1.º de enero a 31 de diciembre de 2018
Evidencia de cobertura Beneficios de salud, servicios y medicamentos recetados de Medicare que están cubiertos por ser afiliado del plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura de cuidado de la salud de Medicare y Medicaid, así
como también del cuidado a largo plazo, los servicios en el hogar y la comunidad, y de los medicamentos
recetados desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Detalla cómo obtener cobertura para los
servicios de cuidado de la salud y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal
importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), se ofrece por Amerigroup New Jersey, Inc.
(En esta Evidencia de cobertura, "nosotros", "nos" o "nuestro" hacen referencia a Amerigroup New Jersey, Inc.
"Plan" o "nuestro plan" hacen referencia a Amerivantage Dual Coordination [HMO SNP]).
Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) es un Plan doble para necesidades especiales elegibles
(D-SNP) que tiene contratos con Medicare y con el programa estatal de Medicaid. La afiliación a Amerivantage
Dual Coordination (HMO SNP) depende de la renovación de los contratos.
Esta información está disponible en español sin cargo.
Llame a nuestra Atención al cliente al 1-866-805-4589 para obtener más información. (Los usuarios de TTY
deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día
de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto
los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Atención al cliente también cuenta con servicios
de intérpretes disponibles para las personas que no hablan inglés.
Los beneficios pueden cambiar el 1.° de enero de 2019.
Los afiliados deben utilizar un proveedor que esté dentro de la red del D-SNP. Los afiliados deben utilizar un proveedor de equipos médicos duraderos (DME) que esté dentro de la red
del D-SNP.
Los afiliados deben utilizar una farmacia que esté dentro de la red del D-SNP. Los afiliados serán inscriptos a la cobertura de la Parte D conforme al D-SNP, de manera que la afiliación
a cualquier otra Parte D de Medicare o plan de cobertura acreditable en el que estén inscritos actualmente
se anulará de forma automática.
Los afiliados deben entender y cumplir todas las reglas sobre referidos del D-SNP. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. 67466MUSSPMUB_111 Y0114_18_31700_U_SP_111_EOC CMS Accepted
H3240 016 000 NJ
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Evidencia de cobertura de 2018
Contenidos
La lista de los capítulos y los números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda y encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de cada capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado ............................................................... 5
Explica qué significa tener un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Brinda información sobre los materiales que le enviaremos, la prima y la tarjeta de afiliación de su plan, y cómo mantener actualizados los registros de su afiliación.
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ...................................... 15
Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Amerivantage Dual Coordination [HMO SNP]) y con otras organizaciones incluido Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad, Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas con ingresos bajos), programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados y la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB).
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos .............................................................................. 24 Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener su cuidado médico como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo acceder al cuidado cuando tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto) ............................................37 Detalla cuáles son los tipos de cuidado médico que están cubiertos y cuáles no como afiliado de nuestro plan.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D ...................................................................... 77 Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los distintos tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Indica dónde surtir sus recetas médicas. Brinda información acerca de los programas del plan sobre seguridad y administración de los medicamentos.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 6. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos. ................................. 94 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted quiere pedirnos el reembolso por el pago de los servicios o los medicamentos cubiertos.
Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades ....................................................... 99
Indica los derechos y las responsabilidades que tiene como afiliado de nuestro plan. También contiene información sobre lo que puede hacer si cree que sus derechos no se están respetando.
Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) .................................. 113 Le indica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar una apelación si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura para lograr acceso a los medicamentos recetados, y solicitarnos que sigamos cubriendo el cuidado hospitalario y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura está terminando muy temprano.
Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, el tiempo de espera, la atención al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 9. Finalización de su afiliación del plan ................................................ 159
Detalla cuándo y cómo puede finalizar su afiliación al plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan se ve forzado a finalizar su afiliación.
Capítulo 10.Avisos legales ................................................................................... 166
Incluye los avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.
Capítulo 11.Definiciones de palabras importantes ............................................... 171
Explica los términos principales que se utilizan en este folleto.
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Capítulo 1
Primeros pasos como afiliado
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado Sección 1. Introducción .................................................................................................. 6
Sección 1.1 Usted está afiliado al plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), un tipo de
plan especializado de Medicare Advantage (plan de necesidades especiales) ..................... 6
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de cobertura?........................................................... 6
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura............................................................ 7
Sección 2. ¿Qué requisitos debe reunir para afiliarse al plan? ........................................... 7
Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 Sección 2.5
Sus requisitos de elegibilidad ........................................................................................... 7
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ................................................................. 8
¿Qué es Medicaid?........................................................................................................... 8
Esta es el área de servicio de nuestro plan ........................................................................ 8
Ciudadano estadounidense o presencia legal en el país..................................................... 8
Sección 3. ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?.............................................. 9
Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación del plan: utilícela para obtener el cuidado y los medicamentos
recetados que estén cubiertos ........................................................................................... 9
Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: su guía para acceder a todos los proveedores de la
red del plan ..................................................................................................................... 9
Sección 3.3 El Directorio de proveedores/farmacias: su guía para acceder a todas las farmacias de
nuestra red..................................................................................................................... 10
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan............................................ 10
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes
con un resumen de los pagos que se hacen para sus medicamentos recetados de la
Parte D.......................................................................................................................... 11
Sección 4. No debe pagar una prima mensual ............................................................... 11
Sección 4.1 No debe pagar una prima mensual ................................................................................ 11
Sección 4.2 ¿Podemos cobrarle una prima mensual del plan durante el año? .................................... 11
Sección 5. Mantenga actualizados los registros de su afiliación al plan........................... 11
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted........................... 11
Sección 6. Protegemos la privacidad de su información personal de salud..................... 12
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ..................................... 12
Sección 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ........................................... 12
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?....................................................... 12
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Sección 1. Introducción Sección 1.1
Usted está afiliado al plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), un tipo de plan especializado de Medicare Advantage (plan de necesidades especiales) Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: Medicare es el programa federal de seguro
médico para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años que tienen ciertas
discapacidades y personas con enfermedad renal
en etapa final (falla renal).
Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de cobertura de Medicaid que tenga. Algunas personas que tienen Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros gastos. Otras personas también reciben cobertura adicional de servicios y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Ha elegido obtener su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP).
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) es un plan especializado de Medicare Advantage (un “plan de necesidades especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios se diseñaron para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) se diseñó específicamente para personas que tienen cobertura de Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid. La cobertura de este plan califica como cobertura mínima esencial (MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Internos (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información. Debido a que recibe asistencia de Medicaid, no pagará nada por los servicios de cuidado de la salud de Medicare. Medicaid también le brinda otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de la salud, incluidos los medicamentos recetados, el cuidado a largo plazo, y los servicios en el hogar y la comunidad, que por lo general no están cubiertos por Medicare. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) ayudará a administrar todos estos beneficios para usted, para que reciba los servicios de cuidado de la salud que le corresponden. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) opera a través de una compañía privada. Al igual que todos los planes de Medicare Advantage, este plan de necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan también ha celebrado un contrato con el programa de NJ FamilyCare (Medicaid), lo que nos permite cubrir todos sus beneficios de Medicare y Medicaid a través de un único plan. Nos complace brindarle la cobertura médica de Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos recetados, así como el cuidado a largo plazo y los servicios en el hogar y la comunidad.
Sección 1.2
¿De qué trata el folleto de Evidencia de cobertura? Este folleto de Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener la cobertura de cuidado médico y de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, así como también cuidado a largo plazo, y servicios en el hogar y la comunidad. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y la parte que debe pagar como afiliado del plan. Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia al cuidado médico, los servicios y los medicamentos recetados, así como también al cuidado a largo plazo y los servicios en la comunidad disponibles para usted como afiliado de nuestro plan. Es importante que aprenda las reglas del plan y que sepa cuáles son los servicios que están disponibles. Le sugerimos que se tome su tiempo para leer este folleto de Evidencia de cobertura. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado Si tiene dudas, inquietudes o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el servicio de Atención al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 1.3
Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte del contrato que celebramos con usted Esta Evidencia de cobertura es parte del contrato que celebramos con usted sobre cómo el plan cubre su cuidado. Las otras partes de este contrato incluyen su formulario de afiliación, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todos los avisos que reciba de nuestra parte sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. A estos avisos a veces se los denomina “cláusulas” o “enmiendas”. El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está afiliado al plan entre el 1.° de enero y el 31 de diciembre de 2018. Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podremos cambiar los beneficios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2018. También tendremos la opción de discontinuar el plan u ofrecerlo en otra área de servicio, después del 31 de diciembre de 2018.
Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, [CMS]), así como también el programa New Jersey Medicaid, tienen que aprobar nuestro plan cada año. Puede seguir obteniendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando optemos por continuar ofreciendo el plan durante el año y Medicare renueve su aprobación del plan.
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Sección 2. ¿Qué requisitos debe reunir para afiliarse al plan? Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad Reúne los requisitos de afiliación para nuestro plan siempre y cuando:
Tenga cobertura de la Parte A y la Parte B de
Medicare (en la Sección 2.2 se detalla qué son la
Parte A y la Parte B de Medicare);
y viva en nuestra área geográfica de servicio
(en la Sección 2.4 se describe cuál es nuestra
área de servicio);
y sea un ciudadano de los Estados Unidos o
cuente con presencia legal en el país;
y no padezca una enfermedad renal en etapa final (ESRD), con pocas excepciones, por ejemplo, si desarrolla la ESRD mientras ya está afiliado al plan que ofrecemos o si estaba afiliado a otro plan que se finalizó; y cumpla con los requisitos de elegibilidad
especiales que se describen a continuación.
Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan Nuestro plan se diseñó para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos de las personas que tienen ingresos y recursos limitados). Para reunir los requisitos de nuestro plan, tiene que ser elegible para la cobertura de Medicare y para todos los beneficios de Medicaid. Tenga en cuenta lo siguiente: si pierde su elegibilidad, pero se estima que puede recuperarla en un plazo razonable de tres meses, entonces sigue reuniendo los requisitos de afiliación de nuestro plan (en la Sección 2.1 del Capítulo 4 se brinda información sobre la cobertura durante un periodo de elegibilidad continua declarada).
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Sección 2.2
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Sección 2.4
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Esta es el área de servicio de nuestro plan
La primera vez que se inscribe a la cobertura de Medicare recibe información sobre los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde que:
Más allá de que Medicare es un programa federal, nuestro plan solo está disponible para las personas que viven dentro del área de servicio de nuestro plan. Para seguir afiliado a nuestro plan, debe vivir dentro del área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda
a cubrir los servicios prestados por hospitales
(servicios para pacientes hospitalizados, centros
de enfermería especializada o agencias de salud
en el hogar).
La Parte B de Medicare es para la mayoría de
los otros servicios médicos (como los servicios
de los médicos y otros servicios para pacientes
ambulatorios) y para ciertos artículos
(como equipos médicos duraderos [DME]
y suministros).
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid? Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos y de cuidado a largo plazo, para algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado determina lo que cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y cuáles son sus costos. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre y cuando se respeten las pautas federales. Adicionalmente, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas a pagar sus gastos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Qualified Medicare Beneficiary Plus (QMB+): Cubre los gastos de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos) y cumple con los requisitos para brindar todos los beneficios de Medicaid.
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Nuestra área de servicios abarca los siguientes condados de NJ: Atlantic, Cumberland, Gloucester, Mercer y Morris. Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, contáctese con Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Cuando se mude, contará con un Período de afiliación especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original, o afiliarse a un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. Si se muda o cambia su dirección, también es importante que se lo comunique al Seguro Social. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Sección 2.5
Ciudadano estadounidense o presencia legal en el país Un afiliado a un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o contar con presencia legal en el país. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, [CMS]) le notificará a Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) si usted no reúne los requisitos para seguir estando afiliado en función de estas condiciones. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) deberá finalizar su afiliación si no reúne este requisito.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Sección 3. ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Sección 3.1
Su tarjeta de afiliación del plan: utilícela para obtener el cuidado y los medicamentos recetados que estén cubiertos Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de afiliación siempre que reciba algún servicio cubierto por este plan, incluidos los servicios cubiertos de Medicaid, y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. Aquí le mostramos una tarjeta de afiliación de muestra para que vea cómo lucirá la suya:
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blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, por si la necesita más tarde. Este es el motivo por el cual esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de afiliación de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) mientras esté afiliado al plan, podría tener que pagar la totalidad de los costos usted. Si su tarjeta de afiliación del plan se daña, pierde o es robada, comuníquese con Atención al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de proveedores/ farmacias: su guía para acceder a todos los proveedores de la red del plan En el Directorio de proveedores/farmacias se detallan los proveedores de nuestra red. Los proveedores que también acepten cobertura de Medicaid tendrán un indicador al lado de su nombre en el Directorio de proveedores/farmacias. Si no ve un indicador al lado del nombre de su proveedor, contáctese con el servicio de Atención al cliente de nuestro plan. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos).
¿Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago como si fuese un pago total. Hemos hecho los arreglos necesarios para que estos proveedores presten servicios cubiertos a nuestros afiliados del plan. La lista de proveedores más actualizada está disponible en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare. Siempre y cuando esté afiliado a nuestro plan, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios clínicos de investigación rutinarios y los servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, DSNP 67466MUSSPMUB_111
¿Por qué debe saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red? Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque, a excepción de Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado pocos casos, mientras esté afiliado a nuestro plan, debe utilizar los proveedores de la red para recibir sus servicios y cuidado médico. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios de urgencia cuando no hay un proveedor de la red disponible (por lo general, cuando está fuera del área de servicio), servicios de diálisis fuera del área de servicio y los casos en los que el plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos) para obtener información más detallada sobre las emergencias, y la cobertura de proveedores fuera de la red y fuera del área de servicio. Si no tiene su copia del Directorio de proveedores/farmacias, puede solicitar una llamando a Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Podrá pedirle al servicio de Atención al cliente más información acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede acceder al Directorio de proveedores/farmacias si ingresa en www.myamerigroup.com/medicare o descargarlo de este sitio web. Tanto Atención al cliente como el sitio web pueden facilitarle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3
El Directorio de proveedores/ farmacias: su guía para acceder a todas las farmacias de nuestra red ¿Qué son las “farmacias de la red”? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas que estén cubiertas para los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué debe saber cuáles son las farmacias de la red? Puede utilizar el Directorio de proveedores/ farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Se aplicarán cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Puede encontrar el Directorio de proveedores/farmacias actualizado en nuestro sitio web, en DSNP 67466MUSSPMUB_111
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www.myamerigroup.com/medicare. También puede comunicarse con Atención al cliente para solicitar información actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores/farmacias. Consulte el Directorio de proveedores/farmacias de 2018 para ver las farmacias que forman parte de nuestra red. Si no tiene el Directorio de proveedores/farmacias, puede obtener una copia llamando a Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). En cualquier momento, puede comunicarse con Atención al cliente para recibir información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web si ingresa en www.myamerigroup.com/medicare.
Sección 3.4
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”. En esta se indican cuáles son los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en función de los beneficios incluidos en nuestro plan. Además de los medicamentos que cubre la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios de Medicaid. En la Sección 1.1 del Capítulo 5 se le indica cómo saber qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, seleccionó los medicamentos que figuran en la lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP). La Lista de medicamentos también le indica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para recibir la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede acceder al sitio web del plan (www.myamerigroup.com/medicare) o llamar a Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos).
Sección 3.5
La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos que se hacen para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe con un resumen para ayudarlo a entender los pagos y a llevar un registro de los pagos de estos medicamentos. Este resumen se denomina la Explicación de beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”). La Explicación de beneficios de la Parte D detalla el monto total que usted, u otras personas en su nombre, ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado para cada uno de estos medicamentos a lo largo del mes. En el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D) se brinda más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar el registro de la cobertura de sus medicamentos. El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible si lo solicita. Para recibir una copia, contáctese con Atención al cliente (en la contratapa de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono).
Sección 4. No debe pagar una prima mensual Sección 4.1
No debe pagar una prima mensual No debe pagar una prima mensual por separado para nuestro plan.
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Sección 4.2
¿Podemos cobrarle una prima mensual del plan durante el año? No tenemos permitido comenzar a cobrarle una prima mensual del plan durante el año.
Sección 5. Mantenga actualizados los registros de su afiliación al plan Sección 5.1
Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted Sus registros de afiliación poseen información de su formulario de afiliación, incluidos su dirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de cuidado primario (PCP). Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan sus registros de afiliación para saber cuáles son los servicios y los medicamentos que están cubiertos para usted. Debido a esto, es de vital importancia que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos sobre los siguientes cambios
cambios en su nombre, dirección o número
telefónico;
cambios que se hagan en cualquier otro seguro médico que tenga (por ejemplo, por parte de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid); si tiene algún reclamo de responsabilidad civil,
como reclamaciones relacionadas con un
accidente automovilístico;
si ha sido hospitalizado en un hogar de ancianos; si recibe cuidado en un hospital o sala de
emergencia que está fuera del área de servicio
o fuera de la red; Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado si cambia su persona a cargo designada
(como su cuidador); o
si está participando en un ensayo clínico de investigación. Si alguno de estos tipos de información cambia, háganoslo saber llamando a Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos).
Si se muda o cambia su dirección, también es importante que se lo comunique al Seguro Social. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura médica que tenga Medicare exige que reunamos información suya sobre cualquier otro seguro médico o cobertura de medicamentos que tenga. Esto se debe a que nosotros debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que detallará cualquier otro seguro médico o cobertura de medicamentos de los que tengamos conocimiento. Lea esa información detenidamente. Si es correcta, no tendrá que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está detallada, comuníquese con Atención al cliente (los números telefónicos están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 6. Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1
Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida La legislación federal y estatal protege la privacidad de sus expedientes médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo establecen estas leyes. DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 7 de este folleto.
Sección 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1
¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal brindada por el empleador), hay reglas impuestas por Medicare que determinan si nuestro plan paga primero o si lo hace su otro seguro. Al seguro que paga primero se lo denomina el “pagador primario” y realiza el pago hasta alcanzar los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado el “pagador secundario”, solo realiza el pago si quedaron costos pendientes de la cobertura primaria. El pagador secundario podría no pagar la totalidad de los costos pendientes. Las siguientes reglas se aplican para la cobertura de plan de salud grupal brindada por el empleador o sindicato: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare
paga primero.
Si su cobertura de plan de salud grupal
funciona conforme a un trabajo actual suyo
o de un familiar, quien paga primero dependerá de su edad, la cantidad de personas que trabajen para su empleador y de si tiene Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa final (ESRD): — Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar todavía trabaja, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 100 o más personas en su nómina, o si al menos un empleador de un plan de empleadores múltiples cumple con esta condición. — Si tiene más de 65 años, y usted o su cónyuge todavía trabaja, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 20 personas o más en su nómina, o si al menos un empleador de un plan de empleadores múltiples cumple con esta condición.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
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Si tiene Medicare por ESRD, su plan de salud
grupal pagará primero durante los primeros
30 meses luego de que sea elegible para la
cobertura de Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: seguro sin culpa (incluido el seguro automotriz); seguro con culpa (incluido el seguro automotriz); beneficios por enfermedad del pulmón negro; compensación laboral. Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos de Medicare. Solo realizarán un pago luego de que Medicare o los planes de salud grupal brindados por empleadores hayan pagado. Si tiene otro seguro, indíqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de sus otros seguros, comuníquese con Atención al cliente. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Es posible que tenga que darle su número de identificación de afiliado del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en tiempo y forma.
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Capítulo 2 Números telefónicos y recursos importantes
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Sección 1. Contactos de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
(cómo comunicarse con nosotros, incluido el contacto de Atención
al cliente del plan) ....................................................................................... 16
Sección 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente
del programa federal Medicare) ................................................................... 18
Sección 3. Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (asistencia gratuita,
información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ........................... 19
Sección 4. Organización de Mejora de la Calidad (cubierto por Medicare para controlar
la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare) ..................... 20
Sección 5. Seguro Social............................................................................................... 20
Sección 6. Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que brinda asistencia
financiera para los gastos médicos de algunas personas
que tienen ingresos y recursos limitados)..................................................... 21
Sección 7. Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus
medicamentos recetados................................................................................ 22
Sección 8. Cómo contactarse con la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB) ........................ 22
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
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Sección 1. Contactos de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluido el contacto de Atención al cliente del plan) Cómo contactarse con el servicio de Atención al cliente de nuestro plan Para recibir ayuda sobre preguntas relacionadas con reclamaciones, facturación o la tarjeta de afiliación, comuníquese o escríbale al servicio de Atención al cliente de nuestro plan. Con gusto le ayudaremos.
Atención al cliente: información de contacto Teléfono:
TTY:
Fax: Escriba a: Sitio web:
1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Atención al cliente estarán disponibles para responder sus llamadas directamente de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, los representantes de Atención al cliente estarán disponibles para responder sus llamadas de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. Nuestro sistema automatizado está disponible a toda hora para las opciones de autoservicio. También puede dejar un mensaje fuera del horario de atención, y durante los fines de semana y feriados. Deje su número telefónico y la otra información que solicite nuestro sistema automatizado. Un representante le devolverá la llamada al final del siguiente día hábil. Atención al cliente también cuenta con servicios de intérpretes gratuitos para las personas que no hablan inglés. 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. 1-877-664-1504 Amerigroup New Jersey, Inc. Customer Service P.O. Box 62947 Virginia Beach, VA 23466-2947 www.myamerigroup.com/medicare
Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura. Para obtener más información sobre solicitudes de decisión de cobertura para su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros.
Decisiones de cobertura de atención médica o medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto Teléfono:
TTY: Fax:
1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-888-458-1406
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Escriba a: Sitio web:
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Amerigroup New Jersey, Inc. Coverage Determinations P.O. Box 62947 Virginia Beach, VA 23466-2947 www.myamerigroup.com/medicare
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Apelaciones de cuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto Teléfono:
TTY: Fax: Escriba a:
Sitio web:
1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-888-775-3065 Medicare Grievance and Appeals 4361 Irwin Simpson Rd. Mail Stop: OH0205-A537 Mason, OH 45040 www.myamerigroup.com/medicare
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluida una queja sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de quejas no involucra disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago de su plan, debería leer la sección de arriba sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información para presentar una queja sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Quejas de atención médica o medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto Teléfono:
TTY: Escriba a:
Medicare: Sitio web:
1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Medicare Grievance and Appeals 4361 Irwin Simpson Rd. Mail Stop: OH0205-A537 Mason, OH 45040 puede presentarle una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare ingrese en https://www.medicare.com/MedicareComplaintForm/home.aspx.
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
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Dónde enviar una solicitud para solicitar el pago por el cuidado médico o medicamento que haya recibido. Para obtener más información sobre las situaciones en las que puede que necesite solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 6 (Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información.
Solicitudes de pago de atención médica: información de contacto Teléfono:
TTY: Escriba a: Sitio web:
1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Amerigroup, Customer Claims P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010 www.myamerigroup.com/medicare
Solicitudes de pago para los medicamentos recetados de la Parte D Teléfono: TTY: Escriba a:
Sitio web:
1-888-565-8361. Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Express Scripts ATTN: Medicare Part D P.O. Box 14718 Lexington, KY 40512-4718 www.myamerigroup.com/medicare
Sección 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años que tienen ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa final (falla renal permanente que requiera diálisis o un trasplante de riñón). 67466MUSSPMUB_111
La agencia federal a cargo de Medicare está compuesta por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados “CMS”). Esta agencia tiene contrato con organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.
Medicare: información de contacto Teléfono: 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. TTY: 1-877-486-2048 Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Sitio web: https://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y los temas actuales relacionados. También contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Cuenta con folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. Además, podrá encontrar los contactos de Medicare de su estado. El sitio web de Medicare también brinda información detallada sobre su elegibilidad y opciones de afiliación mediante las siguientes herramientas:
Calculadora de elegibilidad y primas de Medicare: Brinda información sobre el estado de elegibilidad de Medicare. Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (seguro complementario de Medicare) para su área. Estas herramientas proporcionan un estimado de cuáles podrían ser sus gastos de bolsillo para los diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare cualquier queja que tenga sobre nuestro plan. Infórmele a Medicare sobre su queja:
puede presentarle una queja sobre nuestro
plan directamente a Medicare. Para presentar
una queja a Medicare, ingrese en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaint
Form/home.aspx. Medicare toma sus quejas
seriamente y usará esta información para ayudar
a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no posee una computadora, su biblioteca local u hogar de ancianos podría ayudarlo a visitar nuestro sitio web a través de una de sus computadoras. También puede llamar a Medicare y preguntarles por la información que necesita. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Sección 3. Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (asistencia gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En New Jersey, al SHIP se lo denomina Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP). El programa SHIP es independiente (no se vincula con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a personas con Medicare. Los asesores de SHIP pueden ayudarlo con respecto a las preguntas o los problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico y resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de SHIP también pueden ayudarlo a comprender las opciones de planes disponibles de Medicare y responder sus preguntas sobre cómo cambiar de plan. En New Jersey: New Jersey (SHIP) Teléfono: 1-800-792-8820 TTY: 711 Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Escriba a:
NJ State Health Insurance Assistance Program P.O. Box 807 Trenton, NJ 08625-0715
Sitio web: http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Sección 4. Organización de Mejora de la Calidad (cubierto por Medicare para controlar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare) Hay una Organización designada para la Mejora de la Calidad que presta servicios para beneficiarios de Medicare en cada estado. Para New Jersey, la Organización de Mejora de la Calidad se llama Livanta Organizaciones de Mejora de la Calidad de la Atención Centradas en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO) Livanta BFCC-QIO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que reciben un pago del gobierno federal. Medicare le paga a la organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare. Livanta BFCC-QIO es una organización independiente. No tiene ninguna vinculación con nuestro plan. Debe contactarse con Livanta BFCC-QIO en cualquiera de estas situaciones: tiene una queja con respecto a la calidad del
cuidado que ha recibido;
considera que su cobertura de hospitalización
está finalizando muy temprano;
cree que su cobertura por los servicios de cuidado
de la salud en el hogar, en un centro de enfermería
especializado o en un centro de rehabilitación
integral para pacientes ambulatorios (CORF)
está finalizando muy temprano.
En New Jersey: Organización de Mejora de la Calidad (QIO) de New Jersey: información de contacto
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Sección 5. Seguro Social El Seguro Social es el encargado de determinar la elegibilidad y de administrar las afiliaciones de Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y residentes legales permanentes que tienen 65 años o más, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa final, y cumplen con ciertas condiciones son elegibles para la cobertura de Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la afiliación a Medicare es automática. De lo contrario, tendrá que afiliarse para la cobertura de Medicare. El Seguro Social es el encargado del proceso de afiliación a la cobertura de Medicare. Para solicitar la cobertura de Medicare, puede comunicarse con el Seguro Social o dirigirse a su oficina local. El Seguro Social también se encarga de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por la cobertura de los medicamentos de la Parte D debido a un ingreso mayor. Si recibió una carta del Seguro Social informándole que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si su ingreso disminuyó debido a un evento que cambió su vida, puede comunicarse con el Seguro Social para pedirles una revaluación. Si se muda o cambia su dirección, es importante que se comunique con el Seguro Social para informárselo.
Seguro Social: información de contacto Teléfono: 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y para realizar algunas operaciones, las 24 horas del día.
Teléfono: 1-866-815-5440
TTY: 1-800-325-0778
TTY: 1-866-868-2289
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes.
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Escriba a:
Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701
Sitio web: https://www.ssa.gov
Sitio web: www.BFCCQIOAREA1.com 67466MUSSPMUB_111
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Sección 6. Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Debido a que usted es elegible y está afiliado tanto a Medicare como a Medicaid, su cobertura a través de nuestro plan incluye todos los beneficios que le corresponden conforme al cuidado administrado de Medicaid (también conocido como NJ FamilyCare). Como resultado, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) cubre los beneficios de Medicaid como audífonos, exámenes de visión de rutina y servicios dentales completos. Además, Medicaid paga la prima de la Parte B en su nombre. Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, contáctese con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud.
Información de contacto de Medicaid En New Jersey: Departamento de Servicios Humanos de NJ, División de Asistencia Médica y Servicios de Salud, información de contacto Teléfono: 1-800-356-1561 TTY: 711 Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Escriba a:
NJ Department of Human Services Division of Medical Assistance and Health Services P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625-0712
Sitio web: www.state.nj.us/humanservices/dmahs 67466MUSSPMUB_111
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Información de contacto de la Defensoría La Oficina de la Defensoría de Seguros ayuda a personas afiliadas a Medicaid que tienen problemas con sus servicios o facturación. Ellos pueden ayudarlo a presentar una queja o apelación para nuestro plan. En New Jersey: Departamento de Banca y Seguros de NJ, Oficina de la Defensoría de Seguros, información de contacto Teléfono: 1-800-446-7467 TTY: 711 Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Escriba a: The Office of the Insurance Ombudsman NJ Department of Banking and Insurance P.O. Box 472 Trenton, NJ 08625-0472 Sitio web: www.state.nj.us/dobi/ombuds.htm
Defensoría para el cuidado a largo plazo Información de contacto La Oficina de la Defensoría para las Personas Mayores Institucionalizadas ayuda a las personas a obtener información sobre hogares de ancianos y resolver problemas entre los hogares de ancianos y los residentes o sus familias. En New Jersey: Oficina de la Defensoría para las Personas Mayores Institucionalizadas, información de contacto Teléfono: 1-877-582-6995 TTY: 711 Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Escriba a: The Office of the Ombudsman P.O. Box 852 Trenton, NJ 08625-0852 Sitio web: http://www.nj.gov/ooie
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Sección 7. Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados Programa “Extra Help” de Medicare Debido a que es elegible para Medicaid, reúne los requisitos para “Extra Help” de Medicare y recibe dicha ayuda para pagar los costos del plan de medicamentos recetados. No debe realizar ningún paso adicional para obtener esta “Extra Help”. Si tiene preguntas sobre la “Extra Help”, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 (solicitudes), disponible las
24 horas del día, los siete días de la semana;
al teléfono de la oficina del Seguro Social al
1-800-772-1213, entre las 7 a. m. y las 7 p. m.,
de lunes a viernes; Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778; o
al teléfono de la oficina de Medicaid de su
estado (solicitudes) (consulte la Sección 6
de este capítulo para conocer la información
de contacto).
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Sección 8. Cómo contactarse con la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB) La Junta Ferroviaria de Retiro (RRB) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB), contáctese con la agencia. Si recibe su cobertura de Medicare a través de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB), es importante que les informe si se muda o cambia su dirección.
Junta Ferroviaria de Retiro (RRB): información de contacto Teléfono: 1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes. Si posee un teléfono de tonos, puede acceder a información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y feriados. TTY: 1-312-751-4701 Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. Sitio web: https://www.secure.rrb.gov
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Capítulo 3 Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Sección 1. Cuestiones que debe saber para obtener su cuidado médico
y otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan ............................. 26
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?......................................... 26
Sección 1.2 Reglas básicas para acceder a su cuidado médico y otros servicios cubiertos
por el plan ..................................................................................................................... 26
Sección 2. Utilice los proveedores de la red del plan para acceder a su cuidado
médico y otros servicios............................................................................... 27
Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que brinde
y supervise su cuidado ................................................................................................... 27
Sección 2.2 Tipos de cuidado médico y otros servicios que puede obtener sin tener que solicitar
autorización previa de su PCP ....................................................................................... 29
Sección 2.3 Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red............................... 30
Sección 2.4 Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red.................................................... 30
Sección 3. Cómo acceder a los servicios cubiertos cuando tiene una emergencia,
cuando necesita cuidado de urgencia o durante una catástrofe ..................... 31
Sección 3.1 Cómo acceder al cuidado si tiene una emergencia médica ............................................ 31
Sección 3.2 Cómo acceder al cuidado cuando necesita servicios de urgencia ................................... 32
Sección 3.3 Cómo acceder al cuidado durante una catástrofe ........................................................... 32
Sección 4. ¿Qué sucede si le cobran directamente a usted los costos totales de sus
servicios cubiertos? ...................................................................................... 32
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos por los servicios cubiertos .......................................... 32
Sección 4.2 Qué debería hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan .......................... 33
Sección 5. ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está realizando un ensayo
clínico de investigación? .............................................................................. 33
Sección 5.1 ¿Qué es un “ensayo clínico de investigación”?................................................................ 33
Sección 5.2 Cuando usted participa en un ensayo clínico de investigación, ¿quién paga qué parte? .. 34
Sección 6. Reglas para recibir atención cubierta en un “establecimiento de salud
religioso no médico”.................................................................................... 34
Sección 6.1 ¿Qué es un establecimiento de salud religioso no médico? ............................................. 34
Sección 6.2 ¿Qué atención de un establecimiento de salud religioso no médico
cubre nuestro plan?........................................................................................................ 35
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Sección 7. Normas de concesión de equipo médico duradero ....................................... 35
Sección 7.1 ¿Será usted propietario del equipo médico duradero después de realizar un cierto
número de pagos? .......................................................................................................... 35
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Sección 1. Cuestiones que debe saber para obtener su cuidado médico y otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan En este capítulo se explica lo que debe saber para utilizar el plan y acceder a su cuidado médico y otros servicios cubiertos. Brinda definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir los tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan. Para saber con detalle qué cuidado médico y otros servicios están cubiertos por nuestro plan, utilice la tabla de beneficios del próximo capítulo, el Capítulo 4 (Tabla de beneficios, lo que está cubierto).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? A continuación, encontrará algunas definiciones que le pueden ayudar a entender cómo acceder al cuidado y los servicios que están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan:
Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que tienen licencia del estado para prestar servicios médicos y cuidado. Este término también incluye a los hospitales y otros centros de cuidado de la salud. Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago como si fuese un pago total. Hemos hecho los arreglos necesarios para que estos proveedores presten servicios cubiertos a nuestros afiliados del plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le brindan a usted. Cuando utiliza proveedores de la red, no paga nada por los servicios cubiertos. Los “servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado médico, los servicios de cuidado de la salud, los suministros y el equipo que está cubierto por nuestro plan. Sus servicios cubiertos de cuidado médico se detallan en la Tabla de beneficios del Capítulo 4.
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Sección 1.2
Reglas básicas para acceder a su cuidado médico y otros servicios cubiertos por el plan Al ser un plan de salud de Medicare y Medicaid, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) debe cubrir todos los servicios que estén cubiertos por Medicare Original y otros servicios. Por lo general, el plan cubre su cuidado médico siempre y cuando se cumplan estas condiciones:
El cuidado que recibe está incluido en la Tabla de beneficios del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto). El cuidado que recibe se considera necesario por motivos médicos. “Necesario por motivos médicos” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica, y cumplen con normas aceptadas de práctica médica. Usted tiene un proveedor de cuidado primario (un PCP) de la red que proporciona y supervisa su cuidado. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). — En la mayoría de los casos, su PCP de la red podría tener que otorgarle una autorización previa para que usted pueda utilizar otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. Esto se llama darle un “referido”. Para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. — No necesita un referido de su PCP para los servicios de cuidado de emergencia o urgencia. También hay otros tipos de cuidado a los que puede acceder sin autorización previa de su PCP. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Debe recibir su cuidado por parte de un
proveedor de la red (para obtener más
información al respecto, consulte la Sección 2
de este capítulo). En la mayoría de los casos, el
cuidado que recibe de un proveedor fuera de la
red (un proveedor que no forma parte de la red
de nuestro plan) no estará cubierto. A
continuación, detallamos tres excepciones:
— El plan cubre los servicios de cuidado de emergencia o de urgencia que reciba por parte de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información al respecto, y para saber qué significa servicios de cuidado de emergencia o de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo. — Si usted necesita cuidado médico que Medicare o Medicaid le exigen a nuestro plan que cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden brindar este cuidado, usted puede recibirlo de un proveedor fuera de la red. Debe obtener autorización del plan antes de acceder al cuidado. En ese caso, cubriremos esos servicios sin costo adicional para usted. Para obtener más información sobre la autorización para utilizar un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo. — El plan cubre los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está temporariamente afuera del área de servicio del plan.
Sección 2. Utilice los proveedores de la red del plan para acceder a su cuidado médico y otros servicios Sección 2.1
Debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que brinde y supervise su cuidado ¿Qué es un PCP y qué hace por usted? Cuando se une a nuestro plan, debe elegir a un proveedor del plan para que sea su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP es un médico que 67466MUSSPMUB_111
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reúne los requisitos estatales y que está capacitado para brindarle cuidado médico básico. Si no tiene un PCP en el momento de la afiliación, un representante del plan puede ayudarlo a elegir uno. Si no puede elegir un PCP, le asignaremos uno que tenga un consultorio en una ubicación conveniente para usted en relación a la dirección de su hogar. Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes tipos de médicos, siempre y cuando estén en la red de nuestro plan: médico general; médico de familia; médico internista; pediatras. Los afiliados que tienen afecciones médicas especiales y reciben tratamiento en curso de un médico especialista pueden solicitar que el especialista sea su PCP. Nuestro plan aprobará estas solicitudes si el especialista acepta ser el PCP y nuestro plan determina que puede brindarle un cuidado primario apropiado. Como explicamos debajo, recibirá su cuidado de rutina o básico por parte de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que obtiene como afiliado al plan. Visitará a su PCP para la mayoría de las necesidades de cuidado de la salud que tenga. Solo hay algunos tipos de servicios cubiertos a los que puede acceder por su cuenta propia sin contactar antes a su PCP, a excepción de los que explicamos debajo y en la Sección 3. Su PCP brindará la mayoría de su cuidado y ayudará a coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como afiliado al plan. Esto incluye sus radiografías, pruebas de laboratorio, terapias, cuidado brindado por especialistas, hospitalizaciones y cuidado de seguimiento. La coordinación de sus servicios incluye controlar o consultar con proveedores de otros planes acerca de su cuidado y evolución. Si necesita cierto tipo de servicios cubiertos o suministros, su PCP ayudará a coordinar su cuidado, por ejemplo, indicarle que vea a un especialista. En algunos casos, su PCP necesitará obtener una autorización por adelantado (aprobación previa). Debido a que su PCP proveerá y coordinará su cuidado médico, deberá enviarle todas las historias clínicas anteriores a su consultorio.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Cuando su PCP considere que necesita tratamiento especializado, podrá indicarle que vea a un especialista del plan. Un especialista es un médico que brinda servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Los ejemplos de especialistas incluyen oncólogos (que brindan cuidados a pacientes con cáncer), cardiólogos (que atienden pacientes con afecciones cardíacas) y traumatólogos (que proveen cuidado para pacientes con afecciones específicas en los huesos, articulaciones o músculos). El referido de su PCP le indica al especialista algunos datos sobre su afección médica y cuestiones que su médico desea que controle.
Cambiar su PCP
Su PCP tiene la capacidad de coordinar su cuidado con especialistas y otros proveedores. Si alguno de sus proveedores solicita un servicio que requiere una autorización, este es el responsable de obtener una autorización previa de nuestro plan.
Si quiere cambiar su PCP, busque otro proveedor de cuidado primario en el Directorio de farmacias/proveedores del plan incluido con los materiales de su afiliación. Si quiere recibir ayuda para elegir a su PCP, nuestro personal de Atención al cliente puede brindarle información para ayudarlo a tomar una decisión.
¿Cómo elige a su PCP? Elegirá a un PCP luego de completar su formulario de afiliación. Si usted no eligió un PCP, elegiremos uno por usted que se encuentre cerca de donde vive. El nombre y el número telefónico de su PCP estará impreso en su tarjeta de afiliación. Para elegir a un PCP nuevo, puede consultar el Directorio de farmacias/proveedores que recibió, el Directorio de farmacias/proveedores de nuestro sitio web o comunicarse con Atención al cliente al número telefónico que figura en la contratapa de este folleto. Para ayudarlo con su elección, nuestra búsqueda de proveedores en línea le permite elegir proveedores que estén cerca suyo, y provee información sobre su género, idioma, afiliaciones a hospitales y certificaciones de la junta médica. Si hay un especialista u hospital en particular que quiere utilizar, primero asegúrese de que su PCP haga referidos a ese especialista o utilice ese hospital. Atención al cliente también puede ayudarlo a elegir un médico. Si ya lo atiende un médico, puede consultar el Directorio de farmacias/proveedores para ver si ese médico está dentro de nuestra red. Si es así, puede avisarnos que quiere seguir atendiéndose con ese profesional.
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Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También, existe la posibilidad de que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y usted tendrá que elegir un nuevo PCP. Si su solicitud para cambiar de PCP se hace entre los días 1 y 14 del mes, la fecha de entrada en vigencia del cambio será por defecto el primer día del mes en curso en el cual ha hecho la solicitud de cambio. Si su solicitud para cambiar de PCP se hace entre los días 15 y 31 del mes, la fecha de entrada en vigencia del cambio será por defecto el 1.° del mes siguiente.
Para cambiar su PCP, llame a Atención al cliente al número que figura en la contratapa de este folleto. Cuando llame, asegúrese de informarle al representante de Atención al cliente si se atiende con especialistas o si recibe otros servicios cubiertos que requerían la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero). El servicio de Atención al cliente se asegurará de que pueda seguir obteniendo el cuidado especializado y los otros servicios que recibe a la hora de cambiar a un PCP nuevo. También se asegurarán de que el PCP al que quiere cambiar pueda aceptar nuevos pacientes. Atención al cliente cambiará sus registros de afiliación para que muestren el nombre de su PCP nuevo y le informarán cuando se hará efectivo el cambio. Una vez que se haya cambiado su PCP, recibirá una tarjeta de afiliación nueva en su correo dentro de los 10 días calendario.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Sección 2.2
Tipos de cuidado médico y otros servicios que puede obtener sin tener que solicitar autorización previa de su PCP Puede acceder a los servicios que se detallan debajo sin tener que solicitar una autorización previa de su PCP.
Cuidado de la salud de rutina para mujeres, que incluye exámenes clínicos de mamas, mamografías de detección (radiografías de mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes de la pelvis, siempre y cuando los reciba de parte de un proveedor de la red. Vacunas antigripales y contra la neumonía,
siempre y cuando las reciba de parte de un
proveedor de la red.
Servicios de emergencias de proveedores de la red o fuera de la red. Los servicios de urgencia brindados por proveedores de la red, o fuera de la red cuando estos no estén disponibles o no se pueda acceder a ellos temporalmente, por ejemplo cuando está momentáneamente fuera del área de servicio del plan. Servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está temporariamente afuera del área de servicio del plan. En lo posible, comuníquese con Atención al cliente antes de salir del área de servicio para que podamos ayudar a coordinar sus servicios de diálisis de mantenimiento mientras está fuera. Los números de teléfono de Atención al cliente están impresos en la portada posterior de este folleto. Examen de aneurisma aórtico abdominal,
siempre y cuando lo reciba de parte de un
proveedor de la red.
Examen físico de rutina anual, siempre y cuando lo reciba de parte de un proveedor de la red. Medición de la masa ósea, siempre y cuando
la realice con un proveedor de la red.
Visita de reducción de riesgo de enfermedad
cardiovascular (terapia para enfermedad
cardiovascular), siempre y cuando la realice
con un proveedor de la red.
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Controles de enfermedades cardiovasculares, siempre y cuando los realice con un proveedor de la red. Controles del cáncer colorrectal, siempre y cuando los realice con un proveedor de la red. Controles para la depresión, siempre y cuando los realice con un proveedor de la red. Controles de la diabetes, capacitación sobre autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes, siempre y cuando los realice con un proveedor de la red. Programas de educación sobre la salud y el bienestar, siempre y cuando los reciba de parte de un proveedor de la red. Examen médico de VIH, siempre y cuando lo realice con un proveedor de la red. Servicios de tratamiento de nutrición médica, siempre y cuando los reciba de parte de un proveedor de la red. Examen médico de obesidad y terapia para promover la pérdida prolongada de peso, siempre y cuando los reciba de parte de un proveedor de la red. Controles de cáncer de próstata, siempre y cuando los realice con un proveedor de la red. Examen médico y asesoramiento para reducir el consumo indebido de alcohol, siempre y cuando los reciba de parte de un proveedor de la red. Análisis de detección de la hepatitis C, siempre y cuando lo realice con un proveedor de la red. Examen médico de las enfermedades de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento para prevenirlas, siempre y cuando los reciba de parte de un proveedor de la red. Servicios para dejar el hábito de fumar y el tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y usar productos de tabaco), siempre y cuando los reciba de parte de un proveedor de la red. Consulta preventiva de bienvenida a Medicare y consulta anual de bienestar, siempre y cuando las reciba de parte de un proveedor de la red.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Sección 2.3
Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que brinda servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación, nombramos algunos: oncólogos para pacientes con cáncer; cardiólogos para pacientes con
afecciones cardíacas;
ortopedistas para pacientes con afecciones
específicas en los huesos, las articulaciones
o los músculos. Es muy importante que obtenga un referido (aprobación previa de su PCP) antes de que visite a un especialista de la red o que reciba servicios especializados (a excepción de los servicios detallados arriba en la Sección 2.2). Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4 para saber cuáles son los servicios que requieren referidos o autorizaciones previas.
Para algunos servicios brindados por especialistas, su PCP necesitará obtener la aprobación previa de nuestra parte. A esto se lo denomina obtener “autorización previa”. (Para obtener más información sobre este proceso, consulte la Tabla de beneficios del Capítulo 4).
¿Qué ocurre si un especialista u otro proveedor de la red abandona nuestro plan? Podremos realizar cambios en los hospitales, los médicos y los especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen diversos motivos por los cuales su proveedor podría abandonar su plan pero, en caso de que su médico o especialista ya no trabajen con nosotros, usted tiene ciertos derechos y protecciones, que se resumen a continuación:
A pesar de que nuestra red de proveedores podría sufrir cambios durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
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Haremos todo lo posible por enviarle un aviso con una anticipación mínima de 30 días para informarle que su proveedor dejará el plan, de modo que tenga tiempo de elegir uno nuevo. Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor
calificado que continúe administrando sus
necesidades de cuidado de la salud.
Si está bajo tratamiento médico en curso, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento necesario por motivos médicos que está recibiendo, y nosotros nos esforzaremos para garantizar que así sea. Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para sustituir a su proveedor anterior, o que no estamos administrando debidamente su cuidado de la salud, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y administrar su cuidado. Si necesita ayuda, llame a Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).
Sección 2.4
Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red Este plan no ofrece cobertura para los servicios prestados por proveedores fuera de la red, excepto bajo ciertas circunstancias. El plan debe coordinar la cobertura de los servicios cubiertos que sean necesarios por motivos médicos a través de proveedores fuera de la red, en los casos en que esos servicios no estén disponibles a través de proveedores de la red. Los servicios de planificación familiar se podrán obtener a través de proveedores fuera de la red; en estos casos, los servicios se cubrirán directamente mediante pago por servicio de Medicaid. No es su responsabilidad obtener autorización para los servicios de cuidado de emergencia o urgencia, o de enfermedad renal en etapa final que recibe por parte de proveedores fuera de la red.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Sección 3. Cómo acceder a los servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, cuando necesita cuidado de urgencia o durante una catástrofe Sección 3.1
Cómo acceder al cuidado si tiene una emergencia médica ¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si ocurre una? Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, de una extremidad o la pérdida de función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que empeore rápidamente. Si tiene una emergencia médica:
Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame
al 911 para recibir ayuda o diríjase a la sala de
emergencias o al hospital más cercano. Llame
una ambulancia si la necesita. No necesita
obtener una aprobación ni un referido antes
de su PCP.
Lo antes posible asegúrese de que nuestro plan ha sido informado de su emergencia. Necesitamos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más deberá llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Llame al número que está en la parte posterior de la tarjeta de afiliación de su plan.
¿Qué se cubre ante una emergencia médica? Puede recibir cuidado médico de emergencia cubierto cuando lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en los casos 67466MUSSPMUB_111
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en los que acudir a la sala de emergencias de cualquier otro modo podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios del Capítulo 4 de este folleto. Este plan brinda cobertura limitada para los servicios de cuidado de emergencia prestados afuera de los Estados Unidos. Las recetas que se surtan afuera del país no están cubiertas, tampoco durante el cuidado de emergencia. Cuando recibe cuidado de emergencia o urgencia afuera del país, deberá realizar el pago y solicitar una factura detallada de sus servicios. Cuando regrese a los Estados Unidos, envíenos la factura detallada junto con una nota que describa el cuidado de emergencia o urgencia que recibió. Si no pagó su factura en dólares estadounidenses, el plan le hará el reembolso en dólares estadounidenses de acuerdo con la tasa de cambio de ese momento. Consulte la Sección 2 del Capítulo 6 para obtener más información sobre cómo presentar una factura para el reembolso, y la “Tabla de beneficios” del Capítulo 4 para obtener información adicional. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le estén brindando el cuidado de emergencia para ayudar a coordinar y hacer el seguimiento de su cuidado. Los médicos que le estén brindando el cuidado de emergencia decidirán cuándo estará estable su afección y cuándo habrá finalizado su emergencia médica. Luego de que haya finalizado la emergencia, tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para asegurarse de que su afección esté estable. Su cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si su cuidado de emergencia se presta por proveedores fuera de la red, trataremos de hacer los arreglos necesarios para que los proveedores de la red se hagan cargo de su cuidado ni bien lo permitan las circunstancias y su afección médica.
¿Qué sucede si no era una emergencia médica? A veces es difícil determinar si tiene una emergencia médica o no. Por ejemplo, podría dirigirse a la sala de emergencias (pensando que su salud está en grave peligro) y el médico podría decir que a fin de cuentas no era una emergencia. Si resulta ser que no era una emergencia, mientras usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Sin embargo, luego de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos el cuidado adicional solo si lo obtiene de alguna de estas dos maneras:
utilizando un proveedor de la red; O, el cuidado adicional que reciba se considere
como “servicios de urgencia” y usted sigue las
reglas para acceder a este cuidado de urgencia.
(Para obtener más información sobre esto,
consulte la Sección 3.2 que está debajo).
Sección 3.2
Cómo acceder al cuidado cuando necesita servicios de urgencia ¿Qué son los “servicios de urgencia”? Se denomina servicios de urgencia a una enfermedad, una lesión o una afección médica imprevista que no es de emergencia y para la que se requieren cuidados médicos inmediatos. Los servicios de urgencia pueden obtenerse a través de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no se pueda acceder a ellos temporalmente. La afección imprevista podría, por ejemplo, ser una exacerbación imprevista de una afección conocida que tenga.
¿Qué sucede si está dentro del área de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia? Siempre tiene que intentar recibir los servicios de urgencia por parte de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles temporalmente y no es razonable esperar a que los proveedores de la red estén disponibles para acceder al cuidado, cubriremos los servicios de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Puede acceder al cuidado que brinde cualquier proveedor de cuidado de urgencia que esté incluido en su directorio de proveedores. Si está teniendo problemas para encontrar un proveedor de cuidado de urgencia, comuníquese con Atención al cliente al número telefónico que aparece en la contratapa de este folleto. 67466MUSSPMUB_111
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¿Qué sucede si está afuera del área de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia? Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede acceder al cuidado que brinda un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan ofrece cobertura adicional limitada de cuidado de urgencia para los casos en los que se encuentra afuera de los Estados Unidos. Consulte la Tabla de beneficios del Capítulo 4 para más detalles.
Sección 3.3
Cómo acceder al cuidado durante una catástrofe Si el gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. o el presidente de los Estados Unidos declara un estado de catástrofe o de emergencia en su área geográfica, sigue teniendo derecho a acceder al cuidado de su plan. Ingrese al siguiente sitio web para obtener información sobre cómo acceder al cuidado que necesite durante una catástrofe: www.myamerigroup.com/medicare. Por lo general, si no puede utilizar un proveedor de la red durante una catástrofe, su plan le permitirá acceder al cuidado a través de proveedores fuera de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante una catástrofe, es posible que pueda adquirir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información.
Sección 4. ¿Qué sucede si le cobran directamente a usted los costos totales de sus servicios cubiertos? Sección 4.1
Puede solicitarnos que paguemos por los servicios cubiertos Si ha realizado el pago por servicios cubiertos o si ha recibido una factura por servicios médicos cubiertos, Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos consulte el Capítulo 6 (Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información de lo que tiene que hacer.
Sección 4.2
Qué debería hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan El plan cubre todos los servicios médicos que sean necesarios por motivos médicos, que figuren en la Tabla de beneficios del plan (este cuadro está en Capítulo 4 de este folleto) y que se obtengan en cumplimiento con las reglas del plan. Es su responsabilidad pagar la totalidad de los costos por los servicios que reciba y que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos del plan o porque se obtuvieron a través de proveedores fuera de la red sin autorización. Si tiene alguna pregunta acerca de si pagaremos por algún servicio o cuidado médico que esté considerando, tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos o no antes de recibirlo. También tiene el derecho de preguntarlo por escrito. Si le informamos que no cubriremos los servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de denegación de cobertura. El Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]), posee más información sobre qué hacer para solicitarnos una decisión de cobertura o cómo apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede llamar a Atención al cliente para obtener más información. En la contratapa de este folleto, encontrará impresos los números telefónicos. Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted deberá pagar la totalidad de los costos de cualquier servicio que reciba luego de haber agotado sus beneficios para ese tipo de servicio cubierto. Puede comunicarse con Atención al cliente si quiere saber cuánto ha utilizado del límite de sus beneficios.
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Sección 5. ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está realizando un ensayo clínico de investigación? Sección 5.1
¿Qué es un “ensayo clínico de investigación”? Un ensayo clínico de investigación (también denominado “ensayo clínico”) es la forma mediante la cual los médicos y científicos ponen a prueba nuevos tipos de cuidado médico, como la efectividad de un medicamento nuevo para el cáncer. Para hacerlo, piden ayuda a voluntarios para el ensayo. Este tipo de ensayo es una de las etapas finales de un proceso de investigación que le ayuda a los médicos y científicos a determinar si un método nuevo funciona y si es seguro. No todos los ensayos clínicos de investigación están abiertos a los afiliados de nuestro plan. Primero, Medicare tiene que aprobar el ensayo. Si participa de un ensayo que Medicare no aprobó, será el responsable de pagar todos los costos que genere su participación. Una vez que Medicare aprueba el ensayo, alguien que trabaje para el ensayo se contactará con usted para explicarle más acerca del ensayo y para ver si reúne los requisitos impuestos por los científicos que lo están llevando a cabo. Puede participar del ensayo siempre y cuando reúna los requisitos, y comprenda y acepte por completo lo que implica su participación. Si participa de un ensayo aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del ensayo. Cuando participa de un ensayo clínico de investigación, puede seguir afiliado a nuestro plan y continuar recibiendo el resto del cuidado (el cuidado que no esté relacionado con el ensayo) a través de nuestro plan. Si quiere participar de un ensayo clínico de investigación aprobado por Medicare, no necesita nuestra aprobación o la de su PCP. Los proveedores que brinden su cuidado como parte del ensayo clínico de investigación no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Más allá de que no necesite nuestro permiso para participar de un ensayo clínico de investigación, sí debe avisarnos antes de que comience su participación en dicho ensayo.
Si tiene planes de participar en un ensayo clínico de investigación, comuníquese con Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos) para avisarles que estará participando de dicho ensayo y para obtener información más detallada sobre lo que pagará su plan.
Sección 5.2
Cuando usted participa en un ensayo clínico de investigación, ¿quién paga qué parte? Una vez que se une a un ensayo clínico de investigación aprobado por Medicare, contará con la cobertura de artículos y servicios de rutina que reciba como parte de dicho ensayo, incluidos los siguientes: habitación y comida para hospitalizaciones que Medicare cubriría aunque no estuviese participando de un ensayo; una cirugía u otro procedimiento médico si es
parte del ensayo clínico de investigación; y
tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan del nuevo cuidado. Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del ensayo. Luego de que Medicare haya pagado su parte por los costos de estos servicios, nuestro plan pagará el resto. Como en todos los servicios cubiertos, usted no pagará nada por los servicios cubiertos que reciba en un estudio de investigación clínica.
Para que podamos pagar nuestra parte de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Notificaciones de resumen de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio. Consulte el capítulo 6 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes de pago. Cuando sea parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará ninguno de los siguientes: 67466MUSSPMUB_111
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En general, Medicare no pagará el artículo o servicio nuevo que esté probando el estudio, a menos que Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si usted no estuviera en un estudio. Los artículos y servicios que el estudio le de a usted o a cualquier participante de forma gratuita. Los artículos o servicios proporcionados solo para recopilar datos, y no utilizados en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte de un estudio si su condición médica exigiría normalmente solo una tomografía computarizada.
¿Le gustaría saber más? Puede obtener más información sobre la adhesión a un estudio de investigación clínica leyendo la publicación "Medicare y los estudios de investigación clínica" en el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800 633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877 486-2048.
Sección 6. Reglas para recibir atención cubierta en un “establecimiento de salud religioso no médico” Sección 6.1
¿Qué es un establecimiento de salud religioso no médico? Un establecimiento de salud religioso no médico es un centro que brinda atención para una condición que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un afiliado, le brindaremos a cambio cobertura para un establecimiento de salud religioso no médico. Podrá obtener atención médica en cualquier momento, por cualquier motivo. Este beneficio se brinda solo para Servicios para pacientes Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
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hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos). Medicare solo pagará por servicios de cuidado de la salud no médicos proporcionados por establecimientos de salud religiosos no médicos.
Sección 7. Normas de concesión de equipo médico duradero
Sección 6.2
¿Será usted propietario del equipo médico duradero después de realizar un cierto número de pagos?
¿Qué atención de un establecimiento de salud religioso no médico cubre nuestro plan? Para obtener atención de un establecimiento de salud religioso no médico, usted debe firmar un documento legal que diga que se opone a conciencia a recibir tratamiento médico que sea “no-exceptuado”. La atención médica o el tratamiento “no-exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local. El tratamiento médico “exceptuado” es la
atención o el tratamiento médico que usted
obtiene que no es voluntario ni requerido por
una ley federal, estatal o local.
Para que nuestro plan lo cubra, la atención que usted obtiene de un establecimiento de salud religioso no médico debe cumplir con las siguientes condiciones:
El establecimiento que proporciona la atención debe estar certificada por Medicare. La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a aspectos no religiosos de la atención. Si usted recibe servicios de esta institución, que se le brindan en un establecimiento, aplican las siguientes condiciones: — Debe tener una condición médica que le permitiera recibir servicios cubiertos para cuidados para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada. — Y usted debe obtener una aprobación por adelantado de nuestro plan, antes de ser admitido en el establecimiento o su estadía no será cubierta.
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Sección 7.1
El equipo médico duradero (DME) incluye artículos tales como equipos y suministro de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, sistemas de colchones eléctricos, muletas, suministros para el tratamiento de la diabetes, dispositivos de generación del habla, bombas de infusión IV, nebulizadores y camas hospitalarias pedidas por un proveedor para su uso doméstico. El afiliado siempre posee ciertos artículos, como prótesis. En esta sección, veremos otros tipos de DME que usted debe alquilar. En Medicare Original, la gente que alquila ciertos tipos de DME poseen el equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Como afiliado de nuestro plan, sin embargo, generalmente no obtendrá la propiedad de los artículos DME alquilados.
¿Qué sucede con los pagos que realizó por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original? Si usted no obtuvo la propiedad del artículo DME mientras estuvo en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiar a Medicare Original para ser propietario del artículo. Si realizó menos de 13 pagos por el artículo DME en Medicare Original antes de unirse a nuestro plan, sus pagos previos tampoco cuentan con respecto a los 13 pagos consecutivos. Usted deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de regresar a Medicare Original para poder ser propietario del artículo. No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a Medicare Original.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Capítulo 4 Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto) Sección 1. Cómo comprender los servicios cubiertos .................................................... 38
Sección 1.1 No paga nada por los servicios cubiertos....................................................................... 38
Sección 2. Use la tabla de beneficios para saber qué servicios cubiertos tiene usted ....... 38
Sección 2.1 Sus beneficios médicos como afiliado del plan.............................................................. 38
Sección 3. ¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos por el plan? ......................... 72
Sección 3.1 Servicios no cubiertos por el plan (exclusiones) ............................................................. 72
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Sección 1. Cómo comprender los servicios cubiertos Este Capítulo se centra en qué servicios están cubiertos. Incluye una Tabla de beneficios que enumera sus servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan. Más adelante en este Capítulo, encontrará información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en ciertos servicios.
Sección 1.1
No paga nada por los servicios cubiertos Puesto que recibe asistencia de Medicaid, usted no paga nada por los servicios cubiertos siempre que siga las reglas del plan para obtener atención médica. (Consulte el apítulo 3 para obtener más información sobre las reglas del plan para obtener atención médica).
Sección 2. Use la tabla de beneficios para saber qué servicios cubiertos tiene usted Sección 2.1
su condición médica, y cumplen con normas aceptadas de práctica médica. Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. En el Capítulo 3 se brinda más información acerca de los requisitos para usar proveedores de la red y de las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red. Usted tiene un médico de atención primaria (un PCP) que proporciona y supervisa su cuidado. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle una aprobación por adelantado antes de que usted pueda ver otros proveedores en la red del plan. Esto se llama darle un “referido”. En el Capítulo 3 se proporciona más información acerca de cómo obtener un referido y de las situaciones en las que no necesita uno. Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces llamada “autorización previa”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están marcados con una nota en la Tabla de beneficios. Otras cuestiones importantes que debe saber sobre su cobertura:
Sus beneficios médicos, cuidado a largo plazo y servicios en el hogar y la comunidad como afiliado del plan La Tabla de beneficios en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre el plan. Los servicios incluidos en la Tabla de beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid deben ser proporcionados de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid. Sus servicios (incluida la atención médica, servicios, suministros y equipo) deben ser necesarios por razones médicas. “Necesario por motivos médicos” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de
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Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid. Medicare cubre la atención médica y los medicamentos recetados. Medicaid cubre sus costos compartidos para servicios Medicare, incluido el hospital y las visitas médicas. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre, como cuidado prolongado, servicios en el hogar y comunitarios, así como ciertos servicios solo de Medicaid, tales como servicios odontológicos integrales y audífonos. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubra. (Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte en su manual Medicare & You 2018. Consúltelo en línea, en https://www.medicare.gov, o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo en Medicare Original, también cubrimos el servicio sin costo para usted. A veces, Medicare agrega cobertura en Medicare Original para servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2018, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios. Si usted está dentro del periodo de tres meses de elegibilidad continua declarada de nuestro plan, seguiremos brindando todos los beneficios Medicare cubiertos en el plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante este periodo, es posible que los beneficios solo de Medicaid no
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estén cubiertos por nuestro plan. Para saber si un beneficio es solo de Medicaid, y/o saber si será cubierto, puede llamar a Atención al cliente al número en la contraportada de este folleto. Todos sus servicios de Medicare, incluidos los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, seguirán estando cubiertos con un costo compartido de $0 (sin copagos, coseguros ni deducibles) durante el periodo de elegibilidad continua declarada. Usted no paga nada por los servicios incluidos en la Tabla de beneficios, siempre que cumpla con los requisitos de cobertura antes descritos.
Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Servicios cubiertos Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Una prueba de detección única con ultrasonido para gente en riesgo. El plan cubre solamente esta prueba si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene un referido de su médico, médico asistente, enfermera especializada o enfermera clínica especializada.
Servicios de aborto Los abortos y los servicios relacionados se cubren directamente a través de la opción de pago por servicio de Medicaid.
Acupuntura Amerivantage cubre este tratamiento a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible para afiliados elegibles para esta prueba de detección preventiva.
Dentro de la red: No paga nada. Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios de ambulancia
Dentro de la red:
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia en avión, helicóptero y terrestre, hasta el establecimiento adecuado más cercano que pueda brindar atención, solo si son suministrados a un afiliado cuya condición médica sea tal que cualquier otro tipo de transporte pudiera poner en peligro la salud de la persona, o si está autorizado por el plan. El transporte en ambulancia que no sea de urgencia es apropiado si está documentado que la condición del afiliado es tal que otro tipo de transporte podría poner en riesgo la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.
Visita anual de bienestar Si usted ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en sus factores actuales de salud y riesgo. Esto está cubierto una vez cada 12 meses.
No se aplica coseguro, copago ni deducible. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba transporte por tierra, aire o agua que no sea una emergencia. Esto se denomina obtener autorización previa. Comuníquese con Atención al cliente si desea obtener más detalles.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible por la visita anual de bienestar.
Nota: su primera visita anual de bienestar no puede tener lugar dentro de los 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, usted no necesita haber realizado la visita “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para las visitas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B por 12 meses.
Centro de natalidad Amerivantage cubre centros para la atención durante el trabajo de parto, parto y atención inmediata de posparto. Los niños nacidos de afiliados existentes serán transferidos automáticamente al plan NJ FamilyCare (Medicaid) asociado con el plan D-SNP de la madre. La transferencia será efectiva a partir de la fecha de nacimiento.
Sangre y hemoderivados Amerivantage cubre la sangre entera y sus derivados, así como los costos necesarios de procesamiento y administración. La cobertura es ilimitada (no hay límites con respecto al volumen y la cantidad de productos sanguíneos). La cobertura comienza con la primera pinta de sangre.
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Dentro de la red: No paga nada.
Dentro de la red: No paga nada.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos Examen de densitometría ósea Para personas calificadas (en general, esto significa gente en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con más frecuencia si son necesarios por razones médicas: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar calidad ósea, incluida la interpretación del médico de los resultados.
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible para las mamografías de detección cubiertas.
Una mamografía de referencia para las mujeres de entre 35 y 39 años Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años y más Exámenes clínicos de senos una vez cada 12 meses Una mamografía de detección por año para aquellas mujeres que tengan antecedentes familiares de cáncer de mama u otros factores de riesgo Se encuentran disponibles pruebas de detección adicionales si fueran necesarias por motivos médicos.
Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y terapia están cubiertos para afiliados que cumplen con ciertas condiciones, con la orden de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva que son normalmente más rigurosos y más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular) Cubrimos una visita por año con su médico de cabecera para ayudar a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico podrá hablarle sobre el uso de aspirinas (si es apropiado), controlar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.
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Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido. Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de terapia de comportamiento intensiva de enfermedad cardiovascular.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos Examen de enfermedad cardiovascular Las pruebas de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) están cubiertas anualmente para todos los afiliados de 20 años o más, y con mayor frecuencia si son necesarias por razones médicas.
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible para el examen de enfermedad cardiovascular. Usted no paga nada por las pruebas cardiovasculares anuales cubiertas.
Una frecuencia mayor de esta prueba (mayor a la estándar cubierta por Medicare que es una cada 60 meses) está cubierta por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal (Papanicolaou y exámenes pélvicos)
No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 12 meses.
Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Manipulación manual de la columna para corregir una subluxación. A través de la porción de Medicaid de cobertura del plan: servicios como servicios de laboratorio clínico; ciertos suministros médicos; equipos médicos duraderos; órtesis prefabricadas; servicios de fisioterapia y servicios radiológicos de diagnóstico, siempre que sean prescritos por un quiropráctico dentro del alcance de su ejercicio profesional.
Ensayos clínicos Amerivantage cubre servicios tales como visitas médicas y pruebas más allá de los límites de Medicare. Consulte la Sección 5.1 del Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo se cubren los ensayos clínicos.
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Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. Es posible que usted necesite la aprobación del plan antes de recibir los cuidados. Esto se denomina obtener una autorización previa. Pregúntele a su proveedor o llame al plan para obtener más información. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido. Dentro de la red: No paga nada.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos Exámenes de detección de cáncer colorrectal Para personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes servicios: sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como alternativa) cada 48 meses. Uno de los siguientes cada 12 meses:
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. $0 de copago por una biopsia o por extracción de tejido durante una prueba de detección del colon.
prueba de sangre oculta en materia fecal basada en guayacol (gFOBT); prueba inmunoquímica fecal (FIT); y examen colorrectal basado en el ADN cada tres años. Para personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
colonoscopía (o enema de bario como alternativa) cada 24 meses. Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia.
Servicios dentales La mayoría de los servicios odontológicos están cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan. También se cubren los exámenes de rutina. Se cubre la cirugía diagnóstica, preventiva, restauradora, endodóntica, periodontal, protésica, bucal y maxilofacial, así como otros servicios complementarios. Ejemplos de servicios cubiertos (entre otros): rellenos, coronas, alisado radicular y raspado, radiografías y diagnóstico por imagen, extracciones, limpiezas/profilaxis, tratamientos con fluoruro tópico, apicectomía, prótesis dentales y prótesis fijas. También se cubre la ortodoncia (con restricciones de edad y documentación de necesidad médica).
Prueba de detección de depresión Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. La prueba debe ser realizada en un ámbito de atención primaria que pueda brindar tratamiento de seguimiento y derivaciones.
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Dentro de la red: No paga nada. Obtenga asistencia de su dentista quien coordinará los cuidados directamente con el plan. Si necesita ayuda para encontrar un dentista o especialista dental, llame al número dental que aparece en su tarjeta de identificación de Amerivantage.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible por una visita anual para la prueba de detección de depresión.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos Pruebas de detección de diabetes Cubrimos esta prueba de detección (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historia de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o una historia de exceso de azúcar en sangre (glucosa). Las pruebas también podrán ser cubiertas si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes.
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Según los resultados de estas pruebas, podrá ser elegible para hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses.
Capacitación para el automanejo de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes. Para todas las personas que padecen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Suministros para monitorear la glucemia, como medidores de glucemia, tiras reactivas para glucemia, dispositivos para lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar la precisión de las tiras reactivas y los medidores. Amerivantage también cubre insulina, artículos para la inyección, jeringas, bombas de insulina, dispositivos para la inyección de insulina y agentes orales para controlar el azúcar en sangre. Para personas con diabetes que presentan enfermedad grave de pie diabético: un par de zapatos terapéuticos moldeados por año calendario (incluidas las plantillas que se proveen con dichos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatos hondos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas removibles no adaptadas incluidas con los zapatos). La cobertura incluye el ajuste. La capacitación para el automanejo de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.
Dentro de la red: Este plan cubre solo tiras reactivas para glucemia y glucómetros OneTouch® (realizado por LifeScan, Inc.) y ACCU-CHECK® (realizado por Roche Diagnostics). No cubriremos otras marcas a menos que su proveedor nos diga que son necesarias por razones médicas. Las tiras reactivas para glucemia y los glucómetros DEBEN ser comprados en una red minorista o en nuestra farmacia de pedidos por correo para estar cubiertas. Si usted compra estos suministros a través de un proveedor de equipos médicos duraderos (DME), NO se pagarán estos artículos. Las lancetas están limitadas a los siguientes fabricantes: Lifescan/Delica, Roche, Kroger y sus afiliados que incluyen Fred Meyer, King Soopers, City Market, tiendas Fry’s Food, centros Smith’s Food and Drug, Dillon Companies, Ralphs, Quality Food Centers, Baker, Scott’s, Owen, Payless, Gerbes, Jay-C, Prodigy y Good Neighbor. Si usted está usando una marca de tiras reactivas, lancetas o medidores para diabetes que no está cubierta por nuestro plan, seguiremos cubriéndola por hasta dos renovaciones durante los primeros 90 días después de afiliarse a nuestra empresa. Esta cobertura transitoria de 90 días está limitada a una vez durante
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios su vida. Durante este periodo, hable con su médico para decidir qué marca es médicamente la mejor para usted. Se cubren hasta 100 tiras reactivas por mes. Se cubren hasta 100 lancetas por mes. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que paguemos por las tiras reactivas o lancetas más de que la cantidad antes mencionada o que no sean de los fabricantes aprobados. $0 de copago por: tiras reactivas para prueba de glucosa en sangre; tiras reactivas para orina; dispositivos para lancetas y lancetas; y medidores de glucosa en sangre. $0 de copago por zapatos terapéuticos, incluido el ajuste de los zapatos o plantillas. Puede comprarlos de un proveedor de DME. Los zapatos o las plantillas tienen que estar recetados por un podólogo (u otro médico calificado) y provistos por un podólogo, ortopedista, técnico en prótesis o podiatra.
$0 de copago por cargos cubiertos para la capacitación para enseñarle a medir su diabetes.
Prueba y control de la diabetes (exámenes de detección de diabetes) Amerivantage cubre exámenes oftalmológicos anuales de retinopatía diabética para aquellas personas con diabetes, y exámenes de pies cada seis meses para los afiliados con neuropatía diabética periférica y pérdida de sensaciones protectoras.
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Dentro de la red: Usted no paga nada por los exámenes, las pruebas y los controles de diabetes cubiertos.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados
Dentro de la red:
(Para ver una definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 11 de este folleto).
Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba el equipo médico duradero (DME). Esto se denomina obtener autorización previa. Los artículos que deben obtener aprobación incluyen (entre otros): vehículos eléctricos, sillas de ruedas eléctricas y artículos relacionados, y sillas de ruedas y camas que no sean las habituales y estándares.
Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a: sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos, suministros para el tratamiento de la diabetes, camas hospitalarias pedidos por un proveedor para el uso doméstico, bombas de infusión IV, dispositivos de generación del habla, equipos de oxigenación, nebulizadores y andadores. Cubrimos todo el DME necesario por razones médicas cubierto por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su zona no trabaja con una marca o un fabricante en particular, puede pedirle que lo pidan especialmente para usted. La lista de proveedores más actualizada está disponible en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare. Además, Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de Medicare.
$0 de copago por el equipo médico duradero cubierto.
Debe obtener el equipo médico duradero a través de nuestros proveedores participantes del plan. No podrá comprar estos artículos en una farmacia. Es posible que necesite obtener aprobación de su PCP antes de recibir ciertos artículos de DME.
Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor podrá presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor acerca de qué producto o marca es apropiado para su condición médica. (Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 8).
Servicios de pruebas de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT)
Dentro de la red: No paga nada.
Los servicios de EPSDT están cubiertos a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Para inscriptos menores de 21 años se cubre lo siguiente: cuidados para niños sanos, exámenes preventivos, exámenes médicos, exámenes de detección y servicios oftalmológicos y de audición, inmunizaciones, pruebas de detección de plomo y servicios privados de enfermería. Los servicios de enfermería privada están cubiertos para los beneficiarios elegibles de EPSDT menores de 21 años que vivan en la comunidad y cuya afección y tratamiento justifiquen esa necesidad.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Atención de emergencia
Dentro de la red:
Atención de emergencia se refiere a servicios que son: suministrados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia; y necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, de una extremidad o la pérdida de función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que empeore rápidamente.
La cobertura de servicios de emergencia se brinda en todo el mundo. Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de Medicare.
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$0 de copago por cada visita a la sala de emergencia cubierta. Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para recibir ayuda o diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano. Llame una ambulancia si la necesita. No necesita obtener una aprobación ni un referido antes de su PCP. Lo antes posible asegúrese de que nuestro plan ha sido informado de su emergencia. Necesitamos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más deberá llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Llame al número que está en la parte posterior de la tarjeta de afiliación de su plan. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria después de su situación de emergencia se estabiliza, deberá recibirla en el hospital fuera de la red autorizado por el plan. $0 de copago por cada visita a la sala de emergencia suplementaria cubierta a nivel mundial. Cuando se encuentra fuera de los Estados Unidos, este plan brinda cobertura para servicios de emergencia/urgentes únicamente. Este es un beneficio complementario y no un beneficio cubierto por el programa federal de Medicare. Este beneficio se aplica si viaja fuera de los Estados Unidos durante menos de seis meses. Este beneficio ofrece hasta $25,000 de cobertura al año para servicios de emergencia/urgentes relacionados con estabilizar su afección.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Planificación familiar
Dentro de la red:
Los servicios y suministros relacionados con la planificación familiar no están cubiertos a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan. Los servicios cubiertos incluyen historial médico y examen físico (incluidos pelvis y pechos), pruebas de diagnóstico y laboratorio, medicamentos y productos biológicos, suministros y dispositivos médicos (incluidos kits de prueba del embarazo, preservativos, diafragmas, inyecciones de DepoProvera y otros suministros y dispositivos anticonceptivos), asesoramiento, supervisión médica continua, atención y asesoramiento genética continuo. El estado cubre directamente la atención recibida de proveedores fuera de la red a través del pago por servicio de Medicaid.
Centros de salud habilitados a nivel federal (FQHC)
No paga nada.
Dentro de la red: No paga nada.
Amerivantage cubre los servicios de cuidado primario y para pacientes ambulatorios de organizaciones comunitarias.
Programas de educación sobre salud y bienestar
Dentro de la red: $0 de copago por programas de salud y bienestar cubiertos por este plan.
Estos programas están diseñados para enriquecer la salud y los estilos de vida de los afiliados. Línea de ayuda de enfermería: como afiliado, usted tiene acceso a una línea de ayuda de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Consulte Línea de ayuda de enfermería para obtener más detalles. Programa de bienestar físico SilverSneakers® Consulte Silver Sneakers® para obtener más detalles.
Servicios de audición Evaluaciones diagnósticas auditivas y evaluaciones de equilibrio realizadas por un proveedor para determinar si necesita tratamiento médico cubierto, como cuidados ambulatorios cuando sean prestados por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. La cobertura Medicaid adicional para servicios auditivos es parte de nuestra cobertura general del plan. El plan cubre los exámenes de audición de rutina, los exámenes de audición y equilibrio de diagnóstico, los exámenes de audífonos y exámenes otológicos antes de recetar audífonos, los exámenes para ajustarlos, los exámenes y ajustes de seguimiento, así como las reparaciones tras el vencimiento de la garantía. Los audífonos, además de los accesorios y los suministros vinculados, están cubiertos. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. No paga nada por los servicios cubiertos. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Obtenga cuidados a través de su proveedor del plan. Si tiene alguna necesidad médica, su proveedor iniciará el tratamiento y coordinará los cuidados directamente con el plan. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos Pruebas de detección de VIH Para las personas que piden una prueba de detección de VIH o que están en mayor riesgo de infección por VIH, cubrimos: un examen de detección cada 12 meses. Para las mujeres embarazadas, cubrimos: hasta tres exámenes de detección durante el embarazo.
Cuidado de las agencias de atención médica a domicilio Antes de recibir servicios de cuidado de la salud a domicilio, un médico debe certificar que usted necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio y ordenará que los servicios sean provistos por una agencia de atención médica a domicilio. Usted debe estar confinado en su hogar, lo que significa que salir le implica un gran esfuerzo. Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
enfermería especializada de tiempo parcial o intermitente y servicios brindados por auxiliar de la salud en el hogar; fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje; servicios médicos y sociales; equipo y suministros médicos; y la cobertura de Amerivantage incluye servicios de enfermería provistos por un enfermero registrado o enfermero con licencia; servicio de auxiliar de la salud a domicilio; suministros y equipos médicos, así como equipos adecuados para uso domiciliario; servicios de audiología; fisioterapia; patología del habla/lenguaje y terapia ocupacional. Los servicios de las agencias de atención médica a domicilio deben estar provistos por una agencia que tenga licencia para funcionar como tal por parte del Departamento de Salud y cumpla con los requisitos de participación de Medicare.
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Dentro de la red: $0 de copago por cada visita cubierta de una agencia de atención médica a domicilio. No paga nada por los servicios cubiertos. Es posible que usted necesite la aprobación del plan antes de recibir los cuidados. Esto se denomina obtener una autorización previa. Pregúntele a su proveedor o llame al plan para obtener más información. Los servicios adicionales pueden ser cubiertos de acuerdo con sus beneficios y pautas Medicaid.
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Cuidado de hospicio
Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados a su pronóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por su plan.
Usted puede recibir cuidado de cualquier programa de hospicios certificados por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de hospicio cuando su médico y el director médico del hospicio le han dado un pronóstico terminal que certifique que tiene una enfermedad terminal y que tiene seis meses o menos de vida si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico del hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: medicamentos para control de síntomas y alivio del dolor; atención de relevo a corto plazo; y cuidado domiciliario. La parte de Medicaid de la cobertura del plan incluye la cobertura de ciertos equipos médicos duraderos, así como el acompañamiento espiritual y apoyo de duelo. En el caso de miembros menores de 21 años, tanto los cuidados paliativos como los curativos están cubiertos. Para servicios en hospicios y para servicios que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que estén relacionados a su pronóstico terminal: Medicare Original (y no nuestro plan) pagará por los servicios de hospicio relacionados a su pronóstico terminal. Mientras usted esté en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le facturará a Medicare Original los servicios que paga Medicare Original. Para servicios que estén cubiertos por nuestro plan pero que no estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare: el plan continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no sean cubiertos por la Parte A o B, ya sea que estén relacionados a su pronóstico terminal o no. Para medicamentos que puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: los medicamentos nunca tienen la cobertura del hospicio y de nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte la Sección 9.3 del Capítulo 5 (¿Qué ocurre si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?). Nota: Si necesita cuidado no paliativo (cuidado que no está relacionado a su pronóstico terminal), contáctenos para arreglar los servicios. Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicios (solo una vez) para un enfermo terminal que no ha elegido el beneficio del hospicio.
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Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible.Institución/hospital: se cubre el servicio de alojamiento y pensión. Hogar/comunidad: la habitación y las comidas no están cubiertas en el domicilio del miembro ni en una institución (por ejemplo, un centro de enfermería) que funcione como el lugar de residencia habitual del miembro. Atención de relevo: cubierta.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos Vacunas Los servicios de la Parte B de Medicare cubiertos incluyen:
vacuna contra la neumonía; vacunas antigripales, una vez al año en otoño o invierno;
vacuna contra la hepatitis B si está en riesgo alto o intermedio de contagiarse hepatitis B; y otras vacunas, si usted está en riesgo y cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare. También cubrimos algunas vacunas en nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D.
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. No paga nada por los servicios cubiertos. Puede obtener una vacuna antigripal o contra la neumonía sin pedirle a su médico que lo derive.
La cobertura del plan global incluye cobertura Medicaid para vacunas infantiles estándares para afiliados menores de 21 años.
Cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados Incluye cuidados intensivos para pacientes hospitalizados, rehabilitación para pacientes hospitalizados, cuidados hospitalarios a largo plazo, hospitales de acceso crítico y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. Los cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados comienzan el día en que lo admiten formalmente en el hospital con una orden del médico. El día previo al alta médica es su último día como paciente hospitalizado. Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a: cuarto semiprivado (o un cuarto privado si es necesario por razones médicas); comidas, incluidas dietas especiales; y servicios periódicos de enfermería y otros servicios y suministros normalmente provistos por el hospital. costos de unidades de atención especial (tales como unidades de cuidados intensivos o de cuidados coronarios): fármacos y medicamentos recetados; pruebas de laboratorio; radiografías y otros servicios de diagnóstico y radiología; suministros médicos y quirúrgicos necesarios, incluida anestesia; uso de equipamientos, como sillas de ruedas; costos de cirugía y cuarto de recuperación; fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla; servicios para el abuso de sustancias para pacientes hospitalizados; bajo ciertas condiciones, están cubiertos los siguientes tipos de DSNP 67466MUSSPMUB_111
Dentro de la red: $0 de copago por cada internación hospitalaria cubierta. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted sea hospitalizado en un hospital para realizar un procedimiento, una rehabilitación o un trasplante que usted y su médico hayan planificado. Esto se denomina obtener autorización previa.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
trasplantes: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado,
pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre, e
intestinal/multivisceral. Si usted necesita un trasplante,
haremos que su caso sea revisado por un centro de trasplantes
aprobado por Medicare que decidirá si usted es candidato para
un trasplante. Si Amerivantage Dual Coordination (HMO
SNP) proporciona servicios de trasplante en un lugar distante
(fuera del área de servicio) y usted elige obtener el trasplante en
este lugar distante, dispondremos o pagaremos el costo del
alojamiento y el transporte adecuados para usted y un
acompañante. Los proveedores de trasplantes pueden ser
locales o de fuera del área de servicio. El reembolso por los
costos de transporte se realiza mientras usted y su
acompañante estén viajando hacia y desde los proveedores
médicos para servicios relacionados con los cuidados del
trasplante. El plan define el lugar distante como una ubicación
que está afuera del área de servicio del afiliado Y a un mínimo
de 75 millas del hogar del afiliado. Los costos de transporte y
alojamiento serán reembolsados por millas de desplazamiento
y alojamiento según las pautas actuales de millas de
desplazamiento y alojamiento del IRS. El alojamiento será
reembolsado al menor de: 1) los cargos facturados, o 2)
$50 por día por persona cubierta, hasta un máximo de
$100 por día por persona cubierta según las pautas del IRS;
sangre; incluido almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre completa y eritrocitos concentrados
comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite.
Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos
comenzando con la primera pinta usada; y
servicios de médico y cirujano. Nota: para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente como paciente del hospital. Incluso si se queda de un día para otro en el hospital, podrá ser considerado un paciente “ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente hospitalizado o ambulatorio, consúltelo con el personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, pregunte”. Esta hoja informativa está disponible en el sitio web en https://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de manera gratuita, las 24 horas del día, los siete días de la semana.
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados (Salud del comportamiento: pacientes hospitalizados)
Dentro de la red:
El plan cubre los servicios de cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados para todos los afiliados. Los servicios de cuidado de la salud mental de pacientes internados que superen los 190 días están cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan. Se cubren servicios adicionales a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan. El plan cubre la desintoxicación en un centro médico de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados para todos los afiliados. Se cubre el tratamiento en el hogar a corto plazo por abuso de sustancias para todos los afiliados. Cubre hasta 14 días de tratamiento en un centro autorizado para proporcionar servicios residenciales para trastornos por abuso de alcohol y sustancias.
Instituciones de atención médica intermedia/discapacidad del desarrollo
$0 de copago por cada estancia cubierta. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted sea hospitalizado en un hospital por una condición mental, abuso de drogas o alcohol, o rehabilitación. Esto se denomina obtener autorización previa. Para recibir atención de emergencias, llame al 911 o vaya al centro de emergencias más cercano. Si no es una situación de emergencia, contáctese con su proveedor del plan. Si tiene alguna necesidad médica, su proveedor iniciará el tratamiento y coordinará los cuidados directamente con el plan.
Dentro de la red: No paga nada.
El cuidado en este tipo de instituciones es para afiliados con una discapacidad del desarrollo. Esta atención incluye más que solo ayuda con necesidades básicas y tareas cotidianas. Pero no es el mismo nivel de atención proporcionado en un hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF). El estado paga por esta atención directamente a través del pago por servicio de Medicaid. No está cubierto por Amerivantage.
Programa de comidas; posterior al alta hospitalaria Después de ser dado de alta en un hospital o centro de enfermería, usted califica para que se le entreguen por hasta diez días (1 comida por día) de comidas congeladas, precocidas y nutritivas sin costo. Solo llame a Atención al cliente después de su alta, brinde su número de identificación como afiliado y otra información básica, y un representante arreglará que un administrador de atención lo contacte para realizar una evaluación nutricional y proporcionarle una guía nutricional. El administrador de atención podrá programar la entrega dependiendo de sus necesidades de asistencia sanitaria, diagnóstico o recomendaciones realizadas por su proveedor.
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Dentro de la red: No paga nada. Limitado a una comida por día durante hasta 10 días. Es necesaria una evaluación nutricional.
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Long-term Services and Supports (MLTSS) administrados por Medicaid
Dentro de la red: No paga nada.
MLTSS es un programa que proporciona servicios en el hogar y la comunidad para afiliados que necesitan el nivel de atención típicamente proporcionado en un centro de enfermería, y les permite recibir la atención necesaria en un entorno residencial o de la comunidad. Los servicios MLTSS incluyen (pero no están limitados a) servicios de vida asistida; terapia cognitiva, del habla, ocupacional y fisioterapia; servicios de limpieza; comidas entregadas a domicilio; modificaciones residenciales (tales como la instalación de rampas o asideros); modificaciones a vehículos; centros de día para adultos y transporte no médico. MLTSS está disponible para afiliados que cumplen con ciertos requisitos clínicos y financieros. Los servicios de MLTSS están cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan. Consulte a su administrador de atención médica para obtener más información.
Atención médica de día
Dentro de la red:
Los servicios de cuidados médicos diurnos están cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
No paga nada.
La atención médica de día proporciona servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación bajo la supervisión de médicos y enfermeros en un centro ambulatorio para satisfacer las necesidades de los individuos con impedimentos físicos o cognitivos, para apoyar su vida en comunidad.
Terapia nutricional médica Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (del riñón) (pero no en diálisis), o después de un trasplante renal cuando lo ordena el médico.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible para afiliados elegibles para servicios de nutrición médica cubiertos por Medicare.
Cubrimos tres horas de servicios de asesoramiento personalizado durante el primer año que reciba servicios de terapia nutricional médica en Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original), y dos horas cada año después de eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, podrá recibir más horas de tratamiento con una orden del médico. Un médico debe prescribir estos servicios y renovar su orden anualmente si su tratamiento es necesario dentro del próximo año calendario. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Suministros médicos
Dentro de la red:
Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de Medicare para procedimientos y servicios aprobados.
Medicare Diabetes Prevention Program (MDPP)
No paga nada. No se aplica coseguro, copago ni deducible por el beneficio MDPP.
Los servicios de MDPP serán cubiertos para beneficiarios Medicare elegibles bajo todos los planes de salud Medicare. MDPP es una intervención estructurada para lograr cambios de comportamiento de salud que proporciona capacitación práctica en cambios alimenticios a largo plazo, mayor actividad física y estrategias para la resolución de problemas para afrontar retos hacia una pérdida de peso duradera y un estilo de vida saludable.
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de Medicare Original. Los afiliados de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:
Dentro de la red: $0 de copago por quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare.
Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba ciertos medicamentos inyectables o infundidos. medicamentos que normalmente no son autoadministrados por Llame al plan para obtener más el paciente y son inyectados o infundidos mientras recibe servicios información acerca de qué medicamentos del médico, como paciente ambulatorio, o del centro quirúrgico son aplicables. Esto se denomina obtener ambulatorio; autorización previa. medicamentos que usted toma utilizando equipo médico duradero (como un nebulizador) que fueron autorizados por el plan; factores de coagulación que usted se administra mediante inyecciones si padece hemofilia; medicamentos inmunosupresores, si usted se inscribió en la Parte A de Medicare en el momento del trasplante de órgano; medicamentos inyectables para tratar la osteoporosis si está confinado en el hogar, tiene una fractura de hueso que un médico haya certificado como relacionada a la osteoporosis posmenopausia, y no puede administrarse usted el medicamento; antígenos; ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas;
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida heparina, antídoto para heparina cuando sea necesario por razones médicas, anestesia tópica, agentes estimulantes (tales como Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp® o Darbepoetin Alfa); y inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de primarias de deficiencia inmunológica. En el Capítulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos recetados de la Parte D e incluye las reglas que debe seguir para que las recetas estén cubiertas.
Servicios no brindados por un médico Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de Medicare (dentro del alcance de su ejercicio profesional y de acuerdo con los requisitos, las normas y las prácticas estatales de certificación/licenciamiento) por parte de enfermeros obstetras certificados, enfermeros clínicos especializados, médicos asistentes, trabajadores sociales, fisioterapeutas y psicólogos.
Línea de ayuda de enfermería
Dentro de la red: No paga nada.
Dentro de la red:
$0 de copago por la Línea de ayuda Línea de ayuda de enfermería: Como afiliado, usted tiene acceso de enfermería. a una línea de ayuda de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Cuando usted llama a nuestra línea de ayuda de enfermería, puede hablar directamente con un enfermero diplomado que ayudará a responder sus preguntas relacionadas a la salud. La llamada es gratuita y el servicio está disponible en cualquier momento, incluidos los fines de semana y días festivos. Además, su llamada es confidencial siempre. Llame a la Línea de ayuda de enfermería al 1-866-805-4589. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Evaluación de la obesidad y terapia para promover la pérdida duradera de peso Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos orientación intensiva para ayudarlo a perder peso. Esta orientación está cubierta si la recibe en un ámbito de atención primaria, donde puede ser coordinada con su plan integral de prevención. Consulte con su médico de atención primaria o profesional para recibir más información.
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Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible por la evaluación preventiva y terapia de la obesidad.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Pruebas diagnósticas ambulatorias, y servicios y suministros terapéuticos
Dentro de la red:
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba la obtención de imágenes con alta tecnología o ciertos servicios radiológicos y de laboratorio de diagnóstico y terapéuticos. Esto se denomina obtener autorización previa. Estos incluyen, pero no están limitados a: estudios del sueño y equipos y suministros relacionados, radioterapia, exámenes TEP, CT, SPECT y resonancia magnética, exámenes del corazón llamados ecocardiogramas, pruebas diagnósticas de laboratorio y pruebas genéticas.
radiografías; radioterapia (radio e isótopos) incluidos los materiales y suministros técnicos; suministros quirúrgicos, tales como vendajes; férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones; pruebas de laboratorio; y sangre; incluido almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y eritrocitos concentrados comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta usada; y otras pruebas diagnósticas ambulatorias.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos los servicios necesarios por razones médicas que usted recibe en el departamento ambulatorio de un hospital para diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
servicios en un departamento de emergencia o consulta externa, tales como servicios de observación o cirugía ambulatoria; pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital; atención para la salud mental, incluida la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento hospitalario sería necesario sin la hospitalización; radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el hospital; servicios de radiología y laboratorio para diagnóstico y terapia incluido (pero no limitado a) exámenes CT, resonancias magnéticas y electrocardiogramas;
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No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido. Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido. Podrá encontrar información adicional acerca de otros servicios ambulatorios en otra parte de esta tabla de beneficios para visitas a la sala de emergencias, pruebas diagnósticas ambulatorias y servicios terapéuticos, y pruebas de laboratorio. Consulte la Sección Medicamentos de la Parte B de Medicare para obtener información sobre ciertos medicamentos y productos biológicos. Para ciertas pruebas de detección y servicios de cuidado preventivo, consulte los beneficios precedidos por el ícono de la manzana.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
suministros médicos tales como férulas y yesos; y ciertos medicamentos y productos biológicos que no pueda suministrarse usted. Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para internarlo como paciente hospitalizado, incluso si usted se queda una noche en el hospital, podrá ser considerado como un paciente “ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente ambulatorio, consúltelo con el personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, pregunte”. Esta hoja informativa está disponible en el sitio web en https://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de manera gratuita, las 24 horas del día, los siete días de la semana
Cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra o doctor con licencia estatal, un psicólogo clínico, un trabajador social clínico, una enfermera clínica especializada, una enfermera especializada, un médico asistente u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare, como está permitido bajo las leyes estatales aplicables.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba servicios de salud mental intensivos ambulatorios. Esto se denomina obtener autorización previa.
Amerivantage cubre evaluación y diagnóstico, servicios médicos, terapéuticos y de crisis básicos. También cubre medicación y administración de la atención. El plan cubre los servicios de salud mental y por abuso de sustancias en centros comunitarios y hospitalarios. Hospital psiquiátrico privado: cubierto para los pacientes de todas las edades. Hospital general: cubierto para los pacientes de todas las edades.
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios de rehabilitación ambulatorios
Dentro de la red:
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje. Amerivantage también cubre la terapia de rehabilitación cognitiva. Los servicios de rehabilitación ambulatorios son proporcionados en varios entornos ambulatorios, tales como departamentos ambulatorios de hospitales, el consultorio de un terapeuta independiente y Servicios de rehabilitación ambulatorios integrales (CORF).
No se aplica coseguro, copago ni deducible. Es posible que usted necesite la aprobación del plan antes de recibir fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla/lenguaje. Esto se denomina obtener una autorización previa. Pregúntele a su proveedor o llame al plan para obtener más información. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido.
Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Dentro de la red:
Está disponible la cobertura para servicios de tratamiento que son proporcionados en un entorno ambulatorio para pacientes que, por ejemplo, han sido dados de alta de una internación en el hospital por el tratamiento de abuso de sustancias, o que requieran tratamiento pero no con la intensidad de los servicios que se encuentran solo en un entorno hospitalario.
Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba servicios intensivos ambulatorios por abuso de sustancias. Esto se denomina obtener autorización previa.
El tratamiento ambulatorio tradicional es un nivel de atención en el cual un profesional de la salud mental licenciado proporciona atención a individuos en un entorno ambulatorio, ya sea al paciente de manera individual, en terapia familiar o en una modalidad grupal, ya sea en un consultorio profesional o en una clínica o programa de pacientes ambulatorios.
No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido.
En el caso de servicios de tratamiento de abuso de sustancias que requieran el uso de metadona, el costo, la administración y el mantenimiento de la metadona están cubiertos directamente por el plan para todos los miembros del plan. La parte de Medicaid de la cobertura del plan incluye exámenes de detección, medicamentos con receta y tratamiento de afecciones.
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Cirugía ambulatoria, incluidos servicios proporcionados en centros ambulatorios hospitalarios y centros quirúrgicos ambulatorios
Dentro de la red:
Nota: si se le realiza una cirugía en un centro hospitalario, deberá verificar con su proveedor si usted será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para internarlo como paciente hospitalizado, será considerado como paciente ambulatorio. Incluso si se queda de un día para otro en el hospital, podrá ser considerado un paciente “ambulatorio”. Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de beneficios de Medicare. Servicios hospitalarios de acceso crítico ambulatorio: cubiertos. Cubierto para servicios prestados que exceden los límites de beneficios de Medicare.
No se aplica coseguro, copago ni deducible. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba algunos tipos de cirugía como paciente ambulatorio. Algunos ejemplos incluyen cirugía UP3, cirugía bariátrica y cirugía ortopédica. Esto se denomina obtener autorización previa. Llámenos para obtener más información. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido.
Cobertura suplementaria de medicamentos no recetados (OTC)
Dentro de la red:
Los artículos OTC son aquellos que no necesitan una receta. Para que estén cubiertos, los artículos deben estar dentro de las pautas CMS y en la lista de productos aprobados del plan, que se encuentra en el catálogo OTC. Hay un límite sobre el monto total en dólares que puede pedir cada mes, y hay un límite de una orden por mes. Los importes de OTC sin usar no se transfieren al mes próximo. Todas las órdenes deben completarlas el proveedor aprobado por el plan y todas serán enviadas por correo.
Este plan cubre determinados medicamentos de venta libre sin receta y artículos relacionados con la salud aprobados. Comuníquese con el servicio de atención al cliente para obtener más información.
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Usted recibe una asignación mensual de hasta $39.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios de hospitalización parcial
Dentro de la red:
“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado como servicio hospitalario ambulatorio, o por un centro comunitario de salud mental, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta, y es una alternativa a la hospitalización. Amerivantage cubre servicios psiquiátricos agudos intensivos y de tiempo limitado para los beneficiarios de todas las edades. La cobertura supera los límites de la Parte B de Medicare. Hospitalización parcial en un hospital psiquiátrico de cuidados intensivos:: En este entorno, la cobertura tiene un límite de seis meses por cada admisión.
No se aplica coseguro, copago ni deducible. Su proveedor debe obtener a aprobación del plan antes de cada hospitalización parcial por salud mental o abuso de sustancias. Esto se denomina obtener autorización previa. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido.
Nota: debido a que no hay centros comunitarios de salud mental en nuestra red, cubrimos la hospitalización parcial solo como un servicio hospitalario ambulatorio.
Asistencia de cuidados personales
Dentro de la red:
Los servicios de asistencia de cuidados personales están cubiertos a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
No paga nada por los servicios cubiertos.
Esto cubre las actividades vinculadas con la salud que realice una persona calificada en el hogar del beneficiario, bajo la supervisión de un enfermero profesional registrado, certificado por un médico de acuerdo con el plan de cuidados escrito del beneficiario. En el caso de los afiliados con MLTSS, el plan puede autorizar más de 40 horas por semana de servicios de asistencia de cuidados personales.
Sistema de respuesta de emergencia personal (PERS) Cobertura de un sistema de respuesta de emergencia personal y seguimiento mensual en el hogar del afiliado cuando el plan lo organice con un proveedor contratado. Los afiliados pueden llamar a Atención al cliente para pedir la unidad.
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Dentro de la red: $0 de copago por un sistema de respuesta de emergencia personal y seguimiento mensual por un proveedor contratado.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios de médicos/practicantes, incluidas visitas al consultorio del médico
Dentro de la red:
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido.
Atención médica necesaria por razones médicas o servicios quirúrgicos prestados en el consultorio de un médico, centros quirúrgicos ambulatorios certificados, departamento ambulatorio de un hospital o cualquier otra ubicación. Consulta, diagnóstico y tratamiento prestado por especialistas Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su PCP o especialista, si su médico los pide para ver si usted necesita tratamiento médico. Ciertos servicios de telesalud, incluidos consulta, diagnóstico y tratamiento prestados por un médico o profesional para pacientes en ciertas áreas rurales u otros lugares aprobados por Medicare. Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía Atención dental fuera de la rutina (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de maxilar o estructuras relacionadas, arreglo de fracturas de la mandíbula o de huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad oncológica neoplásica, o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico) Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de Medicare.
Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o espolón de talón). Atención de podología de rutina para afiliados con ciertas condiciones médicas que afectan los miembros inferiores. Calzado o plantillas terapéuticos para personas con casos graves de pie diabético, y exámenes para adaptar el calzado o las plantillas. Exámenes de rutina (cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan).
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No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido. No incluye el cuidado higiénico de rutina de los pies, incluidos el tratamiento de callos y callosidades, el corte de uñas y demás cuidados higiénicos, como la limpieza o el remojo de los pies, en ausencia de una afección patológica.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios de enfermería privada
Dentro de la red:
Los servicios de enfermería privada están cubiertos a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan. La enfermería privada está cubierta para beneficiarios elegibles menores de 21 años que vivan en la comunidad y cuya afección médica y plan de tratamiento justifiquen la necesidad. Está cubierta para los afiliados con MLTSS de cualquier edad.
Exámenes de detección de cáncer de próstata Para hombres de 50 años y más (y para hombres de 40 años y más con antecedentes familiares de cáncer de próstata u otros factores de riesgo), los servicios cubiertos incluyen los siguientes servicios una vez cada 12 meses: Examen rectal digital Prueba antígeno prostático específico (PSA)
Dispositivos protésicos y suministros relacionados (próstesis/órtesis; uso de partes del cuerpo [artificiales] fabricadas por el hombre) Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen toda o parte de una parte del cuerpo o función. Estos incluyen, pero no están limitados a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de la colostomía; marcapasos; aparatos ortopédicos para brazo, pierna, corsé ortopédico, protector de cuello; zapatos ortopédicos; extremidades artificiales y reemplazos; ciertas prótesis de mamas (incluido un sostén quirúrgico tras una mastectomía); y dispositivos protésicos para reemplazar partes o funciones corporales internas. Incluye ciertos suministros relacionados con los dispositivos protésicos, y con la reparación o reemplazo de dispositivos protésicos, incluida la reparación certificada de calzado. También incluye cierta cobertura después de cirugía de remoción de cataratas o cirugía de cataratas; consulte “Cuidado de la visión” más adelante en esta sección para obtener más detalles.
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No paga nada por los servicios cubiertos.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. Obtenga cuidados a través de su proveedor del plan. Si tiene alguna necesidad médica, su proveedor iniciará el tratamiento y coordinará los cuidados directamente con el plan. Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible. Debe obtener los dispositivos y los suministros protésicos de un proveedor que trabaje con este plan. No se cubrirán si los compra en una farmacia. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba los dispositivos protésicos y los suministros que van con ellos. Esto se denomina obtener autorización previa. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios de rehabilitación pulmonar
Dentro de la red:
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para afiliados que tengan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a grave, y una orden para la rehabilitación pulmonar emitida por el médico que está tratando la enfermedad respiratoria crónica.
Tecnologías de acceso remoto Este servicio proporciona acceso conveniente para interactuar con un médico a través de una videoconferencia en una computadora o dispositivo móvil (tableta o teléfono inteligente) utilizando una aplicación gratuita. Puede acceder a través de www.livehealthonline.com. Ingrese en www.livehealthonline.com y haga clic en “Inscribirse”. Debe ingresar su información de seguro médico durante la inscripción, así que tenga lista su tarjeta. Este servicio tiene como finalidad complementar las visitas personales con un médico certificado, y está disponible para la mayoría de los tipos de atención. Este servicio está disponible para su uso de dos formas distintas: Para afecciones tales como resfriados y gripe, infecciones, erupciones y alergias, cuando no pueda ir a ver a su médico habitual, un médico estará rápidamente disponible para hablar con usted. Si necesita hablar sobre sentimientos de depresión, estrés o ansiedad (estado de ánimo), puede programar una cita futura en línea con un psicólogo o trabajador social. Algunas de las afecciones más comunes cubiertas incluyen: Síntomas de resfriado y gripe tales como tos, fiebre y dolores de cabeza Alergias Infecciones sinusales Bronquitis Infecciones urinarias Los afiliados podrán acceder a este beneficio incluso cuando estén viajando fuera del área de servicio del plan. Línea de ayuda de enfermería: los afiliados también tienen acceso a una línea de enfermería gratuita para hablar directamente con un enfermero diplomado que ayudará a responder preguntas relacionadas a la salud. Los afiliados no pagan ningún costo por este servicio.
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$0 de copago por cada visita de rehabilitación pulmonar cubierta. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido. Dentro de la red: $0 de copago.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos Examen de detección y asesoramiento para reducir el consumo indebido de alcohol Cubrimos un examen de detección de abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas), que tengan un consumo indebido del alcohol pero que no dependencia. Si el resultado es positivo para consumo indebido de alcohol, puede obtener hasta cuatro sesiones de asesoramiento breves personales por año (si está capacitado y alerta durante el asesoramiento) proporcionado por un médico de atención primaria calificado o profesional en un entorno de atención primaria.
Examen de detección para cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) Para individuos que califiquen, se cubre una LDCT cada 12 meses. Los inscritos elegibles son: personas de entre 55-77 años que no tienen señales ni síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes al año o que fumen actualmente o hayan dejado de fumar dentro de los últimos 15 años, que reciban una orden escrita para la LDCT durante un asesoramiento de examen de detección de cáncer de pulmón y una visita de toma de decisiones compartida que cumple con los criterios de Medicare para tales visitas, y la haya brindado un médico o un profesional no médico calificado. Para realizarse LDCT como exámenes de detección de cáncer de pulmón después del examen de la LDCT inicial: el inscrito debe recibir una orden escrita para un examen de detección de cáncer de pulmón a través de LDCT, que podrá ser realizada durante cualquier visita adecuada con un médico o profesional no médico calificado. Si un médico o profesional no médico calificado elige proporcionar un asesoramiento de examen de detección de cáncer de pulmón y una visita de toma de decisiones compartida para exámenes posteriores de detección del cáncer de pulmón con LDCT, la visita debe cumplir con los criterios de Medicare para tales visitas.
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible por el beneficio preventivo del examen de detección y el asesoramiento cubierto por Medicare para reducir el consumo indebido de alcohol.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible por el asesoramiento cubierto por Medicare y la visita de toma de decisiones compartidas o por la LDCT.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos Examen médico para detectar enfermedades de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento para prevenirlas
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Cubrimos exámenes de enfermedades de transmisión sexual (ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas que presenten mayor riesgo de una ITS cuando las pruebas son pedidas por un proveedor de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados periodos durante el embarazo. También cubrimos hasta dos sesiones individuales en persona de entre 20 a 30 minutos de asesoramiento de comportamiento de alta intensidad por año para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer ITS. Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si las brinda un proveedor de atención primaria y se realizan en un entorno de atención primaria, como el consultorio del médico.
Servicios de autorreferido: visitar otros proveedores dentro de la red sin el referido del proveedor de cuidado primario (PCP) Podrá buscar atención de otros proveedores dentro de la red para estos tipos de cuidados:
Dentro de la red: No paga nada por los servicios cubiertos. No necesita buscar atención de su PCP antes de ir a otros proveedores de la red para obtener estos servicios.
Exámenes preventivos Exámenes de rutina Atención de emergencia/urgencia Atención de rutina y preventiva del especialista en salud femenina Planificación familiar
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios para tratar enfermedad renal y afecciones relacionadas (diálisis renal)
Dentro de la red:
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: Servicios de educación sobre enfermedad renal para enseñar cuidado renal y ayudar a los afiliados a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para los afiliados con enfermedad renal crónica en etapa IV, cuando sean referidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de
educación sobre enfermedad renal de por vida.
Tratamientos de diálisis ambulatorios (incluidos los
tratamientos de diálisis cuando esté temporalmente fuera del
área de servicio, como se explica en el Capítulo 3)
Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si es
ingresado como paciente hospitalizado a un hospital para
cuidados especiales)
Capacitación para autodiálisis (incluye capacitación para usted
y cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de
diálisis en el hogar)
Equipo y suministros para diálisis en el hogar Ciertos servicios de apoyo domiciliario (tales como, cuando sea
necesario, visitas de trabajadores de diálisis capacitados para
verificar su diálisis en el hogar, para ayudarlo en emergencias y
controlar su equipo de diálisis y suministro de agua)
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos bajo el beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener más información acerca de la cobertura para medicamentos de la Parte B, consulte la Sección “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”. Amerivantage cubre servicios de diálisis renal prestados más allá de los límites de Medicare.
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No se aplica coseguro, copago ni deducible. No necesita obtener la aprobación del plan antes de recibir la diálisis. Pero infórmenos cuándo necesita comenzar con esta atención, para que podamos ayudar a coordinar con los médicos.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
SilverSneakers
Dentro de la red:
El programa de bienestar físico SilverSneakers es un programa integral de salud y bienestar físico beneficioso para afiliados con cualquier estado físico. La afiliación permite acceso a gimnasios contratados de servicio completo en toda su área. Mientras que cada gimnasio puede variar levemente en los servicios, nos hemos asegurado de que todas las instalaciones proporcionen una variedad de opciones de ejercicios.
$0 de copago por el programa SilverSneakers Fitness Program.
El programa de bienestar físico SilverSneakers ofrece:
un asesor SilverSneakers Program AdvisorSM para orientación
y asistencia;
seminarios de educación sobre salud; acceso a todos los equipos y servicios incluidos en una
afiliación de ejercicios básica; y
acceso a más de 13,000 gimnasios en todo el país.
SilverSneakers FLEX, es una buena opción i está buscando
opciones afuera del gimnasio tradicional, ya que ofrece clases
y actividades en parques locales, centros de recreación, incluso
en iglesias; y
SilverSneakers® Steps es una alternativa para los afiliados que
no pueden llegar a un lugar participante en SilverSneakers.
SilverSneakers Steps es un programa de actividad física
autodirigido que permite a los afiliados elegir uno de cuatro
kits disponibles para usar en casa o sobre la marcha: estado
físico en general, fuerza, caminata o yoga.
El programa de bienestar físico SilverSneakers no es una afiliación de gimnasio, sino un programa especializado diseñado específicamente para adultos mayores. Las afiliaciones a gimnasios u otros programas de bienestar físico que no cumplan con los criterios del programa de bienestar físico SilverSneakers están excluidos.
Para encontrar gimnasios, pida su tarjeta de identificación SilverSneakers, inscríbase en las clases FLEX, pida un kit Steps u obtenga más detalles en www.silversneakers.com, o llamando a Atención al cliente de SilverSneakers al 1-888-423-4632 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este. Healthways, Inc., una compañía independiente, ofrece el Programa de bienestar físico SilverSneakers Fitness Program. SilverSneakers® es una marca registrada de Healthways, Inc.
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Atención en centro de enfermería especializada (SNF)
Dentro de la red:
(Para ver una definición de “atención en centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 11 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a veces son llamados “SNF”. No es necesaria la hospitalización previa. Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a: cuarto semiprivado (o un cuarto privado si es necesario
por razones médicas);
comidas, incluidas dietas especiales; servicios de enfermería especializada; fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje; servicios de rehabilitación; medicamentos administrados como parte de su plan de atención (esto incluye sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, tales como factores de coagulación de la sangre); sangre; incluido almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre completa y eritrocitos concentrados
comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite.
Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos
comenzando con la primera pinta usada;
suministros médicos y quirúrgicos proporcionados
normalmente por los SNF;
pruebas de laboratorio proporcionadas normalmente
por los SNF;
$0 de copago por la estadía en un hogar de ancianos especializado. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba atención de enfermería especializada. Esto se denomina obtener autorización previa.
radiografías y otros servicios radiológicos proporcionados
normalmente por los SNF;
uso de equipamientos tales como sillas de ruedas,
proporcionados normalmente por los SNF;
servicios médicos/profesionales; y cuidado (supervisado) a largo plazo. En general, usted recibirá su atención en SNF dentro de la red. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias abajo enumeradas, podrá obtener la atención de un centro que no sea un proveedor de la red, si el centro acepta los montos de pago de nuestro plan.
Una residencia de ancianos o una comunidad de retiro de
cuidado continuo donde usted estaba viviendo justo antes de
ir al hospital (siempre que proporciones atención de centro
de enfermería especializada).
Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento
en que usted sale del hospital.
Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de Medicare.
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Servicios cubiertos
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
La parte de Medicaid de la cobertura del plan permite que el plan cubra la atención en un SNF más allá de los límites de Medicare. Esto incluye cobertura para el cuidado (supervisado) a largo plazo en un hogar de ancianos.
Servicios para dejar el hábito de fumar y el tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y usar productos de tabaco)
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Si usted consume tabaco, pero no tiene signos ni síntomas de enfermedades relacionadas al tabaquismo: cubrimos dos asesoramientos para intentar dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses, como servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas en persona. Si consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que podrían verse afectados por el tabaco: cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar en un periodo de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas en persona. La parte de Medicaid de la cobertura del plan cubre productos de venta libre para dejar de fumar, que incluyen goma de mascar, pastillas y parches de nicotina.
Telemonitoreo Este plan cubre equipos y tecnología de monitoreo remoto del proveedor aprobado que se instalan en su hogar para realizar un seguimiento de ciertas afecciones médicas. Para brindar este servicio, un médico debe indicarlo, el afiliado debe asistir a una visita en el consultorio, y el médico debe realizar un control periódico. Estos son servicios adicionales. No reemplazan las visitas al médico.
Dentro de la red: $0 de copago por servicios de telemonitoreo. Se requiere una visita médica inicial y la orden de un médico para el monitoreo de datos relacionados con un diagnóstico específico.
Transporte
Dentro de la red:
Pago por servicio de Medicaid cubre directamente los tipos de transporte que no sean de emergencia, como vehículos de asistencia móvil (MAV); ambulancias con soporte vital básico (BLS) que no sean de emergencia (camilla); y servicios de transporte público, como pases o boletos de tren o autobús, servicio de automóvil y reembolso por millas.
No paga nada por los servicios cubiertos.
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Para solicitar el servicio de transporte, llame a LogistiCare, el proveedor estatal de servicios de transporte, al 1-866-527-9933 (TTY: 1-866-288-3133) o solicítele a su PCP o a su administrador de cuidados que lo ayude a coordinar el transporte.
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Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Servicios de urgencia (cuidado urgente)
Dentro de la red:
Los servicios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia y para la que se requieren cuidados médicos inmediatos. Los servicios de urgencia pueden obtenerse a través de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no se pueda acceder a ellos temporalmente. La cobertura de servicios de urgencia se brinda en todo el mundo. Amerivantage cubre servicios prestados más allá de los límites de Medicare.
Cuidado de la visión Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: Servicios de médicos para pacientes ambulatorios, para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo, incluido un examen oftalmológico completo por año (cubierto por la parte de Medicaid de la cobertura del plan), y el tratamiento para degeneración macular relacionada con la edad. Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma, cubriremos una prueba de detección de glaucoma por año. Las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma incluyen aquellas con antecedentes familiares de glaucoma, las personas con diabetes, los afroamericanos de más de 50 años y los hispanoamericanos de más de 65 años. Para las personas con diabetes, cubrimos una prueba de detección de retinopatía diabética por año. Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la colocación de una lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas diferentes, no puede reservarse el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía). Se cubren servicios y beneficios adicionales a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan, que incluyen los siguientes: — Se cubren servicios de optometría y dispositivos ópticos, incluidos ojos artificiales, dispositivos de visión deficiente, dispositivos de entrenamiento de la visión y lentes intraoculares. DSNP 67466MUSSPMUB_111
No se aplica coseguro, copago ni deducible. Cuando se encuentra fuera de los Estados Unidos, este plan brinda cobertura para servicios de emergencia/urgentes únicamente. Este es un beneficio complementario y no un beneficio cubierto por el programa federal de Medicare. Este beneficio se aplica si viaja fuera de los Estados Unidos durante menos de seis meses. Este beneficio ofrece hasta $25,000 de cobertura por año para servicios de emergencia/urgentes relacionados con el objeto de estabilizar su condición. Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
Servicios cubiertos
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Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
— Se cubren lentes y marcos (o lentes de contacto) de reemplazo una vez cada 24 meses para los afiliados de 19 a 59 años, y una vez por año para los afiliados de menos de 18 años y más de 60 años.
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” El plan cubre la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” por única vez. Esta visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de detección y vacunas) y referidos a otros tipos de cuidado en caso de que fuera necesario.
Dentro de la red: No se aplica coseguro, copago ni deducible a la visita preventiva “Bienvenido Medicare”.
Importante: cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” solo en el transcurso de los primeros 12 meses que tenga la Parte B de Medicare. Cuando programe la cita, infórmele al personal del consultorio del médico que quisiera programar su visita preventiva “Bienvenido Medicare”.
Sección 3. ¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos por el plan? Sección 3.1
Servicios no cubiertos por el plan (exclusiones) En esta sección, se indican cuáles son los servicios que están “excluidos”. Los servicios excluidos no están cubiertos por el plan.
Servicios no cubiertos por Medicare
Servicios que no se consideren razonables ni necesarios, conforme a los estándares de Medicare Original.
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En el siguiente cuadro, se describen algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ningún caso o que están cubiertos por el plan solo en ciertos casos. No pagaremos los servicios médicos excluidos que se detallan en el cuadro siguiente, salvo en los casos específicos indicados. Excepción: pagaremos un servicio incluido en el cuadro siguiente si se determina, tras una apelación, que dicho servicio es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, vaya a la Sección 6 del Capítulo 8 de este folleto). Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en el Cuadro de beneficios a continuación.
No cubiertos en ningún caso
Cubiertos solo en casos específicos
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto) Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos en ningún caso
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Cubiertos solo en casos específicos
Medicamentos, equipos y procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos que nuestro plan y Medicare Original determinen que no son aceptados generalmente por la comunidad médica.
Pueden estar cubiertos por Medicare Original dentro de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica).
Habitación privada en un hospital.
Cubierto solo cuando sea necesario por motivos médicos.
Artículos personales en la habitación de un hospital o un centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.
Los servicios de enfermería privada están cubiertos para afiliados con MLTSS (por la parte de Medicaid de la cobertura del plan).
Cuidado de enfermería a tiempo completo en su hogar. El cuidado de custodia es aquel que se brinda en un hogar de ancianos, un hospicio u otro centro, cuando no necesita cuidados médicos especializados ni cuidados de enfermería especializada.*
Cubierto para todos los afiliados por la parte de Medicaid de la cobertura del plan. Los servicios de quehaceres están cubiertos para afiliados con MLTSS por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Los servicios domésticos incluyen asistencia básica en el hogar, como actividades ligeras de limpieza o preparación de comidas. Cargos que cobran sus familiares directos o afiliados de su familia por brindar cuidados.
Cirugía o procedimientos cosméticos. Cuidado dental de rutina, como limpiezas, empastes o dentaduras. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Se cubren en caso de sufrir una lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de una malformación en el cuerpo. Se cubren en todas las etapas de reconstrucción de la mama afectada después de una mastectomía, así como en la mama no afectada para lograr un aspecto simétrico.
Cubierto para todos los afiliados por la parte de Medicaid de la cobertura del plan. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto) Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos en ningún caso
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Cubiertos solo en casos específicos
Cuidado dental que no es de rutina.
El cuidado dental necesario para tratar una enfermedad o lesión podrá cubrirse como cuidado para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Cuidado quiropráctico de rutina.
Se cubre la manipulación manual de la columna para corregir una subluxación.
Cuidado de rutina de los pies.
Se brinda cobertura limitada de acuerdo con las pautas de Medicare, p. ej., si tiene diabetes. Los exámenes de rutina están cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Comidas con entrega a domicilio.
Las comidas con entrega a domicilio están cubiertas para afiliados con MLTSS por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Calzado ortopédico.
Si el calzado forma parte de un aparato ortopédico para la pierna y está incluido en el costo de dicho aparato, o si el calzado es para una persona con pie diabético.
Aparatos de soporte para los pies.
Calzado ortopédico o terapéutico para personas con pie diabético.
Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para adaptar los audífonos.
Cubiertos para todos los afiliados por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Exámenes oculares de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía de corrección visual con láser (LASIK), terapia de la visión y otros accesorios para corregir la visión deficiente.
Se cubre un examen ocular y un par de anteojos (o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas. Los exámenes oculares de rutina, anteojos, terapia de la visión y otros accesorios para corregir la visión deficiente están cubiertos para todos los afiliados por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Reversión de procedimientos de esterilización o suministro de medicamentos anticonceptivos sin receta.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto) Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos en ningún caso
Servicios de naturopatía (se utilizan tratamientos naturales o alternativos).
Medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual, incluidas la disfunción eréctil, la impotencia y la anorgasmia o la hiporgasmia.
Medicare no cubre las compras de venta libre. Este plan cubre las compras de venta libre especificadas como beneficio complementario en la Tabla de beneficios. Debe utilizar el proveedor de OTC contratado; se aplican limitaciones y exclusiones.
Compras de venta libre.
El cuidado de la salud que recibe mientras está de viaje fuera de los EE. UU. se cubre como un beneficio complementario, según lo descrito en Cuidado de emergencia o Cuidado de urgencia de la Tabla de beneficios, o en circunstancias limitadas según las pautas de Medicare.
Cuidado a nivel mundial Medicamentos recetados que compra fuera de los EE. UU.
Cubiertos solo en casos específicos
Cubierta para todos los afiliados por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Acupuntura
Pelucas (incluso si se las necesita debido a una afección médica cubierta).
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* El cuidado de custodia hace referencia a cuidado personal para el que no se requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como cuidados para ayudarlo con actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.
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Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 1. Introducción ............................................................................................... 79
Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ............. 79
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan....................... 79
Sección 2. Surta su medicamento recetado en una farmacia de la red o a través del
servicio de pedido por correo del plan.......................................................... 80
Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 Sección 2.5
Para que su medicamento recetado esté cubierto, use una farmacia de la red ................. 80
Búsqueda de farmacias de la red .................................................................................... 80
Uso de los servicios de pedido por correo del plan ........................................................ 81
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ........................... 82
¿Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? .................................. 82
Sección 3. Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan......... 83
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” incluye los medicamentos de la Parte D que están cubiertos 83
Sección 3.2 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? 84
Sección 4. Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ........................ 84
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? .................................................... 84
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ........................................................................................... 84
Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? .......................................... 85
Sección 5. ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que
usted quisiera? ............................................................................................. 85
Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer en caso de que su medicamento no tenga la
cobertura que usted quisiera .......................................................................................... 85
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o tiene
alguna restricción? ......................................................................................................... 86
Sección 6. ¿Qué ocurre si se modifica la cobertura de uno de sus medicamentos? ......... 87
Sección 6.1 La “Lista de medicamentos” puede modificarse durante el año ........................................ 87
Sección 6.2 ¿Qué ocurre si se modifica la cobertura para un medicamento que usa?......................... 87
Sección 7. ¿Cuáles son los tipos de medicamentos que no están cubiertos por el plan? .. 88
Sección 7.1 Tipos de medicamento que no cubrimos ....................................................................... 88
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Sección 8. Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando adquiera
un medicamento recetado............................................................................ 89
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación ...................................................................................... 89
Sección 8.2 ¿Qué ocurre si no tiene la tarjeta de afiliación con usted?............................................... 89
Sección 9. Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ............ 89
Sección 9.1 ¿Qué ocurre si está hospitalizado en un centro de enfermería especializada o en un
hospital, y dicha internación está cubierta por el plan?................................................... 89
Sección 9.2 ¿Qué ocurre si reside en un centro de cuidado a largo plazo (LTC)? .............................. 90
Sección 9.3 ¿Qué ocurre si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? .......................... 90
Sección 10. Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos .............. 91
Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a usar los medicamentos de manera segura........... 91
Sección 10.2 Programa de administración de terapias con medicamentos (MTM) para ayudarlos a
los afiliados a administrar sus medicamentos ................................................................. 91
Sección 11. Le enviamos informes para explicarle los pagos correspondientes
a sus medicamentos..................................................................................... 92
Sección 11.1 Le enviamos un informe mensual llamado Explicación de beneficios de la Parte D
(“EOB de la Parte D”)................................................................................................... 92
Sección 11.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información que tenemos sobre sus pagos por
medicamentos ............................................................................................................... 92
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
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¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos? Debido a que es elegible para Medicaid, reúne los requisitos para “Extra Help” de Medicare y recibe dicha ayuda para pagar los costos del plan de medicamentos recetados. Debido a que está en el programa “Extra Help”, parte de la información de esta Evidencia de cobertura acerca de los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica a usted. Le enviamos un encarte por separado, llamado “Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados” (también conocida como la “Cláusula adicional del subsidio por bajos ingresos” o la “Cláusula adicional LIS”), en la que se le informa sobre su cobertura para medicamentos. Si no tiene este encarte, llame a Atención al cliente y solicite la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono de Atención al cliente están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 1. Introducción Sección 1.1
En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D En este capítulo, se explican las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. Aparte de la cobertura para medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos medicamentos conforme a los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de beneficios de Medicare Parte A, el plan suele cubrir los medicamentos que recibe durante internaciones cubiertas en un hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de su cobertura de beneficios de Medicare Parte B, el plan cubre medicamentos, que incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que se le colocan durante una visita a un consultorio y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. En el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto), se explican los beneficios para medicamentos durante una internación cubierta en un hospital o en un centro de enfermería especializada, así como sus beneficios para medicamentos de la Parte B. Medicare Original podría cubrir sus medicamentos en caso de que se encuentre en un hospicio de Medicare. El plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare, que no estén asociados con su diagnóstico terminal ni con afecciones relacionadas y, por lo tanto, no están cubiertos por el beneficio de hospicio de Medicare. Para obtener más DSNP 67466MUSSPMUB_111
información, consulte la Sección 9.3 (¿Qué ocurre si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?). Para obtener información sobre la cobertura para hospicio, consulte la sección de hospicio del Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto). En las secciones siguientes, se trata la cobertura de los medicamentos conforme a las reglas de los beneficios de la Parte D del plan. En la Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales, se incluye más información sobre la cobertura de la Parte D y Medicare Original. Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios de Medicaid. Hay una Lista de medicamentos de Medicaid disponible si se la solicita llamando al número de teléfono impreso en la portada posterior de este folleto, o en nuestro sitio web, www.myamerigroup.com/medicare.
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan En general, el plan cubre sus medicamentos, siempre y cuando siga estas reglas básicas:
Un proveedor (médico, dentista u otra persona
autorizada a emitir recetas) debe hacer la receta
correspondiente.
La persona autorizada a emitir recetas debe aceptar Medicare o presentar documentación que avale que dicha persona puede emitir recetas ante los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). De lo contrario, se rechazará su reclamación de la Parte D. La próxima vez que Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
llame o visite a las personas autorizadas a emitir recetas, pregúnteles si cumplen con esta condición. De lo contrario, tenga en cuenta que lleva tiempo que la persona autorizada a emitir recetas presente los documentos necesarios que deben procesarse. En general, debe adquirir un medicamento recetado en una farmacia de la red. (Consulte la Sección 2, Adquiera su medicamento recetado en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan). El medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”. (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan). El medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertas obras de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).
Sección 2. Surta su medicamento recetado en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan Sección 2.1
Para que su medicamento recetado esté cubierto, use una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos únicamente si los adquiere en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriríamos los medicamentos recetados adquiridos en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es aquella que tiene un contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” hace referencia a todos DSNP 67466MUSSPMUB_111
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los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.
Sección 2.2
Búsqueda de farmacias de la red ¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de farmacias, visitar el sitio web (www.myamerigroup.com/medicare) o llamar a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red. Si pasa de una farmacia de la red a otra y necesita volver a adquirir un medicamento que estaba usando, puede solicitar que se le transfiera la receta a la nueva farmacia de la red.
¿Qué ocurre si la farmacia que estaba usando abandona la red? Si la farmacia que estaba usando abandona la red del plan, tendrá que buscar otra farmacia que esté dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda a través de Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto) o usar el Directorio de farmacias/proveedores.
¿Y si necesita una farmacia especializada? En ocasiones, los medicamentos recetados deben adquirirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen las siguientes:
Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión a domicilio. El plan cubre la terapia de infusión a domicilio en estos casos: — El medicamento recetado está en la lista de medicamentos del plan, o se otorgó una excepción a la lista de medicamentos para su medicamento recetado. — El medicamento recetado no tiene otro tipo de cobertura dentro de los beneficios médicos del plan. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D — El plan aprobó el medicamento recetado para terapia de infusión a domicilio. — Una persona autorizada a emitir recetas hizo la receta. Consulte el Directorio de farmacias para buscar un proveedor farmacéutico de servicios de infusión a domicilio en su área. Para obtener más información, llame a Atención al cliente. Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado a largo plazo (LTC). En general, un centro de cuidado a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si se encuentra en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir habitualmente sus beneficios de la Parte D a través de la red de farmacias de LTC, que suele ser la farmacia que usa el centro de LTC. Si tiene algún problema para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC, comuníquese con Atención al cliente. Farmacias que prestan servicios al Servicio de
Salud Indígena/Tribal/Urban Indian Health
Program (no disponible en Puerto Rico). Salvo
en emergencias, solo los nativos americanos o de
Alaska tienen acceso a estas farmacias en la red.
Farmacias que despachan medicamentos que están restringidos por la FDA a ciertas ubicaciones o que requieren un manejo especial, coordinación con el proveedor o educación sobre su uso. (Nota: esta situación ocurrirá en muy pocas ocasiones). Para encontrar una farmacia especializada, busque en el Directorio de farmacias/proveedores o llame a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
deben llamar al 711. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. El servicio interactivo de respuesta por voz (IVR) está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. En general, recibirá los pedidos de farmacia por correo en menos de 14 días. El tiempo de procesamiento de la farmacia será aproximadamente de dos a cinco días hábiles; no obstante, debe contemplar días adicionales para que el servicio postal realice la entrega. A las personas que usen el servicio de farmacia de pedido por correo por primera vez, se les aconseja contar con un suministro para 30 días del medicamento solicitado en el momento en que hagan el pedido por correo. Si falta información en el pedido del medicamento recetado o en caso de que necesitemos comunicarnos con el médico que emitió la receta, la entrega podría demorarse. A las personas que usen el servicio de farmacia de pedido por correo por primera vez, se les aconseja solicitarle al médico dos recetas firmadas: Una receta para un suministro inicial que adquirirá en la farmacia minorista local participante. Una segunda receta para un suministro de hasta tres meses con reabastecimientos para enviar a la farmacia con servicio de pedido por correo. Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio del médico:
Sección 2.3
Uso de los servicios de pedido por correo del plan Para usar el servicio de pedido por correo del plan, debe pedir un suministro del medicamento para al menos 30 días y un suministro para no más de 90 días. Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo adquirir sus medicamentos recetados por correo, llame a Atención al cliente para pedidos por correo al 1-888-565-8361. Los usuarios de TTY DSNP 67466MUSSPMUB_111
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La farmacia enviará automáticamente los medicamentos recetados nuevos cuya receta reciba de proveedores de salud, sin consultarle primero, en caso de que haya usado los servicios de pedido por correo del plan en el pasado. Si recibe automáticamente por correo un medicamento recetado que no desee, y no se comunicaron con usted para saber si lo deseaba antes de enviarlo, podría ser elegible para recibir un reembolso. Si usó el servicio de pedido por correo en el pasado y no desea que la farmacia envíe automáticamente cada medicamento recetado nuevo, llámenos al número de teléfono de Atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación. Si nunca usó el envío de pedidos por correo o decide dejar de recibir automáticamente medicamentos recetados nuevos, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una receta nueva de un proveedor de la salud para Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D averiguar si usted quiere que le brinden y envíen el medicamento de inmediato. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le envíe el medicamento correcto (incluida la concentración, la cantidad y la forma) y, si fuera necesario, le permitirá cancelar o demorar el pedido antes de que se lo facturen y se lo envíen. Es importante que atienda a la farmacia cada vez que se comunique con usted, de modo de informarle qué debe hacer con la receta nueva, así como para evitar demoras en el envío. Para que no le envíen automáticamente las recetas nuevas que se reciban del consultorio del proveedor de la salud, llámenos al número de teléfono de Atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación. Nuevas adquisiciones de medicamentos recetados a través de pedido por correo: Para las recetas nuevas, comuníquese con la farmacia 21 días antes del momento en que considera que se le agotarán los medicamentos con los que cuenta para asegurarse de que el siguiente pedido se le envíe en forma oportuna. Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío, asegúrese de llamar al número de teléfono de Atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación para informarle a la farmacia cuáles son los medios más adecuados para comunicarse con usted.
Sección 2.4
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) de medicamentos de mantenimiento en la Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usa habitualmente por una afección médica crónica o a largo plazo). Puede pedir este suministro a través del servicio de pedido por correo (consulte la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista. 1. Algunas farmacias minoristas de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de farmacias, figuran las farmacias de la red que DSNP 67466MUSSPMUB_111
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pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Para obtener más información, también puede llamar a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). 2. Para ciertos tipos de medicamento, puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Estos medicamentos figuran como medicamentos de pedido por correo en la Lista de medicamentos del plan. Para usar el servicio de pedido por correo del plan, debe pedir un suministro del medicamento para al menos 30 días y un suministro para no más de 90 días. Para obtener más información sobre cómo usar los servicios de pedido por correo, consulte la Sección 2.3.
Sección 2.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? Su medicamento recetado podría estar cubierto en algunas situaciones Por lo general, cubrimos los medicamentos que se adquieren en una farmacia fuera de la red únicamente cuando usted no pueda utilizar una farmacia de la red. Para ayudarlo, contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, en las que puede adquirir sus medicamentos recetados como afiliado de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, estas son las circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos recetados adquiridos en una farmacia fuera de la red:
Usted está de viaje por los Estados Unidos y sus
territorios, y se enferma, pierde o se queda sin sus
medicamentos recetados.
Usted está de viaje por los Estados Unidos y sus
territorios, y el medicamento recetado es por
cuidado urgente o por una emergencia médica.
No puede obtener un medicamento cubierto
en forma oportuna dentro de nuestra área de
servicio debido a que no hay una farmacia de la
red que atienda las 24 horas disponible a menos
de 25 millas de distancia.
El medicamento recetado cubierto que necesita
no suele venderse en una farmacia minorista de
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D la red accesible. (Por ejemplo, un medicamento no comercializado u otro producto farmacéutico especializado). En estas situaciones, consulte primero con Atención al cliente para averiguar si hay una farmacia de la red cerca. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto).
¿Cómo solicita un reembolso al plan?
aceptada” es un uso del medicamento con una de las siguientes características:
Si debe usar una farmacia fuera de la red, en general, tendrá que pagar el costo total en el momento de adquirir el medicamento recetado. Puede pedirnos un reembolso. (En la Sección 2.1 del Capítulo 6, se explica cómo solicitar un reembolso al plan).
Sección 3. Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan Sección 3.1
La “Lista de medicamentos” incluye los medicamentos de la Parte D que están cubiertos El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos”. En esta Evidencia de cobertura, la llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, seleccionó los medicamentos que figuran en la lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. La Lista de medicamentos del plan cuenta con la aprobación de Medicare. La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Sección 1.1 que figura antes en este capítulo, se explica sobre los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios de Medicaid.
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Está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el medicamento para el diagnóstico o la afección para los que se receta el medicamento). Está respaldado por ciertas obras de referencia. (Estas obras de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, el sistema de información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor, y, para el cáncer, la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores).
La “Lista de medicamentos” incluye tanto medicamentos de marca como genéricos Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, tiene la misma eficacia que el medicamento de marca y suele costar menos. Hay medicamentos genéricos disponibles como sustitutos para muchos medicamentos de marca.
¿Qué no figura en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos. (Para obtener más información al respecto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo). En otros casos, nosotros hemos decidido no
incluir un medicamento específico en la Lista
de medicamentos.
Hay una Lista de medicamentos de Medicaid
disponible si se la solicita llamando al número
de teléfono impreso en la portada posterior de
este folleto, o en nuestro sitio web,
www.myamerigroup.com/medicare.
En general, cubriremos un medicamento que esté en la Lista de medicamentos del plan, siempre y cuando usted siga las otras reglas de cobertura que se explican en este capítulo, y el medicamento se use para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente DSNP 67466MUSSPMUB_111
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 3.2
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? Usted tiene tres maneras de averiguarlo: 1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que haya recibido por correo. 2. Visite el sitio web del plan
(www.myamerigroup.com/medicare). La Lista
de medicamentos que figura en el sitio web es
siempre la más actual.
3. Llame a Atención al cliente para averiguar si un medicamento determinado figura en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto). Para obtener más información sobre los beneficios de farmacia de Medicaid, llame a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 4. Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos recetados, existen reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos creó estas reglas para ayudar a los afiliados a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que permite mantener la cobertura de medicamentos en un nivel más accesible. En general, nuestras reglas tienen el objeto de incentivarlo a que adquiera un medicamento que sea adecuado para su afección médica, además de seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro de menor costo tenga la misma eficacia médica que un DSNP 67466MUSSPMUB_111
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medicamento de mayor costo, las reglas del plan los incentivarán a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las reglas y normas de Medicare para la cobertura de medicamentos y los costos compartidos. Si existe una restricción para su medicamento, significa que usted o su proveedor tendrán que dar pasos adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que no apliquemos la restricción en su caso, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podríamos aceptar no aplicar la restricción en su caso o no. (Consulte la Sección 7.2 del Capítulo 8 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones). Tenga en cuenta que, en ocasiones, un medicamento podría aparecer más de una vez en la lista de medicamentos. Esto se debe a que se podrían aplicar diferentes restricciones en función de factores como la concentración, la cantidad o la forma del medicamento recetado por el proveedor de la salud (por ejemplo, 10 mg versus 100 mg; uno por día versus dos por día; tableta versus líquido).
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones? Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a los afiliados a usar los medicamentos de la manera más eficaz. En las secciones siguientes, se explican los tipos de restricciones que usamos para determinados medicamentos.
Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible En general, un medicamento “genérico” tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y suele costar menos. Cuando haya una versión genérica de un medicamento de marca disponible, las farmacias de la red le suministrarán la versión genérica. Normalmente, no cubrimos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor nos informó el motivo médico por el cual el medicamento genérico no será adecuado para usted o ha indicado en la receta que no se debe reemplazar un medicamento de marca, cubriremos el medicamento de marca. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Obtención de la aprobación del plan con anticipación Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento en su caso. Esto se denomina “autorización previa”. En ocasiones, el requisito de obtener aprobación con anticipación permite orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.
Probar otro medicamento primero Mediante este requisito, se lo incentiva a probar medicamentos menos costosos pero igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se utilizan para tratar la misma afección médica, el plan podría requerir que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no le resulta eficaz, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar otro medicamento primero se denomina “terapia escalonada”.
Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener del medicamento cada vez que lo adquiere en una farmacia. Por ejemplo, si normalmente se considera que es seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podremos limitar la cobertura de su medicamento recetado a no más de una píldora por día.
Sección 4.3
¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas arriba. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usa o desea usar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actual, llame a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto) o consulte el sitio web (www.myamerigroup.com/medicare). DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Si existe una restricción para su medicamento, significa que usted o su proveedor tendrán que dar pasos adicionales para que cubramos el medicamento. Si existe una restricción para el medicamento que desea usar, deberá comunicarse con Atención al cliente para averiguar qué es lo que usted o su proveedor deberán hacer para que cubramos el medicamento. Si desea que no apliquemos la restricción en su caso, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podríamos aceptar no aplicar la restricción en su caso o no. (Consulte la Sección 7.2 del Capítulo 8 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).
Sección 5. ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted quisiera? Sección 5.1
Hay algunas cosas que puede hacer en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que usted quisiera Esperamos que la cobertura de medicamentos sea adecuada para usted. Sin embargo, podría haber un medicamento recetado que esté usando, o uno que usted y su proveedor consideren que debería usar, que no esté en nuestra lista de medicamentos o que esté en la lista, pero tenga restricciones. Por ejemplo:
El medicamento podría carecer de cualquier tipo de cobertura. O podría haber una versión genérica del medicamento que estuviera cubierta, pero la versión de marca que usted desea usar no tiene cobertura. El medicamento está cubierto, pero se aplican reglas adicionales o restricciones en la cobertura correspondiente. Tal como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos que cubre el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, podría ser necesario que pruebe otro medicamento primero para determinar si le resultará eficaz, antes de que cubramos el medicamento que desea usar. O bien, podría haber límites en la cantidad del Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que se cubre durante un periodo específico. En algunos casos, podría solicitarnos que no apliquemos la restricción. Hay algunas cosas que puede hacer en caso de que un medicamento no tenga la cobertura que usted quisiera.
Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si tiene alguna restricción, vaya a la Sección 5.2 para averiguar qué es lo que puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o tiene alguna restricción? Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o tiene alguna restricción, esto es lo que puede hacer:
Podría obtener un suministro temporario del medicamento. (Solo en ciertas situaciones los afiliados pueden obtener un suministro temporario). Esto les dará tiempo a usted y a su proveedor para que elijan otro medicamento o para que soliciten la cobertura. Puede elegir otro medicamento. Puede solicitar una excepción y pedirle al plan
que cubra el medicamento o que elimine las
restricciones que tiene.
Podría obtener un suministro temporario En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporario de un medicamento en caso de que su medicamento no figure en la Lista de medicamentos o tenga alguna restricción. Esto le dará tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y para determinar qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporario, debe reunir los dos requisitos siguientes: 1. El cambio en la cobertura del medicamento debe ser de uno de los siguientes tipos: El medicamento que ha estado usando ya no está en la Lista de medicamentos del plan. DSNP 67466MUSSPMUB_111
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O bien, el medicamento que ha estado usando ahora tiene algún tipo de restricción. (Sección 4 de este capítulo, se explican las restricciones). 2. Usted debe estar en una de las situaciones
descritas a continuación:
Para aquellos afiliados que sean nuevos o que hayan estado en el plan el año pasado y no estén en un centro de cuidado a largo plazo (LTC): cubriremos un suministro temporario del medicamento durante los primeros 90 días de afiliación en el plan, en caso de que fuera nuevo, y durante los primeros 90 días del año en caso de que haya estado en el plan el año pasado. Este suministro temporario será para un máximo de 30 días. Si la receta es por menos días, permitiremos que adquiera varias veces el medicamento para proporcionarle un máximo de 30 días de medicamento. El medicamento recetado debe adquirirse en una farmacia de la red. Para aquellos afiliados que sean nuevos o que hayan estado en el plan el año pasado y residan en un centro de cuidado a largo plazo (LTC): cubriremos un suministro temporario del medicamento durante los primeros 90 días de afiliación en el plan, en caso de que sea nuevo, y durante los primeros 90 días del año en caso de que haya estado en el plan el año pasado. El suministro total será para un máximo de 98 días. Si la receta es por menos días, permitiremos que adquiera varias veces el medicamento para proporcionarle un máximo de 98 días de medicamento. El medicamento recetado debe adquirirse en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría brindarle el medicamento en cantidades más pequeñas por vez para evitar el desperdicio). Para aquellos afiliados que hayan estado en el plan más de 90 días, residan en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesiten un suministro de inmediato: cubriremos un suministro de un medicamento para 34 días, o menos si en la receta se indican menos días. Esto es aparte del suministro de transición para cuidado a largo plazo mencionado arriba. Para solicitar un suministro temporario, llame a Atención al cliente. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Mientras reciba el suministro temporal de un medicamento, debería hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro temporario. Usted puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción y que cubra su medicamento actual. En las secciones siguientes, se explican estas opciones en mayor detalle.
Puede elegir otro medicamento Para comenzar, hable con su proveedor. Podría haber otro medicamento que esté cubierto por el plan y que podría tener la misma eficacia. Puede llamar a Atención al cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Su proveedor podrá usar esta lista para buscar un medicamento cubierto que le resulte eficaz. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto).
Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y que cubra el medicamento de la forma que usted quisiera. Si su proveedor le dice que hay motivos médicos que justifican la solicitud de una excepción, este podrá ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento, aunque no esté en la Lista de medicamentos del plan. O bien, puede pedirle al plan que haga una excepción y que cubra el medicamento sin restricciones. Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, consulte la Sección 7.4 del Capítulo 8 para saber qué deben hacer. Aquí se explican los procedimientos y los plazos que estableció Medicare para asegurarse de que su solicitud se atienda de manera rápida y justa.
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Sección 6. ¿Qué ocurre si se modifica la cobertura de uno de sus medicamentos? Sección 6.1
La “Lista de medicamentos” puede modificarse durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan en el comienzo de cada año (1.º de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría hacer lo siguiente:
Agregar medicamentos a la Lista de medicamentos o quitar medicamentos de la lista. Hay medicamentos nuevos disponibles, incluidos medicamentos genéricos nuevos. Es posible que el Gobierno haya aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. En ocasiones, se retira un medicamento del mercado, y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien, podríamos quitar un medicamento de la lista porque se determinó que no era eficaz. Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. Prácticamente en todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para hacer cambios en la Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué ocurre si se modifica la cobertura para un medicamento que usa? ¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento se ha modificado? Si se modifica la cobertura de un medicamento que está usando, el plan le enviará un aviso para informarle al DSNP 67466MUSSPMUB_111
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D respecto. En general, le informaremos con una anticipación mínima de 60 días. De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente del mercado porque se determinó que no era seguro o por otros motivos. Si esto ocurre, el plan quitará el medicamento de la Lista de medicamentos inmediatamente. Le informaremos acerca de este cambio enseguida. Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá hablar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.
¿Los cambios en la cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato? Si alguno de los siguientes tipos de cambio afecta un medicamento que esté usando, el cambio no lo afectará hasta el 1.º de enero del siguiente año en caso de que continúe en el plan: Si aplicamos una nueva restricción en el uso
del medicamento.
Si quitamos el medicamento de la Lista de
medicamentos, pero no a causa de que se lo haya
retirado repentinamente del mercado ni de que
haya sido reemplazado por un medicamento
genérico nuevo.
Si se hace alguno de estos cambios en un medicamento que esté usando, el cambio no afectará su uso hasta el 1.º de enero del siguiente año. Es probable que, hasta esa fecha, no vea ninguna restricción adicional en su uso del medicamento. No obstante, el 1.º de enero del año siguiente, se verá afectado por los cambios. En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1.º de enero:
Si un medicamento de marca que está usando se reemplaza con un medicamento genérico nuevo, el plan debe proporcionarle un aviso con un mínimo de 60 días de anticipación o brindarle un suministro del medicamento de marca recetado para 60 días en una farmacia de la red. — Durante este periodo de 60 días, debe coordinar con su proveedor para cambiarse a la versión genérica o a otro medicamento que cubramos. — O bien, usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y que continúe cubriéndole el medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo pedir una excepción, consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
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Nuevamente, si un medicamento se retira repentinamente del mercado porque se determinó que no era seguro o por otros motivos, el plan quitará el medicamento de la Lista de medicamentos inmediatamente. Le informaremos acerca de este cambio enseguida. — Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá hablar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.
Sección 7. ¿Cuáles son los tipos de medicamentos que no están cubiertos por el plan? Sección 7.1
Tipos de medicamento que no cubrimos En esta sección, se indican cuáles son los tipos de medicamento que están “excluidos”. Esto significa que ni Medicare ni Medicaid pagan estos medicamentos. No pagamos los medicamentos que figuran en esta sección. Excepción: si se determina, tras una apelación, que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido en la Parte D y que lo deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, vaya a la Sección 7.5 del Capítulo 8 de este folleto). Si el medicamento está excluido, usted debe pagarlo de su bolsillo. Estas son tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D:
La cobertura de medicamentos de la Parte D
del plan no puede incluir ningún medicamento
que estaría cubierto en la Parte A o la Parte B
de Medicare.
El plan no puede cubrir un medicamento que
se haya adquirido fuera de los Estados Unidos
y sus territorios.
En general, el plan no puede cubrir el uso fuera de lo indicado en la etiqueta. El “uso fuera de lo indicado en la etiqueta” se refiere a cualquier uso del medicamento diferente a lo indicado en la etiqueta de un medicamento conforme a lo Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. — En general, la cobertura del “uso fuera de lo indicado en la etiqueta” se permite solo cuando el uso esté respaldado por ciertas obras de referencia. Estas obras de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, el sistema de información DRUGDEX y, para el cáncer, la National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguna de estas obras de referencia, el plan no puede cubrir su “uso fuera de lo indicado en la etiqueta”. Además, conforme a la ley, estas categorías de medicamentos que no están cubiertas por Medicare. No obstante, algunos de estos medicamentos pueden estar incluidos en la cobertura de medicamentos de Medicaid.
Medicamentos de venta sin receta (también
llamados medicamentos de venta libre)
Medicamentos usados para estimular la fertilidad Medicamentos usados para el alivio de los
síntomas de la tos o del resfrío
Medicamentos usados con fines cosméticos o
para estimular el crecimiento del cabello
Vitaminas y productos minerales recetados, a
excepción de las vitaminas prenatales y los
preparados de fluoruro
Medicamentos usados para el tratamiento de
disfunciones sexuales o eréctiles, como Viagra,
Cialis, Levitra y Caverject
Medicamentos usados para el tratamiento de la
anorexia y la pérdida o el aumento de peso
Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los cuales el fabricante desee exigir la adquisición de pruebas o servicios de monitoreo asociados exclusivamente al fabricante como condición de venta
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Sección 8. Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando adquiera un medicamento recetado Sección 8.1
Muestre su tarjeta de afiliación Para surtir su receta, muestre su tarjeta de afiliación del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre la tarjeta de afiliación del plan, la farmacia de la red le cobrará el medicamento recetado cubierto al plan automáticamente.
Sección 8.2
¿Qué ocurre si no tiene la tarjeta de afiliación con usted? Si no tiene la tarjeta de afiliación del plan con usted en el momento de adquirir un medicamento recetado, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, usted podría tener que pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo retire. (Luego, podrá pedirnos un reembolso. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 6 para obtener información sobre cómo pedirle un reembolso al plan).
Sección 9. Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1
¿Qué ocurre si está hospitalizado en un centro de enfermería especializada o en un hospital, y dicha internación está cubierta por el plan? Si lo internan en un centro de enfermería especializada o en un hospital y dicha internación está DSNP 67466MUSSPMUB_111
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D cubierta por el plan, en general, cubriremos el costo de los medicamentos recetados durante la internación. Una vez que salga del centro de enfermería especializada o del hospital, el plan cubrirá los medicamentos, siempre y cuando estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo en las que se detallan las reglas para obtener cobertura de medicamentos.
Sección 9.2
¿Qué ocurre si reside en un centro de cuidado a largo plazo (LTC)? En general, un centro de cuidado a largo plazo (LTC) (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, podría obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando esta forme parte de la red. Consulte el Directorio de farmacias/proveedores para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo forma parte de la red. Si no forma parte o si necesita más información, comuníquese con Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono).
¿Qué ocurre si reside en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y se convierte en un nuevo afiliado del plan? Si necesita un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o que tenga alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporario del medicamento durante los primeros 90 días de afiliación. El suministro total será para un máximo de 98 días, o menos en caso de que la receta sea por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría brindarle el medicamento en cantidades más pequeñas por vez para evitar el desperdicio). Si ha sido afiliado del plan más de 90 días y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 34 días, o menos en caso de que la receta sea por menos días. DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Mientras reciba el suministro temporal de un medicamento, debería hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro temporario. Podría haber otro medicamento que esté cubierto por el plan y que podría tener la misma eficacia. O bien, usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y que cubra el medicamento de la forma que usted quisiera. Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, consulte la Sección 7.4 del Capítulo 8 para saber qué deben hacer.
Sección 9.3
¿Qué ocurre si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? Los medicamentos nunca tienen la cobertura del hospicio y de nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un hospicio de Medicare y necesita un medicamento antináuseas, laxante o analgésico, o un medicamento para la ansiedad que no esté cubierto por el hospicio, debido a que no está relacionado con su enfermedad terminal ni con afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del emisor de la receta o del proveedor de servicios para enfermos terminales, en la que se indique que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras en la recepción de cualquier medicamento no relacionado que nuestro plan debería cubrir, puede pedirle al proveedor de servicios para enfermos terminales o al emisor de la receta que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted le pida a una farmacia que le suministre el medicamento. En el caso de que usted revoque la elección del hospicio o que le den el alta, el plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en una farmacia cuando finalice su beneficio de hospicio de Medicare, debe llevar documentación de la revocación o del alta a la farmacia. Consulte las partes anteriores de esta sección en las que se detallan las reglas para obtener cobertura de medicamentos conforme a la Parte D.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 10. Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos Sección 10.1
Programas para ayudar a los afiliados a usar los medicamentos de manera segura Realizamos evaluaciones del uso de medicamentos para nuestros afiliados a fin de asegurarnos de que reciban un cuidado seguro y adecuado. Estas evaluaciones tienen especial importancia para los afiliados que tengan más de un proveedor que les recete medicamentos. Hacemos una evaluación cada vez que adquiere un medicamento recetado. También analizamos nuestros registros con regularidad. Durante estas evaluaciones, buscamos posibles problemas, como los siguientes: Posibles errores en la medicación. Medicamentos que podrían no ser necesarios
porque está usando otro medicamento para
tratar la misma afección médica.
Medicamentos que podrían no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo. Ciertas combinaciones de medicamentos
que podrían ser perjudiciales si los usa al
mismo tiempo.
Recetas para medicamentos que tienen
ingredientes a los que usted es alérgico.
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está usando. Si determinamos que existe un posible problema en la forma en que usa los medicamentos, nos encargaremos de hablar con su proveedor para resolverlo.
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Sección 10.2
Programa de administración de terapias con medicamentos (MTM) para ayudarlos a los afiliados a administrar sus medicamentos Tenemos un programa para ayudar a nuestros afiliados con necesidades complejas de salud. Por ejemplo, algunos afiliados tienen varias afecciones médicas y usan diferentes medicamentos al mismo tiempo. Este programa es voluntario y no tiene cargo para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló el programa para nosotros. Mediante este programa, podremos asegurarnos de que nuestros afiliados obtengan el máximo beneficio de los medicamentos que usen. Nuestro programa se llama Programa de manejo de terapias con medicamentos (MTM). Algunos afiliados que usan medicamentos para diferentes afecciones médicas podrían obtener servicios a través de un programa de MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una evaluación completa de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre la mejor forma de usar los medicamentos y sobre cualquier problema o pregunta que tenga con respecto a los medicamentos recetados y de venta libre. Recibirá un resumen de esta conversación por escrito. El resumen incluye un plan de acción de medicamentos en el que se le recomienda qué es lo que puede hacer para usar sus medicamentos de la mejor forma. También encontrará espacio para tomar notas o anotar cualquier pregunta de seguimiento que pueda tener. También recibirá una lista de medicamentos individual que incluirá todos los medicamentos que usa y el motivo por el que los usa. Lo ideal es realizar la evaluación de sus medicamentos antes de que asista a la visita de bienestar anual, de modo que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve el plan de acción y la lista de medicamentos a la visita o siempre que hable con sus médicos, farmacéuticos u otros proveedores de salud. Además, debe llevar la lista de medicamentos (por ejemplo, con su identificación) en caso de que vaya al hospital o a la sala de emergencias. Si tenemos un programa que sea adecuado para sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenoslo y lo quitaremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, llame Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 11. Le enviamos informes para explicarle los pagos correspondientes a sus medicamentos Sección 11.1
Le enviamos un informe mensual llamado Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”) El plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados cuando surte las recetas, ya sea una o varias veces, en la farmacia. En particular, son dos los tipos de costo de los que llevamos un registro: Llevamos un registro de cuánto ha pagado.
Esto se denomina gasto “de bolsillo”.
Llevamos un registro de sus “costos totales
de medicamentos”. Este es el monto que otras
personas pagan en su nombre, más el monto
que paga el plan.
El plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de beneficios de la Parte D (a veces, se lo denomina “EOB de la Parte D”) cuando haya adquirido uno o más medicamentos recetados a través del plan durante el mes anterior. Se incluye lo siguiente: Información correspondiente al mes. Este
informe incluye los detalles de pago de los
medicamentos recetados que adquirió el mes
anterior. Se detallan los costos totales de
medicamentos, lo que pagó el plan.
Totales correspondientes al año desde el
1.º de enero. Esto se denomina información
“hasta la fecha”. Se detallan los costos totales
de medicamentos y los pagos totales por sus
medicamentos desde el comienzo del año.
Sección 11.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información que tenemos sobre sus pagos por medicamentos DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Para hacer un seguimiento de los costos de medicamentos, usamos los registros que recibimos de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener su información actualizada de la siguiente forma: Muestre su tarjeta de afiliación cuando adquiera un medicamento recetado. Para asegurarnos de que estemos al tanto de los medicamentos recetados que adquiere, muestre la tarjeta de afiliación del plan siempre que surta una receta. Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. En las ocasiones en las que usted pague medicamentos recetados, nosotros no recibiremos automáticamente la información que necesitamos para llevar un registro de sus gastos de bolsillo. Para ayudarnos a llevar un registro de sus gastos de bolsillo, puede entregarnos copias de los recibos por los medicamentos que adquirió. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede pedirle al plan que pague el medicamento. Para obtener instrucciones al respecto, vaya a la Sección 2 del Capítulo 6 de este folleto). Puede entregarnos copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en medicamentos. — Siempre que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras ocasiones en las que haya pagado el medicamento cubierto en circunstancias especiales. Envíenos información sobre los pagos que otras personas hayan hecho por usted. Los pagos que hayan hecho otras personas y organizaciones determinadas también se tienen en cuenta para sus gastos de bolsillo. Por ejemplo, los pagos realizados por el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las organizaciones de beneficencia se tienen en cuenta para sus gastos de bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos. Revise el informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte D) por correo, revísela para asegurarse de que la información sea correcta y esté completa. Si considera que falta información en el informe, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con Atención al cliente. Los números de teléfono se encuentran en la portada posterior de este folleto. Asegúrese de guardar estos informes, ya que son un registro importante de los gastos de medicamentos.
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Capítulo 6 Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 6. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos Sección 1. Situaciones en las que debería solicitarnos que paguemos sus servicios o
medicamentos cubiertos .............................................................................. 95
Sección 1.1 Si usted paga servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura,
puede solicitarnos el pago correspondiente....................................................................... 95
Sección 2. Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una
factura que recibió....................................................................................... 96
Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago .................................................... 96
Sección 3. Evaluaremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos.............. 97
Sección 3.1 Verificamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento ...................................... 97
Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el cuidado médico o el medicamento, puede
presentar una apelación ................................................................................................. 97
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 6. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
Sección 1. Situaciones en las que debería solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos Sección 1.1
Si usted paga servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago correspondiente Los proveedores de la red le facturan sus servicios y medicamentos cubiertos directamente al plan, por lo que usted no debería recibir una factura por servicios o medicamentos cubiertos. Si recibe una factura por cuidado médico o por medicamentos que haya recibido, debe enviarnos esta factura para que la paguemos. Cuando nos envíe la factura, la analizaremos y decidiremos si deberíamos cubrir los servicios. Si decidimos que deberíamos cubrirlos, le pagaremos directamente al proveedor. Si ya pagó los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitarle al plan que le devuelva el dinero. (La devolución del dinero suele denominarse “reembolso”). Usted tiene derecho a recibir un reembolso del plan siempre que haya pagado servicios médicos o medicamentos que estén cubiertos por el plan. Cuando nos envíe una factura que haya pagado, la analizaremos y decidiremos si deberíamos cubrir los servicios o medicamentos. Si decidimos que deberíamos cubrirlos, le reembolsaremos el monto por los servicios o medicamentos. Estos son ejemplos de situaciones en las que podría tener que solicitarle al plan que le reembolse o que pague una factura que usted haya recibido:
1. Cuando ha recibido cuidados médicos de emergencia o de urgencia a través de un proveedor que no esté en la red del plan Puede recibir servicios de emergencia a través de cualquier proveedor, ya sea que forme parte de la red o no. Cuando reciba servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no sea parte de la red, debe pedirle que le facture al plan. DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Si usted paga el monto total en el momento de recibir el cuidado, debe solicitarnos un reembolso. Envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho. En ocasiones, el proveedor podría entregarle una factura para solicitarle un pago que usted considera que no le corresponde. Envíenos esta factura junto con la documentación de cualquier pago que ya haya hecho. — Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos directamente a él. — Si usted ya pagó el servicio, le haremos un reembolso.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debería pagar Los proveedores de la red siempre deben facturarle al plan directamente. Sin embargo, en ocasiones, cometen errores y le piden a usted que pague por servicios que le prestan.
Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nosotros nos comunicaremos directamente con el proveedor para resolver el problema de facturación. Si ya le pagó una factura a un proveedor de la red, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho. Debería solicitarnos que le reembolsemos el pago de los servicios cubiertos.
3. Si se afilió al plan en forma retroactiva En ocasiones, la afiliación de una persona al plan es retroactiva. (“Retroactiva” significa que el primer día de su afiliación ya pasó. Incluso, la fecha de afiliación podría ser del año pasado). Si se afilió al plan en forma retroactiva y pagó de su bolsillo servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de afiliación, puede solicitarnos un reembolso. Deberá presentar documentación para que podamos procesar el reembolso. Comuníquese con Atención al cliente si necesita información adicional sobre cómo solicitarnos un reembolso y sobre los plazos para hacer su solicitud. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto). Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 6. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para adquirir un medicamento recetado Si va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de afiliación para adquirir un medicamento recetado, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente a nosotros. Cuando esto ocurra, usted tendrá que pagar el costo total del medicamento recetado. (Cubrimos los medicamentos recetados adquiridos en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información). Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.
5. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene la tarjeta de afiliación del plan con usted Si no tiene la tarjeta de afiliación del plan con usted, pídale a la farmacia que llame al plan o que busque su información de afiliación del plan. No obstante, si la farmacia no puede obtener la información de afiliación que necesita en el momento, usted podría tener que pagar el costo total del medicamento recetado. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.
6. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones Podría pagar el costo total del medicamento recetado porque el medicamento no está cubierto por algún motivo. Por ejemplo, el medicamento podría no estar
en la Lista de medicamentos cubiertos del plan,
o podría tener un requisito o una restricción que usted no conocía o que considera que no debería aplicarse a usted. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, podría tener que pagar su costo total. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunas situaciones, nosotros podríamos tener que obtener más información de su médico para reembolsarle el costo del medicamento. Cuando nos envíe una solicitud de pago, la analizaremos y decidiremos si deberíamos cubrir el servicio o medicamento. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que deberíamos DSNP 67466MUSSPMUB_111
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cubrirlo, pagaremos el servicio o el medicamento. Si denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 8 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]), se brinda información sobre cómo presentar una apelación.
Sección 2. Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que recibió Sección 2.1
Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago Envíenos la solicitud de pago junto con la factura y la documentación de cualquier pago que haya hecho. Se le recomienda que haga una copia de la factura y los recibos a modo de registro. A fin de asegurarse de proporcionarnos toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamación para hacer la solicitud de pago. No es necesario que use el formulario, pero nos
ayudará a procesar la información más rápido.
Puede descargar una copia del formulario del sitio web (www.myamerigroup.com/medicare) o puede llamar a Atención al cliente para solicitarlo. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto). Envíenos la solicitud de pago de servicios médicos, junto con las facturas o los recibos correspondientes, a esta dirección:
Amerigroup, Customer Claims P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010 Envíenos la solicitud de pago de medicamentos recetados de la Parte D, junto con las facturas o los recibos correspondientes, a esta dirección: Express Scripts ATTN: Medicare Part D Lexington, KY 40512-4718
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 6. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos Si tiene alguna pregunta, llame a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Si recibe una factura y no sabe qué hacer con ella, podemos ayudarlo. También puede llamarnos en caso de que desee brindarnos más información sobre una solicitud de pago que nos haya enviado.
Sección 3. Evaluaremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos Sección 3.1
Verificamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos proporcione información adicional. De lo contrario, analizaremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.
Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento está cubierto y que usted siguió todas las reglas para recibirlo, pagaremos el servicio. Si usted ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos el reembolso correspondiente por correo. Si usted todavía no pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago directamente al proveedor por correo. (En el Capítulo 3, se explican las reglas que debe seguir para que le cubramos los servicios médicos. En el Capítulo 5, se explican las reglas que debe seguir para que le cubramos los medicamentos recetados de la Parte D). Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no está cubierto o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos el cuidado o el medicamento. En cambio, le enviaremos una carta para explicarle los motivos por los que no le enviamos el pago que solicitó, así como sus derechos de apelar esa decisión.
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Sección 3.2
Si le informamos que no pagaremos el cuidado médico o el medicamento, puede presentar una apelación Si considera que cometimos un error al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que modifiquemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, vaya al Capítulo 8 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca presentó una apelación, encontrará información útil en la Sección 5 del Capítulo 8. La Sección 5 es una sección introductoria en la que se explica el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones, y se brinda la definición de términos como “apelación”. Una vez que haya leído la Sección 5, puede ir a la sección del Capítulo 8 en la que se explica qué debe hacer en su situación:
Si desea presentar una apelación con respecto
al reembolso por un servicio médico, vaya a la
Sección 6.3 del Capítulo 8.
Si desea presentar una apelación con respecto
al reembolso por un medicamento, vaya a la
Sección 7.5 del Capítulo 8.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Capítulo 7
Sus derechos y responsabilidades
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 7.
Sus derechos y responsabilidades
Sección 1. El plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan .......................... 100
Sección 1.1 Debemos brindarle información de una manera que le sea útil (en idiomas distintos del inglés y en letra grande) ......................................................................................... 100
Sección 1.2 Debemos brindarle un trato justo y respetuoso en todo momento............................... 101
Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga un acceso oportuno a a los servicios y medicamentos cubiertos ........................................................................................... 101
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud.......................... 101
Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos...................................................................................................................... 107
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ............................... 108
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar reclamos y pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado................................................................................................... 109
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si siente que está siendo tratado injustamente o que sus derechos no son respetados? ....................................................................................................... 110
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos.................................................... 110
Sección 2. Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del plan ..................... 110
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................................... 110
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1. El plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan Sección 1.1
We must provide information in a way that works for you (In languages other than English and in large print) To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non-English speaking members. We can also give you information in Braille, large print or other alternate formats at no cost if you need it. We are required to give you information about the plan’s benefits in a format that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) or contact our Civil Rights Coordinator. If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you, please call to file a grievance with us at 1-866-805-4589 (TTY 711) or by writing us at: Civil Rights Coordinator, 4361 Irwin-Simpson Rd, Mailstop: OH0205-A537; Mason, Ohio 45040. You may also file a complaint with Medicare by calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or directly with the Office of Civil Rights. Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing, or you may contact Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) for additional information.
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Nuestro plan cuenta con personal y servicios de interpretación gratuitos, disponibles para responder las preguntas de los afiliados discapacitados y que no hablen inglés. También podemos brindarle información en braille, letra grande u otros formatos alternativos, sin costo alguno, si lo requiere. Tenemos la obligación de proporcionarle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para que le brindemos información de un modo adecuado para usted, comuníquese con Atención al aliente (los números de teléfono aparecen en el dorso de este folleto) o comuníquese con nuestro Coordinador de Derechos Civiles (Civil Rights Coordinator). Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, llame para presentarnos una queja formal al 1-866-805-4589 (TTY 711) o escríbanos: Civil Rights Coordinator, 4361 Irwin-Simpson Rd, Mailstop: OH0205-A537; Mason, Ohio 45040. También puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights). La información de contacto está incluida en esta Evidencia de cobertura o con este envío, o puede comunicarse con Atención al cliente (los números de teléfono aparecen en el dorso de este folleto) para obtener información adicional.
Debemos brindarle información de una manera que le sea útil (en idiomas distintos del inglés y en letra grande) Para que le brindemos información de un modo adecuado para usted, comuníquese con Atención al cliente. (Los números de teléfono aparecen en la portada posterior de este folleto). DSNP 67466MUSSPMUB_111
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.2
Debemos brindarle un trato justo y respetuoso en todo momento El plan debe cumplir todas las leyes que lo protegen frente a la discriminación o al trato injusto. No discriminamos a ninguna persona por razones de raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia de reclamaciones, historia médica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o a su Oficina de Derechos Civiles local. Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, comuníquese con Atención al cliente. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Si desea presentar un reclamo, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, el servicio de Atención al cliente puede ayudarlo. Tiene el derecho a ser libre de cualquier forma de restricción o reclusión, implementada como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia, según lo especificado en regulaciones federales para el uso de la restricción o reclusión.
condado donde vive. Los afiliados con necesidades especiales pueden elegir pediatra, médico general/familiar, internista, médico especialista o enfermera especializada como su PCP. Como afiliado del plan, tiene derecho a programar citas y obtener los servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir los servicios de especialistas oportunamente y cuando usted lo necesite. Además, tiene derecho a comprar o repetir la compra de sus medicamentos recetados en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas demoras. Si considera que no se le está brindando el cuidado de la salud o los medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, consulte el Capítulo 8, Sección 11 de este folleto para saber qué hacer. (Si le hemos negado cobertura para el cuidado de la salud o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, consulte el Capítulo 8, Sección 5 para saber qué hacer.)
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud La legislación federal y estatal protege la privacidad de sus expedientes médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo establecen estas leyes.
Sección 1.3
Debemos garantizar que obtenga un acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos Como afiliado del plan, tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) de la red del plan para que le suministre y organice sus servicios cubiertos. (El Capítulo 3 le explica esto con más detalle.) Llame a Atención al cliente para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a visitar un especialista de la salud de la mujer (como un ginecólogo) sin un referido. Siempre tendrá la opción de elegir entre al menos dos PCP ubicados dentro del DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Su “información personal de salud” incluye la información personal que usted nos proporcionó en el momento de inscribirse en este plan así como su historial médico y otra información médica o de salud. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le enviamos una notificación escrita, denominada “Aviso de prácticas de privacidad”, en la que se informa sobre estos derechos y se explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que las personas no
autorizadas no tengan acceso a sus registros
ni los modifiquen.
En la mayoría de los casos, si le proporcionamos su información de salud a una persona que no le brinda atención o no paga su atención, debemos antes obtener su permiso por escrito. El permiso escrito lo puede dar usted o alguien a quien le haya otorgado la facultad legal para tomar decisiones por usted. Existen ciertas excepciones por las que no se requiere que le solicitemos antes su permiso por escrito. La ley permite o establece estas excepciones. — Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención. — Debido a que es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a brindar su información de salud a Medicare, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. En caso de que Medicare divulgue su información con fines de investigación u otros propósitos, deberá hacerlo según la legislación y las reglamentaciones federales.
Puede ver la información en sus registros y saber cómo se ha divulgado a otros Usted tiene derecho a leer sus registros médicos que se mantienen en el plan y a obtener una copia de ellos. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por las copias. Además, usted tiene derecho a solicitarnos que agreguemos o modifiquemos información en sus registros médicos. Si lo hace, trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud a fin de decidir si se deben realizar los cambios. Usted tiene derecho a saber cómo se ha revelado su información de salud a otros con cualquier fin que no sea de rutina. Si tiene dudas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal de salud, comuníquese con Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Más adelante encontrará el Aviso de prácticas de privacidad vigente a partir del 1.° de marzo de 2016. DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Este Aviso puede cambiar, así que asegúrese de estar consultando la versión más reciente, que puede solicitar a Atención al cliente (los números de teléfono aparecen en el dorso de este folleto) o directamente visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare.
Avisos de prácticas de privacidad Cada año, tenemos la obligación de enviarle información específica sobre sus derechos, sus beneficios y más. Deben talarse muchos árboles para poder cumplir con esta tarea; por eso, hemos decidido combinar algunos de estos avisos anuales obligatorios. Tómese unos minutos para leer lo siguiente:
Aviso estatal sobre prácticas de privacidad Aviso de HIPAA sobre prácticas de privacidad Beneficios de la cirugía de reconstrucción
mamaria
Aviso estatal sobre prácticas de privacidad Como se menciona en nuestro aviso de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA), debemos respetar las leyes estatales que sean más estrictas que esta ley federal de privacidad. Este aviso explica sus derechos y nuestras obligaciones estatales conforme a la ley estatal, además de los beneficios dentales, de salud y la visión que pudiera tener.
Su información personal. Podemos recopilar, utilizar y compartir información personal (PI) no pública como se describe en este aviso. La PI permite identificar a una persona y, a menudo, se recopila por temas relacionados con los seguros. Podemos recopilar PI sobre usted de otras personas o entidades, como médicos, hospitales u otras aseguradoras. Podemos compartir PI con personas o entidades ajenas a nuestra compañía, e incluso sin su consentimiento en algunos casos. Si participamos en una actividad que requeriría que le diéramos la oportunidad de negarse, nos comunicaremos con usted. Le informaremos cómo puede avisarnos que no desea que utilicemos o compartamos su PI para una determinada actividad. Tiene derecho a acceder y corregir su PI. Debido a que la PI se define como cualquier información que puede ser utilizada para emitir juicios sobre su salud, finanzas, carácter, hábitos, pasatiempos, reputación, carrera y Atención al cliente: 1-866-805-4589
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crédito, tomamos medidas de seguridad razonables para proteger la PI que tenemos sobre usted. Si lo solicita, le enviaremos un aviso estatal más detallado. Llame al número de teléfono que se encuentra impreso en su tarjeta de identificación. Atención al cliente está disponible de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.
Aviso de HIPAA sobre prácticas de privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN DE SALUD, DE LA VISIÓN Y DENTAL PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE, Y DE QUÉ MANERA USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN EN RELACIÓN CON SUS BENEFICIOS DE SALUD. LÉALA DETENIDAMENTE. Mantenemos la privacidad de la información financiera y de salud de nuestros afiliados actuales y anteriores según lo requerido por la ley, las normas de acreditación y nuestras propias normas. En este aviso se explican sus derechos. Además, se explican nuestras obligaciones legales y las prácticas de privacidad. La ley federal nos obliga a proporcionarle este aviso.
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Su información de salud protegida Podemos recopilar, utilizar y compartir su información de salud protegida (PHI) por los motivos que se indican a continuación y por otros, según lo permita o requiera la ley, incluida la norma de privacidad de la HIPAA: Para pagos: Utilizamos y compartimos la PHI para administrar su cuenta o beneficios, o para pagar las reclamaciones de cuidado de la salud que le corresponden a través del plan. Podemos darle información al consultorio del médico para confirmar sus beneficios. Para actividades de cuidado de la salud: Utilizamos y compartimos PHI para llevar a cabo nuestras actividades de cuidado de la salud. Por ejemplo, podemos utilizar su PHI para analizar la calidad de la atención y de los servicios que recibe. Para actividades de tratamiento: No proporcionamos tratamiento. Esa es la función de los proveedores de cuidado de la salud, como los médicos u hospitales. Ejemplos de cómo usamos su información para actividades relacionadas con pagos, tratamientos y cuidado de la salud: Podemos darle información al consultorio
del médico para confirmar sus beneficios.
Podemos compartir la PHI con su proveedor
de cuidado de la salud para que pueda tratarlo.
Podemos utilizar la PHI para analizar la calidad
de la atención y de los servicios que recibe.
Podemos utilizar la PHI para proporcionarle
servicios de administración de casos o de
coordinación de los cuidados para afecciones
como asma, diabetes o lesiones traumáticas.
También podemos utilizar y compartir la PHI directa o indirectamente con intercambios de información de salud por razones de pago, actividades de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea que su PHI sea compartida por razones de pago, actividades de cuidado de la salud o tratamiento en intercambios de información de salud, visite www.amerigroup.com/privacy para obtener más información.
Para usted: Debemos permitirle el acceso a su propia PHI. Además, podemos contactarlo para que conozca las opciones de tratamiento, u otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Cuando usted o sus dependientes alcancen una determinada edad, podemos informarle sobre otros productos o programas para los DSNP 67466MUSSPMUB_111
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que es posible que reúna los requisitos. Esto puede incluir la cobertura individual. También podemos enviarle recordatorios sobre controles y exámenes médicos de rutina. Para terceros: En la mayoría de los casos, si utilizamos o divulgamos su PHI para fines que no sean el tratamiento, el pago o las operaciones o actividades de investigación, deberemos obtener su consentimiento por escrito en primer lugar. Debemos recibir su consentimiento por escrito antes de poder utilizar su PHI para determinadas actividades de comercialización. Debemos obtener su consentimiento por escrito antes de vender su PHI. Si la tenemos, debemos obtener su consentimiento antes de divulgar las notas de psicoterapia de su proveedor. Otros usos y divulgaciones de su PHI no mencionadas en este aviso también podrían requerir su consentimiento por escrito. Usted siempre tiene el derecho a revocar cualquier consentimiento por escrito que proporcione. Puede informarnos por escrito que acepta que le entreguemos su PHI a un tercero por cualquier motivo. Además, si usted se encuentra presente y nos da su consentimiento, podemos darle su PHI a un familiar, amigo u otra persona. Lo haríamos en el caso de que tenga relación con su tratamiento actual o con el pago de su tratamiento. Si no se encuentra presente, si se trata de una emergencia o si no puede darnos su consentimiento, podemos darle su PHI a un familiar, amigo u otra persona si compartir su PHI es lo mejor para usted. Según lo permitido o requerido por ley: También podemos compartir su PHI para otros tipos de actividades, entre las que se incluyen:
actividades de supervisión de la salud; procedimientos judiciales o administrativos, con
autoridades de la salud pública, con fines de
cumplimiento de la ley, y con médicos forenses,
directores de funerarias o examinadores médicos
(en caso de personas fallecidas);
grupos de donación de órganos por determinadas razones, para investigación y para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad; funciones especiales del gobierno, para compensación laboral, para responder a solicitudes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., y para alertar a las autoridades correspondientes si creemos, razonablemente, que usted podría ser víctima de abuso, negligencia, violencia doméstica u otros delitos; y según lo requerido por ley. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades Si usted está inscrito a través de un plan de salud patrocinado por un empleador, podemos compartir la PHI con su plan de salud grupal. Si su empleador paga su prima o parte de su prima, pero no paga sus reclamaciones de seguro médico, su empleador no está autorizado a recibir su PHI, a menos que prometa protegerla y se asegure de que será utilizada con fines legales únicamente. Si envía una solicitud de inscripción en línea para un plan Medicare Advantage, la Parte D de Medicare Advantage o un plan de medicamentos recetados de la Parte D, o si un agente/corredor la envía en su nombre, registramos la dirección de protocolo de Internet (IP) desde la que se envía la solicitud. Utilizamos esta información en nuestros esfuerzos por evitar y detectar fraude, malversación y abuso en el programa de Medicare Autorización: Solicitaremos su consentimiento por escrito antes de utilizar o compartir su PHI para cualquier otro fin que no esté indicado en este aviso. Puede retirar su autorización en cualquier momento, por escrito. Desde ese momento dejaremos de utilizar su PHI para dicho fin. Sin embargo, si ya utilizamos o compartimos su PHI en función de su consentimiento, no podemos deshacer ninguna acción que hubiéramos realizado antes de que nos indicara que nos detengamos.
Información genética: si utilizamos o divulgamos la PHI para fines de aseguramiento, no podemos utilizar ni divulgar PHI que sea información genética de una persona con dichos fines. Raza, etnia e idioma: podemos recibir información suya sobre raza, etnia e idioma, y protegerla como se describe en este Aviso. Podemos utilizar esta información para varias actividades de cuidado de la salud, entre las que se incluyen la identificación de disparidades en el cuidado de la salud, el desarrollo de programas de administración de la atención y materiales educativos, y la prestación de servicios de interpretación. No utilizamos la información sobre raza, etnia e idioma para suscribir, fijar la tarifa o hacer determinaciones sobre beneficios, ni divulgamos esta información a personas no autorizadas.
Sus derechos Conforme a la ley federal, usted tiene derecho a lo siguiente:
Enviarnos una solicitud por escrito para ver u obtener una copia de determinada PHI, incluida una solicitud para recibir una copia de su PHI
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por correo electrónico. Es importante tener en cuenta que existe cierto riesgo de que su PHI sea leída por un tercero, o que un tercero tenga acceso a ella, cuando se la envía por correo electrónico no cifrado. Confirmaremos que desea recibir la PHI a través del correo electrónico no cifrado antes de enviársela. Solicitarnos que corrijamos la PHI si considera que falta información o no es correcta. Si otra persona (como su médico) nos proporcionó la PHI, se lo informaremos para que usted pueda solicitarle que la corrija. Enviarnos una solicitud por escrito para pedirnos que no utilicemos su PHI para actividades de tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud. No estamos obligados a aceptar dichas solicitudes. Hacernos una solicitud verbal o por escrito para pedirnos que le enviemos su PHI a través de otros medios que sean razonables. Además, infórmenos si desea que enviemos su PHI a una dirección que no sea la de su hogar en el caso de que enviarla a su hogar pudiera ponerlo en peligro. Enviarnos una solicitud por escrito para pedirnos una lista de determinadas divulgaciones de su PHI. Llame a Atención al cliente al número de teléfono impreso en su tarjeta de identificación (ID) para ejercer cualquiera de estos derechos. Atención al cliente está disponible de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Los representantes de Atención al cliente pueden indicarle la dirección a la que debe enviar la solicitud. También pueden proporcionarle cualquier formulario que tengamos que pudiera ayudarlo con este proceso. Derecho a una restricción de los servicios que paga de su bolsillo: si paga la totalidad de algún servicio médico de su bolsillo, usted tiene derecho a solicitar una restricción. La restricción evitaría la utilización o divulgación de dicha PHI por razones de tratamiento, pago u operaciones. Si usted o su proveedor nos envían una reclamación, no estamos obligados a aceptar la restricción (consulte la sección anterior Sus derechos). Si la ley requiere que la divulguemos, no estamos obligados a aceptar su restricción.
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Cómo protegemos la información Estamos dedicados a proteger su PHI y hemos establecido varias políticas y prácticas para ayudar a garantizar que se mantenga segura. Debemos mantener la privacidad de su PHI. Si consideramos que su PHI ha sido violada, se lo debemos informar. Mantenemos su PHI verbal, escrita y electrónica segura a través de procedimientos y de medios físicos y electrónicos. Estas medidas de seguridad cumplen con las leyes federales y estatales. Algunas de las maneras en que mantenemos segura su PHI incluyen asegurar las oficinas que contienen PHI, proteger con contraseña las computadoras y bloquear las áreas de almacenamiento y los gabinetes de archivo. Exigimos a nuestros empleados que protejan su PHI mediante políticas y procedimientos por escrito. Estas políticas limitan el acceso a la PHI solo a aquellos empleados que necesitan los datos para hacer su trabajo. También se exige a los empleados que utilicen placas identificatorias, a fin de impedir a personas no autorizadas el ingreso a las áreas donde se guardan datos sensibles. Además, en los casos requeridos por ley, nuestras filiales y no filiales deben proteger la privacidad de los datos que compartimos en el curso normal de las actividades comerciales. No tienen permitido entregar la PHI a otras personas sin su consentimiento por escrito, salvo que la ley o este aviso estipulen lo contrario.
Impacto potencial de otras leyes aplicables La HIPAA (ley de privacidad federal) generalmente no sustituye ni invalida otras leyes que otorgan a las personas mayores protecciones respecto de su privacidad. Por lo tanto, si alguna ley de privacidad estatal o federal nos exigiera que le proporcionemos más protecciones de privacidad, nuestro plan debe cumplir con esa ley además de la HIPAA.
Cómo nos comunicamos con usted Nosotros, incluidos nuestros proveedores o filiales, podemos llamar o enviar un mensaje de texto a cualquier número de teléfono que nos hubiera proporcionado mediante un sistema automatizado de marcado telefónico o un mensaje pregrabado. Estas llamadas pueden tratar, entre otros temas, opciones DSNP 67466MUSSPMUB_111
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de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con la salud o inscripción.
Reclamos Si cree que no hemos protegido su privacidad, puede presentarnos un reclamo. O bien, puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. No tomaremos medidas en su contra por presentar un reclamo.
Información de contacto Llame a Atención al cliente al número de teléfono que se encuentra impreso en su tarjeta de identificación. Atención al cliente está disponible de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Los representantes pueden ayudarlo a ejercer sus derechos, presentar un reclamo o hablar con usted sobre problemas de privacidad.
Copias y cambios Usted tiene el derecho a recibir una copia nueva de este aviso en cualquier momento. Nos reservamos el derecho a cambiar este aviso. Se aplicará un aviso revisado a la PHI que ya tenemos sobre usted, como así también a cualquier PHI que recibamos en el futuro. La ley nos exige cumplir con el aviso de privacidad vigente en el momento. Podemos informarle sobre los cambios en nuestro aviso de diversas maneras. Podemos informarle sobre los cambios en un boletín informativo para afiliados o publicarlos en nuestro sitio web. También podemos enviarle una carta para informarle sobre los cambios.
Fecha de entrada en vigencia de este aviso La fecha de entrada en vigencia original de este aviso fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente de este aviso es el 1.º de marzo de 2016.
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Beneficios de la cirugía de reconstrucción mamaria Si en algún momento necesita una mastectomía cubierta por los beneficios, esperamos que le brinde tranquilidad saber que sus beneficios de Amerigroup New Jersey, Inc. cumplen con la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 que establece: reconstrucción de las mamas que fueron
sometidas a una mastectomía cubierta;
cirugía y reconstrucción de la otra mama para
recuperar una apariencia simétrica; y
prótesis y cobertura ante complicaciones físicas
relacionadas con todas las etapas de una
mastectomía cubierta, incluido el linfedema.
Se aplicarán todas las disposiciones correspondientes relacionadas con los beneficios. Comuníquese con Atención al cliente si desea obtener más información.
Para obtener más información sobre la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, puede ingresar en el sitio web del Departamento de Trabajo en: https://www.dol.gov/agencies/ebsa/laws and-regulations/laws/whcra.
Sección 1.5
Debemos brindarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos En su condición de afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener de nosotros varios tipos de información. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le proporcionemos información de una manera que sea conveniente para usted. Esto incluye obtener la información en idiomas distintos del inglés que se hablen en el área de servicio del plan y en tamaño de letra grande). Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Atención al cliente. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos).
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación
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financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones hechas por los afiliados y la evaluación del rendimiento del plan, incluida la forma en que ha sido calificado por los afiliados del plan y cómo se compara con otros planes de cuidado de la salud de Medicare. Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red. — Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener de nosotros información sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red. — Para obtener una lista de los proveedores
de la red del plan, consulte el Directorio
de proveedores /farmacias.
— Para obtener una lista de las farmacias
de la red del plan, consulte el Directorio
de proveedores /farmacias.
— Para obtener información más detallada sobre los proveedores o las farmacias, puede llamar a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). O bien, visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare. Información acerca de su cobertura y las normas que debe seguir para usarla. — En el Capítulo 3 y el Capítulo 4 de este folleto, se explica qué servicios médicos tienen cobertura para usted, cualquier restricción a su cobertura, y qué normas debe seguir para obtener la cobertura de sus servicios médicos. — Para obtener más detalles sobre la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan. En este capítulo, así como en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos), se describe qué medicamentos están cubiertos, se explican las normas que debe seguir y las restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. — Si tiene preguntas sobre las normas o restricciones, llame a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Información sobre los motivos por lo que
algo no está cubierto y lo que puede hacer
al respecto.
— Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto o si hay alguna restricción en la cobertura, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación, incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red. — Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D están cubiertos para usted, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede pedir que cambiemos la decisión mediante una apelación. Para obtener más información sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 8 de este folleto. Le proporciona los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En el Capítulo 8 se explica cómo presentar un reclamo sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera y otros asuntos). — Si quiere pedirle a nuestro plan que pague una factura que recibió por cuidado médico o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 6 de este folleto.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su cuidado de la salud Tiene derecho a obtener toda la información completa de sus médicos y de otros proveedores de cuidado de la salud cuando solicite atención médica. Sus proveedores deben explicar su afección médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender. Usted también tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos son los siguientes:
Conocer todas las opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que se le informe sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, independientemente del costo o de si están cubiertas por nuestro plan. También incluye la información sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos y usarlos de forma segura. Conocer los riesgos. Usted tiene el derecho a que se le informe sobre los riesgos involucrados en su atención médica. Se le debe informar por adelantado si algún cuidado médico o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental. El derecho a decir “no.” Usted tiene derecho a negarse a recibir el tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja quedarse. También tiene el derecho a dejar de tomar su medicamento. Sin duda, si rechaza el tratamiento o deja de tomar el medicamento, usted acepta toda la responsabilidad de los problemas que esto pueda generarle a su cuerpo como consecuencia. Recibir una explicación si se le niega la cobertura para su atención. Usted tiene derecho a que nosotros le brindemos una explicación si un proveedor le niega la atención que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá pedirnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 8 de este folleto se indica cómo pedirle al plan una decisión de cobertura.
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por sí mismo A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de la salud por sí solas a causa de algún accidente o enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, usted puede:
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted en caso de que alguna vez no pueda tomarlas por sí mismo. Darles a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su cuidado médico en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí mismo. Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones por anticipado en estas situaciones se denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes denominaciones. Los documentos denominados “testamento en vida” y “poder de representación para el cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones anticipadas.
Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar instrucciones, esto es lo que debe hacer: Obtener el formulario. Si desea preparar
instrucciones anticipadas, puede solicitar un
formulario a su abogado, un asistente social
o puede conseguirlo en algunas tiendas de artículos para oficina. A veces, se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que ofrecen información sobre Medicare. Completarlo y firmarlo. Independientemente
de dónde obtenga este formulario, tenga en
cuenta que se trata de un documento legal.
Es aconsejable que le pida a un abogado que
lo ayude a prepararlo.
Entregar copias a las personas correspondientes. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que designe en el formulario para tomar decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo. Quizás desee darles copias a algunos amigos cercanos o miembros de la familia también. Asegúrese de guardar una copia en casa. Si sabe cona anticipación que deberá hospitalizarse y ha firmado instrucciones anticipadas, lleve una copia cuando vaya al hospital.
Si queda hospitalizado en el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo lleva con usted. Si no ha firmado uno, el hospital tiene
formularios disponibles y le preguntarán
si desea firmar uno.
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Recuerde, usted elige completar un formulario de instrucciones anticipadas (inclusive si desea firmar uno estando en el hospital). Según la ley, nadie puede negarse a brindarle atención ni puede discriminarlo por haber firmado o no instrucciones anticipadas.
¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen? Si ha firmado instrucciones anticipadas y considera que el médico o el hospital no las respetaron, puede presentar un reclamo ante la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud. Visite el sitio web del Departamento de Servicios Humanos del Estado de Nueva Jersey, www.state.nj.us/humanservices/dmahs/home/.
Sección 1.7
Usted tiene derecho a presentar reclamos y pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado Si tiene algún problema o inquietud sobre los servicios cubiertos o la atención, en el Capítulo 8 de este folleto se le indica lo que puede hacer. Allí se proporcionan los detalles sobre cómo tratar todo tipo de problemas y reclamos. Lo que debe hacer para el seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que deba pedirle a nuestro plan que tome una decisión sobre la cobertura, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar un reclamo. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar un reclamo, estamos obligados a tratarlo de forma justa. Tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y los reclamos que otros afiliados han presentado en el pasado en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, comuníquese con Atención al cliente (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y obligaciones de los afiliados de la organización. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si siente que está siendo tratado injustamente o que sus derechos no son respetados? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si cree que ha recibido un trato injusto o que no se han respetado sus derechos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos, al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o con la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
¿Se trata de otras cuestiones? Si considera que ha recibido un trato injusto o que no se han respetado sus derechos, y esto no se debe a discriminación, puede obtener ayuda para resolver su problema:
Puede llamar a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico.. Para obtener más información sobre esta organización y cómo contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos Existen varios lugares en los que puede obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono).
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Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico. Para obtener más información sobre esta organización y cómo contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. Puede comunicarse con Medicare. — Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Your Medicare Rights & Protections (Sus derechos y protecciones de Medicare). (La publicación está disponible en: https: //www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/ 11534.pdf.) — O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 2. Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del plan Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades? Lo que tiene que hacer como afiliado del plan se enumera a continuación. Si tiene preguntas, llame a Atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarlo.
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las
normas que debe seguir para obtenerlos. Utilice
este folleto de Evidencia de Cobertura para saber
qué servicios están cubiertos y las normas que
debe seguir para obtenerlos.
— En el Capítulo 3 y en el Capítulo 4 se brindan más detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto y las normas a seguir. — En el Capítulo 5 se brindan más detalles sobre su cobertura para medicamentos recetados de la Parte D. Si usted cuenta con otra cobertura de seguro
médico o de medicamentos recetados además
de nuestro plan, debe informarnos. Llame a
Atención al cliente para informarnos (los
números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Atención al cliente: 1-866-805-4589
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— Debemos seguir ciertas normas establecidas por Medicare y Medicaid para asegurarnos de que usted utilice toda su cobertura conjunta cuando obtenga los servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se llama “coordinación de beneficios” porque implica la coordinación de los beneficios de salud y los medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos a su disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1). Informe a su médico y a otros proveedores de cuidado de la salud que está inscrito en nuestro plan. Muestre la tarjeta de afiliado del plan cada vez que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D. Colabore para que sus médicos y otros proveedores puedan ayudarlo dándoles información, haciendo preguntas y realizando un seguimiento de sus cuidados médicos. — Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de servicios de salud le den la mejor atención, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acordaron. — Asegúrese de que los médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos. — Si tiene preguntas, no dude en hacerlas. Se espera que sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud expliquen las cosas de una manera que usted pueda entender. Si hace una pregunta, pero no entiende la respuesta que recibió, pregunte nuevamente. — Le recomendamos que se comunique con su médico antes de recibir servicios de atención de urgencia después del horario normal de atención. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas. Pague lo que debe. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos: — Para poder ser elegible para nuestro
plan, DSNP 67466MUSSPMUB_111
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usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Para los afiliados de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), Medicaid paga su prima de la Parte A (si no cumple con los requisitos automáticamente) y su prima de la Parte B. — Si usted recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan, o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total. — Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 8 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación. Infórmenos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos lo comunique de inmediato. Llame a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono). — Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo afiliado del plan. (En el Capítulo 1 se informa cuál es nuestra área de servicio.) Podemos ayudarlo a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se va de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial en el que puede inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si contamos con algún plan en la nueva área. — Incluso si se muda dentro del área de servicio, debemos saberlo para poder mantener actualizado su registro de afiliación y para saber cómo comunicarnos con usted. — Si se muda, también es importante que se lo comunique al Seguro Social (o a la Junta Ferroviaria de Retiro). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2. Llame a Atención al cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos con agrado cualquier sugerencia que pudiera tener para mejorar nuestro plan. — Los números de teléfono y las horas en las que puede llamar a Atención al cliente están impresos en la portada posterior de este folleto. — Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Capítulo 8 Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Antecedentes Sección 1. Introducción.............................................................................................. 116
Sección 1.1 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud............................................. 116
Sección 1.2 Acerca de los términos legales ...................................................................................... 116
Sección 2. Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales no vinculadas con
nosotros .................................................................................................... 116
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ......................................... 116
Sección 3. ¿Qué proceso debe seguir para resolver su problema?.................................. 117
Sección 3.1 ¿Debe seguir el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? 117
Problemas relacionados con sus beneficios de Medicare Sección 4. Resolución de problemas relacionados con sus beneficios de
Medicare.................................................................................................118
Sección 4.1 ¿Debe seguir el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe seguir el
proceso para presentar reclamos? ................................................................................. 118
Sección 5. Guía de aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones..... 118
Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: El panorama general.. 118
Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando está pidiendo una decisión de cobertura o presentando
una apelación .............................................................................................................. 119
Sección 5.3 ¿En qué sección de este capítulo se brindan detalles sobre su situación? ....................... 120
Sección 6. Su cuidado de la salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación ............................................................................. 120
Sección 6.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para
atención médica o si desea que le reembolsemos el costo de su atención ...................... 120
Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir que nuestro
plan autorice o brinde la cobertura de cuidados médicos que desea) ............................ 122
Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una
decisión de cobertura de cuidados médicos tomada por nuestro plan) ......................... 124
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2 ................................................ 126
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Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos una factura que recibió en concepto de
cuidados médicos? ....................................................................................................... 128
Sección 7. Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación .......................................................... 129
Sección 7.1 En esta sección, se indica qué tiene que hacer si tiene dificultades para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte
D................................................................................................................................. 129
Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? ............................................................................................... 130
Sección 7.3 Cuestiones importantes que debe saber sobre pedir excepciones .................................. 131
Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.......... 131
Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de
una decisión de cobertura que haya tomado nuestro plan)........................................... 134
Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2............................................... 135
Sección 8. Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más extensa si cree que el
médico le está dando el alta demasiado pronto .......................................... 137
Sección 8.1 Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita de Medicare
en la que se le informarán sus derechos........................................................................ 137
Sección 8.2 Paso a paso: Cómo puede presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la
fecha del alta del hospital............................................................................................. 138
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta
del hospital.................................................................................................................. 140
Sección 8.4 ¿Qué sucede si vence el plazo para presentar una apelación de Nivel 1? ....................... 141
Sección 9. Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si
considera que su cobertura se está terminando demasiado pronto.............. 143
Sección 9.1 En esta sección se tratan solo tres servicios: cuidado de la salud a domicilio, cuidados en
un centro de enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral
para pacientes ambulatorios (CORF) .......................................................................... 143
Sección 9.2 Le avisaremos con anticipación cuándo se cancelará su cobertura ................................ 144
Sección 9.3 Paso a paso: Cómo puede presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro
plan cubra sus cuidados durante más tiempo ............................................................... 145
Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra
sus cuidados durante más tiempo ................................................................................ 146
Sección 9.5 ¿Qué sucede si vence el plazo para presentar una apelación de Nivel 1? ....................... 147
Sección 10. Cómo elevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores ....................... 149
Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos. ............................ 149
Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D............ 150
Sección 11. Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos
de espera, el servicio de atención al cliente u otras inquietudes .................. 151
Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas?.......................................... 151
Sección 11.2 El nombre formal para presentar una queja es "interponer un reclamo" ...................... 153
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Sección 11.3 Paso a paso: Presentar una queja................................................................................. 153
Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad......................................................................... 154
Sección 11.5 También puede decirle a Medicare sobre su queja ...................................................... 154
Problemas relacionados con sus beneficios de Medicaid Sección 12. Resolución de problemas relacionados con sus beneficios de
Medicare ................................................................................................... 154
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 116 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Antecedentes
Sección 1. Introducción Sección 1.1
Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud En este capítulo se explican los procesos para el manejo de problemas e inquietudes. El proceso que utilice para resolver su problema depende de dos aspectos: 1. Si su problema está relacionado con los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare, el proceso de Medicaid o ambos, contáctese con Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono). 2. El tipo de problema que tenga: Para algunos tipos de problemas, debe
utilizar el proceso de decisiones de cobertura
y de apelaciones.
Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentación de reclamos. Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y el manejo eficiente de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir. ¿Qué proceso debe usar? La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso correcto a seguir.
Sección 1.2
Acerca de los términos legales Existe terminología legal para algunas de las normas, los procedimientos y los tipos de plazos que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender. Para simplificar las cosas, en este capítulo se explican las normas y los procedimientos legales con palabras más simples en vez de utilizar ciertos términos legales. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Por ejemplo, en este capítulo aparece “presentar una queja” en lugar de “interponer un reclamo”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de revisión independiente”. También se evita al máximo el uso de abreviaturas. Sin embargo, puede resultarle útil y, a veces, es bastante importante, conocer los términos legales correctos para la situación en la que se encuentre. Saber qué términos emplear le permitirá comunicarse con mayor claridad y precisión cuando quiera tratar algún problema y obtener la ayuda o la información adecuada para usted. Para ayudarlo a saber qué términos utilizar, incluimos términos legales cuando damos los detalles para el manejo de determinados tipos de situaciones.
Sección 2. Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales no vinculadas con nosotros Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada A veces, puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene energía suficiente. Otras veces, es posible que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos a su disposición para ayudarlo. Pero, en algunas situaciones, es posible que también quiera la ayuda o la orientación de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre podrá ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado asesores en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 117 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ayudarlo a comprender el proceso que debe utilizar para tratar el problema que tenga. Además, pueden responder sus preguntas, darle más información y orientarlo sobre qué debe hacer. Los servicios ofrecidos por los asesores del SHIP son gratuitos. En la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto encontrará los números de teléfono.
También puede obtener ayuda e información de Medicare Para obtener más información y ayuda en la resolución de un problema, también puede contactarse con Medicare. Las siguientes son dos maneras de obtener información directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede visitar el sitio web de Medicare
(htttps://www.medicare.gov).
Puede obtener ayuda e información de Medicaid En New Jersey: Departamento de Servicios Humanos de NJ, División de Asistencia Médica y Servicios de Salud
Sección 3. ¿Qué proceso debe seguir para resolver su problema? Sección 3.1
¿Debe seguir el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? Debido a que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, cuenta con diferentes procesos que puede usar para gestionar un problema o una queja. El proceso que utilice dependerá de si el problema está relacionado con los beneficios de Medicare o con los beneficios de Medicaid. Si su problema está relacionado con un beneficio cubierto por Medicare, entonces deberá usar el proceso de Medicare. Si su problema está relacionado con un beneficio cubierto por Medicaid, entonces deberá usar el proceso de Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, contáctese con Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono). El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para saber qué parte debe leer, consulte la siguiente tabla.
Teléfono: 1-800-356-1561 TTY: 711 Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Escriba a: NJ Department of Human Services. Division of Medical Assistance and Health Services P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625-0712
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 118 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Para saber qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica, empiece aquí:
Para saber qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud sobre sus beneficios de Medicare, use esta tabla:
¿Su problema está relacionado con los beneficios de Medicare o con los beneficios de Medicaid? (Si necesita ayuda para decidir si su problema está relacionado con los beneficios de Medicare o con los beneficios de Medicaid, comuníquese con Atención al cliente. (Los números de teléfono de Atención al cliente están impresos en la portada posterior de este folleto).
¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye los problemas sobre si los cuidados médicos o los medicamentos recetados en particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de los cuidados médicos o los medicamentos recetados).
Mi problema es sobre los beneficios de Medicare.
Mi problema es sobre los beneficios de Medicaid.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, "Resolución de problemas relacionados con sus beneficios de Medicare".
Diríjase directamente a la Sección 12 de este capítulo, "Resolución de problemas relacionados con sus beneficios de Medicaid".
Sí Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura.
No Mi problema no es sobre los beneficios o la cobertura.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5, “Guía de aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones".
Diríjase directamente a la Sección 11 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente u otras inquietudes”.
Problemas relacionados con
sus beneficios de Medicare
Sección 4. Resolución de problemas relacionados con sus beneficios de Medicare Sección 4.1
¿Debe seguir el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe seguir el proceso para presentar reclamos? Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes del capítulo que se aplican a su situación. La siguiente tabla lo ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo sobre problemas o quejas relacionados con los beneficios cubiertos por Medicare. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Sección 5. Guía de aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones Sección 5.1
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: el panorama general. El proceso para la solicitud de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura, incluidos problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe seguir para determinar si algo tiene cobertura o no, y la forma en que está cubierto.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 119 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Cómo solicitar decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura. Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto para usted. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que recibe cuidados médicos de su parte, o si su médico de la red lo refiere a un especialista. Usted o su médico también puede contactarnos y pedirnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico particular o se niega a brindarle la atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no está cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con ella, usted puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Si apela una decisión por primera vez, esto se denomina apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si seguimos todas las normas correctamente. Su apelación es analizada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le comunicaremos nuestra decisión. En determinadas circunstancias, que analizaremos más adelante, puede solicitar una “decisión rápida de cobertura” o una decisión acelerada o una apelación rápida de una decisión de cobertura. Si se rechaza su apelación de Nivel 1, puede pasar a una apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 es evaluada por una organización independiente que no está vinculada con nosotros. (En ciertas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. En tal caso, se lo comunicaremos. Caso contrario, deberá presentar una apelación de Nivel 2.) Si no está satisfecho DSNP 67466MUSSPMUB_111
con la decisión de la apelación de Nivel 2, es posible que pueda avanzar a niveles adicionales de apelación.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda cuando está pidiendo una decisión de cobertura o presentando una apelación ¿Le gustaría recibir ayuda? Estos son los recursos que puede utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión: Puede llamar a Atención al cliente (en la portada
posterior de este folleto, encontrará impresos los
números de teléfono).
Para obtener ayuda gratuita de una organización
independiente que no esté vinculada con nuestro
plan, comuníquese con su Programa Estatal de
Asistencia sobre el Seguro Médico (consulte
Sección 2 de este capítulo).
Su médico puede hacer una solicitud por usted. — Su médico puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación de Nivel 1 para el cuidado de la salud en su nombre. Si se rechaza su apelación de Nivel 1, automáticamente se elevará al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación posterior al Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante. — Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra persona autorizada a recetar puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación posterior al Nivel 2, su médico u otra persona autorizada a recetar debe ser designado como su representante. Puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si lo desea, puede designar a otra persona para que actúe en su nombre como su "representante", para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. — Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley estatal. — Si quiere que un amigo, familiar, su médico, otro proveedor, u otra persona sea su
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 120 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
representante, llame a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono) y pida el formulario “Designación de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/ downloads/cms1696.pdf.) El formulario le otorga a esa persona la autorización para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desee que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado. También tiene el derecho a contratar a un abogado para que actúe en su representación. Puede contactarse con su propio abogado o buscar a otro profesional del colegio de abogados de su localidad o usar otro servicio de referencia. También hay grupos que le proporcionarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. No obstante, no es obligatorio que contrate a un abogado para pedir algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.
de enfermería especializado y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios [CORF]). Si no está seguro sobre qué sección debe consultar, llame a Atención al cliente. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, como su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico. (En la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto encontrará los números de teléfono para este programa).
Sección 5.3
Sección 6.1
¿En qué sección de este capítulo se brindan detalles sobre su situación? Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene diferentes normas y plazos, damos los detalles de cada una en una sección aparte:
Sección 6 de este capítulo, “Su cuidado de la
salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación"
Sección 7 de este capítulo, “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación" Sección 8 de este capítulo, “Cómo solicitar que
cubramos una hospitalización para pacientes
hospitalizados más extensa si cree que el médico le
está dando el alta demasiado pronto"
Sección 9 de este capítulo, "Cómo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto". (Se aplica solo a estos servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, en un centro
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Sección 6. Su cuidado de la salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ¿Ya leyó la Sección 5 de este capítulo (Conceptos básicos sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si aún no lo hizo, le conviene leerla antes de comenzar con esta sección.
En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos el costo de su atención En esta sección se describen sus beneficios de servicios y cuidados de la salud. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto, Tabla de beneficios (lo que está cubierto). Para simplificar, en general, hablaremos de “cobertura para cuidados de la salud” o “cuidados médicos” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez “cuidados, tratamiento o servicios médicos”. En esta sección se indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes cinco situaciones: 1. No está recibiendo el cuidado de la salud que quiere y cree que el plan cubre dichos cuidados. 2. Nuestro plan no aprobará el cuidado de la
salud que desea brindarle su médico u otro
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 121 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) proveedor médico, y usted cree que el plan cubre dichos cuidados. 3. Recibió cuidados o servicios médicos que cree que el plan debería cubrir, pero le hemos comunicado que no pagaremos dicha atención. 4. Recibió cuidados o servicios médicos, y pagó por ellos, y cree que el plan debería cubrirlos, por lo tanto, quiere solicitar que el plan le reembolse el costo de esos cuidados. 5. Se le comunica que la cobertura que tenía para determinados cuidados médicos que estaba recibiendo se reducirá o interrumpirá, y usted cree que esto podría perjudicar su salud. Nota: si la cobertura que se va a interrumpir es para cuidados hospitalarios, servicios de cuidado de la salud a domicilio, servicios en un centro de atención de enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo porque se aplican normas especiales para estos tipos de cuidados. Esto es lo que debe leer en tales situaciones:
— Sección 8 del Capítulo 8: Cómo solicitar que cubramos una hospitalización para pacientes hospitalizados más extensa si cree que el médico le está dando el alta demasiado pronto. — Sección 9 del Capítulo 8: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto. Esta sección trata solo acerca de tres servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, en un centro de enfermería especializado y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF). Para todas las demás situaciones en las que se le haya dicho que el cuidado de la salud que ha estado recibiendo será suspendido, consulte esta sección (Sección 6) como su guía sobre lo que tiene que hacer.
¿En cuáles de las siguientes situaciones se encuentra? Si está en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Desea saber si vamos a cubrir los cuidados o los servicios médicos que usted quiere?
Puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura por usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 6.2.
¿Ya le hemos dicho que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico de la forma que usted quisiera?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos nuestra decisión). Diríjase directamente a la Sección 6.3 de este capítulo.
¿Quiere pedirnos que reembolsemos servicios y cuidados médicos que ya recibió y por los que pagó?
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Puede enviarnos la factura. Diríjase directamente a la Sección 6.5 de este capítulo.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 122 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 6.2
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de cuidados médicos que desea)
Términos legales Si una decisión de cobertura involucra su cuidado de la salud, recibe el nombre de “determinación de la organización”
Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que
tome una decisión de cobertura sobre el cuidado de la salud que está solicitando. Si su salud exige una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.
Términos legales Una “decisión de cobertura rápida” se denomina una “determinación acelerada”.
Cómo solicitar la cobertura de cuidados médicos que desea
Llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan
para solicitarnos que autoricemos o brindemos
cobertura para el cuidado de la salud que
desea. Usted, su médico o su representante
pueden hacerlo.
Para obtener más detalles sobre cómo contactarnos, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque el tema denominado Cómo comunicarse con nosotros cuando nos solicita una decisión de cobertura.
Por lo general, usamos los plazos estándares para informarle nuestra decisión. Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándares”, a menos que hayamos acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud. DSNP 67466MUSSPMUB_111
No obstante, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempo o si necesitamos más información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarle. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Si presenta un reclamo rápido, le daremos respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo.)
Si su salud lo exige, pídanos que tomemos una decisión de cobertura rápida.
Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas. — No obstante, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si nos damos cuenta de que falta alguna información que podría beneficiarle (como registros médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para entregarnos información para que revisemos. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito. — Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión. Para obtener una decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos: — Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura únicamente si su pedido hace referencia a la cobertura para cuidados médicos que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de cuidados de la salud que ya ha recibido).
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 123 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) — Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura únicamente si los plazos estándares podrían causar un daño grave a su salud o dañar su capacidad funcional. Si su médico nos dice que su salud exige una
“decisión rápida de cobertura”, aceptaremos
automáticamente proporcionarle una decisión
rápida de cobertura.
Si usted nos solicita una decisión rápida de cobertura sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud exige que tomemos una decisión rápida de cobertura. — Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y usaremos los plazos estándares). — En la carta se le explicará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente se la proporcionaremos. — En la carta también se le indicará cómo puede presentar un "reclamo rápido" sobre nuestra decisión de proporcionarle una decisión de cobertura estándar en lugar de la solicitud de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Paso 2: Evaluamos su solicitud de cobertura del cuidado de la salud y le damos una respuesta.
Plazos para una decisión "rápida" de cobertura
Por lo general para una decisión rápida de
cobertura, le daremos una respuesta dentro
de las 72 horas.
— Como se explica anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. — Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Si presenta un reclamo rápido, le daremos respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información
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sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo). — Si no le damos la respuesta en 72 horas (o si hay una extensión del plazo, al final de ese periodo), tiene derecho a apelar. En la Sección 6.3 se explica cómo puede presentar una apelación. Si aprobamos su solicitud total o parcialmente, debemos autorizar o brindar la cobertura para cuidados médicos que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, la autorizaremos o la proporcionaremos hasta el final de ese periodo extendido. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos una declaración detallada por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
Por lo general para una decisión estándar de
cobertura, le daremos una respuesta dentro
de las 14 días calendario después de recibir
su solicitud.
— Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“una extensión del plazo”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. — Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Si presenta un reclamo rápido, le daremos respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo). — Si no le damos la respuesta en 14 días calendario (o si hay una extensión del plazo, al final de ese periodo), tiene derecho a apelar. En la Sección 6.3 se explica cómo puede presentar una apelación.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 124 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si aprobamos su solicitud total o parcialmente, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 14 días calendario después de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, la autorizaremos o la proporcionaremos hasta el final de ese periodo extendido. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de nuestro rechazo.
Sección 6.3
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de cuidados médicos tomada por nuestro plan) Términos legales Una apelación ante el plan sobre una decisión de cobertura sobre cuidados médicos se denomina una “reconsideración” del plan.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura para cuidados médicos, usted decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos la decisión y, tal vez, cambiarla mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de cuidados médicos que quiere. Si decide apelar, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones, (Consulte la Sección 6.3 a continuación). Si se le niega la cobertura de un servicio médico que es un beneficio cubierto por ambos planes Medicare Advantage y Medicaid, usted puede presentar una apelación en virtud del proceso de apelación de Medicare o Medicaid. Se adjuntarán sus derechos de apelación a su carta de denegación, y usted puede comunicarse con Atención al cliente, al 1-866-805-4589, para solicitar asistencia con respecto a las preguntas que tenga sobre cualquier proceso de apelación.
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Paso 1: Puede comunicarse con nosotros y
presentar una apelación. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben ponerse en contacto con nosotros. Para obtener más detalles sobre cómo puede comunicarse con nosotros para cualquier propósito relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque el tema denominado: Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación. Si solicita una apelación estándar, realícela por escrito y envíe una solicitud. — Si un tercero, que no sea su médico, está apelando nuestra decisión, debe adjuntar el Formulario de designación de un representante en el que autoriza a esta persona a representarlo. (Para obtener el formulario, comuníquese con Atención al cliente a los números de teléfonos que están impresos en la portada posterior de este folleto y solicite el formulario de “Designación de un representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/ downloads/cms1696.pdf.) Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos iniciar o completar nuestra revisión si no lo recibimos. Si no Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 125 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario después de recibir la solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será rechazada. Si es así, le enviaremos una notificación por escrito en la que se explicará su derecho a pedir que una Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión de rechazar su apelación. Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o por teléfono al número que figura en la Sección 1 del
Capítulo 2. Para ello, busque el tema
denominado: Cómo comunicarse con
nosotros cuando presenta una apelación
Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no pudo cumplir con este plazo y tiene una justificación razonable para ello, puede que le concedamos más tiempo para presentar la apelación. A modo de ejemplo, pueden ser justificaciones razonables para incumplir con este plazo haber tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre los plazos para solicitar una apelación. Puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. — Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información que tenemos en relación con su apelación. — Si lo desea, usted y su médico pueden
proporcionarnos información adicional
para respaldar su apelación.
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Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos para realizar la solicitud) Términos legales Una “apelación rápida” también se denomina una “reconsideración acelerada”. Si está apelando una decisión que tomamos sobre cobertura de atención que todavía no recibió, usted o su médico tendrá que decidir si necesita una “apelación rápida”. Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas instrucciones fueron dadas anteriormente en esta sección.) Si su médico nos dice que su salud exige
una “apelación rápida”, le daremos una
apelación rápida.
Paso 2: Evaluamos su apelación y le damos una respuesta.
Mientras revisamos su apelación, volvemos a
examinar detenidamente toda la información
sobre su solicitud de cobertura para el cuidado
de la salud. Verificamos si respetamos todas
las reglas cuando rechazamos su solicitud.
Recopilaremos más información si la necesitamos. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico para solicitar más información.
Plazos para una apelación “rápida”
Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo requiere. — No obstante, si usted solicita más tiempo o si necesitamos más información que podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 126 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) — Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al final de la extensión del plazo, en caso de que tomemos días adicionales), estamos obligados a elevar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si aprobamos su solicitud total o parcialmente, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos un aviso de denegación por escrito en el que se le informará que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
Si estamos usando los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su apelación, si su apelación es sobre la cobertura de servicios que todavía no ha recibido. Le informaremos la decisión antes si su salud lo requiere. — No obstante, si usted solicita más tiempo o si necesitamos más información que podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. — Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Si presenta un reclamo rápido, le daremos respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo. — Si no le damos una respuesta para la fecha indicada (o al final de la extensión del plazo, en caso de que tomemos días adicionales), estamos obligados a elevar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será revisada por una organización independiente. Más adelante en
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esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si aprobamos su solicitud total o parcialmente, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 30 días calendario después de recibida su apelación. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos un aviso de denegación por escrito en el que se le informará que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si rechazamos parte o la totalidad de su apelación, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación.
Para garantizar que actuamos conforme a todas
las reglas correspondientes cuando rechazamos
su apelación, estamos obligados a enviarle su
apelación a la Organización de Revisión
Independiente. Cuando hacemos esto, significa
que su apelación pasa al siguiente nivel del
proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Sección 6.4
Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2 Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación. En la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos respecto de su primera apelación. Esta organización decide si se debe modificar la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de revisión independiente”. A veces se denomina la “IRE”.
Paso 1: La Organización de Revisión
Independiente revisa su apelación. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 127 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no tiene ninguna vinculación con nosotros ni es una agencia gubernamental. Es una compañía que seleccionó Medicare para encargarse del trabajo de actuar como la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso. Tiene derecho a proporcionarle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación. Los evaluadores de la Organización de Revisión Independiente examinarán detenidamente toda la información vinculada con su apelación.
Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2
Si tuvo una apelación rápida con nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de haber recibido la apelación. No obstante, si la Organización de Revisión
Independiente necesita recopilar más
información que podría beneficiarle, puede
demorar hasta 14 días calendario adicionales.
Si tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar” en el Nivel 2
Si tuvo una apelación estándar con nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario después de haber recibido la apelación. No obstante, si la Organización de Revisión
Independiente necesita recopilar más
información que podría beneficiarlo, puede
demorar hasta 14 días calendario adicionales.
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Paso 2: La Organización de Revisión
Independiente le da una respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará los motivos.
Si la organización de revisión aprueba su solicitud total o parcialmente, debemos autorizar la cobertura del cuidado médico dentro de las 72 horas o brindar el servicio dentro de los 14 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión para las solicitudes estándares o dentro de las 72 horas desde la fecha en la que el plan recibe la decisión de la organización de revisión para las solicitudes aceleradas. Si la organización de revisión rechaza su apelación total o parcialmente, significa que está de acuerdo con nuestro plan en que no se debe aprobar su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura para el cuidado médico. (Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se le puede decir “denegar su apelación”). — Si la Organización de Revisión Independiente “confirma la decisión”, usted tiene derecho a presentar una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura médica que está solicitando debe alcanzar cierto monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, usted no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. En la notificación escrita que reciba de la Organización de Revisión Independiente, se le informará cómo puede averiguar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelación.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos,
usted puede elegir si desea continuar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de
apelación después del Nivel 2 (con un total
de cinco niveles de apelación).
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 128 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si se deniega su apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, tiene que decidir si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Se explica en detalle cómo puede hacer esto en la notificación escrita que recibió tras su apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. En la Sección 10 de este capítulo, se incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
Aprobaremos o rechazaremos su solicitud
Sección 6.5
¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos una factura que recibió en concepto de cuidados médicos? Si desea solicitarnos que paguemos por cuidado médico, comience por leer el Capítulo 6 de este folleto, Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 6, se describen las situaciones en las que puede que necesite solicitarnos un reembolso o pedirnos que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor. También se explica cómo nos puede enviar documentación para solicitar el pago.
Solicitar un reembolso significa solicitarnos una decisión de cobertura Si nos envía documentación para solicitar un reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura. (Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos que el cuidado médico por el que pagó sea un servicio cubierto. Consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto). También controlaremos que usted haya seguido todas las reglas para usar su cobertura del cuidado médico. (Estas reglas se describen en el Capítulo 3 de este folleto, Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).
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Si el cuidado médico por el que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de su cuidado médico dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su solicitud. O bien, si usted no pagó por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es igual que si aceptáramos su solicitud de decisión de cobertura). Si el cuidado médico no está cubierto, o usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta para informarle que no pagaremos por los servicios y explicarle en detalle los motivos de nuestra decisión. (Cuando denegamos su solicitud de pago, es igual que si rechazáramos su solicitud de decisión de cobertura).
¿Qué sucede si usted solicita un pago y nosotros decidimos que no pagaremos? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que modifiquemos la decisión de cobertura que tomamos al denegar su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la Sección 5.3. Consulte esta sección para obtener instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos solicita que reembolsemos el cuidado médico que ya recibió y por el que pagó, no puede solicitar una apelación rápida). Si la Organización de Revisión Independiente revoca nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si se decide aprobar su apelación en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 129 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 7. Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
¿Ya leyó la Sección 5 de este capítulo (Conceptos básicos sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si aún no lo hizo, le conviene leerla antes de comenzar con esta sección.
Términos legales La decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”. A continuación, se mencionan ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D:
Sección 7.1
En esta sección, se indica qué tiene que hacer si tiene dificultades para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D Los beneficios que tiene por ser afiliado de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para tener cobertura, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertas obras de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre la indicación médicamente aceptada.
En esta sección se trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar, en el resto de la sección en general decimos “medicamento”, en vez de repetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D”. Para obtener información detallada sobre el significado de los medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y las restricciones sobre la información de cobertura, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos recetados de la Parte D).
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Tal como se explicó en la Sección 5 de este capítulo, las decisiones de cobertura son las decisiones que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.
Nos pide que hagamos una excepción, lo
que incluye:
— pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o — pedirnos que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan para un medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que usted puede obtener). Nos pregunta si un medicamento está cubierto y si usted cumple con los requisitos de la cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento figura en la Lista de medicamentos cubiertos [Formulario] del plan, pero le exigimos que obtenga primero nuestra aprobación antes de que podamos cubrir el medicamento). — Tenga en cuenta lo siguiente: si su farmacia le dice que no puede venderle su medicamento tal como se indica en la receta, usted recibirá una notificación escrita para explicarle cómo se puede comunicar con nosotros para solicitar una decisión de cobertura. Nos pide que paguemos un medicamento
recetado que usted ya compró. Esta es una
solicitud de una decisión de cobertura con
respecto al pago.
Si no está de acuerdo con alguna decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestra decisión.
En esta sección, se le explica cómo puede solicitar decisiones de cobertura y presentar una apelación. Utilice la siguiente tabla para determinar qué parte contiene información para su situación: Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 130 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ¿En cuáles de las siguientes situaciones se encuentra? Si está en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Necesita un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos o necesita que omitamos una regla o restricción sobre un medicamento que cubrimos?
Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).
¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de medicamentos y cree que cumple con las reglas o restricciones del plan para el medicamento que necesita (como obtener la aprobación con anticipación)?
Puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura.
¿Quiere pedirnos que reembolsemos el precio de un medicamento que ya recibió y por el que pagó?
Puede pedirnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura).
Comience por la Sección 7.2 de este capítulo.
Diríjase directamente a la Sección 7.4 de este capítulo.
Diríjase directamente a la Sección 7.4 de este capítulo. ¿Ya le hemos dicho que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la forma que usted quisiera?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos nuestra decisión). Diríjase directamente a la Sección 7.5 de este capítulo.
Sección 7.2
¿Qué es una excepción? Si cierto medicamento no está cubierto de la forma que usted quisiera, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De forma similar a los otros tipos de decisiones de cobertura, si denegamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando pide una excepción, su médico u otra persona autorizada a emitir recetas tendrá que explicar los motivos médicos por los que usted necesita que se apruebe la excepción. Luego, consideraremos su solicitud. A continuación, se mencionan dos ejemplos de excepciones que usted o su médico nos pueden pedir: DSNP 67466MUSSPMUB_111
1. Cómo cubrir un medicamento de la Parte D que no figura en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”). Términos legales Solicitar cobertura para un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario”. 2. Cómo eliminar una restricción sobre nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen algunas reglas o restricciones que se aplican a determinados medicamentos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (Para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y busque la Sección 4).
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 131 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Términos legales Solicitar la eliminación de una restricción sobre la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario”. Las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura de determinados medicamentos incluyen lo siguiente: — Tener que usar la versión genérica de un
medicamento en vez del medicamento
de marca.
— Obtener la aprobación del plan con anticipación antes de que aceptemos cubrir el medicamento en su caso. (Esto a veces se denomina “autorización previa”). — Tener que probar primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto a veces se denomina “terapia escalonada”). — Límites de cantidad. Para algunos
medicamentos, hay restricciones sobre la
cantidad que puede tener.
Podemos aprobar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación en general es válida hasta el final del año del plan. Esto es así en tanto su médico continúe recetando el medicamento para usted y el medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su afección. Si rechazamos su solicitud de excepción, usted
puede pedir una revisión de nuestra decisión a
través de una apelación. En la Sección 7.5, se
explica cómo puede presentar una apelación en
caso de que rechacemos su solicitud.
En la próxima sección, se indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.
Sección 7.4
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción Paso 1: Usted nos solicita que tomemos
una decisión de cobertura sobre el medicamento o el pago que necesita. Si su salud exige una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.
Sección 7.3
Cuestiones importantes que debe saber sobre pedir excepciones Su médico nos debe indicar los motivos médicos Su médico u otra persona autorizada a emitir recetas nos debe enviar una declaración donde se expliquen los motivos médicos por los que pide la excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona autorizada a emitir recetas cuando solicita la excepción. Normalmente, nuestra Lista de medicamentos tiene más de un medicamento para tratar una afección específica. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo tuviera la misma efectividad que el medicamento que está solicitando y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, en general no aprobaremos la excepción que solicita. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Qué debe hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que quiera. Comience por llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para hacer su solicitud. Esto lo pueden hacer usted, su representante o su médico (u otra persona autorizada a emitir recetas). También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando nos solicita una decisión de cobertura. O bien, si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento, vaya a la sección llamada Dónde enviar la solicitud para pedirnos que paguemos cuidado médico o un medicamento que haya recibido. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 132 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. En la Sección 5 de este capítulo se explica cómo puede darle permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede elegir a un abogado para que actúe en su nombre. Si desea solicitarnos que le reembolsemos un medicamento, comience por leer el Capítulo 6 de este folleto, Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 6 se describen las situaciones en las que puede que necesite solicitarnos un reembolso. También se explica cómo nos puede enviar documentación para solicitar que le reembolsemos el costo de un medicamento que haya comprado. Si está solicitando una excepción, envíe la “declaración respaldatoria”. Su médico u otra persona autorizada a emitir recetas nos debe proporcionar los motivos médicos de la excepción del medicamento que está solicitando. (A esto lo denominamos la “declaración respaldatoria”). Su médico u otra persona autorizada a emitir recetas puede enviarnos la declaración por correo o por fax. O bien, su médico u otra persona autorizada a emitir recetas nos puede dar los motivos por teléfono y luego enviar una declaración escrita por correo o por fax si es necesario. Para obtener más información sobre las solicitudes de excepciones, consulte la Sección 6.2 y la Sección 6.3. Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluidas las solicitudes que se presenten en el Formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.
Si su salud lo exige, pídanos que tomemos una decisión de cobertura rápida. Términos legales Una “decisión de cobertura rápida” se denomina una “determinación de cobertura acelerada”. Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándares”, a menos que hayamos acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa DSNP 67466MUSSPMUB_111
que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: — Puede pedir una decisión de cobertura rápida únicamente si nos está solicitando un medicamento que todavía no recibió. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró). — Puede pedir una decisión de cobertura rápida únicamente si los plazos estándares podrían causar un daño grave a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar. Si su médico u otra persona autorizada a emitir recetas nos dice que su salud exige una “decisión de cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente concederle una decisión de cobertura rápida. Si usted nos solicita una decisión de cobertura rápida sin el apoyo de su médico u otra persona autorizada a emitir recetas, decidiremos si su salud exige que le concedamos una decisión de cobertura rápida. — Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y usaremos los plazos estándares). — En la carta se le explicará que si su médico u otra persona autorizada a emitir recetas solicitan la decisión de cobertura rápida, le concederemos automáticamente una decisión de cobertura rápida. — En la carta también se le indicará cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de concederle una decisión de cobertura estándar en vez de la solicitud de cobertura rápida que solicitó. Se le explica cómo debe presentar un reclamo “rápido”, lo que significa que recibirá nuestra respuesta a su reclamo dentro de las 24 horas después de haberlo recibido. (El proceso para presentar un reclamo es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, consulte la Sección 11 de este capítulo). Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 133 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Paso 2: Evaluamos su solicitud y le damos una respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura rápida Si estamos usando los plazos rápidos, debemos
darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.
— En general, esto significa dentro de las 24 horas después de que recibamos su solicitud. Si está pidiendo una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo requiere. — Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de la apelación. Si aprobamos su solicitud total o parcialmente, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de nuestro rechazo. También le explicaremos cómo puede apelar esta decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que todavía no recibió
Si estamos usando los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas. — En general, esto significa dentro de las 72 horas después de que recibamos su solicitud. Si está pidiendo una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo requiere. — Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una
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organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de la apelación. Si aprobamos su solicitud total o parcialmente: — Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de nuestro rechazo. También le explicaremos cómo puede apelar esta decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya compró Debemos darle una respuesta dentro de los
14 días calendario después de haber recibido
su solicitud.
— Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de la apelación. Si aprobamos su solicitud total o parcialmente, también debemos realizar el pago dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de nuestro rechazo. También le explicaremos cómo puede apelar esta decisión.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de
cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa que no está pidiendo que reconsideremos, y posiblemente modifiquemos, la decisión que tomamos. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 134 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si se le deniega la cobertura de un servicio médico que es un beneficio cubierto por ambos planes Medicare Advantage y Medicaid, usted puede presentar una apelación en virtud del proceso de apelación de Medicare o Medicaid. Se adjuntarán sus derechos de apelación a su carta de denegación, y usted puede comunicarse con Atención al cliente, al 1-866-805-4589, para solicitar asistencia con respecto a las preguntas que tenga sobre cualquier proceso de apelación.
Sección 7.5
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que haya tomado nuestro plan) Términos legales Una apelación ante el plan sobre una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte D se denomina una “redeterminación” del plan.
Paso 1: Puede comunicarse con nosotros y
presentar una apelación de Nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer Para iniciar su apelación, usted (o su
representante, su médico u otra persona
autorizada a emitir recetas) debe comunicarse
con nosotros.
— Para obtener más detalles sobre cómo puede comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o desde nuestro sitio web, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación. Si desea solicitar una apelación estándar, envíe una solicitud escrita para presentar la apelación. Si desea solicitar una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o por teléfono al número que se indica en la Sección 1 del Capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación.
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Debemos aceptar cualquier solicitud escrita,
incluidas las solicitudes que se presenten en
el Formulario modelo de solicitud de
determinación de cobertura de CMS,
que está disponible en nuestro sitio web.
Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no pudo cumplir con este plazo y tiene una justificación razonable para ello, puede que le concedamos más tiempo para presentar la apelación. A modo de ejemplo, pueden ser justificaciones razonables para incumplir con este plazo haber tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre los plazos para solicitar una apelación. Puede solicitar una copia de la información
sobre su apelación y agregar más información.
— Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información que tenemos en relación con su apelación. — Si lo desean, usted y su médico u otra persona autorizada a emitir recetas pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” Términos legales Una “apelación rápida” también se denomina una “redeterminación acelerada”. Si está apelando una decisión que tomamos sobre
un medicamento que todavía no recibió, usted y
su médico u otra persona autorizada a emitir
recetas tendrán que decidir si usted necesita una
“apelación rápida”.
Los requisitos para obtener una “apelación
rápida” son los mismos que se indican en la
Sección 7.4 de este capítulo para obtener una
“decisión de cobertura rápida”.
Paso 2: Evaluamos su apelación y le damos una respuesta.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 135 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Cuando revisamos su apelación, volvemos a examinar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si respetamos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, su médico u otra persona autorizada a emitir recetas para solicitar más información.
Plazos para una apelación “rápida” Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud lo requiere. — Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si aprobamos su solicitud total o parcialmente, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de nuestro rechazo y cómo puede apelar esta decisión.
Plazos para una apelación “estándar”
Si estamos usando los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta dentro de los siete días calendario después de haber recibido su apelación. Le informaremos nuestra decisión más pronto si usted todavía no recibió el medicamento y su afección médica lo requiere. Si considera que su salud lo requiere, debería solicitar una apelación “rápida”. — Si no tomamos una decisión dentro de los siete días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
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Si aprobamos su solicitud total o parcialmente: — Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar tan pronto como lo requiera su salud, pero dentro de los siete días calendario después de haber recibido su apelación. — Si aprobamos la solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación. Si rechazamos su solicitud total o parcialmente, le enviaremos una declaración escrita donde se expliquen los motivos de nuestro rechazo y cómo puede apelar esta decisión.
Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide
si desea continuar con el proceso de apelación y presentar una nueva apelación.
En caso de que rechacemos su apelación,
usted puede elegir si acepta esta decisión
o desea continuar con el proceso presentando una nueva apelación. Si decide hacer una nueva apelación, esto
significa que su apelación pasará al Nivel 2
del proceso de apelación (ver a continuación).
Sección 7.6
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 En caso de que rechacemos su apelación, usted puede elegir si acepta esta decisión o desea continuar con el proceso presentando una nueva apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si se debe modificar la decisión que tomamos.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 136 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Términos legales El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se denomina la “IRE”.
Plazos para una apelación “rápida” en el Nivel 2
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2,
usted (o su representante, su médico u otra persona autorizada a emitir recetas) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, la
notificación escrita que le enviamos contendrá
instrucciones para presentar una apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones indicarán quién puede presentar esta apelación de Nivel 2, cuáles son los plazos que debe seguir y cómo puede comunicarse con la organización de revisión. Cuando presenta una apelación ante la
Organización de Revisión Independiente,
enviaremos la información que tengamos
sobre su apelación a esta organización. Esta
información se denomina su “expediente del
caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia
de su expediente del caso.
Tiene derecho a proporcionarle a la
Organización de Revisión Independiente
información adicional para respaldar
su apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión
Independiente revisa su apelación y le da una respuesta.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no tiene ninguna vinculación con nosotros ni es una agencia gubernamental. Es una compañía que seleccionó Medicare para que revise las decisiones que tomamos sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros. Los evaluadores de la Organización de Revisión Independiente examinarán detenidamente toda la información vinculada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará los motivos.
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Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida
a la Organización de Revisión Independiente.
Si la organización de revisión acepta concederle
una apelación rápida, la organización de revisión
debe darle una respuesta a su apelación de Nivel
2 dentro de las 72 horas después de haber
recibido su solicitud de apelación.
Si la Organización de Revisión Independiente
aprueba su solicitud total o parcialmente,
debemos brindar la cobertura del medicamento que aprobó la organización de revisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la decisión de la organización de revisión.
Plazos para una apelación “estándar” en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la
organización de revisión debe darle una respuesta
a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días
calendario después de haber recibido la apelación.
Si la Organización de Revisión Independiente
aprueba su solicitud total o parcialmente:
— Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura del medicamento que aprobó la organización de revisión dentro de las 72 horas después de que recibamos la decisión de la organización de revisión. — Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la solicitud de reembolso del costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Si la organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se le puede decir “denegar su apelación”). Si la Organización de Revisión Independiente “confirma la decisión”, usted tiene derecho a presentar una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 137 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que está solicitando debe alcanzar cierto monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que está solicitando es demasiado bajo, usted no podrá presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. En la notificación escrita que reciba de la Organización de Revisión Independiente, se le informará el valor en dólares que debe estar en conflicto para poder continuar con el proceso de apelación.
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito mínimo, usted puede elegir si desea continuar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de
apelación después del Nivel 2 (con un total de
cinco niveles de apelación).
Si se deniega su apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, tiene que decidir si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, se explica en detalle cómo puede hacerlo en la notificación escrita que recibió tras su segunda apelación. La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. En la Sección 10 de este capítulo, se incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
Sección 8. Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más extensa si cree que el médico le está dando el alta demasiado pronto Cuando es admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de cuidados hospitalarios, incluidas las limitaciones que tiene esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto, Tabla de beneficios (lo que está cubierto).
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Durante su hospitalización cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día que se vaya del hospital. También ayudarán a coordinar los cuidados que usted podría necesitar después del alta.
El día que se va del hospital se denomina su
“día del alta”.
Su médico o el personal del hospital le
informarán cuando se haya decidido su
día del alta.
Si considera que le están pidiendo que se vaya del hospital demasiado pronto, puede pedir una hospitalización más extensa y se tendrá en cuenta su solicitud. En esta sección, se le explica cómo puede solicitarla.
Sección 8.1
Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita de Medicare en la que se le informarán sus derechos Durante su hospitalización cubierta, usted recibirá una notificación escrita llamada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas que tengan Medicare reciben una copia de esta notificación siempre que son admitidos en un hospital. Un empleado del hospital (por ejemplo, un asistente social o un enfermero) debe entregarle esta notificación dentro de los dos días próximos a su admisión. Si no recibe la notificación, pídasela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Atención al cliente. En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de la Atención al cliente. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 1. Lea atentamente esta notificación y haga
preguntas si hay algo que no comprende.
Contiene información sobre los derechos que le asisten como paciente de un hospital, incluidos los siguientes:
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 138 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su hospitalización, según las indicaciones de su médico. Incluye el derecho a conocer en qué consisten esto servicios, quién pagará por ellos y a dónde los puede obtener. Su derecho a participar en las decisiones que se tomen sobre su hospitalización y a saber quién pagará por ella. A dónde debe comunicar las inquietudes que tenga sobre la calidad de sus cuidados hospitalarios. Su derecho a apelar la decisión del alta si cree que le están dando el alta del hospital demasiado pronto.
Términos legales La notificación escrita de Medicare le explica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una postergación de la fecha del alta para que cubramos su hospitalización durante más tiempo. (En la Sección 8.2, a continuación, se explica cómo puede solicitar una revisión inmediata). 1. Debe firmar la notificación escrita para indicar que la recibió y que comprende sus derechos. Usted o la persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (En la Sección 5 de este capítulo se explica cómo puede darle permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante). Firmar la notificación indica únicamente que ha recibido información sobre sus derechos. La notificación no contiene su fecha del alta (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha del alta). Firmar la notificación no implica consentimiento con la fecha del alta. 2. Conserve su copia de la notificación firmada para que tenga a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o comunicar una inquietud sobre la calidad de los cuidados) si lo necesita. Si firma la notificación con más de dos días de anticipación antes de la fecha en que se va del
hospital, recibirá otra copia antes de que se programe su alta. Para obtener una copia de la notificación con anticipación, puede llamar a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare General-Information/BNI/ HospitalDischargeAppealNotices.html.
Sección 8.2
Paso a paso: Cómo puede presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta del hospital Si desea solicitar que cubramos los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados durante más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos. Siga el proceso. A continuación se explica
cada paso de los primeros dos niveles del
proceso de apelación.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y respetar los plazos para las cosas que debe hacer. Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Atención al cliente (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). O bien, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada. (Consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación. Controla que su fecha del alta prevista sea adecuada para usted desde el punto de vista médico.
Paso 1: Comuníquese con la Organización de
Mejora de la Calidad de su estado y pida
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 139 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 8.4.
una revisión rápida de su alta del hospital. Debe actuar pronto. Una “revisión rápida” también se denomina una “revisión inmediata”.
¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que reciben un pago del gobierno federal. Estos especialistas no forman parte de nuestro plan. Medicare le paga a la organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare. Esto incluye la revisión de las fechas del alta del hospital de las personas con Medicare.
Solicite una “revisión rápida” Debe solicitarle a la Organización de Mejora de la Calidad que haga una “revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que está pidiéndole a la organización que use plazos “rápidos” para la apelación, en vez de usar los plazos estándar. Términos legales Una “revisión rápida” también se denomina una “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad
lleva a cabo una revisión independiente de su caso.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización? En la notificación escrita que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos), se indica cómo puede comunicarse con esta organización. (O bien, puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en la Sección 2 del Capítulo 4 de este folleto).
Actúe pronto Para presentar su apelación, debe comunicarse
con la Organización de Mejora de la Calidad
antes de que se vaya del hospital y antes de
su fecha del alta prevista. (Su “fecha del alta
prevista” es la fecha que se fijó para que se vaya
del hospital).
— Si cumple con este plazo, se le permitirá quedarse en el hospital después de su fecha del alta sin tener que pagar nada, mientras espera a que la Organización de Mejora de la Calidad tome una decisión sobre su apelación. — Si no cumple con este plazo y usted decide quedarse en el hospital después de su fecha del alta prevista, puede que tenga que pagar todos los costos de los cuidados hospitalarios que reciba tras su fecha del alta prevista. Si se vence el plazo para comunicarse con la
Organización de Mejora de la Calidad con
respecto a su apelación, podrá presentar su
apelación directamente ante nuestro plan. Para
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¿Qué ocurre durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización de Mejora de la Calidad (para abreviar, los llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. No tiene necesidad de preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. Los evaluadores también evaluarán su
información médica, hablarán con su médico
y revisarán la información que el hospital y
nosotros les hayamos proporcionado.
Alrededor del mediodía del día después de que los evaluadores le hayan avisado a nuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá una notificación escrita donde se le informará su fecha del alta prevista y se explicarán en detalle los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros pensamos que es apropiado (adecuado desde el punto de vista médico) que le den el alta en esa fecha.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 140 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Términos legales Esta explicación por escrito se denomina la “Notificación detallada del alta”. Puede obtener una muestra de esta notificación llamando a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486 2048. O bien, puede ver una muestra en línea en https://www.cms.hhs.gov /Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/Hospital DischargeAppealNotices.html.
Paso 3: En el plazo de un día entero a partir de que tiene toda la información necesaria, la Organización de Mejora de la Calidad le dará una respuesta sobre su apelación.
¿Qué ocurre si la respuesta es afirmativa?
Si la organización de revisión aprueba su apelación, debemos continuar prestándole los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados en la medida en que estos servicios se consideren necesarios por motivos médicos. Es posible que sus servicios hospitalarios
cubiertos tengan limitaciones. (Consulte el
Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué ocurre si la respuesta es negativa?
Si la organización de revisión rechaza su
apelación, está diciendo que su fecha del alta
prevista es apropiada desde el punto de vista
médico. En este caso, nuestra cobertura de sus
servicios hospitalarios para pacientes
hospitalizados finalizará a las 12 p. m. del día
después de que la Organización de Mejora de la
Calidad le dé una respuesta sobre su apelación.
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide quedarse en el hospital, entonces puede que tenga que pagar el costo
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total de los cuidados hospitalarios que reciba a partir de las 12 p. m. del día después de que la Organización de Mejora de la Calidad le dé una respuesta sobre su apelación.
Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar una nueva apelación.
Si la Organización de Mejora de la Calidad denegó su apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha del alta prevista, entonces puede presentar una nueva apelación. Si decide hacer una nueva apelación, esto significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelación.
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta del hospital Si la Organización de Mejora de la Calidad denegó su apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha del alta prevista, entonces puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización de Mejora de la Calidad que examine nuevamente la decisión que tomó sobre su primera apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad deniega su apelación de Nivel 2, puede que tenga que pagar el costo total de su hospitalización después de su fecha del alta prevista. A continuación, se enumeran los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejora de la Calidad de nuevo y solicita otra revisión.
Debe solicitar esta nueva revisión dentro de los 60 días calendario desde que la Organización de Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión únicamente si usted se quedó en el hospital después de la fecha en la que finalizó la cobertura del cuidado.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 141 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad efectúa una segunda revisión de su caso.
Los evaluadores de la Organización de Mejora de la Calidad volverán a examinar detenidamente toda la información vinculada con su apelación.
Paso 3: En un plazo de 14 días calendario desde la recepción de su solicitud de una segunda revisión, los evaluadores de la Organización de Mejora de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la comunicarán.
Si la organización de revisión aprueba su solicitud
Debemos reembolsarle los cuidados hospitalarios que recibió desde las 12 p. m. del día posterior a la fecha en la que la Organización de Mejora de la Calidad denegó por primera vez su apelación. Debemos continuar prestando la cobertura de sus cuidados hospitalarios en la medida en que sean necesarios desde el punto de vista médico. Es posible que la cobertura tenga limitaciones.
Si la organización de revisión rechaza su solicitud
Significa que está de acuerdo con la decisión que tomó con respecto a su apelación del Nivel 1 y no la modificará. En la notificación que reciba, se le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Se le brindarán detalles sobre cómo puede continuar al próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, tendrá que
elegir si desea continuar con la apelación pasando al Nivel 3.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (con un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión deniega su apelación de Nivel 2, puede elegir si desea aceptar esta decisión o si desea pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.
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En la Sección 10 de este capítulo se incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
Sección 8.4
¿Qué sucede si vence el plazo para presentar una apelación de Nivel 1? Puede presentar la apelación ante nosotros Tal como se explicó anteriormente en la Sección 8.2, debe actuar pronto para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para presentar la primera apelación de su alta del hospital (“Pronto” se refiere a antes de que se vaya del hospital y antes de su fecha del alta prevista). Si vence el plazo para comunicarse con esta organización, hay otra forma de presentar una apelación. Si recurre a esta forma alternativa de presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación serán distintos.
Paso a paso: Cómo puede presentar una apelación alternativa de Nivel 1 Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, podrá presentar su apelación ante nosotros, solicitando una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los estándares. Términos legales Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina una “apelación acelerada”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida.
Para obtener detalles sobre cómo contactarnos, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque el tema denominado Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación. Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en vez de los “estándares”. Atención al cliente: 1-866-805-4589
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Paso 2: Hacemos una revisión rápida de su fecha
del alta prevista, controlando que sea adecuada desde el punto de vista médico.
En esta revisión, evaluamos toda la información sobre su hospitalización. Controlamos que su fecha del alta prevista haya sido adecuada desde el punto de vista médico. Verificaremos que la decisión que se tomó sobre la fecha en que dejaría el hospital haya sido justa y de conformidad con todas las reglas. En esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en vez de los estándares para darle una respuesta sobre esta revisión.
Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de Nivel 2 Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación. En la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si se debe modificar la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se denomina la “IRE”.
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aprobamos su apelación rápida, significa que coincidimos con usted en que necesita quedarse en el hospital después de la fecha del alta y le continuaremos prestando sus servicios hospitalarios cubiertos para pacientes hospitalizados en la medida en que sean necesarios por motivos médicos. Además, significa que hemos aceptado reembolsarle el costo de los cuidados que haya recibido desde la fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura. (Es posible que la cobertura tenga limitaciones). Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha del alta prevista fue adecuada desde el punto de vista médico. La cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados finaliza a partir de la fecha en la que dijimos que finalizaría la cobertura. Si se quedó en el hospital después de su fecha del alta prevista, puede que tenga que pagar todos los costos de los cuidados hospitalarios que reciba tras la fecha del alta prevista.
Paso 1: Derivaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.
Paso 2: La Organización de Revisión
Independiente hace una revisión rápida de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación.
Para garantizar que actuamos conforme a todas las reglas correspondientes cuando rechazamos su apelación rápida, estamos obligados a enviarle su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hagamos esto, usted pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.
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Estamos obligados a enviar la información de su
apelación de Nivel 2 a la Organización de
Revisión Independiente dentro de las 24 horas
desde que le informamos que estamos
rechazando su primera apelación. (Si cree que no
estamos cumpliendo con este u otros plazos,
puede presentar un reclamo. El proceso de
reclamos es diferente del proceso de apelación.
En la Sección 11 se explica cómo puede presentar
un reclamo).
La Organización de Revisión Independiente es
una organización independiente que contrata
Medicare. Esta organización no tiene ninguna
vinculación con nuestro plan ni es una agencia
gubernamental. Es una compañía que seleccionó
Medicare para encargarse del trabajo de actuar
como la Organización de Revisión
Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Los evaluadores de la Organización de Revisión
Independiente examinarán detenidamente toda
la información vinculada con su apelación sobre
el alta del hospital.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 143 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Si la organización aprueba su apelación, le reembolsaremos (le pagaremos) el costo de los cuidados hospitalarios que haya recibido desde la fecha del alta prevista. Además, debemos continuar prestando la cobertura del plan de sus cuidados hospitalarios en la medida en que sean necesarios desde el punto de vista médico. Si existen limitaciones en la cobertura, podría limitarse el monto que le reembolsemos del costo o el tiempo durante el que continuemos cubriendo sus servicios. Si la organización rechaza su apelación, significa que coincide con nosotros en que su fecha del alta del hospital prevista era adecuada desde el punto de vista médico. — En la notificación que le envíe la Organización de Revisión Independiente, se le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Se le brindarán detalles sobre cómo puede continuar a una apelación de Nivel 3, que está a cargo de un juez.
Paso 3: Si la Organización de Revisión
Independiente deniega su apelación, usted puede elegir si desea continuar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de
apelación después del Nivel 2 (con un total de
cinco niveles de apelación). Si los evaluadores
rechazan su apelación de Nivel 2, puede elegir
si desea aceptar esta decisión o si desea pasar
al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.
En la Sección 10 de este capítulo se incluye
más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
del proceso de apelación.
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Sección 9. Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura se está terminando demasiado pronto Sección 9.1
En esta sección se tratan solo tres servicios: cuidado de la salud a domicilio, cuidados en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) En esta sección se tratan solo los siguientes tipos de cuidados: Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que esté recibiendo. Los cuidados en un centro de enfermería especializada que esté recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializado. (Para conocer cuáles son los requisitos para que se lo considere un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 11, Definiciones de palabras importantes). Los cuidados de rehabilitación qué esté recibiendo como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. En general, esto significa que está recibiendo tratamiento para una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 11, Definiciones de palabras importantes). Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de cuidados, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos por ese tipo de cuidado en la medida en que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluidas las limitaciones que podría tener esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto, Tabla de beneficios (lo que está cubierto).
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 144 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Estamos obligados a informarle con anticipación si decidimos que corresponde cancelar la cobertura de cualquiera de estos tres tipos de cuidados. Cuando finalice la cobertura de un determinado tipo de cuidados, dejaremos de pagar por él. Si considera que estamos cancelando la cobertura de sus cuidados demasiado pronto, usted puede apelar nuestra decisión. En esta sección, se le explica cómo puede solicitar una apelación.
Sección 9.2
Le avisaremos con anticipación cuándo se cancelará su cobertura 1. Recibirá una notificación por escrito. Usted recibirá una notificación al menos dos días antes de que nuestro plan cancele la cobertura de sus cuidados. En esta notificación escrita, se le informará la fecha en la que dejaremos de cubrir sus cuidados. En la notificación escrita, también se le explicará lo que puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que modifiquemos esta decisión con respecto a cuándo interrumpiremos sus cuidados y que continuemos brindando la cobertura durante mayor tiempo.
Términos legales Al explicarle lo que puede hacer, la notificación escrita le está informando cómo puede solicitar una “apelación expedita”. Solicitar una apelación expedita es una manera formal y legal de solicitarnos que modifiquemos nuestra decisión de cobertura con respecto a cuándo interrumpiremos sus cuidados. (En la Sección 9.3, a continuación, se explica cómo puede solicitar una apelación expedita). La notificación escrita se denomina “Notificación de cancelación de cobertura de Medicare”. Para obtener una muestra de esta notificación, llame a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede ver una copia en línea en https://www.cms.gov/ Medicare/Medicare-General Information/BNI/ MAEDNotices.html. 2. Debe firmar la notificación escrita para indicar que la recibió. Usted o la persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (En la Sección 5 se explica cómo puede darle permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante). Firmar la notificación indica únicamente que ha recibido información sobre cuándo finalizará su cobertura. La firma no implica que usted está de acuerdo con el plan en que le corresponde dejar de recibir los cuidados.
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 145 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 9.3
Paso a paso: Cómo puede presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus cuidados durante más tiempo Si desea solicitar que cubramos sus cuidados durante más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos. Siga el proceso. A continuación, se explica
cada paso de los primeros dos niveles del
proceso de apelación.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y respetar los plazos para las cosas que debe hacer. Nuestro plan también tiene plazos que debe respetar. (Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 11 de este capítulo, se explica cómo puede presentar un reclamo). Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Atención al cliente. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). O bien, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada. (Consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación y decide si se debe modificar la decisión que tomó nuestro plan.
¿Cómo puede comunicarse con
esta organización? En la notificación escrita que recibió, se indica cómo puede comunicarse con esta organización. (O bien, puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).
¿Qué debería pedir? Pídale a esta organización una “apelación expedita” (que haga una revisión independiente) para decidir si es adecuado desde el punto de vista médico que nosotros cancelemos la cobertura de sus servicios médicos.
Su plazo para comunicarse con esta organización
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad
lleva a cabo una revisión independiente de su caso.
Paso 1: Apelación de Nivel 1; comuníquese con
la Organización de Mejora de la Calidad de su estado y pida una revisión. Debe actuar pronto.
¿Qué ocurre durante esta revisión?
¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas del cuidado de la salud que reciben un pago del gobierno federal. Estos especialistas no forman parte de nuestro plan. Controlan la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan con respecto a cuándo corresponde dejar de cubrir ciertos tipos de cuidados médicos. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Usted debe comunicarse con la Organización de
Mejora de la Calidad para presentar su apelación
antes de las 12 p. m. del día después de que reciba la notificación escrita donde se le informa que dejaremos de cubrir sus cuidados. Si se vence el plazo para comunicarse con la
Organización de Mejora de la Calidad con
respecto a su apelación, podrá presentar su
apelación directamente ante nosotros. Para
obtener detalles sobre esta otra forma de presentar
su apelación, consulte la Sección 9.5.
Los profesionales de la salud de la Organización
de Mejora de la Calidad (para abreviar, los
llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a
usted (o a su representante) por qué cree que
debería continuar la cobertura de los servicios.
No tiene necesidad de preparar nada por escrito,
pero puede hacerlo si lo desea.
La organización de revisión también evaluará
su información médica, hablará con su médico
y revisará la información que nuestro plan le haya
proporcionado.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 146 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Antes del final del día en el que los evaluadores nos avisen sobre su apelación, usted también recibirá una notificación escrita de nosotros donde se le explicarán en detalle los motivos por los que cancelamos nuestra cobertura de sus servicios. Términos legales Esta notificación por escrito se denomina la “Explicación detallada de la cancelación de la cobertura”.
Paso 3: En el plazo de un día entero a partir de que tienen toda la información necesaria, los evaluadores le informarán su decisión.
¿Qué sucede si los evaluadores aprueban su apelación?
Si los evaluadores aprueban su apelación, debemos continuar prestándole los servicios cubiertos en la medida en que se consideren necesarios por motivos médicos. Es posible que sus servicios cubiertos
tengan limitaciones. (Consulte el Capítulo 4
de este folleto).
¿Qué sucede si los evaluadores rechazan su apelación?
Si los evaluadores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le informamos. Dejaremos de pagar por estos cuidados a partir de la fecha que se indica en la notificación. Si decide continuar recibiendo el cuidado de la salud a domicilio, los cuidados en un centro de enfermería especializado o los servicios de un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que finaliza su cobertura, usted tendrá que pagar el costo total de estos cuidados.
Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar una nueva apelación.
La primera apelación que presenta es el Nivel 1.º del proceso de apelación. Si los evaluadores rechazan su apelación de Nivel 1, y usted elige seguir recibiendo los cuidados después de que
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finalice su cobertura, entonces podrá presentar otra apelación. Si decide hacer una nueva apelación, esto significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelación.
Sección 9.4
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra sus cuidados durante más tiempo Si la Organización de Mejora de la Calidad deniega su apelación y usted elige seguir recibiendo los cuidados después de que finalice su cobertura, entonces podrá presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización de Mejora de la Calidad que examine nuevamente la decisión que tomó sobre su primera apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad deniega su apelación de Nivel 2, puede que tenga que pagar el costo total del cuidado de la salud a domicilio, los cuidados en un centro de enfermería especializado o los servicios de un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que dijimos que finalizará su cobertura. A continuación, se enumeran los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejora de la Calidad de nuevo y solicita otra revisión.
Debe solicitar esta nueva revisión dentro de los 60 días desde que la Organización de Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión únicamente si usted continuó recibiendo cuidados después de la fecha en la que finalizó la cobertura del cuidado.
Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad efectúa una segunda revisión de su caso.
Los evaluadores de la Organización de Mejora de la Calidad volverán a examinar detenidamente toda la información vinculada con su apelación. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 147 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Paso 3: En un plazo de 14 días calendario desde la
recepción de su solicitud de apelación, los evaluadores tomarán una decisión sobre su apelación y se la comunicarán.
¿Qué sucede si la organización de revisión aprueba su apelación?
Debemos reembolsarle el costo de los cuidados que haya recibido desde la fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar prestando la cobertura de sus cuidados en la medida en que sean necesarios desde el punto de vista médico. Es posible que la cobertura tenga limitaciones.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Significa que está de acuerdo con la decisión que tomamos con respecto a su apelación del Nivel 1 y no la modificará. En la notificación que reciba, se le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Se le brindarán detalles sobre cómo puede continuar al próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, tendrá que
elegir si desea continuar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, con un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores deniegan su apelación de Nivel 2, puede elegir si desea aceptar esta decisión o si desea pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. En la Sección 10 de este capítulo se incluye
más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
del proceso de apelación.
Sección 9.5
¿Qué sucede si vence el plazo para presentar una apelación de Nivel 1? Puede presentar la apelación ante nosotros Tal como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, debe actuar pronto para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para presentar la primera apelación de su alta del hospital (dentro de uno o dos días, como máximo). Si vence el plazo para comunicarse con esta organización, hay otra forma de presentar una apelación. Si recurre a esta forma alternativa de presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación serán distintos.
Paso a paso: Cómo puede presentar una apelación alternativa de Nivel 1 Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, podrá presentar su apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los estándares. A continuación, se enumeran los pasos para presentar una apelación alternativa de Nivel 1: Términos legales Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina una “apelación acelerada”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida.
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Para obtener detalles sobre cómo contactarnos, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque el tema denominado Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación. Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en vez de los “estándares”.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 148 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la
decisión que tomamos sobre cuándo corresponde cancelar la cobertura de sus servicios.
En esta revisión, volvemos a evaluar toda la
información sobre su caso. Verificamos si
respetamos todas las reglas correspondientes al
fijar la fecha de finalización de la cobertura del
plan para los servicios que estaba recibiendo.
Usaremos los plazos “rápidos” en vez de
los estándares para darle una respuesta sobre
esta revisión.
Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de Nivel 2 Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación. En la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si se debe modificar la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se denomina la “IRE”.
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aprobamos su apelación rápida, significa que coincidimos con usted en que necesita los servicios durante más tiempo y continuaremos brindándole los servicios cubiertos en la medida en que sean necesarios por motivos médicos. Además, significa que hemos aceptado reembolsarle el costo de los cuidados que haya recibido desde la fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura. (Es posible que la cobertura tenga limitaciones). Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le informamos. Si continuó recibiendo el cuidado de la salud a domicilio, los cuidados en un centro de enfermería especializado o los servicios de un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura, usted tendrá que pagar el costo total de estos cuidados.
Paso 1: Derivaremos su caso automáticamente a la
Paso 2: La Organización de Revisión
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso
se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación. Para garantizar que actuamos conforme a todas las reglas correspondientes cuando rechazamos su apelación rápida, estamos obligados a enviarle su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hagamos esto, usted pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.
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Organización de Revisión Independiente. Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas desde que le informamos que estamos rechazando su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con este u otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamos es diferente del proceso de apelación. En la Sección 11 se explica cómo puede presentar un reclamo).
Independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no tiene ninguna vinculación con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Es una compañía que seleccionó Medicare para encargarse del trabajo de actuar como la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los evaluadores de la Organización de Revisión Independiente examinarán detenidamente toda la información vinculada con su apelación. Si la organización aprueba su apelación, le
reembolsaremos (le pagaremos) el costo de los
cuidados que haya recibido desde la fecha en la
que dijimos que finalizaría su cobertura. Además,
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 149 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) debemos continuar prestando la cobertura de sus cuidados en la medida en que sean necesarios desde el punto de vista médico. Si existen limitaciones en la cobertura, podría limitarse el monto que le reembolsemos del costo o el tiempo durante el que continuemos cubriendo sus servicios. Si la organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan con respecto a su primera apelación y no la modificará. — En la notificación que le envíe la Organización de Revisión Independiente, se le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Se le brindarán detalles sobre cómo puede continuar a una apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de Revisión
Independiente deniega su apelación, usted puede elegir si desea continuar con la apelación. Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, con un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede elegir si desea aceptar esta decisión o si desea pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. En la Sección 10 de este capítulo se incluye
más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
del proceso de apelación.
Sección 10. Cómo elevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores Sección 10.1
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos. Esta sección puede ser adecuada para usted si ha realizado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 y ambas fueron rechazadas. Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que apeló alcanza ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar a niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no puede DSNP 67466MUSSPMUB_111
apelar más. Si el valor en dólares es superior, la respuesta por escrito que recibe para su apelación de Nivel 2 le explicará con quién debe ponerse en contacto y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera similar. Aquí está la persona que maneja sus apelaciones en cada uno de estos niveles.
Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le brindará una respuesta. El juez se denomina “juez administrativo”. Si el juez administrativo aprueba su apelación,
el proceso de apelación puede terminarse o no.
Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión al Nivel 4. A diferencia de las decisiones del Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho de apelar las decisiones del Nivel 3 que lo favorezcan. — Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o prestar el servicio en un plazo de 60 días calendario a partir de la recepción de la decisión del juez. — En caso de que decidamos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de Nivel 4 junto con los documentos que la acompañen. Puede que esperemos la decisión sobre la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o prestar el servicio en conflicto. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede terminarse o no. — Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación se terminó. — Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, la notificación que recibirá le dirá qué debe hacer después si elige continuar con la apelación.
Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión favorable sobre una apelación de Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 150 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Nivel 3, el proceso de apelación puede terminarse o no. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión al Nivel 5. A diferencia de las decisiones del Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho de apelar las decisiones del Nivel 4 que lo favorezcan. — Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o prestar el servicio en un plazo de 60 días calendario a partir de la recepción de la decisión del Consejo de apelaciones. — En caso de que decidamos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito. Si la respuesta es negativa o si el Consejo de
Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el
proceso de apelación puede terminarse o no.
— Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación se terminó. — Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones responde desfavorablemente a su apelación, la notificación que recibirá le dirá si las reglas le permiten seguir a la Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le dirá a quién debe contactar y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.
Apelación de nivel 5 Un juez del Tribunal del distrito federal revisará su apelación.
Esta es la última etapa del proceso administrativo de apelación.
Sección 10.2
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser adecuada para usted si ha realizado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 y ambas fueron rechazadas. Si el valor del medicamento que apeló alcanza una determinada cantidad de dólares, es posible que pueda continuar a niveles de apelación adicionales. Si la DSNP 67466MUSSPMUB_111
cantidad de dólares es menor, no puede apelar más. La respuesta por escrito que recibe para su apelación de nivel 2 le explicará con quién debe ponerse en contacto y qué debe hacer para solicitar una apelación de nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera similar. Aquí está la persona que maneja sus apelaciones en cada uno de estos niveles.
Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le brindará una respuesta. El juez se denomina “juez administrativo”. Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación se terminó. Lo que solicitó en su apelación se aprobó. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el juez administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago en un plazo de hasta 30 días calendario después de recibir la decisión. Si la respuesta es negativa, el proceso de
apelación puede terminarse o no.
— Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación se terminó. — Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, la notificación que recibirá le dirá qué debe hacer después si elige continuar con la apelación.
Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de
apelación se terminó. Lo que solicitó en su
apelación se aprobó. Debemos autorizar o
proporcionar la cobertura de medicamentos
aprobada por el Consejo de apelaciones dentro
de las 72 horas (24 horas para apelaciones
aceleradas) o realizar el pago en un plazo de
hasta 30 días calendario después de recibir
la decisión.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 151 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si la respuesta es negativa, el proceso de
apelación puede terminarse o no.
— Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación se terminó. — Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones responde desfavorablemente a su apelación o rechaza su solicitud de revisión de la apelación, la notificación que recibirá le dirá si las reglas le permiten seguir a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le dirá a quién debe contactar y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.
Apelación de nivel 5 Un juez del Tribunal del distrito federal revisará su apelación.
Esta es la última etapa del proceso de apelación.
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Sección 11. Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente u otras inquietudes Si su problema es acerca de decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pagos, entonces esta sección no es para usted. En cambio, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y de apelaciones. Consulte la Sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1
¿Qué tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas? En esta sección se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se usa para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y la atención al cliente que usted recibe. A continuación, se dan algunos ejemplos de los tipos de problemas que maneja el proceso de quejas.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 152 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede presentar una queja Calidad de su cuidado médico
Respeto de su privacidad
Falta de respeto, mala atención al cliente y otros comportamientos negativos
Tiempos de espera
Limpieza Información que recibe de nuestra parte Resolución oportuna (Estos tipos de quejas se relacionan con la resolución oportuna de nuestras acciones relacionadas con decisiones de cobertura y apelaciones)
¿Alguien lo ha maltratado o le ha faltado el respeto? ¿Está descontento con la manera en que lo ha tratado nuestra Atención al cliente? ¿Siente que lo han alentado a abandonar el plan? ¿Tiene inconvenientes para obtener una cita o espera demasiado para obtenerla? ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud lo han hecho esperar demasiado? ¿Y ha debido esperar demasiado con Atención al cliente u otro personal del plan? Los ejemplos incluyen esperas demasiado prolongadas al teléfono, en la sala de espera, cuando va a surtir una receta o en la sala donde va a realizarse un examen. ¿Está descontento con la limpieza o la condición en la que está una clínica, un hospital o el consultorio de un médico?
¿Cree que no le hemos informado algo que debemos informarle? ¿Cree que la información por escrito que le hemos dado es difícil de entender? El proceso de solicitud de una decisión de cobertura y de presentación de una apelación se explica en las Secciones 4 a 10 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una apelación, usa ese proceso y no el proceso de queja.
Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o nos ha presentado una apelación, y cree que no estamos respondiendo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. A continuación, se presentan ejemplos:
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¿Está descontento con la calidad del cuidado que ha recibido (incluido el cuidado en el hospital)? ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que considera debe ser confidencial?
Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida” y se la negamos, puede presentar una queja. Si cree que no estamos cumpliendo con los plazos para informarle una decisión de cobertura o para darle una respuesta a una apelación que usted ha presentado, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cobertura tomada por nosotros y se decide que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos y medicamentos, hay plazos que cumplir. Si cree que no estamos cumpliendo estos plazos, puede presentar una queja. Cuando no le brindamos una decisión a tiempo, debemos enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos en el plazo estipulado, puede presentar una queja.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 153 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 11.2
El nombre formal para presentar una queja es "interponer un reclamo" Términos legales Lo que en esta sección se denomina “queja” también se llama “reclamo”. Otra forma para “presentar una queja” es “interponer un reclamo”. Otra forma de decir “usar el proceso para quejas” es “usar el proceso para interponer un reclamo”.
Sección 11.3
Paso a paso: Presentar una queja Paso 1: Ponerse en contacto con nosotros a la brevedad: por teléfono o por escrito.
Generalmente, llamar a Atención al cliente es el primer paso. Si tiene que hacer algo más, Atención al cliente se lo dirá. Puede llamar a Atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto feriados) desde el 15 de febrero al 30 de septiembre al 1-866-805-4589 (TTY: 711). Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho) puede escribir su queja y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, le responderemos por escrito. — Usted o alguien que usted designe puede interponer un reclamo. La persona que usted designe será su “representante”. Puede nombrar a un familiar, un amigo, un abogado, un defensor, un médico o cualquier otra persona para que actúe por usted. — Si quiere que alguien que aun no está autorizado por el tribunal o la ley estatal actúe por usted, entonces usted y esa persona deben firmar y colocarle fecha a una declaración que le confiere a la persona permiso legal para ser su representante. Para saber cómo nombrar a su representante, puede llamar a Atención DSNP 67466MUSSPMUB_111
al cliente. En la contratapa de este folleto, encontrará impresos los números telefónicos. — Debe interponerse un reclamo verbalmente o por escrito dentro de los 60 días de sucedido el evento o el incidente. Debemos ocuparnos de su reclamo tan pronto como lo requiera su caso, sobre la base de su estado de salud, pero en un plazo no mayor a 30 días después de recibir su queja. — Puede interponerse un reclamo rápido acerca de una decisión del plan de no dar una respuesta rápida a una decisión de cobertura o una apelación, o si tomamos una extensión sobre una decisión de cobertura o una apelación. Debemos responder a su reclamo acelerado dentro de las 24 horas. Sea por teléfono o por escrito, debe ponerse en contacto con Atención al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario desde que tuvo el problema por el cual quiere presentar la queja. Si está presentando una queja porque rechazamos su solicitud de “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, le daremos automáticamente una queja “rápida”. Una “queja rápida” significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos legales Lo que en esta sección se denomina una “queja rápida” también se llama un “reclamo acelerado”.
Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra
respuesta. De ser posible, le daremos una respuesta de
inmediato. Si nos llama para presentar una queja,
es posible que podamos darle una respuesta en la
misma llamada. Si su condición de salud requiere
que le contestemos rápidamente, lo haremos.
La mayoría de las quejas se responden en
30 días calendario. Si necesitamos más
información y los retrasos son en su beneficio,
o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para contestar su queja. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito. Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte
de su queja, o no nos hacemos responsables del
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 154 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) problema por el cual presenta la queja, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones por las que damos esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.
Sección 11.4
También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad Puede presentar una queja sobre la calidad de cuidado que recibió por parte de nosotros mediante el uso del proceso paso a paso descrito anteriormente. Cuando su queja es sobre calidad de cuidado, también tiene dos opciones adicionales:
Puede presentar su queja ante la Organización
de Mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede
presentar su queja sobre la calidad de cuidado
que recibió directamente a esta organización
(sin presentar una queja ante nosotros).
— La Organización de Mejora de la Calidad es un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que reciben un pago del gobierno federal para revisar y mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare. — Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla. O puede presentar su queja a ambos al
mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar
su queja sobre la calidad de la atención ante
nosotros y también ante la Organización de
Mejora de la Calidad.
Sección 11.5
También puede decirle a Medicare sobre su queja Puede presentar una queja sobre Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) directamente a Medicare. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Para presentar una queja a Medicare, vaya a https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/ home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene algún comentario o inquietud, o si siente que el plan no se está ocupando del problema, comuníquese al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.
Problemas relacionados con sus beneficios de Medicaid
Sección 12. Resolución de problemas relacionados con sus beneficios de Medicaid Algunos de los servicios incluidos en el paquete de beneficios DSNP son beneficios solamente de Medicaid; es decir, solo están cubiertos por la porción de Medicaid de la cobertura de su plan, y no son un beneficio de Medicare. Además, algunos de los servicios del paquete de beneficios del plan son un beneficio de Medicare y Medicaid. Cuando se rechaza alguno de estos servicios (o en el caso de terminar o reducir servicios que está recibiendo actualmente), el proceso de apelación es diferente del usado para otros servicios basados en Medicare. Para servicios solamente de Medicaid, se seguirá el proceso de apelación estándar de Medicaid. Para los servicios que están cubiertos parcialmente por Medicare y Medicaid, existe un proceso de apelación integrado que reconsidera las porciones de Medicare y Medicaid del beneficio, y las reglas de cobertura relacionadas. En esta sección se le darán detalles sobre ambos tipos de apelaciones.
Proceso de apelación de beneficios solamente de Medicaid Si el plan rechaza su solicitud por un servicio que es solamente de Medicaid, usted o un proveedor (con su consentimiento por escrito) puede solicitar una apelación de forma oral o escrita. Para solicitar una apelación de forma oral, puede llamar al plan al 1-866-805-4589 (TTY 711) de 8 a. m. a 8 p. m., siete Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 155 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto feriados) desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Sin embargo, si su apelación se solicita oralmente, debe enviar una carta firmada confirmando la solicitud de apelación lo antes posible. Las solicitudes de apelación por escrito deben enviarse a la siguiente dirección: Appeals Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Tiene 60 días calendario desde la fecha de la carta de rechazo inicial para solicitar un apelación.
Apelación interna La primera etapa del proceso de apelación es una apelación interna formal al plan (denominada Apelación interna). Su caso será revisado por un médico (u otro profesional del cuidado de la salud seleccionado por el plan) que tiene la experiencia adecuada para su caso y que no estuvo involucrado en la decisión original. El plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días calendario (o antes, si su condición médica lo exige). Si su apelación es rechazada (no se resuelve a su favor), recibirá una notificación por escrito del plan. La notificación incluirá información sobre su derecho a una apelación externa ante una Organización Revisora de Utilización Independiente (IURO), así como su derecho a una Audiencia imparcial del estado de Medicaid. La notificación explicará cómo solicitar estos tipos de apelación adicional. Puede obtener más información sobre estos tipos de apelación adicional más adelante en esta sección.
Apelaciones aceleradas (rápidas) Tiene la opción de solicitar una apelación acelerada (rápida). Si el plan determina, o si su proveedor (con su consentimiento escrito) indica que demorar 30 días calendario para tomar una decisión puede perjudicar seriamente su vida o su salud, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima, el plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de las 72 horas. DSNP 67466MUSSPMUB_111
Si su apelación interna no se decide a su favor, usted (o su proveedor en su nombre con su consentimiento escrito) puede solicitar una apelación externa ante una IURO completando el Formulario de solicitud de apelación externa. Usted recibirá una copia del Formulario de solicitud de apelación externa con la carta posterior a la resolución de su apelación interna. Usted o su proveedor debe enviar por correo el formulario completado a la siguiente dirección dentro de los 60 días calendario desde la fecha que figura en la carta de resolución de la apelación interna: New Jersey Department of Banking and Insurance Consumer Protection Services Office of Managed Care P.O. Box 329 Trenton, NJ 08625-0329 Si no se incluye una copia de la solicitud de apelación externa con su carta de resolución de la apelación interna, debe llamar al Departamento de Banca y Seguros de New Jersey al número de teléfono para llamadas gratuitas (1-888-393-1062) para solicitar una copia. Las apelaciones externas ante la IURO no las realiza el plan. Estas apelaciones son analizadas por una Organización Revisora de Utilización Independiente Externa (IURO), que es una organización revisora independiente imparcial no afiliada directamente con el plan o con el estado de New Jersey. La IURO asignará su caso a un médico independiente, que lo revisará en función de los estándares médicos aceptados y tomará una decisión. Esta decisión se tomará dentro de los 45 calendario (o antes, si su condición médica lo exige). Tiene la opción de solicitar una apelación rápida y externa ante una IURO, igual que como hace con las apelaciones internas. En el caso de una apelación rápida y externa ante una IURO, la cual debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de las 48 horas. Si tiene preguntas acerca del proceso de apelación externa ante una IURO, puede llamar al Departamento de Banca y Seguros de New Jersey al número de teléfono para llamadas gratuitas (1-888-393-1062). La apelación externa ante la IURO es opcional y no se requiere el acceso al proceso de Audiencia imparcial del estado de Medicaid. Una vez que su apelación interna finalizó, tiene las siguientes opciones para Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 156 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) solicitar una apelación externa ante una IURO o una Audiencia imparcial del estado de Medicaid:
Puede solicitar una apelación externa ante una
IURO, esperar la decisión de esta, y después
solicitar una Audiencia imparcial del estado de
Medicaid (si la IURO no decide a su favor);
Puede solicitar una apelación externa ante una IURO y una Audiencia imparcial del estado de Medicaid al mismo tiempo (teniendo en cuenta que estas dos solicitudes se hacen a diferentes organismos del gobierno); o Puede solicitar una Audiencia imparcial del
estado de Medicaid sin solicitar una apelación
externa ante una IURO.
Audiencia imparcial del estado de Medicaid Tiene la opción de solicitar una Audiencia imparcial del estado después de que finalizó su apelación interna (y el plan tomó una decisión). Las Audiencias imparciales del estado de Medicaid están administradas por personal de la Oficina de Ley Administrativa de New Jersey. Tiene hasta 120 días calendarios desde la fecha de la carta de resolución de su apelación interna para solicitar una Audiencia imparcial del estado de Medicaid. Puede solicitar una Audiencia imparcial del estado de Medicaid por escrito a la siguiente dirección: Fair Hearing Section Division of Medical Assistance and Health Services P.O. Box 712 Trenton, New Jersey 08625-0712 Si presenta una solicitud de Audiencia imparcial del estado de Medicaid acelerada (rápida), y cumple los requisitos para una audiencia acelerada, se tomará una decisión dentro de las 72 horas después de que la agencia recibió su solicitud de audiencia. Tenga en cuenta que el plazo para solicitar una Audiencia imparcial del estado de Medicaid es siempre de 120 días desde la fecha de la carta que explica la resolución de su apelación interna. Esto es así incluso si solicita una apelación externa ante una IURO mientras tanto. El plazo de 120 días para solicitar una Audiencia imparcial del estado de Medicaid siempre comienza desde la resolución de su apelación interna, no de su apelación externa ante una IURO.
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Continuación de beneficios Si solicita una apelación porque el plan va a interrumpir o reducir un servicio o un tratamiento que está recibiendo, puede hacer que sus beneficios continúen durante el proceso de apelación. El plan continuará proporcionando los servicios en cuestión automáticamente mientras su apelación esté pendiente, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: la apelación involucra la terminación, suspensión o reducción de un curso de tratamiento previamente autorizado; y los servicios fueron solicitados por un
proveedor autorizado.
Usted (o su proveedor, en su representación
y con su permiso) presenta la apelación de
forma oportuna;
Sus beneficios no continuarán automáticamente durante una Audiencia imparcial del estado de Medicaid. Para hacer que sus beneficios continúen durante una Audiencia imparcial del estado de Medicaid, debe solicitar la continuación de beneficios por escrito dentro de los 10 días calendario desde la fecha de la carta de resolución de la apelación interna, o hasta el día final de la autorización original, la fecha que sea posterior.
Si solicita que continúen sus servicios durante una Audiencia imparcial del estado de Medicaid y la decisión final no es favorable para usted, es posible que tenga que pagar por el costo de sus servicios continuados.
INFORMACIÓN IMPORTANTE: LEA Debido a cambios en las regulaciones federales, el proceso de apelación para beneficios que están cubiertos parcialmente por Medicare y Medicaid (el proceso de apelación integrado) cambia a partir del 1.º de enero de 2018. En la próxima sección se describirá el proceso que entrará en vigencia el 1.º de enero de 2018. Cualquier carta de rechazo inicial o de resolución de apelación enviada a los afiliados antes del 1.º de enero de 2018 contendrá información sobre el proceso de apelación que estará en vigencia hasta el 31 de diciembre de 2017 inclusive. Si recibe una carta de rechazo o una carta de resolución de apelación el 31 de diciembre de 2017 o antes, el proceso de apelación que aplicará a su caso dependerá de Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Página 157 Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) cuándo presente su solicitud de apelación, como se explica a continuación:
Si presenta su solicitud de apelación el 31 de diciembre de 2017 o antes, el proceso de apelación descrito en su carta de rechazo o en su carta de resolución de apelación será el proceso que aplique al próximo paso de su apelación. Si presenta su solicitud de apelación el 1.º de enero de 2018 o después, el proceso de apelación descrito en la siguiente sección será el proceso que aplique al próximo paso de su apelación.
Proceso de apelación integrado (Medicare-Medicaid) Si el plan rechaza su solicitud para un servicio que está cubierto parcialmente tanto por Medicare como por Medicaid, el proceso de apelación es diferente, pero puede solicitar una apelación de la misma manera en que lo haría en caso de una apelación por un beneficio solamente de Medicaid. Usted o un proveedor (con su consentimiento por escrito) puede solicitar una apelación de forma oral o escrita. Para solicitar una apelación de forma oral, puede llamar al plan al 1-866-805-4589 (TTY 711) de 8 a. m. a 8 p. m., siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto feriados) desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Sin embargo, si su apelación se solicita oralmente, debe enviar una carta firmada confirmando la solicitud de apelación lo antes posible. Las solicitudes de apelación por escrito deben enviarse a la siguiente dirección: Appeals Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Tiene 60 días calendario desde la fecha de la carta de rechazo inicial para solicitar un apelación de etapa 1 integrada.
Apelación de etapa 1 integrada La primera etapa del proceso de apelación integrada es una apelación interna formal ante el plan (denominada apelación de etapa 1 integrada). Su caso
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será revisado por un médico (u otro profesional del cuidado de la salud seleccionado por el plan) que tiene la experiencia adecuada para su caso y que no estuvo involucrado en la decisión original. El revisor reconsiderará su caso y tomará en cuenta tanto las reglas de cobertura de Medicare como las de Medicaid. El plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días calendario (o antes, si su condición médica lo exige). Si su apelación es rechazada (no se resuelve a su favor), recibirá una notificación por escrito del plan. La notificación incluirá información sobre su derecho a continuar a la próxima etapa del proceso de apelación, y cómo solicitar esa próxima etapa de apelación. Apelaciones aceleradas (rápidas) Tiene la opción de solicitar una apelación acelerada (rápida) dentro del proceso de apelación de etapa 1 integrada Si el plan determina, o si su proveedor (en su nombre y con su consentimiento escrito) indica que tomarse el tiempo de una resolución estándar podría perjudicar seriamente su vida o su salud, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima corporal, el plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de las 72 horas.
Proceso de apelación integrada: Próximas etapas Si se rechaza su Apelación de etapa 1 integrada (no se resuelve a su favor), su apelación continuará automáticamente bajo el proceso de apelación de Medicare. El proceso de apelación de Medicare se describe en las secciones 4 a 10 de este capítulo. En este punto, también tiene acceso al proceso de apelación de Medicaid, que incluye el derecho a una apelación externa ante una IURO y a una Audiencia imparcial del estado de Medicaid. Sus opciones son las mismas que se describen en la porción anterior de esta sección, a partir de la página 162. Sus derechos, plazos para solicitar una apelación y sus opciones de continuación de beneficios serán los mismos que se describen en esa sección. Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de apelaciones, puede ponerse en contacto con nuestro departamento de Atención al cliente llamando al 1-866-805-4589. (TTY 711).
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Capítulo 9
Finalización de su afiliación al plan
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
Página 159
Capítulo 9. Finalización de su afiliación del plan Sección 1. Introducción ............................................................................................. 160
Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su afiliación de nuestro plan ..................... 160
Sección 2. Cuándo puede finalizar su afiliación de nuestro plan ................................. 160
Sección 2.1 Puede finalizar su afiliación de nuestro plan en cualquier momento ............................ 160
Sección 2.2 Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su afiliación 161
Sección 3. Cómo puede finalizar su afiliación de nuestro plan.................................... 161
Sección 3.1 Generalmente, usted finaliza su afiliación cuando se inscribe en otro plan................... 161
Sección 4. Hasta que finalice su afiliación, debe seguir obteniendo sus servicios
médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan................................ 163
Sección 4.1 Hasta que finalice su afiliación, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan........... 163
Sección 5. El plan debe finalizar su afiliación del plan en determinadas situaciones .... 163
Sección 5.1 Cuándo debemos finalizar su afiliación del plan .......................................................... 163
Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con
su salud ....................................................................................................................... 164
Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación de nuestro plan. 164
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 9. Finalización de su afiliación al plan
Sección 1. Introducción Sección 1.1
Este capítulo se centra en la finalización de su afiliación de nuestro plan La finalización de su afiliación de nuestro plan puede ser voluntaria (su decisión) o involuntaria (no es su decisión); Puede abandonar nuestro plan porque decidió
que desea abandonarlo.
— Puede finalizar su afiliación del plan en cualquier momento. En la Sección 2 se informa sobre los tipos de planes en los que se puede afiliar y cuándo comenzará su afiliación en su nueva cobertura. — El proceso para finalización voluntaria de su afiliación varía dependiendo del tipo de nueva cobertura que elija. En la Sección 3 se informa cómo finalizar su afiliación en cada situación. También existen situaciones limitadas donde no elige retirarse, si no que nosotros debemos finalizar su afiliación. Sección 1. Situaciones en las que debería solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos se informa acerca de situaciones en las que debemos finalizar su afiliación. Si está abandonando nuestro plan, debe continuar obteniendo cuidado médico a través de nuestro plan hasta que la afiliación finalice.
Sección 2. Cuándo puede finalizar su afiliación de nuestro plan Sección 2.1
Página 160
año. Sin embargo, debido a que obtiene asistencia de Medicaid, usted puede finalizar su afiliación de nuestro plan en cualquier momento. Tipo de plan al que puede cambiar Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare: — Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubre medicamentos recetados o uno que no cubre medicamentos recetados). — Medicare Original con un plan
de medicamentos recetados de
Medicare independiente.
— Si desea cambiarse a Medicare Original y no se afilia a un plan de medicamentos recetados independiente de Medicare, Medicare lo podrá afiliar a un plan de medicamentos, salvo que haya renunciado a la afiliación automática. — Nota: si cancela su afiliación a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se mantiene sin una cobertura de medicamentos recetados “acreditable” durante un periodo continuo de 63 días o más, es posible que deba pagar una multa por afiliación tardía a la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). — Póngase en contacto con la oficina de Medicaid del estado para obtener más información sobre las opciones de su plan de Medicaid (los números de teléfono se encuentran en la Sección 6 del Capítulo 2 de este folleto). Cuándo finalizará su afiliación Su afiliación generalmente finalizará el primer día del mes posterior a que recibimos su solicitud de cambio de plan. Su afiliación en nuestro plan también comenzará ese día.
Puede finalizar su afiliación de nuestro plan en cualquier momento Puede finalizar su afiliación de nuestro plan en cualquier momento. Cuándo puede finalizar su afiliación La mayoría de las personas con Medicare pueden finalizar su afiliación solamente durante ciertos momentos del DSNP 67466MUSSPMUB_111
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 9. Finalización de su afiliación al plan
Sección 2.2
Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su afiliación Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su afiliación: Puede llamar a Atención al cliente (en la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono). Puede encontrar la información en el manual
Medicare & You 2018.
— Todas las personas que tengan Medicare reciben una copia de Medicare & You cada otoño. Las personas nuevas en Medicare la reciben en un plazo de un mes después de afiliarse. — También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare al número que figura a continuación. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Página 161
Sección 3. Cómo puede finalizar su afiliación de nuestro plan Sección 3.1
Generalmente, usted finaliza su afiliación cuando se inscribe en otro plan Generalmente, para finalizar su afiliación de nuestro plan, simplemente se afilia a otro plan de Medicare. Sin embargo, si quiere cambiar de nuestro plan a Medicare Original pero no ha seleccionado un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente, debe solicitar que lo desafilien de nuestro plan. Existen dos formas de solicitar su desafiliación: Puede solicitarla por escrito. Póngase en contacto con Atención al cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La tabla que aparece abajo explica cómo debe finalizar su afiliación de nuestro plan.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 9. Finalización de su afiliación al plan
Si le gustaría cambiar de nuestro plan a:
Otro plan de salud de Medicare
Esto es lo que debe hacer:
Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente.
Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente. — Si desea cambiarse a Medicare Original y no se afilia a un plan de medicamentos recetados independiente de Medicare, Medicare lo podrá afiliar a un plan de medicamentos, salvo que haya renunciado a la afiliación automática. — Si cancela su afiliación a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se mantiene sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que deba pagar una multa de afiliación tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare más tarde. Otro plan de salud de Medicare
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Afíliese al nuevo plan de salud de Medicare en cualquier momento. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Se cancelará automáticamente su afiliación a nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Afíliese al nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare en cualquier momento. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Se cancelará automáticamente su afiliación a nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Envíenos una solicitud de desafiliación por escrito. Póngase en contacto con Atención al cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). También puede ponerse en contacto con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas por día, los siete días de la semana, y pedir su desafiliación. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Se cancelará automáticamente su afiliación a nuestro plan cuando comience la cobertura de Medicare Original.
Afíliese al nuevo plan de salud de Medicare en cualquier momento. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Se cancelará automáticamente su afiliación a nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan.
Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de NJ FamilyCare (Medicaid), póngase en contacto con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud al 1-800-356-1561 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Consulte cómo afiliarse a otro plan o cambiar a Medicare Original puede afectar la forma en que recibe la cobertura de NJ FamilyCare (Medicaid).
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Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 9. Finalización de su afiliación al plan
Sección 4. Hasta que finalice su afiliación, debe seguir obteniendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que finalice su afiliación, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan Si abandona nuestro plan, puede tomar tiempo hasta que su afiliación finalice y su nueva cobertura de Medicare y Medicaid entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar obteniendo cuidados médicos y medicamentos recetados a través de nuestro plan.
Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que su afiliación en nuestro plan finalice. Generalmente, sus medicamentos recetados solamente están cubiertos si se venden en una farmacia de la red, se incluyen los servicios de farmacia de pedido por correo. Si lo internan el día en que termina su
afiliación, su internación generalmente estará
cubierta por nuestro plan hasta que lo den de
alta (aun si lo dan de alta después de que
comienza su nueva cobertura de salud).
Sección 5. El plan debe finalizar su afiliación del plan en determinadas situaciones Sección 5.1
Cuándo debemos finalizar su afiliación del plan El plan debe finalizar su afiliación si ocurre alguna de las siguientes situaciones:
Ya no tiene la Parte A y la Parte B de Medicare.
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Ya no es elegible para Medicaid. Como se
estableció en la Sección 2.1 del Capítulo 1,
nuestro plan es para gente elegible para Medicare
y Medicaid.
Si se muda fuera de nuestra área de servicios. Si está fuera de nuestra área de servicios por más
de seis meses.
— Si se muda o hace un viaje prolongado, debe llamar a Atención al cliente para averiguar si el lugar a donde se muda o viaja está en el área de nuestro plan. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto). Si lo encarcelan (va a prisión). Si no es un ciudadano de los Estados Unidos o
no cuenta con presencia legal en el país.
Si miente o retiene información sobre otro
seguro que usted posee que le proporciona
cobertura de medicamentos recetados.
Si nos da información incorrecta
intencionalmente cuando se afilia a nuestro plan y
esa información afecta su elegibilidad para nuestro
plan. (No podemos obligarlo a abandonar nuestro
plan por esta razón a menos que primero
obtengamos un permiso de Medicare).
Si se comporta continuamente de una manera que
es perjudicial y dificulta que podamos
proporcionarle cuidado médico a usted y a otros
afiliados de nuestro plan. (No podemos obligarlo
a abandonar nuestro plan por esta razón a
menos que primero obtengamos un permiso
de Medicare).
Si permite que un tercero use su tarjeta de
afiliación para obtener cuidados médicos. (No
podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por
esta razón a menos que primero obtengamos un
permiso de Medicare).
— Si finalizamos su afiliación por esta razón, Medicare puede hacer que el Inspector General investigue su caso.
Dónde puede obtener más información Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información acerca de cuándo podemos finalizar su afiliación:
Para obtener más información, puede llamar
a Atención al cliente. En la contratapa de
este folleto, encontrará impresos los
números telefónicos.
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 9. Finalización de su afiliación al plan
Sección 5.2
Página 164
Sección 5.3
Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud
Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación de nuestro plan
Nosotros no estamos autorizados a pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud.
Si finalizamos su afiliación de nuestro plan, debemos comunicarle las razones de la finalización de su afiliación por escrito. También debemos explicarle cómo puede interponer un reclamo o presentar una queja acerca de nuestra decisión de finalizar su afiliación. También puede consultar la Sección 11 del Capítulo 8 para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Qué debe hacer si sucede esto Si siente que le están pidiendo que abandone nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.
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Capítulo 10
Avisos legales
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
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Capítulo 10. Avisos legales Sección 1. Aviso sobre leyes aplicables......................................................................... 167
Sección 2. Aviso sobre no discriminación ................................................................... 167
Sección 3. Aviso sobre derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare .. 167
Sección 4. Avisos legales adicionales ........................................................................... 167
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 10. Avisos legales
Sección 1. Aviso sobre leyes aplicables Muchas leyes aplican a esta Evidencia de cobertura y otras disposiciones adicionales podrían aplicarse porque así lo requiere la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aun cuando las leyes no estén incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social y las normas creadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de conformidad con la Ley de Seguridad Social. Además, pueden aplicar otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que habita.
Sección 2. Aviso sobre no discriminación No discriminamos por razones de raza, etnia, nacionalidad, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia de reclamaciones, historia médica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que proporcionan planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por edad de 1975, la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible y todas las demás leyes que aplican a organizaciones que obtienen fondos federales y cualquier otra ley y regla que aplique por cualquier otra razón.
Sección 3. Aviso sobre derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar todos los servicios de Medicare cubiertos para los que Medicare no es el pagador primario. De acuerdo con las normas de los CMS en el Código de Regulaciones Federales (CFR) 42, secciones 422.108 y 423.462, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), como una organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que DSNP 67466MUSSPMUB_111
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ejerce la Secretaría de conformidad con las normas de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del CFR 42, y las reglas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Nos complace recibir a todos los individuos elegibles en nuestros programas de cuidado de la salud, sin importar el estado de su salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, llama a Atención al cliente al 1-866-805 4589. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. hora del Este. Pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com/medicare.
Sección 4. Avisos legales adicionales Cesión Los beneficios proporcionados de conformidad con esta Evidencia de Cobertura son para el beneficio personal del afiliado y no pueden transferirse o cederse. Cualquier intento de ceder este contrato finalizará automáticamente todos los derechos conforme a este contrato.
Negación a aceptar tratamiento Usted puede, por cuestiones personales o religiosas, negarse a aceptar procedimientos o tratamientos recomendados como necesarios por su proveedor de cuidado primario. Si bien usted tiene derecho a negarse, en algunas situaciones puede considerarse una barrera para continuar con la relación proveedor/paciente o para brindar el estándar de cuidado adecuado. Cuando un afiliado se niega a recibir un procedimiento o tratamiento necesario recomendado, y el proveedor de cuidado primario cree que no existe una alternativa profesionalmente aceptable, al afiliado se le informará esto. En caso de que se dé de alta usted mismo contra la opinión médica, su plan pagará por los servicios cubiertos proporcionados hasta el día en que se dio de alta. Los aranceles correspondientes a la internación se pagarán por día o por el Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG) adecuado, lo que aplique. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 10. Avisos legales
Circunstancias que exceden el control del plan Si existe una epidemia, una catástrofe, una emergencia general u otra circunstancia que excede el control de la compañía, ni su plan ni ningún proveedor tienen ninguna responsabilidad u obligación excepto la siguiente, como resultado de una demora razonable para proporcionar los servicios:
Debido a lo sucedido, quizá deba obtener servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red en vez de un proveedor de la red. Su plan le reembolsará hasta el monto que se hubiera cubierto de conformidad con esta Evidencia de cobertura. Su plan puede exigir declaraciones por escrito de usted y del personal médico que lo atendió para confirmar su enfermedad o lesión y la necesidad de obtener el tratamiento que recibió.
Según el criterio del plan El plan puede, según su criterio, cubrir servicios y suministros no cubiertos específicamente por la Evidencia de cobertura. Esto aplica si el plan determina que esos servicios y suministros reemplazan servicios y suministros más costosos que de otra forma se necesitarían para el cuidado y el tratamiento del afiliado.
Divulgación Tiene derecho a solicitar la siguiente información al plan: Información sobre los planes de incentivo para los médicos de su plan. Información sobre los procedimientos que usa su plan para controlar el uso de los servicios y los gastos. Información sobre la situación financiera de la compañía. Información sobre la cobertura general y un plan comparativo. Para obtener esta información, llame a Atención al cliente al 1-866-805-4589 o, si tiene problemas de audición o del habla y tiene una línea de teléfono de TTY, 711. El departamento de Atención al cliente está disponible de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el
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14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. El plan le enviará esta información dentro de los 30 días de su solicitud.
Información acerca de instrucciones anticipadas (Información acerca del uso de un formulario legal tal como un “testamento en vida” o “Poder de representación” para dar instrucciones anticipadas sobre el cuidado de su salud en caso de que en algún momento no pueda tomar sus propias decisiones acerca de su salud). Usted tiene derecho a tomar sus propias decisiones de cuidado de la salud. ¿Pero qué sucede si tiene un accidente o padece una enfermedad tan grave que no puede tomar estas decisiones usted? Si esto sucediera: Es posible que desee que una persona en la que confía tome estas decisiones por usted. Es posible que desee que su proveedor de cuidado de la salud sepa los tipos de cuidado médico que desearía y que no desearía si no fuera capaz de tomar decisiones por usted mismo. Es posible que desee: designar a alguien más para que tome las decisiones por usted, y hacerle saber a esta persona y a su proveedor de cuidado de la salud los tipos de cuidado médico que desearía si no pudiera tomar las decisiones por usted mismo. Si lo desea, puede completar y firmar un formulario especial que le comunique a otras personas qué quiere que se haga si no puede tomar decisiones de cuidado de la salud por usted mismo. Este formulario es un documento legal. En ocasiones, se denomina “directiva anticipada” porque le permite indicar por anticipado qué desea que sucede si alguna vez se ve imposibilitado de tomar sus propias decisiones de cuidado de la salud. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes denominaciones dependiendo de su estado o área local. Por ejemplo, los documentos denominados “testamento en vida” y “poder de representación para el cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones anticipadas. Usted elige si completa un formulario de instrucciones anticipadas. La ley prohíbe cualquier tipo de discriminación contra usted en su cuidado básico por haber firmado o no instrucciones anticipadas. Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Capítulo 10. Avisos legales
Cómo puede usar un formulario legal para dar sus instrucciones anticipadas. Si decide que desea hacer uso de la instrucción anticipada, hay varias formas de obtener este tipo de formulario legal. Puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social y de algunas tiendas de artículos para oficina. A veces, se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que ofrecen información sobre Medicare, tal como SHIP (Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico). El Capítulo 2 de este folleto indica cómo ponerse en contacto con SHIP. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Es aconsejable que le pida a un abogado que lo ayude a prepararlo. Es importante que firme este formulario y que guarde una copia en su casa. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que designe en el formulario para tomar decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo. Quizás desee darles copias a algunos amigos cercanos o miembros de la familia también. Si sabe con anticipación que deberá internarse, lleve una copia cuando vaya al hospital.
Si se interna, le preguntarán acerca de una instrucción anticipada Si queda hospitalizado en el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo lleva con usted. Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno. Usted decide si quiere firmarlo o no. Si decide no firmar un formulario de instrucción anticipada, no se le negará cuidado ni será discriminado con el cuidado que se le brinde.
Qué sucede si el proveedor no respeta las instrucciones que usted dio. Si cree que un médico o un hospital no siguió las instrucciones establecidas en ese documento, puede DSNP 67466MUSSPMUB_111
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presentar una queja ante el Departamento de salud del estado.
Continuidad y coordinación del cuidado Amerigroup New Jersey, Inc. tiene políticas y procedimientos para promover la coordinación y la continuidad del cuidado médico para nuestros afiliados. Esto incluye el intercambio confidencial de información entre los proveedores y especialistas de cuidado primario, así como proveedores de salud del comportamiento. Además, Amerigroup New Jersey, Inc. ayuda a coordinar el cuidado con un profesional cuando el contrato del profesional se ha discontinuado y trabaja para permitir una transición suave a un profesional nuevo.
Estado de emergencia declarado por el presidente o un gobernador En caso de que haya un estado de emergencia declarado por el presidente o un gobernador o que la Secretaría de Salud y Servicios Humanos declare un desastre o anuncie una emergencia de salud pública, su plan realizará las siguientes excepciones para asegurar el cuidado adecuado durante la emergencia: Aprobar que se proporcionen servicios en centros no contratados especificados que se consideran centros certificados por Medicare; y Aplicar una restricción sobre los requisitos de obtener un referido de un médico de cabecera cuando sea necesario. Generalmente, la fuente que declaró el desastre aclarará cuándo termina el desastre o la emergencia. Si, en cambio, el plazo del desastre o la emergencia no se ha cerrado 30 días después de la declaración inicial, y si los CMS no han indicado un día de finalización del desastre o la emergencia, su plan retomará las operaciones normales 30 días después de la declaración inicial.
Cuando se declara un desastre o una emergencia, estos son específicos para una ubicación geográfica (es decir, el condado). Su plan aplicará las excepciones mencionadas arriba solamente si vive en la ubicación geográfica indicada.
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Capítulo 11
Definiciones de palabras importantes
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Capítulo 11. Definiciones
de palabras importantes
Afiliado (afiliado de nuestro plan o “afiliado del plan”): una persona con Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha afiliado en nuestro plan y cuya afiliación ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Apelación: una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de cuidado de la salud o medicamentos recetados, o de pago por servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamente, artículo o servicio que cree que debe recibir. En el Capítulo 8 se explican las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación. Área de servicio: una zona geográfica donde un plan de salud acepta afiliados si limita la afiliación sobre la base de dónde vive la gente. Para planes que limitan los doctores y hospitales que usted puede usar, generalmente, también es el área donde puede obtener servicios de rutina (no emergencia). El plan puede desafiliarlo si se muda permanentemente fuera de las áreas de servicio del plan. Asistente de salud a domicilio: un asistente de la salud a domicilio proporciona servicios que no necesitan los conocimientos de una enfermera o de un terapista calificados, tal como la ayuda con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o llevar a cabo los ejercicios indicados). Los asistentes de la salud a domicilio no tienen una licencia de enfermería ni proporcionan terapia. Atención al cliente: un departamento dentro de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre su afiliación, beneficios, reclamos y apelaciones. Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Atención al cliente. Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o determinados medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red DSNP 67466MUSSPMUB_111
obtiene “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios médicos del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario. Centro de cirugía ambulatoria: un Centro de cirugía ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente para proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no necesitan internarse y cuya estadía esperada en el centro no supera las 24 horas. Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF): un centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o una lesión, y proporciona una variedad de servicios que incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios para patologías relacionadas con el habla y el lenguaje y servicios de evaluación del entorno hogareño. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo ponerse en contacto con los CMS. Cobertura de medicamentos recetados acreditable: la cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, por parte de un empleado o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. La gente que tiene este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para Medicare, generalmente, puede mantener esa cobertura sin pagar una multa, si decide afiliarse en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare más tarde. Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para ayudar a pagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Coseguro: un monto que es posible que deba pagar
como su parte del costo por servicios o medicamentos
recetados. Generalmente, el coseguro es un porcentaje
(por ejemplo, 20%). Nota: No debe pagar ningún
coseguro con este plan.
Coseguro (o “copago”): un monto que es posible que
deba pagar como su parte del costo por un servicio o
suministro, como una visita al médico, una visita
ambulatoria al hospital o un medicamento recetado.
Un copago es un monto fijo, no un porcentaje.
Por ejemplo, es posible que deba pagar $10 o $20
por una visita al médico o un medicamento recetado.
Nota: No tiene ningún copago en este plan.
Costo compartido: costo compartido se refiere al
monto que un afiliado tiene que pagar cuando recibe
los servicios o los medicamentos. El costo compartido
incluye cualquier combinación de los siguientes tres
tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un
plan puede imponer antes de cubrir servicios o
medicamentos; (2) cualquier “copago” fijo que un
plan exige cuando se recibe un servicio o un
medicamento específicos; o (3) cualquier monto de
“coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por
un servicio o un medicamento, que un plan exige
cuando se recibe un servicio o un medicamento
específicos. Una “tarifa diaria de costo compartido”
puede aplicar cuando su médico le receta menos de
un suministro mensual completo de ciertos
medicamentos y usted debe pagar un copago.
Nota: No debe pagar ninguno de estos tipos de
costos compartidos con este plan.
Cuidado de emergencia: servicios cubiertos que:
1) son suministrados por un proveedor calificado para
brindar servicios de emergencia; y 2) son necesarios
para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica
de emergencia.
Cuidado supervisado: el cuidado supervisado es el
cuidado personal en un hogar de ancianos, un
hospicio u otro centro, cuando no necesita cuidado
médico especializado o cuidado de enfermería
especializada. El cuidado supervisado es el cuidado
personal que puede proporcionarse por medio de
personas que no tienen entrenamiento o
conocimiento profesional, tal como ayuda con
actividades de la vida diaria tal como bañarse, vestirse,
comer, acostarse, levantarse, moverse por la casa y usar
el baño. Puede incluir, además, el tipo de cuidado
relacionado con la salud que la mayoría de las
personas hacen por sí mismos, como colocarse gotas
para los ojos.
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Cuidados en un centro de enfermería especializada (SNF):servicios de rehabilitación y cuidado de enfermería especializada proporcionados de forma diaria y continua, en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de centro de enfermería especializada pueden incluir terapia física o inyecciones intravenosas que solo puede suministrar un médico o una enfermera especializada. Deducible: el monto que debe pagar por cuidado de la salud o medicamentos recetados antes de que nuestro plan comience a pagar. Nota: No tiene ningún deducible en este plan. Determinación de cobertura: una decisión acerca de si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y el monto, si es que existe, que debe pagar por la receta. Generalmente, si trae su receta a una farmacia y la farmacia le dice que la receta no está cubierta por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” este folleto. En el Capítulo 8 se explica cómo solicitar una decisión de cobertura. Determinación de la organización: el plan de Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando toma una decisión sobre si un elemento o los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar por los elementos o los servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 8 se explica cómo solicitar una decisión de cobertura. Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, de una extremidad o la pérdida de función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que empeore rápidamente. Equipo Médico Duradero (DME): determinado equipo médico que pide su médico por razones médicas. Los ejemplos incluyen andadores, sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos, suministros para el tratamiento de la diabetes, bombas de infusión IV, dispositivos de generación del habla, equipos de oxigenación, nebulizadores, camas hospitalarias ordenadas por un proveedor para el uso doméstico.
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Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Evidencia de cobertura (EOC) e información de divulgación: este documento junto con su formulario de afiliación y cualquier otro documento adjunto, cláusulas u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que usted tiene que hacer como un afiliado de nuestro plan. Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, permite que obtenga un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de formulario). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan pide que usted intente probar otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita, o el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción de formulario). Extra Help: un programa de Medicare para ayudar a la gente con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros. Farmacia dentro de la red: una farmacia dentro de la red es una farmacia donde los afiliados de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos únicamente si los adquiere en una de las farmacias de nuestra red. Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos para afiliados de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene de sus farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos de se cumplan determinadas condiciones. Finalizar o finalización de la afiliación: El proceso de finalizar su afiliación de nuestro plan. La finalización de su afiliación puede ser voluntaria (su decisión) o involuntaria (no es su decisión); Hospicio: un afiliado que tiene seis meses o menos de vida tiene derecho a elegir el hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de hospicios en su zona geográfica. Si elige el hospicio, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan. Aun puede obtener todos los servicios necesarios por motivos médicos así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El hospicio le proporcionará el tratamiento especial para su estado. DSNP 67466MUSSPMUB_111
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Indicación médicamente aceptada: un uso del medicamento que está autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertas obras de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre la indicación médicamente aceptada. Individuo con elegibilidad doble: una persona que califica para la cobertura de Medicare y Medicaid. Ingreso de seguridad complementario (SSI): un beneficio mensual que paga la Seguridad Social a personas con ingresos y recursos limitados que padecen una discapacidad, ceguera o tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios de Seguridad Social. Internación en el hospital: una internación en el hospital cuando ha sido hospitalizado formalmente en el hospital para que reciba servicios médicos calificados.Incluso si se queda de un día para otro en el hospital, podrá ser considerado un paciente “ambulatorio”. Límites de cantidad: una herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden aplicarse sobre una cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un periodo de tiempo definido. Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “lista de medicamentos”): una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Medicaid (o Medical Assistance): un programa federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos médicos de algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los gastos de cuidado de la salud están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado. Medicamento de marca: un medicamento recetado fabricado y vendido por la empresa farmacéutica que investigó y desarrolló el medicamento originalmente. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y comercializados por otros fabricantes de medicamentos y, generalmente, no Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya expirado. Medicamento genérico: un medicamento recetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) compuesto de los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, un medicamento “genérico” tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y suele costar menos. Medicamentos cubiertos: el término que usamos para nombrar a todos los medicamentos rectados cubiertos por nuestro plan. Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para obtener una lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluye específicamente la cobertura de determinadas categorías de medicamentos como medicamentos de la Parte D. Medicare: el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 que tienen ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente los que tienen falla renal permanente que requiera diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original, un plan de Medicare Cost o un plan de Medicare Advantage. Medicare Original (“Medicare tradicional” o “pago por servicio” de Medicare): Medicare Original es un servicio ofrecido por el gobierno, no es un plan de salud privado tal como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con Medicare Original, los servicios de Medicare Original se cubren al pagar montos de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud establecidos por el congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: La Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico), y está disponible en todo Estados Unidos. Multa por afiliación tardía de la Parte D: un monto agregado a su prima mensual para cobertura de medicamentos de Medicare si se mantiene sin DSNP 67466MUSSPMUB_111
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cobertura acreditable (cobertura que se espera pagará, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) durante un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga este monto más alto siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe “Extra Help” de Medicare para pagar los gastos de su plan de medicamentos recetados, no pagará una multa por afiliación tardía. Si alguna vez pierde su subsidio por ingreso bajo (“Extra Help”), estaría sujeto a la multa por afiliación tardía de la Parte D si en algún momento se mantuvo sin cobertura de medicamentos recetados acreditable durante 63 días o más. Necesario por motivos médicos: servicios, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica, y que cumplen con normas aceptadas de práctica médica. Organización de Mejora de la Calidad (QIO): un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que reciben un pago del gobierno federal para revisar y mejorar el cuidado prestado a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Sección 4 para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado. Parte C: consulte el “Plan de Medicare Advantage (MA)”. Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos rectados como Parte D). Período de afiliación inicial: cuando es elegible por primera vez para Medicare, el plazo de tiempo en el que puede inscribirse a la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su periodo de afiliación inicial es el periodo de siete meses que comienza tres meses antes del mes en el que cumple 65 años, incluye el mes en el que cumple 65 años y termina tres meses después del mes en el que cumple 65. Período de beneficios: la forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital y centro de enfermería especializado (SNF). Un periodo de beneficios comienza el día en que va al hospital o al centro de enfermería especializado. El periodo de beneficios finaliza cuando no haya recibido ningún cuidado de hospital para pacientes hospitalizados Atención al cliente: 1-866-805-4589
Evidencia de cobertura 2018 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días corridos. Si va a un hospital o un centro de enfermería especializado después de que finalizó un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo de beneficios. No hay límite para la cantidad de periodos de beneficios. Plan de Medicare Advantage (MA): en ocasiones denominado Parte C de Medicare. Un plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan de Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan privado de pago por servicio (PFFS) o un plan de cuenta de ahorro médico (MSA) de Medicare. Cuando se encuentra afiliado a un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no son pagados por Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Cualquiera que tenga una Parte A y una Parte B de Medicare es elegible para unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su zona, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones). Plan de necesidades especiales: un tipo especial de plan de Medicare Advantage que proporciona cuidados de la salud más centrados para grupos específicos de personas, tales como las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, que residen en un hogar de ancianos o que tienen ciertas afecciones médicas crónicas. Plan de Organización de proveedores preferidos (PPO): un plan de Organización de proveedores preferidos es un plan de Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por un monto especificado. Un plan de PPO debe cubrir todos los beneficios del plan tanto si se reciben de proveedores de la red como de proveedores fuera de la red. El costo compartido del afiliado generalmente será mayor cuando los beneficios del plan se reciben de proveedores fuera de la red. Los planes de PPO tienen un límite anual en sus costos de bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite más alto en sus gastos de bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).
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Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare es un plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes de Medicare Advantage, los planes de Medicare Cost, Programas de demostración/piloto y programas de cuidado integral para personas mayores (PACE). Plan institucional de necesidades especiales (SNP) un plan de necesidades especiales que inscribe personas elegibles que residen continuamente o que se espera que residan continuamente durante 90 días o más en un centro de cuidado a largo plazo (LTC). Los centros de LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de cuidados intermedios para las personas con discapacidad mental (ICF/MR); o un centro psiquiátrico de internación. Un plan institucional de necesidades especiales para atender a residentes de centros de LTC de Medicare debe tener un arreglo contractual con (o ser propietario y operar) los centros de LTC específicos. Política de “Medigap” (Seguro complementario
de Medicare) seguro complementario de Medicare
comercializado por compañías de seguros privadas
para cubrir las “brechas” en la cobertura de Medicare
Original. Las políticas de Medigap solo funcionan con
Medicare Original. (Un plan de Medicare Advantage
no es una política de Medigap).
Prima: el pago periódico a Medicare, una compañía
de seguros o un plan de cuidado de la salud por
cobertura de salud y/o de medicamentos recetados.
Programa de descuentos para la brecha en la
cobertura de Medicare: un programa que proporciona
descuentos en la mayoría de los medicamentos de
marca de la Parte D a los afiliados de la Parte D que
han alcanzado la brecha en la cobertura y que no están
recibiendo “Extra Help”. Los descuentos se basan en
los acuerdos entre el gobierno federal y determinados
fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la
mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca
tienen descuentos.
Prótesis y órtesis: son dispositivos médicos pedidos
por su médico o proveedor de cuidado de la salud.
Los elementos cubiertos incluyen, entre otros,
aparatos ortopédicos para brazo, espalda y cuello;
extremidades artificiales; ojos artificiales; y dispositivos
protésicos para reemplazar partes o funciones
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corporales internas, que incluye suministros para ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral.
que usted recibe. Consulte también “Reclamo” en esta lista de definiciones.
Proveedor de cuidado primario (PCP): su proveedor de cuidado primario es el médico u otro proveedor que usted visita primero por la mayoría de los problemas de salud. Esta persona se asegura de que obtenga el cuidado que necesita para mantenerse saludable. También puede hablar con otros médicos y proveedores de cuidado de la salud acerca de su cuidado y referirlos a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe visitar a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener información acerca de los proveedores de cuidado primario.
Reclamo: un tipo de queja sobre nosotros o las farmacias, incluida una queja acerca de la calidad de su cuidado. Este tipo de quejas no involucra disputas de cobertura o pago.
Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros profesionales del cuidado de la salud, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen licencia o están certificados por Medicare y por el estado para proporcionar servicios de cuidado de la salud. Los denominamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunas ocasiones, para coordinar, así como proporcionar, servicios cubiertos para afiliados de nuestro plan. Nuestro plan le paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con ellos y si estos aceptan proporcionarle a usted servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red pueden denominarse, además, “proveedores del plan”.
Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: un proveedor o un centro con el cual no arreglamos coordinar ni proporcionar servicios cubiertos a afiliados de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados por nuestro plan, no están operados por nuestro plan y no son propiedad de nuestro plan o que no tienen un contrato para suministrarle servicios cubiertos a usted. El uso de los proveedores o centros fuera de la red se explica en este folleto en el Capítulo 3. Queja: el nombre formal para “presentar una queja” es “interponer un reclamo”. El proceso de quejas se usa para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y la atención al cliente
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Servicios cubiertos:el término que usamos para todos los servicios y suministros de cuidado de la salud cubiertos por nuestro plan. Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Servicios de urgencia: los servicios de urgencia son cuidados proporcionados para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia, para la que se requiere cuidados médicos inmediatos. Los servicios de urgencia pueden obtenerse a través de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no se pueda acceder a ellos temporalmente. Servicios y apoyo a largo plazo administrados (MLTSS): un programa que proporciona servicios basados en el hogar y en la comunidad para afiliados que requieren el nivel de cuidados que generalmente se proporcionan en un centro de enfermería, y les permite recibir el cuidado necesario en un entorno residencial o comunitario. Los miembros deben cumplir con requisitos de elegibilidad médicos y financieros adicionales para calificar para los servicios MLTSS. Subsidio por bajos ingresos: consulte “Extra Help”. Terapia escalonada: una herramienta de uso que requiere que primero pruebe otro medicamento para tratar su afección antes de que cubramos el medicamento que puede haber recetado inicialmente su médico. .
Atención al cliente: 1-866-805-4589
Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Atención al cliente Teléfono:
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1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Atención al cliente estarán disponibles para responder sus llamadas directamente de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, los representantes de Atención al cliente estarán disponibles para responder sus llamadas de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. Nuestro sistema automatizado está disponible a toda hora para las opciones de autoservicio. También puede dejar un mensaje fuera del horario de atención, y durante los fines de semana y feriados. Deje su número telefónico y la otra información que solicite nuestro sistema automatizado. Un representante le devolverá la llamada al final del siguiente día hábil. Atención al cliente también cuenta con servicios de intérpretes gratuitos para las personas que no hablan inglés. 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. 1-877-664-1504 Amerigroup New Jersey, Inc. Customer Service P.O. Box 62947 Virginia Beach, VA 23466-2947 www.myamerigroup.com/medicare
Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) de New Jersey es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a personas con Medicare. En New Jersey: Teléfono: TTY: Escriba a: Sitio web:
Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) 1-800-792-8820 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. State Health Insurance Assistance Program (SHIP) P.O. Box 807 Trenton, NJ 08625-0715 http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/
Según la declaración de divulgación conforme a la Ley de Reducción de Trámites Administrativos (PRA) de 1995, ninguna persona tiene la obligación de responder a un pedido de información, salvo que exhiba un número de control de OMB válido. El número de control de OMB válido para esta recopilación de información es 0938-1051. Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) es un plan HMO DSNP que tiene un contrato con Medicare y con el programa de Medicaid de Nueva Jersey. La inscripción en Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) depende de la renovación del contrato.
