Interventionelle Radiologie

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Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse CT-guided pulmonary needle biopsie: indications, technique and results

Zusammenfassung

Übersicht Einleitung Formen der Probeentnahme Planung Patientenaufklärung Vorbereitung des Patienten Technische Durchführung Nachbetreuung des Patienten Kontraindikationen Risiken Schlussfolgerungen

55 56 58 58 58 59 62 63 64 66

Die CT-gesteuerte Punktion ist ein etabliertes und risikoarmes Verfahren zur Materialgewinnung mit hoher Erfolgsquote. Indikationen sind unklare Raumforderungen mit Frage nach Dignität und Entität und entzündliche Veränderungen zur Erregerbestimmung. Es wird zwischen der Aspirationsbiopsie zur Gewinnung von Flüssigkeiten oder Zellaspiraten und der Stanzbiopsie zur Entnahme von Gewebeverbänden für histologische Untersuchungen unterschieden. Eine sorgsame Planung und eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtern die Punktion und mindern ihre Risiken. Dabei ist auf eine gute Blutgerinnung, eine ausreichende Lungenfunktion und einen sicheren Zugangsweg zur Läsion zu achten.

Als Abonnent der Radiologie up2date

Typische, meist harmlose Komplikationen sind

und Nutzer von Thieme-connect

ein Pneumothorax und eine pulmonale Hämor-

finden Sie einen Podcast unter

rhagie, selten sind Infektionen, Verschleppung

www.thieme-connect.de/ejournals

von Tumorzellen und Luftembolien.

Einleitung für komplexe Zugangswege durch Akquisition eines Bildgesteuerte Punktionen. Seitdem die CT-gesteuerte

3D-Datensatzes auch die Kontrolle in allen 3 Raum-

Punktion erstmals 1975 beschrieben wurde [1], hat

ebenen.

sich ihre Technik ständig weiterentwickelt. Heute ist sie ein etabliertes Verfahren zur Materialgewinnung

Indikationen. Die Indikation für eine Lungenbiopsie

mit überschaubaren Risiken und hat die chirurgische

ist i. d. R. eine unklare pulmonale Weichgewebsver-

Probeentnahme nahezu vollständig abgelöst. Neben

mehrung mit der Frage nach Dignität und zugrunde

der CT sind bildgesteuerte Punktionen auch mithilfe

liegender Histologie. Maligne Raumforderungen wer-

der Sonografie, der MRT und der Durchleuchtung

den heute im Allgemeinen nicht nur histologisch

möglich. Die CT eignet sich wegen ihrer allgemeinen

klassifiziert, sondern auch immunhistologisch zuge-

Verfügbarkeit und der überlagerungsfreien Darstellung

ordnet, was für weitere Therapieentscheidungen re-

sowohl der Läsion als auch des Zugangswegs aber

levant ist. Bei entzündlichen/infektiösen Lungenver-

besonders gut zur Punktionskontrolle. Neben der

änderungen kann mithilfe einer Punktion Material zur

2D-Kontrolle innerhalb einer Scanebene erlaubt sie

mikrobiologischen Untersuchung gewonnen werden,

Radiologie up2date 1

ê 2013 ê DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1326072 ê VNR 2760512013141211616

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S. Dettmer, C. Schaefer-Prokop, H. Shin

Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

um eine gezielte antimikrobielle Therapie zu ermög-

Formen der Probeentnahme

lichen. Je nach Fragestellung und technischen Bedingungen Alternativen. Die CT-gesteuerte Punktion ist grund-

der Punktion gibt es verschiebende Formen der Probe-

sätzlich sehr aussichtsreich, wenn auch z. B. von der

entnahme, bei denen unterschiedliche Nadeltypen zum

Größe und Erreichbarkeit der Läsion, dem Nadeldurch-

Einsatz kommen. Man unterscheidet die Aspirations-

messer und der Anzahl entnommener Proben abhän-

biopsie oder Feinnadelbiopsie von der Stanz- oder

gig. Die Erfolgsrate bei Lungenbiopsien wird in der

Schneidbiopsie (Tab. 1).

Literatur zwischen 77 % und 96 % angegeben; sie ist somit etwas höher als in anderen Organsystemen [2]. Trotz der hervorragenden diagnostischen Möglichkei-

Aspirationsbiopsie

ten mittels CT-gesteuerter Punktion bei vergleichsweise geringem Risiko für den Patienten sollte eine Biopsie

Möglichkeiten. Mittels Aspirationsbiopsie können

nur dann durchgeführt werden, wenn sie diagnostische

Flüssigkeiten z. B. für eine mikrobiologische Untersu-

oder therapeutische Implikationen hat und die Diag-

chung entnommen werden, im Bereich solider Gewebe

nose nicht anders gesichert werden kann. Manchmal

erlauben Zellaspirate eine zytologische Untersuchung.

kann z. B. bereits eine Verlaufskontrolle mittels CT

Es ist aber nicht möglich, durch Aspiration Material zur

einen ausreichenden Aufschluss über die Dignität eines

histologischen Aufarbeitung zu bekommen. Die Aus-

Prozesses geben. Auch andere Möglichkeiten der Ab-

sagekraft der Aspirationsbiopsie ist für solides Gewebe

klärung müssen diskutiert werden: Bei zentralen

daher geringer als bei einer Schneidbiopsie (50 – 75 %),

bronchialen Herden ist mitunter eine endobronchiale

i. d. R. ist die Aspirationsbiopsie aber vor allem zur

Biopsie mit endobronchialem Ultraschall (EBUS) Erfolg

Diagnose von Lymphknotenmetastasen ausreichend

versprechender und weniger riskant, weil der relativ

(90 – 95 %).

lange transpulmonale Weg einer perkutanen Biopsie vermieden wird. Ist die perkutane Lungenbiopsie kont-

Vorgehen. Bei einer Aspirationsbiopsie wird die Nadel

raindiziert wie beispielsweise bei stark eingeschränkter

bis knapp vor die Läsion geschoben, der Innenmandrin

Lungenfunktion oder bei zentral liegenden Herden mit

entfernt und die Läsion unter Sog mittels aufgesetzter

hohem Punktionsrisiko, kann alternativ eine video-

Spritze durchstoßen. Es gibt verschiedene Nadeltypen

assistierte Thorakoskopie (VATS) mit Probeentnahme

mit schräger (Chiba-Nadeln) oder gezähnelter Spitze

erfolgen. Diese bietet auch die Option einer direkten

(Fransen-Nadeln) oder mit Seitenkammern (Westkott-

Therapie mittels kompletter Resektion des Herds.

Nadeln) [3]. Vorteile. Der große Vorteil einer Aspirationsbiopsie ist,

Info für die Praxis █

█

dass sehr dünne Nadeln von 19 – 23 G (Feinnadelbiopsie) verwendet werden können. Hierdurch ist die

Die CT-gesteuerte Punktion ist ein etabliertes und

Belastung des Patienten und die Komplikationsrate

risikoarmes Verfahren zur Materialgewinnung mit

extrem gering. Bei längeren Punktionsstrecken ist

hoher Erfolgsquote. Dennoch muss vor jeder Inter-

Vorsicht geboten, da die Nadel leicht verbiegen kann,

vention individuell der Nutzen einschließlich der

wobei man sich dies auch zunutze machen kann, um

diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen

Gefäße und Organe zu umgehen. Gegebenenfalls sollte

gegen die Risiken abgewogen werden.

ein Pathologe bereitstehen, um direkt verifizieren zu

Typische Indikationen sind unklare solide Raumforderungen mit der Frage nach Dignität und Entität und entzündliche Veränderungen mit unklaren

können, dass das zytologische Material zur Diagnose ausreichend ist.

Erregern. █

Alternative Methoden sind EBUS vor allem für perihilär lokalisierte und VATS für zentrale Läsionen oder Lungenveränderungen, die ein Gewebestück zur histologischen Klassifizierung benötigen.

Stanz- oder Schneidbiopsie Möglichkeiten. Bei einer Stanz- oder Schneidbiopsie werden größere Proben gewonnen, die eine histologische Aufarbeitung ermöglichen. Es werden intakte Gewebeverbände gewonnen, wodurch die Aussagekraft deutlich höher (ausreichend in 75 – 100 %) ist als bei der Aspirationsbiopsie. Das erste Biopsiesystem mit

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Interventionelle Radiologie

Federladung wurde bereits 1971 beschrieben [4]. Seit-

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Tabelle 1

dem erleichtern halb- oder vollautomatische Systeme die Punktion zunehmend und verbessern die Qualität

Formen der Probeentnahme.

des entnommenen Materials. Prinzip. Es gibt verschiedene Systeme, nach denen

Aspirationsbiopsie

Stanz- oder Schneidbiopsie

Entnahme von

Flüssigkeit und Zellaspirate

komplettes Gewebe

mögliche Untersuchungen

mikrobiologische und zytologische Untersuchung

histologische Untersuchung einschließlich Immunhistologie

Nadelgröße

19 – 23 G

12 – 20 G

Vorteile

geringes Punktionsrisiko

hohe Aussagekraft

Schneidbiopsienadeln funktionieren. Bei dem „TrueCut“-Prinzip (Abb. 1 a) wird das Material von einer Aussparung im Trokar aufgenommen und dann von einer sich vorbewegenden Schneidkanüle abgeschnitten. Die Nadel liegt also bereits vor dem Schneidvorgang in der abzuklärenden Läsion. Das ist insbesondere bei kleineren Herden von Vorteil, da man sich im Kontrollnahme vergewissern kann. Beim „End-Cut“-Prinzip (Abb. 1 b) wird die Nadel vor der Läsion platziert und die Schneidkanüle (hohl) erst nach dem Auslösen in das Gewebe vorgeschoben. Anschließend wird der Gewebezylinder mittels Pinzettenkanüle abgetrennt und in der Nadel fixiert. Die Durchmesser solcher Schneidbiopsie-Nadeln liegen zwischen 12 und 20 G (14 G = 2, 11 mm, 16 G = 1, 65 mm, 18 G = 1, 27 mm und 20 G = 0, 91 mm Außendurchmesser der Nadel), das Risiko einer Komplikation steigt mit zunehmendem Nadeldurchmesser. Pulmonale Herde. Für pulmonale Herde sollte eine Stanz- oder Schneidbiopsie angestrebt werden, um eine histologische Untersuchung zu ermöglichen. Nach unserer Erfahrung ist die Verwendung einer 18-GNadel bei der Lungenbiopsie empfehlenswert, da bei dieser Größe eine histologische Aufarbeitung fast immer möglich ist und das Komplikationsrisiko vertretbar bleibt. Die Pleura sollte möglichst nur einmal

Abb. 1 True-Cut- und End-Cut-Prinzip [16]. a Beim End-Cut-Prinzip wird die Nadel kurz vor dem Herd platziert. Erst bei der Probeentnahme wird die Kanüle in den Herd vorgeschoben. Daher kann die Entnahmestelle nicht genau kontrolliert werden. Da der Gewebezylinder die Kanüle vollständig ausfüllt, sind die Proben bei gleicher Nadelgröße etwas größer als bei einem True-Cut-System. b Beim True-Cut-Prinzip wird die Probe aus der seitlichen Aussparung des Trokars entnommen. Da die Nadel bereits im Herd liegt, ist eine genaue Kontrolle der Entnahmestelle möglich. Durch Andrücken der Entnahmeseite entweder nach zentral oder nach peripher kann eine geringe Fehlplatzierung noch korrigiert werden.

penetriert werden. Für die (halb-)automatische Biopsie lässt sich auch ein Koaxialsystem einsetzen, das mit einer Führungsnadel und einer in Länge und Dicke

zu benignen Herden von 80 : 20 % und 79 : 21 %. Die

darauf abgestimmten Biopsienadel ausgestattet ist.

Stanzbiopsie erzielte ein statistisch signifikant besseres

Dies ermöglicht bei Bedarf eine mehrfache Probeent-

diagnostisches Ergebnis für die malignen Herde (97,4 %

nahme bei einmaligem Zugang (z. B. für Pathologie und

vs. 82,7 %) und signifikant weniger falsch negative

Mikrobiologie).

Resultate (17 % vs. 2,6 %). Für die benignen Läsionen ergab sich bezüglich der Sensitivität kein signifikanter

Bei der Lungenbiopsie ist die Verwendung einer

Unterschied (26 % vs. 44 %), aber die Rate der nicht ein-

18-G-Nadel empfehlenswert, da bei dieser Größe

deutigen Punktionsergebnisse war wiederum geringer

eine histologische Aufarbeitung fast immer mög-

für die zytologische Punktion. Die Autoren fanden

lich ist – bei gleichzeitig relativ geringem Kompli-

keinen Unterschied bezüglich der Komplikationsrate

kationsrisiko.

(Pneumothoraxrate 20 % vs. 15 %, Hämoptysis 4 % vs. 2,4 %). In anderen Publikationen waren die Ergebnisse

Ergebnisse. Laurent u. Mitarb. [5] verglichen Fein-

vergleichbar [6, 7].

nadel- (20 – 22 G) und Stanzbiopsie (automatisches 19,5-Gauge-System) bezüglich Komplikationsrate und diagnostischer Effizienz in 2 Gruppen (125 und 98 Patienten) mit einem Verhältnis von malignen

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scan von der richtigen Nadellage vor der Biopsieent-

Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

schnitte sind weniger stark von Atembewegungen

Info für die Praxis █

█

betroffen und i. d. R. auch geringer vaskularisiert,

Bei der Aspirationsbiopsie wer-

ben ausreichend groß für eine

sodass sie sich eher für eine Punktion eignen als die

den mit einer kleinlumigen Nadel Flüssigkeiten für mikrobiologi-

histologische Untersuchung des Gewebes. Das Risiko ist aufgrund

basalen Regionen. Der Zugangsweg sollte möglichst

sche Untersuchungen oder Zell-

des größeren Nadeldurchmes-

dung von Gefäßen, Nerven, Pleura oder Organe be-

aspirate für zytologische Unter-

sers etwas höher als bei der Aspi-

rücksichtigt werden.

suchungen entnommen. Die

rationsbiopsie. Literaturangaben

Komplikationsrate ist aufgrund

zufolge ist die Anzahl eindeutiger

des geringen Nadeldurchmessers

histologischer Klassifikationen

sehr gering.

gerade für maligne Läsionen

Bei der Stanz- oder Schneidbiopsie mit dem „True-cut“- oder dem

höher bei der Stanz- oder Schneidbiopsie.

„End-Cut“-Prinzip sind die Pro-

kurz und einfach gewählt und das Risiko der Gefähr-

Patientenaufklärung Die Aufklärung über eine CT-gesteuerte Punktion sollte rechtzeitig, bei der diagnostischen Punktion idealerweise wie bei Interventionen mindestens 24 Stunden vorher erfolgen. Dem Patienten wird zunächst der

Planung

Ablauf der Punktion erklärt. Weiter ist über die allgemeinen Risiken einer Punktion wie Verletzung von

Bildgebung. Eine CT-gesteuerte Punktion sollte sorg-

Gefäßen und Nerven, Pneumothorax, Blutung, Luft-

fältig geplant werden und möglichst viele Informatio-

embolie und Infektion und die entsprechenden Konse-

nen über den Patienten und seine Erkrankung berück-

quenzen aufzuklären. Zusätzlich muss auf individuelle

sichtigen. Eine aktuelle Bildgebung ist dafür unerläss-

Patientenfaktoren eingegangen werden, z. B. ein

lich, eine Kontrastmittelinjektion verbessert die Lokali-

erhöhtes Blutungsrisiko bei vorbestehender Blutgerin-

sation von Gefäßen im oder nahe am Zugangsweg (z. B.

nungsstörung oder ein erhöhtes Pneumothoraxrisiko

A. thoracica interna, Mediastinalgefäße), erleichtert die

bei Emphysem. Beim Aufklärungsgespräch gilt es, den

Differenzierung von Läsion und poststenotischer Ate-

Wert der diagnostischen Aussage und das individuelle

lektase oder Pneumonie und vermittelt Informationen

Risiko dem Patienten in verständlicher Weise zu erläu-

über eine Herdnekrose.

tern und die Aufklärung schriftlich festzuhalten.

Auswahl der Läsion. Anhand der Bildgebung wird die

Die Aufklärung für eine diagnostische Punktion

Indikation geprüft und die Punktionstechnik und

sollte mindestens 24 Stunden vor der Intervention

Patientenlagerung festgelegt. Der Zugangsweg muss

erfolgen.

vor der Lagerung festgelegt sein, um unnötige Mehrfachscans nach einer Umlagerung zu vermeiden. Kommen mehrere Läsionen für eine Punktion in Betracht,

Vorbereitung des Patienten

sollte zunächst die Läsion ausgewählt werden, die ein möglichst niedriges Punktionsrisiko bei höchster zu

Eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtert die

erwartender Erfolgsrate mit sich bringt. Große Läsio-

Punktion und mindert ihre Risiken.

nen sind naturgemäß einfacher zu treffen als kleine Läsionen und bieten mehr Gewebe für die pathologi-

Verringerung des Blutungsrisikos. Zur Verringerung

sche Untersuchung. Periphere sollten zentral gelege-

des Blutungsrisikos sollte eine Antikoagulanzienthera-

nen Läsionen vorgezogen werden, da sie eine kürzere

pie rechtzeitig vor der Intervention ausgesetzt werden.

transpulmonale Punktionsstrecke haben und somit ein

Im Falle einer Cumarintherapie ist auf Heparin um-

geringeres Risiko für Blutung, Pneumothorax und Luft-

zustellen und dieses 2 Stunden vor der Intervention

embolie mit sich bringen. Die apikalen Lungenab-

abzusetzen. Thrombozytenaggregationshemmer müssen aufgrund der irreversiblen Hemmung der Thrombozytenfunktion bereits 5 Tage vor der Punktion abge-

Info für die Praxis

setzt werden. Ist bei einem Patienten mit krankheits-

Anhand einer aktuellen, kontrastverstärkten CT-

bedingt unzureichender Blutgerinnung eine Punktion

Untersuchung wird die Indikation geprüft und die

erforderlich, sollte die Substitution mit Gerinnungsfak-

Punktion geplant. Dabei wird der Herd und der

toren mit einem Spezialisten diskutiert werden.

Zugangsweg mit dem geringsten Punktionsrisiko und der höchsten zu erwartenden Erfolgsquote ausgewählt.

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Interventionelle Radiologie

Überwachung. Je nach Allgemeinzustand des Patien-

den. Nur bei mediastinalen Punktionen empfiehlt sich

ten, Komplexität der geplanten Punktion und Sedie-

eine Kontrastmittelgabe in der aktuellen Position des

rung des Patienten werden die Vitalparameter des

Patienten, um vaskuläre Strukturen von Weichteil-

Patienten während der Intervention mittels EKG, Blut-

gewebe unterscheiden zu können. Eine nicht lange

druckmessung und Pulsoxymetrie überwacht. In jedem

zurückliegende PET-CT-Untersuchung kann zur Loka-

Fall ist ein möglichst großlumiger und zentral gelege-

lisation des vitalen Tumorgewebes herangezogen wer-

ner peripherer venöser Zugang für den Notfall not-

den (Abb. 2).

59

wendig. wird zunächst die für die Punktion günstigste Schicht

Patienten in Bauch-, Rücken-, Schräg- oder Seitenlage

festgelegt. Die Kreuzung des Laserstrahls in dieser

sinnvoll. Die Bauchlage bietet bei einer pulmonalen

Position mit optional auf der Haut aufgelegten Markie-

Punktion zusätzlich den Vorteil von geringeren Atem-

rungen definiert die kutane Punktionsstelle. Es ist

exkursionen des Thorax. Wichtig bei der Lagerung ist

sinnvoll, diese mit einem wasserfesten Stift auf der

außerdem, dass der Patient bequem und stabil liegt,

Haut zu markieren, bevor die Region gründlich desinfi-

um unerwünschte Bewegungen während der Inter-

ziert und steril abgedeckt wird (Abb. 3). Die Punktions-

vention zu vermeiden. Dabei sind Lagerungshilfen von

strecke zwischen kutaner Punktionsstelle und Läsion

Vorteil. Wichtig ist vor allem eine stabile Armlagerung.

definiert die passende Nadellänge, wobei die Nadel

Die Arme werden, wenn möglich, über dem Kopf ge-

immer etwas länger gewählt werden sollte, da das

lagert, um Aufhärtungsartefakte zu vermeiden. Die

Lungengewebe durch die Nadel weggeschoben werden

Tischposition sollte möglichst niedrig gewählt werden,

kann. Außerdem ist bei einem Pneumothorax eine län-

um bei der Punktion genügend Platz in der Gantry für

gere Nadel für die Nachführung ebenfalls hilfreich.

die Punktionsnadel zu haben. Bei seitlichem Zugang empfiehlt es sich, den Patienten mehr auf die Gegen-

Anästhesie. Eine Lokalanästhesie ist i. d. R. ausreichend.

seite zu lagern.

Diese erfolgt subkutan und im Verlauf des Stichkanals bis an die parietale Pleura heran. Alternativ ist eine Analgosedierung möglich, um den Eingriff für den

Info für die Praxis

Patienten weniger belastend zu machen. Möglicher-

Eine gute Vorbereitung des Patienten erleichtert die

weise ist der Patient durch die Sedierung allerdings

Punktion und mindert ihre Risiken. Dazu gehören die Gewährleistung einer ausreichenden Blutgerinnung,

weniger zur Mitarbeit befähigt. Eine Narkose ist nur in

eine adäquate Überwachung der Vitalparameter, ein

und unkooperativ ist.

Einzelfällen nötig, z. B., wenn der Patient sehr unruhig

großlumiger venöser Zugang sowie eine stabile und bequeme Lagerung des Patienten.

Nadelvorschub. Eine Stichinzision mit einem Skalpell ermöglicht ein atraumatisches Durchstechen der Haut mit der Punktionsnadel, die dann bis zur Läsion vorgeführt wird. Dabei lässt sich die Nadel innerhalb der

Technische Durchführung

(gewünschten) Scanschicht halten, indem man darauf achtet, dass der Laserstrahl sich über Nadelkopf und

Lokalisationsscan. Unmittelbar vor der Punktion wird

‑schaft projiziert. Sollte ein Herd auf diese Weise nicht

ein Lokalisationsscan durchgeführt. In fast allen Fällen

erreichbar sein –z. B. durch eine davorliegende Rippe –

lassen sich pulmonale Läsionen bereits nativ gut ab-

kann eine doppelte Angulation der Nadel notwendig

grenzen. Dennoch ist eine intravenöse Kontrastmittel-

sein. Für die Planung ist dabei eine Oblique-Reforma-

gabe mit pulmonalarterieller Kontrastierung hilfreich,

tion erforderlich, bei der kutane Punktionsstelle und

um Gefäße im Bereich des Herds und des Punktions-

Herd in einer Ebene abgebildet sind und anhand derer

weges nachzuweisen und die Vaskularisation des Herds

die Distanz zwischen Einstichstelle und Läsion ausge-

abzuschätzen. Bei sehr großen Herden kann alternativ

messen werden kann. Mithilfe multiplanarer Reforma-

eine Parenchymkontrastierung sinnvoll sein, um

tionen kann zusätzlich der Winkel, mit dem die Nadel

Nekrosen besser von vitalem Tumorgewebe abgrenzen

anguliert werden muss, bestimmt werden.

zu können. Ist eine diagnostische CT-Untersuchung mit intravenöser Kontrastmittelgabe weniger als 3 Tage alt,

Lagekontrolle. Je nach Präferenz des Punkteurs und

kann diese zur Planung herangezogen werden und auf

den technischen Gegebenheiten des Scanners werden

eine erneute Kontrastmittelgabe u. U. verzichtet wer-

zur Kontrolle eine dickere (5 – 10 mm) Einzelschicht,

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Punktionsstelle, Nadel. Anhand des Lokalisationsscans Lagerung. Je nach Punktionsstelle ist eine Lagerung des

Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

Abb. 2 Suspekter Herd im rechten Oberlappen. a Kontrastmittelgestützte Darstellung. b Der vitale Tumoranteil ist erst in der PETCT gut zu erkennen. c Da sich die Punktionsnadel im Randbereich der anreichernden Region befindet, wird die Entnahmeseite der True-Cut-Nadel nach zentral ausgerichtet. Um das Pneumothoraxrisiko zu reduzieren, wird trotz des längeren Zugangswegs von ventral punktiert. Bei einer Punktion von dorsal verliefe der

Zugangsweg durch den Lappenspalt mit der Folge einer dreimaligen Pleurapassage. d Die Planung und die Interventionskontrolle der Punktion im Lungenfenster ist nicht zu empfehlen. Im Vergleich zum Weichteilfenster erscheint der Herd durch die Umgebungsreaktion hier viel größer. Eine Abgrenzung des soliden Anteils des Herdes wird dadurch erschwert.

mehrere sequenzielle Einzelschichtaufnahmen in

lierten Zugangsrouten insbesondere in Regionen mit

Niedrigdosistechnik, eine kurze Spirale oder mehrere

hoher Atemverschieblichkeit vorbehalten bleiben [8].

simultane Schichten bei Multidetektorsystemen zur Lagekontrolle der Nadel eingesetzt (Abb. 4). Bei einer

Zugangswege. Als Zugangswege kommen bei der Lun-

Einzelschichtaufnahme zeigen Aufhärtungsartefakte in

genpunktion je nach Lage der Läsion entweder der

Verlängerung der Nadel an, dass die Nadelspitze tat-

ventrale oder der interkostale Zugang infrage. Bei einer

sächlich in der Scanebene liegt. Sollte dies nicht der Fall

interkostalen Punktion sollte möglichst am Oberrand

sein, ist zur Kontrolle ein Volumenscan oder Mehr-

der Rippe punktiert werden, um nicht die am Rippen-

schichtscan einzusetzen. Der CT-Gerät sollte hierfür

unterrand verlaufenden Nerven und Gefäße zu verlet-

über einen Fußschalter und Kontrollmonitor im Scan-

zen. Sollte ein Herd für die Punktion ungünstig liegen

raum verfügen.

(z. B. unmittelbar einer Rippe anliegend) kann versucht werden, durch eine Positionsänderung der Arme oder

Alternativ zu den o. g. Techniken kann der Nadelvor-

des gesamten Oberkörpers den Herd „frei“ zu positio-

schub auch mit einer CT-Fluoroskopie überwacht wer-

nieren. Auch eine geringere Inspiration kann einen

den. Diese ermöglicht durch eine kontinuierliche Bild-

besseren Zugang zum Herd ermöglichen.

akquisition eine Echtzeitkontrolle, sollte aber aufgrund der erhöhten Strahlenbelastung für Patient und Untersucher in Niedrigdosistechnik durchgeführt werden und komplexen Punktionen mit doppelt schräg angu-

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Abb. 3 Schichtmarkierung und Punktion. a Nach Festlegung des Zugangswegs wird die Schicht mit der kutanen Punktionsstelle angefahren und mithilfe des Laser-Lichtvisiers mit einem wasserfesten Stift markiert. Die genaue Punktionsstelle kann entweder mit auf der Haut aufgelegten, leicht entfernbaren Markierungen oder durch Distanzmessung von anatomischen Markierungspunk-

ten (z. B. Processus spinosus) bestimmt werden. b Nach steriler Abdeckung mit einem Lochtuch kann nach lokaler Betäubung und kleiner Stichinzision die Biopsienadel eingeführt werden. c Die Eindringtiefe und die Angulation der Nadel sollten vorher genau ausgemessen werden.

Abb. 4 Lagekontrolle einer eingebrachten Nadel mittels LaserLichtvisier. a Für eine stabile Positionierung der Nadel stützt ein schweres, steriles OP-Tuch die Nadel in Kipprichtung. Die Bildakquisitionen zur Kontrolle des Nadelvorschubs kann bei stabiler Lage der Nadel ohne Radiologen im Untersuchungsraum erfolgen.

b 3 benachbarte Einzelschichtaufnahmen mit Darstellung der Nadelspitze. Durch Verwendung eines Weichteilfensters ist der solide Teil des suspekten Herdes dargestellt. c Typische Gewebeprobe nach Stanze.

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Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

Atemlage. Wenn auch die Reproduzierbarkeit der

Kontrollscan. Nach der Biopsie wird ein nativer Kon-

Atemlage bei maximaler Inspiration am höchsten ist,

trollscan über die gesamte Lunge durchgeführt, um

kann eine Punktion in mittlerer Atemlage u. U. weniger

mögliche Komplikationen wie eine Blutung oder einen

anstrengend für den Patienten sein. Auch in Exspira-

Pneumothorax auszuschließen (Abb. 5). Anschließend

tion kann in Ausnahmefällen eine Punktion erfolgen,

wird die Punktionsstelle mit einem sterilen Pflaster

allerdings sind die Interkostalräume dann deutlich

abgedeckt. Bei Lungenpunktionen ist es sinnvoll, den

enger, was die Angulierung der Punktionsnadel er-

Patienten nach der Maßnahme auf die Punktionsstelle

schwert.

zu lagern, weil hierdurch das Risiko eines Pneumothorax vermindert wird. Ein Reizhusten kann durch einen

Pneumothorax. Die Pleura sollte möglichst nur einmal

Pneumothorax oder durch Blutungen verursacht sein.

durchstochen werden, um das Risiko eines Pneumo-

Geringe Mengen blutigen Auswurfs können bei trans-

thorax zu minimieren. Eine transfissurale Punktion

bronchialen Biopsien auftreten und sind kein Grund

durch den Lappenspalt ist zu vermeiden. Selbstver-

zur Sorge. Erst bei einer Hämoptoe mit größeren Blut-

ständlich sollte nur ein Lungenflügel in einer Sitzung

mengen sollte eine Bronchoskopie mit der Möglichkeit

punktiert werden, um einen doppelseitigen Pneumo-

einer Absaugung und Blutstillung erwogen werden.

thorax zu vermeiden. Auch für eine Lagekorrektur der Nadel ist es mitunter nicht erforderlich, die Nadel ganz zurückzuziehen und erneut durch die Pleura zu stechen – aufgrund des sehr elastischen Lungengewebes

Tipps und Tricks

reicht häufig eine intraparenchymale Korrektur. In den

█

Punktionsweg möglichst kurz und einfach wählen!

meisten Fällen ist eine leichte Überkorrektur, also eine

█

Gefäße, Nerven und unbeteiligte Organe schonen!

stärkere Angulierung als bei nicht elastischem Gewebe,

█

Apikale Herde bevorzugen (geringere Bewegung bei Atmung)!

█

Peripher gelegene Herde haben ein geringeres

zielführend.

Punktionsrisiko als zentrale!

Liegt erst einmal ein Pneumothorax vor, kann zunächst versucht werden, diesen direkt abzusaugen. Meist kann man dann unter Sog den Eingriff erfolgreich beenden. Sollte dies nicht gelingen, muss die Punktion meist

█

Wiederholte Pleurapassagen und Lappenspalten vermeiden!

█

Repräsentativen Punktionsbereich auswählen (vitales Gewebe, keine Nekrose)!

abgebrochen werden, da die Lunge durch den fehlen-

– kontrastmittelgestützte CT mit Planung im Weichteilfenster

den Unterdruck im Thoraxraum bei jedem weiteren Punktionsversuch nachgibt und die viszerale Pleura

– falls vorhanden, vitales Tumorgewebe in der

nur noch schwer durchstochen werden kann. Bei pleu-

PET-CT lokalisieren

ralen Herden bietet es sich an, diese tangential zu

– große Herde im Randbereich biopsieren (zentrale

punktieren.

Nekrose) █

Probeentnahme. Für die Probeentnahme ist es wichtig,

Patient evtl. umlagern (Arme) oder Atemlage verändern, damit der Herd besser erreichbar wird!

einen möglichst repräsentativen Bereich der Läsion zu wählen. Dabei ist zu beachten, dass viele Herde, insbesondere die größeren, zentral eine Nekrose aufweisen. Einige pulmonale Läsionen haben entzündliche oder

Nachbetreuung des Patienten

atelektatische Veränderungen im peripher angrenzenden Lungengewebe, die sich bildmorphologisch häufig

Nach einer komplikationslosen Punktion sollte der

nur schwer von dem Herd selbst abgrenzen lassen. Im

Patient für mindestens 2 Stunden beobachtet werden.

Allgemeinen ist die Betrachtung der Läsion im Weich-

Abschließend werden mit einer konventionellen Rönt-

teilfenster hilfreich, um die soliden Anteile des Herds

genuntersuchung des Thorax in einer Ebene (p.-a. Auf-

darstellen zu können. Die Probeentnahme ist aus dem

nahme) signifikante Blutungen oder ein Pneumothorax

Randbereich des soliden Anteils anzustreben. Dadurch

ausgeschlossen. Im Falle einer Komplikation oder bei

verringert man gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit

schlechtem Allgemeinzustand des Patienten ist mitun-

einer Probeentnahme aus dem zentralen, möglicher-

ter eine längere Beobachtungszeit mit weiteren Kon-

weise nekrotischen Anteil und eine Biopsie aus der

trolluntersuchungen erforderlich.

Umgebungsreaktion um einen Herd.

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Abb. 5 Komplikationen nach Lungenbiopsien. a Kleine Mantelpneumothoraces. Ein Pneumothorax ist normalerweise erst bei einer Breite von mehreren Zentimetern behandlungsbedürftig. b Lokale Einblutungen um die Biopsiestelle. Ein Reizhusten kann durch einen Pneumothorax oder durch intrabronchiales Blut verursacht sein. Geringe Mengen blutigen Auswurfs kann bei trans-

Der Patient sollte nach komplikationsloser Punk-

bronchialen Biopsien auftreten und sind kein Grund zur Sorge. Erst bei einer Hämoptoe mit größeren Blutmengen sollte eine Bronchoskopie mit der Möglichkeit einer Absaugung und Blutstillung erwogen werden. c, d Letale Komplikationen, z. B. durch eine Luftembolie, sind sind sehr selten.

█

tion – i. d. R. mittels Stanzbiopsie gut zu klassifizieren.

Röntgenthorax (p.-a. Aufnahme) zum Nachweis bzw. Größenkontrolle eines Pneumothorax ist auch beim „symptomlosen“ Patienten anzufertigen.

Komplett solide Herde mit oder ohne spikulierte Randbegrenzung sind – falls in zugänglicher Lokalisa-

tion mindestens 2 Stunden beobachtet werden. Ein █

Semisolide oder subsolide Herde, die z. T. aus einer Milchglasverschattung, z. T. aus einem soliden Teil bestehen, sind dagegen weniger gut geeignet: Der Pathologe benötigt einen repräsentativen Teil dieses

Kontraindikationen

Herds möglichst aus dem soliden Teil, um eine pathologische Subklassifizierung vornehmen zu kön-

Für eine Lungenbiopsie gibt es keine absoluten, son-

nen. Einige Autoren warnen daher davor, semisolide

dern nur relative Kontraindikationen. Insbesondere

Herde zu punktieren oder nur dann zu punktieren,

wenn spezielle Risikofaktoren vorliegen, muss indivi-

wenn sie einen punktablen, ausreichend großen soli-

duell zwischen den Risiken und dem zu erwartenden

den Anteil enthalten [11]. Da diese semisoliden Herde

Nutzen einer CT-gesteuerten Punktion abgewogen

ein hohes Risiko aufweisen, ein (langsam wachsen-

werden. Dazu gehört auch, dass man prüft, ob der pul-

des, daher u. U. PET-negatives) Adenokarzinom zu

monale Herd überhaupt für eine histologische Klassifi-

sein, wird auch empfohlen, diese Läsionen direkt

kation durch Nadelbiopsie geeignet ist:

komplett zu resezieren, vorausgesetzt, die Patientenkonditionen lassen dies zu.

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Interventionelle Radiologie

Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

Sonst sind folgende relative Kontraindikationen zu

█

bedenken (Tab. 2): █

wegen der Gefahr einer Keimaussaat nicht punktiert werden.

Eingeschränkte Lungenfunktion: Der Sauerstoffpartialdruck sollte über 60 mmHg liegen, um im Fall

█

dacht, dass der zu punktierende Herd auf einer arte-

genfunktion zu haben. Patienten mit höhergradiger

riovenösen Malformation oder einem Aneurysma

COPD oder ausgedehntem Emphysem haben ein

beruht, sollte dieser wegen der Gefahr einer unkon-

Eingeschränkte Blutgerinnung: Bei einer einge-

trollierbaren Blutung nicht punktiert werden. █

Unsicherer Zugangsweg: Ist eine Läsion z. B. aufgrund

schränkten Blutgerinnung, sei es krankhaft oder

ihrer anatomischen Lage nur mit erhöhtem Risiko zu

iatrogen durch eine gerinnungshemmende Medika-

punktieren, muss besonders sorgfältig zwischen dem

tion, sollte entweder von einer Punktion abgesehen

Risiko und dem zu erwartenden Nutzen der Punktion

oder der Patient entsprechend vorbereitet werden. Als Grenzwerte gelten Thrombozyten < 70 000 /mm3, █

Vaskuläre Läsion: Besteht bildmorphologisch der Ver-

einer Komplikation ausreichend Reserve in der Lun-

deutlich höheres Pneumothoraxrisiko. █

Echinokokkuszyste: Eine Echinokokkuszyste sollte

abgewogen werden. █

Hohes Allgemeinrisiko: Auch bei Patienten mit

PTT > 50 s und Quick < 50 %.

hohem Allgemeinrisiko –z. B. hämodynamisch insta-

Mangelnde Patientenkooperation: Bei einem unruhi-

bile oder multimorbide Patienten –sollte Zurückhal-

gen Patienten, der für die Dauer der Punktion nicht

tung gegenüber einer Punktion geübt werden.

ruhig liegen oder den Atemkommandos nicht folgen kann, ist die Komplikationsrate bei einer Punktion deutlich erhöht und die Chance einer erfolgreichen

„Checkliste“ vor der Punktion

Punktion erniedrigt. Auch starke Hustenattacken sind

█

problematisch. █

den Risiken?

Funktionelle Einzellunge: Hat der Patient nur noch

█

eine Lunge, sollte von einer Punktion Abstand geFunktion durch eine Komplikation (z. B. Blutung oder

> 50 %) bzw. wurde er ausreichend substituiert? █

█

Ist die Lungenfunktion ausreichend (Sauerstoffpartialdruck > 60 mmHg)?

█

Hat der Patient eine funktionelle Einzellunge oder

eine respiratorische Insuffizienz. Ebenso sollten nie beide Lungen in einer Sitzung punktiert werden.

eine pulmonalarterielle Hypertonie?

Pulmonalarterielle Hypertonie: Die pulmonalarterielle Hypertonie ist wegen der erhöhten Blutungsgefahr eine relative Kontraindikation für eine Lun-

Sind der Allgemeinzustand und die Kooperationsfähigkeit des Patienten aureichend gut?

Pneumothorax) eingeschränkt, gibt es nur unzureichende Kompensationsmöglichkeiten und es droht

Hat der Patient eine normale Blutgerinnung (Thrombozyten < 70 000 /mm3, PTT < 50 s und Quick

nommen werden. Wird diese Einzellunge in ihrer

█

Überwiegt der Nutzen der Punktion die zu erwarten-

█

Ist eine Echinokokkuszyste und eine vaskuläre Genese der Läsion ausgeschlossen?

genbiopsie.

Tabelle 2

Risiken

Relative Kontraindikationen für eine Lungenbiopsie.

Auch wenn die Risiken bei einer Lungenpunktion inseingeschränkte Lungenfunktion (Sauerstoffpartialdruck unter 60 mmHg) eingeschränkte Blutgerinnung (Thrombozyten < 70 000 mm 3, PTT > 50 s, Quick < 50 %)

gesamt kalkulierbar sind, müssen diese in jedem Fall individuell gegen den zu erwartenden Nutzen einer Probeentnahme abgewogen werden. Man unterscheidet patientenbezogene Risikofaktoren wie z. B. die

mangelnde Patientenkooperation

Blutgerinnung und den Zustand des Lungenparenchyms, von interventionsbezogenen Faktoren, zu

funktionelle Einzellunge

denen die Anzahl der Biopsien, der Zugangsweg, die pulmonalarterielle Hypertonie

Punktionstechnik und der Nadeldurchmesser zählen.

vaskuläre Läsion oder Echinokokkuszyste nicht ausgeschlossen unsicherer Zugangsweg hohes Allgemeinrisiko

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Interventionelle Radiologie

Mit folgenden Risiken muss im Rahmen einer Lungen-

Tabelle 3

punktion gerechnet werden (Tab. 3): █

65

Risiken bei einer Lungenbiopsie.

Pneumothorax: Das Risiko eines Pneumothorax bei einer Lungenpunktion wird in der Literatur zwischen

Pneumothorax

12 und 45 % [2] angegeben. In der Regel handelt es sich aber nur um kleine Randpneumothoraces

Blutung

(Abb. 5 a), die sich nach kurzer Zeit selbst resorbieren. In 2 – 15 % der Punktionen treten Pneumothoraces

Infektion

auf, die therapiert werden müssen (Einbringen einer Verletzung von Nerven

Thoraxdrainage) [2]. Das Risiko eines Pneumothorax ist bei Patienten mit COPD und Emphysem erhöht. Es

Verschleppung von Tumorzellen

nimmt zudem mit der Länge des Punktionsweges und der Anzahl der Punktionsversuche zu. Das Risiko

Luftembolie

wenn die Läsion erreicht werden kann, ohne dass

letale Komplikationen

belüftetes Lungengewebe passiert wird, z. B. bei Läsionen, die bis an die Pleura heranreichen oder die

█

eine bis an die Pleura reichende nachgeschaltete

ren, wird dieses Risiko als noch geringer eingeschätzt,

Konsolidierung aufweisen [10].

da der Gewebezylinder nach der Biopsie in der

Verletzung von Gefäßen: Kleinere Hämorrhagien um den Stichkanal sind normal und unproblematisch

█

█

geschlossenen Nadel nach außen transportiert wird. █

Luftembolie: Die Luftembolie ist selten, aber schwer-

(Abb. 5 b). Das Risiko schwerer Blutungen, die nicht

wiegend. Das Risiko wird mit < 0,1 % angegeben [2].

von selbst sistieren, ist gering und wird mit 0,1 – 3 %

Sie entsteht durch kombinierte Punktion eines Bron-

bei Feinnadelbiopsien (19 – 23 G) und bis zu 10 % bei

chus und einer Pulmonalvene, sodass eine Shuntver-

Biopsienadeln ≥ 18 G angegeben [11]. Zu behand-

bindung hergestellt wird, über die Luft aus dem

lungsbedürftigen Hämoptysen kommt es nur selten

Bronchialsystem in den Blutkreislauf gelangen kann

(0,5 % [2]).

[13]. Bei koaxialen Systemen besteht auch die Mög-

Infektion: Wenn die Haut als natürliche Barriere für

lichkeit einer Luftansaugung von außen über die

Krankheitserreger durchbrochen wird, besteht

offene Kanüle, wenn deren Spitze in einer größeren

immer das Risiko einer lokalen Infektion. Dank Des-

Vene liegt. Durch Husten oder forciertes Atmen ent-

infektion der Haut vor der Intervention und asepti-

steht dabei ein Unterdruck im Thorax, durch den Luft

schen Arbeitens spielt das Infektionsrisiko bei Lun-

in die Vene gesaugt wird. Mit dem zirkulierenden

genpunktionen nur eine untergeordnete Rolle.

Blut erreichen kleine Luftbläschen z. B. das Gehirn

Verletzung von Nerven: Die Verletzung von Nerven

und obstruieren hier Arterien oder Arteriolen mit

spielt eher bei der Punktion von Strukturen angren-

Infarkten in der Folge. Je nach Ausprägung und be-

zend an den Spinalkanal, eines Nervenplexus oder

troffenen Organen kann diese Komplikation letal ver-

größerer peripherer Nerven eine Rolle als bei der

laufen (Abb. 5c).

Lungenpunktion. Dennoch besteht die Gefahr der

█

Schädigung kleinerer Hautnerven, was mit Sensibili-

Das Risiko eines tödlichen Zwischenfalls bei einer Lun-

tätsstörungen einhergehen kann. In der Regel bilden

genbiopsie ist verschwindend gering. Über tödliche

sich diese in wenigen Tagen zurück und persistieren

Zwischenfälle sind in der Literatur meist nur einzelne

nur in Ausnahmefällen.

Fallberichte zu finden. Verlässliche statistische Zahlen

Verschleppung von Tumorzellen: Handelt es sich bei

sind in der Literatur nicht vorhanden. Zwei neuere

der punktierten Läsion um ein Malignom, besteht die

Arbeiten untersuchten die Häufigkeit von Kompli-

Gefahr der Tumoraussaat entlang des Stichkanals.

kationen bei Lungenbiopsien [14, 15]. Eine tödliche

Tumorzellen können während der Punktion an der

Komplikation trat in 8 Fällen (0,15 %) auf [14], bei rein

Nadelspitze haften bleiben und sich dann beim

CT-gestützter Biopsie in 7 Fällen (0,07 %) [14].

Zurückziehen der Nadel im Punktionskanal ausbreiten. Das Risiko hierfür wird im Allgemeinen als sehr niedrig eingestuft (0,012 %) und scheint–soweit bei den kleinen Fallzahlen beurteibar– auch keine Abhängigkeit vom Tumortyp aufzuweisen [12]. Bei Nadeln, die nach dem „True-Cut“-Prinzip funktionie-

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eines Pneumothorax ist dann besonders niedrig,

Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

Schlussfolgerungen

Abstract CT-guided percutaneous needle biopsie is a save and

Die CT-gesteuerte Biopsie der Lunge ist eine risiko-

effective method to obtain tissue, cells or fluid for diag-

arme, schnelle und allgemein verfügbare Methode zur

nosis. There are two basic techniques for sample acqui-

Materialgewinnung mit hoher Sensitivität und Spezi-

sition: fine needle aspiration biopsy to extract cells for

fität. Als Komplikationen können Pneumothoraces

cytologic or fluid for microbiologic evaluation and core

und kleinere Hämorrhagien teilweise mit leichten

biopsy to extract tissue for histologic evaluation. A

Hämoptysen auftreten. Infektionen, Tumoraussaat und

careful planning and appropriate patient management

Luftembolien sind hingegen äußerst selten. Das Auf-

facilitate the biopsy and decrease the patient risk. Good

treten von Komplikationen ist abhängig von patienten-

blood coagulation, adequate lung function and a save

bezogenen Risikofaktoren wie etwa Blutgerinnung und

access are important requirements. Common and

Zustand des Lungenparenchyms sowie interventions-

mostly harmless complications are pneumothorax and

bezogenen Faktoren, zu denen die Anzahl der Biopsien,

pulmonary hemorrhage. Infections, sowing of tumour

der Zugangsweg, die Punktionstechnik und der Nadel-

cells, and air embolisation are very rare.

durchmesser zählen.

Keywords In jedem Fall sollte individuell zwischen Risiken und

Pulmonary needle biopsy · biopsy of the lung · CT-guid-

dem zu erwartenden Nutzen einer CT-gesteuerten

ed intervention · percutaneus biopsy

Punktion abgewogen und relative Kontraindikationen wie z. B. eine eingeschränkte Lungenfunktion, eine schlechte Blutgerinnung und mangelnde Patienten-

Über die Autoren

kooperation bedacht werden. Durch sorgfältige Planung der Intervention und gute Vorbereitung des

Sabine Dettmer

Patienten können die Risiken erheblich reduziert Dr. med. 1999 – 2006 Studium der

werden.

Humanmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. 2008 Promotion (Medizinische Hochschule Han-

Kernaussagen █

█

Die CT-gesteuerte Punktion der

█

Um die Risiken für den Patienten

nover). Seit 2006 wissenschaftliche Assistentin im Insitut für Diagnosti-

Lunge ist ein etabliertes und risikoarmes Verfahren zur Material-

so gering wie möglich zu halten, muss die Punktion sorgsam

gewinnung für die Abklärung

geplant und der Patient gut vor-

unklarer pulmonaler Raumforde-

bereitet werden. Dabei ist ins-

rungen und entzündlicher Ver-

besondere auf eine gute Blut-

änderungen.

gerinnung, eine ausreichende

Bei der Aspirationsbiopsie

Lungenfunktion und einen siche-

werden Flüssigkeiten oder Zell-

ren Zugangsweg zur Läsion zu

aspirate für die zytologische Untersuchung und bei der Stanz-

achten. Typische, meist harmlose Kom-

Prof. Dr. med. Studium der Human-

biopsie Gewebeverbände für die

plikationen sind ein Pneumotho-

terbildung zum Radiologen im Lukas-

histologische Untersuchung ge-

rax und eine pulmonale Hämor-

krankenhaus Neuss und der Medizini-

wonnen.

rhagie. Seltener sind Infektionen,

schen Hochschule Hannover. 1988 –

Verschleppung von Tumorzellen

1989 Research Fellow am Massachu-

und Luftembolien.

setts General Hospital, Harvard Medi-

█

sche und Interventionelle Radiologie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Interessenschwerpunkt: Thoraxradiologie.

Cornelia Schaefer-Prokop

medizin an der RWTH Aachen, Wei-

cal School, Boston. 1993 Fachärztin für Radiologie. 1998 Habilitation an der MHH Hannover.

Audio-Podcast des kompletten Artikels

1998–2004 Oberärztin in der Radiologie des Allgemeinen Krankenhauses (AKH) Wien. 2005 – 2009 Leiterin der Thoraxradiologie der Universitätsklinik Amsterdam (AMC), seit 2009 im Medizinischen Zentrum Meander

Diesen Beitrag können Sie hier auch als Podcast abspielen. Bei Bedarf ist es möglich, die Datei auf Ihren MP3-Player zu übertragen. Gehen Sie dazu in die rechte Menuleiste. Unter „Übersicht Podcasts“ stehen alle Podcasts zum Download bereit.

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(MMC) in Amersfoort, Niederlande. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Thoraxradiologie.

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Interventionelle Radiologie

Hoen-oh Shin

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4 Birnbaum W, Gordonson J, Sargent EN. Spring suction device for pulmonary needle aspiration biopsy. Radiology 1971; 101:

medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Seit 1998 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Medizinischen Hochschule. Unterbrechung der Tätigkeit von 1997–1998 (Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie, Universität Greifswald), von 2001–2003 Forschungstätigkeit im Rahmen des BMBF-Projekts „Virtuelles Institut für Computerunterstützung in der klinischen Radiologie“ (VICORA). Seit 2004 Oberarzt mit Schwerpunkt Computertomografie/CTgesteuerte Interventionen. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Bildverarbeitung in der Schnittbilddiagnostik und computerunterstützte Diagnostik/Operationsplanung.

62 5 Laurent F, Latrabe V, Vergier B et al. Percutaneous CT-guided biospy of the lung: comparison between aspiration and automated cutting needles using a coaxial technique. Cardiovasc interven Radiol 2000; 23: 266 – 272 6 Richardson CM, Pointon KS, Manshire AR et al. Percutaneous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. BR Journ Radiol 2002; 75: 731 – 735 7 Chojniak R, Isberner RK, Viana LM et al. Computed tomography guided needle biopsy: experience from 1300 procedures. Sao Paulo Med J 2006; 124: 10 – 14 8 Mahnken AH, Wallnöfer A, Helmberger T. CT-gesteuerte diagnostische Punktionen. In: Brüning R, Küttner A, Flohr Th. Mehrschicht CT. Ein Leitfaden. Heidelberg: Springer; 2008: 381 – 388 9 Franks TJ, Galvin JR, Jett JR et al. Expert opinion: role of percutaneous biopsy of part-solid nodules in the IASLC/ATS/ERS international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Imaging 2011; 26: 189 10 Nashed Z, Klein JS, Zarka MA. Special techniques in CT-guided

Korrespondenzadresse Dr. med. Sabine Dettmer Medizinische Hochschule Hannover Zentrum Radiologie Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover E-Mail: [email protected]

transthoracic needle biopsy. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 1665 – 1668 11 Cardella JF, Bakal CW, Bertino RE et al. Quality improvement guidelines for image-guided percutaneous biopsy in adults: Society of Cardiovascular & Interventional Radiology Standards of Practice Committee. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 943 – 946 12 Ayar D, Golla B, Lee JY et al. Needle-track metastasis after transthoracic needle biopsy. J Thorac Imaging 1998; 13: 2 – 6 13 Hirasawa S, Hirasawa H, Taketomi-Takahashi A et al. Air embolism detected during computed tomography fluoroscopically guided transthoracic needle biopsy. Cardiovasc Inter-

Literatur

vent Radiol 2008; 31: 219 – 221 14 Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR et al. Percutaneous

1 Alfidi RJ, Haaga J, Meaney TF. Computed tomography of the thorax and abdomen: a preliminary report. Radiology 1975; 117: 257 – 264 2 Gupta S, Wallace MJ, Cardella JF et al. Quality improvement guidelines for percutaneous needle biopsy. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 969 – 975 3 Prokop M, van der Molen AJ, Keberle M. CT-gesteuerte Interventionen. In: Prokop M, Galanski M, Schaefer-Prokop C, van der Molen AJ. Ganzkörper-Computertomographie: Spiral- und Multislice-CT. Stuttgart: Thieme; 2006: 171 – 198

lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. Br J Radiol 2002; 75: 731 – 735 15 Tomiyama N et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan. Eur J Radiol 2006; 59: 60 – 64 16 Schaefer PJ, Kurz B, Schaefer FK et al. Development of a permanently controllable rotating biopsy device, part II: Competitive in-vitro testing of a cannula-like prototype compared to established end-cut and side-notch biopsy devices. Rofo 2010; 182: 58 – 65

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Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

CME-Fragen

Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden.

█ 1 Welche der folgenden Aussagen zur Aspirationsbiopsie ist nicht richtig?

A Bei der Aspirationsbiopsie werden geringere Nadeldurchmesser als bei der Stanz- oder Schneidbiopsie verwendet. B Bei der Aspirationsbiopsie werden Flüssigkeiten oder Zellaspirate gewonnen. C Die Aspirationsbiopsie hat im Vergleich zur Stanz- oder Schneidbiopsie ein geringeres Punktionsrisiko. D Bei den bei der Aspirationsbiopsie gewonnenen Proben ist i. d. R. eine histologische Untersuchung möglich. E Es gibt verschiedene Nadeltypen mit schräger (Chiba-Nadeln) oder gezähnelter (Fransen-Nadeln) Spitze oder mit Seitenkammern (Westkott-Nadeln).

█ 2 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig?

A Der Patient sollte nach komplikationsloser Punktion mindestens 2 Stunden beobachtet werden. B Als Abschlusskontrolle nach unkomplizierter Punktion ist eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Thorax ausreichend. C Für eine diagnostische Punktion muss der Patient spätestens am Vortag aufgeklärt werden. D Bei eingeschränkter Blutgerinnung muss der Patient über ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgeklärt werden. E Zu einer Aufklärung gehört es auch, den Patienten über den Ablauf der Punktion zu informieren.

█ 3 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Bei einer diagnostischen Punktion …

A sind große Herde kleinen vorzuziehen. B sind periphere Herde zentralen vorzuziehen. C sollten wiederholte Pleurapassagen vermieden werden. D sollte die Punktion einer zentralen Nekrose vermieden werden. E

sind basale Herde apikalen vorzuziehen.

█ 4 Was ist keine Kontraindikation für eine diagnostische Lungenpunktion?

A pulmonale Hypertonie B Lungenfibrose mit einem Sauerstoffpartialdruck > 60 mmHg C Thrombozytopenie mit Thrombozyten < 70 000 /mm3 D Verdacht auf Echinokokkuszyste E

funktionelle Einzellunge

█ 5 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig?

A Kleinere pulmonale Hämorrhagien nach Lungenpunktion sind sehr häufig. B Ein postinterventioneller Pneumothorax ist in den meisten Fällen drainagepflichtig. C Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie ist ein risikoarmes Verfahren. D Eine Luftembolie ist eine seltene Komplikation bei einer Lungenpunktion. E

Das Risiko eines Pneumothorax bei einer Lungenpunktion ist mit etwa 30 % relativ hoch.

CME

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CME-Fragen

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Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

Welche der folgenden Aussagen ist richtig?

A Eine Aspirationsbiopsie wird mit Nadeln durchgeführt, die nach dem „True-Cut“- oder dem „End-Cut“-Prinzip funktionieren. B Beim „End-Cut“-Prinzip wird das Material von einer Aussparung im Trokar aufgenommen und dann durch eine sich vorbewegende Schneidkanüle geschnitten. C Beim „True-Cut“-Prinzip wird die Nadel erst nach dem Auslösen in das Gewebe vorgeschoben und mittels Pinzettenkanüle abgetrennt und in der Nadel fixiert. D Beim „End-Cut“-Prinzip wird das Gewebe durch eine hohle Schneidkanüle aufgenommen und anschließend mittels Pinzettenkanüle abgetrennt und in der Nadel fixiert. E Bei dem „True-Cut“-Prinzip liegt die Nadel bereits vor dem Schneidvorgang in der Läsion.

█ 7 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig?

A Anhand des Lokalisationsscans wird die kutane Punktionsstelle festgelegt und die Distanz zur Läsion gemessen. B Die Nadel sollte länger sein als die am Lokalisationsscan gemessene Punktionsstrecke, da das Lungengewebe durch die Nadel weggeschoben werden kann. C Für eine Lagekorrektur der Nadel sollte diese nur möglichst wenig zurückgezogen werden, um eine erneute Pleurapassage zu vermeiden. D Punktionen durch den Lappenspalt stellen kein Problem dar. E

Beim interkostalen Zugangsweg sollte nahe der Rippenoberkante punktiert werden.

█ 8 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig?

A Die CT-Fluoroskopie ist ein sicheres Punktionsverfahren mit besonders geringer Strahlenbelastung für Patient und Untersucher. B Anhand einer kurze Spirale bzw. mehreren simultanen Schichten bei Multidetektorsystemen ist eine Lagekontrolle der Nadel möglich. C Das CT-Gerät sollte zur leichteren Durchführung der Punktion über einen Fußschalter und Kontrollmonitor im Scanraum verfügen. D Die CT-Fluoroskopie ist insbesondere bei komplexen Punktionen mit doppelt schräg angulierten Zugangsrouten sinnvoll. E Die CT-Fluoroskopie ermöglicht durch eine kontinuierliche Bildakquisition eine Echtzeitkontrolle des Nadelvorschubs.

█ 9 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig?

A Zur Punktionsplanung sollte eine aktuelle CT mit guter Gefäßkontrastierung vorliegen, um Gefäße angrenzend an die Läsion oder im Zugangsweg sicher nachweisen zu können. B Eine CT-gesteuerte Punktion sollte sorgfältig geplant werden und möglichst viele Informationen über den Patienten und seine Erkrankung berücksichtigen. C Die Planung einer Lungenpunktion sollte im Lungenfenster erfolgen. D Zur Abgrenzung zwischen vitalem Tumorgewebe und einer zentralen Nekrose ist ein guter Parenchymkontrast von Vorteil. E Zur Abgrenzung vitalen Tumorgewebes von einer angrenzenden Atelektase kann ein PET-CT hilfreich sein.

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█ 6

Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

CME-Fragen

Die CT-gesteuerte Lungenbiopsie: Indikation, Technik und Ergebnisse

█ 10 Was gilt nicht als relative Kontraindikation für eine Lungenbiopsie?

A COPD und Emphysem aufgrund des erhöhten Pneumothoraxrisikos B eingeschränkte Blutgerinnung (Thrombozyten < 70 000 /mm3, PTT > 50 s und Quick < 50 %) C mangelnde Patientenkooperation D Thrombozytose > 450 000 /mm3 E

Pneumothorax auf der Gegenseite

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