Departamento de Salud Publica del Condado de Mendocino DIVISION DE ENFERMERIA Declaracion de Privacidad de Practicas A partir del 14 de Abril del 2003 Esta declaracion describe como la información medica sobre usted puede ser usada y revelada y como usted puede tener acceso a esta información. Por favor revise esta declaración cuidadosamente. El Departamento de Salud Publica del Condado de Mendocino ( MCDPH ), División de Enfermeria, ( Enfermeria ) proveen variedades de servicios. El personal de Enfermeria debe de reunir información sobre usted para proveer estos servicios. El personal de Enfermeria sabe que informacion que nosotros reunimos a cerca de usted y su salud es personal y privada. Por ley Federal y Estatal el Personal de Enfermeria son requiridos a proteger esta informacion . Nosotros le nombramos a esta información como “ Protected Health Information “ o PHI, (Protegida Información de Salud) Esta Declaración de Privacidad de Practicas le informan a usted como Enfermeria puede usar y devulgar información sobre usted. No todas las situaciones seran describidas . Enfermeria es requirida a darle una declaración de nuestra Privacidad de Practicas de la información que nosotros reunimos y mantenemos sobre usted. Enfermeria es requirido a seguir los terminos de la declaracion corrientemente en efecto. Enfermeria del MCPHD Puede Usar y Divulgar Información Sin Su Consentimiento: Para Tratamiento: Enfermeria puede usar o revelar información con proveedores de salud quien estan envueltos en su cuidado de salud . Por ejemplo, información puede ser compartida para crear y llevar acabo un plan para su tratamiento. Para pago: Enfermeria puede usar I revelar información para obtener pago o para pagar por los sevicios de cuidado de salud que usted recibe. Por ejamplo, Enfermeria puede proveer PHI para cobrar a su plan de salud o al Estado para el cuidado de salud que fue dado a usted. Para Operaciones de Cuidado de Salud: Enfermeria puede usar o revelar información para poder manejar sus programas y actividades. Nosotros tambien podemos compartir su información medica con nuestros “ Asociados de Negocios “ tal como nuestro Teraupetico Fisico, que ejerce servicios para nosotros. Nosotros tenemos un contrato en escrito con cada uno de estos Asociados de Negocios que contiene terminos requiriendoles de proteger la confidencia de su información medica. Approved by County Counsel 4-13-03

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Cita y Otra Información de Salud: Para algunos programas, Enfermeria puede mandar recordatorios para cuidado medico o examenes. A usted se le ba a preguntar, como usted quiere que se le ponga en contacto. Firma en la hoja que anuncia su llegada: Nosotros podemos usar y revelar información acerca de usted del modo de aberle pedido que firme al haber llegado para los servicios. Nosotros tambien podemos llamar su nombre cuando estemos listos para verlo. Revelacion y comunicación con Familia: Nosotros podemos revelar su información de salud para notificar o asistir en notificandole al miembro de su familia, a su representativo personal o otra persona resposable por su cuidado, sobre su localidad, su condicion general o en caso de su muerte. En el caso de un desastre, nosotros podemos revelar informacin a una organización de auxilio para que ellos puedan cordinar estos esfuerzos de notificación. Nosotros tambien podemos revelar información a alguien quien esta envuelto con su cuidado o ayude a pagar por su cuidado. Si usted puede y esta disponoble a estar de acuerdo o se opone, nostros le daremos la oprtunidad de oponerse antes de aser estas declaraciones. Nosotros podemos revelar esta información en un caso de desastre, justo por encima de su oposición, si nosotros pensamos que es necesario para responder a las circumstancias de las emergencias. Si usted no puede o no es disponible de estar de acuerdo o oponerse, nuestro personal de Enfermeria usara su major discrecion en comunicación con su familia y otros. Comercio: Nosotros podemos ponernos en contacto o darle información sobre productos y servicios relacionados a su tratamiento, manejo de caso o coordinador de salud, o para dirigir o recomendar otro tratamiento o beneficios relacionado con su salud y servicios que puedan ser de interes a usted, o para proveer a usted con regalos chicos. Cuando nosotros lo veamos nosotros podemos animar a usted a que compre un producto. Nosotros no usaremos o revelaremos su información medica sin su autorización en escrito. Para actividades de Salud Publica: El MCPHD es una agencia de de salud publica que mantiene y ascensa archivos, y a beses somos requiridos por ley de divulger su información de salud a autoridades Federal y / o a Estatal de salud publica para el proposito de: • previmiento o controlando enfermedades, dano y incapacidad; • reportando enfermedades o exposicion de infeccion; • y reportando a la administracion de comida y droga de problemas con productos y reacciones a medicamentos. Para Actividades de Cuidado de Salud: Enfermeria pude usar o revelar información a agencias de cuidado de salud durante el curso de reviciones y para investigaciones, inspecciones y licencias.

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Como Requirido por Ley Para Imposicion de Ley: Enfermeria usara o revelada información cuando sea requirida o permitida por ley Fderal o Estatal . Por ejemplo, el MCPHD usara o revelara archivos de Inmunizaciones con las escuelas. Nosotros tambien usaremos y revelaremos informacion que sea requirido por una orden de corte o citacion. Nosotros podemos revelar su información de salud para seguridad militarial o nacional, o a instituciones correccionales o oficiales de impocicion de ley que lo tienen en su custodia legal. Coroner (Funcionario Judicial): Nosotros podemos y seguido somos requiridos por ley a revelar su información de salud a Coroners en relacion con su investigacion de muertes. Donaciones de Organos o Tejido y Registro de Cancer: Nosotros podemos revelar su información a organizaciones envueltas en donaciones de organos o tejidos o al registro de cancer. Para reportes de abuso y investigaciones: Enfermeria puede usar y revelar información para beneficios publicos bajo otros programas governacionales. Por ejemplo, Enfermeria puede revelar información al estado para la derminacion de elegebilidad para Medi-cal o SSI. Para Evitar Dano: Enfermeria puede revelar PHI a imposicion de ley en modo de evitar seria amenaza a la salud y seguridad de una persona o al publico. Para Escudriñamiento: Enfermeria puede revelar su información de salud a escudrinadores que conducen escudriñamiento como sea aprobado por una Junta Institucional de Revisa o Junta de Privacidad, en conformidad con la ley governacional. Conpensacion de Trabajadores: Nosotros podemos revelar su información de salud como sea nesesario para cumplir con leyes de Compensación de Trabajadores. Nosotros somos requiridos por ley de reporter casos de lesion ocupacional o enfermedades al empleador o a el asegurador de compensación de trabajadores. Otros Usos y Revelaciones Requieren Su Autorización En Escrito: Para otras situaciones, Enfermeria le pidira por su autorización en escrito antes de usar o revelar información . Usted puede revocar esta autorización en escrito en cualquier tiempo. Enfermeria no puede tomar para atras cualquier usos o revelaciones que ya se hayan hecho con su autorización PRIVACIDAD DE DERECHOS SU PROTEJIDA INFORMACION DE SALUD (PHI) Cuando información es conservada por el MCDPH como una agencia de salud publica, los archivos de salud publica son governados por otras leyes Estatales y Federales y no son sujetas a los derechos describidos abajo.

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El Derecho de ver y obtener copias de sus archivos: En la mayoria de los casos, usted tiene derecho de mirar o obtener copias de sus archivos. Usted tiene que haser su pedido en escrito. Pueda que a usted se le cobre una cuota para el costo de copiar sus archivos. MCDPH Enfermeria puede negarle su peticion de ver, copiar o cambiar sus archivos. Si Enfermeria del MCDPH se niega a su pedido, Enfermeria del MCDPH le mandara una carta en qual le dira la razon porque su pedido a sido negado y como usted pude pedir a un reviso de la negación. Usted tambien resibira informacion cerca como puede archivar una demanda con el MCDPH o con el Departamento de Salud de los U.S . y Servicios Humanos, o Oficina de Derechos Civiles. Derecho a Pedir una Corrección o Renovamiento de sus Archivos: Si usted cree que hay un error usted puede pedir a Enfermeria que cambie o anide informacion que falte en sus archivos. Usted debe de aser su pedido en escrito, y proveer una razon de su pedido. Derecho a Obtener Una Lista de Revelaciones: Usted tiene el derecho de pedir a Enfermeria por una lista de Revelaciones que fueron echas despues de el 14 de Abril del 2,003. Usted tiene que pedirlo en escrito. Esta lista no incluira las veses que la información fue revelada para tratamiento, pago o operaciones de cuidado de salud. Esta lista no incluira información proveeida directamente a usted, o información que fue revelada o mandada con su autorización. Derecho a pedir limites en usos o Revelaciones de PHI (Protegida formación de Salud): Usted tiene el derecho de pedir a Enfermeria que limite como su información sea usada o revelada. Usted debe de aser su pedido en escrito y pedirle a Enfermeria cual información quiere que se limite y a quien usted quiere se appliqué estos limites. Enfermeria no es requirido que este de acuerdo a las restricciones. Usted pude pedir en escrito o verbalmente que las restricciones sean descontinuadas. Derecho de Revocar Permiso: Si a usted se le pide que firme una autorización a usar o revelar información, usted pude revocar esa autorización en cualquier tiempo. Usted tiene que haser su pedido en escrito. Esto no afectara información que ya haya sido compartida. Derecho a Escoger Como Nosotros Nos Comunicamos Con Usted: Usted tiene el derecho de pedir que Enfermeria revelar información con usted en un cierto modo o en un cierto lugar. Por ejemplo, usted pude pedir a Enfermeria que le mande información a su domicilio de trabajo en vez de su domicilio de su casa. Usted tiene que haser este pedido en escrito. Usted no tiene que explicar la base por su pedido. Derecho a Registrar Una Queja: Usted tiene el derecho de registrar una queja. Si usted tno esta de acuerdo con como Enfermeria a usado o revelado información a cerca de usted.

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Derecho de Obtener Una Copia de Papel de Esta Declaración: En cualquier tiempo usted tiene el derecho de pedir una copia de nuestra declaracion. Tambien es disponible una copia electronica de nuestra declaracion en el MCDPH en el citio de Internet en pagina electronica www.co.mendocino ca.us./ph CAMBIOS A ESTA DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE PRACTICAS En cualquier timpo en el futuro nosotros reservamos el derecho de amendar esta Declaración de Privacidad de Practicas hasta que tal enmenda sea hecha, nosotros somos requiridos por ley de cumplir con esta declaración. Despues de que se haya hecho un enmendo, la revición de Privacidad de Practicas aplicara a toda información protegida de salud que nosotros mantenemos, a pesar de cuando se haya creado o recivido. Nosotros dejaremos una copia de la declaración corriente puesta en nuestra area de recepción, y cuando usted la pida nosotros le ofreceremos una copia enmendada. COMO PONERSE EN CONTACTO CON EL MCDPH PARA REVISAR, CORREGIR O LIMITAR REVELACIÓNES DE SU PROTEGIDA INFORMACIÓN DE SALUD (PHI) Usted puede ponerse en contacto con su oficina local del MCDPH o con el Oficial Privado del MCDPH al domicilio del final de esta declaracion para • preguntar, ber o obtener una copia de sus archivos • preguntar, revocar su autorizacin de revelar información • preguntar, corregir o cambiar sus archivos • preguntar, limitar como información sobre usted es usada y revelada • preguntar por una lista de las veses que Enfermeria a revelado información sobre usted despues del 14 de Abril del 2003. Esta lista no incluira revelaciones para el proposito de pagos de tratamiento, o operaciones de cuidado de salud, o revelaciónes hechas a usted o con su permiso.

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COMO ARCHIVAR UNA QUEJA O REPORTAR UN PROBLEMA Si usted quiere archivar una queja o para reportar un problema de como Enfermeria del MCDPH a usado o revelado información sobre usted . Usted puede ponerse en contacto con cualquier de la gente que este an la lista al final de esta declaración. Sus beneficios no seran afectados por cualquier queja que usted ponga. Enfermeria del MCDPH no puede desquitarse contra usted por haber archivado una demanda, cooperando en una investigación, o negandose a estar de acuerdo a algo que usted cree de ser ilegal. Privacy Officer (Oficial de Privacidad) Condao de Mendocino Departamento de Salud Publica 1120 S. Dora St. Ukiah, Ca. 95482 Telefono: (707) 472- 2600 1-800-743-7793 O

Office of Civil Rights ( Oficina de Derechos Civiles ) U.S. Departamento se Salud y Servicios Humanos 50 United Plaza, Room 322 San Francisco, Ca. 94102 Telefono: 415-437-8310 TTY: 415-437-8311 Correo Electronico: [email protected]

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