CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO

INSTRUCCIONES PARA EL PERSONAL DEL ESTUDIO: Por favor, entregue este cuestionario basal a los participantes cuando se incluyan en el estudio. Asegúrese de entregar el cuestionario apropiado. Una vez rellenado, se recogerá el cuestionario dentro de un sobre cerrado y se enviará al Centro Coordinador.

INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO: Por favor, rellene este cuestionario basal cuando se incorpore al estudio y devuélvalo al personal del estudio en un sobre cerrado. Asegúrese de que está rellenando el cuestionario apropiado.

CRITERIOS DEL ESTUDIO: ¿Han practicado usted y su pareja del estudio sexo sin protección (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) por lo menos una vez durante el último mes?

1

Sí, por favor, continúe con el resto del cuestionario

2

No, por favor, comente su elegibilidad para el estudio con el personal del centro

1.1 NÚMERO DEL ESTUDIO

Fecha: ____-____-________ DD

MM

AAAA

a rellenar previamente por el personal del centro

1. IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO DE LA PAREJA VIH POSITIVO 1.2 Número del estudio del miembro de la pareja VIH positivo a rellenar previamente por el personal del centro - el personal debe confirmar el nombre de la pareja con el paciente

1.3 Género y fecha de nacimiento del miembro de la pareja VIH positivo 1.4 ¿En qué fecha aproximada practicó por primera vez sexo sin protección con su pareja VIH positiva del estudio? (Por favor, indique mes y año, si puede recordar la fecha)

1

Masculino

2

Femenino

Fecha de nacimiento del miembro de la pareja ____-____-________ DD

MM

AAAA

____ - ________ MM

AAAA

2. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS 2.1 ¿Es usted ... 2.2 Indique su fecha de nacimiento

1

(Por favor, marque SÓLO UNO)

2.4 ¿En qué país nació?

2

Transexual (Mujer
Hombre)

5

Otros (especifique) ________

____-____-________ DD

2.3 ¿Se considera usted ...

Hombre

MM

AAAA

1

Blanco

3

Asiático

2

Negro

4

Hispano

________________________________________

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CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO 2.5 ¿Se considera usted ...

2.6 Nivel de educación

1

Homosexual

2

Heterosexual

3

Bisexual

4

Otros (especifique) ___________________

1

Sin educación formal

2

Menos que escuela secundaria/ menos de 12 años

3

Escuela secundaria o similar

4

Formación profesional

5

Formación superior o universitaria

3. HISTORIA MÉDICA 3.1 ¿Le ha dicho alguna vez su médico que tenía alguna de las siguientes enfermedades? 3.2 ¿Está circuncidado?

3.3 ¿Sabe que se le puede administrar profilaxis posexposición (PPE)* para prevenir la infección tras practicar sexo sin protección?

Hepatitis B crónica

1

Sí

0

No

Hepatitis C crónica

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No, vaya a la pregunta 3.6 (debe informarse sobre PPE con el personal del centro)

1

Sí

0

No, vaya a la pregunta 3.6

1

1 vez

2

2 veces

3

3 veces

4

4 o más veces

* PPE: tomar fármacos antirretrovirales (anti-VIH) durante 4 semanas, después de practicar sexo sin protección para reducir el riesgo de infección por VIH.

3.4 ¿Le han administrado alguna vez profilaxis posexposición (PPE)?

3.5 ¿Cuántas veces le han administrado PPE en los últimos 4 meses?

Cuántas veces en total ha tomado PPE durante los últimos 4 meses: ________ 3.6 ¿Ha tomado PPrE (tomar tratamiento antirretroviral (anti-VIH) antes de mantener relaciones sexuales) sin protección?

1

Sí

0

No, vaya a la pregunta 3.8

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CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO 3.7 En caso afirmativo, ¿cuántas veces ha tomado PPrE en los últimos 4 meses?

1

1 vez

2

2 veces

3

3 veces

4

4 o más veces

Fecha del último PPrE: ____-____-________ DD

3.8 ¿Se ha inyectado drogas en los últimos 4 meses?

3.9 En caso afirmativo, ¿ha compartido en los últimos 4 meses los materiales de inyección con su pareja VIH positiva?

MM

1

Sí

0

No, vaya a la pregunta 4.1

1

Sí

0

No

AAAA

4. HISTORIA de Infección de Transmisión Sexual 4.1 ¿Ha tenido en los últimos 4 meses una infección de transmisión sexual?

4.2 En caso afirmativo, ¿qué tipo de infección de transmisión sexual? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla, si procede)

4.3 ¿Está tomando terapia diaria a largo plazo (>1 mes) con aciclovir para el herpes genital?

1

Sí

0

No

2

No sé

1

Sífilis

2

Gonorrea

3

Clamidia

4

Herpes genital agudo

5

Herpes genital crónico

6

Verrugas genitales

7

LGV (Linfogranuloma venéreo)

8

Otras (por favor, especifique) _______________________________

1

Sí

0

No

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CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO 4.4 ¿Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla si procede)

4.5 ¿Se le ha efectuado alguna vez una exploración de infecciones de transmisión sexual?

1

Sin síntomas

2

Flujo peneano

3

Flujo anal

4

Dolor al orinar

5

Dolor o picor en la zona genital

6

Dolor en el ano

7

Llagas rojas o erupción en la zona genital o el ano

8

Sangrado anal

1

Sí

0

No

En caso afirmativo, fecha del último examen: ____-____-________ DD

MM

AAAA

5. ACTIVIDAD SEXUAL 5.1 ¿Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales PROTEGIDAS (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal usando un preservativo) con su pareja VIH positiva en los últimos 4 meses?

0

Ninguna

1

Una vez

2

2-10 veces

3

11-20 veces

4

21-40 veces

5

>40 veces

1

Una vez

2

2-10 veces

3

11-20 veces

(Basta con una aproximación)

4

21-40 veces

Ahora, si su pareja es un hombre responda a la pregunta 5.3 y luego continúe con 5.5. Si su pareja es una mujer responda a 5.4 y luego continúe con 5.5.

5

>40 veces

(Basta con una aproximación)

5.2 ¿Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales SIN PROTECCIÓN (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) con su pareja VIH positiva en los últimos 4 meses?

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CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO 5.3 RESPONSA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UN HOMBRE Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sexual sin preservativo que mantuvo con su pareja masculina VIH positiva del estudio en los últimos 4 meses, marcando una casilla de cada línea. Ahora también incluimos sexo oral. Basta con una aproximación. Ninguna

Una vez

2-10 veces

11-20 veces 21-40 veces

>40 veces

Sexo anal Usted introdujo su pene en el ano de su pareja 0

1

2

3

4

5

Su pareja introdujo el pene en su anoy eyaculó dentro

0

1

2

3

4

5

Su pareja introdujo el pene en su anoy no eyaculó dentro

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Sexo oral Su pareja introdujo el pene en su boca y eyaculó dentro

5.4 RESPONSA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UNA MUJER Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sin preservativo que mantuvo con su pareja femenina VIH positiva del estudio en los últimos 4 meses, marcando una casilla en cada línea. Basta con una aproximación. Ninguna

Una vez

2-10 veces

11-20 veces 21-40 veces

>40 veces

Sexo vaginal Usted introdujo su pene en la vagina de su pareja

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Sexo anal Usted introdujo su pene en el ano de su pareja

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CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS 5.5 La última vez que mantuvo relaciones sexuales con su pareja VIH positiva sin preservativo, ¿cuáles fueron las principales razones para no utilizarlo? (Marque más de una casilla si es necesario)

1

Creo que el riesgo de transmisión de VIH es muy bajo

2

Buscábamos un embarazo

3

No teníamos un preservativo

4

Es más agradable sin preservativo

Yo tenía dificultades en mantener la erección y/o eyacular usando un preservativo 6 Estaba bajo la influencia del alcohol o drogas recreativas 5

5.6 En los últimos 4 meses, ¿se le ha roto el condón al practicar sexo (usando un condón) con su pareja VIH positiva? 5.7 En los últimos 4 meses, ¿ha realizado alguna de las siguientes prácticas sexuales con su pareja VIH positiva?

5.8 ¿Sabe cuál ha sido la carga viral de VIH más reciente de su pareja VIH positiva?

5.9 ¿Se interesa activamente en que su pareja tome siempre los fármacos para el VIH como le fueron prescritos?

7

Mi pareja no quería usar un preservativo

8

No quería/ me resultaba difícil hablar del uso de preservativo con mi pareja

9

Los preservativos son demasiado caros

10

No pensé en ello

11

Otros, por favor especifique _________________________________

1

Sí

0

No

Introducción de puño

1

Sí

0

No

Uso de juguetes sexuales

1

Sí

0

No

Si es SÍ a cualquiera de lo anterior, ¿se produjo como resultado sangrado durante el sexo?

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

Version 1.0

Si es Sí, fue:

Indetectable Detectable: _______ unidades

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CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH NEGATIVO OTRAS PAREJAS SEXUALES 5.10 ¿Ha practicado sexo sin preservativo (vaginal o anal) con alguien distinto a su pareja VIH positiva en los últimos 4 meses? 5.11 ¿Con cuántas otras parejas ha tenido relaciones sexuales sin protección en los últimos 4 meses?

5.12 ¿Era alguna de ellas VIH positiva?

1

Sí

0

No, si es no, vaya a la pregunta 6

1

1

2

2-5

3

>5

1

Sí

0

No

2

No sé

6. Se presenta aquí una lista de afirmaciones sobre el VIH. Por favor lea cuidadosamente cada una de ellas y marque la columna que se aproxime más a su propia opinión. Dé solamente 1 respuesta por hilera. De acuerdo

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

No estoy de acuerdo

Debido a los nuevos fármacos antivirales, las personas con VIH/SIDA viven mucho más tiempo/pueden tener una esperanza de vida normal Como tomar la terapia del VIH es tan fácil y tiene pocos efectos secundarios, no es preciso preocuparse por convertirse en VIH positivo Si la carga viral de una persona VIH positiva es indetectable, no es preciso usar preservativo al practicar sexo con una persona VIH negativa

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