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Was ist Gesundheit?

Wer sich heute mit neuen Handlungsformen des Arbeitsschutzes und der Gesundheitsförderung im Betrieb auseinandersetzt, muss sich auch mit der Geschichte der Industrialisierung, der Risiken und Schädigungen sowie der gesellschaftlichen Sichtund Umgangsweisen beschäftigten. Reichtums- und Risikoproduktion sind in der Industriegesellschaft eng miteinander verwoben (Beck). Wurde in der Vergangenheit lange Zeit technologischer Fortschritt mit sozialem Fortschritt gleichgesetzt, stellt sich heute die Frage, in welcher Form und in welchem Maße demokratische Willensbildungsprozesse Einfluss auf die technologische und damit soziale Entwicklung haben (können). Ohne Zweifel wächst aber auch die Einsicht, dass die positive Gestaltung von Technik in Lebens- und Arbeitswelten nach menschengerechten, sozial- und umweltverträglichen Kriterien möglich und notwendig ist. Man muss sich stets der Tatsache bewusst sein, dass auch dem derzeitigen Arbeits- und Gesundheitsschutz noch weitgehend Vorstellungen von Krankheit ex- wie implizit zugrunde liegen, die am Modell der naturwissenschaftlich und klinisch ausgerichteten Biomedizin ausgerichtet sind. Dieses Modell beruht auf der klassischen Zellularpathologie, welche den Organismus als eine Vielzahl von Zellen auffasst. Es hat sich im Laufe der vergangenen 150 Jahre durchgesetzt und durch die Entwicklung der Naturwissenschaft und Technik ebenfalls gewandelt. Zum einen liegt es daran, da einige Erkrankungen erst durch Fortschritte in der technischen Diagnostik erkennbar, durch chemische bzw. operativ-technische Therapie heil- bzw. kurierbar wurden und sich damit erst als Erkrankung konstituierten. Zum anderen traten manche Krankheiten erst auf einem bestimmten Niveau gesellschaftlicher Entwicklung und damit einhergehender Verlängerung der Lebenserwartung und eben auch besonderer Risikoproduktion auf. Eine so vorherrschende Definition, wie sie die Biomedizin für Krankheit beansprucht, liegt für Gesundheit nicht vor. Die Weltgesundheitsorganisation WH0 hat zwar Gesundheit als einen Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens definiert, diese Definition hat allerdings bisher nicht die praxisprägende Kraft erhalten, wie es dem biomedizinischen Krankheitskonzept gelang. Unter Krankheit wurde weder von den betroffenen Laien noch von Ärzten immer dasselbe verstanden. Auffassungen über Krankheit wie Gesundheit unterliegen kulturellen Stimmungsmustern und sind von historischen Entwicklungen abhängig. Welche Auffälligkeiten und Abweichungen vom "Normalen" als Krankheit gelten bzw. welche körperlichen, psychischen oder sozialen Störungen einer besonderen Behandlung zugeführt wurden, war immer auch das Resultat gesellschaftlicher Machtverhältnisse und politischer Auseinandersetzungen.

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Die Medizingeschichte lehrt, dass Medizin im klassischen Griechenland in erster Linie eine Lehre von der gesunden Lebensordnung war und sich an die Herrschenden (Eliten) richtete. Erst in zweiter Linie verstand sie sich als ein System der Krankenversorgung. Menschliche Leiblichkeit war zwar in eine konkrete Lebenswelt eingebunden, aber - so Pythagoras: "Alles natürliche Werden und Vergehen entspricht einer kosmischen Gesetzlichkeit." Der Mensch als Mikrokosmos wurde im Zusammenhang eines Makrokosmos gesehen. Von daher war Gesundheit/ Krankheit nicht die private Befindlichkeit, sondern bezogen auf eine ideale überindividuelle Gesundheit. Krankheit trat nicht am Menschen auf, sondern der Mensch geriet aus seinem kosmologischen Gleichgewicht, weshalb die Medizin Krankheiten selten auf ein Körperorgan bzw. auf ein Symptom eingegrenzt hat. Um das labile Gleichgewicht zwischen Wohlbefinden und Befindlichkeitsstörungen aufrecht zu erhalten, war man zu einem ordentlichen und sittlichen Lebenswandel verpflichtet. Gesundheit wurde als Bezugspunkt moralischer Pflicht und persönlicher Verantwortung, Krankheit als Anlass zur moralischen Einkehr gedeutet. Eine solche Heilkunde hatte den Auftrag, das natürliche Streben nach Harmonie zu fördern, Entgleisungen der Harmonie zu korrigieren und Gesundheit durch Gymnastik und Musik zu unterstützen. Das klassische Denken hat Paracelsus noch 1530 auf den Punkt gebracht. Gesundheit darf nach seiner Auffassung nicht lediglich als naturhafte Verfassung betrachtet werden; sie muss als eine menschliche Möglichkeit begriffen werden. "Das Regiment der Gesundheit ist daher letztlich die Aufgabe eines jeden Menschen, um so in der Werkgemeinschaft mit dem schaffenden Gott den Sinn der Schöpfung zu erhellen und zu erfüllen." Wie in der gesamten Klassik vermeidet auch hier die ärztliche Lehre jede Definition von Krankheit als Zustand. In der Zeit der Aufklärung kam die Medizin unter die Logik des vor- und frühindustriellen Staates. Kosmologische Auffassungen ließen sich nicht mehr aufrechterhalten. Rousseau beschrieb 1754 in seiner Abhandlung über die Ungleichheit unter den Menschen Krankheit nicht mehr als Störung der Säfte, sondern als Störung des sozialen Gleichgewichts. Unter Rousseaus Einfluss verfasste Johann Peter Frank 1790 seine Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten. Sein "System einer vollständigen medizinischen Polizey" kann als obrigkeitstaatlicher Vorläufer des Sozialstaates angesehen werden und lieferte das Programm der Hygiene für das 19. und 20. Jahrhundert. Die Industrialisierung und die damit verbundenen fortschreitenden Differenzierungen von Gesellschaft und geographischen Räumen führten zu schwerwiegenden Gesundheitsproblemen: Extensive Nutzung der Lohnarbeit brachte massenhaften Gesundheitsverschleiß mit sich, der nicht nur die Existenz breiter Bevölkerungsschichten, sondern eben auch die ökonomische und demographische Basis des Staates in Frage stellte.

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Mit der Vorstellung vom Körper als Maschine (Descartes, Bacon) erschließt sich den Naturwissenschaften ein riesiges Arbeitsfeld. Die körperliche Gesamtheit wird in messbare Größen zerlegt und auf Einzelfaktoren reduziert. Die objektivierenden Methoden der Naturwissenschaft verlangen Eindeutigkeit der Befunde und Symptome. Abhängig von den Messtechniken werden die kleinsten stofflichen Einheiten als einzig sichere Ausgangspunkte angesehen. Diese messtechnische Orientierung auf einzelne Organe bzw. Zellen sowie Funktionen bzw. biochemische Prozesse atomisiert den Menschen zu einer Menge "einheitlich verbundener, wechselnder Substanzen" (Virchow). Aus dem Alltag resultierende unspezifische und umfassende Belastungen der Arbeits- und I Lebensbedingungen sowie der Nachvollzug erkennbarer körpereigener Abwehr- Prozesse (heute als "Coping" bekannt), sind nicht labormäßig isolierbar. Sie werden daher als störend betrachtet und aus dem medizinischen "Blick" ausgegrenzt. Die aufklärerische und der Tendenz nach auch progressive Erkenntnis, dass Krankheit kein Schicksalsschlag außerirdischer Mächte ist, führt dazu, die / Konzeption von "Gesundheit" teilweise aufzugeben. Ein heute immer noch gültiger Aspekt medizinischen Selbstverständnisses wird hier begründet: Die Medizin kennt nur noch Krankheit. Damit wird Gesunderhaltung als Lehre vom guten und richtigen Leben abgelegt. Medizinische Intervention bezieht sich nur noch auf Körperteile und körperliche Vorgänge. Als eine zweite Entwicklungslinie der Medizin muss diejenige der Hygiene erwähnt werden. Bereits im klassischen Griechenland wurde zwischen der "lndividualmedizin" des Gottes Aesculap und der "Umweltmedizin" der Göttin Hygiea unterschieden. In Verbindung mit sozialen Bewegungen zur Bekämpfung des Elends beschäftigten sich auch naturwissenschaftlich orientierte Ärzte mit den Massenerkrankungen, dem Elend und ihrer Verursachung sowie Förderung. Sie untersuchten den Einfluss der Arbeits-, Wohn- und Ernährungsbedingungen auf Krankheit und Tod. Sozialstatistische Studien über die soziale Lage, Krankheit und vorzeitigen Tod wurden von ihnen in Industriegebieten durchgeführt und als wissenschaftlich fundierte Befunde in die öffentliche, politische Debatte eingebracht. Die gesundheitliche Lage der Industriearbeiter und ihrer Angehörigen ließ durch die Menge gleichartig Belasteter und gleichartig Betroffener gruppenspezifische Zusammenhänge zwischen Arbeit und Erkrankung erkennen. Hierdurch wurden die Grundlagen für eine Sozial- und Gewerbehygiene gelegt. Diese sozialhygienische Traditionslinie gerät in den 80er Jahren des vorigen Jahrhunderts und nachfolgend durch die aufkommende Bakteriologie ins Hintertreffen. Während die sozialreformerischen Ansätze durch Sozialistengesetze und die große ökonomische Depression in den 70iger Jahren aus der Diskussion und Politik verschwinden, wächst eine pragmatische Einflussnahme sozialhygienischer Erfahrungen auf die Sozialpolitik. Ursächliche Bedeutung dafür hat die Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung im Jahre 1883.

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Von Beginn an hatten die Krankenkassen das Problem der sozialen Ab- bzw. Eingrenzung von Krankheit. Hartes Kriterium dieses sozialen Zustandes war die Unfähigkeit des Kranken, seiner Erwerbs- bzw. Arbeitstätigkeit nachzugehen. Zur Überprüfung seines Gesundheitszustandes musste er sich bei den Kassenvertretern vorstellen und um einen "Krankenschein" nachsuchen, ohne den die angestellten Kassenärzte nicht untersuchen und behandeln durften. Krankheit hatte damals einen anderen sozialen Status als heute. Sie war weitgehend Privatsache, musste es auch im Bewusstsein der Menschen sein, da sie, abgesehen von Seuchen nur geringe öffentliche Reaktion im weitesten Sinne auslöste. Geholfen wurde den Kranken meist nur durch Selbsthilfe in der Familie oder Nachbarschaft. Meistens musste der/ die Erkrankte, um Geld zu verdienen, weiterarbeiten. Falls Geld aufgebracht werden konnte, wurde, ebenfalls als Privatsache, ein Arzt aufgesucht. Krankheit bewirkte noch keine allgemein anerkannte "Schutzzone" für den Betroffenen. Sie entlastete nicht von sozialen Rollen bzw. Anforderungen. Anders die Arbeitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen. Mit diesem Schritt wurde die persönliche Erträglichkeits- und Zumutbarkeitschwelle überschritten, sie mobilisierte Ressourcen und wurde deshalb zum Fall für die Kontrolle durch die Versichertengemeinschaft. Dies galt vor allem beim Eintreten akuter Infektionskrankheiten, denn chronische Krankheiten waren, abgesehen von Tuberkulose, noch kein Thema für die Krankenversicherung, wie es heute der Fall ist. Die Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung brachte zwar langsam eine Erweiterung der persönlichen "Schutzzone"; der GKV ging es jedoch nur allgemein um Krankheit, im Vordergrund stand eine krankheitsbedingte Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit. Eine solche auf Arbeits- bzw. Leistungsfähigkeit reduzierte Sicht überlagerte lange Zeit den Arbeitsschutz und vereinnahmte gewerbehygienische Maßnahmen, sodass Arbeitsmedizin z. T. mit Gutachtermedizin gleichgesetzt werden kann. Vom Fortschritt der Technik versprach man sich zudem auch in der Gewerbehygiene eine entscheidende Verbesserung von Gesundheit und gesellschaftlicher Wohlfahrt. Resultat war aber (auch) eine technische und chemische Sicht der Krankheitsursachen. Das gegenwärtig vorherrschende biomedizinische Krankheitsmodell hat als klinisches Konzept, abgesehen vom Reiz-Reaktions-Modell bzw. von Dosis- Wirkungs-Beziehungen, kaum eine theoretische wie praktische Vorstellung über die Umwelt-Individuum-Beziehungen entwickelt. Das Modell beruht auf der klassischen Zellularpathologie, welche den Organismus als eine Vielzahl von Zellen auffasst. In seiner heutigen modernen Ausformulierung wird dieses Verständnis durch die Molekularpathologie bzw. Humangenetik repräsentiert. Die Medizin verlagert durch die technischen und chemischen Möglichkeiten ihre Analysen und Handlungsebenen, insbesondere bei der Diagnostik, immer weiter in den Mikrobereich. Die verkürzende Perspektive dieses Modells bezieht sich nicht nur auf das biochemisch Greifbare, sondern tendenziell auch auf die letzten Glieder einer Kausalkette im Erkrankungsprozeß: mit der letzten Phase in der chronischen Erkrankung. Von weiterer Bedeutung für die Charakterisierung dieses Modells ist die Spezifitätsthese, d. h. jede Krankheit hat in dieser Auffassung eine spezifische Ursache im

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Körper. Damit verbunden wird die Annahme, dass die Krankheit in einem Defekt eines bestimmten Teilsystems des Körpers beruht. Ein zentrales Defizit dieses Krankheitskonzepts liegt nicht nur in der Ausgrenzung der sozialen und materiellen Umwelt des Individuums, sondern auch in seiner Ausblendung des Psychischen bzw. des Emotionalen der Person. Die psychophysische Einheit wird gespalten in einen somatischen, d. h. körperlichen und einen psychischen Teil, wobei ersterer von der Medizin als vorrangig angesehen wird. Er unterliegt in dieser Vorstellung in seinen Teilsystemen einem naturwissenschaftlich beschreibbaren Determinismus. In der Risikofaktorenmedizin, nach der soziales Verhalten wie Rauchen, Fehlernährung und Bewegungsmangel zu pathologischen Parametern von Organfunktionen wie z. B. Bluthochdruck oder erhöhter Cholesterinspiegel im Blut führt und dies wiederum Vorstadien zu manifester Krankheit sein sollen, wurde dieses Krankheitsmodell in verkürzender und oberflächlicher Weise mit Einzelaspekten sozialen Handelns statistisch korreliert. Die Risikofaktorenmedizin hat kein konsistentes und plausibles Konzept über den Zusammenhang von Verhalten und sozialen Verhältnissen, von Individuum und Umwelt entfaltet. Auf diesem Risikofaktorenmodell aufbauende Präventionskampagnen erhalten eine eigenartige Mischung von moralisierender Pädagogik, wie z.B. der Zuschreibung, man sei an seiner Krankheit selber Schuld, sowie medizinischer (medikamentöser) Intervention. Wir sehen umwelt- und arbeitsbedingte Erkrankungen als Ergebnis akuter oder chronischer Prozesse, in denen einwirkende Arbeits- und Umweltbelastungen (Risiken) die körperlichen, psychischen und sozialen Fähigkeiten des Betroffenen, sich mit seiner Umwelt auseinanderzusetzen, derartig strapazieren, dass die Person die Anforderungen nicht mehr bewältigen kann. Die Fähigkeiten, Anforderungen bzw. belastende Einflüsse zu bewältigen, hängt sowohl von der Person (z. B. biologische Immunlage, berufliche Qualifikation) als auch von dem sozialen Netz (z. B. Familie, Einkommen, Kollegen, Arbeitsschutz, Leistungen der Krankenversicherung) ab. Die in der folgenden Übersicht zum Ausdruck kommende Grundstruktur zum Wechselverhältnis von Umwelt und Individuum bildet modellhaft die Möglichkeit von Verursachung und Krankheit ab. Es lassen sich hieraus ebenso Konzepte über die Aufrechterhaltung von Gesundheit gewinnen. Somit werden auch die personellen und strukturellen Ansatzpunkte zur Gesundheitsförderung bzw. zur Krankheitsverhütung aufgezeigt. Die Darstellung macht auf drei Aspekte aufmerksam: Es wird zwischen krankheitsbegünstigenden Einflüssen (Risiken, Belastungen, krankheitserregende Ursachen) und krankheitshemmenden Ressourcen unterschieden. Risiken wie Ressourcen können sowohl in der Person als auch in der Umwelt liegen. Zu den Risiken sollten allerdings nicht nur diejenigen gezählt werden, die durch chemische bzw. physikalische Messverfahren quantifizierbar sind, sondern eben auch solche der psychosozialen Belastungen. Als eine wichtige gesundheitsfördernde bzw. stabilisierende Bedingung hat sich die soziale Integration, d. h. ein Leben in personalen, gu-

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ten emotionalen Beziehungen erwiesen. Als personale Ressourcen, also Fähigkeiten und Fertigkeiten, gelten z. B. "Ich-Stärke", Bildung, berufliche Qualifikation, soziale Kompetenz, Konfliktfähigkeit, körperliches Wohlbefinden und anderes mehr. Für die Krankheitsvorstellung ist folgendes weiterhin von Bedeutung. Die Einflüsse können direkt oder indirekt über Verhalten und Handeln wirken. Gerade die Betonung des Handlungsaspektes in der Vermittlung von Umwelt und Individuum eröffnet im Verständnis von arbeitsbedingten Erkrankungen und ihrer präventiven Bekämpfung grundlegend wichtige Erkenntnisse. Erwerbsarbeit wird als gestaltbar begriffen, sodass sie gesundheits- bzw. menschengerecht eingerichtet werden kann. Arbeitnehmer bzw. Bürger werden nicht nur als Opfer von schädlichen Einflüssen angesehen, sondern als handelnde Subjekte akzeptiert. Ihre Kompetenzen sollten daher bei der Wahrnehmung und Bewältigung von Arbeits- und Lebensbedingungen einbezogen werden. Es muss zwischen spezifischen Belastungen am Arbeitsplatz (z. B. Erregern von Hepatitisviren, gefährlichen Arbeitsstoffen) sowie unspezifischen Einwirkungen (z. B. Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht, Betriebsklima, etc) unterschieden werden. Die eingangs gestellte Frage nach den Möglichkeiten einer neuen, präventiv orientierten "Sichtweisenstrukturierung" als Basis eines reformierten betrieblichen Gesundheitsschutzes muss also von den Problemlagen, den Risiken, den Gefährdungen und den Gesundheitsschädigungen sowie von den vorhandenen oder fehlenden personalen oder gesellschaftlichen bzw. staatlichen Bewältigungsmöglichkeiten ausgehen.