Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2012
Evidencia de Cobertura
Su cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro de WellCare Signature (PDP) Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2012. Explica cómo obtener la cobertura de los medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Este plan, WellCare Signature (PDP), es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare). (Cuando esta Evidencia de Cobertura menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a WellCare Prescription Insurance, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a WellCare Signature (PDP). WellCare es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-888-550-5252 for additional information. (TTY users should call 1-888-816-5252.) Hours are Monday–Sunday, 8 a.m. to 2 a.m. Eastern. Between 2/15/12 and 10/14/12, representatives are available Monday–Friday, 8 a.m. to 2 a.m. Eastern. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-888-550-5252, para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877 247-6272). El horario de atención es de lunes a domingo de 8 am a 2 am, hora del este. Entre el 2/15/12 y el 10/14/12, los representantes estarán disponibles de lunes a viernes de 8 am a 2 am, hora del este. Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés. Los beneficios, la lista de medicamentos, las farmacias de la red, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del enero 1, 2013. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11 S5967_NA015285_PDP_CMB_SPA File & Use 08312011
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Tabla de Contenido
Evidencia de Cobertura para 2012
Tabla de Contenido
Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro ............................................. 1
Describe qué significa estar en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe qué materiales le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................... 20
Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (WellCare Signature (PDP)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D ............................ 37 Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a su cobertura de ciertos medicamentos. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Explica dónde dispensar sus recetas. Describe los programas del plan para seguridad de medicamentos y administración de medicamentos. Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D........................................................................... 71 Describe las tres etapas de la cobertura de medicamentos: período de cobertura inicial, etapa de intervalo sin cobertura, etapa de cobertura para catástrofes) y cómo ellas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto debe pagar del costo de un medicamento en cada nivel de costo compartido. Describe la multa por inscripción tardía. Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos ............................. 98 Describe cuándo y cómo enviarnos una factura si quiere pedirnos que le paguemos nuestra parte del costo compartido por sus medicamentos cubiertos. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ..................................... 106
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe qué hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)........ 130 Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. • Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir cuidado médico o los medicamentos con receta que usted considera cubiertos por nuestro plan. Esto incluye, solicitar que PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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•
hagamos una excepción a las reglas y/o a las restricciones adicionales de su cobertura. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras inquietudes.
Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan ........................... 163
Explica cuándo y cómo finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 9. Notificaciones legales ........................................................... 175
Incluye notificaciones sobre la ley aplicable y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes .............................. 178
Explica las palabras claves utilizadas en este folleto.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción............................................................................. 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Signature (PDP), un
plan de Medicamentos con Receta (PDP) de Medicare .....3 Sección 1.2 ¿A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?..........3 Sección 1.3 ¿Qué le indica este capítulo?..............................................3 Sección 1.4 ¿Qué ocurre si usted es nuevo en WellCare Signature
(PDP)?.................................................................................4 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ............4 SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ...... 5 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad..............................................5 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? .................5 Sección 2.3 Esta es el área de servicio geográfica de WellCare
Signature (PDP) ..................................................................5 SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ..................... 7 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para
obtener todos los medicamentos con receta cubiertos.......7 Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de
nuestra red ..........................................................................7 Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos del plan .........................8 Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (a veces denominado
“EOB”): Informes con un resumen de los pagos
efectuados por sus medicamentos con receta de la
Parte D ................................................................................9 SECCIÓN 4 Su prima mensual para WellCare Signature (PDP)............. 9 Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan?.......................9 Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima del plan .........13
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante
el año?...............................................................................15 SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de
membresía del plan............................................................... 16 Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información
precisa acerca de usted ....................................................16 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal
sobre su salud ....................................................................... 17 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté
protegida............................................................................17 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan............ 17 Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro
seguro?..............................................................................17
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
SECCIÓN 1 Sección 1.1
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Introducción
Usted está inscrito en WellCare Signature (PDP), un plan de Medicamentos con Receta (PDP) de Medicare
Usted está cubierto por Original Medicare para su cobertura de cuidado de la salud, y ha elegido obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Signature (PDP). Existen diferentes tipos de planes de Medicare. El plan WellCare Signature (PDP) es un plan de Medicamentos con Receta (PDP) de Medicare. Al igual que todos los planes de Medicare, este plan de Medicamentos con Receta de Medicare ha sido aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. Sección 1.2
¿A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?
Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, WellCare Signature (PDP), es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare). (Cuando esta Evidencia de Cobertura menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare). Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a WellCare Signature (PDP)). Las palabras “cobertura” y “medicamentos cubiertos” se refieren a los medicamentos con receta cubiertos, de los que usted dispone como miembro de WellCare Signature (PDP). Sección 1.3
¿Qué le indica este capítulo?
Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para aprender: • ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? • ¿Cuál es el área de servicio de su plan? • ¿Qué materiales recibirá de nosotros? PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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• ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? • ¿Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.4
¿Qué ocurre si usted es nuevo en WellCare Signature (PDP)?
Si usted es un nuevo miembro, es importante que aprenda cómo funciona el plan –cuáles son las reglas y qué coberturas están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cobertura. Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (la información de contacto está indicada en la cubierta posterior de este folleto). Sección 1.5
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo WellCare Signature (PDP) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y los avisos que recibe de nosotros acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos se llaman a veces “suplementos” o “modificaciones”. El contrato está en vigencia durante los meses en los que se inscribe en WellCare Signature (PDP), del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2012. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan WellCare Signature (PDP) cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan solo mientras optemos por continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid renueven su aprobación del plan. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
SECCIÓN 2
Sección 2.1
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que: • Resida en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación indica nuestra área de servicio) • -- y -- tenga derecho a la Parte A de Medicare o esté inscrito en la Parte B de Medicare (o tiene la Parte A y la Parte B) Sección 2.2
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: • La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios proporcionados por proveedores institucionales como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. • La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y algunos artículos (como equipos y suministros médicos duraderos). Sección 2.3
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Esta es el área de servicio geográfica de WellCare Signature (PDP)
Si bien Medicare es un programa federal, WellCare Signature (PDP) solo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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Nuestra área de servicio incluye estos estados: Región Estado(s) 01 Maine & New Hampshire Connecticut, Massachusetts, Rhode 02 Island & Vermont 03 New York 04 New Jersey Washington DC, 05 Delaware & Maryland Pennsylvania & West 06 Virginia
07 08 09 10 11 12 13 14 15 17 18
Virginia North Carolina South Carolina Georgia Florida Alabama & Tennessee Michigan Ohio Indiana & Kentucky Illinois Missouri
Región Estado(s) 19 Arkansas
20 21 22
Mississippi Louisiana Texas
23
Oklahoma
24
Kansas Iowa, Minnesota, Montana, North Dakota, Nebraska, South Dakota & Wyoming New Mexico Colorado Arizona Nevada Oregon & Washington Idaho & Utah California Hawaii Alaska
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Ofrecemos cobertura en varios estados. Sin embargo, puede haber diferencias de costos u otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted deja el estado en el que reside para trasladarse a un estado que todavía está dentro de nuestra área de servicio, debe llamar a Servicio al Cliente a fin de actualizar su información. Si usted se muda a un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. Por favor llame a Servicio al Cliente para averiguar si disponemos de un plan en su nuevo estado. Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Si usted se muda, tendrá un Período de Inscripción PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Especial que le permitirá inscribirse en un plan de salud o un plan de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación.
SECCIÓN 3 Sección 3.1
¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos
Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía de nuestro plan para los medicamentos con receta que obtiene en las farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya:
Por favor lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, es robada o se pierde, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. Es posible que deba utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir cuidado y servicios médicos cubiertos a través de Original Medicare. Sección 3.2
El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red
Cada año, mientras usted sea miembro de nuestro plan, le enviaremos un Directorio de Farmacias nuevo o un Directorio de Farmacias actualizado. Este directorio lista las farmacias de nuestra red.
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¿Qué son las “farmacias de la red”? Nuestro Directorio de Farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red – es decir, todas las farmacias que han acordado dispensar recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan. ¿Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desee ir. El Directorio de Farmacias incluye ventas al por menor, cadena de farmacias, farmacias para pedidos por correo, para productos de cuidado a largo plazo, infusión domiciliaria, Servicio de Salud para Comunidades Indígenas y farmacias de medicamentos específicos. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de farmacias. Además, encontrará esta información en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com. Sección 3.3
Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la llamamos simplemente la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por WellCare Signature (PDP). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de WellCare Signature (PDP). La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos. Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos comúnmente utilizados por nuestros miembros. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (http://www.wellcarepdp.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Sección 3.4
La Explicación de Beneficios (a veces denominado “EOB”): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a interpretar y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por sus medicamentos de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios (o “EOB”). La Explicación de Beneficios le indicará el monto total que haya gastado en medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. El resumen de Explicación de Beneficios también puede obtenerse mediante solicitud. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Su prima mensual para WellCare Signature (PDP) ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra el monto de la prima mensual del plan para cada región en la cual prestamos servicios. Además, usted debe continuar PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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pagando la prima correspondiente a la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o por otro tercero). Estado Alabama
Prima $65.90
Estado Missouri
Prima $66.50
Alaska
$60.00
Montana
$72.00
Arizona
$55.50
Nebraska
$72.00
Arkansas
$63.80
Nevada
$64.30
California
$55.40
New Hampshire
$45.60
Colorado
$65.10
New Jersey
$67.50
Connecticut
$55.90
New Mexico
$48.00
Delaware
$56.40
New York
$65.90
District of Columbia $56.40
North Carolina
$74.40
Florida
$55.00
North Dakota
$72.00
Georgia
$61.90
Ohio
$57.00
Hawaii
$65.90
Oklahoma
$69.20
Idaho
$78.20
Oregon
$70.90
Illinois
$60.00
Pennsylvania
$58.80
Indiana
$68.60
Rhode Island
$55.90
Iowa
$72.00
South Carolina
$63.80
Kansas
$66.00
South Dakota
$72.00
Kentucky
$68.60
Tennessee
$65.90
Louisiana
$65.40
Texas
$60.30
Maine
$45.60
Utah
$78.20
Maryland
$56.40
Vermont
$55.90
Massachusetts
$55.90
Virginia
$62.00
Michigan
$58.50
Washington
$70.90
Minnesota
$72.00
West Virginia
$58.80
Mississippi
$71.90
Wyoming
$72.00
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En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más baja Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los programas de “Ayuda Adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. El Capítulo 2, Sección 7, contiene más información sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa puede bajar su prima mensual del plan. Si usted ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, la información sobre el pago de las primas de esta Evidencia de Cobertura podría no aplicarse a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta posterior de este folleto. En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la indicada más arriba en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación. • La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o para personas casadas que declaran sus impuestos por separado) o de $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar un monto adicional, la Administración del Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional. Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, vaya al Capítulo 4, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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puede llamar también a la Administración del Seguro Social al 1-800 772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. • Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o superior sin que mantuvieran su cobertura "acreditable” de medicamentos con receta. (Una cobertura de medicamentos “acreditable” es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es agregada a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan, más el monto de la multa por inscripción tardía. o Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses transcurrieron sin que usted tuviera cobertura de medicamentos después de que fue elegible. El Capítulo 4, Sección 9, ofrece una explicación acerca de la multa por inscripción tardía. o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, usted podría ser excluido del plan. Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual de la Parte D del plan, algunos miembros del plan tendrán que pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan tendrán que pagar una prima por la Parte B de Medicare. • Su copia de Medicare y Usted 2012 provee información sobre estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare para 2012”. Allí se explica cómo la prima de la Parte B es diferente para las personas con distintos ingresos. • Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2012 desde el sitio web de PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.2
Existen varias maneras de pagar su prima del plan
Existen cuatro maneras en que puede pagar su prima mensual del plan. Las opciones de pago de las primas se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar por la opción de pago de la prima que elige durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario requerido. Si usted decide cambiar la manera como paga su prima, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Usted será responsable de asegurarse que su prima del plan sea paga a tiempo, mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede decidir pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan con un cheque o con un giro postal. Los cupones de la prima serán enviados por correo después de la confirmación de inscripción. Usted puede solicitar un reemplazo de cupones llamando a Servicio al Cliente. La fecha de vencimiento de los pagos es el día 15 de cada mes. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare y deben ser enviados por correo, junto con el cupón de remisión, a: WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ 85062-8230. Los cheques no deben hacerse pagaderos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos o a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y no deben ser enviados a estas agencias. Habrá un cargo administrativo de $30 asociado a cheques devueltos por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco. Opción 2: Los retiros automáticos o por Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) En lugar de pagar con cheque, la prima mensual del plan puede ser descontada automáticamente de su cuenta corriente o de ahorros. Las PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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extracciones automáticas se realizan mensualmente y serán descontadas entre el día 13 y 15 de cada mes para el mes en curso. Usted puede acceder al formulario en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com, o llamar al departamento de Servicio al Cliente a los números indicados en la cubierta posterior de este folleto para solicitar un formulario de EFT. Si usted desea que las primas mensuales de su plan sean deducidas de su cuenta bancaria en vez de recibir una factura cada mes, por favor siga las instrucciones indicadas en el formulario, complételo y envíenoslo. Una vez que recibamos su documentación, la fecha de vigencia del proceso puede demorar hasta dos meses. Usted deberá continuar pagando su cuenta mensual hasta tanto se le notifique por correo en qué mes comenzarán a realizarse las extracciones de EFT. Opción 3: Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en dejar esta opción establecida. Opción 4: Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su prima del plan El pago de su prima del plan debe recibirse en nuestra oficina a más tardar el día 15 siguiente del mes de cobertura. Si no hemos recibido su prima a más tardar el día 15 del mes siguiente al mes de cobertura, le enviaremos una notificación para informarle que su membresía del plan será cancelada si no recibimos el pago de su prima PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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dentro del último día del mes siguiente a un período de dos meses a partir del primer día del mes en que debía pagar su prima. Si usted está teniendo problemas para pagar su prima puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden a pagar su prima del plan. Si terminamos su membresía con el plan porque no pagó sus primas, y no tiene actualmente una cobertura de medicamentos con receta, no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el período de elección anual. En ese momento, usted podrá inscribirse en un plan de medicamentos con receta independiente o en un plan de salud que también provea cobertura de medicamentos. (Si no tiene una cobertura de medicamentos “acreditable” durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por prima cuando se inscriba en un plan de la Parte D). Si terminamos su membresía por falta de pago de sus primas, usted todavía tendrá la cobertura de Original Medicare. En el momento en que terminemos su membresía, usted aún nos deberá por primas que no haya pagado. Tenemos derecho a obtener el cobro de estas primas. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes), será necesario que pague las primas atrasadas para poder hacerlo. Si usted considera que hemos cancelado su membresía injustamente, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Para obtener más información sobre cómo apelar la cancelación de la cobertura, llame al 1-800-MEDICARE (1 800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.3
¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar el monto que le cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima cambia para el año próximo, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted adquiere elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional o si pierde esta elegibilidad durante el año. Si un miembro califica para el programa de Ayuda Adicional con los costos de los medicamentos con receta, el PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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programa de Ayuda Adicional pagará parte de su prima mensual del plan. Por lo tanto, un miembro que adquiere elegibilidad para recibir Ayuda Adicional durante el año comenzaría a pagar menos por su prima mensual, y un miembro que pierde su elegibilidad durante el año tendrá que comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted
Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura específica de su plan. Los médicos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué medicamentos están cubiertos para usted. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Debe informarnos acerca de estos cambios: • Cambios de nombre, dirección o número de teléfono • Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud o medicamento que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid) • Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como
reclamaciones por un accidente de automóvil
• Si ha sido admitido en un hogar de descanso • Si cambia de responsable designado (por ejemplo, un cuidador) Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, vea la Sección 7 en este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto).
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Nosotros protegemos la información personal sobre su salud según lo establecido por estas leyes. Para más información sobre cómo protegemos la información personal sobre su salud, por favor consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que queden sin cubrir. Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un empleador o unión: • Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero. • Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se basa en su empleo actual o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de su edad, del tamaño del empleador, y de si usted tiene Medicare en función de su edad, una discapacidad o Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD): o Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan trabajando, su plan pagará primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan pagará primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. • Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de cuidado de la salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con cada tipo: • Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil) • Responsabilidad (incluye seguro de automóvil) • Beneficios del programa de pulmón negro • Compensación de trabajadores
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Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la cubierta posterior de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Signature (PDP) (cómo comunicarse con nosotros y establecer contacto
con Servicio al Cliente del plan).............................................. 21 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) .............................................. 26 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas
sobre Medicare) ...................................................................... 28 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del
cuidado para las personas con Medicare) ............................. 28 SECCIÓN 5 Seguro Social ........................................................................ 29 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con
los costos médicos a ciertas personas de ingresos y
recursos limitados) .................................................................. 30 SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las
personas a pagar sus medicamentos con receta ............. 30 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del
Ferrocarril............................................................................... 35 SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de
salud de un empleador?....................................................... 36
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
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Contactos de WellCare Signature (PDP) (cómo comunicarse con nosotros y establecer contacto con Servicio al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de WellCare Signature (PDP). Nos complaceremos en ayudarle. Servicio al Cliente LLAME
1-888-550-5252 Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre de 2012, los representantes estarán disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este.
TTY
Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. 1-888-816-5252 Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla.
FAX ESCRIBA SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre de 2012, los representantes estarán disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. 1-813-262-2802 WellCare Prescription Insurance, Inc. P.O. Box 31370, Tampa, FL 33631 http://www.wellcarepdp.com
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Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión sobre cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para más información sobre cómo solicitar decisiones sobre cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones sobre cobertura. Decisiones de cobertura sobre cuidado médico LLAME
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Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión sobre cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar una apelación con relación a sus medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D LLAME
1-888-550-5252
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Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema se refiere a la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D LLAME
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Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que ha recibido El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de las solicitudes para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Para obtener más información sobre situaciones en las que posiblemente deba solicitar al plan un reembolso o que pague una factura que ha recibido de un proveedor, vea el Capítulo 5, (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos). Solicitudes de pago LLAME
1-888-550-5252 Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre de 2012, los representantes estarán disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este.
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1-888-816-5252 Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre de 2012, los representantes estarán disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este.
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WellCare Reimbursement Department – Pharmacy P.O. Box 31577, Tampa, FL 33631-3577
SITIO WEB http://www.wellcarepdp.com
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SECCIÓN 2
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Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad que sufren discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo del programa Medicare son los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (que a veces se denomina “CMS”). Esta organización tiene contratos con los planes de medicamentos con receta de Medicare, incluidos nosotros. Medicare LLAME
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048 Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis.
SITIO WEB
http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de descanso, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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puede encontrar contactos de Medicare en su estado seleccionando “Help and Support” (ayuda y asistencia) y luego haciendo clic en “Useful Phone Numbers and Websites” (números de teléfonos y sitios web útiles)”. El sitio web de Medicare también contiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: • Herramienta de elegibilidad para Medicare: Proporciona información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.” Seleccione “Find out if You’re Eligible” (Averigüe si es elegible). • Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada acerca de los planes de Medicamentos con Receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Health & Drug Plans” (Planes de salud y medicamentos) y “Compare Drug and Health Plans” (Compare planes de medicamentos y de salud) o “Compare Medigap Policies” (Compare las pólizas Medigap).” Estas herramientas proporcionan una estimación de sus gastos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare. Si usted no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas mayores de su localidad pueden ayudarle a visitar este sitio web utilizando computadoras de uso público. O puede llamar a Medicare al número indicado anteriormente y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
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SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. Usted puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono del programa SHIP de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. Los SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Los SHIP son programas estatales que obtienen dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento local sin cargo sobre seguros de salud. Los asesores del SHIP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver problemas con cuentas de Medicare. Los asesores del SHIP también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre cambios de plan.
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare) Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. Puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. Cada Organización para el Mejoramiento de la Calidad cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Las Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad son organizaciones independientes y no están vinculadas con nuestro plan. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Si tiene alguna queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Por ejemplo, puede comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad si le dieron el medicamento equivocado o si le dieron medicamentos que interactúan de manera negativa.
SECCIÓN 5
Seguro Social
La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de procesar sus inscripciones. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años en adelante, tengan una discapacidad o sufran de enfermedad renal de etapa final, y reúnan determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social. Administración del Seguro Social LLAME
1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día.
TTY
1-800-325-0778 Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., hora del este.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
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SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Algunas personas con cobertura de Medicare también son elegibles para recibir beneficios de Medicaid. Además, Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos programas ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: • Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). • Beneficiario Especificado de Bajos Ingresos de Medicare (SLMB) e Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. • Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de Medicaid correspondiente a su estado. Encontrará el nombre, número de teléfono y dirección en el apéndice en la parte posterior de este folleto.
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar gastos de medicamentos con receta a personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa o su automóvil. Si califica, usted recibe ayuda para pagar cualquier prima mensual, y copagos y coseguro por recetas del plan de PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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medicamentos de Medicare. Esta Ayuda Adicional también será considerada para sus gastos de bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para Ayuda Adicional. Algunas personas califican automáticamente para recibir Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para Ayuda Adicional. Es posible que pueda obtener Ayuda Adicional para pagar sus primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para comprobar si califica para obtener Ayuda Adicional, llame a: • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la semana; • la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 am a 7 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o • a la oficina de Medicaid de su estado. (Para obtener la información de contacto, consulte el apéndice en la parte posterior de este folleto) Si usted considera que ha calificado para recibir Ayuda Adicional y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando recibe su medicamento con receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel adecuado de su copago o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia. Su “Mejor Evidencia Disponible” es un documento que demuestra que usted califica para obtener Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos con receta. Los documentos que puede utilizar como “Mejor Evidencia Disponible” se listan a continuación. Por favor envíe por fax o por correo una copia de uno o más de estos documentos a WellCare. • Tarjeta de Medicaid que incluye el nombre y la fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior • Copia de un documento del estado que confirma su condición activa en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior • Carta de otorgamiento de la Administración del Seguro Social (SSA) para determinar la elegibilidad para el subsidio total o parcial PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Un documento del estado o archivo de inscripción electrónica que confirma su condición activa en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior • Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado que indique su condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior • Otra documentación proporcionada por su estado que indique la condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior • Documento del estado que indique el pago de Medicaid por un mes calendario completo en una institución • Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado, que indique que Medicaid pagó por usted una internación de al menos un mes calendario en una institución • Una remesa de la institución que indique que Medicaid pagó por un mes calendario completo durante un mes después de junio del año calendario anterior • Una carta de información importante de la SSA que confirme que usted es “...automáticamente elegible para recibir Ayuda Adicional…” BAE urgente
Envíe por fax al: 1-877-844-8531 (Attn.: BAE)
O
Envíe por correo a: WellCare Health Plans Attn.: LISOVR
P.O. Box 31411
Tampa, FL 33631-3411
BAE no urgente:
Envíe por fax al: 1-866-889-8241
O
Envíe por correo a: WellCare Health Plans Attn.: LISOVR
P.O. Box 31411
Tampa, FL 33631-3411
• También puede obtener más información acerca de cómo presentar esta evidencia en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com/ limited_income/default. Si tiene dificultad para obtener cualquier PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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documento mencionado anteriormente, comuníquese con Servicio al Cliente. • Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga un copago superior al correspondiente, le reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica como un monto adeudado por usted, es posible que paguemos directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible que paguemos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare El Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos de medicamentos de marca para los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo sin cobertura que no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Se ofrece un descuento del 50% sobre el precio negociado (excluido el cargo de procesamiento y el cargo por administración de vacunas, si corresponde) para medicamentos de marca de fabricantes que hayan aceptado pagar el descuento. Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el descuento se aplicará automáticamente cuando la farmacia le envíe la factura por sus recetas y su Explicación de Beneficios (EOB) le mostrará los descuentos proporcionados. El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura. También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el plan paga el 14% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 86% restante del precio. La cobertura para medicamentos genéricos funciona de manera diferente que el descuento del 50% para los medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, los montos pagados por el plan (14%) no se consideran para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar el intervalo sin cobertura. Además, el cargo de procesamiento se incluye como parte del costo del medicamento.
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Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos del Intervalo sin Cobertura de Medicare en general, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la cubierta posterior de este folleto). ¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)? Si usted está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), o cualquier otro programa que provea cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea Ayuda Adicional), continuará recibiendo el descuento del 50% en medicamentos de marca cubiertos. El descuento del 50% se aplica al precio del medicamento antes de la cobertura del programa SPAP o de otro tipo. ¿Qué sucede si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus costos de medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos? No. Si usted recibe Ayuda Adicional, ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos con receta durante el intervalo sin cobertura. ¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y considera que debería obtenerlo? Si usted considera que ha alcanzado el intervalo sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, deberá revisar el próximo aviso en su Explicación de Beneficios (EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos estén correctos y al día. Si no consideramos que se le debe un descuento, usted puede presentar una apelación. Usted puede obtener ayuda para presentar una apelación comunicándose con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto) o llamando al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar sus medicamentos con receta según su necesidad económica, edad o condición médica. Cada estado tiene normas diferentes para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros. Estos programas proporcionan ayuda financiera para los medicamentos con receta a personas mayores con ingresos limitados y necesidades médicas, y a personas discapacitadas. Usted puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono del Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto.
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril
La Junta de Jubilación del Ferrocarril es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación del Ferrocarril, comuníquese con la agencia.
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Junta de Jubilación del Ferrocarril LLAME
1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 3:30 p.m. Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos fines de semana y feriados.
TTY
1-312-751-4701 Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número no son gratis.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador? Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios del grupo de su empleador o personas jubiladas (o el de su cónyuge), llame al administrador de beneficios de su empleador/unión o a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Usted puede preguntar acerca de sus beneficios de salud o de medicamentos, primas o período de inscripción del grupo de su empleador o personas jubiladas (o el de su cónyuge). Si usted tiene otra cobertura de medicamentos con receta a través del grupo de su empleador o personas jubiladas (o el de su cónyuge), por favor comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos con receta con nuestro plan.
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Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus
medicamentos con receta de la Parte D
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Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción........................................................................... 40 Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los
medicamentos de la Parte D .............................................40 Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos
con receta de la Parte D del plan ......................................41 SECCIÓN 2 Cómo dispensar su receta en una farmacia de la red o
a través del servicio de pedidos por correo del plan ....... 42 Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, usted debe
utilizar una farmacia de la red ...........................................42 Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red .................................43 Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del
plan....................................................................................44 Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a
largo plazo? .......................................................................46 Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no
pertenece a la red del plan?..............................................47 SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista
de Medicamentos” del plan ................................................. 49 Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué
medicamentos de la Parte D están cubiertos ...................49 Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los
medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos .....50 Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico
está incluido en la Lista de Medicamentos? .....................51 SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos
medicamentos ....................................................................... 52 Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ...52 PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus
medicamentos con receta de la Parte D
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Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones existen? ................................52 Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus
medicamentos? .................................................................54 SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera que usted desea que lo esté?....... 54 Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento
no está cubierto de la manera que usted desea que lo
esté....................................................................................54 Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si el medicamento no está en la
Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna
manera? ............................................................................56 Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel
de costo compartido que usted considera que es
demasiado alto? ................................................................59 SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura para uno de sus
medicamentos cambia? ....................................................... 60 Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede modificarse a lo
largo del año......................................................................60 Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que
usted está tomando cambia? ............................................61 SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por
el plan? ................................................................................... 62 Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ........................62 SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al
dispensar una receta ............................................................ 64 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía .....................................64 Sección 8.2 ¿Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de membresía
con usted? .........................................................................64
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Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus
medicamentos con receta de la Parte D
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SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales ......................................................... 65 Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro
de enfermería especializada para una estadía que
está cubierta por Original Medicare? ................................65 Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es un residente en una
institución de cuidado a largo plazo? ................................66 Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted está tomando medicamentos
cubiertos por Original Medicare? ......................................67 Sección 9.4 ¿Qué ocurre si usted tiene una póliza de Medigap
(Seguro Suplementario de Medicare) con cobertura de
medicamentos con receta? ...............................................67 Sección 9.5 ¿Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para
sus medicamentos con receta de un plan grupal de un
empleador o personas jubiladas? .....................................68 SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad en medicamentos y
administración de medicamentos....................................... 69 Sección 10.1 Programas para ayudar a nuestros miembros a utilizar
los medicamentos de manera segura ...............................69 Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar
sus medicamentos ............................................................69
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
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¿Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen el programa “Ayuda Adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente, ¿está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que determinada información de esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la parte posterior de la portada.
SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
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Además de la cobertura de medicamentos de la Parte D que recibe a través de nuestro plan, Original Medicare (la Parte A y la Parte B de Medicare) también cubre algunos medicamentos: • La Parte A de Medicare cubre los medicamentos que se le
administran durante internaciones cubiertas por Medicare en un
hospital o en un centro de enfermería especializada.
• La Parte B de Medicare también provee beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos que se le aplican durante una visita al consultorio, y los medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por Original Medicare. (Para averiguar más sobre esta cobertura, consulte su manual Medicare y Usted). Sus medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de los medicamentos de la Parte D de nuestro plan. El capítulo siguiente le indica lo que usted paga por medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D). Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D del plan
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas: • Usted debe tener un proveedor (un médico u otro profesional) que escriba su receta. • Debe utilizar una farmacia de la red para dispensar su receta. (Vea la sección 2, Cómo dispensar sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan). • Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (nosotros la llamamos simplemente la “Lista de Medicamentos”). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en la lista de medicamentos del plan.)
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• El medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ya está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado por ciertos libros de referencia. (Vea la Sección 3 para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada). SECCIÓN 2
Sección 2.1
Cómo dispensar su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan Para que su receta tenga cobertura, usted debe utilizar una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son dispensadas en las farmacias de la red del plan. (Vea la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremos recetas dispensadas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” incluye todos los medicamentos con receta de la Parte D que estén cubiertos por la Lista de Medicamentos del plan. Las farmacias preferidas son farmacias de nuestra red con las cuales el plan ha negociado un costo compartido por medicamentos cubiertos para los miembros más bajo que en otras farmacias de la red. Sin embargo, por lo general usted obtendrá precios de medicamentos más bajos en estas otras farmacias de la red que en las farmacias fuera de la red. Usted puede ir a cualquiera de estos tipos de farmacias de la red para recibir sus medicamentos con receta cubiertos. Solo WellCare Specialty Pharmacy, Inc. – División de Servicios por Correo está clasificada como farmacia preferida. Como miembro, usted puede usar una farmacia para pedidos por correo no preferida, pero el monto que usted pueda pagar será superior que el monto que usted pague en nuestra farmacia para pedidos por correo preferida.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 2.2
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Cómo encontrar farmacias de la red
¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Usted puede consultar su Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web (http://www.wellcarepdp.com), o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Elija lo que le resulte más conveniente. Usted puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si usted cambia de una farmacia de la red a otra y necesita renovar la receta de un medicamento que usted está tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o que la receta sea transferida a la nueva farmacia de la red elegida por usted. ¿Qué debe hacer si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red? Si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red del plan, usted deberá encontrar una nueva farmacia que sí pertenezca a la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede solicitar ayuda a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto) o utilizar el Directorio de Farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com. ¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada? A veces, las recetas deben ser dispensadas en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: • Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria. • Farmacias que suministran medicamentos para los residentes en instituciones de cuidado a largo plazo. Normalmente, una institución de cuidado a largo plazo (como por ejemplo un hogar de descanso) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos recetados a través de la farmacia de la institución, siempre que ésta pertenezca a nuestra red. Si la farmacia de su PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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institución de cuidado a largo plazo no pertenece a nuestra red, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. • Farmacias que atienden el Programa de Salud para Comunidades Indígenas/ Tribales/Urbanas (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a las farmacias de nuestra red. • Farmacias que dispensan medicamentos restringidos por la FDA para determinados lugares o que exigen requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores, o educación de los pacientes respecto a su uso. (Nota: Estas situaciones se presentan en raras ocasiones). Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicio al Cliente. Sección 2.3
Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles a través de pedidos por correo son aquellos que usted toma de forma regular para tratar condiciones médicas crónicas o enfermedades prolongadas. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de pedidos por correo del plan son marcados como medicamentos de “pedidos por correo” en nuestra Lista de Medicamentos. Nuestro servicio de pedidos por correo del plan permite que usted ordene un suministro de hasta 93 días. Con el nuevo y conveniente proceso de pedidos por correo de medicamentos con receta de WellCare, usted puede pedir un suministro de 3 meses de la mayoría de medicamentos de los Niveles 1, 2, 3 y 4 por correo y ahorrar dinero. Pida un suministro de 3 meses y solo pague 2½ meses de sus costos de medicamentos con receta. Ahora con el servicio preferido de pedidos por correo de WellCare, usted puede obtener tres veces la cantidad de su medicamento por un costo menor al costo regular mensual.
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Para obtener formularios de pedidos e información sobre dispensar sus recetas por correo: 1. Llame a nuestro Servicio al Cliente para pedidos por correo al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135) o ingrese a http://www.wellcarepdp.com. El horario de atención de Servicio al Cliente para pedidos por correo es de lunes a jueves, de 8 a.m. a 7 p.m., hora del este, y viernes de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este. 2. Complete el formulario de inscripción de WellCare Specialty Pharmacy, Inc. – División de Servicios por Correo. 3. Las nuevas recetas deben ser enviadas por correo a WellCare Specialty Pharmacy, Inc. – División de Servicios por Correo junto con el formulario de inscripción. Los proveedores pueden enviar las nuevas recetas por fax a WellCare Specialty Pharmacy, Inc. – División de Servicios por Correo llamando al 1-866-892-8194. 4. La mayoría de los pedidos se envían utilizando el servicio postal de los Estados Unidos. Es posible que las sustancias controladas requieran la firma de un adulto en el momento de la entrega. El paquete no muestra ninguna indicación de que el envío contiene medicamentos. Si por motivos de privacidad o cualquier otro motivo usted prefiere coordinar otra dirección de envío, por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente para pedidos por correo al número de teléfono indicado anteriormente. 5. Considere una demora de dos semanas para la entrega. El período de dos semanas empieza cuando usted envía por correo la receta y el formulario de solicitud. 6. Incluya el pago o información de pago, si corresponde, para evitar cualquier demora. Por favor no envíe dinero en efectivo. 7. Haga los cheques a nombre de “WellCare Specialty Pharmacy, Inc. – Mail Services Division”. También se aceptan tarjetas de crédito y débito. Si usted utiliza una farmacia con servicio de pedidos por correo que no pertenece a la red del plan, su receta no estará cubierta. Normalmente, un pedido del servicio de farmacia para pedidos por correo le llegará en no más de 14 días. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Sin embargo, a veces su pedido por correo puede verse demorado. Solicite a su médico dos recetas para los medicamentos para tratamientos prolongados que usted necesite de inmediato: una para un suministro pequeño que pueda adquirir en una farmacia minorista participante, y otra para el suministro a largo plazo para adquirir a través del servicio de farmacia para pedidos por correo. Si usted tiene algún problema para dispensar un suministro reducido en una farmacia minorista participante cuando el pedido de medicamentos con receta por correo se demora, por favor haga que llamen a nuestro Centro de Servicio a Proveedores al 1 866-800-6111 (TTY 1-888-816-5252), 24 horas al día, los 7 días de la semana para recibir asistencia. Sección 2.4
¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Cuando usted adquiere un suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos “pedidos por correo” incluidos en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos pedidos por correo son los que usted toma de forma regular para tratar condiciones médicas crónicas o enfermedades prolongadas). 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permitirán obtener un suministro a largo plazo de medicamentos pedidos por correo. En su Directorio de Farmacias se indica qué farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de medicamentos pedidos por correo. Para más información, también puede llamar a Servicio al Cliente. 2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedidos por correo de nuestro plan están señalados como medicamentos “pedidos por correo” en nuestra Lista de Medicamentos. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite solicitar un suministro de hasta 93 días. Para más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de pedidos por correo, vea la Sección 2.3.
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Sección 2.5
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¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan?
En determinadas situaciones, su receta podría estar cubierta Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, en las cuales usted puede dispensar sus recetas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos dispensados en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación se indican las circunstancias en las que cubrimos recetas dispensadas en una farmacia fuera de la red: Viajes: Cómo obtener cobertura cuando usted está de viaje o lejos del área de servicio del plan. Si usted toma un medicamento con receta en forma regular y está por viajar, asegúrese de tener una cantidad suficiente antes de iniciar el viaje. Cuando sea posible, lleve consigo todos los medicamentos que pueda necesitar. Posiblemente pueda pedir sus medicamentos con receta con anticipación a través de nuestro servicio de farmacia para pedidos por correo. Si usted está viajando dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, o pierde o se le terminan sus medicamentos con receta, cubriremos el costo de recetas dispensadas en una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar solo su copago o coseguro) al dispensar su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, por favor consulte el proceso “¿Cómo debe solicitar el reembolso al plan?” que se describe en la próxima sección. También puede llamar a Servicio al Cliente para averiguar si hay alguna farmacia de la red en el área por la que usted está viajando. No podemos pagar ningún medicamento con receta que se dispense en farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, ni siquiera en casos de emergencia médica. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Emergencia médica: ¿Qué ocurre si necesito una receta debido a una emergencia médica o porque necesité cuidado urgente? Cubriremos los medicamentos con receta adquiridos en farmacias fuera de la red si dichos medicamentos están relacionados con cuidados recibidos durante una emergencia médica o por cuidados de urgencia. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar solo su copago o coseguro) al dispensar su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, por favor consulte el proceso “¿Cómo debe solicitar el reembolso al plan?” que se describe en la próxima sección. Situaciones adicionales: En otras ocasiones, puede obtener sus recetas cubiertas si va a una farmacia fuera de la red Cubriremos sus recetas en una farmacia fuera de la red si ocurre al menos uno de los siguientes casos: • Si usted no puede obtener un medicamento cubierto en el momento en que lo necesita dentro de nuestra área de servicio debido a que no existen farmacias de la red dentro de una distancia de manejo razonable que atienda durante las 24 horas. • Si usted está tratando de dispensar una receta que no está disponible en forma regular en una farmacia minorista de la red o en un servicio de farmacia para pedidos por correo accesibles (incluidos medicamentos de alto costo o únicos). • Si usted está adquiriendo una vacuna que es médicamente necesaria pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare y algunos medicamentos cubiertos que se le administran en el consultorio de su médico. Para todas las situaciones listadas anteriormente, usted puede recibir un suministro de medicamentos con receta de hasta 31 días. Además, probablemente tenga que pagar el cargo de la farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar documentación para recibir el reembolso de PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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WellCare. Por favor asegúrese de incluir una explicación de por qué usted utilizó una farmacia fuera de nuestra red. Esto ayudará a procesar su solicitud de reembolso. En estas situaciones, por favor verifique primero con Servicio al Cliente para determinar si pueden encontrar una farmacia de la red en las cercanías. ¿Cómo debe solicitar el reembolso al plan? Si usted debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general deberá pagar el costo completo (en vez de pagar su costo compartido normal) cuando dispense su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 5, Sección 2.1, se explica cómo solicitar el reembolso al plan.) SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de Medicamentos” del plan La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos
El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos”. En esta Evidencia de Cobertura, la denominamos simplemente la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son solo aquellos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica acerca de los medicamentos de la Parte D). Por lo general, cubriremos un medicamento incluido en la lista de medicamentos del plan siempre que usted siga las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una
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indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ya sea: • está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (es decir, la Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para la cual se receta) • -- o es respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX Information System; y el USPDI o su publicación sucesora). La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, es tan eficaz como el medicamento de marca, pero generalmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles para numerosos medicamentos de marca. ¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos con receta. • En algunos casos, la ley prohíbe a cualquier plan Medicare cubrir ciertos tipos de medicamentos (para más sobre este tema, consulte la Sección 7.1 en este capítulo). • En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestra Lista de Medicamentos. Sección 3.2
Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cuatro niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted: PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye los medicamentos genéricos preferidos y los medicamentos de marca. Este es el nivel de costo compartido más bajo. • El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos no preferidos) incluye los medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos de marca. • El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) solo incluye medicamentos de marca preferidos. • El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos) solo incluye medicamentos de marca no preferidos. • El Nivel 5 de costo compartido (medicamentos específicos) solo incluye medicamentos de marca. Este es el nivel de costo compartido más alto. Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. El monto que usted debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se indica en el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D). Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de Medicamentos?
Hay tres formas de averiguarlo: 1. Examine la Lista de Medicamentos más reciente que le hayamos enviado por correo. (Por favor tenga en cuenta lo siguiente: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos). 2. Visite el sitio web del plan en (http://www.wellcarepdp.com). La Lista de Medicamentos en la página web siempre es la más actualizada. 3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento particular está incluido en la Lista de Medicamentos o para solicitar una copia de la lista. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta posterior de este folleto. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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SECCIÓN 4
Sección 4.1
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Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos recetados, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo el plan puede cubrirlos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollan estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que a su vez mantiene su cobertura de medicamentos más accesible. En general, nuestras reglas le ayudarán a obtener un medicamento que funciona para su condición médica y es seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo actúe tan eficazmente como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su proveedor a utilizar la opción de menor costo. También debemos cumplir las reglas y reglamentaciones de Medicare respecto a la cobertura de medicamentos y costos compartidos. Si existe una restricción para su medicamento, esto generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si usted desea que no apliquemos la restricción en su caso, tendrá que usar el proceso de apelación formal y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no acceder a no aplicar la restricción en su caso. (Para información sobre cómo solicitar excepciones, vea el Capítulo 7, Sección 5.2). Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones existen?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a emplear los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le proporcionan más información sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.
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Restricción de medicamentos de marca cuando se dispone de una versión genérica Por lo general, un medicamento “genérico” actúa de igual manera que un medicamento de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red se la ofrecerán. Por lo general, no cubriremos el medicamento de marca cuando haya una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos serían adecuados para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico). Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes de que acordemos cubrir el medicamento para usted. Este proceso se denomina obtención de “autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación previa ayuda a orientar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento puede no ser cubierto por el plan. Probar un medicamento diferente primero Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos, pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no actúa adecuadamente para usted, el plan cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina “terapia escalonada”. Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamentos que usted puede obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántas renovaciones puede obtener, o qué cantidad de un medicamento puede recibir cada vez que renueva su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla por día de un determinado PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día. Sección 4.3
¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted está tomando o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Si desea obtener la información más actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto) o consulte nuestro sitio web en (http://www.wellcarepdp.com). Si existe una restricción para su medicamento, esto generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si existe una restricción para el medicamento que usted desea tomar, comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar qué debe hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que no apliquemos la restricción en su caso, tendrá que usar el proceso de apelación formal y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no acceder a no aplicar la restricción en su caso. (Para información sobre cómo solicitar excepciones, vea el Capítulo 7, Sección 5.2). SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté? Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté
Supongamos que hay un medicamento que usted toma actualmente, o que usted y su proveedor piensan que debe tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione correctamente, pero es posible que tenga algún problema. Por ejemplo: • ¿Qué ocurre si el medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento tal vez no pueda PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted quiere tomar no tiene cobertura. • ¿Qué ocurre si el medicamento tiene cobertura, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura de este medicamento? Como ya se explicó en la Sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría requerir que primero pruebe un medicamento diferente para determinar si actúa adecuadamente, antes de que el medicamento que usted quiere tomar sea cubierto por el plan. También puede haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que el plan cubrirá durante un determinado período. En algunos casos, es posible que usted desee que no le apliquemos la restricción. Por ejemplo, es posible que desee que cubramos un medicamento determinado para usted sin tener que probar otros medicamentos primero, o quizás quiera que cubramos una cantidad mayor de un medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que la que cubrimos normalmente. • ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su costo compartido más costoso de lo que usted piensa que debería ser? El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de cinco niveles de costo compartido diferentes. El monto que usted paga por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento. Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que usted desearía. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga usted: • Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está
restringido, consulte la Sección 5.2 para informarse sobre lo que
puede hacer.
• Si el medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su costo más elevado de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para informarse sobre lo que puede hacer. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Sección 5.2
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¿Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna manera?
Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, aquí se explica lo que usted puede hacer: • Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor más tiempo para cambiar a otro medicamento, o para presentar una solicitud a fin de recibir cobertura para el medicamento. • Puede cambiar a otro medicamento. • Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el
medicamento o elimine las restricciones del medicamento.
Es posible que pueda obtener un suministro temporal En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento en caso de que su medicamento no esté en la Lista de Medicamentos o esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor respecto al cambio en la cobertura y decidir qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los siguientes dos requisitos: 1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios: • El medicamento que usted ha estado tomando ya no está incluido en la Lista de Medicamentos del plan. • -- o -- el medicamento que ha estado tomando está ahora restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo explica estas restricciones). 2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuación:
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• Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y no están en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solo una vez durante los primeros 93 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días. Las recetas deben dispensarse en una farmacia de la red. • Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no están en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 93 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días. Las recetas deben dispensarse en una farmacia de la red. • Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y residen en una institución de cuidados a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 98 días de su membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Si es necesario, cubriremos renovaciones adicionales durante sus primeros 98 días en el plan. • Para aquellos miembros que han estado inscritos en el plan por más de 98 días, sean residentes de un centro de cuidado a largo plazo y necesiten un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidado a largo plazo mencionado más arriba. • Para aquellos miembros actuales que experimenten un cambio en su nivel de cuidado: Hay momentos en que un miembro puede experimentar una transición no planificada por un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si fue dado de alta o admitido en un centro de cuidado a largo plazo, o fue dado de alta o admitido en hospitales, o por cambios en el nivel de especialización de un centro de enfermería, PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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etc.). En estos casos, proveeremos un suministro de emergencia de medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos (incluidos los medicamentos de la Parte D que están en la lista pero que requieren una autorización previa o terapia escalonada de acuerdo con nuestras reglas de administración de utilización). Este suministro de emergencia será para al menos 3 días, a menos que la receta se escriba para menos días. El suministro de emergencia tiene como fin garantizar que los miembros reciban sus medicamentos mientras se procesa una excepción solicitada por medio del plan. Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Durante el tiempo en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación explican más detalladamente estas opciones. Puede cambiar a otro medicamento Comience hablando con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. Puede presentar una excepción Usted y su proveedor que firme las recetas también pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si su proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedir al plan que cubra un medicamento aunque no figure en la Lista de Medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Si usted es un miembro actual y un medicamento que usted toma será retirado de la lista de medicamentos o restringido de alguna manera de un año a otro, nosotros le permitiremos solicitar con anticipación una excepción a la lista de medicamentos para el año siguiente. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Usted podrá entonces solicitar una excepción y recibir cobertura para el medicamento de la manera que usted desearía para el año próximo. Le comunicaremos nuestra respuesta a su pedido de excepción antes de que el cambio entre en vigencia. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le indica qué hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad. Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto, aquí se explica lo que puede hacer: Puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, comience por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. Puede presentar una excepción Para drogas del Nivel 3, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción con el nivel de costo compartido del medicamento, de modo que usted pague menos por él. Si su proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le indica qué hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad. Los medicamentos de algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos el monto de costo compartido para los medicamentos del Nivel 4. SECCIÓN 6
Sección 6.1
¿Qué ocurre si su cobertura para uno de sus medicamentos cambia? La Lista de Medicamentos puede modificarse a lo largo del año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede introducir muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede: • Agregar o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Se dispone de nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento ya existente. A veces, un medicamento es recuperado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podemos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que es ineficaz. • Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo. • Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). • Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento
genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para hacer cambios en la Lista de Medicamentos.
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Sección 6.2
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¿Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que usted está tomando cambia?
¿Cómo averiguar que la cobertura de su medicamento ha cambiado? Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará una notificación para comunicárselo. Normalmente, se lo haremos saber con una anticipación mínima de 60 días. De vez en cuando, un medicamento es recuperado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto ocurre, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Usted será informado sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también será informado sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. ¿Los cambios en la cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato? Si alguno de los siguientes tipos de cambios involucra un medicamento que usted está tomando, usted no se verá afectado hasta el 1 de enero del año próximo, si usted continúa en el plan: • Si trasladamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. • Si aplicamos una nueva restricción al uso del medicamento. • Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a una recuperación repentina o porque un nuevo medicamento genérico lo haya sustituido. Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, dicho cambio no afectará su uso del medicamento o lo que paga como parte de su costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es muy probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos y tampoco la incorporación de ninguna restricción al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, esos cambios comenzarán a afectarle.
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En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero: • Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle por lo menos 60 días antes, o concederle una dispensación de su medicamento de marca por 60 días en una farmacia de la red. o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o por otro medicamento diferente que cubramos. o O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)). • Repetimos, si un medicamento es recuperado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos, el plan lo retirará de inmediato de la Lista de Medicamentos. Usted será informado sobre este cambio de inmediato. o Su proveedor también será informado sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le informa qué tipo de medicamentos están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos. Si usted adquiere medicamentos excluidos, deberá pagarlos de su propio bolsillo. No pagaremos medicamentos que estén listados en esta sección. La única excepción: Si el medicamento solicitado se encuentra en proceso de apelación por ser un medicamento no excluido de la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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(Para información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 7, Sección 5.5 de este folleto.) Las siguientes son tres reglas generales sobre medicamentos de la Parte D que los planes de medicamentos con receta de Medicare no cubrirán: • La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare. • Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios. • Nuestro plan usualmente no cubre el uso fuera de rótulo. El “uso fuera de rótulo” es todo uso que se le dé a un medicamento distinto de los indicados en su rótulo, según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. o En general, la cobertura para “uso fuera de rótulo” solo está permitida cuando dicho uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX Information System; y el United States Pharmacopoeia-Drug Information (USPDI) o su publicación sucesora. Si el uso no está respaldado por uno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir sus “usos fuera de rótulo”. Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare: • Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre) • Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad • Medicamentos que se utilizan para aliviar síntomas de tos o resfríos • Medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para promover el crecimiento capilar • Vitaminas y productos minerales recetados, a excepción de las
vitaminas prenatales y los preparados con flúor
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• Medicamentos que se utilizan para tratar la disfunción sexual o
eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
• Medicamentos que se utilizan para tratar la anorexia, o para bajar o subir de peso • Medicamentos de pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante procura exigir, como condición de venta, que se adquieran pruebas o servicios de monitoreo asociados exclusivamente al fabricante • Barbitúricos y benzodiacepinas Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por un plan de Medicamentos con Receta de Medicare. Por favor comuníquese con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Medicaid en el apéndice al final de este folleto.) SECCIÓN 8
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de membresía del plan al dispensar una receta Muestre su tarjeta de membresía
Para dispensar su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de nuestra red que usted haya elegido. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo al retirar su receta. Sección 8.2
¿Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted?
Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan al dispensar su receta, puede solicitar a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
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Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted deba pagar el costo completo de la receta al retirarla. (Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Para información sobre cómo solicitar el reembolso al plan, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 5.) SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estadía que está cubierta por Original Medicare?
Si usted es admitido en un hospital para una internación cubierta por Original Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá el costo de sus medicamentos con receta durante su internación. Una vez que salga del hospital, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo, que informan sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos. Si usted es admitido en un centro de enfermería especializada para una internación cubierta por Original Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá sus medicamentos con receta durante toda o parte de su internación. Si todavía continúa en el centro de enfermería especializada, y la Parte A ya no cubre sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo, que informan sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos. Por favor tenga en cuenta: Cuando usted ingresa en una institución de enfermería especializada, reside en ella o es dado de alta, usted tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período, usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura en cualquier momento. (El Capítulo 8, Cómo cancelar su membresía en el plan, le informa cuándo usted puede salir de nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente).
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Sección 9.2
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¿Qué ocurre si usted es un residente en una institución de cuidado a largo plazo?
Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (como un hogar de descanso) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted es residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que esta pertenezca a nuestra red. Para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo pertenece a nuestra red, consulte su Directorio de Farmacias. Si no es así, o si necesita más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. ¿Qué ocurre si usted es residente en una institución de cuidado a largo plazo y se inscribe como nuevo miembro del plan? Si usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 98 días de su membresía. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Si es necesario, cubriremos renovaciones adicionales durante sus primeros 98 días en el plan. Si usted ha sido miembro del plan por más de 98 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días. Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. O usted y su proveedor también pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le indica qué debe hacer. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Sección 9.3
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¿Qué ocurre si usted está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare?
Su inscripción en WellCare Signature (PDP) no afecta su cobertura de los medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Si usted cumple los requisitos de cobertura de Medicare, su medicamento aún estará cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare aunque usted esté inscrito en este plan. Además, si su medicamento está cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, aun cuando usted decida no inscribirse en la Parte A o la Parte B. Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare en algunas situaciones, y por WellCare Signature (PDP) en otras. Sin embargo, los medicamentos nunca están cubiertos por la Parte B y nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor determinará si debe enviar la factura correspondiente al medicamento a la Parte B de Medicare o a WellCare Signature (PDP). Sección 9.4
¿Qué ocurre si usted tiene una póliza de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta?
Si usted actualmente tiene una póliza de Medigap que incluye cobertura de medicamentos con receta, deberá comunicarse con la compañía emisora de la póliza para notificarle que se ha inscrito en nuestro plan. Si decide conservar su póliza de Medigap actual, la compañía emisora eliminará de dicha póliza la porción de cobertura de los medicamentos con receta y reducirá su prima. Cada año, la compañía de seguros de Medigap debe enviarle una notificación para informarle si su cobertura de medicamentos con receta es “acreditable”, y qué opciones de cobertura de medicamentos tiene. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es “acreditable”, significa que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). La notificación también le explicará en qué medida su prima se reducirá si usted retira la porción de cobertura de medicamentos con receta de su póliza de Medigap. Si usted
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no recibió esta notificación, o no puede encontrarla, comuníquese con la compañía de seguros de Medigap y solicite otra copia. Sección 9.5
¿Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para sus medicamentos con receta de un plan grupal de un empleador o personas jubiladas?
¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta a través de un grupo de su empleador (o el de su cónyuge) o personas jubiladas? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. El administrador puede ayudarle a determinar de qué forma su actual cobertura de medicamentos con receta funcionará con nuestro plan. En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibirá de nosotros será secundaria a la del grupo de su empleador o personas jubiladas. Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero. Nota especial acerca de la ‘cobertura acreditable’: Cada año el grupo de su empleador o de personas jubiladas debe enviarle una notificación informándole si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y qué opciones de cobertura de medicamentos con receta tiene. Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene la cobertura de medicamentos que se espera pagar, en promedio, por lo menos la misma cantidad que una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable, ya que puede necesitarlos más adelante. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha tenido una cobertura acreditable. Si usted no recibió una notificación sobre cobertura acreditable del plan grupal de su empleador o personas jubiladas, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan de su empleador o grupo de personas jubiladas o del empleador o la unión.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 10
Sección 10.1
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Programas sobre seguridad en medicamentos y administración de medicamentos Programas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de manera segura
Para asegurarnos de que nuestros miembros estén recibiendo un cuidado seguro y apropiado, llevamos a cabo revisiones de utilización de medicamentos en todos los casos. Estas revisiones son especialmente importantes en el caso de los miembros que tienen más de un proveedor que les recetan sus medicamentos. Cada vez que usted dispensa una receta, nosotros realizamos una revisión. También revisamos nuestros registros en forma periódica. Durante estas revisiones, descartamos que existan problemas potenciales como: • Posibles errores en la medicación. • Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica. • Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo. • Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían resultar
perjudiciales si se toman al mismo tiempo.
• Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico. • Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando. Si identificamos un posible problema en el uso de su medicación, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema. Sección 10.2
Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o tal vez necesitan tomar muchos PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
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medicamentos al mismo tiempo, o podrían tener costos muy elevados de medicamentos. Estos programas son de asistencia voluntaria y gratuitos para los afiliados. Fueron desarrollados para nosotros por un equipo de farmacéuticos y médicos. Estos programas nos ayudan a asegurarnos de que nuestros miembros estén utilizando los medicamentos más apropiados para tratar sus condiciones médicas, así como a identificar posibles errores en la medicación. Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos de manera automática en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, por favor notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto).
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción........................................................................... 74 Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que
explican su cobertura de medicamentos...........................74 SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de
la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted
se encuentre al obtenerlo .................................................... 76 Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos
para los miembros de WellCare Signature (PDP)?...........76 SECCIÓN 3 Le enviamos informes que indican los pagos
realizados por sus medicamentos y la etapa de pago
en la que usted se encuentra .............................................. 77 Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación
de Beneficios” ( “EOB”) .....................................................77 Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información
sobre sus pagos por medicamentos .................................78 SECCIÓN 4 No hay un deducible para WellCare Signature (PDP) ...... 79 Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de
la Parte D...........................................................................79 SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la
parte que le corresponde de sus costos por
medicamentos y usted paga su parte ................................ 80 Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del
medicamento y de dónde dispensa su receta...................80 Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos de un suministro de
un mes de un medicamento ..............................................81 Sección 5.3 Una tabla que muestra sus costos de un suministro
(93 días) a largo plazo de un medicamento......................83
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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Sección 5.4 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial
hasta que sus costos totales por medicamentos
anuales alcanzan $2,930 ..................................................85 SECCIÓN 6 Durante la etapa de intervalo sin cobertura, usted
recibe un descuento en medicamentos de marca y
paga como máximo el 86% de los costos de los
medicamentos genéricos..................................................... 86 Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de intervalo sin
cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el
monto de $4,700 ...............................................................86 Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para
medicamentos con receta .................................................86 SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura para catástrofes, el
plan paga la mayor parte del costo de sus
medicamentos ....................................................................... 89 Sección 7.1 Una vez que esté en la etapa de cobertura para
catástrofes, usted permanecerá en ella por el resto del
año.....................................................................................89 SECCIÓN 8 Cuánto paga usted por vacunas cubiertas por la
Parte D depende de cómo y dónde las obtenga ............... 90 Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada de la
Parte D para las vacunas y para el costo de la
aplicación de la vacuna .....................................................90 Sección 8.2 Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de
aplicarse una vacuna ........................................................92 SECCIÓN 9 ¿Debe usted pagar la “multa por inscripción tardía”
de la Parte D? ........................................................................ 92 Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
...........................................................................................92 Sección 9.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de
la Parte D?.........................................................................93
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse
tardíamente y no pagar la multa........................................94 Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted en caso de estar en
desacuerdo con su multa por inscripción tardía?..............95 SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D
debido a su ingreso? ............................................................ 96 Sección 10.1 ¿Quiénes pagan un monto adicional de la Parte D
debido a su ingreso? .........................................................96 Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? ..................96 Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un
monto adicional de la Parte D? .........................................97
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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?
¿Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen el programa “Ayuda Adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente, ¿está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que determinada información de esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta posterior de este folleto.
SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capítulo se concentra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para simplificar las cosas, usamos el término “medicamento” en este capítulo para referirnos a los medicamentos con receta de la Parte D. Como se explica en el capítulo 3, no todos los medicamentos son de la Parte D --- algunos medicamentos están cubiertos por la Parte a o la Parte B de Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare por ley. Para comprender la información de pago provista en este capítulo, es necesario que usted conozca los conceptos básicos de cuáles son los PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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medicamentos cubiertos, dónde dispensar sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos conceptos básicos: • La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Para simplificar las cosas, la denominamos “Lista de Medicamentos”. o Esta Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted. o También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra un medicamento y si se aplican restricciones a su cobertura. o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Además, encontrará esta Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com. La Lista de Medicamentos en la página web siempre es la más actualizada. • Capítulo 3 de este folleto. El Capítulo 3 ofrece detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta, incluidas las reglas que debe seguir cuando usted obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 3 también incluye los tipos de medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan. • El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capítulo 3 para más detalles). El Directorio de Farmacias incluye una lista de farmacias en la red del plan. También explica cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos (como dispensar una receta para un suministro de tres meses).
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 2
Sección 2.1
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Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentre al obtenerlo ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de WellCare Signature (PDP)?
Como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta en WellCare Signature (PDP). Cuánto debe pagar por un medicamento depende de la etapa en que esté usted al dispensar o renovar la receta. Tenga presente que usted es siempre responsable de pagar la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago de medicamentos. Etapa 1 Etapa de deducible anual Debido a que este plan no tiene deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted.
Etapa 2 Etapa de cobertura inicial
Etapa 3 Etapa de intervalo sin cobertura
Etapa 4 Etapa de cobertura para catástrofes
Usted comienza en esta etapa cuando dispensa su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales por medicamentos” (sus pagos más los pagos de
Durante esta etapa, usted paga el 50% del precio (más el cargo de procesamiento) de los medicamentos de marca y el 86% del precio de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que sus “gastos de bolsillo” (sus pagos) del año a la fecha alcanzan un total de $4,700. Este monto y las reglas para considerar los
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2012). (Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo.)
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
cualquier plan de la Parte D) del año a la fecha alcanzan un total de $2,930. (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo.) SECCIÓN 3
Sección 3.1
77
costos a los fines de este monto han sido establecidos por Medicare. (Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo.)
Le enviamos informes que indican los pagos realizados por sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios” ( “EOB”)
Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos efectuados por usted al dispensar o renovar una receta en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuándo pasa usted de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. Hacemos el seguimiento de dos tipos de costos en particular: • Nuestro seguimiento de cuánto ha pagado usted. Esto se denomina sus “gastos de bolsillo”. • Nuestro seguimiento de sus “costos totales por medicamentos”. Este es el monto que usted u otras personas en su nombre pagan de su bolsillo más el monto pagado por el plan. Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios ( “EOB”) cuando usted haya dispensado una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Este incluye: • Información para ese mes. Este informe ofrece los detalles del pago de las recetas que usted haya dispensado durante el mes anterior. Incluye los costos totales por medicamentos, la cantidad pagada por el plan, y lo que usted y otros han pagado en su nombre. • Los totales para el año desde 1 de enero. Esta se llama “información anual a la fecha”. Allí se indican los costos totales por PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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medicamentos y los pagos totales realizados por sus medicamentos desde el principio del año. Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos
Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y los pagos realizados por ellos, utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. Esta es la manera en que usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: • Muestre su tarjeta de membresía al dispensar una receta. Para asegurarse de que estemos informados sobre las recetas que usted dispensa y de lo que paga, muestre su tarjeta de membresía cada vez que dispense una receta. • Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que en ocasiones usted pague por sus medicamentos con receta cuando no recibimos de manera automática la información que necesitamos para hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo, usted puede proporcionarnos copias de los recibos de los medicamentos adquiridos. (Si usted recibe la cuenta por un medicamento cubierto, puede pedirle al plan que pague su parte del costo. Para instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 5, Sección 2 de este folleto). A continuación incluimos algunas situaciones en las que usted tal vez desee proporcionar las copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que dispongamos de un registro completo de lo que usted ha gastado en medicamentos: o Cuando usted adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial, o con una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de nuestro plan. o Cuando usted realiza un copago por medicamentos que son proporcionados por un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos. o Toda vez que usted haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red, o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Envíenos la información sobre los pagos que otros hayan realizado en su nombre. Los pagos realizados por determinadas personas y organizaciones también se consideran para sus gastos de bolsillo y lo ayudan a calificar para obtener la cobertura para catástrofes. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA, el Servicio de Salud para Comunidades Indígenas y la mayoría de las obras benéficas se consideran para sus gastos de bolsillo. Usted debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos hacer un seguimiento de sus costos. • Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios (una EOB) por correo, por favor revísela para asegurarse de que la información contenida esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe, o tiene alguna pregunta, por favor llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos. SECCIÓN 4 Sección 4.1
No hay un deducible para WellCare Signature (PDP) Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D
No hay un deducible para WellCare Signature (PDP). Usted comienza en la etapa de cobertura inicial cuando dispensa su primera receta del año. Para información sobre su cobertura en la etapa de cobertura inicial, vea la Sección 5.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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SECCIÓN 5
Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga su parte
Sección 5.1
Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde dispensa su receta
Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte (su monto del copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y dónde dispense la receta. El plan tiene cinco niveles de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted: • El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye los medicamentos genéricos preferidos y los medicamentos de marca. Este es el nivel de costo compartido más bajo. • El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos no preferidos) incluye los medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos de marca. • El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) solo incluye medicamentos de marca preferidos. • El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no
preferidos) solo incluye medicamentos de marca no preferidos.
• El Nivel 5 de costo compartido (medicamentos específicos) solo incluye medicamentos de marca. Este es el nivel de costo compartido más alto. Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. Sus opciones de farmacia Cuánto paga usted por un medicamento depende del lugar donde dispense la receta: PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Una farmacia minorista preferida de la red de nuestro plan • Una farmacia minorista no preferida de la red • Una farmacia que no pertenece a la red del plan • La farmacia para pedidos por correo del plan Para más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo dispensar sus recetas, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan. Las farmacias preferidas son farmacias de nuestra red en las cuales los miembros tienen un costo compartido por suministros a largo plazo de medicamentos cubiertos más bajo que en otras farmacias de la red. Sin embargo, por lo general usted obtendrá precios de medicamentos más bajos en estas otras farmacias de la red que en las farmacias fuera de la red. Usted puede ir a cualquiera de estos tipos de farmacias de la red para recibir sus medicamentos cubiertos con receta. Sección 5.2
Una tabla que muestra sus costos de un suministro de un mes de un medicamento
Durante la etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro. • Un “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que
dispensa una receta.
• Un “coseguro” es un porcentaje que usted paga del costo total del medicamento cada vez que dispensa una receta. Como se muestra en la tabla siguiente, el monto del copago o coseguro depende de en qué nivel se encuentra su medicamento. Por favor tenga en cuenta: • Si el costo de su medicamento cubierto es inferior al copago indicado en la tabla, pagará el precio más bajo. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, según el que sea más bajo. • Cubrimos las recetas dispensadas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Vea el Capítulo 3, Sección 2.5, para obtener información sobre cuándo cubriremos recetas dispensadas en farmacias fuera de la red. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
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Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro de un mes (o menos) de un medicamento con receta de la Parte D cubierto de:
Farmacia de la red
Servicio preferido de pedidos (suministro por correo para hasta 31 días) (suministro para hasta 31 días)
Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos preferidos)
Servicio no preferido de pedidos por correo
Farmacia de la red especializada en productos de cuidado a largo plazo
(suministr o para hasta 31 días)
(suministro para hasta 31 días)
Farmacia fuera de la red (la cobertura está limitada a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 3 para más detalles) (suministro para hasta 31 días)
$0
$0
$0
$0
$0
Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos genéricos no preferidos)
$0 - $20
$0 - $20
$0 - $20
$0 - $20
$0 - $20
Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos)
$40 - $45
$40 - $45
$40 - $45
$40 - $45
$40 - $45
Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de marca no preferidos)
$70 - $95
$70 - $95
$70 - $95
$70 - $95
$70 - $95
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Farmacia de la red
Servicio preferido de pedidos (suministro por correo para hasta 31 días) (suministro para hasta 31 días)
Nivel 5 de costo compartido (Nivel de medicamentos específicos)
Sección 5.3
33%
33%
Servicio no preferido de pedidos por correo
Farmacia de la red especializada en productos de cuidado a largo plazo
(suministr o para hasta 31 días)
(suministro para hasta 31 días)
33%
33%
83
Farmacia fuera de la red (la cobertura está limitada a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 3 para más detalles) (suministro para hasta 31 días) 33%
Una tabla que muestra sus costos de un suministro (93 días) a largo plazo de un medicamento
En el caso de algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) al dispensar su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 93 días. (Para más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 3.) La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene el suministro a largo plazo (93 días) de un medicamento. • Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si el costo de su medicamento cubierto es inferior al copago indicado en la tabla, pagará el precio más bajo. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, según el que sea más bajo. Su parte compartida del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D, por parte de:
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Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos preferidos)
84
Farmacia de la red (suministro para 93 días)
Servicio preferido de pedidos por correo (suministro para 93 días)
Servicio no preferido de pedidos por correo (suministro para 93 días)
$0
$0
$0
Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos genéricos no preferidos)
$0-$60
$0-$50
$0-$60
Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos)
$120 - $135
$100 - $112.50
$120 - $135
Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de marca no preferidos)
$210 - $285
$175 - $237.50
$210 - $285
No se dispone de un suministro a largo plazo para los medicamentos del Nivel 5
No se dispone de un suministro a largo plazo para los medicamentos del Nivel 5
Nivel 5 de costo compartido (Nivel de medicamentos específicos)
No se dispone de un suministro a largo plazo para los medicamentos del Nivel 5
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Sección 5.4
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Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales por medicamentos anuales alcanzan $2,930
Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos con receta dispensados y renovados alcanza el límite de la etapa de cobertura inicial de $2,930. Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted haya pagado y lo que haya pagado cualquier plan de la Parte D: • Lo que usted haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que haya obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Para más información sobre la manera en que Medicare calcula sus gastos de bolsillo, vea la Sección 6.2). Esto incluye: o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. • Lo que el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. (Si usted se inscribió en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante 2012, el monto que el plan haya pagado durante la etapa de cobertura inicial también se considera para sus costos totales por medicamentos). La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a hacer un seguimiento de cuánto han pagado tanto usted como el plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,930 en un año. Si usted alcanza este monto de $2,930, se lo informaremos. Si alcanza este monto, dejará la etapa de cobertura inicial y pasará a la etapa de intervalo sin cobertura.
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SECCIÓN 6
Sección 6.1
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Durante la etapa de intervalo sin cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga como máximo el 86% de los costos de los medicamentos genéricos. Usted permanece en la etapa de intervalo sin cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el monto de $4,700
Cuando usted está en la etapa de intervalo sin cobertura, el Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos en medicamentos de marca otorgados por los fabricantes. Usted paga el 50% del precio negociado (excluido el cargo de procesamiento y el cargo por administración de vacunas, si corresponde) para los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura. También recibe cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no pagará más del 86% del costo de los medicamentos genéricos, y el plan pagará el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (14%) no se considera para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar el intervalo sin cobertura. Usted continuará pagando el precio de descuento por los medicamentos de marca y no más del 86% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus gastos de bolsillo anuales alcancen la cantidad máxima establecida por Medicare. En 2012, ese monto es de $4,700. Medicare tiene reglas acerca de lo que se considera y lo que no se considera como sus gastos de bolsillo. Al alcanzar un límite de gastos de bolsillo de $4,700, usted deja la etapa de intervalo sin cobertura y pasa a la etapa de cobertura para catástrofes. Sección 6.2
Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para medicamentos con receta
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Estos pagos están incluidos en sus gastos de bolsillo Cuando suma sus costos de gastos de bolsillo, usted puede incluir los pagos mencionados a continuación (siempre que sean medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 3 de este folleto): • Lo que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de las siguientes etapas de pago: o La etapa de cobertura inicial. o La etapa de intervalo sin cobertura. • Los pagos realizados durante el año calendario como miembro de un plan de Medicamentos con Receta de Medicare diferente antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: • Si usted realiza estos pagos, serán incluidos en sus gastos de bolsillo. • Estos pagos también serán incluidos si son realizados por otras personas u organizaciones determinadas en su nombre. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por amigos o familiares, la mayoría de las obras benéficas, los programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud para Comunidades Indígenas. Los pagos realizados por la “Ayuda Adicional" de Medicare también están incluidos. • Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Sin embargo, no se incluye el monto que el plan paga por los medicamentos genéricos. Cuándo se pasa a la etapa de la cobertura para catástrofes: Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) hayan pagado un total de $4,700 en gastos de bolsillo en el año calendario, pasará de la etapa de intervalo sin cobertura a la etapa de cobertura para catástrofes.
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Estos pagos no están incluidos en sus gastos de bolsillo Cuando usted suma los gastos de bolsillo, no está autorizado a incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados: • La cantidad que usted paga por su prima mensual. • Medicamentos que adquiere fuera de los Estados Unidos y sus territorios. • Medicamentos no cubiertos por nuestro plan. • Medicamentos adquiridos en farmacias fuera de la red que no cumplan los requisitos del plan para cobertura fuera de la red. • Medicamentos que no correspondan a la Parte D, incluidos los medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare. • Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no estén cubiertos en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare. • Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos mientras usted está en el intervalo sin cobertura. • Pagos por sus medicamentos que sean realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud de empleadores. • Pagos por medicamentos realizados por determinados planes de seguro y programas de salud subvencionados por el gobierno, tales como TRICARE y el Departamento de Asuntos de Veteranos. • Pagos por sus medicamentos realizados por terceros obligados legalmente a pagar los costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación de Trabajadores). Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las listadas más arriba, paga una parte o la totalidad de sus gastos de bolsillo por medicamentos, usted tiene la obligación de notificar a nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto).
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¿Cómo puede usted hacer un seguimiento del total de sus gastos de bolsillo? • Nosotros le ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (la Sección 3 de este capítulo habla sobre este informe). Cuando usted alcance un total de $4,700 en gastos de bolsillo para el año, este informe le indicará que usted ha dejado la etapa de intervalo sin cobertura y ha pasado a la etapa de cobertura para catástrofes. • Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo que debe hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre sus gastos estén completos y actualizados. SECCIÓN 7
Sección 7.1
Durante la etapa de cobertura para catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, usted permanecerá en ella por el resto del año
Usted califica para la etapa de cobertura para catástrofes cuando sus gastos de bolsillo alcanzan el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en ella hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. • Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o copago, según cuál sea el monto superior: o - ya sea - un coseguro de 5% del costo del medicamento o -o$2.60 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que sea considerado genérico. O $6.50 de copago por todos los otros medicamentos. • Nuestro plan paga el resto del costo.
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SECCIÓN 8
Sección 8.1
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Cuánto paga usted por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga Nuestro plan tiene una cobertura separada de la Parte D para las vacunas y para el costo de la aplicación de la vacuna
Nuestro plan ofrece cobertura para varias vacunas de la Parte D. La cobertura para vacunas está compuesta por dos partes: • La primera parte de la cobertura incluye el costo de la vacuna
misma. Las vacunas son medicamentos con receta.
• La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicarle la vacuna. (A veces esto se denomina “administración” de la vacuna). ¿Cuánto debe pagar usted por una vacuna de la Parte D? Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (enfermedad contra la cual usted está siendo vacunado). o Algunas vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas listadas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. o Otras vacunas son consideradas beneficios médicos. Están cubiertas por el plan Original Medicare. 2. El sitio donde obtiene la vacuna. 3. La persona que le aplica la vacuna. Lo que usted debe pagar al recibir una vacuna de la Parte D depende de las circunstancias. Por ejemplo: • En ocasiones, es posible que al aplicarse una vacuna, usted deba pagar el costo total de la misma y su correspondiente aplicación. Usted debe solicitarle a nuestro plan el reembolso de nuestra parte del costo. • Otras veces, al recibir la medicación o la aplicación de la vacuna, solo deberá pagar su parte del costo. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Para demostrarle cómo funciona esta cobertura, incluimos a continuación tres maneras comunes de obtener la aplicación de una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la etapa de intervalo sin cobertura de sus beneficios. Situación 1: Usted adquiere la vacuna de la Parte D en una farmacia y se la aplican en una farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde resida usted. Algunos estados no permiten la administración de vacunas en las farmacias.) • Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna y la administración de la vacuna. Situación 2: Usted recibe la aplicación de la vacuna de la Parte D en el consultorio médico. • Cuando usted reciba la vacuna, pagará el costo completo de la misma y el costo de su administración. • Luego podrá solicitarle a nuestro plan que pague su parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto (Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos cubiertos). • Se le reembolsará el monto que usted pagó menos su copago o coseguro normal para la vacuna (incluida la administración) menos cualquier diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros paguemos normalmente. (Si usted recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Situación 3: Usted adquiere la vacuna de la Parte D en su farmacia y se dirige al consultorio médico para que se la apliquen. • Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna misma. • Cuando su médico le aplica la vacuna, usted deberá pagar el costo total del servicio. Luego podrá solicitar a nuestro plan que pague su parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto. • Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por la administración de la vacuna menos cualquier diferencia PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros paguemos normalmente. (Si usted recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Sección 8.2
Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de aplicarse una vacuna
Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente cuando decida aplicarse una vacuna (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). • Podemos informarle sobre la cobertura de vacunas por parte del plan y explicarle su parte del costo. • Podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos utilizando
proveedores y farmacias de nuestra red.
• En caso de no poder utilizar un proveedor y una farmacia de la red, podemos indicarle qué debe hacer para recibir el reembolso de nuestra parte del costo. SECCIÓN 9
Sección 9.1
¿Debe usted pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, las reglas sobre la multa por inscripción tardía no se le aplican. Usted no pagará una multa por inscripción tardía, aun cuando no tenga una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”. Usted puede pagar una multa financiera si no se inscribió en un plan que ofrecía cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare en el momento en que adquirió la elegibilidad para dicha cobertura, o si transcurrió un período de 63 días corridos o más sin que usted tuviera cobertura acreditable de medicamentos con receta. (Una “cobertura de medicamentos con receta acreditable” es aquella que satisface las normas mínimas de Medicare dado que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Medicare). El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan con cobertura de medicamentos con receta acreditable después de que finalizó su período de inscripción inicial, o de cuántos meses calendario completos permaneció sin dicha cobertura. La multa se agregará a su prima mensual. Cuando usted se inscriba por primera vez en WellCare Signature (PDP), le notificaremos el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan. Si usted no paga su multa por inscripción tardía, podríamos cancelar su inscripción por falta de pago de la prima de su plan. Sección 9.2
¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona: • Primero, cuente la cantidad de meses completos que usted demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare luego de adquirir elegibilidad para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los que usted no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable, si la interrupción en la cobertura fue de 63 o más días. La multa es de 1% por cada mes que transcurrió sin que usted tuviera cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted lleva 14 meses sin cobertura, la multa será de un 14%. • Luego, Medicare determinará el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país correspondientes al año anterior. Para el año 2011, este monto promedio de prima fue $32.34. Este monto puede cambiar para 2012. • Para obtener su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y redondee la cifra a los próximos 10 centavos. En este ejemplo sería 14% multiplicado por $32.34, lo que equivale a $4.5276, que se redondea a $4.50. Este resultado será agregado a la prima mensual de una persona con multa por inscripción tardía. Existen tres cosas importantes sobre esta multa en la prima mensual: • Primero, la multa puede cambiar cada año, dado que la prima mensual promedio también puede cambiar cada año. Si la prima PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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promedio nacional aumenta (tal como lo determine Medicare), su multa también lo hará. • Segundo, usted continuará pagando una multa mensual mientras siga inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. • Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente está recibiendo beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla 65 años. Luego de cumplir 65 años, su multa por inscripción tardía considerará solo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de inscripción inicial de envejecimiento en Medicare. Sección 9.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa
Aun cuando usted demore en inscribirse en un plan que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, es posible que en ocasiones no deba pagar la multa por inscripción tardía. Usted no tendrá que pagar una multa de prima por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones: • Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Medicare la considera como una “cobertura de medicamentos acreditable”. Por favor tenga en cuenta lo siguiente: o La cobertura acreditable puede incluir la cobertura de medicamentos de un ex empleador o unión, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información puede ser enviada a usted en una carta o incluirse en un boletín de noticias del plan. Guarde esta información, porque es posible que la necesite si se inscribe posteriormente en un plan de medicamentos de Medicare.
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Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si usted recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando finaliza su cobertura de salud, es posible que esto no signifique que su cobertura de medicamentos con receta haya sido acreditable. El aviso tiene que decir que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta “acreditable” que paga lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. o Las siguientes no se consideran una cobertura de medicamentos con receta acreditable: tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos. o Para información adicional sobre la cobertura acreditable, por favor consulte el manual Medicare y Usted de 2012 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Si usted permaneció sin cobertura acreditable, pero menos de 63 días seguidos. • Si usted está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare. Sección 9.4
¿Qué puede hacer usted en caso de estar en desacuerdo con su multa por inscripción tardía?
Si usted está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden pedir una revisión de la decisión sobre la multa. Generalmente, usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta en la que se le informe que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Para más información sobre cómo hacerlo, llame a Servicio al Cliente al número indicado en la cubierta posterior de este folleto. Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, podríamos cancelar su inscripción por falta de pago de las primas de su plan.
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SECCIÓN 10
Sección 10.1
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¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso? ¿Quiénes pagan un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso?
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o para personas casadas que declaran sus impuestos por separado) o de $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar un monto adicional, la Administración del Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional y la forma de pago. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación del Ferrocarril, o la Oficina de Administración de Personal independientemente del modo en que usted pague generalmente su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una cuenta de Medicare. El monto adicional debe pagarse por separado y no se puede pagar con su prima mensual del plan. Sección 10.2
¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado, tal como aparece en su declaración de impuestos del IRS, excede una cantidad determinada, tendrá que pagar un monto adicional a su prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra el monto adicional basado en sus ingresos.
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Si usted presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2010 fue:
Este es el costo mensual del monto adicional de la Parte D (que tiene que pagar además de la prima de su plan)
Igual a $170,000 o inferior
$0
Superior a $85,000 e inferior o igual a $107,000
Superior a $170,000 e inferior o igual a $214,000
$12.00
Superior a $107,000 e inferior o igual a $160,000
Superior a $214,000 e inferior o igual a $320,000
$31.10
Si usted presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2010 fue: Igual a $85,000 o inferior
Si usted está casado pero presentó una declaración de impuestos independiente y su ingreso en 2010 fue: Igual a $85,000 o inferior
Superior a $160,000 e inferior o igual a $214,000
Superior a $85,000 e inferior o igual a $129,000
Superior a $320,000 e inferior o igual a $428,000
$50.10
Superior a $214,000
Superior a $129,000
Superior a $428,000
$69.10
Sección 10.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la Parte D?
Si no está de acuerdo en pagar un monto adicional por sus ingresos, usted puede solicitar a la Administración del Seguro Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, comuníquese con la Administración del Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos
de los medicamentos cubiertos
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Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe solicitar a nuestro
plan que pague nuestra parte del costo de sus
servicios o medicamentos cubiertos ................................. 99 Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de sus medicamentos
cubiertos correspondiente a nuestro plan, puede
solicitarnos el pago............................................................99 SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos el dinero ............. 101 Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ...............101 SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no ....................................................................................... 102 Sección 3.1 Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y
cuánto debemos por el mismo ........................................102 Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el medicamento
ni en su totalidad ni parcialmente, usted puede
presentar una apelación..................................................102 SECTION 4 Otras situaciones en las que debe conservar los
recibos y enviarnos copias................................................ 103 Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de
sus recibos para que podamos hacer un seguimiento
de sus gastos de bolsillo por medicamentos ..................103
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
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Situaciones en las que usted debe solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted paga la parte del costo de sus medicamentos cubiertos correspondiente a nuestro plan, puede solicitarnos el pago
En ocasiones, cuando usted recibe cuidado médico o un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que usted haya pagado más de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En ambos casos usted puede solicitar a nuestro plan el pago en concepto de devolución (lo que denominamos “reembolso”). A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan un reembolso. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones sobre cobertura (para más información acerca de las decisiones sobre cobertura, consulte el Capítulo 7 de este folleto). 1. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para
dispensar una receta
Si usted recurre a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para dispensar una receta, es posible que la farmacia no pueda presentar la reclamación directamente a nosotros. Cuando eso ocurre, usted tendrá que pagar el costo completo de su receta. (Cubrimos las recetas dispensadas en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Por favor, consulte el Capítulo 3, Sección 2.5 para aprender más). • Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 2. Cuando usted paga el costo completo de un medicamento
con receta porque no lleva su tarjeta de membresía con
usted
Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan cuando dispensa su receta en una farmacia de la red, posiblemente deba pagar el costo total de la receta. Por lo general, la farmacia puede llamar al PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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plan para obtener su información de miembro, pero es posible que en ocasiones tenga que pagar si usted no tiene su tarjeta. • Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 3. Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones Es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta porque este no estaba cubierto por algún motivo. • Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan; o podría tener un requisito o una restricción que usted desconocía o no creía que se aplicara a usted. Si usted desea obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del mismo. • Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite la devolución. Es posible que en ocasiones necesitemos más información por parte de su médico para poder devolverle nuestra parte del costo. 4. Si usted se inscribe en nuestro plan retroactivamente A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción podría incluso haber ocurrido el año anterior). Si usted quedó inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus medicamentos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le devolvamos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar documentación para que podamos gestionar el reembolso. • Por favor llame a Servicio al Cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos una devolución y los plazos para hacer su solicitud. • Envíe una copia de sus recibos cuando nos solicite la devolución. • Usted debe solicitar el pago de sus gastos de bolsillo (y no de ningún gasto pagado por otro seguro). PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Usted tiene un período de 7 meses que nos permite cubrir la mayoría de los medicamentos que recibió entre su fecha de inscripción y la fecha en curso. Dependiendo de su situación, usted o Medicare tendrán que pagar cualquier diferencia por precios fuera de la red. • Es posible que el plan no pague por los medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos y que usted recibió fuera del período de 7 meses. Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones sobre cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)) contiene información sobre cómo presentar una apelación. SECCIÓN 2 Sección 2.1
Cómo pedirnos que le reembolsemos el dinero Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago que haya realizado. Le recomendamos hacer una copia de sus recibos para sus propios registros. Para asegurarse de proporcionarnos toda la información necesaria para que podamos tomar una decisión, usted puede completar nuestro formulario de reclamación para solicitar el pago. • No es obligatorio que use el formulario, pero eso nos ayudará a procesar la información con más rapidez. • Usted puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web (http://www.wellcarepdp.com) o llamar a Servicio al Cliente y solicitar una copia. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta posterior de este folleto. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todas las cuentas o recibos a la siguiente dirección:
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WellCare Prescription Reimbursement Department P.O. Box 31577, Tampa, FL 33631-3577 Si tiene alguna pregunta, no olvide comunicarse con Servicio al Cliente. Si no sabe qué es lo que debería haber pagado, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado. SECCIÓN 3
Sección 3.1
Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y cuánto debemos por el mismo
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión sobre la cobertura. • Si decidimos que el medicamento está cubierto y usted ha cumplido todas las reglas para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. (El Capítulo 3 describe las reglas que usted debe seguir para obtener cobertura para los medicamentos con receta de la Parte D). Le enviaremos el pago en un plazo de 30 días después de que se haya recibido su solicitud. • Si decidimos que el medicamento no está cubierto, o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que le explicará los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y le indicaremos sus derechos a apelar esa decisión. Sección 3.2
Si le informamos que no pagaremos el medicamento ni en su totalidad ni parcialmente, usted puede presentar una apelación
Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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pidiendo que cambiemos nuestra decisión de rechazar su solicitud de pago. Ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan el reembolso: • Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para dispensar una receta • Cuando usted paga el costo completo de una receta porque no lleva su tarjeta de membresía con usted • Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Para más detalles sobre cómo hacer esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)). La apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso para obtener decisiones sobre cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede consultar la Sección 5.5 del Capítulo 7 para una explicación paso a paso de cómo presentar una apelación. SECTION 4
Sección 4.1
Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarnos copias En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos
Existen algunas situaciones en las que usted nos debe notificar sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no estará solicitándonos un pago. En su lugar, estará informándonos sobre sus pagos de modo que podamos calcular correctamente sus gastos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la cobertura para catástrofes. A continuación se incluyen dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de recibos para informarnos acerca de los pagos que ha realizado por sus medicamentos: PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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1. Cuando usted compra el medicamento a un precio menor que el nuestro A veces, cuando usted está en la etapa de intervalo sin cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio menor que el nuestro. • Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera del beneficio que ofrece un precio menor. • A menos que se apliquen condiciones especiales, en estas
situaciones usted debe utilizar una farmacia de la red y el
medicamento debe estar incluido en la Lista de Medicamentos.
• Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la etapa de cobertura para catástrofes. • Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si usted está en la etapa de intervalo sin cobertura, no pagaremos ninguna parte del costo de los medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la etapa de cobertura para catástrofes más rápidamente. 2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia a pacientes. • Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la etapa de cobertura para catástrofes. • Por favor tenga en cuenta: Dado que usted obtiene el medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de dicho medicamento. Pero el envío de una copia del recibo nos PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
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permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la etapa de cobertura para catástrofes más rápidamente. Dado que usted no solicita el pago en ninguno de los dos casos anteriores, estas situaciones no son consideradas decisiones sobre cobertura. Por lo tanto, no podrá presentar una apelación en caso de estar en desacuerdo con nuestra decisión.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
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Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como
miembro del plan ................................................................ 107 Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera
comprensible para usted (en los idiomas, distintos del
inglés, en Braille, o en otros formatos alternativos, etc.)
.........................................................................................107 Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo
momento .........................................................................108 Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso
oportuno a sus servicios cubiertos ..................................108 Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información
personal sobre su salud ..................................................108 Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red
de farmacias y sus medicamentos cubiertos ..................118 Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre
su cuidado .......................................................................120 Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos
que reconsideremos las decisiones tomadas .................125 Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que no ha sido tratado
con imparcialidad o que no se están respetando sus
derechos?........................................................................125 Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos......126 SECCIÓN 2 Como miembro del plan, usted tiene ciertas
responsabilidades............................................................... 126 Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .............................126
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.1
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Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Debemos brindar información de una manera comprensible para usted (en los idiomas, distintos del inglés, en Braille, o en otros formatos alternativos, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members. We also have materials available in languages other than English that are spoken in the plan’s service area. We can also give you information in Braille or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and appropriate for you. If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or disability, please call Medicare at 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048. Para obtener información de nosotros de una manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Nuestro plan tiene personas y servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para responder las preguntas de aquellos miembros que no hablan inglés. También tenemos materiales disponibles en idiomas diferentes del inglés que se hablan en el área de servicio del plan. También podemos darle información en Braille u otros formatos alternativos si los necesita. Si usted es elegible para Medicare por discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido al idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Sección 1.2
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Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento
Nuestro plan debe observar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No ejercemos discriminación alguna en función de la raza, grupo étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones, antecedentes médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto, por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local. Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado correspondiente, por favor llámenos a Servicio al Cliente (el número está indicado en la cubierta posterior de este folleto). Si tiene alguna queja, como problemas para acceder en silla de ruedas, Servicio al Cliente podrá ayudarlo. Sección 1.3
Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan, también tiene derecho a dispensar o renovar sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin grandes demoras. Si usted considera que no está obteniendo su cuidado médico o los medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto le indica qué puede hacer. (Si le hemos negado cobertura de sus medicamentos con receta y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 7, Sección 4, le indica qué puede hacer). Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Nosotros protegemos la información personal sobre su salud según lo establecido por estas leyes. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• La “información personal sobre su salud” incluye los datos personales que usted nos proporcionó al inscribirse en el plan así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. • Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos que están relacionados con la obtención de información sobre su salud y con el control de cómo se utiliza dicha información. Nosotros le entregaremos una notificación por escrito, llamada “Notificación de Prácticas de Privacidad”, que le informará sobre estos derechos y le explicará cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud. ¿Cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud? • Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada pueda ver o modificar sus registros. • En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos información sobre su salud a una persona que no esté brindándole o pagando su cuidado, tenemos la obligación de obtener su permiso escrito primero. Usted o una persona a quien usted haya dado un poder para tomar decisiones en su nombre pueden proporcionar ese permiso escrito. • Existen ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso escrito primero. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información sobre la salud a agencias de gobierno que estén verificando la calidad del cuidado. o Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare la información sobre su salud incluida la información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación u otros usos, esto se hará de conformidad con las leyes y regulaciones federales.
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Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo fue divulgada con otras personas Usted tiene derecho a ver los registros médicos que el plan mantiene sobre usted y a obtener una copia de sus registros. Usted también tiene el derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos datos en sus registros médicos. Si lo hace, trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud y decidiremos si corresponde hacer estos cambios. Usted tiene derecho a conocer la manera en que la información sobre su salud ha sido compartida con otras personas con fines que no sean rutinarios. Si tiene alguna pregunta o inquietud respecto a la privacidad de la información personal sobre su salud, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfonos están indicados en la cubierta posterior de este folleto).
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WELLCARE
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y
DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE
TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR REVÍSELA ATENTAMENTE.
Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 15 de julio de 2010 La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no solo nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud sino también los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud.
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Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare: • WellCare of Florida, Inc.
• WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.
• HealthEase of Florida, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
• WellCare of New York, Inc.
• WellCare Prescription Insurance, Inc.
• WellCare of Connecticut, Inc.
• WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.
• WellCare of Louisiana, Inc.
• WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.
• WellCare of Georgia, Inc.
• WellCare Health Insurance of New York, Inc.
• WellCare of Ohio, Inc.
• WellCare Specialty Pharmacy, Inc.
• WellCare of Texas, Inc.
Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta notificación, le proporcionaremos una copia de la nueva notificación, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia. La nueva notificación se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la notificación en adelante. CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE
SALUD SIN SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO
WellCare exige que sus empleados cumplan sus políticas y procedimientos de privacidad y seguridad para proteger la información de salud de los miembros, ya sea en forma oral (por ejemplo, cuando se habla de su información de salud con personas autorizadas, por teléfono o en persona), escrita o electrónica. 1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo: Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos con receta que está tomando.
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Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de salud, por ejemplo para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted. Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos de los programas de cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas. Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan interesarle. Su autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o divulgarla a cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigor. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta notificación. Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia, familiares o amigos personales cercanos identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagarlo. Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, solo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago.
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Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores, auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios. 2. Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen a continuación: • si la ley nos obliga a hacerlo; • a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública; • a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que supervisan programas tales como Medicare y Medicaid; • a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de abuso, abandono o violencia doméstica; • a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para su uso por el público en general; • si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de presentación de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la controversia, pero solo si se ha hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras divulgaciones;
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• a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida; • para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del público en general, en cuyo caso solo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la amenaza; • con fines de investigación; • en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de compensación de trabajadores y otros programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades laborales, sin considerar el fraude; • a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su misión militar; • a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado; • en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar la causa de la muerte; • a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y • en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos u otros tejidos a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes vigentes. 3. Información parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de Seguro Social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir). PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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SUS DERECHOS A ACCEDER Y A
CONTROLAR SU INFORMACIÓN DE SALUD
Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud. 1. Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (EHR) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de dicho registro en formato electrónico y también tiene derecho a indicarnos que le enviemos una copia de su EHR a un tercero designado claramente por usted. Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período de 30 días si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de los 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela. Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría poner en riesgo su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de usted probablemente causaría daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted como representante de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional del cuidado la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en la que se detallarán los motivos del rechazo. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre su persona que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta en un plazo de 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su información de salud o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud. 3. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones: (i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su representante personal; (iii) que usted haya autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su atención médica; (v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad nacional y actividades de inteligencia; y (vii) que sean incidentales a una utilización o divulgación permitidas o exigidas por la ley. Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses. 4. Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos hacerlo, cumpliremos nuestro acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar nuestro acuerdo a la restricción, a menos que PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de cuidado de la salud que usted haya pagado de su bolsillo y en su totalidad. 5. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted con respecto a su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre que usted exprese claramente que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad y describa el modo o lugar alternativo en el que desea recibir las comunicaciones. 6. Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Nuestra política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una notificación ya sea en nuestro sitio web (http://www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área. 7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a recibir, en cualquier momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio electrónico. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad o visite nuestro sitio web en http://www.wellcare.com. VARIOS 1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-866-530-9491. Llame al número sin cargo indicado al dorso de su tarjeta de membresía, visite http://www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección: WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 31386
Tampa, FL 33631-3386
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2. Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias. 3. Derechos adicionales. Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta información vinculada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva. Para más información, por favor vea la tabla adjunta titulada Información relativa a leyes estatales sobre privacidad de mayor protección para WellCare Health Plans. Si la ley del estado donde usted reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes. Sección 1.5
Debemos brindarle información sobre el plan, la red de farmacias y sus medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir de nuestra parte varios tipos de información. (Tal como se explica en la Sección 1.1, usted tiene derecho a recibir información de una manera que sea comprensible para usted. Esto incluye recibir información en idiomas distintos del inglés u otros formatos alternativos). Si usted necesita cualquiera de estos tipos de información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto): • Información sobre nuestro plan. Esta incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y la calificación de desempeño del plan, incluida la calificación por parte de los miembros del plan y cómo ésta se compara con otros los planes de salud Medicare Prescription. • Información sobre las farmacias de nuestra red. o Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir de nosotros información sobre las farmacias de nuestra red. o Para una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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o Para información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com. • Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir para utilizarla. o Para obtener más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos, mencionan qué medicamentos están cubiertos, y también explican las reglas que debe seguir y las restricciones aplicables a la cobertura de ciertos medicamentos. o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). • Información sobre el motivo por el cual ciertas cosas no están cubiertas y qué puede hacer usted al respecto. o Si un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o bien su cobertura tiene alguna restricción, usted puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si ha recibido el medicamento de una farmacia fuera de la red. o Si no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión tomada sobre la cobertura de algún medicamento de la Parte D, tiene derecho a solicitar que cambiemos nuestra decisión. Usted puede solicitarnos que cambiemos la decisión presentando una apelación. Para más detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que desearía, consulte el Capítulo 7 de este folleto. Allí se ofrecen detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también indica cómo presentar una queja sobre la calidad de su cuidado, cuáles son los tiempos de espera y otras inquietudes.)
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o Si desea solicitar a nuestro plan que pague la parte correspondiente al costo de un medicamento con receta de la Parte D, vea el Capítulo 5 de este folleto. Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre cómo proceder si no puede tomar sus propias decisiones médicas A veces, las personas no están en condiciones de tomar decisiones por sí mismas sobre el cuidado de su salud debido a un accidente o una enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir qué desea que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede: • Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que alguna vez usted no pueda tomarlas por sí mismo. • Entregar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen su cuidado médico en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo. En estas situaciones, los documentos legales que puede utilizar para informar sus instrucciones por adelantado se denominan “directivas anticipadas”. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y hay diversos nombres para ellas. Los documentos denominados “testamento vital” y “poder para el cuidado de la salud” son ejemplos de directivas anticipadas. Si desea utilizar una “directiva anticipada” para dar sus instrucciones, haga lo siguiente: • Obtenga el formulario. Si usted quiere tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un profesional social o de una tienda de suministros de oficina. A veces, usted puede obtener formularios de directivas anticipadas de las organizaciones que ofrecen información sobre Medicare. • Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar en el que obtenga usted este formulario, tenga presente que se trata de un PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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documento legal. Usted debe considerar la opción de tener un abogado para que le ayude a prepararlo. • Entregue copias a las personas correspondientes. Usted debe entregar una copia del formulario a su médico y otra a la persona que usted designe en el formulario como encargada de tomar las decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo. Es probable que usted también quiera entregar copias a sus amigos más cercanos o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar. Si usted sabe que va a ser hospitalizado y ha firmado un documento de directivas anticipadas, lleve una copia con usted al hospital. • Si usted es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si tiene en su poder dicho documento. • Si usted no firmó ese formulario, el hospital dispone de ejemplares y le pedirá que firme uno. Recuerde, es su decisión completar el formulario de directivas anticipadas (incluso si desea firmar uno estando en el hospital). Según lo establecido por la ley, nadie puede negarle cuidado o discriminarlo por haber firmado o no un documento de directivas anticipadas. ¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si usted firmó un documento de directivas anticipadas y considera que un médico o un hospital no han seguido lo dispuesto en ellas, puede presentar una queja ante la agencia estatal que se indica a continuación. Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas
Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Departamento de Salud Pública de Alabama, Oficina de Normas Sanitarias para Proveedores Departamento de Salud y Servicios Sociales de Alaska Departamento de Servicios de Salud de Arizona, División de Servicios de Autorización Departamento de Salud de Arkansas, Servicios de Centros de Salud PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Estado California Colorado Connecticut Delaware
District of Columbia (DC) Florida Georgia Hawai‘i
Idaho Illinois Indiana
Iowa Kansas
Kentucky Louisiana Maine Maryland
122
Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Departamento de Salud Pública de California, Centro para la Calidad del Cuidado de la Salud Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado HFEMS-A2 Departamento de Salud Pública, Sección de Licenciamiento de Centros e Investigaciones Oficina de Centros de Salud, Oficina de Licenciamiento y Certificación de Centros de Salud (que no sean de cuidado a largo plazo) Departamento de Salud, Administración de Regulación de la Salud Agencia de Administración de Cuidado de la Salud, División de Aseguramiento de Calidad de la Salud Departamento de Recursos Humanos de Georgia, Oficina de Servicios Reglamentarios Departamento de Salud del Estado de Hawai‘i, Oficina de Certificación de Cuidado de la Salud, Sección Medicare Oficina de Normas para Centros Departamento de Salud Pública de Illinois, Oficina de Reglamentación de Cuidado de la Salud Departamento de Salud del Estado de Indiana, Comisión de Servicios Reglamentarios de Cuidado de la Salud Departamento de Inspecciones y Apelaciones de Iowa Departamento para Personas de Edad de Kansas, División de Licenciamiento y Certificación, Comisión de Licenciamiento, Certificación y Evaluación Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia Departamento de Salud y Hospitales Departamento de Salud y Servicios Humanos de Maine, Operaciones y Apoyo Departamento de Salud e Higiene Mental, Edificio Bland Bryant
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
Estado Massachusetts Michigan
Minnesota Mississippi
Missouri
Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey
New Mexico
New York North Carolina North Dakota Ohio
123
Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Departamento de Salud Pública de Massachusetts, División de Calidad de Cuidado de la Salud Departamento de Salud de la Comunidad de Michigan, Sección de Hospitales y Servicios Especializados para la Salud, División de Licenciamiento y Certificación División de Supervisión de Cumplimiento Departamento de Salud del Estado de Mississippi, División de Licenciamiento y Certificación de Centros de Salud Departamento de Salud y Servicios para Personas de Edad de Missouri, Sección de Normas de Salud y Servicios de Licenciamiento y Reglamentación Departamento de Salud y Servicios Humanos de Montana Departamento de Salud y Servicios Humanos, Unidad de Licenciamiento, División de Salud Pública Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Licenciamiento y Certificación Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire, Servicios de Licenciamiento y Reglamentación, Administración de Centros de Salud Departamento de Salud y Servicios para Personas de Edad, División de Evaluación y Licenciamiento de Centros de Salud Departamento de Salud de New Mexico, Oficina de Licenciamiento y Certificación de Centros de Salud, División de Mejoramiento de la Salud Oficina de Administración de Sistemas de Salud, Edificio Hedley, 6.º piso División de Reglamentación de Servicios de Salud,
Programas del Título 18 y CLIA
Departamento de Salud de North Dakota, División de Centros de Salud Departamento de Salud de Ohio, División de Aseguramiento de la Calidad PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Estado Oklahoma Oregon
Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont
Virginia Washington West Virginia
Wyoming
124
Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Departamento de Salud del Estado de Oklahoma, Secretaría de Salud y del Comisionado de Salud Departamento de Salud y Servicios Humanos de Oregon, Licenciamiento y Certificación de Cuidado de la Salud Departamento de Salud de Pennsylvania, Oficina de Licenciamiento y Certificación de Centros Departamento de Salud de Rhode Island, Oficina de Reglamentación de Centros Departamento de Salud y Control Ambiental de South Carolina, Oficina de Certificación Departamento de Salud, Licenciamiento y Certificación de South Dakota Departamento de Salud de Tennessee Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas Departamento de Salud, Certificación y Evaluación de Residentes de Utah División de Licenciamiento y Protección, Departamento para la Discapacidad, el Envejecimiento y la Vida Independiente de Vermont Departamento de Salud de Virginia, Oficina de Licenciamiento y Certificación Departamento de Servicios Sociales y de Salud de Washington, Servicios de Cuidado Residencial Departamento de Salud y Recursos Humanos de West Virginia, Oficina de Licenciamiento y Certificación de Centros de Salud Oficina de Cuidado de la Salud, Licenciamiento y Encuestas
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Sección 1.7
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Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas
Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o cuidados cubiertos, consulte el Capítulo 7 de este folleto para saber qué puede hacer. Allí se ofrecen detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas o quejas. Tal como se explica en el Capítulo 7, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión sobre cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión sobre cobertura, o presentar una queja. Haga lo que haga — solicitar una decisión sobre cobertura, presentar una apelación o presentar una queja— tenemos la obligación de tratarlo con imparcialidad. Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener esta información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Sección 1.8
¿Qué puede hacer si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se están respetando sus derechos?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local. ¿Se trata de otra cosa? Si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de un hecho de discriminación, puede obtener ayuda para tratar ese problema: PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). • Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3. • O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay varios lugares donde usted puede obtener más información sobre sus derechos: • Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). • Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3. • Puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Your Medicare Rights & Protections” (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/ Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.) o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIÓN 2
Sección 2.1
Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades ¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación se listan las cosas que usted debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarlo. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Familiarícese con sus medicamentos cubiertos y con las reglas que debe seguir para recibirlos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para aprender qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para recibir sus medicamentos cubiertos. o Los Capítulos 3 y 4 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. • Usted debe informarnos sobre cualquier otra cobertura de medicamentos con receta que tenga además de nuestro plan. Por favor llame a Servicio al Cliente para informarnos. o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted esté utilizando toda su cobertura en combinación al recibir medicamentos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque consiste en coordinar todos los beneficios de salud y de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de medicamentos que esté disponible para usted. Nosotros le ayudaremos a coordinarlos. (Para más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7). • Informe a su médico y farmacéutico que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando reciba medicamentos con receta de la Parte D. • Ayude a sus médicos y a otros proveedores a ayudarlo proporcionándoles información, haciendo preguntas y cumpliendo por completo con el cuidado de su salud. o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de la salud a brindarle el mejor cuidado, aprenda todo lo posible sobre sus problemas de salud y proporcióneles toda la información que necesiten sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan acordado. o Asegúrese de que sus médicos sepan qué medicamentos está tomando, incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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o Si tiene alguna duda, no dude en hacer preguntas. Sus médicos y otros proveedores del cuidado de la salud deben explicarle las cosas de una manera que sea comprensible para usted. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar. • Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos: o Para la mayor parte de los medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo en el momento de recibirlos. Esto será un copago (un monto fijo) o coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 indica cuánto debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D. o Si usted recibe medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo completo. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un medicamento, puede presentar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, por favor consulte el Capítulo 7 de este folleto. o Si usted está obligado a pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para continuar siendo miembro del plan. • Notifique al plan en caso de mudanza. Si usted planea mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). o Si usted se traslada fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo un miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 contiene información sobre el área de servicio del plan). Podremos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, podemos informarle si disponemos de un plan en su nueva área. o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debe informarnos para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y comunicarnos con usted. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Recibiremos con sumo agrado toda sugerencia que usted pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y el horario de atención de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta posterior de este folleto. o Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, por favor consulte el Capítulo 2.
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Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)
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Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción......................................................................... 132 Sección 1.1 Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud...132 Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? .........................132 SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con
nosotros ............................................................................... 133 Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia
personalizada ..................................................................133 SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para gestionar su
problema? ............................................................................ 134 Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones sobre
cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso
para presentar quejas? ...................................................134 DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las
decisiones sobre cobertura y las apelaciones................ 135 Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar
apelaciones: descripción general ....................................135 Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una
decisión sobre cobertura o presentando una apelación . 136 SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo
solicitar una decisión sobre cobertura o presentar
una apelación ...................................................................... 137
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)
131
Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas
para obtener un medicamento de la Parte D o si desea
que le hagamos un reembolso por un medicamento de
la Parte D.........................................................................137 Sección 5.2 ¿Qué es una excepción? ................................................140 Sección 5.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud
de excepciones ...............................................................142 Sección 5.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre
cobertura, incluida una excepción...................................143 Sección 5.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de
Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión
sobre cobertura tomada por nuestro plan)......................147 Sección 5.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de
Nivel 2..............................................................................151 SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ............... 154 Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de
medicamentos de la Parte D ...........................................154 CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras inquietudes ............................................................. 156 Sección 7.1 ¿Qué tipo de problemas son gestionados mediante el
proceso de queja?...........................................................156 Sección 7.2 El nombre formal para “presentar una queja” es
“presentar una protesta”..................................................159 Sección 7.3 Paso a paso: Presentación de una queja .......................159 Sección 7.4 Usted también puede presentar quejas sobre la
calidad del cuidado a la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad.............................................161
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)
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ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes: • Para algunos tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones. • Para otros tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para presentar quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar que sus problemas sean gestionados sin demora y con imparcialidad, cada proceso cuenta con un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que deben ser respetados por nosotros y por usted. ¿Cuál debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado para usted. Sección 1.2
¿Qué sucede con los términos legales?
Algunas reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo utilizan términos técnicos legales. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales utilizando palabras más simples en lugar de algunos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente se refiere a “presentar una queja” en vez de “presentar una protesta”, “decisión sobre cobertura” en vez de “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También utiliza abreviaturas lo menos posible. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Sin embargo, puede resultarle útil —y a veces muy importante— conocer los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le permite comunicarse de manera más clara y precisa cuando está tratando su problema, y obtener la ayuda o información adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos términos legales cuando le damos los detalles para gestionar determinados tipos de situaciones. SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada
A veces puede resultar confuso iniciar o completar el proceso para gestionar un problema. Esto puede ser cierto especialmente si usted no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, es posible que usted no tenga los conocimientos necesarios para dar el paso siguiente. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que también desee obtener ayuda u orientación de una persona que no esté relacionada con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso debe utilizar para tratar el problema que esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle orientación sobre qué hacer. Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Puede encontrar los números de teléfono en el apéndice en la parte posterior de este folleto.
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También puede obtener ayuda e información por medio de Medicare Para más información y ayuda para gestionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare: • Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1 877-486-2048. • También puede visitar el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema? ¿Debe utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o inquietud, solo tiene que leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía a continuación lo ayudará. Para comprender qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específico, COMIENCE AQUÍ ¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o su cobertura? (Esto incluye problemas sobre la cobertura o no cobertura de determinados cuidados médicos o medicamentos con receta, la forma en que están cubiertos, y problemas relacionados con el pago del cuidado médico o de los medicamentos con receta). Sí. Mi problema está relacionado con mis beneficios o mi cobertura. Continúe con la siguiente sección de este capítulo, Sección 4:
No. Mi problema no está relacionado con mis beneficios o mi cobertura. Continúe con la Sección 7 al final de este capítulo: “Cómo PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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“Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y cómo presentar apelaciones”.
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presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes”.
DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones: descripción general
El proceso para las decisiones sobre cobertura y las apelaciones se ocupa de los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos con receta, e incluso de problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que debe utilizar para cuestiones tales como si un medicamento está cubierto o no y la forma en que el medicamento está cubierto. Cómo solicitar decisiones sobre cobertura Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagamos por sus medicamentos. Tomamos una decisión sobre cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto debemos pagar. En algunos casos podemos decidir que el medicamento no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión sobre cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión sobre cobertura y usted no está satisfecho con ella, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión sobre cobertura que hayamos tomado. Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión sobre cobertura que tomamos y verificamos si seguimos todas las reglas adecuadamente. Su apelación es manejada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez completada la revisión, le comunicamos nuestra decisión. Si rechazamos su apelación de Nivel 1 total o parcialmente, puede solicitar una apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nosotros. Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en la apelación de Nivel 2, tiene la posibilidad de continuar a lo largo de varios niveles de apelación. Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión sobre cobertura o presentando una apelación
¿Desea obtener ayuda? Estos son recursos que posiblemente desee utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión sobre cobertura o apelar una decisión: • Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). • Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea la Sección 2 de este capítulo). • Su médico u otro proveedor puede presentar una solicitud por usted. Su médico u otro proveedor puede solicitar una decisión sobre cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 1, su médico u otro proveedor debe ser designado como su representante. • Puede solicitar a otra persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” y solicite una decisión sobre cobertura o presente una apelación. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley del estado. o Si usted quiere que un amigo, un pariente, su médico u otro profesional que firme las recetas, u otra persona actúe como su representante, llame a Servicio al Cliente y solicite el formulario de “designación de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). El formulario le otorga permiso a esa persona a actuar en su nombre. Debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actuase en su nombre. Usted debe entregar una copia del formulario firmado. • También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Usted puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del Colegio de Abogados local o de otro servicio de referidos. Asimismo, existen grupos que pueden proporcionarle servicios legales gratuitos si usted califica a tal fin. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para solicitar decisiones sobre cobertura o para apelar una decisión. SECCIÓN 5
?
Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, posiblemente desee hacerlo antes de comenzar esta sección.
Sección 5.1
Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le hagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para numerosos medicamentos con receta para pacientes ambulatorios. Medicare llama a estos medicamentos con receta para pacientes ambulatorios “medicamentos de la Parte D”. Usted puede obtener estos PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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medicamentos siempre que estén incluidos en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos y el uso del medicamento sea una indicación
médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un
uso del medicamento que ya está aprobado por la Administración de
Medicamentos y Alimentos o es respaldado por ciertos libros de
referencia. Vea el Capítulo 3, Sección 3 para obtener más información
acerca de una indicación médicamente aceptada).
• Esta sección se refiere a sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para simplificar las cosas, generalmente hablamos de “medicamento” en el resto de esta sección en lugar de repetir “medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” en todos los casos. • Para más detalles sobre qué significan los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las reglas y restricciones de cobertura, y la información sobre costos, vea el Capítulo 3 (Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D). Decisiones sobre cobertura y apelaciones de la Parte D Según lo discutido en la Sección 4 de este capítulo, una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagamos por sus medicamentos. Términos legales
La decisión sobre cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones sobre cobertura que usted solicita que realicemos sobre sus medicamentos de la Parte D: • Puede pedirnos que hagamos una excepción, que incluye: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan o Solicitarnos que omitamos una restricción de la cobertura del plan para un medicamento (como los límites a la cantidad que puede obtener de un medicamento) PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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o Solicitarnos pagar un monto de costo compartido más bajo por un medicamento de marca no preferido cubierto • Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo.) o Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si su farmacia le informa que su receta no puede ser dispensada tal como está escrita, usted recibirá una notificación por escrito que le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión sobre cobertura. • Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de determinación sobre cobertura con respecto a pago. Si no está de acuerdo con una decisión sobre cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice la tabla a continuación para que le ayude a determinar qué parte tiene la información para su situación: ¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted? ¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que omitamos una regla o restricción sobre un medicamento que cubrimos? Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de
¿Desea que cubramos un medicamento que está en nuestra Lista de Medicamentos y considera que usted satisface las reglas o restricciones del plan (como obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?
¿Desea que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya ha recibido y pagado? Usted puede pedirnos que le reembolsemos el dinero. (Este es un tipo de decisión sobre cobertura).
¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos un medicamento de la manera que usted desea que sea cubierto o pagado? Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide que reconsideremos).
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) decisión sobre cobertura). Comience con la Sección 5.2 de este capítulo.
Sección 5.2
Puede pedirnos una decisión sobre cobertura. Continúe con la Sección 5.4 de este capítulo.
Continúe con la Sección 5.4 de este capítulo.
140 Continúe con la Sección 5.5 de este capítulo.
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la forma en que a usted le gustaría que estuviera cubierto, puede solicitarnos al plan que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión sobre cobertura. Dado que es similar a otros tipos de decisiones sobre cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando usted solicite una excepción, su médico u otro profesional que firme las recetas deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos la excepción. Luego consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que firme las recetas nos pueden solicitar: 1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos. (Nosotros la llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar.) Términos legales
Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos a veces se denomina solicitar una “excepción a la lista de medicamentos”.
• Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos (de marca no preferidos) del Nivel 3. No puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que usted está obligado a pagar por el medicamento. • Usted no puede solicitar la cobertura de ningún “medicamento excluido” u otro medicamento que no pertenezca a la Parte D que PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Medicare no cubre. (Para más información sobre medicamentos excluidos, vea el Capítulo 3.) 2. Eliminación de la restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (para más información, vea el Capítulo 3). Términos legales
Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción a la lista de medicamentos”.
• Las reglas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados medicamentos incluyen: o Estar obligado a utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Obtener por adelantado la aprobación del plan antes de que acordemos cubrirle el medicamento. (Este proceso a veces se denomina obtención de “autorización previa”.) o Estar obligado a probar un medicamento diferente antes de que acordemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Este proceso a veces se denomina “terapia escalonada”). o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede obtener. • Si acordamos hacer una excepción y omitir una restricción, usted puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que usted está obligado a pagar por el medicamento. 3. Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el nivel de costo compartido, tanto menor será la parte que deba pagar del costo compartido del medicamento.
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Términos legales
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Solicitar pagar un precio preferido menor por un medicamento de marca no preferido cubierto a veces se llama “excepción a la asignación de nivel”.
• Si su medicamento está incluido en nuestro nivel 4, usted puede pedirnos que cubramos dicho medicamento al mismo nivel de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 3. De esta manera, el monto de su parte del costo del medicamento será menor. • Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento del Nivel 5. Sección 5.3
Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones
Su médico debe informarnos las razones médicas Su médico u otro profesional que firme las recetas debe proporcionarnos una declaración escrita para explicarnos las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional que firme las recetas cuando solicite la excepción. Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo es tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no provocaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Podemos aceptar o rechazar su solicitud • Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validez hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición. • Si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Sección 5.5 le indica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud. La sección a continuación le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción. Sección 5.4
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción
Paso 1: Usted pide al plan que tome una decisión sobre cobertura acerca del pago o del/de los medicamento(s) que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida”. No puede pedir una decisión rápida si está solicitando el reembolso de un medicamento que usted ya compró. Qué hacer • Solicite el tipo de decisión sobre cobertura que usted desea. Comience por llamar, escribir o enviarnos un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que firme las recetas) pueden hacerlo. Para más detalles, vea el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada: Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión sobre cobertura o una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. O si nos está solicitando el reembolso del pago de un medicamento, vaya a la sección Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del medicamento que ha recibido. • Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión sobre cobertura. La Sección 4 de este capítulo le explica cómo puede dar su autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante. Asimismo, puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre. • Si desea pedirnos que le reembolsemos el pago de un medicamento, comience por leer el Capítulo 5 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 describe las situaciones en las que posiblemente deba solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo del medicamento que pagó. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Si usted está solicitando una excepción, debe proporcionar la “declaración de su médico”. Su médico u otro profesional que firme las recetas debe proporcionarnos las razones médicas de la excepción que está solicitando. (Esto se denomina la “declaración de su médico”). Su médico u otro profesional que firme las recetas puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otro profesional que firme las recetas puede informarnos por teléfono y luego enviar la declaración escrita por fax o correo si es necesario. Para más información sobre cómo solicitar excepciones, vea las secciones 5.2 y 5.3. Si su salud así lo requiere, pídanos que le demos una “decisión rápida” Términos legales
La “decisión rápida” se denomina “determinación de cobertura abreviada”.
• Cuando le comunicamos nuestra decisión, utilizamos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida significa que le daremos una respuesta en 24 horas. • Para obtener una decisión rápida, usted debe cumplir dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión rápida solo si está solicitando un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si está solicitando el reembolso de un medicamento que ya compró.) o Puede obtener una decisión rápida solamente si el uso de los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad funcional. • Si su médico u otro profesional que firme las recetas nos dice que su salud requiere una “decisión rápida”, automáticamente acordaremos darle una decisión rápida. • Si usted solicita una decisión rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otro profesional que firme las recetas), decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión rápida. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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o Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta para comunicarle dicha decisión (y utilizaremos los plazos estándar). o Esta carta le informará que si su médico u otro profesional que firme las recetas solicitan una “decisión rápida”, automáticamente le daremos una decisión rápida. o La carta también le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que usted solicitó. Asimismo, le explicará cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que le daríamos nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del correspondiente a decisiones sobre cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, vea la Sección 7 de este capítulo.) Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta. Plazos para una decisión sobre cobertura “rápida” • Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra
respuesta en 24 horas.
o Generalmente, esto significa un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa e independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos suministrar la cobertura de cuidado que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de apoyo de su médico. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Plazos para una decisión sobre cobertura “estándar” de un medicamento que aún no ha recibido • Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra
respuesta en 72 horas.
o Generalmente, esto significa un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí” – o Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Plazos para una decisión sobre cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya compró • Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, también debemos enviarle un pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido su solicitud. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. • Si la rechazamos, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos —y posiblemente cambiemos— la decisión que tomamos. Sección 5.5
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión sobre cobertura tomada por nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D se denomina “redeterminación” del plan.
Paso 1: Usted se comunica con el plan y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”. Qué hacer • Para comenzar su apelación, usted, su médico o su
representante debe comunicarse con nosotros.
o Para más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo sobre cualquier cuestión relacionada con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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la sección llamada Cómo comunicarse con nuestro plan al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. • Si usted está solicitando una apelación estándar, debe hacerla presentando una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D). • Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamándonos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D). • Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha indicada en la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta sobre su solicitud de una determinación de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y presenta un motivo válido para su incumplimiento, podemos concederle más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de una causa válida para no cumplir la fecha límite pueden incluirse el hecho de que usted tuviera una enfermedad que le impidiera comunicarse con nosotros, o si nosotros le proporcionáramos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación. • Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información. o Usted tiene derecho a solicitar una copia de la información sobre su apelación. o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que firme las recetas pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida” Términos legales
La “apelación rápida” también se denomina “apelación abreviada”. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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• Si usted está apelando una decisión que hemos tomado sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que firme las recetas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”. • Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida”, y están indicados en la Sección 5.4 de este capítulo. Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta. • Cuando nuestro plan está revisando su apelación, prestamos atención nuevamente a toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico u otro profesional que firme las recetas para obtener más información. Plazos para una apelación “rápida” • Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no le damos una respuesta en 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. (Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.) • Si aceptamos su solicitud total o parcialmente, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de los 72 horas de haber recibido su apelación. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión. Plazos para una apelación “estándar”
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• Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo requiere. Si usted considera que su salud lo requiere, deberá solicitar una apelación “rápida”. o Si no le damos una decisión en un plazo máximo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí” – o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionar tan pronto como su salud así lo requiera, pero en un plazo no superior a 7 días calendario luego de haber recibido su apelación. o Si aceptamos su solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido su solicitud de apelación. • Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión. Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación. • Si nuestro plan rechaza su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. • Si usted decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelación (ver a continuación).
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Sección 5.6
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Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2
Si nuestro plan rechaza su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisará la decisión que tomó nuestro plan cuando denegamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada. Términos legales
El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se la llama “IRE”.
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar la revisión de su caso. • Si nuestro plan rechaza su apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluye instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le explicarán quién puede presentar una apelación de Nivel 2, los plazos que debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión. • Cuando usted presente una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso. • Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta. • La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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relacionada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros. • Los revisores de la Organización de Revisión Independiente observarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le notificará por escrito su decisión y le explicará los motivos de esta decisión. Plazos para una apelación “rápida” de Nivel 2 • Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Organización de Revisión Independiente. • Si la organización de revisión acuerda darle una “apelación rápida”, esta deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación. • Si la Organización de Revisión Independiente acepta su solicitud total o parcialmente, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Plazos para una apelación “estándar” de Nivel 2 • Si usted presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 7 días calendario de haber recibido su apelación. • Si la Organización de Revisión Independiente responde “sí” a toda o parte de su solicitud – o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de 72 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo
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no superior a 30 días calendario luego de haber recibido la decisión de la organización de revisión. ¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Si esta organización responde “no” a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “ratificar la decisión”. También se le llama “rechazar su apelación”.) Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted está solicitando debe cumplir un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 será definitiva. La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor en dólares que deben ser objeto de disputa para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple el requisito, usted elige si desea continuar su apelación. • Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación (por un total de cinco niveles de apelación). • Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacer esto están indicados en la notificación por escrito que recibe después de su segunda apelación. • Las apelaciones de Nivel 3 son procesadas por un juez de derecho administrativo. La Sección 6 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
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SECCIÓN 6 Sección 6.1
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Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor en dólares del medicamento por el cual usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con los niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, usted no podrá continuar con su apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación se describe quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “juez de derecho administrativo”.
• Si el juez de derecho administrativo responde “sí” a su apelación, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por el juez de derecho administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones abreviadas) o hacer el pago a más tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión. • Si el juez de derecho administrativo responde “no” a su apelación, el proceso de apelación puede finalizar o no. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación finaliza. o Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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derecho administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará qué debe hacer si desea continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
• Si la respuesta es “sí”, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones Médicas dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones abreviadas) o hacer el pago a más tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión. • Si la respuesta es “no”, el proceso de apelación puede finalizar o no. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación finaliza. o Si usted no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación o la solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5
Un juez del tribunal de distrito federal revisará su apelación. Esta es la última etapa del proceso de apelación.
• Este es el último paso del proceso de apelación.
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CÓMO PRESENTAR QUEJAS
SECCIÓN 7
? Sección 7.1
Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras inquietudes Si su problema se refiere a decisiones relativas a beneficios, cobertura o pago, esta sección no es para usted. Por el contrario, usted debe utilizar el proceso de decisiones sobre cobertura y apelaciones. Continúe con la Sección 4 de este capítulo. ¿Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de queja?
Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de queja se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye los problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el Servicio al Cliente que recibe. A continuación se incluyen algunos ejemplos de los problemas gestionados mediante el proceso de queja.
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Si usted tiene alguno de estos tipos de problema, puede “presentar una queja” Calidad de su cuidado • ¿Está descontento con la calidad de cuidado que usted recibió? Respeto de su privacidad • ¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o que compartió información que usted considera confidencial? Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos • ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? • ¿Está insatisfecho con la manera en que el Servicio al Cliente
de nuestro plan lo ha tratado?
• ¿Considera que lo están incitando a retirarse de nuestro plan? Tiempos de espera • ¿Ha tenido que esperar demasiado tiempo en una farmacia? ¿Ha ocurrido esto con Servicio al Cliente o con otro personal del plan? o Algunos ejemplos son esperar demasiado tiempo por teléfono o en el momento de recibir una receta. Limpieza • ¿Está usted satisfecho con la limpieza o la condición de una
farmacia?
Información que recibe de nosotros • ¿Cree usted que no le hemos comunicado un aviso que
estamos obligados a darle?
• ¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado es
difícil de comprender?
La siguiente página incluye más ejemplos de posibles razones para presentar una queja
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Posibles quejas (continuación) Todos estos tipos de quejas se refieren a la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con decisiones sobre cobertura y apelaciones El proceso de solicitar una decisión sobre cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, debe utilizar ese proceso y no el proceso de queja. Sin embargo, si usted ya nos ha solicitado una decisión sobre cobertura o ha presentado una apelación, y considera que no estamos respondiendo con suficiente rapidez, también puede presentar una queja acerca de nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: • Si usted nos ha pedido que le diéramos una “respuesta rápida” sobre una decisión o apelación de cobertura, y hemos rechazado su pedido, puede presentar una queja. • Si usted considera que no estamos cumpliendo los plazos para comunicarle una decisión sobre cobertura o para responder una apelación que ha presentado, puede presentar una queja. • Cuando se revisa una decisión sobre cobertura que hemos tomado y se nos ordena cubrir o reembolsarle el pago de ciertos medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si usted considera que no estamos respetando esos plazos, puede presentar una queja. • Cuando no le comunicamos una decisión a tiempo, estamos
obligados a presentar su caso ante la Organización de Revisión
Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo establecido,
usted puede presentar una queja.
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Sección 7.2
Términos legales
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El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una protesta” • Lo que esta sección llama “queja” también se llama “protesta”. • Otro término para “presentar una queja” es “presentar una protesta”. • Otra forma de decir “usar el proceso de quejas” es “utilizar el proceso para presentar una protesta”.
Sección 7.3
Paso a paso: Presentación de una queja
Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. • Por lo general, el primer paso es llamar a Servicio al Cliente. Si hay algo que usted deba hacer, Servicio al Cliente se lo informará. Comuníquese con nosotros al 1-888-550-5252 (TTY 1-888-816 5252), de lunes a domingo de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Del 2/15/12 al 10/14/12, los representantes estarán disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. • Si usted no desea llamar (o si ya ha llamado y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si usted envía su queja por escrito, la responderemos por escrito. • Una protesta de procesamiento abreviado (queja rápida) se
resuelve en un plazo de 24 horas.
Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho a presentar una protesta de procesamiento abreviado (queja rápida) en cualquiera de las siguientes circunstancias. o Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud de determinación de cobertura abreviada conforme al plazo de tiempo estándar, en lugar de recurrir al plazo abreviado. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)
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o Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de extender el plazo de revisión. o Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud de apelación conforme al plazo estándar, en lugar del plazo abreviado. o El coordinador de protestas se pondrá en contacto con usted y/o su representante para comunicarles la resolución. Una protesta (queja) estándar se resuelve generalmente dentro de 30 días a partir de la fecha en que recibamos su solicitud, a menos que su salud o condición requiera una respuesta más rápida. Si se requiere información adicional o usted solicita una extensión, podemos extender el plazo hasta 14 días. Si no estamos de acuerdo con su protesta total o parcialmente, nuestra decisión por escrito le explicará la razón y le informaremos acerca de todas las opciones de resolución de controversias que puede tener. Las protestas (quejas) pueden hacerse por teléfono o enviarse por escrito, ya sea por correo, correo electrónico o por fax. Envíe su solicitud a: WellCare Attn.: Grievance Department P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384 Envíe un fax al: 1-866-388-1769 Envíe un correo electrónico a:
[email protected] • Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediato. La queja debe presentarse en un plazo de 60 días calendario después de que usted haya tenido el problema que la motiva. • Si usted está presentando una queja porque hemos rechazado su solicitud de una “respuesta rápida” sobre una decisión o apelación de cobertura, la tramitaremos automáticamente como queja “rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos legales
Lo que esta sección llama “queja rápida” también se llama “protesta rápida”. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta. • Si es posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama con una queja, quizás podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos obliga a responder con rapidez, lo haremos. • La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es para favorecerlo, o si usted solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder su queja. • Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja, o si no asumimos la responsabilidad del problema que motiva su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no. Sección 7.4
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Usted puede presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido utilizando el proceso paso a paso descrito anteriormente. Si su queja se refiere a la calidad del servicio, también tiene dos opciones adicionales: • Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido directamente a esta organización (sin presentarnos la queja). o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno federal para supervisar y ayudar a mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare. o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte en el apéndice al final de este folleto. Si usted presenta una queja a esta organización, PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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trabajaremos conjuntamente con ellos para resolver su queja. • O puede presentar su queja a ambas al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado y a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
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Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción......................................................................... 164 Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en
nuestro plan.....................................................................164 SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en
nuestro plan?....................................................................... 164 Sección 2.1 Generalmente, usted puede cancelar su membresía
durante el Período de Inscripción Anual .........................165 Sección 2.2 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su
membresía durante un Período de Inscripción
Especial ...........................................................................166 Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo
puede cancelar su membresía? ......................................168 SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted cancelar su membresía en
nuestro plan?....................................................................... 169 Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al
inscribirse en otro plan ....................................................169 SECCIÓN 4 Hasta que su membresía finalice, usted debe
continuar recibiendo sus medicamentos a través de
nuestro plan......................................................................... 172 Sección 4.1 Hasta que su membresía finaliza, usted sigue siendo
miembro de nuestro plan.................................................172 SECCIÓN 5 WellCare Signature (PDP) debe cancelar su
membresía en el plan en ciertas situaciones .................. 173 Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?
.........................................................................................173 Sección 5.2 No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por
ninguna razón relacionada con su salud.........................174 Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si
cancelamos su membresía en nuestro plan ...................174 PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Sección 1.1
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Introducción Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan
La cancelación de la membresía en WellCare Signature (PDP) puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad): • Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea
retirarse.
o Solo existen ciertas épocas del año o ciertas situaciones en las que usted puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede cancelar su membresía en el plan. o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué tipo de nueva cobertura esté eligiendo. La Sección 3 le indica cómo cancelar su membresía en cada situación. • También existen situaciones limitadas cuando usted no opta por cancelar su membresía, pero en las que estamos obligados a cancelarla. La Sección 5 le informa acerca de situaciones en las que debemos poner fin a su membresía. Si usted desea dejar nuestro plan, deberá continuar recibiendo sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan hasta el final de su membresía. SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan?
Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan solo durante ciertas épocas del año denominadas períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Período de Inscripción Anual. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del año.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
Sección 2.1
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Generalmente, usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual
Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también denominado “Período Anual de Elección Coordinada”). Este es el momento en que usted debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año. • ¿Cuándo ocurre el Período de Inscripción Anual? Este ocurre del 15 de octubre al 7 de diciembre, en 2011. • ¿A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el Período de Inscripción Anual? Durante este período, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare. o Original Medicare sin un plan de Medicamentos con Receta de Medicare independiente. • Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta: Si usted no se inscribe en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare independiente, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por excluirse de la inscripción automática. o – o – Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. • En la mayoría de los casos, si usted se inscribe en un plan de salud de Medicare, su inscripción en WellCare Signature (PDP) será cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si usted se inscribe en un plan Privado de Cargo por Servicio sin PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de Ahorro Médico de Medicare o un plan de Costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y seguir en WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). • ¿Cuándo finaliza su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la cobertura de su nuevo plan, el 1 de enero. Sección 2.2
En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un Período de Inscripción Especial
En ciertas situaciones, los miembros de WellCare Signature (PDP) pueden ser elegibles para cancelar su membresía en otras épocas del año. Esto se denomina Período de Inscripción Especial. • ¿Quién es elegible para un Período de Inscripción Especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para cancelar su membresía durante un Período de Inscripción Especial. Estos son solo ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov): o Si usted se ha mudado del área de servicio del plan. o Si tiene Medicaid. o Si es elegible para recibir Ayuda Adicional para pagar sus recetas de Medicare. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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o Si violamos nuestro contrato con usted. o Si usted está recibiendo cuidado en una institución, tal como una residencia de ancianos o un hospital de cuidado a largo plazo. • ¿Cuándo ocurren los Períodos Especiales de Inscripción? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación. • ¿Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un Período de Inscripción Especial, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como la cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare. o Original Medicare sin un plan de Medicamentos con Receta de Medicare independiente. • Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta: Si usted cambia por Original Medicare y no se inscribe en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare independiente, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por excluirse de la inscripción automática. o – o – Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. • En la mayoría de los casos, si usted se inscribe en un plan de salud de Medicare, su inscripción en WellCare Signature (PDP) será automáticamente cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si usted se inscribe en un plan Privado de Cargo por Servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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plan de Cuenta de Ahorro Médico de Medicare o un plan de Costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y seguir en WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura “acreditable” significa que la cobertura es al menos equivalente a la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). • ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía por lo general finalizará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de plan. Sección 2.3
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: • Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). • Puede encontrar más información en el manual Medicare y Usted 2012. o Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. o También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número indicado más abajo.
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• Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1 800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan? Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan
Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (vea la Sección 2 para información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, hay dos situaciones en las que tendrá que cancelar su membresía de una manera diferente: • Si desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de Medicamentos con Receta de Medicare, debe solicitar que su inscripción en nuestro plan sea cancelada. • Si usted se inscribe en un plan Privado de Cargo por Servicio sin cobertura de medicamentos con receta, un plan de Cuenta de Ahorro Médico de Medicare o un plan de Costos de Medicare, la inscripción en el nuevo plan no cancelará su membresía en nuestro plan. En este caso, usted puede inscribirse en ese plan y conservar a WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare o por solicitar que su inscripción en nuestro plan sea cancelada. Si usted está en una de estas dos situaciones y desea dejar nuestro plan, hay dos maneras en las cuales puede solicitar que su inscripción sea cancelada: • Puede presentarnos una solicitud por escrito. (Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto).
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• --o Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella que paga, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte el Capítulo 4, Sección 9. La tabla siguiente explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiar de nuestro plan a: •
Otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare.
Esto es lo que debe hacer: •
Inscribirse en el nuevo plan de Medicamentos con Receta de Medicare. Su inscripción en WellCare Signature (PDP) quedará automáticamente cancelada cuando comience la cobertura de su nuevo plan.
•
Un plan de salud de Medicare.
•
Inscribirse en el plan de salud de Medicare. Con la mayoría de los planes de salud de Medicare, su inscripción en WellCare Signature (PDP) quedará automáticamente cancelada cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si usted se inscribe PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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en un plan Privado de Cargo por Servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de Ahorro Médico de Medicare o un plan de Costos de Medicare, puede inscribirse en ese nuevo plan y conservar a WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si desea dejar nuestro plan, debe ya sea inscribirse en otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare o solicitar que su inscripción sea cancelada. Para solicitar que su inscripción sea cancelada, usted debe enviarnos una solicitud por escrito (comuníquese con Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto) o comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). • Original Medicare sin un plan de Medicamentos con Receta de Medicare independiente. Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare
• Enviarnos una solicitud escrita para cancelar su inscripción. Si necesita más información sobre cómo hacer esto, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). • También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1 800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Para más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte el Capítulo 4, Sección 9.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
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que su inscripción sea cancelada. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Hasta que su membresía finalice, usted debe continuar recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan Hasta que su membresía finaliza, usted sigue siendo miembro de nuestro plan
Si usted deja WellCare Signature (PDP), puede requerirse cierto tiempo hasta que su membresía finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Vea la Sección 2 para información sobre cuándo comienza su cobertura). Durante este período, usted debe continuar obteniendo sus medicamentos con receta a través de nuestro plan. • Usted debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos con receta solo están cubiertos si son dispensados en una farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia para pedidos por correo.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
SECCIÓN 5
Sección 5.1
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WellCare Signature (PDP) debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?
WellCare Signature (PDP) debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguno de los siguientes: • Si usted no permanece inscrito en forma continua en la Parte A o en la Parte B de Medicare (o ambos). • Si usted permanece fuera del área de servicio del plan por más de 12 meses. o Si usted debe mudarse o salir de viaje por mucho tiempo, debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan. • Si usted es encarcelado (va a prisión). • Si usted miente o retiene información sobre otros seguros que usted tiene y que proporcionan cobertura de medicamentos con receta. • Si usted, intencionalmente nos proporciona en su solicitud de inscripción información incorrecta que podría afectar su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan. • Si usted continuamente se comporta de una manera disruptiva, que nos dificulta proporcionar el cuidado para usted y otros miembros de nuestro plan. o No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes obtengamos una autorización de Medicare. • Si usted permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía para recibir medicamentos con receta. o Si cancelamos su membresía por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General. • Si usted no paga las primas del plan por dos meses calendario.
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o Debemos notificarle por escrito que usted tiene 2 meses calendario para pagar la prima del plan antes de que demos por terminada su afiliación. ¿Dónde puede obtener más información? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: • Para más información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta posterior de este folleto). Sección 5.2
No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud
¿Qué debe hacer si esto ocurre? Si considera que le están pidiendo que se retire de nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877 486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3
Usted tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan
Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle por escrito nuestras razones para hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar la información sobre cómo presentar una queja en el Capítulo 7, Sección 7.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Capítulo 9: Notificaciones legales
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Capítulo 9. Notificaciones legales SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable ........................................ 176 SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación .............................. 176 SECCIÓN 3 Aviso sobre responsabilidad de tercera persona y
sobrepagos .......................................................................... 176 SECCIÓN 4 Contratistas independientes ............................................. 177
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 9: Notificaciones legales
SECCIÓN 1
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Notificación sobre ley aplicable
Son muchas las leyes que se aplican a esta Evidencia de Cobertura, y es posible que se apliquen disposiciones adicionales, ya que así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso cuando en este documento no se incluyan o no se expliquen las leyes. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas conforme a ella por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted reside. SECCIÓN 2
Notificación sobre no discriminación
No ejercemos discriminación alguna en función de la raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo, edad u origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveen planes Medicare Prescription Drug Plans, como nuestro plan, deben obedecer leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley sobre Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Americanos con Discapacidades, todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben subsidios federales, y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otra razón. SECCIÓN 3
Aviso sobre responsabilidad de tercera persona y sobrepagos
Es posible que haya casos en los que un tercero u otro seguro sea responsable de cubrir los gastos del cuidado de la salud de un miembro. Si nuestro plan proporciona beneficios de cuidado de la salud a un miembro por lesiones o enfermedades por las que otra parte es responsable, WellCare tiene derecho a recibir el reembolso del costo total de todos los beneficios proporcionados por nosotros en nombre del miembro. Si los beneficios pagados por WellCare más los beneficios pagados por cualquier tercero, incluidos otros planes de seguros, exceden el monto total
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 9: Notificaciones legales
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de los gastos reales incurridos, WellCare tiene derecho a recuperar el monto de ese pago excedente. Usted está obligado a cooperar con nosotros para obtener esas recuperaciones o sobrepagos. SECCIÓN 4
Contratistas independientes
La relación entre WellCare y los proveedores participantes es una relación de contratista independiente. Los proveedores participantes no son empleados o agentes de WellCare. En ningún caso WellCare se hace responsable de la negligencia, actos ilícitos u omisiones de los proveedores participantes.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
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Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Período de Inscripción Anual – Un período determinado cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiar a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2011. Apelación – Una apelación es un procedimiento que usted realiza en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión de denegar su solicitud de cobertura de medicamentos con receta o el pago de medicamentos que ya haya recibido. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si no pagamos el medicamento que usted considera que debería recibir. El Capítulo 7 explica qué son las apelaciones, incluido el proceso necesario para presentar una apelación. Medicamento de marca – Medicamento con receta fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló la droga originalmente. Los medicamentos de marca poseen la misma fórmula con ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes, y por lo general no están disponibles hasta que no caduca la patente del medicamento de marca. Etapa de cobertura para catástrofes – La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos, luego de que usted u otros en su nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) – La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS. Coseguro – Monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de los medicamentos con receta después de pagar los deducibles. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20%). Copago – Monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un medicamento con receta. El copago es generalmente un monto fijo, y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por un medicamento con receta. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
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Costo compartido – Este término se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando recibe medicamentos. (Esto se suma a la prima mensual del plan). El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los medicamentos; (2) cualquier monto de “copago” fijo que un plan exija pagar al recibir medicamentos específicos; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un medicamento, que un plan exija pagar al recibir medicamentos específicos. Nivel de costo compartido – Todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos se encuentran en uno de cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted. Determinación de cobertura – Decisión que determina si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan o no y el monto, si corresponde, que usted deberá pagar por dicho medicamento. Por lo general, si usted lleva su receta a una farmacia y la farmacia le informa que su receta no está cubierta por su plan, eso no constituye una determinación de cobertura. Es necesario que usted llame o escriba a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones sobre cobertura” en este folleto. El Capítulo 7 explica cómo solicitarnos una decisión sobre cobertura. Medicamentos cubiertos – Término que empleamos para referirnos a todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan. Cobertura de medicamentos con receta acreditable – Cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo de un empleador o unión) de la cual se espera que, en promedio, pague al menos lo mismo que una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se tornan elegibles para Medicare por lo general pueden mantener esa cobertura sin tener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Servicio al Cliente – Departamento interno de nuestro plan, responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, protestas y apelaciones. Para información sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente, vea el Capítulo 2. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Deducible – El monto que usted debe pagar por los medicamentos con receta antes de que nuestro plan de salud comience a pagar. Cancelar la inscripción o cancelación de la inscripción – Proceso por el cual su membresía en nuestro plan finaliza. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad). Cargo de procesamiento – Un cargo que se cobra cada vez que se adquiere un medicamento cubierto para pagar el costo de dispensar la receta. El cargo de procesamiento cubre costos tales como el tiempo que tarda el farmacéutico para preparar y envasar el medicamento. Emergencia – Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona laica prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente. Evidencia de Cobertura (EOC) y Declaración Informativa – Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro material adjunto, suplementos u otra cobertura opcional elegida, explica cuál es su cobertura, qué debemos hacer nosotros, cuáles son sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan. Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, en caso de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos del patrocinador de su plan (excepción a la lista de medicamentos) o recibir un medicamento no preferido con el nivel de costo compartido de los medicamentos preferidos (excepción a la asignación de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que usted solicita (una excepción a la lista de medicamentos). Ayuda Adicional – Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Medicamento genérico – Medicamento con receta que ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) por contener los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” actúa de igual manera que un medicamento de marca y suele costar menos. Protesta – Tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. Límite de cobertura inicial – Límite máximo de cobertura en la etapa de cobertura inicial. Etapa de cobertura inicial – Esta es la etapa después de que sus gastos totales en medicamentos hayan alcanzado $2,930, incluidos los montos que usted ha pagado y que nuestro plan ha pagado en su nombre. Período inicial de inscripción – El período en que usted es elegible para Medicare por primera vez y puede inscribirse en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para la Parte B al cumplir 65 años, su período inicial de inscripción es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años, e incluye el mes en que cumple 65 años. Multa por inscripción tardía – Monto agregado a su prima mensual para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto superior siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus costos de medicamentos con receta, las reglas sobre la multa por inscripción tardía no se le aplican. Si usted recibe Ayuda Adicional, no pagará una multa, aun cuando no tenga una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”. Lista de Medicamentos Cubiertos (“Lista de Medicamentos”) – Una lista de medicamentos con receta cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y
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farmacéuticos. La lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos. Subsidio por Bajos Ingresos – Consulte la sección “Ayuda Adicional” Medicaid (o asistencia médica) – Programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid, tendrá cubierta la mayoría de los costos de cuidado de la salud. Para información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado, vea el Capítulo 2, Sección 6. Indicación médicamente aceptada – Un uso del medicamento que ya está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 3, Sección 3, para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada. Medicare – Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años en adelante, algunas personas menores de 65 años que sufren ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (generalmente, aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o un plan de Medicare Advantage. Plan de Medicare Advantage (MA) – A veces denominado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan de Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan Privado de Cargo por Servicio (PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorro Médico (MSA) de Medicare. Si usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan, y no son pagados por Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura de medicamentos con receta) de Medicare. Estos planes se llaman planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tiene la Parte A y la Parte B de Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, a excepción de las personas con enfermedad renal de etapa final (a menos que se apliquen ciertas excepciones). PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
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Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare – Un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo sin cobertura y no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría de los medicamentos de marca, pero no todos, tienen un descuento. Plan de salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye todos los planes de Medicare Advantage, plan de Costos de Medicare, Programas de Demostración/Piloto, y Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE). Cobertura de medicamentos con receta (Parte D de Medicare) de Medicare – Seguro que ayuda a pagar medicamentos con receta, vacunas, sustancias biológicas y algunos suministros para pacientes ambulatorios no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Póliza “Medigap” (seguro suplementario de Medicare) – Póliza de seguro suplementario de Medicare que es vendida por compañías de seguro privadas para cubrir las “brechas” o intervalos sin cobertura del plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con el plan Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap.) Miembro (“miembro de nuestro plan” o “miembro del plan”) – Persona con cobertura de Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Farmacia de la red – Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Nosotros las denominamos “farmacias de la red” porque están contratadas por nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son dispensadas en una de las farmacias de nuestra red. Farmacia de la red no preferida – Farmacia de la red que ofrece medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan con niveles de costo compartido más altos que los aplicables a una farmacia de la red preferida. PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
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Original Medicare (“Medicare tradicional” o “plan de cargo por servicio” de Medicare) – Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado, como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original Medicare, los servicios de Medicare se cubren pagando a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud los montos establecidos por el Congreso. Usted puede visitar cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte correspondiente al monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. El plan Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico), y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos. Farmacia fuera de la red – Farmacia que no cuenta con un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted adquiere en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen condiciones determinadas. Gastos de bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” más arriba. Un requisito de costo compartido que un miembro tiene que pagar por una parte de los medicamentos recibidos también se conoce como requisito de “gastos de bolsillo” del miembro. Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)” Parte D – Programa de beneficios de medicamentos con receta voluntario de Medicare. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al nuevo programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D). Medicamentos de la Parte D – Los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Para la lista específica de los medicamentos cubiertos, vea la lista de medicamentos). Algunas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas de la cobertura de medicamentos de la Parte D por el Congreso. Farmacia preferida de la red – Farmacia de la red que ofrece medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan con niveles de costo
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
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compartido más bajos que los aplicables a una farmacia no preferida de la red. Primas – Pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de salud por la cobertura de servicios de salud o medicamentos con receta. Autorización previa – Aprobación antes de recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestra lista. Algunos medicamentos reciben cobertura únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen de nosotros una "autorización previa". Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en la lista de medicamentos. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) – Un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno federal para supervisar y ayudar a mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare. Para información sobre cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, vea el Capítulo 2, Sección 4. Límites de cantidad – Herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden referirse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o a un período definido. Área de servicio – Área geográfica donde un plan de Medicamentos con Receta acepta miembros si los límites de su membresía están determinados por el lugar donde viven las personas. Si usted se muda fuera del área del plan, este puede cancelar su inscripción. Período de Inscripción Especial – Período determinado durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o regresar a Medicare. Las situaciones en las que usted puede ser elegible para un Período de Inscripción Especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta, si se muda a una residencia de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted. Terapia escalonada – Herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le ha recetado inicialmente.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
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Ingresos de seguro complementarios (SSI) – Beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que tienen discapacidades, ceguera o edad de 65 años en adelante. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012
Apéndice
187
Apéndice SECTION 1 Costos por estado para WellCare Signature (PDP) ........ 188 SECCIÓN 2 Lista de Programas Estatales de Asistencia sobre
Seguros de Salud (SHIP) .................................................... 192 SECCIÓN 3 Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad
(QIO)...................................................................................... 197 SECCIÓN 4 Agencias estatales de Medicaid ........................................ 202 SECCIÓN 5 Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica
(SPAP) .................................................................................. 208
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice
SECTION 1
188
Costos por estado para WellCare Signature (PDP) WellCare Signature (PDP) Costos compartidos por estado
Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos
Estado
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días
Pedido por correo preferido 93 31 93 días días días
AK AL AR AZ CA CO CT DC DE FL GA HI
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31
$50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $0
$45 $45 $45 $45 $45 $45 $45 $45 $45 $45 $45 $40
Pedido por correo preferido 93 días 93 días
$135 $135 $135 $135 $135 $135 $135 $135 $135 $135 $135 $120
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Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos
31
93
días
días
Pedido por correo preferido 93 días
$85 $85 $85 $95 $90 $90 $90 $90 $90 $85 $85 $70
$255 $255 $255 $285 $270 $270 $270 $270 $270 $255 $255 $210
$212.50 $212.50 $212.50 $237.50 $225.00 $225.00 $225.00 $225.00 $225.00 $212.50 $212.50 $175.00
Nivel 5 Nivel de medicamentos específicos
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31 días 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos
189
Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos
Estado
31/93 días
días
Pedido por correo preferido 93 31 93 días días días
IA
$0
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$135
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KS
$0
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KY
$0
LA
Nivel 5 Nivel de medicamentos específicos
31
93
días
días
Pedido por correo preferido 93 días
$112.50
$95
$285
$237.50
31 días 33%
$135
$112.50
$95
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$237.50
33%
$45
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$90
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$225.00
33%
$50
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$212.50
33%
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$0
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MA
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MD
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ME
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$225.00
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MI MN MO MS MT NC
$0 $0 $0 $0 $0 $0
$20 $20 $20 $20 $20 $0
$60 $60 $60 $60 $60 $0
$50 $50 $50 $50 $50 $0
$45 $45 $45 $45 $45 $40
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$112.50 $112.50 $112.50 $112.50 $112.50 $100.00
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$285 $285 $255 $255 $285 $210
$237.50 $237.50 $212.50 $212.50 $237.50 $175.00
33% 33% 33% 33% 33% 33%
31
Pedido por correo preferido 93 días 93 días
Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos
190
Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos
Estado
31/93 días
días
Pedido por correo preferido 93 31 93 días días días
ND
$0
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NE
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NH
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NJ
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NM
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NV
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NY
Nivel 5 Nivel de medicamentos específicos
31
93
días
días
Pedido por correo preferido 93 días
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31 días 33%
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$237.50
33%
$0
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$0
$40
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$100.00
$70
$210
$175.00
33%
$0
$0
$0
$0
$40
$120
$100.00
$70
$210
$175.00
33%
OH
$0
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OK
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OR PA RI SC SD TN TX
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
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$45 $45 $45 $45 $45 $45 $45
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$285 $255 $270 $255 $285 $255 $285
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Pedido por correo preferido 93 días 93 días
Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos
Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos
Estado
31/93 días
días
Pedido por correo preferido 93 31 93 días días días
UT VA VT WA WV WY
$0 $0 $0 $0 $0 $0
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191
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Pedido por correo preferido 93 días 93 días
$135 $135 $135 $135 $135 $135
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Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos
31
93
días
días
Pedido por correo preferido 93 días
$95 $85 $90 $95 $85 $95
$285 $255 $270 $285 $255 $285
$237.50 $212.50 $225.00 $237.50 $212.50 $237.50
Nivel 5 Nivel de medicamentos específicos
31 días 33% 33% 33% 33% 33% 33%
Nota: Usted también puede ser responsable de pagar la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera de la red y el cargo permitido dentro de la red, más su copago o coseguro por el medicamento con receta.
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice
192
SECCIÓN 2
Lista de Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP)
Estado
Agencia
Alabama
State Health Insurance Assistance Program
Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida
Dirección
770 Washington Avenue, RSA Plaza, Suite 570 Alaska State Health Insurance 550 W. 8th Avenue Assistance Program Arizona State Health 1789 W Jefferson St, Site Code 950A Insurance Assistance Program Senior Health Insurance 1200 W Third Street Information Program Health Insurance Counseling 1300 National Drive, Suite 200 & Advocacy Program (HICAP) Senior Health Insurance 1560 Broadway, Suite Assistance Program 850 CHOICES 25 Sigourney Street, 10th Floor ELDERinfo 841 Silver Lake Boulevard Health Insurance Counseling 2136 Pennsylvania Project (HICP) Avenue, NW Serving Health Insurance 4040 Esplanade Way, Needs of Elders (SHINE) Suite 280-S
Ciudad, estado, código postal Montgomery, AL 36130
Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-800-243-5463 http://www.alabamaageline.gov/ TTY: 711 healthcare
Anchorage, AK 99501 Phoenix, AZ 85007
1-800-478-6065 TTY: 711 1-800-432-4040 TTY: 711
Little Rock, AR 72201 Sacramento, CA 95834
1-800-224-6330 http://insurance.arkansas.gov/ TTY: 711 seniors/homepage 1-800-434-0222 http://www.aging.ca.gov/hicap TTY: 1-800-735-2929
Denver, CO 80202 1-888-696-7213 TTY: 711 Hartford, CT 1-800-994-9422 06106 TTY: 1-800-842-4524 Dover, DE 19904 1-800-336-9500 TTY: 711 Washington, DC 1-202-739-0668 20052 TTY: 711 Tallahassee, FL 1-800-963-5337 32399 TTY: 1-800-955-8771
http://medicare.alaska.gov https://www.azdes.gov/daas/ship
http://www.dora.state.co.us/ insurance/senior/senior http://www.ct.gov/agingservices http://delawareinsurance.gov/ departments/elder http://www.law.gwu.edu/ Academics/EL/clinics/insurance http://www.floridaSHINE.org
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Agencia
Dirección
Georgia
GeorgiaCares
Hawaii
Sage PLUS
Idaho
Senior Health Insurance Benefits Advisors (SHIBA)
Illinois
Senior Health Insurance Program Senior Health Insurance Information Program Senior Health Insurance Information Program Senior Health Insurance Counseling for Kansas (SHICK) State Health Insurance Assistance Program Senior Health Insurance Information Program Maine State Health Insurance Assistance Program
2 Peachtree Street, NW, Ste 9-230 250 S Hotel Street, 4th Floor 700 West State Street, P.O. Box 83720 320 W Washington Street, 5th Floor 714 W 53rd Street
Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts
Senior Health Insurance Assistance Program Serving Health Information Needs of Elders (SHINE)
330 Maple Street New England Building, 530 S Kansas Ave 275 E. Main Street, 3E-E P.O. Box 94214
Ciudad, estado, código postal Atlanta, GA 30303 Honolulu, HI 96813 Boise, ID 83720
193 Número de teléfono /TTY 1-800-669-8387 TTY: 711 1-888-875-9229 TTY: 1-866-810-4379 1-800-247-4422 TTY: 711
Springfield, IL 62767 Anderson, IN 46013 Des Moines, IA 50319 Topeka, KS 66603
1-800-548-9034 TTY: 711 1-800-452-4800 TTY: 1-866-846-0139 1-800-351-4664 TTY: 1-800-735-2942 1-800-860-5260 TTY: 711
Frankfort, KY 40621 Baton Rouge, LA 70804 Augusta, ME 04333
1-877-293-7447 TTY: 1-888-642-1137 1-800-259-5301 TTY: 711 1-877-353-3771 TTY: 1-800-606-0215
11 State House Station, 32 Blossom Lane, 2nd Floor 301 W Preston Street Baltimore, MD 21201 1 Ashburton Place, Boston, MA 02108 5th Floor
Dirección de Internet http://www.mygeorgiacares.org http://www.hawaiiship.org http://www.doi.idaho.gov http://www.insurance.illinois.gov http://www.medicare.in.gov http://www.therightcalliowa.gov http://www.agingkansas.org http://www.chfs.ky.gov/dail/ship http://www.ldi.state.la.us/ Health/SHIIP http://www.maine.gov/dhhs
1-800-243-3425 http://www.aging.maryland.gov/ TTY: 1-800-637-4113 senior 1-800-243-4636 http://www.mass.gov/elders TTY: 1-800-872-0166 PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Estado
Agencia
Michigan
Medicare/Medicaid Assistance 6105 W St. Joseph Program (MMAP) Hwy, Suite 204 Senior LinkAge Line 540 Cedar Street, P.O. Box 64976 State Health Insurance 750 N State Street Assistance Program CLAIM 200 North Keene Street, Suite 101 State Health Insurance 2030-11th Ave, Assistance Program PO Box 4210 Senior Health Insurance 941 O Street, Suite Information Program 400 State Health Insurance 1840 East Assistance Program Sahara, Suite 110 ServiceLink Resource Center 129 Pleasant St, Gallen State Office Park State Health Insurance P.O. Box 807 Assistance Program New Mexico ADRC 2550 Cerrillos Road
Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina
Health Insurance Information Counseling & Assistance Program (HIICAP) Seniors' Health Insurance Information Program
Dirección
Ciudad, estado, código postal Lansing, MI 48917 Saint Paul, MN 55164 Jackson, MS 39202 Columbia, MO 65201 Helena, MT 59604 Lincoln, NE 68508 Las Vegas, NV 89104 Concord, NH 03301
194 Número de teléfono /TTY 1-800-803-7174 TTY: 711 1-800-333-2433 TTY: 711 1-800-948-3090 TTY: 711 1-800-390-3330 TTY: 711 1-800-551-3191 TTY: 711 1-800-234-7119 TTY: 1-800-833-7352 1-800-307-4444 TTY: 711 1-866-634-9412 TTY: 1-800-735-2964
Trenton, NJ 08625 1-800-792-8820 TTY: 711 Santa Fe, NM 1-800-432-2080 87505 TTY: 711 2 Empire State Plaza, Albany, NY 12223 1-800-701-0501 Agency Bldg. #2, 4th TTY: 711 Floor 11 South Boylan Ave Raleigh, NC 27603 1-800-443-9354 TTY: 1-800-735-2962
Dirección de Internet http://www.mmapinc.org http://www.mnaging.org/advisor/ SLL_SHIP http://www.mdhs.state.ms.us/ aas_ship http://www.missouriclaim.org http://www.dphhs.mt.gov/sltc/ services/aging/SHIP/ship.shtml http://www.doi.ne.gov/shiip http://www.nvaging.net/ship/ ship_main.htm http://www.nh.gov/servicelink http://www.state.nj.us/health/ senior/ship.shtml http://www.nmaging.state.nm.us http://www.aging.ny.gov /HealthBenefits http://www.ncdoi.com/SHIIP/
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Estado North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah
Agencia
Ciudad, estado, código postal State Health Insurance 600 E Blvd, State Bismarck, ND Counseling (SHIC) Capitol, Dept 401 58505 Ohio Senior Health Insurance 50 W Town Street, 3rd Columbus, OH Information Program (OSHIP) Floor, Suite 300 43215 Oklahoma Senior Health 5 Corporate Plaza, Oklahoma City, Insurance Counseling 3625 NW 56th OK 73112 Program Street, Suite 100 Salem, OR 97301 Senior Health Insurance 350 Winter ST Benefits Assistance (SHIBA) NE, RM 330 APPRISE 555 Walnut Street, 5th Harrisburg, PA Floor 17101 Cranston, RI Senior Health Insurance John O. Pastore 02920 Program Complex, Hazard Building, 74 West Rd Insurance Counseling 1301 Gervais Street., Columbia, SC Assistance & Referrals for Suite 350 29202 Elders (I-CARE) Pierre, SD 57501 Senior Health Information & Center for Active Insurance Education (SHIINE) Generations, 700 Governors Drive State Health Insurance 500 Deaderick Street, Nashville, TN Assistance Program 8th Floor 37243 Health Information Counseling 701 West 51st Street, Austin, TX 78751 & Advocacy Program (HICAP) MC: W352 Health Insurance Information Program (HIIP)
Dirección
195 N 1950 W
Salt Lake City, UT 84116
195 Número de teléfono /TTY 1-888-575-6611 TTY: 1-800-366-6888 1-800-686-1578 TTY: 711 1-800-763-2828 TTY: 711 1-800-722-4134 TTY: 711 1-800-783-7067 TTY: 711 1-401-462-0530 TTY: 711
Dirección de Internet http://www.nd.gov/ndins /consumer/shic/ http://www.insurance.ohio.gov http://www.ship.oid.ok.gov http://www.oregon.gov http://www.info4seniors.org/ OSHIPP.htm http://www.dea.ri.gov/insurance/
1-800-868-9095 TTY: 711
http://aging.sc.gov/seniors/ medicare
1-877-331-4834 TTY: 711
http://www.shiine.net
1-877-801-0044 TTY: 711 1-800-252-9240 TTY: 1-800-7352989 1-800-541-7735 TTY: 711
http://www.state.tn.us/comaging /ship.html http://www.tdi.state.txus/ consumer/hicap/hicap hme.html
http://www.hsdaas.utah.gov/ hiip_contact_list.htm PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Estado
Agencia
Dirección
Vermont
The Vermont State Health Insurance Assistance Program Virginia Insurance Counseling & Assistance Program (VICAP) Statewide Health Insurance Benefits Advisors (SHIBA) West Virginia State Health Insurance Assistance Program Wyoming State Health Insurance Information Program
481 Summer Street, Suite 101 1610 Forest Avenue, Suite 100
Virginia
Washington West Virginia Wyoming
5000 Capital Blvd 1900 Kanawha Boulevard, E, 3rd FL 106 E 6th Avenue
196
Ciudad, estado, código postal Saint Johnsbury, VT 05819 Richmond, VA 23229
Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-800-642-5119 http://www.medicarehelpvt.net TTY: 711 1-800-552-3402 http://www.vda.virginia.gov TTY: 711
Tumwater, WA 98501 Charleston, WV 25305 Cheyenne, WY 82002
1-800-562-6900 TTY: 711 1-877-987-4463 TTY: 711 1-800-856-4398 TTY: 711
http://www.insurance.wa.gov http://www.wvship.org http://www.wyomingseniors.com
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice
SECCIÓN 3
197
Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad (QIO)
Estado
Agencia
Alabama
Alabama Quality Assurance Foundation Alaska's Mountain-Pacific Quality Health Foundation Arizona's Health Services Advisory Group
Alaska Arizona Arkansas
Connecticut
Arkansas Foundation for Medical Care California's Health Services Advisory Group Colorado Foundation for Medical Care Connecticut's Qualidigm
Delaware
Quality Insights of Delaware
District of Columbia Florida
Delmarva Foundation of the District of Columbia Florida’s Medicare Quality Improvement Organization (FMQAI) Georgia Medical Care Foundation
California Colorado
Georgia
Dirección
Ciudad, estado, código postal Two Perimeter Park Birmingham, AL South, Suite 200 West 35243-23374 4241 B Street, Suite Anchorage, AK 303 99503 3133 East Camelback Phoenix, AZ 85016-4501 Road Suite 300 1000 Fianna Way Fort Smith, AR 72919 700 N. Brand Blvd. Glendale, CA Suite 370 91203 23 Inverness Way Englewood, CO East, Suite 100 80112-5708 1111 Cromwell Rocky Hill, CT Avenue, Suite 201 06067-3454 Baynard Building, Wilmington, DE Suite 100 19810 2175 K Street, NW, Washington, DC Suite 250 20037-1845 5201 W. Kennedy Tampa, FL 33609Boulevard, Suite 900 1812
Número de teléfono /TTY 1-800-366-1486 TTY: 711 1-907-561-3202 TTY: 711 1-602-264-6382 TTY: 711 1-888-987-1200 TTY: 711 1-818-409-9229 TTY: 711 1-800-333-2362 TTY: 711 1-800-553-7590 TTY: 711 1-866-475-9669 TTY: 711 1-800-937-3362 TTY: 711 1-800-844-0795 TTY: 711
1455 Lincoln Parkway Atlanta, GA 30346 1-800-982-0411 TTY: 711
Dirección de Internet http://www.aqaf.com http://www.mpqhf.org http://www.hsag.com/home.aspx http://www.afmc.org/HTML/ index/index.aspx http://www.hsag.com/home.aspx http://www.cfmc.org/ http://www.qualidigm.org/ http://www.qide.org/de/ http://www.dcqio.org/ http://www.fmqai.com/ http://www.gmcf.org/
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Agencia
Hawaii
Hawaii's Mountain-Pacific Quality Health Foundation Idaho's Qualis Health
Dirección
Massachusetts
1360 S. Beretania Street, Suite 501 720 Park Blvd., Suite 120 Illinois Foundation for Quality 711 Jorie Blvd Suite Health Care (IFMC - IL) #301 Indiana's Health Care Excel 2629 Waterfront Parkway East Drive, Suite 150 Iowa Foundation for Medical 1776 West Lakes Care (IFMC) Parkway Kansas Foundation for 2947 S.W. Medical Wanamaker Care Drive Health Care Excel of Kentucky 1951 Bishop Lane, Suite 400 eQHealth Solutions 8591 United Plaza Blvd., Suite 270 Maine's Northeast Health Care 15 Old Rollinsford Quality Foundation Rd., Suite 302 Delmarva Foundation for 9240 Centreville Road Medical Care Masspro 245 Winter Street
Michigan
Michigan's MPRO
Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas
Kentucky Louisiana Maine Maryland
22670 Haggerty Road, Suite 100
198
Ciudad, estado, código postal Honolulu, HI 96814 Boise, ID 837127756 Oak Brook, IL 60523-4425 Indianapolis, IN 46214
Número de teléfono /TTY 1-800-824-6550 TTY: 711 1-800-488-1118 TTY: 711 1-800-647-8089 TTY: 711 1-800-288-1499 TTY: 711
West Des Moines, IA 50266 Topeka, KS 66614-4193
1-800-383-2856 TTY: 711 1-800-432-0770 TTY: 711
Louisville, KY 40218 Baton Rouge, LA 70809 Dover, NH 038202830 Easton, MD 21601
1-502-454-5112 TTY: 711 1-225-926-6353 TTY: 711 1-800-772-0151 TTY: 711 1-800-999-3362 TTY: 711 1-800- 252-5533 TTY: 711 1-800-365-5899 TTY: 711
Waltham, MA 02451 Farmington Hills, MI 48335-2611
Dirección de Internet http://www.mpqhf.org/ http://www.qualishealth.org/ http://www.ifmc-il.org/ http://www.hce.org/ http://www.ifmc.org/ http://www.kfmc.org/
http://www.hce.org/kentucky http://louisianaqio.eqhs.org/ http://www.nhcqf.org/ http://www.mdqio.org/ http://www.masspro.org/ http://www.mpro.org/
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Agencia
Minnesota
Minnesota's Stratis Health
Mississippi
Information & Quality Health Care Missouri's Primaris
Missouri Montana Nebraska
Montana's Mountain-Pacific Quality Health Foundation CIMRO of Nebraska
Nevada
Nevada's Healthinsight
New Hampshire
New York
New Hampshire's Northeast Health Care Quality Foundation Healthcare Quality Strategies, Inc. New Mexico Medical Review Association IPRO
North Carolina North Dakota
New Jersey New Mexico
Dirección
199
Número de teléfono /TTY 1-877-787-2847 TTY: 711 1-800-844-0600 TTY: 711 1-800-735-6776 TTY: 711 1-800-497-8232 TTY: 711 Lincoln, NE 68508 1-800-458-4262 TTY: 711 Las Vegas, 1-800-748-6773 Nevada 89118 TTY: 711 Dover, NH 03820- 1-800-722-0151 2830 TTY: 711
Ciudad, estado, código postal 2901 Metro Drive, Bloomington, MN #400 55425 385B Highland Colony Ridgeland, MS Parkway Suite 504 39157-6035 200 N. Keene St., Columbia, MO Suite 101 65201 3404 Cooney Drive Helena, MT 59602 1230 O Street, Suite 120 6830 W. Oquendo Road, Suite 102 15 Old Rollinsford Rd., Suite 302 557 Cransbury Road, Suite 21 5801 Osuna Rd, NE, # 200 1979 Marcus Avenue
East Brunswick, NJ 08816-4026 Albuquerque, NM 87109 Lake Success, NY 11042
The Carolinas Center for Medical Excellence
100 Regency Forest Drive, Suite 200
Cary, NC 275188598
North Dakota Health Care Review, Inc.
800 31st Avenue, SW Minot, ND 58701
1-800-624-4557 TTY: 711 1-800-663-6351 TTY: 711 1-800-833-0356 TTY: 1-516-3266182 1-800-682-2650 TTY: 1-800-7352962 1-800-472-2902 TTY: 711
Dirección de Internet http://www.stratishealth.org/ index.html http://www.iqh.org/ http://www.primaris.org/ http://www.mpqhf.org/ http://www.cimronebraska.org/ default.aspx http://www.healthinsight.org/ http://www.nhcqf.org/ http://www.pronj.org/index.html http://www.nmmra.org/ http://www.ipro.org/ http://www.thecarolinascenter. org/ http://www.ndhcri.org/
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Agencia
Dirección
Ohio
Ohio KePRO
Oklahoma
Oklahoma Foundation for Medical Quality Acumentra Health
Rock Run Center, 5700 Lombardo Center Drive, #100 14000 Quail Springs Parkway, Ste. 400 2020 SW 4th Avenue, Suite 520 2601 Market Place Street, Suite 320 Mercantil Plaza Building, Suite 605
Oregon Pennsylvania Puerto Rico Rhode Island South Carolina South Dakota
Quality Insights of Pennsylvania Puerto Rico's Quality Improvement Professional Research Organization Quality Partners of Rhode Island
Tennessee
The Carolinas Center for Medical Excellence South Dakota Foundation for Medical Care Qsource
Texas
TMF Health Quality Institute
Utah
Utah's HealthInsight
235 Promenade Street, Suite 500 Box 18 246 Stoneridge Drive, Suite 200 2600 West 49th Street, Suite 300 3175 Lenox Park Blvd., Suite 309 Bridgepoint I, Suite 300 5918 West Courtyard Drive 348 East 4500 South Suite 300,
200
Ciudad, estado, código postal Seven Hills, OH 44131
Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-800-589-7337 http://www.ohiokepro.com/ TTY: 711
Oklahoma City, OK 73134-2627 Portland, OR 97201-4960 Harrisburg, PA 17110 San Juan, PR 00918-1696
1-800-522-3414 TTY: 711 1-503-279-0100
http://www.ofmq.com/
1-877-346-6180 TTY: 711 1-877-566-0566 TTY: 711
http://www.qipa.org/pa/
Providence, RI 02908
1-800-662-5028 TTY: 711
www.qualitypartnersri.org/
Columbia, SC 29210 Sioux Falls, SD 57105-0691 Memphis, TN 38115 Austin, TX 787305036
1-800-922-3089 TTY: 1-800-735-8583 1-800-633-4227 TTY: 711 1-800-528-2655 TTY: 711 1-800-725-9216 TTY: 711
http://www.thecarolinascenter. org/ http://www.sdfmc.org/
Salt Lake City, Utah 84107
1-800-748-6773 TTY: 711
http://www.acumentra.org/
http://www.qipro.org/
http://www.qsource.org/ http://www.tmf.org/ http://www.healthinsight.org/
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Washington
Ciudad, estado, código postal Vermont's Northeast Health 15 Old Rollinsford Dover, NH 03820Care Quality Foundation Rd., Suite 302 2830 Virgin Islands Medical Institute P.O. Box 5989, Sunny St. Croix, VI Isle 00823-5989 Virginia Health Quality Center 9830 Mayland Drive, Richmond, VA Suite J 23233 Qualis Health PO Box 33400 Seattle, WA 98133
West Virginia
WVMI Quality Insights
Wisconsin
Wisconsin's MetaStar, Inc.
Wyoming
Wyoming's Mountain-Pacific Quality Health Foundation
Vermont Virgin Islands Virginia
Agencia
Dirección
3001 Chesterfield Charleston, WV Avenue 25304 2909 Landmark Place Madison, WI 53713 P.O. Box 2242 Glenrock, WY 82637
201 Número de teléfono /TTY 1-800-772-0151 TTY: 711 1-340-712-2400 TTY: 711 1-800- 545-3814 TTY: 1-877-486-2048 1-800-949-7536 TTY: 711 1-800-642-8686 TTY: 711 1-800-362-2320 TTY: 711 1-877-810-6248 TTY: 711
Dirección de Internet http://www.nhcqf.org/ http://www.vimipro.org/ http://www.vhqc.org/ http://www.qualishealth.org/ http://www.wvmi.org/corp/ http://www.metastar.com/web http://www.mpqhf.org/
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SECCIÓN 4
Agencias estatales de Medicaid
Estado
Agencia
Dirección
Alabama
Alabama Medicaid Agency
501 Dexter Avenue
Alaska
Alaska Department of Health & Social Services Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) Arkansas Division of Medical Services Department of Human Services Department of Health Care Services
350 Main Street, Room 404, P.O. Box 110601 801 E. Jefferson Phoenix, AZ Street, MD 4100 85034
Arizona Arkansas
California
Colorado Connecticut Delaware
202
The Department of Health Care Policy & Financing Connecticut Department of Social Services Delaware Health & Social Services, Division of Social Services (DSS)
Donaghey Plaza South P. O. Box 1437, Slot S401 1501 Capitol Ave, P.O. Box 997417, MS 4607 1570 Grant Street 25 Sigourney Street
Ciudad, estado, código postal Montgomery, AL 36104 Juneau, AK 99811-0601
Número de teléfono /TTY 1-800-362-1504 TTY: 711 1-800-780-9972 TTY: 711
Dirección de Internet http://www.medicaid.alabama. gov/ http://www.hss.state.ak.us/dhcs
1-800-962-6690 TTY: 711
http://www.azahcccs.gov
Little Rock, AR 72203-1437
1-800-482-5431 TTY: 711
https://www.medicaid.state.ar.us/
Sacramento, CA 95899-7413
1-888-452-8609 TTY: 711
http://www.dhcs.ca.gov/Pages/ default.aspx
Denver, CO 80203
1-800-221-3943 http://www.colorado.gov/hcpf TTY: 1-800-659-2656
Hartford, CT 06106-5033 1901 N. Du Pont New Castle, DE Highway, Lewis Bldg. 19720
1-800-842-1508 TTY: 1-800-842-4524 1-800-372-2022 TTY: 711
http://www.ct.gov/dss/site/ default.asp http://www.dhss.delaware.gov/ dhss/dss/medicaid.html
PDPSIGEOC37499S ©WellCare 2011 NA_06_11
Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Estado
Agencia
District of Columbia
DC Department of Health Care Finance (DHCF) Florida Agency for Health Care Administration Georgia Department of Community Health Department of Human Services, Med-QUEST Division Idaho Department of Health & Welfare
Florida Georgia Hawaii Idaho
Illinois Indiana
Iowa Kansas
Illinois Department of Healthcare & Family Services Office of Medicaid Policy and Planning (OMPP), Family & Social Services Administration (FSSA) Iowa Medicaid Enterprise
203
Ciudad, estado, código postal 899 North Capitol Washington, DC Street, NE, Suite 6037 20002
Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-202-442-5988 http://dhcf.dc.gov/dhcf/site/ TTY: 711 default.asp
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
1-888-419-3456 TTY: 711
2 Peachtree Street, NW 1390 Miller Street, Room 209
Atlanta, GA 30303 1-866-211-0950 http://dch.georgia.gov TTY: 711 Honolulu, HI 1-800-316-8005 http://www.med-quest.us/ 96813 TTY: 1-800-603-1201 Quest/generalin formation.html
PO Box 83720
Boise, ID 837200026
201 South Grand Avenue East 402 W. Washington Street
Springfield, IL 62763-0001 Indianapolis, IN 46207-7083
1-877-456-1233 http://www.healthandwelfare. TTY: 1-205-332-7205 idaho.gov/Medical/Medicaid/ tabid/123/Default.aspx 1-800-843-6154 http://www.hfs.illinois.gov/ TTY: 1-800-526-5812 1-800-457-8283 http://www.in.gov/fssa/2408.htm TTY: 1-800-743-3333
P. O. Box 36510
Des Moines, IA 50315 Topeka, KS 66612
1-800-338-8366 TTY: 1-800-735-2943 1-888-369-4777 TTY: 1-800-766-3777
Dirección
Kansas Department of Health 900 SW Jackson Street, Suite 900 N & Environment (KDHE), Division of Health Care Finance (DHCF)
http://www.fdhc.state.fl.us/ Medicaid/index.shtml
http://www.ime.state.ia.us/index. html http://www.kdheks.gov/hcf/ default.htm
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Agencia
Dirección
Kentucky
Cabinet for Health & Family Services, Department for Medicaid Services (DMS) Department of Health & Hospitals MaineCare
275 East Main Street
Louisiana Maine Maryland
Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana
Department of Health & Mental Hygiene, Health Care Financing MassHealth, Health & Human Services Michigan Department of Community Health (MDCH) Minnesota Department of Human Services Mississippi Division of Medicaid
P.O. Box 629 221 State Street 201 West Preston Street 2 Boylston Street, 5th floor Capitol View Building, 201 Townsend Street PO Box 64987
Sillers Building, 550 High Street, Suite 1000 Missouri Department of Social 615 Howerton Court, Services P.O. Box 6500 Montana Department of Public PO Box 202953, 2401 Health & Human Services Colonial Drive (DPHHS)
204
Ciudad, estado, código postal Frankfort, KY 40621
Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-877-807-4027 http://chfs.ky.gov/default.htm TTY: 711
Baton Rouge, LA 70821-0629 Augusta, ME 04333 Baltimore, MD 21201
1-888-342-6207 TTY: 711 1-800 698-3624 TTY: 1-800-606-0215 1-877- 463-3464 TTY: 1-800-735-2258
http://new.dhh.louisiana.gov/ index.cfm/subhome/1/n/10 http://www.maine.gov/dhhs/ mainecare.shtml http://www.dhmh.state.md.us/ index.html
Boston, MA 02116-4734 Lansing, MI 48913 St. Paul, MN 55164-0987 Jackson, MS 39201-1399
1-800-841-2900 TTY: 1-800-735-2258 1- 888-367-655 TTY: 1-800-649-3777 1-800-657-3729 TTY: 1-800-627-3529 1-800-421-2408 TTY: 1-800-627-3529
http://www.mass.gov/
Jefferson City, MO 65102-1527 Helena, MT 59620
1-800-392-2161 TTY: 1-800-735-2966 1-800-628-4971 TTY: 1-800-335-7592
http://www.michigan.gov/mdch http://www.dhs.state.mn.us/ http://www.medicaid.ms.gov/ http://www.dss.mo.gov/mhd/ index.htm http://www.dphhs.mt.gov/ programsservices/medicaid.shtml
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Dirección
Nebraska
Department of Health & Human Services, Division of Medicaid and Long-Term Care Nevada Dept. of Health & Human Services, Division of Health Care Financing and Policy (DHCFP) New Hampshire Department of Health & Human Services (DHHS), Medicaid Dept. of Human Services, Division of Medical Assist & Health Services, NJ Medicaid New Mexico Human Services Department's Medical Assistance Division (MAD) New York State Department of Health, Medicaid
301 Centennial Mall South, P.O. Box 95026
Nevada
New Hampshire New Jersey
New Mexico New York
205
Número de teléfono Dirección de Internet Ciudad, estado, /TTY código postal Lincoln, NE 68509 1-800-254-4202 http://www.hhs.state.ne.us/ TTY: 711 Medicaid/
1100 East William Street, Suite 101
Carson City, NV 89701
1-800-992-0900 https://dhcfp.nv.gov/index.htm TTY: 1-800-326-6888
129 Pleasant Street
Concord, NH 03301-3857
1-800-852-3345 http://www.dhhs.state.nh.us/ TTY: 1-800-735-2964 ombp/medicaid/index.htm
Quakerbridge Plaza, P.O. Box 712
Trenton, NJ 08625-0712
1-800-356-1561 http://www.state.nj.us/ TTY: 1-877-294-4356 humanservices/dmahs/clients/ medicaid/
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM 87504
1-888-997-2583 http://www.hsd.state.nm.us TTY: 1-505-827-3195 /mad/index.html
New York State Department of Health, Corning Tower, Empire State Plaza
Albany, NY 12237
1-800-505-5678 http://www.health.state.ny.us/ TTY: 1-800-662-1220 health_care/medicai d/index.htm
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Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-800-662-7030 http://www.ncdhhs.gov/dma/ TTY: 1-800-851-6099 medicaid/index.htm
600 East Boulevard Avenue, Dept 325
Bismarck, ND 58505-0250
1-800-755-2604 http://www.nd.gov/dhs/services/ TTY: 1-701-328-3480 medicalserv/med icaid/
30 E. Broad Street, 32nd Floor 2400 N. Lincoln Blvd
Columbus, OH 43215 Oklahoma City, OK 73105
Estado
Agencia
Dirección
North Carolina
NC Department of Health & Human Services, Division of Medical Assistance, Medicaid North Dakota Department of Human Services, Medical Services, Medicaid Ohio Department of Job & Family Services, Medicaid Oklahoma Department of Human Services, SoonerCare Oregon Health Plan (OHP), Div. of Medical Assistance Programs (DMAP) Department of Public Welfare, Medical Assistance, COMPASS Rhode Island Department of Human Services
1985 Umstead Dr.
North Dakota Ohio Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island South Carolina South Dakota
206
500 Summer Street NE
P.O. Box 2675
Louis Pasteur Building, 600 New London Avenue South Carolina Department of P.O. Box 8206 Health & Human Services South Dakota Department of 700 Governors Drive Social Services, The Division of Medical Services
1-800-324-8680 http://jfs.ohio.gov/ohp/index.stm TTY: 1-614-752-3951 1-877-653-4798 http://www.okdhs.org/ TTY: 1-800-522-8506 programsandservices/health/ med/ Salem, OR 97301- 1-800-527-5772 http://www.oregon.gov/OHA/ 1079 TTY: 1-800-375-2863 healthplan/index.shtml
Harrisburg PA 17105-2675 Cranston, Rhode Island 02920 Columbia, SC 29202 Pierre, SD 57501
1-800-692-7462 https://www.humanservices. TTY: 1-800-451-5886 state.pa.us/Compass.Web/ CMHOM.aspx 1-401-462-5300 http://www.dhs.ri.gov/ TTY: 1-800-745-5555 1-888-549-0820 http://www.scdhhs.gov/index.asp TTY: 1-800-735-8583 1-800-877-1113 http://dss.sd.gov/medicalservices TTY: 1-605-773-5246
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Agencia
Dirección
Tennessee
TennCare
300 Great Circle Rd
Texas
Texas Health and Human Services Commission, Texas Medicaid Program Utah Department of Human Services Department of Vermont Health Access (DVHA) Department of Medical Assistance Services (DMAS) Washington State Department of Social & Health Services Department of Health & Human Resources, WV Bureau for Medical Services Wisconsin Department of Health & Family Services Wyoming Department of Health, Healthcare Financing
Brown-Heatly Building, 4900 N. Lamar Blvd 195 North 1950 West Salt Lake City, UT 84116 312 Hurricane Lane, Williston, Vermont Suite 201 05495 600 East Broad Street Richmond, Virginia 23219 P.O. Box 45505 Olympia, WA 98504-5505
Utah Vermont Virginia Washington West Virginia
Wisconsin Wyoming
Ciudad, estado, código postal Nashville, TN 37243 Austin, TX 787512316
207 Número de teléfono /TTY 1-800-342-3145 TTY: 711 1-877-252-8263 TTY: 1-512-424-6597 1-800-662-9651 TTY: 1-800-346-4128 1-800-250-8427 TTY: 1-888-834-7898 1-800-643-2273 TTY: 1-800-343-0634 1-800-562-3022 TTY: 711
Dirección de Internet http://www.tn.gov/tenncare/ index.html http://www.hhsc.state.tx.us/ Medicaid/ http://www.hs.utah.gov/ index.htm http://ovha.vermont.gov/ http://dmasva.dmas.virginia.gov/ default.aspx http://hrsa.dshs.wa.gov/
State Capitol Complex, Building 3, Room 206
Charleston, WV 25305
1-304-558-1700 TTY: 711
http://www.dhhr.wv.gov/bms/ Pages/default.aspx
1 West Wilson Street
Madison, WI 53703
1-608-266-1865 https://www.forwardhealth.wi. TTY: 1-888-701-1251 gov/WIPortal/Defaul t.aspx
6101 Yellowstone Road, Suite 210
Cheyenne, WY 82009
1-307-777-7531 http://www.health.wyo.gov/ TTY: 1-800-877-9975 healthcarefin/equalitycare/ index.html
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SECCIÓN 5
208
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP)
Estado
Agencia
Dirección
Colorado
Colorado HIV Care and Treatment Program, AIDS Drug Assistance Program, (Colorado ADAP) ConnPACE
4300 Cherry Creek Drive, South
Connecticut Delaware
Milford State Service Center, Chronic Renal Disease Program
Delaware Idaho
Delaware Prescription Assistance Program (DPAP) Idaho HIV State Prescription Assistance Program (IDAGAP)
Illinois
Illinois Cares Rx
Indiana Maine
P.O. Box 5011
Ciudad, estado, código postal Denver, CO 80246-1530
Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-303-692-2783 http://www.cdphe.state.co.us/ TTY: 711 dc/hivandstd/ryan white
Hartford, CT 06102-5011 Milford, DE 19963
1-800-423-5026 TTY: 711 1-800-464-4357 TTY: 711
Chronic Renal Disease Program, 1113 North Church Avenue P.O. Box 950 New Castle, DE 19720-0950 PO Box 83720 Boise, ID 837200036
Willard Ice Building, Springfield, IL 101 W. Jefferson Ave. 62702 HoosierRx P.O. Box 6224 Indianapolis, IN 46206 Low Cost Drugs for the Elderly Office of MaineCare Augusta, ME Services, 442 Civic 04333-0011 & Disabled Program Center Drive
1-800-996-9969 TTY: 711 1-800-633-4227 TTY: 711
http://www.connpace.com http://dhss.delaware.gov/dhss/ dmma/crdprog.html http://dhss.delaware.gov/dhss/ dmma/dpap.html http://healthandwelfare.idaho. gov/Health/FamilyPlanningSTD HIV/HIVCareandTreatment/ tabi d/391/Default.aspx http://www.illinoiscaresrx.com
1-800-226-0768 TTY: 1-866-675-8440 1-866-267-4679 http://www.IN.gov/HoosierRx TTY: 711 1-866-796-2463 http://www.maine.gov/dhhs/oes/ TTY: 1-800-606-0215 resource/lc_drugs.htm
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Estado
Agencia
Maryland
Massachusetts
Senior Prescription Drug c/o Pool Assistance Program (SPDAP) Administrators, 628 Hebron Avenue, Suite 212 Kidney Disease Program of 201 W Preston St, Maryland Room SS-3 Prescription Advantage P.O. Box 15153
Missouri
Missouri Rx Plan (MoRx)
Montana
Big Sky Rx Program
Nevada
Nevada Senior Rx, Department of Health & Human Services Pharmaceutical Assistance to the Aged and Disabled Program (PAAD)
Maryland
New Jersey
New York
Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program (EPIC)
Dirección
P.O. Box 6500, 205 Jefferson St, 14th FL P.O. Box 202915 3416 Goni Road, Suite B-113 Dept. of Health and Senior Services, P. O. Box 360, Trenton, NJ 08625-0360 P.O. Box 15018
209
Ciudad, estado, código postal Glastonbury CT 06033
Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-800-551-5995 http://www.marylandspdap.com TTY: 1-800-877-5156
Baltimore, MD 21201 Worcester, MA 01615-0153 Jefferson City, MO 65102-6500 Helena, MT 59620-2915 Carson City, NV 89706
1-410-767-5000 TTY: 1-866-492-1475 1-800-243-4636 TTY: 1-877-610-0241 1-800-375-1406 TTY: 711 1-866-369-1233 TTY: 711 1-866-303-6323 TTY: 711
http://www.dphhs.mt.gov/ prescriptiondrug/bigsky.shtml http://www.dhhs.nv.gov /SeniorRx.htm
P. O. Box 360, Trenton, NJ 08625-0360
1-800-792-9745 TTY: 711
http://nj.gov/health/ seniorbenefits/paad.shtml
http://www.dhmh.state.md.us/ kidney/index.html http://www.mass.gov http://www.morx.mo.gov/
Albany, NY 12212- 1-800-332-3742 http://www.health.ny.gov/ 5018 TTY: 1-800-290-9138 health_care/epic
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Estado
Agencia
Dirección
Pennsylvania
PACE and PACENET, Pennsylvania Department of Aging
Pennsylvania
PA Chronic Renal Disease Program (CRDP)
Pennsylvania
Bureau of Pharmaceutical Assistance, PACE Program , 555 Walnut St, 6th FL Commonwealth of PA, Harrisburg, PA Dept of Aging, 555 17101-1919 Walnut St, 5th FL P.O. Box 8021 Harrisburg, PA 17105
Special Pharmaceutical Benefits Program (SPBP) Rhode Island Pharmaceutical Division of Elderly Assistance to the Elderly Affairs, 74 West (RIPAE) Road, Hazard Bldg, 2nd Floor Kidney Health Care Program Department of State (KHC) Health Services, MC 1938, P.O. Box 149347 ATTN: MSJA, MC Texas HIV Medication 1873, P.O. Box Program 149347 (THMP) VPharm Dept. of Vermont Health Access, 312 Hurricane Lane
Rhode Island
Texas
Texas Vermont
Ciudad, estado, código postal Harrisburg, PA 17101
Cranston, RI 02920
210 Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-800-225-7223 http://www.aging.state.pa.us TTY: 711
1-800-225-7223 TTY: 711
http://www.aging.state.pa.us
1-800-922-9384 TTY: 711
http://www.dpw.state.pa.us
1-401-462-3000 http://www.dea.state.ri.us/ TTY: 1-401-462-0740 programs/prescription_assist.php
Austin, TX 78717- 1-800-222-3986 9347 TTY: 711
http://www.dshs.state.tx.us/ kidney
Austin, Texas 78714-9347
1-800-255-1090 TTY: 711
http://www.dshs.state.tx.us/ hivstd/meds/default.shtm
Williston, VT 05495
1-800-250-8427 http://www.greenmountaincare. TTY: 1-888-834-7898 org
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Evidencia de Cobertura para WellCare Signature (PDP) 2012 Apéndice Estado
Agencia
Dirección
Virginia
Virginia Department of Health, P.O. Box 2448 SPAP
Ciudad, estado, código postal Richmond, VA 23218-2448
Washington
Washington Prescription Drug P.O. Box 91132 Program (WPDP)
Seattle, WA 98111-9232
211 Número de teléfono Dirección de Internet /TTY 1-800-366-7741 http://www.vdh.state.va.us/ TTY: 711 Epidemiology/DiseasePrevention /spap.htm 1-206-521-2027 http://www.rx.wa.gov/ TTY: 711
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Servicio al Cliente de WellCare Signature (PDP)
LLAME
TTY
1-888-550-5252 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Entre el 2/15/12 y el 10/14/12, los representantes están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. 1-888-816-5252 Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este. Entre el 2/15/12 y el 10/14/12, los representantes están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 2 a.m., hora del este.
FAX ESCRIBA SITIO WEB
1-813-262-2802 WellCare Prescription Insurance, Inc. P.O. Box 31370, Tampa, FL 33631 http://www.wellcarepdp.com
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento local sin cargo sobre seguros de salud. Por favor consulte la Sección 2 del Apéndice para obtener información de contacto sobre su SHIP específica.
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