COMPLICACIONES MECANICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Cuatro son las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio: - Insuficiencia Mitral - Comunicación interventricular - Aneurisma Ventricular - Rotura cardiaca INSUFICIENCIA MITRAL Los músculos papilares son el único de los cuatro componentes de la válvula Mitral que se puede afectar directamente por el proceso isquémico y su lesión producirá insuficiencia mitral. Definicion : Regurgitación de sangre de ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole. La regurgitación puede ser por disfunción del músculo papilar o por rotura. Incidencia : En el 46% de los infartos anteriores y en el 35% de los posteriores se produce insuficiencia mitral, siendo severa en un 3,4%. Clínica : Cuando la insuficiencia mitral no es significativa , no da manifestaciones clínicas, sin embargo si es importante se presenta un rápido deterioro hemodinámico con fallo ventricular izquierdo, elevacion importante de la presión auricular izquierda , edema agudo de pulmón y shock cardiogénico. Estos pacientes suelen presentar un corazón pequeño y estar en ritmo sinusal. Diagnostico : Tras un infarto, la aparición de un soplo sistolico que previamente no existía nos dará la primera pista. Con un estudio ecocardiografico se confirmara el diagnostico e incluso nos indicara su severidad y la función ventricular izquierda. En los pacientes con grave deterioro hemodinamico, la colocación de un cateter de Swan – Ganz nos indicara una elevación de la presión en el árbol pulmonar. En la radiología simple de tórax el paciente presentara un patrón de edema agudo de pulmón.

Tratamiento : Se fundamentara en la administración de diuréticos y vasodilatadores periféricos con la finalidad de reducir la regurgitación mitral al disminuir las resistencias periféricas. Por si solo este tratamiento suele ser ineficaz en la insuficiencia mitral severa y precisara de la implantación del balón de contrapulsación para una mejor estabilización y proceder con posterioridad con la cirugía . Se realizara cirugía conservadora si es posible y en caso contrario remplazo mitral. Resultados : La mortalidad quirúrgica de esta patología intervenida de forma urgente , esta entre el 30 – 60%. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Definición : Es la rotura del tabique interventricular consecuencia de un infarto y origina la comunicación entre ambos ventrículos. Incidencia : Ocurre aproximadamente en el 1% de los pacientes que sufren un infarto. Es mas frecuente en los varones. Mas frecuente en el primer infarto. Presentación : Suele producirse entre el 2º y 4º días postinfarto. Localización : En el 60% de los casos afecta a la parte anterior del tabique y es consecuencia de lesiones en la Descendente Anterior. En el 40% restante afecta al tabique posterior y es por afectación de la Coronaria Derecha. Clínica : Deterioro hemodinamico brusco con incremento de la presión pulmonar , edema agudo de pulmón y shock. Diagnostico : La clínica nos hará sospechar el diagnostico. De nuevo tendremos un soplo sistolico rudo que previamente no existía. Con un buen estudio ecocardiografico y sobre todo con eco transesofagico haremos el diagnostico. La colocación de un cateter de Swan – Ganz en la arteria pulmonar nos permitirá objetivar una presión elevada a este nivel así como la presencia de un cortocircuito izquierda-derecha mediante la determinación de un elevado nivel de oxigeno en el corazón derecho. Pronostico : El 25% de los pacientes muere en las primeras 24 horas y el 50% en la primera semana sino se actúa quirúrgicamente. Tratamiento : Las primeras medidas han de ir dirigidas a la estabilización del paciente, lo que se tratara mediante el uso de vasodilatadores para reducir las resistencias periféricas y el shunt izquierda – derecha, mantener el gasto cardiaco y la perfusión sistémica. Todo esto se ve favorecido por la implantación del balón de contrapulsación. Pero al igual que en la insuficiencia mitral severa, el tratamiento definitivo es la cirugía, que consistirá en la colocación de un parche en el tabique interventricular. Cuando la comunicación es posterior se suele necesitar también de la colocación de otro parche en la pared ventricular.

Resultados : Esta patología tiene una mortalidad quirúrgica en el entorno del 20%, teniendo peor pronostico las comunicaciones interventriculares posteriores. ANEURISMA VENTRICULAR Así como las dos complicaciones anteriores tienen una presentación aguda y precisan de actuaciones urgentes, esta tiene un carácter mas crónico aunque su formación puede comenzar en el 50% de los casos dentro de las primeras cuarenta y ocho horas del infarto. En el resto su aparición se retrasa a la segunda semana. Definición : Es una gran área de la pared ventricular izquierda con aquinesia o disquinesia que reduce la fracción de eyección. Tipos : Existen dos tipos de aneurismas 1.- Aneurismas verdaderos : En toda su extensión están constituidos de verdadera pared ventricular ( ver en fotos - medicina ) . 2.- Aneurismas falsos ( Pseudoaneurisma ): Parte de su pared esta constituida por tejidos diferentes a la pared ventricular, como puede ser pericardio o trombo organizado. Incidencia : Varia entre un 10 – 35 % dependiendo de los métodos diagnósticos utilizados. Su incidencia puede que este disminuyendo gracias al uso temprano de los tromboliticos o la realización de cirugía de revascularización precoz. Localización : Casi el 90% de los aneurismas ventriculares postinfarto se localizan en la pared anterior. Clínica : Teniendo en cuenta que estos pacientes tienen una coronariopatia de base, la clínica mas frecuente es la presencia de angina. Le sigue en incidencia la disnea, consecuencia de esa disminución en la capacidad contráctil del corazón. Menos frecuentemente se presentan arritmias ventriculares o supraventriculares y tromboembolismo. Diagnostico : Cuando en el ECG de un paciente que ha sufrido un infarto persiste un ST elevado por encima del séptimo día postinfarto, debemos sospechar de la presencia de un aneurisma ventricular. El estudio ecocardiografico nos puede aportar información sobre función ventricular, anomalías de la contractilídad , presencia o no de trombos intracavitarios y afectación o no de la válvula mitrál , pero la exploración fundamental sigue siendo la ventriculografia, la cual nos demostrara la presencia del aneurisma. Simultaneamente se realizara la coronariografia . Indicaciones quirúrgicas : La indicación quirúrgica viené dada por la presencia de síntomas y si la cirugía se pudiese retrasar unos dos meses desde el momento del infarto se favorecerían los resultados, pues ya se habrá delimitado claramente el área fibrótica, siendo esto una gran ventaja quirúrgica.

Si lo que tiene el paciente es un Pseudoaneurisma, su presencia indica la cirugía dado la alta incidencia de rotura expontanea, exista o no clínica. Existe una relativa contraindicación para la cirugía, la presencia de una Fracción de eyección muy disminuida, dependiendo esta de las partes no aneurismaticas. Técnicas quirúrgicas : 1.- Plicatura : Se reduce el aneurisma mediante una plicatúra, sin abrirlo. Esta técnica se aplica en aneurismas muy pequeños y cuando se esta seguro de la no existencia de trombos en su interior. 2.- Cierre lineal : Una vez abierto el aneurisma y extraídos los trombos si existen, se cierra mediante una doble sutura apoyada en dos planchas de Teflón. Esta técnica se utiliza en los aneurismas anteriores. 3.- Cierre con parche : Abierto el aneurisma, se cierra mediante la colocación de un parche suturado a la pared ventricular. Esta técnica se utiliza fundamentalmente en los aneurismas posteriores e inferiores. 4.- Cierre con parche endoventricular : Una vez abierto el aneurisma, se sutura el parche en el rodete fibroso ventricular y luego se sutura la pared ventricular por encima del parche. Resultados : La mortalidad quirúrgica esta entre el 7 – 10 %. La causa mas frecuente de muerte en el postoperatorio es el fallo ventricular. La función ventricular mejora en la mayoría de los pacientes . ROTURA CARDIACA Definición : Es la rotura o laceración de la pared ventricular consecuencia de un infarto y que produce extravasación de sangre al pericardio ( ver fotos - medicina ) . Incidencia : Se presenta en el 11% de los infartos agudos, siendo con el shock cardiogénico la causa principal de muerte tras un infarto agudo de miocardio. La incidencia de rotura cardiaca también guarda relación con el uso de tromboliticos . Si se aplican precózmente ( primeras 6 horas ) disminuyen su incidencia, pero su aplicación tardía la incrementa. Presentación : Es mas frecuente en las mujeres de edad que han sufrido el primer infarto y son hipertensas. Se suele presentar en el entorno del 5º día. Afecta mas frecuentemente a la pared anterior. Tipos y clínica : Según su presentación podemos dividir a la rotura cardiaca en tres tipos diferentes y cada una de ellas con su particular clínica. 1.- Aguda : Se produce una verdadera rotura de la pared ventricular, acompañada de un fuerte dolor toracico, disociación electromecánica (existe actividad eléctrica, pero no se detecta pulso al no generarse tensión) y muerte en pocos minutos por extravasación de sangre al pericardio.

2.- Subaguda : Se produce un pequeño desgarro en la pared ventricular que momentaneamente puede ser taponado por un coagulo ayudado por la tensión del pericardio. Estos pacientes suelen tener clínica de taponamiento cardiaco ( hipotensión y presión venosa elevada ) y pueden sobrevivir dias. 3.- Cronica : La rotura es mucho menor y tanto el pericardio como el trombo formado son suficientes para controlar el proceso, pero esto favorece de forma crónica el desarrollo de pseudoaneurismas. Diagnostico : Esta es una patología en la cual el diagnostico se basa en la sospecha , valorando la clinica que presenta el paciente en el contesto de lo que ha sucedido ( infarto agudo de miocardio ) . Una vez mas el ECO como exploración incruenta nos puede aportar gran información. Tratamiento : En la rotura aguda no hay tiempo para tomar medida alguna y la muerte se produce en minutos. En la rotura subaguda y una vez que se ha hecho el diagnostico, el paciente debe ser intervenido. No se debe perder el tiempo en otras exploraciones. Hoy en día la intervención suele consistir en la aplicación de un parche de teflón sin suturas y mediante la utilización de pegamentos biológicos con componentes de fibrina , gelatina-resorcina o del tipo de cyanocrilato . Los resultados con esta técnica y en estos pacientes han sido excelentes. En la rotura crónica y si se ha producido un pseudoaneurisma, se aplicaran las indicaciones quirúrgicas de esta patología.