Evidencia de cobertura:

Del 1º de enero al 31º de diciembre del 2018 Evidencia de cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios médicos y medicamentos con receta del Pro...
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Del 1º de enero al 31º de diciembre del 2018

Evidencia de cobertura: Su cobertura de beneficios y servicios médicos y medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Presbyterian Senior Care Plan 2 con Rx (HMO)

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Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2018

Evidenciadecobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado del Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) Este cuadernillo incluye información detallada sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare vigente desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Describe los pasos que debe seguir para obtener los servicios de atención médica y de medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO), es ofrecido por Presbyterian Health Plan. (Cuando esta Evidencia de cobertura menciona los términos “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Presbyterian Health Plan. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO)). Presbyterian Senior Care (HMO) es un Plan Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción a Presbyterian Senior Care (HMO) depende de la renovación del contrato. Este documento está disponible de manera gratuita en español. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian llamando al (505) 923-6060 o al 1-800-797-5343 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de domingos a sábados, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña (MST), los 7 días de la semana. Si llama entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, el horario del Centro de Servicio al Cliente será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). El Centro de Servicio al Cliente cuenta con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés. Este documento está disponible en otros formatos. Los beneficios, las primas, los deducibles o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de 2019. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC (Fecha de aprobación: 05/2017)

Aprobación de la OMB 0938-1051 (Vence: 31 de mayo de 2020).

Evidencia de cobertura 2018 para el Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) Índice

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Evidencia de cobertura de 2018 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Introducción para afiliados ..................................................................... 5 Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este cuadernillo. Ofrece información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía en la Parte D, la tarjeta de membresía de su plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ..................................... 26 Le informa cómo ponerse en contacto con nuestro plan Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .......... 56 Explica conceptos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo recibir atención de emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) ...................................................................................................... 74 Brinda detalles sobre los tipos de atención médica cubiertos y no cubiertos para usted como afiliado a nuestro plan. Explica cuánto deberá pagar como costo compartido de la atención médica cubierta que reciba. Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ....................................................................... 132 Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos) del plan para conocer qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas médicas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y su administración.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D .............................................................................................. 159 Se describen las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha en cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por los medicamentos. Explica las cinco categorías de costos compartidos de sus medicamentos de la Parte D e indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada categoría de costos compartidos. Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos............................................................................................... 179 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee que le reembolsemos nuestro costo compartido de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 188 Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como afiliado de nuestro plan. Indica qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 201 Le indica qué debe hacer, paso a paso, si tiene algún problema o inquietud como afiliado de nuestro plan. x

Se explica cómo solicitar que tomemos decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que, en su opinión, están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales respecto de su cobertura de medicamentos recetados, como también pedirnos que continuemos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que la cobertura termina demasiado pronto.

x

Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan ................................... 262 Explica cómo y cuándo puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 11. Notificaciones legales ......................................................................... 272 Incluye avisos sobre las leyes vigentes y sobre no discriminación.

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 276 Explica los términos clave que se utilizan en este cuadernillo.

CAPÍTULO 1 Introducción para afiliados

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Capítulo 1. Introducción para afiliados SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sección 3.4

SECCIÓN 4 Sección 4.1 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4

Introducción ........................................................................................ 7 Usted está inscrito en Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO), que es una organización HMO de Medicare ........................................ 7 ¿Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de cobertura? ........... 7 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 7 ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?............................ 8 Requisitos de elegibilidad ............................................................................... 8 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? .......................... 8 Área de servicio del Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) ............................................................................................................. 9 Ciudadano estadounidense o con presencia legal............................................ 9 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? .................................. 9 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos ............................................. 9 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan ........................................................................... 10 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ............................... 11 Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................. 12 Su prima mensual para el Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) ................................................................ 12 ¿Cuánto es su prima del plan? ....................................................................... 12 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................................................................................. 13 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .............................. 13 ¿Cuánto es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ......... 14 En algunas situaciones, usted puede inscribirse de forma tardía y no pagar la penalidad.................................................................................................... 15 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D? ...................................................................................... 16

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

SECCIÓN 6

Sección 6.4

¿Usted debe pagar una suma adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................ 16 ¿Quién paga una suma adicional de la Parte D debido a los ingresos? ......... 16 ¿Cuánto es la suma adicional de la Parte D? ................................................. 16 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de una suma adicional de la Parte D? ................................................................................. 17 ¿Qué sucede si usted no paga la suma adicional de la Parte D? ................... 17

SECCIÓN 7 Sección 7.1 Sección 7.2

Más información sobre su prima mensual ..................................... 18 Existen varios medios de pago de la prima de su plan .................................. 18 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 21

SECCIÓN 8 Sección 8.1

Mantenga actualizado su registro de membresía del plan .............. 22 Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta ............................................................................ 22

SECCIÓN 9

Protegemos la privacidad de su información médica personal ............................................................................................ 23 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida .................... 23

Sección 6.1 Sección 6.2 Sección 6.3

Sección 9.1

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan ............ 23 Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional? ............ 23 

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1

Usted está inscrito en Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO), que es una organización HMO de Medicare

Usted tiene cobertura de Medicare y ha elegido recibir su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare por medio de nuestro plan, Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO). Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO se refiere a la Organización para el mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y gestionado por una compañía privada. Sección 1.2

¿Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de cobertura?

Este cuadernillo de Evidencia de cobertura explica cómo puede recibir su atención médica y los medicamentos recetados de Medicare por medio de nuestro plan. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos, como así también a los medicamentos recetados que usted tiene a disposición como afiliado de nuestro plan. Es importante que conozca las normas del plan y qué servicios están a su disposición. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este cuadernillo de Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 1.3

Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos) y cualquier notificación que usted reciba de nuestra parte sobre cambios o condiciones que pudieran afectar su cobertura. Estas notificaciones a menudo se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro plan entre el 1.º de enero y el 31 de diciembre de 2018.

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de 2018. Además, podemos elegir dejar de ofrecer el plan o cambiar el área de servicio luego del 31 de diciembre de 2018. Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros optemos por seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación.

SECCIÓN 2

¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?

Sección 2.1

Requisitos de elegibilidad

Usted será elegible para la membresía en nuestro plan si cumple todas las siguientes condiciones: x

Tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (en la sección 2.2 encontrará información sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare);

x

Vive en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3 se detalla nuestra área de servicio);

x

Es ciudadano estadounidense o posee residencia legal en los Estados Unidos

x

No padece insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD), salvo ciertas excepciones, como si contrajo ESRD cuando ya era afiliado de un plan que ofrecemos o era afiliado de otro plan que fue cancelado.

Sección 2.2

¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios estaban cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare. Como recordatorio: x

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que brindan los hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica domiciliaria).

x

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero [DME, por sus siglas en inglés] y suministros).

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Sección 2.3

Área de servicio del Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO)

A pesar de que Medicare es un programa Federal, nuestro plan está disponible únicamente para individuos que viven en el área de servicio del plan. Para continuar siendo afiliado de nuestro plan, debe seguir residiendo en esa área, El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nuevo México: Bernalillo, Cibola, Rio Arriba, Sandoval, Santa Fe, Socorro, Torrance y Valencia. Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Cuando se mude, contará con un Período especial de inscripción, durante el cual podrá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. Además, es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto para el Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Sección 2.4

Ciudadano estadounidense o con presencia legal

Un afiliado de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los EE. UU. o debe poseer residencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a nuestro plan si usted no es elegible para seguir siendo afiliado según estos términos. Nuestro plan debe desafiliarlo si usted no reúne este requisito.

SECCIÓN 3

¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1

Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea afiliado de nuestro plan, deberá usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. También debe mostrarle su tarjeta de Medicaid al proveedor, si es applicable. A continuación, se encuentra una muestra de la tarjeta de membresía para que sepa cómo se verá:

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Frente

Dorso

Mientras sea afiliado de nuestro plan, no deberá usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de centros de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante. ¿Por qué es tan importante? Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de membresía del plan mientras es afiliado del plan, tendrá que pagar el costo total de su bolsillo. Si su tarjeta de membresía del plan se deteriora, se pierde o es robada, llame inmediatamente al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 3.2

El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan

En el Directorio de proveedores se enumeran nuestros proveedores dentro de la red, los proveedores de equipos médicos duraderos y las farmacias. ¿A qué se llama “proveedores de la red”? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan en concepto de la totalidad del pago. Hemos celebrado acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. ¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante que conozca cuáles son los proveedores de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea afiliado de nuestro plan deberá usar los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos que requiere. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios necesarios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, fuera del área),

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más detallada sobre emergencias y sobre cobertura fuera de la red y fuera del área. ¿Qué son las “farmacias de la red”? Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas médicas cubiertas para los afiliados de nuestro plan. ¿Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo. Dispone de un Directorio de proveedores actualizado en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. También puede llamar al Centro de Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores por correo. Revise el Directorio de proveedores de 2018 para saber qué farmacias están en nuestra red. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Puede solicitar más información al Centro de Servicio al Cliente sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores en www.phs.org/Medicare o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Centro de Servicio al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red. Sección 3.3

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos). La denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar. Indica los medicamentos recetados de la Parte D conformes al beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de nuestro plan. En la Lista de medicamentos, también se indica si existen normas que restrinjan la cobertura de los medicamentos que necesita. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.phs.org/Medicare) o llamar al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este cuadernillo).

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Sección 3.4

Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y dar seguimiento a los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”). La Descripción de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otros en su nombre, ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D, y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D), se detalla más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y sobre cómo esta puede ayudarlo a controlar su cobertura de medicamentos. Hay un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D disponible cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

SECCIÓN 4

Su prima mensual para el Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO)

Sección 4.1

¿Cuánto es su prima del plan?

Como afiliado de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2018, la prima mensual para Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) será de $37. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima por la Parte B sea pagada por Medicaid o por un tercero). En algunos casos, su prima del plan puede ser menor. Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Estos incluyen “Ayuda Adicional” y Programas de asistencia farmacéutica estatal. La Sección 7 del Capítulo 2 brinda más información sobre estos programas. Si califica, la inscripción en el programa puede reducir la prima mensual de su plan. Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, la información sobre las primas detallada en esta Evidencia de cobertura puede no corresponder a su caso. Le enviamos un anexo independiente llamado “Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para el pago de medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula adicional LIS”), que brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). En algunos casos, su prima del plan puede ser mayor. En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que la suma que figura arriba, en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. x

Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles o porque no mantuvieron su cobertura durante un período continuo de 63 días o más cuando no tenían cobertura de medicamentos recetados “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía en la Parte D se suma a la prima mensual del plan. La suma de su prima será la prima mensual del plan más la suma de su multa por inscripción tardía en la Parte D. o Si le corresponde pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, el monto de su multa depende de la cantidad de tiempo que esperó antes de inscribirse para la cobertura por medicamentos o cuántos meses permaneció sin cobertura de medicamentos después de haberse vuelto elegible. En la Sección 5 del Capítulo 1 se explica la multa por inscripción tardía en la Parte D. o Si tiene una multa por inscripción tardía en la Parte D y no la paga, puede ser retirado del plan.

SECCIÓN 5

¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 5.1

¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía. La multa por inscripción tardía es una suma que se agrega a su prima de la Parte D. Puede adeudar una multa por inscripción tardía en la Parte D si, en algún momento después de finalizado su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos en que no tiene la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. La “cobertura de medicamentos recetados acreditable” es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare dado que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. El monto de la penalidad depende de cuánto esperó usted para inscribirse en un plan de cobertura acreditable para medicamentos recetados en cualquier momento después de la finalización de su

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

período inicial de inscripción o de cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura acreditable para medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta penalidad durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D. La multa por inscripción tardía de la Parte D se suma a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO), le informamos el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de la prima de su plan. Si usted no paga su multa por inscripción tardía de la Parte D, puede perder sus beneficios por medicamentos recetados por incumplimiento en el pago de la prima de su plan. Sección 5.2

¿Cuánto es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la penalización. Así es como funciona: x

Primero contabilice el número de meses completos que se retrasó en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de que fue elegible para inscribirse. O contabilice el número de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable, si la suspensión de cobertura fue de 63 días o más. La penalización es del 1 % por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la penalidad será del 14 %.

x

Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país para año anterior. Para 2018, esta suma promedio de la prima será de $35.02.

x

Para calcular su penalidad mensual, multiplique el porcentaje de la penalidad y la prima mensual promedio. Luego, redondee la cifra a la decena de centavos más cercana. En este ejemplo, sería el 14 % de $35.02, lo que equivale a $4.9028. Este monto redondeado es $4.90. Este monto se sumaría a la prima mensual para una persona con una multa por inscripción tardía de la Parte D.

Existen tres cosas importantes que se deben mencionar sobre esta multa por inscripción tardía de la Parte D mensual: x

En primer lugar, la penalidad puede cambiar de un año al otro, ya que la prima mensual promedio puede modificarse cada año. Si aumenta la prima promedio nacional (determinada por Medicare), su penalización aumentará.

x

En segundo lugar, usted seguirá pagando una penalidad cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

x

En tercer lugar, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte D se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía de la Parte D se basará solo en los

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

meses que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial para edad avanzada en Medicare. Sección 5.3

En algunas situaciones, usted puede inscribirse de forma tardía y no pagar la penalidad

Aunque usted se haya retrasado en inscribirse en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, algunas veces no necesita pagar la multa de inscripción tardía DE la Parte D. No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones: x

Si ya tiene cobertura para medicamentos recetados que se supone que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare la denomina “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga en cuenta lo siguiente: o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato previos, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es acreditable o no. Esta información le puede ser enviada en una carta o incluida en un boletín informativo del plan. Guarde esta información, porque la podría necesitar si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. ƒ

Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando su cobertura médica termina, es posible que esto no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. La notificación debe establecer que usted tenía una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados que debía pagar lo mismo que el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare paga.

o Lo detallado a continuación no forma parte de una cobertura válida para medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y páginas web de descuentos en medicamentos. o Para obtener más información sobre la cobertura acreditable, consulte el manual Medicare y usted 2018 o llame a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. x

Si estuvo sin cobertura acreditable, pero no la tuvo durante menos de 63 días consecutivos.

x

Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare.

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Sección 5.4

¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitarnos que evaluemos nuestra decisión sobre dicha multa. Por lo general, deberá solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días a partir de la fecha en la que recibió la carta que indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame al Centro de Servicio al Cliente para averiguar más acerca de cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera una reconsideración de la decisión acerca de esta. Si lo hace, podría perder su membresía por incumplimiento en el pago de sus primas del plan.

SECCIÓN 6

¿Usted debe pagar una suma adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 6.1

¿Quién paga una suma adicional de la Parte D debido a los ingresos?

La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es $85,000 o más por persona (o cónyuges que declaran por separado) o de $170,000 o más por matrimonio, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan Medicare, le enviará una carta indicándole cuál es ese monto adicional y cómo debe pagarlo. El monto adicional se deducirá de su Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de su cheque de beneficios de la Oficina de administración del personal, independientemente de la manera en que usted pague por lo general su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de prestaciones no basta para cubrir el monto adicional, recibirá una cuenta de Medicare. Debe pagarle el monto adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima del plan mensual. Sección 6.2

¿Cuánto es la suma adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado con modificaciones (MAGI) según lo informó en su declaración de impuestos al Servicio de Rentas Internas (IRS) está por encima de un determinado monto, usted pagará un monto adicional aparte de la prima mensual de su plan.

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

En el cuadro a continuación, se muestra el monto adicional basado en su ingreso. Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2016 fue:

Si era casado, pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en 2016 fue:

Si presentó una declaración de impuestos mancomunada y su ingreso en 2016 fue:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que deberá pagarse aparte de su prima del plan).

Igual o menor a $85,000

Igual o menor a $85,000

Igual o menor a $170,000

$0

Mayor a 85,000 y menor o igual a $ 107,000

Mayor a $170,000 y menor o igual a $214,000

$13.00

Mayor a $107,000 y menor o igual a $133,500

Mayor a $214,000 y menor o igual a $267,000

$33.60

Mayor a $133,500 y menor o igual a $160,000

Mayor a $267,000 y menor o igual a $320,000

$54.20

Mayor a $320,000

$74.80

Mayor a $160,000

Sección 6.3

Mayor a $160,000

¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de una suma adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional debido a su ingreso, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere su decisión. Para conocer más acerca de cómo hacer esto, comuníquese con Seguridad Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Sección 6.4

¿Qué sucede si usted no paga la suma adicional de la Parte D?

El monto extra que se paga directamente al gobierno (no al plan Medicare) para la cobertura de la Parte D de su Medicare. Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

SECCIÓN 7

Más información sobre su prima mensual

Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por tal razón, algunos afiliados del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A exonerada del pago de la prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo afiliado del plan. Algunas personas pagan una suma adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Suma de ajuste mensual conforme a ingresos, también conocida como IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o para personas casadas que presentan sus ingresos por separado), o de $170,000 o más por matrimonio, debe pagar una suma adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. x

Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, usted será desafiliado del plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica.

x

Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta en la que le indique cuál es ese monto adicional.

x

Si desea obtener más información sobre las primas de la Parte D según los ingresos, consulte la Sección 6 del Capítulo 1 de este cuadernillo. También puede visitar el sitio web https://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted 2018 incluye información sobre las primas de Medicare en la sección titulada “Costos de Medicare 2018”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D son diferentes para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas con Medicare reciben una copia anual de Medicare y usted en otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en un lapso de un mes después de haberse inscrito. Puede descargar una copia de Medicare y usted 2018 ingresando al sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). O, puede solicitar por teléfono una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 7.1

Existen varios medios de pago de la prima de su plan

Existen cuatro (4) formas en las que puede pagar la prima de su plan. Si usted decide cambiar la forma en la que paga su prima, puede tomar hasta tres meses que su nuevo método de pago entre en efecto. Mientras esté procesando su solicitud para una nueva forma de pago, usted será responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Opción 1: puede pagar con cheque, giro postal o en efectivo Si desea pagar con cheque o giro postal, recibirá una factura por el pago de la prima de su plan. Le enviaremos una factura al día 14 del mes anterior al mes de cobertura. Por ejemplo, recibirá una factura el 14 de enero por la prima de febrero. Debemos recibir su pago el último día del mes anterior al mes de cobertura o antes. Incluya el cupón de su resumen de cuenta mensual para garantizar que su pago se haya contabilizado de forma rápida y precisa. Nuestro plan no acepta cheques posfechados. Si no incluye el cupón de su resumen de cuenta mensual, escriba su número de identificación de afiliado de Presbyterian Senior Care (HMO) en su cheque personal o giro postal. Si el pago es para dos afiliados, escriba ambos números de identificación de afiliado de Presbyterian Senior Care (HMO) en el cheque o giro postal, y la suma destinada a cada uno para evitar retrasos en el procesamiento. Si alguien está pagando la prima del plan por usted, asegúrese de que su nombre y número de identificación de afiliado estén escritos en su cheque. Su pago debe ser pagadero a nombre de Presbyterian Network, Inc. y debe enviarse por correo a la siguiente dirección: Presbyterian Network, Inc. P.O. Box 911594 Denver, Co 80291-1594 Si paga con cheque y este se rechaza por fondos insuficientes, le enviaremos una carta al final del mes informándole que venció la prima del plan. x x

En esta carta, se le notificará que tiene 60 días para efectuar el pago. Si no recibimos el pago por el cheque con fondos insuficientes después de la primera notificación, recibirá una segunda notificación. La segunda notificación le avisará que le restan 30 días para realizar el pago completo, o su cobertura se cancelará. Si no ha pagado al final del período de gracia de 60 días, le enviaremos una notificación para informarle que se ha cancelado su inscripción por falta de pago de su prima.

No envíe efectivo por correo postal. Si lo prefiere, también puede traer el pago con cheque, giro postal o en efectivo a nuestras oficinas, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar de la montaña (MST). Nuestra dirección es la siguiente: The Cooper Center 9521 San Mateo Blvd, NE Albuquerque, NM 87113 Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente si extravió su factura. (Los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Opción 2: puede solicitar que se le debite la prima del plan automáticamente de su cuenta bancaria o tarjeta de crédito. Si selecciona pagar la prima del plan de manera automática, la prima mensual de su plan se debitará automáticamente de su cuenta corriente o de ahorros o se cargará directamente a su tarjeta de crédito o débito. Esta forma de pago es una opción segura y conveniente; además, no tiene ningún costo adicional. Utilizar el plan de pago automático le da la tranquilidad de saber que su pago nunca se demorará y se efectuará incluso si se encuentra lejos de su casa. La transacción aparecerá en su resumen de cuenta bancaria o tarjeta de crédito mensual, que sirve como registro permanente de pago. x

Los fondos se retiran de su cuenta corriente o cuenta de ahorros, o se cargan directamente en su tarjeta de crédito o débito de forma automática el día 25 del mes de cobertura (por ejemplo, las primas de enero se extraen el 25 de enero).

Para elegir la opción 2 o para cambiar la información de cuenta o tarjeta de crédito, debe completar el “Formulario de opción de pago de la prima”. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para aprender a activar o desactivar los pagos automáticos de la prima de su plan y otros detalles sobre esta opción. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Opción 3: Puede hacer un pago con tarjeta de crédito por única vez por teléfono o en línea. También puede pagar su prima con tarjeta de crédito por teléfono o en línea con Visa, MasterCard o Discover. Póngase en contacto con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para hacer un pago con tarjeta de crédito por única vez por teléfono. No necesita hablar con un representante del Centro de Servicio al Cliente para utilizar esta opción. A la hora de llamar, escuche el mensaje, presione 1 (realizar un pago de la prima) y siga las instrucciones. Nota: El uso de esta opción no establece pagos recurrentes. Si desea configurar los pagos automáticos, consulte la Opción 2 que se menciona arriba. Para hacer un pago en línea por única vez, visite www.phs.org y seleccione “Pagar mi factura”. Opción 4: se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Con gusto lo ayudaremos a configurar esta opción. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Qué debe hacer si se le dificulta pagar la prima de su plan La prima de su plan debe llegar a nuestra oficina antes del último día del mes. Si no recibimos el pago de la prima del plan antes del último día del mes, le enviaremos una notificación en la que

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

le indicaremos que la membresía de su plan se cancelará si no recibimos su prima del plan en un lapso de 60 días. En caso de que a usted se le exija el pago de una multa por inscripción tardía de la Parte D, deberá pagar esta multa para mantener su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene dificultades para pagar a tiempo su multa de inscripción tardía de la Parte D, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para saber si podemos dirigirlo a programas que lo ayuden con la multa de inscripción tardía de la Parte D. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Si cancelamos su membresía por falta de pago de la multa de inscripción tardía de la Parte D, tendrá cobertura médica a través de Medicare Original. Si finalizamos su membresía del plan por falta de pago de la multa por inscripción tardía de la Parte D, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período anual de inscripción. Durante el período anual de inscripción, puede inscribirse en un plan de medicamentos recetados independiente, o bien en un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin una cobertura de medicamentos “acreditable” durante más de 63 días, es posible que tenga que pagar una multa de inscripción tardía de la Parte D durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D). En el momento en que cancelemos su membresía, posiblemente usted nos siga debiendo las multas que no ha pagado. Tenemos derecho a cobrar las primas de seguro que usted deba. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que nosotros ofrezcamos), tendrá que pagar la suma que adeuda para poder hacerlo. Si considera que hemos cometido un error al finalizar su membresía, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando un reclamo. En la Sección 10 del Capítulo 9 de este cuadernillo, encontrará información sobre cómo presentar una queja. Si se presentó una emergencia que estuvo fuera de su control y que no le permitió pagar sus primas durante nuestro período de gracia, usted puede pedirnos que reconsideremos esta decisión llamando a nuestro Centro de Servicio al Cliente al (505) 923-6060 o al 1-800-797-5343. (TTY 711). Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, los siete días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Debe efectuar su solicitud antes de los 60 días posteriores a la finalización de su membresía. Sección 7.2

¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y entrará en vigencia el 1.º de enero.

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

No obstante, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si se hace elegible para el programa de “Ayuda adicional” o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año. Si un afiliado califica para que el programa “Ayuda adicional” para los costos de sus medicamentos recetados, dicho programa pagará parte de la prima mensual del plan del afiliado. Un afiliado que pierde la elegibilidad durante el año, comenzará a pagar el total de la prima mensual. Puede obtener más información sobre el programa “Ayuda Adicional” en la Sección 7 del Capítulo 2.

SECCIÓN 8

Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 8.1

Cómo puede ayudar para asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted es correcta

Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción e incluye su dirección y número de teléfono. Indica la cobertura de su plan específico, como el proveedor de atención médica primaria (PCP). Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y cuáles son los montos de costos compartidos que le corresponden. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre estos cambios: x

Los cambios de nombre, dirección o número de teléfono.

x

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización al trabajador o Medicaid).

x

Si tiene algún reclamo por responsabilidad civil, como reclamos por un accidente automovilístico.

x

Si usted ingresó en un hogar de ancianos.

x

Si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.

x

Si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador).

x

Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si cualquier parte de esta información cambia, infórmelo llamando al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Eso se debe a que debemos coordinar sus beneficios conforme a nuestro plan con cualquier otra cobertura que usted tenga. (Para obtener información adicional sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que nosotros tengamos conocimiento. Vuelva a leer detenidamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece en la lista, llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

SECCIÓN 9

Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 9.1

Nos aseguramos de que su información médica esté protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su registro médico, así como la información médica personal. Protegemos su información médica personal, según lo requieren estas leyes. Para obtener mayor información sobre cómo proteger su información médica personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 10

Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan

Sección 10.1

¿Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud colectiva del empleador), hay reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o el otro seguro pagan primero. El seguro que paga primero se denomina el “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado el “pagador secundario”, solo paga en caso de que haya costos no cubiertos por la cobertura primaria. El pagador secundario quizás no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican para las coberturas de planes médicos grupales de sindicatos o empleadores:

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Capítulo 1. Introducción para afiliados

x

Si usted cuenta con una cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

x

Si la cobertura de su plan de salud de grupo está basada en su empleo actual o en el de un familiar, el responsable de pagar primero depende de su edad, de la cantidad de empleados y de si tiene Medicare por edad, discapacidad o insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD): o Si es menor de 65 años, está discapacitado y su familiar o usted todavía trabajan, el plan de salud de grupo pagará primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador de un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge siguen trabajando, el plan médico grupal pagará primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador de un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.

x

Si usted cuenta con Medicare debido a la ESRD, su plan de salud de grupo será el pagador primario los primeros 30 meses después de que se haya vuelto elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero servicios relacionados con cada tipo: x

seguro sin determinación de culpabilidad (incluye seguro de automóvil),

x

responsabilidad (incluido el seguro automotriz),

x

beneficios por neumoconiosis,

x

compensación por accidentes de trabajo.

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen después de que Medicare, los planes de salud de grupos del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Es posible que tenga que brindar su número de identificación como afiliado del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2 Números telefónicos y recursos importantes

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1

Contactos de Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) ͒(cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian en el plan)...................................................................... 27

SECCIÓN 2

Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) .......................................................... 44

SECCIÓN 3

Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus consultas sobre Medicare) ........................................................................................... 46

SECCIÓN 4

Organización de Mejoramiento de la Calidad (Pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare) ................................................................. 47

SECCIÓN 5

Seguro Social ................................................................................... 48

SECCIÓN 6

Centennial Care (Medicaid) (un programa estatal y federal conjunto que brinda asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ...................................... 49

SECCIÓN 7

Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados............................................... 50

SECCIÓN 8

Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 53

SECCIÓN 9

¿Tiene algún “seguro grupal” o algún otro seguro médico de su empleador? ............................................................................. 54



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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 1

Contactos de Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian en el plan)

Cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian de nuestro plan Para recibir asesoría sobre reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian de Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO). Con gusto lo atenderemos. Método

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare Puede enviar una consulta al Centro de Servicio al Cliente visitando el enlace Contact Us (Contáctenos) de nuestro sitio web.

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura referente a su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la suma que nosotros pagamos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Nos puede llamar si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método

Decisiones de cobertura de atención médica: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Decisiones de cobertura de atención médica: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) ATENCIÓN: Departamento de apelaciones y reclamos (Appeals & Grievance Department) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare Nos puede enviar una consulta visitando el enlace Contact Us (Contáctenos) en nuestro sitio web.

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información acerca de cómo apelar en relación a su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método

Apelaciones por atención médica: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Apelaciones por atención médica: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) ATENCIÓN: Departamento de apelaciones y reclamos (Appeals & Grievance Department) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica Usted puede presentar una queja sobre alguno de los proveedores de nuestra red o sobre nosotros, incluso sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cobertura o el pago. (Si tiene un problema sobre la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja en relación a su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo [decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]). Método

Quejas por atención médica: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Quejas por atención médica: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) ATENCIÓN: Departamento de apelaciones y reclamos (Appeals & Grievance Department) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por los medicamentos recetados cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en el plan. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer en caso de problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método

Decisiones de cobertura por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Decisiones de cobertura por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) ATENCIÓN: Departamento de apelaciones y reclamos (Appeals & Grievance Department) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una reclamación [decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones]). Método

Apelaciones por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Apelaciones por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) ATENCIÓN: Departamento de apelaciones y reclamos (Appeals & Grievance Department) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar un reclamo acerca de nosotros o de alguna de las farmacias de nuestra red, incluyendo un reclamo acerca de la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cobertura o el pago. (Si tiene un problema sobre la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos recetados de la Parte D, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o alguna queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método

Quejas por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Quejas por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) ATENCIÓN: Departamento de apelaciones y reclamos (Appeals & Grievance Department) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Dónde enviar una solicitud pidiéndonos el pago de nuestra parte del costo compartido por atención médica o por un medicamento que usted haya recibido Para obtener más información sobre situaciones en las que tal vez necesite pedirnos que reembolsemos o paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar el pago de nuestra parte de una factura que usted haya recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago, y rechazamos alguna parte de dicha solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información. Método

Solicitudes de pago: información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

Evidencia de cobertura 2018 para el Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO)

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Solicitudes de pago: información de contacto

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Cómo comunicarse con nosotros si tiene preguntas sobre la autorización previa Para obtener más información o para solicitar asistencia con una solicitud de autorización previa, llame o escriba al Departamento de Autorización Previa (Administración de Utilización) al número a continuación. Con gusto lo atenderemos. Método

Autorización previa (Administración de utilización): información de contacto

TELÉFONO

(505) 923-6060; número gratuito 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante del Centro de Servicio al Cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil después de que haya dejado el mensaje. También contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para usuarios que no hablan inglés.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de atención será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos).

FAX

(505) 923-5124

ESCRIBA

Presbyterian Senior Care (HMO) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de identificación de afiliado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 2

Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, para ciertas personas menores de 65 años con discapacidad y para personas con insuficiencia renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita de diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid (a veces denominados “CMS”). Esta agencia tiene contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluida la nuestra. Método

Medicare: información de contacto

TELÉFONO

1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227. Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY

1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

Medicare: información de contacto

SITIO WEB

https://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial gubernamental para Medicare. Brinda información actualizada y temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, residencias para ancianos, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros para diálisis. Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada acerca de su elegibilidad y opciones de inscripción en Medicare con las siguientes herramientas: x Herramienta de requisitos para participar en Medicare: Proporciona información sobre el estado de elegibilidad de Medicare. x Localizador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (seguros suplementarios de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo aproximado de cuáles podrían ser sus costos de desembolso directo en distintos planes de Medicare. También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga acerca de nuestro plan: x Informe a Medicare sobre su queja: puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, vaya a https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus reclamos en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, en la biblioteca local o en el centro de ancianos pueden ayudarlo a visitar este sitio web. También puede llamar a Medicare e indicar qué información está buscando. Allí encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227] las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 3

Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus consultas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Nuevo México, el SHIP se denomina Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo. El Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo México es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para ofrecer asesoría local gratuita sobre seguros médicos a los beneficiarios de Medicare. Los asesores del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo México pueden ayudarlo si tiene problemas o desea hacer preguntas acerca de Medicare. Lo pueden ayudar a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del Departamento para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo México pueden ayudarlo a entender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes. Método

Nuevo México Centro de Recursos para la Tercera Edad y la Discapacidad (ADRC): información de contacto

TELÉFONO

1-800-432-2080. Las llamadas a este número son gratuitas.

TTY

(505) 476-4937. Las llamadas a este número no son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA

New Mexico Aging and Disability Resource Center (ADRC) P.O. Box 27118 Santa Fe, NM 87502-7118

SITIO WEB

http://www.nmaging.state.nm.us/

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 4

Organización de Mejoramiento de la Calidad (Pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare)

En cada estado, funciona una Organización de Mejoramiento de la Calidad para prestar servicios a los beneficiarios de Medicare. En Nuevo México, la Organización de Mejoramiento de la Calidad se denomina KEPRO. KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones: x

Si tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido;

x

Si piensa que la cobertura de su internación en hospital finalizará demasiado pronto.

x

Si cree que la cobertura de sus servicios de atención médica domiciliaria, su atención en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) finalizará demasiado pronto.

Método

KEPRO (Organización de Mejoramiento de la Calidad de Nuevo México)

TELÉFONO

1-844-430-9504. Las llamadas a este número son gratuitas.

TTY

1-855-843-4776. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA

KEPRO 5700 Lombardo Center Dr., Suite 100 Seven Hills, OH 44131

SITIO WEB

http://www.keproqio.com/

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 5

Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de administrar las inscripciones para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y las personas con residencia

legal permanente mayores de 65 años, con discapacidad o con insuficiencia renal en etapa terminal (que cumplan ciertas condiciones), pueden ser beneficiarios de Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar una oficina local. El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional

por cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D debido a un mayor ingreso. Si recibe una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar una cantidad adicional y tiene dudas acerca de la suma, o si su ingreso ha disminuido debido a un cambio en sus circunstancias de vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración. Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que llame al Seguro Social para avisarles. Método

Seguro Social: información de contacto

TELÉFONO

1-800-772-1213. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede usar el servicio de telefonía automatizada del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día.

TTY

1-800-325-0778. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar. El horario de atención es de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB

https://www.ssa.gov

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 6

Centennial Care (Medicaid) (un programa estatal y federal conjunto que brinda asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa mixto de los gobiernos estatal y federal, que brinda asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid. Además, ciertos programas que se ofrecen a través de Medicaid ayudan a las personas a pagar los costos de Medicare, tales como sus primas. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: x

Beneficiario de Medicare Calificado (QMB): Programa que ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare, así como otros costos compartidos (por ejemplo, deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

x

Beneficiario de Medicare específico de bajos ingresos (SLMB): Programa que ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

x

Individuo Calificado (QI): Programa que ayuda a pagar las primas de la Parte B.

x

Individuos discapacitados y empleados calificados (QDWI): Programa que ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para conocer más acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México. Método

División de Asistencia Médica del Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México (Centennial Care/programa de Medicaid): información de contacto

TELÉFONO

1-888-997-2583. Las llamadas a este número son gratuitas.

TTY

711. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA

Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México División de Asistencia Médica (Centennial Care/Medicaid) P.O. Box 2348 Santa Fe, NM. 87505-2384

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Método

División de Asistencia Médica del Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México (Centennial Care/programa de Medicaid): información de contacto

SITIO WEB

http://www.hsd.state.nm.us/

SECCIÓN 7

Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de “Ayuda adicional” de Medicare Medicare proporciona "Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos

recetados de las personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o su automóvil. Si califica, obtendrá ayuda para el pago de su prima mensual, el deducible anual y los copagos de las recetas médicas de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta “Ayuda adicional” cuenta como parte de los gastos de desembolso directo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir la “Ayuda adicional”. Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional” y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta por correo a las personas que califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional”. Usted puede obtener “Ayuda adicional” para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. A fin de enterarse si califica para obtener “Ayuda adicional”, llame a: x

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

x

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes). O bien,

x

la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).

Si usted piensa que calificó para recibir “Ayuda adicional” y considera que está pagando un monto incorrecto de costos compartidos cuando surte su receta médica en una farmacia, nuestro plan estableció un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener una constancia de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la constancia, proporcionárnosla. x

Presbyterian Senior Care (HMO) está presto a ayudarlo. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) 923-6060 o al 1-800-797-5343 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), dentro de los 10 días de efectuado el pago del copago o coseguro que cree que no es correcto. Podemos pedirle que nos proporcione una prueba de su elegibilidad para recibir ayuda, así como el recibo de la farmacia. El Centro de Servicio

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

al Cliente trabajará con usted, Medicare y la farmacia para determinar si ha pagado mal el copago o coseguro. x

Nuestro plan también ayuda al beneficiario recién inscrito en Medicare a través de My Advocate TM, un servicio ofrecido en nombre de Presbyterian. Nuestros afiliados pueden recibir ayuda para determinar si califican para recibir asistencia financiera a través de programas como “Ayuda adicional” y el Programa de Ahorros de Medicare. Esta ayuda personal y confidencial está disponible sin costo para nuestros afiliados. Llame al 1-866-851-0324 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-368-964) para determinar si es elegible para recibir “Ayuda Adicional”.

x

Cuando nosotros recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda efectuar el copago correcto cuando surta su próxima receta médica en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto de su pago excesivo o se lo deduciremos en los próximos copagos. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y usted se lo debe, podemos pagarle directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos pagarle directamente al estado. Llame al Centro de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

Programa de descuento durante la brecha de cobertura de Medicare El Programa de descuento durante la brecha de cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricante sobre medicamentos de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado la etapa de brecha de cobertura y no se encuentren recibiendo “Ayuda adicional”. Para los medicamentos de marca, el 50 % de descuento ofrecido por los fabricantes excluye cualquier cargo por despacho para los costos en la brecha. Si alcanza la brecha en cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia le facture sus recetas médicas, y en la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) se mostrará cualquier descuento otorgado. Tanto la suma que usted paga como la suma descontada por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo, como si usted las hubiera pagado, y lo ayudan a cubrir la brecha en cobertura. La suma que paga el plan (15 %) no cuenta para el cálculo de sus gastos de desembolso directo. Además, usted también recibe algo de cobertura para los medicamentos genéricos. Si alcanza la brecha de cobertura, el plan paga un 56 % del precio de los medicamentos genéricos, y usted paga el 44 % del precio restante. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (56 %) no cuenta como costo de desembolso directo. Sólo el monto que usted paga cuenta y lo hace cubrir la brecha de cobertura. Además, el cargo por receta se incluye como parte del costo del medicamento. Si desea hacer alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que está tomando o acerca del Programa de descuento durante la brecha de cobertura de Medicare, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

¿Qué sucede si cuenta con una cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP)? El Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP) ayuda a las personas elegibles que viven con VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos que les salvan la vida. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de costo compartido de receta médica del Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP) del Departamento de Salud de Nuevo México. Nota: Para ser elegible para el ADAP en su estado, las personas deben reunir determinados criterios, como pruebas de residencia en el estado y de padecimiento de VIH, ingresos bajos según lo definido por el estado y condición de asegurado/subasegurado. Nota: Para ser elegible para el ADAP en su estado, las personas deben reunir determinados criterios, como pruebas de residencia en el estado y de padecimiento de VIH, ingresos bajos según lo definido por el estado y condición de asegurado/subasegurado. Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar brindándole asistencia de costo compartido en los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que aparecen en el formulario del ADAP. A fin de garantizar que continúe recibiendo esta asistencia, notifique al representante de inscripción del ADAP local si se produce algún cambio en el nombre del plan o en el número de la póliza de la Parte D de Medicare. Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP) del Departamento de Salud de Nuevo México, 1190 St. Francis Dr., Suite S1200 Santa Fe, NM 87502 Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, comuníquese con el Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP) del Departamento de Salud de Nuevo México. ¿Qué sucede si usted obtiene “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener descuentos? No. Si usted recibe “Ayuda adicional”, ya está obteniendo cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha de cobertura. ¿Qué pasa si no obtiene un descuento al que usted considera tiene derecho? Si cree que ha alcanzado la brecha de cobertura y no ha obtenido un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, usted debe revisar su siguiente notificación de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, usted debe comunicarse con nosotros para asegurar que los registros de sus recetas están correctos y actualizados. Si nosotros no aceptamos que le debemos un descuento, usted puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación de su Programa

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

Estatal de Asistencia de Seguro Médico (SHIP) (los números telefónicos están en la Sección 3 de este Capítulo), o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8

Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es una entidad federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, póngase en contacto con la agencia. Si recibe sus servicios de Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que le notifique a esta si se muda o cambia su dirección postal. Método

Junta de Retiro Ferroviario: información de contacto

TELÉFONO

1-877-772-5772. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes. Si tiene un teléfono de marcación por tonos, la información grabada y los servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y los días festivos.

TTY

1-312-751-4701. Las llamadas a este número no son gratuitas. Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.

SITIO WEB

https://secure.rrb.gov/

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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 9

¿Tiene algún “seguro grupal” o algún otro seguro médico de su empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de retiro (o el de su cónyuge) como parte de este plan, puede llamar a su empleador/administrador de beneficios del sindicato o al Centro de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre sus beneficios médicos, primas o el período de inscripción conforme al seguro de su grupo de empleador o de jubilación (o al de su cónyuge). (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). También puede llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare conforme a este plan. Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el empleador de su cónyuge) o grupo de retiro, por favor comuníquese con el administrador de los beneficios del grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.

CAPÍTULO 3 Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 SECCIÓN 3

Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3

Lo que debe saber sobre cómo recibir atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan .......................................... 58 Definición de “proveedores de la red” y “servicios cubiertos” ..................... 58 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan ................ 58 Cómo utilizar proveedores de la red del plan para obtener atención médica ............................................................................... 60 Usted puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que brinde y supervise su atención médica ........................................................................ 60 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP? .......................................................................................... 62 Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores de la red ..... 62 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red .................................. 64 ¿Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe? ................................................................... 64 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica ................................ 64 Atención en casos de necesidad de servicios de urgencia ............................. 65 Cómo obtener atención durante una catástrofe ............................................. 67

SECCIÓN 4

¿Qué ocurre si recibe la factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos? ..................................................... 67 Sección 4.1 Puede hablar con nosotros para que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos ......................................................................................... 67 Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, deberá pagar el costo total .................... 67

SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 SECCIÓN 6 Sección 6.1

¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? ..................................... 68 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?............................................. 68 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le corresponde pagar cada gasto? ...................................................................... 69 Normas para recibir atención en una “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud” ........................................ 70 Definición de “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud” ............................................................................................................. 70

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1

¿Qué tipo de atención está cubierta por nuestro plan en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud? ............................................ 71 Normas para la adquisición de propiedad de equipo médico duradero ............................................................................................ 71 ¿Será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado un determinado número de pagos conforme a nuestro plan? ............................. 71

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1

Lo que debe saber sobre cómo recibir atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan

En este capítulo, encontrará lo que debe saber acerca de cómo usar el plan para recibir atención médica cubierta. Presenta definiciones de términos y explica las normas que debe seguir para recibir tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que el plan cubra. Para obtener información detallada sobre el tipo de atención médica cubierta por nuestro plan y sobre qué parte del costo debe pagar cuando recibe esta atención, consulte la Tabla de beneficios en el siguiente capítulo: Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, servicios cubiertos y lo que usted debe pagar). Sección 1.1

Definición de “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”

A continuación definimos ciertos términos para que entienda cómo puede recibir la atención y los servicios que están cubiertos como afiliado de nuestro plan: x

Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de atención médica habilitados por el estado para brindar servicios y atención médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

x

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de costos compartidos que le corresponde a usted como la totalidad del pago. Hemos celebrado acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención que usted recibe. Cuando visite a un proveedor de la red, por lo general, solo pagará la parte que le corresponde por el costo de los servicios cubiertos.

x

Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención médica, los suministros y los equipos que cubre nuestro plan. Sus servicios de atención médica cubiertos se enumeran en el cuadro de beneficios del Capítulo 4.

Sección 1.2

Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan

Como todo plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe seguir las normas de cobertura de Medicare Original. Nuestro plan por lo general cubrirá su atención médica siempre que: x

La atención médica que recibe se encuentra incluida en el Cuadro de beneficios médicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este cuadernillo).

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

x

La atención que recibe se considera médicamente necesaria. El término “médicamente necesaria” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

x

Usted tiene un proveedor de atención médica primaria (un PCP) de la red que le brinda atenciónylasupervisa. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de las situaciones, nuestro plan debe proporcionar aprobación anticipada para que usted pueda utilizar hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica domiciliaria. Esto se denomina proporcionarle una “autorización previa”. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. o No se requieren referencias de su PCP para atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia. También se proveen otros tipos de atención que no requieren la aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

x

Usted debe recibir atención por parte de un proveedor de la red (para más información sobre este servicio, lea la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor que no es de la red (uno que no forma parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información acerca de este tema y para saber qué significa atención de emergencia y servicios necesarios de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo. o Si necesita la atención médica que debe estar cubierta por nuestro plan según Medicare y los proveedores de —‡•–”ƒ”‡†‘Žƒ’—‡†‡•—‹‹•–”ƒ”ǡ’—‡†‡ ”‡…‹„‹”Žƒ†‡—’”‘˜‡‡†‘”“—‡‘•‡‡…—‡–”‡‡Žƒ”‡†ǤDebe obtener una autorización previa del plan antes de solicitar atención. ‡•–ƒ•‹–—ƒ…‹×ǡ—•–‡† ’ƒ‰ƒ”žŽ‘‹•‘“—‡’ƒ‰ƒ”Àƒ•‹”‡…‹„‹‡”ƒŽƒƒ–‡…‹×±†‹…ƒ†‡—’”‘˜‡‡†‘” †‡Žƒ”‡†Ǥ‹†‡•‡ƒž•‹ˆ‘”ƒ…‹×•‘„”‡…׏‘‘„–‡‡”Žƒƒ’”‘„ƒ…‹×’ƒ”ƒ …‘•—Ž–ƒ”ƒ—±†‹…‘ˆ—‡”ƒ†‡Žƒ”‡†ǡ…‘•—Ž–‡Žƒ‡……‹×ʹǤͶ†‡‡•–‡…ƒ’À–—Ž‘Ǥ o El plan cubre los servicios de diálisis renal en un centro de diálisis autorizado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 2

Cómo utilizar proveedores de la red del plan para obtener atención médica

Sección 2.1

Usted puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que brinde y supervise su atención médica

¿Qué es un “PCP” y qué tipo de servicios presta? Definición de PCP Un proveedor de atención primaria (PCP) es el principal proveedor de atención médica en situaciones que no sean de emergencia. Como afiliado, puede seleccionar a cualquier proveedor de la red disponible para que sea su PCP. Como explicamos a continuación, usted recibirá atención básica y de rutina de su PCP, que es la primera persona a la que debe llamar cuando necesite atención médica, salvo en una situación de emergencia o de urgencia. ¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP? Su PCP es un médico, un enfermero especializado u otro profesional de la salud que cumple con los requisitos del estado y ha sido capacitado para proporcionarle atención médica primaria. ¿Cuál es el rol de un PCP? Su PCP: x le brinda atención preventiva y le enseña opciones de estilos de vida saludables; x identifica y trata afecciones médicas frecuentes; x evalúa la urgencia de sus problemas médicos, y lo dirige al mejor lugar para dicha atención; y x lo ayuda a obtener un especialista médico cuando sea necesario. Debido a que su PCP proporcionará y coordinará su atención médica, deberá enviar todos sus expedientes médicos anteriores al consultorio de su PCP. ¿Cuál es la función del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos? Su PCP también le proveerá la mayor parte de su atención y lo ayudará a coordinar los demás servicios cubiertos que usted reciba como afiliado de nuestro plan. ¿Cuál es la función del PCP en la toma de decisiones sobre la obtención de la autorización previa, si corresponde? Determinados servicios requieren autorización previa. Su PCP coordinará el acceso a dichos servicios que él/ella determine que puede necesitar. Consulte los Cuadros de beneficios en la Sección 2 del Capítulo 4 para obtener información sobre los servicios que requieren autorizaciones previas o comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la contratapa de este cuadernillo.

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

¿Cómo seleccionar a su PCP? Se le solicitará que seleccione un PCP en el momento de inscribirse en nuestro plan. Puede elegir un PCP de alguno de nuestros profesionales o proveedores del plan disponibles. Si hay un especialista o centro hospitalario en particular que desea usar, debe verificar primero para asegurarse de que su PCP coordine la atención con dicho especialista u hospital. Le recomendamos elegir un PCP cerca de su hogar. Al tener a su PCP cerca, es mucho más fácil recibir atención médica y desarrollar una relación de confianza y sinceridad con él. En el Directorio de proveedores de nuestro plan, se proporciona una lista completa de los profesionales y proveedores de la red. Si necesita ayuda para elegir o cambiar su PCP, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la contratapa de este cuadernillo. Si no puede encontrar a su actual médico en este directorio y desea confirmar si está en nuestro plan, o si está eligiendo un nuevo PCP y desea saber si él/ella está aceptando nuevos pacientes, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la contratapa de este cuadernillo. También puede enviar un correo electrónico al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian a [email protected] Nuestro listado de proveedores médicos puede cambiar periódicamente, y nuestros representantes tienen la información más actualizada para ponerla a su disposición. También puede visitar nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. Si elige un PCP que nunca ha visto, le sugerimos que haga lo siguiente: x x

x

Llame al consultorio de su PCP lo antes posible y dígale al personal que es un nuevo afiliado de nuestro plan. Programe una cita para ver a su PCP a fin de que pueda conocerlo y comenzar con el cuidado de sus necesidades médicas (asegúrese de informar al consultorio del proveedor de que su primera visita es una visita de “Bienvenida a Medicare”). No debe esperar hasta enfermarse para concertar esta cita. Debe familiarizarse con su PCP lo antes posible. Solicite a su médico anterior que le envíe sus expedientes médicos a su nuevo PCP.

Si no selecciona un PCP al momento de inscribirse en nuestro plan, se le asignará uno de manera automática. Consulte la siguiente sección si quiere cambiar de PCP. Cómo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y usted tenga que buscar un nuevo PCP. Para cambiar de PCP, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la contratapa de este cuadernillo. Su solicitud puede ser por escrito, por teléfono, mediante un correo electrónico a [email protected] o al sitio web de Presbyterian en www.phs.org/Medicare. Los cambios de PCP entran en vigencia el siguiente día laboral después de la solicitud. El Centro de Servicio al Cliente comprobará si el PCP de la red que usted ha seleccionado acepta nuevos pacientes. Cambiará su registro de membresía para que incluya el nombre de su nuevo PCP de la red y le informará cuándo se hará efectivo el cambio a su nuevo PCP.

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Nuestro objetivo es hacer que su transición a un nuevo PCP se realice con la menor dificultad posible, sin interrupciones en su atención. Como siempre, si tiene una necesidad médica de urgencia o emergencia, le recomendamos que busque atención en un centro adecuado para la atención médica urgente o de emergencias. Sección 2.2

¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP?

Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación previa de su PCP. x

Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos, mamografías (radiografías de pecho), estudios de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que los reciba de un proveedor de la red.

x

Vacunas contra la influenza, la hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las reciba de un proveedor de la red.

x

Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

x

Servicios necesarios de urgencia obtenidos de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los de la red no estén disponibles, o no se pueda tener acceso a ellos temporalmente (o, p. ej., cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan).

x

Servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (En lo posible, llame al Centro de Servicio al Cliente antes de dejar el área de servicio, de manera que podamos ayudarle a coordinar que reciba diálisis de mantenimiento mientras se encuentra afuera. Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Para obtener atención después de las horas de consulta, llame al 911 si tiene una emergencia, o a PresRN al 1-800-887-9917 si necesita asesoría médica.

El Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian está aquí para responder a sus preguntas. Los afiliados de Presbyterian Senior Care (HMO) pueden llamar al (505) 923-6060 o al 1-800-797-5343 (TTY 711). Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, los siete días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Sección 2.3

Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para tratar una enfermedad o ciertas partes del cuerpo específicos. Hay muchas clases de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

x

Los oncólogos se ocupan de los pacientes con cáncer.

x

Los cardiólogos, de los pacientes con afecciones cardíacas.

x

Los ortopedistas, de los pacientes con afecciones en los huesos, articulaciones o músculos.

x

Su PCP también le proveerá la mayor parte de su atención y lo ayudará a coordinar los demás servicios cubiertos que usted reciba como afiliado de nuestro plan.

x

No necesita una orden de remisión de su PCP para consultar a un especialista dentro de la red.

x

Las remisiones no son necesarias entre los médicos y proveedores participantes de Presbyterian Senior Care (HMO).

x

Los proveedores y médicos dentro de la red deben asistir a nuestros afiliados para obtener la autorización previa.

x

Para ciertos tipos de servicios y atención, es posible que su proveedor necesite obtener la aprobación previa de nuestro plan (esto se denomina “autorización previa”). Los servicios que necesitan autorización previa se identifican con leyendas en negrita en el Cuadro de beneficios de la Sección 2.1 del Capítulo 4. Usted es responsable de asegurarse de que su proveedor haya obtenido la autorización previa del plan antes de recibir atención médica o servicios que la requieran.

¿Qué sucede si el especialista u otro proveedor de la red se retira de su plan? Podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existe un número de motivos por los que su proveedor podría abandonar su plan. Si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación: x

Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

x

Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con una antelación de, al menos, 30 días que su proveedor abandonará nuestro plan, de modo que tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.

x

Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe gestionando sus necesidades de atención médica.

x

Si se está sometiendo a un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido. Trabajaremos con usted para garantizarlo.

x

Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado en reemplazo de su proveedor anterior, o que no se está gestionando su atención de forma adecuada, tiene derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

x

Si se entera de que su proveedor abandona su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a gestionar su atención.

El Centro de Servicio al Cliente está disponible para ayudarlo a encontrar un nuevo especialista o proveedor. Puede acceder a una lista de nuestros proveedores del plan en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare o llamar al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 2.4

Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

La atención que reciba de un proveedor que no pertenece a la red no estará cubierta, salvo en los siguientes casos: x

La atención de emergencia o urgencia que recibe de un proveedor que no pertenece a la red. Para obtener más información sobre este tema y para saber qué significa “atención de emergencia” y “servicios necesarios de urgencia”, consulte la Sección 3 de este capítulo.

x

Si nuestro plan autoriza el uso de un proveedor que no pertenece a la red.

x

Servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera de nuestra área de servicio.

SECCIÓN 3

¿Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe?

Sección 3.1

Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica

Definición de “emergencia médica” y cómo proceder en caso de que ocurra Una “emergencia médica” se presenta cuando usted u otra persona común, con conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida física o motora de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, dolor grave o una condición médica que empeora rápidamente. Si usted tiene una emergencia médica: x

Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercanos. Llame a una ambulancia si es necesario. No necesita obtener primero la aprobación o la remisión de su PCP.

x

Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan esté al tanto de su emergencia. Necesitamos hacer el seguimiento de su atención de emergencia. Deberá llamar (ya sea otra persona o usted) para informarnos acerca de su atención de emergencia, preferentemente dentro de las 48 horas. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) 923-6060 o al 1-800-797-5343 (TTY 711).

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

¿Qué servicios están cubiertos en una emergencia médica? Puede recibir atención médica de emergencia cubierta en cualquier momento que lo necesite, en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos o los territorios que le pertenecen. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde el traslado a la sala de emergencia por cualquier otro medio pueda poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios médicos del Capítulo 4 de este cuadernillo. Nuestro plan cubre la atención de emergencia en todo el mundo. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para obtener más información sobre la cobertura de atención de emergencia fuera de los Estados Unidos. El número de teléfono se encuentra en la última página de este cuadernillo. Para obtener más información sobre la atención médica de emergencia cubierta, consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionan la atención para ayudar en su manejo y seguimiento. Los médicos que brindan la atención de emergencia decidirán en qué momento la condición se estabiliza y termina la emergencia médica. Una vez superada la emergencia, tiene derecho a atención de seguimiento para asegurarse de que su estado se mantenga estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si su atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, intentaremos coordinarla de manera que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan. ¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica? A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría solicitar atención de emergencia pensando que su salud está en serio peligro, y el médico le podría decir que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, siempre que haya tenido motivos razonables para pensar que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la atención. Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, cubriremos su atención adicional únicamente si la recibe de alguna de estas dos formas: x

Usted consulta a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.

x

o bien, la atención adicional que usted recibe se considera como “servicios necesarios de urgencia” y sigue las reglas para obtener estos servicios necesarios de urgencia (para obtener más información sobre este servicio, consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2

Atención en casos de necesidad de servicios de urgencia

¿Qué son los “servicios necesarios de urgencia”? Los “servicios necesarios de urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o condición médica no previstas que no sean de emergencia, pero que requieran atención médica inmediata. Los

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red, en caso de que los proveedores de la red no estuvieran disponibles o no fuera posible acceder a ellos momentáneamente. Por ejemplo, la condición no prevista podría ser un episodio repentino de una afección que usted padece. ¿Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando necesita servicios de urgencia? Siempre debe intentar obtener servicios necesarios de urgencia de los proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no se encuentran accesibles o no están disponibles en el momento y no es razonable esperar para recibir atención de su proveedor de la red cuando esta se encuentre disponible, cubriremos los servicios necesarios de urgencia de un proveedor fuera de la red. Sabemos que a veces es difícil saber qué tipo de atención necesita. Los afiliados de Presbyterian Health Plan tienen acceso a PresRN, una línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. No tiene ningún costo llamar a nuestros enfermeros registrados (RN) con experiencia para obtener respuestas a sus preguntas e inquietudes de salud. Como siempre, si tiene una emergencia médica, llame al 911. PresRN es una manera fácil de hablar con un enfermero de Presbyterian si no se siente bien y no sabe qué hacer. Solo tiene que llamar al (505) 923-5573 o al 1-800-887-9917, y uno de nuestros enfermeros calificados escuchará sus inquietudes médicas y le dará las respuestas que necesita para cuidar de usted y su familia. Nuestros enfermeros de Presbyterian responderán con gusto a preguntas médicas generales, incluso cuando no tenga emergencias. Nuestros enfermeros evalúan sus síntomas utilizando protocolos reconocidos en todo el país y le darán la información que necesita para cuidar de sí mismo y de su familia. Ya sea que la situación requiera una visita a la sala de emergencias o cuidarse en el hogar, usted sabrá qué hacer. Nuestros enfermeros lo guiarán para escoger la opción de cuidado más apropiada, que incluye: x x x x

asesoría por personal médico o de enfermería (las 24 horas del día, los 7 días de la semana) una consulta telefónica programada con un médico (ayuda a guiarlo en la utilización de las videoconsultas) una consulta de atención médica urgente (corresponde un copago por la atención médica urgente); una consulta de emergencia (corresponde un copago por la atención de emergencia).

Como parte de su equipo de atención médica de Presbyterian, informamos a su médico, coordinador de atención y entrenador médico, sobre sus inquietudes respecto a su salud para que pueda tener acceso a una atención continua y a seguimiento. Lo más importante: estamos aquí cuando necesita respuestas. Si se presenta una situación de urgencia, debe ir directamente al centro de atención médica urgente más cercano para recibir tratamiento. Cubriremos el servicio conforme a su beneficio. Debe comunicarse con su PCP después de las visitas de atención de urgencia.

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

¿Qué sucede si usted está fuera del área de servicio del plan cuando necesita servicios de urgencia? Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no puede consultar a un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios necesarios de urgencia que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan cubre los servicios de emergencia y necesarios de urgencia si recibe ese tipo de atención fuera de los Estados Unidos. Sección 3.3

Cómo obtener atención durante una catástrofe

Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Humanos o el presidente de los Estados Unidos declaran un estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, igualmente podrá recibir atención de su plan. Visite el sitio web www.phs.org/Medicare para obtener información sobre cómo acceder a la asistencia médica necesaria durante una catástrofe. En general, si no puede utilizar un proveedor de la red durante una catástrofe, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red a un costo compartido dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante una catástrofe, podrá obtener sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5.

SECCIÓN 4

¿Qué ocurre si recibe la factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede hablar con nosotros para que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos Si pagó más de lo que le correspondía por los servicios cubiertos, o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, vaya al Capítulo 7 (Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre cómo proceder. Sección 4.2

Si nuestro plan no cubre los servicios, deberá pagar el costo total

Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se encuentran en el Cuadro de beneficios médicos del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este cuadernillo) y que se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

servicios cubiertos por el plan o porque fueron recibidos en establecimientos fuera de la red y no estaban autorizados. Si tiene preguntas respecto de si pagaremos la atención o el servicio médico que planea recibir, tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. También podrá solicitarlo por escrito. Si le informamos que no cubriremos los servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir la atención. En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) encontrará más información sobre qué hacer si desea que tomemos una decisión de cobertura o si desea apelar la decisión que ya hemos tomado. También puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están en la contratapa de este cuadernillo). En el caso de servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted pagará la suma total por el costo de cualquier servicio que reciba después de haber agotado el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Los costos que paga después de haber alcanzado el límite del beneficio no contarán para su máximo de desembolso directo. Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente cuando desee saber cuánto de su límite del beneficio ya ha utilizado.

SECCIÓN 5

¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1

¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado "ensayo clínico") es una manera que tienen los médicos y científicos de probar nuevos tipos de atención médica, por ejemplo, la efectividad de un nuevo medicamento contra el cáncer. Realizan pruebas de nuevos procedimientos o medicamentos para la atención médica utilizando voluntarios que participan en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro. No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los afiliados de nuestro plan. Medicare primero necesita aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no aprobó, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que Medicare apruebe el estudio, una de las personas que trabaja en el estudio se comunicará con usted para darle más información acerca del estudio y ver si reúne los requisitos establecidos por los científicos que conducen el estudio. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos y, además, entienda y acepte plenamente lo que implica participar. Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará a los médicos y otros proveedores los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando participa en un

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la que no se relacione con el estudio) a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que le brinden atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan pertenecer a la red de proveedores de nuestro plan. Si bien no necesita obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe comunicarnos su intención de participar en el estudio antes de comenzar a hacerlo. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo) para informarles que participará en un ensayo clínico y para saber más detalles acerca de qué pagará su plan. Sección 5.2

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le corresponde pagar cada gasto?

Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá cubiertos los artículos y servicios que reciba como parte del estudio, por ejemplo: x

La habitación y la alimentación por una internación en un hospital que Medicare pagaría aunque usted no participase en un estudio.

x

Una cirugía u otro procedimiento médico si forman parte del estudio de investigación.

x

Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayor parte de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartido como afiliado de nuestro plan. Esto significa que, por los servicios que recibe como parte del estudio, pagará lo mismo que pagaría si recibiera estos servicios de nuestro plan. En el siguiente ejemplo, se explica el funcionamiento del costo compartido: Supongamos que, como parte del estudio de investigación, se le realizan análisis de laboratorio cuyo costo es de $100. Supongamos, además, que su parte de los costos por este examen es de $20 según Medicare Original, pero el examen costaría $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el examen, y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma suma que pagaría conforme a los beneficios de nuestro plan. Para que paguemos nuestra parte de los costos, tendrá que presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, tendrá que enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare u otra documentación

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto es lo que adeuda. Consulte el Capitulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes de pago. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán los siguientes servicios: x

En general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio está probando, a menos que Medicare lo cubriría así usted no participara en el estudio.

x

Artículos y servicios que el estudio le proporcione a cualquier participante de manera gratuita.

x

Artículos o servicios entregados a usted con el único objetivo de recopilar datos y no usados directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no paga las tomografías computarizadas (TC) mensuales que se efectúan como parte del estudio si la condición comúnmente requiere una sola tomografía.

¿Desea obtener más información? Para saber más sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica, lea la publicación “Medicare y estudios de investigación clínica” en el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6

Normas para recibir atención en una “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud”

Sección 6.1

Definición de “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud”

Una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud es un centro que brinda atención para afecciones que normalmente se tratarían en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas del afiliado, podemos proporcionar cobertura de atención en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud. Puede elegir recibir la atención médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se brinda solo por los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios no médicos del cuidado de salud). Medicare solo pagará los servicios no médicos del cuidado de salud que brindan las instituciones no médicas religiosas dedicadas al cuidado de salud.

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Sección 6.2

¿Qué tipo de atención está cubierta por nuestro plan en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud?

Para recibir la atención de una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud, debe firmar un documento legal que indique que se opone a conciencia a recibir un tratamiento médico “no obligatorio”. x

La atención o el tratamiento médicos “no obligatorio” se refiere a la atención o el tratamiento voluntario y no exigido por ninguna ley local, estatal o federal.

x

El tratamiento médico “obligatorio” es la atención médica o el tratamiento médico que usted recibe, que no es voluntario o que es exigido según las leyes locales, estatales o federales.

Para tener la cobertura de nuestro plan, la atención que recibe de la institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud debe reunir las siguientes condiciones: x

El centro que brinda la atención debe estar certificado por Medicare.

x

La cobertura de los servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos de la atención.

x

Si recibe los servicios de esta institución en un centro, se aplican las siguientes condiciones: o usted debe tener una afección médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos de atención en un hospital para pacientes internados o en un centro de enfermería especializada; o – y – debe obtener aprobación previa de nuestro plan antes de ingresar al centro; de lo contrario, su internación no estará cubierta.

Para obtener más información sobre las limitaciones, los costos compartidos y los beneficios de nuestro plan, consulte el Cuadro de beneficios de Medicare del Capítulo 4, Pacientes internados, para conocer las limitaciones de la cobertura.

SECCIÓN 7

Normas para la adquisición de propiedad de equipo médico duradero

Sección 7.1

¿Será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado un determinado número de pagos conforme a nuestro plan?

El equipo médico duradero (DME) incluye equipos y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, camas eléctricas, muletas, suministros para la diabetes, dispositivos generadores de voz, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital ordenados por un

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Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

proveedor para que se utilicen en el hogar. El afiliado siempre adquiere ciertos artículos, como prótesis. En esta sección, trataremos sobre otros tipos de DME que se deben alquilar. En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de DME se convierten en dueños del equipo después de realizar los copagos del equipo durante 13 meses. Sin embargo, como afiliado de nuestro plan, por lo general no se convertirá en propietario del DME alquilado, independientemente de cuántos copagos realice por el artículo mientras sea afiliado de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, le transferiremos la propiedad del DME. Llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) para obtener información sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que necesita presentar. ¿Qué pasa con los pagos que ha realizado por un equipo médico duradero si se pasa a Medicare Original? Si usted no adquirió la propiedad del DME mientras se encontraba en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiarse a Medicare Original, con el fin de convertirse en su propietario. Los pagos que realizó mientras estaba en nuestro plan no cuentan para esos 13 pagos consecutivos. Si usted realizó menos de 13 pagos por el DME con el plan Medicare Original antes de unirse a nuestro plan, estos pagos anteriores tampoco contarán para los 13 pagos consecutivos. Tendrá que realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de regresar a Medicare Original para poder adquirir el equipo. No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a Medicare Original.

CAPÍTULO 4 Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 SECCIÓN 2

Qué son los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos ........................................................................................... 75 Tipos de desembolso directo que usted podría pagar por sus servicios cubiertos ........................................................................................................ 75 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos? ........... 75 Nuestro plan no permite que los proveedores realicen “facturaciones de saldo” ............................................................................................................. 76

Sección 2.1

Use el Cuadro de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto pagará usted ...................................................... 76 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan............................... 76

SECCIÓN 3 Sección 3.1

¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? .......................... 121 Servicios que no cubrimos (exclusiones) .................................................... 121



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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

SECCIÓN 1

Qué son los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos

En este capítulo, se abordan sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Se incluye un Cuadro de beneficios médicos que enumera sus servicios cubiertos y muestra cuánto pagará usted por cada servicio cubierto como afiliado de nuestro plan. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. Sección 1.1

Tipos de desembolso directo que usted podría pagar por sus servicios cubiertos

Para comprender la información sobre pagos que se incluye en este capítulo, debe conocer los tipos de desembolso directo que quizás deba pagar por los servicios cubiertos. x

Un “copago” es la suma fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios médicos. El copago se efectúa al momento de recibir el servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 brinda más información sobre los copagos).

x

Un “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Se paga el coseguro al momento de recibir el servicio médico. (En el Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 se brinda más información acerca del coseguro).

La mayoría de las personas que califican para Medicaid o para el programa de Beneficiario de Medicare calificado (QMB) nunca deberán pagar deducibles, copagos ni coseguros. Asegúrese de mostrar su prueba de elegibilidad de Medicaid o QMB a su proveedor, si corresponde. Si considera que se le está pidiendo inapropiadamente que pague algo, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. Sección 1.2

¿Cuánto es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos?

Dado que está afiliado a un Plan Medicare Advantage, hay un límite en los costos de desembolso directo que tiene que pagar cada año por servicios médicos pertenecientes a la red que están cubiertos por nuestro plan (consulte el Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se denomina monto máximo de desembolso directo por servicios médicos. Como afiliado de nuestro plan, lo máximo que tendrá que pagar de desembolso directo por servicios cubiertos dentro de la red en 2018 será $6,700. Los montos que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para el cálculo de este monto máximo de desembolso directo. (Los montos que paga por las primas de su plan y por sus medicamentos recetados de la Parte D no se tienen en cuenta para el monto máximo de desembolso directo). Si usted alcanza el monto máximo de desembolso directo de $6,700, no tendrá que pagar ningún monto de desembolso directo por el resto del año para los servicios de la red cubiertos. Sin embargo, usted debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima por la Parte B sea pagada por Medicaid o por un tercero).

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Sección 1.3

Nuestro plan no permite que los proveedores realicen “facturaciones de saldo”

Como afiliado de nuestro plan, cuenta con una importante protección que consiste en que solo debe pagar su monto de costos compartidos cuando reciba los servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, lo que se conoce como “facturación del saldo”. Esta protección (el hecho de que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que dicho proveedor normalmente cobra por un servicio, y aun si hay una disputa y nosotros no pagamos determinados cargos del proveedor. Así es como funciona esta protección. x

Si la suma del costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares; por ejemplo, $15.00), usted solo debe pagar ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red.

x

Si el costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), nunca pagará más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende de qué tipo de proveedor lo atiende: o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (tal y como se determina en el contrato entre el proveedor y el plan). o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red, pero que participa en Medicare, pagará el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare a proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en determinadas situaciones, como remisiones). o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red ni participa con Medicare, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en determinadas situaciones, como remisiones).

x

Si cree que un proveedor le ha realizado una “facturación de saldo”, llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este cuadernillo).

SECCIÓN 2

Use el Cuadro de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto pagará usted

Sección 2.1

Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan

En el Cuadro de beneficios médicos de las siguientes páginas, se enumeran los servicios que cubre nuestro plan y lo que usted paga como desembolso directo por cada uno de estos servicios. Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios médicos solo están cubiertos cuando se cumplen todos los requisitos de cobertura, a saber:

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

x

Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse según las pautas de cobertura establecidas por Medicare.

x

Sus servicios (incluidos la atención, los servicios, los suministros y los equipos médicos) deben ser médicamente necesarios. El término “médicamente necesaria” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

x

Obtiene su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 proporciona más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.

x

Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinda atención y la supervisa.

x

Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen una aprobación previa (a veces llamada “autorización previa”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por anticipado están marcados en negrita en el Cuadro de beneficios médicos como Autorización requerida o Se pueden aplicar reglas de autorización.

Otros temas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura: x

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, paga menos. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, revise su manual Medicare y usted, 2018. Consúltelo en línea en https://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

x

En el caso de todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo en Medicare Original, también cubrimos el servicio sin costo alguno para usted. Sin embargo, si además recibe tratamiento o se le hace un seguimiento por una afección médica existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por dicha afección médica existente.

x

En ocasiones, durante el año, Medicare agrega una cobertura según Medicare Original para nuevos servicios. Si Medicare añadiera la cobertura para cualquier servicio durante el 2018, ya sea Medicare o su plan cubrirán dichos servicios.

Usted verá esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Monto máximo de desembolso directo, incluidos los copagos y coseguros

$6,700

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Una prueba de detección de ultrasonido por única vez para personas con riesgo. El plan solo cubre esta prueba de detección si usted presenta ciertos factores de riesgo y si su médico, auxiliar médico, enfermero especializado o especialista en enfermería clínica lo deriva.

Sin cargo

Acupuntura 20 visitas por año calendario

Nota: No existe coseguro ni copago para los afiliados elegibles para esta prueba de detección preventiva. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

Copago de $20

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Servicios de ambulancia x

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de traslado en ambulancia en aeronaves de alas fijas, aeronaves de alas giratorias y por tierra al centro correspondiente más cercano que pueda proveer atención solo a afiliados con afecciones médicas para las cuales otros medios de transporte estén contraindicados (que puedan ser peligrosos para la salud del paciente) o si lo autoriza el plan. x El transporte no urgente en ambulancia es apropiado si se documenta que la condición del miembro es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona y que el transporte por la ambulancia es médicamente necesario También cubrimos los servicios de una ambulancia licenciada en cualquier parte del mundo sin autorización previa (incluyendo el transporte a través del sistema de respuesta de emergencia 911 donde esté disponible) a la instalación apropiada más cercana, si se cumple una de las siguientes condiciones: x

Usted tiene motivos razonables para creer que tiene una emergencia médica, y que su afección requiere el apoyo clínico de los servicios de transporte en ambulancia. El médico que lo trata determina que lo deben transportar a otro centro porque su afección médica de emergencia no se estabiliza, y la atención que necesita no está disponible en el centro donde lo están tratando.

x

Es posible que tenga que presentar un reclamo de reembolso a menos que el proveedor se comprometa a facturarnos a nosotros (consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7).

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Autorización requerida para servicios cubiertos por Medicare que no sean de emergencia Copago de $200 por un viaje de ida. Un copago por día/por viaje cuando haya más de un viaje en un solo día. No se exime el copago si se realiza la admisión. Sin cargo, si se lo traslada de un centro a otro durante la hospitalización. Usted es responsable del 100 % de los costos asociados con los servicios que no son médicamente necesarios.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Consulta preventiva anual Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, tiene derecho a una consulta preventiva anual para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud actual y sus factores de riesgo. Se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera consulta preventiva anual no puede realizarse en el plazo de 12 meses tras su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber acudido a su visita de “Bienvenida a Medicare” para que se cubran las consultas preventivas anuales después de que haya tenido la Parte B por 12 meses. Densitometría ósea Para pacientes que reúnen los requisitos (generalmente, personas con riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si se consideran médicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados por parte del médico.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo Nota: No existe coseguro o copago para las consultas preventivas anuales. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita. Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para las consultas para densitometrías óseas cubiertas por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía)

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x x x

Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años de edad Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años o mayores Exámenes clínicos de mama cada 24 meses

Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoría están cubiertos para los afiliados que cumplen determinadas condiciones y que cuentan con una orden del médico. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca que, generalmente, son más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. Servicios adicionales de rehabilitación cardíaca: No se limita la cantidad de servicios de rehabilitación cardíaca o intensiva permitidos basados en la necesidad médica.

Nota: No existe coseguro ni copago para las mamografías de detección. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita. Sin cargo

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Consulta para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (tratamiento de enfermedades cardiovasculares) Cubrimos una consulta por año con su médico de atención primaria para ayudarlo a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Durante esta consulta, su médico puede hablarle sobre el uso de la aspirina (si es adecuado), revisar su presión arterial y darle consejos para asegurar una buena alimentación.

Sin cargo

Pruebas para la detección de enfermedades cardiovasculares Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

Sin cargo

Nota: No existe coseguro ni copago para el beneficio preventivo para enfermedades conductuales intensivas. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

Nota: No existe coseguro ni copago para las pruebas de enfermedades cardiovasculares que se cubren una vez cada 5 años. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x x

Para todas las mujeres: exámenes de Papanicoláu y exámenes pélvicos cubiertos una vez cada 24 meses. Si tiene un alto riesgo de cáncer de cuello uterino o de cáncer vaginal o está en edad de procrear y ha tenido una prueba de Papanicolau anormal en los últimos 3 años: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones.

Nota: No existe coseguro ni copago para estudios de Papanicolaou y exámenes pélvicos preventivos cubiertos por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

Copago de $20

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Prueba de detección de cáncer colorrectal Para personas de 50 años o mayores, están cubiertos los siguientes servicios: x

Sigmoidoscopía flexible (o examen de enema de bario como alternativa) cada 48 meses.

Uno de los siguientes cada 12 meses: x prueba de sangre oculta en heces basada en guayacol (gFOBT); x prueba inmunoquímica fecal (FIT); examen de detección colorrectal basada en ADN cada 3 años. Para personas con alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente:

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo No existe coseguro ni copago para las pruebas de detección de cáncer colorrectal cubiertas por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

x

Colonoscopía (o examen con enema de bario como alternativa) cada 24 meses. Para personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente: x

Colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses después de un examen de sigmoidoscopia. Nosotros cubrimos lo siguiente: x enema de bario, también conocido como radiografía de colon. Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos lo siguiente: Atención odontológica no rutinaria (los servicios cubiertos de un dentista o un cirujano oral están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, reducción de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de la enfermedad de cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un proveedor médico).

Copago de $50

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Prueba de detección de la depresión Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. El examen debe realizarse en un ambiente de atención primaria que ofrezca la posibilidad de realizar un tratamiento de seguimiento y derivaciones.

Prueba de detección de la diabetes Cubrimos estas pruebas de detección (incluidas las pruebas de glucosa en ayunas) si tiene uno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de presencia de niveles de colesterol y triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad o antecedentes de niveles altos de azúcar (glucosa) en sangre. Los exámenes también pueden estar cubiertos si usted reúne otros requisitos, como tener sobrepeso o antecedentes familiares de diabetes. Según los resultados de estos exámenes, usted será elegible para hasta dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para la consulta anual de examen de detección de depresión. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita. Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para las pruebas de detección de la diabetes cubiertas por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Servicios, suministros y capacitación para el autocontrol Sin cargo de la diabetes Para todas las personas con diabetes (con y sin uso de Nota: No existe coseguro ni insulina). Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: copago para esta atención preventiva. Sin embargo, el x Suministros para controlar la glucemia: monitor de costo compartido aplicable glucemia, lancetas y dispositivos con lancetas y que se enumera en otra soluciones para el control de glucemia a fin de parte de este Cuadro de verificar la precisión de las tiras reactivas y los beneficios médicos se monitores. aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita. x

Tiras reactivas para determinar el nivel de glucemia

x

Para pacientes con diabetes con pie diabético grave: Por año calendario, un par de zapatos ortopédicos a medida (incluidas plantillas provistas con el calzado) y dos pares adicionales de plantillas, o bien un par de zapatos de profundidad y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas desmontables no realizadas a medida provistas con este calzado). La cobertura incluye la prueba. La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

x

Copago de $10 (suministro de 1 mes) para las tiras reactivas cubiertas para el autocontrol de la diabetes. Se pueden aplicar reglas de autorización 20 % de coseguro

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados (Para obtener la definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este cuadernillo). Los equipos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, camas eléctricas, suministros para la diabetes, camas de hospital indicadas por un proveedor para utilizar en el hogar, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores de voz, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores. Nosotros cubrimos todo el DME médicamente necesario cubierto por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o un fabricante específicos, puede preguntarle si puede hacer un pedido especial para usted.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Se pueden aplicar reglas de autorización Sin cargo para suministros para ostomía 20 % de coseguro

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Atención de emergencia Atención de emergencia se refiere a los siguientes servicios: x

Prestados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia; y x Son necesarios para evaluar o estabilizar una situación de emergencia médica. x Una emergencia médica tiene lugar cuando usted u otra persona prudente no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida física o motora de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, dolor grave o una afección médica que empeora rápidamente. x Los costos compartidos para servicios de emergencia necesarios brindados fuera de la red son los mismos que para aquellos dentro de la red. Cuenta con cobertura de atención de emergencia en todo el mundo. x x x

Si se lo admite en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar el copago de la sala de emergencias. El transporte aéreo o terrestre de emergencia está cubierto. Es posible que tenga que presentar un reclamo de reembolso a menos que el proveedor se comprometa a facturarnos a nosotros (consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7).

Pruebas genéticas y consulta x

Asesoría genética (como respaldo de pruebas genéticas anticipadas o para analizar los resultados de las pruebas genéticas).

x

Las pruebas genéticas están cubiertas según lo determinen la ley regulatoria y los criterios de necesidad médica según las pautas clínicas revisadas por colegas y organizaciones profesionales.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Dentro y fuera de la red: Copago de $80 por visita a un departamento de emergencias. Este copago no aplica si se lo admite en el hospital dentro de las 24 horas por la misma condición. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalizada después de que se haya estabilizado su cuadro de emergencia, deberá volver a un hospital de la red para que su atención siga cubierta; O BIEN, deberá pedir al plan que le autorice la atención hospitalizada en un hospital fuera de la red, y la suma que le corresponda pagar será el costo compartido más alto que pagaría en un hospital de la red. Visitas al consultorio del PCP: Copago de $5 Visitas a especialistas: Copago de $50 Se requiere autorización Sin cargo

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Programas de educación para la salud y el bienestar Cubrimos una variedad de programas de asesoría en educación para la salud con el fin de ayudarlo a tomar un papel activo en la protección y la mejora de su salud, incluidos programas para enfermedades crónicas. Estos son programas enfocados en afecciones tales como las siguientes: x asma; x enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); x insuficiencia cardíaca congestiva; x enfermedad coronaria arterial; x diabetes; x hipertensión; x nutrición; x obesidad; x manejo del estrés; x abandono del tabaquismo. Para obtener más información sobre los programas, las clases y la asesoría en educación para la salud, póngase en contacto con nuestro Departamento de Healthy Solutions al (505) 923-5487 o al 1-800-841-9705 para dejar un mensaje. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). O envíeles un correo electrónico a [email protected]

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Membresías para el Centro de acondicionamiento físico Healthways SilverSneakers®: Un beneficio para la salud y el acondicionamiento que se proporciona a través del Programa Healthways SilverSneakers®, que incluye lo siguiente: x x

x x

x

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

Una membresía básica de acondicionamiento físico con acceso a todos los lugares de acondicionamiento físico participantes y sus servicios básicos. Acceso a www.silversneakers.com/member, una comunidad en línea segura solo para afiliados, con consejos acerca del bienestar e información de soporte para el acondicionamiento físico. Eventos de educación sobre la salud y actividades sociales orientadas al bienestar general. Clases de acondicionamiento físico grupal SilverSneakers, impartidas por instructores certificados que se orientan a la salud cardiovascular, el fortalecimiento muscular, la flexibilidad, la agilidad, el equilibrio y la coordinación. SilverSneakers Steps, un programa de acondicionamiento físico autodirigido para los afiliados que no tienen un acceso conveniente a las sedes de acondicionamiento físico SilverSneakers, que incluye herramientas y recursos para ayudarlo a ponerse en forma en casa o mientras está de viaje.

Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: x programas, servicios y centros que generen cargos adicionales, como ráquetbol, tenis y algunos deportes de cancha, terapia de masajes, clases relacionadas con deportes recreativos, torneos, entrenadores personales, equipos de ejercicios y actividades similares que generen honorarios.

Es responsable del 100 % de los costos.

Para obtener más información sobre SilverSneakers y la lista de lugares de acondicionamiento físico participantes en su área, llame gratis al 1-888-423-4632, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. (EST) o visite el sitio www.silversneakers.com. También puede simplemente ir a un lugar de acondicionamiento físico participante y mostrar su tarjeta de membresía de Presbyterian Senior Care (HMO) para inscribirse en el programa.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Servicios de audición Las evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio realizadas por su PCP o proveedor con el fin de determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención médica ambulatoria cuando son realizadas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. x

Un examen de audición de rutina cada año

x

Un examen auditivo de diagnóstico anual.

Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: x

audífonos;

x

evaluaciones, entre las que se incluyen la instalación, la verificación, la reparación o la modificación de audífonos o suministros (baterías).

Prueba de detección del VIH Para las personas que solicitan una prueba de detección del VIH o que se encuentran en alto riesgo de infección por VIH, cubrimos lo siguiente: x un examen de detección cada 12 meses. Para mujeres en estado de gestación, cubrimos lo siguiente: x

Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Copago de $50

Es responsable del 100 % de los costos.

Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para los afiliados elegibles para pruebas de detección del VIH cubiertos por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Agencia de atención médica domiciliaria Antes de recibir servicio médicos domiciliarios, un médico debe certificar que necesita esos servicios y ordenar que se le brinden a través de una agencia de atención médica a domicilio. Usted debe estar confinado en casa; lo que significa que dejar su hogar representa un esfuerzo muy grande. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x

x x x

Servicios de enfermería especializada y atención médica domiciliaria de tiempo parcial o intermitente (para que se cubran según el beneficio de atención médica domiciliaria, los servicios de enfermería especializada y asistencia médica domiciliaria combinados deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana); Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional; Servicios sociales y médicos. Equipos y suministros médicos.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Se requiere autorización Sin cargo Presbyterian Home Health brinda los servicios de atención médica domiciliaria. Si prefiere otra agencia, la misma debe ser parte de la red de Presbyterian, y los servicios requieren autorización previa a través de la Red Estadual de Atención Médica Domiciliaria de Presbyterian. Es responsable del 100 % de los costos.

Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: x cuidado de custodia; x asistente de cuidado personal; x servicios de cuidado personal (PCS). Nota: x El auxiliar médico domiciliario no puede proporcionar los servicios por su cuenta; un enfermero debe estar presente. x Tanto el enfermero como el auxiliar médico son considerados servicios intermitentes. Esto significa que están para prestar los servicios necesarios (como el auxiliar médico domiciliario que ayuda con el baño) y no se quedan para ayudar con el cuidado de custodia. x Enfermería especializada hace referencia a que necesita un enfermero para ciertos temas, como el cuidado de heridas, el cuidado del catéter, los cambios de medicamentos, etcétera.

Nota: No hay costo compartido para suministros y equipos médicos cubiertos conforme al beneficio de atención médica domiciliaria de acuerdo con las pautas de Medicare. Sin embargo, se aplicará el costo compartido aplicable que se enumera en el Cuadro de beneficios médicos si el artículo está cubierto por un beneficio diferente, por ejemplo, equipo médico duradero y suministros relacionados.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Cuidados paliativos Puede recibir los servicios de un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para recibir los beneficios de cuidados paliativos cuando su médico y el director médico del centro de cuidados paliativos le han dado un pronóstico terminal que certifica que tiene una enfermedad terminal y 6 meses de vida o menos si la enfermedad sigue su curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o no. Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, Medicare Original efectúa el pago de los servicios de cuidados paliativos y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal, y no nuestro plan.

x

Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor. x Servicios de respiro a corto plazo. x Atención en el hogar Para los servicios de cuidados paliativos y aquellos cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que estén relacionados con un pronóstico terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier otro servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su pronóstico terminal. Mientras usted esté en un programa de cuidados paliativos, su proveedor facturará a Medicare Original los servicios que le corresponde pagar a Medicare Original.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Cuidados paliativos (continuación) Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con un pronóstico terminal: Si necesita servicios que no son necesarios de urgencia, que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare, y que no están relacionados con su pronóstico terminal, el precio que usted paga por estos servicios depende de que use un proveedor de la red de nuestro plan: x x

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo pagará el monto del costo compartido para los servicios dentro de la red. Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, pagará el costo compartido conforme al método “arancel por servicio” de Medicare (Medicare Original).

Para los servicios que están cubiertos por nuestro plan, pero no por la Parte A o B de Medicare: Seguiremos cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o la Parte B, ya sea que estén vinculados o no con su pronóstico terminal. Usted paga la suma del costo compartido de su plan por estos servicios. Para medicamentos que se encuentren cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan: Los medicamentos no se cubren por cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 del Capítulo 5, (¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?). Nota: Si necesita cuidados no paliativos (no relacionados con su pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Nuestro plan cubre servicios de consulta por cuidados paliativos (una única vez) para una persona con una enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de cuidados paliativos.

Sin cargo

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen los siguientes: x x

Vacuna contra la neumonía. Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno. x Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio de contraer la enfermedad. x Otras vacunas, si se encuentra en riesgo y si cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare. También cubrimos algunas vacunas conforme a nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. x

Las vacunas del formulario de medicamentos que se reciben en una farmacia están disponibles para el copago adecuado de medicamentos recetados.

x

Algunas vacunas pueden obtenerse a través de una farmacia calificada o del consultorio del médico. Muchas vacunas actualmente se consideran vacunas de la Parte D y se aplicarán al beneficio de farmacia de la Parte D.

Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: x

Vacunas contra la gripe de alta dosis.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo No existe coseguro ni copago para las vacunas para neumonía, gripe y hepatitis B. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

Es responsable del 100 % de los costos.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Atención en hospital para pacientes internados Incluye, entre otros, servicios hospitalarios para pacientes internados por afecciones agudas, para rehabilitación y por atención a largo plazo. La atención en hospital para pacientes internados comienza el día en que se lo admite formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a su alta es su último día como paciente internado. Los servicios cubiertos incluyen, por ejemplo: x x x x x x x x x x x x

Habitación compartida (o habitación privada si es médicamente necesaria). Comidas, incluidas dietas especiales. Servicios normales de enfermería. Costos de las unidades de atención especial (como las unidades de cuidados intensivos o coronarios). Medicamentos. Pruebas de laboratorio. Radiografías y otros servicios radiológicos. Suministros médicos y quirúrgicos necesarios. Uso de aparatos, como sillas de ruedas. Costo de la sala de operaciones y de recuperación. Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. Servicios de internación para pacientes con problemas de abuso de sustancias.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Se requiere autorización Por ingreso, paga lo siguiente: Copago de $320 por día, los días 1 a 5. Por lo tanto, no hay ningún otro cargo por el resto de su internación en hospital cubierta. No hay límites en la cantidad de días cubiertos por el plan basado en la necesidad médica. Si usted recibe atención hospitalaria y autorizada durante internación en un hospital fuera de la red después de que se haya estabilizado su emergencia, pagará el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Nota: Si se lo admite en el hospital en 2017 y no le dan el alta hasta el año 2018, el costo compartido de 2017 se aplicará a ese ingreso hasta que reciba el alta del hospital o del centro de enfermería especializada.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Atención hospitalaria para pacientes internados (continuación) x

x

x

En ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están cubiertos: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, dispondremos que su caso sea evaluado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá si usted reúne las condiciones para recibir el trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o encontrarse fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red están fuera del patrón comunitario de atención, siempre que los proveedores de trasplantes locales acepten la tarifa de Medicare Original. Si nuestro plan provee servicios de trasplante en un lugar fuera del patrón de cuidado para trasplantes en su comunidad y usted elige recibir trasplantes en esta ubicación lejana, arreglaremos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte para usted y un acompañante. Sangre (incluye almacenamiento y administración). La cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos comienzan con la primera pinta de sangre que usted necesita. Servicios del médico

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Si necesita atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria después de que su condición de emergencia se haya estabilizado, debe ser trasladado a un hospital de la red para pagar el monto de costos compartidos de la red que corresponde a la parte de su estadía después de la estabilización. Si se queda en el hospital que se encuentra fuera de la red, su estadía será cubierta, pero usted pagará el monto de costos compartidos fuera de la red que corresponda a la parte de su estadía después de la estabilización.

Nota: Para que usted sea internado, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente como paciente internado. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo podría considerar un "paciente ambulatorio". Si no está seguro de si es un paciente internado o ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!”. Esta hoja de datos está disponible en el sitio web https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o puede obtenerla llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Atención mental para pacientes internados Los servicios cubiertos incluyen servicios para la salud mental que requieren internación en hospital. Para coordinar los servicios cubiertos, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo).

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Se pueden aplicar reglas de autorización Por ingreso, paga lo siguiente: Copago de $320 por día, los días 1 a 5. Por lo tanto, no hay ningún otro cargo por el resto de su internación en hospital cubierta. No hay límites en la cantidad de días cubiertos por el plan basado en la necesidad médica. Si usted recibe atención hospitalaria y autorizada durante internación en un hospital fuera de la red después de que se haya estabilizado su emergencia, pagará el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Nota: Si se lo admite en el hospital en 2017 y no le dan el alta hasta el año 2018, el costo compartido de 2017 se aplicará a ese ingreso hasta que reciba el alta del hospital o del centro de enfermería especializada.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Hospitalización: servicios cubiertos recibidos en un hospital o centro de enfermería especializada durante una hospitalización no cubierta Si ha alcanzado el límite de beneficios para pacientes internados o si la hospitalización no es razonable y necesaria, no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos algunos servicios que recibe mientras se encuentra en el hospital o centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x x x x x x

x

x

Servicios del médico. Pruebas de diagnóstico (como análisis de laboratorio). Radiografías, radioterapia o terapia con isótopos, incluidos los materiales y los servicios de técnicos. Apósitos quirúrgicos. Férulas, yesos y otros aparatos utilizados para la reducción de fracturas y dislocaciones. Dispositivos protésicos y ortopédicos (excepto dentales) que sustituyen la totalidad o parte de un órgano interno (incluidos los tejidos contiguos), o la totalidad o parte de la función de un órgano interno dañado o permanentemente inoperable, incluida la sustitución o la reparación de dichos dispositivos. Soportes para piernas, brazos, espalda y cuello; amarres y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazos necesarios debido a rotura, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente. Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Dentro y fuera de la red Usted es responsable del 100 % de los costos asociados con los servicios que no son médicamente necesarios o si excede cualquier límite a sus beneficios aplicables.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Terapia de nutrición médica Este beneficio es para pacientes diabéticos, con enfermedades renales, pero que no realizan diálisis, o después de un trasplante de riñón cuando lo indique su médico.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

Nota: No existe coseguro ni copago para los beneficiarios elegibles para Cubrimos 3 horas de servicios de asesoría personalizada servicios de terapia médica durante el primer año que reciba servicios de terapia de nutricional cubiertos por nutrición médica conforme a Medicare (esto incluye nuestro Medicare. Sin embargo, el plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare costo compartido aplicable Original) y 2 horas cada año después de esto. Si su afección, que se enumera en otra tratamiento o diagnóstico cambian, tal vez pueda recibir más parte de este Cuadro de horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico beneficios médicos se debe recetarle estos servicios y renovar su orden cada año, si aplicará a todos los necesita continuar el tratamiento el próximo año calendario. servicios no preventivos que reciba durante o Sesiones adicionales de terapia de nutrición médica (MNT): después de la visita. No hay límites para la cantidad de sesiones de terapia de nutrición médica (MNT) proporcionadas por un nutricionista certificado u otro profesional de la nutrición. Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: tratamiento de pérdida de peso que incluye, entre otros, los siguientes: x suplementos dietéticos; x programas de ejercicio y de pérdida de peso; x medicamentos; x grupos de autoayuda. Programa de prevención de la diabetes de Medicare (MDPP) A partir del 1 de Abril de 2018, los servicios del MDPP estaran cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare en todos los planes de salud de Medicare. El MDPP es una intervención estructurada de cambios conductuales relacionados con la salud que proporciona capacitación práctica para un cambio de alimentación a largo plazo, mayor actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar desafíos con el fin de lograr una pérdida de peso sostenida y un estilo de vida saludable.

Es responsable del 100 % de los costos.

No existe coseguro, copago ni deducible para el beneficio del MDPP.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los afiliados reciben la cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen los siguientes: x Medicamentos que normalmente no son autoadministrados por el paciente y son administrados por inyección o instilación mientras usted recibe servicios de médicos, hospitalarios ambulatorios o de centros de cirugía ambulatoria. x Medicamentos administrados por medio de equipos médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan. x Factores de coagulación que usted se autoadministra por inyección si padece hemofilia. x Medicamentos inmunosupresores si usted estaba inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante de órgano. x Medicamentos inyectables contra la osteoporosis, si usted está confinado en casa, ha sufrido una fractura ósea que un médico certifica que se relaciona con osteoporosis posmenopáusica y no se puede autoadministrar el medicamento. x Antígenos. x Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra las náuseas. x Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen“, Procrit“, Epoetin Alfa, Aranesp“, o Darbepoetin Alfa). x Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria. En el Capítulo 5 se explican los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, incluso las reglas que debe seguir para que las recetas médicas estén cubiertas. En el Capítulo 6, se enumera lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D que se ofrecen a través de nuestro plan.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Los medicamentos de la Parte B de Medicare obtenidos en una farmacia pueden requerir una autorización previa. Un copago de $10 por los medicamentos con receta de la Parte B que se compren en una farmacia de venta al por menor. Un coseguro del 10% por los medicamentos de la Parte B que administre un proveedor de servicios médicos. Si se administraran en el consultorio del médico, se exige que algunos medicamentos se obtengan del proveedor de servicios farmacéuticos especializados de la red que se haya designado y se entreguen al centro clínico o el consultorio del médico que usted haya elegido.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Línea directa de enfermería: PresRN

Sin cargo

Los afiliados al plan Presbyterian Senior Care (HMO) tienen acceso a PresRN, una línea de asesoría de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos los feriados. No existe cargo por llamar a nuestros enfermeros registrados (RN) con experiencia para que respondan a sus preguntas e inquietudes sobre la salud. Como siempre, si tiene una emergencia médica, llame al 911. PresRN es una forma fácil de hablar con un enfermero de Presbyterian si no se siente bien y no sabe qué hacer. Solo llame al (505) 923-5573 o al 1-800-887-9917 y uno de nuestros enfermeros calificados escuchará sus inquietudes sobre salud y le dará las respuestas que necesita para que pueda cuidar de usted y de su familia. Nuestros enfermeros de Presbyterian responderán con gusto a preguntas médicas generales, incluso cuando no tenga emergencias. Nuestros enfermeros evalúan sus síntomas con protocolos reconocidos en todo el país y le brindan la información que necesita para cuidar de sí mismo y de su familia. Si su situación requiere un traslado a la sala de emergencias o autocuidado en el hogar, usted sabrá cómo actuar. Nuestros enfermeros lo guiarán para escoger la opción de cuidado más apropiada, que incluye: x x x x

educación sobre la salud y enfermería (las 24 horas del día, los 7 días de la semana); una visita al médico programada por video (asistencia para utilizar las visitas por video); una consulta de atención médica urgente (corresponde un copago por la atención médica urgente); una consulta de emergencia (corresponde un copago por la atención de emergencia).

Como parte de su equipo de atención médica de Presbyterian, informamos a su médico, coordinador de atención y entrenador médico sobre sus inquietudes respecto a su salud para que pueda tener acceso a una atención continua y a seguimiento. Lo más importante: estamos aquí cuando necesita respuestas.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Prueba de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos la asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si usted la obtiene en un establecimiento de atención primaria, donde puede ser coordinada con su plan de prevención. Converse con su médico o proveedor de atención primaria para averiguar más al respecto.

Sin cargo

Pruebas de diagnóstico ambulatorias, servicios y suministros terapéuticos Los servicios cubiertos incluyen, entre otros,

Se pueden aplicar reglas de autorización

x x x x x x

x x x x x x

Radiografías. Radioterapia (radio e isotopos), incluidos los materiales y suministros del técnico. Suministros quirúrgicos, como apósitos. Férulas, yesos y otros aparatos utilizados para la reducción de fracturas y dislocaciones. Análisis de laboratorio. Sangre (incluye almacenamiento y administración). La cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos comienzan solo con la primera pinta de sangre que usted necesita. Mamografía de diagnóstico Desviación de estudios de esfuerzo nuclear a ecocardiografía de esfuerzo. Electrocardiogramas (ecocardiografía). Electroencefalogramas. Cardiología nuclear. Estudios del sueño.

Nota: No existe coseguro, copago ni deducible para las terapias y los exámenes de detección de obesidad preventivos. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

Sin cargo

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Otros estudios ambulatorios de diagnóstico: x tomografía computarizada (TC); x angiografía por resonancia magnética (ARM); x imagen por resonancia magnética (IRM); x tomografía por emisión de positrones (TEP).

Se requiere autorización

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

Se pueden aplicar reglas de autorización

x

servicios en un departamento de emergencias o en una clínica para pacientes ambulatorios, por ejemplo, servicios de observación o cirugía ambulatoria.

Copago de $300

Dentro y fuera de la red: Visita a un departamento de emergencias: Copago de $80 por visita. Cirugía ambulatoria: Copago de $320 cuando se realiza en un centro de cirugía ambulatoria.

x

Algunos medicamentos y productos biológicos que no se puede administrar usted mismo.

Consulte “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare” para obtener más detalles.

x

Algunas pruebas de detección y servicios preventivos.

Sin cargo

x

Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital.

x

Suministros médicos, como férulas y yesos.

x

Otros servicios de radiología facturados por el hospital. Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el hospital.

x

Atención de salud mental, que incluye la atención en un Sin cargo por cada visita de terapia individual o programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que se requeriría tratamiento de internación sin grupal. ella

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirlo como paciente internado, usted es un paciente ambulatorio y debe pagar los montos de costos compartidos por servicios hospitalarios ambulatorios. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo podría considerar un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si usted es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!”. Esta hoja de datos está disponible en el sitio web https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE. (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: servicios para la salud mental proporcionados por un médico o psiquiatra clínico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero especializado, auxiliar médico u otro profesional de atención médica mental calificado de Medicare, autorizado por el estado, según lo permita la ley estatal aplicable.

Sin cargo por cada visita de terapia individual o grupal.

Sesiones de asesoría: Puede recibir una cantidad ilimitada de sesiones de asesoría por terapia individual y grupal para abordar temas generales, como los siguientes: x cambios de la vida; x resolución de conflictos; x servicios de asesoría emocional. Para coordinar los servicios cubiertos, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje. Los servicios de rehabilitación ambulatorios se brindan en varios establecimientos ambulatorios, como departamentos de consultas ambulatorias, consultorios independientes de terapeutas y Centros de rehabilitación integral ambulatoria (CORF, por sus siglas en inglés).

Copago de $25

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Servicios para pacientes ambulatorios con problemas de Sin cargo abuso de sustancias Servicios por abuso de sustancia proporcionados por un doctor o psiquiatra clínico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero especializado, auxiliar médico u otro profesional de atención médica mental calificado de Medicare, autorizado por el estado, según lo permita la ley estatal aplicable. Cubrimos servicios de asesoría y tratamiento para diagnosticar y tratar el abuso de sustancias, lo que incluye lo siguiente: x consulta de terapia de grupo; x consulta de terapia individual. Para coordinar los servicios cubiertos, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios prestados en centros ambulatorios hospitalarios y centros de cirugía ambulatoria Nota: Si va a someterse a cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor si estará internado o si será un procedimiento ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirlo como paciente internado, se lo considera ambulatorio, y debe pagar los costos compartidos por cirugía ambulatoria. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo podría considerar un “paciente ambulatorio”.

Se pueden aplicar reglas de autorización Copago de $320

Servicios de hospitalización parcial “Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo, que se brinda como un servicio ambulatorio hospitalario o a través de un centro comunitario de salud mental, que es más intenso que el recibido en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización. Para coordinar los servicios cubiertos, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo).

Se pueden aplicar reglas de autorización Copago de $50

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Servicios del médico/profesional de la salud, incluidas las visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

Visitas al consultorio del PCP: Copago de $5

x

x x x x x x x

Servicios de atención médica o de cirugía médicamente necesarios que se prestan en un consultorio médico, centro de cirugía ambulatoria certificado, departamento de consultas ambulatorias o cualquier otra ubicación. Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista. Pruebas básicas de audición y equilibrio realizadas por su especialista, si el médico las indica para determinar si requiere tratamiento médico. Evaluación y pruebas de alergias. Inyecciones contra alergias. Pruebas de alergias y materiales de tratamiento que se administran durante una visita cubierta. Segunda opinión emitida por otro proveedor de la red antes de la cirugía. Atención dental no rutinaria (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o de estructuras relacionadas, reducción de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad de cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico).

Visitas a especialistas: Copago de $50 Cirugía ambulatoria: Copago de $320

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Algunos servicios de telemedicina, incluidos la consulta, el diagnóstico y el tratamiento por parte de un médico o profesional de la salud para pacientes en ciertas áreas rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare. Monitoreo a distancia: El monitoreo a distancia es el uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para facilitar el acceso a la evaluación de la salud, el diagnóstico, la intervención, la consulta, la supervisión y la información a distancia. Incluye el uso de ciertas tecnologías, como sistemas de correo electrónico y dispositivos de monitoreo de pacientes a distancia, que sirven para recopilar y transmitir datos para monitoreo e interpretación. En ciertas circunstancias, Presbyterian puede supervisar y llevar a cabo una intervención específica para ciertas afecciones, como las siguientes: x

CHF o depresión;

x

EPOC;

x

diabetes/hipertensión;

x

control de peso.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Videoconsultas: Las videoconsultas les brindan acceso a proveedores de atención médica autorizados en Nuevo México, en cualquier momento, sin cita, desde las siguientes ubicaciones: x

hogar

x

consultorio;

x otra ubicación con Internet móvil o acceso a Wi-Fi Programe una cita con los siguientes: x

computadora (con una cámara web)

x

teléfono móvil

x tablet Atención profesional primaria/cuidado especializado: Obtenga un diagnóstico por enfermedades no urgentes como las siguientes: x

Alergias

x

fiebre;

x

gripe

x dolor de garganta. Reciba recetas médicas (cuando sean apropiadas médicamente). Hable con un proveedor las 24 horas del día, los 365 días del año. Las videoconsultas son seguras, confidenciales y cumplen con todas las regulaciones de privacidad médica.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

Sin cargo

x

diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáneo); x atención de rutina de los pies para afiliados con ciertas afecciones médicas de las extremidades inferiores. Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: atención rutinaria de los pies para afiliados sin ciertas afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores, lo que incluye corte o eliminación de callos, recorte de uñas (incluidas uñas micóticas) y otros cuidados de mantenimiento higiénico y preventivo de los pies.

Es responsable del 100 % de los costos.

Pruebas de detección de cáncer en próstata Para hombres de 50 años o mayores, los servicios cubiertos incluyen los siguientes, una vez cada 12 meses: x x

Tacto rectal. Prueba de antígeno prostático específico (PSA).

Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para una prueba de antígeno prostático específico (PSA) anual. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Dispositivos protésicos y suministros relacionados Dispositivos (excepto dentales) que reemplazan todas o una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, entre otros: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos, correctores dentales, calzado ortopédico, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Se incluyen ciertos suministros relacionados con dispositivos protésicos y reparación o reemplazo de dispositivos protésicos. También incluye cierto grado de cobertura posterior a la remoción o cirugía de cataratas. Para obtener información más detallada, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta sección.

Se pueden aplicar reglas de autorización

Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los afiliados que tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a muy grave y una orden para rehabilitación pulmonar emitida por el médico tratante de la enfermedad respiratoria crónica. Servicios adicionales de rehabilitación pulmonar: No hay límites en la cantidad de servicios de rehabilitación pulmonar basados en la necesidad médica.

Sin cargo

Sin cargo para suministro de dispositivos protésicos que no puede reutilizar el afiliado. Todos los demás suministros médicos protésicos se aplicarán al coaseguro del 20 %.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Programa de prevención de reingresos Los beneficios son solo para los afiliados que tienen un evento de hospitalización o centro de enfermería especializada. Se evalúa a los afiliados para determinar los beneficios adecuados antes del alta.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

El programa está diseñado para tratar mejor a los afiliados que tienen cuadros médicos complejos y evitar que se realicen más intervenciones médicas complejas o costosas. Las personas que cumplan con los criterios establecidos por nuestro plan calificarán para beneficios adicionales, como: x

Dispositivos de seguridad para el baño

x

Evaluación de seguridad en el hogar

x

Comidas

x

Sistema personal de auxilio en emergencias (PERS)

Los servicios están cubiertos durante los primeros 30 días después del evento de hospitalización o centro de enfermería especializada. Exámenes físicos de rutina Los exámenes físicos de rutina están cubiertos si el examen es atención médica preventiva conforme a los estándares profesionales generalmente aceptados de la práctica. Este examen se cubre cada 12 meses.

Servicios de transporte de rutina

Sin cargo Nota: No existe un costo compartido para este cuidado preventivo. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita. Es responsable del 100 % de los costos.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Prueba de detección y asesoría para la reducción del consumo indebido de alcohol Cubrimos una consulta para la prueba de detección del consumo indebido de alcohol en adultos con Medicare (incluidas embarazadas) que consumen alcohol de manera indebida, sin llegar a ser dependientes. Si su prueba de detección del consumo excesivo de alcohol resulta positiva, puede recibir hasta 4 sesiones de asesoría personal al año (si usted está competente y alerta durante la asesoría) a cargo de un médico de atención médica primaria o un profesional calificado en un establecimiento de atención médica primaria.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para asesoría y exámenes para reducir el consumo indebido de alcohol cubiertos por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) Para las personas calificadas, una LDCT está cubierta cada 12 meses. Los afiliados elegibles son: personas de entre 55 y 77 años que no tienen signos ni síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes por año y que fuman actualmente o que han dejado de fumar en los últimos 15 años, que reciben una orden escrita para LDCT durante una asesoría de detección de cáncer de pulmón y visita de toma de decisiones compartidas que cumple con los criterios de Medicare para dichas visitas y que es proporcionada por un médico o profesional no médico calificado. Para las pruebas de detección de cáncer de pulmón de LDCT después del LDCT inicial: el afiliado debe recibir una orden escrita para LDCT que puede ser proporcionada durante cualquier consulta adecuada a un médico o profesional no médico calificado. Si un médico o profesional no médico calificado opta por proporcionar asesoría de examen de detección de cáncer de pulmón y una consulta de toma de decisión compartida para exámenes preventivos posteriores de cáncer de pulmón con LDCT, la consulta debe cumplir los criterios de Medicare para dichas consultas.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para el beneficio preventivo de prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada a baja dosis (LDCT) cubierto por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Prueba de detección de infecciones de trasmisión sexual (ITS) y asesoría para prevenir las ITS Cubrimos las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS), como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas de detección están cubiertas para embarazadas y para algunas personas con mayor riesgo de contraer una ITS, siempre y cuando los exámenes sean ordenados por un médico de atención primaria. Cubrimos estos exámenes una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones personales de entre 20 y 30 minutos de asesoría conductual de alta intensidad cada año para adultos sexualmente activos que tienen un alto riesgo de contraer ITS. Solo cubriremos estas sesiones de asesoría como un servicio preventivo si están a cargo de un proveedor de atención médica primaria y se llevan a cabo en una instalación de atención médica primaria, como el consultorio del médico.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para el beneficio preventivo de asesoría y pruebas de detección de ITS para prevenir ITS cubierto por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x

Servicios de educación en enfermedades renales para enseñar el cuidado del riñón y ayudar a los afiliados a tomar decisiones informadas acerca de su cuidado. Para afiliados que se encuentran en la etapa IV de una enfermedad renal crónica cuando reciben una remisión, cubrimos los servicios de hasta seis sesiones de educación en enfermedades renales para toda la vida.

x

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3).

x

Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar).

x

Equipos y suministros para diálisis en el hogar.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

x

Ciertos servicios de apoyo domiciliario (por ejemplo, cuando sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis para examinar su diálisis en el hogar, ayuda en emergencias y revisión de su equipo de diálisis y suministro de agua). Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos por el beneficio para medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, consulte la sección “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”. x

Tratamientos de diálisis a pacientes internados (si se lo admite en un hospital para recibir atención especial).

Se requiere autorización Por ingreso, paga lo siguiente: Copago de $320 por día, los días 1 a 5. Por lo tanto, no hay ningún otro cargo por el resto de su internación en hospital cubierta.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Atención en un centro de enfermería especializada (SNF) (La definición de “atención en centros de enfermería especializada” se incluye en el Capítulo 12 de este cuadernillo. Los centros de enfermería especializada a menudo se conocen como “SNF”). Los servicios cubiertos incluyen, por ejemplo: x x x x x

x

x x x x x

Habitación compartida (o habitación privada si es médicamente necesaria). Comidas, incluidas dietas especiales. Servicios de enfermería especializada. Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional; Medicamentos administrados como parte de su plan de atención (esto incluye sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como factores de la coagulación sanguínea). Sangre (incluye almacenamiento y administración). La cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos comienzan con la primera pinta de sangre que usted necesita. Suministros médicos y quirúrgicos que generalmente proporcionan los SNF. Exámenes de laboratorio generalmente proporcionados por los SNF. Radiografías y otros servicios radiológicos generalmente prestados por los SNF. Uso de aparatos, como sillas de ruedas, generalmente proporcionados por los SNF. Servicios del médico/proveedor médico.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Se requiere autorización Por ingreso, paga lo siguiente: x Sin cargo, los días 1 a 20 x

Copago de $95 por día, los días 21 a 100

Está cubierto hasta por 100 días en un centro de enfermería especializada. Es responsable del 100 % del costo más allá del día 101.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios.

Por lo general, obtendrá la atención de un SNF en centros de la red. Sin embargo, en ciertas condiciones como las que se enumeran a continuación, podrá pagar una suma por costos compartidos dentro de la red si elige un centro que no es proveedor de la red, si el centro acepta las sumas de pago establecidas para nuestro plan. x

x

Una residencia para ancianos o una comunidad de retiro de atención continua donde usted vivía justo antes de ingresar al hospital (siempre y cuando el lugar proporcione atención de enfermería especializada). Un SNF donde su cónyuge está viviendo en el momento en que usted abandona el hospital.

Tratamientos para dejar de fumar o usar tabaco (asesoría para dejar de fumar o usar tabaco) Si consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar el hábito en un período de 12 meses, a modo de servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de asesoría incluye hasta cuatro visitas en persona. Si se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco o está tomando medicamentos que se ven afectados por el tabaco: Cubrimos los servicios de asesoría para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoría en un período de 12 meses; sin embargo, usted pagará el costo compartido correspondiente. Cada intento de asesoría incluye hasta cuatro visitas en persona. Sesiones de asesoría adicionales para dejar de fumar: No hay límites en la cantidad de sesiones de asesoría en persona o de visitas de asesoría por teléfono.

Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para los beneficios de servicios de asesoría para dejar de fumar cubiertos por Medicare. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos Servicios necesarios de urgencia Los servicios necesarios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección médica que no es de emergencia, imprevista, que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red, en caso de que los proveedores de la red no estuvieran disponibles o no fuera posible acceder a ellos momentáneamente. Los costos compartidos para los servicios necesarios de urgencia que se necesiten y sean proporcionados fuera de la red son los mismos que para los proporcionados dentro de la red. Dentro de nuestra área de servicio: Debe obtener atención médica urgente de proveedores de la red, a menos que nuestra red de proveedores esté temporalmente no disponible o inaccesible debido a una circunstancia inusual y extraordinaria (por ejemplo, de desastre).

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Servicios necesarios de urgencia: Dentro de la red: $5 de copago por visita Fuera de la red $65 de copago por visita Departamento de emergencias: Dentro y fuera de la red $80 de copago por visita

Fuera de nuestra área de servicio: Cuenta con la cobertura de atención de urgencias en todo el mundo cuando viaja y, en caso de necesitar atención médica de inmediato por una enfermedad o lesión imprevista y tiene motivos razonables que su salud se deteriorará severamente si retrasa el tratamiento hasta reingresar a nuestra área de servicio. Para obtener más información, consulte Sección 3 del Capítulo 3. Atención de la vista Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: x

x

Servicios de consulta médica ambulatoria para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y de afecciones de la vista, incluida la degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre exámenes oculares de rutina (refracciones oculares) para anteojos y lentes de contacto.

Examen de los ojos inicial, ya sea que esté cubierto por Medicare o sea de rutina: x

Sin cargo

Visitas posteriores: x Copago de $50

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios cubiertos x

Para personas con alto riesgo de glaucoma, cubriremos una prueba de detección de glaucoma cada año. Las personas con alto riesgo de glaucoma incluyen: personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes, afroamericanos de 50 años o mayores e hispanoamericanos de 65 años o más.

x

Para personas con diabetes, el examen de detección de retinopatía diabética está cubierto una vez por año.

x

Lentes correctivas/armazones y reemplazos que se necesiten después de una remoción de cataratas sin implante de una lente.

x

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de una lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de catarata separadas, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía).

x

Gafas de rutina

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” El plan cubre esta visita preventiva única “Bienvenido a Medicare”. Esta visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoría acerca de los servicios preventivos que necesita (incluidos algunos exámenes de detección y vacunas), y remisiones a otros profesionales, de ser necesario. Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” solo los primeros 12 meses en que usted cuenta con la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe en el consultorio de su médico que desearía programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

Qué debe pagar cuando recibe estos servicios. Sin cargo

20 % de coseguro

Es responsable del 100 % de los costos. Sin cargo Nota: No existe coseguro ni copago para las consultas preventivas “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, el costo compartido aplicable que se enumera en otra parte de este Cuadro de beneficios médicos se aplicará a todos los servicios no preventivos que reciba durante o después de la visita.

Nota: Consulte el Capítulo 1 (Sección 10) para obtener información acerca de la coordinación de beneficios que aplican a todos los servicios cubiertos descritos en este Cuadro de beneficios médicos.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

SECCIÓN 3

¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1

Servicios que no cubrimos (exclusiones)

En esta sección, se describen los beneficios “excluidos” de la cobertura de Medicare, y que, por lo tanto, este plan no cubre. Que un servicio esté “excluido” significa que este plan no cubre estos beneficios. En el siguiente cuadro, se describen los servicios y suministros que o bien no están cubiertos en ningún caso, o bien están cubiertos solamente en ciertas situaciones. Si recibe servicios que están excluidos (no cubiertos), deberá pagarlos. No pagaremos los servicios médicos excluidos enumerados en el siguiente cuadro, excepto en las condiciones específicas mencionadas. Única excepción: pagaremos un servicio del siguiente cuadro si es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación particular. (Para obtener información sobre la apelación de una decisión que tomamos respecto de no cubrir un servicio médico, vaya a la Sección 5.3 del Capítulo 9, en este folleto). Todas las exclusiones o limitaciones sobre los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el siguiente cuadro. Incluso cuando reciba los servicios excluidos en un centro de atención de emergencias, estos no se cubrirán, y nuestro plan no los pagará. Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación Acupuntura

Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial y la concepción por medios artificiales, como trasplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), semen y óvulos (y servicios relacionados con su obtención y almacenamiento), fertilización in vitro (FIV) y transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT). Cualquier tratamiento o servicio prestado por un familiar inmediato o un residente de su hogar, o bajo su dirección.

¥

¥

Cubiertos solo en circunstancias específicas ¥ Hasta 20 consultas por año calendario

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación Cualquier tratamiento o servicio ¥ realizado o encargado por un proveedor de servicios de atención médica que no está autorizado para hacerlo, o que no está operando dentro del alcance de esa licencia. Atención en un centro de cuidados ¥ intermedios autorizado, a menos que esté cubierta por Medicare (como atención médica domiciliaria o de cuidados paliativos cubiertos). Atención en un centro residencial ¥ donde pasa la noche, salvo la atención cubierta por Medicare o por un centro autorizado para la prestación de servicios cubiertosderecuperación deviviendastransitoriasdescritasen elCuadrodebeneficiosmédicos. Terapia de quelación. ¥ Consultas por beneficios no ¥ cubiertos. Cirugías o procedimientos cosméticos.

Cubiertos solo en circunstancias específicas

¥

x

Cubiertos en caso de lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo con malformaciones.

x

Cubiertos para todas las etapas de reconstrucción para las mamas después de una mastectomía, incluso en la mama no afectada para lograr una apariencia simétrica.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación El cuidado de custodia o los servicios ¥ de cuidado personal (PCS)* se refieren a cuidados que se brindan en una residencia para ancianos, un centro de cuidados paliativos u otra instalación cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada. El cuidado de custodia o los servicios de cuidado personal se refieren al cuidado personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico entrenado; por ejemplo, el que le ayuda en las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse. Los servicios dentales para la ¥ atención, el tratamiento, la remoción (extracción) o el reemplazo de los dientes. Suministros desechables para uso en el hogar, como vendas, cinta de gasa, antisépticos, apósitos, vendas tipo Ace y pañales, empapadores y otros suministros para la incontinencia. Los medicamentos que no cumplen con la definición de medicamentos de la Parte B o de la Parte D. Los procedimientos o servicios electivos o voluntarios de mejora (incluidos pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, propósitos cosméticos, rendimiento antienvejecimiento y mental). Equipo de ejercicio.

Cubiertos solo en circunstancias específicas

¥ A menos que los cubra Medicare (por ejemplo, suministros de ostomía o para la diabetes).

¥

¥ Salvo cuando sea médicamente necesario.

¥

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación Procedimientos, equipos y medicamentos quirúrgicos y médicos experimentales. Los artículos y procedimientos experimentales son aquellos que tanto nuestro plan como MedicareOriginal determinenquenoson generalmenteaceptadosporla comunidadmédica.

Cubiertos solo en circunstancias específicas ¥ Pueden estar cubiertos por Medicare Original a través de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicareopornuestroplan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica).

Artículos para gafas que por ley no requieren receta médica (a menos que sean marcos de anteojos), como cintas para sostener gafas, fundas para gafas y kits de reparación. Los honorarios por atención cobrados por sus familiares directos o personas que viven en su casa. Ajuste y entrega de lentes de contacto. Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar. Los audífonos o las evaluaciones, entre las que se incluyen la colocación, verificación, reparación o modificación de audífonos o suministros (baterías). Vacunas contra la gripe de alta dosis.

¥

Los servicios de ayuda doméstica incluyen asistencia básica en el hogar, como el aseo de la vivienda o la preparación de comidas livianas. Marcos industriales. Servicios de internación cubiertos durante una internación no cubierta.

¥

¥

¥ ¥ ¥

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación Productos y servicios que no son ¥ artículos ni servicios de atención médica. Por ejemplo, no cubrimos lo siguiente: x enseñanza de buenos modales, habilidades de planificación, de lectura o habilidades para conseguir un empleo.

Cubiertos solo en circunstancias específicas

x

Productos y servicios que aumentan el conocimiento académico, las habilidades o la inteligencia. Asistencia y servicios para visión deficiente. Masoterapia.

¥ ¥ Excepto cuando se solicita como parte de un programa de fisioterapia de acuerdo con las pautas de Medicare. ¥ Salvo que estén autorizadas como parte del Programa de prevención de reingresos que se describe en el Cuadro de beneficios médicos.

Comidas entregadas a domicilio.

Servicios de naturopatía (utilizan tratamientos naturales o alternativos). Nuevos procedimientos médicos, procedimientos de salud conductual, medicamentos farmacéuticos y dispositivos (o ya existentes, pero con usos diferentes).

¥

Nuevas tecnologías, dispositivos o procedimientos cubiertos solo si lo exige la CMS o lo aprueba el Comité de evaluación de tecnologías. El Comité de evaluación de tecnologías está compuesto por proveedores de la red con aportes de proveedores locales y personal clínico.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación Atención odontológica no considerada de rutina.

Calzado ortopédico.

Nutrición oral para pacientes ambulatorios, como suplementos dietéticos y suplementos de hierbas. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para el tratamiento de la disfunción sexual, incluidas la disfunción eréctil, la impotencia, la anorgasmia o la hiporgasmia. Medicamentos de venta libre. Artículos personales, como teléfono o televisor, en la habitación del hospital o el centro de enfermería especializada. Entrenadores personales. Enfermeras privadas. Habitación privada en un hospital.

¥

Sustitución de medicamentos por pérdida, robo, daño o destrucción.

¥

Reemplazo de lentes o armazones perdidos, rotos o dañados. Reversión de procedimientos de esterilización y dispositivos anticonceptivos no recetados.

¥

Cubiertos solo en circunstancias específicas ¥ La atención odontológica requerida para el tratamiento de una enfermedad o de una lesión puede estar cubierta como atención médica ambulatoria o durante la hospitalización. ¥ Si el calzado es parte de un dispositivo ortopédico de pierna y está incluido en el costo del dispositivo, o el calzado es para personas con pie diabético.

¥

¥ ¥

¥ ¥ ¥ Solo cubierto cuando es médicamente necesario.

¥

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación La atención de rutina que no está asociada con el ensayo clínico está ¥ sujeta a todos los términos, condiciones, restricciones, exclusiones y otras coberturas conforme a nuestro Plan. Atención quiropráctica de rutina.

Atención dental de rutina, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas. Servicios de rutina o electivos, como análisis de laboratorio o atención médica, cuando están a cargo de proveedores que no forman parte del plan sin aprobación previa del director médico de Presbyterian Health Plan. Exámenes de la vista rutinarios, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia visual y otros tipos de asistencia para la visión disminuida.

¥ Se cubre la manipulación manual de la columna para corregir subluxaciones.

¥

¥

¥

Se cubre el examen de los ojos y un par de anteojos (o lentes de contacto) para personas que se hayan sometido a una cirugía de cataratas. ¥ Cobertura limitada de conformidad con las pautas de Medicare, p. ej., en caso de diabetes.

Cuidado de los pies de rutina.

Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para adaptar los audífonos. Transporte de rutina. Servicios considerados no médicamente necesarios, según las normas de nuestro plan. Servicios considerados no razonables y necesarios, según las normas de Medicare Original.

Cubiertos solo en circunstancias específicas

¥

¥ ¥

¥

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación Los servicios por cualquier ¥ enfermedad o lesión que ocurran durante el empleo, y que sean elegibles para recibir indemnización según la ley de indemnización laboral o la ley de responsabilidad del empleador, independientemente de si hace un reclamo de los beneficios o si recupera pérdidas de un tercero. Servicios no aprobados por la ¥ Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radiactivos y cualquier otro servicio que por ley requiere la aprobación del Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para poder venderse en los EE. UU., pero que no están aprobados por el FDA. Esta exclusión se aplica a los proveedores de servicios en cualquier lugar, incluso fuera de los EE. UU. No se aplica a los ensayos clínicos cubiertos por Medicare ni a la atención de emergencia cubierta que se reciba fuera de los EE. UU. Los servicios proporcionados a los ¥ veteranos en las instalaciones del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital de VA, y los costos compartidos de VA son más altos que los costos compartidos de nuestro plan, reembolsamos a los veteranos la diferencia. Los afiliados continúan siendo responsables del monto del costo compartido de nuestro plan.

Cubiertos solo en circunstancias específicas

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

Servicios no cubiertos por Medicare No cubiertos en ninguna situación Dispositivos de soporte para pies.

La cirugía que se realiza para alterar o remodelar las estructuras normales del cuerpo con el fin de mejorar la apariencia. Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida.

¥

¥ Salvo cuando se considera médicamente necesario y está cubierto por Medicare Original. ¥

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para llevarse a casa. Transporte en automóvil, taxi, autobús, transporte para silla de ruedas y cualquier otro tipo de transporte (que no sea una ambulancia autorizada), aun cuando sea la única manera de viajar a un proveedor de la red. Terapia o rehabilitación visual.

Tratamiento de pérdida de peso que incluye, entre otros, medicamentos, grupos de autoayuda, programas de ejercicio y de pérdida de peso, y suplementos dietéticos. Cuando un servicio o artículo no están regulados, se excluyen todos los servicios relacionados con el servicio o artículo no cubierto.

Cubiertos solo en circunstancias específicas ¥ Calzado ortopédico o terapéutico para personas con pie diabético.

¥ Salvo que estén autorizadas como parte del Programa de prevención de reingresos que se describe en el Cuadro de beneficios médicos. ¥ Salvo cuando está cubierto de acuerdo con las pautas de Medicare.

¥

¥ Salvo los servicios o artículos que de otra manera se cubren para tratar las complicaciones del servicio o artículo no cubierto, o si está cubierto de acuerdo con las pautas de Medicare.

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Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

*El cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico entrenado; por ejemplo, el que lo ayuda en las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

CAPÍTULO 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2

Introducción .................................................................................... 135 En este capítulo, se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 135 Normas básicas para la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D 135

SECCIÓN 2

Adquiera su medicamento recetado de una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan .................. 136 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red ...... 136 Búsqueda de farmacias de la red ................................................................. 136 Utilización de los servicios de pedidos por correo del plan ........................ 137 Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos ..................... 140 Casos en que usted puede usar una farmacia que no está en la red del plan 140

Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 Sección 2.5 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3

Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan ................................................................ 141 La “Lista de medicamentos” le informa sobre los medicamentos de la Parte D que están cubiertos ......................................................................... 141 Hay cinco (5) “categorías de costo compartido” para los medicamentos en la Lista de medicamentos ....................................................................... 142 Cómo verificar si un medicamento en particular está incluido en la lista de medicamentos ......................................................................................... 143 Existen ciertas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................................ 143 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos? ...................... 143 ¿Qué clase de restricciones? ........................................................................ 144 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ................... 145 ¿Qué hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera? ................ 146 Existen ciertos recursos a su disposición si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera............... 146 Qué hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si existen ciertas restricciones para el medicamento ....................................... 147 Qué hacer si su medicamento está en una categoría de costo compartido que usted considera muy alto ...................................................................... 149

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1

Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que utiliza .............................................................. 150 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 150 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que usted está tomando ................................................................................................ 150 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan ......... 151 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 151

SECCIÓN 8

Presente su tarjeta de membresía al plan cuando surta una receta médica ................................................................................. 153 Sección 8.1 Presente su tarjeta de membresía ...................................................................... 153 Sección 8.2 Qué hacer si no tiene su tarjeta de membresía con usted ............................ 153

SECCIÓN 9

Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 153 Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan? ........................................ 153 Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo? ............ 154 Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan grupal de un empleador o de jubilación?..................................................... 154 Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? ............................................................................ 155

SECCIÓN 10 Programas de seguridad y utilización de medicamentos ........... 156 Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos con seguridad ..................................................................................................... 156 Sección 10.2 Programa de Manejo de terapias con medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos ..................................................... 156 

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

¿Sabía que existen planes que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. ¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para los medicamentos recetados de la Parte D podría no aplicar a su caso. Le enviamos un anexo independiente, llamado “Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para el pago de medicamentos recetados” (también llamado “Cláusula adicional de subsidios por bajos ingresos” o “Cláusula adicional LIS”), que brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1

En este capítulo, se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

Este capítulo describe las reglas para la utilización de su cobertura para medicamentos de la Parte D. El capítulo siguiente le indica lo que paga por medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que paga por los medicamentos recetados de la Parte D). Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, nuestro plan también cubre algunos medicamentos en los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que recibe durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de su cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables administrados durante una visita al consultorio y los medicamentos administrados en un centro de diálisis. En el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga usted), se describen los beneficios y costos de medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o en un centro de enfermería especializada, así como los costos y beneficios de los medicamentos de la Parte B. Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan solo cubre servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare no relacionados con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas, por ende, no cubiertos por el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura paliativa, consulte la sección relacionada con el centro de cuidado paliativo incluida en el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga usted) En las siguientes secciones, se describe la cobertura de sus medicamentos según las normas del beneficio Parte D del plan. En la Sección 9, Parte D, Cobertura de medicamentos en situaciones especiales, se incluye más información sobre su cobertura de Parte D y Medicare Original. Sección 1.2

Normas básicas para la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted siga estas normas básicas: x

Un proveedor de la red (un médico, dentista u otro recetador) debe escribir su receta médica.

x

Su recetador deberá aceptar Medicare o presentar la documentación a CMS para comprobar que se encuentra calificado para realizar recetas médicas; de lo contrario, su

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

reclamo de Parte D será denegado. Deberá preguntarle a su recetador si cumple con estas condiciones la próxima vez que se comunique con él o que realice una consulta. En caso negativo, tenga en cuenta que a su recetador le lleva tiempo presentar los papeles necesarios para su tramitación. x

En general, debe presentar la receta médica en una farmacia de la red para obtener su medicamento. (Consulte la Sección 2, Adquiera su medicamento recetado de una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan).

x

Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos) del plan (la llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan).

x

Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o por algunos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2

Adquiera su medicamento recetado de una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan

Sección 2.1

Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas únicamente si se surten en farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriríamos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red.) Una farmacia de la red es una farmacia que tiene contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan. Sección 2.2

Búsqueda de farmacias de la red

¿Cómo buscar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de proveedores, visitar nuestro sitio web (www.phs.org/Medicare ) o llamar al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este cuadernillo). Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y debe volver a surtir un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un médico le haga una nueva receta médica por escrito o que esta sea transferida a su nueva farmacia de la red.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

¿Qué pasa si la farmacia que usted usa se sale de la red? Si la farmacia que usted usa sale de la red del plan, deberá buscar una farmacia nueva que pertenezca a la red. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) o puede utilizar el Directorio de proveedores. También puede encontrar información en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. ¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada? A veces, las recetas médicas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: x

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

x

Farmacias que suministran medicamentos a residentes de centros de atención a largo plazo. Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés), como un hogar de ancianos, tiene su propia farmacia. Si se encuentra en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir sus beneficios de la Parte D en forma rutinaria a través de nuestra red de farmacias de LTC, que es generalmente la farmacia que utiliza el centro de LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC, consulte con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian.

x

Farmacias que atienden al Servicio de salud para indígenas, a tribus y al Programa de salud para indígenas urbanos (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, únicamente los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

x

Farmacias que suministran medicamentos que están restringidos por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) en determinados lugares o que requieren de un manejo especial, coordinación con proveedores o educación sobre su uso. (Nota: esta situación debe ocurrir con poca frecuencia).

Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en su Directorio de proveedores o llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 2.3

Utilización de los servicios de pedidos por correo del plan

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. En general, los medicamentos provistos a través de pedidos por correo son medicamentos que usted puede tomar en forma regular, por una condición médica crónica o prolongada.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 días. La diferencia entre usar los servicios de pedidos por correo de costo compartido preferido y de costo compartido estándar Pedidos por correo de costo compartido preferido: x Su costo puede ser menor cuando utilice el servicio de pedidos por correo OptumRx Pedidos por correo de costo compartido estándar: x Sus costos serán mayores cuando utilice el servicio de pedidos por correo Walgreens. Para solicitar formularios de pedidos e información sobre el surtido de medicamentos recetados por correo, según el servicio de pedido por correo que seleccionó: Servicio de pedido por correo de costo compartido preferido: x Se puede contactar por teléfono con pedidos por correo de OptumRx llamando a los números que aparecen más abajo: x Número gratuito: 1-866-528-5829 x TTY: 711 x Haga su pedido en línea en www.optumrx.com/mycatamaranrx. Para registrarse para utilizar el servicio de pedidos por correo seguro en línea, visite la página web y siga las instrucciones en la pantalla. x Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo), o enviar un correo electrónico a [email protected] Servicio de pedido por correo de costo compartido estándar: x Se puede contactar por teléfono con pedidos por correo de Walgreens llamando a los números que aparecen más abajo: x Número gratuito: 1-866-845-3590 x TTY: 1-800-925-0178 x (En español) línea gratuita: 1-800-778-5427 x (En español) TTY: 1-877-220-6173 x Haga su pedido en línea en https://www.walgreens.com/topic/s/mail-service-pharmacy.jsp. Para registrarse para utilizar el servicio de pedidos por correo seguro en línea, visite la página web y siga las instrucciones en la pantalla. x Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo), o enviar un correo electrónico a [email protected] Cuando encargue el reabastecimiento a través de distribución a domicilio en línea o por teléfono deberá pagar el costo compartido cuando haga su pedido (no existen gastos de envío para el servicio regular de pedido por correo).

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Nota: Puede usar otras farmacias con servicio de pedidos por correo de costo compartido estándar que forman parte de la red del plan; sin embargo, si usa una farmacia con servicio de pedidos por correo que no forma parte del plan, no se cubrirá la receta médica. Por lo general, un pedido de farmacia de pedidos por correo le llegará en un lapso menor a 14 días. Si el pedido por correo se retrasa, puede llamar al Centro de Servicio al Cliente y realizar una solicitud por única vez para que su receta médica sea surtida por una farmacia minorista. Recetas médicas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. Una vez que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, lo contactará para ver si desea que se suministre el medicamento inmediatamente o con posterioridad. Esto le permitirá asegurarse que la farmacia esté entregando el medicamento correcto (incluidas la concentración, cantidad y forma) y, de ser necesario, detener o retrasar la orden antes de que se le cobre y se envíe. Es importante que responda cada vez que es contactado por la farmacia, para informarles qué hacer con la nueva receta médica y evitar demoras en el envío. Renovaciones para recetas médicas Para resurtidos, favor de comunicarse con su farmacia catorce (14) días antes de que usted crea que se terminarán los medicamentos que tiene a su disposición para asegurarse que se le envíe a tiempo su próximo encargo. Para retirarse de su servicio de encargos por correo, que prepara automáticamente los resurtidos de encargos por correo, favor de comunicarse con: Para excluirse de su servicio de pedido por correo automáticamente Servicio de pedidos por correo preferido: x servicio de pedidos por correo OptumRx a los números de teléfono que figuran a continuación: x Número gratuito: 1-866-528-5829 x TTY: 711 x Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) o correo electrónico al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian, [email protected] Servicio de pedido por correo estándar: x Comuníquese con el servicio de pedidos por correo de Walgreens a los números de teléfono que figuran a continuación: o Número gratuito: 1-866-845-3590 o TTY: 1-800-925-0178 x Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) o correo electrónico al Centro de Servicio al Cliente a [email protected]

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

De este modo, la farmacia puede contactarse con usted para confirmar el pedido antes de enviarlo. Asegúrese de que la farmacia conozca la mejor forma de contactarse con usted. Para proporcionar preferencias de comunicación: x x

Llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Envíe un correo electrónico al Centro de Servicio al Cliente a [email protected]

Sección 2.4

Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos

Cuando usted adquiere un suministro prolongado de medicamentos, su parte del costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras de obtener suministros prolongados (también llamado “suministro extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” en nuestra Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una afección médica crónica o de largo plazo). Puede solicitar este suministro por pedido por correo (consulte la Sección 2.3) o puede dirigirse a la farmacia minorista. 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo demedicamentos de mantenimiento. En el Directorio de proveedores se indica qué farmacias de nuestra red le pueden proporcionar un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). 2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de pedidos por correo. Sección 2.5

Casos en que usted puede usar una farmacia que no está en la red del plan

Su receta médica podría cubrirse en ciertas situaciones. Generalmente, nosotros cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia que no pertenece a la red únicamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarlo, ofrecemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede adquirir sus medicamentos recetados como afiliado de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, estos son los casos en que cubriremos medicamentos recetados que adquiera en una farmacia fuera de la red: x

Cubriremos las recetas médicas que se adquieran en una farmacia fuera de la red si están relacionadas con la atención por una emergencia médica o atención médica urgente. En este caso, quizás deba pagar el costo total (en lugar de pagar solo su copago) cuando surta su receta médica. Puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo al enviarnos el formulario de reclamo por escrito. Si acude a una farmacia que no pertenece a la red,

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

quizás deba pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta surtida en una farmacia dentro de la red y lo que una farmacia que no pertenece a la red le cobró por su receta. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo por escrito, consulte el proceso de reclamos por escrito “—‡•‡†‡•…”‹„‡ž•ƒ†‡Žƒ–‡Ǥ x

Si no puede obtener de manera oportuna un medicamento cubierto dentro de nuestra área de servicio debido a que no hay farmacias de la red que brinden servicio las 24 horas, a una distancia razonable de manejo.

x

Si intenta surtir un medicamento con receta médica que regularmente no se encuentra en una farmacia minorista o de pedido por correo de la red (incluso medicamentos de alto costo y únicos).

x

Si viaja dentro de los EE. UU. pero fuera del área de servicio del Plan y se enferma, pierde o se queda sin sus medicamentos recetados y no puede acceder a una farmacia de la red.

x

Durante cualquier declaración de desastre u otra declaración de emergencia de salud pública estatal o federal en la cual un afiliado con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D sea evacuado o desplazado de alguna otra manera de su lugar de residencia y no pueda preverse de manera razonable que obtenga medicamentos cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red, o surjan circunstancias en las cuales los canales de distribución normales para los medicamentos de la Parte D no se encuentren disponibles.

En estas situaciones, consulte primero al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Es posible que se le solicite pagar la diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red. ¿Cómo se solicita un reembolso del plan? Si usted debe adquirir un medicamento en una farmacia fuera de la red, generalmente usted deberá pagar el costo total (en lugar de pagar su parte normal del costo) en el momento que adquiere el medicamento. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestro costo compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitarle al plan que le pague).

SECCIÓN 3

Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1

La “Lista de medicamentos” le informa sobre los medicamentos de la Parte D que están cubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos)”. En esta Evidencia de cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos son sólo aquellos cubiertos bajo la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1 se explican los medicamentos de la Parte D). Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las demás normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médica aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté ya sea: x

Aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). (Es decir, que el FDA haya aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para el que fue recetado).

x

-- o -- avalado por ciertos libros de referencia (Estos libros de referencia son la Información sobre medicamentos incluidos en el formulario hospitalario; el Sistema de información DRUGDEX; y el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la Red nacional integral de cáncer y Farmacología clínica o sus sucesores).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento con receta médica que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona igual de bien que el medicamento de marca y habitualmente cuesta menos. Existen sustitutos de medicamentos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca. ¿Qué no se encuentra en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados. x

En algunos casos, las leyes no permiten que el plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre este tema, lea la Sección 7.1 de este capítulo).

x

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos.

Sección 3.2

Hay cinco (5) “categorías de costo compartido” para los medicamentos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos del plan se incluyen en una de cinco (5) categorías de costo compartido. En general, mientras más alta sea la categoría de costos compartidos, más alto será su costo del medicamento:

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

x

La categoría 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos (la categoría inferior).

x

La categoría 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos.

x

La categoría 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.

x

La categoría 4 de costos compartidos incluye medicamentos no preferidos.

x

La categoría 5 de costos compartidos incluye medicamentos especializados (la categoría superior).

Para averiguar en qué categoría de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan. El monto que paga por los medicamentos en cada categoría de costos compartidos aparece en el Capítulo 6 (¿Qué paga por medicamentos recetados de la Parte D?). Sección 3.3

Cómo verificar si un medicamento en particular está incluido en la lista de medicamentos

Usted tiene tres formas de saberlo: 1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio web del plan (www.phs.org/Medicare). La Lista de medicamentos en el sitio Web siempre es la más actualizada. 3. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para averiguar si un medicamento en particular se encuentra en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

SECCIÓN 4

Existen ciertas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1

¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos?

Para ciertos medicamentos recetados, las normas especiales restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros afiliados a utilizar los medicamentos en las formas más eficaces. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos; esto hace que su cobertura de medicamentos sea más rentable. En general, nuestras normas lo estimulan a obtener un medicamento que funcione para su condición médica y que sea seguro y efectivo. Siempre que un medicamento seguro y de menor

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

costo actúe médicamente tan bien como un medicamento de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentarlos a usted y a su médico a utilizar esa opción de menor costo. También debemos cumplir las normas y reglas de Medicare que rigen la cobertura de medicamentos y el costo compartido. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si usted desea que retiremos la restricción, tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podríamos o no retirar la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones.) Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto es porque se aplican diferentes restricciones o costos compartidos según factores tales como la concentración, la cantidad o la forma de medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno por día frente a dos por día; comprimido frente a líquido). Sección 4.2

¿Qué clase de restricciones?

Nuestro plan utiliza diversos tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a usar medicamentos en las formas más eficaces. En las secciones que se presentan a continuación, se le informa más acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos. Restricción de medicamentos de marca cuando existe una versión genérica disponible Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma forma que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando hay una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente, no cubrimos un medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por el cual el medicamento genérico no funcionaría para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su costo compartido puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico). Obtener la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener aprobación del plan antes de que nosotros aceptemos cubrir su medicamento. Esto se llama “autorización previa”. Algunas veces el requisito para obtener aprobación por adelantado ayuda a orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, posiblemente su medicamento no sea cubierto por el plan.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Probar primero un medicamento diferente Este requisito recomienda que usted pruebe medicamentos menos costosos, pero igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección médica, el plan podría requerir que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama “terapia escalonada”. Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener mediante la limitación de la cantidad de medicamentos que puede obtener cada vez que adquiere su medicamento recetado. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar un solo comprimido al día de cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta médica a no más de un comprimido por día. Sección 4.3

¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos preferidos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Consulte la Lista de medicamentos preferidos para conocer si se aplica alguna de estas restricciones a un medicamento que usted toma o desea tomar. Para obtener la información más actualizada, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la contratapa de este cuadernillo) o visite nuestro sitio web (www.phs.org/Medicare). Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si hay una restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información sobre lo que usted o su proveedor deben hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que retiremos la restricción, tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podríamos o no retirar la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones.)

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 5

¿Qué hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera?

Sección 5.1

Existen ciertos recursos a su disposición si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera

Esperamos que la cobertura de su medicamento funcione correctamente para usted. Sin embargo, es posible que haya un medicamento recetado que toma actualmente, o un medicamento que su recetador considere que debe tomar, que no se encuentre en nuestro formulario o que se encuentre en el formulario con restricciones. Por ejemplo: x

El medicamento puede no estar cubierto en absoluto. O quizá una versión genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que usted desea no lo está.

x

El medicamento está cubierto, pero se establecen normas o restricciones adicionales para la cobertura de ese medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podrá solicitar a usted probar un medicamento diferente primero para ver si es eficaz, antes de que el medicamento que usted desea tomar sea cubierto. O podría haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de comprimidos, etc.) que se cubre durante un período en particular. En algunos casos, quizás desee que retiremos la restricción.

x

El medicamento está cubierto, pero está en una categoría de costo compartido que establece una suma mayor de lo que usted piensa que corresponde. El plan coloca cada medicamento en una de las cinco (5) categorías de costo compartido diferentes. El monto que debe pagar por su receta médica depende parcialmente de en qué categoría de costos compartidos está su medicamento.

Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía que estuviera cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tenga: x

Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o está restringido, consulte la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer al respecto.

x

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace que su costo sea mayor de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para obtener información sobre lo que puede hacer.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Sección 5.2

Qué hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si existen ciertas restricciones para el medicamento

Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o está restringido, puede hacer lo siguiente: x

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los afiliados que se encuentran en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiarse a otro medicamento o presentar una solicitud para que su medicamento sea cubierto.

x

Usted puede cambiar a otro medicamento

x

Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la manera que usted desea.

Usted podría obtener un suministro temporal En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando este no se encuentre en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna forma. Hacer esto le da el tiempo para hablar con su médico sobre el cambio de cobertura y saber qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los dos requisitos que se indican a continuación: 1. El cambio de su cobertura de medicamentos debe ser de uno de los siguientes tipos de cambios: x

El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en la lista de medicamentos del plan.

x

-- o -- el medicamento que usted ha estado tomando ahora tiene ciertas restricciones (la Sección 4 de este capítulo describe las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación: x

Para aquellos afiliados nuevos o que estaban inscriptos en el plan el año pasado y que no se encuentran en un centro de atención a largo plazo (LTC ): Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si fuera un afiliado nuevo o, durante los primeros 90 días del año calendario si ya estuviera inscrito en el plan el año anterior. Este suministro provisional será por un suministro máximo de 30 días. Si su receta médica está escrita por menos días, entregaremos varias renovaciones para proporcionar hasta un suministro máximo de 30 días de medicamentos. La receta médica debe surtirse en una farmacia de la red.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

x

Para aquellos afiliados nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que residan en un centro de cuidados a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si es un afiliado nuevo o, durante los primeros 90 días del año calendario si ya estaba inscrito en el plan el año anterior. Este suministro total será por un máximo de 98 días. Si su receta médica está escrita por menos días, entregaremos varias renovaciones para proporcionar hasta un suministro máximo de 98 días de medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

x

Para afiliados que estén en el plan durante más de 90 días y residan en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesiten un suministro inmediatamente: Cubrimos un suministro por 31 días de un medicamento en particular o menos si su receta es por menos días. Esto es adicional al suministro de transición de atención a largo plazo mencionado anteriormente.

x

Cambio en el nivel de atención: es posible que se produzcan cambios no planificados en el nivel de atención de un afiliado, por ejemplo, que reciba el alta del centro de LTC, hospital o centro de enfermería en el que se encuentra, o que sea admitido en alguna institución de este tipo. En estas circunstancias, Presbyterian proporcionará un suministro temporal por una única vez para un cambio en el nivel de atención. Este surtido se autorizará para un suministro de 31 días como máximo, a menos que la receta médica esté confeccionada para menos de 31 días.

Para solicitar un suministro temporal, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Mientras está obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con el proveedor para decidir qué hacer cuando ese suministro temporal se agote. Puede cambiar el medicamento por uno diferente que esté cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. En las secciones a continuación, se le brinda más información acerca de estas opciones. Usted puede cambiar a otro medicamento Primero converse con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la manera que usted desea. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar que el plan cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos del plan. O puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 le indica qué deben hacer. Explica los procedimientos y los plazos que Medicare estableció para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma oportuna y justa. Sección 5.3

Qué hacer si su medicamento está en una categoría de costo compartido que usted considera muy alto

Si su medicamento se encuentra en una categoría de costos compartidos que usted considera es demasiado alta, estas son las cosas que usted puede hacer: Usted puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento se encuentra en una categoría de costos compartidos que usted considera demasiado alta, comience por hablar con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente en una categoría más baja de costos compartidos que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Puede solicitar una excepción Para medicamentos que se encuentran en la categoría 4, usted y su proveedor pueden solicitar al plan una excepción en la categoría de costos compartidos del medicamento para que usted pague menos por este medicamento. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 le indica qué deben hacer. Explica los procedimientos y los plazos que Medicare estableció para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma oportuna y justa. Los medicamentos de la categoría de especializados, la categoría 5, no son elegibles para este tipo de excepción. No disminuimos la suma de costo compartido para medicamentos en esta categoría.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 6

Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que utiliza

Sección 6.1

La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al iniciar cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar modificaciones en la lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría: x

Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Están a disposición nuevos medicamentos, inclusive nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno haya otorgado la aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento es retirado del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se determinó como ineficaz.

x

Pasar un medicamento a una categoría más alta o más baja de costos compartidos.

x

Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más información sobre restricciones a la cobertura, lea la Sección 4 de este capítulo).

x

Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar los cambios que hacemos a la Lista de medicamentos del plan. Sección 6.2

Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que usted está tomando

¿Cómo sabrá usted si cambió la cobertura de su medicamento? Si existe un cambio en la cobertura de un medicamento que toma, el plan le enviará una notificación para informarle al respecto. Normalmente, le informaremos al menos 60 días antes. De vez en cuando, un medicamento se retira de la venta súbitamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos enseguida de este cambio. Su proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. ¿Le afectan inmediatamente los cambios a su cobertura de medicamentos? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1. º de enero del siguiente año si usted permanece en el plan: x

Si pasamos su medicamento a una categoría más alta de costos compartidos.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

x

Si establecemos una nueva restricción a su uso del medicamento.

x

Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no porque se retira de la venta súbitamente ni porque un nuevo medicamento genérico lo reemplazó.

Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que usted toma, el cambio no afectará su uso ni lo que usted paga como su costo compartido hasta el 1.º de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, usted probablemente no vea ningún incremento en sus pagos ni ninguna restricción adicional a su uso del medicamento. No obstante, el 1. º de enero del siguiente año, los cambios le afectarán a usted. En algunos casos, usted será afectado por el cambio de cobertura antes del 1. º de enero: x

Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle al menos 60 días antes o suministrarle un resurtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. o Durante este periodo de 60 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar al medicamento genérico o a uno diferente que nosotros cubramos. o O usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción y siga cubriendo el medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (¿Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]?).

x

Es lo mismo en caso de que un medicamento se retire de la venta súbitamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos, el plan eliminará el medicamento de inmediato de la Lista de medicamentos. Le informaremos enseguida de este cambio. o Su proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7

Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan

Sección 7.1

Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le informa qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos. Si usted adquiere medicamentos excluidos, deberá pagar por ellos usted mismo. Nosotros no pagaremos por los medicamentos que se enumeran en esta sección. La única excepción es: si se determina según una apelación que el medicamento solicitado es tal que no está excluido en la Parte D y debimos pagarlo o cubrirlo por su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, vaya al Capítulo 9, Sección 6.5 de este cuadernillo).

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Estas son tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán conforme a la Parte D: x

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se cubriría en la Parte A o la Parte B de Medicare.

x

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

x

Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso distinto al indicado en la etiqueta. “Uso distinto al indicado en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en la etiqueta de un medicamento tal como fue aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos. o En general, la cobertura para “usos distintos a los indicados en la etiqueta” está permitida únicamente cuando el uso está respaldado por determinados libros de referencia. Entre estos libros de referencia se incluyen American Hospital Formulary Service Drug Information, el sistema de información DRUGDEX; para el cáncer, la Red nacional integral de cáncer y Farmacología clínica o sus sucesores. Si el uso no está apoyado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no podrá cubrir su “uso distinto al indicado en la etiqueta”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare: x

Medicamentos no recetados (también llamados OTC o de venta libre)

x

Medicamentos utilizados para promover la fertilidad.

x

Medicamentos cuando se utilizan para el alivio de la tos o el resfrío.

x

Medicamentos cuando se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello.

x

Vitaminas y productos minerales con receta médica, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones con flúor.

x

Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.

x

Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso.

x

Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiera que las pruebas asociadas y los servicios de supervisión se compren exclusivamente al fabricante como condición de venta.

Si recibe “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare. Póngase en contacto con su programa estatal de Medicaid para

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

determinar qué cobertura de medicamentos podría estar disponible para usted. (Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.)

SECCIÓN 8

Presente su tarjeta de membresía al plan cuando surta una receta médica

Sección 8.1 Presente su tarjeta de membresía Para surtir su receta médica, muestre la tarjeta de membresía de su plan en la farmacia de la red que usted elija. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan lo que corresponde a nuestra parte del costo de su medicamento con receta médica cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo cuando retire su receta médica. Sección 8.2

Qué hacer si no tiene su tarjeta de membresía con usted

Si no tiene la tarjeta de membresía de su plan cuando surta su receta médica, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizá usted tenga que pagar el costo total de la receta médica cuando la retire. (Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo pedir un reembolso al plan).

SECCIÓN 9

Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1

¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan?

Si es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada durante una estadía cubierta por el plan, en general, cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez que salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando éstos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que explican las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos. El Capítulo 6 (¿Qué paga por sus medicamentos recetados de la Parte D?) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. Tenga en cuenta lo siguiente: Cuando ingresa o deja un centro de enfermería especializada, o vive en él, tiene derecho a un período especial de inscripción. Durante este periodo de tiempo, usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (En el Capítulo 10, Cómo terminar con su

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

membresía en el plan, le informamos cuándo puede dejar nuestro plan y unirse a un plan de Medicare diferente). Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo? Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC) (como una residencia para ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que provee medicamentos para todos sus residentes. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando esta forme parte de nuestra red. Consulte su Directorio de proveedores para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información al respecto, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo y es un afiliado nuevo del plan Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro total se brindará durante un máximo de 98 días o menos si la receta médica está indicada por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo (LTC) puede brindarle el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para evitar desperdicios). Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción sobre la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días o menos si su medicamento fue recetado por menos días. Mientras está obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con el proveedor para decidir qué hacer cuando ese suministro temporal se agote. Quizá existe un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O usted y su médico pueden solicitar que el plan haga una excepción para usted y que cubra el medicamento en la forma que a usted le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 le indica qué deben hacer. Sección 9.3

¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan grupal de un empleador o de jubilación?

¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo del empleador o de jubilación (o el de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. Él o ella pueden ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que le ofrecemos será secundaria con respecto a la cobertura colectiva de la empresa o del plan de jubilación. Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero. Nota especial sobre la “cobertura acreditable”: Cada año su empleador o su plan de jubilación debe enviarle una notificación informándole si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es “acreditable” y las opciones que usted tiene de cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan colectivo es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, porque puede necesitarlas más adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos Parte D, posiblemente necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido cobertura válida. Si no recibió una notificación sobre cobertura acreditable de su plan del grupo de empleador o jubilación, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan del grupo de empleador o jubilación, del empleador o del sindicato. Sección 9.4

¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?

Los medicamentos no se cubren por cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si se encuentra inscrito en cuidados paliativos de Medicare y requiere un medicamento contra las náuseas, un laxante, un medicamento para aliviar el dolor o un ansiolítico que no se encuentra cubierto por su centro de cuidados paliativos porque no está relacionado con su enfermedad terminal y con las afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del recetador o de su proveedor de cuidados paliativos en la que se indique que el medicamento no está relacionado con su afección para que nuestro plan pueda cubrirlo. Para prevenir retrasos en la recepción de cualquier medicamento que no esté relacionado y que deba ser cubierto por nuestro plan, puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o a su recetador para asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado con su condición antes de solicitar que surtan su receta médica en una farmacia. En el caso de que usted renuncie a su elección de cuidados paliativos o sea dado de alta de su plan de cuidados paliativos, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir retrasos en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos de Medicare, deberá traer la documentación a la farmacia para verificar su renuncia o su alta en el plan. Consulte las partes previas de esta sección en las que se informa sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D. En el Capítulo 6 (Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D), encontrará más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que debe pagar.

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 10

Programas de seguridad y utilización de medicamentos

Sección 10.1

Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos con seguridad

Nosotros realizamos revisiones sobre el uso de medicamentos por parte de nuestros afiliados para asegurarnos de que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas evaluaciones son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos. Realizamos una evaluación cada vez que usted surte una receta médica. Además evaluamos regularmente nuestros registros. Durante estas evaluaciones, buscamos problemas potenciales como los siguientes: x

Posibles errores médicos.

x

Medicamentos que pueden no ser necesarios debido a que usted está tomando otro medicamento para el tratamiento de la misma condición médica.

x

Medicamentos que podrían no ser seguros ni adecuados por su edad o género.

x

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser nocivos si se toman al mismo tiempo.

x

Recetas médicas escritas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.

x

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted está tomando.

Si detectamos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su médico para corregir el problema. Sección 10.2

Programa de Manejo de terapias con medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con necesidades de salud complejas. Por ejemplo, algunos afiliados tienen varias afecciones médicas, necesitan tomar varios medicamentos al mismo tiempo y gastan mucho dinero en estos. Este programa es voluntario y gratuito para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron este programa para nosotros. Este programa ayuda a garantizar que nuestros afiliados obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Este es un programa de Manejo de terapias con medicamentos (MTM). Algunos afiliados que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden obtener servicios a través de un

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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

programa de MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión integral de todos sus medicamentos. Puede consultar acerca de la mejor manera de tomar los medicamentos, los costos y cualquier problema o pregunta sobre su receta médica y medicamentos de venta libre. Recibirá un resumen por escrito de esta discusión. El resumen incluye un plan de acción para los medicamentos que le recomienda cómo puede utilizar sus medicamentos de la mejor manera, con espacio para que usted tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Es una buena idea solicitar la revisión de sus medicamentos antes de la consulta anual de "Bienestar", por lo que puede hablar con su médico sobre el plan de acción y lista de medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos con usted a su consulta o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Además, lleve su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, con su documento) si va al hospital o a la sala de emergencias. Si tenemos un programa que se adecue a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, avísenos y nosotros retiraremos su participación en el programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

CAPÍTULO 6 Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2

Sección 2.1 SECCIÓN 3

Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 SECCIÓN 5

Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4

Introducción .................................................................................... 161 Utilice este capítulo junto con los otros materiales en los que se explica su cobertura de medicamentos .................................................................... 161 Tipos de gastos de desembolso directo que debe pagar por medicamentos cubiertos ...................................................................................................... 162 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra cuando adquiere el medicamento ............................... 162 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los afiliados de Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO)? ......................... 162 Enviamos informes con la descripción de pagos por sus medicamentos y la etapa de pago en la cual usted se encuentra ........................................................................................ 164 Enviamos un informe mensual llamado “Descripción de Beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) .............................................................. 164 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos por medicamentos........................................................................................ 164 Durante la Etapa de deducible, debe pagar el costo total de los medicamentos .......................................................................... 165 Permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos .............................................................................................. 165 En la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de medicamentos y usted paga su parte .................................................................................. 166 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde lo adquiere ........................................................................................ 166 Una tabla en la que se muestran sus costos por un suministro de un mes de un medicamento ...................................................................................... 167 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes .......................... 169 Cuadro que muestra sus costos por un suministro a largo plazo de hasta 90 días de un medicamento ......................................................................... 170

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Sección 5.5 SECCIÓN 6

Sección 6.1 Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1 SECCIÓN 8 Sección 8.1 Sección 8.2



Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de medicamentos anuales asciendan a $3,750 ................................. 171 En la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 44 % de los costos de los medicamentos genéricos ..................... 172 Usted permanece en la Etapa de brecha de cobertura hasta que los gastos de desembolso directo ascienden a $5,000 .................................................. 172 Cómo calcula Medicare los gastos de desembolso directo por medicamentos recetados .............................................................................. 172 En la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos .................................. 175 Cuando usted está en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año ...................................................................... 175 Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las compra ........................... 175 Nuestro plan puede tener coberturas separadas por las vacunas de la Parte D en sí mismas y por el costo de administrarle la vacuna ................. 175 Tal vez desee llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian antes de recibir una vacuna ......................................................................... 177

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

signo de pregunta.

¿Sabía que existen planes que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. ¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para los medicamentos recetados de la Parte D podría no aplicar a su caso. Le enviaremos un anexo independiente, llamado “Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para el pago de medicamentos recetados” (también llamado “Cláusula adicional de subsidios por bajos ingresos” o “Cláusula adicional LIS”), que brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian y solicite la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1

Utilice este capítulo junto con los otros materiales en los que se explica su cobertura de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar las cosas, en este capítulo usamos la palabra “medicamento” en referencia al medicamento con receta médica de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D; algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare, y otros medicamentos están excluidos por ley de la cobertura de Medicare. Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita conocer los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas médicas y qué reglas debe seguir cuando reciba sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos fundamentos: x

La Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario de medicamentos). Para simplificar las cosas, la denominamos “Lista de medicamentos”. o Esta Lista de medicamentos indica los medicamentos cubiertos que están a su disposición. o También se define en cuál de las cinco (5) “categorías de costo compartido” se encuentra el medicamento y si existen restricciones en la cobertura.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web www.phs.org/Medicare. La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada. x

Capítulo 5 de este cuadernillo. En el Capítulo 5 se proporcionan detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluidas las normas que debe seguir para recibir sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también informa los tipos de medicamentos recetados que no están cubiertos por nuestro plan.

x

Directorio de proveedores del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). El Directorio de proveedores contiene una lista de las farmacias que están en la red del plan. También se explica qué farmacias de su red pueden darle un suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir una receta médica para un suministro de tres meses).

Sección 1.2

Tipos de gastos de desembolso directo que debe pagar por medicamentos cubiertos

Para comprender la información sobre pagos que se incluye en este capítulo, debe conocer los tipos de desembolso directo que quizás deba pagar por los servicios cubiertos. El monto que usted paga por el medicamento se llama “costo compartido” y hay tres formas en que se le puede pedir que pague. x

El “deducible” es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

x

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta médica.

x

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta médica.

SECCIÓN 2

Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra cuando adquiere el medicamento

Sección 2.1

¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los afiliados de Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO)?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay tres “etapas de pago de medicamentos” para la cobertura de medicamentos recetados según nuestro plan. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en la cual se encuentra usted cuando adquiere el medicamento

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

recetado o la renovación de la receta. Recuerde que usted siempre es responsable de pagar la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago de medicamentos. Etapa 1 Etapa de deducible anual

Etapa 2 Etapa de cobertura inicial

Etapa 3 Etapa de brecha de cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura catastrófica

Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus nivel 3, 4y5 medicamentos. Permanece en esta etapa hasta que haya pagado $400 por sus nivel 3, 4 y 5 medicamentos ($400 es el total de su deducible). (En la Sección 4 de este capítulo se proporcionan más detalles).

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo compartido de sus nivel 1 y 2 medicamentos y usted paga la suya. Una vez que usted (o terceros en su nombre) hayan alcanzado el nivel 3, 4 y 5 deducible, el plan paga su parte de los costos de los medicamentos y usted la suya. Usted permanece en esta etapa hasta que sus pagos del año hasta la fecha por “costos totales del medicamento” (sus pagos más cualquier pago del plan para la Parte D) sumen $3,750. (En la Sección 5 de este capítulo se proporcionan más detalles).

Durante esta etapa, paga el 35 % del precio por medicamentos de marca (más una porción del cargo por receta) y el 44 % del precio por medicamentos genéricos. Usted permanecerá en esta etapa hasta que sus pagos del año hasta la fecha por “costos de desembolso directo" (sus pagos) alcancen un total de $5,000. Este monto y las normas para contabilizar los costos para llegar a esta suma han sido establecidos por Medicare. (La Sección 6 de este capítulo contiene más detalles).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2018). (En la Sección 7 de este capítulo se proporcionan más detalles).

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 3

Enviamos informes con la descripción de pagos por sus medicamentos y la etapa de pago en la cual usted se encuentra

Sección 3.1

Enviamos un informe mensual llamado “Descripción de Beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que usted ha efectuado al surtir o reabastecer sus recetas médicas en la farmacia. De esta forma, le podemos informar cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, existen dos tipos de costos a los que damos seguimiento: x

Damos seguimiento a cuánto ha pagado usted. Esto se denomina su costo de "desembolso directo”.

x

Hacemos un seguimiento de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto de desembolso directo en efectivo o que otros pagan en su nombre, más el monto pagado por el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito titulado Explicación de Beneficios de la Parte D (a veces se lo llama “EOB de la Parte D”) cuando usted haya surtido una o más recetas médicas a través del plan durante el mes anterior. Esto incluye lo siguiente: x

Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre las recetas médicas que ha surtido en el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted u otras personas pagaron en su nombre.

x

Totales para el año desde el 1.º de enero Esto se llama información "del año hasta la fecha". Le muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que inició el año.

Sección 3.2

Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos por medicamentos

Para dar seguimiento a sus costos de medicamentos y los pagos que usted efectúa por medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma usted nos puede ayudar a mantener correcta y actualizada su información. x

Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica. Para asegurarse de que nosotros estemos informados de los medicamentos que usted está surtiendo y lo que usted está pagando, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surta una receta médica.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

x

Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En ocasiones, quizás pague los medicamentos recetados y no recibamos automáticamente la información que necesitamos para hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo. Para ayudarnos a dar seguimiento a sus costos de desembolso directo, nos puede dar copias de los recibos de medicamentos que usted compró. (Si usted recibe la factura por un medicamento cubierto, podrá solicitar al plan nuestra parte del costo. Para obtener indicaciones para hacer esto, vaya al Capítulo 7, Sección 2 de este cuadernillo). Estos son algunos ejemplos de situaciones cuando usted podría darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que nosotros tengamos el registro completo de lo que ha gastado por sus medicamentos: o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o use una tarjeta de descuento que no forme parte del beneficio de nuestro plan. o Cuando efectúe un copago de medicamentos que se proporcionen bajo un programa de asistencia para pacientes del fabricante de medicamentos. o Cualquier ocasión en que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias que no pertenecen a la red u otras veces que haya pagado el precio completo por un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

x

Envíenos su información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos realizados por otras personas u organizaciones también se tienen en cuenta para los costos de desembolso directo y le sirven a fin de ser elegible para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP), el Servicio de salud para indígenas y la mayoría de las instituciones de caridad cuentan en el cálculo de los gastos de desembolso directo. Usted debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos realizar un seguimiento de sus costos.

x

Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando usted recibe una Explicación de beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte D) por correo, revísela para verificar que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que algo le falta al informe, o si tiene preguntas, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4

Durante la Etapa de deducible, debe pagar el costo total de los medicamentos

Sección 4.1

Permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago para la cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando surte la primera receta en el año. Cuando se encuentra en esta etapa de pago,

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que se haya alcanzado el monto del deducible del plan, que es $400 para 2018. x

Usualmente, el “costo total” es inferior al precio total normal del medicamento debido a que nuestro plan ha negociado costos inferiores para la mayoría de los medicamentos).

x

El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D antes de que el plan pague su parte.

Una vez que haya pagado $400 por sus medicamentos, abandona la Etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5

En la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1

Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde lo adquiere

En la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (su monto de copago y coseguro). Su costo compartido puede variar dependiendo del medicamento y de dónde surta su receta médica. El plan establece cinco (5) categorías de costo compartido Todos los medicamentos en la lista de medicamentos del plan se incluyen en una de cinco (5) categorías de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el número de la categoría de costos compartidos, mayor será su costo por el medicamento: x

La categoría 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos (la categoría inferior).

x

La categoría 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos.

x

La categoría 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.

x

La categoría 4 de costos compartidos incluye medicamentos no preferidos.

x

La categoría 5 de costos compartidos incluye medicamentos especializados (la categoría superior).

Para averiguar en qué categoría de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Sus opciones de farmacias La cantidad que usted paga por un medicamento depende de dónde obtiene el medicamento: x

Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan.

x

Una farmacia que no forma parte de la red del plan.

x

La farmacia de pedidos por correo del plan.

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas médicas, consulte el Capítulo 5 de este cuadernillo y el Directorio de proveedores del plan. Sección 5.2

Una tabla en la que se muestran sus costos por un suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su costo compartido de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro. x

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta médica.

x

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta médica.

Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o del coseguro depende de la categoría de costos compartidos en que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta: x

Si el costo de su medicamento cubierto es menor que el copago indicado en el cuadro, usted pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga o bien el costo total del medicamento, o bien el copago, el que sea menor.

x

Nosotros cubrimos las recetas médicas surtidas en las farmacias fuera de nuestra red sólo en limitadas situaciones. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red).

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Lo que usted paga cuando adquiere un suministro de un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D en: Costo compartido minorista estándar (dentro -de la red) (suministro de hasta 30 días) Categoría de costo compartido 1

Costo compartido de pedido por correo estándar (dentro de la red) (suministro de hasta 30 días)

Preferido Costo compartido de pedido por correo (suministro de hasta 30 días)

Costo compartido de atención a largo plazo (suministro de hasta 31 días)

Costo compartido fuera de la red (la cobertura se limita a determinadas situaciones; vea los detalles en el Capítulo 5) suministro de hasta 30 días)

Copago de $4

Copago de $4

Copago de $4

Copago de $4

Copago de $4

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $45

Copago de $45

Copago de $45

Copago de $45

Copago de $45

Copago de $95

Copago de $95

Copago de $95

Copago de $95

Copago de $95

25 % de coseguro

25 % de

25 % de

25 % de

coseguro

coseguro

coseguro

25 % de coseguro

(Medicamentos genéricos preferidos) Categoría de costo compartido 2 (Medicamentos genéricos) Categoría de costo compartido 3 (Medicamentos de marca preferidos) Categoría de costo compartido 4 (Medicamentos no preferidos) Categoría de costo compartido 5

(Medicamentos especializados)

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

*Es posible que ciertos medicamentos de la categoría 5 solo estén disponibles en algunas farmacias. Para obtener más información consulte el Directorio de proveedores o llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 5.3

Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes

Normalmente, el monto que usted paga por un medicamento recetado cubre el suministro de un medicamento cubierto de todo un mes. No obstante, su médico puede recetarle un suministro de medicamentos para menos de un mes. En ocasiones, quizás desee pedirle a su médico que le recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo, la primera vez que prueba un medicamento que se sabe que causa efectos secundarios). Si su médico receta una cantidad menor a un mes completo de suministro, no deberá pagar por el suministro de un mes completo para ciertos medicamentos. El monto que paga cuando recibe un suministro para menos de un mes completo dependerá de si debe pagar el coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un valor monetario fijo). x

Si es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta médica es para el suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, dado que el costo total del medicamento será menor si recibe un suministro de menos de un mes completo, el monto que paga será menor.

x

Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago estará basado en la cantidad de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que paga por día de su medicamento (la “tasa de distribución de costos diaria”) y la multiplicaremos por la cantidad de días del medicamento que recibe. o Este es un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento para el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es $30. Esto significa que la suma que paga por día por su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, por un pago total de $7.

La distribución diaria de costos compartidos le permite asegurarse de que un medicamento funciona antes de pagar el suministro de un mes completo. También puede solicitar a su médico que recete (y a su farmacéutico que suministre) un suministro menor al de un mes completo de uno o varios medicamentos. Si esto fuera más conveniente, planifique las fechas de renovación para las diferentes recetas médicas a fin de hacer menos visitas a la farmacia. El monto que usted paga dependerá de la cantidad de días de suministro que reciba.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Sección 5.4

Cuadro que muestra sus costos por un suministro a largo plazo de hasta 90 días de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro prolongado”) cuando surta su receta médica. Un suministro a largo plazo es de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5). En el siguiente cuadro, se muestra lo que usted paga cuando adquiere un suministro a largo plazo por hasta 90 días de un medicamento. x

Tenga en cuenta lo siguiente: Si el costo de su medicamento cubierto es menor que el copago indicado en el cuadro, usted pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga o bien el costo total del medicamento, o bien el copago, el que sea menor.

Lo que usted paga cuando adquiere un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D en:

Costos compartidos con -minorista estándar (dentro -de la red)

Costo compartido de pedido por correo estándar

Preferido Costo -compartido de pedido por correo

(suministro de hasta 90 días)

(suministro de hasta 90 días)

(suministro de hasta 90 días)

Categoría de costo compartido 1 (Medicamentos genéricos preferidos)

Copago de $12

Copago de $12

Copago de $8

Categoría de costo compartido 2 (Medicamentos genéricos)

Copago de $30

Copago de $30

Copago de $20

Categoría de costo compartido 3 (Medicamentos de marca preferidos)

Copago de $135

Copago de $135

Copago de $112.50

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Categoría de costo compartido 4 (Medicamentos no preferidos) Sección 5.5

Costos compartidos con -minorista estándar (dentro -de la red)

Costo compartido de pedido por correo estándar

Preferido Costo -compartido de pedido por correo

(suministro de hasta 90 días)

(suministro de hasta 90 días)

(suministro de hasta 90 días)

Copago de $285

Copago de $285

Copago de $285

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de medicamentos anuales asciendan a $3,750

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la suma total de los costos de medicamentos recetados y renovaciones de recetas que ha adquirido alcanzan el límite de $3,750 de la Etapa de cobertura inicial. Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que usted ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado: x

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que usted ha adquirido desde la primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre el modo en que Medicare calcula sus costos de desembolsos directos.) Esto incluye: o Los $400 que usted pagó cuando estaba en la Etapa de deducible. o El total que usted pagó como su costo compartido por sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial.

x

Lo que el plan ha pagado por su parte de los costos por sus medicamentos en la Etapa de cobertura inicial. (Si usted se inscribió en un plan de Parte D distinto en cualquier momento durante el 2018, el monto del plan pagado durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para los costos totales de su medicamento).

La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a mantener un registro de lo que usted y el plan, así como también los terceros, han pagado en su nombre durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $3,750 en un año.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Le informaremos si alcanza esta suma de $3,750. Si llega a este monto, dejará de estar en la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de brecha de cobertura.

SECCIÓN 6

En la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 44 % de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1

Usted permanece en la Etapa de brecha de cobertura hasta que los gastos de desembolso directo ascienden a $5,000

Cuando se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, el Programa de descuento durante la brecha de cobertura de Medicare proporciona descuentos del fabricante sobre medicamentos de marca. Usted paga el 35 % del precio negociado y una parte del cargo por receta por medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo, como si usted los hubiera pagado, y lo ayudan a cubrir la brecha de cobertura. Además, usted también recibe algo de cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 44 % del costo por medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (56 %) no cuenta como costo de desembolso directo. Sólo el monto que usted paga cuenta y lo hace cubrir la brecha de cobertura. Usted sigue pagando el precio descontado por sus medicamentos de marca y no más del 44 % de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de desembolso directo lleguen a un monto máximo establecido por Medicare. En 2018, ese monto es de $5,000. Medicare tiene normas sobre qué se contabiliza y qué no como sus costos de desembolso directo. Cuando ha alcanzado un límite de desembolso directo de $5,000, pasa de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica. Sección 6.2

Cómo calcula Medicare los gastos de desembolso directo por medicamentos recetados

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir para dar seguimiento a los costos de desembolso directo de sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en los gastos de desembolso directo Cuando suma los gastos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que se detallan a continuación, siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya observado las normas de cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 de este cuadernillo:

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

x El monto que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos: o La etapa de deducible. o La etapa de cobertura inicial. o La etapa de brecha de cobertura. x Cualquier pago que usted haya efectuado durante este año calendario como afiliado de otro plan de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Importa quién paga: x Si usted efectúa estos pagos usted mismo, estos se incluyen en sus gastos de desembolso directo. x Estos pagos también se incluyen si otras personas u organizaciones los efectúan en su nombre. Esto incluye los pagos de sus medicamentos hechos por un amigo o familiar, la mayoría de las instituciones de caridad, programas de asistencia para medicamentos para el SIDA o el Servicio de salud para indígenas. Los pagos hechos por el programa “Ayuda adicional” de Medicare también están incluidos. x Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento durante la Brecha de Cobertura de Medicare están incluidos. El monto que paga el fabricante por sus medicamentos de marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por sus medicamentos genéricos no está incluido. Pasar a la Etapa de cobertura catastrófica: Cuando usted (o quienes efectúan los pagos en su nombre) ha consumido un total de $5,000 de gastos de desembolso directo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

Estos pagos no están incluidos en los gastos de desembolso directo Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, no puede incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados: x La suma que paga por su prima mensual. x Medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. x Beneficios que no están cubiertos por nuestro plan. x Medicamentos que obtiene en una farmacia que no pertenece a la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red. x Medicamentos que no están en la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos por Medicare. x Los pagos que usted haga de los medicamentos recetados que generalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos recetados de Medicare. x Pagos efectuados por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos mientras se encuentra en la brecha de cobertura. x Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupos, incluidos los planes de salud de su empleador. x Pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno como TRICARE, y Asuntos de Veteranos. x Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con obligación legal de pagar los costos de recetas médicas (por ejemplo, Compensación por accidentes de trabajo). Recordatorio: Si cualquier otra organización, como las mencionadas anteriormente, paga parcial o totalmente sus costos de desembolso directo de medicamentos, usted debe informarle a nuestro plan. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

¿Cómo puede dar seguimiento a su total de desembolso directo? x

Nosotros lo ayudaremos. El informe de Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de los gastos de desembolso directo (en la Sección 3 de este capítulo se describe este informe). Cuando alcance un total de $5,000 en costos de desembolso directo para el año, en este informe, se le indicará que ha finalizado la Etapa de brecha de cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.

x

Asegúrese de que tengamos la información necesaria. La Sección 3.2 indica lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que gastó estén completos y actualizados.

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 7

En la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos

Sección 7.1

Cuando usted está en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año

Califica para la Etapa de cobertura catastrófica cuando ha alcanzado el límite total de $5,000 en gastos de desembolso directo en el año calendario. Una vez que usted se encuentre en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa hasta finalizar el año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. x

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, el monto que sea mayor: o – ya sea – un coseguro del 5 % del costo del medicamento, o –o – $3.35 por un medicamento genérico o un medicamento que recibe tratamiento de genérico y $8.35 por todos los demás medicamentos.

x

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8

Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las compra

Sección 8.1

Nuestro plan puede tener coberturas separadas por las vacunas de la Parte D en sí mismas y por el costo de administrarle la vacuna

Nuestro plan proporciona cobertura para una cantidad de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura para estas vacunas consultando el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1. Existen dos partes para nuestra cobertura de vacunas de la Parte D: x

La primera parte de la cobertura es el costo del componente farmacológico de la vacuna en sí. La vacuna es una medicación con receta médica.

x

La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de darle la vacuna. (A esto algunas veces se lo denomina la “aplicación” de la vacuna).

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

¿Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D? Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (contra qué se lo está vacunando). o Algunas vacunas están consideradas como beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura para estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted). o Otras vacunas están consideradas como medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de medicamentos cubiertos del plan (formulario). 2. ¿Dónde obtiene la medicación de la vacuna? 3. ¿Quién administra la vacuna? Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo: x

A veces, cuando se le administra la vacuna, deberá pagar el costo total tanto por la vacuna como por recibirla. Puede pedir a nuestro plan que le paguemos nuestro costo compartido.

x

En otras oportunidades, cuando adquiere o se le administra la vacuna, deberá pagar solo su parte del costo.

Para demostrar cómo funciona esto, a continuación se describen tres situaciones comunes en que usted puede recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluso su aplicación) durante la Etapa de deducible y la Etapa de brecha de cobertura. Situación 1: Compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se le administra la vacuna en una farmacia de la red. (Que usted tenga esta opción depende de dónde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas). x

Deberá pagarle a la farmacia el monto correspondiente a su copago por la vacuna y el costo de darle la vacuna.

x

Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio del médico. x

Cuando reciba la vacuna, usted pagará todo el costo de la vacuna y de su aplicación.

x

Luego puede solicitar que nuestro plan pague la parte que le corresponde por el costo a través de los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este cuadernillo (Cómo solicitar que paguemos nuestra

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Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). x

Se le reembolsará el monto que pagó, menos su copago normal por la vacuna (incluso la aplicación) menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobre y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico, donde recibe la vacuna.

Sección 8.2

x

Tendrá que pagar en la farmacia el monto de su copago por la vacuna en sí.

x

Cuando el médico le administre la vacuna, usted deberá pagar el total del costo por este servicio. Luego usted puede solicitar que nuestro plan pague nuestro costo compartido utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este cuadernillo.

x

Se le reembolsará el monto cobrado por el médico que aplicó la vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobre y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).

Tal vez desee llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian antes de recibir una vacuna

Las normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Cuenta con nosotros para ayudarlo. Le recomendamos que llame primero al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian siempre que planifique aplicarse una vacuna. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). x

Le podemos informar sobre cómo su vacuna está cubierta por nuestro plan y explicarle su costo compartido.

x

Podemos informarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias en nuestra red.

x

Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, le podemos indicar lo que debe hacer para obtener de nosotros el pago por nuestro costo compartido.

CAPÍTULO 7 Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1

SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1



Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ..... 180 Si paga nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos que paguemos nosotros ....................................................................................................... 180 Cómo solicitar un reembolso o un pago de una factura que usted ha recibido ............................................................................ 183 Cómo y dónde debe enviar su solicitud de pago ......................................... 183 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos afirmativa o negativamente ........................................................... 183 Verificamos si nos corresponde cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar ................................................................................. 183 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación .. 184 Otras situaciones en que usted debe conservar sus recibos y enviarnos copias ......................................................................... 185 En algunos casos, usted nos debe enviar copias de sus recibos para que podamos llevar registro de los gastos de desembolso directo por medicamentos .............................................................................................. 185

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1

Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1

Si paga nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos que paguemos nosotros

A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento con receta médica, puede ser necesario que pague el costo completo de inmediato. Otras veces, quizás descubra que ha pagado más de lo que esperaba según las normas de cobertura del plan. En cualquiera de estos casos, puede solicitarle a nuestro plan que le devolvamos el dinero (generalmente, se denomina “reembolsar”). Usted tiene derecho a recibir el reembolso de nuestro plan siempre que haya pagado más que su costo compartido por servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan. También puede haber ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que le fue prestada. En muchos casos, debe enviarnos esta factura, en vez de pagarla. La revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente. A continuación, se ofrecen ejemplos de situaciones en las cuales puede ser necesario que usted solicite a nuestro plan que le reembolsemos o que pague una factura que usted ha recibido: 1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o servicios necesarios de urgencia por parte de un proveedor que no está en la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea este o no parte de nuestra red. Cuando recibe atención médica de emergencia o servicios necesarios de urgencia de un proveedor externo a nuestra red, solo es responsable del pago de su parte del costo, no del costo total. Debe solicitarle al proveedor que facture nuestro costo compartido al plan. x

Si paga usted mismo todo el monto en el momento en que recibe la atención, debe solicitarnos el reembolso que corresponda a nuestra parte del costo compartido. Envíenos la factura, junto con documentación de cualquier pago que haya realizado.

x

A veces recibirá una factura del proveedor en la que solicita un pago que usted considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con documentación de cualquier pago que usted ya haya realizado. o Si se le adeuda algo al proveedor, le pagaremos a él directamente. o Si ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte.

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan y solicitar a usted solo su costo compartido. Sin embargo, a veces cometen errores y le solicitan que pague más que su parte. x

Usted solo debe pagar su parte del costo compartido cuando recibe los servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, lo que se conoce como “facturación del saldo”. Esta protección (el hecho de que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que dicho proveedor normalmente cobra por un servicio, y aun si hay una disputa y nosotros no pagamos determinados cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de la "facturación del saldo", consulte el Capítulo 4, Sección 1.3.

x

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red y considere que es más de lo que usted debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.

x

Si ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero le parece que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con documentación de cualquier pago que haya realizado y solicite el reembolso de la diferencia entre el monto que pagó y el que adeudaba según el plan.

3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede incluso haber sido el año pasado). Si se le inscribió retroactivamente en nuestro plan e hizo desembolsos directos para cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte de los costos compartidos. Tendrá que presentarnos la documentación para que tramitemos el reembolso. Llame al Centro de Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo solicitarnos un reembolso y los plazos para presentar su solicitud. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). 4. Cuando utilice una farmacia fuera de la red para surtir una receta médica Si va a una farmacia que no pertenece a la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para surtir una receta médica, es posible que la farmacia no pueda presentarnos directamente el reclamo. Cuando esto suceda, tendrá que pagar el costo total de su receta médica. (Nosotros cubrimos las recetas médicas surtidas en las farmacias fuera de nuestra red solo en pocas situaciones específicas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información). Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite el reembolso de nuestro costo compartido.

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

5. Cuando pague el costo completo de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de membresía del plan Si no tiene su tarjeta de membresía del plan, solicite en la farmacia que llamen al plan o busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, puede ser necesario que usted mismo pague el costo total de la receta médica. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite el reembolso de nuestro costo compartido. 6. Cuando usted pague el costo completo por una receta médica en otras situaciones Posiblemente usted tenga que pagar el costo completo de la receta médica porque encontró que el medicamento no está cubierto por algún motivo. x

Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan, o puede haber un requisito o una restricción que usted desconocía o que considera que no se debe aplicar en su caso. Si usted decide obtener inmediatamente el medicamento, quizá necesite pagar el costo completo de éste.

x

Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite el reembolso. En algunas situaciones, podríamos necesitar obtener más información de su médico para que le paguemos por nuestro costo compartido.

El plan también considerará el rembolso en las siguientes circunstancias: 1) Pierde un medicamento recetado cubierto durante un viaje fuera del área de servicio o se enferma mientras se encuentra fuera del área de servicio y no puede acceder a una farmacia de la red. 2) No puede obtener de manera oportuna un medicamento recetado cubierto dentro de nuestra área de servicio a través de una farmacia de la red. 3) No puede surtir de manera oportuna un medicamento recetado cubierto porque no se encuentra disponible en una farmacia minorista o de pedido por correo de la red. 4) Necesita un medicamento cubierto como resultado de servicios de emergencia fuera del área. 5) Durante una declaración de desastre u otra declaración de emergencia de salud pública estatal o federal cuando sea evacuado o desplazado de su lugar de residencia. Todos los ejemplos mencionados anteriormente son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que, si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este cuadernillo (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre cómo presentar una apelación.

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 2

Cómo solicitar un reembolso o un pago de una factura que usted ha recibido

Sección 2.1

Cómo y dónde debe enviar su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Se recomienda hacer una copia de su factura y de los recibos para sus registros. Para asegurarse de que nos proporcione toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamos al hacer su solicitud de pago. x

No necesita usar el formulario, pero al hacerlo nos ayuda a procesar más rápido la información.

x

Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (www.phs.org/Medicare) o solicítelo llamando al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección: Presbyterian Senior Care (HMO) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Usted debe presentar su reclamo en un plazo de un año a partir de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Llame al Centro de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Si no sabe cuánto debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si desea que le proporcionemos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3

Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos afirmativa o negativamente

Sección 3.1

Verificamos si nos corresponde cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos más información. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

x

Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted siguió todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestro costo compartido. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su reembolso de nuestro costo compartido. Si todavía no ha pagado el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que debe seguir para que sus servicios médicos tengan cobertura. En el Capítulo 5 se explican las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D).

x

Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o si usted no siguió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. Por el contrario, le enviaremos una carta con las razones por las que no le enviamos el pago que usted solicita y los derechos que tiene para apelar esta decisión.

Sección 3.2

Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación

Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que pagaremos, puede presentar una apelación. Si lo hace, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para obtener más detalles sobre cómo presentar una apelación, lea el Capítulo 9 de este cuadernillo (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar por leer la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una introducción en la que se describe el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de diversos términos, como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede ir a la sección del Capítulo 9 en la que se le explica qué hacer en su situación: x

Si desea presentar una apelación para recibir el reembolso de un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

x

Si desea presentar una apelación por un reembolso por un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 4

Otras situaciones en que usted debe conservar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1

En algunos casos, usted nos debe enviar copias de sus recibos para que podamos llevar registro de los gastos de desembolso directo por medicamentos

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que usted efectuó por sus medicamentos. En estos casos, usted no está solicitándonos un pago. A su vez, usted nos está informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso directo. Esto le puede ayudar a calificar más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica. Estas son dos situaciones donde usted nos debe enviar copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que hizo de sus medicamentos: 1. Cuando compre el medicamento por un precio inferior al precio del plan A veces, cuando se encuentra en la Etapa de deducible y en la Etapa de brecha de cobertura, usted puede comprar sus medicamentos en una farmacia de la red por un precio que es menor al nuestro. x

Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted podría tener una tarjeta de descuento que ofrece un precio menor, que esté fuera de nuestro beneficio.

x

A menos que apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos.

x

Conserve el recibo y envíenos una copia para el cálculo de los gastos de desembolso directo a los fines de calificar para la Etapa de cobertura catastrófica.

x

Tenga en cuenta lo siguiente: Si se encuentra en la Etapa de deducible y en la Etapa de brecha de cobertura, quizás no paguemos ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero enviar una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y puede ayudarle a calificar más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica.

2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos afiliados están inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene muchos medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, posiblemente tenga que pagar un copago al programa de asistencia para pacientes. x

Conserve el recibo y envíenos una copia para el cálculo de los gastos de desembolso directo a los fines de calificar para la Etapa de cobertura catastrófica.

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Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

x

Tenga en cuenta lo siguiente: Debido a que usted recibe su medicamento a través del programa de asistencia para pacientes y no mediante los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero enviar una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y puede ayudarle a calificar más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica.

Ya que usted no está solicitando el pago en los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Section 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 Sección 1.4 Sección 1.5 Sección 1.6 Sección 1.7 Sección 1.8 Sección 1.9 SECCIÓN 2 Sección 2.1 

Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan .................................................................................................. 189 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, or other alternate formats, etc.) .................................... 189 Debemos tratarlo justamente y con respeto en todo momento .................... 190 Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos ...................................................................................................... 190 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ......... 190 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos ................................................................................. 192 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención .......... 194 Tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ..................................................................... 196 Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus derechos no son respetados ......................................................................... 196 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 197 Usted tiene ciertas responsabilidades como afiliado del plan .................................................................................................. 197 Sus responsabilidades .................................................................................. 197

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1

Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan

Section 1.1

We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, or other alternate formats, etc.)

To get information from us in a way that works for you, please call Presbyterian Customer Service Center (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non-English speaking members. We can also give you information in Spanish or other alternate formats at no cost if you need it. We are required to give you information about the plan’s benefits in a format that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call customer service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) or contact the Presbyterian Privacy Officer and Civil Rights Coordinator at 1-866-977-3021 If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you, please call to file a grievance with Presbyterian Senior Care (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). You may also file a complaint with Medicare by calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or directly with the Office for Civil Rights. Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing, or you may contact customer service for additional information. Sección 1.1

Debemos proporcionarle información de una manera adecuada para usted (en otros idiomas distintos al inglés o en otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información de una manera adecuada para usted, llame al Centro de Atención al Cliente (en la contraportada de este cuadernillo encontrará los números de teléfono). Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratis de intérpretes, disponibles para responder a las preguntas de los socios que no hablan inglés. También podemos darle información en español o en formatos alternativos si usted lo necesitara. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de darle la información sobre los beneficios del plan de manera accesible y apropiada para usted. Nuestro Funcionario Presbiteriano de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles, 1-866-977-3021. Si tiene dificultades para obtener información sobre nuestro plan debido a un problema relacionado con el idioma o con una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y comuníqueles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Sección 1.2

Debemos tratarlo justamente y con respeto en todo momento

Nuestro plan debe acatar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato desigual. No discriminamos por razones de raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, antecedentes de quejas anteriores, antecedentes médicos, información genética, evidencia de no elegibilidad para el seguro o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a la atención, llámenos al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Si tiene una queja, como un problema con el acceso con silla de ruedas, el Centro de Servicio al Cliente puede ayudarlo. Sección 1.3

Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del plan para que le proporcione y organice sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 brinda más explicaciones sobre esto). Llame al Centro de Servicio al Cliente para informarse sobre qué médicos están aceptando nuevos pacientes. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). No requerimos que obtenga remisiones para consultar a los proveedores de la red. Como afiliado del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos con los proveedores de la red del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas cuando necesita ese tipo de atención. También tiene derecho a que surtan o vuelvan a surtir sus recetas médicas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras prolongadas. Si piensa que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D en un plazo de tiempo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este cuadernillo le informa qué puede hacer. (Si hemos denegado la cobertura para su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le indica qué puede hacer al respecto). Sección 1.4

Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su registro médico, así como la información médica personal. Protegemos su información médica personal, según lo requieren estas leyes.

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

x

Su “información de salud personal” incluye la información personal que usted nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y de salud.

x

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le presentamos una notificación escrita, denominada “Notificación de práctica de privacidad”, que le informa estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? x

Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni alteren su expediente.

x

En la mayoría de los casos, si entregamos su información de salud a una persona que no le provee atención ni paga por ella, estamos obligados a obtener permiso (autorización) por escrito de usted primero. El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado el derecho legal de tomar decisiones en su nombre.

x

Existen ciertas excepciones que no nos obligan a obtener primero su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por ley. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que verifican la calidad de la atención. o Como usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare información sobre su salud, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación u otros usos, esto se hará conforme a los estatutos y reglamentos federales.

Puede ver la información en sus expedientes y conocer cómo se compartió con otras personas Tiene derecho a ver sus expedientes médicos que se conservan en el plan y a obtener una copia de estos. Se nos permite cobrarle un cargo para sacar copias. También tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si así nos lo solicita, trabajaremos con su proveedor de atención médica y decidiremos si se deben hacer cambios. Usted tiene derecho a conocer cómo se divulgó su información médica a otras personas por cualquier motivo que no fuera de rutina. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Siempre que sea posible, Presbyterian usará o compartirá la información médica de manera que no lo identifique. Tenemos políticas y procedimientos para proteger la privacidad de la información médica que lo identifica. Tenemos un programa de capacitación para educar a nuestros empleados y otros sobre la protección interna de información de salud oral, escrita y

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

electrónica, y políticas de privacidad. Su información médica solo se utiliza o comparte con nuestros fines comerciales o según lo requiera o permita la ley. Cuando un servicio que implica su información médica lo brinda un tercero, se requiere un acuerdo por escrito con ellos para proteger la privacidad. Sección 1.5

Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como afiliado a nuestro plan, usted tiene derecho a recibir diversos tipos de información de nosotros. (Como se explicó en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros en una forma adecuada para usted. Esto incluye obtener información en idiomas diferentes al inglés y en letras grandes u otros formatos alternativos). Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo): x

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por afiliados y la clasificación del desempeño del plan, que comprende cómo lo han clasificado los afiliados del plan y una comparación con otros planes de salud de Medicare.

x

Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red. o Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir información de nosotros acerca de las calificaciones de los proveedores de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores en nuestra red. o Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de Presbyterian Senior Care (HMO). o Para obtener más información sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este cuadernillo) o visitar nuestro sitio web www.phs.org/Medicare.

x

Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando utiliza su cobertura de atención médica. o En los Capítulos 3 y 4 de este cuadernillo, explicamos los servicios médicos que están cubiertos, cualquier restricción que haya en su cobertura y las normas que debe seguir para recibir sus servicios médicos cubiertos. o Para obtener más detalles sobre su cobertura válida para medicamentos recetados de la Parte D, lea los Capítulos 5 y 6 de este cuadernillo y también la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. En estos capítulos, además de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos), se le indican los

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

medicamentos que están cubiertos y se le explican las normas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para determinados medicamentos. o Si desea hacer alguna pregunta sobre las normas o las restricciones, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). x

Información sobre por qué algunos servicios no se encuentran cubiertos y lo que puede hacer al respecto. o Si una atención médica o medicamento de la Parte D no está cubierta para usted, o si su cobertura está restringida de alguna forma, puede solicitarnos una explicación en forma escrita. Usted tiene derecho a esta explicación aunque haya recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o de una farmacia que no pertenece a la red. o Si usted está disconforme o en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué servicio médico o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que modifiquemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted en la forma que usted piensa debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Proporciona detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En el Capítulo 9, también se le informa cómo presentar una queja sobre calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde de una factura que recibió por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este cuadernillo. o Presbyterian no recompensa ni paga a los proveedores de atención médica por no proporcionar servicios o por no remitirlo para que reciba su atención. Sus proveedores y los miembros del personal de Presbyterian consideran estos factores al momento de tomar decisiones sobre su atención: ƒ

si los servicios o la atención están cubiertos por su plan de salud;

ƒ si los servicios o la atención están basados en beneficios y necesidades de atención médica.

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Sección 1.6

Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en la toma de decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando acude para recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de un modo en que usted lo entienda. También tiene derecho a participar totalmente en las decisiones acerca de su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre el mejor tratamiento para usted, tiene derecho a lo siguiente: x

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le expliquen todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin importar su costo o si están cubiertas o no por nuestro plan. También incluye que le indiquen sobre programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos y a utilizar los medicamentos con seguridad.

x

Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le indiquen los riesgos que involucra su atención. Se le debe comunicar por anticipado si cualquier atención médica o tratamiento propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

x

El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro médico, aunque su médico le indique no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted asume plena responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como resultado.

x

Recibir una explicación si se le niega cobertura para la atención. Tiene derecho a que le proporcionemos una explicación si un proveedor le ha denegado la atención que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este cuadernillo, se le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por sí mismo A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a que sufren accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué desea que suceda si se llegara encontrar en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, puede hacer lo siguiente: x

Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez no puede tomarlas usted mismo.

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

x

Proporcionar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen su atención médica en caso de que no pueda tomar las decisiones usted mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus indicaciones por anticipado en estas situaciones se llaman “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y tienen nombres diferentes. Los documentos denominados “testamento en vida” y “poder legal para atención médica” son ejemplos de instrucciones anticipadas. Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar sus indicaciones, esto es lo que debe hacer: x

Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros de oficina. A veces puede obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que proporcionan información sobre Medicare. También puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian y solicitar los formularios (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, debe recordar que es un documento legal. Considere pedir a un abogado que le ayude a prepararlo.

x

Entregue copias a las personas apropiadas. Debe proporcionar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en este como la que puede tomar decisiones en su representación. Quizás desee dar copias a amigos cercanos o a familiares. Asegúrese de conservar una copia en el hogar.

Si sabe con anticipación que será hospitalizado y ha firmado una instrucción anticipada, lleve una copia al hospital. x

Si se le admite en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo trajo consigo.

x

Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde: es su elección llenar una instrucción anticipada (incluso si desea firmar una si está en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo en función de que haya firmado una instrucción anticipada. ¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen? Si ha firmado una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital no siguió sus instrucciones consignadas en la directiva, podrá presentar una queja ante el Departamento de Salud de Nuevo México al número o la dirección indicados a continuación. New Mexico Department of Health 1190 S St. Francis Drive Santa Fe, NM 87505

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

(505) 827-2613 https://nmhealth.org

Sección 1.7

Tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si usted tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios cubiertos, en el Capítulo 9 de este cuadernillo, se le informa qué puede hacer. Se proporcionan los detalles sobre cómo manejar todos los tipos de problemas y quejas. Lo que debe hacer para realizar el seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situación. Quizá necesite pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, nos presente una apelación para cambiar una decisión de cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar un queja), estamos obligados a tratarlo justamente. Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que otros afiliados han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 1.8

Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus derechos no son respetados

Si tiene que ver con discriminación, llame a la Oficina de derechos civiles Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no se han respetado debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (usuarios de TTY al 1-800-537-7697), o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su zona. ¿Tiene que ver con otra cosa? Si cree que se lo ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema de las siguientes maneras: x

Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con esta, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

x

O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Sección 1.9

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: x

Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Puede llamar al SHIP. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con esta, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

x

Puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en: https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.) o O bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2

Usted tiene ciertas responsabilidades como afiliado del plan

Sección 2.1

Sus responsabilidades

Los pasos que debe seguir como afiliado del plan se enumeran a continuación. Si tiene alguna pregunta, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). Estamos aquí para ayudarle. x

Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para recibirlos. Utilice este cuadernillo de Evidencia de cobertura para conocer los servicios que están cubiertos para usted y las normas que debe seguir para obtener dichos servicios cubiertos. o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan los detalles sobre sus servicios médicos; incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que deben seguirse y lo que usted paga. o En los Capítulos 5 y 6, se proporcionan detalles sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D.

x

Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos recetados además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). o Debemos seguir normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que utiliza toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus servicios de nuestro plan. Esto se llama “coordinación de beneficios” porque implica coordinar los

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

beneficios de salud y medicamentos que usted obtiene por nuestro plan con otros beneficios de salud y medicamentos disponibles para usted. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 10 del Capítulo 1). x

Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que reciba atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

x

Ayude a sus médicos y otros proveedores proporcionándoles información, haciendo preguntas y realizando un seguimiento de su atención. o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores a que le proporcionen la mejor atención, aprenda tanto como sea posible sobre sus problemas de salud y proporcione la información que necesitan sobre usted y su salud. Trabaje con su médico para establecer metas y siga los planes de tratamiento y las instrucciones que acuerde con sus médicos. o Asegúrese de que sus médicos sepan todos los medicamentos que está tomando, incluidos los de venta libre, las vitaminas y los suplementos. o Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicar las cosas en una forma que usted entienda. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le proporciona, vuelva a preguntar.

x

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que contribuya a facilitar el funcionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas.

x

Pague lo que adeude. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos: o Usted debe pagar sus primas del plan para continuar siendo afiliado de nuestro plan. o A fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Por dicha razón, algunos afiliados del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare, y la mayoría de los afiliados del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo afiliados del plan. o Para la mayoría de sus servicios médicos o de medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Esto constituirá un copago (un monto fijo). En el Capítulo 4, se explica qué debe pagar por sus servicios médicos. En el Capítulo 6, se le informa lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D. o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no está cubierto por nuestro plan o por otro seguro que usted tenga, debe pagar el costo total. -

Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de cobertura, puede hacer una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo.

o En caso de que se le exija el pago de una multa por inscripción tardía, debe hacerlo para mantener su cobertura de medicamentos recetados.

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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

o Si debe pagar el monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual, debe hacerlo directamente al gobierno para seguir siendo afiliado del plan. x

Infórmenos si se muda. Si se mudará, es importante que nos informe inmediatamente. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo afiliado de nuestro plan. (El Capítulo 1 informa nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a saber si se va a mudar fuera de nuestra área de servicio. Si abandona nuestra área de servicio, contará con un Período especial de inscripción durante el cual puede unirse a cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Le podemos informar si tenemos un plan en su nueva área. o Si se muda dentro de nuestra área de servicios, aun así nos debe informar para que podamos mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo contactarlo. o Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2.

x

Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y los horarios para llamar a Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la contratapa de este cuadernillo. o Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida nuestra dirección postal.

CAPÍTULO 9 Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES ....................................................................................................... 204 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2

Introducción .................................................................................... 204 Qué debe hacer si tiene algún problema o inquietud................................... 204 ¿Qué sucede con los términos legales? ....................................................... 204

SECCIÓN 2

Puede obtener asistencia de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ......... 205 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada ............ 205

Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1

¿Qué proceso debe utilizar para tratar sus problemas? ............ 206 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para hacer quejas? ................................................ 206

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 207 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 SECCIÓN 5 Sección 5.1

Sección 5.2

Sección 5.3

Sección 5.4

Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones ................................................................ 207 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: generalidades ............................................................................................... 207 Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación................................................................................. 208 ¿En qué parte de este capítulo se brindan detalles para su situación? ......... 209 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación .................................................. 209 Esta sección indica qué debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos nuestro costo compartido de su atención ................................................................. 210 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o provea la cobertura por atención médica que usted desea) ................................................................................................. 211 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura por atención médica tomada por nuestro plan) .......................................................................................... 215 Paso por paso: Cómo se hace una Apelación de Nivel 2 ............................ 218

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 5.5 SECCIÓN 6 Sección 6.1

Sección 6.2 Sección 6.3 Sección 6.4 Sección 6.5 Sección 6.6 SECCIÓN 7

Sección 7.1 Sección 7.2 Sección 7.3 Sección 7.4 SECCIÓN 8

Sección 8.1

Sección 8.2 Sección 8.3 Sección 8.4

¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?................................................... 220 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación ......................... 221 En esta parte, se describen los pasos que se deben seguir si usted tiene algún problema para obtener un medicamento de la Parte D o si usted desea solicitar un reembolso por un medicamento de la Parte D ................ 221 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 224 Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones ....... 226 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción ..................................................................................................... 226 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ............ 230 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ......................... 233 Cómo solicitarnos la extensión de la cobertura de una internación en el hospital si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ....................................... 235 Durante su internación en el hospital, usted recibirá una notificación por escrito de Medicare en el que se le informan sus derechos ......................... 235 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital ............................................................................. 237 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ............................................................................. 240 ¿Qué sucede si no presenta la Apelación de Nivel 1 antes del vencimiento del plazo? ..................................................................................................... 241 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto .......................................................................... 244 En esta sección, se describen tres servicios solamente: Servicios de atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y en un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) ........................................................................................................ 244 Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura ................... 245 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado .......... 246 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado .......... 248

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 8.5

¿Qué sucede si no presenta la Apelación de Nivel 1 antes del vencimiento del plazo? ..................................................................................................... 249

SECCIÓN 9 Sección 9.1 Sección 9.2

Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más ................................... 252 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico ................ 252 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D ......................................................................................................... 254

PRESENTACIÓN DE QUEJAS .................................................................................. 255 SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Sección 10.3 Sección 10.4 Sección 10.5

Cómo presentar una queja por la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otros reclamos................ 255 ¿Qué tipos de problemas se manejan por el procedimiento para quejas? ... 255 El nombre formal de “realizar/presentar una queja” es “presentar un reclamo” ...................................................................................................... 257 Paso por paso: Presentación de una queja ................................................... 258 También puede presentar quejas por la calidad de atención ante la Organización de Mejoramiento de Calidad ................................................. 259 También puede informarle su queja a Medicare ......................................... 259



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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1

Qué debe hacer si tiene algún problema o inquietud

Este capítulo explica dos tipos de procesos formales para manejar problemas e inquietudes: x

Para ciertos tipos de problemas, necesita seguir el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.

x

Para otros tipos de problemas, debe seguir el proceso de formulación de quejas.

Ambos procesos fueron aprobados por Medicare. Para garantizar la igualdad y el manejo rápido de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que se deben seguir por nosotros y por usted. ¿Cuál de los dos procesos debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto que debe usar. Sección 1.2

¿Qué sucede con los términos legales?

Existen términos técnicos legales en algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos no son familiares para la mayoría de la gente y pueden ser difíciles de entender. Para simplificar, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales mediante palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo, generalmente se menciona “presentar una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de evaluación independiente” en lugar de “Entidad de evaluación independiente”. También se utiliza la menor cantidad de abreviaturas posible. No obstante, puede ser útil (y a veces bastante importante) que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse en forma más clara y precisa cuando maneje su problema y a obtener la ayuda o información correctas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos los términos legales cuando proporcionamos detalles para manejar tipos de situaciones específicas.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

SECCIÓN 2

Puede obtener asistencia de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros

Sección 2.1

Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso comenzar o dar seguimiento al proceso para manejar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o si tiene energía limitada. Otras veces, usted podría no contar con el conocimiento necesario para dar el siguiente paso. Obtener ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero, en algunas situaciones, también puede desear ayuda u orientación de una persona que no esté relacionada con nosotros. Puede contactar a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (SHIP) cuando lo desee. Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en cada estado. El programa no está conectado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores en este programa pueden ayudarle a entender el proceso que usted debe usar para manejar un problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, proporcionar más información y ofrecer orientación sobre qué hacer. Los servicios de orientación de SHIP son gratuitos. Encontrará números de teléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este cuadernillo. También puede obtener ayuda e información de Medicare Para obtener más información y ayuda para lidiar con un problema, también puede ponerse en contacto con Medicare. Estas son dos formas para obtener información directamente de Medicare: x

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

x

Puede visitar el sitio web de Medicare en (https://www.medicare.gov).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

SECCIÓN 3

¿Qué proceso debe utilizar para tratar sus problemas?

Sección 3.1

¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para hacer quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, simplemente necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía a continuación será de utilidad.

Para determinar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica, COMIENCE AQUÍ ¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o su cobertura? (Esto incluye problemas acerca de si una atención médica o medicamento recetado en particular están o no cubiertos, la manera en que están cubiertos, y los problemas relacionados con el pago por la atención médica y los medicamentos recetados). Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura. Continúe con la próxima sección de este capítulo, la Sección 4, “Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones”. No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura. Adelántese y consulte la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes”.

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207

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4

Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1

Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: generalidades

El proceso para decisiones de cobertura y presentación de apelaciones se ocupa de problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluso de problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe utilizar para saber si un servicio está cubierto o no y la manera en que está cubierto. Solicitar decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o con respecto al importe que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que recibe atención médica con él o ella, o cuando el médico de la red lo remite a un especialista. Su médico o usted también pueden comunicarse con nosotros y solicitarnos una decisión de cobertura si él no está seguro de si cubriremos determinado servicio médico o si se niega a proporcionar la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura. Tomamos decisiones de cobertura por usted cuando decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos: En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no están cubiertos o que Medicare ya no los cubre para usted. Si está en desacuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación. Hacer una apelación En caso de no estar de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, usted puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. El proceso de apelar una decisión por primera vez se denomina Apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar que estamos cumpliendo con todas las normas correctamente. Otros revisores, que no son los que tomaron la decisión desfavorable original, son los encargados de manejar su apelación. Cuando hayamos completado la revisión, le informaremos nuestra decisión. En ciertas circunstancias, que trataremos más adelante, puede solicitar una decisión de cobertura rápida o acelerada, o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Si decimos que no a la totalidad o a parte de su Apelación de Nivel 1, puede pasar a una Apelación de Nivel 2. Una organización independiente que no tiene relación con nosotros lleva a cabo la Apelación de Nivel 2. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a una organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no queda satisfecho con la decisión tomada en la Apelación de Nivel 2, quizás tenga la posibilidad de continuar con otros niveles de apelación. Sección 4.2

Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Desea recibir ayuda? Estos son algunos recursos que podría usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión: x

Puede llamarnos al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia del Seguro Médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).

x

Su médico puede presentar una solicitud por usted. o Para la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se deniega su apelación en el Nivel 1, se derivará en forma automática al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico deber ser designado como su representante. o Para los medicamentos de la Parte D, su médico y otro recetador pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otro médico tratante deber ser designado como su representante.

x

Le puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe por usted como “representante” a fin de solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante conforme a las leyes del Estado. o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor o persona sea su representante, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) y solicite el formulario para “Designación de representante”. (El formulario también se encuentra disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pd f). El formulario le da a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe estar

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

firmado por usted y por la persona que desee que actúe en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado. x

También tiene derecho a contratar a un abogado que lo represente. Puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de remisiones. También existen grupos que le proporcionarán asistencia legal sin costo, si califica para recibirla. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar una decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3

¿En qué parte de este capítulo se brindan detalles para su situación?

Hay cuatro tipos distintos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Como cada situación tiene reglas y plazos distintos, proporcionamos los detalles para cada una en una sección separada: x

Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación”.

x

Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación”.

x

Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una internación en hospital más prolongada si cree que el médico le está dando el alta demasiado pronto”.

x

Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarle a nuestro plan que siga cubriendo determinados servicios médicos si usted cree que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Es para estos servicios únicamente: servicios de atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios de un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF).

Si todavía no está seguro de cuál es la sección que debería utilizar, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la contratapa de este cuadernillo). También puede pedir asistencia o información de organizaciones gubernamentales como el SHIP (en la Sección 3 del Capítulo 2 de este cuadernillo encontrará los números de teléfono para este programa).

SECCIÓN 5

Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizá desee leerla antes de iniciar esta sección.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 5.1

Esta sección indica qué debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos nuestro costo compartido de su atención

Esta sección se ocupa de sus beneficios para atención médica y servicios. Estos beneficios están descritos en el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Para simplificar, en general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención o tratamiento o servicios médicos” todas las veces. Esta sección le indica qué puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situaciones siguientes: 1. No recibe determinada atención médica que desea y cree que esta atención está cubierta por nuestro plan. 2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico desean proporcionarle, y usted cree que dicho tratamiento está cubierto por el plan. 3. Ha recibido atención médica o servicios que cree que deben estar cubiertos por el plan, pero le hemos dicho que no pagaremos esa atención. 4. Ha recibido y pagado atención médica o servicios que cree que deben estar cubiertos por el plan y desea solicitarle a nuestro plan el reembolso por esa atención. 5. Le han informado que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo (previamente aprobada por nosotros) será reducida o cancelada, y considera que eso podría perjudicar su salud. Nota: Si la cobertura que será cancelada es por atención en hospital, atención médica domiciliaria, atención en centros de enfermería especializada o servicios en un Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF), deberá leer otra sección de este capítulo, ya que rigen normas especiales para estas modalidades de atención. En esas situaciones, debe leer lo siguiente: o Sección 7 del Capítulo 9: Cómo solicitarnos que cubramos una internación más prolongada en el hospital si cree que el médico le está dando el alta demasiado pronto. o Sección 8 del Capítulo 9: Cómo solicitarle a nuestro plan que siga cubriendo determinados servicios médicos si usted cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. Esta sección describe tres servicios solamente: atención médica domiciliaria, atención en centros de enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Para todas las demás situaciones en las cuales le hayan dicho que la atención médica que ha estado recibiendo se interrumpirá, utilice esta sección (Sección 5) a modo de guía para lo que debe hacer. ¿En cuál de estas situaciones se encuentra? Si usted está en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Desea saber si cubriremos la atención médica o los servicios que espera?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura por usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, la Sección 5.2.

¿Ya le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos la atención médica del modo que usted quisiera?

Puede presentar una apelación. (Esto quiere decir que nos pide que reconsideremos nuestra decisión). Adelántese y consulte la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos el reembolso o el pago por atención o servicios médicos que usted ya ha recibido y pagado?

Nos puede enviar la factura. Adelántese y consulte la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2

Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o provea la cobertura por atención médica que usted desea) Términos legales Cuando una decisión de cobertura trata su atención médica, esta se denomina una “determinación de la organización”.

Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debería solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. Términos legales A una “decisión rápida de cobertura” se denomina una “decisión acelerada”.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea x

Comience por llamar, enviar una carta o un fax a nuestro plan para solicitar que autoricemos o que le brindemos la cobertura por la atención médica que usted desea. Esto lo pueden hacer usted, su médico o su representante.

x

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada "Cómo comunicarse con nuestro plan cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica".

En general, utilizamos plazos estándar para proporcionarle nuestra decisión Cuando tomamos nuestra decisión, usamos los plazos "estándares", a menos que hayamos acordado usar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que le comunicaremos una respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud. x

Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita tiempo adicional, o si necesitamos más información (como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que podrían beneficiarle. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

x

Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión de cobertura rápida”. x

Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en un plazo de 72 horas. o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si consideramos que hace falta alguna información que podría beneficiarle (como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para proporcionarnos información para la evaluación. Si decidimos usar días adicionales, se lo informaremos por escrito. o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos ni bien hayamos tomado una decisión.

x

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos:

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita una cobertura para atención médica que todavía no recibió. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si solicita el pago de atención médica que ya ha recibido). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si el uso de los plazos estándar podría causar graves perjuicios a su salud o menoscabar su capacidad de funcionar. x

Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente acordaremos darle una decisión rápida de cobertura.

x

Si solicita una decisión de cobertura rápida por sí mismo, sin el respaldo de un médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión rápida de cobertura. o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y utilizaremos los plazos estándar en su lugar). o Esta carta le informará que, si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, emitiremos dicha decisión automáticamente. o La carta también le indicará cómo presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión del estándar en lugar de la decisión rápida de cobertura que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud para cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta. Plazos para una “decisión de cobertura rápida” x

Generalmente, para tomar una decisión de cobertura rápida le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas. o Como se explicó antes, podemos tardar hasta 14 días calendario adicionales en determinadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le proporcionamos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas (o, se establece un plazo extendido, al final de ese período), usted tiene derecho a

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

presentar una apelación. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo presentar una apelación. x

Si aceptamos parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al finalizar dicho período extendido.

x

Si rechazamos parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación detallada por escrito explicando la razón de nuestra negativa.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” x

Generalmente, para decisiones de cobertura estándar, le informaremos nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un período ampliado” o “plazo de tiempo extendido”) en determinadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le informamos nuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario (o bien, si se establece un período de tiempo extendido, al final de dicho período), tiene derecho a presentar una apelación. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo presentar una apelación.

x

Si nuestra respuesta es afirmativa a parte de su solicitud o a toda, debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud. Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al finalizar dicho período extendido.

x

Si rechazamos parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito en la que explicamos la razón de nuestra negativa.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decidirá si desea presentar una apelación. x

Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar que reconsideremos, y quizás cambiemos, esta decisión, mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa realizar otro intento de obtener la cobertura de la atención médica que usted desea.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Si decide presentar una apelación, esto significa que irá al Nivel 1 del proceso de apelación (consulte la Sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3

Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura por atención médica tomada por nuestro plan) Términos legales La apelación de una decisión de cobertura de atención médica ante el plan se denomina “reconsideración” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted deberá solicitar una “apelación rápida”. Qué debe hacer x

Para iniciar su apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para conocer más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, lea la Sección 1 del Capítulo 2 y busque una sección titulada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.

x

Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito a través de una solicitud. También puede solicitar una apelación llamándonos al número que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica). o Si alguna otra persona, además de su médico, apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario para nombramiento del representante en el que se autorice a esa persona a que lo represente. Para obtener el formulario, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) y pida el formulario “Designación de representante”. También se encuentra disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms16 96.pdf. Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, solo podremos comenzar o completar nuestra revisión cuando lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será destituida. En caso de que esto suceda, le enviaremos una notificación por escrito en el que se expliquen sus derechos para solicitar a la Organización de Evaluación Independiente que revise nuestra decisión de rechazar su apelación.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Si solicita una apelación rápida, presente su apelación escribiéndonos o llamándonos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica).

x

Debe hacer su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que se encuentra en la notificación escrita que enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted no cumple con este plazo y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió, posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de una buena razón para no cumplir el plazo pueden ser, entre otras, que estuvo gravemente enfermo e imposibilitado de comunicarse con nosotros, o si nosotros le dimos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para solicitar una apelación.

x

Puede solicitar una copia de la información correspondiente a su decisión médica y añadir mayor información para apoyar su apelación. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, tanto usted como su médico pueden darnos información adicional para respaldar su apelación. Términos legales Una “apelación rápida” también recibe el nombre de “reconsideración acelerada”.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede solicitarla llamándonos) x

Si usted apela una decisión que hayamos tomado en relación con la cobertura de una atención que aún no ha recibido, su médico o usted deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

x

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas instrucciones se suministran más arriba en esta sección).

x

Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, se la daremos.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta. x

Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si fuimos justos y acatamos todas las normas cuando denegamos su solicitud.

x

Si es necesario, reuniremos más información. Posiblemente nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Plazos para una “apelación rápida” x

Cuando nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Si su condición médica lo requiere, le daremos nuestra respuesta con anterioridad. o Sin embargo, si usted solicita una extensión o si necesitamos reunir más información que lo puede beneficiar, podemos extender el plazo 14 días calendario más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o cuando finalice la ampliación del período si tardamos más días), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización independiente. Más adelante en esta sección le brindamos información sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

x

Si aceptamos parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.

x

Si nuestra respuesta a una parte o la totalidad de lo solicitado es negativa, le enviaremos una notificación de denegación por escrito en la que le informaremos que hemos enviado su apelación a la Organización de Evaluación Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Plazos para una “apelación estándar” x

Si nos regimos por los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación, si su apelación se relaciona con la cobertura de servicios que usted aún no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión antes si su condición médica lo requiere. o Sin embargo, si usted solicita una extensión o si necesitamos reunir más información que lo puede beneficiar, podemos extender el plazo 14 días calendario más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta antes del plazo mencionado (o si tomamos días adicionales antes del final del período extendido), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación en el que será evaluada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

acerca de esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. x

Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de su solicitud, debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación.

x

Si nuestra respuesta a una parte o la totalidad de lo solicitado es negativa, le enviaremos una notificación de denegación por escrito en la que le informaremos que hemos enviado su apelación a la Organización de Evaluación Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza su apelación parcial o totalmente, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. x

Para estar seguros de que estamos siguiendo todas las normas al rechazar su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Evaluación Independiente”. Cuando hacemos esto, su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelación, que es el Nivel 2.

Sección 5.4

Paso por paso: Cómo se hace una Apelación de Nivel 2

Si respondemos negativamente a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Evaluación Independiente evalúa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la “Organización de evaluación independiente” es “Entidad de evaluación independiente”. A veces se denomina “IRE”. Paso 1: La Organización de Evaluación Independiente analiza su apelación. x

La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Es una compañía elegida por Medicare para actuar como Organización de evaluación independiente. Medicare supervisa su trabajo.

x

Nosotros enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso.

x

Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de evaluación independiente para apoyar su apelación.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán detalladamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una “apelación rápida” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación rápida” en el Nivel 2 x

Si tuvo una apelación “rápida” de nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación “rápida” en el Nivel 2. La organización de evaluación debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de que haya recibido su apelación.

x

Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más información que pueda beneficiarle, podemos demorar hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una “apelación estándar” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación estándar” en el Nivel 2 x

Si tuvo una apelación estándar de nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación “estándar” en el Nivel 2. La organización de evaluación debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario de que haya recibido su apelación.

x

Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más información que pueda beneficiarle, podemos demorar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente le da su respuesta. La Organización de Evaluación Independiente le comunicará su decisión por escrito, junto a los motivos por los cuales la tomó. x

Si la organización de evaluación acepta parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un plazo de 72 horas o prestar el servicio en los 14 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de evaluación para solicitudes estándares o en un plazo de 72 horas desde la fecha en la que el plan recibe la decisión de la organización de evaluación para solicitudes aceleradas.

x

Si esta organización rechaza su apelación parcial o totalmente, esto significa que están de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de esta) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (A esto se le denomina “respaldar la decisión”. También se denomina “denegar su apelación”). o Si la Organización de Evaluación Independiente “respalda la decisión”, tiene derecho a realizar una Apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor dólar de la cobertura de atención médica que solicita debe alcanzar un valor mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es muy bajo, no podrá presentar otra apelación; lo que significa que la decisión tomada en el nivel 2 es definitiva. Mediante la notificación por escrito que le da la

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Organización de Evaluación Independiente, se le informará cómo saber cuál es el valor en dólares para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si su caso reúne los requisitos, puede decidir si desea seguir adelante con la apelación o no. x

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total, son cinco niveles de apelación).

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Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto se encuentran en la notificación escrita que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

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La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo contiene información adicional sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5

¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?

Si desea solicitarnos el pago de atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las que podría tener la necesidad de solicitar un reembolso o que se pague una factura que recibió usted de un proveedor. También contiene información sobre cómo enviarnos la documentación en la que se nos solicita el pago. Pedir un reembolso es lo mismo que solicitarnos una decisión de cobertura Si nos envía la documentación en la que solicita el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para obtener información adicional sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión sobre la cobertura, verificaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos [qué está cubierto y qué paga usted]). También verificaremos si respetó todas las normas para el uso de su cobertura de atención médica (estas normas se detallan en el Capítulo 3 de este cuadernillo: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos. Nosotros aceptaremos o rechazaremos su solicitud x

Si la atención médica que pagó está cubierta, y usted acató las normas, le enviaremos el pago de nuestro costo compartido de esta atención médica en un plazo de 60 días calendario después de la recepción de su solicitud. Si todavía no ha pagado el servicio, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, estamos respondiendo afirmativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

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Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos el pago. En lugar de eso, le enviaremos una carta para informarle que no pagaremos los servicios y le explicaremos las razones en detalle. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, estamos respondiendo negativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si usted solicita un pago y nosotros respondemos que no pagaremos? Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos al rechazar su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelación que describimos en la Sección 5.3. Consulte esta sección para obtener instrucciones paso a paso. Al seguir estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente: x

Si presenta una apelación para un reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. (Si solicita que le reembolsemos la atención médica que ya recibió y pagó por su cuenta, no puede solicitar una apelación rápida).

x

Si la Organización de Evaluación Independiente revoca nuestra decisión de negar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en alguna etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 6

Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizá desee leerla antes de iniciar esta sección. Sección 6.1

En esta parte, se describen los pasos que se deben seguir si usted tiene algún problema para obtener un medicamento de la Parte D o si usted desea solicitar un reembolso por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para estar cubierto, su medicamento debe utilizarse para una indicación médica aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por el Departamento de

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o por algunos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre lo que es una indicación médicamente aceptada). x

Esta sección trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez de repetir “medicamento con receta médica cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” cada vez.

x

Para obtener detalles sobre a qué nos referimos con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos), normas y restricciones de la cobertura e información sobres los costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura de nuestro plan para medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Cuánto paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Como se comentó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o sobre el monto que nosotros pagamos por sus medicamentos. Términos legales Una decisión de cobertura inicial acerca de sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”. Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide hacer sobre sus medicamentos de la Parte D: x

Nos pide hacer una excepción, incluso: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no se encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos). o Retirar una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener). o Solicitar el pago de una suma de costo compartido menor para un medicamento cubierto en una categoría de costo compartido superior.

x

Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumple con las normas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando el medicamento se encuentra en la Lista de medicamentos cubiertos [Formulario de medicamentos] del plan, pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de brindarle la cobertura).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

o Tenga en cuenta lo siguiente: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su receta como se indica por escrito, usted recibirá una notificación escrita en la que se le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura. x

Nos solicita que paguemos un medicamento con receta médica que usted ya compró. Esta es una solicitud de decisión de cobertura del pago.

Si usted está en desacuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le informa sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice el cuadro a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación: ¿En cuál de estas situaciones se encuentra? ¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna restricción sobre un medicamento que cubrimos?

¿Desea que demos cobertura a un medicamento de nuestra Lista de medicamentos y cree usted que ha cumplido con todas las normas o restricciones del plan (como obtener aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?

¿Desea solicitarnos el reembolso o el pago de una factura por un medicamento que usted ha recibido y pagado?

¿Ya le hemos informado que no cubriremos o pagaremos el medicamento de la manera que usted desea que sea cubierto o pagado?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede solicitarnos una decisión de cobertura. Adelántese y consulte la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede solicitarnos que le reembolsemos. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Adelántese y consulte la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede presentar una apelación. (Esto quiere decir que nos pide que reconsideremos nuestra decisión). Pase directamente a la Sección 6.5 de este capítulo.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 6.2

¿Qué es una excepción?

Si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía que lo estuviera, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es una decisión de tipo de cobertura. Similar a los otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando usted solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para recetar deberán explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Luego consideraremos su solicitud. Los siguientes son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otra persona autorizada para recetar pueden pedirnos que hagamos: 1. Cubrir para usted un medicamento de la Parte D que no se encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos). (La llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar). Términos legales Solicitar cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario de medicamentos”.

x

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido que corresponde para medicamentos especializados de la categoría 5. Usted no puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.

2. Quitar una restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Se establecen normas o restricciones adicionales que se aplican para ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4). Términos legales A la solicitud de que se quite una restricción de la cobertura de un medicamento con frecuencia se denomina solicitud de una “excepción al formulario de medicamentos”. x

Las normas y restricciones adicionales de cobertura para algunos medicamentos incluyen:

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x

x

La obligación de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

x

La obtención de la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (A esto algunas veces se lo denomina "autorización previa”).

x

La obligación de probar un medicamento distinto antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (A esto algunas veces se le denomina "terapia de pasos").

x

Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad del medicamento que usted puede obtener.

Si su plan acepta hacer una excepción y no aplicar una restricción, usted puede solicitar una excepción del monto del copago o del coseguro que exigimos que pague por el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a una categoría con menor costo compartido. Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos se encuentran en una de las cinco (5) categorías de costos compartidos. Por lo general, cuanto más bajo sea el número de la categoría de costos compartidos, menos pagará usted por su costo compartido del medicamento. Términos legales Solicitar pagar un precio menor por un medicamento no preferido cubierto a veces se denomina solicitar una “excepción de categoría”. x

x

x

Si su medicamento está en la categoría 2 de genéricos, puede solicitarnos su cobertura con el monto más bajo de costos compartidos que se aplica a los medicamentos de la categoría 1 de genéricos preferidos. Esto reduciría su costo compartido para el medicamento. Si su medicamento está en la categoría 4 de no preferidos, puede solicitarnos su cobertura con el monto más bajo de costos compartidos que se aplica a los medicamentos de la categoría 3 de marca preferida. Esto reduciría su costo compartido para el medicamento. Usted no puede solicitarnos que cambiemos la categoría de costos compartidos de ningún medicamento de categoría 5, que son medicamentos especializados.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 6.3

Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones

Su médico debe informarnos los motivos médicos Su médico u otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos una afirmación escrita que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona autorizada para recetar cuando solicite la excepción. Generalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos "alternativos". Si existe un medicamento alternativo que es tan eficaz como el medicamento que solicita y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no aprobaremos su solicitud de excepción. Si usted nos pidiera una excepción a los niveles, por lo general no aprobaremos su solicitud de excepción a menos que todas las otras opciones de medicamentos que se clasifican en el(los) nivel(es) más bajos de costos compartidos no funcionen tan bien para usted. Podemos aceptar o rechazar su solicitud x

Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta finalizar el año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico le siga recetando el medicamento y que el medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su condición.

x

Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una evaluación de nuestra decisión presentando una apelación. En la Sección 6.5 se brinda información sobre cómo presentar una apelación si damos una respuesta negativa.

La siguiente sección le informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción. Sección 6.4

Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción

Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitarnos una decisión rápida de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya compró. Qué debe hacer x

Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona autorizada para recetar) pueden hacer esto. Usted también puede acceder al proceso para decisiones de cobertura mediante nuestro sitio web. Para obtener detalles,

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura para sus medicamentos recetados de la Parte D. O si solicita que le paguemos un reembolso por un medicamento, consulte la sección titulada Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que recibió. x

Usted o su médico o alguien más que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le informa cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien más para que actúe como su representante. Además, un abogado puede actuar a su nombre.

x

Si desea solicitarnos que le paguemos un reembolso por un medicamento, comience con la lectura del Capítulo 7 de este cuadernillo: Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que usted podría solicitar un reembolso. Además, informa cómo enviarnos la documentación en la que nos solicita que reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.

x

Si solicita una excepción, proporcione la “declaración del médico que la respalda”. Su médico u otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos los motivos médicos por los cuales usted solicita la excepción del medicamento. (La denominamos “declaración del médico”). Su médico u otra persona autorizada para recetar nos pueden enviar la declaración por fax o correo. O su médico u otra persona autorizada para recetar puede darnos la declaración por teléfono y formalizar dicha conversación enviando la declaración por fax o correo. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

x

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el formulario modelo de Pedido de determinación de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o en el formulario de nuestro plan, que está disponible en nuestro sitio web.

Términos legales A una “decisión de cobertura rápida” se denomina una “determinación de cobertura acelerada”. Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión de cobertura rápida”. x

Cuando tomamos nuestra decisión, usamos los plazos “estándares”, a menos que hayamos acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le informaremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita un medicamento que aún no ha recibido. (No puede recibir una decisión de cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya compró). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si el uso de los plazos estándar podría causar graves perjuicios a su salud o menoscabar su capacidad de funcionar.

x

Si su médico u otra persona autorizada para recetar nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente acordaremos darle una decisión de cobertura rápida.

x

Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por sí mismo (sin el respaldo de un médico u otra persona autorizada para recetar), nosotros decidiremos si su salud exige que tomemos una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y utilizaremos los plazos estándar en su lugar). o Mediante esta carta, se le informará que, si su médico u otra persona autorizada para recetar solicitan la decisión de cobertura rápida, emitiremos dicha decisión de cobertura rápida automáticamente. o La carta también le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Se le informa cómo presentar una “queja rápida”, lo que significa que recibiría nuestra repuesta en un plazo de 24 horas posterior a la recepción de la queja. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta. Plazos para una “decisión de cobertura rápida” x

Si nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas. o Generalmente, esto significa 24 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 24 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una Apelación de Nivel 2. x

Si nuestra respuesta acepta parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que la respalda.

x

Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” con respecto a un medicamento que usted todavía no ha recibido x

Si nos regimos por los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas. o Generalmente, esto significa 72 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una Apelación de Nivel 2.

x

Si, en nuestra respuesta, se aprueba parcial o totalmente lo que solicitó: o Si aceptamos la cobertura que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que la respalda.

x

Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” con respecto al pago de un medicamento que ya ha comprado x

Debemos darle una respuesta en los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una Apelación de Nivel 2.

x

Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o toda su solicitud, también estamos obligados a pagarle a usted dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, puede decidir si desea hacer una apelación. x

Si nuestra respuesta es negativa, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que hemos tomado.

Sección 6.5

Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) Términos legales La apelación de una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D ante el plan se denomina “redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted deberá solicitar una “apelación rápida”. Qué debe hacer x

Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para recetar) debe comunicarse con nosotros. o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo o en nuestro sitio web, debido a cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque una sección titulada Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D.

x

Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación por escrito, presentando una solicitud firmada. También puede solicitar una apelación llamándonos al número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D).

x

Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos por teléfono al número indicado en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación por sus medicamentos recetados de la Parte D).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo solicitudes presentadas en el Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.

x

Debe hacer su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que se encuentra en la notificación escrita que enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted no cumple con este plazo y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió, posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de una buena razón para no cumplir el plazo pueden ser, entre otras, que estuvo gravemente enfermo e imposibilitado de comunicarse con nosotros, o si nosotros le dimos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para solicitar una apelación.

x

Puede solicitar una copia de la información que aparece en su apelación y añadir más información. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, tanto usted como su médico u otra persona autorizada para recetar pueden darnos información adicional para respaldar su apelación. Términos legales La “apelación rápida” también recibe el nombre de “redeterminación acelerada”.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”. x

Si usted apela una decisión que hayamos tomado en relación con la cobertura de un medicamento que aún no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida.”

x

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida” de la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta. x

Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si fuimos justos y acatamos todas las normas cuando denegamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted, su médico u otra persona autorizada para recetar con el fin de obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida” x

Si nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud lo amerita.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una Organización de Evaluación Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. x

Si nuestra respuesta acepta parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.

x

Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra negativa y cómo puede apelar esta decisión.

Plazos para una “apelación estándar” x

Si nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos antes nuestra decisión si usted aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si considera que su salud así lo requiere, deberá solicitar una “apelación rápida”. o Si no le damos una respuesta dentro de los 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una Organización de Evaluación Independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una Apelación de Nivel 2 del proceso de apelación.

x

Si, en nuestra respuesta, se aprueba parcial o totalmente lo que solicitó: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos tan rápido como lo requiera su salud, pero a no más de 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. o Si aprobamos su solicitud de pagarle un reembolso por un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en los 30 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

x

Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra negativa y cómo puede apelar esta decisión.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, puede decidir si desea continuar con el proceso de apelación y hacer otra apelación. x

Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o si desea continuar con otra apelación

x

Si decide presentar otra apelación, esto significa que irá al Nivel 2 del proceso de apelación (consulte a continuación).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 6.6

Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o si desea continuar con otra apelación Si decide pasar a la Apelación de Nivel 2, la Organización de Evaluación Independiente realiza una evaluación de la decisión tomada cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la “Organización de Evaluación Independiente” es “Entidad de Evaluación Independiente”. A veces se denomina “IRE”. Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (su representante, su médico u otra persona autorizada para recetar) debe ponerse en contacto con la Organización de Evaluación Independiente y solicitar una evaluación de su caso. x

Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviemos incluirá instrucciones sobre cómo hacer una Apelación del Nivel 2 ante la Organización de Evaluación Independiente. Estas instrucciones le informarán cómo puede hacer esta Apelación de Nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo contactar a la organización de evaluación.

x

Cuando usted hace una apelación ante la Organización de Evaluación Independiente, nosotros enviamos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. Esta información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso.

x

Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Evaluación Independiente para apoyar su apelación.

Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente hace una evaluación de su apelación y le da una respuesta. x

La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan.

x

Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán detalladamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará los motivos de esta.

Plazos para “apelaciones rápidas” en el Nivel 2 x

Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" a la Organización de Evaluación Independiente."

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Si la organización de evaluación acepta darle una “apelación rápida”, esta debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.

x

Si la respuesta de la Organización de Evaluación Independiente es afirmativa para una parte o toda su solicitud, debemos proveer la cobertura de medicamentos aprobada por la organización revisora dentro las 24 horas de haber recibido nosotros la decisión de la organización revisora.

Plazos para “apelaciones estándares” en el Nivel 2 x

Si usted tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la Organización de evaluación debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de que reciba su apelación. x

Si la Organización de Evaluación Independiente acepta parcial o totalmente lo que usted solicitó: o Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura del medicamento aceptada por la organización de evaluación en un plazo de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de evaluación. o Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud para que le paguemos un reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización de evaluación.

¿Qué pasa si la organización de evaluación rechaza su apelación? Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le denomina “respaldar la decisión”. También se denomina “denegar su apelación”). Si la Organización de Evaluación Independiente “respalda la decisión”, tiene derecho a realizar una Apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación de Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de medicamentos que solicita debe alcanzar una suma mínima. Si el valor monetario de la cobertura del medicamento que solicita es muy bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión tomada en el Nivel 2 será definitiva. La notificación por escrito que le da la Organización de Evaluación Independiente le informará el valor monetario en disputa para que sepa si le conviene continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple con el requisito, puede elegir si desea seguir con la apelación. x

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total, son cinco niveles de apelación).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en la notificación escrita que obtuvo después de su segunda apelación.

x

La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo contiene información adicional sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 7

Cómo solicitarnos la extensión de la cobertura de una internación en el hospital si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto

Cuando está internado, usted tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones sobre esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Durante su internación cubierta en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que reciba el alta. También ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar después de retirarse. x

El día que se retira del hospital se llama “fecha de alta”.

x

Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán.

x

Si usted cree que le están pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto, puede solicitar una internación en el hospital más prolongada y su solicitud se tendrá en cuenta. Esta sección contiene información sobre cómo presentar solicitudes.

Sección 7.1

Durante su internación en el hospital, usted recibirá una notificación por escrito de Medicare en el que se le informan sus derechos

Durante su internación cubierta en el hospital, recibirá un aviso escrito llamado Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de esta notificación cuando son admitidos en un hospital. Una persona del hospital (por ejemplo, un administrador de casos o un enfermero) debe dársela en el plazo de dos días después de que sea admitido en el hospital. Si no es así, solicítesela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

1. Lea esa notificación detenidamente y haga preguntas si no la comprende. Contiene información sobre sus derechos como un paciente de hospital, por ejemplo: x

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su internación en hospital, según las indicaciones de su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde los puede obtener.

x

Su derecho a participar en las decisiones sobre su internación en el hospital y a saber quién la pagará.

x

Dónde informar preocupaciones que tenga sobre la calidad de su atención en el hospital.

x

Su derecho a apelar la decisión de su fecha de alta si considera que es muy repentina. Términos legales La notificación por escrito de Medicare brinda información sobre cómo puede “solicitar una evaluación inmediata”. La solicitud de una evaluación inmediata es una manera formal y legal de solicitar un retraso de su fecha de alta para que su atención en el hospital esté cubierta durante más tiempo. (La Sección 7.2 le indica cómo solicitar una evaluación inmediata.)

2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió y que comprende sus derechos. x

Usted u otra persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 4 de este capítulo contiene información sobre cómo puede dar su permiso por escrito para que otra persona actúe como su representante).

x

La firma de esta notificación demuestra únicamente que usted ha recibido la información sobre sus derechos. Esta notificación no contiene la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar la notificación no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.

3. Conserve su copia de la notificación firmada para tener la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud por la calidad de atención) a mano en caso de necesitarla. x

Si firma la notificación más de dos días antes de la fecha del alta hospitalaria, recibirá otra copia antes de que le programen el alta.

x

Para consultar una copia de esta notificación con anticipación, puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede leerlo en línea, en

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischar geAppealNotices.html. Sección 7.2

Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que sus servicios para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nuestro plan durante un período más prolongado, deberá recurrir al proceso de apelación para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, asegúrese de entender qué debe hacer y cuáles son los plazos. x

Siga el proceso. Los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación se explican a continuación.

x

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos relacionados con lo que debe hacer.

x

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). O llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante la Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad evalúa su apelación. Esta trata de determinar si la fecha planeada para su alta es médicamente adecuada para usted. Paso 1: Contacte a la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar con rapidez. ¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad? x

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica sustentados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es pagada por Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. Esto incluye la evaluación de las fechas de alta de los hospitales para las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización? x

La notificación escrita que recibió (Mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (O para conocer el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este cuadernillo).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Actúe con rapidez: x

Para presentar su apelación, debe comunicarse con la organización de mejoramiento de calidad antes de abandonar el hospital y a más tardar en la fecha planeada para el alta. (La "fecha planeada para el alta" es la fecha que se ha establecido para que usted abandone el hospital). o Si usted cumple con este plazo, se le permitirá permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin tener que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización de Mejoramiento de la Calidad para su apelación. o Si usted no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha planeada para el alta, posiblemente deba pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba a partir de la fecha planeada para el alta. x

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la organización de mejoramiento de calidad a los fines de presentar su apelación, podrá presentar la apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta y otras formas de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una “evaluación rápida”: x

Debe solicitar a la Organización de Mejoramiento de Calidad una “evaluación rápida” de su alta. Pedir una “evaluación rápida” significa que usted le pide a la organización que se rija por los plazos “rápidos” para una apelación, en lugar de regirse por los plazos estándares. Términos legales La “evaluación rápida” también se llama “evaluación inmediata” o “evaluación acelerada”.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso. ¿Qué sucede durante esta evaluación? x

Los profesionales de la salud de la organización de mejoramiento de calidad (para abreviar los llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho a hacerlo si lo desea.

x

Los evaluadores también examinarán la información médica, hablarán con su médico y evaluarán la información proporcionada por el hospital y por nuestro plan.

x

Para el mediodía del día siguiente al que los evaluadores presenten su informe a nuestro plan acerca de su apelación, usted también recibirá una notificación escrita con la fecha planificada para su alta y con una explicación detallada de los motivos por los que su

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto (médicamente adecuado) que usted reciba el alta en esa fecha. Términos legales Esta explicación escrita recibe el nombre de “Notificación de alta detallada”. Puede obtener una muestra de esta notificación llamando al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una copia del aviso en línea, en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealN otices.html. Paso 3: La Organización de Mejoramiento de la Calidad le dará una respuesta a su apelación en el plazo de un día completo después de tener toda la información necesaria. ¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa? x

Si la organización de evaluación acepta su apelación, debemos continuar brindándole nuestros servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.

x

Usted deberá seguir pagando sus costos compartidos (como los deducibles y los copagos, si corresponden). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).

¿Qué sucede si la respuesta es negativa? x

Si la organización de evaluación rechaza su apelación, están diciendo que la fecha planeada para su alta es médicamente apropiada. Si este es su caso, nuestra cobertura por sus servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará el mediodía de la fecha después de que la organización de mejoramiento de calidad le informe la respuesta de su apelación.

x

Si la organización evaluadora rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que deba pagar los costos totales de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día posterior a que la organización de mejoramiento de calidad haya respondido a su apelación.

Paso 4: Si se rechaza su Apelación de Nivel 1, usted decide si desea realizar otra apelación. x

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad deniega su apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha planeada para su alta, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 7.3

Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha planificada para su alta, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le solicita a la organización de mejoramiento de calidad que vuelva a examinar la decisión tomada en su primera apelación. Si la organización de mejoramiento de calidad deniega su Apelación de Nivel 2, usted quizás deba pagar el costo total de su internación posterior a la fecha de alta programada. Estos son los pasos para el proceso de apelación de Nivel 2: Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra evaluación. x

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en que la organización de mejoramiento de calidad respondió negativamente a su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si ha permanecido en el hospital después de la fecha en que su cobertura de la atención finalizó.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda evaluación de su situación. x

Los evaluadores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán detalladamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario después de la recepción de su solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión por su apelación y le informarán su decisión. Si la organización de evaluación responde afirmativamente: x

Debemos pagarle un reembolso de nuestra parte de los costos por la atención hospitalaria que recibió a partir del mediodía del día posterior a la fecha en que la organización de mejoramiento de calidad rechazó su primera apelación. Deberemos continuar brindando cobertura por su atención en hospital para pacientes internados durante el tiempo que sea médicamente necesario.

x

Usted debe seguir pagando su parte de los costos compartidos, y es posible que se apliquen límites a su cobertura.

Si la organización de evaluación responde negativamente: x

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se llama “respaldar la decisión”.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

En la notificación que reciba, se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que se encuentra a cargo de un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir adelante con su apelación y pasar al Nivel 3. x

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total, son cinco niveles de apelación). Si la organización de evaluación rechaza su Apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, la evaluación de su apelación se encuentra a cargo de un juez.

x

La Sección 9 de este capítulo contiene información adicional sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 7.4

¿Qué sucede si no presenta la Apelación de Nivel 1 antes del vencimiento del plazo?

También puede apelar ante nosotros Como se explicó más arriba, en la Sección 7.2, usted debe actuar con rapidez para comunicarse con la QIO para iniciar su primera apelación de su alta del hospital. (“Con rapidez” significa antes de abandonar el hospital y antes de la fecha planeada para su alta). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de realizar su apelación. Si utiliza esta otra forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 1 Si no cumple con el plazo para comunicarse con la organización de mejoramiento de calidad, puede presentarnos una apelación mediante la solicitud de una “evaluación rápida”. La evaluación rápida es una apelación que se rige por los plazos rápidos, en lugar de hacerlo por los plazos estándares. Términos legales Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina “apelación acelerada”.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”. x

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada "Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación por su atención médica".

x

Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos pide que le demos una respuesta en los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo con los plazos “estándares”.

Paso 2: Efectuamos una “revisión rápida” de su fecha de alta programada y verificamos si es correcta desde el punto de vista médico. x

Durante esta evaluación, nuestro plan examina toda la información sobre su internación en el hospital. Tratamos de determinar si la fecha planeada para su alta fue médicamente adecuada. Trataremos de verificar si la decisión con respecto a cuándo debería abandonar el hospital fue justa y se tomó de acuerdo con todas las normas.

x

En esta situación, nos regiremos por los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo por los plazos estándar para darle la respuesta de esta evaluación.

Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas posteriores a la solicitud de una “evaluación rápida” (“apelación rápida”). x

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita permanecer en el hospital después de la fecha del alta y seguiremos brindándole sus servicios hospitalarios cubiertos durante todo el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso por nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos, y se pueden aplicar limitaciones de cobertura).

x

Si rechazamos su apelación rápida, estaremos diciendo que la fecha planeada para su alta es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios finaliza a partir del día en que dijimos que su cobertura finalizaría. o Si permaneció en el hospital después de la fecha planeada para su alta, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió a partir de la fecha planeada para el alta.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. x

Para estar seguros de que estamos siguiendo todas las normas al rechazar su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Evaluación Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de Nivel 2 Si respondemos negativamente a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, una Organización de Evaluación Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la “Organización de Evaluación Independiente” es “Entidad de Evaluación Independiente”. A veces se denomina “IRE”. Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Evaluación Independiente. x

Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Evaluación Independiente dentro de las 24 horas después de comunicarle nuestra respuesta negativa a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja difiere del proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo contiene información sobre cómo hacer una reclamación).

Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente realiza una “evaluación rápida” de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas siguientes. x

La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Es una compañía elegida por Medicare para actuar como Organización de Evaluación Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

x

Los evaluadores en la Organización de evaluación independiente analizarán detalladamente toda la información relacionada con la apelación de su alta del hospital.

x

Si la respuesta de esta organización a su apelación es afirmativa, debemos reembolsarle (devolverle el dinero) nuestra parte de los costos de la atención que usted recibió en el hospital desde su fecha de alta programada. Además debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios durante el tiempo que se considere médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían limitar el monto que le reembolsemos o el tiempo durante el cual seguiremos cubriendo sus servicios.

x

Si la respuesta de esta organización a su apelación es negativa, significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta programada del hospital era correcta desde el punto de vista médico.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

o En la notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente, se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le brindará detalles sobre cómo pasar a una Apelación de nivel 3, que se encuentra a cargo de un juez. Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con ella. x

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total, son cinco niveles de apelación). Si los evaluadores responden negativamente a su Apelación de Nivel 2, usted decide si acepta la decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.

x

La Sección 9 de este capítulo contiene información adicional sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8

Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto

Sección 8.1

En esta sección, se describen tres servicios solamente: Servicios de atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y en un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)

Esta sección trata sobre los siguientes tipos de atención únicamente: x

Servicios de atención médica domiciliaria que recibe.

x

Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para obtener información sobre los requisitos para que se lo tome como un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).

x

Atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted recibe tratamiento para una enfermedad o un accidente o se recupera de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centros, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).

Cuando recibe uno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener información adicional sobre sus servicios cubiertos, incluso sobre la parte del costo que debe pagar y las limitaciones de

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

cobertura que pueden aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: "Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted)". Cuando decidamos que es el momento de dejar de cubrirle alguno de los tres tipos de atención, debemos comunicárselo por adelantado. Cuando finalice su cobertura de esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atención. Si usted cree que estamos finalizando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección contiene información sobre cómo solicitar una apelación. Sección 8.2

Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan finalice la cobertura de su atención, recibirá un aviso. x

La notificación por escrito le informa la fecha en que nuestro plan dejará de cubrir su atención.

x

La notificación por escrito también contiene información sobre qué hacer si desea solicitar a nuestro plan que cambie la decisión sobre cuándo finalizar su cobertura y continúe cubriéndola durante un período mayor. Términos legales

Al decirle qué puede hacer, la notificación escrita le indica cómo puede solicitar una “apelación acelerada”. Solicitar una apelación acelerada es una manera formal y legal de solicitar que cambiemos nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo finalizar su atención. (La Sección 7.3 debajo le indica cómo puede solicitar una apelación acelerada). La notificación por escrito se llama “Notificación sobre lo que no cubre Medicare”. Para obtener una copia de muestra, puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una copia en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html. 2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió. x

Usted u otra persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (En la Sección 4 se brinda información sobre cómo puede dar su permiso por escrito para que otra persona actúe como su representante).

x

La firma de esta notificación demuestra únicamente que ha recibido la información sobre cuándo termina su cobertura. Firmar esta notificación no significa que está de acuerdo con el plan de que debe finalizar la atención.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 8.3

Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado

Si desea solicitarnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá utilizar el proceso de apelación para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, asegúrese de entender qué debe hacer y cuáles son los plazos. x

Siga el proceso. Los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación se explican a continuación.

x

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se aplican a lo que debe hacer. También existen plazos que nuestro plan debe respetar. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo brinda información sobre cómo presentar una reclamación).

x

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo). O llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Si solicita una Apelación de Nivel 1 a tiempo, la Organización de Mejoramiento de la Calidad la revisará y decidirá si la decisión tomada por nuestro plan debe cambiar. Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez. ¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad? x

Esta organización está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que son pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Controlan la calidad de la atención recibida por personas con Medicare y evalúan las decisiones de los planes sobre cuál es el momento para interrumpir la cobertura de determinados tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización? x

En la notificación por escrito que recibió, se le indica cómo comunicarse con esta organización. (O para conocer el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este cuadernillo).

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

¿Qué debo solicitar? x

Solicite a esta organización una “apelación rápida” (para realizar una revisión independiente) para verificar si es correcto desde el punto de vista médico que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.

Su plazo para comunicarse con esta organización. x

Debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelación antes del mediodía del día posterior a la recepción de la notificación escrita en la que se le informa que interrumpiremos la cobertura de su atención.

x

Si se le pasa la fecha del plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para su apelación, puede presentarla directamente a nosotros. Para obtener detalles sobre esta y otras formas de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso. ¿Qué sucede durante esta evaluación? x

Los profesionales de la salud de la organización de mejoramiento de calidad (para abreviar los llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho a hacerlo si lo desea.

x

La organización de evaluación también examinará su información médica, hablará con su médico y evaluará la información proporcionada por nuestro plan.

x

Al final del día, los revisores nos habrán informado sobre su apelación; y también le proporcionaremos una notificación por escrito donde se expliquen en detalle las razones por las cuales finalizamos la cobertura de sus servicios. Términos legales Esta notificación con explicaciones se denomina “Explicación detallada de negación de cobertura”.

Paso 3: En el plazo de un día completo después de haber recibido toda la información necesaria, los evaluadores le informarán su decisión. ¿Qué sucede si los evaluadores responden afirmativamente a su apelación? x

Si los revisores contestan afirmativamente a su apelación, debemos continuar la provisión de sus servicios cubiertos durante el tiempo médicamente necesario.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Usted deberá seguir pagando sus costos compartidos (como los deducibles y los copagos, si corresponden). Además, pueden aplicarse limitaciones a sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).

¿Qué sucede si los evaluadores responden negativamente a su apelación? x

Si los evaluadores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le hemos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos por esta atención en la fecha indicada en la notificación.

x

Si decide continuar recibiendo atención médica en el hogar o en un centro de enfermería especializada, o los servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, deberá pagar el costo total de la atención por sí mismo.

Paso 4: Si se rechaza su Apelación de Nivel 1, usted decide si desea realizar otra apelación. x

Esta primera apelación que realiza es el “Nivel 1” del proceso de apelación. Si los revisores contestan negativamente a su Apelación de Nivel 1 –y decide continuar recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención–, podrá presentar otra apelación.

x

Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 8.4

Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación, y usted decide continuar recibiendo atención una vez que la cobertura de la atención ha finalizado, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le solicita a la Organización de Mejoramiento de la Calidad que vuelva a examinar la decisión tomada en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, deberá pagar el costo total de su atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) después de la fecha en que le informamos que su cobertura finalizaba. Estos son los pasos para el proceso de apelación de Nivel 2: Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra evaluación. x

Debe solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días posteriores al día en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que finalizó la cobertura de su atención.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda evaluación de su situación. x

Los evaluadores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán detalladamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días de la recepción de su solicitud de apelación, los revisores tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán. ¿Qué sucede si la organización de evaluación responde afirmativamente a su apelación? x

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar proporcionándole la cobertura de su atención durante el tiempo que se considere médicamente necesario.

x

Debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de evaluación responde negativamente? x

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

x

En la notificación que reciba, se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que se encuentra a cargo de un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir adelante con su apelación. x

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, lo que suma un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o pasar el nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, la evaluación de su apelación se encuentra a cargo de un juez.

x

La Sección 9 de este capítulo contiene información adicional sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 8.5

¿Qué sucede si no presenta la Apelación de Nivel 1 antes del vencimiento del plazo?

También puede apelar ante nosotros Como se explicó anteriormente, en la Sección 8.3, usted debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación (dentro del plazo de uno o dos días, como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de realizar su apelación. Si utiliza esta otra forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 1 Si no cumple con el plazo para comunicarse con la organización de mejoramiento de calidad, puede presentarnos una apelación mediante la solicitud de una “evaluación rápida”. La evaluación rápida es una apelación que se rige por los plazos rápidos, en lugar de hacerlo por los plazos estándares. Estos son los pasos para una Apelación alternativa de Nivel 1: Términos legales Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina “apelación acelerada”. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”. x

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación por su atención médica.

x

Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos pide que le demos una respuesta en los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo con los plazos “estándares”.

Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos por la finalización de la cobertura de sus servicios. x

Durante esta evaluación, examinamos nuevamente toda la información sobre su caso. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando establecimos la fecha de finalización de la cobertura del plan por los servicios que usted recibía.

x

Nos regiremos por los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo por los plazos estándares para darle la respuesta de esta evaluación.

Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas posteriores a la solicitud de una “evaluación rápida” (“apelación rápida”). x

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo y seguiremos proporcionando dichos servicios cubiertos durante todo el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso por nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos, y se pueden aplicar limitaciones de cobertura).

x

Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le informamos y dejaremos de pagar cualquier parte de los costos a partir de esta fecha.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Si usted decide continuar recibiendo atención médica en el hogar o en un centro de enfermería especializada, o los servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría, entonces usted deberá pagar el costo total de dicha atención por sí mismo.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. x

Para estar seguros de que estamos siguiendo todas las normas al rechazar su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Evaluación Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Proceso de Apelación alternativa de Nivel 2 Si respondemos negativamente a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente realiza una evaluación de nuestra decisión de rechazar su “apelación rápida”. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la “Organización de Evaluación Independiente” es “Entidad de Evaluación Independiente”. A veces se denomina “IRE”. Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Evaluación Independiente. x

Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Evaluación Independiente dentro de las 24 horas después de comunicarle nuestra respuesta negativa a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja difiere del proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo contiene información sobre cómo hacer una reclamación).

Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente realiza una “evaluación rápida” de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas siguientes. x

La Organización de Evaluación Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Es una compañía elegida por Medicare para actuar como Organización de Evaluación Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

x

Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán detalladamente toda la información relacionada con su apelación.

x

Si esta organización contesta afirmativamente a su apelación, deberemos reembolsarle (devolverle el dinero) nuestra parte de los costos por la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían limitar el monto que le reembolsemos o el tiempo durante el cual seguiremos cubriendo sus servicios.

x

Si esta organización contesta negativamente a su apelación, significa que está de acuerdo con la decisión de nuestro plan a su primera apelación y no la cambiará. o En la notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente, se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Se le darán detalles sobre cómo pasar a la Apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con ella. x

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2, lo que suma un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores responden negativamente a su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, la evaluación de su apelación se encuentra a cargo de un juez.

x

La Sección 9 de este capítulo contiene información adicional sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 9

Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más

Sección 9.1

Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas. Si el valor monetario del artículo o servicio médico por el que apeló alcanza determinados requisitos mínimos, usted quizás pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, no podrá apelar más. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba en su Apelación de Nivel 2 explicará a quién contactar y qué hacer para solicitar una Apelación de nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan en forma muy parecida. A continuación se indica quién maneja la evaluación de su apelación en cada uno de estos niveles.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno federal someterá su apelación a revisión y le informará su respuesta. Este juez se denomina “juez en derecho administrativo”. x

Si el juez en derecho administrativo responde afirmativamente a su apelación, el proceso de apelación puede o no haber finalizado. Decidiremos si apelaremos esta decisión al Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Evaluación Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión en el Nivel 3 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en el plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de nivel 4 con los documentos que la acompañen. Nosotros podemos esperar la decisión de Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en disputa.

x

Si el Juez de derecho administrativo responde negativamente a su apelación, el proceso de apelación podría o podría no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelación. o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el juez de derecho administrativo responde negativamente a su apelación, la notificación que reciba le informará cómo proceder si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones someterá su apelación a revisión y le informará su respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. x

Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud para la revisión de una decisión favorable de Apelación de nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. Decidiremos si presentaremos una apelación de esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Evaluación Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión en el nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en el plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones. o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

x

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelación.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará si las normas le permiten pasar una Apelación de nivel 5. Si las normas le permiten continuar, la notificación escrita también le indicará a quién debe contactar, y qué hacer si elige continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5: x

Un juez del Tribunal de distrito federal evaluará su apelación.

Esta es la última etapa del proceso administrativo de apelación.

Sección 9.2

Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas. Si el valor del medicamento que apeló cumple un determinado valor monetario, usted podría pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor, no podrá seguir apelando. La respuesta escrita que reciba en su Apelación de Nivel 2 explicará a quién contactar y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan en forma muy parecida. A continuación se indica quién maneja la evaluación de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno federal someterá su apelación a revisión y le informará su respuesta. Este juez se denomina “juez en derecho administrativo”. x

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación habrá terminado. Se aprobó lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de derecho administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago antes de los 30 días calendario después de recibir la decisión.

x

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelación. o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el juez de derecho administrativo responde negativamente a su apelación, la notificación que reciba le informará cómo proceder si decide continuar con su apelación.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones someterá su apelación a revisión y le informará su respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. x

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación habrá terminado. Se aprobó lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago antes de los 30 días calendario después de recibir la decisión.

x

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelación. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación o se niega a evaluar la apelación, la notificación que obtenga le indicará si las normas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, la notificación escrita también le indicará a quién debe contactar, y qué hacer si elige continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5 Un juez de Corte de Distrito Federal someterá su apelación a revisión. x

Esta es la última etapa del proceso de apelación.

PRESENTACIÓN DE QUEJAS SECCIÓN 10

Cómo presentar una queja por la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otros reclamos

Si su problema es sobre las decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pago, esta sección no es para usted. Por el contrario, deberá recurrir al proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo. Sección 10.1

¿Qué tipos de problemas se manejan por el procedimiento para quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El procedimiento para quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se manejan en el proceso de queja.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja” Queja

Por ejemplo:

Calidad de su atención médica

x

¿No está satisfecho con la calidad de atención que recibió (incluida la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad

x

¿Piensa que alguna persona no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que, en su opinión, debería ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio al cliente u otros comportamientos negativos

x x

¿Alguna persona fue maleducada o le faltó el respeto? ¿No está satisfecho con el trato recibido del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian? ¿Piensa que lo están animando a abandonar nuestro plan?

Tiempos de espera

x

x

x

¿Tiene problemas para obtener una cita o la espera es demasiado prolongada? ¿Ha estado esperando demasiado tiempo a los médicos, farmacéuticos o a otros profesionales de atención médica? ¿O a nuestro Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian u otros afiliados del personal del plan? o Algunos ejemplos incluyen esperas demasiado prolongadas en el teléfono, en la sala de espera, en el abastecimiento de recetas o en la sala de exámenes.

Limpieza

x

¿No está satisfecho con la limpieza, con el estado de la clínica, el hospital o el consultorio del médico?

Información que recibe de nosotros

x

¿Piensa que no le hemos notificamos algo que tenemos la obligación de darle? ¿Piensa que la información que le brindamos por escrito es difícil de comprender?

x

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Queja

Por ejemplo:

Puntualidad (Estos tipos de quejas siempre están vinculados con la puntualidad de nuestras acciones en relación con las decisiones de cobertura y las apelaciones).

El proceso de solicitud de una decisión de cobertura y de presentación de apelaciones se explica en las Secciones 4 a 9 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una apelación, use ese proceso y no el procedimiento de quejas. Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o presentado una apelación y considera que no hemos respondido lo suficientemente rápido, puede presentar también un reclamo por nuestra lentitud. Los siguientes son algunos ejemplos: x x x

x

Sección 10.2

Si ha solicitado que tomemos una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, y le decimos que no lo haremos, puede presentar una queja. Si considera que no estamos cumpliendo con los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que haya presentado, puede presentar una queja. Cuando una decisión de cobertura es revisada y se nos informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, tendremos que cumplir determinados plazos. Si usted considera que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja. Cuando no damos una decisión a tiempo, tenemos la obligación de enviar su caso a la Organización de Evaluación Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.

El nombre formal de “realizar/presentar una queja” es “presentar un reclamo” Términos legales

x

A lo que en esta sección llamamos “queja”, también se le denomina “reclamo”.

x

Otro término para “presentar una queja” es “presentar un reclamo”.

x

Otra forma de decir “utilizar el procedimiento para quejas” es “utilizar el procedimiento para presentar un reclamo”.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 10.3

Paso por paso: Presentación de una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. Generalmente, el primer paso es llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. Si es necesario hacer algo más, el Centro de Servicio al Cliente se lo informará. Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente al (505) 923-6060 o al número gratuito 1-800-797-5343. Los usuarios de TTY deberán llamar al 711. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los siete días de la semana. Si llama entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, el horario del Centro de Servicio al Cliente será de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). x

Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, responderemos por escrito también.

x

Si alguna otra persona presenta una queja en su nombre, su queja debe incluir un formulario para Designación de representante en el que se autorice a esa persona a que lo represente. Para obtener el formulario, llame al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo) y pida el formulario “Designación de representante”. También se encuentra disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. Si bien podemos aceptar una solicitud de queja sin el formulario, solo podremos comenzar o completar nuestra revisión cuando lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días calendario después de haber recibido su solicitud de queja (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su queja), su queja será destituida. En caso de que esto suceda, le enviaremos una notificación por escrito en la que se expliquen sus derechos para solicitar a la Organización de Evaluación Independiente que revise nuestra decisión de rechazar su queja.

x

Ya sea por teléfono o por escrito, debe comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de inmediato. La queja deberá hacerse 60 días calendario después de haber tenido el problema por el cual desea reclamar.

x

Si presenta una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o “apelación rápida”, automáticamente le daremos una “queja rápida”. Si tiene una “queja rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos legales A lo que en esta sección llamamos “queja rápida” también se le denomina un “reclamo acelerado”.

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta. x

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, quizás podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que respondamos rápidamente, lo haremos.

x

La mayoría de reclamos se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio, o si usted solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. Si decidimos usar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

x

Si no estamos de acuerdo con parte o toda su queja, o no asumimos responsabilidad por el problema que motivó su reclamo, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestros motivos. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con el reclamo.

Sección 10.4

También puede presentar quejas por la calidad de atención ante la Organización de Mejoramiento de Calidad

Puede presentar su queja a nuestro plan acerca de la calidad de la atención que recibió utilizando el proceso paso a paso que se detalló anteriormente. Cuando su queja esté relacionada con la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales: x

Usted puede presentar su queja ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja ante nosotros). o La Organización de Mejoramiento de la Calidad (organización de mejoramiento de calidad) es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal y encargados de verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes de Medicare. o Para buscar el nombre, dirección y número de teléfono de la organización de mejoramiento de calidad en su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4, de este cuadernillo. Si presenta una queja ante esta organización, lo analizaremos juntos para resolverlo.

x

O puede presentar su queja ante ambas entidades simultáneamente. Si lo desea, puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención a nosotros y también a la organización de mejoramiento de calidad.

Sección 10.5

También puede informarle su queja a Medicare

Puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, vaya a https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare

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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

toma sus reclamos en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene alguna crítica constructiva o inquietud, o si considera que el plan no le está prestando atención a su asunto, llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY /TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.



CAPÍTULO 10 Cómo terminar con su membresía en el plan

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan SECCIÓN 1 Sección 1.1

Introducción .................................................................................... 263 Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía a nuestro plan ... 263

SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2

¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ............ 263 Puede finalizar su membresía durante el Período de Inscripción Anual ..... 263 Puede finalizar su membresía durante el período de desafiliación anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas ....................... 264 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía en un Período especial de inscripción................................................................................. 265 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? .................................................................................................. 266

Sección 2.3 Sección 2.4 SECCIÓN 3 Sección 3.1

¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ......................... 266 Normalmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose a otro plan ...... 266

SECCIÓN 4

Hasta que finalice su membresía, usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ............................................................................... 268 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo afiliado de nuestro plan 268

Sección 4.1 SECCIÓN 5

Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3

Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) debe finalizar su membresía en el plan en determinadas situaciones ...................................................................................... 269 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? ................................ 269 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud .................................................................... 270 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía a nuestro plan ................................................................................................. 270

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1

Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía a nuestro plan

La finalización de su membresía en nuestro plan puede ser voluntaria (usted elige abandonar el plan) o involuntaria (usted no decide): x

Podría retirarse de nuestro plan porque decidió que desea retirarse. o Solamente existen ciertos períodos durante el año, o ciertas situaciones, cuando usted puede finalizar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede finalizar su membresía en el plan. o El proceso para terminar voluntariamente con su membresía puede variar dependiendo del tipo de cobertura que elija. La Sección 3 le informa cómo finalizar su membresía en cada situación.

x

También existen situaciones limitadas en las que usted no elige retirarse, pero está obligado a finalizar su membresía. La Sección 5 le informa sobre situaciones en las que debemos finalizar su membresía.

Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2

¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Puede finalizar su membresía en nuestro plan únicamente en ciertos períodos del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los afiliados tienen la oportunidad de retirarse del plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período de Desafiliación anual de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también podría ser elegible para retirarse del plan en otros períodos del año. Sección 2.1

Puede finalizar su membresía durante el Período de Inscripción Anual

Usted puede finalizar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también conocido como “período anual coordinado de elecciones”). Es el momento del año en que usted debe analizar su cobertura médica y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el año siguiente. x

¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de diciembre.

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264

Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

x

¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de Inscripción Anual? Puede elegir conservar su cobertura actual o hacer cambios a su cobertura para el año siguiente. Si decide pasarse a un plan nuevo, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados). o Medicare Original con un plan de medicamentos recetados separado de Medicare. o – o – Medicare Original sin un plan Medicare de medicamentos recetados separado. -

Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan Medicare de medicamentos recetados aparte, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que se haya retirado de la inscripción automática.

Nota: Si se desafilia de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. x

¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.

Sección 2.2

Puede finalizar su membresía durante el período de desafiliación anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura de salud durante el período de desafiliación anual de Medicare Advantage. x

¿Cuándo es el período de desafiliación anual de Medicare Advantage? Esto sucede todos los años del 1 de enero al 14 de febrero.

x

¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de desafiliación de Medicare Advantage? Durante este período, usted puede cancelar la inscripción de su Plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si elige cambiarse a Medicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de febrero para afiliarse a un plan de medicamentos recetados separado de Medicare para añadir cobertura de medicamentos a su plan.

x

¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes después de que obtengamos su solicitud para pasarse a Medicare Original. Si, además, elige inscribirse en un plan Medicare de medicamentos recetados , su membresía del plan

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos recibiera su solicitud de inscripción. Sección 2.3

En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía en un Período especial de inscripción.

En ciertas situaciones, los afiliados de nuestro plan podrían ser elegibles para finalizar su membresía en otros períodos del año. Esto se conoce como Período especial de inscripción. x

¿Quién es elegible para un Período especial de inscripción? Si cualquiera de las siguientes situaciones se aplica a usted, es elegible para finalizar su membresía durante el Período especial de inscripción. Estos son solo ejemplos; para obtener una lista completa, puede contactar al plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov): o Generalmente, cuando se ha mudado. o Si cuenta con Medicaid. o Si es elegible para el programa “Ayuda adicional” para el pago de sus recetas médicas de Medicare. o Si infringimos el contrato con usted. o Si está recibiendo atención médica en una institución, como una residencia para ancianos o un hospital de atención a largo plazo. o Si se inscribe en el Programa de cuidado integral para ancianos (PACE).

x

¿Cuándo son los Períodos especiales de inscripción? Los períodos de inscripción varían según la situación.

x

¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período especial de inscripción, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar su cobertura médica de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados). o Medicare Original con un plan de medicamentos recetados separado de Medicare. o – o – Medicare Original sin un plan Medicare de medicamentos recetados separado. -

Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan Medicare de medicamentos recetados aparte, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que se haya retirado de la inscripción automática.

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

Nota: Si se desafilia de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable por un período de 63 días continuos o más, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. x

¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía generalmente finalizará el primer día del mes después de que hayamos recibido su solicitud para cambiar de plan.

Sección 2.4

¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo puede finalizar su membresía: x

Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Puede obtener información en el manual Medicare y usted, 2018. o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en un lapso de un mes después de haberse inscrito. o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al siguiente número.

x

Puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3

¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1

Normalmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose a otro plan

Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, simplemente se inscribe en otro plan de Medicare. Sin embargo, si usted desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar su cancelación de la inscripción de nuestro plan. Hay dos caminos para solicitar su desafiliación:

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

x

Puede hacer una solicitud por escrito dirigida a nosotros. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

O puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Nota: Si se desafilia de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable por un período de 63 días continuos o más, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. En el cuadro a continuación, se explica cómo debe finalizar su membresía en nuestro plan. Si desea pasar de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

x

Otro plan de salud de Medicare.

x

Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare. Usted quedará desafiliado automáticamente de nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

x

Medicare Original con un plan de medicamentos recetados separado de Medicare.

x

Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare.

x

Usted quedará desafiliado automáticamente de nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

Si desea pasar de nuestro plan a: x

Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. o Nota: Si se desafilia del plan de cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

Esto es lo que debe hacer: x

Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar que cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

x

Su inscripción en nuestro plan quedará cancelada cuando comience la cobertura de Medicare Original.

SECCIÓN 4

Hasta que finalice su membresía, usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1

Hasta que finalice su membresía, continúa siendo afiliado de nuestro plan

Si usted se retira de nuestro plan, podría pasar tiempo antes de que finalice su membresía y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo entra en vigencia su nueva cobertura). Durante este período, usted debe seguir recibiendo su atención médica y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan. x

Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas médicas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si los surte en una farmacia de la red, incluso a través de nuestros servicios de farmacias de pedidos por correo.

x

Si está hospitalizado el día en que finaliza su membresía, su internación en el hospital por lo general estará cubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso cuando reciba el alta después del comienzo de su nueva cobertura de salud).

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

SECCIÓN 5

Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO) debe finalizar su membresía en el plan en determinadas situaciones

Sección 5.1

¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan?

Nuestro plan debe finalizar su membresía en el plan si sucede cualquiera de las siguientes cosas: x

Si ya no cuenta con la Parte A ni la Parte B de Medicare.

x

Si se muda de nuestra área de servicio.

x

Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses. o Si se muda o hace un viaje prolongado, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

x

Si lo encarcelan (va a prisión).

x

Si no es ciudadano estadounidense o no posee residencia legal en los Estados Unidos.

x

Si usted miente u oculta información sobre otro seguro que tenga y que proporcione cobertura de medicamentos recetados.

x

Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan, y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos la autorización de Medicare).

x

Si se comporta continuamente de manera perturbadora y dificulta nuestra tarea de brindarle atención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No podemos obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos la autorización de Medicare).

x

Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía del plan para recibir atención médica. (No podemos obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos la autorización de Medicare). o Si finalizamos su membresía por este motivo, Medicare podría enviar su caso al inspector general para que lo investigue.

x

Si no paga las primas del plan durante 60 días calendario. o Debemos notificarle por escrito que tiene un período de gracia de 60 días calendario para pagar la prima del plan antes de que cancelemos su membresía.

x

Si tiene la obligación de pagar la suma adicional de la Parte D y no lo hace, Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

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Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan

¿Dónde puede obtener información adicional? Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía: x

Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este cuadernillo).

Sección 5.2

Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud

Nuestro plan tiene prohibido solicitarle que abandone el plan debido a cualquier motivo relacionado con su salud. ¿Qué debe hacer si esto sucede? Si cree que le están solicitando que abandone el plan debido a un motivo relacionado con su estado de salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3

Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía a nuestro plan

Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivos para terminar con su membresía. Además, debemos explicar cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de finalizar su membresía. Puede consultar la Sección 10 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 11 Notificaciones legales

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Capítulo 11. Notificaciones legales

Capítulo 11. Notificaciones legales SECCIÓN 1

Aviso sobre leyes vigentes ........................................................... 273

SECCIÓN 2

Aviso sobre la no discriminación ................................................. 273

SECCIÓN 3

Notificación sobre sus derechos de subrogación para pagadores secundarios de Medicare............................................ 273

SECCIÓN 4

Notificación sobre no discriminación y requisito de accesibilidad ................................................................................... 273



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Capítulo 11. Notificaciones legales

SECCIÓN 1

Aviso sobre leyes vigentes

Muchas leyes rigen esta Evidencia de cobertura y también podrían aplicar algunas disposiciones adicionales debido a que son requeridas por ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aun si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los reglamentos creados bajo la Ley del Seguro Social por los CMS. Además, pueden aplicar otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, pueden aplicar las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2

Aviso sobre la no discriminación

No discriminamos por motivos de raza, grupo étnico, nacionalidad, color, creencia religiosa, sexo, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de quejas, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica de una persona. Todas las organizaciones que proporcionan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, todas las demás leyes que aplican para organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley o regla que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3

Notificación sobre sus derechos de subrogación para pagadores secundarios de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare para los cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo al reglamento de CMS en el CFR 42, secciones 422.108 y 423.462, Presbyterian Senior Care Plan 2 con receta médica (HMO), en su calidad de Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría bajo el reglamento de CMS en las subsecciones B a D de la parte 411 del CFR 42 y las normas establecidas en esta sección prevalecen sobre cualquier ley estadual.

SECCIÓN 4

Notificación sobre no discriminación y requisito de accesibilidad

Presbyterian Healthcare Services cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina en virtud de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Presbyterian Healthcare Services no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Presbyterian Healthcare Services:

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Capítulo 11. Notificaciones legales

x

Proporciona ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para comunicarse eficazmente con nosotros, como los siguientes: o intérpretes de lenguaje de señas calificados; o información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

x

Presta servicios de idioma gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, por ejemplo: o intérpretes calificados; o información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) 923-5420, 1-855-592-7737, TTY: 711. Si considera que Presbyterian Healthcare Services no ha prestado estos servicios o ha discriminado de alguna otra manera en virtud de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja. Puede presentar una queja en persona, o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el jefe de Privacidad y el coordinador de Derechos Civiles están a su disposición para ayudarlo. Oficial de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles de Presbyterian P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125 Teléfono: 1-866-977-3021, TTY: 711 Fax: 505-923-5124 Correo electrónico: [email protected] También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a la siguiente dirección: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Teléfono: 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras importantes

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Afiliado (afiliado de nuestro plan o “afiliado del plan”): un beneficiario de Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Apelación: una apelación es lo que usted hace si está en desacuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud para cobertura de servicios de atención médica, medicamentos recetados o pago por servicios o medicamentos que usted ya ha recibido. También puede presentar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debe recibir. En el Capítulo 9, se explican las apelaciones, incluido el proceso para presentarlas. Área de servicio: un área geográfica en la que un plan de salud acepta afiliados si establece límites con respecto a la membresía en función del lugar donde viven las personas. Para planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente es el área donde puede recibir servicios de rutina (no de emergencia). El plan podría cancelar la inscripción si se muda de forma permanente fuera del área de servicio del plan. Atención de emergencia: servicios cubiertos, por ejemplo: 1) los prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) los necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Atención en centros de enfermería especializada (SNF): Servicios de enfermería especializada y rehabilitación provistos en un centro de enfermería especializada en forma diaria y continua. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que pueden ser administrados únicamente por una enfermera titulada o por un médico. Autorización previa: autorización que se solicita por anticipado para recibir ciertos medicamentos o servicios que podrían o no estar en nuestro formulario de medicamentos. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen la “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están indicados en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene de nosotros una "autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están señalados en el formulario de medicamentos. Auxiliar médico domiciliario: un auxiliar médico domiciliario presta servicios que no necesitan de las habilidades de personal de enfermería certificado o de un terapeuta, como ayuda con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios prescritos). Los auxiliares médicos domiciliarios no tienen licencia de enfermería ni proporcionan terapia.

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Ayuda adicional: un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coseguro. Cancelación de inscripción o desafiliación: el proceso de finalizar su membresía de nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (decisión propia) o involuntaria (no es su decisión). Cargo por receta: una tarifa que se cobra cada vez que se expende un medicamento cubierto para pagar el costo por adquirir una receta médica. El cargo por receta cubre costos como los del tiempo del farmacéutico que prepara y envasa la receta. Categoría de costos compartidos: todos los medicamentos en la lista de medicamentos cubiertos están en una de las cinco categorías de costos compartidos. En general, mientras más alta sea la categoría de costos compartidos, más alto será su costo del medicamento. Centro de cuidados paliativos: un afiliado que tiene 6 meses de vida o menos tiene derecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, es decir, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si opta por un centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas aún es afiliado de nuestro plan. Aún puede obtener todos los servicios médicamente necesarios, así como otros beneficios suplementarios que ofrecemos. Los centros de cuidados paliativos proporcionarán tratamiento especial para su estado. Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF): un centro que principalmente presta servicios de rehabilitación después de una enfermedad o una lesión y presta una variedad de servicios que incluyen servicios de fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, servicios patológicos y servicios de evaluación del entorno del hogar. Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: un departamento dentro de nuestro Plan responsable de responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamos y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. Centro de Servicio al Cliente: departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamos y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente. Centro quirúrgico ambulatorio/Centro de cirugía ambulatoria: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con el propósito de brindar servicios quirúrgicos a pacientes que no requieren hospitalización y cuya internación en el centro no superará las 24 horas. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que maneja el programa Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo comunicarse con los CMS.

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Cobertura de medicamentos recetados acreditable: cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma suma que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare por lo general pueden conservar esa cobertura sin pagar una multas si deciden inscribirse posteriormente en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que lo ayuda a pagar medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y algunos suministros como paciente ambulatorio que no están cubiertos por la Parte A ni la Parte B de Medicare. Copago: un monto que usted debe pagar como su parte del costo por servicios o suministros médicos, como una consulta médica, consulta como paciente ambulatorio a un hospital o una receta médica. El copago es un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted tendría que pagar $10 o $20 por una consulta a un médico o por un medicamento recetado. Coseguro: un monto que usted debe pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados. El coseguro es normalmente un porcentaje (por ejemplo, 20 %). Costo compartido: la distribución de costos se refiere a los montos que un afiliado debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos. (Esta es una adición a la prima mensual del plan). El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un plan pudiera imponer antes de cubrir determinados servicios o medicamentos; (2) cualquier monto de “copago” fijo que un plan exija cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que el plan exige cada vez que se recibe el servicio o el medicamento. Una “tasa de costo compartido diario” puede aplicarse cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y debe pagar un copago. Cuidado de custodia: El cuidado de custodia es la atención personal que se brinda en un hogar de ancianos, cuidados paliativos u otro centro cuando no se requiere atención médica o de enfermería especializadas. El cuidado de custodia es la atención personal que puede ser proporcionada por personas que no tengan habilidades o entrenamiento profesional; por ejemplo, ayuda en las actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, salir o entrar a la cama o silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionado con la salud que la mayoría de personas hacen por sí mismos, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia. Deducible: suma que debe pagar por atención médica o recetas médicas antes de que nuestro plan comience a pagar. Desembolsos directos: vea la definición anterior de “Costo compartido”. A la obligación de costo compartido que tiene un afiliado de pagar por una parte de los servicios o los medicamentos recibidos, también se le conoce como requerimiento de “desembolso directo”.

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Determinación de cobertura: una decisión del plan para cubrir un medicamento recetado y la suma, si corresponde, que usted debe pagar por la receta médica. En general, si usted lleva su receta médica a una farmacia y el farmacéutico le indica que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. A las determinaciones de cobertura se les llama "decisiones de cobertura" en este cuadernillo. En el Capítulo 9, se explica cómo solicitar una decisión de cobertura. Determinación de organización: el Plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de organización cuando toma una decisión sobre si los artículos o servicios están cubiertos, o sobre cuánto tiene que pagar usted por dichos artículos o servicios cubiertos. A las determinaciones de organización se las llama “decisiones de cobertura” en este cuadernillo. En el Capítulo 9, se explica cómo solicitar una decisión de cobertura. Elementos protésicos y ortóticos: son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro proveedor de atención médica. Entre los elementos cubiertos, se incluyen aparatos ortopédicos para brazos, espalda y cuello; afiliados y ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte o una función corporal interna, como suministros ostómicos y terapia de nutrición enteral y parenteral. Emergencia: una emergencia médica tiene lugar cuando usted u otra persona prudente no experta en medicina, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, dolor grave o una condición médica que empeora rápidamente. Equipo médico duradero (DME): determinados equipos médicos indicados por su médico por razones médicas. Algunos ejemplos incluyen: andadores, sillas de ruedas, muletas, sistemas de camas eléctricas, suministros para la diabetes, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores de voz, equipos de oxígeno, nebulizadores o camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar. Etapa de cobertura catastrófica: etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D durante la cual usted abona un copago bajo o un coseguro por sus medicamentos después de que usted u otras partes que actúan en su nombre hayan gastado $5,000 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura. Etapa de cobertura inicial: es la etapa anterior a que sus gastos totales por medicamentos, incluidas las sumas que ha pagado y que el plan ha pagado en su nombre durante el año, hayan alcanzado los $3,750. Evidencia de cobertura (EOC) y Divulgación de información: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulas adicionales u otra cobertura opcional elegida, que explican su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como afiliado de nuestro plan.

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de formulario), o para adquirir un medicamento no preferido a un nivel más bajo de costos compartidos (una excepción de categoría). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le solicita que pruebe con otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que usted está solicitando (una excepción al formulario de medicamentos). Facturación del saldo: Cuando un proveedor (como un médico o un hospital) le factura a un paciente un monto mayor al de la suma de costo compartido permitida del plan. Como afiliado de nuestro plan, usted solo tiene que pagar su parte del costo compartido cuando reciba los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores realicen “facturaciones del saldo” ni le cobren más de la suma de costo compartido que su plan establece que usted debe pagar. Farmacia de la red: una farmacia donde los afiliados de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de los medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas únicamente si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Farmacia fuera de la red/que no pertenece a la red: es una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted recibe de las farmacias que no pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que apliquen ciertas condiciones. Indicación médica aceptada: consiste en el consumo de un medicamento aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos o avalado por determinados libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre lo que es una indicación médicamente aceptada. Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI): un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas de bajos ingresos y recursos con discapacidades, ceguera o mayores de 65 años. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social. Internación en hospital: Una internación o estadía en el hospital es cuando ha sido ingresado formalmente a un hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo podría considerar un “paciente ambulatorio”. Límite inicial de cobertura – Es el límite máximo de cobertura en la Etapa inicial de cobertura. Límites de cantidad: herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta médica o por un periodo de tiempo definido. Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos o “Lista de medicamentos”): una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos tanto de marca comercial como de medicamentos genéricos. Medicaid (o Asistencia Médica): Un programa mixto federal y del estado que ayuda a cubrir los costos médicos para algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían de estado a estado, pero la mayor parte de costos de atención médica se cubren si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Medicamento de marca – Un medicamento con receta médica que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros fabricantes de medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después que la patente del medicamento de marca haya expirado. Medicamento genérico: un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) porque tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma forma que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su formulario de medicamentos para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidas específicamente por el Congreso de estar cubiertas como medicamentos de la Parte D. Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare de “pago por cada servicio”): Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y planes de medicamentos recetados. Conforme a Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren mediante el pago de los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica según los montos establecidos por el Congreso. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga la parte de la suma aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original consta de dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos. Medicare: el programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en fase

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas que cuentan con Medicare pueden obtener su cobertura médica Medicare a través de Medicare Original o un Plan Medicare Advantage. Monto máximo de desembolso directo: pago máximo que puede hacer de su bolsillo durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red. Los montos que usted paga por sus primas del plan de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos recetados no cuentan como monto máximo de desembolso directo. Consulte la Sección 1 del Capítulo 4 para obtener información acerca del monto máximo de desembolso directo. Multa por inscripción tardía de la Parte D: un monto sumado a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si usted no cuenta con cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que pagaría la misma cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga esta suma mayor mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía. Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO): es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal y encargados de verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para su estado. Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”. Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para facilitar su referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como la Parte D). Período de beneficios: La forma en que Medicare Original mide el uso que usted hace de los servicios de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria en ningún hospital (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de haber terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por internación hospitalaria por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Período de desafiliación de Medicare Advantage: un período establecido cada año en el que los afiliados de un Plan Medicare Advantage pueden cancelar su plan de salud y pasarse a Medicare Original. El Período de desafiliación de Medicare Advantage es del 1.º de enero al 14 de febrero de 2018.

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Período de Inscripción Anual: un lapso de tiempo establecido cada otoño cuando los afiliados pueden cambiar su plan de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Período de inscripción inicial: período en que puede inscribirse para la Parte A y la Parte B de Medicare cuando es elegible para Medicare por primera vez. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años. Período especial de inscripción: un lapso durante el cual los afiliados pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos a Medicare Original. Algunas situaciones en las que usted podría ser elegible para un período especial de inscripción incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si está recibiendo “Ayuda adicional” con los costos de sus medicamentos recetados, si se muda a un hogar de ancianos, o si nosotros violamos nuestro contrato con usted. Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): un plan de organización de proveedores preferidos es un Plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por un monto específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de proveedores que pertenecen o no a la red. El costo compartido del afiliado será mayor cuando los beneficios del plan se reciban de proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual de costos de desembolso directo por servicios recibidos de proveedores dentro de la red (preferidos) y un límite mayor en sus costos totales combinados con desembolso directo por servicios de proveedores dentro de la red (preferidos) y también fuera de la red (no preferidos). Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare que ofrece una empresa privada con un contrato con Medicare para brindar beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, Medicare Cost, programas de demostración/piloto y Programas de Atención Integral para Ancianos (PACE). Plan Medicare Advantage (MA): a menudo se lo conoce como la Parte C de Medicare; es un plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser HMO, PPO, un Plan privado de honorarios por servicios (PFFS) o un plan de cuentas de ahorros para la salud de Medicare (MSA). Cuando está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, y no se pagan a través de Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto aquellas con enfermedad renal en fase terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).

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Plan PACE: un plan PACE (Programa integral de atención para ancianos) combina servicios médicos, sociales y a largo plazo (LTC) para ayudar a las personas a mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) tanto tiempo como sea posible, mientras reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben beneficios de Medicare y de Medicaid a través del plan. Plan para necesidades especiales: Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que brinda atención médica más enfocada para grupos específicos de personas, como las que tienen tanto Medicare como Medicaid, las que viven en una residencia para ancianos o las que sufren ciertas afecciones médicas de tipo crónico. Póliza “Medigap” (Seguro suplementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare vendido por compañías de seguro privadas para cubrir las “brechas” de Medicare Original. Las pólizas de Medigap únicamente trabajan con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap). Prima: el pago periódico que se efectúa a Medicare, una compañía de seguros o un plan de seguro de salud para la cobertura de atención médica o de medicamentos recetados. Programa de descuento durante la brecha de cobertura de Medicare: un programa que brinda descuentos sobre la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los afiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa de brecha de cobertura y que todavía no reciben la “Ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunas empresas farmacéuticas. Por esta razón, la mayor parte, pero no todos los medicamentos de marca, tienen un descuento. Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor al que consulta primero por la mayoría de sus problemas de salud. Este se asegurará de que reciba la atención que necesita para mantenerlo saludable. También hablará con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su cuidado y lo remitirá con ellos. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar a su médico de atención primaria primero antes de ver a otro proveedor de salud. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener información acerca de los proveedores de atención primaria. Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a los médicos u otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención de la salud habilitados o certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atención médica. Los denominamos “proveedores de la red” cuando aceptan nuestro pago como el pago total y, en algunos casos, para coordinar y proveer servicios cubiertos a afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los proveedores, o si los proveedores aceptan proporcionar servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también pueden denominarse “proveedores del plan”. Proveedor o centro fuera de la red/que no pertenece a la red: Un proveedor o centro que no ha acordado con nosotros la coordinación o provisión de servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen a la red son proveedores que no están

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empleados, no pertenecen a nuestro plan y no tienen contrato para proporcionarle servicios cubiertos. El uso de los servicios de centros o proveedores fuera de la red se describe en el Capítulo 3 de este cuadernillo. Queja: “presentar una queja” se conoce formalmente como “presentar una queja”. El procedimiento de quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Consulte también "Reclamo" en la lista de definiciones. Reclamo: un tipo de queja que puede presentar sobre nosotros o las farmacias, incluida una queja relacionada con la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cobertura o el pago. Servicios cubiertos por Medicare: Son los servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicare. Todos los planes de seguro médico de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y B de Medicare. Servicios cubiertos: es el término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios de atención médica y suministros cubiertos por nuestro plan. Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional. Servicios necesarios de urgencia: un “servicio necesario de urgencia” se provee para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red, en caso de que los proveedores de la red no estuvieran disponibles o no fuera posible acceder a ellos momentáneamente. Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS): consulte “Ayuda adicional”. Suma de ajuste mensual conforme con ingresos (IRMAA): si sus ingresos están por encima de una determinada suma, usted pagará una suma de ajuste mensual relacionado con los ingresos, además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos mayores a $ 85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $ 170,000 deben pagar Parte B de Medicare (seguro médico) y suma de prima de cobertura de medicamentos recetados de Medicare más altas. Esta suma adicional se conoce como suma de ajuste mensual relacionado con los ingresos. Menos del 5 % de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo que la mayor parte no pagará una prima más alta. Tasa de costo compartido diario: si su médico le receta suministro para menos de un mes completo de determinados medicamentos, y debe pagar un copago, quizás corresponda una “tasa de costo compartido diaria”. Una tasa de costo compartido diario es el copago dividido entre la cantidad de días en el suministro de un mes. Este es un ejemplo: Si su copago para el suministro de un mes de un medicamento es $30, y el suministro de un mes de su plan es de 30 días,

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entonces su “tasa de distribución de costos diaria” es de $1 por día. Esto significa que paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta. Terapia escalonada: herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para el tratamiento de su afección médica, antes de que cubramos el medicamento que su médico le puede haber recetado inicialmente.

Notice of Nondiscrimination and Accessibility Discrimination is Against the Law Presbyterian Healthcare Services complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Presbyterian Healthcare Services does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Presbyterian Healthcare Services: x

Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

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Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages

If you need these services, contact the Presbyterian Customer Service Center at 505- 923-5420, 1-855-592-7737, TTY: 711. If you believe that Presbyterian Healthcare Services has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance. You can file a grievance in person, or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the Privacy Officer and Civil Rights Coordinator is available to help you. Presbyterian Privacy Officer and Civil Rights Coordinator P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125 Phone: 1-866-977-3021, TTY: 711 Fax: 505-923-5124 Email: [email protected] You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Phone: 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Y0055_MPC081640_rev1_Accepted_01162017

Aviso de no discriminación y accesibilidad La discriminación es contra la ley Presbyterian Health Services (Presbyterian) cumple con todas las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina sobre la base de la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Presbyterian no excluye a las personas ni las trata de manera diferente en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Presbyterian: x

brinda ayudas y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen efectivamente con nosotros, como intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

x

brinda servicios de idioma gratuito a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Centro de servicio al miembro de Presbyterian llamando al 505-923-5420, 1-855-592-7737, TTY: 711. Si cree que Presbyterian no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado en otra manera en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja llamando al Oficial de privacidad de Presbyterian y Coordinadora de derechos civiles, P.O. Box 27489, Albuquerque, NM, 87125, o llame al 1-866-977-3021, TTY: 711, fax 505-923-5124 o [email protected] Puede presentar una queja en persona o por correo, correo electrónico, o a los números de teléfono anteriores. Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al 1-866-977-3021 y un representante del cliente le ayudará. También puede presentar una queja a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Línea telefónica gratis: 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Y0055_MPC081640_SPAN_Aceptado_08222016

Multi-Language Interpreter Services English

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711).

Spanish

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711). Díí baa akó nínízin: Díí saad bee yáníáti’go Diné Bizaad, saad bee áká’ánída’áwo’dé࡚ é࡚ ’, t’áá jiik’eh éí ná hóló࡚ , koji࡚ ’ hódíílnih 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711)

Navajo Vietnamese German Chinese Arabic Korean

CHÚÝ:NұubҢnnóiTiұngViҵt,cócácdҷchvӅhҽtrӄngônngӋmiҴnphídànhchobҢn.GҸisҺ 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711). ACHTUNG:WennSieDeutschsprechen,stehenIhnenkostenlossprachliche HilfsdienstleistungenzurVerfügung.Rufnummer:505Ͳ923Ͳ5420,1Ͳ855Ͳ592Ͳ7737(TTY:711). ὀព㸸ዴᯝᝍ౑⏝⦾㧓୰ᩥ㸪ᝍྍ௨ච㈝⋓ᚓㄒゝ᥼ຓ᭹ົࠋㄳ⮴㟁505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711).ࠋ .ϣϜΒΎϟϮ ϣμΎϝ ϓΘΎϫ ϣϘή 1-855-592-7737 505-923-5420, (TTY:711), ϣϘήΏ ϟμΘΎ .ϧΎΟϤΎϟΐ ϛϞ έϓΎϭΗΖ ΓϳϮϏϼϝ ΓΩϋΎγϤΎϝ ΗΎϣΪΥ ϧΈϑ ˬΔϐϟϻ έϛά΍ ΛΪΣΘΖ ΗϨϚ ΍Ϋ· :ΓυϮΡϝϡ 㨰㢌:䚐ạ㛨⪰G㇠㟝䚌㐐⏈Gᷱ㟤,㛬㛨G㫴㠄G㉐⽸㏘⪰Gⱨ⨀⦐G㢨㟝䚌㐘G㍌G㢼㏩⏼␘. 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711) ⶼ㡰⦐G㤸䞈䚨G㨰㐡㐐㝘.

TagalogFilipino

PAUNAWA:KungnagsasalitakangTagalog,maaarikanggumamitngmgaserbisyongtulong sawikanangwalangbayad.Tumawagsa505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711).

Japanese

ὀព஦㡯㸸᪥ᮏㄒࢆヰࡉࢀࡿሙྜࠊ↓ᩱࡢゝㄒᨭ᥼ࢆࡈ฼⏝࠸ࡓࡔࡅࡲࡍࠋ 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711) ࡲ࡛ࠊ࠾㟁ヰ࡟࡚ࡈ㐃⤡ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

French

ATTENTION:Sivousparlezfrançais,desservicesd'aidelinguistiquevoussontproposés gratuitement.Appelezle505-923-5420, 1-855-592-7737 (ATS: 711).

Italian

ATTENZIONE:Incasolalinguaparlatasial'italiano,sonodisponibiliservizidiassistenza linguisticagratuiti.Chiamareilnumero 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711).

Russian

ʦʻʰʺʤʻʰʫ:ʫ̨̨̡̨̡̛̛̭̣̼̬̯̖̦̬̱̭̭̥̼̖̏̐̏̌́̚,̨̨̛̯̥̭̯̱̪̦̼̖̭̪̣̯̦̼̖̱̭̣̱̏̌̔̍̌̐ ̨̪̖̬̖̏̔̌.ʯ̨̛̦̯̖̏ 505-923-5420, 1-855-592-7737 (̯̖̣̖̯̜̪̌:711).

Hindi

᭟֑֞֊ֈᱶ: ֑ᳰֈը֌ĮĞŃ ĉı֎֫֔ֆ֧֛ᱹֆ֫ը֌շ֧ ֟֔ձ֐֡᭢ֆ֐ᱶ֏֛֑֚֞֙֞֞ֆ֧֚֞֗֞ձեի֌֔᭣։֛ᱹֿ 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711)֌֒շ֩֔շ֒ᱶ ֿ

Farsi Thai

ϩέΎϤη ΎΑ .Ϊϧήϴ̳ ̶ϣ έ΍ήϗ ϥΎΗέΎϴΘΧ΍ έΩ ϥΎ̴ϳ΍έ ΕέϮλ ϪΑ ϥΎΑί έΎϴΘγΩ ̵Ύϫ βϳϭήγ ˬΪϴϨ̯ ̶ϣ ΖΒΤλ ̶δϴϠ̴ϧ΍ ϥΎΑί ϪΑ ή̳΍ :ϪΟϮΗ  .Ϊϳήϴ̴Α αΎϤΗ (TTY: 711) 1-855-592-7737 ˬ505-923-5420

Á¦¸ ¥œ: ™oµ‡»–¡¼—£µ¬µÅš¥‡»–­µ¤µ¦™Äo¦· „µ¦nª¥Á®¨º°šµŠ£µ¬µÅ—o¢¦¸ Ú¦ 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711).

Y0055_MPC071602_rev1_Accepted_08212016

Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo [Paperwork Reduction Act] de 1995, no se exige que las personas respondan a un conjunto de información a menos que se indique un número de control válido del OMB. El número de control válido del OMB de este conjunto de información es 0938-1051. Si usted tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn.: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Centro de Atención al Cliente de Presbyterian Senior Care (HMO) Método LLAMADAS TELEFÓNICAS

LLAMADAS TELEFÓNICAS TTY

Centro de Atención al Cliente de Presbyterian: Datos de contacto (505) 923-6060 o 1-800-797-5343. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de oficina es de domingo a sábado, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche. Hora estándar de la zona de montañas [MST], los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche de lunes a viernes (salvo los días feriados). Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario de servicio al cliente es de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche de lunes a viernes (salvo los días feriados). Además ofrecemos servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablen bien el inglés. TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas. Para utilizar esta línea se necesita un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tengan deficiencias de audición o del habla. Nuestro horario de oficina es de domingo a sábado, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche. Hora estándar de la zona de montañas [MST], los siete días de la semana.

FAX

(505) 923-5124

CORRESPONDENCIA ESCRITA

Presbyterian Senior Care (HMO) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489 Correo electrónico: [email protected] Favor de incluir su nombre y apellido, su fecha de nacimiento, el número de teléfono y la dirección para comunicarnos con usted y los detalles de su pregunta. Además los asegurados de Presbyterian deben incluir su número de identificación de asegurado, si lo tienen.

SITIO WEB

www.phs.org/Medicare

Departamento de Servicios para el Envejecimiento y a Largo Plazo de Nuevo México [New Mexico Aging and Long-Term Services Department] El Departamento de Nuevo México de Servicios para el Envejecimiento y a Largo Plazo es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre el seguro médico local a las personas que tienen la cobertura del Programa Medicare. Método LLAMADAS TELEFÓNICAS LÍNEA TELEFÓNICA TTY CORRESPONDENCIA ESCRITA SITIO WEB

Centro de Atención al Cliente de Presbyterian: Datos de contacto 1-866-451-2901. Las llamadas a este número son gratuitas. (505) 476-4937 Para utilizar esta línea se necesita un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tengan deficiencias de audición o del habla. New Mexico Aging and Long-Term Services Department P.O. Box 27118 Santa Fe, NM 87502-7118 www.nmaging.state.nm.us