XVIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSIQUIATRIA

P O N E N C I A

El Sistema de Comunidades Terapeuticas del Programa de Salud Mental de Puerto Rico: Pasado, Presente y Futuro

Efren Ramirez, M.D. Apartado 12240, Estaci6n Calle Loiza Santurce, Puerto Rico, 00910 Salamanca 27 de junio de 1990

I. INTRODUCCIÓN

Es para mi un gran placer y un gran honor compartir con ustedes las experiencias de más de treinta años de trabajo en la implantación de un sistema comunitario para la atención del problema de salud mental de mi pais. Lo hago como una contribución modesta y adelantada un poco a la celebración del 500 aniversario de la llegada de los españoles a Puerto Rico y del comienzo del gran encuentro cultural iberoamericano. Espero que mis palabras aporten a la continuación productiva de ese encuentro, ya que entiendo que España también está comprometida al desarrollo de sistemas comunitarios de asistencia en salud mental. La transición desde un sistema médico-hospitalario centrado en el manicomio hacia un sistema con base comunitaria de tratamiento, rehabilitación y habilitación del paciente mental severa y persistentemente enfermo constituye un desplazamiento paradigmático, y por lo tanto, constituye un proceso generacional, con altos y bajos predecibles, en debate dialéctico entre el sistema antiguo y el ideal moderno hasta llegar a la síntesis evolutiva de un nuevo sistema establecido, que conserve lo mejor de lo antiguo y actualize lo factible de lo moderno. Mis experiencias clínicas, administrativas, investigativas y didácticas, tanto dentro como fuera del servicio público gubernamental, me han permitido observar los altos y bajos de este proceso en Puerto Rico y en los Estados Unidos de Norteamerica. Les ofrezco esa perspectiva a modo de marco de referencia para su propio proceso aquí en España. Defino el modelo comunitario de salud mental puertorriqueño como un sistema abierto de componentes asistenciales (comunidades terapéuticas) en las áreas de diagnóstico, planificación, tratamiento, rehabilitación para el paciente mental basado en operaciones comunitarias, de fácil acceso al paciente y con la participación del paciente, sus familiares y amigos en estrecha colaboración con equipos interdisciplinarios especializados en las diferentes facetas de dicha asistencia. El modelo puertorriqueño ha evolucionado alrededor de factores culturales importantes como lo son el concepto de la familia extendida, el padrinazgo, el bilinguismo y biculturalismo anglo-hispánico, el mestizaje y la preocupación caribeña con la dimensión transpersonal. En su etapa de desarrollo presente, el modelo puertorriqueño se manifiesta en una variedad de instituciones sociales, tanto públicas como privadas. En el sector privado tenemos una red de más de setenta (70) Hogares CREA para la rebabilitación de adictos, con programas en casi todos los pueblos de la isla, y con varios programas fuera de Puerto Rico, (en la Republica Dominicana, Centro y Sur América, los Estados Unidos y España). Fui miembro fundador de Hogares CREA y

al presente soy asesor psiquiátrico del programa, tanto en su dimensión isleña como a nivel internacional. Al presente soy el director ejecutivo de Voluntarios En Acción Pro Salud Mental (VEAPSAM) una organización a nivel isla que provee monitoria programática a los servicios gubernamentales y desarrolla programas complementarios a los del gobierno. También soy presidente de la junta de directores de FUNDESCO (Fundación del Desarrollo Comunal) que organiza actividades educativas y preventivas entres personas en alto riesgo en comunidades aisladas, tanto rurales como urbanas. En el sector público, el Departamento de Servicios Contra la Adicción usa el modelo de Comunidad Terapéutica tanto en sus servicios de tratamiento como en sus programas de prevención. Durante los últimos cinco años, como Secretario Auxiliar de Salud para la Salud Mental del Departamento de Salud de Puerto Rico, adelante considerablemente la implantación del modelo de comunidades terapéuticas en los 13 centros comunitarios de salud mental del país, las nueve unidades hospitalarias psiquiátricas del sistema público y desarrollé un sistema extenso de comunidades terapéuticas residenciales para la rehabilitación de pacientes severa y persistentemente enfermos, la mayor parte de las cuales son hogares supervisados a cargo de ciudadanos adiestrados en el manejo comunitario de pacientes mentales. Al presente más de mil enfermos disfrutan de estos últimos servicios. Desde 1962, introduje el modelo de comunidad terapéutica al sistema correccional del país. Al presente, se desarrolla dentro de este sistema, bajo la monitoria de la corte federal de Puerto Rico, un sistema comunitario intra muros que promete convertir la vivencia carcelaria en una vivencia de rebabilitación similar a la lograda en el sistema de Hogares CREA. Es esta nuestra contribución a la reforma penal. Hace cuatro años inició un proyecto de comunidades terapéuticas escolares en cinco escuelas públicas intermedias (grados séptimo al noveno), donde las técnicas de diagnóstico temprano, trabajo interdisciplinario y la participación de la familia contribuyen a reducir las tasas de deserción escolar y a la identificación temprana, en el contexto del salón de clases, de disfunción mental incipiente. Iguales técnicas se están utilizando en un proyecto piloto de guardería infantil para niños de tres a seis años, hijos de empleados del sistema público de salud mental. Estas aplicaciones del modelo puertorriqueño a la vivencia escolar es nuestra contribución a la reforma educativa que anda en proceso en Puerto Rico. El modelo comunitario de salud mental no es el producto de una persona, sino de centenares y miles de colaboradores profesionales, paraprofesionales y legos que, partiendo de adelantos cosechados a través de la historia moldean y actualizan el nuevo sistema. Tenemos noticias que ya

para el 1435, en Nuestra Señora de la Gracia, en Zaragoza, habia un sistema reconocible de comunidad terapéutica, donde los directores eran llamados "padre" y "madre," donde los pacientes participaban en los trabajos cotidianos, donde la familia contribuía con su presencia y trabajo al ambiente terapéutico de la institución. Las órdenes religiosas que trajeron los servicios de asistencia para pacientes mentales a Puerto Rico de España durante los siglos 18 y 19, trajeron esa tradición. Tanto en el Hospital de La Concepción en mi pueblo natal de San Germán de Auxerre como en el Hospital Rodriguez de la capital, hay evidencia documentada del trato humano comunitario, con fuertes componentes de atención espiritual, que hoy dia incorporamos en nuestros sistemas modernos. Durante el siglo 19, el clima de evolución hacia la autonomia politica del pais se reflejaba en el enfoque clínico que promovia la autonomía personal del paciente. Con la llegada de los Norteamericanos en el 1898, ocurrió una moratoria de medio siglo en este proceso. Se implantó el sistema de manicomio y encarcelación (en las cárceles municipales) para los pacientes mentales, y la enfermedad mental se convirtió en un tabú, en una desgracia familiar, que habia que mantener en bochornoso secreto, muchas veces encerrando "al tio loco," en una habitación clausurada en la parte de atrás de la casa. Durante la década de los 40, ocurrió en Puerto Rico una revoluci6n social pacífica. Don Luis Muñoz Marín, el arquitecto del Puerto Rico moderno, fundó el Partido Popular Democrático bajo la consigna de Pan, Tierra y Libertad. Su enfoque, fundamentalmente socialista democrático, trajo al pais a ubicarse de lleno en el siglo XX y a reactivar la lucha hacia la autonomía colectiva y personal interrumpida por la invasión de los norteamericanos en el 1898. Puerto Rico entró en una era de desarrollo económico y social que ha merecido la admiración de nuestros países hermanos en el Caribe y Centro y Sur America. Para el 1955, Muñoz Marín, en un famoso discurso en la colación de grados de la Universidad de Hardvard, quien le concediera un doctorado honoris causa trajo su preocupación, que le acompañó hasta el fin de su vida, sobre la necesidad de atemperar el desarrollo económico y político con una mejor calidad de vida. El llamado a este proyecto "Operación Serenidad". Por una de esas casualidades fortuitas que Carl Jung llamaba sincronicidad, me tocó conocer de cerca a Don Luis durante los últimos veintiocho años de su vida. Su visión de una civilización serena me motivó fuertemente a proseguir estudios de psiquiatría y luego desarrollarme profesionalmente en la nueva disciplina de psiquiatría social comunitaria. Para 1944, Fred Wale había traido de la escuela Rogeriana las técnicas de la intervención no directiva y los adiestramientos de sensitividad al programa de educación a la comunidad que implantó el Partido Popular para la

ruralia puertorriqueña. Para la misma época, en Escocia, Maxwell Jones desarrollaba su comunidad terapéutica para esquizofrénicos. Slavson publicaba su libro sobre terapia grupal. La filosofía existencialista hacia sus incursiones en la psicología y la psiquiatría. Al finalizar mis estudios postgraduados en psiquiatria en el 1961, se aplica a Puerto Rico la ley federal americana conocida como el "Community Mental Health Act" mediante la cual se conceden fondos federales para establecer 12 centros comunales de salud mental con el propósito de desinstitucionalizar al paciente mental de los manicomios y establecer programas comunitarios básicos. Establezco la primera comunidad terapéutica psiquiátricamente supervisada para adictos y alcohólicos con disfunción mental (Centro de Investigaciones Sobre La Adicción -CISLA) en el hemisferio en el 1962. CISLA desarrolla en tres años un sistema modelo compuesto por diez centros vecinales de orientación y cernimiento a cargo de ex-adictos adiestrados, un programa de hospitalización parcial diurna para desintoxicación gradual, una sala de 24 camas para desintoxicación hospitalaria, una sala de 40 camas para tratamiento psiquiátrico grupal y ambiental intensivo (40 semanas) y un residencial de 125 camas para rehabilitación y re-entrada a la comunidad. En el periodo de demostración del proyecto CISLA, se trataron 1500 pacientes, más de 200 de los cuales se convirtieron, como parte de su rehabilitación, en miembros de una agrupación autodenominada "La Nueva Raza," de la cual surgieron líderes que participaron en la organización de programas derivados: Voluntarios En Servicio a Puerto Rico (VESPRA) en 1964 (lo que hoy se conoce como FUNDESCO); Odyssey House en Nueva York (1963); Phoenix House, también en Nueva York, la cual fundó mientras me desempeñaba como comisionado de drogas de la ciudad entre los años 1966 y 1968; Hogares CREA, fundada en 1968. De esta iniciativa puertorriqueña surgieron los programas de comunidades terapéuticas que hoy dia componen la Asociación Americana de Comunidades Terapéuticas y la Asociación Internacional de Comunidades Terapéuticas. En el 1965 se publica un Informe Sobre la Planificación Estratégica para la salud mental en el Departamento de Salud de Puerto Rico. Participo en la confección de dicho informe que recoge la preocupación por una mejor calidad de vida de Don Luis Muñoz Marin, y aplica los principios de planificación para desarrollar, a largo plazo, un sistema comunitario de salud mental. Durante la década del 70, desde mi residencia temporera en Nueva York, asesoro a Hogares CREA en su organización comunitaria de base, con

comité timón de familiares y voluntarios apoyando cada Hogar CREA y agrupando recursos y actividades de acuerdo con las 18 áreas geográficas de salud mental en las cuales se dividió la isla para ir implementando las recomendaciones del comité de planificación estratégica del 1965. Trabajo en la aplicación de técnicas de intervención de comunidad terapéutica a un programa de delincuencia juvenil de la Arquidiócesis de Brooklyn. Trabajo desarrollando programas de capacitación para líderes jóvenes en seis programas de ASPIRA, organización puertorriqueña de prevención con sucursales en los estados de Illinois, New York, New Jersey, Pennsylvania, Florida, además del programa base en Puerto Rico. Regreso a Puerto Rico en el 1981, y desde entonces hasta el 1985, adiestro a los directores y personal clínico de Hogares CREA en las técnicas de diagnóstico y tratamiento conocidas como el enfoque octagonal, el cual fue tema de mi presentación en Salamanca el año pasado. Durante el año 1985, junto con un equipo interdisciplinario de más de 60 profesionales de la salud mental, confecciono un documento de política pública en salud mental para la nueva administración de gobierno. Me baso en este documento, que resulta una extensión del plan estratégico del 1965, para desarrollar el programa de salud mental del gobierno, el cual paso a dirigir basta la terminación de mi contrato el pasado mes de mayo. Parte esencial de ese desarrollo es la elaboración, durante los últimos tres años, de un plan abarcador para establecer un sistema de base comunitario para la atención de todos los pacientes mentales con condiciones severas y persistentes de Puerto Rico que, según los estudios de prevalencia llevados a cabo en la Universidad de Puerto Rico y la Secretaria Auxiliar de Salud Mental, suman a 150,000 personas (se calcula que el 25% de la prevalencia general de personas con alguna disfunción mental en Puerto Rico caen en esta categoría de severos y persistentes). La ley federal obliga al Estado Libre Asociado a tener este sistema montado para septiembre de 1991. En marzo de 1988, como parte de la planificación para la ley federal, patrocino la organización de Voluntarios en Acción Pro Salud Mental, quienes se encargan, desde entonces, de establecer las comunidades de base que apoyan los sistemas públicos y privados para la asistencia de los pacientes mentales. Al presente, mes de junio de 1990, el sistema comunitario de salud mental de Puerto Rico está pasando por una crisis de las que ocurren de tiempo

en tiempo en proceso de desplazamiento paradigmático. Hay un nuevo secretario de salud, médico graduado de la Universidad de Barcelona, quien por su corte tradicionalista ha indicado su tendencia a revertir el sistema al modelo médico hospitalario. Al yo oponerme a dicbo paso retrogrado, optó por despedirme de mi posición. Inmediatamente acepté la oferta de VEAPSAM de ocupar la posición de director ejecutivo de la organización para asegurarnos, a nombre de los usuarios del sistema público, que no se destruya el trabajo hecho durante más de treinta años de evolución hacia el modelo comunitario. Además, VEAPSAM tiene dentro de su plan de trabajo, de desarrollar todos aquellos servicios y actividades complementarias al sistema público, como explicaré más tarde. II. MARCO FILOSÓFICO El marco filosófico del modelo comunitario puertorriqueño se puede entender más claramente en términos de contrastes con el modelo tradicional: 1. En sus estructuras administrativas, se prefiere el modelo circular, de administración por consenso al sistema administrativo piramidal. 2. Clinicamente, se prefiere el modelo interdisciplinario ecléctico al modelo médico, sin menospreciar la responsabilidad legal ni el liderato del médico, pero requiriéndole la consulta y participación real en las decisiones clínicas de todas las disciplinas relevantes a la condición del paciente. 3. La orientación programática está centrada alrededor de las necesidades del paciente y no de las necesidades de los administradores. 4. El modelo puertorriqueño defiende la autonomía personal y colectiva y combate la dependencia. 5. Establece su programación como sistemas abiertos, no cerrados. 6. Y deriva su autoridad de la voluntad ciudadana y de los consumidores y no de las clases profesionales. Los profesionales sirven, no mandan.

7. El modelo puertorriqueño considera al ser humano como un ente bio-psico-social-espiritual indisoluble. 8. Enmarca su gestalt operacional dentro de la realidad existencial que nos indica que las cosas son como son y no como uno quiere que sean y que al mismo tiempo todos los problemas humanos, incluyendo la disfunción mental, son solubles hasta que la experiencia nos demuestre lo contrario. III. MODELO ESTRUCTURAL (Ocho componentes sine qua non) A.Ecosistema terapéutico - el ambiente donde se lleva a cabo el servicio asistencial tiene que ser propicio a tal servicio, de agradable estadía, armónico en su impacto, favorecedor a la interacción humana sanadora y simbólico del proceso de sanación. B. Los administradores de los servicios deben ser escogidos y adiestrados en la dimensión clínica de su quehacer profesional y adeptos en las técnicas de administración por consenso. C. El equipo clínico debe ser interdisciplinario, entendiéndose por ello, no solo la multiplicidad de disciplinas de la conducta humana representadas, sino mas importante aún, su capacidad de trabajar armoniosamente en equipo para el bien del paciente. Los profesionales, paraprofesionales y legos que colaboran en estos equipos tienen la madurez emocional suficiente para trabajar con colaboradores de otras disciplinas sin sentirse amenazados en sus instintos territoriales. D. Los pacientes son participantes educados clínicamente en la naturaleza de su condición segun se refleja en su evaluación octagonal, y conscientes de su rol de primerísima importancia de contribuir conscientemente en las decisiones clínicas que le atañen. E. Los familiares son contribuyentes al proceso terapéutico. Se les capacita, al igual que al paciente, en el conocimiento de la naturaleza de la condición reflejada mediante evaluaciones octagonales y en la participación activa en las decisiones clínicas y en la implantación de los planes de intervención. F. Ex-pacientes empleados ayudan a los pacientes a constatar con su ejemplo la realidad de sus posibilidades de recuperación.

G. Los voluntarios que se ofrecen a colaborar no son solo bien intencionados, sino que son debidamente adiestrados de igual manera que a los pacientes y a sus familiares. H. Un taller permanente de capacitación es necesario para mantener a todos estos grupos humanos interactuantes en condiciones óptimas de trabajo interdisciplinario. IV. ESTILO TERAPÉUTICO (Enfoque octagonal) A través de los años de práctica y ensayo, ha surgido un estilo terapéutico característico al modelo puertorriqueño. Los componentes esenciales de este estilo son los siguientes: A. Evaluación Octagonal -Una evaluación de las limitaciones y fortalezas del paciente, llevada a cabo por un equipo interdisciplinario que en su forma ideal incluye psiquiatra, psicólogo, médico clínico, trabajador social, enfermera psiquiátrica, terapista ocupacional, consejero profesional, consejero espiritual y educador en salud. El modelo multiaxial pentagonal de la American Psychiatric Association (DSM III-R) se modifica y se extiende a ocho ángulos, añadiendo a los cinco del DSM III-R (psiquiátrico, psicológico, médico, social y adaptativo), los tres adicionales que cubren las áreas de fortaleza personal de talentos, relevancia espiritual y desarrollo caracterológico. La experiencia en múltiples talleres de aplicación de este método evaluativo nos indica su superioridad sobre los métodos existentes, especialmente para determinar planes de rehabilitación y habilitación a largo plazo. B. Una evaluación octagonal produce naturalmente una planificación derivada de los ocho ángulos diagnósticos que permiten elaborar un esquema de trabajo abarcador, que sirve de guía a los equipos interdisciplinarios de intervención. C. Independientemente del diagnóstico tradicional que refleje la evaluación octagonal en los ángulos I, II, III, y IV, la experiencia nos indica que un tratamiento genérico para la re-educación del carácter es básico para el fortalecimiento de la personalidad. La comunidad terapéutica monta un plan genérico de actividades terapéuticas encaminadas al fortalecimiento del carácter sobre el cual

se construyen los planes y actividades específicas propias del cuadro diagnóstico particular del paciente. D. El plan elaborado de la manera descrita se pone en manos de un monitor ("case manager") quien se encarga de que se lleven a cabo todas sus disposiciones, evaluando la utilización por parte del paciente de los servicios prestados, y determinando la necesidad de revisión de plan segun el correr del tiempo. E. La participación del paciente es crucial en la elaboración del plan tanto como en su implementación. Le toca al monitor adiestrar al paciente o hacer los arreglos necesarios para que se capacite en estos menesteres. F. La capacitación familiar es de igual importancia. Frecuentemente un familiar adiestrado puede actuar como monitor del caso. G. Una función fundamental del monitor del caso es lograr una buena coordinación de recursos comunitarios para facilitar la compleción del plan individualizado. H. Esencial para la preservación de la calidad del tratamiento es establecer un sistema adecuado de monitoría de servicios únicos. Aparte de las monitorías internas de los programas, se requieren monitorías externas para evitar conflictos de intereses. La participación de organizaciones voluntarias como VEAPSAM son de gran utilidad para conseguir este objetivo. A este proceso de monitoria se le añade lógicamente un sistema de investigación y evaluación científica que sirva para determinar la eficacia relativa de los diferentes métodos y sistemas terapéuticos utilizados, ya que el modelo comunitario, al ser ecléctico, acepta cualquier modalidad terapéutica que prometa ser efectiva para tratar la condición del paciente. V. CRISIS ACTUAL DEL MODELO. El año de 1990 ha sido un año de crisis para la evolución del modelo puertorriqueño. En pri mer lugar, el presupuesto estatal ha estado anormalmente limitado. El presupuesto sometido a la legislatura de Puerto Rico por la oficina del gobernador ha sido insuficiente para atender las necesidades comprobadas de los pacientes matriculados en los programas de gobierno.

Al existir la prioridad de economía a como de lugar, los círculos administrativos tradicionalistas han encontrado apoyo y oportunidad para cuadrar presupuesto sacrificando el crecimiento del programa comunitario, aparentemente contando que los pacientes mentales no tienen una representación política de peso. Los grupos clínicos tradicionalistas han visto esta situación como propicia para retornar a un modelo médico-hospitalario que es más armónico a su preparación profesional tradicional y a sus intereses económicos. El clima de preocupación con relación al problema del plebiscito que pretende "resolver" de una vez por todas la cuestión del status político de Puerto Rico no da cabida en el debate público a otra cosa que no sea esa. En ese clima de monomanía política se abre oportunidad para la represión ideológica, donde los empleados públicos no se pueden manifestar con relación a sus necesidades y preocupaciones alegándose que dichas manifestaciones ponen en peligro el proceso plebiscitario. A todo esto hay que añadir el factor constante del prejucio contra el paciente mental que se detecta en estudios científicos sobre el estigma, aún entre políticos y lideres profesionales en el campo de la salud. VI. Futuro del Modelo El futuro del modelo puertorriqueño es la preocupación y la ocupación principal del plan de trabajo de Voluntarios en Acción Pro Salud Mental. En primer lugar, VEAPSAM, está comprometida públicamente hacia el mantenimiento y la protección de los logros alcanzados durante estas últimas tres décadas de evolución del sistema comunitario. A tales efectos, se ha comprometido a organizar actividades de monitoría programática al sistema público, mediante la participación en los procesos internos del sistema a través de consumidores debidamente orientados. De acuerdo con nuestro hallazgos en estas monitorías, se desarrollará un programa de orientación de la opinión pública para señalar los derechos civiles y constitucionales que apoyan al consumidor, y de que manera, si alguna, esos derechos no se están cumpliendo. Si fuera necesario, la organización está lista y capacitada para recurir

a las cortes de justicia, tanto estatales como federales en defensa de esos derechos. La disfunción mental es una condición no partidista y sectaria; por lo tanto VEAPSAM se constituye en una fuerza comunitaria no partidista, interdenominacional que abogará, en el plano político, no por partidos establecidos, sino por las candidaturas a puestos electivos de personas que por sus ejecutorias y compromisos electorales respaldan el sistema comunitario. Es necesario fortalecer la participación de la academia en la preparación de equipos interdisciplinarios para salud mental. Una idea en desarrollo al presente es la de una escuela de preparación profesional postgraduada, no por disciplinas aisladas sino en equipos interdisciplinarios. La experiencia interdisciplinaria en Puerto Rico es una que se adquiere, o no, en la práctica. Creemos necesario hacerlo parte de la preparación profesional básica. El crecimiento futuro del modelo comunitario tiene que incluir la inserción de la teoría y la praxis de la terapéutica comunitaria a la reforma educativa, a la reforma penal, a la consolidación de agencias separadas que ahora están prestando servicios fragmentados de salud mental a la misma clientela necesitada, a la creación de un Departamento de Salud Mental autónomo y libre de las restricciones administrativas e ideológicas del "establishment" de Salud. Tiene que seguir en defensa de los derechos civiles y constitucionales de los consumidores. Tiene que seguir respaldando la investigación científica de resultados comparativos para la mejor utilización de técnicas y recursos. Tiene que abogar por el establecimiento de afiliaciones y consorcios entre agencias privadas de asistencia para establecer competencia y complemento a las públicas. Por último el futuro del modelo comunitario, no solo el puertorriqueño, sino me sospecho el de España y el de cualquier parte del mundo, dependerá de personas, tanto profesionales, como consumidores, como voluntarios y amigos, que estemos convencidos de la deseabilidad de lograr un sistema de comunidades terapéuticas que resulten en mayor serenidad para nuestras vidas y que no dejemos amedrentar por las viscicitudes que acompañan naturalmente todo desplazamiento paradigmático en la evolución social de nuestro planeta.