Intensivmedizinische Untersuchung, Diagnostik und Monitoring

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3.9 Indikation und Technik der Bronchoskopie M. Gugel, T. Schreiber, I. Mäder, R. Gottschall

3.9.1 Stellenwert Der Freiburger Rhinolaryngologe Killian führte 1897 erstmals eine translaryngeale Bronchoskopie mit einem starren Ösophagoskop durch und gilt als deren Begründer. Die Entwicklung der flexiblen fiberoptischen Bronchoskopie (FFB) durch Ikeda ab 1964 und deren klinische Einführung 1967 beeinflusste die moderne Atemwegsendoskopie nachhaltig. Das Fiberbronchoskop (FB) erlangte zunehmende Bedeutung als Arbeitsmittel in der Intensivmedizin, insbesondere bei Beatmungspatienten [1, 6]. In erfahrener Hand handelt es sich bei der FFB um ein effektives, variabel einsetzbares, bettseitiges, relativ schonendes und risikoarmes Verfahren, das sowohl diagnostisch als auch therapeutisch anwendbar ist. Ungeachtet der klinisch-praktischen Bedeutung der FFB sind Aussagen zu deren Rolle in puncto Outcome oder anderer messbarer Zielkriterien, wie z. B. kostensenkende Einflüsse, bisher nicht verfügbar. Dem begrenzten technischen, personellen und zeitlichen Aufwand der FFB stehen hohe Investitions- und Reparaturkosten sowie ein aufwendiges Reinigungsund Desinfektionsprozedere gegenüber.

3.9.2 Indikationsstellung und Dringlichkeit Indikationsstellung und Dringlichkeit ergeben sich aus Anamnese und klinischem Befund, Lungenfunktionsparametern sowie bildgebender Diagnostik (Thoraxröntgen, Computertomografie; [3, 16]).

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Atemwegssicherung und -freihaltung ▶ Intubation. Die Empfehlungen für die Freihaltung der oberen Atemwege sowie die erschwerte elektive oder notfallmäßige Intubation sind gleichermaßen für Anästhesiologie, Notfallmedizin und Intensivmedizin geeignet (Kap. 2.2 und 2.3) Nach jeder Notfallintubation sollte alsbald fiberoptisch bronchoskopiert werden, da es hierbei oder im Vorfeld nicht selten zur Aspiration von Blut, Mageninhalt oder Fremdkörpern kommt. ▶ Atelektasen. Eine klassische intensivmedizinische Indikation zur FFB ist die Atelektase, hervorgerufen durch Sekretverhalt, Blut oder Aspirate, mit konsekutiver Gasaustauschstörung [1]. Ein Sekretverhalt kann vorbestehen oder sich im Gefolge eines Akutgeschehens, der Exazerbation chronischer Erkrankungen sowie immobilisierender Therapien entwickeln. Hauptursachen sind die eingeschränkte mukoziliäre Clearance sowie der abgeschwächte Hustenreflex. Sekretkonsistenz und -menge können dabei sehr variabel sein. Bei neu aufgetretenen Atelektasen ist die FB-gestützte Absaugung mit anschließendem Rekrutierungsmanöver erfolgversprechend [15]. Die funktionelle Wirksamkeit gezielter atraumatischer Freisaugung ist höher als die ungezielte Absaugung [1, 5, 9]. Konsequente Lagerungs- und Physiotherapie sind in Kombination mit positivem Atemwegsdruck einzusetzen. ▶ Asthma bronchiale. Bei beatmeten Patienten mit Asthma bronchiale kann im Einzelfall, trotz pharmakologischer Therapie der funktionellen Obstruktion, eine ausgeprägte bronchioläre Obstruktion durch Schleimpfröpfe bestehen. Resultierende Beatmungsprobleme rechtfertigen nicht nur die FFB, sondern schließen eine fraktionierte therapeutische Lavage zur Wiederherstellung bronchiolärer Strukturen ein [9]. ▶ Atemwegsblutungen. Atemwegsblutungen bei Intensivpatienten sind ätiologisch vielfältig und sollten v. a. an iatrogen-mechanische Ursachen („blinde“ Absaugmanöver), Gerinnungsstörung oder Antikoagulation, Traumafolge, Neoplasie und seltene Ursachen (kardiovaskuläre Erkrankungen, unspezifische oder spezifische Entzündung, Systemerkrankung) denken lassen [8, 22]. Relevante Atemwegsblutungen, meist aus der bronchialarteriellen Zirkulation, erfordern die exakte Lokalisation der Blutungsquelle möglichst bis auf Segmentebene, eine Freisaugung und, falls möglich, FB-gestützte Maßnahmen zur Blutstillung. Patienten mit Hämoptoe sind primär selten durch quantitativen Blutverlust gefährdet. Problematischer ist die Verlegung der Atemwege durch Blut oder Koagel mit Erstickungsgefahr, insbesondere wenn effektives Abhusten unmöglich ist. Differenzialdiagnostisch muss eine Blutaspiration infolge Hämatemesis bzw. aus Mund- oder Nasenrachenraum ausgeschlossen werden. ▶ Aspiration von Magen-Darm-Inhalt. Bei der Aspiration von Magen-Darm-Inhalt werden die resultierenden pulmonalen Komplikationen durch die Substanzmenge und -beschaffenheit, vorrangig jedoch durch das Ausmaß der Säureschädigung, bestimmt. Abhängig davon können Dystelektasen bzw. Atelektasen, eine chemische Pneumonitis und eine sekundäre Infektion (Aspirationspneumonie) entstehen. Die Folgen reichen von diskreten Oxygenierungsstörungen bis zum ausgeprägten akuten Atemnotsyndrom (ARDS). Bei klinischem Verdacht dient die sofortige FFB der Diagnosesicherung sowie Absaugung sichtbaren Tracheobronchialinhalts, ohne den unmittelbaren Säureschaden verhindern zu können. Der endoskopische Negativbefund schließt eine stattgehabte Aspiration nicht aus.

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[6] Grund KE, Straub T, Farin G. New haemostatic techniques: argon plasma coagulation. In: Baillière’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 67 – 84 [7] Grund KE. Endoskopische Verfahren in der Chirurgie. In: Becker H et al., Hrsg. Viszeralchirurgie. München: Elsevier; 2006: 139 – 157 [Neuauflage = 2014 in press] [8] Grund KE, et al. Endoskopisch gelegte Ernährungssonden: Technische Tipps und Tricks. Endo heute 2006; 19: 98 – 105 (Teil 1: PEG und EPJ in Fadendurchzugsmethode); 19: 158 – 164 (Teil 2: JET-PEG und Direktpunktion). Endo heute 2007; 20: 164 – 172 (Teil 4: Nasogastrale und nasoenterale Sonden zur Ernährung) [9] Kahl S et al., Hrsg. Interventionelle Endoskopie. München: Urban & Fischer; 2006 [10] Kersting S, Konopke R, Wehrmann U. Behandlungskonzepte der Nahtinsuffizienz nach Ösophagusresektion. Chirurgische Praxis 2005; 65: 25 – 36 [11] Manegold BC, Hrsg. Endoskopie postoperativer Syndrome. Berlin: Springer; 1988 [12] Manegold BC, Gerlach U, Schmidt H. Intraoperative und frühpostoperative Endoskopie. In: Frühmorgen P, Hrsg. Gastroenterologische Endoskopie. Berlin: Springer; 1995: 205 – 216 [13] Probst A, Messmann H. Endoskopie. In: Haverkamp et al., Hrsg. Internistische Intensivmedizin. Stuttgart: Thieme; 2009: 486 – 490 [14] Rückauer K et al. Endoskopie auf der Intensivstation. In: Fuchs et al., Hrsg. Chirurgische Endoskopie im Abdomen. Blackwell; 1992: 120 – 125 [15] Salm R, Grund KE. Fibrinklebung – Einsatz in der endoskopischen Akutbehandlung der Ulkusblutung. Chirurgische Gastroenterologie 2005; 21: 259 – 266 [16] Tytgat GNJ, Mulder CJJ. Procedures in Hepatogastroenterology. Kluwer; 1997

3.9 Indikation und Technik der Bronchoskopie

Inspektion, Befunderhebung und -kontrolle Die Unterscheidung diagnostischer und therapeutischer Optionen bei der FFB hat nur didaktischen Charakter. Jede FFB ist diagnostisch, gelegentlich kann sie auch präventiv sein. ▶ Überprüfung von Luftbrücken. Die fiberbronchoskopische Überprüfung der Position und Durchgängigkeit endotrachealer Luftbrücken, d. h. Endotrachealtuben (ETT), Doppellumentuben (DLT) bzw. Trachealkanülen, ist eine wertvolle Ergänzung zum klinischen und radiologischen Ausschluss von Fehllagen [20]. Luftbrücken können atemmechanisch blockiert sein (Lumenverlegung, Abknickung, distal gelegene Atemwegsstenose) oder eine fortwährende Undichtheit aufweisen (Dislokation, Cuff-Defekt, Tracheomalazie). Gravierende funktionelle Beatmungsprobleme sind die Folge. Einer probatorischen Entblockung des Luftbrücken-Cuffs zur Differenzierung zwischen endoluminaler Luftbrückenobstruktion und Atemwegsobstruktion distal der Luftbrücke sollte sich eine endoskopische Abklärung anschließen. ▶ Tracheobronchiale Verletzungen. Die FFB der zentralen Atemwege nach stumpfem oder penetrierendem Thoraxtrauma ist unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik, v. a. zum Ausschluss operationspflichtiger tracheobronchialer Verletzungen. Diese sind bei stumpfen Traumen überwiegend bifurkationsnah (ca. 80 %) bzw. rechtsseitig lokalisiert. Der Zeitpunkt für die FFB sollte innerhalb der posttraumatischen 12-h-Grenze liegen [16]. Operative Eingriffe am Tracheobronchialbaum müssen frühzeitig nach Stabilisierung der Vitalfunktionen erfolgen, um optimale Ergebnisse erzielen zu können. Die Umintubation oder Reposition einer Luftbrücke vor und nach thoraxchirurgischer Versorgung tracheobronchialer Läsionen geschieht stets unter fiberbronchoskopischer Sicht. ▶ Posttraumatische Atemwegsblutung. Bei prolongierter posttraumatischer Atemwegsblutung muss neben der zentralen Atemwegsverletzung an den häufigeren parenchymalen Ursprung durch Kontusion oder Lazeration, bei massiver Blutung auch an eine Läsion großer Gefäßstämme (A. pulmonalis) gedacht werden. ▶ Inhalationstrauma. Die Bedeutung der Diagnostik des Inhalationstraumas mittels FFB ergibt sich aus der Tatsache, dass sich mit dessen Nachweis bei Verbrennungspatienten neben den Faktoren Lebensalter und Verbrennungsausdehnung die Mortalität mehrfach erhöht. Entscheidend ist die Frühdiagnose, selbst bei fehlendem äußerem Verbrennungsschaden. Die Diagnose des Inhalationstraumas kann durch Inspektion und anhand des Nachweises von adhärenten Rußablagerungen, von Schleimhaut-

erythem, -ödem, -ulzeration, -nekrose, -abrasion sowie -exsudation in den zentralen Atemwegen deskriptiv erfolgen. Für die klinische Praxis gilt, auch anhand der FFB, zügig zu entscheiden, ob ein Patient nach initialer Stabilisierung der erweiterten Therapie in einem Zentrum für Schwerbrandverletzte zugeführt werden muss. Nach Ingestion oder/und Inhalation erosiver Substanzen, v. a. Laugen, dient die FFB neben radiologischer Diagnostik und Ösophagoskopie gleichfalls der Beurteilung des Ausmaßes primärer oder sekundärer Atemwegsläsionen.

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▶ Bronchopleurale Atemwegsfistel. Bei zentraler oder peripherer bronchopleuraler Atemwegsfistel, die vorwiegend postoperativ, seltener durch Entzündung oder durch Trauma entstehen kann, sind neben den Basismaßnahmen, d. h. Pleuradrainage und ggf. -spülung sowie Breitbandantibiose, die Fisteltopografie und -ausdehnung entscheidend für das therapeutische Vorgehen. Nach klinischen Hinweisen und ergänzend zur Bildgebung kann die FFB zum direkten visuellen Nachweis zentral gelegener Fisteln bzw. zur selektiven Detektion peripherer Fisteln (ballongestützte Lappen- oder Segmentbronchusokklusion bzw. -gasinsufflation mit Ausbleiben bzw. Erscheinen pleural drainierter Gasbläschen im Wasserschloss) genutzt werden.

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▶ Atemwegsfremdkörper (FK). Solide Atemwegsfremdkörper bei Intensivpatienten sind per se eine Rarität. Die prähospitale Notfallsituation kann im Einzelfall Hinweise geben. Jeder Patient mit Verdacht auf FK-Aspiration kann andererseits zum Notfall werden und muss ggf. intensivmedizinisch betreut werden. Die FK-Palette ist vielfältig (Zähne, Zahnersatz, Abdruckmaterial, Nahrungsmittel, Glas, Kunststoffe, Metall). Auch bei Verdacht muss, insbesondere bei Kindern, bronchoskopiert werden und ggf. eine zügige FK-Extraktion erfolgen, um sekundäre Komplikationen wie Atelektase, lokale Läsion oder poststenotische Infektion bis hin zur Abszedierung zu vermeiden bzw. deren Folgen zu mindern. Größe, Gestalt und Konsistenz des FK einerseits sowie ein geeignetes Instrumentarium andererseits sind neben gewisser Routine ausschlaggebend für eine komplikationsarme Entfernung. Die starre Bronchoskopie ist, von Ausnahmen abgesehen, hierbei das Verfahren der Wahl.

Fiberbronchoskopische Assistenz ▶ Umintubation von Luftbrücken. Das Fiberbronchoskop (FB) ist bei problematischer Umintubation von Luftbrücken als fiberoptischer Mandrin nützlich. Atemwegssicherung bzw. Gaswechsel sind während dieser Techniken bei beatmeten Patienten zumindest kurzzeitig unterbrochen. Dies kann bei endoskopischem Sichtverlust zu Problemen führen. ▶ Punktionstracheotomie. Bei den Verfahren der Punktionstracheotomie (Kap. 2.4) ist die fiberbronchoskopische Assistenz während des gesamten Eingriffs obligat.

Selektive Materialgewinnung ▶ Diagnostik nosokomialer Pneumonien. Die supportive Diagnostik nosokomialer Pneumonien, insbesondere der mit hoher Mortalität einhergehenden beatmungsassoziierten Pneumonie („ventilator-associated pneumonia“ = VAP), mittels fiberbronchoskopgestützter Verfahren ist eine häufige Indikation. Dominierende Verfahren sind die bronchoalveoläre Lavage („bronchoalveolar lavage“ = BAL) und die geschützte Bürstenbiopsie („protected specimen brush“ = PSB). In Ergänzung zu klinischen und radiologischen Pneumoniekriterien wird dabei angestrebt, verursachende Keime aus den betroffenen Lungenarealen selektiv zu gewinnen und quantitativ zu isolieren. Hierdurch kann die Diagnose „Pneumonie“ untermauert und eine resistenzgerechte Modifikation der kalkulierten Antibiotikatherapie erfolgen (Kap. 8.4) [25]. Die transbronchiale Biopsie zum histologischen Nachweis einer Pneumonie scheidet als Routinemaßnahme für kritisch Kranke, v. a. wenn sie beatmet sind, wegen einer gewissen Komplikationsrate (Blutung, Pneumothorax) aus. Die „blinde“ Gewinnung von quantitativem Tracheobronchialsekret als primäre diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf VAP erbringt vergleichbare Resultate [18]. Deshalb wird die FFB bei VAP heute eher zurückhaltend eingesetzt, bleibt jedoch individuell ein wichtiges Hilfsmittel (z. B. unklarer Befund, Therapieversager; [25]). ▶ Diagnostik unter Immunsuppression. Insbesondere hat die BAL hohen Stellenwert in der Diagnostik opportunistischer Pneumopathien immunkompromittierter Patienten, wie z. B. bei HIVInfektion oder transplantationsassoziierten Lungenveränderun-

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Therapeutische Interventionen ▶ Blutstillung. Eine temporäre oder definitive Blutstillung ist bei zentral gelegener umschriebener Blutungsquelle meist unter fiberbronchoskopischer Sicht möglich (z. B. Instillation eiskalter NaCl-Lösung 0,9 %ig, verdünnter Vasokonstriktorlösung, d. h. ggf. wiederholt 1 ml Noradrenalin 1 : 10 000 über den Instrumentierkanal des FB). Bei peripher lokalisierter Blutungsquelle kann man das FB in segmentaler Wedge-Position zunächst für wenige Minuten unter Dauersog positionieren, um eine Blutstillung zu erreichen (Bronchuskompression nach Zavala). Misslingt das Manöver, werden die erwähnten Lösungen selektiv instilliert. Massive Atemwegsblutungen erfordern nach Atemwegssicherung durch Intubation, Patientenstabilisierung und Seitenlokalisation der Blutungsquelle mittels Bildgebung und FFB eine spezifische endoskopische oder nicht endoskopische Therapie. Die Ballonblockade stärkerer Blutungen aus einem Lappen- oder Segmentbronchus erfolgt mithilfe eines handelsüblichen Bronchusblockers (6 Charrière [Ch], zentrales Instillationslumen). Um den Blocker neben der Luftbrücke herauszuleiten, muss entweder nach dessen Platzierung umintubiert werden oder die Einführung erfolgt primär translaryngeal entlang des Endotrachealtubus (ETT). Das letztere Vorgehen erweist sich jedoch als schwierig für eine definitive FB-gestützte Platzierung distal der Hauptbronchien. Der Bronchusblocker nach Arndt (9 Ch Erwachsene, 5 Ch Kinder) kann an einer unterhalb des Ballons befindlichen Nylonschlinge FB-gestützt in die benötigte Position der einsehbaren Atemwege gebracht werden. Beim Bronchusblocker nach Cohen ist die Spitze unter FB-Sicht steuerbar. Die Blocker nach Arndt und Cohen sind zwar kostspielig, jedoch durch einen speziellen Adapter für SingleLumentuben einfach zu handhaben. Bronchusblocker können ggf. mehrere Tage in situ verbleiben und sollten auch unter fiberbronchoskopischer Kontrolle entblockt und entfernt werden. Die Füllung des Ballons mit einem wässrigen Kontrastmittelanteil ermöglicht radiologische Lagekontrollen.

Tab. 3.31

Der DLT schränkt allerdings durch seine geringen Lumenquerschnitte fiberbronchoskopisches Arbeiten ein. Bei trachealer Arrosionsblutung kann man als Erstmaßnahme den Tubus-Cuff FBgestützt als Tamponade verwenden. Die gesicherten Indikationen für die FFB in der Intensivmedizin sind in ▶ Tab. 3.31 zusammengefasst.

3.9.3 Voraussetzungen und Durchführung Bronchologische Vorkenntnisse Von herausragender Bedeutung sind methodisches Wissen einerseits und ausreichend praktische Erfahrung des Untersuchers. Die Vorkenntnisse betreffen: ● Anatomie und Topografie der Atemwege sowie benachbarter Strukturen, ● klinisch-funktionelle und bildgebende Diagnostik, ● Handhabung von FB und Zubehör, ● Patientenvorbereitung und -nachsorge, ● Untersuchungstaktik, ● (Patho-)Physiologie methodischer Nebeneffekte, ● Erkennen von Komplikationen, ● risikoorientiertes Monitoring, ● spezielle FB-gestützte Verfahren.

Praxistipp

Indikationen

Maßnahmen oder Befunde

diagnostische Indikationen

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therapeutische Indikationen

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