CUESTIONARIO FINANCIERO

CUESTIONARIO FINANCIERO Nombre:_______________________________________ Fecha de nacimiento:______________________ Cantidad solicitada:_____________...
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CUESTIONARIO FINANCIERO

Nombre:_______________________________________

Fecha de nacimiento:______________________

Cantidad solicitada:______________________________

Beneficiario:_____________________________

Objetivo: Personal____________(Completar el anexo A)

Empresa________________ (Completar Anexos A y B)

Cantidad Vigente

Objetivo

Año(s)

Montos EP o BMA*

Pendiente ANEXO A – COBERTURA PERSONAL Objetivo: Planificación del patrimonio ____________acreedor____________ reemplazo del ingreso________________________ Otro______________¿cómo se determinó el monto?____ _________________________________________________________ INGRESO Y PATRIMONIO PERSONAL INGRESO PROVENIENTE DEL TRABAJO ANUAL Sueldo (o retiro en caso de ser empleado independiente) Bonos

ACTIVOS $us.________ $us.________

Comisión Otros ingresos Ingreso total proveniente del trabajo

$us.________ $us.________ $us.________

INGRESO NO PROVENIENTE DEL TRABAJO ANUAL Dividendos Intereses Arriendos netos Otros ____________________________ ____________________________ Total Ingresos No Provenientes del trabajo

$us.________ $us.________ $us.________ $us.________ $us.________ $us.________ $us.________

Efectivo Valor Efectivo Neto Seguro de Vida Bienes Raíces Capital Acciones (no indicadas arriba) Bonos Otros ____________________ _________________________ _________________________ Activos Totales PASIVOS Hipotecas Préstamos personales Embargo preventivo/ Fallos Otros ____________________ Pasivos Totales PATRIMONIO NUEVO

$us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________ $us._________

Declaro que la información anterior es correcta y completa y formará parte de la solicitud de Seguro de Vida de Alianza Vida Seguros y Reaseguros S.A. Fecha:__________________________ Testigo:_________________________

_______________________________________ Asegurado Propuesto

CUESTIONARIO FINANCIERO CONFIDENCIAL El asegurado deberá llenar completamente este cuestionario incluyendo su firma y fecha. Se deberá proporcionar una copia de la póliza o de la solicitud del seguro a cada una de las coberturas. El cumplimiento de estas reglas es de vital importancia para el estudio de este riesgo.

Nombre y apellido del solicitante:_____________________________________________________________

INFORMACIÓN REFERENTE AL SOLICITANTE: 1. Nombres y direcciones de las compañías en las que presta servicios ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 2. Posee títulos valores y acciones de las compañías antes señaladas? Sí No De ser Sí la respuesta, señale el porcentaje de participación (en cada compañía)_______________________ y el valor estimado aproximado ______________________________________________________________ 3. ¿Se ha visto involucrado en algún proceso legal? Sí No De ser Sí la respuesta, señale_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. ¿Requiere protección personal, portar armas, guarda espaldas, …)? Sí No De ser Sí la respuesta, de qué tipo? __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 5. Realiza viajes al exterior personales o por asuntos relacionados con su profesión? Sí No De ser Sí la respuesta, señale los países visitados______________________________________________ ______________________________________________________________________________________ De ser Sí la respuesta, indique el número promedio de visitas a cada país por año ____________________ ______________________________________________________________________________________ y la duración promedio de su estadía en cada país _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 6. Sin incluir el transporte aéreo en líneas regulares, ¿ha volado alguna vez como piloto o pasajero en: - aeronaves motorizadas? Sí No - aeronaves no motorizadas? Sí No 7. ¿Conduce en motocicleta? Sí No de ser el caso, indique marca, modelo, y cilindrada___________________________________________ Cuantos kilómetros recorre por año________________________________________________________

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8. ¿practica algún deporte? Sí No De ser Sí la respuesta, señale cuales ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Si declara las siguientes actividades: Aéreas (globo aerostático, aviación, ala delta, paracaidismo, parapente, ULM), Náuticas (solo, vela, buceo, yate con navegación de más de 20 millas de la costa), Montañismo (incluyendo escalado y caminatas) Equitación (otras dentro de las que no incluyan la práctica de la equitación con caballos comunes) Deportes Mecánicos (automóviles, motocicletas), Deportes de invierno (ski o excursiones a una altura > a 3.000 metros, surf, raid, expedición de ski): deberá llenar un CUESTIONARIO ESPECIFICO SEGÚN LA ACTIVIDAD PRACTICADA. SEGUROS VIGENTES A LA FECHA Sírvase indicar en las siguientes tablas, los seguros por MUERTE – INCAPACIDAD FÍSICA (suma alzada o anualidad) COMPAÑÍA DE SEGUROS

1 ____________

2 ____________

3 ____________

OBJETO DEL SEGURO

____________

____________

____________

TENEDOR DE LA PÓLIZA

____________

____________

____________

BENEFICIARIOS

____________

____________

____________

MONTO ASEGURADO (SUMA ALZADA O ANUALIDAD)

____________

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SEGURO DE VIDA MUERTE POR ACCIDENTE INCAPACIDAD POR UN PERIODO CORTO A TIEMPO INCAPACIDAD POR UN PERIODO CORTO A TIEMPO

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____________ ____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________ ____________

FECHA DE INICIO DE LA VIGENCIA FECHA DE TÉRMINO

____________ ____________

____________ ____________

____________ ____________

PÓLIZAS DE SEGURO EN NEGOCIACIÓN ¿Existen, en la actualidad, solicitudes de seguros de vida a su favor, que estén en proceso de negociación con otra compañía que incluyan la nueva póliza de seguros y cualquiera que se señalan líneas arriba? Sí No De ser Sí la respuesta, sírvase proporcionar detalles (compañía, tenedor de la póliza, beneficiario, monto asegurado por cada compañía)_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

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PROPÓSITO DEL SEGURO En caso de tener diferentes propósitos, indique cada uno de ellos y el monto asegurado. En todos los casos, se deberá proporcionar los documentos correspondientes.

     

Protección familiar (véase más adelante) Impuesto sobre sucesiones (véase más adelante) Seguro de crédito personal

Monto Asegurado________________ Monto Asegurado________________ Monto Asegurado________________ sírvase completar el Anexo A Seguro de crédito empresarial Monto Asegurado________________ sírvase completar el Anexo A Protección para personal clave (no aplicable al crédito) Monto Asegurado________________ sírvase completar el Anexo B Cobertura para socios (no aplicable al crédito) Monto Asegurado________________ sírvase completar el Anexo C

PROTECCIÓN FAMILIAR El propósito principal de esta cobertura es obtener un ingreso sustituto para un beneficiario determinado. IMPUESTO SOBRE SUCESIONES El propósito principal de esta cobertura es colaborar con el beneficiario en el pago de las obligaciones sobre sus sucesiones, en caso de fallecimiento del asegurado. En consecuencia, todas las coberturas, con excepción de las coberturas contra Muerte y Muerte Accidental, carecen de validez. Declaro que las respuestas que proporcioné son verdaderas, a mi leal saber y entender y que no retuve información importante que pudiera influenciar la evaluación o aceptación de esta propuesta. Acuerdo que este formulario constituirá parte de mi propuesta para el seguro de vida y que el incumplimiento de informar sobre algún hecho importante que sea de mi conocimiento podrá invalidar el contrato. Mediante el presente declaro que la información antes consignada es verdadera a mi leal saber y entender.

FIRMA DEL TITULAR DEL SEGURO DE VIDA FECHA:

FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA:

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CUESTIONARIO FINANCIERO CONFIDENCIAL Apéndice A COBERTURA DE CRÉDITO PERSONAL O COBERTURA DE CRÉDITO EMPRESARIAL El asegurado deberá llenar completamente este cuestionario incluyendo su firma y fecha. Se deberá proporcionar una copia de la póliza o de la solicitud del seguro por cada una de las coberturas. El cumplimiento de estas reglas es de vital importancia para el estudio de este riesgo.

Nombre y Apellido del solicitante:________________________________________________________________ TIPO DE CRÉDITO  Crédito redimible a través de reembolso

 Mensual

 Trimestral

 Semestral

 Anual

 Contrato de arrendamiento financiero  Sobregiro  Crédito rotativo  Otro tipo ¿Depende el otorgamiento del crédito de la aceptación de la póliza de seguros solicitada?



No

¿Se encuentra el crédito cubierto por una póliza de seguros diferente a la solicitada?



No

Si la respuesta es Sí, proporcione detalles: hipoteca, pignoración, garantía bancaria, cobertura de otro asegurador, otros…. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ En caso de un crédito solicitado por más de una persona, cuál es el porcentaje respectivo de la suma solicitada en préstamo por cada persona? 1ª persona_________%

2ª persona________%

3ª persona________% 4ª persona________%

Si el reembolso se efectuara a través de la percepción de montos de arrendamiento Establezca el monto y la periodicidad ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Se ha designado a una institución de crédito para recibir los montos de arrendamiento?

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No

Indique si la compañía ha contratado o intenta contratar: a) ¿Otras pólizas para personal clave? Sí No De ser Sí, la respuesta, indique el nombre de otro personal clave, sus edades, sus cargos en la compañía, el monto total asegurado (o que será garantizado) y sobre qué base realizó este cálculo para cada uno de ellos. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ b) ¿Una póliza de pérdida comercial? Sí No De ser Sí la respuesta, indique el monto asegurado___________________________________________

Declaro que las respuestas que proporcioné son verdaderas, a mi leal saber y entender y que no retuve información importante que pudiera influenciar la evaluación o aceptación de esta propuesta. Acuerdo que este formulario constituirá parte de mi propuesta para el seguro de vida y que el incumplimiento de informar sobre algún hecho importante que sea de mi conocimiento podrá invalidar el contrato. Mediante el presente declaro que la información antes consignada es verdadera a mi leal saber y entender.

FIRMA DEL TITULAR DEL SEGURO DE VIDA FECHA:

FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA:

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