Zum Thema Gynäkologe 2006 · 39:516–523 DOI 10.1007/s00129-006-1855-9 Online publiziert: 6. Juli 2006 © Springer Medizin Verlag 2006

Redaktion

H. G. Bender, Düsseldorf K. Diedrich, Lübeck M. Friedrich, Lübeck W. Jonat, Kiel R. Kreienberg, Ulm

BI-RADS steht für „breast imaging, reporting, and data system“ und wird seit Bekanntmachung der „Änderungen der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß §135, Abs. 2 SGB V“ vom 29.03.2002 als Dokumentationsstandard von allen Ärzten erwartet, die die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von mammographischen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung beantragen bzw. besitzen. Es wurde zudem als Untersuchungs- und Befundungsstandard in die S3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung aufgenommen [13]. BI-RADS wurde von einer Arbeitsgruppe des American College of Radiology entwickelt, erstmals 1993 publiziert [1] und war zunächst nur zur einheitlichen, systematischen Befundbeschreibung, -kategorisierung und -dokumentation der Mammographie im Zusammenhang mit dem in den USA vorgeschriebenen gesetzlichen Qualitätssicherungsprogramm gedacht. Mittlerweile liegt die 4. Ausgabe (2003) [2] vor und umfasst inzwischen neben Mammographie auch die entsprechenden Vorgaben zu Mammasonographie und kontrastmittelunterstützter Mamma-MRT. Ziel ist eine einheitliche, klare und prägnante Befunderhebung, die in eine entscheidungsorientierte Befundungsstruktur mündet, den Einsatz von Computern erleichtert und internationale Datensammlungen ermöglicht. BI-RADS ist sowohl im Screening als auch in der diagnostischen Situation einsetzbar. Hier sei angemerkt, dass sich die ursprüngliche Fünferkategorisierung des

516 |

Der Gynäkologe 7 · 2006

G. Sauer1 · R. Kreienberg1 · C. Kurzeder1 · I. Schreer2 1 Universitätsfrauenklinik, Ulm 2 Mammazentrum, Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Bedeutung der BI-RADSKlassifikation in der Mammadiagnostik BI-RADS-Systems von dem unserer europäischen Screeningnachbarländer (Niederlande, England, Schweden, Norwegen, Finnland) bezüglich der Malignitätswahrscheinlichkeit der Kategorien 3 und 4 deutlich unterscheidet.

BI-RADS-Inhalte für die Mammographie Sie setzen sich zusammen aus: I. Lexikon mit Terminologie II. Befundungssystem III. Empfehlungen zur Dokumentation von Verlaufs- und Outcome-Daten IV. Kapitel zur Erläuterung der zwischenzeitlichen Änderungen V. Vorschläge zur Datensammlung VI.Anhängen

Lexikon mit Terminologie In ihm wird anhand von Bildbeispielen die Nomenklatur zu den mammographischen Auffälligkeiten aufgezeigt: F Herdbefunde F Verkalkungen F Architekturstörungen F Spezielle Fälle F Zusätzliche Auffälligkeiten F Beschreibung der Lokalisation Herdbefunde. Sie werden hinsichtlich ihrer Form (rund, oval, gelappt, unregelmäßig), ihrer Ränder (glatt begrenzt, mikrolobuliert, parenchymüberlagert, unscharf, spikuliert) sowie ihrer Dichte (hypodens, isodens, hyperdens, Fett enthaltend) beschrieben (. Abb. 1, 2, 3, 4).

Abb. 1 8 a, b 66-jährige Patientin, klinisch unauffälliger Befund, Mammographie beidseits MLO: Dichtekategorie ACR 2, links unten rundlicher, unscharf begrenzter, hyperdenser Herdbefund: BI-RADS 4, c Vergrößerungszielaufnahme links MLO, Histologie: Low-grade-DCIS (sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie, offen-bioptische Bestätigung)

Zum Thema Abb. 2 9 Früherkennungsuntersuchung, a links oben außen isodenser Herdbefund mit radiären Ausläufern, b Vergrößerungszielaufnahme, deutlichere Darstellung der Herde: BI-RADS 5, Histologie: invasiv duktales Mammakarzinom (sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie, offen-bioptische Bestätigung)

Abb. 3 8 a, b Mammographie beidseits MLO: Zustand nach BET rechts, ACR-Kategorie 2, Fett enthaltender Herdbefund mit zarter Kapsel und amorphen Verkalkungen, c Vergrößerungszielaufnahme rechts MLO: pathognomonischer Befund einer Ölzyste nach BET, BI-RADS 2

Verkalkungen Sie werden hinsichtlich ihrer Größe, ihres Verteilungsmusters sowie ihrer Einzelform gegliedert. F Typisch gutartig sind Haut- oder Gefäßverkalkungen, popkornähnliche Verkalkungen beim Fibroadenom, große stäbchenförmige, astartige Verkalkungen bei der chronischen Galaktophoritis, rundliche, punktförmige, ringförmige, eierschalenförmige Verkalkungen, Kalkmilch, verkalktes Nahtmaterial und dystrophe Verkalkungen (. Abb. 5). F Mittelgradig suspekte Verkalkungen sind amorph oder unscharf und grob heterogen. F Höher verdächtige Verkalkungen sind feinpleomorph, feinlinear oder fein sich verzweigend (. Abb. 6). Bezüglich ihrer Verteilung unterscheidet man eine diffus verstreute Anordnung von regionaler Verteilung, Gruppen- oder

518 |

Der Gynäkologe 7 · 2006

Haufenbildung, linearer und verzweigter sowie segmentaler Anordnung. Architekturstörungen. Hierunter wird jede andersartige, sich vom normalen Parenchym unterscheidende Gefügestörung verstanden, mag sie streifig radiär sein oder auch als umschriebene Retraktion an den Rändern des Parenchyms auffallen. Architekturstörungen können gemeinsam mit Herdbefunden, einer Asymmetrie oder auch Verkalkungen vorkommen. Spezielle Fälle. Hierunter fallen asymmetrische tubuläre Strukturen, intramammäre Lymphknoten sowie die globale und die fokale Asymmetrie. Zusätzliche Auffälligkeiten. Hierzu zählen Haut- und Mamillenretraktionen, Hautverdickung, retikuläre Zeichnungsvermehrung, eindeutig der Haut zugehö-

rige Auffälligkeiten und axillare Lymphknotenveränderungen. Lokalisation. Sie sollte mittels Zifferblatt, ergänzt durch die Seitenangabe (oder über die Quadranten) angegeben werden. Spezielle Lokalisationen sind die Subareolarregion, zentrale Lokalisationen sowie das Prolongement axillaire bzw. der axillare Ausläufer. Die Tiefenlage wird in vorderes, mittleres und hinteres Parenchymdrittel unterschieden.

Befundungssystem Es sieht die Indikation zur Untersuchung und eine Aussage zur Dichte und zum Aufbau der Brust in 4 Kategorien vor: F ACR-Kategorie 1 Sie umfasst die überwiegende Involution, d. h. die Brust wird von weniger als 25 Drüsengewebe eingenommen. F ACR-Kategorie 2 Sie beschreibt verstreute fibroglanduläre Verdichtungen (etwa 25–50). F ACR-Kategorie 3 Sie bedeutet Brustgewebe von heterogener Dichte, welches etwa 51–75 der Brust ausmacht. F ACR-Kategorie 4 Sie beschreibt extrem dichtes Drüsengewebe (mehr als 75). Die Kategorien machen abgestuft eine Aussage zur hohen (ACR 1) bis hin zur deutlich reduzierten (ACR 4) Sensitivität der Mammographie. Es folgen die klare Beschreibung jeglicher Bedeutsamkeit und Auffälligkeit (Herdbefund, Verkalkungen, Strukturstörungen, Sonderfälle, Lokalisation), ggf. ein Vergleich mit Voraufnahmen und die zusammenfassende Beurteilung in Kategorien von BI-RADS 0–6: F BI-RADS 0 Es ist eine weitere Bildgebung erforderlich, ohne die die Beurteilung inkomplett ist. F BI-RADS 1 Es liegt kein auffälliger Befund vor. F BI-RADS 2 Der Befund ist gutartig. F BI-RADS 3 Es handelt sich um einen wahrscheinlich gutartigen Befund (Malignitäts-

Zusammenfassung · Abstract wahrscheinlichkeit Mammasonographie

und Mammographie sind gleichwertige Methoden in der Brustdiagnostik Kolb et al. [5] konnten an knapp 28.000 Untersuchungen zeigen, dass die alleinige Mammographie eine Sensitivität und Spezifität für invasive Mammakarzinome von 77,6 bzw. 98,8 aufweist. Weiterhin berichteten sie, dass durch die Hinzunahme der Mammasonographie zur alleinigen Mammographie die Sensitivität für Brustmalignome um knapp 20 auf 97 angehoben werden kann. Zudem zeigte die Sonographie gegenüber der Mammographie mit zunehmender Dichte des Brustgewebes Vorteile. So fiel die Sensitivität für die Detektion von Mammakarzinomen von 98 bei ACR 1 auf 47,8 bei ACR 4, während sich die der Sonographie von 65,9 auf 76,1 steigerte. Studien ergaben zudem, dass die auf hohem Niveau durchgeführte Ultraschalluntersuchung bei Frauen mit einer Brustparenchymdichte von ACR 3 und 4 und jungen Patientinnen aus Hochrisikokollektiven der Mammographie als primäre bildgebende Methode überlegen zu sein scheint [3]. Daher sollte bei asymptomatischen Patientinnen die Sonographie grundsätzlich ab einer Brustdichte von 2 (ACR) kom-

Tab. 1

Berechnung Sensitivität, Spezifität und positiver prädiktiver Wert

Biopsieergebnisse

Diagnostische Mammographie

Positiv (bioptisch nachgewiesene Malignität innerhalb 1 Jahres) RP

Negativ (Biopsie gutartig bzw. keine Malignität entdeckt während 1 Jahres) FP

Mammographie positiv (BI-RADS 4, 5) Mammographie nega- FN RN tiv (BI-RADS 1, 2, 3) Ergebnisqualität Sensitivität RP/RP+FN Spezifität RN/RN+FP Positiv Prädiktiver RP/RP+FP Wert RP richtig-positive Befunde, FP falsch-positive Befunde, FN falsch-negative Befunde, RN richtig-negative Befunde

Tab. 2

Tumorkriterien und Dokumentationsvorgaben

Lokalisation Tumorgröße

Seite, Uhrzeit, Mamillen- und Hautabstand Gemessen in 3 zueinander senkrecht stehenden Achsen mit Maximaldurchmesser Tumorform Rund, oval, irregulär Tumorachse Horizontal, vertikal, indifferent, nicht messbar, L/T-Quotient Tumorrand Glatt, gelappt, mikrolobuliert, unscharf, anguliert, spikuliert Echoreicher Randsaum Nachweisbar, nicht nachweisbar Schallverhalten Echoleer, echoarm, echoreich, gleiches Echomuster Schallfortleitung Verstärkt, abgeschwächt, indifferent Verkalkungen Makrokalk, Mikrokalk, innerhalb oder außerhalb des Befunds Komprimierbarkeit Gut, gering, nicht komprimierbar, nicht beurteilbar (Ergänzung zu ACR-Kriterien) Verschieblichkeit Gut, wenig, nicht verschieblich, nicht beurteilbar (Ergänzung zu ACR-Kriterien) Veränderungen des Cooper-Ligamente (verdrängt, unterbrochen), Ödem, Hautödem, umliegenden Gewebes Hautveränderungen, Architekturstörung, Thoraxwandinfiltration 3D-Kriterien Kompressionsmuster, Retraktionsmuster (Ergänzung zu ACRKriterien) Spezialfälle Ansammlung von Mikrozysten, komplexe Zysten, Hautläsionen, Fremdkörper, intramammäre Lymphknoten Durchblutung Gefäße nachweisbar (im Tumor, am Tumorrand, im umgebenden Gewebe), keine Gefäße, nicht untersucht Anzahl Verstärkt, leicht verstärkt, nicht verstärkt, Anzahl der Gefäße Gefäßmuster Radiär, tangential, irregulär Weitere Ergänzungen zu ACR-Klassifikation Lymphknoten Lokalisation Axillar, infra-, supraklavikular, parasternal Beurteilung Suspekt, unauffällig, Größe Milchgänge Regelrecht, erweitert, glatt, unregelmäßig mit Kalibersprüngen, Gangabbruch Binnenstruktur Zystisch, solide, Metrik des Gangdurchmessers In Anlehnung an ACR-US-BI-RADS-Klassifikation

plementär zur Mammographie eingesetzt werden. Dies zeigt eindeutig, dass sich die Mammasonographie von einer alleinigen Ergänzung hin zu einer unverzichtbaren, der Mammographie gleichwertigen Un-

tersuchungsmethode im Rahmen der komplementären Brustdiagnostik weiterentwickelt hat.

Der Gynäkologe 7 · 2006

| 521

Zum Thema

Abb. 5 9 Typisch gutartige Verkalkungen

karzinom oder auch ein Lymphom verbergen könnten. Fibroadenome oder auch Lymphknoten dagegen, welche initial in der Mammographie und in der Sonographie als BI-RADS-3-Befunde eingestuft und stanzbioptisch bestätigt wurden oder die sich über einen längeren Beobachtungszeitraum in Größe und Form nicht verändert haben, werden zu BI-RADS-2Befunden zurückgestuft [6]. Umgekehrt bedeutet dies, dass die Größenzunahme solider Herdbefunde oder die Entwicklung verdächtiger Befundmerkmale bei Verlaufskontrollen die entsprechende Höherstufung in der BI-RADS-Einschätzung bedeuten. > Die Stanzbiopsie ist gegenüber

der Feinnadelaspirationszytologie zu bevorzugen

Abb. 6 9 Höher verdächtige Verkalkungen

US-BI-RADS-Klassifikation Analog zur BI-RADS-Klassifikation des American College of Radiology (ACR) für die Einteilung von Herdbefunden in der Mammographie wurde auch für die Mammasonographie eine Kategorisierung von Raumforderungen in insgesamt 7 Gruppen (US-BI-RADS 0–6) vorgenommen. Dafür wegweisend erwies sich die systematische Einteilung von Befunden in der Sonographie durch Stavros et al. [14]. Hierbei wurden sonographisch abzugrenzende Herdbefunde nach unterschiedlichen morphologischen Kriterien beurteilt, wodurch die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer malignen Veränderung benannt werden kann. Diese morphologischen Kriterien sowie die Vorgaben zur Befunddokumentation (Lokalisation und Bestimmung der Tumorgröße) wurden aktuell durch den Arbeitskreis Mammasonographie der DEGUM überarbeitet und als Konsensus publiziert [8]

522 |

Der Gynäkologe 7 · 2006

(. Tab. 2). Daran orientierend kann die Zuordnung eines Befunds in eine der USBI-RADS-Gruppen ermöglicht werden. Somit ergibt sich für die unterschiedliche Einteilung gemäß der BI-RADS-Einteilung ein unterschiedliches, der Malignitätswahrscheinlichkeit angepasstes Vorgehen (. Tab. 3) [6]. Bei nicht tastbaren, bereits mammographisch detektierten und als BI-RADS 3 klassifizierten Herdbefunden ist bei eindeutiger Diagnose einer einfachen Zyste durch die sich anschließende Sonographie eine Rückstufung auf BI-RADS 2 möglich. Wird bei Patientinnen über 35 Jahre erstmalig ein Herdbefund nachgewiesen, der zwar alle sonographischen Benignitätskriterien erfüllt und nach der Bildgebung allein als ein US-BI-RADS-3-Befund imponiert („Fibroadenom“), sollte dennoch gemeinsam mit der Patientin über die Möglichkeit einer Stanzbiopsie nachgedacht werden, da sich dahinter in seltenen Fällen ein muzinöses, medulläres Mamma-

Befunde mit einem erhöhtem Malignitätsrisiko (BI-RADS 4 und 5) sollten gemäß den aktuellen Leitlinien histologisch abgeklärt werden. Hierzu hat sich die sonographisch gesteuerte Hochgeschwindigkeitsbiopsie als verlässliche Methode etabliert [12] und ist bei der Abklärung solider Herdbefunde eindeutig der Feinnadelaspirationszytologie überlegen [9]. Daher sollte der Stanzbiopsie immer der Vorzug gegeben werden. Eine Ausnahme stellen lediglich die Punktion symptomatischer Zysten oder die Abklärung suspekter Lymphknoten im Bereich der Lymphabflusswege dar.

US-ACR-Klassifikation Wie die Detektionsrate von Herdbefunden in der Mammographie wesentlich von der Dichte der Brust abhängig ist [5], so hat die Zusammensetzung des Brustparenchyms ebenfalls einen Einfluss auf die Aussagekraft einer Ultraschalluntersuchung. Sind bei einer vollkommenen Involution der Brust kleine Herdbefunde und Architekturstörungen in der Regel ohne Schwierigkeiten zu erkennen, kann dies in einer ausgeprägt fibrozystisch veränderten Mamma sehr problematisch sein. Für die Mammographie existiert deswegen seit längerem die Dichteklassifikation gemäß der ACR-Einteilung 1–4, welche analog für die Sonographie übernommen wurde. Demnach orientiert sich

die Graduierung der Brustdrüse nach dem Anteil an fibroglandulärem Gewebe (. Tab. 4). Je mehr dieses an der Gesamtbrust ausmacht, umso zurückhaltender ist die Aussagekraft einer Ultraschalluntersuchung einzuschätzen.

Tab. 3

ACR-US-BI-RADS-Klassifikation. (Mod. nach [8])

US-BI-RADS 1

US-BI-RADS 2

Fazit für die Praxis US-BI-RADS 3

Das BI-RADS-System erlaubt den bildgebenden Mammadiagnostikern eine strukturierte Befundbeschreibung unter Zuhilfenahme von Deskriptoren, die dann eine Befundkategorisierung (BIRADS 0–6) zur Folge haben. Mit dieser verbunden sind eine Aussage zur Sensitivität (ACR 1–4) der Methode, Malignitätswahrscheinlichkeit und aus dieser abgeleitet eine Handlungsempfehlung, die vom üblichen Kontrollintervall im Rahmen der Früherkennung bis hin zur histologischen Untersuchung reicht. Damit dieses Instrument sein Ziel einer einheitlichen und zuverlässigen Befundung erreicht, bedarf es der stringenten Dokumentation, Ergebnisevaluation und darauf aufsetzenden konsekutiven Trainingsmaßnahmen. Zum jetzigen Zeitpunkt sind nur die Anfänge verwirklicht.

US-BI-RADS 4

US-BI-RADS 5

US-BI-RADS 6 US-BI-RADS 0

Tab. 4 Grad I II III

Unauffälliger Mammasonographiebefund, kein Herdbefund, keine Architekturstörung oder Hautveränderung sonographisch nachweisbar Empfehlung: Kontrolle in üblichen Intervallen In der Sonographie als eindeutig gutartig einzustufende Befunde (Zystenimplantate), Narben, Lymphknoten und Fibroadenome nach stanzbioptischer Sicherung oder in Verlaufskontrolle unverändert Empfehlung: Kontrolle in üblichen Intervallen Mit großer Wahrscheinlichkeit gutartig (Malignitätswahrscheinlichkeit