7 lutego 2013 Szanowni rodzice przyszłych przedszkolaków Witamy w Szkole Lake Zurich Community Unit, Okręg 95! Niezależnie od tego czy aktualnie jesteś rodzicem z okręgu czy nowym w naszej szkole, jesteśmy pewni, że szkoły Okręgu 95 będą uznane przez Ciebie i Twojego ucznia za wspaniałą społecznośd do nauki, pełną opiekuoczych i oddanych pracowników. Misja Okręgu 95 to “zainspirowad wszystkich uczniów do bycia pasjonatami, ciągłymi uczniami i przygotowad ich do osiągnięcia stawianych celów i aby rozwijali się jako odpowiedzialni, troskliwi obywatele w globalnej społeczności”. Jesteśmy oddani tej misji każdego dnia i staramy się ją przekazad naszym uczniom na wszystkich poziomach. Jesteśmy szkołą okręgową pod nazwą “Cmmunity Unit”, co oznacza, że obejmujemy klasy K-12, wszystkie w jednej szkole, pod kierownictwem jednej administracji okręgowej zarządzanej przeze mnie, Twojego kierownika. Administracja otrzymuje dyrektywy od Kuratorium Okręgu 95 , które składa się z siedmiu członków społeczności,wybieranych, jak urzędnicy. Kuratorium i Administracja pracują wspólnie nad zarządzaniem, finansami i ogólnym prowadzeniem szkoły. Okręg 95 posiada pięd szkół podstawowych K-5: Isaac Fox, May Whitney, Sarah Adams, Seth Paine oraz Spencer Loomis. Uczniowie z Isaac Fox, Sarah Adams oraz niektórzy z May Whitney będą uczęszczad do Middle School South do klas 6-8. Uczniowie z Seth Paine, Spencer Loomis i niektórzy z May Whitney będą uczęszczad do Middle School North do klas 6-8. Wszyscy uczniowie z Okręgu ostatecznie będą uczęszczad razem do Lake Zurich High School do klas 9-12. Posiadamy również dwa budynki zarządcze, w których mieszczą się: Administracja, Finanse, Dział Kadr, Edukacja Specjalna, Komunikacja, Technologia Informatyki, Transport i Wyposażenie. W trakcie zapisów dzieci do Przedszkola, prosimy o podanie adresu e-mail. Co miesiąc wysyłam broszurę do wszystkich rodziców oraz do zainteresowanych członków społeczności, która zawiera informacje na wszelkie tematy związane z Okręgiem 95. Więcej informacji można znaleźd na naszej stronie internetowej, www.Iz95.org, oraz na stronie internetowej szkoły Twojego dziecka. Jestem otwarty na wszelkie uwagi i komentarze w trakcie waszego pobytu w Dystrykcie 95. Najlepsze życzenia na sierpniowe rozpoczęcie nowego roku szkolnego. Jednocześnie witam uczniów, którzy ukooczą szkołę w 2026! Z poważaniem,

Dr. Michael J. Egan Kierownik

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831

FAX: (847) 438-6702

www.lz95.org

Nabór do Przedszkola Drodzy Rodzice i Opiekunowie, Nabór do Przedszkola Dystrykt 95 dla wszystkich przyszłych uczniów odbędzie się w maju. Informacja uzyskana podczas rekrutacji i naboru pozwoli nauczycielom na lepsze zrozumienie rozwoju dziecka jeszcze przed rozpoczęciem szkoły. Pozwoli to również ocenid, którzy uczniowie zostaną zaproszeni do uczestnictwa w Rozszerzonym Programie Przedszkola. Program ten jest skierowany do uczniów, którzy wykazują potrzebę dodatkowego czasu na rozwinięcie umiejętności czytania i umiejętności językowych w małych grupach. Naszym celem jest nie tylko zwiększenie umiejętności, ale również przygotowanie każdego ucznia do sukcesów w pierwszej klasie. Przy naborze ocenia się ucznia w zakresie Rozwoju Językowego, Czytania oraz Widzenia/Słuchu.

Gdzie? Nabór odbędzie się w: The Chapel 330 S. Old Rand Rd. Lake Zurich, IL 60047 Proszę przygotowad się na pozostanie na miejscu do czasu,aż ocena dziecka zostanie zakooczona. Nabór wraz z oceną może zająd do 45 Minut.

Kiedy?

O której godzinie?

Jeśli Twoje dziecko uczęszcza do… Fox Elementary Isaac

Ma stawid się na…

May Whitney Elementary

Wtorek, 14 maja

Spencer Loomis Elementary Seth Paine Elementary Sarah Adams Elementary

Poniedziałek, 13 maja

Środa, 15 maja Środa, 15 maja

th

Uczniowie, których nazwisko zaczyna się na literę… A-F

th

th th

Czwartek, 16 maja

th

Proszę o stawienie się o… 9.00

G-K

10:00

L-N

11:00

O-T

13:00

U-Z

14:00

Pytania? Uwagi? Nie może Pan/Pani stawid się w danym terminie? Proszę przyjśd w jakimkolwiek innym terminie naboru. Nie jest Pan/Pani pewien/pewna do której szkoły będzie uczęszczad Pana/Pani dziecko? Proszę skontaktowad się z District 95 Transportation Department at 847- 438-2834 or send an email to [email protected]. W razie innych pytao, proszę kontaktowad się ze szkoła podstawową dziecka. May Whitney Elementary 847-438-2351 Isaac Fox Elementary 847-540-7020 Seth Paine Elementary 847-438-2163

Spencer Loomis Elementary 847-719-3300 Sarah Adams Elementary 847-438-5986

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831

FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org

ROZPOCZĘCIE PRZEDSZKOLA Rozwinięcie umiejętności przygotowujących na rok szkolny 2013-2014. Dwiczenia obejmą umiejętności słuchania,wykonywania poleceo, sztuka, muzyka, gimnastyka, umiejętności ruchowe, matematyka, nauki ścisłe i czytanie. Uczniowie muszą byd zapisani do Przedszkola w sierpniu 2013, aby wziąd udział w zajęciach. TERMINY: 10 czerwca – 3 lipca GODZ: 8:30 – 11:45 Dostępny transport Informacja na temat zapisów będzie dostępna online na www.lz95.orgkoniec marca. Liczba uczniów ograniczona, zapisz się szybko!

Zaznacz w Kalendarzu! 12 i 13 sierpnia WYDARZENIE DLA MIESZKAŃCÓW DOWÓD ZAMELDOWANIA „ONESTOP” NA ROK SZKOLNY 2013-14

Kto? CONAJMNIEJ JEDEN RODZIC/OPIEKUN Z OKRĘGU 95 MUSI WYKAZAĆSIĘCO ROKU DOWODEM ZAMELDOWANIA.

Gdzie? LAKE ZURICH HIGH SCHOOL 300 CHURCH STREET

LAKE ZURICH, IL

Kiedy? Sierpień12th – 13:00 d0 19:00 Sierpień13th – 13:00 d0 19:00 Dodatkowe terminy: sierpień20th – 8:30–11:00 oraz 16:00–19:00 .

Why? “ONE – STOP” UPOWAŻNIA RODZICA/OPIEKUNA DO: • • • • • • •

Udowodnienia zameldowania (jednorazowo, jedno miejsce na cała rodzinę) odebrania harmonogramu zajęć odebrania kalendarza Okręgu oraz podręcznika ucznia opłacenia czesnego za szkołę wypełnienia formularza na obiady darmowe/ze zniżką odniesienia formularza zdrowotnego zadawania pytańna temat zapisów, formularza zdrowotnego, transportui inne!

Lista przyborów szkolnych na rok 2013-2014 KINDERGARTEN ISAAC FOX ELEMENTARY

SARAH ADAMS ELEMENTARY

SPENCER LOOMIS ELEMENTARY

2 –pudełko 24 kredek Crayola 1 – pudełko 8 kredek Crayola 1 – teczka plastikowa 12 ‐ #2 żółte ołówki 1 ‐ pudełko 8 pisaków Crayola 4- pudełka pisaków ze zmazywaczem 1 -40 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar galon (tylko chłopcy) 3 – duże paczki kleju Elmer 2 – 4 kleje szkolne Elmer 1 – Fiskars - nożyczki z okrągłym zakooczeniem 1 – Prang - farbki akrylowe (chłopcy) 50 – 10 calowe talerze papierowe (chłopcy) 50 – 6 calowe talerze papierowe (dziewczynki)) 1 – duże pudełko chusteczek Kleenex 1 – zwykła gąbka (chłpcy) 1 – torebka piłek bawełnianych (dziewczynki) 1—pudełko kolorowych ołówków (dziewczynki)

3 –pudełko 24 kredek Crayola 2 – teczka platikowa (trójdziurkowa) ‐ 1 niebieska, 1 czerwona 6 ‐ #2 żółte ołówki 1 ‐ pudełko 8 pisaków Crayola (dziewczynki)

3 –pudełko 24 kredek Crayola 2 – plastikowa teczka z dwiekami – 1 fioletowa i 1 żółta 6 ‐ #2 żółte ołówki ‐ Ticonderoga 1 ‐ pudełko 8 pisaków Crayola (dziewczynki) 4- pudełka pisaków ze zmazywaczem 1 -40 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar galon (tylko chłopcy) 6 – duża paczka klejów Elmer 2 – 4 kleje szkolne Elmer 1 – 50 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar kwart (dziewczynki) 50 – 10 calowe talerze papierowe (chłopcy) 50 – 6 calowe talerze papierowe (dziewczynki)) 1 – duże pudełko chusteczek Kleenex 1 – rolka ręczników papierowych 1 – Crayola kolorowe kredki (chłopcy) 1 – zakreślacz 6 – duże ołówki podstawowe – Ticonderoga (chłopcy)

4- pudełka pisaków ze zmazywaczem 1 -40 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar galon (tylko chłopcy) 6 – duża paczka klejów Elmer 2 – 4 kleje szkolne Elmer 1 – Fiskars - nożyczki z okrągłym zakooczeniem 1 – Prang farbki akrylowe 1 –50 torebek śniadanowych rozmiar 1/4 (tylko dziewczynki) 50 – 10 calowe talerze papierowe (chłopcy) 50 – 6 calowe talerze papierowe (dziewczynki)) 1 – duże pudełko chusteczek Kleenex 1 – kolorowe ołówki (chłopcy) 1 – zakreślacz 6 – duże podstawowe ołówki

SETH PAINE ELEMENTARY MAY WHITNEY ELEMENTARY 2 –pudełko 24 kredek Crayola 1 – dwu kieszonkowa plastikowa teczka ‐ purpurowa 12 ‐ #2 naostrzone żółte ołówki 1 ‐ pudełko 10 pisaków Crayola grubych 1 – czarny mazak Expo 1-40 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar galon 1 – Fiskars - nożyczki z okrągłym zakooczeniem 1 – duże pudełko chusteczek Kleenex 2 – rolki ręczników papierowych 3 – paczki kleju Dab 4 – uchwytnik do ołówków (forma małej kostki) 1 –Magazyn Mead

2 –pudełko 24 kredek Crayola 1 – teczka plastikowa 4 ‐ #2 Ticonderoga żółte ołówki 2 – pudełko 8 pisaków Crayola 1 -40 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar galon (tylko chłopcy) 6 – duża paczka klejów Elmer 2 – 4 kleje szkolne Elmer 1 – Fiskars - nożyczki z okrągłym zakooczeniem 1 – Prang farbki akrylowe 1 – 50 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar kanapkowy (dziewczynki) 50 – 10 calowe talerze papierowe, białe (tylko chłopcy) 50 – 6 calowe talerze papierowe, białe (dziewczynki) 1 – duże pudełko chusteczek Kleenex 4 ‐ duże ołówki podstawowe Ticonderoga 1– 5 kubków papierowych (dziewczynki) 1—torebka bawełnianych piłek (chłopcy) 2—notes na spirali (1 niebieski, 1 czerwony)

PRZEDSZKOLE LISTA ZAPISANYCH ROK SZKOLNY 2013-14 DOKUMENT

RODZICE ZATRZYMAJ

ZWRÓD DO SZKOŁĄ

TERMIN OCZEKIWANIA

List powitalny kierownika Nabór do przedszkola-ulotka Rozpoczęcie Przedszkola- ulotka Wydarzenie dla mieszkaoców Okręgu-ulotka Lista przyborów szkolnych Podręcznik przedszkolny List powitalny od dyrektora szkoły Formularz rejestracyjny nowego ucznia

Termin do teraz

Formularz zgody rodzicielskiej

Termin do teraz

Dozwolone dowody zameldowania Formularz weryfikacji zameldowania

Termin do teraz

Faktura

Termin do teraz

Pakiet na temat transportu

Jak najszybciej- nie później niż 28go czerwca Jak najszybciej- nie później niż 15go sierpnia

Pakiet z informacją medyczną

Koniec marca-Zapisy na dzieo rozpoczęcia przeszkolą (sprawdź stronę okręgu) 13-16 maja- Nabór do Przedszkola 28 czerwca- Termin składania podao o przyjęcie 12 sierpniath i 13th - Wydarzenie dla mieszkaoców Okręgu (20 sierpniath – termin dodatkowy) 15 sierpnia- termin składania formularzy medycznych 21 sierpnia-st - Wprowadzenie do systemu busów przedszkolnych Poniedziałek, 26 sierpnia - th – 1st dzieo szkolny dla wszystkich uczniów

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831

FAX: (847) 438-6702

www.lz95.org

UCZEO

Szkoła Okręgowa 95 Lake Zurich Community Unit Formularz zgłoszeniowy Rok szkolny 2013-14 Nazwisko ucznia

Pierwsze imię ucznia

Drugie imię

Znany jako (opcjonalnie)

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Stan

Kraj urodzenia

Klasa

Płed Mężczyzna

Kobieta

Proszę zakreślid jeśli NIE chce Pan/Pani aby informacje dotyczące dziecka zostały udostępnione Rekrutacji Wojskowej (tylko dla uczniów Szkoły Ponadpodstawowej)

Hiszpaoski/Latynos Pochodzenie? TAK

Szkoła:___________________________________________________ WYPEŁNIA BIURO- rev 1/2013 Zgłoszona do eSzkoły Przez_________________ Dnia_________________

Pochodzenie etniczne: Wybierz 1 lub więcej Instrukcje na odwrocie

TAK-język: 12-Indianin amerykaoski lub rodowity Nie mieszkaniec Alaski 13- Azjata Czy Twoje dziecko mówi językiem innym niż angielski? 14- Czarnoskóry lub Afroamerykanin TAK-język: 15-Rodowity mieszkaniec Hawajów lub Wysp NIE Pacyfiku

NIE

Czy rodzic / opiekun uczestniczą czynnie w służbie wojskowej? TAK NIE

16-Białoskóry

RODZIC/OPIEKUN

Imię rodzica/opiekuna (podaj tylko jedno imię)

Związek z uczniem

Ulica

Numer mieszkania

Preferowany język korespondencji jeśli inny niż angielski

Numer telefonu domowego

Czy możemy wysład wiadomośd tekstową SMS na ten numer komórkowy?

Telefon komórkowy 1

Telefon SMS 1 TAK

Miasto, Stan, Kod Zip Telefon komórkowy 2

Czy chce Pan/Pani opublikowad swoje dane w szkolnej książce adresowej Buzz Book ? TAK

TAK

Telefon SMS 2 TAK NIE Zawód/Pracodawca

Telefon służbowy 1 */podanie adresu email pozwala na dostęp do niektórych software okręgu i minimalizuje nasze koszta. Proszę drukowad ostrożnie!

NIE

Imię rodzica/opiekuna (podaj tylko jedno imię)

Związek z uczniem

Preferowany język korespondencji jeśli inny niż angielski

Telefon służbowy 2

Numer telefonu domowego

Czy możemy wysład wiadomośd tekstową na ten numer? Telefon SMS 1 TAK NIE

Telefon komórkowy 1 Ulica

Numer mieszkania

Miasto, Stan, Kod Zip Telefon komórkowy 2

Czy chce Pan/Pani opublikowad swoje dane w szkolnej książce adresowej Buzz Book ? TAK NIE (jedynie numer telefonu jest nieudostępniony) Czy jest to taki sam adres jak adres ucznia?

TAK

Adres email* */podanie adresu email pozwala na dostęp do niektórych software okręgu i minimalizuje nasze koszta. Proszę drukowad ostrożnie!

NIE

KONTAKT W PRZYPADKU NAGŁYCH WYPADKÓW Proszę podad do trzech numerów Proszę uwzględnid co najmniej jeden kontakt lokalny. Nie podawad tych wypisanych powyżej. Imię

NIE

Adres email*

NIE (jedynie numer telefonu jest nieudostępniony)

Czy jest to taki sam adres jak adres ucznia?

RODZIC/OPIEKUN

Czy w Twoim domu używany jest język inny niż angielski ?

Numer telefonu domowego

Telefon komórkowy

Telefon służbowy

Telefon SMS 2 TAK NIE Zawód/Pracodawca

Telefon służbowy 1 Telefon służbowy 2

Opłata rejestracyjna

Zapłacone przez

Powiązanie Przedszkole Klasy 1-5

$90 $120

Klasy 6-8

$150

Klasy 9-12

$190

Czek Online Inne

Wypisz czek dla CUSD 95 Imię/Imiona rodzeostwo w CUSD #95 Czy uczeo posiada obecnie IEP (indywidualny plan edukacji)? Czy uczeo posiada obecnie plan 504?

Zapoznałem się i zrozumiałem deklarację na odwrocie formularza dotyczącą kar za falsyfikację informacji o zameldowaniu. TAK TAK

NIE NIE

Jeśli odpowiedział Pan/Pani tak na jakiekolwiek z pytao powyżej, proszę wysład kopię do szkoły.

Podpis rodzica/opiekuna

Data

Zamieszkanie W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza Okręgu, za którego opłata musi zostać uiszczona, osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie odpowiedniej opłaty za ucznia spoza Okręgu od dnia rozpoczęcia uczęszczania do szkoły Okręgowej przez ucznia jako ucznia spoza Okręgu. Osoba, która zapisze lub usiłuje zapisać ucznia spoza Okręgu do Szkoły Okręgu na zasadach darmowych czesnych z pełną tego świadomością jest uznana winną wykroczenia Klasy C, z wyjątkiem przypadku niektórych sytuacji, opisanych w prawie stanowym (105 ILCS 5/10-20.12b(e)). Osoba, która z pełną świadomością i premedytacją przedstawia Szkole Okręgowej fałszywe informacje, dotyczące zameldowania ucznia w celu umożliwienia uczniowi uczęszczania do jakiejkolwiek szkoły w Okręgu bez uiszczenia opłaty odpowiedniej dla uczniów spoza okręgu podlega wykroczeniu Klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b(f)). (Board Policy 7:60, Residence.) Instrukcje do Identyfikacji Pochodzenia Jesteśmy zobowiązani do poinformowania władz stanowych i federalnych o pochodzeniu każdego ucznia na obecny rok szkolny. W przypadku braku dostarczenia informacji do Okręgu 95, pracownik jest zobowiązany do użycia technik wizualnej obserwacji w celu dostarczenia brakujących danych. W przypadku pytań, prosimy o kontakt telefoniczny ze szkołą ucznia. Prosimy użyć opisu poniżej w celu poinformowania o pochodzeniu według nowego opisu Władz Stanowych i Federalnych. Władze. Pochodzenie: Hiszpańskie lub Latynoskiego (Osoba pochodzenia kubańskiego, meksykańskiego , z Puerto Rico, Ameryki Południowej lub Centralnej, lub innego pochodzenia bądź kultury hiszpańskojęzycznej.) Pochodzenie etniczne: Indianin Amerykański lub Rodowity mieszkaniec Alaski {1> (Osoba posiadająca korzenie ludów Ameryki Północnej lub Południowej, wraz z Ameryką Centralną która utrzymuje powiązania plemienne .) Azjata (Osoba posiadająca korzenie jakichkolwiek ludów Dalekiego Wschodu, Południowowschodniej Azji, lub innego pochodzenia z rejonów Indochińskiego, na przykład Kambodża, Chiny, Indie, Japonia, Korea Malezja, Pakistan, Filipiny, Tajlandia czy Wietnam) Czarnoskóry lub Afroamerykanin (Osoba posiadająca korzenie jakiejkolwiek grupy pochodzenia afrykańskiego.) Rodowity mieszkaniec Hawajów lub innych Wysp Pacyfiku (Osoba posiadająca korzenie jakiejkolwiek grupy rodowitych mieszkańców Hawajów, Guam, Samoa lub innych Wysp Pacyfiku.) Białoskóry (Osoba posiadająca korzenie rodowitych grup Europy, Bliskiego Wschodu, Afryki Północnej)

ZGODA RODZICIELSKA Imię ucznia

Klasa

Szkoła_

Rok Szkolny

Drogi Rodzicu/Opiekunie i Uczniu: Ten formularz pozwala na wyrażenie zgody dotyczącej pewnych spraw co do zapisów dziecka w szkole Lake Zurich Community Unit School Okręg Numer 95, w ty,. Lecz nie wyłącznie, zgody na opłatę za odrzucony czek z powodu braku dostępnych środków, zgody na stosowanie się do Zasad Dostępu do Sieci Elektronicznych wraz z udostępnieniem zdjęd. Ten dokument zawiera podsumowanie tych tematów oraz przedstawia zapis odpowiednich zasad Kuratorium. Wszystkie zasady Kuratorium są dostępne na stronie Okręgu www.lz95.org. Może Pan/Pani zażądad papierową wersję tych zasad, kontaktując sięz Dyrektorem. Podpisując, potwierdza Pan/Pani, że zapoznał/a się Pan/ Pani z zasadami i prawami Kuratorium.

Zasady Wypisywania Czeków i Pobierania Opłat Na skutek zwiększenia kosztów pobierania czeków NSF, Okręg 95 używa usług odzyskiwania czeków zwrotnych, świadczonych przez agencjie zewnętrzne . Dodatkowa opłata administracyjna o wysokości $25 (lub najwyższa opłata uznana przez prawo) będzie pobrana za czeki NSF. Dodatkowo, Okręg używa usług zewnętrznych agencji do pobierania opłat za opłaty niepokryte przez dłużej niż 30 dni po dacie należności. Okręg pobierze opłatę administracyjną o wysokości $25 (lub najwyższą opłatę uznaną przez prawo) za każdy zwrócony rachunek za opłatę na rzecz Okręgu. (Zasady I Prawa Kuratorium 4:45, Czeki z Brakiem Środków.) Zapoznałem/am się i zrozumiałem/am wyżej wymienione Zasady Wypisywania Czeków i Pobierania Opłat.

Dostęp do Sieci Elektronicznych Sekcja Podpisu Ucznia Zapoznałem/am się, zrozumiałem/am i wyrażam zgodę na postępowanie zgodnie z zasadami Okręgu dotyczącymi Autoryzacji Dostępu do Sieci Elektronicznych. Rozumiem, że Okręg używa dostępu do sieci, która jest zaprojektowana ściśle w celach edukacyjnych i że Okręg podjął odpowiednie kroki aby usuwadkontrowersyjny materiał. Jednakże, również uznaję, że jest niemożliwym dla Okręgu ograniczenie dostępu do wszystkich kontrowersyjnych i nieodpowiednich materiałów. Rozumiem, że nie zastrzegam prywatności do materiału przetrzymywanego, przekazywanego lub otrzymywanego drogą elektroniczną sieci Okręgu lub poprzez komputer okręgowy. Również rozumiem, że Okręg i/lub jego urzędnicy mogą posiadad dostęp i monitorowad użycie Internetu przeze mnie, wraz z użyciem e-mail i pobranym materiałem, bez uprzedniego poinformowania mnie. Również rozumiem, iż w przypadku popełnienia wykroczenia, mój dostęp może zostad odwołanyi odpowiednie kroki prawne mogą zostad podjęte przez szkołę. W zamian za korzystanie z elektronicznego połączenia sieci i dostępu do sieci publicznych Okręgu, niniejszym zwalniam Szkołę Okręgową i jej członków zarządu, pracowników i agentów od wszelkich roszczeo i odszkodowao wynikających z mojego korzystania lub niemożności korzystania z Internetu . (Zasady Kuratorium 6:235, Dostęp do Sieci Elektronicznych.)

Imię Ucznia (pełne imię i nazwisko)

Podpis Ucznia

Data



District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831

FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org

Sekcja Podpisu Rodzica *Rodzic/opiekun jest zobowiązany do przeczytania i wyrażenia zgody na następujące: Przeczytałem/am Autoryzację do Dostępu do Sieci Elektronicznych. Rozumiem, że Okręg używa dostępu do sieci, który jest ściśle zaprojektowany na potrzeby edukacyjne, i że Okręg podjął odpowiedni kroki aby usunąd kontrowersyjny materiał. Jednakże, również uznaję, że jest niemożliwym dla Okręgu ograniczenie dostępu do wszystkich kontrowersyjnych i nieodpowiednich materiałów. Dlatego nie będę wysuwał roszczeo wobec Okręgu, jego pracowników, przedstawicieli lub członków zarządu, za wszelkie szkody wyrządzone mojemu dziecka z powodu materiałów lub oprogramowania uzyskanego za pośrednictwem sieci elektronicznej Okręgu lub z powodu zawieszenia sieci. Biorę pełną odpowiedzialnośd za nadzór w przypadku, gdy moje dziecko używa sieci poza terenem szkoły. Przedstawiłem obowiązujące zasady Autoryzacji mojemu dziecku. (Zasady Kuratorium 6:235, Dostęp do Sieci Elektronicznych.)

Udostępnienie zdjęd Uczniowie anonimowi Uczniowie i praca ucznia może czasem pojawiad się na zdjęciach i / lub nagraniach wideo wykonanych przez pracowników szkoły, innych uczniów lub inne osoby upoważnione przez Dyrektora. Szkoła może korzystad z tych zdjęd, bez identyfikacji ucznia, w różnych publikacjach, w tym w roczniku szkolnym, gazetce szkolnej oraz na stronie internetowej szkoły. Zgoda lub zawiadomienie nie jest potrzebne lub zostaną uzyskane zanim szkoła wykorzysta zdjęcia anonimowych uczniów wykonanych podczas pobytu w szkole lub innych zajęciach szkolnych . Uczniowie rozpoznawalni Czasem szkoła może zechcied zidentyfikowad ucznia lub jego pracę w publikacjach. Na przykład, władze szkoły chcą zwrócid uwagę na tych uczniów, którzy biorą udział w działalności szkoły lub zasługują na szczególne uznanie. Aby szkoła mogła opublikowad zdjęcie lub pracę ucznia jego pełnym imieniem i nazwiskiem, jeden z rodziców bądź opiekunów musi wyrazid na to zgodę podpisując poniżej. Wyrażam zgodę…

NIE WYRAŻAM ZGODY…

na identyfikację przez Szkołę Okręgową zdjęcia mojego dzieckalub pracy mojego dziecka jego pełnym imieniem i nazwiskiem i / lub szkoły, do której uczęszcza, w jakiejkolwiek ze szkolnych materiałów, publikacji, nagraniachwideo lub na stronie internetowej. Mogę zrewidowad zgodę w każdym momencie przez pisemnie powiadomienie Dyrektora. Rozumiem, że chod szkoła ogranicza fotografom z zewnątrz dostęp do budynków szkolnych, to nie ma kontroli nad mediami lub innymi podmiotami, które mogą opublikowad zdjęcie ze zidentyfikowanym bądź anonimowym uczniem. (Zasady Kuratorium 7:340, Zapiski uczniowskie).

Zamieszkanie W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza Okręgu, za którego musi byd uiszczona opłata, osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej opłacie za ucznia spoza Okręgu z dniem rozpoczęcia uczęszczania do szkoły okręgowej jako uczeo spoza Okręgu. Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrowad ucznia spoza okręgu w tej Szkole okręgowej na zasadzie wolnego czesnego, będzie podlegad wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji określonych w prawie stanowym (105 ILCS 5/1020.12b(e)). Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia spoza okręgu, podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)). (Zasady Kuratorium 7:60, Zamieszkanie). Przeczytałem/am i zrozumiałem/am powyższe oświadczenie dotyczące kar za falsyfikacje informacji o zameldowaniu.

Imię Rodzica/Opiekuna (pełne imięi nazwisko)

Podpis rodzica/opiekuna

Data

Rev. 7/2012

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831

FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org

AKCEPTOWANE DOKUMENTY JAKO DOWÓD ZAMELDOWANIA W celu zweryfikowania zameldowania wymagane są trzy dokumenty. Wymagane jest wykazanie się dowodem zameldowania przed Lake Zurich Szkoła Community Unit School Okręg 95 poprzez przedłożenie jednego dokumentu z Kategorii I ORAZ dwóch dokumentów z Kategorii II.

KATEGORIA I (JEDEN dokument wymagany) Posiadacze domów: •

Ostatni dowód opłaty podatku za posiadłośd

•

Obecne zaświadczenie posiadania hipoteki lub zakooczenia posiadania hipoteki (dla hipoteki ukooczonej w przeciągu ostatnich 60 dni)

•

Podpisany dowód najmu wraz z datą oraz dowód ostatniej wpłaty za czynsz (rachunek bądź zrealizowany czek)

•

List Najmu od Właściciela Domu w Zamian za Wynajemformularz (dostępny na stronie Okręgu 95) oraz dowód ostatniej opłaty za czynsz (rachunek bądź zrealizowany czek)

•

List Najmu może zostad użyty w przypadku gdy osoba zapisująca ucznia mieszka w Okręgu Formularz Zameldowania (dostępny na stronie Okręgu 95)

Najemcy:

KATEGORIA II (DWA dokumenty wymagane) Każdy dokument musi posiadad obecny adres zamieszkania: •

Prawo jazdy

•

Dowód rejestracyjny samochodu

•

Rejestracja osoby upoważnionej do głosowania

•

Ostatni rachunek za kartę kredytową

•

Obecna karta pomocy społecznej

•

Polisa ubezpieczeniowa obecnego posiadacza domu/najemnika oraz rachunek za opłatę premium

•

Ostatni rachunek za gaz, prąd , wodę, (rachunek za opłaty abonamentu za telefon komórkowy nie jest akceptowany)

•

Rachunek za wynajem furgonetki.

WAŻNE: Okręg 95 zastrzega sobie prawo do oceny przedstawionych dowodów, a sama prezentacja pozycji wymienionych nie gwarantuje przyjęcia. UWAGA: W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza okręgu, za którego czesne musi zostad uiszczone, osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej tej za ucznia spoza okręgu od daty rozpoczęcia uczęszczania do szkoły przez ucznia jako ucznia spoza okręgu. Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrowad ucznia spoza okręgu w tej Szkole okręgowej na zasadzie wolnego czesnego, będzie podlegad wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji, określonych w prawie stanowym (105 ILCS 5/10-5/10-20.12b(e). Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia spoza okręgu, podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)).

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831

FAX: (847) 438-6702

www.lz95.org

FORMULARZ WERYFIKACJI ZAMELDOWANIA Rok szkolny 2013-14

Ulica Miasto, Stan, Kod Zip Pełne imię i nazwisko ucznia

Data urodzenia

Klasa

Pełne imię i nazwisko ucznia

Data urodzenia

Klasa

Szkoła Szkoła _

Pełne imię i nazwisko ucznia

Data urodzenia

Klasa

Szkoła

Pełne imię i nazwisko ucznia

Data urodzenia

Klasa

Szkoła

Pełne imię i nazwisko ucznia

Data urodzenia

Klasa

Szkoła

Pełne imię i nazwisko ucznia

Data urodzenia

Klasa

Szkoła

Oświadczenie zamieszkania W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza okręgu, za którego czesne musi zostad uiszczone, osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej tej za ucznia spoza okręgu od daty rozpoczęcia uczęszczania do szkoły przez ucznia jako ucznia spoza okręgu. Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrowad ucznia spoza okręgu w tej Szkole okręgowej na zasadzie wolnego czesnego, będzie podlegad wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji, określonych w prawie stanowym (105 ILCS 5/10-5/10-20.12b(e). Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia spoza okręgu, podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)). (Zasady Kuratorium 7:60, Zamieszkanie). Przeczytałem/am i zrozumiałem/am powyższe oświadczenie dotyczące kar za falsyfikacje informacji o zameldowaniu.

Imię Rodzica/Opiekun a(pełne imię i nazwisko)

Data

Podpis rodzica/opiekuna

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831

FAX: (847) 438-6702

www.lz95.org

RACHUNEK ZA PODRĘCZNIK RODZICUCZEO Rok szkolny 2013-14 RACHUNEK ZA PODRĘCZNIK RODZIC- UCZEO Otrzymałem i zobowiązuję się do przeczytania podręcznika Rodzic-Uczeo, który zawiera Zasady dotyczące zachowania dziecka i inne zasady Okręgu. Rozumiem, że w przypadku pogwałcenia zasad przez moje dziecko, on/ona zostanie poddane postępowaniu dyscyplinarnemu. Do postępowania dyscyplinarnego zalicza się utratę przywilejów, zatrzymanie po lekcjach w szkole, zawieszenie praw uczniowskich, wydalenie lub inne konsekwencje. Podpisując poniżej, wykazuję, iż zrozumiałem/am i zobowiązuję się do postępowania według Zasad Kuratorium zawartych w Podręczniku. Podpisując poniżej, oświadczam, iż otrzymałem i wraz z dzieckiem zapoznam się z Podręcznikiem Rodzic-Uczeo.

Imię Rodzica/Opiekuna (pełne imięi nazwisko)

Podpis rodzica/opiekuna

Data

WYPEŁNIA ADMINISTRACJA- WERYFIKACJA ZAMELDOWANIA Kategoria I-Weryfikacja Zameldowania (JEDEN dokument wymagany) Posiadacze domów Najemcy

□ □

Ostatni dowód opłaty podatku za posiadłośd

□

Obecne zaświadczenie posiadania hipoteki lub zakooczenia posiadania hipoteki

□ □

Podpisany dowód najmu wraz z datą oraz dowód ostatniej wpłaty List najmu od właściciela w zamian za wynajem oraz Dowód ostatniej opłaty za czynsz List Najmu może zostad użyty w przypadku, gdy osoba zapisująca ucznia mieszka w Okręgu oraz dowód ostatniej opłaty za czynsz

KATEGORIA II –Weryfikacja Dowodu Tożsamości (DWA dokumenty wymagane)

□ □ □ □

□ □

Prawo jazdy Dowód rejestracyjny samochodu –Stan Illinois Rejestracja osoby upoważnionej do głosowania Ostatni rachunek karty kredytowej

□ □

Obecna karta pomocy społecznej Obecna polisa ubezpieczeniowa właściciela domu/najemcy oraz Rachunek za opłatę premium Ostatni rachunek za gaz, prąd, wodę (rachunek za opłatę abonamentu za telefon komórkowy nie jest akceptowany) Rachunek za wynajem przyczepy kampingowej

Personel wojskowy Wymagane jest wykazanie się jednym z następujących dokumentów w ciągu 60 dni od dnia pierwszego zapisu ucznia:

□ □ □

Korespondencja podstęplowana zaadresowana do personelu wojskowego Zgoda najmu

Dowód własności prawa miejsca zamieszkania Ktokolwiek ubiegający się o prawa opieki nad dzieckiem chcący zapisad ucznia

□

nakaz sądowy, zgoda, wyrok, lub dekret nadający prawa opieki nad dzieckiem jakiejkolwiek osobie (włącznie z dekretem rozwodowym nadającym prawa opieki nad dzieckiem jednemu z rodziców). Należy przedłożyd nakaz sądowy.

Inny niż Rodzic chcący zapisad ucznia

□

Dowód Praw Opieki nad Dzieckiem prez osobę inną niż rodzic, Kontroli i Odpowiedzialności za Ucznia formularz

Dokument Zweryfikowany przez: Rev. 7/2012

WYPEŁNIA ADMINISTRACJA Data:

eSzkoła

RACHUNEK

Rok Szkolny 2013-14 (Opłata musi zostać uiszczona w momencie rejestracji) W celu zapewnienia właściwej rejestracji, prosimy o wypełnienie rachunku i dostarczenie go wraz z formularzem rejestracyjnym do odpowiedniej szkoły ucznia. • Opłata musi zostad uiszczona w momencie rejestracji. • PROSIMY NIE PRZESYŁAD GOTÓWKI W przypadku opłaty czekiem lub nakazem, prosimy wypisad czek dla:

Lake Zurich CUSD 95 •

• •

W przypadku opłaty kartą kredytową, prosimy wpisad numer potwierdzenia. Opłata kartą kredytową może zostad dokonana na stronie internetowej okręgu-www.lz95.org > Zakładka „Parents”: > E pay Student Fees. Opłaty drogą listową prosimy przesyład na adres odpowiedniej szkoły ucznia. Zrealizowany czek służy jako dowód wpłaty.

Harmonogram opłat Klasa

Rodzaj opłaty

Wartość

Pół dnia-Przedszkole oraz Pół Dnia Wczesne Dzieciństwo

Opłaty za materiały*

$ 90.00

Pełen Dzień Wczesne Dzieciństwo Od 1szej aż do5ej Klasy

Opłaty za materiały*

$120.00

Spóźniona wpłata $25.00 – jeśli opłata otrzymana po 20tym sierpnia, 2013 $40.00 – jeśli opłata otrzymana po 1szym października, 2013 * Każdy uczeo jest odpowiednio obarczony roczną opłatą za materiały, która służy na pokrycie kosztów elementów dostarczanych na bieżąco przez Okręg dla wszystkich studentów. Przykładami takich materiałów są skoroszyty, materiały, przybory malarskie, materiały do nauki i doświadczeo , papier i koszt robienia kopii, materiały do oceny ucznia, materiały eksploatacyjne do drukarek i innych elementów. Prosimy pamiętad, iż uczniowie, którzy kwalifikują się do bezpłatnego programu obiadowego są zwolnieni z tej opłaty. Uczniowie, którzy kwalifikują się do obniżonej opłaty obiadowej są zobowiązani do uiszczenia 25% opłaty za materiały. Zwolnienia muszą byd stosowane w ciągu roku i nie mogą byd stosowane przed rozpoczęciem roku szkolnego 2013-2014. Pozostałe opłaty za uczestnictwo w zajęciach (np. zespołu, orkiestry, chóru i lekkiej atletyki) są ustalane po przyjęciu dziecka do programu. Opłaty te będą pobierane w budynku, do którego dziecko będzie uczęszczało. Opłaty rejestracyjne należy wnosid przed rozpoczęciem zajęd pozalekcyjnych, w których uczestniczenie wymaga wniesienia opłaty. Oficjalne stenogramy zajęd nie zostaną wydane, dopóki nie zostaną wniesione wszystkie opłaty okręgowe.

Imię i nazwisko ucznia:

Klasa:

Imię i nazwisko rodzica:

_Szkoła:

Kwota:

Data:

Nr czeku

lub numer elektronicznego potwierdzenia wpłaty: District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2831 FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org

INFORMACJE O TRANSPORCIE DLA DZIECI PRZEDSZKOLNYCH ROK SZKOLNY 2013-14 Spotkanie orientacyjne w sprawie autobusu przedszkolnego Serdecznie zapraszamy rodziców i uczniów przedszkola (przykro nam, ale prosimy o przybycie bez rodzeostwa) na spotkanie organizacyjne w sprawie autobusu przedszkolnego, które odbędzie się w środę, 21 sierpnia. Celem spotkania jest zapoznanie nowych uczniów i ich rodziców z kierowcą autobusu, procedurami jazdy autobusem do szkoły oraz z zasadami bezpieczeostwa. W pierwszym tygodniu zajęd autobusem będzie jeździł asystent, który dopilnuje przestrzegania zasad przedstawionych na spotkaniu. o

•

Spotkanie dla uczniów przedszkola przedpołudniowego i całodniowego: 12:00 - 12:30 Spotkanie dla uczniów przedszkola popołudniowego: 13:00 - 13:30

Informacje o lokalizacji przystanku autobusowego oraz kursie autobusu, zostaną wysłane przed spotkaniem.

Przedszkole na pół dnia (przedpołudniowe lub popołudniowe) •

Przydziału do grupy przedpołudniowej bądź popołudniowej dokonuje Wydział ds. Transportu, ponieważ kursy autobusów są ustalane w taki sposób, aby zapewnid uczniom bezpieczeostwo przy jednoczesnej opłacalności transportu. Wnioski specjalne są przyjmowane tylko w wyjątkowych okolicznościach.

•

Jeśli uczeo ma byd zawożony do lub odbierany z placówki opiekuoczej, należy wypełnid Formularz dotyczący transportu do/z placówki opiekuoczej, znajdujący się w pakiecie i jak najszybciej przekazad go szkole - nie później niż do 28 czerwca. NA PRZYDZIELENIE DZIECKA DO GRUPY PRZEDPOŁUDNIOWEJ LUB POPOŁUDNIOWEJ, MOŻE MIED WPŁYW LOKALIZACJA PLACÓWKI OPIEKUOCZEJ.

•

Dla uczniów przedszkola na pół dnia, przystanek początkowy MUSI byd inny niż przystanek koocowy. Wszystkie przystanki muszą byd zlokalizowane w granicach okręgu szkoły podstawowej. Dla Paostwa wygody, na drugiej stronie tego listu, zamieszczamy spis okręgów według szkół.

•

Przystanki: początkowy i koocowy muszą byd takie same, przez pięd dni w tygodniu.

•

Kursy w środku dnia (do domu z przedszkola przedpołudniowego i do szkoły dla dzieci z przedszkola popołudniowego) są osobne i inne niż kursy poranne i kursy na koniec dnia. Autobusy w środku dnia jadą inną trasą i z innymi uczniami.

Przedszkole całodzienne •

Jeśli uczeo ma byd zawożony do lub odbierany z placówki opiekuoczej, należy wypełnid Formularz dotyczący transportu do/z placówki opiekuoczej, znajdujący się w pakiecie i jak najszybciej przekazad go szkole - nie czerwca. później niż do 28

•

Uczniowie przedszkola całodziennego muszą mied taki sam przystanek początkowy i koocowy. Wszystkie przystanki muszą byd zlokalizowane w granicach okręgu szkoły podstawowej. Dla Paostwa wygody, na drugiej stronie tego listu, zamieszczamy spis okręgów według szkół.

•

Przystanki: początkowy i koocowy muszą byd takie same, przez pięd dni w tygodniu.

Wer. 2/2012

District 95 Administration Center - 66 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2834

FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org

PODZIAŁ WEDŁUG SZKÓŁ - ROK SZKOLNY 2013/2014 May Whitney

Isaac Fox – (c.d.)

Spencer Loomis-(c.d.)

Bayshore Townhomes Bishop’s Ridge Carolyn Court Chestnut Corners Clair View Estates Concord Village Echo Lake Grand Avenue Grever Court Heather Highlands Heatherleigh Highlands Hillmans Hunter’s Creek John Court Lake Zurich Drive Lake Zurich Pines Lake Zurich Town Area Lakewood Meadows Lucerne Marina Park Midlothian Road (na południe od Lakewood) North Old Rand Ponds of Kildeer Quentin - częśd pn-zach (na północ od Ensell Rd.) Stoneybrook Wicklow - East Quentin Bible School

Green Forest Lake Estates Hamilton Estates Hartz Farm Est. Heather Glen Hidden Valley High Knoll Long Grove Road Pine Lake Circle Pine Valley Prestonfield Quail Run Quentin Road (na południe od Bristol Trails) Rainbow Road (na południe od Arboretum) Rand Court Rue Valley Sparrow Ridge Squires (częśd w okr. 220) Sturms Swansway Sylvander Drive West Park Place Whispering Ponds Wildrose Road Bright Horizons Daycare Kindercare Daycare Learning Tree Daycare Tutor Time Daycare

The Meadows Thornfield Meadows Valentine Manor Walnut Creek Westberry White Birch Lakes White Birch Meadows Wicklow Village – West Woodland Estates Goddard School Kiddy Garden Daycare

Sarah Adams Bristol Trails (częśd w okr. 96/125) Cardinal Lane Cedar Creek Countryside East Jonquil Estates Liberty Lakes Old Mill Grove Red Bridge Farm

Isaac Fox Boschome Braemar Chapel Hill Chasewood North Countryside West/Chasewood Deer Park Estates/Wildrose Deer Park Place Deerpath Estates Deer Valley/Highlands Dover Ponds East Cuba Road/East of The Ponds Farmington Foxridge Estates

Spencer Loomis Abbey Glen Acorn Acres August Lane/Anna Ct. Bridlewoods Brierwoods Brierwoods Estates/Thornfield Brookwood Estates Copperfield Equestrian Way Forest Lake (częśd w okr 96/125) Glennshire (częśd w okr. 96/125) Glens of Stonecreek Hawthorn Knolls Hawthorn Woods C.C. (częśd w okr.79) Hillside Estates Knottingwood Lake Lake Zurich Sunset Lakewood Estates Legend Knolls Lochanora Meadow Wood Townhomes North Lakewood (na wschód od Midlothian) Park Place Estates Pheasant Creek Estates Pheasant Knolls Sanctuary Club Shagbark Acres

Seth Paine Arboretum Ancient Oaks Brierwoods Estates Cambridge Creekside Christopher Pines Cloverhill Lane Elmwood Flint Crossing Heights Indian Trail Knollwood Lake Zurich Estates Lake Breeze Townhomes Lion’s Gate Manor Miller’s Grove Miller Road (na zachód od Echo Lake Rd.) Mossley Hills Oak Hill Estates Orchards Pennington Ponds Rainbow Rd., łącznie z północną częścią Masland Ct. Sandy Point Sonoma Sunrise Lane Timber Lake Estates Timber Trails Woodlands Whispering Creek Willow Ponds Winding Creek Wynstone (częśd w okr. 220)

District 95 Administration Center - 66 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2834

FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org

FORMULARZ ZEZWOLENIA NA SAMODZIELNY POWRÓT DO DOMU Szanowni rodzice/opiekuni! Ze względów bezpieczeostwa, Okręg Szkolny 95 promuje zwyczajowe odbieranie uczniów przedszkola z przystanku autobusowego przez rodzica/opiekuna. Jednak niektórzy rodzice uważają, że ich dziecko może pokonad drogę z przystanku do domu samodzielnie lub z rodzeostwem jeżdżącym autobusem szkolnym. Wydział ds. Transportu już teraz prosi Paostwa o podanie informacji dotyczących powrotu ucznia przedszkola do domu. Imię ucznia

Klasa

Szkoła_

Rok Szkolny

Proszę zaznaczyd jedną z poniższych opcji: Moje dziecko, wymienione powyżej, MOŻE wysiąśd z autobusu POD NIEOBECNOŚD osoby dorosłej. Rozumiem, że Wydział ds. Transportu/kierowca autobusu może podjąd decyzję, w obawie o bezpieczeostwo dziecka, np. w przypadku bardzo złych warunków pogodowych lub innego zagrożenia, o powrocie mojego dziecka do szkoły, jeśli na przystanku nie ma osoby dorosłej. Wydział ds. Transportu lub sekretariat szkoły będzie próbował skontaktowad się ze mną telefonicznie przed powrotem dziecka do szkoły. Jeśli nawiązanie kontaktu się nie uda, pozostawi wiadomośd, a dziecko wróci do szkoły. Jeśli dziecko wróci do szkoły, będę musiał/-a osobiście je stamtąd odebrad.

Moje dziecko, wymienione powyżej, NIE MOŻE wysiąśd z autobusu, jeśli nie ma mnie (lub jednej z osób wymienionych poniżej) na przystanku. W przypadku mojej nieobecności (lub jednej z osób wymienionych poniżej) na przystanku, rozumiem, że moje dziecko wróci do szkoły. Wydział ds. Transportu lub sekretariat szkoły będzie próbował skontaktowad się ze mną telefonicznie przed powrotem dziecka do szkoły. Jeśli nawiązanie kontaktu się nie uda, pozostawi wiadomośd, a dziecko wróci do szkoły. Jeśli dziecko wróci do szkoły, będę musiał/-a osobiście je stamtąd odebrad. Prosimy wymienid poniżej dwie osoby, inne niż matka i ojciec, które mogą odbierad dziecko z przystanku i odprowadzad je do domu. Jeśli uczeo może iśd do domu ze starszym rodzeostwem, które jedzie tym samym autobusem, prosimy podad imię i nazwisko brata/siostry.

1.) (imię i nazwisko)

(stopieo pokrewieostwa)

(nr telefonu)

(imię i nazwisko)

(stopieo pokrewieostwa)

(nr telefonu)

2.)

Imię Rodzica/Opiekuna (pełne imięi nazwisko)

Podpis rodzica/opiekuna

Data

Wer. 2/2012

District 95 Administration Center - 66 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2834

FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org

FORMULARZ DOTYCZĄCY TRANSPORTU POMIĘDZY PLACÓWKĄ OPIEKUOCZĄ A PRZEDSZKOLEM W przypadku transportu do oraz/lub z placówki opiekuoczej, należy wypełnid OBIE STRONY niniejszego formularza i podpisad go. Imię ucznia

Klasa

Szkoła_

Rok szkolny _

INFORMACJE O PLACÓWCE OPIEKUOCZEJ Imię

Numer telefonu

Adres .

Adresy placówek opiekuoczych będą rozpatrywane tylko wtedy, gdy znajdują się na istniejącej trasie autobusu, na obszarze przypisanym do danej szkoły Podział według szkół (oraz placówek opiekuoczych zlokalizowanych w okręgu szkolnym) znajduje się na odwrocie formularza „Informacje o transporcie dla dzieci przedszkolnych” oraz na stronie internetowej Okręgu 95: www.lz95.org. Zgłoszenia dotyczące transportu do placówek opiekuoczych należy składad raz w roku.

JEŚLI DZIECKO ZOSTAŁO PRZYPISANE DO GRUPY PRZEDPOŁUDNIOWEJ Kto zapewni transport DO SZKOŁY?

Okręg 95

Placówka opiekuocza

Jeżeli zaznaczono „Okręg 95”, prosimy podad następujące dane:

Inne_

Dni tygodnia

Pn Wt Śr Czw Pt

Data rozpoczęcia Przystanek początkowy Kto zapewni transport ZE SZKOŁY?

Okręg 95

Placówka opiekuocza

Jeżeli zaznaczono „Okręg 95”, prosimy podad następujące dane: Data rozpoczęcia

Inne_

Dni tygodnia

Pn Wt Śr Czw Pt

Przystanek koocowy

Informacje dodatkowe: _

JEŚLI DZIECKO ZOSTAŁO PRZYPISANE DO GRUPY POPOŁUDNIOWEJ Kto zapewni transport DO SZKOŁY?

Okręg 95

Placówka opiekuocza

Jeżeli zaznaczono „Okręg 95”, prosimy podad następujące dane: Data rozpoczęcia

Przystanek początkowy

Kto zapewni transport ZE SZKOŁY?

Okręg 95

Dni tygodnia

Placówka opiekuocza

Jeżeli zaznaczono „Okręg 95”, prosimy podad następujące dane: Data rozpoczęcia

Jak powyżej

Dni tygodnia

Inne_ Pn Wt Śr Czw Pt

Inne_ Pn Wt Śr Czw Pt

Przystanek koocowy

Informacje dodatkowe: _

Ciąg dalszy na odwrocie->

District 95 Administration Center - 66 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2834

FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org

JEŚLI DZIECKO ZOSTAŁO PRZYPISANE DO GRUPY CAŁODZIENNEJ Kto zapewni transport?

Okręg 95

Placówka opiekuocza

Inne_

Prosimy zaznaczyd dni, w które Okręg 95 ma zapewnid transport: Do szkoły:

Pn

Wt

Śr

Czw

Pt

Data rozpoczęcia

Ze szkoły:

Pn

Wt

Śr

Czw

Pt

Data rozpoczęcia

Przystanek początkowy i koocowy (przystanek początkowy i koocowy musi byd taki sam)

Informacje dodatkowe: _

PODPIS RODZICA/OPIEKUNA Rozumiem, że polityka okręgu szkolnego narzuca uczniom korzystanie codziennie z tego samego przystanku oraz że moje dziecko będzie przypisane do konkretnego kursu, o ograniczonej pojemności. Wprowadzenie tych zasad ma na celu zapewnienie uczniom bezpiecznego i systematycznego transportu. Rozumiem, że przystanek początkowy i koocowy musi kwalifikowad się do transportu do szkoły mojego dziecka. Przystanek początkowy i koocowy może byd inny WYŁĄCZNIE DLA DZIECI UCZĘSZCZAJĄCYCH DO PRZEDSZKOLA NA PÓŁ DNIA. Jeśli moje dziecko nie będzie korzystało z tego samego przystanku początkowego i koocowego konsekwentnie przez pięd dni w tygodniu, będę odpowiedzialny/-a za zapewnienie transportu dla mojego dziecka w dni, gdy korzysta z innego przystanku.

Imię Rodzica/Opiekun a(pełne imię i nazwisko)

Data

Podpis rodzica/opiekuna

Numer telefonu domowego

Telefon komórkowy

Telefon służbowy

Wer. 2/2012

District 95 Administration Center - 66 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459 Telefon: (847) 438-2834

FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org

**TEN FORMULARZ NALEŻY ZWRÓCIĆ DO WYDZIAŁU DS. TRANSPORTU** Formularz informacji medycznych dla uczniów ze specjalnymi potrzebami lub schorzeniami, którzy jeżdżą autobusem szkolnym Celem niniejszego formularza jest powiadomienie kierowców autobusów szkolnych i/lub ekipy ratownictwa medycznego o dzieciach, które mają specjalne potrzeby lub schorzenia. Wypełnia/-ją rodzic/-e lub opiekun/-owie ucznia: Imię i nazwisko ucznia (literami drukowanymi)

Data urodzenia

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (literami drukowanymi)

Szkoła

Klasa

Numer telefonu domowego

Telefon służbowy

Telefon komórkowy

Imię i nazwisko lekarza

Telefon do gabinetu

Telefon awaryjny

Lekarstwo przyjmowane przez ucznia

Dawkowanie

Godzina podawania

1. 2. 3. Ewentualne okolicznoś ci specjalne, w których należ y podać lek: Specjalne potrzeby ucznia - problemy natury medycznej lub

zwią zane z zachowaniem: Oczekiwane problemy

komunikacyjne:

Jak reagować na specjalne potrzeby ucznia: Parafując poniższe: Potwierdzam, że jeśli wyjątkowa sytuacja wymaga podania mojemu dziecku lekarstwa, wypełniłem/-am Formularz upoważniający do podania leku w szkole, w gabinecie pielęgniarki. Upoważniam Okręg Szkolny oraz jego pracowników i przedstawicieli do podejmowania Działań, które uważają za właściwe w danych okolicznościach. Wyrażam zgodę na przejęcie odpowiedzialności i zwolnienie z odpowiedzialności Okręgu Szkolnego oraz jego pracowników i przedstawicieli z tytułu jakichkolwiek roszczeń, z wyjątkiem roszczeń dotyczących postępowania umyślnego i złośliwego, wynikłych w czasie opieki nad moim dzieckiem w wyjątkowych okolicznościach.

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna - literami drukowanymi Data

Podpis rodzica/opiekuna

Drodzy Rodzice i Opiekunowie, Wszyscy nowi uczniowie przedszkola muszą posiadać świadectwo przejścia wszystkich obowiązkowych szczepień oraz aktualne zaświadczenie o przejściu badania przedmiotowego, stomatologicznego i pełnego badania okulistycznego. Lista szczepień na stronie 2 wyjaśnia, które szczepienia są wymagane do przyjęcia. Badania przedmiotowe, stomatologiczne i okulistyczne muszą być aktualne - badanie musi odbyć się w okresie nie dłuższym niż rok przed datą rozpoczęcia nauki. Wszystkie szkolne formularze zdrowotne, obowi ązuj ące w Okr ągu 95, nale ąy z ąo ąy ą w terminie do 15 sierpnia. Jeśli uczeń jest bezdomny, przeniósł się z innego stanu lub ma udokumentowaną zaplanowaną wizytę u lekarza, niedopełnienie tego wymogu do dnia 15 października bieżącego roku szkolnego spowoduje wykluczenie ze szkoły, do czasu przedstawienia wymaganych formularzy zdrowotnych. Prawo stanu Illinois wymagatrzech podpisów na formularzu badania przedmiotowego: 1) lekarza, który przeprowadził badanie, 2) pracownika placówki służby zdrowia, który zweryfikował szczepienia oraz 3) rodzica. Rodzice muszą wypełnić historię zdrowia dziecka i podpisać formularz. Świadectwo badania nie zostanie przyjęte bez wszystkich trzech podpisów. Prawo stanu Illinois wymaga, aby wszyscy uczniowie, przy okazji badania przedmiotowego, przeszli również badanie przesiewowe pod kątem cukrzycy. Departament Zdrowia Publicznego zaleca również przesiewowe badanie skórne pod kątem gruźlicy dla dzieci, które mieszkają na obszarach o wysokiej zapadalności. (określi to lekarz.) Wszystkie dzieci, które rozpoczynają naukę w przedszkolu, obowiązuje badanie stomatologiczne. Do niniejszego pakietu załączamy formularz badania stomatologicznego oraz spis klinik stomatologicznych. Formularz musi zostać podpisany i opatrzony datą przez stomatologa przeprowadzającego badanie. Obecnie wszyscy uczniowie przedszkola muszą przed rozpoczęciem nauki przejść pełne badanie okulistyczne. Badanie może przeprowadzić okulista lub oftamolog (albo lekarz, który przeprowadza takie badania). Coroczne szkolne przesiewowe badania wzroku nie spełniają tego wymogu. Zaświadczenie o badaniu wzroku jest załączone. Wypełnia je lekarz przeprowadzający badanie. Rodzic lub opiekun może nie wyrazić zgody na przeprowadzenie badania przedmiotowego, szczepień, przesiewowych badań wzroku i słuchu oraz badań stomatologicznych u dziecka, z przyczyn religijnych lub medycznych. W przypadku sprzeciwu z pobudek religijnych, co roku należy przedstawić władzom szkoły pisemne, podpisane oświadczenie. Filozoficzna lub moralna odmowa umożliwienia przeprowadzenia badań przedmiotowych, szczepień ochronnych, przesiewowych badań wzroku i słuchu oraz badań stomatologicznych, nie stanowi wystarczającej podstawy do odstąpienia od ustawowych wymogów. Sprzeciw natury medycznej musi zostać zgłoszony przez lekarza z ważną licencją zawodową na praktykowanie medycyny we wszystkich jej działach. Należy wskazać, o jakie schorzenie chodzi. Lekarz musi podpisać świadectwo badania dziecka, które zostanie dołączone do akt dziecka. Jeśli dziecko musi zażywać leki w ciągu dnia szkolnego, należy wypełnić Formularz upoważniający do podania leku, który znajduje się w niniejszym pakiecie. Aby podać jakiekolwiek lekarstwo, również wydawane bez recepty (jak paracetamol lub ibuprofen), pielęgniarka szkolna musi posiadać w aktach pisemne zlecenie, podpisane przez lekarza ORAZ pisemne upoważnienie od rodziców. Prosimy pamiętać, że nasz personel w żadnym wypadku nie poda żadnych leków, jeśli nie zostały spełnione powyższe wymagania. Rodzice są zobowiązani do dostarczania leku w oryginalnym, dobrze oznakowanym opakowaniu. Nie akceptujemy leków przyniesionych do szkoły przez ucznia. WSZYSTKIE LEKI MUSZĄ BYĆ PRZECHOWYWANE W GABINECIE PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ. Uczniowie mogą przynosić inhalatory, wstrzykiwacze adrenaliny oraz akcesoria potrzebne przy cukrzycy, jeśli w gabinecie pielęgniarki szkolnej znajduje się odpowiednia dokumentacja. Jeśli mają Państwo pytania dotyczące tych wymagań, prosimy o kontakt z gabinetem pielęgniarki szkolnej w odpowiednim budynku. Dziękujemy Państwu za współpracę. Wydział szkolnych usług zdrowotnych w Okręgu 95 1.2013

WYMOGI DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ ORAZ/LUB BADANIA PRZEDMIOTOWEGO dla

UCZNIÓW PRZEDSZKOLA Drodzy Rodzice i Opiekunowie, Prawo stanu Illinois wymaga, aby każde dziecko w wieku szkolnym okazało świadectwo przejścia niektórych szczepień ochronnych. Wszystkie szkolne formularze zdrowotne, obowiązujące w Okręgu 95, należy złożyć w terminie do 15 sierpnia. Jeśli uczeń jest bezdomny, przeniósł się z innego stanu lub ma udokumentowaną zaplanowaną wizytę u lekarza, niedopełnienie tego wymogu do dnia 15 października bieżącego roku szkolnego spowoduje wykluczenie ze szkoły, do czasu przedstawienia wymaganych formularzy zdrowotnych. Wszyscy nowi uczniowie przedszkola muszą mieć aktualne następujące szczepienia: X

Odra - obowiązkowe 2 dawki przed rozpoczęciem nauki. Pierwsza dawka podana nie wcześniej niż w wieku 12 miesięcy, a druga dawka nie mniej niż miesiąc później. Każde dziecko w wieku dwóch lat i starsze, przystępujące do programu wczesnej edukacji, musi otrzymać dwie dawki przed ukończeniem 5 roku życia. Zamiast potwierdzenia wykonania szczepienia, można przedstawić wynik laboratoryjnego badania odporności.

X

Róąyczka - obowiązkowo co najmniej jedna dawka w wieku 12 miesięcy lub później. Świadectwo przejścia choroby nie jest wystarczające, chyba że przedstawiono wynik laboratoryjnego badania odporności na różyczkę.

X

ąwinka - obowiązkowo co najmniej jedna dawka w wieku 12 miesięcy lub później. Można dostarczyć śwaidectwo przejścia choroby, jeżeli zostało weryfikowane przez lekarza, albo wynik laboratoryjnego badania odporności.

X

Polio - każde dziecko, które rozpoczyna naukę w przedszkolu lub w pierwszej klasie, musi przedstawić świadectwo otrzymania czterech lub większej liczby dawek szczepionki skojarzonej IPV lub OPV albo co najmniej trzech dawek szczepionki typu all-IPV lub all-OPV, w odstępach nie krótszych niż 4 tygodnie, przy czym ostatnia dawka została podana w wieku 4 lat lub później.

X

Di-Per-Te - każde dziecko, które rozpoczyna naukę w przedszkolu lub w pierwszej klasie, musi przedstawić świadectwo otrzymania czterech lub większej liczby dawek szczepionki, wraz z ostatnią dawką przypominającą, podaną w wieku 4 lat lub później. Tdap. (tąąec, b ąonica, krztusiec) - musi być podawana co dziesięć lat po ostatniej dawce przypominającej. Wirusowe zapalenie wątroby typu B -dzieci rozpoczynające naukę w piątej klasie, muszą okazać świadectwo otrzymania trzech dawek szczepionki przeciw WZW B lub dowód, że szczepionki zostały zaplanowane.

X

Ospa wietrzna - uczniów uczestniczących w programie do klasy dwunastej obowiązuje szczepienie przeciwko ospie wietrznej lub przedstawienie świadectwa przejścia choroby. Dzieci rozpoczynające naukę w ramach jakiegokolwiek programu szkolnego, na poziomie przedszkolnym i niższym, muszą okazać świadectwo otrzymania jednej dawki szczepionki przeciw ospie wietrznej po ukończeniu pierwszego roku życia. Pracownik służby zdrowia może potwierdzić przebycie choroby na podstawie badania dziecka, opisu choroby, podanego przez rodzica lub wyników badania laboratoryjnego. Ta dokumentacja musi zostać wpisana do części o szczepieniach w formularzu badania przedmiotowego.

X

Aktualne badanie przedmiotowe - do przedstawienia świadectwa badania przedmiotowego przeprowadzonego w trakcie minionego roku, zobowiązani są następujący uczniowie: rozpoczynający naukę w szkole po raz pierwszy, rozpoczynający naukę w przedszkolu, uczniowie klasy 6. i 9. oraz uczniowie, którzy przenieśli się z innego stanu lub kraju. Uczniowie uczestniczący w programach szkolnych bez podziału na klasy, są zobowiązani do przedstawienia świadectwa badania, które miało miejsce nie dawniej niż w ciągu jednego roku od rozpoczęcia roku szkolnego, w którym dziecko kończy 5, 10 i 15 lat. Wydzia ąszkolnych us ąug zdrowotnych Okrągu 95 wymaga i zdecydowanie zaleca przedstawienie ąwiadectwa badania przedmiotowego (lub pisemne potwierdzenie umówionego terminu badania) pierwszego dnia roku szkolnego. Świadectwa wszystkich badań muszą być podpisane przez lekarza. Rodzice muszą wypełnić historię zdrowia dziecka i podpisać część formularza przeznaczoną dla rodziców.

X

Badanie stomatologiczne -do przedstawienia aktualnego świadectwa badania stomatologicznego, zobowiązani są następujący uczniowie: uczniowie przedszkola oraz 2. i 6. klasy. Badania musi być aktualne - musi odbyć się w okresie nie dłuższym niż rok przed datą rozpoczęcia nauki.

X

Badanie wzroku - wszyscy uczniowie przedszkola muszą w ciągu roku poprzedzającego rozpoczęcie nauki, przejść pełne badanie wzroku. Badanie może przeprowadzić okulista, oftamolog lub lekarz, który przeprowadza takie badania. Coroczne szkolne przesiewowe badania wzroku nie spełniają tego wymogu. Uczniowie przeniesieni z innego stanu, niezależnie od klasy, którzy nie przeszli badania wzroku na poziomie przedszkola, muszą przejść pełne badanie wzroku. Próba tuberkulinowa - jest wymagana przez prawo stanu Illinois dla uczniów, którzy mieszkają na obszarach oznaczonych przez Departament Zdrowia Publicznego jako obszary o wysokiej zapadalności (określi to lekarz). Wszyscy uczniowie, którzy zostali przeniesieni,muszą przedłożyć wypełnioną kartę szczepień oraz świadectwo badania przedmiotowego, zgodnie ze wszystkimi aktualnymi wymogami przepisów o ochronie zdrowia, obowiązującymi w trakcie 20 dni szkolnych, licząc od dnia rejestracji. Wszyscy uczniowie nowi w Illinois, bez względu na klasę, którzy nie przeszli badania wzroku w na poziomie przedszkola, muszą również przejść pełne badanie okulistyczne. Badanie może przeprowadzić okulista lub oftamolog (albo lekarz, który przeprowadza takie badania).

Wydział szkolnych usług zdrowotnych w Okręgu 95 1.2013

WYMAGANIA ZDROWOTNE DLA DZIECI PRZEDSZKOLNYCH

•

PEŁNE BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wszyscy nowi uczniowie przedszkola muszą przejść pełne badanie przedmiotowe w okresie jednego roku przed rozpoczęciem nauki. Wszystkie szczepienia muszą być aktualne. Wszystkie szkolne formularze zdrowotne, obowiązuj ące w Okrągu 95, nale ąy ząo ąy ą w terminie do 15 sierpnia. Jeśli uczeń jest bezdomny, przeniósł się z innego stanu lub ma udokumentowaną zaplanowaną wizytę u lekarza, niedopełnienie tego wymogu do dnia 15 października bieżącego roku szkolnego spowoduje wykluczenie ze szkoły, do czasu przedstawienia wymaganych formularzy zdrowotnych.

•

BADANIE STOMATOLOGICZNE

Pełne badanie stomatologiczne, przeprowadzone przez licencjonowanego lekarza stomatologa, w okresie jednego roku przed rozpoczęciem nauki w przedszkolu. Formularz musi zostać podpisany i opatrzony datą przez stomatologa.

•

BADANIE WZROKU

Wszyscy uczniowie przedszkola muszą przed rozpoczęciem nauki przejść pełne badanie okulistyczne. Badanie może przeprowadzić okulista lub oftamolog (albo lekarz, który przeprowadza takie badania). Coroczne szkolne przesiewowe badania wzroku nie spełniają tego wymogu.

• INFORMACJE ZDROWOTNE, DO WYKORZYSTANIA W WYJĄTKOWEJ SYTUACJI Informacja dla pielęgniarki szkolnej o problemach ze zdrowiem i alarmowych numerach telefonu. Formularz ten jest wymagany do rejestracji.

•

FORMULARZ UPOWAŻNIAJĄCY DO PODANIA LEKU W SZKOLE

Ten formularz jest konieczny, jeśli uczeń będzie musiał otrzymywać leki (w tym leki wydawane bez recepty) podczas pobytu w szkole. Wymaga podpisania przez lekarza i rodziców.

FORMULARZ INFORMACJI MEDYCZNYCH, DO WYKORZYSTANIA W WYJĄTKOWEJ SYTUACJI W AUTOBUSIE •

Wymóg rejestracji dla uczniów z problemami zdrowotnymi lub posiadającymi specjalne potrzeby. Formularz należy przekazać do Wydziału ds. Transportu.

SZKOŁA SPOŁECZNA, OKRĘG 95 Informacje zdrowotne, do wykorzystania w wyjątkowej sytuacji Imię ucznia

Numer telefonu domowego

Adres ucznia_ Ulica Data urodzenia Miesiąc Imię i nazwisko matki/ opiekuna_ Imię i nazwisko ojca/ opiekuna_

Płeć Dzień

_IL Miejscowość Stan Rozpoczyna naukę w Osoby mieszkające z uczniem: Klasa: Matka Ojciec Oboje_

Kod pocztowy _Opiekun

Rok Telefon do pracy

_Telefon komórkowy_

Telefon do pracy

_Telefon komórkowy_

W sytuacji awaryjnej, do kogo zadzwonić, jeśli nie można skontaktować się z rodzicami? Prosimy podać numery telefonów odbieranych w ciągu dnia. Imię

_Telefon

Imię

_Telefon

Lekarz

Telefon

W przypadku wystąpienia sytuacji, gdy w ocenie władz szkolnych konieczna jest pomoc medyczna, czy upoważniają Państwo te władze do wezwania służb medycznych i transportu medycznego dla dziecka? Tak Nie Zostaną podjęte należyte próby powiadomienia Państwa lub dodatkowych osób o wszczęciu takich działań Podpis rodzica/opiekuna

POUFNE INFORMACJE ZDROWOTNE

Data

Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące opcje.

Alergia pokarmowa Alergia na jad pszczół Inne alergie (prosimy podać) Astma Schorzenia jelit/pęcherza Cukrzyca Choroby serca Drgawki Choroby skóry ADHD Problemy emocjonalne Choroby narządu słuchu Choroby narządu wzroku Inne (prosimy podać

Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie

W przypadku udzielenia odpowiedzi „Tak”, prosimy o podanie objaśnienia.

Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak

LEKI Leki przyjmowane w domu

Nie

_Tak_

Wymienić

Leki potrzebne w szkole

Nie

_Tak_

Wymienić Aby lek mógł zostać podany przez pracownika szkolnego gabinetu, w aktach musi znajdować się Formularz upoważniający do podania leku w szkole.

Informacje medyczne zawarte w tej karcie oraz w karcie zdrowia dziecka, mogą być udostępniane kadrze nauczycielskiej, w celach związanych z dbaniem o zdrowie dziecka i jego bezpieczeństwo w środowisku szkolnym. Okręg szkolny nie ponosi odpowiedzialności za problemy zdrowotne, które nie są opisane w tym formularzu.

Formularz upoważniający do podania leku w szkole Wypełniają rodzice/opiekunowie ucznia ORAZ LEKARZ. Formularz musi być przechowywany w gabinecie pielęgniarki szkolnej, lub, w przypadku braku pielęgniarki szkolnej, w biurze kierownika budynku szkolnego.

Imię i nazwisko ucznia: Adres: Telefon domowy: Szkoła:

Data urodzenia: Telefon awaryjny: Klasa:

Wychowawca:

WYPEŁNIA LEKARZ UCZNIA: (dotyczy wszystkich leków, z wyjątkiem inhalatorów)

Imię i nazwisko lekarza (drukowanymi literami): Adres gabinetu: Lek: Dawkowanie: Godzina lub okoliczności podania leku:

Telefon do gabinetu: Nr faksu do gabinetu: Częstotliwość podawania:

Diagnoza, która wymaga podania leku: Zamierzony efekt podania leku: Czy lek musi być podawany w czasie zajęć szkolnych w celu umożliwienia uczniowi uczęszczania do szkoły lub leczenia schorzenia? Spodziewane ewentualne skutki uboczne: Odstęp czasowy do ponownej oceny: Czy uczeń potrafi samodzielnie przyjąć lek?

Tak Nie

Tak Nie Tak Nie

Czy uczeń ma Państwa pozwolenie na samodzielne przyjmowanie leku? Inne leki przyjmowane przez ucznia:

Podpis lekarza

Data

DOTYCZY WYŁĄCZNIE INHALATORÓW STOSOWANYCH W ASTMIE. TU PRZYKLEIĆ ETYKIETĘ:

WYPEŁNIĆ PO OBU STRONACH

Składając swój podpis, wyrażam zgodę na poniższe: 1.

Jestem w głównej mierze odpowiedzialny/-a za podawanie leku mojemu dziecku. Jednakże w przypadku, gdy nie jestem w stanie tego zrobić lub w przypadku nagłego wypadku, niniejszym upoważniam Okręg Szkolny 95, jego pracowników i przedstawicieli, do podania lub próby podania w moim imieniu mojemu dziecku (lub pozwolenia mojemu dziecku na samodzielne przyjęcie pod nadzorem pracowników i lub przedstawicieli Okręgu 95), przepisanego zgodnie z prawem leku, w sposób opisany powyżej. Potwierdzam, że konieczne może być podanie leku mojemu dziecku przez osobę inną niż pielęgniarka szkolna, a która ma na to specjalną zgodę, oraz

2. Wyrażam zgodę na przejęcie odpowiedzialności i zwolnienie z odpowiedzialności Okręgu 95 oraz jego pracowników i przedstawicieli z tytułu jakichkolwiek roszczeń, z wyjątkiem roszczeń dotyczących postępowania umyślnego i złośliwego, wynikających z samodzielnego zażywania leku przez ucznia.

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna - literami drukowanymi

Podpis rodzica/opiekuna

DLA RODZICÓW UCZNIÓW, KTÓRZY SAMODZIELNIE ZAŻYWAJĄ LEKI Upoważniam Okręg Szkolny 95 oraz jego pracowników i przedstawicieli, do zezwolenia mojemu dziecku na posiadanie i używanie jego/jej leku na astmę, akcesoriów potrzebnych przy cukrzycy lub „EpiPena” (1) w szkole, (2), podczas zajęć prowadzonych przez szkołę, (3) podczas zajęć odbywających się pod nadzorem personelu szkolnego lub (4) podczas zajęć odbywających się przed rozpoczęciem lub po zakończeniu zwykłych zajęć szkolnych, które odbywają się na terenie szkoły. Potwierdzam, że moje dziecko zostało poinstruowane i potrafi samodzielnie przyjmować swój przepisany lek, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania i częstotliwości przyjmowania. Moje dziecko jest również świadome potencjalnych skutków ubocznych, kiedy lek nie jest skuteczny i kiedy potrzebna jest dodatkowa pomoc. Przepisy prawa obowiązujące w stanie Illinois, nakładają na Okręg Szkolny obowiązek poinformowania rodzica/-ów lub opiekuna/-ów, że Okręg oraz jego pracownicy i przedstawiciele, nie ponoszą odpowiedzialności, za wyjątkiem postępowania umyślnego i złośliwego, w przypadku zaistnienia jakiejkolwiek szkody, wynikającej z samodzielnego przyjmowania leku przez ucznia (105 ILCS 5/22-30).

Jeąli wyraąa Pan/Pani zgodą, prosimy parafowaą: Parafka rodzica/opiekuna

WYPEŁNIĆ PO OBU STRONACH 1.18.11

***3 signatures required*** *Health care provider verifying immunizations *Health care provider performing physical exam *Parent signature (with health history) FOR USE IN DCFS LICENSED CHILD CARE FACILITIES CFS 600 Rev 12/2011

State of Illinois Certificate of Child Health Examination Student’s Name

Birth Date

Last

First

Address

Middle

Street

City

Sex

Race/Ethnicity

School /Grade Level/ID#

Month/Day/Year

Zip Code

Parent/Guardian

Telephone # Home

Work

IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. Note the mo/da/yr for every dose administered. The day and month is required if you cannot determine if the vaccine was given after the minimum interval or age. If a specific vaccine is medically contraindicated, a separate written statement must be attached explaining the medical reason for the contraindication. 1 MO DA YR

2 MO DA YR

DTdapDTdDDT

DTdapDTdDDT

D IPV D OPV

D IPV D OPV

Vaccine / Dose

3 MO DA YR

4 MO DA YR

5 MO DA YR

DTdapDTdDDT

DTdapDTdDDT

DTdapDTdDDT

DTdapDTdDDT

D IPV D OPV

D IPV D OPV

D IPV D OPV

D IPV D OPV

6 MO DA YR

DTP or DTaP Tdap; Td or Pediatric DT (Check specific type)

Polio (Check specific type) Hib Haemophilus influenza type b Hepatitis B (HB)

COMMENTS:

Varicella (Chickenpox) MMR Combined Measles Mumps. Rubella

Measles

Single Antigen Vaccines

Rubella

Mumps

Pneumococcal Conjugate Other/Specify Meningococcal, Hepatitis A, HPV, Influenza Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below. to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.)

Signature

Title

Date

Signature ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY

Title

Date

1. Clinical diagnosis is acceptable if verified by physician.

If adding dates

*(All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.)

*MEASLES (Rubeola) MO DA YR MUMPS MO DA YR VARICELLA MO DA YR Physician’s Signature 2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official. Person signing below is verifying that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as documentation of disease. Date of Disease

Signature

3. Laboratory confirmation (check one) ¨ DMeasles Lab Results Date

Title

DMumps MO

DA

Date

DRubella

DHepatitis B

DVaricella (Attach copy of lab result)

YR

VISION AND HEARING SCREENING BY IDPH CERTIFIED SCREENING TECHNICIAN Date

Code:

Age/ Grade R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

Vision Hearing

IL444-4737 (R-01-12)

(COMPLETE BOTH SIDES)

R

L

R

L

R

L

P = Pass F = Fail U = Unable to test R = Referred G/C = Glasses/Contacts

Printed by Authority of the State of Illinois

First

HEALTH HISTORY ALLERGIES

Sex

Birth Date

Student’s Name Last

Middle

School

Grade Level/ ID #

Month/Day/ Year

TO BE COMPLETED AND SIGNED BY PARENT/GUARDIAN AND VERIFIED BY HEALTH CARE PROVIDER MEDICATION (List

(Food, drug, insect, other)

all prescribed or taken on a regular basis.)

Diagnosis of asthma? Child wakes during the night

Yes Yes

No No

Loss of function of one of paired organs? (eye/ear/kidney/testicle)

Yes

No

Birth defects?

Yes

No

No

Developmental delay?

No

Hospitalizations? When? What for?

Yes

Yes

Blood disorders? Hemophilia, Sickle Cell, Other? Explain. Diabetes?

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Surgery? (List all.) When? What for? Serious injury or illness?

Yes

No

Head injury/Concussion/Passed out?

Yes

No

TB skin test positive (past/present)?

Yes*

No

Seizures? What are they like?

Yes

No

TB disease (past or present)?

Yes*

No

Heart problem/Shortness of breath?

Yes

No

Tobacco use (type, frequency)?

Yes

No

Heart murmur/High blood pressure?

Yes

No

Alcohol/Drug use?

Yes

No

Family history of sudden death before age 50? (Cause?)

Yes

No

Yes No Dizziness or chest pain with exercise? Eye/Vision problems? Glasses D Contacts D Last exam by eye doctor Other concerns? (crossed eye, drooping lids, squinting, difficulty reading) Ear/Hearing problems? Yes No

Bone/Joint problem/injury/scoliosis?

Yes

Dental

D Braces

D Bridge

*If yes, refer to local health department.

D Plate Other

Information may be shared with appropriate personnel for health and educational purposes.

Parent/Guardian Signature

No

PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS HEAD CIRCUMFERENCE

Date

Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA

HEIGHT

WEIGHT

BMI

B/P

DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI 85% age/sex YesD NoD And any two of the following: Family History Yes D No D Ethnic Minority YesD No D Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) YesD No D At Risk Yes D No D LEAD RISK QUESTIONAIRRE Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school and/or kindergarten. Questionairre Administered ? Yes D No D Blood Test Indicated? Yes D No D Blood Test Date (Blood test required if resides in Chicago.) TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines. No test needed D Test performed D Skin Test: Date Read / / Result: Positive D Negative D mm Blood Test: Date Reported / / Result: Positive D Negative D Value Date

LAB TESTS (Recommended)

Results

Date

Hemoglobin or Hematocrit

Sickle Cell (when indicated)

Urinalysis

Developmental Screening Tool

SYSTEM REVIEW

Normal Comments/Follow-up/Needs

Results

Normal Comments/Follow-up/Needs

Skin

Endocrine

Ears

Gastrointestinal Amblyopia

Eyes

YesD

NoD

Nose

Neurological

Throat

Musculoskeletal

Mouth/Dental

Spinal Exam

Cardiovascular/HTN

Nutritional status D Diagnosis of Asthma

Respiratory

LMP

Genito-Urinary

Mental Health

Currently Prescribed Asthma Medication: D Quick-relief medication (e.g.Short Acting Beta Antagonist ) D Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)

Other

NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting

DIETARY Needs/Restrictions

SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g. safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup MENTAL HEALTH/OTHER

Is there anything else the school should know about this student?

D Nurse D Teacher D Counselor D Principal EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g. ,seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)?

If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title:

Yes D No D

If yes, please describe. On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in

PHYSICAL EDUCATION Print Name

Address

Yes D

No D

(If No or Modified,please attach explanation.)

Modified D

INTERSCHOLASTIC SPORTS (for one year)

(MD,DO, APN, PA)

Signature

Phone

(Complete both sides)

Yes D

No D

Limited D Date

Illinois Department of Public Health

PROOF OF SCHOOL DENTAL EXAMINATION FORM

To be completed by the parent (please print): Student’s Name: Address:

Last

Street

First

Middle

City

Birth Date:

ZIP Code

Name of School:

Grade Level:

Parent or Guardian:

Address (of parent/guardian):

/

Telephone: Gender:

£ Male

(Month/Day/Year)

/

£ Female

To be completed by dentist:

Oral Health Status (check all that apply) £ Yes £ No Dental Sealants Present

£ Yes £ No Caries Experience / Restoration History —

A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was extracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.

£ Yes £ No Untreated Caries —

At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the walls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present.

£ Yes £ No Soft Tissue Pathology £ Yes £ No Malocclusion

Treatment Needs (check all that apply)

£ Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling £ Restorative Care —

amalgams, composites, crowns, etc.

£ Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis £ Other —

periodontal, orthodontic

Please note____________________________________________________________________________________

Signature of Dentist _________________________________________

Date ____________________________

Address ___________________________________________________

Telephone _______________________

Street

City

ZIP Code

Illinois Department of Public Health, Division of Oral Health, 535 W. Jefferson St., Springfield, IL 62761 217-785-4899 • TTY (hearing impaired use only) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us Printed by Authority of the State of Illinois P.O.#346085 5M 10/05

INFORMACJE I KLINIKI STOMATOLOGICZNE Badanie stomatologiczne, wykonane przez licencjonowanego lekarza stomatologa, jest wymagane dla wszystkich uczniów przedszkola oraz 2. i 6. klasy. Należy pamiętad, że akceptowane są WYŁĄCZNIE ZAŚWIADCZENIA O PRZEJŚCIU SZKOLNEGO BADANIA STOMATOLOGICZNEGO, wydane przez Departament Zdrowia Publicznego Stanu Illinois. Jeśli potrzebują Paostwo FORMULARZA REZYGNACJI Z BADANIA STOMATOLOGICZNEGO, prosimy odwiedzid stronę internetową: Okręgu 95: www.lz95.org , zakładka Health Services Department (Departament Służby Zdrowia) lub poprosid o niego w szkole. Poniżej znajduje się lista klinik stomatologicznych, które świadczą usługi w ramach umowy z Departamentem Służby Zdrowia Hrabstwa Lake. Kliniki te są dostępne dla wszystkich mieszkaoców hrabstwa Lake. Możliwe jest również korzystanie w ramach ubezpieczenia Medicaid, Medicare lub innego. Opłaty ustalane są w oparciu o potrzebne usługi i korektę zależną od dochodu osoby lub rodziny. Nigdy nie odmawia się wykonania usługi z powodu niemożności dokonania zapłaty. Kliniki, w zależności od lokalizacji, przyjmują w różnych dniach i godzinach. Aby uzyskad więcej informacji, należy zadzwonid pod numer kliniki, podany poniżej. Lokalizacje klinik stomatologicznych: Belvidere Medical Building 2400 Belvidere Road Waukegan, IL 60085 (na wschód od McAree Road) 847.377.8410

Midlakes Medical and Dental Building 224 Clarendon Avenue Round Lake Beach, IL 60073 (na rogu Cedar Lake i Clarendon) 847.984.5130

North Chicago Health Center 2215 14th Street North Chicago, IL 60064 847.984.5230

Grand Avenue Health Center 3010 Grand Avenue Waukegan, IL 60085 (847) 377- 8941

North Shore Health Center 1840 Green Bay Road Highland Park, IL 847.984.5330

Aby uzyskad więcej informacji lub umówid się na spotkanie, należy zadzwonid pod jeden z numerów podany powyżej, albo odwiedzid stronę: http://www.lakecountyil.gov/Health/want/Dental.htm. Dla osób posiadających ubezpieczenie stomatologiczne w ramach programu All Kids: Mundelein Dental Center 333 East Route #101 Mundelein, IL 60060 847-566-7212

DentaQuest of Illinois 1-888-286-2447

State of Illinois Eye Examination Report Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician who provides complete eye examinations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school for other children. The examination must be completed within one year prior to October 15 of the year the child enters an Illinois school.

Student Name ________________________________________________________________________________________________ (Last)

Birth Date ____________________ Sex _____ Grade _______

(First)

(Middle Initial)

(Month/Day/Year)

Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________ (Last)

(First)

Phone ______________________________ (Area Code)

Address _____________________________________________________________________________________________________ (Number)

(Street)

(City)

County ____________________________________________ Case History Date of Exam ________________

Ocular History:

Medical History: Drug Allergies:

To Be Completed By Examining Doctor

K Normal

or Positive for _______________________________

K NKDA

or Allergic to ________________________________

K Normal

(ZIP Code)

or Positive for _______________________________

Other Information _____________________________________________________________________________________________

Examination Refraction:

Unaided Visual Acuity Best Corrected Visual Acuity

Distance

Right 20/ 20/

Left 20/ 20/

Both 20/ 20/

Was refraction performed with cycloplegic agents? External Exam (eye and adnexa) Internal Exam (media, lens, fundus, etc.) Neurological Integrity (pupils) Binocular Function (stereopsis) Accommodation and Vergence Color Vision IOP (glaucoma) Oculomotor Assessment Other _________________________ Diagnosis K Normal

K Myopia

K Hyperopia

K Yes

Near

Both 20/ 20/

Normal K K K K K K K K K

K Astigmatism

K No

Abnormal K K K K K K K K K

K Strabismus

Not Able to Assess K K K K K K K K K

Comments __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

K Amblyopia

Other _______________________________________________________________________________________________________ Page 1

Continued on back

State of Illinois Eye Examination Report Recommendations 1. Corrective Lenses: K No K Yes, glasses should be worn for: K Constant Wear K Near Vision K Far Vision K May Be Removed for Physical Education

2. Preferential seating recommended:

K No

K Yes

Comments ________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

3. Recommend re-examination:

K 3 months

K 6 months

K Other ____________________________________

K 12 months

4. _________________________________________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________________________________________ Print name___________________________________________ Optometrist or Physician who provides eye examinations

Address ____________________________________________ Phone

____________________________________________

Consent of Parent or Guardian

I agree to release the above information on my child or ward to appropriate school or health authorities.

____________________________________________

(Parent or Guardian’s Signature)

Signature ____________________________________________ Optometrist or Physician who provides eye examinations

(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)

Page 2

Printed by Authority of the State of Illinois 5/08

IISG08-1048