Cuestionario terapia

Cuestionario terapia Nombre del terapeuta (*) (*) : _______________________________________________ Fecha (*) : _____________ Referencia Infor...
4 downloads 2 Views 75KB Size
Cuestionario terapia

Nombre del terapeuta (*)

(*)

: _______________________________________________

Fecha

(*)

: _____________

Referencia

Información a completar por el terapeuta.

(*)

: _________

Presentación Este cuestionario es anónimo y tiene por finalidad que el psicólogo sexólogo que se encargará de ayudarte pueda tener una primera referencia para determinar el tipo de terapia que requerirá tu tratamiento. Notarás que algunas preguntas son muy personales, la respuesta a estas cuestiones son necesarias de cara a conocer las trabas y obstáculos que podrían afectar tu curación. Si tienes intención y voluntad para curarte, debes tener un espíritu colaborador y ser sincero contigo mismo. Si para responder alguna pregunta no tienes suficiente espacio en la página donde se presenta la pregunta, adiciona las páginas que necesites para expresarte. Ahora por favor para organizar los datos responde este cuestionario con el máximo nivel de detalle y evita utilizar respuestas escuetas del tipo “si” o “no”. Tómate tu tiempo, y cuando lo completes recuerda enviarlo a la siguiente dirección: Pharma Loyalty S.L. (Satisfacción Plena) Apartado de correos 1017 Sucursal 1 28222 – Majadahonda España

1

Cuestionario terapia 1 – Educación sexual ¿Has recibido educación religiosa? ¿Qué tipo de “mensaje sobre la sexualidad” recibiste en tus primeros años de parte de tus padres, tu familia y tu entorno? ¿Era pecado? ¿Era algo sucio? ¿Era diabólico? ¿Fuiste castigado por realizar “actos sexuales”? ¿Estás circuncidado?

2 – Descubrimiento de la sexualidad ¿Cómo te enteraste de la existencia de las relaciones sexuales? ¿Quién te lo contó? ¿De qué forma te lo transmitió? ¿Has visto a tus padres realizando actos sexuales? ¿Los has oído? ¿Cómo te sentiste al enterarte? ¿Creías en la “cigüeña”... en el “repollo” o cualquier otra fantasía similar?

2

Cuestionario terapia 3 – Actividades sexuales no consentidas Este tipo de recuerdo puede ser muy doloroso, pero trata de hacer memoria y no omitas nada. ¿Sufriste algún tipo de “abuso sexual Infantil”, ya sea de parte de un hombre o una mujer? ¿Fue realizado por algún familiar, vecino, pariente, “amigo”? ¿Has realizado “juegos adolescentes”?

4 – Autodescubrimiento de la sexualidad ¿Cuándo empezaste a masturbaste...lo hiciste “rápido”? ¿Tenías miedo de que te descubran? ¿Apretabas con fuerza el miembro para “acelerar” la eyaculación? ¿Qué hacías con el semen que salía?

3

Cuestionario terapia 5 – Primera relación sexual ¿Cómo fue tu debut sexual, cuenta los detalles? ¿Fue con una prostituta? ¿Te urgía y te apuraba? ¿Fue una situación de riesgo? ¿Podían venir tus padres, la policía, tus amigos…? ¿Fue en un coche? ¿Estabas bebido o “alegre”? ¿Te fallo la erección? ¿Eyaculaste muy rápido? …

6 – Enfermedades de transmisión sexual ¿Has tenido alguna enfermedad de transmisión sexual? ¿'Tuviste ladillas, piojos, gonorrea, sífilis, sangrado, pus, verrugas, granos,…? ¿Tienes Fimosis, varicocele, hongos?

4

Cuestionario terapia 7 – Acceso al conocimiento sexual

¿Cómo aprendiste a tener sexo? ¿Alguien te enseño, tus amigos, padres, maestros, alguna dama con más experiencia? ¿Pornografía, películas, libros, folletos, internet?

8 – Vida sexual pasada

¿Qué pasó después de tu primera vez? ¿Cómo siguió tu vida sexual, se repitieron los síntomas?

5

Cuestionario terapia 9 – Vida sexual actual

¿Cómo es tu vida sexual actual? ¿Estás en pareja, relaciones ocasionales, amantes,…? ¿Consumes alcohol y/o drogas? Si tienes pareja, ¿Cómo reacciona ella? ¿Hay peligro de abandono? ¿Se queja? ¿Te amenaza? ¿Hay enfados duraderos entre Uds.? ¿Tienes hijos, duermen contigo o muy cerca? ¿La puerta está abierta al cuarto de los niños?

6

Cuestionario terapia 10 – Relación de pareja

¿Tu pareja es muy exigente sexualmente? ¿Es “hiperactiva”? ¿Se mueve con violencia? ¿Quiere el sexo “de una sola manera”? ¿Termina rápido? ¿Es muy ardiente? ¿Termina rápido y se queda “pasiva”? ¿Rechaza el sexo o no participa? ¿Es o ha sido infiel? ¿Se monta encima y se mueve de manera frenética? ¿Coge tu pene y lo masajea con cierta “violencia”? ¿Hay situaciones de infidelidad de tu parte? ¿Hay terceras personas dentro del vínculo?

7

Cuestionario terapia 11 – Tratamientos pasados

¿Iniciaste algún tratamiento para curar los síntomas de la eyaculación precoz? ¿Tomaste antidepresivos, u otros medicamentos para tratar disfunciones sexuales (Setralina, Priligy,..)? ¿Notaste que disminuía tu deseo sexual por tomarlos? ¿Notaste menos semen? ¿Probaste Viagra o algún otro afrodisíaco? ¿Te inyecto algún médico inyecciones en el pene? ¿Te operaron de Fimosis o de Varicocele?

12 – Preocupación actual

Si no iniciaste ningún tratamiento, ¿Por qué no lo hiciste? ¿Qué te ha frenado? ¿Qué te demora? ¿No te ocupaste en verdad del tema? ¿No te importaba antes? ¿Qué ha cambiado ahora? ¿Qué es lo que te impulsa a interesarte ahora?

8

Cuestionario terapia 13 – Expectativas en este tratamiento

¿Qué esperas de la terapia que vas a iniciar? ¿Tienes prisa... quieres resultados inmediatos? ¿Esperas “drogas mágicas” que requieran poco esfuerzo de tu parte?

14 – Observaciones

Incluye aquí cualquier otro dato que consideres de importancia:

9

Cuestionario terapia Perfil del paciente Fecha nacimiento:

Estado civil:

Profesión:

Cargo actual:

Estudios:

Carrera:

País:

Provincia o región:

Cantacto (**): (**)

Si deseas que una vez valorado tu caso contactemos contigo, indícanos un número de teléfono o dirección (ordinaria o de email) donde hacerlo. También, si lo prefieres puedes contactar con nosotros transcurridos 10 días laborables en el teléfono 902 585 103 y te informaremos.

Muchas gracias por tu amabilidad y por el tiempo dedicado en contestar este cuestionario, ahora solo queda enviarlo por correo ordinario a la siguiente dirección: Pharma Loyalty S.L. (Satisfacción Plena) Apartado de correos 1017 Sucursal 1 28222 – Majadahonda España Recuerda, que no es necesario que indiques ninguna información identificativa de tu persona, ni en el cuestionario ni en el sobre que utilices para remitírnoslo.

10