Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

Wersja 4.3

czerwiec 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

2

Spis treści 2. 3. 4.

Wstęp 4 Słownik 4 Czynności do wykonania przed rozpoczęciem pracy z EDM-em

4

4.1. Migracja załączników i danych 4.1.1. Migracja załączników przechowywanych poza bazą 4.1.2. Migracja danych do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej 5. 6.

Rozpoczęcie pracy z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną w mMedica 7 Tworzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej 7 6.1. 6.1.1. 6.1.2. 6.1.3. 6.1.4. 6.1.5.

7. 8.

Nowe funkcjonalności wizyty w Gabinecie lekarskim Podstawowe dane wizyty Zmiana Daty i godziny wizyty, Realizującego, Komórki org. Dodanie Rejestrującego wizytę Miejsce realizacji i inne dane podstawowe, na pasku wizyty Dane medyczne ewidencjonowane poza wizytą a zapisywane w wizycie

Aktualizacja danych w Gabinecie 9 Tworzenie dokumentów w Elektronicznej Dokumentacji Medycznej 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.

9.

4 4 5

7 7 7 7 8 8

10

e-Dokument wizyty i inne edytowane z poziomu otwartej wizyty Autoryzacja e-dokumentu Dokumenty utworzone poza systemem (załączniki) Modyfikacja dokumentów EDM Prezentacja różnic

10 11 11 11 12

Przegląd dokumentacji medycznej pacjenta w trakcie wizyty w gabinecie 13 9.1. „Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, problemów zdrowotnych lub urazów” przycisk „Stan zdrowia” 14 9.2. Raport Historii wizyt 14 9.3. Przegląd EDM 14 9.4. Dokumentacja archiwalna (dostęp do zeskanowanej dokumentacji papierowej pacjentów) 15

10. Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

16

10.1. Udostępnianie 10.2. Wydanie dokumentacji medycznej. Dokumenty 10.2.1. Wniosek o wydanie dokumentacji 10.2.2. Potwierdzenie odbioru dokumentacji medycznej 10.2.3. Załączniki 10.3. Migracja 10.4. Uzupełnianie 10.5. Weryfikacja Wersja 4.3

16 17 17 17 18 18 18 18 grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica 11. Uprawnienia 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6.

3

19

Dane medyczne wizyty Dane rozliczeniowe wizyty Dane wspólne Uprawnienia do modyfikacji danych wspólnych Uprawnienia do funkcjonalności związanych z rozliczeniem wizyty Uprawnienia do danych

19 20 20 21 21 21

12. Uzupełnianie świadczeń (nowa formatka) 22

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

4

2. Wstęp Celem dokumentu jest opis działania funkcjonalności Elektronicznej Dokumentacji Medycznej w aplikacji mMedica.

3. Słownik W dokumencie zostały użyte następujące pojęcia:    

EDM, e-dokumentacja – Elektroniczna Dokumentacja Medyczna e-dokument – dokument elektroniczny zapisany w formacie XML Autoryzacja wizyty – (wcześniej Zakończenie wizyty) zakończenie edycji medycznych danych wizyty wraz z utworzeniem dokumentu XML zapisywanego w EDM. Dane wspólne – dane występujące w obszarze danych medycznych i danych rozliczeniowych wizyty. Zmiana tych danych w jednym obszarze ma wpływ na drugi obszar i wymaga ich ponownej autoryzacji.

4. Czynności do wykonania przed rozpoczęciem pracy z EDM-em 4.1.

Migracja załączników i danych

W celu przeniesienia pełnej dokumentacji medycznej do postaci elektronicznej użytkownicy korzystający, z wcześniej dostępnej, funkcjonalności gromadzenia załączników poza bazą mMedica będą musieli, przed rozpoczęciem pracy z modułem EDM, wykonać proces migracji załączników do bazy mMedica. Również z danych medycznych przechowywanych w bazie można stworzyć dokumenty, które będą zapisane w formie plików XML, jeśli dane te są kompletne, tzn. zawierają pełną dokumentację medyczną. Sposób wykonania tych czynności opisany jest poniżej.

4.1.1. Migracja załączników przechowywanych poza bazą Migracja załączników jest czynnością konieczną do wykonania przez użytkowników, którzy załączniki dołączane do aplikacji zapisywali i przechowywali w postaci plików na dysku twardym, tzn., poza bazą mMedica. Od wersji 4.0.0. aplikacji mMedica parametr „Załączniki do wyników badań: Kopiuj zawartość plików do bazy danych” został usunięty, co jest równoznaczne z zablokowaniem funkcjonalności przechowywania załączników poza bazą. Uwaga!. Migrację załączników należy wykonać przed rozpoczęciem pracy z modułem EDM. W celu uruchomienia funkcji migracji należy przejść do Menu głównego aplikacji i uruchomić: Zarządzanie > Operacje techniczne > Migracja załączników. Jeśli w systemie znajdują się odwołania do załączników zapisanych poza bazą mMedica, zostaną wyświetlone w prezentowanym oknie. Użytkownik ma dwie możliwości: zmigrować wszystkie załączniki jednocześnie lub tylko wybrane z listy. Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

5

Aby wskazać wszystkie załączniki do migracji należy wybrać przycisk „wybierz wszystkie” znajdujący się w prawym górnym rogu okna. Po użyciu przycisku, przy każdej pozycji na liście załączników pojawi się taki sam znak wyboru. Poniżej przycisku „wybierz wszystkie” znajduje się przycisk „usuń wybór” . Indywidualny wybór załącznika do zmigrowania dokonuje się poprzez zaznaczenie lewym klawiszem myszy pozycji na liście załączników. Z lewej strony pozycji na liście pojawi się znaczek wyboru . Proces migracji załączników do bazy mMedica rozpoczyna się przyciskiem „Start” zamieszczonym w dolnej części okna. Poniżej tabeli z załącznikami znajduje okno komunikatów z migracji. Z prawej strony ikona umożliwiająca zapis raportu z migracji

do pliku.

Proces migracji może zostać przerwany w dowolnym momencie, a następnie uruchomiony ponownie.

4.1.2. Migracja danych do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej Użytkownicy aplikacji mMedica, którzy przed uruchomieniem EDM-u wykorzystywali moduł Gabinet do prowadzenia całej dokumentacji medycznej, mogą zaewidencjonowane dane włączyć do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. W tym celu należy wykorzystać funkcjonalność Migracji, która może być wykonana w każdej chwili, również po rozpoczęciu pracy w module EDM. Funkcjonalność migracji dostępna jest poprzez wybór „kafelka” aplikacji, a następnie, w lewym panelu zakładka „Migracja” poniżej.

Wersja 4.3

„EDM” w oknie głównym

. System otworzy okno, jak na rysunku

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

6

W przypadku danych gabinetowych proces migracji polega na utworzeniu dokumentów XML w Elektronicznej Dokumentacji Medycznej dla informacji wprowadzonych do aplikacji przed uruchomieniem modułu EDM. Użytkownik posiadający uprawnienia, może jednocześnie utworzyć dokumenty dla całej dokumentacji, czyli zaewidencjonowanych wizyt, danych medycznych i wszystkich zgromadzonych danych pacjentów, które wchodzą w skład dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem o dokumentacji medycznej. Dokumenty zostaną utworzone z datą bieżącą utworzenia oraz danymi użytkownika zalogowanego do aplikacji, wykonującego migrację. Zasady wykonania migracji:  



Istnieje możliwość wykonania migracji częściowej, tzn. tylko wybranej (w filtrach) komórki organizacyjnej personelu i/lub danych wprowadzonych w konkretnym okresie czasu. System nie migruje historycznych wyników badań laboratoryjnych, diagnostycznych i konsultacji, gdyż brak jest powiązania ich z wizytami. (W EDM-ie wyniki badań są zapisywanie wraz z dokumentem wizyty, zgodnie z wymaganiem rozporządzenia) Migracja obejmuje tylko te dane, które nie były zmigrowane wcześniej



Przycisk Odświeżanie wyświetla informacje o ilości danych znalezionych w bazie, które można zmigrować do e-dokumentacji. Najpierw należy wskazać/zaznaczyć na dostępnych listach (filtrach) rodzaj danych, komórek organizacyjnych, osób personelu oraz za jaki okres dane mają być migrowane.

 

Przycisk Rozpocznij Migrację uruchamia proces migracji Przerwanie procesu migracji nie generuje błędu. Można go wznowić w dowolnym momencie



Przycisk Zapisz raport...

Wersja 4.3

zapisuje raport z migracji do pliku

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

7

5. Rozpoczęcie pracy z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną w mMedica Aby rozpocząć pracę w mMedica z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną trzeba zakupić licencję na moduł EDM i wgrać ją do systemu. Następnie w Zarządzanie > Konfiguracja > Konfigurator > Podstawowe > Dodatkowe, sekcja Moduły dodatkowe, włączyć moduł Elektroniczna Dokumentacja Medyczna.

6. Tworzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej 6.1.

Nowe funkcjonalności wizyty w Gabinecie lekarskim

W celu usprawnienia pracy z aplikacją oraz spełnienia wymagań narzuconych przez rozporządzenia do pracy w Gabinecie wprowadzono nowe funkcjonalności. Powstały dwie nowe formatki: Dane podstawowe i Dane medyczne.

6.1.1. Podstawowe dane wizyty Aby umożliwić modyfikację podstawowych danych otwartej już wizyty w Gabinecie dodano nową formatkę „Dane podstawowe”. Użytkownik z uprawnieniami może korzystając z dostępnych tam funkcjonalności zmienić lub uzupełnić dane typu: Data ewidencjonowanej wizyty, Realizującego wizytę, Komórkę org., Miejsce realizacji, sposób przyjęcia (np. ze skierowaniem) oraz szczegółowe dane skierowania. Dane skierowania wprowadzone w Rezerwacji lub Rejestracji można teraz edytować w wizycie, w gabinecie.

6.1.2. Zmiana Daty i godziny wizyty, Realizującego, Komórki org. Zmiana Daty i godziny wizyty, Realizującego, Komórki org., w której realizowana jest wizyta mają wpływ na wystawiane w trakcie wizyty dokumenty jak Skierowania i Druki, Podsumowanie wizyty, Recepty, L4, Historia wizyt, Podsumowanie wizyty. Należy korzystać z tej funkcjonalności tylko w wyjątkowych przypadkach. Zmiana którejkolwiek danej po wydrukowaniu dokumentu może skutkować błędem spójności dokumentacji.

6.1.3. Dodanie Rejestrującego wizytę Każdy użytkownik systemu powinien logować się na swojego, unikalnego użytkownika i hasło. Nigdy nie powinien korzystać z loginu i hasła innego użytkownika. Użytkownik zalogowany do systemu jest domyślnie, jednocześnie Realizującym wizytę (lekarz wykonujący świadczenie) oraz Rejestrującym, wprowadzającym dane wizyty do systemu. Jeśli wizytę zarejestrowaną do lekarza, otwiera w gabinecie inna osoba personelu ( np. pielęgniarkę, która pomaga w pracy lekarza ewidencjonując dane wizyty) pojawi się komunikat, jak poniżej.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

8

W takim przypadku należy wybrać drugą opcję, „Pozostaw oryginalnego realizującego”. Realizującym wizytę pozostanie lekarz, do którego wizyta została zarejestrowana. Osobą Rejestrującą dane w systemie będzie zalogowany użytkownik. W przypadku wybrania pierwszej opcji, czyli „Zmień realizującego na zalogowanego użytkownika” realizujący, do którego zarejestrowano wizytę, zostanie zmieniony na zalogowanego użytkownika. W wizycie utworzonej przez funkcję „Nowa wizyta”, personelem Rejestrującym i Realizującym jest ta sama osoba, użytkownik zalogowany do aplikacji. W oknie Dane dodatkowe można zmienić Realizującego wizytę. Rejestrującego można zmienić jedynie poprzez wylogowanie i ponowne zalogowanie do aplikacji na innego użytkownika.

6.1.4. Miejsce realizacji i inne dane podstawowe, na pasku wizyty Na pasku gdzie dotychczas wyświetlane były tylko dane pacjenta (okno wizyty w gabinecie), takie jak: Imię Nazwisko, Pesel, Płeć i Wiek, dodano, w drugiej linii informację z Datą i godziną wizyty, Komórką org., Realizującym wizytę. Po zmianie którejkolwiek danej w oknie „Dane podstawowe” efekt będzie widoczny na pasku, jak poniżej. Dodano też możliwość zmiany porady ambulatoryjnej na wizytę domową i odwrotnie.

6.1.5. Dane medyczne ewidencjonowane poza wizytą a zapisywane w wizycie Wprowadzenie przed wizytą danych typu: Wyniki badań Laboratoryjnych, Diagnostycznych, Konsultacji, Skierowanie na wizytę, Badania wstępne, powoduje, że przy otwarciu nowej wizyty jako pierwsze otworzy się okno „Dokumenty medyczne”, gdzie wyświetlone będą wcześniej wprowadzone dane. Wyniki badań wymagają jawnego dopisania do wizyty, przez realizującego/rejestrującego gdyż razem z danymi wizyty są zapisywane do e-dokumentacji. Funkcjonalność prezentacji danych w oknie „Dane medyczne” ma na celu powiadomienie lekarza o nowych istotnych danych medycznych dla realizowanego świadczenia, które lekarz powinien obejrzeć oraz dopisać do e-dokumentacji. Wyniki dopisuje się do wizyty używając przycisku „Dopisz do wizyty”. Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

9

Skierowanie oraz Badania wstępne nie wymagają „jawnego” dopisania do wizyty. Badania wstępne wyświetlane są również w oknie „Badania fizykalne” wizyty. Nowe wyniki z wykonanych badań, dopóki nie zostaną wpisane do e-dokumentacji wyświetlane są na czerwono, rys. poniżej. Wyniki do e-dokumentacji wpisywane są tylko 1 raz.

Powiadomienia o nowych wynikach badań: Personel (lekarz), który zlecił wykonanie badania – zawsze otrzyma informację o wprowadzonych do systemu wynikach, przy otwarciu nowej wizyty pacjenta (dopóki ich nie przejrzy). Warunkiem jest powiązanie wyniku ze zleceniem przy wprowadzaniu danych wyniku. 1. Personel inny niż zlecający, realizujący nową wizytę w JOS-ie, gdzie zlecono badania- otrzyma informację o wynikach, jeśli nikt wcześniej w tym JOS-ie ich nie przeglądał (mimo, że mogły być oglądane w innych Jos-ach i są wpisane do dokumentacji). 2. Personel inny niż zlecający, w innym JOS-ie otrzyma informację jeśli jeszcze nie zostały wpisane do e-dokumentacji. Po zapisaniu wyników do e-dokumentacji, modyfikacja jest możliwa tylko z poziomu wizyty, z którą został wpisany do e-dokumentacji.

7. Aktualizacja danych w Gabinecie W oknie z „Listą pacjentów do Gabinetu”, w lewym panelu, dodano przycisk umożliwiający „odświeżenie” bieżącej listy zarejestrowanych pacjentów. Dodatkowo, obok przycisku pokazano czas jaki upłynął od ostatniego odświeżenia. Po otwarciu wizyty w gabinecie, zmiany wprowadzone w danych pacjenta nie są automatycznie propagowane w wizycie.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

10

Aby umożliwić poprawę tych danych, dodano przycisk , w górnym panelu okna. Jeśli wcześniej były drukowane jakiekolwiek dokumenty wizyty, system poinformuje użytkownika komunikatem o konieczności dokonania ponownego wydruku, z uwagi na wprowadzone zmiany. Jeśli przed zmianą danych nie dokonywano żadnych wydruków w wizycie Aktualizacja danych nie jest potrzebna, gdyż przed każdym wydrukiem z wizyty system sprawdza poprawność danych i aktualizauje je jeśli są różne od tych w kartotece. Ta funkcjonalność działa tylko w wizytach, które nie były autoryzowane, nowych. Dane na wizycie Autoryzowanej i ponownie otwartej do edycji nie są nigdy automatycznie modyfikowane. Jeśli zaistnieje potrzeba użytkownik musi je sam zaktualizować, za pomocą przycisku „Aktualizuj dane”.

8. Tworzenie Medycznej

dokumentów

w

Elektronicznej

Dokumentacji

Na podstawie danych ewidencjonowanych w mMedica, w aplikacji tworzone są dokumenty elektroniczne w formacie XML. e-dokumenty powstają po jawnym zatwierdzeniu, wprowadzonych przez uprawnionego użytkownika, danych z zakresu dokumentacji medycznej oraz w procesie „Autoryzacji” zaewidencjonowanych danych wizyty. W EDM mMedica tworzone są takie dokumenty jak:  Dokument Porady lub Wizyty  Dokument uprawnień dostępu do dokumentacji medycznej i uprawnień do informacji o stanie zdrowia  Dodatkowe dokumenty uprawniające do świadczeń  Dokument zgody na udzielenie świadczenia  Dokument Stan zdrowia (Czynniki ryzyka, Choroby przewlekłe)  Dokument z przebytych Rehabilitacji  Dokument z przebytych Hospitalizacji  Dokument z Pobytów sanatoryjnych  Dokument z wykonanych Zabiegów  Dokument z wykonanych Szczepień  Dokument Karta ciąży  Dokument Karta Opieki Pielęgniarskiej w POZ

8.1.

e-Dokument wizyty i inne edytowane z poziomu otwartej wizyty

Dokument wizyty powstaje po wybraniu przycisku „Autoryzuj” na formatce wizyty w gabinecie. W trakcie edycji danych wizyty Rejestrujący może równocześnie edytować dane, które nie są zapisywane w e-dokumencie wizyty. Do danych tych należą np. Czynniki ryzyka, Hospitalizacje, Rehabilitacje, Zabiegi, Sanatoria. Jeśli dane w tych dokumentach edytowane są z poziomu otwartej wizyty, dokumenty i zmiany w dokumentach zapisywane są w procesie Autoryzacji wizyty.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

11

Jeśli dane w tych dokumentach edytowane są z poziomu Kartoteki pacjentów > Dane medyczne, zmiany do e-dokumentacji zapisywane są po ich zatwierdzeniu, na formatce edycji.

Dane typu Wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych, Konsultacje, Antropometria, zapisywane są do e-dokumentacji w dokumencie wizyty/porady. Dane typu Choroby przewlekłe, Leki stałe edytowane są w wizycie i wpisywane do e-dokumentacji w trakcie Autoryzacji wizyty.

8.2.

Autoryzacja e-dokumentu

Każdy dokument wpisany do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej jest opatrzony oznaczeniem osoby dokonującej wpisu czyli zalogowanego użytkownika oraz datą wpisu. Data wpisu to data utworzenia dokumentu XML. Każdy dokument XML utworzony w mMedica jest opatrzony elementem autoryzacji, wygenerowanym przez system, w postaci sumy kontrolnej zapisanej w tabeli autoryzacji.

8.3.

Dokumenty utworzone poza systemem (załączniki)

Dokumenty powstałe poza systemem mMedica, są dołączane do dokumentacji jako:  

Odwzorowanie cyfrowe postaci papierowej, zdjęć radiologicznych, innych dokumentów Import dokumentów elektronicznych utworzonych poza systemem

Dokumenty te są zapisywane w tej samej bazie co Elektroniczna Dokumentacja Medyczna. System zapamiętuje nazwę i rozmiar pliku dokumentu. Tak jak w przypadku pozostałych e-dokumentów system wylicza sumę kontrolną dołączonego dokumentu i zapisuje te dane w tabeli autoryzacji.

8.4.

Modyfikacja dokumentów EDM

Dokumenty zapisane do EDM-u można modyfikować. Dane raz zapisane do EDM nie mogą być z niej trwale usunięte. Każda zmiana danych, w tym usunięcie zapisanych w e-dokumentach XML danych oraz załączników wymaga podania przyczyny zmiany, która zapamiętywana jest wraz z czasem modyfikacji oraz danymi osoby dokonującej zmiany. Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

12

W przypadku wystąpienia różnic pomiędzy danymi zapisanymi w bazie danych i dokumencie XML System prezentuje różnice. Sytuacja taka wystąpi zawsze w procesie modyfikacji danych zapisanych już w e-dokumentacji. Po wprowadzeniu modyfikacji, w oknie różnic widoczne są dane jakie były przed modyfikacją i po. Wprowadzone zmiany wraz z danymi osoby dokonującej zmiany i datą zmiany są zapisywane w dokumencie XML wraz z historią zmian, która wcześniej była prezentowana w oknie różnic. W EDM powstaje nowa wersja e-dokumentu z historią zmian.

8.5.

Prezentacja różnic

Na formatkach gdzie powstają dokumenty xml umieszczono przycisk wywołujący okno prezentacji różnic. Jeśli powstaje więcej dokumentów równocześnie, dane każdego dokumentu prezentowane są na osobnej zakładce, w oknie różnic. W procesie Autoryzacji wizyty, w zależności od rodzaju zaewidencjonowanych danych oprócz dokumentu wizyty równocześnie mogą zostać utworzone jeszcze inne dokumenty gdyż nie wszystkie dane ewidencjonowane w wizycie zapisywane są do dokumentu wizyty, np. dodanie choroby przewlekłej na wizycie zapisuje się w dokumencie „Ogólny stan zdrowia”, Karta ciąży w wizycie i w dokumencie Karty ciąży, leki przepisane na receptach jako stale podawane w „Leki stałe” . Na zakładkach prezentowane są wszystkie wartości zaewidencjonowanych danych zapisanych w poszczególnych dokumentach, z wyróżnieniem kolorem wartości dodanych, usuniętych, zmodyfikowanych starych i nowych. U dołu okna znajduje się legenda, rysunek poniżej.

Kolor przycisku Różnic na formatce wizyty określa status dokumentu XML. Zielony-nowy dokument, tzn., po zatwierdzeniu danych powstanie nowy dokument.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

13

Żółty- brak dokumentu, istnieją dane ale nie ma dokumentu. Pomarańczowy- wystąpiły różnice pomiędzy danymi w bazie a danymi w dokumencie. Istnieje potrzeba utworzenia nowej wersji dokumentu. Czerwony- dokument uszkodzony. Należy utworzyć nowy dokument a system umieści informację o uszkodzeniu dokumentu pierwotnego i utracie ewentualnej historii zmian. Niebieski – dokument jest poprawny. Na formatce wizyty gdzie w oknie prezentacji różnic wyświetlanych może być kilka zakładek w zależności od ilości utworzonych dokumentów powiązanych, poszczególne dokumenty mogą mieć różny status co uwidocznione zostanie zróżnicowanymi kolorami przycisków zakładek. W oknie wizyty kolor przycisku różnic jest w kolorze „najwyższego” statusu dokumentu, w skali od zielonego do czerwonego, gdzie zielony jest „najniższy”.

9. Przegląd dokumentacji medycznej pacjenta w trakcie wizyty w gabinecie W otwartej wizycie pacjenta dostępne są teraz 4 raporty: 1. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stan zdrowia, problemów zdrowotnych lub urazów (Stan zdrowia) 2. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych (Podsumowanie wizyty) 3. Historia wizyt 4. Przegląd Elektronicznej Dokumentacji Medycznej pacjenta (Przegląd EDM) Raporty 1, 2 i 3 wyświetlają dane zapisane w bazie danych mMedica. Przed wyświetleniem system dokonuje wstępnej weryfikacji zgodności danych zapisanych w bazie z danymi w dokumentach XML. W przypadku możliwej niezgodności lub braku dokumentów dane wyświetlane są na szarym tle. Raport 4 prezentuje dane zapisane w dokumentach XML EDM.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

9.1.

14

„Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, problemów zdrowotnych lub urazów” przycisk „Stan zdrowia”

Wywołanie formatki z lewego panelu okna wizyty przyciskiem Stan zdrowia. Prezentuje dane zapisane w dokumencie Ogólny stan zdrowia pacjenta, o którym mówi rozporządzenie o Dokumentacji Medycznej. W dokumencie tym prezentowane są dane zaewidencjonowane w Kartoteka pacjentów > Dane medyczne > Czynniki ryzyka oraz Choroby przewlekłe, których ewidencja dokonywana jest tylko w trakcie wizyty w gabinecie. W raporcie Stanu Zdrowia, dane mogą być częściowo lub całkowicie wyświetlone na szarym tle, w oknie przeglądu. Oznacza to, że „prawdopodobnie” wystąpiły różnice pomiędzy danymi zapisanymi w bazie mMedica a danymi w e- dokumentach lub dokumentu wcale nie utworzono. W mMedica zastosowano funkcjonalność dwupoziomowej weryfikacji e-dokumentacji. Pierwsza polegająca na sprawdzeniu czy coś mogło się zmienić w danych, na podstawie których wygenerowano e-dokument (XML). Jest to wstępna weryfikacja. Funkcjonalność bazuje na wartości licznika, która zostaje zmieniona przy każdej edycji danych, na podstawie których utworzono edokument. Generacja nowego dokumentu zeruje licznik. Zastosowano w raportach z Historii wizyt, Stanu zdrowia, udostępnianiu EDM. Dane, które nie zostały zmigrowane do e-dokumentacji, będą zawsze wyświetlane na szarym tle. Druga polegająca na całkowitym porównaniu danych zapisanych w bazie z danymi w e-dokumencie (XML), zastosowano w funkcjonalności modyfikacji dokumentów, weryfikacji EDM.

9.2.

Raport Historii wizyt

W raporcie Historii wizyt, również tych ostatnich w danej komórce org., wyświetlanych na formatce wizyty przyjęto te same zasady prezentacji i weryfikacji jak w raporcie Stanu zdrowia.

9.3.

Przegląd EDM

Po otwarciu formatki „Przegląd EDM” należy użyć przycisku „Odśwież”, w prawy górnym rogu, aby pobrać dane do wyświetlenia, rysunek poniżej.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

15

Zakres wyświetlanej e-dokumentacji można ograniczyć do Komórki realizacji, Realizującego, zakresu Dat zdarzenia medycznego. Istnieje możliwość zmiany kolejności wyświetlania danych, tzn., od najstarszych lub od najmłodszych oraz wyświetleni historii wprowadzonych zmian w dokumentach. Dane prezentowane są na 5 zakładkach: Wizyty, Karty ciąży, Karty opieki piel., Ogólny stan zdrowia, Dokumenty pacjenta, rys. poniżej.

9.4.

Dokumentacja archiwalna (dostęp do zeskanowanej dokumentacji papierowej pacjentów)

W oknie wizyty, panel lewy, dodano przycisk Archiwum. Funkcjonalność umożliwia wgląd, do dokumentacji archiwalnej sporządzonej w wersji papierowej i zeskanowanej przez świadczeniodawcę. Po wybraniu przycisku system prezentuje listę zeskanowanych dokumentów, w kontekście komórki, w której realizowana jest bieżąca wizyta pacjenta. W strukturze organizacyjnej świadczeniodawcy Zarządzanie > Konfiguracja > Struktura organizacyjna na zakładkach Dane dodatkowe komórek struktury i w Danych dodatkowych świadczeniodawcy należy uzupełnić pole Folder dokumentacji archiwalnej. Użytkownik w odpowiednim polu struktury wpisuje nazwę ścieżki gdzie umieścił zeskanowaną dokumentację. Ścieżki do katalogów z dokumentacją archiwalną oraz dostęp są konfigurowane przez użytkownika. Dodano procedurę serwisową, która utworzy, dla każdego pacjenta z Kartoteki, indywidualny katalog archiwum, gdzie nazwą katalogu będzie identyfikator pacjenta. Skany dokumentacji papierowej są przechowywane poza bazą mMedica. mMedica nie włącza zeskanowanej dokumentacji do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej ani nie zabezpiecza przed nieuprawnionymi zmianami. Dodana funkcjonalność pozwala jedynie na dostęp do dokumentów archiwalnych dokumentacji, której oryginały papierowe powinny być przechowywane zgodnie z okresem wymaganym zapisami rozporządzenia.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

16

10.Elektroniczna Dokumentacja Medyczna W głównym oknie oprogramowania mMedica pojawia się nowy przycisk EDM, który uruchamia okno do obsługi Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.

Wszystkie funkcjonalności dostępne w oknie opisane są poniżej.

10.1. Udostępnianie Funkcjonalność w obecnej wersji umożliwia udostępnianie e-dokumentacji medycznej pacjenta w formie wydruku na papierze lub zapisu do pliku PDF (wymagana instalacja darmowego programu PDF Creator). Na formatce udostępniania należy wybrać co najmniej pacjenta i jeden dokument do udostępnienia, następnie przycisk Odśwież. Aby wydrukować, przycisk Wydruk. System przed wyświetleniem danych do udostępnienia uruchamia proces weryfikacji dokumentacji, porównuje dane w bazie z danymi w dokumentach XML. Raport z weryfikacji zapisany zostaje w pliku, który wyświetlony jest na koniec procesu weryfikacji. Można go w dowolnym momencie przeglądać klikając w ikonę z wykrzyknikiem, rys. poniżej.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

17

10.2. Wydanie dokumentacji medycznej. Dokumenty Dokumentacja medyczna może być wydana na wniosek pacjenta, który ma ustawowy dostęp do swojej dokumentacji medycznej oraz osoby przez niego uprawnione.

10.2.1.

Wniosek o wydanie dokumentacji

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej można wydrukować w „Kartotece pacjenta” oraz w „EDM” -> Udostępnianie”. W Kartotece pacjenta można wydrukować puste wnioski, nie zawierające żadnych danych. Nadające się dla każdego wnioskującego o udostępnienie dokumentacji. Można też wydrukować wniosek z danymi pacjenta, wnioskującego o wydanie swojej dokumentacji lub dla osoby przez niego upoważnionej. W „EDM-> Udostępnianie” drukowany jest wniosek z danymi pacjenta, o którego dokumentację wnioskuje się. Aby wydrukować wniosek na formatce „Udostępnianie” należy najpierw wybrać pacjenta, o którego dokumentację składany jest wniosek. Wybrać przycisk „Wnioski” w górnej sekcji okna. Otworzy się okno „Wnioski o udostępnianie dokumentacji medycznej”. Wybrać przycisk „Nowy”. Zostanie otwarte okno do uzupełnienia danych wniosku. Należy wybrać wnioskującego, tzn., czy wnioskującym jest pacjent, czy przedstawiciel ustawowy, czy osoba uprawniona przez pacjenta. System podpowiada dane pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta. Jeśli wnioskującym jest instytucja do uzupełnienia danych można użyć słownika instytucji lub wprowadzić dane ręcznie. W przypadku instytucji wnioskującej można podać dane osoby, występującej w imieniu instytucji, która będzie dokumentację odbierała. W sekcji Zakres danych można ograniczyć/wskazać jaki zakres danych będzie udostępniany. Z prawej strony sekcji umieszczono dwa przyciski, z których jeden służ do zaznaczenia wszystkich dokumentów a druki do usunięcia zaznaczenia. W ostatniej sekcji okna wniosku należy podać dane osoby, która będzie odbierała dokumentację. Taki wniosek należy wydrukowany. Po podpisaniu go przez wnioskującego, użytkownik aplikacji może wniosek zeskanować lub dołączyć w formie załącznika.

10.2.2.

Potwierdzenie odbioru dokumentacji medycznej

Wydanie dokumentacji medycznej musi być potwierdzone dokumentem odbioru. W celu wydrukowania dokumentu odbioru użytkownik uruchamia „EDM ->Udostępnianie” wybiera pacjenta, przycisk Wnioski (wybranego pacjenta). Z listy wniosków ustawia przycisk na odpowiednim wniosku na liście i klika przycisk „Dane” , u góry okna. Następnie wybiera zakładkę „Realizacja” wniosku. Jeśli wniosek został zaakceptowany należy wybrać przycisk „Potwierdzenie odbioru dokumentacji” jeśli nie „Odmowa wydania dokumentacji”.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

18

W sekcji Potwierdzenie odbioru...” można wpisać stawkę ustaloną za stronę udostępnianej dokumentacji i ilość stron. System przeliczy wysokość opłaty jaka będzie pobrana od odbierającego. Jeśli pola nie będą uzupełnione opłata nie będzie drukowana.

10.2.3.

Załączniki

Na zakładce „Załączniki” wniosku należy dołączyć wszystkie dokumenty, związane z wydaniem dokumentacji medycznej pacjenta. Można tutaj zeskanować dokument, dodać, edytować, usunąć załącznik, dodać opis.

10.3. Migracja Opis w pkt. 3 niniejszego dokumentu.

10.4. Uzupełnianie W funkcjonalności Uzupełniania wyświetlane są tylko te dane, dla których nie utworzono jeszcze dokumentów XML. Dane są statusie Do autoryzacji. Wyświetlane są tylko dane z wizyt. Pozostałe formatki edycji danych medycznych nie są wyposażone w funkcjonalność umożliwiającą zamknięcie okna bez utworzenia autoryzowanego dokumentu XML, tylko formatka wizyty w gabinecie ma taką możliwość. Dlatego konieczność uzupełnienia dla innych dokumentów nie wystąpi. Po zaznaczeniu pola „Uwzględnij zakończone wizyty” zostaną również wyświetlone wizyty już autoryzowane, ponownie otwarte do edycji i niezakończone. Również oczekujące na ponowne wygenerowanie dokumentu, z historią zmian. Pole domyślnie jest zaznaczone. Wprowadzono funkcjonalność przypominania użytkownikom Realizującym o nieautoryzowanych wizytach. Dopóki wizyta nie jest autoryzowana, nie jest wpisana do dokumentacji. System wyświetla informację przy wylogowaniu i logowaniu do aplikacji użytkownikom Realizującym. Przy logowaniu, jeśli istnieją nieautoryzowane wizyty system wyświetla formatkę uzupełniania z oczekującymi na autoryzację wizytami. W Zarządzanie > Konfiguracja > Konfigurator gałąź Dodatkowe > EDM dodano parametr o nazwie Data rozpoczęcia pracy z EDM. Parametr został dodany po to, żeby system w funkcjonalności Uzupełniania EDM wyświetlał tylko te wizyty, które powinny być zautoryzowane. Brak daty spowoduje wyświetlanie wszystkich wizyt, zaewidencjonowanych w mMedica, od początku pracy z aplikacją. Po ustawieniu daty, wizyty starsze (wprowadzone z datą wcześniejszą) nie będą wyświetlane w przeglądzie uzupełniania.

10.5. Weryfikacja Funkcjonalność dedykowana dla Administratora Elektronicznej Dokumentacji użytkownika ze specjalnymi uprawnieniami.

Wersja 4.3

Medycznej,

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

19

Administrator odpowiedzialny za EDM może wykonać proces sprawdzenia poprawności dokumentów. W szczególnych przypadkach Administrator EDM ma możliwość uruchomienia funkcji naprawy dokumentów XML.

11.Uprawnienia Z uwagi na wymagania prawne i zasady bezpieczeństwa wprowadzono ograniczenia dostępu do dokumentacji medycznej dla osób nieuprawnionych oraz zapewnienie dostępu dla osób uprawnionych wprowadzono zmiany w dotychczasowej funkcjonalności uprawnień. Wprowadzono hierarchię, polegającą na tym, że np. mając uprawnienie do modyfikacji automatycznie nadawane jest uprawnienie do przeglądu. Usunięto uprawnienie funkcjonalne w gałęzi Dane medyczne > Realizacja wizyty w gabinecie, zamiast dodano dwa inne uprawnienia, przegląd wizyty i modyfikacja wizyty. Uprawnienie do rejestracji pacjenta do gabinetu zostało zastąpione przez uprawnienie do modyfikacji wizyt.

11.1. Dane medyczne wizyty W dotychczasowych uprawnieniach wprowadzono następujące zmiany. Usunięto: 

Uprawnienie w gałęzi Dane medyczne > Realizacja wizyty (w gabinecie), zamiast dodano dwa inne, w tej samej gałęzi Przegląd danych wizyty i Modyfikacja danych wizyty.

Dodano:  

Uprawnienie Obsługa rejestru pacjentów > Rejestracji pacjenta do gabinetu zostało zastąpione przez uprawnienie do Modyfikacji danych wizyty. Uprawnienie Przegląd danych wizyty w gabinecie – zezwala na dostęp do przeglądu listy wizyt wprowadzonych w gabinecie oraz do historii wizyt pacjenta. Uwaga! Do przeglądu danych wizyty w gabinecie konieczne jest posiadanie także uprawnienia do przeglądu danych medycznych. Uprawnienie to nie zezwala na dostęp do danych wizyty ewidencjonowanych na potrzeby rozliczeń NFZ (np. w oknie uzupełnianie świadczeń).





Uprawnienie do Modyfikacji wizyty w gabinecie - zezwala na edycję oraz dodawanie danych medycznych w gabinecie. Uprawnienie to zawiera w sobie uprawnienie do przeglądu danych wizyty w gabinecie oraz modyfikacji danych medycznych pacjenta. Uprawnienie do Autoryzacji wizyt w gabinecie – zezwala na autoryzację czyli tworzenie dokumentów EDM. Uprawnienie to zawiera w sobie uprawnienie do modyfikacji danych wizyty w gabinecie.

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica 



20

Uprawnienie do Modyfikacji danych autoryzowanej wizyty – zezwala na modyfikację wcześniej autoryzowanej wizyty. Uprawnia jednocześnie do autoryzacji, modyfikacji i przeglądu wizyty w gabinecie. Uprawnienie do Modyfikacji danych medycznych pacjenta – zezwala na edycję i modyfikację danych medycznych dostępnych w Kartotece pacjenta > Dane medyczne (bez dostępu do Skierowań, w zakresie Rozpoznań dostępne są tylko choroby przewlekłe, w Karcie ciąży i KIOPOZ tylko przegląd danych ogólnych kart. Edycja kart możliwa tylko z poziomu wizyty). Uprawnienie to zawiera jednocześnie Przegląd danych medycznych pacjenta (hierarchia).

11.2. Dane rozliczeniowe wizyty W obszarze danych rozliczeniowych i danych medycznych częściowo ewidencjonowane są te same dane, które w ramach tej samej wizyty muszą być spójne. Dla spełnienia tych wymagań rozbudowano funkcjonalność aplikacji i uprawnień.  

 

Uprawnienie do Przeglądu danych wizyty – zezwala na przegląd danych wizyty ewidencjonowanych na potrzeby rozliczeń z NFZ. Uprawnienie do Modyfikacji danych wizyty – zezwala na edycję oraz dodawanie danych wizyty ewidencjonowanych na potrzeby rozliczania z NFZ. Uprawnienie to zawiera w sobie uprawnienie do przeglądu danych (rozliczeniowych) wizyty. Uprawnienie do Przeglądu danych rozliczeniowych – zezwala na przegląd danych pozycji rozliczeniowych wizyty. Uprawnienie do Modyfikacji danych rozliczeniowych – zezwala na dodawanie, edycję i usuwanie pozycji rozliczeniowych wizyty. zawiera w sobie uprawnienie do przeglądu rozliczeń.

11.3. Dane wspólne Dane wspólne, czyli te, które występują na wizycie w gabinecie i na formatce Uzupełniania świadczeń: 1. Dane w wizycie: a. Data od-do b. Rozpoznania – główne i współistniejące c. Realizujący d. Komórka e. Dane skierowania – data, typ zlecającego, instytucja kierująca, personel kierujący, cz. VII i VIII kodu resortowego f. Przyjęcie g. Procedury 2. Dane w pozycji rozliczeniowej: a. czy objęty opieką środowiskową b. data objęcia opieką do c. wynik wg skali Barthel

Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica

21

11.4. Uprawnienia do modyfikacji danych wspólnych Uprawnienie do Modyfikacji danych medycznych (wspólnych) z poziomu rozliczenia wizyty, pozwala na modyfikację danych wspólnych wizyty występujących w obszarze EDM oraz rozliczeń z NFZ. Wprowadzono dwa takie uprawnienia:  

do modyfikacji danych medycznych (wspólnych) wizyty gabinetowej (status wizyty W Realizacji) do modyfikacji danych medycznych (wspólnych) autoryzowanej wizyty gabinetowej (status wizyty Zrealizowana (Autoryzowana) i W realizacji (ponownie))

11.5. Uprawnienia do funkcjonalności związanych z rozliczeniem wizyty Dostęp do danych wizyt w lokalizacji: formatka startowa > Rozliczenia > Przegląd wizyt, formatka Uzupełnianie świadczeń umożliwiają uprawnienia:  

Rozliczenia > Przegląd wizyt – dostęp do danych wizyty bez możliwości edycji, Rozliczenia > Modyfikacja danych wizyty – dostęp do danych wizyty z możliwością edycji.

Dostęp do danych pozycji rozliczeniowych w lokalizacji formatka startowa > Rozliczenia > Przegląd rozliczeń, formatka Uzupełnianie świadczeń > zakładka Rozliczenia umożliwiają uprawnienia:  

Rozliczenia > Przegląd danych rozliczeniowych – dostęp do danych pozycji rozliczeniowych bez możliwości edycji, Rozliczenia > Modyfikacja danych rozliczeniowych – dostęp do danych pozycji rozliczeniowych z możliwością edycji i usuwania.

Z uwzględnieniem statusu wizyty opisanego w pkt. 8.4

11.6. Uprawnienia do danych Uprawnienia do danych działają w dwóch zakresach:  

uprawnienia do komórek – określają komórki organizacyjne dostępne dla użytkownika; użytkownik nie ma dostępu do danych związanych z komórkami, których nie ma liście; uprawnienie realizatora – użytkownik ma dostęp tylko do danych, w których jest osobą realizującą (lub odpowiednikiem osoby realizującej).

W celu umożliwienia dostępu do wszystkich danych w zakresie danych medycznych i historii wizyt pacjenta wprowadzono w Zarządzanie > Konfiguracja > Użytkownicy systemu, zakładka 2.Uprawnienia do danych następujące ustawienia:  

Pokazuj dane z wszystkich komórek – wyłącza sprawdzanie uprawnień do komórek; Pokazuj dane od wszystkich realizujących – wyłącza sprawdzanie uprawnienia realizatora.

Do danych, dla których następuje sprawdzanie uprawnień (czyli danych, które są powiązane z komórką i realizującym), należą: Wersja 4.3

grudzień 2013

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w mMedica    

22

wizyty i dane powiązane (rozliczenia, rozpoznania, skierowania, recepty, zwolnienia – w tym zwolnienia na opiekę); rezerwacje wyświetlane na liście pacjentów do gabinetu; recepty bez wizyty (w tym przypadku odpowiednikiem realizującego jest wystawiający); zabiegi.

12.Uzupełnianie świadczeń (nowa formatka) Dla spełnienia wymagań Elektronicznej Dokumentacji Medycznej dokonano zmian na formatce „Uzupełniania świadczeń”. Nowa formatka zachowała funkcje dotychczas działające. Poprawiono ergonomię oraz dodano konfigurację okna. W Zarządzanie > Konfiguracja > Konfigurator > EDM umieszczono parametr umożliwiający konfigurację okien głównych formatki uzupełniania. Domyślnie w lewym oknie wyświetlane są „Procedury”, a w prawym „Rozpoznania dodatkowe”.

Efektem takich ustawień jest wyświetlanie, jak w oknie poniżej.

Zamiast zakładek i przycisków, które funkcjonowały w starej wersji gabinetu wprowadzono przyciski w lewym panelu okna Uzupełniania. Warto skonfigurować okno Uzupełniania w taki sposób aby najczęściej wykorzystywane formatki umieścić w środku okna, po lewej i prawej stronie.

Wersja 4.3

grudzień 2013