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“¿ES POSIBLE PREVENIR EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO?” Juan Antonio Fournier Andray

ABREVIATURAS DM: Diabetes Mellitus FRC: Factores de Riesgo Coronario IAM: Infarto Agudo de Miocardio IMC: Índice de Masa Corporal HTA: Hipertensión Arterial

El infarto agudo de miocardio (IAM), junto con el cáncer, representa en los países civilizados una de las principales causas de mortalidad por enfermedad. Según datos del Instituto Nacional de Estadística publicados en diciembre de 2004, en el año 2001 en España la causa de la muerte fue una enfermedad cardiovascular en el 30% de los hombres y en el 39% de las mujeres, superando globalmente a la mortalidad por cáncer, que fue del 32% en hombres y del 21% en mujeres1

Dentro de las enfermedades cardiovasculares sobresale por su frecuencia e importancia la cardiopatía isquémica, que es aquella que se caracteriza por generar un déficit en el aporte de oxigeno al músculo cardíaco (isquemia miocárdica). Como la causa principal de la isquemia es la presencia de lesiones obstructivas en las arterias coronarias debido a la formación de placas ateroscleróticas, esta cardiopatía también se conoce como cardiopatía coronaria aterosclerótica. Clínicamente, la disminución del flujo de sangre por las coronarias es lo produce la angina de pecho. Finalmente, si la arteria coronaria enferma se obstruye totalmente, la ausencia de flujo durante un periodo prolongado de tiempo provoca en el territorio del músculo cardiaco dependiente de ella la necrosis (muerte celular) del mismo, que es lo que denominamos infarto de miocardio. El IAM es, por tanto, una enfermedad grave que, a diferencia de la angina de pecho, es irreversible y que puede producir la muerte durante su fase aguda o, con frecuencia, dejar secuelas en los supervivientes tales como episodios de angina de pecho o de insuficiencia cardiaca que requieran tratamiento permanente. La prevención del IAM es posible en gran medida mediante el control adecuado de todos aquellos factores que favorecen la aterosclerosis coronaria, conocidos genéricamente como Factores de Riesgo Coronario (FRC). Son varios los FRC bien conocidos en el momento actual y cada día se señalan nuevos factores cuya relevancia es objeto de interés científico. Entre los FRC mejor conocidos y más importantes están la edad (cuanto mayor se es, mayor es la probabilidad de tener vasos ateroscleróticos), FRC que desgraciadamente que no podemos

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controlar, pero también otros, fundamentalmente el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia, la obesidad y la diabetes mellitus (DM), que son modificables y, por tanto, controlables.

FRECUENCIA DE LOS FRC EN ESPAÑA En el año 2005 la Sociedad Española de Cardiología, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, la Fundación Española del Corazón y la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria presentaron los resultados de la campaña CardioAlert, realizada para concienciar sobre la importancia de la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la población española. Para ello, mediante un autobús itinerante se recorrieron más de 23 ciudades y se determinaron los FRC en más de 13.000 personas. Los resultados mostraron que el 43% de la población es hipertensa, el 33% tiene hiperlipemia (cifras elevadas de lípidos, especialmente de colesterol), el 16% es fumadora, el 22% diabética y que el 42% pesan más de lo aconsejable2. Recientemente, en febrero de 2008, la Sección de Hipertensión de la Sociedad Española de Cardiología ha presentado los resultados de un análisis similar, pero efectuado no en la población general, sino solamente en pacientes con enfermedad coronaria. Aunque con la cautela necesaria para interpretar este tipo de comparaciones, es fácil comprobar como en estos pacientes todos los FRC son más frecuentes que en la población general. El 65% eran hipertensos, el 40% fumadores, el 60% hipercolesterolémicos y el 33% diabéticos3. La obesidad no se incluyó en este análisis, pero según datos de la Federación Española de Diabetes, 8 de cada 10 personas con diabetes mellitus del adulto tienen sobrepeso y por cada kilogramo de aumento de peso se incrementa el riesgo de la enfermedad diabética en un 5 por ciento4.

CONTROL DE LOS FRC EN EUROPA Con el fin de determinar si un manejo adecuado de los FRC influía favorablemente, reduciendo la presentación de nuevos episodios coronarios, la Sociedad Europea de Cardiología elaboró en 1.995 el proyecto Euroaspire (EUROpean Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events) en el que se incluyeron 8.547 pacientes coronarios de 23 países. La última revisión después de 3 encuestas se presentó en Viena en septiembre de 2007 durante el Congreso Europeo de Cardiología,5 mostrando resultados desalentadores, que ponen de manifiesto como en los últimos 12 años los FRC no sólo no han remitido en Europa, sino que en algunos casos incluso han aumentado (Figura 1).

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Figura 1. Evolución en Europa desde 1995 a 2006 de los Factores de Riesgo Cardiovascular en pacientes coronarios (Euro Heart Survey Programme) 87

(%)

53

55

55

54

55

60

42 29

20

21

18

Tabaquismo

28

17

Obesidad

EUROASPIRE I (1995-1996)

HTA EUROASPIRE II (1999-2000)

Colesterol

20

Diabetes

EUROASPIRE III (2005-2006)

* EUROASPIRE: European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events

Congreso Soc Eur Cardiol, Viena, sptbre 2007

El hábito de fumar y la HTA no han cambiado a pesar de una mayor disponibilidad de fármacos para dejar el tabaco y para controlar la hipertensión. El incremento de la obesidad entre la población es alarmante debido a una alimentación inadecuada, lo que contribuye además a un aumento de otros FRC, como HTA, dislipemia y, sobre todo, DM, cuya prevalencia sigue aumentando. El único aprobado lo consigue el control del colesterol, que ha alcanzado “una mejora muy significativa”, debido al uso extendido de fármacos muy eficaces como son las estatinas. Por tanto, en Europa, es frecuente que los pacientes con enfermedad coronaria tengan un estilo de vida no saludable, factores de riesgo modificables y un uso inadecuado de tratamientos. De ahí que el potencial de que disponemos para prevenir nuevos episodios coronarios y reducir, por tanto, la mortalidad es considerable.

COMENTARIOS SOBRE ALGUNOS FRC TABAQUISMO

1) Tabaco e hipertensión Dejar de fumar tabaco constituye una de las medidas más eficaces para reducir el riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso. El consumo de tabaco es responsable del 20% y del 5% respectivamente de las muertes en varones y mujeres, matando cada año a 5 millones de personas. Según han señalado recientemente los Doctores Sleight, de la Universidad de Oxford, y Hedner, del Hospital Universitario de Göteborg, “dejar de fumar es la medida más

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efectiva para reducir el riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso, ya que disminuye en más de un 50% las complicaciones futuras, efecto que ningún otro tratamiento es capaz de alcanzar”.6 El binomio tabaco-HTA resulta muy peligroso para la salud ya que constituye un factor de riesgo para al menos 35 enfermedades, especialmente dentro de la patología cardiovascular o cerebrovascular, multiplicando por 2 o 3 el riesgo futuro de sufrir in IAM o un ictus. El consumo de tabaco produce un aumento de la presión arterial con independencia del peso corporal y de la edad. Por el contrario, se ha podido demostrar que el abandono del hábito de fumar produce un efecto beneficioso indiscutible, produciéndose ya a la semana en los pacientes con HTA una reducción de las cifras de tensión arterial.

b) El impacto de la ley antitabaquismo en España En enero de 2008, al cumplirse dos años de la publicación de la ley, la SEPAR (Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio) presentó los resultados de una amplia encuesta llevada a cabo con el fin de comprobar la efectividad de dicha ley. Mediante un método de selección de entrevistas telefónicas al azar se realizaron en 2006 encuestas a 6.500 fumadores y 11.000 convivientes con los entrevistados; en 2007 se añadieron otras 3.500 encuestas a fumadores y 9.000 convivientes. El análisis de los resultados fue desalentador, mostrando que la aplicación de la ley ha sido bastante deficiente, con resultados “francamente mejorables”.7 - Los exfumadores apenas variaron (1.5 puntos menos) y los fumadores disminuyeron solo 3,2 puntos. En total, el número de los no fumadores aumentó tan solo en un 4,7%. - En las empresas, la exposición al humo que según la ley debería ser del 0%, solo se redujo un 58%. - En los centros educativos solo alcanzó el 50%, observándose lentamente como de nuevo aumenta la exposición al humo, especialmente en la Universidad. - En los hogares bajó un 38%, pero a pesar de todo, en 1 de cada 10 hogares sigue habiendo al menos 1 fumador. - En lugares de ocio y hostelería el fracaso ha sido casi completo, bajando tan solo un casi testimonial 16%. En conclusión: los no fumadores siguen expuestos al humo, sobre todo en el trabajo y la escuela, que es donde la ley más les protege. El impacto global de la ley no sobrepasa el 33%,

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resultado muy pobre si se considera que el tabaquismo pasivo es responsable en España de unas 3.500 muertes anuales. Es cierto que en 2006 abandonaron voluntariamente el tabaco 95.000 personas (8%) influidas por la ley, pero si se tiene en cuenta que fueron 1.200.000 los que abandonaron el tabaco por padecer enfermedades, la cifra resulta realmente pequeña. La realidad es que el 46% de los fumadores nunca ha intentado dejar el tabaco y que aquellos que lo intentan sin ningún tipo de ayuda suelen abandonar tras 3 intentos a consecuencia del síndrome de abstinencia. El apoyo médico multiplica por 10 las probabilidades de éxito. El 90 por ciento de quienes fracasan en el abandono del tabaco no acude al médico; pero del 10 por ciento que sí lo hace, hasta un 40 por ciento recurre a terapias no demostradas por la ciencia: Las únicas terapias con rigor científico las constituyen el tratamiento con parches de nicotina, el bupropión y, de reciente comercialización en España, la vareniclina. Se sabe que un fumador tratado con alguna de ellas tiene hasta un 50 por ciento de posibilidades de curarse. El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica y no un mero hábito dañino. Según un informe elaborado por la Organización Mundial de la Salud en febrero de 2008,8 el tabaco mata en el mundo alrededor de 5.400.000 personas cada año y favorece las principales causas de mortalidad, incluyendo las enfermedades cardiovasculares, las cerebrovasculares y el cáncer. El 80% de estas muertes tendrán lugar en paises “desarrollados”.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL a) Incidencia e importancia de la HTA Más de un cuarto de la población adulta mundial tiene HTA.9 La HTA es uno de los hallazgos que están presentes con mayor frecuencia en pacientes que han desarrollado un IAM. En la actualidad se dispone de un importante arsenal terapéutico para su control., pero la realidad es que, como demostró el Estudio Euroaspire, 5 durante los últimos 15 años no se ha logrado un mejor control de la misma. En el Estudio IHPAF se revisaron cerca de 30.000 trabajadores franceses con edades comprendidas entre los 18 y los 65 años y se comprobó que el 50% de los que presentaban HTA no estaban diagnosticados; otro 25% sabían que eran hipertensos, pero no hacían ningún tratamiento y del 25% restante, hipertensos tratados, solo un tercio de ellos estaban bien controlados.10 En las mujeres, la HTA suele aparecer a partir de la menopausia. En un estudio efectuado en Polonia, el NATPOL-PLUS, se pudo comprobar que entre las mujeres menopaúsicas con HTA el 28% de ellas no habían sido diagnosticadas y de las restantes, el 8% no hacían ningún

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tratamiento, y el 66%, aunque seguían algún tratamiento, no tenían bien controlada la tensión arterial más que el 25%.11 En España, datos de la Sociedad Española de Cardiología correspondientes al periodo comprendido entre 1995 y 2005, muestran, de manera simplificada, que un 25% de la población con HTA no está diagnosticada; que el 50% pese a ser hipertensos conocidos, o no hacen ningún tratamiento, o no están bien controlados, y que solamente el 25% restante tiene una HTA bien controlada. Es necesario por tanto, un gran esfuerzo sanitario, no solo para detectar a pacientes con HTA, sino para vigilar que el tratamiento sea eficaz en el control de la HTA. La cuestión es de enorme relevancia, ya que está demostrado que en cualquier década de la vida, entre los 40 y los 90 años de edad, a medida que la presión arterial es más alta (da igual que sea la máxima o la mínima) aumenta paralelamente la mortalidad por cardiopatía isquémica.12 Una de las consecuencias más importantes de la HTA es que el músculo cardiaco, al tener que realizar un mayor trabajo para poder bombear la sangre contra la presión elevada en las arterias, se hace más grueso y menos distensible (hipertrofia), lo que a la postre conduce a una disminución en su función, favoreciendo la aparición de insuficiencia cardíaca (Figura 2).

Figura 2. Paredes del ventrículo izquierdo en el corazón normal y en la hipertensión arterial. B

A

VI

C VI

A A) Dibujo esquemático en un corte longitudinal del corazón normal y del corazón hipertrófico; B) Corte sagital de un corazón normal; C) Corte sagital de un corazón con hipertrofia severa de las paredes del ventrículo izquierdo.

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Las complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares son significativamente más frecuentes en las personas con HTA que en las que tienen una tensión arterial normal. En el Estudio de Framingham, tras un seguimiento de 36 años de la población de esta ciudad, tuvieron accidentes cardiovasculares el 45% de los hombres y el 25% de las mujeres con HTA, doblando en ambos sexos a la incidencia en los sujetos control sin HTA. Los accidentes vasculocerebrales, aunque con menor incidencia, también fueron 3-4 veces más frecuentes en los hipertensos que en los no hipertensos.13 Tal vez por ello puede afirmarse que es realmente cierto el dicho popular de que “tener la tensión arterial baja es un seguro de vida”. En España se estima que existen actualmente 5 millones de hipertensos mayores de 65 años, de los cuales solo el 15% sigue los consejos higiénico-dietéticos (dieta y ejercicio). Aunque son varios los motivos por los que el paciente incumple el tratamiento, la causa más frecuente es el olvido (entre el 35-40% de los casos). Asimismo, el temor a padecer los posibles efectos adversos de la medicación es otro de los motivos de incumplimiento.

b) Clasificación de la HTA En Estados Unidos, el Joint National Committee considera que la tensión arterial óptima es aquella inferior a 120 mmHg de máxima ó 90 mmHg de mínima. Tensiones comprendidas entre 120 y 139 mmHg de máxima ó entre 80 y 89 mmHg de mínima son ya definidas como de “prehipertensión”, ya que en un seguimiento a largo plazo estos pacientes presentan más complicaciones cardiovasculares que aquellos con tensiones inferiores (Tabla 1).14

Tabla 1. Clasificación de la Tensión Arterial

• Óptima: 100 7th Report Joint National Committee. Hypertension 2003;42:1206-52 *En Europa no se diferencia la prehipertensión y simplemente se considera como tensión arterial normal

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En Europa, sin embargo, la tensión arterial que no sobrepasa los 140 mmHg de máxima o los 90 mmHg de mínima se considera simplemente normal, sin que ello quiera decir que no se valore el hecho de que cuanto más alta es la tensión mayor es el riesgo. Son muchas las personas que consideran que la mínima debe ser la mitad de la máxima, de manera que cuando esto no es así hablan de ´´tensión descompensada´´, sin embargo no existe la tensión arterial descompensada, solo existe la tensión arterial normal o no. Es decir que una tensión arterial de 130/85 mmHg, así como otra de 110/70 mm Hg son tensiones arteriales normales, no ´´descompensadas´´. c) Etiología de la HTA Son múltiples las enfermedades capaces de producir HTA. Así, por ejemplo, por citar algunas, tenemos entre otras, enfermedades renales, como las nefritis y las infecciones de vías urinarias o el riñón poliquístico; enfermedades de las glándulas endocrínas, como la enfermedad de Cushing, el feocromocitoma o el hiperparatitoidismo ; enfermedades vasculares como la coartación de aorta, la porfiria o la policitemia vera ; enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso, etc. Sin embargo, en más del 90% de los pacientes con HTA no es posible reconocer ninguna causa y constituyen lo que se denomina HTA esencial. En estos casos la medicación no tiene como finalidad tratar la causa de la HTA, sino solo regular las cifras de tensión arterial. d) Clínica de la HTA La HTA severa puede producir puede producir dolores de cabeza (cefaleas), más frecuentes por las mañanas, así como vértigos, zumbidos de oidos, hemorragias nasales, alteraciones visuales, etc, pero ¡¡la mayoría de la gente con HTA no presenta ningún síntoma!! Casi nunca los dolores de cabeza son una consecuencia de la HTA y, por el contrario la mayor parte de las personas con HTA no tienen cefaleas. La HTA es una enfermedad traicionera que va dañando progresivamente los órganos sin dar ningún síntoma hasta que aparecen las complicaciones. Los órganos que con más frecuencia resultan afectados por la misma son el corazón, los riñones, los ojos y el cerebro. Por lo que respecta al corazón, el trabajo excesivo que éste realiza al tener que bombear la sangre contra una mayor resistencia en las arterias con presión elevada, conduce a que el músculo cardíaco se haga más grueso y menos distensible (hipertrofia). A la larga, la hipertrofia reduce la capacidad efectiva de bombeo por parte del corazón y lleva a la aparición de insuficiencia cardiaca (Figura 1). e) Automedición de la tensión arterial Con los actuales aparatos digitales la toma de la tensión arterial por uno mismo y a cualquier hora se está convirtiendo en una práctica habitual. Sin embargo, es preciso seguir algunas normas elementales para no cometer errores groseros. Así, es necesario estar absolutamente relajado y esperar al menos un par de minutos antes de inflar el manguito, manteniendo el aparato a la altura del pecho, bien colocando la mano sobre el mismo si el manómetro es de muñeca, bien

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apoyando el codo en la mesa si se utiliza un manguito de brazo. En estos últimos el tubo que conecta el manguito con el aparato debe quedar en la cara anterior del brazo. Las condiciones óptimas de utilización de la automedición tensional al inicio, se basan en la llamada « regla de los 3 », que consiste en realizar 3 medidas consecutivas en posición de sentado, por la mañana y por la tarde, durante 3 días seguidos que no incluyan el fín de semana. Si no hay problemas circulatorios locales, la tensión arterial debe ser la misma en ambos brazos, por lo que es indiferente tomársela en el brazo izquierdo que en el derecho. Cuando se está nervioso o alterado, es preferible no tomarse la TA o que lo haga un profesional, pues la consecuencia es que la TA puede subir anormalmente y crear ansiedad, que a su vez hará que suba más aun. La medición de la tensión arterial por uno mismo es muy interesante, ya que permitirá al médico comparar las cifras que él mismo recoge en la consulta con las que el paciente obtiene habitualmente en su casa. De acuerdo con las cifras de la automedición (Tabla 2) la tensión arterial se divide en : - Tensión arterial normal: Cuando tanto en casa como en la consulta la máxima y la mínima no sobrepasan las cifras de 14 y 9 respectivamente. - Hipertensión Arterial: Cuando la tensión es más alta de 14 de máxima y/o 9 de mínima tanto en casa como en la consulta. - HTA «de bata blanca »: Cuando la tensión arterial está elevada solo en la consulta del médico, pero no en las automediciones en casa. - HTA ambulatoria o «enmascarada» : Es aquella que en las automediciones está alta, pero al comprobarla el médico la encuentra normal.

Tabla 2. Tipos de HTA según la automedición

• Normal: Normal en consulta y por automedición

• HTA verdadera: Alta en consulta y por automedición

• HTA “de bata blanca”: Alta en consulta y normal por automedición

• HTA “enmascarada”: Normal en consulta y alta por automedición

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En el Estudio SHEAF, en el que se incluyó a más de 5.000 pacientes, se analizó la HTA con arreglo a este tipo de clasificación según la automedición y se pudo demostrar que al cabo de 3 años, el riesgo de padecer algún accidente cardiovascular para los pacientes con HTA “de bata blanca” era bajo, similar al de las personas que no tenían HTA, mientras que los pacientes con HTA “enmascarada” tenían el doble de riesgo que los anteriores, riesgo similar al de los pacientes con HTA verdadera.15 Por tanto, podemos concluir que el valor pronóstico de la automedición de la tensión arterial es similar al de la toma por el médico en su consulta, con la ventaja de que la automedición facilita valiosa información acerca del comportamiento de la tensión arterial en la vida ordinaria, cosa que no siempre coincide con la situación de ansiedad que genera el acudir a una consulta médica. OBESIDAD La obesidad es otro importante factor de riesgo cardiovascular. Para definir la obesidad se ha utilizado en casi todas las publicaciones científicas el llamado Índice de Masa Corporal (IMC), que relaciona el peso con la talla:

IMC = Peso (kgrs) / talla2 (m)

(Por ejemplo, una persona que pese 80 kgrs y mida 2 metros tendría un IMC de 80 / (2 x 2) = 20, mientras que otra con 80 kgrs de peso que solo midiese 1.50 metros tendría un IMC de 80 / (1.5 x 1.5) = 35.5) Se considera como peso normal en relación con la talla un IMC por debajo de 25. Cuando el IMC está comprendido entre 25 y 30 hablamos de sobrepeso y cuando el IMC es mayor de 30 de obesidad. Según datos del Instituto Médico Europeo de la Obesidad difundidos en 2005, obtenidos a partir de más de 168.000 personas, pertenecientes a 63 paises de los 5 continentes (sin incluir EE.UU., donde la obesidad representa un grave problema ), el

56% de los hombres y el 71% de las

mujeres pesan más de lo recomendable. El riesgo que corren las personas obesas de enfermar o morir es más alto que el que tienen las personas cuyo peso está dentro de la normalidad. Una de cada 12 personas muere a causa de alguna complicación en relación con la obesidad, siendo especialmente significativa la muerte por enfermedades cardiovasculares. Según los datos del citado Instituto, los obesos tienen una probabilidad 3 veces mayor de desarrollar un cáncer de colon, 4 veces de tener artritis, 5 veces de sufrir una enfermedad cardiovascular y 8 veces de convertirse en diabéticos. En España, más de la mitad de la población tiene un peso excesivo (15% son obesos y 39%

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tienen sobrepeso). España es además el cuarto país europeo con mayor tasa de obesidad infantil, después de Italia, Malta y Grecia. Curiosamente todos ellos son paises mediterráneos, lo que indica el profundo cambio a peor que nuestra sociedad está experimentando en sus hábitos alimenticios, sustituyendo la llamada dieta mediterránea por lo que hemos dado en llamar “comida basura”, especialmente entre los más jóvenes, mientras que paises con tradición de alimentación no saludable, rica en grasas animales, se esfuerzan por implantar la dieta mediterránea. En una reciente publicación se ha podido demostrar que la relación entre enfermedad cardiovascular grasa corporal depende más de la distribución central de la grasa que de la adiposidad total. Es por eso que la determinación del perímetro de la cintura, medida muy simple por otra parte, se ha mostrado más útil como factor pronóstico que el IMC.16 El estudio INTERHEART ha corroborado esta observación, identificando la distribución de la grasa en el abdomen como uno de los FRC modificables que más influyen en el riesgo de padecer un IAM, independientemente de que existan o no otros FRC asociados.17 Con arreglo a la cintura (Tabla 3), en las mujeres se considera normal un perímetro de cintura de hasta 80 cms. Entre 80 y 88 cms existe sobrepeso y por encima de los 88 cms obesidad. En los hombres el perímetro de cintura es normal hasta los 94 cms; el sobrepeso está comprendido entre 94 y 102 cms y por encima de 102 cms existe obesidad.

Tabla 3. Sobrepeso y obesidad según el perímetro de la cintura

Sobrepeso - En mujeres: >80 cms - En hombres: >94 cms

Obesidad - En mujeres: >88 cms - En hombres: >102 cms Dagenais GR, et al., Am Heart J 2005;149:54-60

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MITOS EN CARDIOLOGÍA: CAFÉ, HUEVOS, ALCOHOL

1. EL CAFÉ ES MALO PARA LOS ENFERMOS DE CORAZÓN Con frecuencia se desaconseja el uso del café en personas con cualquier tipo de cardiopatía, sin embargo no existen datos objetivos en los que sustentar científicamente tal criterio. El café contiene más de 1000 substancias biológicamente activas, de las cuales algunas como la cafeína pueden llegar a ser perjudiciales para el corazón cuando se reciben en exceso, pero otras, como los antioxidantes, son protectoras.

a) Café y HTA

Son varios los estudios que han asociado el café a riesgos y beneficios cardiovasculares. Entre ellos los Nurses’ Health Studies I and II (Estudios I y II sobre salud en enfermeras) llevados a cabo en Estados Unidos que incluyeron un total de 155.594 enfermeras no hipertensas a las que se siguió mediante cuestionario durante más de 12 años (desde 1990-1991 hasta 2002-2003).18 En contra de la creencia general, no se encontró que el consumo habitual de café u otras bebidas con cafeína se asociara a un mayor riesgo de HTA. Por el contrario, las enfermeras que eran consumidoras habituales de bebidas azucaradas o con cola si que desarrollaron más veces HTA. El papel de las bebidas con cola en el desarrollo de HTA precisa todavía de nuevos estudios que lo confirmen. b) Café tras un IAM Si la relación entre el consumo de café y el desarrollo de una enfermedad cardiovascular parece no ser importante, aunque aun es objeto de debate, en los pacientes que ya padecen una enfermedad coronaria, aunque en menor grado tampoco existen evidencias significativas de su influencia. En el Estudio italiano GISSI se recogió información prospectiva en 11.231 pacientes que habían sufrido un IAM en los 3 meses precedentes y se analizaron sus hábitos alimenticios al comienzo, al medio año y al año y medio, correlacionándolos con la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (muerte de origen cardiovascular, IAM no fatal y accidente vascular cerebral no fatal).19 De esta manera se pudo comprobar que el riesgo de los que tomaban café era similar que el de los que no lo tomaban, independientemente del número de tazas al día, por lo que puede afirmarse que el consumo moderado de café no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares graves después de un IAM.

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LOS HUEVOS SUBEN MUCHO EL COLESTEROL La creencia popular es que el colesterol de la alimentación se traduce inmediatamente en colesterol en la sangre, depositándose en las paredes de las arterias coronarias. Como los huevos representan una de las fuentes de alimentación más ricas en colesterol, conteniendo generalmente una yema algo más de 100 mg de colesterol, se le han atribuido muchos de los inconvenientes del colesterol alimenticio. Sin embargo, estudios recientes sugieren que esto no está justificado. Ya en los años 90 los estudios de Ginsberg y col. demostraron que con una dieta de hasta 4 huevos diarios, en las personas sanas solamente aumentaba linealmente el colesterol sérico en 1.47 mg por cada 100 mg de colesterol ingerido. Es decir, que el nivel de colesterol en sangre aumenta con la alimentación, pero es solo ligeramente superior cuando se toma un huevo que cuando no. 20 Más recientemente, en 1999, investigadores de la Universidad de Harvard, tras realizar un seguimiento de 80.000 enfermeras durante más de 14 años, incluidas en el Nurses´s Health Study, y de casi 38.000 médicos durante 8 años, incluidos en el Health Professionals Followup Study, tampoco encontraron ninguna relación entre el consumo de huevos y la enfermedad cardiovascular.21 La conclusión de este estudio fue categórica: el tomar un huevo al día no aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca. Es posible que en estudios más antiguos, en los que sí que se había encontrado una mayor relación entre el colesterol de la dieta y el colesterol en sangre, la discordancia se debiera a que el colesterol contenido en los huevos y el colesterol saturado (que es el que se encuentra en el aceite frito) van juntos frecuentemente, haciendo difícil la distinción individual de sus efectos. Es decir, que no existe contraindicación para la ingesta moderada de huevos (por ejemplo cocidos, en ensalada, etc.), pero no deben tomarse fritos o en tortilla.

¿PUEDO TOMAR UN VASITO DE VINO? En estudios epidemiológicos se pudo comprobar que la mortalidad por causa cardiovascular era en Francia inferior a la de otros paises occidentales con idénticos hábitos de fumar y estilo de vida. El consumo habitual de vino, más frecuente en Francia, fue el único hecho diferenciador, por lo que se pensó que tal vez tuviera algo que ver. Renaud y De Longeril, de Holanda, comprobaron en 1992 que la mortalidad anual por enfermedad cardiovascular fue de 78 por 100.000 habitantes en Francia, mientras que en Inglaterra, por ejemplo, superó

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los 350 casos, pese a una alimentación con ingesta similar de grasas saturadas.22 Analizando datos epidemiológicos de 17 paises, estos autores pudieron comprobar que el vino fue el único elemento de la alimentación que se correlacionaba negativamente con la mortalidad, indicando un efecto protector. Cuando esta noticia se divulgó en Estados Unidos en los años 90, la venta de vino aumentó un 44%, llegando a etiquetarse las botellas como “alimento saludable”. Observaciones posteriores han coincidido siempre en demostrar que entre los bebedores de vino tinto existe una reducción consistente de todas las causas cardiovasculares de mortalidad. Se han sugerido diferentes mecanismos para poder explicarlo, como que el alcohol aumenta la fracción HDL del colesterol (el colesterol “bueno”) o que inhibe la agregación de las plaquetas de la sangre mediante la activación de los polifenoles que contiene, lo que prevendría la formación de trombos. Aunque estos y otros estudios muestran siempre una asociación inversa entre alcohol y enfermedad cardiovascular, sin embargo no prueban una relación de causa-efecto, ya que los abstemios pueden presentar otras muchas causas de mortalidad o problemas de salud. Lo cierto es que, aunque faltan todavía estudios para poder afirmar que el vino es beneficioso para la salud, si que es posible decir al menos que un par de tintos al día no es perjudicial para la salud. En el curso de este año de 2008 se han publicado los resultados del Estudio SHEEP, que incluyó 1.346 pacientes con IAM a los que se hizo un seguimiento de 8 años y que viene a reforzar la misma conclusión.23 En dicho estudio se observó que el riesgo relativo de mortalidad entre los pacientes que dejaron de beber en el momento del IAM fue casi 5 veces más alto que el riesgo de los que siguieron tomando cantidades discretas de alcohol después del IAM, en los cuales el riesgo no aumentó nada. Por ello los autores concluyen que el consumo moderado de alcohol, sea vino, cerveza o licor, mejora a largo plazo el pronóstico de pacientes que han tenido un IAM.

RECOMENDACIONES FINALES PARA PREVENIR EL INFARTO DE MIOCARDIO Las recomendaciones propuestas en el año 2003 por la Sociedad Europea de Cardiología para prevenir la aparición de un IAM podemos resumirlas fundamentalmente en: 1) No fumar; 2) Modificar los hábitos de alimentación para no aumentar peso inadecuadamente, controlar el colesterol y evitar la HTA; y 3) Cambiar el estilo sedentario de vida propio de nuestra civilización a) Perder peso

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Para conseguirlo con eficacia, en caso de sobrepeso u obesidad, es preciso modificar los hábitos alimenticios. No se trata de realizar un sacrificio durante 3 meses y perder de 5 a 10 kgrs para luego volver a recuperarlos, sino que lo ideal es perder continuadamente unos 500 grs semanales hasta llegar al peso adecuado. Ello condiciona durante meses una forma distinta de alimentarse, primero para perder peso y luego para mantenerlo. Para ello las normas generales son : - Seguir una dieta hipocalórica (1200, 1500 kcal). - Fraccionar la dieta en 4-6 tomas al día, evitando de esa manera los ayunos prolongados. - Reducir al máximo la ingesta de grasas animales, los fritos y los azúcares muy calóricos (embutidos, pastelería, bollería, refrescos azucarados, etc) - Beber abundante agua (2-3 l al día). El agua no tiene calorías y, por tanto, no engorda. - Controlar el progreso conseguido midiendo la cintura. b) Régimen de alimentación El régimen de alimentación debe ser siempre rico en frutas y legumbres y pobre en grasas animales y saturadas. La Sociedad Americana de Cardiología para evitar la HTA ha propuesto seguir una dieta especial denominada Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), exténsamente divulgada. No es el lugar para describirla con detalle, pero si podemos comentar que se basa en la ingesta de: - Cereales (pan, cereales secos, arroz, pasta o cereales cocidos), que proporcionan energía y fibra. - Verduras (frescas, cocidas o en forma de zumos), que son una fuente de potasio, magnesio y fibra. - Frutas (frescas, en zumo, secas, escarchadas o en conserva), que también proporcionan potasio, magnesio y fibra. - Lácticos bajos en grasa (leche desnatada, yogurt, queso fresco o hipograso). Son la mayor fuente de calcio y proteinas. - Pescado, pollo, carne (el orden de preferencia debe ser el indicado. Deben tomarse guisados, asados o hervidos, pero deben evitarse los fritos). Son fuente de proteinas y magnesio. - Frutos secos (almendras, nueces, cacahuetes, etc) que proporcionan energía,

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proteinas y fibra. Limitar la cantidad por su riqueza en calorías.

c) Controlar la cantidad de sal en las comidas Para ello evitar productos con mucha sal, como aceitunas, patatas de churrería, quesos, embutidos, sopas de sobre, etc. En general la dieta hiposódica se acepta mal, por lo que es importante seguir las siguientes recomendaciones: - Cuidar la presentación de las comidas para hacerlas agradables a la vista. - Sustituir la sal por otros condimentos : - Ácidos: vinagre de manzana o limón - Aliáceos: ajo, cebolla, puerro, etc - Hierbas aromáticas: comino, laurel, tomillo, orégano, perejil, etc - Especias: pimienta, pimentón, azafrán.

d) Realizar un ejercicio moderado - Consiste en caminar rápido, montar en bicicleta, nadar, subir las escaleras en lugar de tomar el ascensor, bailar. - El ideal es hacer unos 30 minutos al día durante 6 días de la semana.24 - No debe sobrepasarse el 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima que corresponde a cada edad (la frecuencia cardíaca máxima se obtiene restando a 220 la edad de la persona). Como norma general nunca debe olvidarse que la inactividad nunca es buena desde el punto de vista de la salud, pero tampoco que el exceso de ejercicio no siempre es mejor que el ejercicio moderado, pudiendo ser causa de accidentes cardiovasculares, sobre todo en las personas mayores de 60 años. La conclusión final de todo este conglomerado de normas para conocer y controlar cuales son las causas que nos conducen a aumentar el riesgo de poder padecer una enfermedad coronaria grave es muy simple. Gozar de una buena salud exige esfuerzo personal y capacidad de autocontrol. Pocas cosas importantes en la vida se consiguen sin esforzarse en obtenerlas. Pues bien, la salud es la más importante de todas ellas.

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