Cuidado de salud para ayudarle a vivir mejor

Long Term Care 2013-2014 Manual de Miembros Visite: www.MercyCarePlan.com AZ-13-12-02

Phoenix 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D Phoenix, AZ 85040 Tucson 5431 E. Williams Cir., Suite 101B Tucson, AZ 85711 Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m. 602-263-3000 o 1-800-624-3879, Impedidos del oído (TTY/TDD) 711 Para correo electrónico, vaya a: www.MercyCarePlan.com, y seleccione: MercyOneSource.

INFORMACION PERSONAL Numero de Identificacion:_____________________________________________________________ Mi PCP:__________________________________________________________________________ Número de teléfono de mi PCP:_______________________________________________________ Número de teléfono de mi Farmacia:___________________________________________________ Dirección de mi Farmacia:____________________________________________________________ El nombre de mi Trabajador Social es: _________________________________________________ Número de teléfono de mi Trabajador Social es: _________________________________________ Servicios contratados están financiados en parte bajo contrato con el Estado de Arizona. Mercy Care Plan sigue leyes federales y estatales que aplican bajo el contrato con AHCCCS. Esta información de salud es general y no debe reemplazar el consejo o cuidado que recibe de su proveedor. Siempre pregúntele a su proveedor sobre sus propias necesidades de cuidados de salud.

Actualizado Octubre, 2013

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

TABLA DE CONTENIDOS CÓMO OBTENER SERVICIOS

¡Le damos la bienvenida a Mercy Care Plan!......................... 5 Su manual para miembros.......................................................... 5 Su directorio de proveedores..................................................... 5 Sitio en internet de Mercy Care Plan....................................... 5 Consejo asesor de miembros..................................................... 6 Cambios de domicilio o mudanzas fuera del área............... 6 Servicios al miembro.................................................................... 6 Confidencialidad de los miembros y nuestras  prácticas de privacidad................................................................ 6 Servicios de intérpretes e idiomas............................................ 7 Información sobre Mercy Care Plan........................................ 8 Información sobre proveedores................................................ 8 Derechos y responsabilidades del miembro.......................... 9 Tarjeta de identificación (ID) de miembro............................ 11

Proveedor de cuidado primario...............................................26 Tipos de cuidado..........................................................................28 Cuidado en horas no laborables.............................................29 Cobertura fuera del área...........................................................30 El papel de su proveedor de cuidado primario en la prestación de los servicios........................................................30 Solicitud de resolución acelerada...........................................33 Costo compartido.......................................................................33 Coseguro, copagos y deducibles de medicare...................34 Si cuenta con otro seguro de salud........................................34 Si recibe facturas por servicios................................................35

SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de administración de casos.................................... 12 Servicios comunitarios y domiciliarios.................................. 16 Centros de residencia alternativos......................................... 18 Programa de transición ............................................................ 18 Atención en hogar de ancianos.............................................. 18 Servicios de farmacia ................................................................ 18 Pago de medicamentos.............................................................20 Equipo médico duradero (DME)..............................................20 Servicios de salud del comportamiento .............................. 21 Manejo de enfermedades.........................................................22 Programa de servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT)/servicios para niños......................................................................................22 Servicios de rehabilitación para niños (CRS).......................23 Visitas de bienestar.....................................................................23 Servicios para mujeres...............................................................23 Servicios de maternidad............................................................ 24 Servicios de planificación familiar.......................................... 24 Recursos para dejar de consumir tabaco.............................25 Servicios de transporte (traslados).........................................25

INFORMACIÓN IMPORTANTE Reclamaciones de los miembros ...........................................36 Fraude y abuso.............................................................................36 Opción de inscripción anual (AEC).........................................36 Cambios en el plan de salud.....................................................37 Decisiones sobre su cuidado de salud...................................37 RECURSOS Recursos legales e instrucciones de cuidado de salud.....39 Si pierde elegibilidad para los recursos................................. 41 Recursos comunitarios..............................................................45 Servicios dentales de bajo costo.............................................49 Clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades.....50 Definiciones.................................................................................. 51 Definiciones relacionadas con el servicio de cuidado de maternidad..............................................................................53

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

MERCY CARE PLAN 4350 E Cotton Center Bldg. D Phoenix, AZ 85040 y 5431 E Williams Blvd. Suite 101B Tucson, AZ 85711-7501

Servicios al Miembro de Mercy Care Plan De 7 a. m. a 6 p. m. de lunes a viernes Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito) Personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711 Línea de enfermería: nuestra línea de enfermería está disponible en horas no laborales y los fines de semana para responder cualquier pregunta médica general. Llame a Mercy Care Plan y seleccione la opción “hablar con una enfermera”. Administración de casos de cuidado a largo plazo: si necesita comunicarse con su administrador de casos antes de la próxima visita programada, llámelo directamente. El número de teléfono de su administrador de casos se encuentra en la tarjeta de presentación que le otorgó. Llame directamente a su administrador de casos asignado entre las 8 a. m. y las 5 p. m. Si no puede comunicarse con su administrador de casos o no sabe su nombre, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Crisis de salud del comportamiento: 1-800-876-5835 Situación de EMERGENCIA MÉDICA o PELIGRO DE VIDA: Use los EMS (emergency medical services, servicios de emergencias médicas) disponibles o actívelos marcando 9-1-1.

www.MercyCarePlan.com

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INTRODUCCIÓN

Los Servicios Contratados se financian principalmente conforme a un contrato con AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) y el estado de Arizona. Mercy Care Plan cumple las leyes estatales y federales que corresponden según el contrato con AHCCCS.

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INTRODUCCIÓN

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

¡LE DAMOS LA BIENVENIDA A MERCY CARE PLAN!

Durante más de 25 años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de su salud y de sus familias a Mercy Care Plan. Para nosotros, usted no es solamente un miembro de Mercy Care Plan, es un miembro de nuestra familia. Trabajamos juntos para usted con los médicos, los hospitales y las agencias comunitarias y domiciliarias de Mercy Care. Vamos un paso más allá para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad. El cuidado de salud no es lo que hacemos, sino quienes somos; es un valor compartido por todos nosotros en Mercy Care Plan. SU MANUAL PARA MIEMBROS Le pedimos que lea este manual. En él se informa acerca de lo siguiente: •• •• •• •• ••

Sus derechos y responsabilidades como miembro. Cómo obtener servicios de cuidado de salud. Cómo obtener ayuda con las citas. Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. Definición de términos.

Las personas con incapacidades visuales pueden solicitar el manual en un casete de audio o CD a Servicios al Miembro. El manual también se encuentra disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para solicitarlo, debe comunicarse con Servicios al Miembro. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno. SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Junto con su Manual para miembros, usted recibe un directorio de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. Puede seleccionar el médico que desee de esta lista. En este directorio, puede encontrar información sobre los PCP (Primary Care Providers, proveedores de cuidado primario) y especialistas; por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. También puede comunicarse con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener una copia del directorio de proveedores. Puede encontrar la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN Visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Allí puede encontrar información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, un lugar donde recibir cuidado de urgencia o un hospital que quede cerca de su casa. También puede obtener su propia información de salud si visita nuestro sitio en Internet seguro MercyOne Source. Al iniciar sesión en este sitio seguro, usted podrá hacer lo siguiente: •• •• •• ••

Buscar el estado de un reclamo. Verificar el estado de una solicitud de autorización previa. Consultar el PCP que se le asignó. Enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. 5

INTRODUCCIÓN

25 años de compromiso y cuidado

INTRODUCCIÓN

Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. •• Investigue sobre un problema médico. •• Lea las noticias de salud más recientes. Aquí puede encontrar información de salud: •• Averiguar sobre medicamentos y suplementos. •• Buscar síntomas. CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Consejo Asesor de Miembros). El consejo está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de salud. Los miembros ofrecen su tiempo en forma voluntaria para prestar servicio como mínimo por dos años. Se pueden elegir miembros nuevos todos los años. El MAC aconseja a Mercy Care Plan en lo respectivo a asuntos que son importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios si llama a Servicios al Miembro. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo participar en el consejo. CAMBIOS DE DOMICILIO O MUDANZAS FUERA DEL ÁREA Mercy Care Plan y el ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona) necesitan su domicilio correcto. Si se va a mudar, llame a su administrador de casos y bríndele su nuevo domicilio antes de mudarse. Infórmele a la oficina del ALTCS donde solicitó los beneficios del ALTCS sobre su mudanza. Si planea mudarse a otro condado, que no sea Pima o Maricopa, o a la Reserva de pueblos originarios, llame a su administrador de casos, quien podrá organizar y coordinar sus cuidados y servicios con el contratista del programa del nuevo condado. Si no le informa a su administrador de casos, es posible que no reciba los servicios que necesita.

Si no contamos con información correcta sobre su domicilio, es posible que no reciba la información importante que le enviamos. Si se muda fuera del país, del estado o del área de servicio de Mercy Care Plan, deberá elegir otro plan de salud. SERVICIOS AL MIEMBRO El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, lo ayuda a buscar un médico, organiza el traslado para citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud. ¡Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están listos para ayudarlo! Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito). Personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711 CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 SERVICIOS DE INTÉRPRETES E IDIOMAS

Puede obtener sin costo los servicios de un intérprete del lenguaje de señas o un intérprete telefónico en sus visitas de cuidado de salud. Su PCP, administrador de casos o especialista puede solicitar un intérprete a través de nuestra línea de interpretación durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene una dificultad de audición, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete. Si necesita ayuda en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito). Personas con dificultades de audición (TTY/TDD) 711.

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INTRODUCCIÓN

Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas distintos del inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma.

INTRODUCCIÓN

INFORMACIÓN SOBRE MERCY CARE PLAN Mercy Care Plan (Mercy Care Plan) es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS, la agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos (llamados proveedores de cuidado primario o PCP) que formen parte de nuestra red. Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa nuevos métodos de cuidado de salud y decide si incluirlos (o no) como servicios cubiertos. Los tratamientos y servicios experimentales que están siendo investigados y estudiados no son servicios cubiertos. Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen lo siguiente: •• •• •• ••

Estudian el propósito de cada tecnología. Revisan la literatura médica. Determinan el impacto de la nueva tecnología. Desarrollan pautas sobre la manera y el momento en que debe utilizarse la tecnología.

INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES El cuidado de su salud es importante para nosotros, de modo que los médicos y dentistas son elegidos de manera cuidadosa. Deben cumplir requisitos estrictos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede contactarse con las organizaciones de la siguiente tabla. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN Arizona Medical Association Arizona Medical Board American Board of Medical Specialties Arizona State Board of Dental Examiners Arizona Board of Osteopathic Examiners Arizona State Board of Optometry

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NÚMERO DE TELÉFONO 1-800-482-3480 480-551-2700 o 1-877-255-2212 (número gratuito) 1-866-275-2267

SITIO EN INTERNET www.azmedassn.org www.azmd.gov

602-242-1492

www.azdentalboard.org

480-657-7703

www.azdo.gov

602-542-3095

www.optometry.az.gov

www.abms.org

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO

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INTRODUCCIÓN

Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Es importante que lea y entienda todas las declaraciones de los derechos y responsabilidades. Si tiene dudas, pregúntele a su administrador de casos. Información Usted, su familia o tutor(es) tienen el derecho a lo siguiente: •• El nombre de su PCP o de su administrador de casos. •• Una copia gratuita (si la solicita y en forma anual) de sus registros médicos. Tiene derecho a inspeccionar sus registros médicos. Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos que contengan las notas de psicoterapia compiladas para ser utilizadas en una acción civil, penal o administrativa. Además, Mercy Care Plan debe responder a su solicitud de los registros dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación. •• Una copia del Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo de Mercy Care Plan. •• Una descripción de los servicios, los proveedores y sus derechos y responsabilidades como miembro de Mercy Care Plan. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y cuidado de emergencia. •• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios, independientemente de si Mercy Care Plan tiene un PIP (Physician Incentive Plan, Plan de Incentivos para Médicos) e información relacionada. •• El derecho a saber si se requiere seguro de pérdida limitada. •• El derecho a presentar quejas sobre Mercy Care Plan. •• Información sobre los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las encuestas realizadas a los miembros. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa tecnología nueva para incluirla como un servicio cubierto. •• Información sobre Instrucciones anticipadas. •• Información sobre la manera en que se pueden tomar decisiones médicas cuando usted no está en condiciones de hacerlo. •• Medidas a tomar si su PCP deja Mercy Care Plan. •• Los costos para obtener un servicio si Mercy Care Plan no lo cubre. Respeto y dignidad •• Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, la raza, el origen étnico, la nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), la ascendencia, el estado civil, la religión, el sexo, la edad, la incapacidad mental o física, la orientación sexual, la información genética, la solvencia o la capacidad de hablar inglés. •• Puede obtener servicios médicos de calidad acordes a sus creencias personales, su enfermedad y su origen, en un idioma que comprenda. •• Puede obtener servicios de intérpretes si no habla inglés o si tiene dificultades de audición. •• Puede obtener materiales en formatos alternativos (como de gran tamaño o grabaciones de audio) o en otro idioma. •• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los servicios de cuidado de salud. Debe seguir las instrucciones detalladas en la carta de aviso. Decisiones sobre el tratamiento •• Puede solicitar información sobre cómo obtener servicios y autorizaciones para servicios. •• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que planifique su cuidado de salud. Puede cambiar de PCP. •• Puede solicitarle a su PCP información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud. Esta información le ayudará a usted y sus familiares a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud. •• Puede obtener información sobre los procedimientos médicos que se realizarán y quién los llevará a cabo.

INTRODUCCIÓN

•• Puede solicitar una segunda opinión de un médico fuera de la red de Mercy Care Plan sin costo alguno solo si no existe una cobertura adecuada en la red. •• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido. •• Puede elegir a alguien para que lo acompañe en sus tratamientos y exámenes. •• Puede solicitar la presencia de una mujer en la sala cuando se realice exámenes pélvicos o de senos. •• Tiene derecho a conocer las opciones de tratamiento o tipos de cuidado disponibles, así como los beneficios o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda comprender y sea adecuada a su enfermedad. •• Puede negarse a los tratamientos, los servicios o los PCP. Tiene derecho a que le comuniquen qué podría suceder si no realiza el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento para seguir un plan de tratamiento. •• Puede negarse a realizar tareas solicitadas por un proveedor que no son parte de su plan de cuidado. •• Puede negarse a medicamentos o controles, excepto cuando su médico crea que estas medidas son necesarias para protegerlos a usted u otros contra daños. •• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos. •• Puede transferir o abandonar un centro de cuidado a largo plazo por motivos médicos, por su propio bienestar o el de otros, o por no pagar. •• Si tiene una emergencia, puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. •• Puede recibir servicios de salud del comportamiento sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede consultar a un especialista a través de una remisión de su PCP.

Confidencialidad y privacidad •• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. •• Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado.

Informar sus inquietudes •• Informe a Mercy Care Plan sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud. •• Puede presentarnos una apelación y obtener una respuesta dentro de un plazo razonable. •• Puede brindarnos sugerencias sobre cambios en las políticas y servicios. •• Tiene derecho a informar sus inquietudes relacionadas con nuestra organización.

Derechos personales •• Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede elegir compartir una habitación con su cónyuge, cuando sea posible. •• Si lo desea, puede permanecer en su hogar. •• Si vive en un centro de residencia asistida, puede elegir una habitación individual. •• Puede administrar su dinero o elegir a alguien de confianza para que lo haga por usted. •• Puede usar sus derechos como ciudadano. •• Puede elegir hablar o no con las personas. •• Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede conservar y usar su ropa y pertenencias siempre que haya lugar y no existan motivos médicos para no hacerlo. •• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión usada como medida de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. Responsabilidades de los miembros Como miembro, usted, su familia o su(s) tutor(es) tienen las siguientes responsabilidades:

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

Respeto Respetar a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. Cuidar su tarjeta de identificación (ID). No perderla ni prestársela a nadie. Cuidar el equipo que se le ha prestado, como sillas de ruedas y pertenencias del lugar donde vive. Ser considerado con los derechos del personal y de las personas que viven en el mismo lugar que usted. Ser respetuoso con sus pertenencias.

Compartir información •• Mostrarles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identificarse como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de su otro seguro. •• Si no entiende su enfermedad o tratamiento, pedirle al PCP que se lo explique. •• Informarle a su médico o administrador de casos sobre el seguro que tiene. Solicitar los beneficios para los cuales puede ser elegible a través de su seguro adicional. •• Informarle a su médico sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud. Esto incluye: enfermedades pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Avisar a su médico o administrador de casos sobre cambios en su enfermedad. •• Notificar a Mercy Care Plan si cree que un proveedor u otro miembro está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta. •• Informar cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes a su administrador de casos o a la oficina donde solicitó la elegibilidad del AHCCCS.

Seguir las instrucciones •• Conocer el nombre del PCP que se le asignó y el de su administrador de casos. •• Seguir las instrucciones del tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de las enfermeras y otros profesionales del cuidado de salud. Preguntar qué sucede si no sigue estas instrucciones. •• Pagar la parte del costo o habitación y comida al comienzo de todos los meses.

Citas médicas: proveedores, incluidos dentistas •• Programar citas médicas en horas laborables (en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia). •• Asistir a las citas. Ser puntual. Llamar al consultorio del proveedor con anticipación si no puede asistir. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID) DE MIEMBRO Cuando se convierte en miembro de Mercy Care Plan, este le envía una tarjeta de identificación (ID) nueva. La tarjeta tendrá su nombre y número de identificación (ID). Si no recibe o pierde su tarjeta de identificación (ID), llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Asegúrese de llevar con usted la tarjeta de identificación (ID) y de mostrarla todas las veces que reciba servicios de cuidado de salud. Cuide su tarjeta de identificación (ID). No se la dé a nadie excepto a quienes le brindan servicios de cuidado de salud. Conserve su tarjeta de identificación (ID). No la arroje a la basura. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación (ID) a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para los beneficios del programa ALTCS o que se inicien acciones legales en su contra. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación (ID) emitida por el estado, el AHCCCS tomará la foto de la División de Vehículos Motorizados del Departamento de Transporte de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura.

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INTRODUCCIÓN

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SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN DE CASOS Cuando se convierte en miembro de Cuidado a largo plazo de Mercy Care Plan, se le asigna un administrador de casos. Continuará recibiendo servicios de administración de casos durante todo el tiempo que permanezca en el programa del ALTCS. Su administrador de casos trabajará con usted, su tutor o designado y su PCP para evaluar sus necesidades. Si vive en su hogar o en un centro residencial alternativo, su administrador de casos lo visitará cada 3 meses. Si vive en un centro de enfermería, su administrador de casos lo visitará cada 6 meses.

SERVICIOS CUBIERTOS

En cada visita, el administrador de casos completará “herramientas de evaluación”, las cuales ayudan a conocer más sobre usted. Su administrador de casos le preguntará sobre sus fortalezas, qué puede hacer para cuidarse de sí mismo y en qué casos necesita ayuda. El administrador de casos trabajará con usted y su familia para decidir qué servicios satisfarán mejor sus necesidades. Si usted no sabe: •• el nombre de su administrador de casos; •• cómo comunicarse con su administrador de casos entre las visitas programadas. Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Ellos podrán ayudarlo. Beneficios y servicios cubiertos médicos y cuidado a largo plazo Su PCP y administrador de casos le ayudarán a recibir los servicios de cuidado a largo plazo y el cuidado de salud que necesita. A continuación, se encuentra una lista de los servicios cubiertos. Es posible que existan algunas limitaciones según las normas y políticas del AHCCCS. Si tiene Medicare, lea el manual de Medicare llamado “Otras cosas que debe saber sobre Medicare” para saber qué servicios están cubiertos. Servicios de cuidado a largo plazo 1. Atención en Hogar de ancianos 2. Servicios comunitarios y domiciliarios • Cuidado de salud diurno para adultos. • Cuidado de asistente (incluye cuidado de asistente dirigido por el cónyuge y cuidado de asistente dirigido por el paciente). • Servicio de transición comunitaria. • Servicios de habitación (incluye capacitación y tratamiento diurnos). • Comidas a domicilio. • Servicios de cuidado de salud domiciliario. • Servicios de ayuda en el hogar. • Modificaciones del hogar. • Cuidado en centro para enfermos terminales. • Servicios de cuidado personal. • Descanso temporal y cuidado para descanso temporal grupal.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 3. Centro residencial alternativo • Hogar de cuidado temporal para adultos. • Hogares para el desarrollo de niños y adultos. • Hogar de residencia asistida. • Centro de residencia asistida. • Centros para salud del comportamiento. • Centro de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias. • Cuidado domiciliario terapéutico (adultos y niños). • Centro de tratamiento para lesiones cerebrales traumáticas. Servicios médicos Cuidado de hospitalización. Cuidado de la diabetes: incluida A1C y LDL, y examen de ojos para el cuidado relacionado con la diabetes. Vacuna contra la gripe; servicio gratuito. Visitas al consultorio del médico, incluidas las visitas a los especialistas. Pruebas de detección y evaluación de riesgos de salud. Asesoramiento nutricional. Laboratorio y radiografías. Equipo médico duradero y suministros. Medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan. Los miembros de Medicare recibirán los medicamentos a través de Medicare Parte D. 10. Cuidado de emergencia. 11. Cuidado para estabilizar al paciente después de una emergencia. 12. Servicios de rehabilitación, incluye terapia ocupacional, del habla, física y respiratoria (se aplican limitaciones). 13. Inmunizaciones de rutina. 14. Diálisis renal. 15. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal, trabajo de parto y parto y posparto). 16. Servicios de planificación familiar. 17. Entornos y servicios de salud del comportamiento. 18. Transporte médicamente necesario hacia y desde los servicios médicos requeridos; transporte de emergencia. 19. Anestesia y cirugía para pacientes ambulatorios. 20. Servicios de audiología. 21. Alimentos médicos, con limitaciones. 22. Cuidado de urgencia. 23. Servicios de la visión limitados para miembros de 21 años de edad o mayores, incluye servicios de la visión de emergencia y algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina. 24. Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.

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SERVICIOS CUBIERTOS

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SERVICIOS CUBIERTOS

Servicios adicionales para niños (menores de 21 años) 1. Servicios dentales preventivos de rutina, incluidos los exámenes de salud oral, las pruebas de detección, las limpiezas, los tratamientos con fluoruro, los selladores dentales, la educación sobre higiene oral, las radiografías, las obturaciones, las extracciones y otros procedimientos médicamente necesarios y servicios dentales terapéuticos y de emergencia. 2. Servicios de la visión, incluidos exámenes y lentes con receta. 3. Visitas del programa EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) (igual que las visitas de bienestar), incluye chequeos e inmunizaciones (vacunas). 4. Servicios de quiropráctico. 5. Sedación consciente. 6. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones. 7. Servicios adicionales para los inscritos en el programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare). 8. Cualquier servicio cubierto por Medicare pero no por el AHCCCS.

Servicios cubiertos médicos y cuidado a largo plazo y beneficios no cubiertos A continuación, encontrará una lista de los servicios que no están cubiertos.* Llame a su administrador de casos si necesita ayuda para encontrar recursos comunitarios en su área para los servicios que no están cubiertos. Estos servicios no están cubiertos para todos los miembros * Esta lista no incluye todo. 1. Servicios de un proveedor que NO es proveedor de Mercy Care Plan (a menos que Mercy Care lo haya aprobado antes de la visita). 2. Servicios o artículos cosméticos. 3. Artículos para la comodidad personal. 4. Cualquier servicio que requiera autorización previa a recibir el servicio y ya esté autorizado. 5. Servicios o artículos entregados en forma gratuita o que generalmente no se cobran. 6. Servicio especial de enfermería: que no son médicamente necesarios y no se autorizaron. 7. Terapia física que no es médicamente necesaria. 8. Circuncisión de rutina. 9. Servicios experimentales según lo determine el director médico del plan de salud. 10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a menos que sean médicamente necesarios; que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto; o si una enfermedad relacionada con el embarazo pone en peligro la vida de la madre. 11. Servicios de salud cuando usted está en prisión o en un centro para el tratamiento de la tuberculosis. 12. Trasplantes experimentales de órganos. 13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria. 14. Medicamentos y suministros sin receta. 15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario. 16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan. 17. Ropa interior para la incontinencia utilizada exclusivamente para higiene personal. Cómo programar citas dentales: para programar una cita con el dentista, comuníquese directamente con un dentista de la red de Mercy Care Plan. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 Beneficios o servicios limitados y excluidos: para miembros de 21 años de edad o mayores Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años de edad y mayores (si usted es beneficiario calificado de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios). BENEFICIO O SERVICIO Servicios de quiropráctico

EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS Servicios excluidos excepto para los miembros del programa QMB. El AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado de la bomba) y la reparación de las piezas de la bomba. El AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco. El AHCCCS no pagará los BAHA. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza. El AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de cualquier pieza. El AHCCCS no pagará la prótesis para un miembro inferior (pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de computadora) que controle la articulación. El AHCCCS ya no pagará la ortótica. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo y la reparación de las piezas que componen el aparato. “Ortótica” hace referencia a aparatos ortopédicos para la pierna, férulas para la muñeca y aparatos para el cuello. Se cubrirá tanto el mantenimiento (cuidado de los aparatos existentes) como la reparación de las piezas. El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza. 15

SERVICIOS CUBIERTOS

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Terapia manual para la manipulación o ajuste de la columna vertebral. Bombas de insulina Una máquina que se utiliza para inyectar insulina a lo largo del día a una persona que la necesita. Chalecos de Un chaleco que se coloca percusión en el pecho de la persona y que, mediante vibraciones, afloja la mucosidad. BAHA (BoneUn audífono implantado Anchored Hearing quirúrgicamente en el Aid, audífono hueso cercano al oído para anclado al hueso) transmitir el sonido. Implantes Un dispositivo pequeño cocleares que se implanta quirúrgicamente en el oído para poder escuchar. Microprocesador Un dispositivo que controlador de la reemplaza una parte articulación del faltante del cuerpo y utiliza miembro inferior una computadora para o prótesis mover la articulación. Ortótica Un soporte o aparato ortopédico para articulaciones o músculos débiles. También se utiliza como soporte para una parte deforme del cuerpo. Servicios dentales Estos servicios se prestan y servicios dentales cuando necesita recibir de emergencia cuidado inmediato porque tiene, por ejemplo, una infección grave en la boca o dolor de muela o  mandíbula.

BENEFICIO O DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO SERVICIO Servicios brindados Cualquier servicio prestado por un podiatra por un médico que trata problemas en los pies y tobillos.

SERVICIOS CUBIERTOS

Trasplantes

El trasplante se define como la transferencia de un órgano o de células de la sangre de una persona a otra. Terapia física Ejercicios explicados o brindados por un terapeuta físico para fortalecer a una persona o mejorar su capacidad de movimiento. Límite de días para Hay un límite de hospitalización hospitalización de 25 días para adultos de 21 años de edad y mayores dentro de un período de 12 meses. Servicios de Servicios de la visión de la visión rutina, de emergencia y médicamente necesarios. Cuidado para Este cuidado se ofrece descanso temporal como un descanso de la familia temporal para que los cuidadores tengan tiempo para ellos mismos.

EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS El AHCCCS no pagará los servicios brindados a adultos por un podiatra o un cirujano especializado en podiatría. Comuníquese con su plan de salud para consultar otros proveedores contratados que realizan procedimientos médicamente necesarios en pies y tobillos, incluidas las cirugías reconstructivas. La aprobación depende de la necesidad médica y de que el trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se cubrirán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS. Las visitas de terapia física ambulatoria se limitan a 15 por año de contrato (desde el 10/1 hasta el 9/30). Los miembros cubiertos por Medicare deben comunicarse con el plan de salud para saber cómo se contarán las visitas. Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente. El AHCCCS dejará de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Se aplicarán algunas excepciones. La cobertura para miembros de 21 años y mayores incluye servicios de emergencia y algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina. Límite de horas para el cuidado para descanso temporal de la familia para adultos y niños que reciben beneficios del ALTCS o servicios de salud del comportamiento. La cantidad de horas disponibles para descanso temporal para adultos y niños que reciben beneficios del ALTCS o servicios de salud del comportamiento es de 600 horas dentro de un período de 12 meses. Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente.

SERVICIOS COMUNITARIOS Y DOMICILIARIOS Los servicios comunitarios y domiciliarios le brindan apoyo para mantener su independencia y vivir en su propio hogar o en un entorno comunitario. Su administrador de casos trabajará junto a usted, su familia o tutor y su PCP para determinar los tipos de servicios, y la cantidad y duración de estos, que sean adecuados para usted. Estos servicios se basan en las normas y políticas del programa AHCCCS. No todos los servicios son adecuados para usted. Una vez que se decidan dichos servicios, su administrador de casos los aprobará y coordinará para usted. Si recibe cuidado de asistente, cuidado personal, servicios de ayuda en el hogar o para descanso temporal, su administrador de casos completará un plan alternativo con usted. En este plan, se incluirán los nombres y los números de teléfono de las personas y agencias con las que debe comunicarse cuando el cuidador no llega según lo programado. Debe elegir dentro de qué plazo necesita a alguien en su hogar para ayudarlo. Tiene derecho a que alguien llegue dentro de las dos (2) horas posteriores a la solicitud de una visita. 16

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 Los servicios pueden incluir los siguientes:

Opciones de cuidado de salud dirigidas por los miembros Las opciones dirigidas por los miembros les permiten controlar mejor cómo se ofrecen determinados servicios, incluidos aquellos como el cuidado de asistente, el cuidado personal y la ayuda en el hogar. Los modelos no constituyen un servicio, sino que definen la manera en que se prestan los servicios. Las opciones dirigidas por los miembros se encuentran disponibles para la mayoría de los miembros del ALTCS que viven en sus propios hogares. Las opciones no se encuentran disponibles para los miembros que viven en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo. Se recomienda que los miembros del ALTCS o sus representantes se comuniquen con su administrador de casos para obtener más información sobre las opciones dirigidas por los miembros, y para analizarlas: •• SDAC (Self-Directed Attendant Care, Cuidado de asistente dirigido por el paciente): esta es una opción de prestación de servicios para los miembros que desean estar a cargo del servicio de cuidado de asistente. Los miembros que usen este servicio contratarán, despedirán, capacitarán y estarán a cargo de sus propios cuidadores. Los miembros tienen más control y responsabilidades en esta opción de prestación de servicios. Pueden contratar a cualquier persona que tenga las habilidades básicas necesarias, asignarle tareas y programar horarios dentro de las horas semanales que se determinen en una reunión con el administrador de casos. •• Cuidado especializado de asistente dirigido por el paciente: esta opción es para los miembros que tienen un asistente dirigido por el paciente y desean que el asistente esté capacitado en servicios especializados específicos, como el cuidado del intestino o el suministro de inyecciones de insulina. Su administrador de casos puede informarle sobre los servicios especializados que se incluyen en este programa. •• Agencia con elección: se trata de una de las tres opciones de prestación de servicios disponibles para los miembros del ALTCS que reciben cuidado de asistente, cuidado personal, servicios de habilitación o servicios de ayuda en el hogar en sus propios hogares. A través de Agencia con elección, el miembro y el proveedor inician una relación laboral que le ofrece a los miembros la oportunidad de desempeñar un papel activo en lo que respecta a la administración de su cuidado con el apoyo de una agencia de proveedores. Agencia con elección es el método de prestación preferido, pero no requerido. 17

SERVICIOS CUBIERTOS

•• Cuidado de salud diurno para adultos: cuidado de salud y supervisión que recibe en un centro diurno para adultos. También pueden ofrecerse comidas, revisiones médicas y terapias. •• Servicios de cuidado de asistente: una persona capacitada de una agencia de cuidadores va a su casa para ayudarlo con distintos servicios, como cuidado personal, trabajos domésticos y preparación de comidas. •• Programa de transición comunitaria: este servicio ofrece ayuda financiera a los miembros que se mudan de un hogar de ancianos a un hogar en la comunidad. Pídale a su administrador de casos que le explique las normas de AHCCCS para este servicio. •• Sistema de alerta de emergencias: equipo que le permite tener acceso a ayuda de emergencia las 24 horas del día cuando la necesita. •• Servicios de habilitación: este servicio ofrece capacitación en las habilidades independientes para la vida diaria. Las terapias del habla, ocupacional o física pueden ofrecerse como parte de este servicio. Esto incluye servicios de habilitación, como tratamiento diurno y capacitación y empleo con apoyo. •• Comidas a domicilio: las comidas saludables se preparan y envían a su hogar. •• Servicio de cuidado de salud domiciliario: este servicio ofrece cuidado de medio tiempo en su hogar para evitar que lo vuelvan a hospitalizar. Puede incluir cuidado de enfermería, ayuda médica, equipo o terapia. •• Ayuda en el hogar: este servicio ayuda con las tareas del hogar, como la limpieza, las compras o los mandados. •• Modificación en el hogar: este servicio realiza cambios adaptativos a su hogar para aumentar su independencia. •• Cuidado en centro para enfermos terminales: servicios que ayudan a los miembros que necesitan cuidado de salud y apoyo emocional durante las etapas finales de su vida. •• Cuidado personal: este servicio ofrece ayuda para comer, bañarse y vestirse. •• Servicio privado de enfermería: servicios de enfermería para miembros que necesitan cuidado más individual y continuo. •• Cuidado para descanso temporal de la familia: este servicio ofrece cuidado para darle a su familiar o a otro cuidador un descanso. Este servicio puede brindarse en su hogar, en un centro de residencia asistida u hogar de ancianos con servicios de enfermería especializada. Cuidado de asistente dirigido por el cónyuge: su cónyuge puede ser su cuidador de asistente pagado mientras se encuentre en el hogar. •• Cuidado de asistente dirigido por el cónyuge: se deben cumplir con las pautas estatales. Hable con su administrador de casos si le interesa este servicio.

CENTROS DE RESIDENCIA ALTERNATIVOS

SERVICIOS CUBIERTOS

Además de su propio hogar, el ALTCS ofrece otros tipos de lugares de residencia para los miembros. Estos tipos de centros ofrecen servicios de supervisión, cuidado personal o dirigido, y están autorizados o certificados. Los miembros deben pagar una tarifa de habitación y comida para estos centros. Su administrador de casos le informará lo que debe pagar. •• Hogar de cuidado temporal para adultos: este centro (para un máximo de cuatro [4] residentes) ofrece cuidados especiales para usted en un entorno familiar. •• Hogar de residencia asistida: este entorno familiar ofrece cuidado y supervisión para un máximo de diez personas. •• Centro de residencia asistida: este centro ofrece departamentos e incluye un dormitorio privado, cocina y baños. Se ofrecen otros servicios, según sea necesario. •• Centros residenciales para salud del comportamiento: estos centros ofrecen tratamiento de salud del comportamiento con supervisión durante las 24 horas. Pueden incluir servicios médicos y programas de tratamiento intensivo de salud del comportamiento brindados en el lugar. •• Cuidado domiciliario terapéutico (adultos y niños): adultos; ofrece servicios de salud del comportamiento y servicios adicionales para una persona como mínimo y hasta tres personas como máximo. Niños; con licencia emitida por el DES (Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica) como hogares de cuidado temporal profesionales. •• Centro de tratamiento para lesiones cerebrales traumáticas: este centro ofrece tratamiento y servicios para personas con lesiones cerebrales traumáticas. •• Centro de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias: este centro ofrece servicios de salud del comportamiento. PROGRAMA DE TRANSICIÓN Este programa solo se encuentra disponible para los miembros que han mejorado hasta el punto en que no necesitan cuidado institucional, pero que aún necesitan muchos servicios de cuidado a largo plazo. Este programa no se encuentra disponible para los miembros nuevos. Se coordina que estos miembros reciban el cuidado en sus hogares y en otros lugares de la comunidad. Los miembros de este programa de transición no pueden permanecer en un hogar de ancianos con servicios de enfermería especializada más de 90 días consecutivos. Los trabajadores de elegibilidad del programa ALTCS del AHCCCS incorporan y retiran a los miembros del programa de transición después de evaluar su estado médico y funcional actual. ATENCIÓN EN HOGAR DE ANCIANOS Los hogares de ancianos ofrecen habitaciones, comida y servicios de enfermería para los miembros que necesitan estos servicios en todo momento, pero que no necesitan estar en un hospital ni cuidado diario de un médico. Muchos hogares también ofrecen servicios especiales o varios niveles de cuidado para necesidades especiales. SERVICIOS DE FARMACIA Si necesita medicamentos, su médico elegirá uno del directorio de la Lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan (denominado Formulario) y le hará una receta. Los médicos revisan y actualizan periódicamente el directorio de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan para asegurarse de que usted reciba medicamentos seguros y efectivos. Si su proveedor le indica ciertos medicamentos de venta libre, estos también tienen cobertura. Si desea una copia de la lista, llame al Servicios al Miembro o visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Aquí encontrará la versión más actualizada. Por el contrario, si el medicamento no figura en la Lista de medicamentos cubiertos y usted no puede tomar otro medicamento que no sea el recetado, su médico le puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si usted tiene Medicare, deberá pagar el copago designado para cada receta. 18

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 Si cuenta con otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos únicamente si el medicamento también figura en la Lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsárselo. Farmacias Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Pharmacy” (Encontrar una farmacia). Si necesita servicios de farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para encontrar una farmacia con horario extendido o farmacias que abran las 24 horas del día, los 7 días de la semana, consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet.

No olvide informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre cualquier medicamento de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de marcharse del consultorio, haga las siguientes preguntas: •• •• •• ••

¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará? ¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Por cuántos días? ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta? ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?

Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia. Allí se detalla qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a su farmacéutico. Reabastecimientos Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite. La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos puede obtener. Es posible que solo pueda obtener un reabastecimiento por vez por receta. Si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llámelo por lo menos cinco (5) días antes de que se le termine el medicamento. Solicítele un reabastecimiento. Es posible que su médico quiera verlo antes de brindarle al reabastecimiento. Medicamentos con receta por correo Si usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicamentos por correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Se le pueden enviar las recetas por correo sin costo adicional. Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos en la puerta de su casa y podrá programar cuándo reabastecer sus medicamentos. Estas son algunas de las características de las recetas por correo: •• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad. •• Puede solicitar un reabastecimiento por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el servicio de reabastecimientos automáticos. •• Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si desea hacer un pedido a través del servicio de órdenes por correo, comuníquese con su administrador de casos para obtener ayuda. 19

SERVICIOS CUBIERTOS

Lo que debe saber sobre sus recetas Su médico o dentista puede darle una receta para un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite.

Suministros para el control de la diabetes Si tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la Lista de medicamentos (Formulario) de Mercy Care Plan para obtener una lista de los glucómetros y las tiras reactivas cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en su Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. PAGO DE MEDICAMENTOS

SERVICIOS CUBIERTOS

El AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios y económicos, y que están autorizados por la ley federal y estatal. •• En el caso de los beneficiarios del AHCCCS que tienen Medicare, el AHCCCS NO cubre los medicamentos pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D. •• Desde el 1.° de enero de 2013, en el caso de los miembros con Medicare, el AHCCCS dejará de pagar barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas. •• Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos desde el 1.° de enero de 2013. Algunos nombres comunes de benzodiazepinas y barbitúricos son los siguientes: Nombre genérico Marca comercial Alprazolam Xanax Diazepam Valium Lorazepam Ativan Clorazepato dipotásico Tranxene Clorhidrato de clordiazepóxido Librium Clonazepam Klonopin Oxazepam Serax Temazepam Restoril Flurazepam Dalmane Fenobarbital Phenobarbital Mefobarbital Mephobarbital •• Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de enero de 2013. •• Si desea obtener más información sobre los copagos de medicamentos cubiertos por el AHCCCS, consulte la sección sobre copagos. EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME) Los miembros pueden obtener el DME (Durable Medical Equipment, equipo médico duradero) médicamente necesario. El DME médicamente necesario puede ofrecerse a los miembros de Mercy Care Plan que reciben el alta o viven en su hogar y centros comunitarios. El proveedor de cuidado primario indica el DME. Los administradores de casos pueden ayudar a coordinar este proceso. Los SNF (Skilled Nursing Facilities, centros de enfermería especializada) deben brindar DME no hecho a medida a los miembros mientras residan en ellos. Mercy Care Plan puede ofrecerles a los miembros equipo médicamente necesario hecho a medida y camas especiales. Un DME hecho a medida es un equipo médico especial para un miembro y que otros miembros no pueden usar.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Los servicios de salud del comportamiento pueden brindarle ayuda con los problemas personales que pueden afectarlos a usted y a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, o el consumo de drogas o alcohol u otros factores. Algunos servicios pueden brindarse en su hogar, en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida. Mercy Care cuenta con un coordinador de salud del comportamiento que ayuda a los administradores de casos a brindar los servicios de salud del comportamiento necesarios para nuestros miembros. Los servicios cubiertos de salud del comportamiento incluyen lo siguiente:

Cómo obtener servicios de salud del comportamiento No necesita una remisión de su médico para poder recibir servicios de salud del comportamiento. Comuníquese con su administrador de casos para analizar su necesidad de servicios de salud del comportamiento y este lo ayudará a obtenerlos. Si necesita que lo lleven a una cita, llame a Servicios al Miembro. Emergencias relacionadas con la salud del comportamiento Si cree que puede lastimarse a sí mismo o a otra persona, llame al 911. También puede llamar a la línea para crisis si tiene una crisis de salud del comportamiento. Línea para crisis de salud del comportamiento de Mercy Care Plan: 1-800-876-5835

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SERVICIOS CUBIERTOS

•• Control del comportamiento (cuidado personal, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario, apoyo entre pares) •• Servicios de administración de casos de salud del comportamiento (con limitaciones) •• Servicios de enfermería para la salud del comportamiento •• Cuidado de salud del comportamiento de emergencia •• Transporte de emergencia y que no es de emergencia •• Evaluación •• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal •• Servicios de hospitalización •• Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales •• Tratamiento con agonistas opiáceos •• Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico •• Cuidado parcial (programa supervisado de día, programa terapéutico de día y programa médico de día) •• Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud, servicios de empleo con apoyo) •• Medicamentos psicotrópicos •• Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos •• Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones) •• Centro de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias •• Pruebas de detección •• Capacitación para cuidado domiciliario para pacientes domiciliarios

MANEJO DE ENFERMEDADES

SERVICIOS CUBIERTOS

Mercy Care Plan has special programs available to members with the following conditions: •• asma; •• insuficiencia cardíaca congestiva; •• enfermedad pulmonar obstructiva crónica; •• diabetes. Este programa de manejo de enfermedades se brinda sin cargo y de manera opcional entre sus beneficios regulares. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestras enfermeras trabajarán junto a usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana y los nombres y números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También trabajarán juntos para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor. Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 1-866-642-1579 (TTY: 602-659-1144), de 7 a. m. a 8 p. m. (hora de Arizona). PROGRAMA DE SERVICIOS DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (EPSDT)/SERVICIOS PARA NIÑOS (Igual que las visitas de bienestar) El programa de EPSDT es un programa de salud completo destinado a los niños. Su objetivo es prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21 años de edad. El propósito del EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. Además, intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios del EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas tanto de la salud física como del comportamiento de miembros del AHCCCS menores de 21 años. Los servicios del EPSDT incluyen servicios de detección, servicios de la visión, servicios dentales, servicios de audición y todos los otros servicios médicamente necesarios, obligatorios y opcionales, enumerados en la subsección 1396d (a) del título 42 de la ley federal del USC (United States Code, Código de los EE. UU.) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una prueba de detección del EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal del AHCCCS. Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica, no se aplican a los servicios del EPSDT. Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del EPSDT e incluye todas las pruebas de detección y los servicios descritos en el EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos. Monto, duración y alcance: la Medicaid Act (Ley de Medicaid) define los servicios del EPSDT. Entre ellos figuran los siguientes: servicios de detección, servicios de la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico y tratamiento y otras medidas, enumerados en la subsección 1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC, cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales descubiertos mediante los servicios de detección, sin importar si dichos servicios están cubiertos por el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertos durante el proceso de detección. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, según se define en la Medicaid Act. Los servicios cubiertos del EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal del AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos. La cobertura del EPSDT incluye, entre otros, los siguientes servicios: servicios de hospital con internación y ambulatorios, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos y de practicantes de enfermería, servicios dentales, de terapia, de salud del comportamiento y de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, de detección y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios del EPSDT no incluyen los servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones. 22

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS (CRS) El programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) ayuda a que los niños con necesidades especiales reciban los servicios especializados de cuidado de salud. El programa de CRS proporciona tratamiento, apoyo y rehabilitación a niños con necesidades especiales. Si Mercy Care Plan observa que un niño reúne los requisitos para el programa de CRS, presentará una solicitud para el niño. Si se lo acepta, la familia puede decidir incorporarse o no al programa de CRS. Si su hijo pertenece al programa de CRS, podrá obtener servicios especiales en una clínica o con un proveedor de CRS. Deberá realizar, cambiar o cancelar las citas de su hijo con la clínica o el proveedor de CRS. Se lo puede asignar a una MSIC (multi-specialty, interdisciplinary clinic, clínica interdisciplinaria de distintas especialidades). Este es un centro o grupo de proveedores que trabajan junto con familiares para coordinar el cuidado de los miembros.

Si su hijo cuenta con Medicare u otro seguro, no tiene que inscribirse en el programa de CRS hasta que haya utilizado todos los beneficios. VISITAS DE BIENESTAR Las visitas de bienestar (exámenes de bienestar) incluyen, entre otros, exámenes de bienestar para las mujeres, exámenes de senos y de próstata. Estos exámenes están cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores. La mayoría de las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la historia clínica, un examen físico, pruebas de salud de detección, asesoramiento sobre salud e inmunizaciones médicamente necesarias. (Consulte la cobertura del programa de EPSDT en relación con los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años de edad). SERVICIOS PARA MUJERES Examen de bienestar para las mujeres Las mujeres inscritas tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar prestados por un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin la remisión de un proveedor de cuidado primario. La “orientación antes de la concepción” se completa como parte de la visita anual de bienestar para mujeres y no incluye las pruebas genéticas. La mayoría de las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la historia clínica, un examen físico, pruebas de salud de detección, asesoramiento sobre salud e inmunizaciones médicamente necesarias. (Consulte la cobertura del programa de EPSDT en relación con los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años de edad). Servicios preventivos de detección Los servicios preventivos de detección incluyen, entre otros, exámenes para detectar el cáncer de cuello uterino, citología de PAP, mamografías, examen para detectar cáncer colorrectal e infecciones de transmisión sexual. Citología de PAP Se recomienda a las mujeres sexualmente activas o mayores de 21 años de edad la realización de una prueba de Papanicolaou cada uno a tres años (1 a 3). Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede encontrar este tipo de médicos en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com. Mamografía Mercy Care Plan recomienda a las mujeres de 40 años de edad y mayores la realización de una mamografía cada uno a dos (1 a 2) años. Puede llamar al médico para solicitarle una orden para una mamografía. Luego, puede programar una cita para la mamografía llamando al centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros radiológicos en su área en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com. 23

SERVICIOS CUBIERTOS

Si la familia decide no participar en el programa de CRS, entonces usted es responsable del costo de todos los servicios de CRS. El proveedor le cobrará estos servicios. Usted deberá pagar a su proveedor.

SERVICIOS DE MATERNIDAD (Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan) Si está embarazada, puede visitar a un médico obstetra o ginecólogo de la red de Mercy Care Plan en forma directa, sin consultar o visitar a su PCP antes. Su PCP coordinará su cuidado de rutina, el que no es brindado por el obstetra o ginecólogo. El obstetra o ginecólogo coordinará su cuidado durante el embarazo. También puede seleccionar a un obstetra o ginecólogo como su PCP durante el embarazo. Si no sabe con seguridad si está embarazada, programe una cita con su PCP para que le realice una prueba de embarazo.

SERVICIOS CUBIERTOS

Pruebas prenatales de VIH y sida: si está embarazada, le realizarán un chequeo completo en la primera visita al médico. El médico o la enfermera le hará pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. También están disponibles los servicios de pruebas de VIH y sida confidenciales y voluntarios, así como la orientación para los miembros que hayan obtenido resultados positivos. Visitas de posparto: una vez que haya tenido a su bebé, es importante que asista a las visitas de posparto con su obstetra o ginecólogo. Estas visitas deben programarse dentro de los 60 días posteriores al parto. Es importante que asista a todas sus citas. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Los servicios de planificación familiar son administrados por Aetna Medicaid Administrators, LLC. Estos servicios tienen cobertura; es decir, no debe pagar por ellos, y están disponibles para los miembros masculinos y femeninos en edad reproductiva. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos son los servicios cubiertos: •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Orientación para anticoncepción Píldoras Depo-Provera DIU (dispositivos intrauterinos) Diafragmas Preservativos Espumas y supositorios Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años de edad o más para realizarse la ligadura de trompas y vasectomía) Planificación familiar natural Anticoncepción oral de emergencia poscoital; no se requiere autorización previa Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos Esterilización de trompas por vía histeroscópica

Los siguientes NO son servicios cubiertos de planificación familiar: •• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica •• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo •• Interrupción del embarazo e histerectomía WIC (Mujeres, Bebés y Niños): un recurso para usted El programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) es un recurso de la comunidad disponible para mujeres embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad. Este programa brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre dietas saludables. Si desea más información sobre el programa WIC, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. 24

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 RECURSOS PARA DEJAR DE CONSUMIR TABACO Muchas personas han dejado de fumar y de consumir tabaco a través de los programas ofrecidos por la línea de ayuda para fumadores de Arizona, la Arizona Smokers Helpline (conocida como “ASHLine”). ASHLine cuenta con valiosos recursos gratuitos. Si desea obtener más información sobre cómo recibir ayuda para dejar de consumir tabaco, llame a Arizona Smokers Helpline (ASH) al 1-800-556-6222 o visite www.ashline.org. También puede hablar con su PCP. No necesita una remisión de su médico para llamar a ASHLine. Además, ASHLine le brinda información que puede protegerlos a usted y su familia del humo de segunda mano. Para obtener más información sobre cómo dejar de consumir tabaco, ingrese a Tobacco Free Arizona en http://azdhs.gov/tobaccofreeaz//. Tobacco Free Arizona es un programa para ayudar a los residentes de Arizona a conocer los riesgos del consumo de tabaco y los recursos para dejarlo. SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS)

Si vive en su hogar o en otro entorno comunitario, es importante que primero sepa si algún familiar, amigo o vecino puede llevarlo. Si puede tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo. Cómo conseguir el traslado Debe llamar por lo menos tres (3) días antes de su cita para conseguir el traslado. Si llama el mismo día, no podremos organizar su traslado a tiempo, a menos que sea urgente. Y es posible que deba volver a programar su cita. Si tiene programadas varias citas o visitas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan puede arreglar todos los traslados de una vez. Después de pedir la cita, llame a su proveedor de transportes para arreglar la hora en la que lo pasarán a buscar. Lo que debe hacer y no debe hacer para coordinar el traslado •• •• •• ••

Lo que debe hacer DEBE llamar a Mercy Care Plan en cuanto sepa la fecha para la cita. DEBE llamar a Mercy Care Plan por lo menos tres (3) horas antes de una cita que programó el mismo día por cuidado de urgencia. DEBE informarnos si tiene necesidades especiales, como sillas de ruedas u oxígeno. DEBE asegurarse de que su receta esté lista para ser retirada antes de llamar para conseguir un traslado.

•• •• •• ••

Qué no debe hacer NO DEBE programar un traslado con Mercy Care Plan si no estará en el lugar donde deben recogerlo. NO DEBE retrasarse. Esté listo en el horario en el que se arregló el traslado. NO DEBE olvidar llamar a Mercy Care Plan para cancelar el traslado si otra persona puede llevarlo o cambió la cita. NO DEBE esperar hasta el día de la cita para arreglar el traslado.

Si tiene una emergencia médica, marque 911. El transporte de emergencia debe utilizarse solo para emergencias. Si necesita que lo lleven a una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan, de lunes a viernes de 7 a. m. a 6 p. m. 602-263-3000 o 1-800-624-3879, personas con dificultades de audición (TTY/TTD) 711.

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SERVICIOS CUBIERTOS

Si es necesario, Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas cubiertas de cuidado de salud del AHCCCS. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar organizará su traslado y, si es necesario, una ambulancia.

CÓMO OBTENER SERVICIOS PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, se le solicita que seleccione un proveedor de cuidado primario del Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. Seleccione un médico del área cerca de donde usted vive. Si no selecciona un PCP, Mercy Care seleccionará uno por usted. Puede encontrar el nombre de su PCP en su paquete de bienvenida y en su tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si vive en un hogar de ancianos, un médico de la red de Mercy Care Plan irá al lugar donde vive para atenderlo. Si vive en un hogar de ancianos, el personal del lugar le informará la visita de su PCP. Llamarán a su médico si hay algún cambio en su salud. En algunos casos, cuando sea médicamente necesario, el PCP puede visitarlo en su propio hogar o centro residencial alternativo. Si vive en su hogar o en un centro residencial alternativo, usted, su familia, tutor o cuidador puede llamar a su PCP para solicitar una cita. Nos gustaría que permanezca con el PCP asignado, porque de esa forma usted puede trabajar con alguien que conoce y que, a su vez, lo conoce a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable primero con su PCP y su administrador de casos e infórmeles el motivo. Tal vez puedan trabajar juntos para resolver el problema o le pueden recomendar otro proveedor. Los siguientes pueden ser motivos para desear cambiar de médico: •• Usted y su médico no parecen entenderse •• No se siente cómodo hablando abiertamente con su médico •• El consultorio de su médico queda demasiado lejos de su casa

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Si necesita o desea cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Lo ayudarán a realizar el cambio. Este entrará en vigor el primer día del mes POSTERIOR a su llamada. Recibirá una carta por correo en la que se le informará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) cambios de PCP o más mientras es miembro de Mercy Care Plan, nuestros representantes de Servicios al Miembro trabajarán con usted y su médico antes de hacer otro cambio. Una vez inscrito y sin demoras, deberá programar una visita con su PCP asignado. Así podrán comenzar a forjar una relación. Su PCP puede evaluar sus necesidades de cuidado de salud. Cuando se comunique con el consultorio de su médico para programar una cita, realice las preguntas que figuran más abajo. De este modo, estará preparado para futuras visitas. Preguntas para hacer cuando visite el consultorio de su PCP Si lo desea, puede escribir las respuestas aquí para tenerlas a mano cuando las necesite: •• ¿Cuál es su horario de atención? •• ¿Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche? •• ¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga? •• ¿Hay alguien que trabaje con usted que pueda ayudarme si usted no está disponible? •• ¿Con quién debo contactarme si tengo una emergencia y su consultorio está cerrado? •• ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?

Si no puede acudir a su cita, llame al consultorio de su PCP antes del horario de la cita para cancelarla.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 Si es su primera visita al PCP o al dentista, procure estar en el consultorio como mínimo 15 minutos antes del horario de la cita. Será necesario que brinde información personal para iniciar su registro de salud. Muestre su tarjeta de identificación (ID) de miembro al personal del consultorio en cuanto llegue, antes de ingresar a ver al médico. Si no la tiene con usted, el médico lo verá igual. Es posible que deba mostrar una identificación (ID) con foto actual. Si un integrante del personal del consultorio desea más información, dígale que llame a Mercy Care Plan. En algunas ocasiones, su PCP quizás deba pasar tiempo adicional con otro paciente o deba lidiar con una emergencia que lo retrase. Cuando esto sucede, es posible que deba esperar un poco más para que lo atiendan. Si generalmente tiene que esperar más de 45 minutos para una cita programada, comuníqueselo a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LAS CITAS •• Si es la primera vez que visita a su PCP, llame a su consultorio primero para asegurarse de que acepte nuevos pacientes y para verificar su dirección. •• Para solicitar una cita, llame a su PCP a primera hora del día. •• Comuníquele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas. •• Lleve su tarjeta de identificación (ID) de miembro con usted. •• Si es un paciente nuevo, acuda a su cita 15 minutos antes. •• Anúnciese al llegar y muestre su tarjeta de identificación (ID). Cómo aprovechar al máximo la visita al médico con “Ask Me 3” Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que fue diseñada para ayudarlo a comunicarse con su proveedor de cuidado de salud y a entender mejor sus necesidades de cuidado de salud. Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las preguntas que figuran a continuación. Todos necesitamos ayuda para entender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse saludable o a sentirse mejor. Lleve papel y lapicera cuando visite a su médico y anote las respuestas a estas preguntas:

PCMH (Hogar médico centrado en el paciente) ¿Le gustaría recibir ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de cuidado de salud? A muchas personas les resulta difícil manejar sus propias necesidades de cuidado de salud o las de los miembros de su familia. Especialmente si está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende la situación y ofrece un tipo de cuidado que puede interesarle. Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar servicios y coordinar el cuidado de salud a través de proveedores que siguen el modelo de PCMH (Patient-Centered Medical Home, hogar médico centrado en el paciente). Este modelo se centra en trabajar con un equipo de cuidado de salud ¡y USTED es la persona más importante en este equipo! Su equipo de cuidado de salud planifica y coordina su cuidado primario por usted. Visite www.MercyCarePlan.com para: •• Saber por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted. •• Consultar la lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH. Si desea obtener más información sobre cómo participar en el PCMH, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

1. ¿Cuál es mi problema principal? 2. ¿Qué debo hacer? 3. ¿Por qué es importante que haga lo que me indica?

TIPOS DE CUIDADO Existen tres tipos de cuidado que usted puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia. En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada tipo de cuidado y se le indica qué debe hacer. Consulte siempre con su médico si tiene preguntas sobre su cuidado.

Tipo de cuidado De rutina: es el cuidado periódico para mantenerse saludable. Por ejemplo:

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•• Chequeos (exámenes de bienestar) •• Exámenes anuales •• Inmunizaciones

Qué debe hacer Llame a su médico para solicitar una cita de cuidado preventivo. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: •• Su PCP: dentro de los 21 días •• Un especialista o dentista: dentro de los 45 días

Visita de urgencia o por enfermedad: es cuando Llame a su médico antes de dirigirse a un centro de usted necesita recibir cuidado inmediato, pero no está cuidado de urgencia. en peligro de sufrir un daño permanente ni de perder la Es posible que deba esperar los siguientes plazos para vida. Por ejemplo: consultar a los distintos profesionales: •• Dolor de garganta •• Su PCP: dentro de los 2 (dos) días •• Gripe •• Un especialista o dentista: dentro de los •• Un corte que pueda requerir sutura tres (3) días •• Migrañas Aunque sea tarde por la noche o durante los fines de semana, su médico tiene un servicio de atención de llamadas que transmitirá su mensaje al profesional. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 Tipo de cuidado Emergencia: es cuando usted tiene una enfermedad grave y está en peligro de sufrir un daño permanente o de perder la vida si no recibe ayuda de inmediato. Por ejemplo: •• •• •• •• ••

Envenenamiento Dolores repentinos en el pecho (ataque cardíaco) Accidente de automóvil Convulsiones Sangrado muy abundante, en especial si está embarazada •• Fracturas •• Quemaduras graves •• Problemas para respirar

Qué debe hacer Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No tiene que llamar primero a su médico ni a Mercy Care Plan. No necesita una autorización previa para llamar al 911. Si puede hacerlo, muestre su tarjeta de identificación de Mercy Care Plan y pida que llamen a su médico.

¿Qué casos NO constituyen una emergencia? A continuación, figuran algunos ejemplos de enfermedades que, en general, NO se consideran emergencias: •• •• •• ••

CUIDADO EN HORAS NO LABORABLES Excepto en un caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman y el consultorio de su médico se encuentra cerrado o es fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se encargará de que su médico reciba el mensaje. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted. Incluso puede llamar a su PCP en mitad de la noche. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje en el servicio de atención de llamadas. Quizás demore un poco, pero lo llamará un médico para indicarle qué debe hacer. Si vive en los condados de Maricopa o Pima y tiene un problema urgente, pero su médico no puede verlo inmediatamente, puede dirigirse a un centro de cuidado de urgencia. Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. Busque un centro cerca de donde usted vive. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad.

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Gripe, resfríos, dolores de garganta u oído Infecciones del tracto urinario Renovaciones o solicitudes de recetas Enfermedades que ha tenido durante mucho tiempo •• Distensión en la espalda •• Migrañas

COBERTURA FUERA DEL ÁREA NO ofrecemos cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos. Si usted se enferma en otro país, condado o estado que no pertenezca al área de servicio de Mercy Care Plan, Mercy Care Plan pagará únicamente los servicios de emergencia. Estos servicios están enumerados en la sección denominada, “Servicios cubiertos”. Si tiene una emergencia mientras se encuentra fuera del área, diríjase a la sala de emergencias más cercana y siga los siguientes pasos: •• Muestre su tarjeta de identificación (ID) de miembro en el hospital •• Diga que es afiliado de Mercy Care Plan •• Solicítele al hospital que le envíe la factura a Mercy Care Plan para que efectúe el pago. No pague la factura con dinero de su bolsillo.

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El cuidado de seguimiento o de rutina no relacionado con una emergencia no está cubierto si se encuentra fuera del área. Esto incluye medicamentos con receta. Debe obtener cuidado de seguimiento de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar servicios de cuidado de salud que no están disponibles en el lugar donde usted vive. Si esto sucede, es posible que paguemos su traslado, alojamiento y comida. Mercy Care Plan solo pagará estos servicios si los aprobó antes (antes de que reciba estos servicios). Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan antes de su viaje para que lo ayudemos a realizar los arreglos necesarios. EL PAPEL DE SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS Su médico de cuidado primario “supervisa” los servicios médicos. Es quien evalúa su salud durante una visita y decide si necesita consultar con un especialista o realizarse exámenes. Remisiones Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que obtenga atención especializada. Cuando su PCP le solicita que consulte con un especialista por un problema específico, se denomina “remisión”. Una remisión también puede darse para servicios adicionales que deban realizarse en laboratorios, hospitales, etc. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinadas remisiones y servicios especiales antes de que usted reciba los servicios. Su PCP sabrá cuándo obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su remisión necesita dicha aprobación, su PCP le comunicará el estado de esta. No necesita una remisión de su PCP para poder recibir los siguientes servicios: •• Dentales y de la visión (hasta los 21 años de edad) •• Servicios cubiertos de un obstetra o ginecólogo •• Servicios de salud del comportamiento (consulte la sección sobre Salud del comportamiento para obtener una lista de los servicios cubiertos) Autorizaciones En algunos casos, su médico puede decidir que su enfermedad requiere servicios especiales. En Mercy Care Plan deseamos recibir esta información con anticipación de modo de asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita. Estos servicios requieren autorización previa. Su médico le enviará a Mercy Care Plan una solicitud para informarnos sobre su enfermedad y qué curso de acción le gustaría seguir. Recibirá un aviso por escrito (Notificación de acción) dentro de los catorce (14) días. Allí le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán (si es urgente, recibirá la notificación dentro de los 3 días hábiles). 42 CFR 438.210(d.) y AAC R9-34-206(A.) Cómo determina Mercy Care Plan la urgencia de las solicitudes: Urgente: su médico considera que su enfermedad no pone en riesgo su vida, pero debe tratarse rápidamente para que no empeore. Si el revisor médico de Mercy Care Plan considera que los registros médicos o el servicio solicitado son urgentes, aceleraremos el proceso estándar. Recibirá una notificación por escrito (Notificación de acción) dentro de los tres (3) días hábiles. Allí le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. 30

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 De rutina: su médico desea que usted se realice un examen especial o que un especialista le realice un examen exhaustivo. Recibirá un aviso por escrito (Notificación de acción) dentro de los catorce (14) días hábiles. Allí le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. Es posible que, en algunos casos, necesitemos más información para tomar una decisión. Si es así, posiblemente necesitemos pedirle a su médico una prórroga de catorce (14) días hábiles como máximo. Si solicitamos una prórroga, les informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión. Si no recibimos información adicional dentro de un período de catorce (14) días, es posible que rechacemos la solicitud de autorización previa. Si pedimos una prórroga o cambiamos el nivel de urgencia de su solicitud, usted puede presentar lo que se llama una “reclamación” (consulte la sección sobre reclamaciones en este manual). Envíe sus reclamaciones a la siguiente dirección: Mercy Care Plan 4350 E Cotton Center Blvd Building D Phoenix, AZ 85040

NOA (NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN) requerida Cuando no podemos aprobar un servicio que recibe actualmente o que solicitó, les enviaremos a usted y a su médico un aviso por escrito llamado Notificación de acción. Existen plazos específicos dentro de los cuales usted puede recibir una Notificación de acción. •• Si usted, su representante o su médico realizan una nueva solicitud de servicio, recibirán una notificación dentro de los 14 días (si es urgente, dentro de los tres [3] días hábiles). •• Si un servicio que recibe actualmente es reducido, interrumpido o se da por finalizado, recibirá una Notificación de acción dentro de los diez (10) días anteriores a que se realice el cambio. •• Si usted o su representante solicita un incremento en los servicios comunitarios y domiciliarios autorizados por su administrador de casos y dicha solicitud es rechazada, se sigue el mismo proceso. La NOA (Notice of Action, Notificación de acción) le informa lo siguiente: •• Qué acción se llevó a cabo y cuál fue la razón. •• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo. •• Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo. •• Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo. •• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. •• Usted o su representante tiene derecho a solicitar una prórroga para poder brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión. 31

CÓMO OBTENER SERVICIOS

¿Cómo tomamos una decisión sobre su solicitud? Encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa en nuestro sitio en Internet (http://MercyCarePlan.com) y en el Manual de proveedores. Puede consultar los criterios en los que se basan las decisiones llamando a Servicios a Miembros de Mercy Care Plan. Usted tiene derecho a revisar esta lista y a saber cómo tomamos nuestras decisiones. Las decisiones sobre autorización previa se basan en las guías prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (http://www.guideline.gov). Si Mercy Care Plan no aprueba el servicio en su totalidad, puede llevar a cabo una de las siguientes acciones: •• Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó. •• Negar el pago total o parcial de un servicio. •• Demorar la prestación oportuna de los servicios. •• No cumplir con ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones. •• Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. •• Reducir, suspender o finalizar un servicio existente. •• Cuando se lleva a cabo una de estas acciones, Mercy Care Plan debe emitir una Notificación de acción.

•• Si recibe una Notificación de acción que no explica claramente lo que solicitó, la decisión que tomamos y los motivos, puede llamarnos. –– Revisaremos la carta y, si fuera necesario, escribiremos una nueva carta en la que se expliquen mejor los servicios y la acción. –– Si aun así la NOA no es clara, usted o su representante tiene derecho a comunicarse con la administración médica del AHCCCS. Tiene derecho a recibir una respuesta a su solicitud de una copia de los registros de parte de Mercy Care Plan dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación. También puede solicitarle a Mercy Care Plan que le envíe por correo información sobre cómo se toman las decisiones. Esto incluye los motivos de la decisión en cuestión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación) Si no está de acuerdo con la acción llevada a cabo por Mercy Care Plan respecto de sus servicios de cuidado de salud, usted o su representante puede presentar una apelación por escrito o por teléfono. Tendrá a su disposición un intérprete si lo necesita. Mercy Care Plan no puede tomar represalias contra usted o su proveedor por apelar.

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización escrita pueden presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha de su carta de rechazo, suspensión, reducción o terminación del servicio (carta de notificación). Para presentar una apelación, debe llamar al número que figura más abajo o escribir a la siguiente dirección: Mercy Care Plan Appeals Department 4350 E Cotton Center Bldg. D Phoenix, AZ 85040 602-453-6098 or 1-800-624-3879 Fax: 602-230-4503 Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviará una carta dentro de los cinco (5) días. En la carta se le informará que se recibió su apelación y cómo debe brindar más información, en persona o por escrito. Si no desea que se interrumpan los servicios mientras se revisa su apelación debe presentar su apelación antes de los 10 días posteriores a la fecha de la Notificación de acción que le envió Mercy Care Plan. El Departamento de Apelaciones revisará su apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los 30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Care Plan y sus razones. Si Mercy Care Plan rechaza su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal ante el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión. Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre cómo proceder. Mercy Care Plan enviará su archivo y documentación a la Oficina de Servicios Legales y Administrativos del AHCCCS. Si después de la audiencia, el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. Si el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y brindará los servicios inmediatamente.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 SOLICITUD DE RESOLUCIÓN ACELERADA Usted puede presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días de la fecha de su carta de notificación y solicitar que Mercy Care Plan revise la medida dentro de los tres (3) días (resolución acelerada). Puede solicitar una resolución acelerada a Mercy Care Plan por escrito o por teléfono a la dirección y al número de teléfono que figuran en “Proceso de apelaciones”. Puede pedir que sus servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud dentro de los diez (10) días posteriores a la fecha de la carta de Mercy Care Plan. Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión dentro de los tres (3) días a partir de la recepción de la apelación, esta se resolverá dentro de los 30 días estándares. Haremos el intento y lo llamaremos para informarle que seguiremos el proceso estándar de treinta (30) días y le enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud de servicios, puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión. Si después de la audiencia, el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación.

CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LA NEGACIÓN, REDUCCIÓN, SUSPENSIÓN O TERMINACIÓN DE LOS SERVICIOS, Y LAS APELACIONES

COSTO COMPARTIDO Como miembro del ALTCS, es posible que deba contribuir al costo de su cuidado. ¿Qué costos tendrá que pagar? Parte del costo ALTCS decidirá su parte del costo según sus ingresos y ciertos gastos. Le enviarán una notificación para comunicarle el monto. Si vive en un hogar de ancianos, este le cobrará su parte del costo todos los meses. Si vive en un centro residencial alternativo o en un centro de residencia asistida, deberá pagarle la “habitación y comida”, pero es posible que también tenga una parte del costo establecido por el ALTCS. Si vive en su hogar, probablemente no tenga una parte del costo debido a que ya paga gastos de residencia. Si vive en su hogar o en un centro de residencia asistida, y tiene una parte del costo, Mercy Care Plan le cobrará a usted o a su representante.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

•• Recibirá una carta (Notificación de acción) cuando se niegue o cambie un servicio •• Si desea solicitar una revisión (apelación) de las acciones de Mercy Care Plan, siga las instrucciones que figuran en la carta •• Para solicitar la continuación de servicios, debe presentar su apelación antes de los 10 días posteriores a la fecha de la notificación o dentro de los plazos que figuran en la carta

COSEGURO, COPAGOS Y DEDUCIBLES DE MEDICARE Copagos y deducibles de Beneficiarios calificados de Medicare (QMB) Si usted cumple con ciertos límites de ingresos y recursos, puede ingresar a un programa denominado QMB (Qualified Medicare Beneficiary, Beneficiarios Calificados de Medicare) además de ingresar al ALTCS. Los miembros del programa QMB pueden obtener todos los servicios del ALTCS y los servicios de Medicare Parte A y Parte B. Los miembros del programa QMB pueden recibir los servicios de Medicare no cubiertos por el ALTCS, como los servicios de quiropráctico. El AHCCCS paga la prima de Medicare Parte B todos los meses de los miembros del programa QMB. Si tiene Medicare, QMB o Medicare HMO, ellos pagarán sus servicios primero. Si tiene derecho a los servicios cubiertos por el AHCCCS y a Medicare Parte A y Parte B: •• Mercy Care Plan debe compartir el costo de los servicios cubiertos por el AHCCCS y de ciertos servicios de Medicare no cubiertos por el AHCCCS, como los servicios de quiropráctico. •• Mercy Care Plan le pagará a su médico los montos de coseguro, deducible o copago. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Pídale a su PCP que envíe la factura a Mercy Care Plan para que nos encarguemos del copago. Si tiene Medicare: •• Usted debe pagar sus copagos de farmacia de Medicare Parte D. Si es miembro del programa QMB:

CÓMO OBTENER SERVICIOS

•• Es posible que Mercy Care Plan pague los servicios no cubiertos por el AHCCCS o los brindados por un proveedor que no forme parte de nuestra red. Excepto en los casos de emergencia, si decide visitar a un médico que no fue aprobado por Mercy Care Plan y que no figura en su Directorio de proveedores o el de Medicare HMO: •• Deberá pagar el coseguro, los deducibles o los copagos de Medicare. Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas. SI CUENTA CON OTRO SEGURO DE SALUD A continuación, le informamos qué debe hacer si tiene otro seguro: 1. Cuando visite farmacias, médicos y hospitales, siempre brinde la información de su otro seguro de salud y la información de Mercy Care Plan. 2. Su otro seguro de salud paga sus gastos de cuidado de salud PRIMERO. Una vez que lo haya hecho, Mercy Care Plan pagará su parte. Comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan e indique el nombre, la dirección y el teléfono de su proveedor de seguro primario. Si sufre un accidente y recibe tratamiento para sus lesiones, debe informárselo a su administrador de casos.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 SI RECIBE FACTURAS POR SERVICIOS ¿Cuándo le pueden facturar un servicio? Si recibe servicios no cubiertos o no aprobados por Mercy Care Plan, le pueden facturar. •• Hable con su médico sobre las opciones de pago antes de recibir algún servicio de cuidado de salud no cubierto. •• Si solicita un servicio que no es un beneficio cubierto y firma una declaración en la que se estipula que usted pagará la factura, deberá hacerlo. •• Si paga un servicio según lo que le solicita su proveedor, no podremos efectuar reembolsos. ¿Qué medidas debe tomar si se le facturan los servicios? Si recibe una factura por un servicio cubierto, debe hacer lo siguiente: •• Llame al proveedor de inmediato. •• Bríndele toda la información de su seguro y la dirección de Mercy Care Plan. Mercy Care Plan 4350 E Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 •• No pague la factura con dinero de su bolsillo. Si sigue recibiendo facturas después de haberle dado al proveedor la información de su seguro de salud, comuníquese con Servicios al Miembro para obtener ayuda.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

•• Algunas veces, usted puede ser elegible para recibir beneficios cubiertos desde la fecha en que se inscribió en el AHCCCS. Si ya pagó los servicios recibidos durante este tiempo, debe solicitarle al proveedor que le envíe una factura a Mercy Care Plan primero y que luego le efectúe un reembolso. Si rechazan reembolsarle el dinero y le facturan a Mercy Care Plan: –– Envíe los recibos pagos a Servicios al Miembro. –– Incluya una nota detallada en la que explique los motivos por los que pagó dichos servicios. –– Los recibos deben presentarse ante Mercy Care Plan dentro de los seis meses posteriores a haber recibido los servicios. •• No debe pagar los medicamentos o servicios cubiertos después de inscribirse en Mercy Care Plan. No podemos efectuar reembolsos.

INFORMACIÓN IMPORTANTE RECLAMACIONES DE LOS MIEMBROS Si usted tiene una reclamación o un problema con un proveedor o una inquietud relacionada con la calidad del cuidado o los servicios que recibió, comuníquese con Servicios al Miembro. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. Presentar una reclamación no afectará sus servicios de cuidado de salud. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios que le brindamos. Puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda con problemas relacionados con las autorizaciones, los servicios cubiertos, el pago de servicios o la calidad de los servicios que recibe. •• Si llama para informar una queja que no se refiere a la calidad del cuidado de salud, trataremos de resolverla de inmediato y, si es posible, le informaremos el resultado en el momento. •• Si no podemos resolver el problema de inmediato, lo haremos lo antes posible. Le informaremos el resultado en un plazo de 90 días. Si su reclamación está relacionada con la calidad del cuidado de salud, la enviaremos al Departamento de Manejo de Calidad para que la revisen. Investigaremos su reclamación y le enviaremos una carta dentro de los 90 días para informarle el resultado. FRAUDE Y ABUSO Fraude Los beneficios de salud que se le ofrecen se basan en el estado de su salud y en su condición financiera. No debe compartir sus beneficios con nadie. Si usa sus beneficios del AHCCCS en forma indebida, puede perderlos. El AHCCCS también puede iniciar acciones legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor está usando el programa en forma indebida, comuníquese con Servicios al Miembro o con el AHCCCS. Para consultar la lista completa de acciones de proveedores que pueden constituir fraude o abuso, lea en la sección “Definiciones” lo concerniente a “Fraude o abuso por parte de proveedores”. Abuso El término “abuso” hace referencia a daños o lesiones físicas, sexuales o emocionales. También abarca la negligencia y explotación de parte de otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen inquietudes, comuníquese de inmediato con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o con su administrador de casos. Fraude y abuso también incluyen: •• Prestar, vender o dar su tarjeta de identificación (ID) de miembro a otra persona. •• Facturación ilícita de parte de un proveedor o cualquier acción que se realice para defraudar al programa AHCCCS.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Línea directa de fraude de Mercy Care: 1-800-810-6544 Denuncia de fraude del AHCCCS: 602-417-4193 o 1-888-487-6686 OPCIÓN DE INSCRIPCIÓN ANUAL (AEC) Mercy Care Plan es su plan de salud. La AEC (Annual Enrollment Choice, Opción de inscripción anual) es el momento del año en el cual puede elegir un nuevo plan de salud, si lo desea. El ALTCS le enviará información sobre los planes de salud disponibles en su área antes de la AEC. Puede analizar la información y decidir si desea cambiarse o no. Tendrá un mes para elegir. Antes de decidirse, llame a su administrador de casos o a Servicios al Miembro. Es posible que podamos ayudarle si tiene algún problema.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD Puede cambiar de plan una vez al año en la fecha en que se convirtió en miembro del AHCCCS o fue elegible para el ALTCS. También puede cambiar en cualquier momento si: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

No le dieron opción cuando se inscribió por primera vez. No recibió la carta de la AEC para elegir. Recibió la carta de la AEC, pero no pudo participar en la AEC por motivos de fuerza mayor. Otros miembros de la familia están inscriptos en otro plan de salud. Recibió información incorrecta sobre las opciones disponibles, o el AHCCCS o Mercy Care Plan cometieron un error. Se mudó a su hogar propio en otro condado distinto a Pima o Maricopa. Se reinscribió en el ALTCS dentro de los 90 días y no lo inscribieron con el mismo plan de salud. Está embarazada y debe seguir recibiendo cuidado de su médico, que no participa en Mercy Care Plan. Si necesita cambiar de médico, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Quiere garantizar la continuidad del cuidado.

Algunos cambios necesitan la aprobación del nuevo plan de salud antes de que pueda cambiarse. Un ejemplo de un cambio que necesita aprobación es si se muda a un hogar de ancianos u hogar de residencia asistida en otro condado. Asegúrese de llamar a su administrador de casos antes de realizar cambios. DECISIONES SOBRE SU CUIDADO DE SALUD Testamentos vitales y otras instrucciones de cuidado de salud para miembros adultos Puede llegar un momento en que esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones relacionadas con su cuidado de salud. Si esto sucede, puede elaborar los documentos llamados “instrucciones anticipadas”, para proteger su derecho a rechazar el cuidado de salud que no desea o a solicitar el cuidado que sí desea recibir. Existen cuatro (4) clases de instrucciones anticipadas. Mercy Care Plan le recomienda enfáticamente que elabore uno o más de estos documentos. Mercy Care Plan tiene políticas escritas para garantizar que sus deseos se cumplan. Debe solicitar ayuda para escribir su testamento vital o instrucciones de cuidado de salud. Si no está seguro a quién debe llamar para pedirle ayuda, llame a su administrador de casos o médico. Cuatro (4) clases de instrucciones de cuidado de salud

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INFORMACIÓN IMPORTANTE

1. Testamento vital: se trata de un documento donde se informa a los médicos qué tipos de servicios usted desea o no desea en caso de que se enferme y corra riesgo de vida. En su testamento vital, podría informar a los médicos si desea que lo mantengan vivo con máquinas o alimentado a través de sondas, en caso de que no pueda comer o beber por su cuenta. 2. Poder legal para el cuidado de la salud: se trata de un documento que le permite designar a una persona de confianza para que tome decisiones de salud cuando usted no pueda hacerlo. 3. Poder legal para el cuidado de la salud mental: por medio de este documento se designa a una persona para que tome decisiones relacionadas con el cuidado de su salud mental en caso de que usted sea incapaz de hacerlo. 4. Instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital: en este documento se establece su deseo de recibir cuidado de emergencia para salvarle la vida fuera del ámbito hospitalario o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial de color naranja.

Cómo legalizar su instrucción anticipada Para un poder legal para el cuidado de la salud, debe elegir a alguien de confianza para que sea su agente. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su cuidado de salud en caso de que usted no pueda hacerlo. Puede ser un familiar o un amigo cercano. Para legalizar una instrucción anticipada debe hacer lo siguiente: 1. Firmar y fechar el documento ante otra persona, que también lo firmará. Dicha persona debe cumplir con estos requisitos: • No debe estar emparentada con usted por sangre, matrimonio o adopción. • No debe tener derecho a recibir ninguna parte de sus bienes privados y personales. • No debe ser designada como su agente. • No puede estar involucrada en el pago de su cuidado de salud. O BIEN 2. Firmar y fechar el documento frente a un escribano público. El escribano no puede ser su agente ni estar involucrado en el pago de su cuidado de salud. Si se encuentra demasiado enfermo como para firmar el poder legal para el cuidado de la salud, otra persona puede hacerlo por usted.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Qué debe hacer después de escribir sus instrucciones anticipadas •• Guarde los papeles originales firmados en un lugar seguro. •• Brinde copias de los documentos firmados a su administrador de casos, sus médicos, al hospital y a otras personas que participen en su cuidado de salud. Dígales a estas personas cuáles son sus deseos en relación con su cuidado de salud. •• Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmado, debe completar unos nuevos. Debe asegurarse de dar una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tengan una copia del documento anterior. •• Tenga en cuenta que sus instrucciones pueden no aplicarse en caso de una emergencia médica.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

RECURSOS RECURSOS LEGALES E INSTRUCCIONES DE CUIDADO DE SALUD

RECURSOS LOCALES Health Care Decisions 1510 E Flower St. Phoenix, AZ 85014 602-222-2229 www.Hcdecisions.org Arizona Attorney General’s Office 1275 W Washington Phoenix, AZ 85007 602-542-5025 o 1-800-352-8431 www.azag.gov Arizona Attorney General’s Office ‑ Tucson 400 W Congress South Building, Suite 315 Tucson, AZ 85701-1367 520- 628.6504 Department of Economic Security (DES) Division of Aging and Adult Services 1789 W Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 602-542-4446 Su agencia local de servicios para personas de la tercera edad o el centro local para personas mayores también pueden tener formularios y ofrecer información. ORGANIZACIONES NACIONALES AARP 601 “E” Streets, N.W. Suite A1-200 Washington, D.C. 20049 (202) 434-2277 (AARP) 1-888-687-2277 Para obtener información sobre una oficina de AARP en Arizona, visite: http://www.aarp.org/states/az/

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RECURSOS

Instrucciones de cuidado de salud Las siguientes organizaciones proporcionan formularios de instrucciones de cuidado de salud e información sobre el tema.

Recursos legales e instrucciones de cuidado de salud

RECURSOS

Las siguientes organizaciones brindan información y responden preguntas sobre instrucciones de cuidado de salud y otros aspectos legales relacionados. Arizona Senior Citizens Law Project 1818 S16th St. Phoenix, AZ 85034 602-252-6710 Community Legal Services P.O. Box 21538 Phoenix, AZ 85036-1538 Teléfonos: 602-258-3434/1-800-852-9075 305 South 2nd Avenue Phoenix, AZ 20 W First St. Suite 101, Mesa, AZ 85201 Teléfonos: 480-833-1442/1-800-896-3631 Ombudsman Area Agency on Aging Region1, Maricopa County Long Term care Ombudsman Program 1366 E Thomas Road Suite 108 602-264-2255 Phoenix, AZ 85014 Arizona Center for Disability law ‑ Maricopa 5025 E Washington Suite 202 Phoenix, Arizona 85034 602-274-6287 Arizona Center for Disability Law ‑ Pima 100 N Stone Ave Suite 305 Tucson, AZ 1-800-927-2260 Center For Independent Living Arizona Bridge to Independent Living ‑ Maricopa 5025 E Washington Suite 200 Phoenix, AZ 602-386-4278 Pima Council on Aging 8467 E Broadway Tucson AZ 857100 520-790-7262

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

RECURSOS

Community Legal Services 305 S 2nd Avenue PO Box 21538 Phoenix, AZ Teléfonos: 602-258-3434/1-800-852-9075 http://www.sazlegalaid.org/ Southern Arizona Legal Aid (SALA) Administration Building 2343 E Broadway Blvd., Suite200 Tucson, AZ 85719-6007 Teléfonos: 520- 623-9465/1-800-640-9465 Tohono O’odham Legal Services; una división de Southern Arizona Legal Aid Teléfono: 520-623-9465/1-800-248-6789 SI PIERDE ELEGIBILIDAD PARA LOS RECURSOS También deseamos que usted pueda obtener cuidado médico si pierde su elegibilidad para el AHCCCS. A continuación, encontrará una lista de clínicas que ofrecen cuidado médico de bajo costo o gratuito. Llame a las clínicas para averiguar sobre los servicios y los costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. CUIDADO DE SALUD DE BAJO COSTO/CON ESCALA VARIABLE

Condado de Maricopa Adelante Healthcare Avondale Coronado Professional Plaza 3400 Dysart Rd SuiteF-21 Avondale, AZ 85392 Teléfono: 1-877-809-5092

Buckeye 306 E Monroe Ave Buckeye, AZ 85326 Teléfono: 1-877-809-5092

Gila Bend 100 N Gila Blvd Gila Bend, AZ 85337 Teléfono: 1-877-809-5092

Mesa

Phoenix 7725 N. 43rd Ave. Suite510 Phoenix, AZ 85201 Teléfono: 1-877-809-5092

Surprise 15351 W Bell Rd Surprise, AZ 85374 Teléfono: 1-877-809-5092

Wickenburg 811 N. Tegner St. Suite113 Wickenburg, AZ 85390 Teléfono: 1-877-809-5092 John C Lincoln Community Health Center 9201 N 5th St Phoenix, AZ 85020 Teléfono: 602-331-5779

1705 W Main St Mesa, AZ 85201 Teléfono: 1-877-809-5092

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RECURSOS

Maricopa Integrated Health System McDowell Healthcare Center 1101 N Central Ave 2nd Floor Phoenix, AZ 85004 Teléfono: 602-344-6550 Sunnyslope Family Health Center 934 W Hatcher Rd Phoenix, AZ 85021 Teléfono: 602-344-6550 Comprehensive Health Center 2525 Roosevelt St Phoenix, AZ 85008 Teléfono: 602-344-1015 Guadalupe Family Health Center 5825 Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 85283 Teléfono: 480-344-6000

Avondale Family Health Center 950 E Van Buren St Avondale, AZ 85323-1506 Teléfono: 623-344-6800 Glendale Family Health Center 5141 W Lamar St Glendale, AZ 85301-3423 Teléfono: 623-344-6700 Mesa Family Health Center 59 S Hibbert Mesa, AZ 85210-1414 Teléfono: 480-344-6200 Seventh Avenue Family Health Center 1205 S 7th Ave Phoenix, AZ 85007-3904 Teléfono: 602-344-6600

South Central Family Health Center 33 W Tamarisk St Phoenix, AZ 85041 Teléfono: 602-344-6400

Mountain Park Health Centers Tempe Community Health Center 1492 S Mill Avenue #312 Tempe, AZ 85281 Teléfono: 602-243-7277

Mountain Park Health Center - Baseline 635 E Baseline Rd Phoenix, AZ 85042 Teléfono: 602-243-7277

Mountain Park Health Center - Goodyear 140 N. Litchfield Rd Goodyear, AZ 85338 Teléfono: 602-243-7277

Maryvale Family Healthcare 4011 N 51st Ave Phoenix, AZ 85031 Teléfono: 623-344-6900

Mountain Park Health Center - East Phoenix 690 N Cofco Center Ct. Suite 230 Phoenix, AZ 85008-6464 Teléfono: 602-286-6090

Maricopa County Health Care For The Homeless 220 S 12th Ave Phoenix, AZ 85007 Teléfono: 602-372-2100

Native American Community Health Center, Inc. 4520 North Central Avenue, Suite 350 Phoenix, AZ 85012-3020 Teléfono: 602-279-5262

Chandler Family Health Center 811 S Hamilton St Chandler, AZ 85225-6308 Teléfono: 480-344-6100

PS Medical Group 515 W Buckeye Rd. Suite402 Phoenix, AZ 85003-2651 Teléfono: 602-257-9229

El Mirage Family Health Center 12428 W Thunderbird Rd El Mirage, AZ 85335-3113 Teléfono: 623-344-6800

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

OSO Medical 378 N Litchfield Rd Goodyear, AZ 85338-1239 Teléfono: 623-925-2622 St. Vincent De Paul /Virginia G. Piper Medical & Dental Clinic 420 W Watkins Rd Phoenix, AZ 85003-2830 Teléfono: 602-261-6868

Condado de Pima Desert Senita Community Health Center 410 N Malacate St Ajo, AZ 85321-2254 Teléfono: 520-387-5651 El Rio Community Health Centers Congress Clinic 839 W Congress St Tucson, AZ 85745 Teléfono: 520-792-9890 El Rio Health Northwest Clinic 330 W Prince Rd Tucson, AZ 85705-3526 Teléfono: 520-388-7171 El Rio Health Southwest Internal Medicine 1510 W Commerce Ct Tucson, AZ 85746-6015 Teléfono: 520-806-2650 Broadway Clinic 1101 E Broadway Blvd Tucson, Arizona 85719 Teléfono: 520-624-7750

MHC Healthcare El Pueblo Health Center 101 W Irvington Rd Tucson, AZ 85714-3050 Teléfono: 520-573-0096

RECURSOS

Estrella Family Medical - Maryvale 4700 N. 51 Avenue, Suite 1 Phoenix, AZ 85031 Teléfono: 623-344-6900

Erickson Health Center 6750 E Stella Rd Tucson, AZ 85730-2202 Teléfono: 520-584-5010 Freedom Park Health Center 5000 E 29th St Tucson, AZ 85711-6401 Teléfono: 520-790-8500 Keeling Health Center 435 E Glenn St Tucson, AZ 85705-4664 Teléfono: 520-696-6969 Ortiz Community Health 12635 W Rudasill Rd Tucson, AZ 85743-9724 Teléfono: 520-682-3777 Flowing Wells Family Health Center 1323 W Prince Rd Tucson, AZ 85705-3114 Teléfono: 520-887-0800 East Side Health Center 8181 E Irvington Rd Tucson, AZ 85730 Teléfono: 520-574-1551

Condado de Cochise Chiricahua Community Health Center - Bisbee 108 Arizona St Bisbee, AZ 85603-1804 Teléfono: 520-432-3309

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RECURSOS

Chiricahua Community Health Center - Douglas 1100 F Ave Douglas, AZ 85607-1919 Teléfono: 520-364-3285 Chiricahua Community Health Center - Elfrida 10566 N US Hwy 191 PO Box 263 Elfrida, AZ 85610-0263 Teléfono: 520-642-2222 Copper Queen Medical Associates RHC - Douglas 100 E 5th St Douglas, AZ 85607-2859 Teléfono: 520-364-7659 Copper Queen Medical Associates RHC 101 Cole Ave Bisbee, AZ 85603-1327 Teléfono: 520-432-2042 Southeast Arizona Medical Center 2174 W Oak Avenue Douglas, AZ 85607 Teléfono: 520-364-7931

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Condado de Graham Canyonlands Community Health Care - Safford 2016 W.16th St Safford AZ 85546 Teléfono: 928-428-1500

Greenlee County Canyonlands Community Health Care - Duncan 227 Main Street Duncan, AZ 85534 Teléfono: 928-359-1380

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 RECURSOS COMUNITARIOS

Los miembros del AHCCCS pueden ingresar en www.MyAHCCCS.com para consultar en línea la información relacionada con su cuidado de salud actual y su inscripción en el plan de salud. Además, pueden hacer lo siguiente: •• Consultar su historial de elegibilidad de los últimos dos años. •• Obtener información sobre la inscripción al plan. •• Tener acceso a vínculos de sitios en Internet de su plan de salud actual. •• Mantener la dirección correcta. AZ Department of Health Services 150 N 18th Avenue, Suite 310 Phoenix, AZ. 85007 602-542-0022 1631 A. 10th Ave Tucson, AZ 85701 520- 243-7777 Area Agency on Aging. Region 1 1366 E Thomas Rd. Suite 108 Phoenix, AZ 85014 602-264-2255 or 888-783-7500 www.aaaphx.org Información para los cuidadores Línea de ayuda para personas de la tercera edad las 24 horas Derechos de personas mayores/centro de recursos para mayores Alzheimer’s Association Central Arizona Regional Office 1028 E McDowell Rd. Phoenix, AZ 85006 602-528-0545 or 1-800-272-3900 ALZ.org/dsw La Alzheimer’s Association es la principal organización voluntaria de la salud en el cuidado, el apoyo y la investigación del Alzheimer. Los recursos incluyen: buscador de cuidados, línea de ayuda, biblioteca, talleres y grupos de apoyo, y sugerencias para los cuidadores.

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RECURSOS

AHCCCS 801 E Jefferson Street Phoenix, AZ 85034 602-417-4000 www.MyAHCCCS.com www.healthearizonaplus.gov

RECURSOS

Arizona Head Start Head Start es un grandioso programa que prepara a los niños en edad preescolar para el jardín de infancia. Los niños inscritos en Head Start también recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos servicios y más sin costo. www.azheadstart.org. Para obtener más información o recursos sobre el programa AzEIP (Arizona Early Intervention Program, Programa de Intervención Temprana de Arizona), llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan y solicite hablar con el coordinador del programa AzEIP de Mercy Care Plan. 1402 S 7th Ave Phoenix, AZ 85007 480-557-9607 Arizona Early Intervention Program El programa AzEIP ayuda a las familias de niños incapacitados o que tienen retrasos del desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años de edad. Les brindan apoyo e incentivan su capacidad natural para aprender. Para obtener ayuda o más información sobre los recursos del AzEIP, llame a Mercy Care Plan y solicite hablar con el coordinador del AzEIP de Mercy Care Plan. www.azdes.gov/AzEIP 3839 N 3rd Street, Suite 304 Phoenix, AZ 85012 Child and Family Resources www.ChildFamilyResources.org Los programas de recursos para niños y familias incluyen lo siguiente: Child Care Resources & Referral, al que los padres pueden llamar para obtener una lista de centros de cuidado de niños. Center for Adolescent Parents, donde las madres adolescentes pueden obtener el título secundario o el examen del GED (General Educational Development, Desarrollo de Educación General) mientras les cuidan a sus hijos en el lugar y de manera gratuita. 2830 W Glendale Ave Phoenix, AZ 85051 602-234-3941 2800 E Broadway Blvd Tucson, AZ 85716 520-881-8940 999 E Frye Blvd, Suite 110 Sierra Vista, AZ 85635 Teléfono: 520-458-7348 Fax: 928-428-7248 Bullhead City 1071 Hancock Road, Suite 1 Bullhead City, AZ 86442 928-758-9300 Fax: 928-758-9095

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

RECURSOS

Casa Grande Office 1729 N Trekell Road Suite120 Casa Grande, AZ 85122 520- 518-5292 Fax: 520-518-5491 Douglas 1065 F Avenue #4 Douglas, AZ 85607 520- 364-3244 Fax: 520-364-4042 Kingman 715 N Main Street, Suite A Kingman, AZ 86401 928-753-4410 Fax: 928-753-4452 Nogales 1827 N Mastick Way Nogales, AZ 85621 520- 281-9303 Fax: 520-281-9560 Yuma 201 S 3rd Ave Yuma, AZ 85364 928-783-4003 Fax: 928-783-4941

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RECURSOS

Community Information and Referral Para obtener información sobre este programa, llame al 2-1-2 o visite www.cir.org. Community Information and Referral es un centro de atención telefónica que puede ayudarlo a encontrar varios servicios comunitarios: •• Bancos de alimentos, vestimenta, refugios, ayuda para pagar la renta y servicios. •• Cuidado de salud, ayuda si usted u otra persona están en problemas, grupos de apoyo, orientación, ayuda con la adicción a las drogas o al alcohol. •• Ayuda financiera, capacitación laboral, transporte, programas de educación. •• Cuidado diurno para adultos, programa Meals on Wheels, cuidado para descanso temporal de la familia, cuidado médico domiciliario, transporte, servicios de ayuda en el hogar. •• Orientación, ayuda con el aprendizaje, servicios de protección. Centers for Independent Living Center For Independent Living Arizona Bridge to Independent Living ‑ Maricopa 5025 E Washington Suite 200 Phoenix, AZ 602-386-4278 Direct Center for Independent Living 1023 N Tyndall Ave Tucson, AZ 520-624-6452 Pima Council on Aging 8467 E Broadway Tucson, AZ 85710 Línea de ayuda de Pima Council On Aging: 520-790-7262 Información sobre Medicare: 520-546-2011 Administración/negocios: 520-790-0504 Fax: 520-790-7577 WIC (Women, Infants and Children) www.fns.usda.gov/wic El programa WIC ayuda a mujeres embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad. El programa WIC brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre dietas saludables.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014 SERVICIOS DENTALES DE BAJO COSTO

1492 S Mill Ave. Suite 312 Tempe, AZ 85281 690 N Cofco Center Court STE 230 Phoenix, AZ 85008 635 E Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 6601 W Thomas Rd. Phoenix, AZ 85033 140 N Litchfield Rd STE 200 Goodyear, AZ 85338 Native American Community Health Center 4520 N Central Ave. STE 620 Phoenix, AZ 85012 602-279-5262 www.NativeHealthPhoenix.com

CONDADO DE PIMA El Rio Health Center El Rio Dental Congress 839 W Congress St. Tucson, AZ 85745 520- 792-9890 www.elrio.org/dental_services

RECURSOS

Mountain Park Dental Clinic (5 sucursales) 602-243-7277 (programa citas en todas las sucursales) www.MPHC-AZ.org

El Rio Northwest Dental Flowing Wells 4009 N Flowing Wells Rd. Tucson, AZ 85705 520- 408-0837 www.elrio.org/dental_services El Rio Southwest (Commerce) 1530 W Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 520- 670 3758 www.elrio.org/dental_services

Phoenix College Clinic 1202 W Thomas Rd. Phoenix, AZ 85013 602-285-7323 www.pc.maricopa.edu

Pima Community College Hygiene School 2202 W Anklam Rd. Science Building K, Room K-212 Tucson, AZ 85709 520- 206-6090 http://pima.edu

St. Vincent de Paul 420 W Watkins St. Phoenix, AZ 85002 602-261-6868 www.StVincentdePaul.net

Sun Life Family Health Center 865 N Arizola Rd. Casa Grande, AZ 85222 520- 381-0381 www.sunlifefamilyhealth.org Desert Senita Health Center 410 Malacate St. Ajo, AZ 85321 520- 387-5651 www.ajochc.org

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RECURSOS

CLÍNICAS INTERDISCIPLINARIAS DE DISTINTAS ESPECIALIDADES Mercy Care ha celebrado contratos con varias clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades para poder satisfacer los requerimientos de cuidado de salud de los niños con necesidades especiales. El objetivo era ofrecer cuidado primario y especializado en un solo lugar. Las clínicas ofrecen cuidado en una amplia gama de áreas pediátricas. Las especialidades disponibles incluyen medicina familiar; terapias física, ocupacional y del habla; audiología; cirugía plástica; ortopedia y neurología. Región de Metro Phoenix: Children’s Rehabilitative Services del District Medical Group 3141 N 3rd Avenue Phoenix, AZ 85013 602-914-1520 1-855-598-1871 Región del sur: Children’s Clinics for Rehabilitative Services 2600 N Wyatt Drive Tucson, AZ 85712 520- 324-5437 1-800-231-8261

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Región del norte: Children’s Rehabilitative Services en el Flagstaff Regional Medical Center 1200 N Beaver Flagstaff, AZ 86001 928-773-2054 1-800-232-1018 Región del sudoeste: Tuscany Medical Plaza Children’s Rehabilitative Services en Yuma 2851 S Avenue B, Suite 25 Yuma, AZ 85364 928-336-7095 1-800-837-7309

Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

DEFINICIONES Acción: las siguientes constituyen acciones que puede tomar Mercy Care Plan: Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó. Reducir, suspender o finalizar un servicio existente. Negar el pago total o parcial de un servicio. Demorar la prestación oportuna de los servicios. No cumplir con ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones. Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. •• Negar un aumento de los servicios autorizados por su administrador de casos. AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona): es la agencia estatal que maneja el programa Medicaid en Arizona y utiliza fondos federales y estatales. El AHCCCS tiene contrato con planes de cuidado de salud administrados y con contratistas del programa para brindar servicios médicos a largo plazo a los miembros elegibles. ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidados de Larga Duración de Arizona): es el programa del AHCCCS que brinda servicios de Medicaid a miembros mayores y con discapacidades físicas. Mercy Care Plan tiene contrato con el ALTCS para brindar servicios de cuidado a largo plazo a los miembros elegibles. Resolución de apelación: es la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación. Autorización: es una aprobación que necesita de su médico o Mercy Care Plan para recibir otros servicios de cuidado de salud, como pruebas de laboratorio y radiología, visitas a especialistas y a otros proveedores de cuidado de salud (consulte la definición de “remisión”). Copago: es un pequeño monto de dinero que usted paga por los servicios cubiertos. DME (Durable Medical Equipment, equipo médico duradero): hace referencia a equipos que cumplen con los siguientes requisitos: •• •• •• •• ••

pueden utilizarse una y otra vez; se utilizan principalmente con propósitos médicos; generalmente, no son útiles para una persona que no está enferma o lastimada; pueden utilizarse fácilmente en el hogar. Ejemplos: muletas, sillas de ruedas, andadores, etc.

Emergencia: se trata de una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente. Reclamación: se trata de cualquier expresión de insatisfacción (oral o escrita) de un miembro o un proveedor autorizado por el miembro para que actúe en su nombre (por escrito) sobre un asunto que no sea una acción, según se define en este manual. Se puede presentar una reclamación en forma oral o escrita ante cualquier empleado de Mercy Care Plan. Las reclamaciones pueden estar relacionadas con los siguientes temas, entre otros: •• Calidad del cuidado de salud o los servicios. •• Acceso o disponibilidad de los servicios. •• Relaciones interpersonales (por ejemplo, descortesía de un proveedor o empleado, barreras culturales o insensibilidad). •• Reclamos o facturación. •• Falta de respeto por los derechos de un miembro. Sistema de reclamaciones: se trata de un sistema que incluye los siguientes procesos: reclamaciones y apelaciones de los miembros, disputas sobre reclamos del proveedor y se puede brindar acceso al sistema de audiencias imparciales estatales. 51

RECURSOS

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RECURSOS

Médicamente necesario: se trata de un servicio cubierto que ayudará a prevenir una enfermedad, incapacidad y otras afecciones relacionadas con la mala salud o su progreso; o que ayudará a prolongar la vida. Notificación de acción: si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o que un servicio existente debe reducirse, interrumpirse o finalizarse, o realizar un aumento a los servicios autorizados por su administrador de casos, el miembro recibirá una Notificación de acción. En ella, se informará la acción que se tomó y la razón; su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo; y su derecho a solicitar que continúen sus servicios durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. Prescripción: se trata de una orden de su médico solicitando medicamentos, DME, terapia u otros servicios de enfermería. PCP (Primary Care Provider, proveedor de cuidado primario): el médico que proporciona o autoriza todas sus necesidades de cuidado de salud. Su PCP lo remitirá a un especialista si usted necesita servicios especiales de cuidado de salud. Fraude o abuso por parte de proveedores •• Falsificar reclamos o encuentros, incluido lo siguiente: –– Alterar reclamos. –– Utilizar códigos incorrectos. –– Facturar dos veces. –– Presentar datos falsos. •• Acciones administrativas o financieras, incluido lo siguiente: –– Recibir comisiones ilícitas. –– Falsificar títulos. –– Llevar a cabo prácticas de inscripción fraudulentas. –– Presentar informes fraudulentos sobre responsabilidad de terceros. –– Llevar a cabo prácticas de reintegro fraudulentas. •• Servicios de falsificación, incluido lo siguiente: –– Facturar servicios o suministros que no fueron proporcionados. –– Presentar declaraciones falsas sobre servicios o suministros. –– Sustituir servicios. Programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare): hace referencia a los miembros que cumplen con los requisitos del AHCCCS y de Medicare, cuyas primas de Medicare Parte A y Parte B, coseguro y deducibles son pagados por el AHCCCS. Remisión: es cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico que, generalmente, es complejo. Habitación y comida: se trata de un costo que paga por comida y alojamiento cuando vive en un centro residencial alternativo. Parte del costo: se trata del monto que el AHCCCS determina que un miembro debe pagar por el costo de su cuidado. Habitación y comida es el monto que Mercy Care determina que un miembro debe pagar por el costo de la vivienda asistida. Especialista: es un médico que trata necesidades específicas de cuidado de salud. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista. Antes de visitar a un especialista, debe obtener una remisión de su médico. Necesidades especiales de cuidado de salud: miembros que tienen enfermedades físicas, de desarrollo o de comportamiento graves y crónicas, y que requieren servicios de salud médicamente necesarios y relacionados de un tipo o que requieren una cantidad mayor de servicios de lo que por lo general requieren los miembros. Se considera que todos los miembros del ALTCS tienen necesidades especiales.

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Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo 2013-2014

DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL SERVICIO DE CUIDADO DE MATERNIDAD

2. Embarazo de alto riesgo: hace referencia a aquellos embarazos en los cuales la mujer, el feto o el recién nacido tienen un mayor riesgo, o se anticipa un riesgo incrementado, de morbilidad o mortalidad antes o después del parto. El alto riesgo se determina mediante el uso de herramientas estandarizadas de evaluación de riesgo médico de MICA (Medical Insurance Company of Arizona) o del ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos). 3. Partera con licencia: una persona que cuenta con la licencia emitida por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona para brindar cuidado de maternidad conforme al artículo 7 del capítulo 6 del título 36 de los ARS (Arizona Revised Statutes, Estatutos Revisados de Arizona) y del capítulo 16 del título 9 del Código Administrativo de Arizona (este tipo de proveedores no incluye enfermeras obstetras certificadas con licencias emitidas por la Junta Estatal de Enfermería para ejercer como practicantes de enfermería obstétrica ni asistentes de médicos con licencias de la Junta Médica de Arizona). 4. Cuidado de maternidad: incluye identificación del embarazo, cuidado prenatal, servicios de trabajo de parto y parto y cuidado posparto. 5. Coordinación de cuidado de maternidad: hace referencia a las siguientes actividades relacionadas con el cuidado de maternidad: determinar las necesidades médicas o sociales del miembro a través de un examen de evaluación de riesgos; desarrollar un plan de cuidado diseñado para abordar esas necesidades; coordinar remisiones del miembro a los proveedores de servicios y recursos comunitarios correspondientes; control de las remisiones para garantizar que los servicios se brinden y revisar el plan de cuidado, cuando corresponda. 6. Practicantes: hace referencia a los practicantes de enfermería en partería, asistentes de médicos y otros profesionales practicantes de enfermería. Los asistentes de médicos y los practicantes de enfermería están definidos en los capítulos 25 y 15 (respectivamente) del título 32 de los ARS. 7. Cuidado posparto: es el cuidado de salud brindado por un período que no supera los 60 días posteriores al parto. Se incluyen los servicios de planificación familiar si son prestados por un médico o un profesional practicante. 8. Orientación antes de la concepción: son los servicios brindados dentro de una visita de bienestar para mujeres siempre que sean médicamente necesarios. La orientación se centra en la detección temprana y en el manejo de los factores de riesgo antes del embarazo, e incluye esfuerzos para promover conductas que puedan favorecer al feto (incluso antes de que se confirme la concepción), así como cuidado de salud regular. El objetivo de la orientación antes de la concepción es asegurarse de que una mujer esté saludable antes del embarazo. Esta orientación no incluye las pruebas genéticas. 9. Cuidado prenatal: es el cuidado de salud brindado durante el embarazo e incluye tres componentes importantes: a. Evaluación temprana y continua de los riesgos. b. Educación y promoción de la salud. c. Control, intervención y seguimiento médicos.

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RECURSOS

1. CNM (Certified Nurse Midwife, enfermera obstetra certificada): una persona certificada en enfermería por el ACNM (American College of Nursing Midwives, Colegio Estadounidense de Enfermeras Obstetras). Las enfermeras obstetras certificadas ejercen el manejo independiente de casos de embarazadas y recién nacidos. Brindan cuidado antes del parto, durante y después de este y cuidado ginecológico y del recién nacido. Esto se brinda dentro del alcance de un sistema de cuidado de salud que ofrece consultas médicas, manejo colaborativo o remisiones.