Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011

Antibioticos en Terapia Intensiva ® IV Estudio Prospectivo Multicéntrico Internacional de un día de Prevalencia de Registro del Hábito Prescriptivo de Antibióticos en Unidades de Cuidados Intensivos de Latinoamérica 11 de Octubre de 2011 Protocolo del Estudio

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 1-Datos Generales

Idea y Coordinación General. Dr. Daniel Curcio ClnicalREC Coordinador Científico Malabia 443 PB J (C1414DLI) TE (+5411) 3221 2847 FAX (+5411) 3221 2100 ext 2847 Mobile (+54911) 4400 7468 www.clinicalrec.com

Diseño, Análisis de Datos y Apoyo Informático Lic. Ariel Curiale y Lic. Alexis Tcach ClnicalREC Desarrollo y Tecnología Malabia 443 PB J (C1414DLI) TE (+5411) 3221 2847 FAX (+5411) 3221 2100 ext 2847 Mobile (+54911) 4400 7468 www.clinicalrec.com

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 2-Patrocinante Ninguno

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 3-Resúmen del Protocolo

Título

Estudio Prospectivo Multicéntrico Internacional de un día de Prevalencia de Registro del Hábito Prescriptivo de Antibióticos en Unidades de Cuidados Intensivos de Latinoamérica

Tipo de Observacional estudio Intervención Ninguna Diseño Prospectivo, multicéntrico internacional de un día de prevalencia Población en Pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos participantes que se estudio encuentren recibiendo algún antibiótico (no como profilaxis) (criterio de inclusión) Criterios de Ninguno inclusión Objetivos del i-Objetivo primario estudio Registrar las indicaciones de uso de antibióticos discriminadas por patologías y tipo de antibiótico. ii-Objetivos secundarios a-Registrar el origen de las infecciones en las cuales se utilizó antibióticos (comunitaria o nosocomial). b-Registrar los factores de riesgo para infecciones por patógenos multirresistentes en los pacientes tratados con antibióticos bc-Registrar el nivel de gravedad en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos en los cuales se utilizó antibióticos. Al ingreso utilizando el score APACHE II y el score SOFA. Asimismo el score SOFA es utilizado al inicio del tratamiento antibiótico. d-Registrar la presencia de dispositivos invasivos (catéter vascular central; catéter urinario y asistencia respiratoria mecánica) e-Registrar el modo en que se utilizaron los antibióticos: i-como tratamiento empírico inicial, ii-como tratamiento clinicamente documentado, iii-como tratamiento microbiologicamente documentado f-Registrar el tiempo transcurrido en días entre el diagnóstico de infección y el inicio del tratamiento antibiótico g-Registrar los resultados de los cultivos que fueron realizados con el objetivo de documentar microbiologicamente la infección que motivó la utilización del tratamiento antibiótico. h-Registrar los tratamientos antibióticos dentro de los 30 días previos que el paciente haya recibido el paciente antes de comenzar el tratamiento antibiótico actual. i-Registrar el tratamiento antibiótico actual del paciente discriminado por tipo de antibiótico, intervalo posológico y tiempo de infusión del mismo j-Registrar el resultado clínico de los pacientes a criterio del médico tratante. k-Registrar los días totales de tratamiento antibióticos. l-Registrar el uso de procalcitonina como guía para definir el tratamiento antibiótico. ll-Registrar las horas de iniciación del tratamiento antibiótico en relación al diagnóstico clínico de infección.

Seguimiento Análisis estadístico

No aplicable Los resultados del presente estudio se expresarán como frecuencias relativas con un intervalo de confianza del 95%. Al tratarse de un estudio regional se analizarán predictores y subgrupos que expliquen un outcome determinado, mediante análisis multivariado y minería de datos (data mining).

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 4-Estudios previos y publicaciones del grupo de trabajo •

Primer Estudio Multicéntrico Internacional de un día de Prevalencia de Registro del Hábito Prescriptivo de Antibióticos en Unidades de Cuidados Intensivos de Latinoamérica [Septiembre de 2008; Status de publicación: Publicado. “Prescription of antibiotics in intensive care units in Latin America: an observational study” Journal of Chemotherapy 2009;21:527-24].

•

Segundo Estudio Multicéntrico Internacional de un día de Prevalencia de Registro del Hábito Prescriptivo de Antibióticos en Unidades de Cuidados Intensivos de Latinoamérica [Junio de 2009; Status de publicación: En prensa (junto con el tercer estudio de prevalencia). “Antibiotics prescription in intensive care units in Latin America” Revista Argentina de Microbiología].

•

Estudio Multicéntrico Internacional de Registro de Neumonía Asociada de Ventilación Mecánica en Pacientes con Infección confirmada por H1N1. [Septiembre de 2009; Status de publicación: Publicado. “Ventilator-associated pneumonia in patients with 2009 pandemic influenza A (H1N1) infection: an observational study”. Journal of Chemotherapy 2011;22:428-30].

•

Tercer Estudio Multicéntrico Internacional de un día de Prevalencia de Registro del Hábito Prescriptivo de Antibióticos en Unidades de Cuidados Intensivos de Latinoamérica [Septiembre de 2010; Status de publicación: En prensa (junto con el tercer estudio de prevalencia). “Antibiotics prescription in intensive care units in Latin America” Revista Argentina de Microbiología].

•

Primer Estudio Multicéntrico Internacional de un día de Prevalencia de Indicadores de Epidemiología Hospitalaria (PRIDEH®) [Octubre de 2010; Status de publicación: En prensa. “Prevalence of nosocomial infection in Latin American intensive care units.” International Journal of Infection Control].

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 5-Marco Teórico y Racional para la Publicación del Estudio

Las tasas de resistencia bacteriana en aislamientos de pacientes internados básicamente en unidades de cuidados intensivos (UCI) reportadas por distintos sistemas de vigilancia microbiológica en Latinoamérica, ponen en evidencia la necesidad imperiosa de establecer programas que optimicen la utilización de antibióticos y mejoren la calidad de atención y los resultados clínicos en los pacientes. El programa de vigilancia de resistencia bacteriana SENTRY ha publicado los datos de susceptibilidad y resistencia de alrededor de 20.000 aislamientos clínicos de cepas provenientes de 6 países de Latinoamérica (Brasil, Argentina, Chile, Colombia, México, y Uruguay) entre 1997 y 2001. Los principales problemas de resistencia comunicados fueron los bacilos

gram-negativos

no-fermentadores

resistentes

a

múltiples

drogas

incluyendo

Acinetobacter spp. y Pseudomonas aeruginosa, las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR). Las prevalencias de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y neumococos 1

resistentes a penicilina permanecen relativamente bajas en este estudio . En Argentina, el Grupo SIR (Sistema Informático de Resistencia dependiente de la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica) ha comunicado que en el año 2005 la resistencia de SAMR fue del 70%, mientras que la resistencia de Acinetobacter baumannii a imipenem fue del 60%.; sin embargo, y en contraposición a estas cifras alarmantes, la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a ceftazidima permaneció entre el 16-26%, cifras similares a la de 2

los años anteriores . Coincidentemente con estos resultados, otros tres sistemas de vigilancia i-Fulfilment (Vigilancia de Resistencia a Tigeciclina por Método de Difusión en Disco), ii-T.E.S.T. (Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial) y iii-WHONET, han reportado en aislamientos nosocomiales de Argentina, tasas de resistencia de Acinetobacter spp. a carbapenemes de 3,4,5

61%, 49,5% y 54% respectivamente En

.

Colombia el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogotá

(GREBO) ha comunicado en el año 2005 resultados similares a los de Argentina (>40% de

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SAMR, >50% de resistencia a carbapenemes en Acinetobacter spp. y 25 % de resistencia de Pseudomonas aeruginosa a ceftazidima.)

6

Los resultados de otro análisis colombiano sobre 897 cepas de Escherichia coli, Klebisella pneumoniae y Klebsiella oxytoca, mostró que la prevalencia de BLEE en estos 7

microorganismos fue de 9,5%, 43,5% y 10,3% respectivamente . En tres centros de Caracas, Venezuela, se ha objetivado un aumento de la resistencia 8

de SAMR durante el período 1995-2002 (de 9 a 33%) . Asismismo, el Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos (PROVENRA), ha comunicado en el año 2002 una tasa de resistencia de Acinetobacter spp. a meropenem del 48%, mientras que 9

en el año 2003 la resistencia de K.pneumoniae a ceftazidima fue del 50% . El RESISTNET, programa brasileño de vigilancia de la resistencia bacteriana que agrupa a 11 instituciones (6 de San Pablo y 5 de otros estados), ha comunicado que un 36.3% 10

de las K.pneumoniae ensayadas fueron productoras de BLEE , mientras que la resistencia a imipenem en Acinetobacter spp. fue cercana al 18%. En este mismo sentido Sader y col., comunicaron tasas cercanas al 50% para la producción de BLEE en K.pneumoniae y 12% de 11

resistencia de Acinetobacter spp. a imipenem . En Chile, la red de vigilancia de la resistencia antimicrobiana PRONARES, ha comunicado en su informe del primer trimestre del año 2001, que la resistencia de S.aureus a meticilina fue mayor al 50%, mientras que la resistencia de K.pneumoniae a cefalosporinas de tercera generación fue superior al 60%. P.aeruginosa presentó una tasa de resistencia a 12

ceftazidima levemente superior al 20% . Zurita-Salinas ha comunicado, en base a los datos de la Red Nacional de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana en Ecuador (REDNARBEC) tasas de SAMR en UCI del 16-54%. Asimismo, el mismo autor ha comunicado tasas de resistencia de P.aeruginosa a ceftazidima, de K.pneumoniae productora de BLEE y de Acinetobacter spp. resistente a imipenem del 35%, 13

3-50% y 25% respectivamente . Sobre un total de 325 aislamientos de bacterias productoras de infecciones nosocomiales en un centro mexicano, se han detectado durante el período 2003-2004, tasas

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de resistencia de K.pneumoniae a ceftazidima, de SAMR, y de P.aeruginosa a ceftazidima de 14

50%, 20% y 30% respectivamente . Finalmente las publicaciones de aislamientos de K.pneumoniae productoras de carbapenemasas de tipo KPC en Colombia y Argentina, reducen aún más ñas opciones terapéuticas en estos pacientes

15-16-17

.

Por todo lo expuesto resulta imperioso la implementación de conductas que tengan como objetivo la optimización del uso de antimicrobianos en la región. Conocer el hábito prescriptivo en las unidades de cuidados intensivos de nuestra región será una herramienta que nos permita elaborar políticas que, más allá de su adaptación lógica a cada institución; puedan tener puntos en común que nos permitan lograr el objetivo de utilizar mejor los antibióticos en nuestros enfermos, sobre todo con infecciones severas.

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 6-Descripción del Estudio

Tipo de estudio : Observacional Tipo de intervención : Ninguna Diseño : Prospectivo, multicéntrico internacional de un día de prevalencia Población en estudio (criterio de inclusión): Pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos participantes que se encuentren recibiendo algún antibiótico (no como profilaxis) Criterios de Inclusión : Ninguno Objetivos del estudio . i-Objetivo primario

Registrar las indicaciones de uso de antibióticos discriminadas por patologías y tipo de antibiótico.

ii-Objetivos secundarios

a-Registrar el origen de las infecciones en las cuales se utilizó antibióticos (comunitaria o nosocomial). b-Registrar los factores de riesgo para infecciones por patógenos multirresistentes en los pacientes tratados con antibióticos c-Registrar el nivel de gravedad en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos en los cuales se utilizó antibióticos. Al ingreso utilizando el score APACHE II y el score SOFA al inicio y al final del tratamiento antibiótico. d-Registrar el modo en que se utilizaron los antibióticos: i-como tratamiento empírico inicial,

ii-como

tratamiento

clinicamente

documentado,

iii-como

tratamiento

microbiologicamente documentado e-Registrar el tiempo transcurrido en días entre el diagnóstico de infección y el inicio del tratamiento antibiótico f-Registrar los resultados de los cultivos que fueron realizados con el objetivo de documentar microbiologicamente la infección que motivó la utilización del tratamiento antibiótico. g-Registrar los tratamientos antibióticos dentro de los 30 días previos que el paciente haya recibido el paciente antes de comenzar el tratamiento antibiótico actual.

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 h-Registrar el tratamiento antibiótico actual del paciente discriminado por tipo de antibiótico, intervalo posológico y tiempo de infusión del mismo i-Registrar el resultado clínico de los pacientes a criterio del médico tratante. j-Registrar los días totales de tratamiento antibióticos

Seguimiento : No aplicable

Análisis estadístico : Los resultados del presente estudio se expresarán como frecuencias relativas con un intervalo de confianza del 95%. Al tratarse de un estudio regional se analizarán predictores y subgrupos que expliquen un outcome determinado, mediante análisis multivariado y minería de datos (data mining). Además se aplicarán técnicas de data mining, para informar/investigar la presencia de patrones con distribución regional específica. Número de países y centros participantes : Se invitará a participar del Antibióticos en Terapia Intensiva ® a UCIs de Latinoamérica Siendo la misma voluntaria, no hay límite para la participación de centros.

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 7-Consideraciones Eticas

Este estudio observacional será conducido de acuerdo a los principios de las buenas prácticas clínicas (International Conference on Harmonization Guideline for Good Clinical Practice (GCP)) y a lo principios éticos emanados de la Declaración de Helsinki. Una de las como una de las obligaciones insoslayables del médico responsable es que cada centro participante cumplimente todos y cada uno de los pasos que su institución y las normas de regulación locales le demande en términos de aprobaciones de estudios clínicos. Como requisito mínimo, la Coordinación del Antibióticos en Terapia Intensiva ® exige que Comité de Docencia e Investigación de cada institución participante sea debidamente informado de la realización del protocolo.

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 8-Metodología de Realización del Estudio 8.1-Formularios web El estudio Antibioticos en Terapia Intensiva® consta de 2 formularios los cuales deben ser llenados por la persona responsable del centro particpante en la página de ClinicalREC® (www.clinicalrec.com)

8.1.1-Formulario de Inclusión del Centro y Generación de Clave Personal :

8.1.1.1-Ingresar a la página de ClinicalREC (www.clnicalrec.com)

8.1.1.2--Hacia el lado izquierdo de la pantalla, en la sección INICIO DE SESION, ingresar al link "Crear nueva cuenta"

8.1.1.3-Se abrirá un formulario denominado "Cuenta de usuario". Llenar los ítems y presionar el botón "Crear nueva cuenta".

8.1.1.4-Aparecera una pantalla con la leyenda "Tanto su contraseña como las instrucciones adicionales han sido enviadas a su correo electrónico".

8.1.1.5-En su correo electrónico encontrará un mensaje de ClinicalREC con su Usuario y Contraseña la cual podrá ser utilizada por una vez y la debe cambiar por otra contraseña segura que Ud. elija ingresando al link http://www.clinicalrec.com/user/340/edit que figura en el cuerpo del mensaje.

8.1.1.6-Una vez cambiada su contraseña el Equipo de ClinicalREC le enviará un mail en los días sucesivos autorizando su ingreso al Sistema de Registro ATB-UCI en el cual encontrará el instructivo para llenar el Formulario de Registro de Pacientes el día de la Prevalencia (11 de Octubre de 2011).

8.1.2-Formulario de Registro de Pacientes :

Con su Usuario y Clave personal el responsable del centro accederá al Formulario de Registro de Pacientes para poder completarlo el día estipulado para realizar la prevalencia (11 de Octubre de 2011). Cualquier inconveniente que el médico perciba en el acceso al website o en la carga de datos la mesa de ayuda de ClinicalREC® le dará el soporte correspondiente, una vez recibida la inquietud por correo electrónico (Lic. Alexis Tcach; [email protected]).

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 Cada investigador recibirá vía correo electrónico un manual explicativo sobre la forma de llenar el Formulario de Registro de Pacientes. Cabe destacar que este formulario es muy “amigable” y sencillo desde el punto de vista informático, y, además cuenta con los datos mínimos para cumplimentar los objetivos el estudio

8.2-Inclusión de los pacientes en el estudio Martes 11 de Octubre de 2011 (desde 00:00 hs hasta 24:00 hs)

8.3-Manejo de los datos 3 a-Una vez finalizado el llenado de la condición de egreso del último paciente ingresado en el estudio la Coordinación General, se encargará de analizar los datos ingresados en los Formulario de Registro de Pacientes.

El informe del análisis de los resultados serán entregados dentro de los 60 días de finalizado el estudio (≅ 11 Diciembre de 2011) a los responsables de los centros participantes bajo 2 formatos :

a-Datos analizados con gráficos y tablas en formato de Excel de cada centro en particular y en general (el responsable de cada centro conocerá sus en análisis de sus propios datos, pero los del resto de los hospitales sólo los conocerá en forma general; con lo cual se preserva la privacidad de los datos de cada institución).

b-Datos en forma de manuscrito publicable en idioma inglés. En éste último caso se debe dejar constancia de las siguientes aclaraciones: b 1-Los datos que figurarán en el manuscrito se discriminarán por país y no por centro (con lo cual se preserva la privacidad de los datos de cada institución). b 2-Aquellos 10 investigadores que hallan incluidos más pacientes al estudio figurarán por orden alfabético como autores mencionados directamente, el resto figurará dentro del Antibioticos en Terapia Intensiva Group, (ej. “Perez G, Gonzalez M……on behalf of the Antibioticos en Terapia Intensiva Group”), esto permitirá que todos los participantes puedan citar curricularmente el manuscrito y, cuando por ejemplo se auto-citen el bases como Lilacs o Medline; el trabajo aparezca. b 3-Cada profesional participante podrá realizar todas aquellas sugerencias que crea conveniente en pos de mejorar el manuscrito.

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 3 b-Una vez terminada la etapa de análisis y publicación de los datos los mismos quedarán archivados quedando sólo como potestad de cada investigador participante utilizar los datos de su propio centro.

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 4-Organigrama del Estudio

Invitación a Participar Aceptación de la UCI

Llenado del Formulario del Centro Envío de la Clave y el Password

Llenado del Formulario de Registro de Pacientes (11/10/2011) Análisis de Datos

Excel

Manuscrito

Publicación

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 9-Referencias 1-Sader HS, Jones RN, Gales AC, et al. SENTRY antimicrobial surveillance program report: Latin American and Brazilian results for 1997 through 2001. Braz J Infect Dis. 2004 Feb;8(1):2579. 2-Quinteros M, y col. (Grupo SIR). Asociación Argentina de Microbiología, 2006 Boletín 172;(abril-junio):13-16.

3-Fernández Caniggia L, Duret F. Evaluación de la sensibilidad a tigeciclina utilizando el método de difusión con discos. Estudio multicéntrico. Abstract 15601. Congreso de la Sociedad Argentina de Bacteriología. Buenos Aires, Argentina 2006.

4-Casellas JM, Bantar C, Duret F. Estudio multicéntrico comparativo sobre la actividad de tigeciclina determinada por microdilución manual frente a 1602 aislados recuperados de infecciones de pacientes adultos en Argentina. Abstract 16420. Congreso de la Sociedad Argentina de Bacteriología. Buenos Aires, Argentina 2006.

5- Pasterán F, Rapoport M, Petroni A et al. Emergence of PER-2 and VEB-1a in Acinetobacter baumannii strains in the Americas. Antimicrob. Agents Chemother 2006;50:3222-4.

6-

Grupo

para

el

Control

de

la

Resistencia

Bacteriana

en

Bogotá.

Website

:

http://www.grebo.org/perfiles.asp (último acceso Diciembre 2010).

7-Garzón BJ, Elkin RR. Prevalencia de betalactamasas de espectro extendidoen E.coli, K.pneumoniae y K.oxytoca del Hospital Occidente de Kennedy, Nivel III, Bogotá. Rev. Cienc. Salud (Bogotá) 2004;2:124-38.

8-De la Parte-Pérez M, Brito A, Hurtado P y col. Cambios en la resistencia de S.aureus a los antimicrobianos en centros clínicos del área metropolitana de Caracas, Venezuela: período 1995-2002. Rev. Soc. Venez. Microbiol. 2003;23:190-5.

9- Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos Website: www.provenra.org (último acceso Diciembre 2010).

10-Oplustil CP, Nunes R, Mendes C. Multicenter evaluation of resistance patterns of K.pneumoniae. E.coli, Salmonella spp. and Shigella spp. isolated from clinical specimen in Brazil: RESISTNET Surveillance Program. Braz.J.Infect.Dis. 2001;5:8-12.

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Antibióticos en Terapia Intensiva Protocolo versión Inf-Ins-005 24 de Agosto de 2011 11-Sader H, Gales AC, Pfaller MA et al. Pathogen frequency and resistance patterns in brazilian hospitals: summary of results from trhee years of the SENTRY antimicrobial surveillance program. Braz.J.Infect.Dis. 2001;5:200-14. 12-Trucco OA, Prado VJ, Durán CT. Red de vigilancia de resistencia antimicrobiana PRONARES. Informe primer semestre 2001. Rev.Chil. Infect. 2002;19:S140-8.

13-Zurita-Salinas

J.

Epidemiología

de

la

Resistencia

Bacteriana

en

Ecuador.

http://www.usfq.edu.ec/ura/pdf2/epidemologia.pdf. (último acceso Diciembre 2010).

14-Ruiz López KI, Diemond Hernández JB, Pacheco Rosas DO y col. Resistencia en bacterias aisladas en pacientes con infecciones nosocomiales. Enf. Infec. Microbiol. 2007;27:15-21.

15-Villegas MV, Lolans K, Correa A et al. First detection of the plasmid-mediated class A carbapenemase KPC-2 in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae from South America.. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:2880-2.

16-Villegas MV, Lolans K, Correa A, et al. First identification of Pseudomonas aeruginosa isolates producing a KPC-type carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:1553-5.

17-Pasteran FG, Otaegui L, Guerriero L, et al. Klebsiella pneumoniae Carbapenemase-2, Buenos Aires, Argentina.Emerg Infect Dis. 2008;14:1178-80.

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