Anmeldung und Fragen zur Gesundheit Herzlich willkommen in unserer Praxis, auch im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung ist es wichtig, über Ihren Gesundheitszustand bestmöglich informiert zu sein. Das Praxisteam bittet Sie daher, nachfolgende Fragen sorgfältig zu lesen und zu beantworten bzw. zusätzliche Angaben handschriftlich einzutragen. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Anliegen des Besuchs: ______________________________________________________________ Patientendaten: Name, Vorname
geboren am
Straße, Hausnummer
e-mail Adresse
PLZ, Ort
Telefon privat (erreichbar von - bis)
Beruf, Arbeitgeber/Arbeitsstelle:
Schüler/Student
Telefon dienstlich (erreichbar von - bis)
Bildungseinrichtung
Versicherungsstatus:
gesetzlich versichert pflichtversichert freiwillig versichert Beihilfe Zusatzversicherung Kostenerstattung
privat versichert Beihilfe Standard vollversichert Zusatzversicherung
Erinnerungsservice Möchten Sie in unser halb- bzw. vierteljährliches Recall-Programm aufgenommen werden?
Ja
per Brief
Nein
SMS Handy-Nr.: ______________________________ Telefon e-mail - siehe oben, bzw. an: ________________________________
Rechnungsempfänger: Name Anschrift
ggf. Betreuer: Name
Anschrift Telefon
Mein Hausarzt: Name
Anschrift
Telefon e-mail
Außerdem bin ich in Behandlung beim Facharzt für:
Name Anschrift Telefon e-mail
Wer soll im Notfall informiert werden?
Name
Telefon
Ich nehme regelmäßig folgende Medikamente ein: Blutdruck-/ Herzmedikamente Schmerzmittel „Antibabypille“ Psychopharmaka Antidiabetika - Welche? Bezeichnung
Andere/weitere Medikamente und Einnahmemenge?
Bezeichnung
Einnahmemenge
Bezeichnung
Einnahmemenge
Bezeichnung
Einnahmemenge
Bezeichnung
Einnahmemenge
Leiden Sie derzeit oder litten Sie jemals an einer der folgenden Erkrankungen? Herz/ Kreislauf:
Nieren:
Blut:
Herzschrittmacher
Dialysepflichtigkeit
Gerinnungsstörungen
Herzfehler
Nierenentzündung
Auch bei Blutsverwandten
Angina pectoris
Nierensteine
Häufiges Nasenbluten
Herzinfarkt
Blaue Flecken auch ohne Verletzung
Magen/ Darm:
Herzmuskelentzündung
Nachbluten nach Operationen
Geschwür
Künstliche Herzklappe
Engstelle
Hoher Blutdruck
Verdauungsstörungen
Niedriger Blutdruck
Allergie/Allergiepass: (bitte mitbringen) z.B. Heuschnupfen
Sodbrennen
Rhythmusstörungen
Überempfindlichkeit auf Nahrungsmittel
Refluxkrankheit
Herzschwäche
Fruchtzucker
Stoffwechsel:
Endokarditisprophylaxe
Zuckerkrankheit Diabetes Typ 1
Medikamente
Diabetes Typ 2
Jod
Schlaganfall
Schildrüsenunterfunktion
Pflaster
Durchblutungsstörungen
Schilddrüsenüberfunktion
Latex (Luftballon)
Krampfadern
Kropf
Penicillin
Gefäße:
Thrombosen
Skelettsystem: Gelenkerkrankungen
Atemwege/ Lunge:
Immunschwäche: Einnahme von Cortison
Rücken/ Bandscheibenbeschwerden
Asthma
Zustand nach Organtransplantation
Muskelschwäche
Lungenentzündung
HIV Infektion
Muskelerkrankungen
Tuberkulose
Fibromyalgie
Chronische Bronchitis
Knochen:
Schlafapnoe
Krampfanfälle (Epilepsie)
Schnarchen Sie?
Lähmungen
Wurden Sie in der Vergangenheit/ werden Sie mit Bisphosphonaten behandelt? Wegen welcher Erkrankung?
Depressionen
____________________________
Angstzustände
Nerven/ Gemüt:
Lungenblähung
Leber:
Augen:
Gelbsucht
__________________________
Leberverhärtung
Grüner Star
Fettleber
Grauer Star
Gallensteine
Starke Einschränkungen der Sehkraft
Hepatitis
Wann? Mit welchem Präparat?
A
B
C
Gehör: Ich trage Hörgeräte
Blindheit
Ich nehme gerinnungshemmende Medikamente ein (dauerhaft oder in den letzten Tagen z.B.:)
Clopidogrel®
Marcumar®
Sonstiges:____________________
Dosis?: ______________ _______________
Aspirin/ASS®
Ticlopidin®
____________
_______________
_______________________________
letzter Quick/INR-Test:
___________
Wert: ___________________________
Wann?
Andere Erkrankungen oder Behinderungen? Bezeichnung
Rauchen Sie? Wieviel durchschnittlich?
Trinken Sie gelegentlich Alkohol? ______________
Wieviel durchschnittlich? _____________________
Sind Sie schwanger? Welche Schwangerschaftswoche? ___________________ Woche
Gab/Gibt es Komplikationen bei der zahnärztlichen Behandlung (wenn ja, welche?):
Anamnese-Prophylaxe wann? Parodontalbehandlung ja ________
nein
Kieferorthopädische Behandlung
ja ________
nein
Schienentherapie
ja ________
nein
Operationen in der Vergangenheit (Transplantation, Gelenkersatz)
ja ________
nein
herausnehmbarer Zahnersatz
ja ________
nein
Asthma
ja
nein
Diabetes Typ I
ja
nein
Antibiose/Endokarditisprophylaxe (Pass) notwendig
ja
nein
Allergiepass
ja
nein
Fluoridallergie
ja
nein
gerinnungshemmende Medikamente
ja
nein
Notizen des Behandlers
Ich versichere, dass ich alle Angaben entsprechend meines eigenen Informationsstandes gemacht habe:
Datum
Unterschrift Patient/Betreuer
Aufklärung über die zahnärztliche Lokalanästhesie Die zahnärztliche Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempfindung im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen Behandlungen (Füllungen, Wurzelbehandlungen, Extraktionen, Operationen) in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. Überwiegend wird diese Körperregion vom Nervus trigeminus mit Gefühl versorgt. Um diesen zu betäuben, wird die Lokalanästhesielösung möglichst dicht an kleinere Nervenfasern, in den Zahnhalteapparat und Kieferknochen oder in die Nähe eines der drei Hauptäste des Nervens platziert. Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendeten Substanzen nicht unbedingt vermeidbar. Ferner kann es unter anderem zu folgenden Komplikationen kommen: Hämatom (Bluterguss): Durch Verletzung kleiner Blutgefäße können Blutungen in das umgebende Gewebe eintreten. Bei Einblutungen in einem der Kaumuskeln infolge der Injektion kann es zu einer Behinderung der Mundöffnung und Schmerzen, in ganz seltenen Fällen auch zu Infektionen kommen. In der Regel wird die Funktion vollständig wiederhergestellt. Nervschädigung: Bei einer Leitungsanästhesie kann in sehr seltenen Fällen eine Irritation von Nervenfasern eintreten. Hierdurch sind vorübergehende bzw. dauerhafte Gefühlsstörungen möglich. Dies betrifft vor allem die Injektionen im Unterkiefer, bei der die entsprechende Zungenhälfte, Unterkiefer- oder Lippenregion betroffen sein kann. Eine spezielle Therapie gibt es derzeit nicht. Die spontane Heilung muss abgewartet werden. Sollte das Taubheitsgefühl nach maximal 12 Stunden nicht vollständig abgeklungen sein, informieren Sie ihren Zahnarzt. Verkehrstüchtigkeit: Infolge der örtlichen Betäubung und der zahnärztlichen Behandlung kann es zu einer Beeinträchtigung der Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit kommen. Dies ist primär nicht auf das Medikament, sondern vielmehr auf den Stress und die Angst im Rahmen der Behandlung sowie die lokale Irritation zurückzuführen. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Selbstverletzung: Sollten außer dem behandelten Zahn auch die umgebenden Weichteile (Zunge, Wangen, Lippen) betäubt sein, verzichten Sie bitte, solange dieser Zustand anhält, auf die Nahrungsaufnahme. Neben Bissverletzungen sind auch Verbrennungen und Erfrierungen möglich.
Einverständniserklärung zur zahnärztlichen Lokalanästhesie Die Aufklärung habe ich verstanden. Ich möchte, soweit notwendig, mit örtlicher Betäubung behandelt werden. Ich möchte nie mit örtlicher Betäubung behandelt werden.
Datum Unterschrift
Einverständniserklärung zu Fotodaten Sind Sie mit der Dokumentation Ihrer Behandlung in Form von digitalen Fotoaufnahmen einverstanden?
ja
Wünschen Sie eine besondere Beratung über: Amalgam-Alternativen
Ästhetische Zahnverformung
festsitzender Zahnersatz auf Implantaten
zahnfarbene Füllung
künstliche Wurzeln: Implantate
hochwertiger Zahnersatz
schmerzfreie Behandlung
Kaufunktionsanalyse
Karies-Risikotest
Zahnfleischbehandlung
Kariesvermeidung
Zahnversiegelung
zahnfreundliche Ernährung
Zahnaufhellung
Narkosebehandlung
Individual-Prophylaxe
Sonstiges ________________________________________________________________________________________________
nein
Präventionsanamnese Professionelle Zahnreinigung Was ist die individuelle professionelle Zahnreinigung (PZR)? Gegen hartnäckige Zahnbeläge – die Hauptverursacher von Karies und Zahnfleischerkrankungen – ist auch sehr gewissenhafte Zahnpflege nicht immer ausreichend. Je früher Sie mit der Prophylaxe beginnen, umso eher können Eingriffe durch den Zahnarzt vermieden werden. MEHR NOCH: Ihr ganzer Körper wird von der professionellen Zahnpflege profitieren. Denn es ist mittlerweile wissenschaftlich international nachgewiesen, dass viele Erkrankungen im Körper durch eine ineffiziente Mundhygiene begünstigt werden. Mit der Entscheidung für die Prophylaxe haben Sie nun die Weichen für eine gesunde Zukunft gestellt. Und so läuft eine PZR ab! 1. Die PZR beginnt mit der umfassenden Untersuchung des Gebisses. Für Sie wird ein individuelles Karies- und Parodontitisrisiko bestimmt. 2. Entfernung der harten Beläge auf den Zahnoberflächen, in den Zahnzwischenräumen und auf den Wurzeloberflächen mit speziellen Instrumenten. Gerade diesen Bereich erreichen Sie beim Zähneputzen zu Hause nur schwer. Durch den Einsatz von Spezialinstrumenten – Pulverstrahlgerät AIR FLOW – verschwinden auch Verfärbungen durch Kaffee oder Tee. 3. Entfernung der weichen Ablagerungen. Dazu werden verschiedene Handinstrumente, kleine Bürstchen und Zahnseide verwendet. Optional lassen sich die Beläge durch Anfärben für Sie sichtbar gestalten. 4. Es folgt die Politur, um die Zähne zu glätten. Damit wird verhindert, dass sich Bakterien an rauen Stellen und Nischen festsetzen. 5. Im nächsten Schritt werden die gereinigten Zahnflächen mit einem Fluorid-Lack überzogen. Dieser schützt die Zahnoberfläche vor Säure attacken der Mundbakterien. Durch eine gewünschte Fissurenversiegelung verhindern Sie die Neuentstehung der Karies auf den Kauflächen.
Zahnpflegegewohnheiten bisher verwendete Zahnputzmittel bisher verwendete sonstige Mundhygieneartikel (z.B. Zahnzwischenraumbürste, Zahnseide):
Fluoridanamnese Verwendung von a. fluoridiertem Kochsalz
ja
nein
b. fluoridierter Zahncreme
ja
nein
c. Fluoridgel
ja
nein
d. Fluoridtabletten
ja
nein
Und zum Schluss: Wie groß ist Ihre Angst beim Zahnarzt?
keine
gering
groß
Ästhetikfragebogen Wir möchten versuchen, Ihren Vorstellungen gerecht zu werden, die Sie mit dem Besuch in unserer Praxis verbinden. Wir bitten Sie daher, sich die Zeit zu nehmen, diesen Fragebogen auszufüllen und zum nächsten Termin mitzubringen. Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter! Ich wünsche nur eine Schmerzbehandlung.
ja
nein
Ich bin an einer eingehenden Besprechung meiner Befunde und deren Behandlungsmöglichkeiten interessiert.
ja
nein
Ich bin mit dem Aussehen meiner Zähne grundsätzlich zufrieden.
ja
nein
ja
nein
ja
nein
wenn nein: Mich stört besonders
bitte ankreuzen
die Zahnfarbe
die Zahnstellung
die Zahnform
die Zahnlücken
das Zahnfleisch
Für Patienten mit Zahnersatz Ich habe bereits einen Zahnersatz, der mir gut erscheint. Wie alt ist der Zahnersatz?
............. Jahre
wenn nein: Mir missfällt am meisten
bitte ankreuzen
das Aussehen
die Funktion
die Handhabung
der mangelnde Halt
die schlechte Hygienefähigkeit
Ich bin mit meinen vorhandenen Füllungen (z.B. Amalgam) zufrieden.
Als Alternative zum Amalgam bevorzuge ich folgende Materialien bzw. möchte informiert werden über: bitte ankreuzen Gold (dauerhaft, mit Mehrkosten verbunden)
Keramik (dauerhaft, mit Mehrkosten verbunden)
geschichtetes Composit (preiswert, mit geringen Mehrkosten verbunden)
Zu diesen Arbeiten gibt es keine qualitativ gleichwertige Kassenleistung. Eine amalgamalternative Füllung zum Kassentarif kann nur als Übergangslösung für ca. 1 Jahr angesehen werden. Sollte bei Ihnen ein Zahnersatz erforderlich sein, möchten Sie eine festsitzende Versorgung?
ja
nein
Oder wären Sie mit einer herausnehmbaren Arbeit zufrieden?
ja
nein
Ich habe bereits von Zahnimplantaten gehört bzw. bin an dieser bewährten Art des Ersatzes von fehlenden Zähnen interessiert.
ja
nein
ja
nein
Zahnfehlstellungen, welche die Ästhetik, die Funktion oder die Pflege beeinträchtigen, können auch noch bei Erwachsenen kieferorthopädisch gut behandelt werden. Sollte bei mir eine solche Behandlung erforderlich sein, wäre ich hierzu eventuell bereit.
An meiner paradontalen Situation (Zahnfleisch) stört mich
Beim Kauen habe ich Probleme
nichts
keine
wiederholtes Zahnfleischbluten
Schmerzen im Kiefergelenk
Zahnfleischentzündungen
Schmerzen in der Muskulatur
Zahnfleischrückgang
eine eingeschränkte Mundöffnung
sichtbare Kronenränder
Schmerzen im Kopf-/Nackenbereich
asymmetrischer Verlauf
lockere Zähne
Hahnweg 4, 96450 Coburg Tel. 09561-95707 Fax 09561-75620 homepage: www.zahnarzt-coburg.info email:
[email protected]
Hinweis: Unsere Praxis wird als Bestellpraxis geführt. Informieren Sie uns bitte rechtzeitig, falls Sie einen reservierten Termin nicht wahrnehmen können! Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen. Daher planen wir Behandlungszeiten ein, die nur für Sie bereitgestellt werden. Sollten Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen, entsteht in unserer Praxis Leerlauf. Deshalb bitten wir Sie, falls Sie verhindert sind, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden, bei Terminen, die für 2 Stunden oder länger angesetzt sind, mindestens 48 Stunden vorher, abzusagen. Wir sind berechtigt, nicht eingehaltene Termine nach Zeitaufwand und der geplanten Behandlung in Rechnung zu stellen. Bedenken Sie bitte, dass Patienten, die uns mit Schmerzen aufsuchen, in das Terminsystem eingebunden werden müssen dadurch kann es zu Zeitverzögerungen kommen. Sie werden dann umgehend informiert. Die Aufklärung über die Bestellpraxis habe ich gelesen:
Datum Unterschrift
Wichtiger Hinweis: Teilen Sie uns bitte eine Änderung Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert vor der nächsten Behandlung mit! (füllt die Praxis aus!)
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