Praxis Dr. Günther J. Bogner Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Klostergasse 27, 92318 Neumarkt

Anmeldung zur Psychotherapie 1. Name, Vorname:

_______________________________________________________

2. Geburtsdatum:

_______________________________________________________

3. Geburtsort, -land:

_______________________________________________________

4. Geschlecht:

 männlich

 weiblich

 ___________________________

5. Familienstand:

 ledig

 verheiratet

in (1./ 2.) Ehe seit: _______________

 verwitwet seit: __________  geschieden seit: _______________ Lebenspartner/in seit? _____________________________________ von ____________________ bis ___________________________ von ____________________ bis ___________________________  Anzahl Ihrer Kinder mit Vornamen und Alter: ____________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Anschrift: _________________________________________________________________ 7. Kontakt: a) Tel. privat:

________________________

Unter welcher Telefonnummer kann

b) Tel. Arbeit:

________________________

zur Terminvereinbarung eine

c) Mobil:

________________________

Nachricht hinterlassen werden?

d) Fax:

________________________

a) 

e) E-Mail:

________________________

f)

b) 

c) 

d) 

e) 

Zur telefonischen Terminvereinbarung melden wir uns:

a) „Hier ist die Praxis Dr. Bogner

(offen)

ja  nein  ___________________

b) „Könnte ich bitte … sprechen?

(diskret)

ja  nein  ___________________

8. Schulbildung: ____________________________________________________________ 9. Beruf/Tätigkeit: ____________________________________________________________ 10. Arbeitgeber:

____________________________________________________________

11. Konfession:

evangelisch

12. Krankenkasse:  gesetzlich

 katholisch   privat:

sonstiges  ________________________ Vollversicherung: ja  nein  Standardtarif: ja  nein 

Name der KK:

____________________________________________________________

Straße:

____________________________________________________________

PLZ, Ort:

____________________________________________________________

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Name der Beihilfe oder Zusatzversicherung: ______________________________________ Straße:

____________________________________________________________

PLZ, Ort:

____________________________________________________________

13. Krankschreibung seit: _____________________ durch:  Hausarzt Dr. ______________________  Facharzt Dr. ____________________ 14. Rentenantrag: geplant

 läuft seit: __________________________________________  bereits durchgeführt am: ______________________________

Grund für die Berentung: _____________________________________________________ 15. Name und Adresse meines Hausarztes: _________________________________________________________________________ 16. Name und Adresse meines Facharztes (Psychiater, Neurologe): _________________________________________________________________________ Wann waren Sie zuletzt in Behandlung? _________________________________________ 17. Waren Sie in den letzten 24 Monaten in ambulanter oder stationärer psychotherapeutischer Behandlung? ja  nein  Falls ja, bitte Name und Adresse des Therapeuten: ________________________________ _________________________________________________________________________ 18. Psychiatrische/psychotherapeutische Behandlungen (ambulant / stationär): Stationär oder ambulant

Wann genau? Von - bis

Bei wem? In welcher Einrichtung?

Welches Therapieverfahren?

Erfolg von 0–6 (Schulnote)

19. Welche körperlichen Erkrankungen haben Sie und seit wann? _______________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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20. Welche Beschwerden treffen auf Sie zu (Mehrfachnennungen möglich  Ängste

 Depressionen

 generalisierte Angst

 Essstörungen

 Phobien

 Anorexie

 soziale Angst

 Bulimie

 engen Räumen…

 Fettsucht

 ADHS

 ________________

 Abhängigkeit/ Missbrauch von  Nikotin  Alkohol  Medikamenten  Drogen  Spielen

 Asperger-Syndrom

 Halluzinationen

 Intelligenzminderung

 Hirnorganische Störung

 Schmerzen

 Schizophrenie

 Schlafstörung

 Manie

 Sexualität

 Wahn

 Stottern

 Zwänge

 Sonstiges:

______________________

______________________

 Partnerschaft  Persönlich keitsstörung  Störung des Sozialverhaltens

 ________________

 Reaktion auf schwere Belastungen  Trauma

 Psychosomatische Störung (körperliche Symptome bei psychischer Ursache) Welches Organ, Körperteil ist vor allem betroffen? _________________________________________________________________________ 21. Welche psychischen (seelischen) Beschwerden haben Sie (alle Beschwerden nicht körperlicher Art): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

22. Was will ich durch die Therapie konkret erreichen (nicht nur, dass es Ihnen „besser“ geht)? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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Lebensbereich

1

2

3

4

5

6

7

sehr unzufrieden

unzufrieden

eher unzufrieden

weder/ noch

eher zufrieden

zufrieden

sehr zufrieden

Gesundheit Arbeit und Beruf Finanzielle Lage Freizeit und Gesellschaftsleben (z. B. Feiern, Ausflüge, Besuche, Unterhaltungen) Ehe und Partnerschaft Familienleben, Haushaltsverantwortungen (z. B: Haushaltsführung, Einkaufen usw. Beziehung zu den eigenen Kindern Eigene Person Sexualität Freunde, Bekannte, Verwandte Wohnung

Zu diesen Zeiten kann ich Therapiestunden (nicht) wahrnehmen:

0 = nicht möglich, + = möglich, ++ = ideal Zeit

Montag

Dienstag

Bitte füllen Sie jedes Feld des Zeitplanes aus. Mittwoch

Donnerstag

Freitag

08 – 09 09 – 10 10 – 11 11 – 12 14 – 15 15 – 16 16 – 17 17 - 18 Mein Schichtdienst ist wie folgt: Früh

-

Schicht

von __________ bis __________

Schicht

von __________ bis __________

Schicht

von __________ bis __________

Schicht

von __________ bis __________

Wie lange im Voraus liegt mir der Schichtplan vor? ____________________________________ Ab wann könnte ich mit der Therapie beginnen? _____________________ Ort, Datum

____________________________________

____________________________________________ Unterschrift 2/2017

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Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Klostergasse 27, 92318 Neumarkt Tel:

09181 / 29 99 53

Fax: 09181 / 29 99 54 [email protected]

Stundenausfallregelung Bei der Therapievereinbarung zwischen Dr. med. Günther Bogner und _________________________________ werden feste Gesprächstermine vereinbart und bis auf Widerruf reserviert. Wenn bis 48 Stunden vor dem vereinbarten Termin (bei Montagsterminen gilt diese Zeitspanne zuzüglich Samstag und Sonntag) abgesagt wird, kann der Termin voraussichtlich anderweitig vergeben werden und wird deswegen nicht in Rechnung gestellt. Bei einer späteren Absage (weniger als 48 Stunden vor dem Termin bzw. bei Nichterscheinen zum vereinbarten Termin) wird die Ausfallgebühr (48,-- EUR) in Rechnung gestellt – unabhängig von den Umständen, die zu dem Ausfall des vereinbarten Termins geführt haben. Auf eine Berechnung des Ausfallhonorars wird nur dann verzichtet, wenn innerhalb einer Woche vor dem nächsten regulären Termin ein Ersatztermin vereinbart werden kann oder wenn der Termin kurzfristig an einen anderen Patienten vergeben werden konnte. Ich habe von dieser Regelung Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden.

________________________________

____________________________

(Ort, Datum)

Name des Patienten / der Patientin