3 Equipos MET en las instituciones hospitalarias LILIANA C. CASTILLO SOTO / LAUREANO QUINTERO BARRERA

presentaba signos de inestabilidad hemo-

Los equipos médicos de emergencias surgieron en los años noventa del siglo XX, cuando se empezaron a evaluar los registros de las condiciones hemodinámicas de los pacientes que horas después entraban en paro cardiopulmonar en las salas de hospitalización general1 con característi-

dinámica.5 En publicaciones posteriores se demostró el impacto positivo del equipo médico de emergencias en la disminución de los ingresos no planeados a la unidad de cuidados intensivos, los paros cardiorrespiratorios y los costos por hospitalización. Desde entonces, en hospitales de Australia,

cas clínicas similares independientes de

Estados Unidos y Europa se generalizaron

su diagnóstico inicial.2 Ross Kerridge, del

estos equipos que reportan una disminu-

Liverpool, Hospital de Sydney, Australia,

ción significativa en la incidencia de paro

utilizó por primera vez el concepto de equi-

cardiaco y de muerte.3

po de urgencias médicas.3 Sin embargo, en

En el 2004 el Institute for Health Care

1989, en el University of Pittsburgh Medical

Improvement de Estados Unidos inició la

Center, ya se hablaba de la creación de un

campaña “Cultura en seguridad” en va-

equipo dedicado a transferir pacientes a la

rios hospitales, con el objetivo de prevenir

UCI desde las salas quirúrgicas y de hos-

100.000 muertes en 18 meses, sustentada en

pitalización, lo cual se extendió en 1996 a

seis premisas para mejorar la seguridad en

4

todos los pacientes hospitalizados.

salud, entre ellas la creación de un sistema

En 1995 aparece el primer estudio que

de respuesta rápida. En el 2006 se informó

habla sobre la puesta en escena y la efecti-

que la campaña logró impedir 122.300

vidad de un equipo multidisciplinario que

muertes en más de 3.000 hospitales.6

reaccionara rápidamente al llamado del

Con base en estos resultados hoy es

personal asistencial cuando un paciente

mandatoria la conformación de estos

49

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

Historia

equipos, al punto que no hacerlo se refuta antiético.7 En este sentido, Australia está a la vanguardia de los MET y actualmente lidera la mayoría de las investigaciones en ese campo.

¿Qué son los MET? Los equipos médicos de emergencias, mejor conocidos como MET por sus siglas en inglés (Medical Emergency Teams), son equipos humanos con funciones específicas, diseñados como componente clave de los sistemas de respuesta rápida destinados a velar por la salud de los pacientes hospitalizados cuya condición se está deteriorando, con el objetivo de prevenir la llamada “falla para rescatar”,8,9 es decir, no reaccionar con rapidez y eficiencia ante alteraciones tempranas de los signos vitales del paciente, lo que puede desencadenar un evento adverso, definido como una lesión no intencional ocasionada en parte por el retraso o incorrecto tratamiento médico, que expone al paciente a un mayor riesgo de muerte. Estudios realizados en los Estados Unidos han encontrado que los efectos adversos graves10 son relativamente comunes, con frecuencia por causa iatrogénica, pero también como producto de la falla para rescatar, ya que estos hechos son precedidos por advertencias clínicas observables. Las condiciones comúnmente asociadas a

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

la falla en el rescate con mayor desenlace hacia un evento adverso grave como el paro cardiaco o la muerte inesperada son: insuficiencia respiratoria aguda, insufi-

siones puede ser inespecífico o incompleto; la visita del médico, que suele ser una vez al día, o el retraso en la notificación al médico.8 El fundamento de los MET como equipo multidisciplinario que pretende anticiparse a la presentación del paro cardiorrespiratorio y la muerte de los pacientes,11,12 radica en que el 80% de los paros cardiacos son precedidos por un periodo prolongado de pródromos reconocibles, un conjunto de signos y síntomas que sugieren deterioro fisiológico, el cual dura aproximadamente de 6 a 8 horas.13 Si se cuenta con un equipo con funciones preestablecidas que intervenga rápidamente en esta fase de crisis se evitaría llegar a la condición de colapso, situación en la cual el paciente entra en paro cardiopulmonar y se debe activar el Código Azul, pues el pronóstico ha empeorado.14 Un principio elemental que subyace en los sistemas de respuesta rápida es que la intervención temprana puede mejorar los resultados y disminuir la mortalidad. La idea es reconocer si un paciente necesita de una unidad de cuidados intensivos antes de que sufra una falla multiorgánica o un paro cardiaco.8 Litvak y Pronovost15 han sugerido que este equipo debe evaluar al paciente cuando se ha dado una incorrecta clasificación del triage y el paciente es enviado a una sala de hospitalización en lugar de a una UCI, y considerando también que un paciente puede presentar deterioro clínico a pesar de un tratamiento adecuado.

ciencia cardiaca aguda, alteraciones de la conciencia, hipotensión, arritmias, edema pulmonar y sepsis; signos de alarma que se pueden intervenir tempranamente. Otras situaciones asociadas a la falla en el rescate son: el uso de monitor, con el cual por lo regular solo cuenta la unidad de cuidados intensivos. El control intermitente de los signos vitales, a veces con intervalos hasta de ocho horas y cuyo registro en oca-

50

Componentes En el 2005 los expertos se reunieron en el First Consensus Conference on MET16 para describir y crear una terminología común para los equipos que responden al deterioro clínico de un paciente fuera de la UCI.17 Se definió que los sistemas de respuesta rápida están conformados por los siguientes cuatro componentes:(Figura 1).9,14

AFERENTE Detención de crisis Llamado

3

4

2

EFERENTE Equipo SME (Sistema médico de emergencia) Respuesta rápida

EVALUACIÓN Resultados, educación, entrenamiento, requerimientos.

ADMINISTRATIVO Recursos, sostenimiento

Figura 1. Componentes de los sistemas de respuesta rápida. Tomado del Código Rojo, un ejemplo de sistema de respuesta rápida. Rev. Col. Anest. Febrero –abril 2010 Vol. 38 – No. 1: 86-99.

1. R AMA AFERENTE : Identifica a los pacientes en deterioro clínico para activar el sistema, es decir, la señal de alerta para que el equipo responda. Este componente incluye el reconocimiento de los criterios clínicos protocolizados según la institución, los medios y mecanismos para realizar la llamada y el personal que activa el sistema, que en algunas instituciones es la enfermera jefe con más experiencia. 2. RAMA EFERENTE: Es la respuesta. Incluye al personal y el equipo para la atención del paciente. Es aquí cuando aparece en escena el equipo médico de emergencias para tratar de estabilizar la situación que ha llevado al deterioro clínico. Este equipo normalmente lo conforma personal del área de cuidados intensivos o grupos de médicos especializados en el manejo de la vía aérea y el dolor torácico (anestesiólogos, cirujanos de cabeza y cuello, cardiólogos, intensivistas). 3. COMPONENTE DE RETROALIMENTACIÓN: En esta etapa se recopilan los datos y se analiza el evento sucedido, con el fin de trazar estrategias de prevención frente al deterioro clínico y optimizar el resultado en los pacientes sometidos a la evaluación por parte del equipo. 4. COMPONENTE ADMINISTRATIVO: Se encarga de facilitar tanto los recursos humanos como tecnológicos para mejorar la atención. Supervisa la compra de los

equipos, la utilización de medicamentos y el nombramiento del personal que hará parte del equipo; además, coordina constantemente la formación académica y psicológica del personal de la institución con respecto al proceso de pronta respuesta. El equipo debe responder rápidamente (en minutos) a la llamada, y puede o no unirse a los médicos de cabecera del paciente, según lo establecido por la institución hospitalaria.

¿Quiénes deben conformar el equipo? Desde su inicio, la crítica reiterada a los sistemas de respuesta rápida es que los equipos médicos de emergencias no han establecido con claridad quiénes deben integrarlos, de tal forma que en la actualidad se presentan variantes en su conformación, así: un grupo de enfermeras de la unidad de cuidados intensivos; o un fellow en cuidado crítico más una enfermera; o un médico general, un médico especialista en cuidados intensivos y una enfermera de cuidados intensivos; un médico general, o un médico especialista en cuidado crítico, un médico especialista en medicina de urgencias y una enfermera. En algunos estudios se propone como parte del equipo a otros especialistas como anestesiólogos y cardiólogos, e incluso se habla de la participación de terapistas respiratorios y hasta farmaceutas. Esta situación es, por tanto, una de las principales dificultades a la hora de evaluar los resultados obtenidos por los MET.16, 18 En la revisión bibliográfica publicada por la revista del CES en el 2009 no se encontraron estudios que compararan la efectividad de los equipos médicos de emergencias en función de los miembros que los conforman, pero con la evidencia actual y las dudas que se tienen sobre el costo beneficio de los MET, sí se considera que no es justificable la presencia de urgentólogos desde el punto de vista terapéutico.18

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MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

1

La composición del equipo se debe adaptar a cada institución hospitalaria, pues ella puede determinar con qué tipo de profesionales cuenta para integrarlo y de cuáles recursos dispone para cumplir con sus objetivos. Por lo general, en los grandes hospitales, el equipo incluye al menos un médico de cuidados intensivos encargado de la situación8, 19 o que esté en constante comunicación con un grupo conformado por enfermeras y terapistas respiratorios y/o médicos generales, o lo supervise permanentemente18 Sin embargo, la literatura aún no ha definido quiénes idealmente deberían conformar el equipo médico de emergencias.

Criterios de activación

delo de equipo médico de emergencias,8 en el cual la presencia de cualquier anomalía es suficiente para su activación, pues dicha puntuación puede ser mal calculada y retardar el tiempo de atención. Los signos para activar el equipo médico de emergencias son: Vía aérea ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Respiración ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀)฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Si el paciente no respira activar Código Azul

Los criterios para la activación de los MET se basan en las alteraciones de los signos vitales. En el Reino Unido, el momento de la llamada es determinado por un sistema de puntuación de alerta temprana20 dado por un conjunto de alteraciones

Circulación ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Si el paciente no tiene pulso activar Código Azul

específicas: el EWS (Early Warning Scores) (Tabla 1, Figura 2), mientras que Australia y algunos países de América utilizan el mo-

Estado de conciencia ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀

฀ ฀

Tabla 1,ZJHSHTVKPÄJHKHKL(SLY[H;LTWYHUH4,>: Escala Modificada de Alerta Temprana (MEWS) usada en el Hospital de Addenbrook, Cambridge, Reino Unido Variable

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

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3 )฀

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2

Puntaje de MEWS 0

1

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Modificado de: Williams and Wheeler. Criteria for UCI admission and severity of illness scoring. 2009

52

3

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2 *

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1

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Figura 2. Algoritmo de la escala modificada de alerta temprana (MEWS). Modificado de: Williams and Wheeler. Criteria for UCI admission and severity of illness scoring. 2009

La característica clave de los equipos

433 pacientes, excluidas pacientes obs-

de respuesta rápida es que se activan

tétricas, intervenidos en un solo día. A

cuando un paciente cumple los criterios

los 30 días la mortalidad fue del 6%. Las

predefinidos. Muchas instituciones utili-

personas que fallecieron fueron pacientes

zan una ficha con la mnemotecnia para

ancianos con mayor estancia hospitalaria.

activar el MET, basada en la tarjeta dise-

El aumento en la mortalidad se debe al

ñada en el Austin Hospital en Victoria,

incremento en el número de variables

Australia (Figura 3).

fisiológicas anormales como el nivel de

muchos de los sistemas en uso cuentan con poca evidencia sobre su validez, con baja sensibilidad y bajos valores predictivos positivos pero con especificidad y valores predictivos negativos aceptables.20, 21 Tal vez, la reducción en los umbrales de respuesta podría mejorar la sensibilidad, pero a mayor costo, pues incrementa los equipos MET para responder al aumento del número de eventos de activación.

conciencia, la frecuencia cardíaca, la edad, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria, que son importantes variables predictivas. No hay evidencia actual de que estos sistemas reduzcan la mortalidad, pero sí pueden ser utilizados para complementar el juicio clínico y no de manera aislada.20

Intervenciones Como se señaló anteriormente, las condiciones más comunes que activan el

En un hospital de Londres se evaluó

sistema de respuesta rápida son: afecciones

su sistema de alerta temprana (EWS) en

respiratorias agudas, insuficiencia cardíaca

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MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

Una revisión sistemática encontró que

LLAMAR AL 7777

MET

Activar el equipo de emergencias médicas

Medical Emergency Team

Si usted está preocupado por el estado de algún paciente o si nota algún cambio agudo en:

Vía aérea • • •

Obstrucción de la vía aérea Respiración ruidosa o estridor Alteraciones en el tubo de traqueostomía

Respiración • Dificultad para respirar • Menos de 8 respiraciones por minuto • Más de 25 respiraciones por minuto • Saturación de oxígeno ≤ 90% a pesar de oxígeno de alto flujo. Si el paciente no respira activar Código Azul Circulación • Pulso < 40 latidos por minuto • Pulso > 120 latidos por minuto • Tensión arterial sistólica < 90 mmHg • Gasto urinario < 50 ml más de 4 horas

Estado de conciencia • Cambios repentinos en el estado de conciencia • El paciente no responde.

Figura 3 Criterios de activación MET. Modificado de: Jones, DeVita and Bellomo. Rapid-Response Teams. 2011

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

Evidencia aguda, cambios agudos en la conciencia, hipotensión, arritmias, edema pulmonar y sepsis. Algunas intervenciones realizadas por el equipo son tan simples como la administración de oxígeno, líquidos endovenosos, analgésicos, diuréticos, broncodilatadores, además de realización de pruebas diagnósticas y procedimientos como el cateterismo vesical. Sin embargo, muchos de los pacientes requieren ser tratados en una unidad de cuidados intensivos.8, 22

54

En el Austin Hospital de Australia, se han obtenido los mejores resultados. Allí se realizó un ensayo prospectivo de la situación anterior y posterior al uso de los MET, y se encontró una reducción global del 65% de los paros cardiacos en adultos; en los pacientes que sufrieron paro cardiaco se redujeron en 80% de los días de estancia en la UCI y mermaron en 22% las muertes durante el ingreso hospitalario. Otro estudio de gran impacto que evaluó la evolución de los pacientes en postoperatorio mostró

que la insuficiencia respiratoria disminuyó hasta un 79%; el accidente cerebrovascular, un 78%; la sepsis, un 74%; la necesidad de reemplazo renal un 89% y la muerte un 37%. Por lo anterior, en esta institución los MET han registrado una reducción sostenida de pacientes en paro cardiaco durante cuatro años, desde un 4,06 a un 1,9 por cada 1.000 ingresos, y una supervivencia sostenida en los pacientes quirúrgicos. Se estima que por cada 17 llamadas al equipo se evita un paro cardiaco.3, 23

En relación con los beneficios de los MET, es importante resaltar que las publicaciones a favor de la conformación y utilización de estos equipos se han basado en estudios pre y post intervención. Perspectiva considerada por algunos autores como la única fiable para su evaluación.24 Así como en los resultados obtenidos por el Austin Hospital, hay otros estudios18 que respaldan los beneficios de implementar los equipos de emergencias médicas (Tabla 2).

Tabla 2. Estudios a favor de los equipos MET. Modificado de: Cardozo A, Duque C, Halpert K. ¿Es justificable para las instituciones de salud la inclusión de urgentólogos en los equipos de emergencias médicas? Rev CES Med 2009

Estudios a favor de los equipos MET Autores

Locación

Tipo de estudio

Mortalidad preintervención (%)

Mortalidad postintervención (%)

Lee et ál. 1995

Inglaterra

Pre y postintervención

76

NR

Goldhill et ál. 1999

Inglaterra

Pre y postintervención

57

40

Buist et ál. 2002

Australia

Pre y postintervención

77

55

Bellomo et ál. 2004

Australia

Pre y postintervención

89.4

36.6

Hillman et ál. 2005

Australia

Multicéntrico

44

30

Aneman et ál. 2006

Australia

Metanálisis

31

17

Tee et ál. 2008

Australia

Pre y postintervención

85

NR

Por otro lado, el retraso para poner en marcha los equipos MET, a pesar de que no han presentado resultados clínicos adversos y de que los recursos que precisa son modestos, se ha asociado con otros estudios que aún no demuestran sus bondades y sugieren, por tanto, que no se debería generalizar la recomendación de conformar estos equipos en las instituciones hospitalarias que cuentan con una unidad de cuidados intensivos. El único estudio multicéntrico aleatorizado y controlado que evaluó los equipos médicos de emergencias es el MERIT,25 el cual después de 2 meses de observación y 4 meses de preparación, en

12 hospitales de Australia en los cuales se implementaron los equipos de emergencias medicas y 11 como control, encontró que la implementación del equipo MET no se asoció con una disminución de los paros cardiacos, ingresos en UCI o muertes inesperadas. Un análisis posterior en los mismos 12 hospitales mostró que el 85,6% de las activaciones del equipo no estaban relacionadas con paro cardiaco o muerte, y además que entre los hospitales había una variación significativa en el uso del MET. Quizás esto explica por qué el MERIT no halló ninguna diferencia en los resultados de los hospitales del estudio y los del grupo control.

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MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

NR: No reportado

Estos hallazgos, sin embargo, dan pie a algunas hipótesis. Las implicaciones del estudio MERIT han sido objeto de muchos debates, debido a las variaciones en las estadísticas, el análisis de datos, el diseño y ejecución del estudio, además de la contaminación (al utilizar equipo de prueba para evaluar a los pacientes que no se encontraban en paro cardiaco ni respiratorio). Algunos estudios no aleatorizados, de un solo centro, antes y después de la intervención, han mostrado mejores resultados,26 pero su nivel de evidencia es aún bajo. Dos metanálisis más recientes no han demostrado una disminución en la tasa de ocurrencia de paro cardiaco o en la mortalidad con la implementación de un sistema de respuesta rápida.27, 28 Por lo tanto, la eficacia de esos sistemas sigue siendo controvertida.

Equipos MET en pediatría Comparada con los adultos, la incidencia de eventos adversos pediátricos es más baja. Sin embargo, con la implementación de un equipo médico de emergencias pediátricas (PMET), más que una intervención oportuna se busca prevenir como un beneficio significativo, pues su principal objetivo es evitar las secuelas, principalmente neurológicas, que puede dejar un

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

paro cardiaco. En los últimos cinco años las publicaciones han sido variables en cuanto a los criterios para activar el PMET, pero el punto clave sigue siendo el deterioro de la

56

oxigenación y del estado de conciencia y las variaciones de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial según la edad.3 En algunos hospitales del mundo, ya se han logrado resultados positivos, principalmente en la prevención del paro respiratorio. No obstante, en el 2010 se publicó un estudio observacional retrospectivo, realizado en el Quaternary Children’s Hospital, a lo largo de diez años, el cual encontró que la reducción en la mortalidad, con intervención o sin intervención de un equipo médico de emergencias pediátricas (PMET), no ha presentado cambios significativos.29 Actualmente los MET están siendo implementados en 3.700 hospitales de EE.UU, que participan en la campaña “Cinco millones de vidas” del Institute for Healthcare Improvement. En Canadá y países escandinavos su puesta en marcha ha aumentando rápidamente, aunque su rentabilidad y resultados sobre los pacientes no se han determinado aún. A pesar de algunas dificultades como el costo adicional que pueden representar y del tiempo que se tarde en entender el porqué de un sistema de respuesta rápida, pero principalmente de que aún falten pruebas que respalden su eficacia, los equipos médicos de emergencias ya están siendo implementados en hospitales de todo el mundo, con el fundamento de los beneficios que trae la intervención temprana en eventos potencialmente prevenibles.

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