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Petra Platen

D

ie Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung mit niedriger Knochenmasse und mikroarchitektonischer Verschlechterung von Knochengewebe. Dies führt zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und Frakturanfälligkeit. Eine effektive Prävention der Osteoporose ist vor allem durch eine Optimierung der Ernährung sowie eine Steigerung der allgemeinen körperlichen Aktivität zu erwarten, wobei beide Aspekte in gleicher Weise beachtet werden sollten: „Essen und Trimmen – beides muß stimmen.“ Im folgenden soll die Bedeutung der körperlichen Aktivität für die Prävention und Therapie der Osteoporose dargestellt werden.

Vorbemerkungen Gewichtsbelastende körperliche Aktivitäten, womit sowohl die beruflichen und Alltagsaktivitäten als auch der Gesundheits-, Freizeit- und Leistungssport gemeint sind, stellen eine wesentliche Voraussetzung für die Knochengesundheit dar. Einen Zusammenhang zwischen dem Körpergewicht und der Knochengröße erkannte bereits 1683 Galileo Galilei. Ende des letzten Jahrhunderts formulierte Wolff das immer noch gültige Gesetz von der Transformation der Knochen: die Knochenform folgt der Funktion (117). Ohne die stimulierenden Effekte des Gravitationsfeldes oder mechanischer Belastung kommt es sowohl am axialen als auch am peripheren Skelett zu einem schnellen und ausgeprägten Knochenmasseverlust. Die Gesamtkraft, die auf einen bestimmten Skelettabschnitt wirkt, setzt sich zusammen aus den inneren Kräften durch Muskelkontraktionen und den äußeren Kräften durch das Gravitationsfeld sowie bewegungsbedingten Druck- und Zugkräften.

Prävention und Therapie der Osteoporose Die Bedeutung des Sports und der körperlichen Aktivität In der Bundesrepublik Deutschland sind derzeit etwa vier bis sechs Millionen Menschen von einer Osteoporose betroffen. Die Inzidenz wird in den nächsten Jahren weiterhin erheblich steigen. Schätzungen der Kosten für die Behandlung osteoporosebedingter Erkrankungen liegen für Deutschland bei jährlich etwa 3,6 Milliarden DM. Eine effektive Prävention der Osteoporose kann durch eine Zunahme der körperlichen Aktivität in allen Altersbereichen erreicht werden. Neben den rein mechanischen Einflüssen unterliegt das Skelettsystem einer Vielzahl von Knochenaufbau oder -abbau fördernden hor-

stoffwechsel beeinflussender Hormone (zum Beispiel Calcitonin, Posathormon, Vitamin D, Schilddrüsenhormone) unter verschiedenen BelastungsbeGrafik 1 dingungen ist sehr komplex. Ihre Bedeutung als MediaKnochenstruktur toren belastungsinduzierter Adaptationen ist in vieSummation lerlei Hinsicht unmechanischer geklärt. Letztlich beGenetische und Disposition stimmt die Summaendokrinologischer tion aller endokriEinflußfaktoren ner und mechanischer Einflußfaktoren unter Berücksichtigung der inKnochenstoffwechsel dividuellen genetischen Disposition Beeinflussung von Knochenstruktur und Knochenstoffwechsel die aktuelle Knochenstruktur und monellen Faktoren. Viele der kno- den aktuellen Knochenstoffwechsel chenwirksamen Hormone weisen an jeder spezifisch belasteten Skeakute und/oder chronische Verände- lettstelle (Grafik 1). rungen nach körperlicher Belastung auf. Die Serumkonzentrationen der knochenanabolen Hormone TestoTrainingswissensteron und Östradiol, aber auch schaftliche Aspekte diejenigen des katabolen Hormons Für den sinnvollen Einsatz der Kortisol, steigen nach Belastungen an. Ein zu umfangreiches oder zu in- körperlichen Belastung und von Traitensives Training kann jedoch zu ei- ningsprogrammen zur Prävention der ner Reduktion der Blutkonzentrati- Osteoporose sind trainingswissenon der Sexualsteroide führen. Das schaftliche Aspekte zu berücksichtiVerhalten weiterer, den Knochen- gen (31): ! Trainingsreize sollten an den Skelettstellen wirksam werden, an deInstitut für Kreislaufforschung und Sportmedizin (Leiter: Prof. Dr. med. Richard Rost), Deut- nen ein Gewinn an Knochenmasse erreicht werden soll, also hauptsächlich sche Sporthochschule, Köln Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 40, 3. Oktober 1997 (49) A-2569

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an den am stärksten durch Frakturen gefährdeten Bereichen Femur, Wirbelsäule und distaler Unterarm. ! Um knochenwirksame Effekte zu erzielen, müssen die Trainingsreize kontinuierlich gesteigert werden. Vor allem sollten die Trainingsbelastungen die üblichen Alltagsbelastungen deutlich übersteigen, wenn ein Gewinn an Knochenmasse erzielt werden soll. ! Wenn ein Bewegungsprogramm unterbrochen wird, werden sich die erzielten positiven Effekte am Skelettsystem wieder auf das Ausgangsniveau zurückbilden. ! Je geringer die Ausgangswerte, um so höher werden die prozentualen Zunahmen an Knochenmasse sein, wenn ein Bewegungsprogramm durchgeführt wird. Je höher bereits die Werte sind, um so geringer sind die Gewinne, die noch erzielt werden können. ! Jedes biologische System hat seine genetische Determinierung. Das gilt für die maximal erreichbare körperliche Leistungsfähigkeit im allgemeinen und die Knochenmasse im speziellen. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, welche Zunahme an Knochenmasse bei jungen Frauen durch ein Fitneßprogramm erreicht werden kann, deren Werte im untersten Bereich des Normalen liegen. ! Es ist bis heute unklar, ob beim Menschen durch Steigerung der Intensität, der Häufigkeit oder der Dauer einer Belastung die stärksten knochenanabolen Effekte erzielt werden. Überträgt man jedoch die Ergebnisse tierexperimenteller Studien auf Trainingsregimes beim Menschen, die das Ziel haben, Masse und Festigkeit der Knochen zu vergrößern, so ergeben sich folgende Anforderungen an ein solches Programm (21): Die Belastungen sollten 1 dynamischer Natur sein, 1 mit möglichst hoher Intensität und Frequenz durchgeführt werden und 1 möglichst vielseitige Übungen enthalten. Nicht die Dauer, sondern vielmehr die Häufigkeit der Übungen in Kombination mit deren Intensität scheint die Höhe des knochenanabolen Effektes zu bestimmen. Kurze, in-

tensive Belastungen scheinen eine höhere knochenanabole Wirkung zu haben als langdauernde, wenig intensive. Die simple Verordnung „mehr Bewegung“ zur Osteoporose-Prävention genügt nicht (mehr) den heutigen sportmedizinischen Anforderungen,

bensstil mit beeinflußt (101, 111). Da die Knochenmasse von Kindern an der Lendenwirbelsäule und am Femur mit dem Aktivitätsniveau ihrer Mütter korreliert, ist der Vorbildfunktion der Eltern eine große Bedeutung bezüglich des Bewegungsverhaltens der

Grafik 2

Knochendichte an der LWS

BMD L2-L4 (g/cm2) 1,5 Frauen Männer

1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 NI

L

STU

SP

R

TRI

K

BL

Knochendichtewerte (BMD) an der Lendenwirbelsäule (LWS) bei Sportlerinnen und Sportlern aus verschiedenen Sportartschwerpunkten (NI: Nichtsportler, L: Läufer, STU: Sportstudierende, SP: Spielsportler, R: Radfahrer, TRI: Triathleten, K: Kraftsportler, BL: Ballerinen)

wenngleich in vielen Bereichen noch erheblicher Forschungsbedarf besteht.

Auswirkungen körperlicher Aktivitäten auf die Knochendichte Die weitaus am häufigsten zur Analyse des Einflusses von körperlicher Belastung auf das Skelettsystem eingesetzte Methode ist die Osteodensitometrie zur Bestimmung des Knochenmineralgehaltes. Aus Gründen der Übersicht werden im folgenden unter dem Begriff der „Knochenmasse“ alle anhand unterschiedlicher Meßverfahren (wie beispielsweise Computertomographie, Photonenabsorptionsdensitometrie) und -einheiten gewonnenen Meßwerte (Längen-, Flächen- und Volumenwerte) subsumiert.

Maximale Knochenmasse Die maximale Knochenmasse oder auch peak bone mass ist wahrscheinlich weitgehend genetisch determiniert, wird aber durch den Le-

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Kinder beizumessen. Insgesamt kann angenommen werden, daß aktivere Kinder mit einer um fünf bis zehn Prozent höheren peak bone mass aus der Jugend hervorgehen und somit die „kritische Frakturschwelle“ erst etwa zehn Jahre später erreichen als inaktive Kinder, sofern dieser Vorsprung bis ins Alter erhalten wird.

Aktivität in der Jugend und spätere Knochenmasse Bei aller Vorsicht, mit der Ergebnisse retrospektiver Studien interpretiert werden sollten, fanden die vorliegenden Untersuchungen (35, 51, 64) positive Korrelationen zwischen der per Fragebogen erhobenen Aktivität in der Jugend beziehungsweise in früheren Jahren und der aktuellen Knochenmasse am Radius beziehungsweise am Calcaneus, ohne jedoch die Aktivitäten genauer zu spezifizieren. Aus diesem Grund ist also anzunehmen, daß ein hohes Aktivitätsniveau in der Kindheit und Jugend nicht nur eine hohe peak bone mass zur Folge hat, sondern auch einen überdauernden Effekt für spätere Lebensphasen mit sich bringt.

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Immobilisation Zahlreiche Studien belegen, daß Immobilisation nicht nur zu einer Muskelatrophie, sondern auch zu einer erheblichen Abnahme des Knochenkalksalzgehaltes führt. Dies gilt sowohl für die Ruhigstellung einzelner Skelettabschnitte (zum Beispiel Gipsverband) als auch für längere Bettlägerigkeit und den Aufenthalt in der Schwerelosigkeit (Weltraumflüge) (30, 36, 41, 42, 44, 52, 62, 63, 71, 84, 93, 94, 95, 96, 112, 121). Der während eines Weltraumfluges beobachtete Knochenschwund beim Menschen ist in Ausmaß und Dauer dem während horizontaler Bettruhe beobachteten Knochenschwund ähnlich. In der Immobilisation kann es zu einem Verlust an Knochenmasse von vier bis fünf Prozent pro Monat kommen, im Vergleich zur normalen Altersatrophie von ein bis zwei Prozent pro Jahr!

Allgemeines Aktivitätsniveau Eine Vielzahl von Studien befaßt sich mit dem Einfluß des allgemeinen Aktivitätsniveaus auf die Knochenmasse beziehungsweise den

fahren unterschiedlich gewichtet wurden. Die Ergebnisse lassen zusammenfassend vermuten, daß sich bereits eine erhöhte körperliche Aktivität im täglichen Leben ohne gezieltes Training einer bestimmten Körperregion positiv auf die Gesamtskelettmasse auswirkt. Der nur geringe oder fehlende Einfluß der alltäglichen Aktivität auf den Radius unterstreicht die Annahme, daß sich körperliche Belastungen vornehmlich auf die direkt betroffenen und belasteten Skelettabschnitte auswirken.

Einfluß der Muskelkraft und Muskelmasse Die Muskeln übertragen über ihre Ursprünge und Ansätze unmittelbar die Kontraktionskräfte auf die entsprechenden Skelettabschnitte. Daher kann man vermuten, daß Korrelationen zwischen der Muskelkraft beziehungsweise Muskelmasse und der Knochenmasse bestehen. Außerdem kann eine hohe Muskelmasse als Ausdruck einer hohen körperlichen Aktivität gewertet werden, die wiederum per se aufgrund der externen Kräfte (siehe oben) knochenstimulierende Wirkungen hat. Zahlreiche Stu-

Grafik 3

Knochendichte am Femur

BMD L2-L4 (g/cm2) 1,5

Frauen Männer

1

0,5

0 NI

L

STU

SP

R

TRI

K

BL

Knochendichtewerte (BMD) am Femur bei Sportlerinnen und Sportlern aus verschiedenen Sportartschwerpunkten

Gesamtkörperkalziumgehalt (4, 24, 49, 61, 67, 68, 76, 79, 87, 92, 110, 123, 124), wobei vor allem alltägliche Belastungen wie beispielsweise Gehen, Treppensteigen, Garten- und Hausarbeit erfaßt wurden und sportliche Belastungen wie Joggen und Rad-

dien zeigen, daß sowohl die allgemeine als auch die spezifische Kraft eine große Bedeutung für die Knochenmasse an einzelnen Skelettabschnitten und am gesamten Skelett haben (9, 59, 80, 86, 98, 99, 105, 108, 109, 123).

Spezifische Trainingseffekte Wenn bereits alltägliche Aktivitäten zum Aufbau beziehungsweise zum Erhalt der Knochenmasse beitragen, welche Effekte lassen sich dann durch intensive, teilweise langjährige Trainingsbelastungen erwarten? Eine große Zahl von Studien wurde an Athleten durchgeführt (3, 11, 12, 14, 20, 24, 27, 40, 43, 45, 53, 66, 72). Exemplarisch sollen die Ergebnisse einer eigenen Querschnittsuntersuchung ausführlicher dargestellt werden (20). Wir untersuchten insgesamt 382 Leistungssportler (Alter: 18 bis 30 Jahre) aus verschiedenen Sportartschwerpunkten (Langstreckenlauf, Spielsport, Radsport, Triathlon, Kraftsport und Ballett), unspezifisch trainierte Sportstudierende und untrainierte Kontrollpersonen mit der DEXATechnik (Osteomobil) an Lendenwirbelsäule und Femur. Im Bereich der Lendenwirbelsäule wiesen die Kraftund Spielsportler sowie die unspezifisch trainierten Sportstudierenden die höchsten Dichtewerte auf (Grafik 2). Im Bereich der Hüfte fielen bei den Frauen insbesondere die Spielsportlerinnen und bedingt auch die Kraftsportlerinnen auf. Bei den Männern fand sich eine graduelle Abstufung von Spiel- und Kraftsportlern über Sportstudenten, Läufer und Triathleten zu Radfahrern und Nichtsportlern (Grafik 3). Bei aller Vorsicht, mit der Querschnittsvergleiche interpretiert werden sollten, belegen die Ergebnisse dieser und anderer Studien auf der einen Seite die große Bedeutung von kraftbetontem Training und einer großen Muskelmasse für die Knochenmasse an Lendenwirbelsäule und Femur bei Männern und Frauen. Reines Ausdauertraining (Laufen, Radfahren, Triathlon) hat dagegen im Bereich der Lendenwirbelsäule keine und im Bereich des Femur nur bei Männern in Laufdisziplinen knochenstimulierende Wirkungen. Die hohen Knochenmassen der Spielsportler und Sportstudierenden machen jedoch deutlich, daß unspezifischen, möglichst vielseitigen Belastungen mit entsprechend hohen Kraftspitzen und vielseitigen Kraftwirkungen auf das Skelettsystem (zum Beispiel Sprünge, Antritte und Stops, Richtungswechsel beim Lau-

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fen, Rotationsbewegungen) eine enorme knochenstimulierende Bedeutung zukommt.

Trainingsstudien: Ausdauertraining und Krafttraining Studien zum Einfluß von Ausdauertraining auf die Knochenmasse haben meist intensives Gehtraining, Tanzen/Aerobic oder Joggen beziehungsweise umfangreiches Lauftraining untersucht (3, 13, 47, 50, 70, 81, 92, 104, 114, 116). Insgesamt zeigte sich, daß moderates Gehen alleine nicht ausreicht, um den altersbedingten Knochenmasseverlust aufzuhalten. Als Minimalbelastung scheint drei- bis viermaliges intensives Gehtraining beziehungsweise Aerobic/Tanztraining (60 bis 80 Prozent der maximalen Herzfrequenz) pro Woche, jeweils 45 bis 60 min, möglichst mit zusätzlicher Gewichtsbelastung, erforderlich zu sein, um knochenstimulierende Effekte bei Untrainierten zu erzielen. Die durch ein derartiges Trainingsprogramm zu erzielenden Knochenmassezunahmen sind jedoch nur gering, reduzieren aber zumindest den zu erwartenden Altersverlust. Einige spezifische Krafttrainingsstudien wurden sowohl mit jungen Männern als auch mit prä- und postmenopausalen Frauen durchgeführt (8, 37, 54, 60, 83, 90, 100, 102). Die durch „übliche“ Krafttrainingsprogramme zu erzielenden Knochenmassezunahmen dürften in den meisten Fällen bei maximal etwa einem Prozent pro Jahr liegen und somit die „physiologische“ jährliche Knochenmasseabnahme etwa ausgleichen.

Trainingsstudien: kombinierte Trainingsformen Einige Interventionsstudien untersuchten zum Teil sehr unterschiedliche Trainingsprogramme, unter anderem auch kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining beziehungsweise Ausdauer- und Krafttraining im Vergleich (23, 28, 38, 65, 75, 84, 88, 89, 103, 107). Bei älteren und sehr alten, untrainierten Menschen konnte bereits durch ein mäßig dosiertes, jedoch regelmäßiges Training (zum Beispiel dreimal pro

Woche jeweils 30 Minuten Training um einen Stuhl oder dreimal pro Woche jeweils 20 Minuten mildes Gymnastikprogramm) eine leichte Zunahme der Knochenmasse oder zumindest eine Reduktion der alternsbedingten Knochenmasseabnahme und somit ein Erhalt der Knochenmasse erzielt werden (89, 103). Von großer Bedeutung ist es, daß ein Trainingsprogramm regelmäßig und langfristig durchgeführt wird. Unabhängig davon, ob ein trainingsbedingter Zugewinn an Knochenmasse durch Ausdauer- oder Krafttraining erzielt wurde, geht er bei Reduktion oder Abbruch der körperlichen Belastung wieder verloren.

duzierte Knochendichtewerte bei oligo- und amenorrhöischen Sportlerinnen (Grafik 4). Auch bei männlichen Langstreckenläufern wurden erniedrigte Knochendichtewerte beschrieben (10), die möglicherweise auch in Zusammenhang mit reduzierten Sexualhormonkonzentrationen stehen. Streßfrakturen werden bei beiden Geschlechtern unabhängig vom Mineralisationsgrad auch bei rein mechanischer Überbelastung, insbesondere bei ungewohnt hohen Trainingsbelastungen oder ungewohnten Techniken, beobachtet, wobei Störungen des Menstruationszyklus wahrscheinlich zu einer höheren Inzidenz von Streßfrakturen führen (23, 56, 60). Überlastungsreaktionen Diese Befunde machen deutlich, daß Trainingsanpassungen des KnoEine Vielzahl von Untersuchun- chens im Sinne einer Überkompensagen an Leistungssportlerinnen konnte tion nur erzielt werden können, wenn nachweisen, daß sportinduzierte « das „endokrine Milieu“ und/ Störungen des Menstruationszyklus oder nahrungsabhängige Parameter nicht pathologisch verGrafik 4 ändert sind und Knochendichtewerte ¬ das Training a- undund eumenorrhöische Sportlerinnen Amenorrhöische eumenorrhöische Sportlerinnen entsprechend der individuellen Belastbarkeit Ca-Hydroxylapatit (mg/dl) nach trainingswissen200 schaftlichen Gesichtspunkten durchgeführt 180 wird. 160 160.3 ± 34.4

140 120

Körperliche Aktivität in der Menopause

In der Menopause kommt es, bedingt durch die fehlende 80 knochenstimulierende Wirkung der gonada60 len Steroide, zu einer AM (n = 7) EU (n = 7) deutlichen Zunahme Knochendichtewerte bei eumenorrhöischen (EU) im Vergleich zu oligo- und des trabekulären und amenorrhöischen (AM) Sportlerinnen kortikalen Knochenverlustes (106). Die mit den damit verbundenen niedrigen vorliegenden Quer- und LängsSexualsteroidhormon-Konzentratioschnittstudien in dieser Altersgruppe nen, und/oder Eßverhaltensstörun- von Frauen liefern widersprüchliche gen zu pathologisch niedrigen Kno- Ergebnisse bezüglich der protektiven chendichtewerten und einer erhöhten Effekte körperlicher Belastungen auf Inzidenz von Streßfrakturen führen, den beschleunigten Knochenverlust. trotz der sehr hohen Trainingsbela- Es gibt jedoch bisher keine Belege stungen und der damit verbundenen dafür, daß körperliche Aktivität allein hohen mechanischen Reizsetzung den beschleunigten postmenopausa(15, 18, 25, 32, 33, 39, 46, 55, 57, 58, 69, len Knochenmasseverlust aufhalten 77, 82, 118, 120). In einer eigenen Un- könne, eine Reduktion der Verlustratersuchung fanden wir dramatisch re- te scheint jedoch möglich (1). Eine 100

111.0 ± 16.2

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tatsächliche Zunahme an Knochenmasse konnte jedoch durch die Kombination aus Belastung und HormonSubstitutionstherapie erreicht werden (6, 73, 81).

Körperliche Aktivität und Frakturen Osteoporosebedingte Frakturen sind mit einer geringen Knochenmasse assoziiert, wobei bei Frauen ab dem 45. Lebensjahr eine deutliche und kontinuierliche Zunahme der Häufigkeit dieser Frakturen beobachtet wird (7). Neben der Instabilität des Knochens ist eine erhöhte Sturzgefahr ein weiterer wichtiger Faktor einer gesteigerten Knochenbruchgefahr im Alter (17). Gleichgewichtsstörungen, geringe Muskelkraft in den unteren Extremitäten, schlechte Koordination und Flexibilität sowie eine geringe Menge an Weichteilgewebe im Bereich der Hüfte tragen als physiologische Faktoren zu sturzbedingten Knochenbrüchen bei (97). Regelmäßiges körperliches Training führt zu einer gesteigerten kardiovaskulären Gesundheit, zu einer verbesserten Koordination und Flexibilität sowie zu einem verbesserten Gleichgewicht, außerdem zu erhöhter Muskelkraft und Ausdauer. Die prophylaktische Wirkung von körperlicher Aktivität auf osteoporosebedingte Frakturen wird also nicht nur durch eine Erhöhung der Knochenmasse beziehungsweise eine Reduktion des altersbedingten Knochemasseverlustes erreicht, sondern gerade im höheren Alter vor allem auch durch die genannten weiteren Faktoren, die eine hohe allgemeine Fitneß ausmachen. Diese Zusammenhänge werden durch einige Studien belegt, die über ein höheres allgemeines Aktivitätsniveau von Frauen ohne im Vergleich zu Frauen mit Schenkelhalsfrakturen berichten (5, 26, 74, 115). Es ist jedoch bis heute unklar, ob die beschriebene Abnahme der Frakturhäufigkeit tatsächlich durch eine höhere körperliche Aktivität bedingt ist oder ob inaktive Frauen lediglich den „gebrechlichen“ Teil der Älteren ausmachen. Klärung können hier nur langdauernde Interventionsstudien bringen, die derzeit noch nicht verfügbar sind.

Körperliches Training in der Therapie der Osteoporose Regelmäßiges körperliches Training im Sinne einer kontrollierten Bewegungstherapie beziehungsweise – je nach individuellem Krankheitsbild – einer überwachten Krankengymnastik oder Physiotherapie (16) hat sich als ein wichtiger Bestandteil im gesamten therapeutischen Konzept etabliert (29, 113). Ob hierdurch allerdings ein Gewinn an Knochenmasse erreicht werden kann, ist noch nicht endgültig geklärt (34). Dies erscheint eher unwahrscheinlich, da die Belastungsreize, die für einen knochenanabolen Effekt gesetzt werden müßten, aufgrund der reduzierten Belastbarkeit und der in der betroffenen Altersgruppe häufig schlechten allgemeinen „Fitneß“ (31) gar nicht erreicht werden können. Tabelle

Wesentliche Ziele der Bewegungstherapie in der Behandlung der Osteoporose l Förderung der Flexibilität und Dehnungsfähigkeit l Verbesserung der Alltagsmotorik l Reduktion des Sturzrisikos mit der Gefahr weiterer Frakturen l Kräftigung insbesondere der statischen Haltemuskulatur (Aufrichtung des Rumpfes, Verminderung einer kyphotischen Fehlhaltung) l Entlastung der durch Wirbelfrakturen fehlgestellten und irritierten kleinen Wirbelgelenke l Langfristige Schmerzreduktion Durch die Bewegungstherapie sind jedoch viele positive Effekte zu erzielen, die nicht nur einen Gewinn an Lebensqualität, sondern auch einen gewissen Schutz vor weiteren Frakturen bedeuten (Tabelle). Nach erfolgter Rehabilitation und Wiedererlangung eines Mindestmaßes an Mobilität und Bewegungssicherheit erscheinen, jeweils unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsbildes, folgende Bewegungsformen sinnvoll:

1 kraftbetonte Gymnastik sowie 1 dosiertes und gezieltes Krafttraining an Geräten, außerdem 1 alle Übungsformen, die die Koordination und Flexibilität bei einfacher Dosierbarkeit und kontrollierter Bewegungsausführung schulen. Sportarten mit erhöhtem Sturzund Stauchungsrisiko, zum Beispiel Radfahren, Reiten und Turnen, sollten, insbesondere bei fehlender Übung, nicht mehr betrieben werden. Bei genügend Erfahrung in der jeweiligen Sportart kann jedoch das Training in dosierter Form und unter Minimierung des Sturz- und Stauchungsrisikos (zum Beispiel Senioren-Dreirad, glattes Straßenprofil beim Radfahren) fortgeführt werden. Die Bewegungstherapie sollte als regelmäßiges Programm täglich durchgeführt werden. Darüber hinaus bieten sich für das weitere körperliche Training unter anderem örtliche OsteoporoseSportgruppen an, die die Durchführung sportlicher Aktivitäten unter Anleitung geschulter Therapeuten ermöglichen (34).

Vermeidung von Verletzungs- und Überlastungsrisiken Die folgenden Empfehlungen wurden von der Autorin gemeinsam mit Mitgliedern der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Osteoporose erstellt (29): Sportliche Betätigung und Bewegung sind heute in der allgemeinen Gesundheitsförderung unumstritten. Das Trainingsprogramm sollte auf die individuelle Belastbarkeit eingestellt sein. Wie bei jedem Medikament kommt es auch hier auf die Dosis an. Die inneren Organe, insbesondere das Herz-Kreislauf-System, haben so viele Reserven, daß sie, sofern sie gesund sind, auch durch noch so extreme Belastungen nicht zum Versagen gebracht werden können. Zu Zwischenfällen kann es bei bestehenden Vorschädigungen (zum Beispiel Koronarsklerose) oder Erkrankungen (zum Beispiel Infekte) kommen. Überlastungen können bei akuter und heftiger Krafteinwirkung (zum Beispiel Sturz) zu Verletzungen der verschiedensten Arten führen.

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Geringgradige, wiederholte Schädigungen (zum Beispiel falsche Hebe-, Trage- oder Übungstechniken) können sich zu Überlastungsschädigungen aufaddieren. Um eine Gefährdung aufgrund einer bestehenden Erkrankung zu vermeiden und um Überlastungen und Verletzungen vorzubeugen, sollten folgende Grundregeln beachtet werden: ! Vorsorgeuntersuchung: Vor Aufnahme eines regelmäßigen körperlichen Trainings sollte insbesondere in den mittleren und älteren Altersgruppen, bei Ungeübten, Untrainierten sowie bei Vorliegen eines erhöhten Risikos für eine organische Erkrankung eine ärztliche Untersuchung einschließlich eines Belastungstests durchgeführt werden. ! Auswahl der Sportart und Berücksichtigung der individuellen Fähigkeiten: Es gibt Sportarten mit einem erhöhten Verletzungsrisiko (zum Beispiel alpiner Skisport, Mannschaftsspiele) und solche, bei denen das Risiko, sich zu verletzen, gering ist (zum Beispiel Schwimmen). Dennoch wird das Verletzungsrisiko einer Sportart in erheblichem Maße vom individuellen Können und der richtigen Einschätzung der eigenen Möglichkeiten bestimmt. ! Aufwärmen und Abkühlen: Jeder Trainingseinheit und jedem Sportspiel sollte eine Aufwärmphase vorausgehen und eine Abkühlphase folgen. Die Elastizität der Muskulatur und ganz besonders der Sehnen hängt von einer ausreichenden Temperatur ab. Durch das Aufwärmen steigert sich demnach die Geschmeidigkeit. Je nach Sportart sind zehn bis 15 Minuten Aufwärmen einschließlich eines Gymnastikprogramms erforderlich. Das aktive Abkühlen nach einem Trainingsprogramm (Auslaufen, Stretching) hält den Stoffwechsel in Gang und beschleunigt den Abtransport von „Schlackenstoffen“ aus der Muskulatur. Hierdurch werden die Regenerationsprozesse beschleunigt. ! Gezielter Trainingsaufbau: Langfristig sollte entsprechend der aktuellen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit ein gezieltes Aufbau-

training durchgeführt werden, wobei erst im Laufe des Trainingsprozesses die Belastungsdauer und -intensität erhöht werden. So werden Überlastungen und Verletzungen zu Beginn einer Trainingsphase vermieden. ! Kleidung und Ausstattung: Besonderer Wert ist auf eine gute und geeignete Ausstattung zu legen. Neben einer adäquaten Kleidung – sie sollte bequem sein und die Bewegung nicht behindern – verdient gutes Schuhwerk ebenso Beachtung. Es

Normierende Texte Normierende Texte (Empfehlungen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrage der Herausgeber oder gemeinsam mit diesen erarbeitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.

sollte auf die jeweilige Sportart abgestimmt sein (zum Beispiel Wanderschuhe, Laufschuhe, Spezialschuhe für Hallensportarten). Außerdem sollte sich die Auswahl der Sportgeräte (zum Beispiel Alpin- und Langlaufski, Tennisschläger) an der individuellen Leistungsfähigkeit orientieren. Wo es erforderlich ist, ist auf zweckmäßige Schutzkleidung zu achten (zum Beispiel Radhelm, Knie-, Ellbogen- und Handgelenkschoner beim Rollerskating).

Empfehlungen Sowohl Gesunde als auch Kranke sollten sich im täglichen Leben, bei der Arbeit wie in der Freizeit, im Rahmen ihrer individuellen Möglichkeiten möglichst viel bewegen. Bereits im Kindes- und Jugendalter sollten umfangreiche Bewegungsangebote und regelmäßige sportliche Belastung selbstverständlicher Bestandteil des Alltags sein. Bei optimalen Ernährungsbedingungen gilt für gesunde Kinder und Jugendliche, daß möglichst viel Bewegung und Belastung des Skelettsystems sinnvoll ist, solan-

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ge Überlastungsschäden und speziell bei Mädchen überlastungsbedingte Zyklusstörungen vermieden werden. Auch im frühen und mittleren Erwachsenenalter sollten ausreichende Belastungsreize auf die Knochen gesetzt werden. Selbst bei älteren Menschen fördert eine individuell abgestimmte Sport- und Bewegungstherapie mit gezieltem Muskelaufbau den Knochenerhalt. Grundsätzlich sollte ein der individuellen Leistungsfähigkeit angepaßter minimaler Trainingsumfang von 120 bis 150 Minuten pro Woche auf drei oder mehr Trainingseinheiten verteilt werden. Gymnastik- und Aerobic-Programme als eine Kombination von Dehnungs-, Bewegungs- und Kräftigungsübungen für Extremitäten- und Rumpfmuskulatur sind besonders für sportliche Wiedereinsteiger und ältere Menschen empfehlenswert. Bei vormals Untrainierten sind bereits durch geringe Belastungen positive Effekte zu erzielen. Allgemein gilt jedoch, daß die größten Knochenmassezunahmen durch Gewichts- beziehungsweise Kraftbelastungen zu erwarten sind. Besonders günstig wirken sich auch sehr vielseitige Belastungs- und Bewegungsformen, wie sie beispielsweise in Spielsportarten vorkommen, auf die Knochenmasse aus. Bewegungsprogramme bei manifester Osteoporose zielen primär nicht so sehr in Richtung Knochenaufbau, sondern wollen vor allem die Lebensqualität und die Belastbarkeit im Alltag verbessern und durch die Effekte des körperlichen Trainings einen gewissen Schutz vor weiteren Frakturen erreichen (29, 34, 78). Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1997; 94: A-2569–2574 [Heft 40] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist. Anschrift der Verfasserin

Dr. med. Petra Platen Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin Deutsche Sporthochschule Carl-Diem-Weg 6 50933 Köln