DICTAMEN N.º 30/2014, de 5 de febrero* Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª X por los daños producidos tras ser intervenida quirúrgicamente de fractura del cuarto metacarpiano de la mano derecha en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital H. ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- Con fecha 8 de febrero de 2013 D.ª X presentó reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por los daños sufridos tras ser intervenida de fractura en el cuarto metacarpiano de la mano derecha, en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital H. Cuantificaba la indemnización solicitada en 21.783,30 euros. Describía los hechos indicando que con fecha 1 de febrero de 2012 sufrió una caída fortuita golpeándose la mano derecha, por lo que acudió a Urgencias del citado centro hospitalario donde fue diagnosticada de fractura del cuarto metacarpiano. Expresaba que “Se me indica que la solución es quirúrgica y de urgencia. Solicitan mi firma de consentimiento e informan que se me va a practicar una osteosíntesis de urgencia; se inicia el preoperatorio electrocardiograma, radiografía de tórax y analítica, todo de urgencia”. Añadía que “lejos de realizar dicha intervención en ese mismo momento, me inmovilizan la mano y el brazo con una escayola y me envían al domicilio, indicándome que ya sería citada para la intervención. [] Se me cita para el día 08-022012, siendo intervenida quirúrgicamente […] bajo anestesia general, realizándose reducción abierta y osteosíntesis mediante 2 tornillos de 2,4 mm y 1 tornillo de 2 mm”, recibiendo el alta el 9 de febrero posterior. Proseguía manifestando que “Siendo citada para retirarme la férula, aprecia el sanitario una retracción del segundo dedo y la imposibilidad de hacer una extensión total, y el quinto dedo está rotado de tal manera que se me interpone por delante del cuarto, colocándose entre la palma de la mano y éste. [] Presento además una tendinitis de los flexores, una retracción palmar y el cuarto dedo tiene una limitación para la flexión. [] Todos estos síntomas se traducen en impotencia para realizar rotaciones, realizar pinza índice-pulgar y todo movimiento que requiera fuerza en la prensa de la mano”. Con tales lesiones es remitida a Rehabilitación, siendo valorada por otros doctores del Servicio distintos a quien practicó la intervención, dada la “desatención” padecida. Con fundamento en un informe pericial que aportaba, manifestaba que existía relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños sufridos y que la situación de su mano es consecuencia de una mala praxis médica, pues por el tipo de fractura que presentaba debió intervenirse en el momento, si bien al posponer la operación una semana se permitió que los extremos de la fractura destrozaran músculos, ligamentos y nervios produciendo una lesión irreversible. Además “quien realizó la cirugía debió advertirme de los problemas que podían surgir y nada de eso se me informó. Encontrándome desde entonces y a día de hoy con unas limitaciones importantes en el movimiento de mi mano diestra y los dedos afectados, que impiden unos y dificultan otros, movimientos normales y propios de la mano derecha”. En el cálculo de la indemnización contemplaba 272 días de baja (2 hospitalarios, 136 impeditivos y 134 no impeditivos) y como secuelas síndrome residual postalgodistrofia de mano (5 puntos), artrosis postraumática y dolor en mano (3 puntos) y material de osteosíntesis (4 puntos). Concluía solicitando que le fuera reconocido su derecho a una indemnización en la cuantía señalada en párrafos precedentes, más los intereses legales correspondientes hasta el completo pago de la cantidad reclamada. Acompañaba a su reclamación: diversos informes y documentos clínicos; acreditación de la baja producida el 2 de febrero de 2012 y parte de alta expedido el 30 de octubre siguiente; informes emitidos en dos consultas por un traumatólogo privado en los que se dejaba constancia de las limitaciones en la flexión; e informe emitido el 22 de noviembre de 2012 por un perito médico a instancia de la afectada, en el que valoraba los daños y manifestaba que “la situación de la mano de la paciente es secundaria a una mala praxis médica. En el momento de diagnosticarle la fractura se le indicó que la tenían que operar de urgencia, que es lo que se debe hacer, ya que una fractura espiroidea de un metacarpiano hace que los picos de fractura actúen como estiletes dañando tanto los músculos, los ligamentos y los nervios interfalángicos como así ha ocurrido. Lejos de ser intervenida de urgencia se pospuso la cirugía una semana, tiempo suficiente para que los dos extremos de fractura hayan destrozado tanto los músculos, como los ligamentos y los nervios y nos encontremos en la actualidad con unas lesiones irreversibles y una mano inútil. [] No dudamos de que la cirugía que se le hizo el día 08-02-2012 una osteosíntesis es lo correcto pero eso se tenía que haber realizado al ser diagnosticado, por tanto quien realizó la cirugía debió advertir a la paciente los problemas que podían surgirle”.

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Ponente: Fernando José Torres Villamor 1

Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada el Gerente de Coordinación e Inspección acordó con fecha 12 de marzo de 2013 admitir a trámite la misma y designar a un Inspector de los Servicios Sanitarios como instructor del procedimiento. De dicho acuerdo se dio traslado en la misma fecha a la parte reclamante, informándole de que la tramitación del expediente se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, siendo el plazo de resolución de seis meses, transcurridos los cuales sin producirse aquélla se podría entender desestimada su reclamación. Consta el acuse de recibo acreditativo de la recepción de la notificación por la destinataria. Asimismo, la citada autoridad puso en conocimiento del instructor el contenido del acuerdo, sin que conste formalmente en el expediente la recepción de dicha notificación por el afectado. Tercero. Informe del Jefe de Sección de Traumatología.- Figura a continuación el informe emitido el 22 de marzo de 2013 por el traumatólogo que atendió a la paciente en el Servicio de Urgencias, en el que manifestaba que “En ningún momento figura en la historia clínica que la paciente tuviera una lesión subsidiaria de tratamiento quirúrgico urgente (fractura abierta o luxaciones coexistentes)”. Añadía que en Urgencias se pauta “el tratamiento para todo paciente que ha sufrido un traumatismo y que se va a encontrar en espera de cirugía (inmovilización adecuada al traumatismo diagnosticado) ya que si esto no se produce el movimiento continuado de una extremidad fracturada puede perpetuar la inflamación produciendo complicaciones mayores. Disiento totalmente con el informe adjunto que los extremos de los huesos actúen como estiletes … máxime cuando el objeto de una férula inmovilizadora es evitar estas situaciones. Además se realizaron todas las pruebas preanestésicas necesarias para la valoración en consulta programada del facultativo anestesista correspondiente. Pruebas que se realizaron en el área de Urgencias para evitar una mayor demora en el tiempo preoperatorio”. Continuaba expresando que “La intervención quirúrgica se realizó 7 días después del traumatismo, lo cual es un tiempo totalmente aceptable en un traumatismo que ha producido la tumefacción de las partes blandas de dorso y palma de la mano y que de haberlo realizado antes hubiese aumentado las posibilidades de complicaciones con la herida quirúrgica incluso infección”. Tras dejar patente su desacuerdo con las afirmaciones de la paciente en cuanto a la desatención que sufrió y en cuanto a la valoración realizada en consulta posterior de que la cirugía había fracasado, concluía afirmando que “la paciente fue correctamente atendida en Urgencias. [] Que los tiempos establecidos para la intervención quirúrgica fue (sic) el adecuado para una lesión de estas características. [] Que la paciente fue remitida a RHB en el primer control postoperatorio iniciando la RHB de forma preferente […] [] Que la paciente fue atendida en el periodo de 2 meses en 5 ocasiones […]. Total accesibilidad a la consulta. [] Que no estando contenta con la atención recibida le fue facilitada desde Atención al Paciente una segunda opinión de otro facultativo. [] Estudiada la historia clínica y la atención recibida creo que la paciente presentó complicaciones propias de un proceso de osteosíntesis de un hueso de la mano (descritas en el documento de consentimiento informado) y no relativas a una mala praxis o funcionamiento del sistema existente”. Cuarto. Historia clínica.- Se aporta al expediente la historia clínica de la paciente obrante en el Hospital H. Quinto. Informe complementario del Servicio de Traumatología.- Solicitada por el instructor al facultativo informante aclaración sobre determinados aspectos, con fecha 29 de mayo de 2013 emitió nuevo informe complementario del anterior reiterando que “en ningún momento se le indica a la paciente que la intervención fuese a realizarse de urgencia”, figurando en la historia clínica como “Plan: Dada la clínica hago papeles LEQ (lista de espera quirúrgica) + consentimiento informado de osteosíntesis. Recibirá llamada telefónica para consulta anestesia. Se realiza EKG, Rx tórax y analítica en Urgencias”. Añadía que en el documento de consentimiento informado “No figura en ningún momento que la realización del proceso fuese de Urgencias. Por su propia naturaleza si la intervención hubiera sido de esta naturaleza se le podía no haber entregado el consentimiento informado”. Continuaba expresando que “en el preoperatorio realizado por el anestesista la paciente fue valorada con fecha 3 de febrero de 2012, es decir 48 horas después de la lesión que permitió su intervención programada el día 8 de febrero de 2012. [] Poner en la hoja original del registro de pacientes de inclusión de demanda quirúrgica URGENTE fue para la gestión de la cita en consulta programada de Anestesia la cual no hubiese sido de otra manera tan rápida y eficaz. Pero esa hoja […] no es para el paciente sino para la gestión de citas por el personal administrativo”. Concluía afirmando que “Si el proceso hubiese sido urgente nunca se le hubiese entregado al paciente papel de inclusión en lista de espera quirúrgica”. Sexto. Informe de la Inspección Sanitaria.- En atención a la documentación obrante en el expediente, el 7 de junio de 2013 emitió informe el Médico Inspector de los Servicios Sanitarios designado instructor del procedimiento en el que, tras describir el caso y plasmar diversas consideraciones médicas sobre las fracturas de la mano y de los metacarpianos, su diagnóstico y tratamiento, concluía manifestando que falta a la verdad la reclamante cuando afirma que se le informó que la solución era quirúrgica y de urgencia. Expresaba que la decisión de inmovilizar la fractura y diferir la intervención quirúrgica “fue correcta y conforme a la lex artis ad hoc, por atenerse a las recomendaciones de la Sociedad Española de 2

Cirugía Ortopédica y Traumatología, a la bibliografía consultada y a las publicaciones que sobre esta materia se han contrastado”. Séptimo. Informe de los facultativos adscritos a la compañía aseguradora.- Prosigue la tramitación con la emisión de informe por los facultativos adscritos a la compañía aseguradora de la Administración sanitaria el 23 de julio de 2013 en el que, tras exponer un resumen de los hechos y expresar diversas consideraciones médicas sobre las fracturas de los metacarpianos y su visión del caso, concluían afirmando que “La fractura de un metacarpiano sin herida asociada, lesión tendinosa, lesión vascular o luxación no precisa de una cirugía inmediata. La fractura puede inmovilizarse y tratarse como urgencia diferida. La fractura del metacarpiano diagnosticada a Dª X no presentaba lesión cutánea, vascular, tendinosa o luxación asociada. Por este motivo se trató como urgencia diferida a los siete días. El tratamiento es correcto”. Añadían que “Las secuelas en los traumatismos de la mano están perfectamente documentadas a pesar de un tratamiento correcto. A Dª X […] se le realizó una propuesta de tratamiento con artrolisis que no aceptó”. Octavo. Trámite de audiencia.- Instruido el procedimiento, con fecha 27 de agosto de 2013 el instructor remitió escrito a la parte reclamante comunicándole la apertura del trámite de audiencia, para lo que se le ofrecía la posibilidad de consultar el expediente en las dependencias administrativas y se le otorgaba un plazo de 15 días para que pudiera formular cuantas alegaciones estimara oportunas. Tras acceder a la totalidad del expediente, con fecha 3 de octubre posterior la interesada presentó alegaciones cuestionando lo manifestado en los informes médicos incorporados al expediente y expresando que, a criterio del profesional médico que le asesoró al elaborar la reclamación, no se trató correctamente el tipo de lesión que sufrió, habiendo sido precisa la intervención urgente. Cuestionaba, asimismo, el documento de consentimiento informado que se le sometió a la firma pues lo calificaba de “genérico y abstracto”, sin que contuviera información sobre la existencia de otras alternativas, los riesgos y posibles efectos secundarios a la cirugía. Afirmaba así que “el documento que firmé era un mero formulario preimpreso en el que sólo aparecen espacios rellenados a mano para expresar el nombre, apellidos, edad, domicilio y DNI del paciente, la dolencia que requiere la intervención, el procedimiento quirúrgico que se va a emplear en ella, el médico que la va a realizar y la fecha en que firma el documento; es decir, es un mero formulario redactado en términos tan genéricos e imprecisos, desde el punto de vista médico, que sirve para cualquier enfermedad y para cualquier clase de intervención”. Reiteraba la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño producido y las conclusiones plasmadas en el informe médico pericial por ella aportado. Noveno. Informe complementario de la Inspección Sanitaria.- Examinadas por el Inspector Sanitario instructor del expediente las alegaciones formuladas, con fecha 15 de octubre posterior emitió breve informe complementario en el que se limitaba a ratificarse en las manifestaciones plasmadas en el informe emitido con anterioridad. Décimo. Propuesta de resolución.- Con base en los informes obrantes en la instrucción, el 28 de noviembre de 2013 el Secretario General del SESCAM formuló propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación, en cuanto la asistencia sanitaria prestada se ajustó a la lex artis ad hoc, no teniendo el daño carácter antijurídico. Undécimo. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando la emisión de informe. A este requerimiento dio contestación con fecha 12 de diciembre de 2013 un letrado adscrito a dicho órgano pronunciándose favorablemente sobre la propuesta de resolución desestimatoria formulada. En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 8 de enero de 2014. A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en su nueva redacción dada por Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible, dispone que en el procedimiento general para la determinación de la responsabilidad patrimonial “será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica”. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, prevé que este órgano consultivo deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. 3

En el presente supuesto la parte cuantifica la indemnización solicitada en 21.783,30 euros, suma que supera la fijada en los preceptos legales mencionados para la intervención preceptiva de este Consejo. Procede emitir, por tanto, el presente dictamen con carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Tras el análisis de las actuaciones realizadas en el curso de la instrucción, que han sido descritas de modo suficiente en antecedentes, es preciso significar únicamente la excesiva dilación en la tramitación del procedimiento que ha excedido del plazo máximo de seis meses fijado para resolver por el artículo 13.3 del citado Reglamento, llegando a superar el de un año. Tal demora se ha producido al realizarse las actuaciones integrantes del expediente con lentitud. Esta dilación, aun siendo absolutamente reprochable por contrariar los principios de celeridad y eficacia predicables de la actuación administrativa no ha producido, no obstante, indefensión a la parte pues, conforme a lo dispuesto en el artículo 13.3 de la norma reglamentaria, el transcurso del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución expresa supone que aquélla pueda entender desestimada su solicitud y, por ende, expedita la vía jurisdiccional correspondiente. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad” -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. 4

Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”. IV 5

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada. Concurre legitimación activa en la reclamante pues es la paciente que fue intervenida al sufrir la fractura del cuarto metacarpiano de la mano derecha tras una caída accidental, soportando así los daños vinculados a dicha intervención. Corresponde la legitimación pasiva a la Administración autonómica dado que los daños se asocian a la actuación del Servicio de Traumatología del Hospital H, centro integrado en la red asistencial del SESCAM. Ninguna incidencia puede destacarse en lo que concierne al plazo en el que la acción ha sido ejercitada, ya que la intervención quirúrgica se realizó el 8 de febrero de 2012 -manteniendo la paciente en meses posteriores sucesivas revisiones y rehabilitación, siendo dada de alta el 9 de agosto de 2012- y la reclamación se presentó el 8 de febrero de 2013, sin haber superado el plazo de un año fijado en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Reclama la parte por la situación de incapacidad que ha sufrido y por las secuelas que padece. En cuanto a la situación incapacitante se ha probado con los correspondientes partes y certificados que la afectada fue dada de baja el 2 de febrero de 2012, cursando alta el 30 de octubre siguiente. Ha persistido así una situación de incapacidad durante 272 días -independientemente de la calificación otorgada a los mismos a que se hará referencia en consideraciones posteriores-. Tal daño ha de considerarse efectivo. El segundo concepto se refiere a secuelas que la parte concreta en la existencia de síndrome residual postalgodistrofia de mano, artrosis postraumática y dolor en mano y material de osteosíntesis. En la última consulta de traumatología que se documenta en la historia clínica, realizada el 9 de agosto de 2012, se da de alta a la paciente con secuelas, especificando que “Persiste déficit de flexión MT-F 3er y 4º dedos. No mejoría franca con RHB/terapia ocupacional. Subjetivamente por su parte malrotación de 4º dedo. Neurológicamente bien. No dolor. Refiere impotencia funcional para actividades del día a día. Explico posibilidades de tratamiento: artrolisis cerrada bajo anestesia. No quiere por no dar garantías”. El déficit de flexión en el tercer y cuarto dedo y de rotación en el cuarto dedo y la impotencia funcional que padece han de considerarse efectivos. No ofrece duda la relación causal existente entre tales daños y la intervención de reducción de fractura y osteosíntesis practicada a la paciente en el centro hospitalario. Así lo ha admitido la Administración en la propuesta de resolución en base a los informes médicos incorporados al expediente. Mas el razonamiento debe continuar con el examen de la lex artis. En este sentido el Tribunal Supremo ha venido afirmando -por todas, la sentencia de 4 de junio de 2013, RJ 2013\4305, con cita de otras anteriores- la consolidada línea jurisprudencial mantenida por ese órgano jurisdiccional y que resulta también de la doctrina del Consejo de Estado, según la cual “en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”. La reclamante en este caso estima vulnerada la lex artis ad hoc tanto en su vertiente material como formal al considerar, por un lado, que la intervención debería haberse realizado cuando fue atendida en Urgencias y no haberla diferido a una semana después y, por otro, que no se le informó de los problemas que podían surgir. Atendiendo al primer título de imputación, atinente a la lex artis material, debe significarse que consta en la historia clínica que la paciente acudió al Servicio de Urgencias del centro hospitalario el 1 de febrero de 2012 al haber sufrido una caída accidental y, tras realizar estudio radiográfico, se constató la existencia de una fractura espiroidea en el 4º metacarpiano de la mano derecha, indicándose en el informe: “Plan: Dada la clínica hago papeles LEQ (lista de espera quirúrgica) + Consentimiento Informado osteosíntesis. Recibirá llamada telefónica para consulta anestesia. Se realiza EKG, Rx tórax y analítica en Urgencias”. Se ha documentado que la consulta preanestésica se realizó el 2 de febrero posterior. El 8 de febrero siguiente es intervenida de reducción cerrada y osteosíntesis con la implantación de tres tornillos, sin que en el protocolo quirúrgico conste ninguna incidencia. Encontrándose afebril y con el dolor controlado, se otorga el alta hospitalaria el 9 de febrero. 6

No discute la parte el diagnóstico efectuado ni la intervención elegida para la resolución de la dolencia, cuestionando únicamente el momento en que aquélla fue realizada ya que, a su juicio, lo procedente hubiera sido que se hubiera practicado cuando fue atendida en Urgencias. En apoyo de este argumento aporta junto a su reclamación el informe pericial de un médico en el que brevemente expresaba que: “la situación de la mano de la paciente es secundaria a una mala praxis médica. En el momento de diagnosticarle la fractura se le indicó que la tenían que operar de urgencia, que es lo que se debe hacer, ya que una fractura espiroidea de un metacarpiano hace que los picos de fractura actúen como estiletes dañando tanto los músculos, los ligamentos y los nervios interfalángicos como así ha ocurrido. Lejos de ser intervenida de urgencia se pospuso la cirugía una semana, tiempo suficiente para que los dos extremos de fractura hayan destrozado tanto los músculos, como los ligamentos y los nervios y nos encontremos en la actualidad con unas lesiones irreversibles y una mano inútil. [] No dudamos de que la cirugía que se le hizo el día 08-02-2012 una osteosíntesis es lo correcto pero eso se tenía que haber realizado al ser diagnosticado, por tanto quien realizó la cirugía debió advertir a la paciente los problemas que podían surgirle”. En contraste con tal afirmación manifiesta el Jefe de Sección de Traumatología en informe incorporado al expediente que “Disiento totalmente con el informe adjunto que los extremos de los huesos actúen como estiletes … máxime cuando el objeto de una férula inmovilizadora es evitar estas situaciones. Además se realizaron todas las pruebas preanestésicas necesarias para la valoración en consulta programada del facultativo anestesista correspondiente. Pruebas que se realizaron en el área de Urgencias para evitar una mayor demora en el tiempo preoperatorio”. Añadía que “La intervención quirúrgica se realizó 7 días después del traumatismo, lo cual es un tiempo totalmente aceptable en un traumatismo que ha producido la tumefacción de las partes blandas de dorso y palma de la mano y que de haberlo realizado antes hubiese aumentado las posibilidades de complicaciones con la herida quirúrgica incluso infección”. Concluía que “los tiempos establecidos para la intervención quirúrgica fue (sic) el adecuado para una lesión de estas características”. El Inspector Médico instructor del expediente se pronuncia en su informe sobre la corrección de la decisión adoptada concerniente a inmovilizar la lesión y diferir la intervención quirúrgica, señalando que la misma se atenía a las recomendaciones efectuadas por la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Los facultativos adscritos a la compañía aseguradora manifiestan, por su parte, que “Sólo en el caso de luxación articular o fractura abierta la cirugía ha de realizarse de forma inmediata y con carácter de urgencia. […] La fractura de un metacarpiano no precisa una intervención urgente inmediata si no se asocia a luxación, apertura de la piel o lesión vasculonerviosa o tendinosa asociada. No tenemos constancia de este hecho en la historia clínica analizada. [] Tampoco podemos dictaminar que la fractura, al dejarla evolucionar sin operar durante unos días determinara lesiones irreversibles en nervios, ligamentos o tendones como manifiesta la actora en su reclamación. Según la documentación analizada y el estudio de RMN de la mano realizado, no hay evidencia de lesiones de tendones, músculos o ligamentos que justifique una lesión derivada de este retraso en la cirugía”. Entre sus conclusiones recogían que “La fractura del metacarpiano diagnosticada a Dª X no presentaba lesión cutánea, vascular, tendinosa o luxación asociada. Por este motivo se trató como urgencia diferida a los siete días. El tratamiento es correcto”. Los fundamentos expuestos en los informes señalados, incluidos en el expediente en la fase de instrucción, han pretendido ser rebatidos por la interesada en el trámite de audiencia, si bien limitándose a reiterar el criterio expresado inicialmente por el perito médico en el informe incorporado junto a la reclamación. No ha aportado, no obstante, un nuevo pronunciamiento de dicho perito que diera respuesta a los argumentos manifestados por los facultativos de la Administración y de la compañía aseguradora, quienes en sus informes cuestionaban con argumentos médicos la falta de solidez de las afirmaciones mantenidas previamente por aquél, las cuales se formularon incluso sin haber accedido a la historia clínica de la paciente que se incorporó con posterioridad al procedimiento de responsabilidad patrimonial, desconociendo, entre otros, el resultado de la resonancia magnética nuclear que se realizó a la paciente cuando sufrió el estancamiento evolutivo en el periodo de rehabilitación y en la que se concluyó en la inexistencia de lesiones musculares, nerviosas o tendinosas que dicho informe pericial presupone. Se estima, por ello, que los informes médicos aportados a la fase instructora desde la Administración y la compañía aseguradora vienen a desvirtuar el argumento mantenido por la parte como base de su reclamación, admitiendo que por el tipo de fractura que la paciente presentaba -no asociada a luxación o lesiones cutáneas, vásculo-nerviosas o tendinosasconstituyó una actuación conforme a la lex artis inmovilizar la lesión y diferir una semana la intervención quirúrgica. Esta actuación fue adoptada desde el primer momento en que la paciente fue atendida en el Servicio de Urgencias donde, lejos de plantearse la intervención inmediata -como afirma sin respaldo probatorio la reclamante-, se incluyó a la paciente en la lista de espera quirúrgica y se le informó de que recibiría una llamada para la consulta de anestesia -aun cuando todo el preoperatorio se le practicó ya en ese momento a fin de agilizar las gestiones-. Así se dejó constancia en el informe emitido por el Servicio de Urgencias tras la asistencia dispensada. No se observa, por tanto, el incumplimiento de la lex artis material que se imputa. En este ámbito de la lex artis material no puede dejar de señalarse -dado que la paciente ha deslizado en la reclamación de modo gratuito la “desatención” que sufrió por los facultativos del Servicio de Traumatología- que según consta en la historia clínica, tras la intervención, aquélla acudió en sucesivas ocasiones a revisión en dicha unidad -el 22 de febrero, el 28 de febrero, el 15 de marzo, el 30 de marzo y el 25 de abril; el 24 de mayo estaba citada pero consta que no se 7

personó-. Paralelamente, la paciente acudió a consulta de Rehabilitación -los días 22 de febrero, 21 de marzo, 18 de abril, 5 de mayo, 6 de junio y 31 de julio de 2012-, donde se sometió a tratamiento fisioterápico y, tras su estancamiento evolutivo, a terapia ocupacional. La última consulta de Traumatología que se documenta es de fecha 9 de agosto de 2012, donde para intentar superar la situación existente se le ofreció como tratamiento la práctica de artrolisis cerrada bajo anestesia, técnica que la paciente rechazó al no poder contar con total garantía de satisfacción. En ese momento y dado que la interesada se negó a seguir la pauta terapéutica indicada, se otorgó el alta con secuelas. Es decir, la propia interesada se apartó del sistema público sanitario y rechazó el tratamiento que eventualmente podría mejorar su situación física. Dado el seguimiento postoperatorio realizado y la puesta a disposición de la paciente de todos los medios existentes no es posible apreciar tampoco en este punto un incumplimiento de la lex artis. El segundo argumento aducido por la parte incide en el incumplimiento de la lex artis formal, pues refiere que se omitió por los facultativos médicos la información debida. Expresaba en tal sentido en la reclamación que “quien realizó la cirugía debió advertirme de los problemas que podrían surgir y nada de eso se me informó”. Sin perjuicio de dicha aseveración, se ha incorporado al expediente el documento de consentimiento informado suscrito por la paciente el día que fue atendida en el Servicio de Urgencias, obrante en la historia clínica de la afectada. En el trámite de audiencia la parte ha matizado su anterior afirmación expresando que dicho documento no daba cumplimiento a las exigencias legales pues “el documento que firmé era un mero formulario preimpreso en el que sólo aparecen espacios rellenados a mano para expresar el nombre, apellidos, edad, domicilio y DNI del paciente, la dolencia que requiere la intervención, el procedimiento quirúrgico que se va a emplear en ella, el médico que la va a realizar y la fecha en que firma el documento; es decir, es un mero formulario redactado en términos tan genéricos e imprecisos, desde el punto de vista médico, que sirve para cualquier enfermedad y para cualquier clase de intervención”. Calificaba tal documento de “genérico y abstracto”. Dicho documento lleva por título “Autorización para tratamiento de fracturas (osteosíntesis)”, y en él se describe la técnica y se relacionan los riesgos típicos de la misma. Es cierto que tal documento no estaba redactado para el tratamiento de fracturas específicas de metacarpianos, pero no es posible admitir que atendiera a “cualquier enfermedad”, sino que, como se ha dicho, concernía a la resolución de todo tipo de fracturas por el procedimiento de osteosíntesis, que es el que se practicó en este caso. Aun cuando en el aludido documento no se hicieron figurar los específicos riesgos asociados a una osteosíntesis de metacarpianos, es lo cierto que los riesgos que se materializaron en la paciente (rigidez y retracción que dio lugar a déficit de flexión y rotación de algunos de los dedos) venían contemplados en el documento suscrito como riesgos típicos, siendo enunciados como “angulaciones que en ocasiones son tolerables, sin menoscabo de la función normal, pero otras veces no lo son y precisan reintervención”, y “Aparición de rigideces articulares: Es un riesgo que sólo aparece excepcionalmente. No es infrecuente que aparezca una limitación de menos del 10 %”. No es posible, por tanto, apreciar una deficiencia en la información otorgada a la paciente, la cual además el facultativo traumatólogo hace constar en el informe de Urgencias que fue practicada para el procedimiento de osteosíntesis. No puede admitirse, por ello, la existencia de vulneración de la lex artis formal que imputa la paciente. En suma, de lo expuesto es preciso concluir afirmando que se dio cumplimiento a la lex artis tanto en su vertiente material como formal, no contando el daño sufrido por la interesada con el requisito de la antijuridicidad exigido en el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 procediendo, por ello, desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. VI Sobre la indemnización solicitada.- Sin perjuicio del sentido del dictamen contrario a la existencia de responsabilidad patrimonial, se hace preciso en la presente consideración plasmar algunas reflexiones sobre la indemnización solicitada por la parte en la reclamación. Cuantifica la reclamante la indemnización requerida en 21.783,30 euros, suma que conforma adicionando el valor de la situación de incapacidad padecida (272 días de baja de los cuales califica 2 de hospitalarios, 136 de impeditivos y 134 de no impeditivos) y el de las secuelas que afirma concurren y que concreta en síndrome residual postalgodistrofia de mano (5 puntos), artrosis postraumática y dolor en mano (3 puntos) y material de osteosíntesis (4 puntos). En la determinación de indemnizaciones por responsabilidad patrimonial este Consejo -al igual que la jurisprudenciaviene atendiendo, de modo orientativo, al sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación recogido en el Anexo al Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. En lo que se refiere al cálculo de la incapacidad debe significarse que la parte ha distinguido días impeditivos de no impeditivos, pero sin justificar la razón de la determinación del número de días incluidos en cada una de dichas categorías y del distinto tratamiento dado a las mismas. 8

En lo concerniente a las secuelas, es preciso significar que la Tabla VI “Clasificaciones y valoración de secuelas”, Capítulo 4 “Extremidad superior y cintura escapular”, “Mano”, no contempla el concepto de “artrosis postraumática y dolor en mano” que aduce la parte, el cual además, no sería de aplicación en este caso en el que en la consulta en la que se da el alta a la paciente se comprueba que no presenta dolor. Por otro lado, la puntuación otorgada al concepto de “material de osteosíntesis” supera el máximo del intervalo fijado en el baremo (3 puntos). En cuanto al “síndrome residual postalgodistrofia de mano” se ha otorgado la puntuación máxima del intervalo sin justificar el motivo que fundamenta tal opción.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que careciendo de antijuridicidad el daño padecido por D.ª X tras ser intervenida quirúrgicamente de fractura del cuarto metacarpiano de la mano derecha en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital H, procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

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