sumario REV. ESP. TRASP.

Vol. 10 N.º 2 - 89

6. Trasplante pulmonar urante el último año se han realizado 138 trasplantes pulmonares en el total del estado lo que supone que desde 1990, año en el que se realiza el primer trasplante pulmonar, se han realizado 709 en España. Respecto al último año, se ha producido un incremento de un 2,2% y de los 138 trasplantes realizados, 40 fueron unipulmonares lo que supone un incremento del 17,5% respecto al pasado año, como se puede apreciar en la figura 6.1. El aumento del trasplante unipulmonar redunda en un mejor aprovechamiento de los donantes y permite seguir aumentando el número de trasplantes. Existen siete centros autorizados para la realización de este tipo de trasplante, el Hospital Juan Canalejo, el último en incorporase a este grupo, ha sido autorizado en el año 1999. La media de trasplantes realizados por centro y año es de 19,7, cifra ligeramente superior a la del último año y que invier-

te la tendencia descendente de los dos últimos años tras la apertura de nuevos centros. El ratio de centros por millón de población (3,5 p.m.p.) es inferior al de los principales países industrializados, circunstancias que redunda en una mayor actividad por centro en nuestro país. En la tabla 6.I se presenta la actividad global de todos los centros desde el inicio de este tratamiento en España. Características de los donantes pulmonares De los 1.345 donantes generados en España durante el último año, sólo 155 (11,5%) fueron aceptados como donantes pulmonares. En los donantes pulmonares predomina el sexo masculino 60,0% y la causa de muerte se reparte de forma homogénea entre traumatismo craneoencefálico por tráfico (47,1%) y accidente cerebrovascular (44,5%). La edad media de los donantes pulmonares ha aumentado durante el último año pasando de 31,6 a 33,8 años.

TABLA 6.I Relación de trasplantes pulmonares en España Hospital

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

H. Gregorio Marañón

4 (3cp)

1 (1cp)

–

–

–

–

–

–

–

H. Vall d'Hebron

1

1

7 (3Bp)

9 (2Bp)

10 (7Bp)

10 20 22 30 30 31 (8Bp) (11Bp) (14Bp) (20Bp) (19Bp) (16Bp)

171 (100Bp)

C. Puerta de Hierro

–

2

2

4

10 (6Bp)

9 22 24 27 25 18 (5Bp) (12Bp) (14Bp) (17Bp) (18Bp) (12Bp)

143 (54Bp)

H. Gral. La Fe

1 (1cp)

2 (2cp)

2 (1cp)

6 (2Bp)

7 16 24 32 28 30 30 (6Bp) (12Bp) (21Bp) (31Bp) (27Bp) (21Bp) (18Bp)

178 (142Bp)

H. Reina Sofía

–

–

–

1

9

10 (3Bp)

H. Marqués Valdecilla

–

–

–

–

–

–

–

5 (3Bp)

13 (9Bp)

18 (9Bp)

14 (8Bp)

50 (29Bp)

H. Ramón y Cajal

–

–

–

–

–

–

–

–

8 (7BP)

5 (4Bp)

9 (8Bp)

22 (19Bp)

J. Juan Canalejo

–

–

–

–

–

–

–

–

–

7 17 (7Bp) (14Bp)

24 (21Bp)

6 (4cp)

6 (3cp)

11 (4Bp)

20 (4Bp)

76 108 128 135 138 (49Bp) (81Bp) (102Bp) (95Bp) (91Bp)

709 (480Bp)

Total Anual................

*B.P.: Trasplantes Bipulmonares. Incluyen Tx. Cardiopulmonar.

36 45 (19Bp) (28Bp)

1999

2000

Total Acumulado 5 (4cp)

10 25 22 20 19 (5Bp) (19BP) (22Bp) (17Bp) (15Bp)

116 (81Bp)

90

TRASPLANTE PULMONAR

140 120

B I PULM ONAR

UNI PULM ONA R

26

100

40

47

95

91

27

80

27

60

102 40

81

17

20

7 2

0

3

4

16

17

16

19

4 4

49 28

1990 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

FIG. 6.1. Actividad de trasplante pulmonar. España 2000.

NÚMERO

%

40

35

37

35 30 25

23

22

24

27

32,8,

30,1

30

30 23

25 20

24,2 ,

22,3 20,4

18,6 14,8

20

15

15

10

10

5

5

0

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

FIG. 6.2.

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Donantes pulmonares no utilizados. Año 2000.

En los donantes pulmonares predominó el grupo O (52,9%) y el grupo A (38,1 %), siendo B y AB el 7,1% y el 1,9% respectivamente. La distribución de frecuencias fenotípicas del grupo ABO es diferente al de la población general española y expresa la selección de los donantes en función de las características de los receptores disponibles en un momento determinado. El número de donantes desechados ha descendido respecto al del último año pasando de 30 a 23, si a esto le unimos el aumento progresivo del número de donantes, resulta un descenso mantenido en el porcentaje de pulmones desechados desde el año

1994, terminando el año 2000 con un 14,8% de los pulmones desechados (figura 6.2). Con objeto de determinar posibles factores asociados tanto a la aceptación de un donante pulmonar, por parte del equipo de trasplante, así como si posteriormente se realiza el implante una vez extraído, se ha realizado un estudio analítico, retrospectivo de las variables recogidas en las alarmas de donación del estado español y que podían estar asociadas a estas eventualidades. En España durante el año 2000 se ofertaron un total de 238 donantes pulmonares, se extrajeron 155 pulmones y finalmente se implantaron 132. La radio-

REV. ESP. TRASP.

Vol. 10 N.º 2 - 91

TABLA 6.II Generación pulmonar por zonas. Año 2000 ZONAS

DONANTES GENERADOS

I.Z. NORTE (*)

Órganos No Implantados Enviados

Bp

pp

Up

Cp

Bp

31

5

8

2

5

pp

46

II. CATALUÑA BALEARES

23 21

1

10

2

3

6

2

9 104 Bp

Cp

Bp

Up

2

19

14 35

2

15

2

9

3 12

5

6 11

1

10

6 17

4 8

1

6

2 8

1

3

1

13

TOTAL DEL ESTADO

Up

4

30

V. ANDALUCIA

Bp

4

32 20

IV.Z.CENTRO (**)

Cp

7

34

III COM. VALENCIANA

Up

11 35 155 pp Up

5

17 Bp

1 pp

Up

7 22

22

9 31

4

8 12

16

15 31

2

6 10

2

14

12 30

4

15

5 21

1

19

7 27

1

6

3 9

15

4 19

4

3

42

3

86

Bp

Cp

BP

47 5 138 Up Cp

6

Cp

29 74 Up

1

0 8

0

43

Up

Cp

Bp

26 Cp

BP

2 3

29 75 Up

TRASPLANTES

Recibidos Cp

Cp

(Inf)

2

(Inf)

(*) Incluye Galicia, Asturias, Cantabria, País Vasco, Navarra, La Rioja y parte de Castilla y León (León, Palencia y el Hospital del Río Hortega). (**) Incluye Aragón , Murcia, resto de Castilla y León , Castilla-La Mancha, Extremadura y Madrid. Bp: Bipulmonar; Pp: Unipulmonar doble: Up: Unipulmonar Cp: Corazón-pulmón.

155 238

PO T. PULM ONARES

160 140

A CEPT ADOS

GENERADOS DESECHA DOS

155

120 23

NO V A LI DOS

100 132

V A LI DOS

80

138

T X E N ESPA ÑA

0

23

40

1

T X E N EX TRA NJE RO

14,8 %

60

50

100

150

200

250

Nº T OT A L DE DO NA NTE S = ( 1345)

20 0 DONANT ES

FIG. 6.3.

Donantes pulmonares. España 2000.

logía torácica patológica, los antecedentes de tabaquismo y la presión parcial de O2 se asociaban de forma significativa a la aceptación del órgano, sin tener un efecto estas variables a la hora de diferenciar los órganos que se implantan una vez extraídos. No encontramos ninguna variable relacionada con el implante del órgano una vez extraído. Las variables estudiadas en el donante y que no demostraron asociación estadísticamente significativa ni con la aceptación ni con el implante fueron: el sexo, el grupo

sanguíneo, la causa de muerte, los antecedentes de hipertensión, diabetes, alcoholismo, los episodios de hipotensión en el mantenimiento, el paro cardíaco, el tiempo de paro cardíaco, el tratamiento con drogas vasoactivas, la diuresis, el tiempo de intubación, la saturación de O2, el Ph, la PCO2, el HCO3 y el exceso de bases. En base a nuestros resultados, y después de una cuidadosa selección realizada por los coordinadores de trasplantes, son pocas las variables que hay que

92

TRASPLANTE PULMONAR

TABLA 6.III Generación pulmonar por CCAA. Año 2000 DONANTES GENERADOS

Órganos Enviados

No Implantados CC.AA

Don Bp

1.-GALICIA 2.-ASTURIAS 3.-CANTABRIA 4.-PAIS VASCO 5.-NAVARRA 6.-ARAGON 7.-LA RIOJA 8.-CATALUÑA 9.-BALEARES 10.-C.VALENCIANA 11.-MURCIA 12.-CASTILLA Y LEÓN 13.-C.LAMANCHA 14.-EXTREMADURA 15.-MADRID 16.-ANDALUCIA 17.-CANARIAS TOTAL.......

pp

Up

1 1 2

2 1 2 1

13 7 8 14

11 5 4 10

4

2

30 4 32 4 9 2 1 14 13

20 3 21 4 4 2

1

9 9

Cp

Bp

1 1

pp

Up

2 1

1

2

1

Cp

2

3

9 1 6

2

1

3

1

1 1

1 4 3

155 104

11

35

5

Don

pp

Up

Cp

Bp

2

2

4 1 1 1

1

3

Bp

Up

3 4 3 8

1 2 3 4

2

2

6 3 5 3 3 1

2 1 6

Recibidos Cp

1 1

4

2

1 3

Bp

Up

Cp

8

2

17

7

5

14

4

8

31

2

6

2

30

15 6

5 3

1

27 19 138

1

1

1 2

17

1

8

0

43

29

3

42

29

3

Bp

pp

Up

Cp

Bp

Up

Cp

Bp

Up

Cp

No Implantados Donantes generados 155

Enviados Órganos 75

26

tener en cuenta a la hora de seleccionar un donante pulmonar predominando, por encima de todas, la presión parcial de O2. En las tablas 6.II y 6.III se presentan los datos de generación pulmonar desagregados por zonas y comunidades autónomas respectivamente, como se

Total Tx

Recibidos

Total Tx

74

puede observar hay un importante intercambio entre zonas y CCAA, el 54% de la actividad global se realiza con órganos de fuera de la zona, circunstancia que refleja la dificultad que existe para encontrar un receptor pulmonar adecuado en las zonas geográficas asignadas al centro.

76 70

V ALIDOS DESECHADOS 59

63

80 V A L I DOS

DESE CHA DO S

70

60

56 60

50

50

40

40 30 30 20

17

10

10

10

20 6

3

10

10

0 TCE

FIG. 6.4.

HC

OT ROS

Causa de muerte de los donantes pulmonares.

0 M ujer

FIG. 6.5.

Hom br e

Sexo de los donantes pulmonares.

REV. ESP. TRASP.

Vol. 10 N.º 2 - 93

BRONQ = 17 ( 7 % ) HTP = 21 ( 9% ) RTX =13 ( 5% ) FIB.Q = 27 ( 11% )

EPOC/ENFI = 95 (39 % )

FIB .P = 69 ( 28% )

L .ESPERA N = 244 OTROS =2 ( 1% )

FIG. 6.6.

Diagnósticos de los receptores en lista de espera.

HTP = 10 (7%)

BRONQ = 13 (9%)

FIB.Q = 17 (12%)

RTX = 6 (4%)

EPO/ENFI = 55 (40%)

FIB.P = 37 (27%)

FIG. 6.7.

Diagnósticos de los receptores trasplantados durante el año 2000.

TRASPLANTES N = 138

0 : 55 ( 40 % ) 51.4 %

AB : 4 ( 3 % ) B : 12 ( 9 % ) A : 67( 49 % )

0 : 107 ( 44 % ) A B : 10 ( 4 % ) B : 16 ( 7 % ) 60.4 %

A : 111 ( 45 % )

L.ESPERA

TRA SPL A NTES

FIG. 6.8.

Grupos sanguíneos del trasplante pulmonar. España 2000.

94

TRASPLANTE PULMONAR

TABLA 6.IV Distribución de los receptores de trasplante pulmonar según su CC.AA. de residencia habitual CC.AA. de Origen de los receptores 1.- Andalucía 2.- Aragón 3.- Asturias 4.- Baleares 5.- Canarias 6.- Cantabria 7.- Castilla-León 8.- Cast. La Mancha 9.- Cataluña 10.- Extremadura 11.- Galicia 12.- La Rioja 13.- Madrid 14.- Murcia 15.- Navarra 16.- País Vasco 17.- Com. Valenciana Total Estado.......

Comunidad de Implante L. Espera/Trasplantes

Indicación/TX N.º Total

%

AND

35 / 18 2/1 9/4 3/2 1/1 1/1 12 / 6 7/5 52 / 29 1/31 / 17 5/2 26 / 16 4/4 5/3 14 / 7 36 / 22

51 50 44 67 100 100 50 71 56

34 / 18

244 / 138

57

CANT

CAT

GAL

6/3

MAD

VAL

1/1/2/-

1/1 1/1

3/2 1/1 1/1 1/-

1/1 6/1

1/1 51 / 28

55 40 62 100 60 50 61

29 / 17 4/2

4/3 5/4 1/1 1/1/-

1/1

1/-

1/26 / 16

1/1 13 / 6

1/-

1/1 1/1

4/4 2/1 36 / 22

36 / 19

31 / 14

57 / 31

29 / 17

45 / 27

180 160 140 54.2 %

120 100

46 / 30

93 94 95 96 97 98 99 2000

80 60

61.8 %

40 20 0 FIG. 6.9.

Indicaciones y trasplantes uni-bipulmonares. España 2000.

B I PULMO NA R

UNI PULM ONAR

L.ESPERA

Indicaciones de trasplante Las indicaciones de trasplante pulmonar por CCAA durante el año 2000 se muestran en la tabla 6.IV, la tasa de indicación por millón de población (p.m.p.) es muy variable por CCAA, alcanzando su mayor cifra en La Rioja con una tasa de 19,2 y la tasa media resultante fue de 6,3 p.m.p., superior al 5,5 p.m.p. del último año. El 48% de estos pacientes tenían entre 45

.

BIPULMONAR

UNI PULM ONA R

TX

y 60 años y predominaron los grupos sanguíneos A y O con el 45,6 y 43,9%, siendo B y AB el 6,6 y 4,1% respectivamente Las patologías de los que durante el año 2000 estuvieron en lista se presentan en la figura 6.6. Las enfermedades de base más frecuente en estos pacientes son el EPOC (39%), seguido de la fibrosis pulmonar (28%) y la fibrosis quística (11%), constitu-

REV. ESP. TRASP.

Vol. 10 N.º 2 - 95

DONA NTE A A

R E C E P T O R

( N = 67)

B

L.E SP ERA

AB

O

55 8

B

12

82. %

4

67 %

TX 48% 51%

I SOG RUPO %

50% 40% 30%

(N = 12)

AB ( N=46 )

1

1

14% 15%

20%

2

50 % 10%

55

O

16% 17% 12%

4% 4%

100 %

( N= 55)

0% < 15

FIG. 6.10.

18%

FIG. 6.11.

Grupos sanguíneos en trasplante pulmonar. Año

15-29

30-44

45- 60

>60

Grupos de edad en trasplante pulmonar. Año

2000.

2000.

yendo la hipertensión pulmonar, las bronquiectasias y el retrasplante el 9, 7 y 5% respectivamente. En la figura 6.7 se presentan las características de los pacientes finalmente trasplantados. No existen diferencias en la patología de base entre los dos grupos predominando, también en los trasplantados, el EPOC y la fibrosis pulmonar con el 40% y el 27% respectivamente. Respecto al grupo sanguíneo encontramos pequeñas diferencias, no significativas, trasplantándose un mayor porcentaje de grupos sanguíneos A (49) frente al 40% de los grupos O en contra de la prevalecida de cada uno de ellos en la lista de espera y en consonancia con los grupos sanguíneos de los donantes generados (figura 6.8). El trasplante se realizó isogrupo en más de un 87% de todos los tras-

plantes, pero se utilizaron 16 donantes del grupo O para donantes A y B respectivamente, contribuyendo a disminuir las probabilidades de trasplante de este grupo sanguíneo (figura 6.10). Por grupos de edad no hay diferencias importantes siendo el de 45 a 60 años más frecuente (48%) tanto en lista de espera como en los receptores trasplantados (figura 6.11). Evolución de la lista de espera pulmonar El primero de enero del año 2000 continuaba en lista de espera 47 pacientes, durante este año se incluyeron 206, lo que supone que hubiera 244 pacientes en lista durante el año 2000. Se excluyeron de la lista 22 pacientes y fallecieron 20, lo que supone un 8,2% de mortalidad global, superior al 7,4% del año anterior. La evolución de la lista de espera de este año

TABLA 6.V N.º de trasplantes cardiopulmonares en España por hospitales ** Equipos cardíacos

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

Total Acumulado

C. Univ. de Navarra

1

1

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

2

1

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

1

5

3

1

–

–

–

–

–

–

–

9

1

2

1

–

–

–

–

–

4

8

1

3

4

1

7

24

H. Sta. Creu i San Pau

H. Gregorio Marañón

H. La Fe

Clín. Puerta de Hierro

Total Anual................

1

** Incluidos en los Trasplantes Cardíacos

1

1

5

4

3

1

0

0

0

0

96

TRASPLANTE PULMONAR

RECEPTORES 1 / 1 / 2000

RECEPTORES 1 / 1 / 2000

47

2

INCLUSIONES durante 2000

INCL USIONES du rante 2000

206 *

8

Nº TOTAL DE PACIENTES EN LISTA DURANTE 2000

Nº TOTAL DE PA CIENTES EN LISTA DURANTE 2000

244 EXCLUSIONE S

22

TRASPLANTES

*

10

EX ITUS

20

138

*

EXCLUSIONES

1 *

RECEPTO RES * Inc luye 9 pac ient es que s al ieron / ent raron 31 / 12 / 2000 de l a l ist a de espera en v ari as ocasi ones.

TRA SPLA NTES

6

EXITUS

1

73

RECEPTORES 31 / 12 / 2000

INCLUY E PA CI ENTES EN L. ESP ERA - DE P C

2 FIG. 6.12.

Evolución de la lista de espera pulmonar durante

2000. Global.

FIG. 6.14.

Evolución de la lista de espera pulmonar durante

2000. Infantil.

RE CE PTO RES 1 / 1 / 2000

45 INCLUSIONES durante 2000

198 * Nº TOTAL DE PACIENTES EN LISTA DURANTE 2000

234 EXCLUSIONE S

* 21

TRASPLANTES

EXITUS

132

19

RECEPTORES 31 / 12 / 2000

71

* Inc luye 9 pac ient es que s ali eron / ent rar on de l a l ist a de espera en v ari as ocasi ones.

I NCLUYE PA CIENTES E N L. ES PERA -PDE C

FIG. 6.13. 2000. Adultos.

Evolución de la lista de espera pulmonar durante

comparada con el anterior se caracteriza por un importante incremento en las indicaciones, no contrarrestado por los trasplantes, lo que origina un aumento del 55% en la lista de espera al final de año y que los receptores pendientes de recibir un trasplante el primer día del año 2001 sean 73 (figura 6.12). Una evolución similar a la descrita en el ámbito general ha experimentado la lista de espera de adultos, pasando de 45 a 71 receptores durante el año 2000, mientras los receptores infantiles se han mantenido en 2 después de haberse realizado 6 trasplantes en esta población y haber sufrido 1 exitus (10%), mortalidad superior a la registrada en adultos (8,1%), que refleja la dificultad para encontrar donantes adecuados para estos receptores a pesar de su limitado número. La evolución detallada de ambas listas se presenta en las figuras 6.13 y 6.14 respectivamente. El 50% de los pacientes se trasplanta antes de 69 días resultando la mediana de los pacientes que continúan activos el 1/1/2001 ligeramente superior (figura 6.15). Probabilidades de trasplante La probabilidad de trasplante o porcentaje de los trasplantados de la lista de espera de forma global durante el año 2000 fue de 56,6%, siendo dispar su

REV. ESP. TRASP.

140

Vol. 10 N.º 2 - 97

5

122

120

4

4

100

4 72

68,5

80 60

47,5

3 3

40

2

20

2

0

A ctiv o

Exitus Tr aspl ante Total

1

1

14d

65d

1

FIG. 6.15. Mediana de tiempo en lista de espera hasta el último estado en lista. España 2000. 0 1d

9

2-3d

4-6d

7-9d

8

8

FIG. 6.18.

7

6

Permanencia en lista de las urgencias pulmonares.

6

6 5

4

4

14

3

8

3

2

2

7

1

6

0

5

6 5 4

4

4

3

3 3

FIG. 6.16.

Diagnósticos de las urgencias pulmonares.

2

2

2 1 1

20

0

18 16

60

15 FIG. 6.19.

14

Edades de las urgencias pulmonares.

12

1

distribución por CCAA con cifras muy heterogéneas debidas al escaso número de pacientes con indicación de trasplante en algunas CCAA (tabla 6.IV). Esta cifra es ligeramente inferior a la del año 1999 (67%) lo que pone de manifiesto el aumento de indicación por encima del trasplante.

Evolución de las urgencias pulmonares.

Urgencias pulmonares En las figuras 6.16, 6.17, 6.18 y 6.19 se representa gráficamente las características y evolución de las 29 urgencias pulmonares registradas en 2000. El porcentaje de trasplantes en código de urgencia es del 10,9%

10 8

6

6

3

4 2

4

0

FIG. 6.17.

sumario 98

y la causa para entrar en código urgente fue la fibrosis pulmonar en el 27,6% de las ocasiones seguida por el EPOC y el retrasplante en el 20,7 respectivamente. El 51,7% de los pacientes se trasplanta en código de urgencia, con una mortalidad superior a la general de este tipo de trasplante (20,7%), no obstante, el tiempo medio en lista en código de urgencia es muy pequeño trasplantándose el 20,7 en las primeras horas de permanencia en código urgente y el 86,7% antes de 9 días. Conclusiones El trasplante pulmonar es una terapéutica en franco incremento en nuestro país, constituyendo una terapéutica consolidada en nuestro medio. El donante pulmonar tipo es varón, fallecido por traumatismo craneoencefálico o por accidente cerebrovascular y tiene una edad media de 33,8 años. El porcentaje de donantes desechados tiene una marcada tendencia descendente durante los últimos años, lo que refleja una cuidadosa selección y mantenimiento de los donantes. Las principales causas asociadas a la no-aceptación de un donante fueron la PO2, la presencia de una radiología patológica, el tiempo de intubación, la presencia de hipotensión arterial y la talla. Las enfermedades de base que condicionan la indicación de trasplante pulmonar con mayor fre-

TRASPLANTE PULMONAR

cuencia son el EPOC (39%), seguido de la fibrosis pulmonar (28%) y la fibrosis quística (11%). Hay que resaltar el importante incremento en la lista de espera pulmonar por el aumento de las indicaciones de trasplantes por encima de las posibilidades de trasplante a pesar del ligero incremento en las cifras de trasplante a expensas de la mejor utilización de los órganos generados con un importante incremento de donantes unipulmonares dobles. La mortalidad global de la lista de espera pulmonar se situó durante el pasado año en el 8,2%, superior al 7,4%, del año precedente. La mediana de tiempo en lista de espera se situó en torno a los 2 meses y se trasplantaron el 75% de los pacientes antes de 6 meses, con una probabilidad de trasplante durante el año 2000 del 56,6%. Durante año 2000 hubo un total de 29 urgencias pulmonares, realizándose 15 trasplantes en código de urgencia (10,9%). La causa para entrar en código urgente fue la fibrosis pulmonar en el 27,6% de las ocasiones seguido por el EPOC y el retrasplante con un 20,7% respectivamente. Por último señalar el ligero retroceso, mantenido los últimos tres años, del trasplante bipulmonar, en consonancia con su menor indicación por parte de los equipos de trasplante y directamente relacionado con la patología de los pacientes en lista de espera.