Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.

DEPARTAMENTO DE SALUD DE GANDIA

Guía de cuidados en Úlceras Por Presión (UPP) y cura húmeda

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Indice: 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.-

JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA DE LAS UPP FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP CLASIFICACIÓN DE LAS UPP ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC) CODIGOS CIE ULCERAS LOCALIZACIONES UPP VALORACIÓN DE LA LESIÓN EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL CUIDADOS POSTURALES TECNICAS DE POSICIONAMIENTO SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO PREVENCIÓN DE UPP SEGÚN ÍNDICE DE RIESGO CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN APÓSITO PRODUCTOS EMPLEADOS. TIPOS DE APÓSITOS ABORDAJE Y TRATAMIENTO ÚLCERAS CUTANEAS (ARTERIALES, VENOSAS) PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 1.- Definiciones 2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro: 2a.- Escalas 2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4 2c.- Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor 3.- Estrategias de tratamiento del dolor Crónico 3a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve 3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado 3c.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso 4.- Estrategia de tratamiento del dolor Irruptivo 4a.- Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA 5) 4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor irruptivo en atención domiciliaria. 5.- Criterios de interconsulta a Unidad de Dolor Crónico 6.- Tratamiento entiemetico. 7.- ANEXOS “dolor” 1 y 2. 23.- PLAN DE FORMACION 24.- ANEXOS - Escala de Braden. - Cartilla seguimiento úlceras. - Apositos indicaciones. - Selección apositos por indicaciones.

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1.- JUSTIFICACIÓN Independientemente de su origen, las úlceras cutáneas y las heridas crónicas representan, por su prevalencia y por el impacto en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de sus cuidadores, un importante problema asistencial. Además de ocasionar un elevado consumo de recursos del sistema sanitario, especialmente del tiempo de atención enfermera. En el caso concreto de las úlceras por presión, de aplicarse las medidas preventivas adecuadas, podríamos afirmar que un 95 % de las lesiones podrían evitarse, de ahí que sea primordial dirigir nuestros esfuerzos a conseguir prestar una atención integral enfocada a la prevención.

2.- OBJETIVOS Disminuir la incidencia de las úlceras cutáneas especialmente de las UPP. Identificar a los pacientes con riesgo potencial de presentar úlceras cutáneas y consensuar modelos de intervención en la prevención y en la instauración del tratamiento precoz de la lesión. Establecer criterios unificados de diagnostico, evolución, tratamiento, evaluación, registro y seguimiento, que disminuyan la variabilidad de cuidados y favorezcan la toma de decisiones. Mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales. Aumentar la calidad de los cuidados prestados a los pacientes y a sus cuidadores. Promover la formación continua y la investigación de los profesionales relacionados con los pacientes con riesgo de padecer Ulceras Cutáneas o que ya presentan la lesión.  Elaborar una guía de actuación ante la ÚLCERAS CUTANEAS, que asegure la continuidad de los cuidados prestados en el Departamento de Salud de Gandia (Atención Primaria, Hospital, UHD, Residencias Socio-Sanitarias).

3.- DEFINICIÓN La UPP hace referencia a cualquier lesión de origen isquémico, provocada por la presión, la fricción, la cizalla o la combinación de las mismas sobre un plano o prominencia ósea, que da lugar a un bloqueo sanguíneo en el tejido subyacente, y como consecuencia de la isquemia se produce una degeneración rápida de los tejidos. Se producen por una presión externa prolongada y constante entre una prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

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UPP = PRESIÓN + TIEMPO

FUERZAS + TIEMPO



FALTA DE CIRCULACIÓN EN LA ZONA



FALTA DE NUTRIENTES Y OXIGENO



TEJIDO MUERTO



ÚLCERA

 Las úlceras cutáneas (no UPP) tienen numerosas causas: 1.- Vasculares (arteriales, venosas o mixtas). El 80% de las ulceras en los MM.II. son de origen venoso y las arteriales presentan en su mayoría patología venosa asociada. 2.- Traumáticas (heridas, quemaduras…). 3.- Neuropáticas (diabetes, siringomielia, Tabes...). 4.- Neoplásicas (melanomas, carcinomas…). 5.- Hematológicas (policitemia, talasemia…). 6.- Inmunológicas (lupus, arteritis….). El diagnostico diferencial se establecerá por su aspecto, localización y clínica acompañante. Las características de las ulceras más frecuentes son: a.- Ulcera venosa: edema, eccema, pigmentación, varicosidades, bordes poco definidos, no dolorosas. b.- Ulceras arteriales: ausencia de pulsos, dolor, bordes definidos.

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4.- ETIOPATOGENIA DE LAS UPP La formación de las úlceras por presión está asociada a tres tipos de fuerzas: presión, fricción y cizallamiento, que se pueden considerar factores de riesgo primarios. Mecanismos que alteran la integridad de la piel primarios: PRESIÓN: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). Es la causa más importante. Actúa directamente sobre las prominencias óseas y produce la oclusión de los vasos sanguíneos y linfáticos. Esto provoca disminución del riego sanguíneo (isquemia) y la muerte de los tejidos (necrosis). La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de Hg. Una presión superior a los 32 mm. de Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos. Presiones leves aplicadas durante largos períodos de tiempo son más lesivas que presiones fuertes aplicadas en períodos cortos. FRICCIÓN: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre. La fricción repetida sobre prominencias óseas vulnerables puede producir erosiones, isquemia y desgarros. Tiene lugar cuando se deslizan dos superficies adyacentes, con el consiguiente estiramiento y angulación de los vasos sanguíneos, lo que puede producir la isquemia. Es frecuente en enfermos que se deslizan sobre la silla (afectación de la zona sacra) o en personas encamadas que se bajan hacia los pies de la cama por tener la cabecera demasiado elevada (afectación de los talones).

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FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR O CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar presión en sacro y presión sobre la misma zona).

MACERACIÓN: Provocada por exceso de humedad, por causas como incontinencia fecal o urinaria, sudoración profusa o mal secado de la piel tras el lavado. Produce deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración.

5.- FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP Causas intrínsecas: Incapacidad para realizar movimientos voluntarios. Alteraciones de la sensibilidad. Edad avanzada. Enfermedades sistémicas como la diabetes. Lesiones o enfermedades de la piel. Trastornos cognitivos o a nivel de la conciencia. Bajo peso o deficiencias nutricionales. Alteraciones vasculares o de la circulación. Algunos fármacos (sedantes, inmunosupresores, bloqueantes neuromusculares…). Incontinencia urinaria o fecal. Causas extrínsecas: Posturas incorrectas. Ausencia o defecto de cambios de postura. Movilizaciones inadecuadas. Higiene insuficiente, humedad excesiva de la piel. Deshidratación. Fijación inadecuada de sondas, sistemas de oxigenoterapia, tracción, etc. Uso inadecuado de materiales como flotadores, tobilleras, férulas, etc. Arrugas o partículas extrañas (migas de pan, etc.) en sábanas, sillas, etc.

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6.-CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 6.a ESTADIO I Se presenta como una alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área adyacente u opuesta al cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos : - Temperatura de la piel ( caliente o fría ) - Consistencia del tejido ( edema , induración ) - Y / o sensaciones ( dolor, escozor ) 6. b ESTADIO II Pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Se presenta como una úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

6.c ESTADIO III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

6.d ESTADIO IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis de tejido subcutáneo, hueso o estructuras de sostén ( tendón, cápsula articular ). Puede presentar cavernas, tunelizaciones, o trayectos sinuosos.

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7.- ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC) NANDA

NIC

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

3540 Prevención de UPP

00046 Deterioro de la integridad cutánea

0840 Cambio de posición 3500 Control de presiones 3520 Cuidado de las úlceras por presión 3590 Vigilancia de la piel

00044 Deterioro de la integridad tisular

520 Cuidados de las úlceras por presión

00085 Deterioro de la movilidad física

0200 Fomento del ejercicio 0840 Cambio postural 1800 Ayuda para el autocuidado 0740 Cuidados del paciente encamado

00002 Desequilibrio nutricional por defecto

1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos 0303 Autocuidados: comer 6540 Control de infecciones 6550 Protección contra las infecciones 6680 Monitorización de los signos vitales

00004 Riesgo de infección

00062 Riesgo de cansancio en el rol de cuidador

7040 Apoyo al cuidador principal 6610 Identificación de riesgos 7260 Cuidados intermitentes 5240 Asesoramiento

00132 Dolor agudo 00133 Dolor crónico

2102 Nivel del dolor 1605 Control del dolor 2100 Nivel de comodidad

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8.- CLASIFICACIÓN CIE.9 707.1 úlceras por presión Estadio

Localización

707.20 Úlcera por presión, estadio no especificado

707.1 Sitio no especificado 707.2 Codo

707.21 Úlcera por presión, estadio I 707.3 Parte superior de la espalda, escápula 707.22 Úlcera por presión, estadio II 707.4 Parte inferior de la espalda, sacro, coxis 707.23 Úlcera por presión, estadio III 707.5 Cadera 707.24 Úlcera por presión, estadio IV 707.6 Nalga 707.25 Úlcera por presión, no estadiable 707.7 Tobillo 707.8 Talón 707.09 Otro sitio, cabeza 707.2 úlcera de miembros inferiores, excepto úlcera por presión Ulcera, crónica: neuropática de miembro inferior ,trófica de miembro inferior .Codificar primero, si procede, cualquier enfermedad causal: (440.23)Ateroesclerosis de las extremidades con ulceración (249.80-249.81, 250.80-250.83) Diabetes mellitus (459.31) Hipertensión venosa crónica con úlcera (459.33)Hipertensión venosa crónica sin úlcera e inflamación (459.11) Síndrome posflebítico con úlcera (459.13) Síndrome posflebítico con úlcera e inflamación (454.0, 454.2)Úlcera varicosa 707.10 Ulcera de miembro inferior, no especificada 707.11 cera de muslo 707.12 Ulcera de pantorrilla 707.13 Ulcera de tobillo 707.14 Ulcera de talón y mediopie .Superficie plantar del mediopie 707.15 Ulcera de otra parte del pie .Dedos 707.19 Ulcera de otra parte de miembro inferior 707.8 ulcera crónica de otros sitios especificados neuropática de otros sitios especificados trófica de otros sitios especificados 707.9 ulcera crónica de sitio no especificado

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9.- LOCALIZACIONES UPP Pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a presión prolongada. Los tejidos más vulnerables son aquellos que se encuentran sobre prominencias o salientes óseos.

DECÚBITO SUPINO Occipital Escápula Codo Sacro Talón DECÚBITO LATERAL Costillas Oreja Cresta ilíaca Cóndilos Maléolos Hombro Trocánter DECÚBITO PRONO Mejilla Mamas Genitales Rodillas Punta dedos de los pies Nariz

SEDESTACIÓN Omoplato Cresta ilíaca Sacro Trocánter Isquion Zona poplítea Pies OTRAS LOCALIZACIONES

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Meato por sondaje vertical Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG Muñeca/tobillo por sujeción Isquion por sedestación prolongada Cintura pelviana y zonas blandas por pliegues de las sábanas Boca por tubos endotraqueales Zona inmovilizadas con férulas o yesos

10.- VALORACIÓN DE LA LESIÓN Localización de la lesión Clasificación / estadiaje Dimensiones - Longitud-anchura ( diámetro mayor-menor ) - Área de superficie - Volumen Tipo/s de tejido/s en el lecho de la lesión - Tejido necrótico - Tejido esfacelado - Tejido de granulación Exudado de la úlcera - Escaso - Abundante - Muy abundante - Purulenta - Hemorrágico - Seroso Dolor ( intensidad ) Estado de la piel peri-lesional - Integrada - Lacerada - Macerada - Ezcematización, celulitis….

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Signos clínicos de infección - Exudado purulento - Mal olor - Bordes inflamados - Fiebre Antigüedad Evolución de la lesión

11.- EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL. La existencia de una úlcera por presión puede:  Agravar el estado general del paciente  Originar problemas psicosociales: disminución de la autonomía, autoestima, sobrecarga del cuidador…  Incrementar los gastos económicos debido a aumento del material de cura, visitas de personal sanitario, ingresos, etc.. La mejor intervención es la PREVENCIÓN. La educación sanitaria sobre aspectos básicos de las lesiones y los cuidados preventivos y de tratamiento estará enfocada al paciente, familia y cuidadores. Hay que valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevención de UPP, explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar. Solicitar de la familia colaboración en la movilización e iniciar la instrucción en los cuidados preventivos de UPP: La prevención se basará en: - 11.a CAMBIOS POSTURALES que el cuidador realizará si el paciente no es capaz de realizarlos por si solo En pacientes encamados cada 2-3 horas siguiendo una rotación programada e individualizada En pacientes sentados, cada hora (si el paciente puede realizarlos por sí solo, cada 15-30 minutos moviéndose de un lado a otro) - 11.b MOVILIZACIÓN. Hay que aprovechar al máximo las posibilidades del paciente colaborador de moverse por sí mismo fomentando y facilitando la movilidad y la actividad física en la medida de sus posibilidades. El los pacientes no colaboradores hay que realizar una movilización pasiva de las articulaciones aprovechando los cambios posturales. - 11.c MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EVITANDO ARRASTRES: Evitar el arrastre al movilizar al paciente, no friccionando la piel sobre la ropa de cama. Utilizar sábanas suaves, de tejidos naturales como algodón, hilo,... Asegurarse de que están bien estiradas y sin pliegues, limpias, secas y sin restos de alimentos. Si fuera necesario elevar la cabecera de la cama, hacerlo lo mínimo posible (no sobrepasando los 30º) durante el menor tiempo. - 11.d USO DE DISPOSITIVOS QUE ALIVIEN LA PRESIÓN: Valorar la utilización de superficies especiales de apoyo para el manejo de la presión, colchones, colchonetas o cojines según el riesgo y la situación clínica del paciente. Usar otros dispositivos como apósitos protectores, almohadas, cojines, vendajes almohadillados,...sobre aquellas zonas que soportan mayor presión. Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí. No utilizar flotadores. Página 12 de 51

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-11.e EXAMEN DIARIO DE LA PIEL: Aprovechar el momento del aseo diario para examinar el estado de la piel en busca de zonas enrojecidas después de un rato sin estar apoyado sobre ellas, especialmente en las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) Si se detectaran, proteger la zona y favorecer los cambios posturales. Buscar la existencia de un deterioro del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración…). Dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. - 11.f CUIDADOS DE LA PIEL: La higiene se realizará diariamente y siempre que se precise con agua tibia y jabón neutro, aclarando y secando meticulosamente sin friccionar y haciendo especial hincapié en las zonas de pliegues. No usar alcoholes (ni el de romero), colonia, etc. sobre la piel ya que la resecan. Aplicar cremas hidratantes procurando su completa absorción (excepto donde haya heridas y pliegues cutáneos) Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará en piel húmeda secándola posteriormente. Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de color (enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, con suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre que la piel esté íntegra. No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán ser cambiados diariamente. Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. Para la incontinencia urinaria y/o fecal se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: colector de orina, pañales absorbentes, sonda vesical, etc. Hay que programar el cambio de pañales, utilizar los colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones y después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición), lavar la zona perineal, con agua templada y jabón neutro y secar sin friccionar, prestando especial atención sobre todo en los pliegues. Valorar si es preciso aplicar productos que impermeabilicen la piel (protectores cutáneos con oxido de zinc). Drenajes: Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc. Sudoración profusa: El exceso de sudoración también se debe valorar, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de las sábanas y lencería cuando sea necesario, realizando higiene y vigilando pliegues cutáneos. Exudado de heridas: Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel perilesional en lesiones exudativas. Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de alto riesgo (Braden-Bergstrom menor de 13 puntos); si fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo moderado (Braden-Bergstrom de 13 a 14 puntos). Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP. Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.

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- 11.g ALIMENTACIÓN ADECUADA: Favorecer una alimentación rica y variada al paciente, en la que tenga en cuenta sus gustos y preferencias, así como sus dificultades y limitaciones –si el paciente tiene problemas para tragar o masticar, dar la comida triturada-. Estimular la ingesta de líquidos (1,5 a 2 litros) de agua, zumos, infusiones, etc. Proporcionar un ambiente agradable y comidas con buena presentación.

12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP - 12.a Manejo de la presión: - Cambios posturales: es la principal medida preventiva cuando el paciente no puede movilizarse por sí solo. Se modifica la posición del enfermo cada 2 ó 3 horas, siguiendo una rotación programada para evitar la lesión en las zonas de riesgo. o Paciente encamado:  decúbito supino,  decúbito lateral y  decúbito prono. o Paciente sentado: levantarse del sillón durante unos segundos, aproximadamente cada hora. Cuando el enfermo puede moverse por sí solo, invitarle a hacerlo cada 15 minutos. Si esto fuera imposible debido al estado del enfermo, se pueden alternar inclinaciones laterales a la derecha y a la izquierda con ayuda de cojines para evitar deslizamientos. - El alivio de la presión supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con ellas, como por ejemplo las lesiones por reperfusión; incrementando de esta manera la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la ulcera en unas condiciones óptimas para su curación. - Toda actuación estará encaminada a eliminar en lo posible el grado de presión, rozamiento y cizallamiento, lo que puede obtenerse mediante el uso de técnicas de posición y la elección de una adecuada superficie de apoyo. - Existe una gran variedad de productos en el mercado que ayudan a disminuir la presión en los puntos de apoyo. Se utilizan como complemento a los cambios posturales: o Almohadas y cojines de distintos tamaños y materiales (espuma, algodón, silicona...). o Piel de cordero artificial: disminuye la presión, el rozamiento y la humedad. Se puede lavar con facilidad. o Colchones de agua: redistribuyen el peso por toda la superficie corporal. Los inconvenientes radican en que son pesados, difíciles de manejar, caros y se deterioran con facilidad. o Colchones de aire con presión alternante: están compuestos por una serie de cámaras neumáticas que se hinchan y deshinchan alternativamente por medio de un motor, modificando de esta manera los puntos de presión contra la cama. Los inconvenientes se hallan en que el motor produce ruido, los pinchazos son frecuentes y son también muy caros. o Colchones de espuma: alivian la presión y proporcionan una superficie de descanso cómoda. Son más baratos, pero menos eficaces que los anteriores.

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o Anillos o flotadores: empleados para evitar la presión en sacro e isquión (en las nalgas). Desechados por el riesgo de isquemia en la zona donde apoyan. o Protectores locales: hechos con gomaespuma, vendas de algodón, guata... y útiles para proteger talones, codos y rodillas. - 12.b Movilización precoz: Debe tenerse en cuenta el estado del paciente. Se inicia con movimientos pasivos, pasándose después a la sedestación, la bipedestación y finalmente, a intentar la deambulación. - 12.c Cuidados de la piel: La piel de las personas mayores es extremadamente frágil. Debe mantenerse limpia, seca e hidratada. Su inspección cuidadosa es muy importante y debe convertirse en una rutina diaria. La hora del baño o de los cambios posturales es un buen momento para observar su integridad, color, textura, vascularización e hidratación. El masaje produce vasodilatación, que aumenta la afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello, mejora el aporte de nutrientes y oxígeno. Ha de ser suave y realizarse alrededor de las zonas de apoyo, evitando las prominencias óseas. En los enfermos incontinentes se utilizan los métodos de control que estén indicados en cada caso (absorbentes, colectores externos de orina, sonda vesical), sin olvidar, eso sí, la reeducación de esfínteres cuando sea posible. La cama y el sillón deben estar limpios, secos y libres de objetos o arrugas que puedan lesionar la piel del paciente. - 12.d Nutrición adecuada: Una nutrición e hidratación correctas son tan importantes para la prevención de las úlceras como para su curación. Es obligado vigilar de forma especial la dieta de ancianos con depresión, problemas gastrointestinales, disfagia, pérdida de apetito o cualquier otra dificultad que pueda disminuir la cantidad o calidad de la ingesta. La dieta debe ser equilibrada, rica en proteínas, vitaminas y minerales. A través de las lesiones se pierde gran cantidad de líquidos. La hidratación evita que la piel se seque, formando excesivos pliegues. Deben administrarse con frecuencia líquidos como agua, leche, zumos, infusiones, etc. Cuando el paciente tenga disfagia, se pueden ofrecer gelatinas o zumos espesos.

13.- CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL El cribado y evaluación del estado nutricional individual se puede realizar utilizando una serie de medidas que incluyen la recogida de datos clínicos, antropométricos y analíticos: - 13.a Anamnesis y Exploración física: Recoger antecedentes y sintomatología que nos pueda hacer sospechar déficits nutricionales: enfermedades crónicas, pluripatología, hospitalizaciones recientes, alcoholismo, consumo de fármacos, actividad física y órganos de los sentidos. Factores psicosociales de riesgo de malnutrición: bajo nivel económico, enfermedades psiquiátricas, aislamiento, dependencia, institucionalización... - 13.b Historia alimentaria: Información relativa a hábitos dietéticos: gustos y preferencias restricciones, horarios....De gran utilidad el registro de la ingesta durante tres días consecutivos o en su defecto en las últimas 24 horas (recogido por el cuidador o el propio paciente).

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- 13.c Datos antropométricos: Peso, talla , IMC (Indice de Masa Corporal),pliegues cutáneos (tríceps, bíceps, subescapular...)y circunferencias musculares (brazo,pantorrilla).  Peso:Una pérdida > 10% en últimos 6 meses, o >5% en último mes se considera indicador de malnutrición  Talla e IMC : dificultades en el registro de la longitud del cuerpo(hipercifosis, encamados....)IMC