ANALISIS DE CASOS CONFIRMADOS DE RABIA HUMANA EN COLOMBIA EN EL PERíODO COMPRENDIDO ENTRE 2OOO-2008.

MÓNICA ROCIO QUINTERO CASTAÑEDA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES UDCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA BOGOTA

2OO9

jtr

Y

ANÁLISIS DE CASOS CONFIRMADOS DE RABIA HUMANA EN COLOMBIA ENTRE 2000-2008.

MÓNtcA RocIO QUINTERO GASTAÑEDA TESIS

Asesora y directora científica DAMARIS HEREDIA Médica epidemióloga Referente zoonosis INS

Asesor metodológico DIANA ROJAS ALVAREZ

Medico Cirujana Especialista en Epidemiología General

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES UDCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA

BOGOTA

2OO9

NOTA DE ACEPTACION

Firma Jurado

Firma Jurado

Firma Jurado

Firma Jurado

Firma Jurado

Firma Jurado

Bogotá, 16 de mayo de 2009

A mis padres, abuelita y hermano las personas más importantes en mi vida, son mi razón de ser.

AGRADECIMIENTOS

Gracias a Dios por darme la vida y permitir el cumplimiento de una parte de mi proyecto de vida, ser la luz y guía.

A mis padres por brindarme apoyo incondicional a pesar de las adversidades que se me presentaron a lo largo de estos 6 años, darme forlaleza para no rendirme ante los obstáculos que me ha puesto la vida, obstáculos que me han servido para ser una mejor persona y tratar de ver la vida desde otra perspectiva.

A mis abuelitos por ser tan especiales y ayudar en mi crianza los cuáles inculcaron

en mÍ las bases para ser una buena persona: mi abuelito desde el

cielo

cuidándome y mi abuelita la confidente incondicional.

A la doctora Diana

Rojas por ser buena docente, tener mucha paciencia y

hacerme ver la investigación como algo fácil.

A la doctora Damaris Heredia, por ayudarme en la construcción de este trabajo y brindarme la información necesaria de los casos de rabia ocurridos en Colombia.

CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN

l?

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2. JUSTIFICACIÓN 3. OBJETIVOS

4E

4.

16 17

3.1. OBJETIVO GENERAL

17

3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

17

MARCO TEÓRICO

18

4.1. DEFTNTCTÓN

18

4.2.HISTORIA DE LA

MBIA

18

4.3. EPIDEMIOLOGÍA

19

4.4.AGENTE ETIOLÓGICO

22

4.5. ESTRUCTURA VIRAL

24

4.5.1. Proteína

N

24

4.5.2. Proteína L

25

4.5.3. Proteína NS

25

4.5.4. Proteína G

¿J

4.5.5. Proteína M

¿o

4.6.TRANSMISIÓN

26

4.7. PERIÓDO DE INCUBACIÓN

27

4.8. PATOGENIA

28

4.9.VECTORES

29

4.10. CICLO DE TRANSMISIÓN

30

4.10.1. Ciclo urbano

30

4.10.2. Ciclo silvestre

11

4.11. RABIA TRANSMITIDA POR MURCIELAGOS

31

4.1 1.1. Murciélago hematófago (vampiro)

4.12. RABIA EN ANIMALES

4.1

ó¿

33

4.12.1. Murciélago

11

4.12.2. Perro

2?

4.12.3. Gato

34

4.12.4. Bouino

34

4.12.5. Eouino

2A

3. EXPOSICIÓN RABICA 4.13.1 4.1

. Exposición leve

3.2. Exposición grave

?A ?A

4.13.3. No exposición 4.14. RABIA HUMANA 4.

1

5. MANIFESTACIONES CLINICAS

38

4.16. DIAGNÓSTICO

40

.

40

4.16. I

Diagnóstico de rabia en humanos

4.17. TMTAMIENTO 4.17.1 4.17

.

Cuidados de la herida

.2. lnmunoglobulina antinábica

4.17.3. Vacuna antirrábica 5.

J/

41 41

42 44

DISEÑO METODOLÓGICO

47

5.1.TIPO DE ESTUDIO

47

5.2. POBLACIÓN MUESTRAL

47

5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

47

5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

47

5.5, PLAN DE TABULACIÓX V RI.¡ALISIS

47

5.6.VARIABLES

48

5.6.1. Variable dependiente

48

5.6.2. Variables independientes

48

5.7. MATERIALES Y METODOS

48

5.8. PARTICIPANTES DEL ESTUDIO

48

5.9. FUENTE DE DATOS

49

6. 7.

CRONOGRAMA

50

PRESUPUESTO

51

8.

ANALISIS DE RESULTADOS

cz

8.1. ANÁLISIS UNIVARIADO

c¿

8.1.1. Variables sociodemográficas .2. Variables clínicas

54

8.2. ANALISIS BIVARIADO

61

8.1

9.

52

DISCUSIÓN

65

10. CONCLUSIONES

68

11. RECOMENDACIONES

70

BIBLIOGRAFíA

71

LISTADO DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Distribución mundial de la rabia.

20

Figura2. Riesgo mundial de rabia.

21

Figura 3. Esquema de la estructura del virus de la rabia.

23

Figura 4. Distribución de la rabia por edad.

52

Figura 5. Distribución de la rabia por género.

Á?

Figura 6. Distribución de la rabia por departamento. Figura 7. Distribución de la enfermedad según área de procedencia.

54

Figura 8. Especie agresora.

6q

Figura 9. Tipo de agresión.

56

Figura 10. ¿Fue provocada la agresión?

57

Figura

57

11

. Localización de la lesión.

Figura 12. Estado del animal al momento de la agresión

58

Figura 13. ¿Administraron tratamiento en la exposición actual?

59

Figura 14. Sintomatología más frecuente.

60

Figura 15. Localización de la lesión Vs número de días hasta la muerte.

61

Figura 16. Comportamiento género Vs edad.

62

Figura 17. Área de procedencia Vs especie agresora.

62

Figura 18. Comportamiento entre la especie agresora

Vs período de incubación. Figura 19. Relación agresión provocada Vs edad.

63 64

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Clasificación del virus de la rabia.

l

22

abla 2. Características esteq uiométricas de

las proteínas del virus de la rabia.

Tabla 3. Propiedades físico-químicas del virus de la rabia.

24 ¿o

Tabla 4. Susceptibilidad de los animales a la infección por virus rábico.

30

Tabla 5. Características clinicas principales.

JV

Tabla 6. Interpretación de la prueba de puntura.

43

f

43

abla

7

. Interpretación de la prueba intradérmica.

Tabla 8. Indicaciones de esquema pre-exposición.

45

Tabla 9. Recolección datos

49

Tabla 10. Sintomatología rabia humana.

OU

INTRODUCCION

La rabia es una zoonosis considerada mortal e incurable: aunque en la literatura

se han reportado dos curaciones atribuidas a la aplicación de un protocolo consistente en la inducción de un coma farmacológico, no existe suficiente evidencia científica para considerar la rabia como una enfermedad curable y el único tratamiento considerado como efectivo es la aplicación de suero o vacuna tempranamente posterior a la exposición.1

El virus es transmitido por animales de sangre caliente como perro,

gato,

murciélago (quiróptero), entre otros; existen dos ciclos de transmisión: urbano o silvestre.

En las últimas décadas se ha logrado disminuir de forma ¡mportante la transmisión

de rabia urbana como resultado de las campañas de vacunación masivas y por

a la población canina y felina que sumadas a otras actividades de control como la esterilización, recolección y eliminación de concentración dirigidas

animales callejeros ha permitido disminuir considerablemente en todo el país la presentación de casos de rabia animal y humana de origen urbano.

El control en el ciclo silvestre es complejo debido a la imposibilidad de un correcto

seguimiento; en algunos casos la colaboración de ganaderos es útil para colocar luz en los corrales, implementar redes que cubran por completo los corrales, así

se capturan murciélagos, a los cuales administran anticoagulante con posterior reducción de la población hematófaga; también se puede usar humo y fuego en los refugios, con estos últimos métodos se estaría afectando todas las especies de

murciélagos provocando un desequilibrio en el ecosistema.

Dadas las limitaciones en poder controlar la circulación del virus principalmente en

el ciclo silvestre, las acciones para prevenir la presentación de casos de rabia humana quedan limitadas al conocimiento por parte de la comunidad para consultar oportunamente ante cualquier agresión por un animal potenc¡almente transmisor de rabia y el conocimiento por parte del personal médico del manejo de estos pacientes. Debido a que se han encontrado serias limitaciones en estos dos aspectos es de vital importancia retomar el problema de la rabia dirigiéndolo hacia la información a la comunidad de los riesgos de transmisión de la enfermedad y a

la capacitación del personal clínico para la adecuada clasificación del caso y la aplicación del tratamiento oportuno.

Siempre que haya contacto con un animal probablemente contagiado con el virus

de la rabia se debe actuar inmediatamente; pero eso nunca sucede, por ende la mortalidad de esta enfermedad es del 100%; debido

a la poca

información del

personal médico con respecto a la exposición rábica, no saben diferenciarla entre leve, grave y no exposición, mucho menos el manejo en cada caso; en algunos

casos en los que se instaura tratam¡ento, los esquemas de vacunación no son adecuados; además administran la vacuna a personas que no fueron expuestas; con lo cual se hace más notorio el desconocimiento del tema.

La consulta tardía por parte de la población afectada influye en el pronóstico de la

enfermedad, elevando la mortalidad; debido a la escasa información que poseen,

además de la dificultad para acceder

a los servicios de salud

problemas de orden público impiden una consulta prccoz.

también los

1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las principales características y manifestaciones clínicas de los casos

confirmados de rabia humana ocurridos en Colombia entre los años 2000-2008?

2. JUSTIFICACION

La realización de este trabajo tiene como fin conocer más acerca de la rabia humana; saber que existe, aunque su incidencia no sea elevada. Una anamnesis

al diagnóstico, instaurando manejo correcto en cada paciente; es importante recalcar que no toda la población completa permite hacer una aproximación afectada oresenta la misma sintomatolooía. Es conveniente que el personal de salud amplíe el conocimiento acerca de esta zoonosis, por lo menos tengan claro los pasos a seguir una vez llegue alguna persona que ha tenido contacto con algún animal potenc¡almente transm¡sor del

virus;

e instauren un tratamiento oportuno para evitar la propagación del virus

disminuyéndose los índices de mortalidad.

Otro punto con respecto a la rabia es aclarar que los caninos no es la única especie transmisora del virus, los quirópteros y felinos también lo son, siendo los principales transmisores

en

el país; aprendiendo a identificar la sintomatología

que dichas especies pueden presentar y poder alertar a la comunidad.

También es importante que las fichas de notificación obligatoria que son enviadas

al INS sean diligenciadas correctamente; Es elemental recalcar a los médicos que dichas fichas tienen un valor significativo y toda la información recopilada ayuda a crear nuevas estrategias para el control, seguimiento de algunas enfermedades.

3.

3.1

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAT

Caracterizar los casos confirmados de rabia humana en Colombia entre los años 2000-2008.

3.2

oBJETTVOSESPEC¡FTCOS

. ¡ o o

Determinar la sintomatología más frecuente de la rabia humana. Verificar la especie más común de transmisión. Determinar el ciclo más frecuente de transmisión.

Caracterizar epidemiológicamente los departamentos frente a la incidencia de rabia humana entre los 2000-2008.

o r

Conocer el tipo de agresión más frecuente para la transmisión del virus.

Dar

a

conoe€r

el

manejo

y seguimiento

adecuado

de las personas

agredidas por animales potencialmente transmisores de rabia.

4.

4.1.

MARCO TEORICO

DEFTNTC|ÓN

Existe gran variedad de definiciones pero todas concluyen que es una zoonosis, mortal en

el 100% de los casos que afecta

principalmente al sistema nervioso

central y es transmitida por la mordedura de un animal infectado al hombre. El perro y el murciélago hematófago los principales transmisores.

Es una zoonosis fatal, producida por el virus rábico2, transmitida al hombre exclusivamente por mordedura de un animal rabioso; se caracte riza oor la alteración del sistema nervioso central. Se distinguen 2 ciclos de transmisión como

lo son el urbano y el silvestre o selvático3. Es de distribución mundial, es más frecuente en los países en vía de desarrolloa.

La rabia es una zoonosis que requiere de un equipo multidisciplinario para generar

un adecuado control, seguimiento de los casos y prevenir la aparición de nuevos casos, brindando la información necesaria a la población general como al personal

de salud; en Colombia para lograr este fin trabajan de manera mancomunada el Ministerio de Protección Social (MPS), Instituto Nacional de Salud (lNS), Instituto

Colombiano Agropecuario (lCA), Organización Panamericana de Salud (OPS) además de las entidades encargadas de la salud en el paÍs.

4.2. HISTORIA

DE LA RABIA

La primera descripción de esta zoonosis data aproximadamente del siglo XXlll a.C

en el Código Eshuma dondr se establece la relación de la enfermedad con la mordedura de animales especialmente de perros. En la civilización egipcia la rabia

t8

era atr¡buida a un castigo mandado por los d¡oses. Demócrito y Aristóteles también

hicieron aportes concluyendo que era una enfermedad mortal, frecuentemente presente en los perros

y otros animales domésticos y la forma de hansmisión,

mediante la mordedura.6

En Latinoamérica la enfermedad apareció en el momento de la conquista; los perros infectados con este virus venían en los barcos; su propagación no se hizo esperar y en 1719 se presentaron los primeros casos en Las Antillas. En el año 1803 en Perú se presentaron 42 defunciones a causa de esta enfermedad. Las personas que eran agredidas por un animal sospechoso, decidían suicidarse o

en algunos casos eran sacrificadas, ya que no existía aún un tratamiento eficaz contra la enfermedad y además la población no tenía la suficiente información.s En 1903 Negri describió cuerpos de inclusión que tomaban cierta coloración, eran específicos del citoplasma de neuronas de perros, gatos

y conejos que

habían

sido infectados con el virus de la rabia; precisamente una de las formas para hacer el diagnóstico actual de la enfermedad se basa en el hallazgo de cuerpos de Negri en cortes de tejldo nervioso.6'7'38

Entre los años 191 1 y 1918 en Latinoamérica se presentaron numerosos casos de rabia principalmente transmitida por murciélagos; en la actualidad la rabia se ha extendido a zonas donde el ganado bovino no es el único afectado sino también el porcino, ovino, caprino y equino.6

4.3. EPIDEMIOLOGíA La rabia es una enfermedad con distribución mundial, afectando principalmente a

los países en vía de desarrollo; en países como Australia, Bélgica,

España, 19

Finlandia, Francia, Grecia, lslandia, Japón, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia y Suiza,8(Figura 1), ha s¡do erradicada; mientras que en Estados Unidos

la rabia de origen silvesfe. Se cree que anualmente se presentian alrededor de 30.000 a 40.000 casos principalmente en Asia, Africa, y Sur pers¡ste

América.7's.

Figura 1. Distribución mundial de la rabia.

)

t ó;.

ü

El -

Raha pfesente t20 mm >20 mm

PAPULA No hay No hav No hay Si hav

RESULTADO Negativo Negativo Positivo Positivo

Fuente: Guia práctica para la atenc¡ón de personas agredidas por un an¡mal potencialmente lransmisor de rabia. INS 2002.

o

Prueba intradérmica

Se diluye el suero antinábico en 1:100 con SSN, se selecciona antebrazo derecho,

se desinfecta, se inocua 0.1 mL intradérmica para que se forme un pápula de 5 mm, blanca en cascara de naranja. En el mismo antebrazo S cm por debajo de la anterior aplicación se inocula 0.1 mL de SSN que servirá como control. Se lee después de 20 minutos, interpretando los resultados como aparecen en la tabla 7. Si la reacción es dudosa se esperan 15 minutos y si transcurrido este tiempo sigue dudosa se actúa como si fuera positiva.2s

T

abla

T

. I nterpretación de la prueba intradérmica.

ERITEMA PAPULA No hay No hav < 20mm No hay >20mm No hay >20mm El doble del control >20mm El triole del control

RESULTADO Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo

Fuente: Guía práct¡ca para la atención de personas agredidas por un animal Dotencialmente transmisor de rab¡a. INS 2002.

Si alguna de las dos pruebas es positiva se procederá a desensibilizar al paciente para aplicar el suero.

43

.

Apl¡cación suero en pacientes no sensibilizados

Se inyecta clorhidrato de hidroxicina 100 mg/lM; en los niños 1 mg/Kg, se espera

l0

minutos y se aplica el suero.2

.

Aplicación suero en pacientes sensibilizados

Se inyecta clorhidrato de hidroxicina 100 mg/lM; en los niños 1 mg/Kg, se espera 10 minutos para proceder a desensibilizar al paciente aplicando subcutáneamente

cada 15 minutos y en cantidades crecientes diluciones de suero: 0.1 mL, 0.2 mL, 0.5 mL, cuando ha finalizado el proceso y el paciente la ha tolerado se termina de aplicar la cantidad de suero restante; si por el contrario no fue bien tolerada se suspende, se esperan 15 minutos y se continúa aplicando la misma cantidad de dilución a la que reaccionó cada 15 minutos hasta que deje de reaccionar.2'1o

r

Complicaciones por la aplicación de suero

Los pacientes entre el 7"

y

15" día después de la aplicación pueden presentar:

fiebre, malestar general, dolor articular, pápulas. El cuadro es pasajero y cede con ad min

o

istración de acetaminofén

v

difenhid ramina.2

Inmunoglobulinaantirrábicahomóloga

Se debe hacer en las primeras 72 horas después de la infección, nunca después

del 7" día de haber iniciado la vacunación.8Se administra 20 lJltKg de peso, una sola dosis. No se conoce ninguna reacción secundaria a su aplicación pero sus costos son elevados y aun no se usa de forma generalizada en el país.

4.17.3. Vacuna antirrábica En Latinoamérica existen dos clases de vacunas: la que es producida en cultivos

celulares que es la única usada actualmente en Colombia cerebro de ratón lactante (CRL).2'42

y la preparada

en

o

Vacuna antirrábica Droducida en cultivos celulares

Administrar 0.5 mUlM, en región deltoidea.2

.

Esquema de vacunación

Esquema post-exposición: las personas que han sido expuestas y no han recibido

tratamiento previo antinábico deben recibir 5 dosis, aplicando una dosis los días:

0,3,7,

14 y 30.

Si se llega a interrumpir, se debe reanudar hasta completar el número de dosis.

Esquema pre-exposición: para personas que por su ocupación corren el riesgo de adquirir el virus. (Tabla 8). Solo se usan 3 dosis, los días 0,7 y 28.2

Tabla 8. Indicaciones de esquema pre-exposición.

r . e o

Personas que trabajan con animales: cazadores, empleados de zoológicos, veterinarios. Personal de laboratorio que manipula virus rábico. Viajeros a zonas de alta enzootia (enfermedad habitual de una o más especies de animales en un país o región determinados). http://es.thefreedictionary.com/enzootia Personas que trabaian en centros de protección animal.

Fuente: Vacunas cont.a la rab¡a. htlo:/A¡¡wr¡¡

.

'10040.pdf

Revacunación

Depende del tiempo transcurrido entre

el tratamiento completo y la

nueva

exposición que requiere tratamiento:

o

Si el período es menor de un año a partir de la última dosis, en exposición leve se administra una dosis y en exposición grave tres dosis, una los días

0,7 y 28. 45

.

Si el período es mayor de un año a partir de la última dosis, se debe aplicar una dosis los días 0,7 y 28, tanto en exposición leve como grave.2,8,10

o

Posibles reacciones asociadas a la vacuna

Las reacciones que se han presentado son pocas

y

leves como: eritema o

moderada inflamación en el sitio de la inoculación, fiebre, astenia, náuseas, dolor abdominal, cefalea. mareo,'

46

5.

DISEÑO METODOLÓGICO

5.1. TIPO DE ESTUDIO Estudio descriptivo, retrospectivo.

5.2. POBLACIÓN MUESTRAL

.

Universo: pacientes que tuvieron contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia en Colombia.

. .

Unidad de análisis: pacientes con diagnóstico de rabia. Marco muestral: 28 casos confirmados y notificados de rabia.

5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

. . .

Todos los casos confirmados de rabia. Casos ocurridos entre 2000-2008.

Casos ocurridos en Colombia.

5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

e

Notificaciones de exposición rábica.

5.5. PLAN DE TABULAC¡ÓN Y ANALIS¡S Se realizó una base de datos en Excel@ y en SPSS versión

l5'

47

5.6. VARIABLES 5.6.1. Variable dependiente Casos de rabia humana ocurridos en Colombia.

5.6.2. Variables indeoendientes Género, edad, departamento, síntomas, especie agresora, área procedencia, tipo

de agresión, agresión provocada, estado del animal al momento de la agresión, localización de la lesión, tratamiento actual.

5.7. MATERIALES Y MÉTODOS La información se obtuvo de las fichas de notificación obligatoria del Inst¡tuto Nacional de Salud (lNS) además de las historias clínicas de algunos pacientes que

fallecieron por rabia, correspondientes a los años 2000 al 2008. Dicha información se encuentra en la oficina de zoonosis de la subdirección de vigilancia y control de salud pública del lNS.

5.8. PARTICIPANTES DEL ESTUDIO

. Institucionales: Instituto Nacional de Salud (lNS). . Personales: Autor: Mónica Rocío Quintero Castañeda.

Asesora científica: Damaris Heredia, Médica epidemióloga, referente zoonosis lNS.

48

Asesor Metodológico: Dra. Diana Rojas Alvarez. Médico

cirujana,

especialista en epidemiología general.

5.9. FUENTE DE DATOS La información recolectada se consigno en la siguiente tabla:

Tabla 9. Recolección datos.

Edad:

Nomb|!: DepaÉ¡manto ocuñido al Aroa procodsnc¡a

c.so:

dslcaso: C¡bgcars írunlclp¡l(

Ho3pltallt¡do ol p.lmordfa quo consultó: Sl

()

)

Centrs pobl¡do

No

(

)

(

)

RunldtspoÉo

Focha

)

(

)

Fecha o¡poslqlón:

Fech¡ Inlclo sintomar:

.nlm¡l agroron Poía (

lcénom:

fill¡nlclplo ocur¡ldo el caso:

()

mugñg:

l# dl.3

ha.t

mugrlo:

itutp¡¡tago( ) ) i Tlpo do.gro8ló¡: ltordodu.a ( ) Anñ¡zo o rasguño ( ) Lamedura ( ) Cont¡co dor¡llv. con pl€llo.lon¡da o mucos¡ ( ) Agnslón prcvocada: Sl( )No( ) proft¡nda ( lTipo leslóñ: Untc. ( ) útt¡pto ( ) lprofundtd.d: Supe.tctr( ) Especl. anlmal €l momsnto do la ¡gllllón: Con slgno! da nbl¡ ( ) S¡n glgnos do nbl. ( ) Ng obrgfbablr ( ) Especlo

Locallzaclón lesión: Cara

(

cato

)Cab€z¡( )

Cuello

Bovtno(

Equ¡no{

( ) tilano ( )D€do( ) Tronco ( ) Utembro

sup

(

¡

MternUro

tntl

)

1

Síntomag:

R.c¡b¡o tr.t¡mlento: Si

()

No(

)

lsuoro ¿ntinábtco

(I

lvacuna anüir¡btca

(

)

Hallazgo3 hlltopatológ¡cosi

49

6.

ACTIVIDADES

CRONOGRAMA

ocT

2008 2009 NOV Drc ENE FEB MAR ABR MAY

1. Revisión del proyecto 2. Presentación del proyecto a las respectivas autoridades 3. Selección muestra 4. Recolección datos 5. verificación información 6. Tabulación datos 7. Interpretación y análisis datos 8. Redacción informe final 9. Divulqación resultados

EN

7.

PRESUPUESTO

CANTIDAD COSTO UNITARIO

MATERIALES Hoias blancas Cartucho imoresora Fotocooias CD reorabable TRANSPORTE Transmilenio Urbano OTROS Empaste

$50

150

COSTO TOTAL

2

$ 90.000 $ 100 $ 1.200

$ 7.500 $ 90.000 $ 2.000 $ 2.400

I

$ 1.500 $ 1.200

$ 9.000 $ 9.600

1

$ 20.000

$ 20.000 $ 128.000

1

20

TOTAL

E.l

8. ANÁLISIS DE RESULTADOS

En el presente estudio se incluyeron 28 pacientes los cuales tenían diagnóstico de rab¡a por medio de pruebas de laboratorios o por nexo epidemiologico como en los

casos de Choco; todos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, los datos fueron analizados con el programa SPSS versión 15.

8.T. ANÁLFIS UNIVARIADO 8. 1.

.

1. Variables sociodemográficas

Edad: la edad mínima de aparición de enfermedad rábica fue de 3 años en dos

pre-escolares que corresponde a7.1o/o: máxima 29 años equivale a 3.60lo, con

una media de 11.14 años; esto demuestra que los escolares están en mayor riesgo de adquirir la enfermedad; debido a que gran parle del tiempo están sin

la compañía y vigilancia de un adulto, se encuentran en los colegios como ocunió en Floridablanca y Santander de Quilichao. (Figura 4)

Figura 4. Distribución de la rabia por edad.

10

15

Edad

20 25 30

Género: la enfermedad se presentó en 67.97o de hombres y 32.1o/o de mujeres; posiblemente a que los hombres son más curiosos, no sienten miedo ante lo efraño y siempre están experimentando cosas nuevas. (Figura 5) Figura 5. Distribución de la rabia por género.

IMosculino IFemen¡no

Departamento: Chocó aportó el mayor número de casos, 17 de los 28 lo que corresponde a 60.71o/oi teniendo en cuenta que el ciclo selvático fue el más frecuente. No hay buena administración ni adecuada distribución del presupuesto anual, esto podría influir para la aparición de más enfermedades. (Figura 6) Figura 6. Distribución de la rabia por departamento.

1

oIr

chotóMugd'ur"n"ctuEu

noin!. $35tt

ndflutrlnu

vBasanare

Area de procedencia: 67.9% presentó en área rural. Esta área es la más afectada por las dificultades de acceso a servicios de salud, consulta tardía luego de haber ocurrido la agresión por un animal potencialmente transmisor de

rabia y factores culturales, que determinan el uso de otro tipo de tratamientos

no médicos. El grado de escolaridad en el áre€¡ rural no es muy alta y podría

estar relacionado con la consulta tardía porque creen que la agresiónpor animales domésticos no genera riesgo desconociendo por completo las especies de animales transmisoras de la enfermedad

y la conducta a seguir

luego de una agresión. (Figura 7)

Figura 7. Distribución de la enfermedad según área de procedencia.

20

Rurql

8.1

Cqbecero municipql

.2. Variables clínicas

Especie agresora:

el

67.90/o

de las

agresiones fueron producidas por

quirópteros, 14.3Yo pgr caninos, 14.3o/o por felinos y en 3.67o se desconoce la

especie. El murciélago hematófago, peno

y gato fueron los animales

más

frecuentes de transmisión; cada uno representativo tanto del c¡clo selvático

como urbano. Gracias a las campañas de vacunación anual y otras medidas para control de estos animales la rabia canina ha disminuido notablemente en los últimos años. En este estudio no hubo transmisión por equinos ni bovinos. (Figura 8)

Figura 8. Especie agresora. 20

:.5

8io .E

IJ

5

3.5%

lllurc¡élago Perro Gato fUurciélago

¡nto?llac¡on

Tipo de agresión: en el 57.1%o de los casos no existe la información ya que no

se diligenció la ficha de notificación, 35.7% conesponde a mo¡dedura,

7.1o/o

equivale a dos casos en los cuales en la ficha de notificación reportan como mordedura y en la historia clínica como rasguño, no se reportaron casos en los cuales la transm¡s¡ón hubiese ocunido por lamedura, contacto de saliva con piel lesionada. (Figura 9)

55

Figura 9. Tipo de agresión.

¿Fue provocada la agresión?: es importante precisar

si la agresión fue

provocada o no; siendo las más sospechosas de la transmisión del virus las no provocadas. En el 57.170 de los casos no se cuenta con esta información, se

puede inferir que este porcentaje podría agregarse a las lesiones no provoc¿¡das ya que corresponde a los casos de Bajo Baudó, en los cuales la transmisión fue por murciélagos,

el

25o/o

de las

agresiones no fueron

se produjeron de manera inesperada, que en su conesponde a rabia transmitida por murciélagos y el 17.9% de las

provocadas, las cuales mayoría

agresiones fueron provocadas, es decir que los pacientes tomaron conductas

que incomodaron al animal y éste como mecanismo de defensa los atacó. (Figura 10)

56

Figura 10. ¿Fue provocada la agresión?

Sin

información Ag

Localización

No

tcslón provocada

de la lesión: las manos fueron los sitios predilectos por

los

animales, especialmente por los felinos, los cuales fueron causantes de lesiones en 2 de los 4 casos- En miembros infer¡ores ocunieron 3 agresiones de

las cuales 2 fueron causadas por murciélagos. Miembros superiores solo ocunieron 2 agresiones. En cara y dedo se presento un caso respectivamente. Los I 7 casos restantes no se describen. (Figura f 'l)

Figura 1'1. Localización de la lesión.

15 ttt

o tt 1^

o 5

0

Sin infomacktn

Mbmbro iferior M

iomt|Io suoe ot

57

Estado del animal al momento de la agresiÓn: es importante determinar si en el momento de la agresión el animal presentaba algún signo o síntoma de rabia la

especie agresora; ya que esto podría predecir la evolución de la enfermedad.

En el 60.70lo no se pudo observar la especie agresora debido a que las agresiones fueron provocadas por los murciélagos y las agresiones ocunían en la noche principalmente; 14,3o/o se relaciona presencia de síntomas en el an¡mal

en el momento de la agresión o días previos habían adoptado conductas extrañas. El 17 .9o/o no se observo sintomatología relacionada con la enfermedad. (Figura 12)

Figura 12. Estado del animal al momento de la agresión

1

at

81 aú

rJ

Estado del an¡mal ¿Se administro tratamiento en la exposición actual?: solo en 4 de los 28 casos se realizó tratamiento usando la vacuna o el suero, pero el tratamiento no fue

I

oportuno, inmediatamente después de la agresión; no se enliende porque en casos no tomaron una conducta adecuada ya que todos los pacientes tenían el antecedente de exposición rábica. Hubo pacientes que asistieron al centro de

salud una vez ocunida la exposición pero no fueron clasilicados adecuadamente, por lo tanto no se les brindo el tratamiento adecuado y presentaron la sintomatología meses después. (Figura

i3)

Figura 13. ¿Se administró tratamiento en la exposición actual?

Síntomas: existen gran variedad

de

síntomas relacionados con esta

enfermedad, unos más frecuentes que otros, en este estudio la sintomatología se observo como aparece en la tabla i0.

Dentro del grupo de otros

se incluyeron síntomas como: alteración de

la

conciencia, astenia, temblor, insomnio, dolor abdominal, dianea, agitación psi@motora (ansiedad, nerviosismo, agresividad, crisis de llanto, initabilidad),

disuria. Estos síntomas no fueron muy frecuentes pero se observaron en algunos pacientes. (Figura 14)

59

Tabla '10. Sintomatología en rabia humana. SiNTOMA Otros Fiebre Parestesias Vómito Paresias Sialonea Disnea Dolor neuropático Alucinaciones Cefalea Odinofagia Hiporexia Disfagia Fascies de terror

PORCENTAJE

FRECUENCIA

32.1o/o

9 8 8 6

28.60/o 28.60/o 21.4o/o

q

17 .9o/o

6

17 .9o/o

E

'17 .90/o

17.9%

5

14.3o/o

4 4 4

14.3o/o 14.3o/o

e e 2

10.7o/o 10.7o/o 10.7o/o

Arrefl exia/h iponefl exia

7 .1o/o

Hidrofobia lnitabilidad Aerofobia

7 .1o/o

2 2

3.6%

1

3.60/o

1

Figura 14. Sintomatolog ía más frecuente.

3

TI ll

Wo

28.6o/o 28,60/0 21 ,4o

II

ll I

8E

o# L

17,9o/o 17,goh

I

¡.7

(.,

o L o-

o =

ro

q)

o,

o-

¡-

o ,n

60

S.2. ANÁL|sls BIVARIADO Localización de la lesión Vs número de días hasta la muerte: en la literatura menciona que el número de días hasta la muerte depende de que tan cerca la lesión se encuentre del cerebro por ende las agresiones a nivel de cara y cuello

el día de la muerte es más próimo, mientras que lesiones más lejanas es mayor el número de días hasta la muerte; en este estudio 1 solo caso fue reportado por mordedura en cara y los días hasta la muerte fueron 9 y 5 días para una mordedura en m¡embro inferior. Es importante tener en cuenta que cantidad de virus fue inoculada, protundidad de la lesión además del estado del animal al momento de la agresión. (Figura 15)

Figura '15. Localización de la lesión Vs número de días hasta la muerte.

I

:

1

i!

1

E

11

3 o ! !

1

z

Cara Dedo Mano Miernbro

M¡embro

inferftx supedor

Localización de la l€sión

Género Vs edad: el género más afeclado fue el masculino con 19 casos y la

edad más tecuente en estos 19 casos fue a los 6

y

12 años. Con lo que

demuestra que los más afectados son los escolares de género masculino. (Figura

'16)

61

Figura 16. Comportamiento género Vs edad.

MASCULINO

FEMENINO

30

25

tlt! 20 tt t5

t¡J

10 5 0

20 Casos Area procedencia Vs especie agresora: 67.g70 cofresponde a casos ocunidos en el área rural de los cuales un 64.370 conesponden a murciélagos como vectores y el 3.6% restante pertenece a un caso ocunido por un gato. En el área rural es difícil el seguimiento de los murciélagos, debido a esto son los principales vectores en el ciclo selvático. (Figura f 7) Figura 17. Á,rea de procedencia Vs especie agresora.

Murciélago Perro

¡nro?A6rac¡on 62

Especie agresor€r Vs período de incubación: no existe n¡nguna relación entre estas 2 variabres, en estudios rearizados en varios paÍses no han rogrado hacer dicha asociación. Er período de incubación depende crer estado der animar al

momento de

la agresión,

de ra resión y ra prontitud en ra instauración der tratamiento. soro en g casos se conoce er período de profundidad

incubación, con lo cual la asociación no es muy relevante. (Figura 1g)

Figura 18. comportam¡ento entre la especie agresora vs período de incubación.

1l g

'e (, tg ¡¡ t (,

E tto o

!t

ID o- 27

Espcclc agtcsora

Agresión provocada Vs edad: de los 2g casos solo en 12 se conoce si la agresión fue provocada o no y de esos 5 conesponden a agresión provocada entre menores de 3 y 14 años, etapas en las que se suponen son más hiperactivos; en los 7 casos restanles las agresiones no fueron provocadas, con

dos posibles hipótesis: primera la especie presentaba sintomatología compatible con rabia y la segunda la agresión ocunió en horas de la noche en individuos entre los 'l2y 29 años.

63

Figura f 9. Relación agresión provocada Vs edad.

Si

No

Agresión provocada

64

9. DTSCUSTON

En la actualidad la rabia ha sido el tema de diversas investigaciones

en

Latinoamérica; teniendo en cuenta que los países en vía de desarrollo son los más afectados y los que reportan la mayor cantidad de casos.

La rabia humana en Colombia hansmitida por caninos corresponde a

14.3%0, se

encuentra en descenso debido o las campañas de vacunación tanto para caninos

como felinos; por su parte la transmitida por quirópteros 67.9% aumenta notoriamente debido a que las estrategias de control son limitadas caso similar ocurre en países como México, Brasil y Perú donde los ciclos más frecuentes son los de origen selvático.

La rabia transmitida por quirópteros principalmente se da en el área rural, condiciones de pobreza extrema favoreciendo así las agresiones por dichos animales y en donde el acceso a centros de salud es difícil. En Colombia 67.9o/o la procedencia es de área rural caso similar ocunió Gómez y col.

26,

en un estudio realizado

oor

donde se reportaron 8 brotes de rabia humana, 3 en Perú y 5 en

Brasil de los cuales un 62.5% correspondieron ciclo selvático es decir procedencia ru ra t.

En comparación de los resultados señalados en estudios de otros países este trabajo muestra que la principal especie agresora son los murciélagos en un 67.9% debido a que Colombia existen condiciones favorables para su hábitat. Los

caninos representan un 14.3o/o (4 casos), ubicándose en segundo lugar con un descenso notorio con respecto a los años noventas donde se reportaron 9 casos de rabia humana transmitida por caninos.

26' 35'43

En el 2004 Brasil reportó un brote de rabia humana donde murieron 22 personas,

en su mayoría menores de edad, de igual manera sucedió en Colombia entre los años 2000 a 2008 donde los más afectados fueron 24 menores con edades entre 3 a 15 años.

En Colombia, Paraguay, Perú y Brasil el género masculino fue el más infectado con el virus de la siguiente manera: 67

.9o/o, 54o/o , 760/o

y

58o/o

respectivamente.

26

En un estudio en Paraguay realizado por Feltes y col., las mordeduras reportan en 84.7o/o,

en Brasil 78.8% y en Colombia 35.7o/oi además las mordeduras únicas

fueron más frecuentes que las múltiples.

A partir del año 2000, la vacunación contra la rabia tanto para caninos como felinos se implementó en Colombia; desde entonces la rabia transmitida por caninos ha disminuido.

Las manifestaciones clínicas descritas en la literatura son similares a las descritas

en las historias clínicas de los pacientes fallecidos por lo tanto la zoonosis va a tener un comportamiento similar en el cuadro clínico

sin

afectación sobre las

condiciones ambientales, geográficas o socio-culturales.

La mortalidad según el boletÍn epidemiológico de la rabia de las Américas muestra

un descenso tanto en mortalidad como en aparición de casos o reportes y al compararlo con los resultados del análisis del trabajo en nuestro país son similares pero esto nos lleva a discernir

que siendo una zoonosis con amplías

medidas Dara su control la mortalidad continua siendo del 100%

ó6

10, CONCLUSIONES

En estos pacientes la sintomatologÍa que se presentó en mayor porcentaje fueron varios síntomas que se incluyeron dentro del grupo "otros" como: alteración de la conciencia, astenia, temblor, insomnio, dolor abdominal, dianea,

agitación psicomotora; seguido de fiebre, parestesias, vómito, pares¡as, sialorrea, disnea y dolor neuropático; síntomas que llegaron a confundir al personal médico, encaminaban el diagnóstico y manejo a otras patologías como

psiquiátricas o infecciones del tracto respiratorio superior.

La especie más común en la transmisión del virus corresponde al murciélago hematófago, debido a que las acciones de control en esta especie son limitadas

ya que no se pueden erradicar todos los murciélagos ya que hay especies que son benéficas para mantener el ecosistema.

Teniendo en cuenta que el murciélago es el principal vector en el ciclo selvático además de los resultados obtenidos en este estudio se concluye que este ciclo es prevalente en Colombia

o

El departamento más afectado fue el Chocó, surge una gran pregunta ¿Habrá alguna relación con que sea el departamento más pobre de Colombia?, los

recursos no son manejados adecuadamente

y lo hace más vulnerables a

determinadas enfermedades.

La mordedura es la forma de transmisión más frecuente, en 2 casos no hay concordancia con respecto a lo reportado en la ficha de notificación y la historia

ó8

clínica ya que en una mencionan como mordedura y otra como rasguño que corresponde a7.1o/o, dato que no modifica el tipo de agresión habitual.

. El personal médico cuenta con poc¿t o ninguna información

acerca oel

tratamiento que se debe instaurar frente

a una exposición leve, grave o no exposición; debido a esto dan manejo sintomático y egreso hospitalario sin recomendaciones para que consulten nuevamente.

o

Debido a la impericia en el manejo de la exposición rábica a la gran mayoría de los casos no admln istraron tratamiento post-exposición correctamente.

o

La comunidad no cuenta con la información necesaria y creen que la rabia no

se puede transmitir por

mordedura

y

mucho menos por animales que

aparentemente son normales al momento de la agresión.

69

I1.

RECOMENDACIONES

.

Si no sabe si pac¡ente estuvo expuesto o no al virus no dude en pedir ayuda.

r

Si no conoce el manejo de un paciente con exposición rábica, solicite ayuda

a

personal experto en el tema.

.

Diligenciar completa y correctamente las fichas de notificación obligatoria del INS.

.

Hacer historias clínicas completas, con información correcta; no importa si es necesario reinterrogar al paciente o acompañante; ya que toda la información es importante para orientar el diagnóstico e instaurar un tratamiento rápido.

e

Es importante que toda la información consignada en la historia clÍnica sea concordante.

.

Tener en cuenta la sintomatología reportada por el paciente o su acompañante.

o

Escribir con letra clara y en lo posible con buena ortografía.

¡

Brindar información precisa a la comunidad para que sepan actuar frente a una agresión por un animal que puede ser transmisor de rabia.

70

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