CARTAS AL DIRECTOR

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Infarto de miocardio y nifedipino Señor director: En verano de 1995 surge la polémica en el mundo farmacéutico tras la publicación de varios artículos sobre la relación existente entre la utilización de bloqueantes de los canales del calcio y el riesgo de infarto de miocardio. Aunque estos estudios no parecen ser concluyentes y se basan en hipótesis no totalmente probadas, lo cierto es que la elevada utilización de estos fármacos, así como la controversia generada por sus posibles efectos secundarios, hace necesario el análisis de los estudios publicados hasta el momento. En agosto de 1995 Psaty et al. (1) publican un estudio caso-control donde se evalúa la asociación entre el primer infarto de miocardio y el uso de diferentes agentes antihipertensivos: diuréticos, bloqueantes de los canales del calcio, bloqueantes de los canales del calcio asociados a diuréticos, betabloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio asociados a betabloqueantes. En él se concluye que los bloqueantes de los canales del calcio tienen un mayor riesgo (un 60% más) de desencadenar infarto de miocardio que cualquiera de los grupos de antihipertensivos comparados. En general el uso de los bloqueantes de los canales del calcio de acción corta, especialmente a dosis elevadas, se relaciona con un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio. En septiembre de 1995 Furberg et al. (2) publican un estudio aleatorizado donde se ensaya en pacientes con enfermedad coronaria el efecto de la dosis de nifedipino en el incremento de riesgo de mortalidad. Asimismo se revisan los mecanismos por los cuales estos efectos secundarios pueden aparecer. Del estudio se deduce que el uso

de nifedipino se asocia con un aumento significativo en la mortalidad total. Cuando se utiliza en dosis de 30-50 mg por día entre el grupo de nifedipino y el grupo control la mortalidad es similar. En dosis superiores a 60 mg por día la mortalidad va en aumento y cuando se utilizan dosis de 80 mg por día ésta se triplica. Es decir, el riesgo aumenta en una gran proporción con dosis mayores o iguales a 80 mg. Se concluye que en pacientes con enfermedad coronaria el uso de nifedipino de acción corta en dosis moderadas o altas causa un incremento en la mortalidad total (efecto similar a otras dihidropiridinas). Como posibles mecanismos de acción se describen: efecto proisquémico, efecto inotrópico negativo, marcada hipotensión, efecto prohemorrágico (debido a efecto antiplaquetario y vasodilatador) y posible efecto proarrítmico. La publicación de estos estudios produce una gran alarma entre los profesionales sanitarios y en los enfermos hipertensos que dejan de tomar el fármaco. La respuesta de los laboratorios no se hace esperar y en septiembre de 1995 se publica un artículo realizado por Messerli (3), con el soporte de Bayer, donde se rebate y cuestiona el estudio realizado por Furberg. En él Messerli analiza los diferentes efectos secundarios del nifedipino argumentados por Furberg como posibles causantes de la mortalidad y donde se especifican los siguientes aspectos: — La dosis de 30-60 mg por día (más usual) no tiene ningún tipo de riesgo. Dosis iguales o superiores a 80 mg por día, en la cual existe riesgo, éste no es significativo, ya que el estudio analiza un período corto de tiempo de tan sólo dos semanas. — La acción corta de nifedipino no

debe ser aplicada a otros bloqueantes de los canales del calcio. — Los mecanismos causantes de los efectos adversos que propone Furberg son improbables. De ellos cabe destacar que la hipotensión temprana tras infarto agudo de miocardio no se limita tan sólo a nifedipino, sino que otros fármacos, como el enalaprilo, también lo producen. Asimismo los efectos proisquémicos son también consecuencia de la fuerte hipotensión que ocasiona una deficiente perfusión coronaria y la aceleración cardíaca. Por todo ello la administración de nifedipino tras el infarto agudo de miocardio (donde no está indicado su uso) se asocia a un aumento de mortalidad temprana. Los efectos inotrópicos negativos no se consideran una desventaja en enfermedad isquémica, ya que la actividad adrenérgica aumenta y, por tanto, aumenta la actividad contráctil. En cuanto a los efectos prohemorrágicos se desconocen los diferentes grados de actividad antiplaquetaria que presentan estos fármacos. Este artículo sugiere que los bloqueantes de los canales del calcio pueden continuar utilizándose en las indicaciones aprobadas, aunque debe tenerse precaución con la hipotensión que ocasionan. En indicaciones no aprobadas como período de postinfarto debe evaluarse el riesgo-beneficio que supone su utilización. En general ésta puede ser la principal conclusión que se deduce de los hechos acontecidos y que concretamos a continuación: 1. El estudio de Psaty et al. (1) intenta probar la hipótesis, por otro lado imposible de demostrar, que la aparición de riesgos pequeños o moderados tras la administración de una clase de fármacos cuando los factores

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asociados con su prescripción son casi incontrolables. Para la elección de un fármaco es muy importante analizar las características del paciente, especialmente la gravedad de la enfermedad, la historia clínica anterior, así como otros factores independientes del infarto agudo de miocardio que contraindiquen el uso de los bloqueantes de canales del calcio. 2. Sólo cuando se administra nifedipino de acción corta a dosis iguales o superiores a 80 mg día se ha demostrado que el riesgo aumenta, a pesar de que ya se conoce el peligro que entrañan dosis elevadas de vasodilatadores en el período postinfarto. 3. El uso inapropiado de los bloqueantes de los canales del calcio de acción corta tras el infarto agudo de miocardio no debe extrapolarse al uso apropiado de formulaciones de larga duración que no comparten las propiedades de las primeras. 4. En este sentido también debe considerarse que las tres subclases de los bloqueantes de los canales del calcio, dihidropiridinas (nifedipino), benzotiazepinas (diltiazem) y fenilalquilaminas (verapamil) son química y farmacológicamente diferentes, por lo que lo aplicable a un grupo no necesariamente es aplicable al otro.

5. En ensayos clínicos controlados los diuréticos y los betabloqueantes son los grupos farmacológicos que han demostrado una reducción de la mortalidad y la morbilidad en pacientes hipertensos en el período postinfarto y, por tanto, son recomendados como primera opción, a menos que no sean aceptados o contraindicados. En el caso de la utilización de los bloqueantes de los canales del calcio tras un infarto agudo de miocardio no se conocen beneficios y no existe razón alguna para usarlos. 6. Para perspectivas futuras son necesarios más estudios observacionales, epidemiológicos y especialmente estudios prospectivos de cohortes.

3.

4. 5.

6.

7.

Sonia López Sánchez y Laura Tuneu Valls Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

8. 9.

BIBLIOGRAFIA 10. 1. Bruce M, Psatsy et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug thera - 11. pies. JAMA 1995; 274: 620-5. 2. Curt D, Furberg et al. Nifedipine. Dose related increase in mortality in

pacients with coronary heart disea se. Circulation 1995; 92: 1326-31. Franz H, Messerli, Lionel H. Opie. Nifedipine and mortality. Grave defects in the dossier. Circulation 1995; 92: 1068-73. McCarthy M. US INH issues war ning on nifedipine. Lancet 1995; 346: 689-90. Buring J E, Glyn R J, Hennekens Ch H. Calcium channel blockers and myocardial infarction. A hypothesis formulated but not yet tested. JAMA 1995; 274: 654-5. Messerli F H, MacDonald G, Brown M J, Philip A. Poole-Wilson, Hurton R. Lancet 1995; 346: 767-8. Hurton R. Spinning the risks and benefits or calcium antagonists. Lancet 1995; 346: 586-7. Kaplan N M. Do calcium antago nists cause myocardial infarction? Am J Cardiol 1995; 77: 81-2. Messerli F, Furberg. Cash of opi nions in calcium antagonist con troversy. Reactions 1995; 23: 5-6. Kloner R A. Nifedipine in ische mic heart disease. C i r c u l a t i o n 1995; 92: 1074-8. Butlletí Groc. Institut Català de Farmacologia UAB. El risc d’infart de miocardi associat a l’ús de nifedipina 1996; 9: 1-4.

Alglucerasa en la enfermedad de Gaucher: La alternativa más eficiente puede no ser la más eficaz o la fábula de «El traje nuevo del rey» Señor director: En el libro de actas del XL Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria se ha publicado un resumen sobre la terapia de la enfermedad de Gaucher (EG) que aporta, en nuestra opinión, conclusiones inexactas y sesgadas que pueden inducir a errores, incluso irreparables, en la atención a estos pacientes. Tras analizar mediante un modelo matemático la eficiencia relativa de las pautas de tratamiento con alglucerasa se finaliza «proponiendo la pauta de 30 U/kg/mes en días alternos y confirmando la capacidad del sistema para objetivar el consenso y su utilidad en la toma de decisiones» (sic) (1). Los autores parten de una concepción economicista del problema para, haciendo una revisión su-

perficial de la bibliografía, llegar a una conclusión eminentemente clínica, como es la de proponer una dosis terapéutica concreta. Nuestro grupo supervisa en la actualidad, en nuestra comunidad autónoma, 15 pacientes afectos de EG, de los que seis están en tratamiento enzimático y coordina un estudio nacional de registro y seguimiento con más de 70 pacientes, 30 de los cuales están en tratamiento y sus datos han sido ya publicados previamente (2). Es por ello que nos vemos en la obligación de precisar algunas cuestiones relativas a las pautas de tratamiento. En la actualidad se consideran tres esquemas terapéuticos de reposición enzimática con alglucerasa (y pronto con imiglucerasa), el de dosis más altas de 60 U/kg/dos semanas, el de dosis intermedias de 30

U/kg/dos semanas y el de dosis bajas alrededor de 2,3 U/kg/tres veces por semana (unas 30 U/kg/mes). Lo que puede afirmarse es que con todos ellos se obtiene una buena respuesta en términos de recuentos hemoperiféricos y volumen visceral, si bien es cierto que con las dosis más bajas la respuesta es más lenta y se producen ocasionalmente fallos. Sin embargo, el problema real de las dosis bajas radica en la respuesta de la afectación ósea, que es frecuente, imprevisible en su evolución y devastadora por irreversible cuando se produce. Se ha comprobado la respuesta del hueso a las dosis más altas a tres años vista, parece probable con las dosis intermedias y no se ha podido demostrar con los regímenes de dosis bajas. El problema es de gran complejidad, escapa a la presente ré-

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plica y ha sido además recientemente revisado (3). Por último, en relación a los aspectos económicos, hay que hacer notar que los regímenes de dosis altas admiten una reducción progresiva de la cantidad de enzima a administrar que permite, en el plazo de tres a cinco años, reducir las dosis y, por tanto, los costes sin detrimento de la eficacia clínica. En la actualidad una de nuestras pacientes que inició la terapia en 1993 con 30 U/kg/dos semanas recibe 13 U/kg/mes, manteniendo por ahora la mejoría clínica lograda con una sola inyección mensual. Nuestra única recomendación es

que se valore en profundidad a cada paciente y se decida el esquema de dosis en función de sus hábitos de vida, el cuadro clínico, los datos de la bibliografía y el sentido común. Al igual que en la fábula hay ocasiones en que es preciso llamar la atención sobre lo obvio.

2.

Juan I. Pérez Calvo* y Pilar Giraldo Castellano** *.Hospital Clínico Universitario. **.Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

BIBLIOGRAFIA 1.

Paradela A, Arias I, González M, Martínez J, Regueira A. Algluce -

3.

rasa en la enfermedad de Gau cher: ¿Es la alternativa más eficaz la más eficiente? XL Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Toledo, 1995. Giraldo P, Pérez-Calvo J, Cortés T, Civeira F, Rubio-Félix D. Enfer medad de Gaucher tipo I: Carac terísticas clínicas, evolutivas y terapéuticas en ocho casos. Sangre 1994; 39: 3-7. Gaucher disease, hamatologic, skeletal, visceral, and biochemical effects: Current understanding, recent advances, and future direc tions. Proceedings of a roundtable in Hilversum. The Netherlands, december 10, 1994. Semin Hematol 1995; 32 (Supl 1): 1-52.

Contestación Señor director: En la carta remitida por los doctores Pérez Calvo y Giraldo Castellano sobre nuestra comunicación «Aglucerasa en la enfermedad de Gaucher: ¿Es la alternativa más efectiva la más eficiente?» se hace referencia al resumen de la misma y no al trabajo completo recogido en el libro de comunicaciones del XL Congreso de la SEFH. En este trabajo se exponen con detalle los razonamientos y fudamentos que condujeron a las conclusiones recogidas en el resumen (que obviamente no es posible incluir en el mismo por limitaciones de espacio) y que los autores de la réplica consideran «inexactas y sesgadas». Si los mismos no dispusieran de la comunicación completa nos ponemos a su disposición para enviársela. Se le achaca al mismo una visión «economicista» del problema, pero ¿qué es visión «economicista»? Tener en cuenta las consecuencias económicas que entrañan las alternativas terapéuticas, pero supeditando su influencia en las decisiones a las diferencias de efectividad entre ellas (es decir, cuando una alternativa es mucho más efectiva que otra la importancia del coste en la decisión se minimiza), no creemos que sea «economicismo», sino un elemento más a tener en cuenta en el uso racional de un medicamento. Este ha sido el tratamiento que hemos dado al pro-

blema planteado. Por tanto, achacarle «economicismo» es una salida fácil, desacreditada y vieja, porque en esa misma línea se podría decir que «no tener en cuenta las repercusiones económicas de las decisiones clínicas no es ético», pero evidentemente no nos parece la línea a seguir. Se nos indica que hemos hecho una visión superficial de la bibliografía, algo difícilmente comprensible si se tiene en cuenta la gran difusión que han tenido en los hospitales los sistemas de acceso a la base de datos MEDLINE (e incluso otras, como el IPA) mediante CD-ROM. En nuestro servicio de farmacia hemos sido precisamente los pioneros en la introducción del mismo (1) en los CIM. Para la realización de nuestra comunicación hemos hecho la correspondiente revisión mediante este sistema (que nos dio a conocer sus propios trabajos), así como la consulta a fuentes secundarias y primarias de máximo nivel (Physicians Desk Reference, AHS Drug Information, etc.). En cuanto a las diferentes alternativas consideradas la que se recoge en los resultados de nuestro trabajo, 30 u/kg/mes en tres dosis semanales, creemos que no es desde luego una «insensatez». En este sentido remitimos a los lectores interesados a la edición de 1996 del «AHFS Drug Information» (2). Existe a nivel mundial una gran polémica con las dife-

rentes pautas de tratamiento con alglucerasa (3), que es previsible que se clarificará con la publicación de nuevos datos y experiencias. Debe tenerse en cuenta que el original de nuestra comunicación se envió en junio de 1995, por lo que la publicación de nuevos estudios podrá matizar o modificar las conclusiones (un fundamento básico de las ciencias), pero no invalidará el método seguido por nosotros. La alglucerasa ha sido uno de los medicamentos que han puesto de manifiesto la necesidad de justificar lo que hacemos y esta interesante discusión puede contribuir a que los enfoques pluridisciplinares nos acerquen cada día más a la mejor solución de los problemas. Por ello agradecemos el interés que han mostrado por nuestras publicaciones.

A. Paradela Carreiro e I. Arias Santos Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Xeral-Cíes. Vigo.

BIBLIOGRAFIA 1. Arias I, González M, Martínez J, Paradela A. El CD-ROM revolu ciona el CIM. Revista SEFH 1989; XIII: 341-4. 2. AHFS: Drug Information. American Society of Health-System Pharmacists (Bethesda), 1996; 1948-9. 3. Treatment of Gaucher’s disease. N Engl J Med 1993; 328: 1564-9 (Cartas al director).

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Inclusión de autores Señor director: En el trabajo titulado «Estudio multicéntrico prescripción-indicación de antiácidos y antiulcerosos» publicado en la revista F a r m a c i a Hospitalaria que usted dirige, referencia Farm Hosp 1996; 20: 91-106, se ha omitido por error, en el aparta-

do de colaboraciones, la participación de los farmacéuticos que a continuación se relacionan, pertenecientes al Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario de Elche (Alicante): Ana Antón, Rosa Antón, M.a Jesús Gabriel, Mercedes González, Rafael Peiró y Dolores Rosique. Debido a que en dicho centro se

llevó a cabo el pilotaje del estudio, de vital importancia para el desarrollo posterior del trabajo, le agradecería publicase estas línas para subsanar en lo posible el error cometido y reconocer la excelente calidad del trabajo por ellos realizado. Los autores

Los casos clínicos del congreso... o el caso que le hace el congreso a la clínica Señor director: Estas líneas nacen de una mezcla de sorpresa y preocupación, pero no contienen ni un ápice de enfado o r e n c o r. Preocupación, llamémosle «profesional». Dos de las comunicaciones que nuestro equipo había enviado al próximo Congreso de Sevilla (octubre de 1996) han sido rechazadas. No nos parece nada mal el hecho de que un comité científico sea extremadamente estricto. Compartimos esa necesidad. La calidad global de un congreso de este tipo (y su utilidad final) debe basarse en rigurosos criterios de selección de temas, ponentes, comunicaciones libres y otras actividades. Demasiadas veces nos hemos quejado de colegas que no aceptan correctamente críticas acertadas como para patalear ahora porque dos simples comunicaciones no hayan sido aceptadas. No, no es eso, ni mucho menos. No es eso lo que nos ha sorprendido/preocupado hasta el punto de animarnos a escribir esta carta. Pero se nos ocurrió preguntarnos el motivo por el cual las citadas comunicaciones no habían sido consideradas por los miembros del comité científico del congreso, merecedoras de su divulgación en el Palacio de Exposiciones y Congresos de la capital hispalense. Y ahí la sorpresa: los responsables de la selección contestaron de forma tajante que no aceptaban casos clínicos. Vamos, que los dos trabajos no

habían sido considerados de escasa calidad o relevancia, sino que simplemente por ser casos clínicos (independientemente de su interés) fueron rechazados. ¿Estamos hablando de un congreso que presenta como lema «El paciente como objetivo asistencial»? Como muchos colegas, el aspecto clínico de la farmacia hospitalaria nos interesa de forma especial. De ahí que consideremos la filosofía última de la clásica farmacia clínica y los aspectos prácticos del más novedoso cuidado farmacéutico (o similar), como los escalones supe riores de lo que los anglosajones denominan una clinical ladder. Desde otra perspectiva, mucho nos tememos que sean precisamente éstas y no otras las vías para alcanzar una profesión arraigada en las estructuras sanitarias que nos esperan en nuestro entorno. Sin embargo, algo no encaja. Dado que aquellos trabajos que desde hace años más nos interesan entre los presentados por nuestros colegas en los congresos de farmacia hospitalaria son precisamente los ahora rechazados, algo no acaba de funcionar bien... ¿No son acaso los casos clínicos los exponentes de la involucración del farmacéutico hospitalario en los equipos multidisciplinarios de atención al paciente hospitalizado? Ni la SEFH ni el comité científico de marras han tenido el «detalle» de advertirnos de estos criterios, por lo que parece que tendremos que dejar los casos clínicos para

otro tipo de congresos y reuniones científicas. O mucho nos equivocamos o en los congresos de farmacología «clínica» (y las comillas tienen toda la intención) nuestros colegas estarían entusiasmados por disponer de comunicaciones «clínicas» (sobre pacientes, no sobre animales de laboratorio) como las aquí comentadas y rechazadas. O viéndolo desde otro punto de vista, ¿qué pasaría si no se aceptaran casos clínicos en los congresos de medicina intensiva o de traumatología? ¡Vaya papel decirles ahora a nuestros colegas médicos que colaboraron con nosotros en la elaboración de los trabajos que éstos han sido rechazados por ser fruto de nuestro trabajo asistencial con los pacientes! Tal criterio de restricción suponemos que sería considerado por un colega americano de los Estados Unidos, cuanto menos de curioso. Salvando las evidentes distancias con todo lo antedicho, es un tema para pensarlo... y tomar partido. Y sin acritud ¿eh?, que lo de que nos rechacen una o dos comunicaciones no es en absoluto lo importante. Sólo que si el congreso «pasa» de la clínica no podrá quejarse en un futuro próximo si la clínica «pasa» del congreso.

Juan Pablo Ordovás Baines y Concepción Borrás Almenar Servicio de Farmacia. Hospital Dr. Peset. Valencia.

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Respuesta del comité científico a los doctores Juan Pablo Ordovás y Concepción Borrás Estamos de acuerdo con ustedes en que el aspecto clínico de la farmacia hospitalaria nos interesa de forma especial, así como que los aspectos prácticos del cuidado farmacéutico son uno de los escalones superiores de nuestra actividad profesional. Sin embargo, creemos que es bastante arriesgado afirmar que el tipo de trabajos que desde hace años más interesa entre los colegas sean precisamente los ahora rechazados, aunque pensamos que ustedes puedan tener razón. Seguimos estando de acuerdo en el interés de la involucración del farmacéutico de hospital en los equipos multidisciplinares y de que los casos clínicos son los exponentes de dicha involucración, pero no creemos que el Comité Científico como ustedes lo llaman de marras, tengan que advertir de los criterios, más bien dicho Comi-

té tiene que establecer y los establece con anterioridad a juzgar los resúmenes de los trabajos presentados. Probablemente sería conveniente que reconsiderasen si la redacción de los resúmenes rechazados a ustedes es lo suficientemente clara para que el Comité Científico pueda valorar el interés del trabajo que, por otra parte, no ponemos en duda. Es difícil llegar a conclusiones generales de la experiencia de un solo caso. No conocemos el posible interés de otros colectivos profesionales en disponer en sus congresos de comunicaciones clínicas objeto de sus comentarios y rechazadas por este comité científico. Por otra parte, este Comité no puede admitir un trabajo por sólo el hecho de que éste haya sido realizado en colaboración con otros profe-

sionales sanitarios, sino más bien atendiendo a criterios de calidad e interés. Es un hecho real que el tema es para pensarlo, pero el fondo de la cuestión no está en ninguno de los aspectos tratados en su amable carta. El Congreso no pasa de los aspectos clínicos y de hecho, como ustedes mismo podrán comprobar en su día, existe un elevado número de comunicaciones que están en esta línea y que el Comité Científico considera tienen interés para nuestra actividad profesional. Para finalizar deseamos agradecer a los doctores Ordovás y Borrás su participación en el Congreso y esperamos seguir contando con su inestimable colaboración tanto científica como personal. Comité Científico del Congreso de la SEFH. Sevilla, 1996

FE DE ERRATAS El título del artículo especial publicado en el número 1/96 de FARMACIA HOSPITALARIA, páginas 23-28, debería haber sido «Guía de recomendaciones en información de medicamentos» en lugar de «Normas de procedimiento en información de medicamentos». Dirección de Farmacia Hospitalaria