Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 32-37

Artículos Originales

Factores de riesgo cardiovascular en el ritmo circadiano del infarto agudo de miocardio Cardiovascular risk factors in the circadian rhythm of myocardial infarction Ronald Aroche1, Adrián Naranjo, Ángel Rodríguez, Rosa Llera2 Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico. CIMEQ. La Habana. Cuba. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río Cuba. Hospital General Docente Abel Santamaría. Pinar del Río, Cuba.

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I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O

Recibido el 05 de diciembre de 2013 Aceptado después de revisión el 31 de enero de 2014 Publicado Online el 31 de marzo de 2014 Los autores declaran no tener conflictos de interés Versión Online: www.fac.org.ar/revista

RESúMEN

Objetivo: Caracterizar la hora más frecuente de inicio de los síntomas del infarto agudo de miocardio en pacientes hospitalizados en un período de cinco años. Material y Métodos: Estudio transversal descriptivo. El universo estuvo conformado por 1432 pacientes atendidos en el Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Río, Cuba entre los años 2005 y 2009. La muestra incluyó 340 pacientes, que fueron seleccionados de manera aleatoria. Se describieron utilizando frecuencias absolutas y relativas las variables hora de inicio de los síntomas, edad, sexo, hábito de fumar, antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus así como la letalidad que tuvo el evento coronario. Se ajustó con el modelo Cosinor la curva de hora de inicio de los síntomas. Resultados: La hora de inicio del infarto muestra un ritmo circadiano con picos entre las 9:0011:59 h y las 24:00-02:59 h. En todos los grupos de edades se encontró un ritmo circadiano, con una curva ajustada de aspecto sinusoidal. En los pacientes fumadores la curva adopta aspecto bimodal. La letalidad del infarto fue 15.6%. Conclusiones: La hora de inicio del infarto agudo de miocardio se comporta con ritmo circadiano. En presencia del hábito de fumar a diferencia de hipertensión y diabetes hubo variaciones en la hora de inicio del infarto. La letalidad fue superior en los pacientes que se infartaron al medio día. Palabras clave: Infarto del miocardio. Ritmo circadiano. Cronobiología.

Cardiovascular risk factors in the circadian rhythm of myocardial infarction. ABSTRACT

Objective: Characterizing the time of beginning of the symptoms of myocardial infarction in patients hospitalized during five years. Methods: Cross-sectional descriptive study. The universe was constituted by the 1432 patients assisted in the Educational General Hospital Abel Santamaria Cuadrado of Pinar del Río, Cuba among the years 2005 and 2009. The sample included 340 patients that were selected in an aleatory way. Using absolute and relative frequencies, the variables hour of beginning of the symptoms, the age, the sex, the habit of smoking, the personal history of arterial hypertension and diabetes mellitus as well as mortality were described. The curve of hour of beginning of the symptoms was adjusted with the Cosinor pattern.

Autor para correspondencia: Adrián Augusto Naranjo Domínguez. Dirección postal: Calle 4ta - Edificio Nº 2 - Apto 23-c - Reparto 10 de Octubre. Pinar del Río Cuba. e-mail: [email protected]

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Results: The hour of beginning of the myocardial infarction shows a circadian rhythm with peaks between 9:00-11:59 h and 24:00-02:59 h. In all the groups of ages a circadian rhythm was found, with an adjusted curve of sinusoidal aspect. In the smoking patients the curve adopts a bimodal aspect. Myocardial infarction mortality was of 15.6%. Conclusions: The hour of beginning of myocardial infarction behaves with circadian rhythm. In the smoking patients, contrary to those with hypertension and diabetes, there are variations in the beginning hour. Mortality is superior in the patients that suffered myocardial infarction at midday. Key words: Myocardial Infarction. Circadian rhythm.Chronobiology.

INTRODUCCIÓN Los síndromes coronarios agudos son un problema mayor de salud pública en todo el mundo. En años recientes ocurrieron importantes avances en el conocimiento de su epidemiología, fisiopatología y tratamiento. El impacto en las guías de manejo y el pronóstico de estos pacientes ha sido notable1. En Cuba, la incidencia y prevalencia de cardiopatías coronarias es alta, y constituye una de las primeras causas de muerte en ambos sexos. En el 2010 la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica fue de 146.3 / 100 000 habitantes y hubo un total de 16435 defunciones por esta causa. Destaca el incremento de mortalidad en las últimas 4 décadas y con respecto al año 20092. El tiempo es un factor determinante, es el factor a vencer3, es “músculo salvado” en el manejo de los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST4. La optimización de las oportunidades diagnósticas y terapéuticas ofrecidas al paciente, en tales circunstancias, constituyen un factor clave5 En Cuba, a pesar de la continua educación sanitaria y el nivel cultural de la población, 50% o más defunciones ocurren por infarto extra-institucionales6. La investigación de los relojes biológicos aporta nuevos parámetros a tener en cuenta en la práctica diaria en el patrón de prescripción de los medicamentos. La práctica habitual de prescribir algunos medicamentos tres veces al día junto con las comidas o en intervalos regulares a lo largo del día, puede no sólo ser ineficaz sino también perjudicial7. El avance en la metodología cronobiológica experimentado durante los últimos años ha permitido conocer aspectos nuevos sobre el comportamiento de los fenómenos rítmicos en los distintos factores de riesgo cardiovascular que no fueron considerados en épocas precedentes8. La variación circadiana en el funcionamiento del sistema cardiovascular explica el hecho evidente de la mayor incidencia de eventos cardíacos durante la mañana. La presión arterial, los valores plasmáticos de catecolaminas y cortisol, la agregación plaquetaria y la acción del sistema fibrinolítico son los mecanismos implicados con mayor frecuencia 7. En años recientes se ha podido comprobar que la presentación de los síndromes coronarios agudos (SCA) a lo largo del día no es uniforme, sino que experimenta variaciones

rítmicas. Se ha demostrado con claridad que el inicio del infarto agudo de miocardio (IAM) sucede con mayor frecuencia en las primeras horas de la mañana. Son numerosos los autores que intentaron definir las causas de esta distribución circadiana, así como sus implicaciones clínicas y terapéuticas9. La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular, son factores predisponentes para las distintas presentaciones del síndrome coronario agudo. Muchos de estos factores de riesgo se comportan también como factores pronósticos de la evolución de los pacientes que sufrieron un IAM. La presencia de determinados factores parece modificar el ritmo circadiano (RC) característico del inicio del infarto en la población general e induce, en los pacientes con dichos factores, la presentación clínica del IAM en una franja horaria distinta9. En Cuba se llevaron a cabo algunas investigaciones en la provincia Camagüey10 y en Pinar del Río11 sobre esta temática, con publicaciones al respecto, además de otros trabajos aún no publicados. Las investigaciones precedentes sin embargo no incursionaron en la búsqueda de factores relacionados con la variabilidad circadiana del IAM, de ahí surge el siguiente interrogante: ¿La hora de comienzo de los síntomas en los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio puede estar vinculada a distintas modificaciones que pueden producir los factores de riesgo cardiovascular?. Motivados por esta temática, la presente investigación tiene por objetivo analizar la influencia de los factores de riesgo cardiovascular en el ritmo circadiano de presentación del infarto agudo de miocardio en pacientes atendidos en el Hospital General Docente Abel Santamaría en el período 2005-2009. MATERIAL y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal que incluyó los pacientes ingresados en el Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Río, Cuba desde el 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre de 2009. El universo incluyó los 1432 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio en el período referido. La muestra quedó constituida por 340 pacientes seleccionados por muestreo aleatorio simple.

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Métodos e instrumentos de recolección de la información La información fue recopilada por los autores a partir de las historias clínicas y volcada en una planilla diseñada con ese propósito, la misma incluyó las siguientes variables: hora de inicio de los síntomas, sexo, grupos de edad, estado vital al egreso, antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, así como el hábito de fumar. Procesamiento y análisis de los datos Se utilizó la plataforma MatLab tanto para la valoración de la existencia del ritmo como para la comparación entre grupos, donde se aceptó un nivel de significancia (α) de 0.05. En la caracterización de la muestra en estudio se utilizó estadística descriptiva básica: media, desviación estándar, así como distribución de frecuencias absolutas y relativas. Para analizar la presencia del ritmo circadiano en cada variable y la comparación en función de su presencia o no, se clasificó la muestra en diferentes subgrupos de acuerdo a la presencia o ausencia de la variable a analizar. Se utilizó la prueba de hipótesis o bondad de ajuste para una variable, se intentó probar si la distribución de las frecuencias de los episodios en cada grupo sigue una determinada “ley”, es decir, si se ajusta a una distribución de frecuencias esperada. Se empleó además una función matemática para analizar y describir el ritmo horario de la aparición de los síntomas en el infarto, de base trigonométrica, denominada sistema cosinor. El método cosinor simple permite, mediante test de amplitud nula, confirmar la existencia de ritmo y mediante el test de amplitud acrofase, comparar distintos ritmos entre sí. Este se basa en ajustar una curva cosenoidal a los datos, utilizando para efectuar el ajuste el método de mínimos cuadrados. RESULTADOS En el grupo de pacientes estudiados predominó el sexo masculino (66.5%). La edad promedio resultó ser 69.9 ± 11.9 años. En el sexo femenino la edad media fue superior a la encontrada en el sexo masculino: 70.5 ± 11.2 y 65.11 ± 11.8 respectivamente. La distribución de la edad por grupos mostró que la aparición de un IAM fue más frecuente en >50 años. Es de destacar que 33.3% de los pacientes estudiados presentaba antecedentes de cardiopatía isquémica (Tabla 1). El factor de riesgo más prevalente fue la hipertensión arterial (59.7%). Es de destacar que el 85.6% de la población estudiada presentaba algún factor de riesgo cardiovascular (Tabla 2) La Figura 1 muestra el patrón rítmico de ocurrencia del infarto agudo de miocardio, con una acrofase entre las 10 y 15 horas. Las Tablas 3 y 4 muestran las acrofase y batifase calculadas de acuerdo a la presencia o no de los factores de riesgo considerados. Nótese que, de manera global, existen diferencias significativas en ausencia y presencia de los factores de riesgo considerados.

TABLA 1.

Características generales de la muestra estudiada. Hospital Abel Santamaría. 2005-2009. Variable

n

%

Global

340

100

Sexo Varón

226

66.5

Mujer

114

33.5

Edad < 50 años

25

7.4

>50 años

315

92.6

113

33.2

Cardiopatía Isquémica previa Estado al alta de la unidad coronaria Vivo

287

84.4

Muerto

53

15.6

Fuente: registros del autor.

TABLA 2.

Distribución de los factores de riesgo cardiovascular. Factor de Riesgo

n

%

Global

291

85.6

Sin Factor de Riesgo

49

14.4

ACV

10

2.9

Cardiopatía Isquémica previa

113

33.2

Hipertensión Arterial

203

59.7

Diabetes Mellitus

79

23.2

Tabaquismo

81

23.8

Fuente: registros del autor.

Las Figuras 2, 3 y 4 muestran los patrones de distribución horaria obtenidos, tras la tras la aplicación del método cosinor, según la presencia o no de los factores de riesgo cardiovascular referidos. DISCUSIÓN En Cuba la cardiopatía isquémica representa desde hace varios años la primera causa de muerte12. Esta sola patología es responsable de casi el 25% de la tasa de mortalidad del país, por lo que su impacto demográfico, sanitario y social es crucial y se estima irá en aumento en las próximas décadas, no solo en Cuba, también en España13 y en el resto del mundo14,15. En el presente estudio, más del 50% de la tasa de mortalidad se ubica en los grupos etarios comprendidos a partir de los 50 años de edad, hecho coincidente con lo reportado en investigaciones previamente citadas. A mayor edad, mayor es el riesgo de complicaciones del infarto de miocardio, especialmente falla cardíaca y arritmias sobre todo bloqueo

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TABLA 3.

Parámetros descriptivos del ritmo circadiano en la población según factores de riesgo cardiovascular no modificables. Variables

Ritmo Circadiano Acrofase

Batifase

Global

11.08

23.08

Sin Factor de Riesgo

11.00

23.00

Factor de Riesgo

9.25

21.25

Sexo Masculino

9.39

21.39

Femenino

11.36

23.36

Edad < 50 años

0.23

12.23

>50 años

11.45

23.45

ACV Sí

2.10

14.00

No

11.50

23.50

Fuente: registros del autor.

TABLA 4.

Análisis comparativo del ritmo circadiano según los distintos factores de riesgo CV. Variables

Figura 1.

Patrón rítmico de distribución global del infarto agudo de miocardio.

Rítmo Circadiano Acrofase

Batifase

Sí

9.50

21.50

No

11.55

23.55

Sí

1.30

13.30

No

11.22

23.22

Sí

9.40

21.40

No

11.12

23.12

Hipertensión arterial

Diabetes Mellitus

ponsables del evento coronario agudo17. La formación de trombos sobreimpuestos sobre una placa vulnerable por erosión de la capa del fibroateroma, y no por ruptura, es menos frecuente. El proceso inflamatorio subyacente se ha convertido en un importante motor de la rotura de placa y la trombosis18.

Tabaquismo

Cardiopatía Isquémica previa Sí

11.17

23.17

No

9.08

21.08

CV: cardiovascular.

AV, hecho que frecuentemente se asocia al desarrollo de enfermedad aterosclerótica compleja16. La oclusión de las arterias coronarias con la consiguiente reducción del flujo coronario suele resultar de la complicación de una placa aterosclerótica “placa vulnerable” (ruptura y/o erosión) con la formación de un trombo oclusivo (parcial o total) sobreagregado. La vasoconstricción y la microembolización coronaria concomitante que compromete la microcirculación coronaria también pueden ser res-

Figura 2.

Patrón de distribución del IAM con HTA y DM según aplicación o no del método cosinor. HTA: hipertensión arterial; DM: Diabetes mellitus.

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La prevalencia de hipertensión arterial para Cuba es de 202.7 por cada 1000 habitantes, excediendo casi en 5 veces la de diabetes mellitus de 40.4 por cada 1000 habitantes, proporciones similares a éstas se presenta en la provincia de Pinar del Río donde las tasas son de 221.1 y 34.6 respectivamente2. Entre los principales factores de riesgo causales de un SCA destacaron el tabaquismo, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, factores de riesgo además muy prevalentes en la población que finalmente tuvo un infarto de miocardio. En la presente investigación el comportamiento de estos factores de riesgo resultó ser similar a lo ya descrito, ubicando a la hipertensión arterial como el factor de riesgo predominante, destacándose luego el antecedente de cardiopatía isquémica como uno de los factores de riesgo más prevalentes. En el período comprendido de 2005 a 2009, el grupo de casos analizados para evaluar la influencia de los factores de riesgo en el ritmo circardiano mostró efectivamente la presencia de un ritmo circadiano en la hora de inicio de los síntomas del IAM, en los distintos subgrupos estratificados según los diferentes factores de riesgo. El inicio de los síntomas del IAM y su comportamiento de acuerdo a los factores de riesgo siguió un patrón circadiano con similar comportamiento para estos factores, patrón que solo se modificó en los sujetos diabéticos, en los con antecedentes de accidente cerebrovascular y en los tabaquistas en quienes se obtuvo otro pico en horario nocturno comprendido entre las 24:00 y las 02:59h. En otras latitudes, existen variaciones periódicas que muestran significativas diferencias respecto a los patrones diurnos, mensuales y estacionales de presentación del IAM con elevación del ST19. Las investigaciones realizadas por Tartabull y colaboradores10 y por López Mesa y colaboradores8 plantean que el antecedente personal de hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular se asocia a un patrón matinal con un único pico; a diferencia de lo que sucede con el antecedente personal de tabaquismo que se relaciona con un patrón con doble pico matinal. Estos autores también plantean que los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus presentan un comportamiento similar al de los pacientes con antecedentes de tabaquismo, resultado que no se obtuvo en la presente investigación, presentando la diabetes mellitus un desfasaje con respecto al ritmo circadiano global. La presente investigación corroboró la mayor incidencia matinal de infarto de miocardio, con una tendencia a un marcado incremento del inicio de los síntomas en las primeras horas de la madrugada (24:00-02:59h). El método cosinor avaló el comportamiento descrito encontrando una acrofase a las 11:08h. Los pacientes que han presentado un accidente vascular encefálico previo al episodio de IAM, en el período analizado, no mostraron un ritmo circadiano (RC) estándar, aunque hubo un pico de incidencia en las primeras horas de la madrugada algo más marcado. Esto puede atribuirse además

de la posible asociación entre la farmacoterapia utilizada en estos pacientes y su posible influencia en el ritmo circadiano, a la posibilidad de que, en algún caso, el accidente isquémico pueda afectar las conexiones cerebrales del núcleo hipotalámico. De esta manera, se podría alterar la manifestación más común del RC en el IAM, aunque esta hipótesis no pudo ser corroborada a la fecha en estudios electrofisiológicos o cronobiopatológicos. En los pacientes diabéticos se observó un RC con un patrón circadiano bimodal con doble pico: matinal y nocturno (Figuras 3 y 4), valoración distinta a la publicada por otros autores que consideraron que no existe significativa variación en el inicio del infarto de miocardio en sujetos con diabetes tipo 220. López Mesa atribuye este comportamiento bimodal con doble pico matinal a la influencia de la desregulación autonómica que sufren los pacientes diabéticos. Los factores íntimamente relacionados con la patogenia de los episodios trombóticos del IAM sufrirían alteraciones, tanto en su variabilidad circadiana como en su intensidad. Disminuiría la variabilidad circadiana de la frecuencia cardíaca, se atenua-

Figura 3.

Patrón de distribución del IAM con CI previa y Tabaquismo según aplicación o no del método cosinor. CI: cardiopatía isquémica previa.

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CONCLUSIONES El inicio de los síntomas del infarto agudo de miocardio presentó un comportamiento circadiano con acrofase a las 11:08h. Este patrón se modifica en los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus y accidente cerebrovascular, factores de riesgo cardiovascular que modificaron la hora de aparición del infarto agudo de miocardio en la población estudiada. BIBLIOGRAFÍA

Figura 4.

Patrón de distribución del IAM con ACV previo según aplicación o no del método cosinor. ACV: Accidente cerebrovascular.

ría el descenso nocturno de la presión arterial, aumentaría el umbral de agregación plaquetaria matinal, se reduciría la actividad fibrinolítica y aumentaría la trombogenicidad vascular durante el día, entre otros. La pérdida de sincronización entre el reloj biológico central y periférico contribuye a la perdida de la homeostasis, a la patogénesis de la enfermedad cardiovascular y a la progresión de la misma21. Es de pensar que la alteración que se produce en la regulación autonómica del sistema nervioso vegetativo en los pacientes diabéticos puede ser una de las principales causas de la pérdida del patrón estándar del RC en ellos. La presencia del doble pico matinal de incidencia podría ser reflejo de dicha alteración, junto con una mayor sensibilidad de los receptores adrenérgicos fuera del horario matinal de máxima incidencia, descrito en otros subgrupos. Además, se debe tener en cuenta la frecuente asociación entre diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular, que podrían mostrar interacciones frecuentes entre dichas variables y los tratamientos farmacológicos asociados al control de otros factores de riesgo cardiovascular.

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