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ANALYSE Kraftfahrzeug - Betriebe

Allgemeine Angaben: Name des VN: Anschrift : PLZ

Ort

PLZ

Ort

Risikoanschrift:

Ansprechpartner: Telefon: Internet-Adresse:

Fax: www.

E-Mail-Adresse:

Ist der Betrieb KFZ Innungsmitglied

ja

nein

und / oder

ZDK Mitglied

Betriebsart: Kfz – Betrieb mit

Reparatur von Fahrzeugen Tankstelle; Anzahl der Zählwerke Fahrzeugaufbereiter

ja

Handel

nein

Lackiererei

Stück Mitglied BFA

Werksvertretung / Fabrikat:

ausführliche Beschreibung aller Tätigkeiten: Anzahl Personen im Betrieb:

Geschäftsführer / Inhaber rein kaufmännisch Tätige gewerblich Tätige

Jahreslohn- und Gehaltssumme: Gesamt

Jahresumsatz:

EUR, davon

EUR, davon

Versicherungsräume:

a) Unternehmerlohn:

EUR

b) Kaufm. Personal:

EUR

c) Gewerbl. Personal:

EUR

Wareneinsatz

EUR

zur Miete

Fläche im Gebäude:

Eigentum m²

Gründungsdatum des Betriebes: Sind Sie von Beginn an Betriebsinhaber? Stand 01/2009

ja

nein 1

1. BETRIEBS - UND ZUSATZHAFTPFLICHT Versicherungssummen: 5 Mio. EUR pauschal für Personen- und Sachschäden 3 Mio. EUR pauschal für Personen- und Sachschäden jeweils mit 100.000 EUR für Tätigkeitsschäden, 100.000 EUR Vermögensschäden Erhöhung der Tätigkeitsschäden auf:

EUR

AGG-Haftpflichtschutz gewünscht (falls ja, erhalten Sie von uns den entsprechenden Fragebogen) Gewünschte Versicherungssumme:

100.000 EUR

250.000 EUR

500.000 EUR

1.000.000 EUR

Einschluss der Umwelt-Haftpflicht-Basisversicherung wird gewünscht (sofern keine Umwelt - Haftpflicht gewünscht wird) Einschluss der Umweltschadenbasisversicherung wird gewünscht Einschluss Umweltschadenversicherung Zusatzbausteine 1+2 wird gewünscht (für Schäden an eigenen Böden und Gewässern, an der Biodiversität sowie am Grundwasser)

Betriebliche Sonderwagnisse Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Ort / Straße Bebautes Grundstück:

Jahresmietwert

Unbebautes Grundstück:

Größe in m²

Garagenvermietung:

Anzahl der Stellplätze

Automatische Waschstraßen

Anzahl

EUR

(KFZ wird während des Waschvorgangs bewegt)

Mietsachschäden durch Brand, Explosion, Leitungswasser und Abwasser an Gebäuden und/oder Räumlichkeiten Vorschäden / Vorversicherer vorhanden:

EUR

Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

Nein

2. UMWELT - HAFTPFLICHT Der Abschluss dieser Umwelthaftpflichtversicherung setzt das Bestehen der Betriebs-Haftpflichtversicherung bei der NÜRNBERGER / GARANTA voraus. Versicherungssummen 1-fach im Vers.-Jahr: Angaben zum Betriebsgrundstück Liegt das Betriebsgrundstück im Trinkwassergebiet?

ja

nein

Seit wann existiert Ihr Betrieb auf dem heutigen Grundstück? Kommen geschützte Arten (Tiere und/oder Pflanzen) auf Ihrem Betriebsgrundstück vor?

Stand 01/2009

Ja

Nein

2

Entfernung zu nächsten Schutzgebiet (Natura 2000-Gebiete: FFH-Gebiete und Vogelschutzrichtlinie sowie andere Naturschutzgebiete)

Entfernung in Metern

Erfolgt die Ableitung von Abwasser durch

Direkteinleitung von Produktionsabwässern

Ja

Nein

Betriebs- und Dachflächen

Ja

Nein

Produktionsabwässern

Ja

Nein

Betriebs- und Dachflächen

Ja

Nein

Indirekteinleitung von

A ) Angaben zu den zu versicherten WHG – Anlagen: Bezeichnung z.B. Tank, Container, Faß

Stoffe

Anschaffungs-/ Einbaujahr

Art der Lagerung siehe a)

Letzte Prüfung siehe b)

Fassungsvermögen in Liter

Heizöl Benzin Diesel Frischöl Altöl, wieder aufarbeitbar a) oF = oberirdisch im Freien; oG = oberirdisch im Gebäude, auch im Keller; u = unterirdisch = Erdtank b) Bitte bei unterirdischen Tanks (älter als 5 Jahre) Prüfungszeugnis beifügen. B ) Weitere wassergefährdende Stoffe: Fassungsvermögen in Liter

Stoffe

Stoffe

Batteriesäure

Kühlflüssigkeit

Bremsflüssigkeit

Lacke / Farben

Hydrauliköl

Verdünner

Fassungsvermögen in Liter

Kaltreiniger

C ) Leergut/Abfallanlagen wie Eisenmetallbehältnisse mit schädlichen Restinhalten, Ölfilter, Akku-Säuren, verunreinigte Kraftstoffe, Altöle (nicht verwertbar), Fettabfälle, ölverunreinigte Betriebsmittel, Kühlerflüssigkeit, Bremsflüssigkeit, Kaltereiniger, Nitroverdünnung (Farb- und Lackiermittel), Lösungsmittelgemisch, Lack- und Farbschlamm, Lackiererabfälle, Altlacke, Altfarben, Kunststoffabfälle mit schädlichen Restinhalten, Destillationsrückstände. Versicherungsmöglichkeit besteht nur, wenn die Versicherung der Risiken gemäß B gewünscht wird.

Stand 01/2009

3

D ) Benzin- und Ölabscheider iSd Baustein 2.4 des Umwelt-Haftpflicht-Modells: Versicherungsschutz wird nur gewährt, wenn die Ableitung der Abscheider in die öffentliche Kanalisation erfolgt (=Indirektleiter), Wenn die Abwasseranlage mind. aus Schlammfang und Ölabscheider besteht und wenn der Abscheider die erforderlichen techn. Voraussetzungen aufweist, insbesondere den Vorschriften der zum Vertragsbeginn jeweils gültigen DIN-Norm entspricht. Beschaffenheit der Anlage Nenngröße (Abk. wie unten verwenden) (aus der Betriebsbeschreibung) 1 2 3 1 2 3 1

Anschaffungs- / Einbaujahr 2 3

Schlammfang mit Ölabscheider (S) / Schlammfang mit Ölabscheider und Koalezenabscheider (SK) / Schlammfang mit Ölabscheider und Emulsionsspaltanlage (SE) / Lackschlammabscheider (L) E ) Anlagen, die der Lagerung oder Behandlung von Autowracks dienen iSd Baustein 2.2 des Umwelt-Haftpflicht-Modells: Versicherungsschutz wird nur gewährt, wenn die Bodenfläche der Anlage fugendicht ist und von der Anlage ausgehende Gewässer über einen Benzin / Ölabscheider geleitet werden, für den Versicherungsschutz bei der NÜRNBERGER / GARANTA besteht. Genehmigung nach dem AbfallG

ja

nein

m² Fläche Anzahl der durchschnittl. abgestellten Kfz Vorschäden / Vorversicherer vorhanden:

Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

Nein

3. INHALT / ELEKTRONIK / MASCHINEN / GLAS Angaben zu den Versicherungsräumen Geschäftsgebäude innerhalb des Ortes Lagergebäude Erdgeschoß

Wohn- und Geschäftsgebäude Container / Behelfsbau / Kiosk außerhalb des Ortes im Gewerbegebiet Gebäude mit offenen Seiten / Zelt / Traglufthalle

Keller vorhanden

Etage(n):

Entfernung zum nächststehenden Gebäude (Angabe in m): Angaben zu Gefahrenverhältnissen EMA (VdS-anerkannt) mit Aufschaltung auf Wachdienst

Wertschutzschrank (mind. 300 kg)

Sprinkler

Klimaanlage

Fußbodenheizung

Solaranlage

Außenwände überwiegend aus Holz und/oder überwiegend weicher Dachung Weitere Betriebe im Gebäude / innerhalb von 10 m:

Stand 01/2009

4

Versicherungssummen (Neuwert) A) Allgemeine kaufmännische und technische Einrichtung gesamt inkl. eingebrachte Gebäudebestandteile

EUR

davon allgemeine Bürotechnik (Elektronik) ohne Laptops

EUR

Laptops / Notebooks (Büro): Stück mit Einzelwert bis 1.500,-- EUR Stück mit Einzelwert 1.500,-- EUR bis 2.500,-- EUR Stück mit Einzelwert über 2.500,-- EUR Vers.summe aller Laptops:

EUR

Anteil sonstige Elektronik / Maschinen (z.B. KFZ - Meß- und Prüftechnik, Kassen-Systeme, etc.) Hersteller, Typ, Verwendungszweck

Baujahr

heutiger Listenpreis / Neuwert

EUR EUR EUR B) Warenvorräte Art der Warenvorräte: Wert der Warenvorräte insgesamt

EUR

davon eingelagerte Kundenradsätze (Reifenhotel) / Hardtops: (zum Zeitwert, max. Händler-EK)

EUR

davon Videovorführgeräte mit Zubehör, Autounterhaltungselektronik mit Zubehör, Autotelefone, Alu/Leichtmetallräder/-felgen, Motorrad- und Lederbekleidung: EUR davon unter 12 cm Lagerhöhe und / oder unter Erdgleiche:

EUR

C) Vorsorge-Summe (Empfehlung: 10 - 15 %)

EUR

Gesamt-Versicherungssumme

EUR

D) Betriebsunterbrechung / Ertragsausfall Ermittlungshilfe: Umsatz abzüglich Wareneinsatz + mind. 20 % (mind. Gesamt-Versicherungssumme Inhalt)

EUR

E) Geschäftsglas / Werbeanlagen m² Glasfläche bis 10 m² Einzelgröße m² Glasfläche über 10 m² Einzelgröße m² Büro-/ Praxisfläche (nur für reine Bürobetriebe und Arztpraxen) Stück Werbeanlagen

Einzelwert(e) in EUR:

Stück Leuchtröhrenanlagen

Einzelwert(e) in EUR:

Stück Firmenschilder/Transparente

Einzelwert(e) in EUR:

Vorschäden / Vorversicherer vorhanden: Stand 01/2009

Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

Nein 5

4. GEWERBLICHES GEBÄUDE / GEBÄUDE-GLAS / MIETVERLUST Baujahr

Wert 1914

Mark

Neuwert heute

EUR

Bei Baujahren vor 1910 (bzw. 1975 in den neuen Bundesländern) erhalten Sie von uns den Zusatzfragebogen F053.

Betriebe im Gebäude (Art):

Flächenanteil in %: Flächenanteil in %: Flächenanteil in %:

Wohnungen im Gebäude:

Stück

Flächenanteil in %:

Bruttojahresmietwert der vermieteten Räume:

EUR

Gefahrerhöhungen: Außenwände überwiegend aus Holz und/oder überwiegend weicher Dachung Feuergefährliche Fremdbetriebe innerhalb 10 m Entfernung Fußbodenheizung

Sprinkleranlage

leerstehend, ungenutzt

eine oder mehrere offene Seiten Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

Vorschäden / Vorversicherer vorhanden:

Nein

5. HAKENLAST (für Abschleppfahrzeuge) Fahrzeugart (z.B. PKW, Lieferwagen, LKW, Auflieger, Anhänger etc.)

amtliches Kennzeichen

zulässiges Gesamtgewicht in Tonnen je Fahrzeug

Jährliches Bruttofrachtentgelt

Geltungsbereich BRD, EULänder und Sonstige (namentlich)

EUR

Werden auch Abschlepptätigkeiten im Auftrag öffentlicher Behörden vorgenommen? Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

Vorschäden / Vorversicherer vorhanden:

Ja

Nein

Nein

6. EXISTENZ - BETRIEBSUNTERBRECHUNG versicherte Person: Geburtsdatum:

(max. Eintrittsalter 49 Jahre)

Stellung im Unternehmen: Tätigkeitsbeschreibung: Umsatz wird zu Karenzzeit

% von der versicherten Person erbracht. 21 Tage

28 Tage

42 Tage

A ) Versicherungssumme

EUR → Komplett Deckung

B ) Versicherungssumme

EUR → Nur fortlaufende Betriebskosten

Vorschäden / Vorversicherer vorhanden: Stand 01/2009

Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

Nein 6

7. GRUPPENUNFALL 24-Stunden-Deckung, ohne Namensnennung Geschäftsleitung Anzahl A B

kaufm. Angestellte Anzahl (A)

gew. Mitarbeiter Anzahl (B)

Invalidität/Grundsumme ohne 350

Progression

225 500

ohne 350

225 500

ohne 350

225 500

Unfall-Rente monatlich Todesfallsumme KHT mit KHT-Plus Übergangsleistung Tagegeld (ab 8. Tag nur für Geschäftsführer) Kosmetische Operationen (10.000,-- EUR)

ab

. Tag ja

ab 43. Tag

nein

Vorschäden / Vorversicherer vorhanden:

ja

ab 43. Tag

nein

ja

Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

nein Nein

8. RECHTSSCHUTZ Rechtsschutz für KFZ - Gewerbe inkl. aller Fahrzeuge Anzahl Geschäftsführer/Inhaber:

Person(en)

Anzahl Vollzeit-Beschäftigte:

Person(en)

Anzahl Teilzeit-Beschäftigte, Azubis, Aushilfen, Saisonarbeiter, Leiharbeitnehmer:

Person(en)

inkl. Wohnungs- und Grundstücks-Rechtsschutz Selbstbeteiligung:

ohne

150,-- EUR

Vorschäden / Vorversicherer vorhanden:

ja 250,-- EUR

nein 500,-- EUR

Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen

Nein

9. KFZ HANDEL - UND HANDWERK Der Abschluß dieser KFZ Handel- und Handwerkversicherung setzt das Bestehen der BetriebsHaftpflichtversicherung bei der NÜRNBERGER / GARANTA voraus.

Rote Kennzeichen: Anzahl Werkstattrisiko (gewerbliche Jahreslohn- und Gehaltssumme siehe Seite 1) Handelsrisiko: Sollen Einkaufsfinanzierte Fahrzeuge mitversichern werden? wenn nein, den Wert dieser Fahrzeuge nicht berücksichtigen! Gesamt-Wiederbeschaffungswert aller versicherten Fahrzeuge im Jahresdurchschnitt ( Aus den Werten an den Stichtagen 1.1./1.4./1.7./1.10. wird ein Jahresdurchschnittswert gebildet.)

Ja

Nein

EUR

Die Höchstentschädigung für Voll- und Teilkaskoschäden beträgt 511.292,-- EUR je Schadenereignis, 38.347,-- EUR je einzelnes Fahrzeug.

Stand 01/2009

7

Gewünschte Selbstbeteiligung in der Kaskoversicherung: 255,-- EUR (VK + TK) 255,-- EUR (nur TK) 511,-- EUR (VK + TK) 511,-- EUR (nur TK) 1.022,-- EUR (VK + TK) Erhöhung der Leistungsgrenzen in Kasko: auf 51.130,-- EUR je Fahrzeug auf 76.694,-- EUR je Fahrzeug auf 112.485,-- EUR je Fahrzeug Vorschäden / Vorversicherer vorhanden: Angaben zum Betriebsgelände:

Die Höchstentschädigung erhöhen auf EUR je Schadenfall (max. 2.556.460,-- EUR) Ja → bitte Punkt 11. ausfüllen Absicherung der Fahrzeuge:

(Für jedes zusätzliche Betriebsgelände ist ein gesonderter Risikofragebogen erforderlich)

Fahrzeuge im Freien: Neuwagen Gebrauchtwagen

Größe m²:

Fahrzeuge in Hallen: Neuwagen Gebrauchtwagen Lenkradstangen (nur hochwertig) Technische Manipulationen:

Geographische Lage: Grenznähe (insbesondere Polen/Tschechien/Frankreich)

Örtliche Lage:

Nein

Kundenfahrzeuge Kundenfahrzeuge

Sind die Fahrzeugschlüssel im Werkstattbereich außerhalb der Geschäftszeiten sicher verwahrt(Tresor)? Ja Nein

Außerorts Innerorts Industriegebiet / Gewerbegebiet Waldnähe Wohngebiet Sonstiges

Wegen des erhöhten Diebstahlrisikos müssen Zündschlüssel auch in verschlossenen Werkstätten abgezogen werden!

Umfriedung:

Werden Schlüsseltresore an Fahrzeugen verwendet? Ja Nein

Umfang: Vollständige Umfriedung des gesamten Betriebsgeländes Keine allseitige Umfriedung des Betriebsgeländes Vollständige Umfriedung einzelner Betriebsteile nämlich für Neuwagen Gebrauchtwagen Kundenfahrzeuge

Schlüsseltresore stellen wegen der geringen Sicherheit ein erhöhtes Risiko dar und gefährden den Versicherungsschutz. Daher ist die Verwendung ausdrücklich mit der Direktion abzustimmen.

Qualität der Umfriedung:

Sonstige Absicherungen:

Massive Umfriedung, geschlossen durch Metallzaun, Mauer, Gebäude (durchgehend) Massive Umfriedungselemente offen durch Rohrbügel, Metallpfosten, Leitplanken, Findlinge Maschendrahtzaun Sonstiges

Überdachung für Abstellflächen(Hagelschutz) ca:

%

Sicherung des Gebäudes Absicherung der Zufahrten durch Schranke Tor abschließbar

Pfosten Keine Absicherung

Sonstige Absicherung: Zutrittskontrolle: Pförtner Videoüberwachung Wachunternehmen Ständiger Wachdienst

Tagesschranke

Alarmanlage Alarmanlage mit Aufschaltung auf Wachunternehmen Werkstattore innen gegen Entriegeln gesichert Schlüsselsafe für Fahrzeugschlüssel im AH Technische Information siehe auch Leitfaden zur Absicherung von Autohäusern.

Folgende Sicherungsverbesserungen werden vereinbart (siehe Lageplan):

Ausleuchtung des Betriebsgeländes: Vollständig mit Leuchtkörpern

Anzahl:

Teilweise mit Leuchtkörpern Keine Ausleuchtung

Anzahl:

Bitte füllen sie den Fragebogen vollständig aus. Bei lückenhaften oder nicht zutreffenden Angaben kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, wodurch die Leistungspflicht entfallen kann. Beachten Sie bitte, daß Sie nach Vertragsabschluß die angegebenen Sicherungsmaßnahmen stets aufrechterhalten müssen und ohne Einwilligung des Versicherers keine Gefahrerhöhung vornehmen oder gestatten dürfen (§ 9 SBKHH). Im Falle einer Verletzung dieser Obliegenheiten kann der Versicherer zur Kündigung berechtigt oder auch leistungsfrei sein.

Ort, Datum Stand 01/2009

Unterschrift / Firmenstempel

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10. EIGENE FAHRZEUGE Bitte nutzen Sie den separaten Fragebogen KH 381

11. VORSCHÄDEN (AUCH UNVERSICHERTE) DER LETZTEN 5 JAHRE / VORVERSICHERER Zu Nr.

Vorversicherer

VSNR

Schadenart

Schadenjahr

Zahlungen / Reserven Höhe in EUR

Vertrag gekündigt durch Vorversicherer Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

12. Bemerkungen (z. B. Beitragsvorgaben, etc.)

________________________ Ort, Datum Stand 01/2009

_______________________________ Unterschrift / Firmenstempel

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