Por la función que desempeña el diafragma en general es considerado como una estructura intratorácica si bien por su inserción a través de las cruras diafragmáticas también debe considerarse como una estructura intraabdominal. Familiarizarse con el desarrollo embriológico del diafragma va a facilitar el conocer la anatomía, patología y procesos peridiafragmáticos. Anatomía normal: hiatos diafragmáticos e inserciones. Variantes de la normalidad: pilares diafragmáticos, seudotumores diafragmáticos, ligamentos arqueados laterales, aire retrocrural. Defectos diafragmáticos: hernia de Bochdalek, hernia de Morgagni, hernia de hiato y hernia traumática. Patología peridiafragmática: yuxtadiafragmáticas y retrocrurales. Procesos transdiafragmáticos: subfrénicos, hepáticos (quiste hidatídico, absceso amebiano, iatrogenia) y canales linfáticos. Tumores diafragmáticos: son muy raros, la mayoría de los malignos son sarcomas, mientras que de los benignos destacar el lipoma. Elevación diafragmática: unilateral o bilateral.

ANATOMIA NORMAL Generalidades El diafragma es una estructura musculotendinosa que separa el tórax del abdomen, si bien no simplemente es una estructura que separa dos cavidades dado que es el principal músculo de la respiración (Figuras 1-6). Por su complejidad estructural anatómica con múltiples estructuras ligamentosas y conexiones con el tórax y abdomen es más que una simple frontera entre ambas cavidades. Son muchas las dificultades que nos encontraremos en el estudio del diafragma salvo la zona de las cruras diafragmáticas dado que la mayor parte del diafragma es abombado y muy fino, el movimiento cardíaco interfiere con los aspectos de la porción horizontal del diafragma. En su compleja estructura destaca una zona central o tendinosa y bilateralmente extensiones musculares con aspecto de hoja. El pericardio se une a la superficie anterior de la zona tendinosa o central.

Hiatos normales Hiato aórtico A nivel de D12 a través del cual pasan aorta, conducto torácico y sistema ácigos-hemiácigos

Hiato esofágico A nivel de D10, formado por la decusación de las fibras mediales de la crura derecha. A través de él pasan el esófago, nervio vago y sistema simpático, ramas esofágicas y vasos gástricos izquierdos Hiato de la vena cava inferior, A nivel de D8-D9, localizado en la zona central tendinosa, a través del cual pasan vena cava inferior y ramas del nervio frénico derecho

Inserciones del diafragma Inserciones anteriores La porción esternocostal del diaframa es una banda muscular que se inserta en la apófisis xifoides y en los últimos seis arcos y cartílagos costales. La inserción más cefálica del diafragma es en la apófisis xifoides, adoptando una morfología en “U invertida” Inserciones posteriores - Las cruras diafragmáticas con unos pilares musculotendinosos que se fijan a la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y discos (L1L3 en el lado derecho y L1-L2 en el lado izquierdo), extendiéndose cranealmente hasta el hiato esofágico (D10), conectando anteriormente a la altura del tronco celíaco a través del ligamento arqueado medial. El espacio retrocrural contiene: grasa, aorta, ácigos-hemiácigos, nervios, conducto torácico, ganglios linfáticos y otros linfáticos. La zona más (Figuras 7-8) caudal de los pulmones puede insinuarse en el espacio retrocrural de ahí que pueda simular aire libre retroperitoneal. - Ligamento arqueado medial (o arco lumbocostal medial), es un arco tendinoso que cubre parcialmente el psoas extendiéndose desde la crura diafragmática hasta el cuerpo vertebral de L1-L2 y apófisis transversa de L1. - Ligamento arqueado lateral (o arco lumbocostal lateral), cubre parcialmente el cuadrado lumbar (su región anterior) extendiéndose desde la apófisis transversa L1 hasta la zona media de la 12ª costilla derecha (Figura 9).

Estructuras ligamentosas

Ligamento pulmonar inferior Es una doble capa de pleural que conecta la pleura visceral del aspecto medial del lóbulo inferior con la pleural parietal del mediastino. Se inicia en la vena pulmonar inferior y por su disposición caudal en las imágenes axiales puede parecer que se encuentre intrapulmonar. En el lado derecho se sitúa cerca de

la vena cava inferior o de la vena ácigos, mientras que en el lado izquierdo está cerca del esófago o de la aorta torácica descendente. Ligamento frenoesofágico Es una capa de tejido conectivo que se extiende desde el diafragma hasta la fascia endotorácica, insertándose en el esófago, cosa que limita la movilidad de éste. Ligamento falciforme Son dos capas de peritoneo que unen la pared abdominal anterior con la superficie anteroinferior del diafragma. A través del ligamento eres o redondo cursa la vena umbilical Ligamento coronario derecho Las dos capas de éste se fusionan lateralmente para formar el ligamento triangular derecho. El área denudada del hígado, localizada entre las capas superior e inferior del ligamento coronario está decubierta de peritoneo por lo que contacta directamente con el diafragma. Ligamento triangular izquierdo Se extiende desde la superficie posterosuperior del lóbulo hepático izquierdo hasta el diafragma, separando el espacio subfrénico izquierdo del saco menor. Ligamento frenocólico Conecta la flexura esplénica del colon con el diafragma a la altura de la 11ª costilla izquierda. Ligamento de Treitz (o músculo suspensorio del duodeno), Se extiende desde la crura diafragmática derecha y oblicuamente se dirigen hacia la unión duodenoyeyunal. Este ligamento rara vez se ve por TC.

Inserciones diafragmáticas que pueden simular patología Ligamento arqueado mediano (formado por la fusión de ambas cruras) puede producir compresión extrínseca en la zona más craneal del tronco celíaco. Ocasionalmente la crura diafragmática puede comprimir la arteria renal produciendo hipertensión renovascular. Inserciones diafragmáticas que pueden producir identicación en la superficie hepática simulando lesiones tumorales hepáticas o bien pueden simular adenopatías por su morfología nodular, ovalada o lobulada (Figura 10).

PATOLOGIA PERIDIAFRAGMATICA Liquido pleural/abdominal La clave en la localización de la patología peridiafragmática es la identificación del diafragma, siendo esto a veces más factible con ecografía que con TC (Figura 11). Así por TC cuando el líquido se localiza en la periferia del diafragma, usualmente es torácica (Figura 12), mientras que cuando el líquido se localiza en la zona central, por norma general es abdominal (Figura 13). Otro factor que nos puede ayudar a identificar si es abdominal o pleural es la localización del área denudada.

Adenopatías diafragmáticas anteriores Los ganglios linfáticos situados a lo largo de la zona central y anterior del diafragma drenan hacia el propio diafragma, mediastino anterior y parte anterosuperior del hígado. Estos ganglios se encuentran por detrás de la apófisis xifoides y los cartílagos costales, así como en los ángulos cardiofrénicas a la altura de la séptima costilla. La TC es mucho más sensible que la radiografía simple para detectar adenopatías diafragmáticas anteriores. Las adenopatías unilaterales o bilaterales de esta región se asocian con más frecuencia a linfoma (Figura 14), o carcinoma de pulmón, mama o colon.

Varices portosistémicas En pacientes con hipertensión portal pueden aparecer varices portosistémicas en el ángulo cardiofrénico, sobre todo en el lado derecho. Ocasionalmente se requerirán cortes tardíos para mostrar el realce característico de estas estructuras y evitar confundirlas con adenopatías diafragmáticas anteriores (Figuras 15-16).

Masas retrocrurales Cuando encontramos lesiones de densidad partes blandas de diámetro superior a 6 mm hablaremos de adenopatías. El tumor que con más frecuencia afecta a los ganglios retrocrurales es el linfoma si bien otras patologías benignas o malignas pueden producirlas. El agrandamiento de la vena ácigos (Figura 17) aparece en casos de interrupción, trombosis u obstrucción de la vena cava inferior no debe confundirse con adenopatías. Varices esofágicas o hemorragia procedente de un aneurisma aórtico roto. Extensión de procesos de origen vertebral como tumores, infecciones o hematomas en relación con focos de fractura.

PATOLOGIA TRANSDIAFRAGMATICA

Defectos diafragmáticos normales Existen unas conexiones entre la cavidad abdominal y torácica a través del diafragma normal que condiciona por un gradiente de presiones un flujo unidireccional desde el abdomen hacia el tórax, a través de: - Túneles microscópicos/macroscópicos - Vasos linfáticos transdiafragmáticos que conectan los espacios pleural y peritoneal

Colecciones Procesos inflamatorios (absceso subfrénico, pancreatitis) o no inflamatorios (síndrome de Meigs, cirrosis hepática) intraabdominales pueden producir líquido a ambos lados del diafragma. Dado que hay mayor número de canales linfáticos que conectan ambas cavidades en el lado derecho, en general siempre hay mayor cantidad de líquido en el lado derecho.

Patología hepática y de peritoneo/retroperitoneo Absceso hepático piógeno (Figuras 18-19) Absceso hepático amebiano (Figuras 20-21) Absceso subfrénico (Figuras 22-25) Quiste hidatídico Hematoma (Figura 26) Iatrogenia

Patología torácica Alteraciones en las bases pulmonares Cuando una masa intrapulmonar se sitúa en la base pulmonar a menudo es indistinguible su origen si es pleural o diafragmática sobre todo en las secciones axiales, de ahí que las reconstrucciones multiplanares sean imprescindibles para determinar su origen. Los márgenes irregulares con el pulmón vecino y los ángulos agudos entre la masa y el diafragma nos harán pensar que la masa es intrapulmonar. En cuanto a las atelectasias, la interfase con la superficie pleural es lisa, también veremos dentro de ella estructuras vasculares y bronquiales Alteraciones de la pleura Nos hará pensar en origen pleural una lesión que hace ángulos obtusos con el diafragma o con la pared torácica o de forma más específica si el contorno de la lesión podemos continuarlo con la superficie pleural.

DEFECTOS DIAFRAGMÁTICOS

Hernia de Bochdaleck La hernia de Bochdaleck es la hernia congénita más frecuente, obedece a un defecto en la fusión de las membranas pleuroperitoneales durante desarrollo. Afecta aproximadamente a 1/2200-1/12500 recién nacidos, siendo más frecuente en el lado izquierdo que en el derecho (9/1), dado que se produce un cierre precoz en el lado derecho y existe la protección hepática. Por radiología convencional veremos una masa de partes blandas emergiendo hacia arriba en la región posterior del hemidiafragma (comúnmente en el lado izquierdo). Con la introducción de la TC muchos casos asintomáticos se detectan mejor que antes (Figura 27). El contenido puede ser: estómago, intestino delgado, bazo o riñón en el hemitórax izquierdo y parte del hígado en el hemitórax derecho (Figuras 28-29). El aumento de incidencia con la edad, obesidad y el enfisema sugieran que la gran mayoría de los defectos que se visualizan en la TC son simples defectos adquiridos y no verdaderas hernias de Bochdalek.

Hernia de Morgagni La hernia de Morgani es un defecto congénito raro que se produce por un mal desarrollo del septum transverso ocasionando un defecto en la región

anteromedial del diafragma, originando un fallo en la fusión de los componentes fibrotendinosos esternal y costal del diafragma. A diferencia de la hernia de Bochdalek, en la hernia de Morgagni existe un saco de peritoneo y pleura que rodea al contenido de la hernia. Como el defecto es retroesternal puede asociarse a defectos pericárdicos, así podremos ver vísceras abdominales o grasa herniada en el interior del saco pericárdico o bien el corazón puede herniarse hacia el abdomen superior (Figura 30). Por radiología convencional lo más habitual es la presencia de una masa en el ángulo cardiofrénico derecho. El contenido suele estar formado por omento, a veces colon transverso y más raramente estómago, intestino delgado, o hígado.

Hernia de hiato La herniación del estómago a través del hiato esofágico es un hallazgo relativamente frecuente en muchos adultos. Por TC se observa una porción del estómago proximal como se introduce en la parte inferior del mediastino. Tiene origen adquirido y obedece a aumento de la laxitud y dilatación del ligamento frenoesofágico con el consiguiente ensanchamiento del hiato esofágico (Figuras 31-32), siendo la obesidad y el aumento de la presión intraabdominal factores contribuyentes (Figura 33) En la hernia paraesofágica a pesar que parte del estómago está herniado la unión gastroesofágica (cardias) está en cavidad abdominal por debajo del diafragma (Figura 34). Cuando se asocia la hernia hiatal y un importante grado de ascitis, el líquido puede insinuarse en el mediastino posterior, simulando un absceso mediastínico, tumor necrótico o un quiste de duplicación. A pesar que la técnica de elección es el estudio baritado del tracto gastrointestinal superior también puede usarse la TC (Figura 35). Una posible complicación es la volvulación gástrica intratorácica (Figuras 3637)

Eventración parcial Cuando existe un adelgazamiento de la capa muscular de forma focal, siempre en el lado derecho, así una porción hepática protruye en el interior del saco herniario en el diafragma. Se definen dos tipos en función de la localización: anterior y posterior. La forma anterior solo se visualiza durante la inspiración, sobre todo si es profunda, mientras que la posterior aparece en cualquier fase del ciclo respiratorio. En general la eventración parcial no ocasiona disfunción respiratoria pero es fundamental conocer la entidad y diagnosticarla básicamente con el objeto de evitar técnicas diagnósticas y/o terapéuticas innecesarias (Figuras 38-39).

Rotura diafragmática La rotura diafragmática puede obedecer a un traumatismo penetrante (arma blanca o herida de bala) o por un traumatismo cerrado (accidentes de automóvil, caídas, aplastamientos). En cualquier caso es más frecuente en el lado izquierdo (90%). En general en traumatismos penetrantes el punto de entrada es abdominal. En pacientes politraumáticos la incidencia de la rotura diafragmática está entorno al 5%; conociéndose como triada de Bergqvist la asociación de fracturas costales, fracturas de columna o pelvis y rotura diafragmática. Normalmente el diagnóstico de rotura diafragmática se demora meses e incluso años lo cual va en detrimento del paciente pues puede diagnosticarse cuando se complica en forma de estrangulación. Entre los hallazgos radiológicos indirectos incluimos: hemotórax, opacidad pulmonar basal, herniación de vísceras huecas en el tórax y aparente elevación del hemidiafragma o bien alteración del contorno de éste. Raramente la TC permite identificar de forma directa la solución de continuidad en el diafragma, sólo cuando esta es muy grande si bien con los nuevos equipos multidetectores y la capacidad multiplanar de las reconstrucciones obtenemos notable mejoría en la detección.