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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
UN T
FACULTAD DE MEDICINA
M ed
ici na
ESCUELA DE MEDICINA
de
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y ECOGRÁFICAS DE LOS MIOMAS UTERINOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO PERIODO 2011 - 2015
TESIS
AUTOR
HÉCTOR LUIS ARQUEROS JUÁREZ
ASESOR Dr. EDWARS NÚÑEZ ACEVEDO
Bi
bli
ot
ec
a
PARA OPTAR EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA
TRUJILLO – PERU 2016
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UN T
DEDICATORIA
A Dios, porque sin El nada es
M ed
permitirme alcanzar mis metas
ici na
posible, por ser mi guía y
A mis PADRES Y HERMANOS, me
ha
podido
dar, por estar
conmigo y creer siempre en mí. Por todo
su
amor,
esfuerzo
y
sacrificio, ya que gracias a ellos pude lograr este sueño.
Bi
bli
ot
ec
a
de
por ser lo más valioso que Dios
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A
mis
maestros
de
mi
UN T
AGRADECIMIENTO
querida
FACULTAD DE MEDICINA DE LA NACIONAL
DE
TRUJILLO, por haberme inculcado el arte de la medicina durante estos
M ed
cortos 7 años.
ici na
UNIVERSIDAD
A mi asesor el Dr. EDWARS NUÑEZ ACEVEDO,
por
sus
consejos
y
y además en mi formación como médico.
PRIMUM NON NOCERE
Bi
bli
ot
ec
a
de
orientaciones en el presente trabajo
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ÍNDICE
UN T
DEDICATORIA ............................................................................................................................ i
AGRADECIMIENTO................................................................................................................... ii ÍNDICE .........................................................................................................................................iii
ABSTRACT .................................................................................................................................. v
INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 1
I.
ici na
1.1 ANTECEDENTES: ........................................................................................................... 1 1.2 JUSTIFICACIÓN: ............................................................................................................ 5 1.3 PROBLEMA ...................................................................................................................... 5 1.4 HIPÓTESIS ....................................................................................................................... 5 1.5 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 5
M ed
1.5.1 OBJETIVO GENERAL: ........................................................................................... 5 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: .................................................................................. 6 II.
MATERIAL Y MÉTODOS............................................................................................ 7
2.1 POBLACIÓN OBJETIVO DE ESTUDIO...................................................................... 7 2.2 UNIDAD DE ANÁLISIS .................................................................................................. 7
de
2.3 TAMAÑO DE MUESTRA ............................................................................................... 8 2.4 VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN .................................................................... 8 2.5 DEFINICIÓN CONCEPTUAL - OPERACIONAL ...................................................... 9
a
2.6 PROCESO DE CAPTACION DE LA INFORMACIÓN ............................................ 12
ec
2.7 ANÁLISIS E INTERPRETEACIÓN DE LA INFORMACIÓN ............................... 13 2.8 ASPECTOS ÉTICOS ..................................................................................................... 13 RESULTADOS .............................................................................................................. 14
ot
III.
DISCUSIÓN................................................................................................................... 23
V.
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 28
bli
IV.
VI.
RECOMENDACIONES ............................................................................................... 29
VII.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 30
Bi
ANEXOS..................................................................................................................................... 35
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RESUMEN
UN T
Objetivo: Describir las características clínicas, epidemiológicas y ecográficas de los miomas uterinos en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2011 - 2015.
Material y Métodos: El presente estudio corresponde a un diseño de estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, la población estaba constituida por 339
cumplieron con los criterios de inclusión.
ici na
historias clínicas de pacientes con diagnóstico de miomas uterinos, de las cuales 177
Resultados: La edad promedio fue de 43.7 años, el 70.1% fueron multíparas y el 98.3% no tenían antecedente familiar ni menarquia temprana. En la sintomatología la
M ed
menorragia se encuentra en un 80.8%, seguido por el dolor pelviano con 70.6%, luego síntomas de presión pélvica con 33.9% y por ultimo efectos en la reproducción con 15.8%.Ecográficamente los miomas uterino únicos presentaron un 67.8%, el
de
mioma intramural con un 48.5%, y en general los miomas tienen un tamaño promedio de 5.9cm.
Conclusiones: La edad promedio de las pacientes con miomas uterinos es de 43.7 ±
a
7.2 años, siendo en su mayoría multíparas, sin antecedentes de menarquia temprana
ec
ni de familiares con miomas. La menorragia fue la manifestación clínica más
ot
frecuente seguido de la dismenorrea y molestia hipogástrica. Ecográficamente dentro de la ubicación
predominó en frecuencia
el mioma intramural, respecto a la
bli
cantidad se encontró que en su mayoría eran miomas múltiples, y con respecto al
Bi
tamaño en su mayoría eran de menos de 5 cm.
Palabras clave: Miomas uterinos, características epidemiológicas, características clínicas, características ecográficas.
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ABSTRACT
UN T
Objective: To describe the epidemiological, clinical, and ultrasound characteristics of uterine fibroids in the Regional Hospital of Trujillo period 2011-2015.
Material and Methods: This study is a descriptive design, transversal and retrospective
ici na
study, the population consisted of 339 medical records of patients diagnosed with uterine fibroids, of which 177 met the inclusion criteria
M ed
Results: The mean age was 43.7 years, 70.1% were multiparous and 98.3% had no family history and early menarche. In menorrhagia symptoms is at 80.8%, followed by 70.6% pelvic pain, pelvic pressure symptoms then with 33.9% and finally reproductive effects with 15.8% uterine fibroids Sonographically alone showed a 67.8% intramural
de
fibroid with 48.5%, and overall myomas have an average size of 5.9cm.
a
Conclusions: The mean age of patients with uterine fibroids is 43.7 ± 7.2 years, being
ec
mostly multiparous no history of early menarche or family history of fibroids. Menorrhagia was the most common clinical manifestation followed by dysmenorrhea
ot
and hypogastric discomfort. Sonographically location within the predominant frequency intramural fibroid, relative to the amount found that most were multiple uterine fibroids,
Bi
bli
and with respect to size were mostly less than 5 cm.
Keywords: Uterine fibroids, epidemiological characteristics, clinical characteristics, sonographic characteristics.
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I.
INTRODUCCIÓN
UN T
1.1 ANTECEDENTES:
Los miomas uterinos, también conocidos como leiomiomas o fibromas, son tumores sólidos, monoclonales y benignos más frecuentes del útero de la mujer, los cuales
ici na
derivan de células de músculo liso del miometrio, presentan una abundante matriz extracelular y están rodeados de una fina pseudocápsula de tejido conectivo con
M ed
fibras musculares comprimidas 1-3.
La patogénesis de los leiomiomas no es clara, pero se sabe que dos componentes distintos contribuyen al desarrollo del mioma: transformación de los miocitos normales en miocitos anormales y el crecimiento de estos miocitos anormales en
de
tumores clínicamente aparentes; existen factores como predisposición genética, hormonas esteroideas, factores de crecimiento en los procesos fibróticos y la
a
angiogénesis, los cuales juegan un papel importante en la formación y el crecimiento
ec
de los miomas uterinos, además varios pueden tener una patogenia multifactorial 3.
ot
Se estima que el 70 - 80% de las mujeres desarrollan miomas a lo largo de su vida,
bli
aunque frecuentemente asintomáticos, causan síntomas en el 12 - 25% de las mujeres en edad fértil pero al llegar la menopausia en su mayoría tienden a contraerse 1, 2. En
Bi
Perú se sabe que entre los 25 y los 35 años, la incidencia de miomas es solo de 0,31 por 1000 mujeres al año, pero entre los 45 y 50, ésta se incrementa 20 veces, hasta 6,2 por 1000 4.
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Existen factores que se asocian aun mayor riesgo de presentar miomas, entre los que destacan: la raza afroamericana, la edad cerca de la menopausia, el antecedente
UN T
familiar, la menarquia temprana, el índice de masa corporal elevado; por el contrario el tabaquismo y la postmenopausia tienen efecto protector, respecto a la multiparidad y al uso de progestágenos como factores protectores, aún se está en controversia
4-6
;
se sabe que durante el embarazo el patrón de crecimiento de los miomas se altera
obstétricas como sangrado puerperal 7,8.
ici na
(crecen más durante el 1er trimestre) y además están asociados a complicaciones
M ed
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) clasifica a los miomas en 8 tipos en función a su ubicación dentro de las capas del útero o su presencia en el cérvix 9:
de
-Miomas submucosos (FIGO tipo 0, 1, 2), se encuentran debajo del endometrio, sobresaliendo en la cavidad uterina. Un tipo 0 es completamente
a
intracavitario (pediculado), tipo 1 tiene menos de 50 por ciento de su volumen
ec
en la pared del útero, mientras que un tipo 2 tiene 50 por ciento o más de su
ot
volumen en la pared uterina. Tipos 0 y 1 son histeroscópicamente resecable.
bli
-Miomas intramurales (FIGO tipo 3, 4, 5), se desarrollan dentro de la pared
Bi
uterina. Pueden ampliar lo suficiente como para distorsionar la cavidad uterina o superficie serosa. Algunos pueden ser transmural (Tipo 4) y se extienden desde la serosa a la superficie mucosa.
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-Miomas subserosos (FIGO de tipo 6, 7), se originan en el miometrio en la superficie serosa del útero. Ellos pueden ser también pediculado y pueden ser
UN T
intraligamentaria (es decir, que se extiende entre los pliegues del ligamento ancho).
-Miomas cervical (FIGO tipo 8), se encuentran en el cuello uterino, en lugar
ici na
del cuerpo uterino.
La mayor parte de pacientes con miomas permanece asintomática; un mioma uterino
M ed
en una mujer asintomática suele ser un hallazgo incidental durante la búsqueda de la etiología de otras patologías como infertilidad (son causa de un 1 a 2 por ciento de la infertilidad, en particular el mioma submucoso)
10
. Por lo contrario, su número,
tamaño y ubicación dentro del útero pueden inducir la aparición de síntomas muy 1,6
. Entre las manifestaciones clínicas que causan los miomas tenemos el
de
diversos
sangrado menstrual abundante y prolongado, el cual es el síntoma más común y cuya
a
gravedad depende principalmente de la ubicación del mioma (miomas submucosos),
ec
y tiene como complicaciones anemia ferropénica, vergüenza social, pérdida de productividad laboral. Otro síntoma viene a ser la presión pélvica, a los cuales se les
ot
relaciona con el aumento del tamaño uterino generando a nivel urinario aumento de
bli
la frecuencia urinaria, dificultad del vaciamiento vesical y retención urinaria aguda, a nivel digestivo estreñimiento y a nivel vascular trombosis de la vena cava. El dolor
Bi
pélvico es otro síntoma de la miomatosis el cual puede ser crónico atribuido generalmente a dispareunia y dismenorrea o agudo atribuido a torsión de mioma pediculado o degeneración de mioma. Respecto a la fecundidad, los miomas que
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distorsionan la cavidad uterina (submucosos o intramurales con un componente intracavitario) suponen una dificultad para la concepción y un incremento de la tasa
UN T
de abortos; además han sido asociados a efectos adversos durante la gestación, tales
como sangrado en el primer trimestre, rotura prematura de membranas, presentación
de nalgas, trabajo de parto prolongado, desprendimiento prematuro de placenta,
mayor tasa de cesáreas 1,2,6,11.
ici na
restricción del crecimiento fetal, amenaza de parto pretermino y parto prematuro, y
La ultrasonografía identifica los leiomiomas con una eficacia que oscila entre el 60 y
11
M ed
el 99% dependiendo del operador, siendo la técnica más accesible y de menor coste . El aspecto ecográfico típico de un mioma consiste en una lesión ocupante
intrauterina leve o moderadamente exógena, que provoca deformación en la silueta del útero, los miomas suelen ser hipoecogénicos en relación con el tejido
de
endometrial, pero en algunas oportunidades podrían verse iso o incluso hiperecogénicos dependiendo de calcificaciones y estadío degenerativo. Los
a
leiomiomas pequeños, intramurales o submucosos se pueden reconocer por su 5,12
. La
ec
distorsión de los ecos endometriales centrales generalmente lineales
ultrasonografía transvaginal (USV) nos ayuda a diferenciar e identificar pequeños
ot
miomas intramurales; los submucosos suelen ser más fácilmente diagnosticados por
bli
esta vía vaginal. Dado que la USV solamente puede penetrar 5 cm. más allá del transductor, los miomas superiores a esta distancia se detectarán mejor por
Bi
ultrasonografía abdominal. De esta manera usando la ultrasonografía se puede evidenciar la cantidad, tamaño y ubicación del mioma, siendo estos factores importantes en la correlación clínica que este tenga 13,14.
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1.2 JUSTIFICACIÓN:
UN T
Tanto en el Perú como en el mundo los miomas uterinos presentan una gran
prevalencia e incidencia principalmente en mujeres en edad fértil, y a pesar que la mayoría de estos son asintomáticos, gran parte de ellos ocasionan síntomas ya sea
por sangrado excesivo, dolor o presión pélvica, o generando problemas en la
ici na
reproducción; pudiendo llegar hasta la histerectomía para poder tratarlos, felizmente existe la ecografía la cual es eficaz, de bajo costo y muy utilizado en nuestro medio para el diagnóstico; por tanto, es necesario el reconocimiento de las características
M ed
epidemiológicas, clínicas y ecográficas de los miomas uterinos lo cual enriquecerá y actualizará el conocimiento sobre esta enfermedad.
de
1.3 PROBLEMA
¿Cuáles son las características clínicas, epidemiológicas y ecográficas de los miomas
ec
a
uterinos en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2011 -2015?
ot
1.4 HIPÓTESIS
bli
Implícita
Bi
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL:
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• Describir las características clínicas, epidemiológicas y ecográficas de los miomas
UN T
uterinos en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2011 - 2015.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Identificar las características clínicas: signos y síntomas; de pacientes con miomas
ici na
uterinos en el Servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2011 - 2015.
M ed
• Identificar las características epidemiológicas de pacientes con miomas uterinos en el Servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2011 -
de
2015.
• Identificar las características ecográficas de los miomas uterinos: tipo, tamaño y
a
cantidad; en el Servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo
Bi
bli
ot
ec
periodo 2011 - 2015.
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II.
MATERIAL Y MÉTODOS
UN T
El presente trabajo corresponde a un diseño de estudio descriptivo, transversal y retrospectivo
POBLACIÓN OBJETIVO DE ESTUDIO
ici na
2.1
Pacientes con diagnóstico de miomas uterinos hospitalizadas en el Servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo entre el periodo enero 2011 y
• Criterios de inclusión:
clínicas
disponibles
de
de
-Historias
M ed
diciembre 2015.
pacientes
con
diagnóstico
confirmado
anatomopatológicamente de miomas uterinos que estuvieron hospitalizadas en el
ec
a
Hospital Regional Docente De Trujillo en el año 2015.
ot
• Criterios de exclusión:
bli
-Historias clínicas incompletas.
Bi
2.2
UNIDAD DE ANÁLISIS
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Historias clínicas de pacientes con diagnóstico anatomopatológico de miomas
Trujillo en el periodo Enero 2011 – Diciembre 2015.
2.3
TAMAÑO DE MUESTRA
UN T
uterinos atendidos en el Servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de
ici na
Todas las historias clínicas de pacientes con diagnóstico anatomopatológico de miomas uterinos atendidos en el Servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo Enero 2011 – Diciembre 2015 que cumplan con los
VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN
de
2.4
M ed
criterios de inclusión
MEDICIÓN
Cuantitativa Continua
Intervalo
Paridad
Categórica
Nominal
Antecedente familiar
Categórica
Nominal
Menarquia precoz
Categórica
Nominal
Menorragia
Categórica
Nominal
Molestia hipogástrica
Categórica
Nominal
Incontinencia urinaria
Categórica
Nominal
Retención urinaria
Categórica
Nominal
Estreñimiento
Categórica
Nominal
bli
ot
ec
Edad
Bi
ESCALA DE TIPO
a
VARIABLES
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Categórica
Nominal
Dispareunia
Categórica
Nominal
Dolor abdominal pélvico agudo
Categórica
Nominal
Dificultad para la concepción
Categórica
Antecedente de aborto recurrente
Categórica
Antecedente de complicaciones obstetricas
Categórica
Ubicación del mioma
Categórica
Nominal
Cantidad de miomas
Cuantitativa Discreta
Proporción
Tamaño del mioma
Cuantitativa Continua
Intervalo
Nominal Nominal
M ed
ici na
Nominal
DEFINICIÓN CONCEPTUAL - OPERACIONAL
de
2.5
UN T
Dismenorrea
Miomatosis uterina 1-3
a
Definición Conceptual: Son tumores sólidos, monoclonales y benignos más
ec
frecuentes del útero de la mujer, los cuales derivan de células de músculo liso del miometrio, presentan una abundante matriz extracelular y están rodeados de una fina
ot
pseudocápsula de tejido conectivo con fibras musculares comprimidas.
bli
Definición operacional: Presencia de uno o más miomas, ya sea en etapa de
Bi
crecimiento o degeneración, demostrados por anatomía patológica.
Características Clínicas 1,2,10,11.15 Definición conceptual: Son los signos y síntomas producidos por los miomas uterinos.
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Definiciones operacionales: -Menorragia: Sangrado menstrual excesivo (>80 mL o uso de más de 20 toallas
UN T
higiénicas) o prolongado (>7 días) que aparece a intervalos regulares.
-Presión pélvica: Incluye los síntomas como molestia hipogástrica, incontinencia urinaria, retención urinaria y estreñimiento.
-Molestia hipogástrica: Sensación de compresión abdominal baja permanente,
ici na
percibido por la paciente como un “bulto”, asociado al aumento de tamaño del útero. -Incontinencia urinaria: Emisión involuntaria de orina en una o más oportunidades, la cual se asocia a actividades relacionadas con la maniobra de valsalva.
M ed
-Retención urinaria: Es la imposibilidad repentina y frecuentemente imprevista, de realizar el vaciamiento vesical.
-Estreñimiento: Presencia de dos o más de las siguientes manifestaciones durante más de tres meses y sin el uso de laxantes: menos de dos evacuaciones por semana,
de
material fecal duro en más de 25% de las evacuaciones, evacuaciones con esfuerzo en más del 25% de veces, sensación de evacuación incompleta en más del 25% de
a
veces.
ec
-Dolor pelviano: Incluye los síntomas como dispareunia, dismenorrea y dolor abdominal pélvico agudo.
ot
-Dismenorrea: Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación o ya sea 48 hora
bli
antes o después de esta. -Dispareunia: Dolor pelviano al tener relaciones coitales.
Bi
-Dolor abdominal pélvico agudo: Dolor de la pelvis o estructuras intrapélvicas el cual es repentino y de gran intensidad pudiendo llegar a ser incapacitante.
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-Efectos en la reproducción: Conjunto de manifestaciones clínicas como dificultad para la concepción, antecedente de aborto recurrente o complicaciones obstétricas.
UN T
-Dificultad para la concepción: Pacientes que por más que mantengan relaciones
sexuales con regularidad y sin medidas anticonceptivas por más de 12 meses no han logrado concebir.
veces seguidas o alternas.
ici na
-Antecedente de aborto recurrente: Antecedentes de abortos espontáneos dos o más
-Antecedente de complicaciones obstétricas: Antecedente de patología materna que
M ed
ocurrió durante algún embarazo previo.
Características epidemiológicas 4-8
Definición conceptual: Son factores que determinarán e influenciarán en la presentación de miomas uterinos.
de
Definiciones operacionales:
-Edad: Número de años que presenta la paciente al momento de ingresar al hospital.
a
-Paridad: Número total de partos previos Nulípara: Cero partos previos
•
Primípara: Un parto previo
ot
ec
•
Multípara: De dos a mas partos previos
bli
•
-Menarquia temprana: Primera menstruación antes de los 10 años de edad.
Bi
-Antecedente Familiar: Es parte de la anamnesis que orienta a precisar si un familiar de 1er grado (madre o hija) de la paciente tiene o tuvo diagnóstico de miomas uterinos.
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Características ecográficas 9, 11-14 Definición conceptual: Son las características que se obtienen de los miomas
UN T
mediante el uso de la ecografía (ubicación, cantidad, tamaño) ya sea abdominal o transvaginal. Definiciones operacionales:
uterina según la ecografía, comprende:
ici na
-Ubicación del mioma: Localización del mioma de mayor tamaño en la región
Submucoso: Presentan clasificación FIGO 0, 1, 2.
•
Intramural: Presentan clasificación FIGO 3, 4, 5.
•
Subseroso: Presentan clasificación FIGO 6, 7.
•
Cervical: Presentan clasificación FIGO 8
M ed
•
-Cantidad de miomas: Número de miomas ubicados en el útero según la ecografía.
ec
a
por ecografía.
de
-Tamaño del mioma: Longitud del diámetro mayor del mioma más grande, medido
PROCESO DE CAPTACION DE LA INFORMACIÓN
ot
2.6
bli
La recopilación de los datos estuvo a cargo del autor de la investigación. Para seleccionar los pacientes se acudió a estadística del Hospital Regional Docente de
Bi
Trujillo (HRDT) y se solicitó la base de datos sobre pacientes con miomas uterinos en los años 2011 a 2015, luego se procedió a seleccionar los números de historias clínicas de dicha base de datos y se acudió al servicio de ginecología y obstetricia
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para poder usar la computadora la cual cuenta con un sistema para determinar cuáles de las historias clínicas presentan el diagnóstico anatomopatológico. Una vez
UN T
seleccionadas sólo las historias que contaron con dicho diagnostico se realizó la recolección de la información en archivo del HRDT mediante una ficha de recolección de datos (ver ANEXO 1) elaborado por el autor, a través de la revisión
ANÁLISIS E INTERPRETEACIÓN DE LA INFORMACIÓN
M ed
2.7
ici na
de la bibliografía correspondiente.
Para el análisis y síntesis de la información de la presente investigación de todas las características tanto clínicas, epidemiológicas y ecográficas se usó el programa Microsoft Excel para la realización de tablas o gráficos de distribución de frecuencia
de
absoluta y relativa (porcentajes), además de utilizarse para calcular las medidas
ASPECTOS ÉTICOS
ot
ec
2.8
a
estadísticas como la media y desviación estándar.
La investigación se realizó con la autorización del Comité Permanente de
bli
Investigación de la Universidad Nacional de Trujillo y la Oficina de Apoyo a la
Bi
Docencia e Investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo, con la seguridad de que la información recolectada será utilizada únicamente para fines científicos, conservando el anonimato de cada paciente; siguiendo el código de ética y deontología del colegio médico del Perú, respecto a trabajos de investigación 16.
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III.
RESULTADOS
UN T
En el periodo de estudio comprendido desde enero del 2011 hasta diciembre del 2015
se encontraron 339 historia clínicas de pacientes con diagnóstico de miomas uterinos
de las cuales sólo 191 estaban confirmados anatomopatológicamente, de estas 14 fueron excluidas por tener datos incompletos, teniendo una muestra final de 177
presentan de la siguiente manera: •
Características epidemiológicas (edad, paridad, antecedente familiar y de
M ed
menarquia temprana) •
ici na
historias clínicas. A continuación se detallan los resultados encontrados, los cuales se
Características clínicas (menorragia, síntomas de presión pélvica y dolor pelviano, efecto en la reproducción)
Características ecográficas (ubicación, número y tamaño)
Bi
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de
•
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo
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UN T
3.1 Características epidemiológicas:
TABLA Nº1: Distribución por edad de las pacientes con diagnóstico de miomas uterinos en el HRDT periodo 2011 – 2015 Nº
%
