona Este: Alderetes, Bda. del Rio Salí, Ingenio San Juan y Lastenia. 2) En la zona Oeste: San Pablo, El Manantial, Yerba Buena, Villa Carmela y Tafi Viejo.
TABLA Nº 22 (Gráfico Nº 11, Gráfico Nº 13). La misma se refiere a individuos serológicos positivos de primera vez, en relación a migraciones extra provincia (inmigraciones) hacia San Miguel de Tucumán y zonas urbanas vecinas, en el período 1990-1995, por grupos etareos y sexo.
364 Esta tabla, presenta también en el grupo etareo de 20 a 59 años una disminución de porcentaje, que del 74,19% (para un total de 62) en 1990, baja a 64,70% (para un total de 34) en 1995.
TABLA Nº 23 (Gráficos Nº 12 y Nº13). Muestra los serológicos positivos de primera vez para Chagas, sin migración, radicados en la capital y zonas urbanas vecinas. En la misma se evidencia un predominio de los porcentajes de la serología positiva, en los individuos entre 20 a 59 años, con relación a las otras edades.
TABLA Nº 24 En esta tabla que muestra los porcentajes de pacientes con serología positiva de primera vez para Chagas, sin migración, radicados en el interior de la provincia (en el mismo período). En ella se puede observar como, entre los 20 a 59 de edad van decreciendo los citados porcentajes desde el 72,41% (para un total de 29 en 1990) al 68,42% ( total = 19 en 1995) en la población estudiada.
TABLA Nº 25 (Gráficos Nº 12a y Nº12b). Esta tabla está referida a los serológicos positivos de primera vez, radicados en el interior de la provincia, capital y zonas urbanas vecinas, sin migración, en el período 1990-1995. En la misma se puede observar, en los totales generales, cómo decrecen desde 1990 a 1995. Se puede ver en valores absolutos en los pacientes estudiados, que de 75 casos en 1990 bajan a 45 en 1995. Como observación, relacionada con este hecho, no se debe dejar de tener en cuenta la acción del Servicio Nacional de Chagas emprendida a partir de 1962, y que se intensificó en los últimos años.
365 TABLA Nº 26 (Gráfico Nº 14). En esta tabla se presentan las serologías positivas de primera vez provenientes del interior de la provincia, según localidades de procedencia, radicados en capital y zonas urbanas vecinas, en el período 1990-1995. Se puede observar que los mayores porcentajes sobre 52 casos, en el año 1990, correspondían a: Leales (26,92%), Burruyacú (15,39%) y Cruz Alta (13,46%), y Monteros (9,62%), pasando a tener los mismos, los siguientes valores en el año 1995 ( para un total de 28 casos): el primero de los citados el 21,43%, el segundo 14,28%, y el tercero 10,71%. Obsérvese cómo las cifras citadas son coincidentes con las épocas de cierre de Ingenios Azucareros y con la implementación de nuevas tecnologías de explotación agropecuaria e industrial. En el gráfico Nº 14 podemos observar el aporte que diversas localidades del interior de la provincia hicieron a la capital y zonas urbanas vecinas, con serológicos positivos durante todo el período 1990-1995. Se destaca Leales con 51 casos, siguiendole Burruyacú con 32, Cruz Alta (27) y Monteros (26).
TABLA Nº 27 (Gráfico Nº 15). Esta tabla muestra en su total general, los valores correspondientes a casos serológicos positivos de primera vez para Chagas, provenientes de otras provincias y otros países, radicados en la capital y zonas urbanas vecinas, en el período 19901995. En la misma se puede observar en valores absolutos que, sobre un total de 62 serológicos positivos, en el año 1990, 34 eran provenientes de Santiago del Estero, 7 de Salta, 4 de Catamarca, 3 de Córdoba, 2 de Buenos Aires, 2 del Chaco, 1 de Formosa, 1 de Jujuy, 1 de San Luis, 1 de Santa Fe, y 6 de Bolivia. En el año 1995, sobre 34 serológicos positivos de primera vez, 13 provenían de Santiago del Estero, 4 de Catamarca, 3 de Jujuy, 3 de Mendoza, 3 de Salta, 1 de
366 Buenos Aires, 1 de Córdoba, 1 del Chaco, 1 de Santa Fe, y
4 de Bolivia. En el
Gráfico Nº 15 vemos el importante aporte, en serológicos positivos (primera vez) que hace Santiago del Estero (139) seguido por Salta (37), Bolivia (37) y Catamarca (18).
TABLAS Nº 26 y Nº 27. Muestran la "Población Migrante" de zonas urbanas vecinas, otras localidades, provincias y países, y radicados en San Miguel de Tucumán. período 1990-1995. Toman los radicados en San Miguel de Tucumán que tuvieron migraciones, detallando su procedencia.
TABLA Nº 28 (Gráfico Nº 16a y Nº 16b). Presenta porcentajes de pacientes con serología positiva de primera vez para Chagas por grupos etareos, sexo y año, inmigraciones hacia la provincia, radicados en el interior de la misma, correspondientes al período 1990-1995. Se puede observar en los totales cómo, sobre 15 casos en el año 1990, se baja a 5 en 1995. Existe además, una coincidencia de valores porcentuales en el grupo etareo de los 20-59 años, presentando los siguientes valores: 86,66% para 1990 y 60,00% para 1995. Estos datos deben ser tenidos en cuenta con relación a la disminución del requerimiento de las tareas en la zona de campaña, como consecuencia de la implementación de las nuevas tecnologías y al despoblamiento del campo y la migración humana hacia los centros mas poblados, los que ofrecen mejores perspectivas de subsistencia.
367 TABLA Nº 29 (Gráfico Nº 17). Se pueden apreciar los serológicos positivos de primera vez para Chagas, provenientes de otras provincias y otros países radicados en el interior de la provincia según su procedencia. En valores absolutos para el año 1990 en un total de 15 reacciones serológicas positivas 6 provenían de Santiago del Estero, 3 de Salta, 1 de Catamarca, 1 de Córdoba, 1 de Formosa y 3 de Bolivia. Estos valores sufren su modificación para el año 1995 del siguiente modo, sobre un total de 5 sujetos con serología positiva de primera vez 3 eran procedentes de Santiago del Estero, 1 de Córdoba y 1 de Bolivia. En el total del período, también aquí, la provincia que más aportó fue Santiago del Estero (28) seguida de Bolivia (14) y luego Salta (6), Catamarca 3.
TABLA Nº 30 (Gráficos Nº 18 y Nº 19). En esta tabla, ya en números absolutos, se observa una disminución en el total de casos analizados correspondientes a exámenes preocupacionales en una Fábrica Azucarera del departamento de Cruz Alta, también en ese período comprendido entre 1990 y 1995, vinculable con lo expresado en la Tabla Nº 20, que el número de trabajadores disminuyó por la Tecnología de Punta implementada. Como la tabla presenta un lapso mayor (desde 1984), en la columna correspondiente al total de sueros analizados, notamos que el descenso se viene produciendo desde aquella fecha para caer bruscamente a partir de 1989, año anterior al período de nuestro estudio. La caída de los porcentajes de reactividad acompaña también a la observación mencionada.
368 TABLA Nº 31 (Gráfico Nº 20). En esta tabla se presentan valores comparativos de individuos con migración y sin migración radicados en San Miguel de Tucumán, comprendidos en el período 1990 -1995. En la misma se puede observar que el 66%
corresponden a migrados
con resultados reactivos de primera vez, y el 34% a no migrados.
14.4.- DISCUSION De acuerdo con lo manifestado hasta el presente se pueden realizar las siguientes consideraciones, teniendo en cuenta tres aspectos: 1.- Desmonte y Ecosistema; 2.- Nuevas tecnologías agropecuarias, relación laboral y migraciones humanas; 3.- Migraciones de pacientes con serología chagásica positiva de primera vez.
14.4.1.- DESMONTE Y ECOSISTEMA Según los datos que se citan en el Capítulo 3, pág. 90, sobre El Medio Ambiente, y considerando los aportes suministrados por integrantes del Equipo Técnico de la División Forestación de la Dirección de Recursos Naturales y Suelos de la Secretaría de Agricultura y Ganadería de la Provincia de Tucumán, las cifras que se disponen oficalmente sobre Desmontes autorizados (Datos: Tucumán en Cifras II - 1980), son las siguientes: Período 1973-1980 en has. - 1973:
13.963
- 1974:
33.605
- 1975:
18.236
- 1976:
18.885
- 1977:
42.750
369 - 1978:
23.732,2
- 1979
16.103,4
- 1980:
1.220
Total:
168.494,6
Lo que representa una Tasa Media de Extracción Anual del 12,5% entre los años 1973-1980 (Fuente DRN-Prov. Tucumán. Año 1990). Por otra parte, mediante el análisis digital de cintas satelitales de la serie LANDSAT
DEL
TERRITORIO
PROVINCIAL,
mapas
temáticos,
con
control
visual de material fotográfico, se determinaron los caracteres de ubicación, límites y extensión, de cada formación y tipo forestal, identificadoselos de acuerdo a lo siguiente: Bosque chaqueño (llanura y serrano)
382.133 has (42,5%)
Bosque de transición (llanura y serrano)
28.243 has (3,1%)
Bosque Montano (inferior y superior)
488.546 has (54,4%)
Superficie boscosa total reconocida
898.922 has (100%)
Además en base a la estadística proporcionada por Tucumán Cifra II-1980, se determinó una tasa media de desmonte autorizado por SEAG, arrojando un índice de 12,5% anual en el período 1973-1980. Considerando que la misma se mantiene y proyectando este índice a la década del 80 se obtiene, sin tener en cuenta los desmontes no autorizados, una superficie media anual de desmonte del orden de las 21.062,3 has. Los datos proporcionados por el CFI respecto a las áreas boscosas en todo el territorio revelan el resultado de: 898.922 has. a diciembre de 1990 (año en que se efectuaron las tomas satelitales), lo que se utiliza como valor para
análisis
370 restrospectivo, que permite determinar teóricamente la superficie boscosa existente en el año 1980. Luego 210.623 has. demontadas en el período 1980-1990 aplicadas en su mayor parte del Parque chaqueño provincial. Dado que el informe de las mediciones planimétricas sobre carta, brindada por el Mapa de Uso del Suelo (UNT), determina una superficie entre Montañas y Sierras de 886.275 has. Si consideramos la superficie boscosa total reconocida por el CFI de 898.922 has. con una diferencia de 4 años, entre toma Spot y LANDSAT, tenemos una diferencia de 12.647 has., que se pueden atribuir en parte al Parque chaqueño que aún quedaba con monte. En una primera aproximación, se puede inferir que en el período comprendido entre 1980-1990, se reduce la superficie boscosa del territorio provincial en el orden de las 200.000 has., de las 1.109.545 has. que existían en 1980, a esta cifra habría que sumarle las áreas que se desmontan sin autorización, y que no fueron determinadas. Se puede decir entonces que, como idea general, la mayor parte del área desmontada, corresponde al Parque chaqueño en un 50%, vemos entonces la tendencia actual en avanzar sobre el Oeste de la Provincia en las zonas de los bosques de transición y bosques de montaña inferior. El mapa de Uso del Suelo ilustra graficamente esta situación en el año 1990. (Ver fotografía Nº3 en Anexo Figuras y Fotografías, página Nº 404). De acuerdo a lo manifestado, si hacemos un análisis restrospectivo con relación a los desmontes y al estado actual del bosque nativo, se puede observar que la acción depredadora del hombre en Tucumán hizo desaparecer el 60% del bosque natural.
371 Si nos remontamos al año 1500, casi el 95% del territorio tucumano estaba cubierto por bosques, y hoy solamente una delgada franja del oeste (40%) alberga unas cuantas especies de vegetales de valor económico. Las estadísticas muestran que entre 1973 y 1983 se desmontaron 184.427 has. de bosque nativo. Entre 1984 y 1991 la tala totalizo 17.039 has. más (cita 13, capítulo 3). Estimandose que en los dos últimos años las cifras superaron las 200.000 has. Los datos referentes a la superficie total que ha sido forestada en el año 1993 indican la existencia de 5.214 has (cita11, capítulo 3). Al respecto, revelan el estado actual del bosque en el territorio de la provincia, las cifras publicadas en PANORAMA TUCUMANO del Diario la Gaceta, del 29 de mayo de 1997, bajo el título "Leña del árbol caído", que dice: "En la actualidad sólo quedan 750.000 hectáreas de ese verde tapíz, es decir, menos del 30% del territorio provincial". Citando además que, "Paulatinamente y con el avance de la agricultura se fueron perdiendo esos espléndidos árboles nativos: primero el quebracho, luego el algarrobo y más tarde el cebil, el pacará y la tipa". Habiendo sufrido en forma considerable el pedemonte (cita 13, capítulo 3).
Podemos ver además, en el mismo Capítulo 3 que, hoy se acepta en relación a la adaptación de los Triatominos al ámbito doméstico en regiones naturales de América, que han tenido que ver los drásticos cambios generados por los asentamientos humanos en la naturaleza, obrando especialmente a través de la intensa deforestación. Por otra parte, la desertización de las tierras, la inadecuada administración de las zonas deforestadas, favoreció la dispersión de los Triatomíneos domésticos, contrastando con ello otras modalidades de administración ambiental; la aplicación de nuevas
tecnologías agropecuarias
en
zonas
rurales
chagásicas,
372 simplificaron el hábitat y redujeron en forma significativa el riesgo de invasión, con la extinción de los focos naturales de Triatomíneos. Estos
factores
pueden
localizar
los
focos
humanos
de
Trypanosomiasis,
exterminar las reservas naturales de Triatomas, con cambios dinámicos; son detectables en todo el continente, influyendo en la aparición de nuevos focos y determinando la desaparición de otros (cita 10, capítulo 3). Y del mismo Capítulo 3, de acuerdo a lo expresado por Joao C. Pinto Dias: "Las cirscunstancias naturales y la acción del hombre ubican la enfermedad. El fuego, los cultivos extensivos, los plaguicidas en gran escala, los desplazamientos faunoflorísticos, las inundaciones, etc., pueden localizar los focos humanos de la tripanosomiasis, pero también pueden exterminar las reservas naturales de triatomas" (cita 18, capítulo 3).
Como se podrá apreciar en el Capítulo 6, se señala que en la gran mayoría de los países en los cuales existe el T. cruzi, se han evidenciado ciclos de transmisión que involucran una amplia gama de huéspedes, habiendose registrado actualmente más de 150 especies de 24 familias de mamíferos silvestres y domiciliarios o peridomiciliarios infectados (cita 4, capítulo 6), entre los cuales, la mayor parte de los mismos son silvestres; de algunos se conocen muy pocos ejemplares, otros son abundantes y han logrado hacerse sinantrópicos o domiciliarios mediante procesos de adaptación, en algunos de ellos probablemente a través de varios siglos (cita 5, capítulo 6).
Por otra parte, es válido referirnos a lo manifestado en el Capítulo 8, he ahí pues que, en las áreas endémicas, la transmisión del T. cruzi al humano es una consecuencia de la relación establecida entre el insecto vector y el hombre a través de su domiciliación,
donde
participan dos soportes epidemiológicos,
uno el
373 desequilibrio ecológico generado por el hombre al accionar sobre el medio ambiente; el otro, las características de la vivienda del mismo (cita 6, capítulo 8).
A través de los tiempos, la migración del campesino adquiere el caracter de obligatoria, y a través de ella, transporta al insecto vector y al parásito, sumando nuevas áreas rurales en el continente como consecuencia de la búsqueda de zonas más fertiles y desarrolladas que permitan la superviviencia, contribuyendo de este modo a la expansión de la endemia chagásica. Por otra parte, se debe tener en cuenta, que la acción antrópica es determinante de cambios en la flora y la fauna, facilitando la dispersión de algunas especies y dificultando el desarrollo de otras; son ejemplos de ello, las modificaciones ecológicas producidas a raíz de la expansión de las áreas de cultivo de soja y caña de azúcar en la región del Paraná, habiendo determinado el cambio del nicho ecológico de T. sordida en Argentina, Brasil y Paraguay. La aparición de un nuevo modelo urbano industrial y el fracaso de las políticas agrícolas generó el fenómeno de la urbanización de la enfermedad de Chagas en casi toda América, en el presente siglo; habiendose producido ello, sin el cambio de las condiciones psicosociales, económicas y culturales del sujeto chagásico rural (cita 10, capítulo 8).
Como se podrá apreciar, ante la acción modificadora del ecosistema generada por el hombre (de acuerdo a lo expresado en el Capítulo 5),
no escapan algunos
integrantes de la fauna del ámbito silvestre y peridomicilio de nuestra provincia como vizcachas,
cuis,
ratas
silvestres,
comadrejas,
quirquinchos,
mulitas,
y
otros
mamíferos, sin despreciar la presencia de murciélagos que se desplazan entre el bosque y la vivienda del hombre.
374 El avance de las áreas de desmonte en búsqueda de mayor disponibilidad de suelos,
suceptibles
a
la
aplicación
de
nuevas
tecnologías
de
explotación
agropecuaria, y la acción depredadora del hombre mediante la práctica de cacerías indiscriminadas, son factores contribuyentes al enrarecimiento de la población de dichas especies, influenciando a la vez en la disminución de los reservorios naturales parasitarios. En la actualidad varios de estos mamíferos se encuentran en vías de extinción (mulita, quirquincho, etc.), lo que significa un importante contribuyente en la disminución de la transmisión del T cruzi en el medio silvestre.
14.4.2.- NUEVAS TECNOLOGIAS AGROPECUARIAS, RELACION LABORAL Y MIGRACIONES HUMANAS Claro está que, en relación a este tema, se deben tener en cuenta las citas efectuadas en el Capítulo 10 del presente trabajo. Realizando una visión retrospectiva y remontandonos al año 1966, al producirse el cierre masivo de los Ingenios Azucareros, se generaron migraciones en la provincia, y en forma especial las de tipo interno, constituyendo un factor de "urbanización" de la endemia chagásica (cita 12, capítulo 10). Se debe considerar además, acuerdo a los datos que brindan las TABLAS Nº 26 y 30 de este trabajo, que los mismos son vinculables con informaciones periodísticas publicadas por el Diario La Gaceta, con fecha 4 de agosto de 1996, mencionandose lo siguiente: "Se estima que en menos de 5 años el duro oficio de zafrero podría quedar extinguido en el interior tucumano. La incorporación constante de modernas maquinarias desplaza anualmente a miles de trabajadores que no tienen otra alternativa que la de emigrar a otras provincias en busca de nuevas fuentes laborales". Prosiguiendo que: "Aunque la FOTIA sostiene que los obreros del
375 surco ascienden actualmente en la provincia a 25.000 de los 40.000 que ocupaban hasta hace 4 años, algunos sindicatos que nuclean a estos asalariados aseguran que en realidad no superan 15.000". Lo que significa que los extensos cañaverales no tienen la presencia masiva de zafreros como hace quince años atrás, cuando la cosecha de caña movilizaba cerca de 100.000 peladores de esa materia prima. Además
teniendo
en
cuenta
la
mecanización
implementada
en la zafra
azucarera, son reveladores los datos aportados por la Jefatura del INTA de Aguilares, publicado por el Diario la Gaceta, en donde menciona que: "las integrales sólo en algunas fincas no pueden ser incorporadas porque tienen surcos cortos y cabeceras angostas". "En estos casos la capacidad laboral de estas máquinas se reduce hasta en un 50% por el tiempo que insume en dar la vuelta, de modo que ahora los cultivos de caña son preparados con surcos largos y cabeceras anchas a fin de que en futuras zafras puedan utilizar las integrales". "Una de las cosechadoras citadas, es capaz de cosechar un millón de kilos por día, recorriendo 15 kilómetros por hora, mientras que un obrero puede lograr 3.000 kilos diarios. Así
una cosechadora integral con esa capacidad de trabajo,
puede suplir a 339 zafreros ". Claro que, en la década del 60, las cosechadoras de caña de azúcar no tuvieron buen
desempeño,
debido
a
que
los
cañaverales
no
estaban
adecuadamente
preparados para la cosecha integral, y los rendimientos eran de bajos promedios (10 toneladas/hora) y que algunas de ellas pasaron la mayor parte de la zafra en galpón; siendo otro el futuro que deparan las nuevas versiones de cosechadoras, por su eficacia y elevado rendimiento, a lo que se agrega el empleo de equipos de transporte de alta capacidad de carga y costos reducidos. Fijaron, a partir de la zafra 1993, el arranque de un nuevo proceso de mecanización (cita 4, capítulo 10).
376 Si se tiene en cuenta, lo que representa la cosecha manual de la caña de azúcar comparativamente con la cosecha integral, el simple análisis de los datos estimativos que se aportan luego, sobre jornales por hectárea, según el sistema de cosecha aplicado en cada caso en particular (cita 6, capítulo 10), el lector podrá observar con claridad
la
trascendencia
que
adquiere
como
generadora
de
desocupación,
la tecnificación agroindustrial. Procedimiento de cosecha de caña: - Totalmente manual - Sistema integral
61
jornales/ha (1)
1,3 jornales/ha
(2)
(1) Comprende: corte, pelada, despuntado, apilada y carga manual. (2) Todo el trabajo es integralmente realizado por una sola máquina.
Si tenemos en cuenta que, en el año 1990 la superficie de caña de azúcar cosechada en la provincia fue de 205,8 miles de has (cita 9, capítulo 10), podemos formarnos una clara idea de la magnitud de mano de obra requerida para operar: - Sistema manual: 205,8 x 1.000 = 205.800 ha x 61 jornales/ha = 12.553.800 jornales. - Sistema integral: 205,8 x 1.000 = 205.800 ha x 1,3 jornales/ha = 267.540 jornales.
Lo que significa que el sistema manual requiere 46,92 veces más, mano de obra o jornales que el sistema integral. Los valores precedentes, indican la drástica reducción de mano de obra a medida que se intensifica la implementación de cosecha integral. Por otra parte, las tareas que antes contemplaban 56 funciones, a cumplirse entre cultivo y cosecha, con
377 la aplicación de cosechadoras y volteadoras, redujeron a éstas últimas, a un mínimo de 3. De acuerdo a lo mencionado en el Capítulo 10 (cita 3, capítulo 10), la desvalorización de la tarea del zafrero, ha llegado a valores inadmisibles, debido al convenio laboral de 1988 que sigue en vigencia, el que establece la remuneración de $2,36 por tonelada, la tarea de limpiar, recortar y decolar la caña de azúcar. El obrero para poder contar con un ingreso mensual de $566, tendría que alcanzar 8 toneladas diarias;
tal
rendimiento
laboral
es
difícil de lograr, aún concurriendo el
mismo a trabajar con todo su núcleo familiar.
En relación a lo manifestado, sobre la mecanización implementada en la actividad
azucarera,
es
importante
observar,
como
tales
implementaciones
tecnológicas pueden influir en gran magnitud sobre la desocupación de mano de obra. En un Folleto de Divulgación de la Compañía Azucarera Concepción S. A., en una de sus páginas, bajo el subtítulo: "Materia prima propia" dice lo siguiente: "Semimecanizada (30%) de la caña cosechada en sus plantaciones, para lo cual cuenta con 13 cortadoras y 20 cargadora mecánicas. Mecánica (70%) el ingenio cuenta con 25 máquinas cosechadoras integrales de su propiedad"(cita 10, capítulo 10).
De ello se desprende que, si una máquina integral para cosecha de caña de azúcar puede sustituir 339 zafreros, entonces 25 máquinas representan el reemplazo de 8.475 obreros del surco, y por lo tanto es evidente su repercusión sobre la migración temporaria de los zafreros, que otrora solían ser por lo general en su mayoría (en los diferentes ingenios azucareros) procedentes de Santiago del Estero.
378 A través de resultados obtenidos en exámenes preocupacionales efectuados en terreno de un Ingenio Azucarero de la zona este de nuestra provincia, en el que se han implementado nuevas tecnologías en la explotación azucarera (tanto en fábrica como en campo), se pueden realizar importantes observaciones respecto a la serología positiva para la enfermedad de Chagas, y a los antecedentes de radicación anterior de las personas a las que se les practicaron estos análisis (cita 7, capítulo 10). Los citados resultados se exponen a continuación:
Año
Total sueros analizados
Total sueros reactivos
Porcentaje reactividad
1984
389
56
14,4 %
1985
236
26
11,0 %
1986
177
14
7,9 %
1987
194
19
9,8 %
1988
115
8
6,9 %,
1989
73
4
5,5 %
1990
51
3
5,8 %
1991
43
3
6,9 %
1992
27
1
3,7 %
1993
31
2
6,4 %
1994
38
1
2,6%
1995
33
0
0,0%
1996
42
0
0,0 %
379 En el citado trabajo se puede ver que, desde el año 1984 a 1987 las edades de los pacientes oscilaban entre 20 y 45 años, con un promedio de 32 años; desde el '88 al 92' las edades oscilaban entre 19 y 33 años, con un promedio de 26 años; desde el '93 al '96 las edades comprendían entre los 18 y 24 años, con un promedio de 21 años. La procedencia de los pacientes fue variando, desde una netamente rural a una zona, a partir del '94, netamente urbana, del Dpto. Cruz Alta. El nivel de instrucción fue variando desde un estudio primario incompleto a un estudio, a partir del año '91, secundario completo y en algunos casos incompletos. Los exámenes serológicos consistieron en: Test de Hemoaglutinación Indirecta, Test de Inmunofluorescencia Indirecta, en esta última reacción se utilizó una suspensión antigénica de forma epimastigotes de T. cruzi, producida por el Instituto Nacional de Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas "Dr. Mario Fatala Chabén", Buenos Aires Argentina.
Por otra parte en esa misma Fábrica Azucarera, en exámenes preocupacionales efectuados en 1984 se estudiaron individuos, cuyas edades oscilaban entre 20 y 40 años, provenientes de zonas rurales de la provincia de Santiago del Estero; zonas rurales, periurbanas y urbanas de la provincia de Tucumán, que se postularon para ingresar como operarios de la citada fábrica. Habiendose empleado los mismos tipos de reactivos citados con anterioridad.
Sobre 389 sueros analizados, se obtuvieron los siguientes resultados: 333 sueros no reactivos y 56 sueros reactivos, obteniendose una reactividad promedio del 14,4%.
380 Merecen destacarse por el alto grado de reactividad registrada los sujetos provenientes de las zonas del Bobadal (68%), Arenales (35%), Las Delicias (66%), Termas de Rio Hondo (33%), ubicadas en la provincia de Santiago del Estero y laa zonaa de Gdor. Garmendia (21%), Las Cejas (17%), Leales (16%), ubicadas en la provincia de Tucumán.
Las consideraciones a realizar sobre migracion de los obreros de la citada Fábrica Azucarera, desde el año 1984 a 1996, son las siguientes: a) En el año 1984
había aproximadamente 4.000 operarios, a la fecha hay
aproximadamente 2.500 operarios. b) De éste universo, en el '84, estaban trabajando
aproximadamente 1.100
obreros santiagueños, lo que representa el 27%. c) En la actualidad trabajan aproximadamente 200 santiagueños, lo que representa el 8%. Pero se debe destacar que el % de Reactivos en el año 1995, como en 1996 es "0", y esto se debe a que el personal tomado actualmente no procede de provincias vecinas.
Obraron entre otras, las posibles causas que se mencionan a continuación: 1) Diversos problemas económicos. 2)
Cambio
de
las
caracteristicas
de
la
limpieza
manual
por
limpieza
hidrocinética, en diferentes equipos de fábrica. 3) Uso de cosechadora integral de caña. 4) Suspensión de "LAS AYUDAS", especialmente en lo que a integración participativa de trabajo del grupo familiar se refiere.
381 14.4.3.- MIGRACIONES DE PACIENTES CON SEROLOGIA CHAGASICA POSITIVA DE PRIMERA VEZ En
el
análisis
de
los
hechos,
es
necesario
manifestar
que
para
las
determinaciones de la serologicas de los individuos que se estudiaron, que concurrieron al Laboratorio de Chagas de la Asistencia Pública de San Miguel de Tucumán, en el periodo 1990-1995, se efectuaron por lo menos tres pruebas serológicas: ELISA, Test de Inmunofluorescencia y Hemaglutinación indirecta para Chagas, siguiendo las normativas estipuladas por el Instituto Fatala Chabén. Se ha procedido a la observación del universo constituído por 13.880 individuos de ambos sexos: 7.509 masculinos y 6.371 femeninos, como se puede ver en la Tabla Nº1, en la que se expusieron cifras cuyos valores reiteramos:
- 1990: 2.276 casos; 1.254 masculinos, 1.022 femeninos. 16,40% del total. - 1991: 2.766 casos; 1.363 masculinos, 1.403 femeninos. 19,92% del total. - 1992: 2.911 casos; 1.648 masculinos, 1.263 femeninos. 20,97% del total. - 1993: 2.162 casos; 1.186 masculinos,
976 femeninos. 15,60% del total.
- 1994: 2.015 casos; 1.049 masculinos,
966 femeninos. 14,51% del total.
- 1995: 1.750 casos; 1.009 masculinos,
741 femeninos. 12,60% del total.
En síntesis mediante la investigación realizada, se ha considerado un total de 13.880 (100%) pacientes, comprendidos en el período 1990-1995. De los mismos: 7.509 masculinos y 6.371 femeninos.
Posteriormente se procedió a la selección de los casos serológicos positivos de única vez, hecho que hace al sustento del presente trabajo, ya que los serológicos positivos de varias veces no son computables en el procedimiento estadístico, por
382 constituir factores de sesgo, debido a que con ello se corre el riesgo de caer en la reiteración de
inclusión de los mismos, factor que desvirtuaría los resultados de la
investigación realizada. En cambio, con el serológico positivo de primera vez, se tiene una mayor veracidad sobre el movimiento migratorio que se intenta analizar. De tal procedimiento, resulta que se ha separado la cantidad de serológicos positivos de primera vez, tanto masculinos como femeninos, sometidos a serología en el período 1990-1995 como se puede ver en las Tablas Nº 2 a Nº19.
Si observamos la TABLA Nº 2, se puede ver el total de casos con serología positiva para Chagas, por mes y en ambos sexos, correspondientes al año 1990, contando con 2.276 estudios serológicos, 1.254 pertenecientes al sexo masculino y 1.022 al sexo femenino. Los resultados muestran: primera vez; 58
251 serológicos positivos de
serológicos positivos de varias veces; y 1.967 serológicos
negativos. Por otra parte tenemos que en la TABLA Nº 3 se muestran resultados serológicos positivos para Chagas, distribuídos por mes, en relación al estado migratorio de los individuos estudiados, que presentaron serología positiva de primera vez, discriminándose las migraciones intraprovincia hacia capital y zonas urbanas vecinas; desde capital y zonas urbanas vecinas hacia el interior de la provincia; las migraciones interpueblos; y los serológicos
positivos sin migración.
Además en la TABLA Nº 4, se muestran resultados en pacientes con serología positiva de primera vez para Chagas, en relación a las situaciones migratorias de tipo extraprovincial: inmigración hacia la capital de Tucumán y zonas urbanas vecinas; inmigraciones hacia el interior de la provincia; emigraciones desde la provincia; y serológicos positivos provenientes de otras provincias, sin Tucumán.
migración a
383 En las TABLAS Nº 5, Nº 6 y Nº 7 se muestran datos correspondientes al año 1991, de idéntica forma a lo expresado para las tablas Nº2, Nº 3 y Nº 4: 2.766 estudios serológicos (1.363 masculinos, 1.403 femeninos) de los cuales: 225 son serológicos positivos de primera vez:; 61 serológicos positivos de varias veces; y 2.480 serológicos negativos.
De idéntico modo, se pueden ver los datos correspondientes al año 1992, en las TABLAS Nº 8, Nº 9 y Nº 10: 2.911 estudios serológicos (1.648 1.263 en femeninos) que comprenden: 222
en masculinos;
serológicos positivos de primera vez;
72 serológicos positivos de varias veces; y 2.617 serológicos negativos.
Prosiguiendo con el análisis de los datos obtenidos en las TABLAS Nº 11, Nº12 y Nº 13, para el masculinos, 976 en
año 1993 se tiene: 2.162 estudios serológicos (1.186 en
femeninos) de los cuales: 243 son serológicos positivos de
primera vez; 61 serológicos positivos de varias veces; y 1.858 serológicos negativos. En
las
TABLAS
Nº
14,
Nº15
y
Nº
16,
se
expresan
los
valores
correspondientes al año 1994, y en ellas se puede observar: 2.015 estudios serológicos (1.049 masculinos, 966 femeninos), los que comprende: 222 serológicos positivos de primera vez; 73 serológicos positivos de varias veces; y 1.720 serológicos negativos.
En las TABLAS Nº 17, Nº18 y Nº 19 pertenecientes al año 1995 se muestran: 1.750
estudios
serológicos
(1.009
masculinos,
741
femeninos),
valores
que
comprende: 142 serológicos positivos de primera vez; 58 serológicos positivos de varias veces; y 1.550 serológicos negativos.
384 Finalmente en la Tabla Nº 20 podemos ver el total de los serológicos positivos de primera vez para Chagas que se procesaron, los que suman: 1.305 casos. De estos 1.305 casos estudiados, se han considerado los serológicos positivos de primera vez que han tenido desplazamientos hacia la Ciudad de San Miguel de Tucumán y Zonas Urbanas Vecinas, ya sean provenientes del interior de la provincia (total=244: 122 masculinos, 122 femeninos) (Tabla Nº 21); del exterior de la provincia (total=277: 125 masculinos, 152 femeninos) (Tabla Nº 22) hacia Capital y Zonas Urbanas vecinas, como así también los sin migración de la Capital (total= 252: 145 masculinos, 107 femeninos) (Tabla Nº 23), de valor en relación a la "Urbanización de la enfermedad de Chagas" (Gráfico Nº 13). Por supuesto que no dejan de tener importancia los migrantes extraprovincia hacia el interior de la provincia (total=60: 26 masculinos, 34 femeninos) (Tabla Nº 28), en lo que respecta a la implementación de las "Nuevas Tecnologías de Explotación Agropecuarias e Industrial. Los del interior de la provincia sin migración (total=167: 102 masculinos, 65 femeninos) (Tabla Nº 25), como
los con
migración desde Capital y Zonas Urbanas Vecinas hacia el interior de la provincia (total=64:
41
masculinos,
23
femeninos)
(Tabla
Nº32).
Los
de
migración
interpueblos (total=54: 36 masculinos, 18 femeninos) (Tabla Nº33), hacia fuera de la
provincia
(total=21:
10
masculinos,
11
femeninos
Tabla
Nº34)
y
los
extraprovinciales sin migración hacia la provincia de Tucumán (totales=166: 84 masculinos,
82
femeninos)
(Tabla
Nº35)
integrantes
del
conjunto
estudiado,
constituyen un grupo sin considerable significación, en lo que respecta a la citada "migración y urbanización" de la enfermedad de Chagas.
385 En la TABLA Nº 21 considerando los grupos etareos, con migracíon hacia la capital y centros urbanos vecinos a San Miguel de Tucumán, se puede observar que los mayores porcentajes corresponden a los individuos comprendidos entre los 20 y 59 años de edad, es decir, en el grupo económicamente activo. Se puede ver cómo, en este grupo etareo, ha ido decreciendo el porcentaje de serológicos positivos que tuvieron migración desde el interior de la provincia, del 84,62% (sobre un total de 52 casos) en 1990, al 60,98% (total = 41) en 1991, 82,86% (total= 35) en 1992, 80,55% (total= 36) en 1993, 73,08% (total= 52) en 1994, y 71,43% (total= 28) en 1995. Siendo la disminución en este grupo en un 54,55 %; 45,45 (en 20-59 años); 53,85 (en totales). Observese
en relación a la "implementación tecnológica" en la provincia,
cómo son coincidentes los valores porcentuales del año 1990, 1992 y 1993.
La TABLA Nº 22 se refiere a individuos serológicos positivos de primera vez, en relación a migraciones extra provincia (inmigraciones) hacia San Miguel de Tucumán y zonas urbanas vecinas, en el período 1990-1995, por grupos etareos y sexo. Esta tabla, presenta también en el grupo etareo de 20 a 59 años una disminución de porcentaje, que del 74,19% (para un total de 62) en 1990, baja a 64,70% (para un total de 34) en 1995. Existe una disminución de 52,17%, para el citado grupo. Para el grupo total estudiado, en todas las edades, corresponde el 45,16%.
La TABLA Nº 23 muestra los serológicos positivos de primera vez para Chagas, sin migración, radicados en la capital y zonas urbanas vecinas. Se evidencia un predominio de los porcentajes de la serología positiva, en los individuos entre 20 386
a 59 años, con relación a las otras edades. El grupo etareo de 20 a 59 años de edad, decrece en 48,79%. El grupo total estudiado (siempre correspondiente al período 19901995) decrece el 43,48%, para todas las edades.
En la TABLA Nº 24 se ven los porcentajes de pacientes con serología positiva de primera vez para Chagas, sin migración, radicados en el interior de la provincia. En ella se puede observar que, entre los 20 a 59 de edad van decreciendo los citados porcentajes desde el 72,41% (para un total de 29 en 1990) al 68,42% (total = 19 en 1995) en la población estudiada. Este grupo decrece en el período 1990-1995 en el 38,09%. A la población general, para todas las edades, corresponde el 34,48%. Es probable que tal disminución de valores entre 1990 y 1995, se vean influenciados por las migraciones de individuos desplazados hacia centros
urbanos más
importantes, lo que fue generando despoblamiento de la zona de campaña, y no solamente a la acción de la lucha antivectorial implementada a
partir de 1962, en
la provincia de Tucumán e incrementada en los últimos años.
En la TABLA Nº 25 referida a los serológicos positivos de primera vez, radicados en el interior de la provincia, capital y zonas urbanas vecinas, sin migración, se puede observar cómo, los totales generales decrecen desde 1990 a 1995. En valores absolutos, de 75 casos en 1990, bajan a 45 en 1995 (40,0%)
En relación a la TABLA Nº 26, se puede decir que en la misma se presentan las serologías positivas de primera vez provenientes del interior de la provincia, según procedencia, radicados en capital y zonas urbanas vecinas, en el período 1990-1995.
387
Se puede observar que los mayores porcentajes sobre 52 casos, en el año 1990, correspondían a: Leales (26,92%), Burruyacú (15,39%) y Cruz Alta (13,46%), y Monteros (9,62%), pasando a tener éstos, en el año 1995, para un total de 28 casos, los siguientes valores: el primero de los citados el 21,43%, el segundo 14,28%, y el tercero 10,71%. Observese cómo las cifras citadas son coincidentes con las "épocas de cierre de Ingenios Azucareros y con la implementación de nuevas tecnologías de explotación agropecuaria e industrial ".
La TABLA Nº 27 muestra en su total general, los valores correspondientes a casos serológicos positivos de primera vez para Chagas, provenientes de otras provincias y otros países, radicados en la capital y zonas urbanas vecinas, en el período 1990-1995. En la misma se puede observar en valores absolutos que, sobre un total de 62 serológicos positivos, en el año 1990, 34 eran provenientes de Santiago del Estero, 7 de Salta, 4 de Catamarca, 3 de Córdoba, 2 de Buenos Aires, 2 del Chaco, 1 de Formosa, 1 de Jujuy, 1 de San Luis, 1 de Santa Fe, y 6 de Bolivia. En el año 1995, sobre 34 serológicos positivos de primera vez, 13 provenían de Santiago del Estero, 4 de Catamarca, 3 de Jujuy, 3 de Mendoza, 3 de Salta, 1 de Buenos Aires, 1 de Córdoba, 1 del Chaco, 1 de Santa Fe, y
4 de
Bolivia.
Las TABLAS Nº 26 y 27 muestran la "Población Migrante" de zonas urbanas vecinas, otras localidades, provincias y países, y radicados en San Miguel de Tucumán. período 1990-1995. Toman los radicados en San Miguel de Tucumán y zonas urbanas vecinas que tuvieron migraciones, detallando su procedencia.
388
La TABLA Nº 28, presenta porcentajes de pacientes con serología positiva de primera vez para Chagas por grupos etareos, sexo y año, inmigraciones hacia la provincia, radicados en el interior de la misma, correspondientes al período 19901995. Se puede observar en los totales cómo, sobre 15 casos en el año 1990, se baja a 5 en 1995. Existe además, una coincidencia de valores porcentuales en el grupo etareo de los 20-59 años, siendo
los siguientes: 86,66% para 1990 y 60,00% para
1995. Estos datos deben ser tenidos en cuenta con relación a la disminución del requerimiento de las tareas en la zona de campaña, como consecuencia de la citada implementación de las nuevas tecnologías, al despoblamiento del campo y la migración humana hacia los centros mas poblados, donde se ofrecen mejores perspectivas de subsistencia.
En la TABLA Nº 29, se pueden apreciar los serológicos positivos de primera vez para Chagas, provenientes de otras provincias y otros países radicados en el interior de la provincia, según su procedencia. En valores absolutos para el año 1990 en un total de 15 reacciones serológicas positivas 6 provenían de Santiago del Estero, 3 de Salta, 1 de Catamarca, 1 de Córdoba, 1 de Formosa y 3 de Bolivia. Estas cifras sufren su modificación en el año 1995 del siguiente modo, sobre un total de 5 sujetos con serología positiva de primera vez 3 eran procedentes de Santiago del Estero, 1 de Córdoba y 1 de Bolivia.
En la TABLA Nº 30, en números absolutos, se observa una disminución en el total de casos analizados correspondientes a exámenes preocupacionales en una Fábrica Azucarera del departamento de Cruz Alta, también en ese periodo comprendido entre 1990 y 1995, vinculable con lo expresado en la Tabla Nº 21, que el
número
de
trabajadores
disminuyó 389
por
la
Tecnología
de
Punta
implementada. En la citada tabla, se exponen en un más amplio espectro (sin marcar en negrita) valores comprendidos entre los años 1984 y 1996, pudiendose observar el marcado descenso producido en los sueros analizados 389 (1984) y 42 (1996) con los sueros reactivos 56 (1984) y 0 (1996).
Los valores comparativos de la Tabla Nº 31, nos indican claramente los individuos con serología positiva para Chagas con migración y los sin migración radicados en San Miguel de Tucumán, revelandonos un total de 407 para los primeros y 214 para los últimos, correspondientes al período 1990-1995. Estos valores nos muestran la magnitud de la población comprometida, en el medio urbano, y la importancia que adquieren las migraciones en lo que a epidemiología de la enfermedad Chagásica se refiere. Por otra parte si se observa la configuración del Gráfico Nº 13, se puede apreciar la significación que adquieren las migraciones en relación al desplazamiento humano con serología positiva de primera vez para Chagas hacia San Miguel de Tucumán y los centros urbanos vecinos, lugares donde con la ubicación de la población comprometida por la mencionada enfermedad, se aloja una conglomerado de serológicos positivos, como "reservorio urbanizado".
En el Capítulo 7, se puede ver como las migraciones desde vastas regiones rurales sudamericanas hacia los grandes centros poblados, han sido la consecuencia de condiciones socioeconómicas adversas, y como es lógico de pensar sin planificación, contribuyendo las mismas al traslado del insecto vector entre las pertenencias de las personas. Fue así como, comenzaron a describirse los casos autóctonos de la "ciudad" (a Chagas se refiere), sin dejar de transmitirse por otras vías. La endemia urbana no alcanza a tener la extensión que posee la rural, debido a la existencia de barreras espaciales y culturales que tienden a focalizar sus brotes 390
(cita 32, capítulo 7). Por otra parte, cabe la observación realizada en la página 217 de ese mismo capítulo, en relación a la certificación extendida por la Jefatura de la Base de la Lucha Nacional de Chagas, Jurisdicción Tucumán.
En
los
ciclos
urbanos
ubicados
aún
lejos
de
regiones
endémicas,
los
Triatominos estan ausentes y la vivienda no ejerce influencia, estos ciclos se reducen al parásito en el hombre donde el ser humano como causa y fin, bastante tiene que ver (cita 33, capítulo 7). Sin duda alguna, las migraciones: emigraciones e inmigraciones tienen importancia en la existencia de gran cantidad de afectados chagásicos en medios urbanos, ya sean asintomáticos o no, tampoco se puede dudar que en esos ámbitos el mantenimiento y prolongación de la parasitosis humana se vincula con factores como: transfusiones,
transmisión connatal, contaminaciones profesionales, consumo
de carne de animales infectados mal cocinada; formas éstas de contaminación por T. cruzi, que han sido demostradas, existiendo posiblemente algunas otras que no se conocen todavía (capítulo7, cita 34). De este modo se pone a luz en forma evidente la influencia ejercida por el juego migratorio en la provincia de Tucumán, impuesto por los cambios que se fueron generando como resultante de acciones económicas y sociales, y que repercutieron a través de modificaciones ecológicas influyentes sobre la epidemiología de la enfermedad de Chagas, y sobre
la que no obró unicamente la acción de la lucha
antivectorial instalada en la búsqueda del control de dicha enfermedad, sino también los factores considerados.
391
14.5.- CONCLUSIONES De las consideraciones efectuadas en el ámbito de la provincia de Tucumán sobre: 1.- Desmonte y Ecosistema; 2.- Nuevas tecnologías agropecuarias, relación laboral y migraciones humanas; 3.- Migraciones de pacientes con serología chagásica positiva de primera vez. .......se desprenden las siguientes conclusiones:
14.5.1.- DESMONTE Y ECOSISTEMA 1) Que, en nuestra provincia, es evidente la acción participativa de diversos factores, cumpliendo roles de importancia, directa o indirectamente sobre la epidemiología de la enfermedad de Chagas. 2) Que, las acciones económicas, a través del hombre han sido y son en gran parte, un eje sobre el cual se ha ido produciendo el giro de determinantes de carácter epidemiológico en nuestra provincia. 3) Que, la desmesurada tala de bosques, cualesquiera
hayan sido las causas de la
misma, ha generado modificaciones que han calado en profundidad en el ecosistema, con el consecuente empobrecimiento del medio, produciendo alteración tanto de la flora como de la fauna auctoctóctonas; ha generado migración y extinción de mamíferos, posibles hospedadores de la vinchuca, contribuyendo en la ruptura del ciclo silvestre de la enfermedad de Chagas. Con el agregado de que al alejar la frontera de bosque, se generó con el transcurso del tiempo, dificultad al acceso de la vinchuca silvestre a la vivienda humana. 4) Que, la modificación del ciclo silvestre en la enfermedad de Chagas, se trasunta en gran parte con los
testimonios existentes de la propia gente que vive en el medio
explorado y de los protagonistas directos, involucrados en la lucha vectorial, sobre el 392
Triatomino transmisor de la misma, poniendose en clara evidencia la tendencia al desplazamiento y cobertura del nicho ecológico que va dejando el T. infestans, por vectores como T. guasayana. 5) Que, la mayor agresividad y tendencia a la domiciliación de T. guasayana, cada vez más cercana a la vivienda humana, esté probablemente vinculada con la disminución de sus recursos de subsistencia, por la desaparición de sus hospedadores naturales no sólo a través del desmonte, sino también, por la depredación humana en cacerías de mamíferos.
14.5.2.- NUEVAS TECNOLOGIAS AGROPECUARIAS, RELACION LABORAL Y MIGRACIONES HUMANAS 1) Que, las innovaciones tecnológicas en la explotación de la tierra, al imprimir nuevas características a los cultivos y cosechas, especialmente de la caña de azúcar, han dado un nuevo caríz a la migración humana, intensificando el desplazamiento de las personas del interior de la provincia hacia centros poblados importantes, menguando la afluencia de zafreros desde otras provincias, que solían ser un brazo productivo fuerte en el agro, proveniente por lo general de Santiago del Estero, la provincia argentina más afectada por la endemia chagásica. 2) Que, con respecto a estas tecnologías, los rociados o aspersiones por tierra y las aéreas con
agroquímicos de alto impacto en la lucha contra las
plagas de la
agricultura, podrían haber actuado como causales de disminución de la vinchuca silvestre, por lo que se debería efectuar un estudio analítico más amplio con la finalidad de establecer el posible grado de participación de las mismas. 3) Que, con
las migraciones se produjo un considerable desplazamiento y posterior
radicación de infectados chagásicos, serologicamente confirmados en la capital de nuestra provincia y centros urbanos vecinos. 393
14.5.3.- MIGRACIONES DE PACIENTES CON SEROLOGIA CHAGASICA POSITIVA DE PRIMERA VEZ 1) Que, la demanda de estudios serológicos para Chagas entre el año 1990 a 1995 fue cada vez menor, habiendo sido mayor en el sexo masculino que en el femenino. 2) Que, los individuos con serología reactiva para Chagas comprendidos en el período 1990-1995, ha ido decreciendo notablemente, revelando una disminución de los infectados chagásicos en Tucumán. Datos proveniente del Laboratorio de Chagas de la Asistencia Pública de San Miguel de Tucumán. 3) Que, la población más comprometida, corresponde al sexo masculino. 4) Que, en relación a la incidencia de la enfermedad de Chagas sobre la población, son más proclives a la Serología Positiva, las edades entre los 20 y 59 años, edades de etapa netamente productiva. Permitiendo ver una línea descendente en la incidencia, que es coincidente con lo observado en el universo considerado. 5) Que, tanto las migraciones intraprovincia, como las extraprovincia hacia capital y zonas
urbanas
vecinas,
coincidentes
con
el
universo
considerado,
fueron
disminuyendo en el período 1990-1995. 6) Que, en relación a los individuos con serología positiva de primera vez, radicados en la capital y zonas urbanas vecinas, como en el interior de la provincia y que no tienen migración, han ido en descenso en forma coincidente en ambas series, claro está, presentando valores más altos para los de capital y zonas urbanas vecinas, que de 46 en 1990, bajan a 26 en 1995; en cambio para los radicados en el interior de la provincia de 29 en 1990, desciende a 19 en 1995. Hecho de llamativas características, ya que se podrían atribuir las citadas cifras a transmisión por transfusiones no debidamente controladas desde el punto de vista serológico, o tal vez al nacimiento de personas en la ciudad capital, hijos de infectadas chagásicas (madres provenientes de la campaña). 394
7) Que, en relación a las localidades de procedencia de los individuos migrantes, desde el interior de la provincia hacia la capital y zonas urbanas vecinas, corresponden las cifras más elevadas y en sentido decreciente a: Leales, Burruyacú, Cruz Alta, Monteros, Rio Chico, Simoca, Graneros y Trancas. 8) Que, en relación a los sujetos serológicos positivos de primera vez, migrantes desde otras provincias, corresponden las mayores migraciones a Santiago del Estero, seguido por Salta, Catamarca y Jujuy. Siendo manifiesta la disminución de la migración santiagueña que de 34 casos en 1990, desciende a 13 en 1995, en cifras absolutas. Hecho coincidente con la implementación de nuevas tecnologías de explotación agroindustrial en la provincia de Tucumán y al cierre de ingenios. Tendencia claramente evidenciada, en el estudio de exámenes preocupacionales de alguna fábrica azucarera del Departamento de Cruz Alta, la que ha implementado una alta tecnificación tanto en campo, como en planta fabril. 9) Que, en relación a los individuos procedentes de países vecinos, Bolivia aportó con 37 serológicos positivos en el período 1990-1995, habiendo sido el mayor ingreso correspondiente a 1992 (11 casos). 10) Que, en relación a las inmigraciones, y teniendo en cuenta las edades de 20 a 59 años "grupo economicamente activo" radicado en el interior de la provincia de Tucumán ha descendido en sus valores de serológicos positivos de primera vez, en forma ostensible, ya que en 1990 de un total de 13, baja a tan solo 3 en 1995. Hecho este último, coincidente con el universo estudiado. Vinculable con la introducción de Tecnologías de Punta Agroindustriales en zonas de la campaña. 11)
Que,
en
el
número
de
casos
de
serológicos
positivos
por
migración
intraprovincia, extraprovincia y los radicados en San Miguel de Tucumán y zonas urbanas vecinas, constituyen un relevante núcleo de serológicos que muestran la importancia de la urbanización de la serología positiva para Chagas. Se verifica un 395
alto porcentaje de los que migraron desde el interior de la provincia: 32%; migraciones extraprovincia: 35%; y radicados en capital y zonas urbanas vecinas, sin migración: 33%. 12) Que, en capital se identifican en calidad de migrados: 66%, y como no migrados: 34%. Este hecho revela una vez más, el caracter de urbanización que adquiere la infección
chagásica
a
raíz
de
las
migraciones
humanas,
condicionadas
fundamentalmente por factores económicos. 13) Que, teniendo en cuenta la totalidad de los serológicos positivos radicados en la ciudad capital, tanto los con migración, como los sin migración, es apreciable el conglomerado de los mismos, constituyendo una considerable "masa latente de reservorios humanos con serología positiva para Chagas", ubicados en el medio urbano y potenciales fuentes para la prosecusión de la "cadena epidemiológica" en la transmisión de la enfermedad por cualquiera de las vías que la misma pueda disponer. 14) Que, el número de trabajadores provenientes de Santiago del Estero (con alto nivel de endemicidad chagásica) disminuyó por la Tecnología Agroindustrial de punta implementada. 15) Que, estos portadores, en su nueva radicación, implican un permanente riesgo encubierto
para
la
posible
transmisión
de
la
enfermedad,
tanto
por
vías
convencionales, como por las no convencionales, lo que torna necesario el estrícto cumplimiento
de
las
normas
de
controles
transfusionales,
para
órganos
de
transplantes, laboratorio y en maternidades, y mayor énfasis en el actual programa de Chagas materno infantil. 16) Que, no existe un seguimiento del derrotero migratorio del paciente infectado de Chagas.
396
17) Que, la migración de cada individuo con serología positiva para Chagas hacia la Ciudad de San Miguel de Tucumán y Centros Urbanos Vecinos, significa un chagásico menos en el lugar de su anterior radicación, lo que implica modificaciones estadísticas epidemiológicas, constituyendo una causa de sesgo si no se tienen en cuenta tales migraciones y la época del año en las que se realizan los relevamientos epidemiológicos, especialmente en la campaña. Debido a esto, sería útil el relevar a los individuos serológicos positivos radicados en la provincia y especialmente en el medio urbano, con la finalidad de cuantificar la magnitud de los infectados. 18) Que, si bién se han implementado medidas por el
Programa Nacional de la
Lucha Contra la Enfermedad de Chagas, y que están dando sus frutos, ello no deja de ser una inversión de alto costo para el
Estado Nacional, haciendose necesario
implementar medidas de carácter operativo, a través de una más amplia legislación, que podría hacer más real, participativa y solidaria la presencia de quienes se vean beneficiados con tales medidas, como los explotadores de fundos agropecuarios, trabajadores, toda la población, y que no recaiga la responsabilidad del esfuerzo demandado solamente en el Estado. 19) Que, en los útimos siete años no se han recibido denuncias ni detectado presencia de Triatominos y en especial T. infestants, en el Egido Municipal de San Miguel de Tucumán.
Como síntesis, se desprende que, no todo lo que significa disminución de la incidencia de la enfermedad de Chagas en Tucumán, puede ser atribuído a la Acción operativa del Servicio Nacional de Chagas cuya eficacia está por encima de toda consideración, sino que influyeron favorablemente como complemento de la misma otros factores, como ser, los citados anteriormente.
397
14.6.- PROPUESTAS Teniendo
en
cuenta
los
diversos
considerandos
efectuados
surge
como
necesidad realizar las siguientes propuestas: 1) En lo referente a las personas en situación de migración, se propone como objetivo poner en plena vigencia el: Art. 47 de la Ley Nº 17.671: Todas las personas de existencia visible o sus representantes legales, comprendidas en la presente Ley, están obligados a comunicar en las oficinas seccionales, consulares o que se habiliten como tales, "cambio de domicilio", dentro de los treinta días de haberse producido la
el novedad
(cita 7, capítulo 13). Con la finalidad de que se realice el correspondiente asiento del cambio domiciliario de las personas, según lo establece la misma, hecho que brindaría el beneficio de efectuar, más adecuadamente el control migratorio citado anteriormente. 2)
De los referentes mencionados anteriormente, sale a luz la necesidad de efectuar
algún cambio en la actual
legislación como una alternativa para disminuir costos y
obtener un más efectivo control sanitario en viviendas de zonas de dificil accesibilidad, para lo que es válida la propuesta de imponer el rociado de las viviendas (en épocas alternativas, antes de ser ocupadas por el obrero y después de terminada cada cosecha) a cargo del dueño de los fundos agropecuarios, sujetos a certificación
de
haber
dado
cumplimiento
con
la
norma,
por
la
Autoridad
competente, hecho que bien podría ser efectivado por miembros del Programa Nacional de Chagas (en el caso de nuestra provincia, la Jurisdicción Tucumán), en la que los costos sean desgravables impositivamente. Con tal medida se beneficiarían, tanto el obrero, como el Estado y el empleador ("Sistema de desembolso y reintegro impositivo").
398
Tal normatización, se podría concretar con una adecuada legislación, de modo que los respectivos intercontroles los realizarían: - El trabajador mediante la exigencia de la provisión de una vivienda en adecuadas condiciones de habitabilidad asegurando el rociado periódico y la vigilancia entomológica; - El Estado mediante la verificación del real cumplimiento del control, a ser efectuado por la Jurisdicción respectiva del Servicio Nacional de Chagas, - El empleador, que habiendo dado cumplimiento a la norma establecida, tenga el derecho de reclamar la correspondiente "desgravación impositiva", caso contrario convendría la aplicación de una determinada penalización (multa) por incumplimiento de la norma establecida. Tal proceder, determinaría una significativa disminución de gastos, en relación a jornales, combustible, insecticidas, equípos de rociado y dispersión de esfuerzos, lo que le permitiría además, un más uniformado accionar operativo epidemiológico hacia los centros más poblados del personal involucrado en el Servicio Nacional de Chagas. Por otro lado, se obviarían los inconveniente emergentes en la vigilancia entomológica comunitaria, en lugares de mayor dispersión poblacional y dificil acceso. 3) La implementación de "Archivos ocupacionales" a través de la Secretaría de Trabajo de la
Provincia,
en
coordinación
con
el
Sistema
provincial
o
los
sistemas
locales de salud, con los que se podrían efectuar seguimientos más acordes con la evolución epidemiológica de la enfermedad, ya que se encuentra vinculada no sólo con la salud de la población, sino también con las migraciones, y en especial con relación a la actividad ocupacional.
399
4) La necesidad de efectuar un catastro provincial de pacientes con serología positiva para la enfermedad de Chagas, que sirva de indicador de la realidad epidemiológica de la misma. 5) Mayor cumplimiento de las normas para transfusión, trasplantes de órganos, laboratorios de análisis clínicos etc. 6) Reforzar y extender el actual Programa de Chagas Materno Infantil. 7) Acelerar las acciones, ya iniciadas, para alcanzar la meta de "erradicación" del Triatoma infestans dentro de la estrategia de la atención primaria de la salud para aproximarse
más
al
objetivo
propuesto
por
internacionales de "Salud para todos en el año 2.000".
los
organismos
nacionales
e
PARTE III Anexos
Figuras y Fotografías
402
Fotografía Nº 1 Dr. Carlos Chagas. Extraída de "Salvador Mazza - su vida, su obra – redescubridor de la enfermedad de Chagas". Jobino P. Sierra Iglesias. (Ref. Capítulo Nº 2, Pág. Nº 47).
Fotografía Nº 2 Dr. Salvador Mazza. Extracción: Idem anterior. (Ref. Capítulo Nº 2, Pág. Nº 60)
403
Figura Nº 1 Mapa de Tucumán. Puntos geográficos extremos (Ref. Capítulo Nº 3, Pág. Nº 87).
404
Fotografía Nº 3 Mapa de uso de suelo de Tucumán. (Ref. Capítulo Nº 3, Pág. Nº 94).
405
Fotografía Nº 4 Estadíos Evolutivos del T. infestans (Ref. Capítulo Nº 4, Pág. Nº 107).
406
Fotografía Nº 5 T. infestans adulto. Vista dorsal (Ref. Capítulo Nº 4, Pág. Nº 111).
Fotografía Nº 6 T. infestans adulto. Vista Lateral (Ref. Capítulo Nº 4, Pág. Nº 111).
407
Fotografía Nº 7 T. guasayana adulto. Vista dorsal (Ref. Capítulo Nº 4, Pág. Nº 111).
Fotografía Nº 8 T. guasayana adulto. Vista lateral (Ref. Capítulo Nº 4, Pág. Nº 111).
408
Fotografía Nº 9 Fitófago adulto. Vista dorsal (Ref. Capítulo Nº 4, Pág. Nº 130).
Fotografía Nº 10 Fitófago adulto. Vista lateral (Ref. Capítulo Nº 4, Pág. Nº 130).
409
Fotografía Nº 11 Sensor María (Ref. Capítulo Nº 7, Pág. Nº 231).
Fotografía Nº 12 Rancho-Corral de Cabras (Ref. Capítulo Nº 9, Pág. Nº 267).
410
Fotografía Nº 13 Cosechadora Integral de caña de azúcar (Ref. Capítulo Nº 10, Pág. Nº 292).
Fotografía Nº 14 Aplicación aéra de insecticidas. Control de plagas (Ref. Capítulo Nº11, Pág. Nº 302).
411
Fotografía Nº 15 Vivienda de zafrero (Ref. Capítulo Nº 12, Pág. Nº 331).
Tablas y Gráficos
VER EN LA CARPETA SOBRE TABLAS Y GRAFICOS ANEXA EN ESTE MISMO C. D. (PAGINAS: 413 A 472).
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Indice Tomo 2
485 INDICE TOMO 2 PARTE II: "Trabajo de Campo" Capítulo 7: Aspectos Epidemiológicos 7.1.- Generalidades 7.2.- La Realidad Argentina 7.3.- Lucha Antichagásica en Tucumán 7.4.- Programa de Chagas Materno - Infantil 7.5.- Vigilancia Entomológica en la provincia de Tucumán 7.6.- Procedimiento Convencional 7.7.- Plan o Acción Comunitaria 7.8.- Consideraciones del Comité de Expertos en el Control de la enfermedad de Chagas (1989) 7.9.- Síntesis sobre el Control de la Transmisión del Trypanosoma cruzi en la Argentina 7.10.- El Programa de Chagas en la Actualidad Citas Bibliográficas
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Capítulo Nº 8: Aspectos Socioeconómicos, Políticos y Culturales de la Enfermedad de Chagas desde la Perspectiva Médica 8.1.- Generalidades Pág. Nº 257. 8.2.- Influencia del Subdesarrollo Pág. Nº 258. Citas Bibliográficas Pág. Nº 263. Capítulo Nº 9: La Vivienda Humana 9.1.- Generalidades 9.2.- Relación Triatominos - Vivienda Citas Bibliográficas
Pág. Nº 265. Pág. Nº 278. Pág. Nº 282.
Capítulo Nº 10: La Influencia de las Nuevas Tecnologías Agroindustriales sobre las Migraciones Humanas y la Enfermedad de Chagas 10.1.- Economías Regionales Pág. Nº 286. 10.2.- Economía Liberal y Tecnología Pág. Nº 289. 10.3.- Esfuerzo Humano vs. Tecnología Pág. Nº 291. Citas Bibliográficas Pág. Nº 296. Capítulo Nº 11: Algunas Consideraciones con Relación al Control Químico y Biológico de los Triatominos 11.1.- Control Químico Pág. Nº 299. 11.2.- Control Biológico Pág. Nº 299.
486 11.2.1.- Enemigos Naturales Citas Bibliográficas
Pág. Nº 306. Pág. Nº 312.
Capítulo Nº 12: La Enfermedad de Chagas, el Trabajo y la Ley 12.1.- Legislación Laboral Pág. Nº 316. Citas Bibliográficas Pág. Nº 332. Capítulo Nº 13: Chagas y Migración: 13.1.- Generalidades 13.2.- Poblamiento Prehistórico 13.3.- La Población Aborígen 13.4.- Desde el Periodo Colonial a la Actualidad. Citas Bibliográficas
Pág. Nº 334. Pág. Nº 335. Pág. Nº 336. Pág. Nº 336. Pág. Nº 346.
Capítulo Nº 14: Trabajo de Campo: Específico. Metodología 14.1.- Objetivos Pág. Nº 349. 14.2.- Materiales y Métodos Pág. Nº 349. 14.2.1.- Material Estudiado Pág. Nº 349. 14.2.2.- Métodos Pág. Nº 352. 14.3.- Resultados Pág. Nº 358 14.3.1.- Tablas y Gráficos Pág. Nº 358 14.4.- Discusión Pág. Nº 368. 14.4.1.- Desmonte y Ecosistema Pág. Nº 368. 14.4.2.- Nuevas Tecnologías Agropecuarias, Relación Laboral y Migraciones Humanas Pág. Nº 374. 14.4.3.- Migraciones de Pacientes con Serología Chagásica Positiva de Primera Vez Pág. Nº 381. 14.5.- Conclusiones Pág. Nº 391. 14.5.1.- Desmonte y Ecosistema Pág. Nº 391. 14.5.2.- Nuevas Tecnologías Agropecuarias, Relación Laboral y Migraciones Humanas Pág. Nº 392. 14.5.3.- Migraciones de Pacientes con Serología Chagásica Positiva de Primera Vez Pág. Nº 393. 14.6.- Propuestas Pág. Nº 397.
PARTE III: "Anexos" Figuras y Fotografías Fotografía Nº 1 Fotografía Nº 2 Figura Nº 1
Pág. Nº 402. Pág. Nº 402. Pág. Nº 403.
487 Fotografía Nº 3 Fotografía Nº 4 Fotografía Nº 5 Fotografía Nº 6 Fotografía Nº 7 Fotografía Nº 8 Fotografía Nº 9 Fotografía Nº 10 Fotografía Nº 11 Fotografía Nº 12 Fotografía Nº 13 Fotografía Nº 14 Fotografía Nº 15
Pág. Nº Pág. Nº Pág. Nº Pág.Nº Pág.Nº Pág. Nº Pág. Nº Pág. Nº Pág. Nº Pág. Nº Pág. Nº Pág. Nº Pág. Nº
404. 405. 406. 406. 407. 407. 408. 408. 409. 409. 410. 410. 411.
Tablas y Graficos Tabla Nº 1 Tabla Nº 2 Tabla Nº 3 Tabla Nº 4 Tabla Nº 5 Tabla Nº 6 Tabla Nº 7 Tabla Nº 8 Tabla Nº 9 Tabla Nº 10 Tabla Nº 11 Tabla Nº 12 Tabla Nº 13 Tabla Nº 14 Tabla Nº 15 Tabla Nº 16 Tabla Nº 17 Tabla Nº 18 Tabla Nº 19 Tabla Nº 20 Tabla Nº 21 Tabla Nº 22 Tabla Nº 23 Tabla Nº 24 Tabla Nº 25 Tabla Nº 26 Tabla Nº 27 Tabla Nº 28 Tabla Nº 29 Tabla Nº 30
Pág. Nº 413 Pág. Nº 414 Pág. Nº 415 Pág. Nº 416 Pág. Nº 417 Pág. Nº 418 Pág. Nº 419 Pág. Nº 420 Pág. Nº 421 Pág. Nº 422 Pág. Nº 423 Pág. Nº 424 Pág. Nº 425 Pág. Nº 426 Pág. Nº 427 Pág. Nº 428 Pág. Nº 429 Pág. Nº 430 Pág. Nº 431 Pág. Nº 432 Pág. Nº 433 Pág. Nº 434 Pág. Nº 435 Pág. Nº 436 Pág. Nº 437 Pág. Nº 438 Pág. Nº 439 Pág. Nº 440 Pág. Nº 441 Pág. Nº 442
488 Tabla Nº 31 Tabla Nº 32 Tabla Nº 33 Tabla Nº 34 Tabla Nº 35
Pág.Nº 443 Pág. Nº 444 Pág. Nº 445 Pág.Nº 446 Pág. Nº 447
Gráfico Nº 1 Gráfico Nº 2 Gráfico Nº 3 Gráfico Nº 4 Gráfico Nº 5 Gráfico Nº 6 Gráfico Nº 7 Gráfico Nº 8 Gráfico Nº 9 Gráfico Nº 10 Gráfico Nº 11 Gráfico Nº 12a Gráfico Nº 12b Gráfico Nº 13 Gráfico Nº 14 Gráfico Nº 15 Gráfico Nº 16 Gráfico Nº 17 Gráfico Nº 18 Gráfico Nº 19 Gráfico Nº 20 Gráfico Nº 21 Gráfico Nº 22 Gráfico Nº 23 Gráfico Nº 24
Pág. Nº 448 Pág. Nº 449 Pág. Nº 450 Pág. Nº 451 Pág. Nº 452 Pág. Nº 453 Pág. Nº 454 Pág. Nº 455 Pág. Nº 456 Pág. Nº 457 Pág. Nº 458 Pág. Nº 459 Pág. Nº 460 Pág. Nº 461 Pág. Nº 462 Pág. Nº 463 Pág. Nº 464 Pág. Nº 465 Pág. Nº 466 Pág. Nº 467 Pág. Nº 468 Pág. Nº 469 Pág. Nº 470 Pág. Nº 471 Pág. Nº 472
Bibliografía Indice Tomo 2
Pág. Nº 474 Pág. Nº 485
BIOGRAFIA DEL AUTOR
El Dr. Francisco José Sosa nació en Tucumán el 8 de diciembre de 1942. Sus dos primeros años de escolaridad los realizó en la Escuela Nacional Nº 258, en Macio, Departamento de Monteros, (zona rural) completando la misma en la Escuela Patricias Argentinas de la Ciudad Capital.
Cursó en nivel secundario en el Colegio Nacional Bartolomé Mitre de Tucumán del que egresó con el Título de Bachiller en el año 1960.
Se graduó como Médico Cirujano, el 29 de Julio de 1968, en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán.
Se incorporó a la docencia a partir de 1969: Completó la Carrera Docente de Pos Grado en la Cátedra de Semiología de la Facultad de Medicina de la U. N. T., como Docente Autorizado en Semiología, el 14 de agosto de 1968. Fué Jefe de Trabajos Prácticos, con Dedicación Simple y Semidedicación en Semilogía. Jefe de Trabajos Prácticos con Semidedicación en la IIIª Cátedra de Patología y Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la U. N. T., a la cual pertenece en la Actualidad. Actualmente es Profesor Adjunto de la citada Cátedra. Es Especialista en Medicina Interna (certificación de la Academia Nacional de Medicina, 19/11/96), en Cardiología (F.A.C., 30/11/96). Médico del Trabajo (Fac. de Medicina de la U. N. T., 5 de diciembre de 1997). Doctorado en Medicina (31 de Marzo de 1998). Su Tesis Doctoral fue calificada: "Sobresaliente". Recibió el premio a “La Mejor Tésis Doctoral” (Premio Anual) que otorga la Asociación Israelita Sefaradí en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán.
