SECRETARIA GE NE RA L

-:

SerVicio Canario de la Salud

NOVIEMBRE DE 1998, DEL DE 25 DE 98 10/ N° N IÓ CC IN ST RU SALUD POR LA QUE SE DE RIO NA CA IO IC RV SE L DE DIRECTOR O DE DATOS AL AL TA SIC BA MO NI MI TO UN NJ CO EL ES TA BL EC E HOSPITALARIA. al de Sanidad, establece en su ner Ge il, abr de 25 de 6, 198 14/ La Le y sus ones Sanitarias, de acuerdo con artículo 23 que las Administraci ación y elaborarán los análisis de inform os istr reg los n ará cre , ias enc pet com n distintas situaciones de las que pueda las de nto mie oci con el ra pa s rio necesa de la autoridad sanitaria. derivarse acciones de intervención a Nacional de Salud, aprueba el 14 El Consejo Interterritorial del Sistem alta nto Mínimo Básico de Datos del nju Co el 7 198 de bre iem dic de hospitalaria. ación Sanitaria de Canarias, den Or de io, jul de 26 de 4, 199 La Ley 11/ tión del Servicio Canario de Salud, la ges establece, entre las fimciones del n y la supervisión, control, inspecció o com así ón, aci orm inf de a sistem s, ablecimientos sanitarios integrado est y s tro cen , ios vic ser los de n evaluació adscritos o concertados al Servicio. po r el que se aprueba el Reglamento El Decreto 32/1995, de 24 de enero, la vicio Canario de Salud, atribuye a Ser del nto mie ona nci Fu y n ció iza de Organ s seguir y evaluar el rendimiento ale nci ste Asi s ma gra Pro de al ner Dirección Ge ormación y análisis de las inf de e ort sop el do nan cio por pro de los servicios, ales. actuaciones de los servicios asistenci de to, resultando necesario disponer ues exp e ent orm eri ant lo o tod r Po das y uniformes, capaces de liza ma nor s ria ala pit hos os dat bases de demográfica y -asistencial, ico clín ón aci orm inf una proporcionar egrados parable de todos los hospitales int com y ble fia , ida val va ati str ini adm de y gestión de los mismos, sirviendo ad ivid act la en ilit fac que a, tem sis en el y a la investigación clínica y al nci ste asi d ida cal de l tro con apoyo al ión General de Programas ecc Dir la de sta pue pro a epidemiológica, me atribuye el arto 9.c) del que ias enc pet com las de tud vir Asistenciales y en siguientes: citado Decreto 32/1995, se dictan las

DIRECCiÓN

Servicio Cftnélrio de Salud

INSTRUCCIONES

PRIMERA.- Establecer la obligatoriedad para todos los centros y . establecimientos hospitalarios que, constituyen la Red Hospitalaria de Utilización Pública, así como para los de entidades privadas que en virtud de concierto se encuentren incluidos en la misma, de recoger un Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (en lo sucesivo CMBDH), para todos los pacientes que sean dados de alta tras un ingreso y los sometidos a Cirugía Ambulatoria (de acuerdo con las normas recogidas en el Anexo I de esta Instrucción), con independencia de que cada Hospital desee recoger otras variables para su uso interno. SEGUNDA.- En el CMBDH deben constar las siguientes variables:

1.- IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL 2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 3.- NUMERO DE REGISTRO DE ACTIVIDAD 4.- FECHA DE NACIMIENTO 5.-SEXO 6.- RESIDENCIA 7.- FINANCIACIÓN 8.- FECHA DE INGRESO 9.- CIRCUNSTANCIAS DEL INGRESO 10.- HOSPITAL DE PROCEDENCIA 11.- FECHA DE INTERVENCIÓN 12.- FECHA DE ALTA 13.- CIRCUNSTANCIAS DEL ALTA 14.- SERVICIO DE ALTA 15. - IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO RESPONSABLE DEL ALTA 16.-HOSPITALAL QUE SE TRASLADA 17.- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL 18.- OTROS DIAGNÓSTICOS 19.- CAUSAS EXTERNAS DE LA ENFERMEDAD 20.- MORFOLOGIA DE LAS NEOPLASIAS 21.- PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS/OBSTÉTRICOS 22.- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS

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23.- PESO DEL RECIÉN NACIDO 24.- SEXO DEL RE CI ÉN NACIDO 25.- TIEMPO DE GESTACION en y sistemas de codificación se incluy Cuyas definiciones, clasificaciones en el Anexo I. los Centros Hospitalarios podrán TERCERA.- De forma optativa, ios de traslado de pacientes entre servic les iab var de po gru o und seg un r recoge quedan recogidas en el Anexo II. que s), dio iso bep (Su tro cen pio del pro ntos incluidos en la Red mie eci abl est y s tro cen s Lo .CUARTA tección están obligados a garantizar la pro Hospitalaria de Utilización Pública a la ogidos en el CMBDH, conforme rec al son per er áct car de os dat de los legislación vigente. de cada año, cada Centro re est trim r me pri del o ntr De QUINTA.neral de orte informático a la Dirección Ge sop en itir rem erá deb o ari tal spi Ho definido de Control de Gestión, el CMBDH io vic Ser s, ale nci ste Asi s ma gra Pro diente al año anterior. en la instrucción segunda correspon hospitalario será responsable del SEXTA.- La Dirección del centro to en la presente instrucción. adecuado cumplimiento de lo previs Instrucción entrará en vigor el 1 te sen pre La L.NA FI N IÓ IC OS DI SP de enero de 1999. de noviembre de 1998 Las Palmas de Gran Canaria, a 25 -+...--,"!"~ ....

CANARIO EL-DlRECTOR DEL l1BJrzJGWj .

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ANEXOI 1.- IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL (HOSPITAL)

Viene designado por el número establecido en el Catálogo Nacional de Hospitales y estará compuesto por 6 dígitos alfanuméricos. En el caso de los Complejos Hospitalarios se utilizará el identificador de! Hospital y no el del Complejo. 2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (HISTORIA)

Se identificará por el número de historia clínica, que será único por paciente y constará de doce dígitos alfanuméricos. En e! caso de tener menos de 12 dígitos se justificará a la izquierda, y cuando no sea posible identificar el número de historia se pondrá en todas las posiciones el número 9. 3.- NUMERO DE REGISTRO DE ACTIVIDAD (ICU)

Constará de un código alfanumérico de 11 dígitos, definidos de la siguiente forma: a) Los cuatro primeros dígitos corresponden al año. b) El quinto dígito identificará el tipo de episodio, siguiendo la siguiente codificación: 1 Hospitalización 2 Consulta Externa 3 Urgencias 4 Hospital de Día 5 Cirugía Ambulatoria 6 Hospitalización a domicilio A la Dirección General de Programas Asistenciales, sólo se ha de remitir el CMBDH de aquellos pacientes cuyo 5° dígito del ICU sea 1 (hospitalización) y 5 (Cirugía ambulatoria). La codificación del resto de los pacientes queda a expensas de las disponibilidades de cada Centro.

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SOlvicio CanE1¡'jo de Séllucl

La codificación de los pacientes a los que se haya practicado Cirugía Ambulatoria será obligatoria para aquellos sometidos a procedimientos incluidos en los Programas de Gestión Convenida como "Cirugía Mayor Ambulatoria" y en los de los Centros Concertados cuya facturación sea mediante el sistema de "Pago por Proceso" y no hayan generado estancias. El resto de la Cirugía Ambulatoria no es de obligada codificación, quedando a expensas de las disponibilidades del Centro. En los pacientes sometidos a Cirugía Ambulatoria deberá figurar la misma fecha de ingreso que de alta y de intervención. c) Los seis últimos dígitos son un contador secuencial automático de actividad.

4.- FECHA DE NACIMIENTO (FECNAC)

Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si los días o meses fueran inferiores a lOse pondrá un Oen la primera posición, y cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número 9. 5.- SEXO (SEXO)

Se designará mediante un código numérico de un único dígito, codificado de la siguiente forma: 1 Varón 2 Mujer 3 Indeterminado (exclusivamente estados intersexos) 9 Desconocido 6.- RESIDENCIA (RESIDE)

Se consignará el lugar de residencia habitual, codificándose mediante cinco dígitos alfanuméricos correspondientes al código postal de su domicilio. En el caso de extranjeros se pondrá el numero 54 en las dos primeras

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j Sc¡ vici ()

siguientes país correspondiente en las tres del igo cód del o uid seg es ion sic po Internacional Organización for la de os dig Có los rán (se utiliza rse los datos se po nd rá en todas oce con des d~ o cas En ). ISO , ion Standardizat las pos ici one s el número 9. ida idencia habitual el lugar donde res A estos efectos se considerará res de io no fue ra suficiente el luga¡' don ter cri ese si y , año del rte pa la ma yor estuviera empadronado.

7.- FINANCIACIÓN (REGFIN) las ito. Se contemplan las siguientes díg o sól un de co éri num o dat un Es iación de la asistencia prestada: anc fin de nte fue o com s ade lid ibi siguientes pos

oOtros

Extranjeros cuya financiación 1 Sistema Nacional de Sa lud y corra a cargo de este. Insulares 2 Corporaciones Locales o Cabildos a Sanitaria (MUFA CE, ISFAS, 3 Mutuas Públicas de Asistenci

etc ..)

y Enfermedades Profesionales 4 Mutuas de Accidentes de Trabajo entes de Tráfico 5 Entidades Aseguradoras de Accid anciación no corra a cargo del fin a cuy ros nje tra Ex y os vad Pri 6 Sistema Na cio nal de Salud. 7 Financiación Mixta Seguridad Soc ial 8 Entidades Colaboradoras con la 9 Desconocido

NG) 8.- FECHA DE L INGRESO (FECI de ocho dígitos, los dos primeros Se expresará mediante un código s y los cuatro últimos al año. Si me al s nte uie sig dos los , día al corresponden un Oen la pri me ra posición, y rá nd po se lO a s ore eri inf ran fue los días o meses un número se po nd rá en todas las posiciones cuando se desconozca algún dato 9.

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9.- CIRCUNSTANCIAS DEL INGRESO (TIPING) ntes Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguie posibilidades: 1 Urgente (incluye los Recién Nacidos Patológicos) 2 Programado 3 Judicial y asimilados 9 Desconocido de Dentro de los "Judiciales" se incluirán tanto pacientes ingresados internos forma urgente (psiquiátricos con orden judicial de ingreso), como los a de de centros penitenciarios (programados o urgentes), niños en esper adopción y los ingresos por malos tratos. .

10.- HOSPITAL DE PROCEDENCIA (PROCEDE) a En caso de proceder directamente de otro hospital (tanto si estab dicho ingresado en el mismo como si procedía de su Servicio de Urgencias), nal de centro vendrá designado por el número establecido en el Catálogo Nacio de los Hospitales y estará compuesto por 6 dígitos alfanuméricos. En el caso no el del Complejos Hospitalarios se utilizará el identificador del Hospital y Complejo. 11.- FECHA DE INTERVENCIÓN (FECINT)

ros Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos prime año. Si corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al ión, y los días o meses fueran inferiores a lOse pondrá un Oen la primera posic número cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un 9. Se consignará sólo la fecha de la primera intervención realizada, quirófano. considerándose intervención todo acto quirúrgico llevado a cabo en o, dotada Quirófano son las salas destinadas a asistencia quirúrgica del enferm de mesa de operaciones, cuyo equipamiento debe permitir:

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SOlv;ciQ

jo - Una iluminación ajustable de pode r suficiente para permitir un traba delicado. s - Condiciones asépticas que permitan la preparación de instrumento estériles. - Locales para cambio de ropa del personal. e - La provisión de anestesia más compleja que la que pued esia propo rcion arse en las salas de hospitalización, por ejemplo anest s. general, espinal, epidural o bloqueo nervioso con anestésicos locale No tendrán la consideración de quirófanos: - Los parito rios - Las salas de extracción dental - Las salas de radiología, incluida la intervencionista. - Las salas de curas

12.- FECHA DE ALTA (FECALT) ros Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos prime al año. Si corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos posición, y los días o meses fuera n inferiores a lOse pondrá un Oen la primera un número cuando se desconozca algún dato se pond rá en todas las posiciones 9. fecha En el caso de que el pacie nte pase a hospitalización a domicilio la de alta se considera aquella en que el paciente deja el hospital.

13.- CIRCUNSTANCIAS DEL ALTA (TIPALT) las Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguientes siguientes posibilidades: 1 Destino a domicilio 2 Traslado a otro hospital 3 Alta voluntaria / Fuga 4 Exitus 5 Traslado a Centro Socio-Sanitario y similares

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6 Hospitalización a Domicilio 7 Otro 9 Desconocido a aqu el establecimiento de naturalez Se considera Centro Socio-Sanitario pre sta de for ma tem por al o sustitutivos del hogar, donde se

asistencial, en uados de tipo soc ial y sanitario tin con os dad cui y ón nci ate te per ma nen normalización de las condiciones la o and cur pro to, ien am ern int régimen de . e, su pro mo ció n e inserción social per son ale s del usuario o, si proced

ICIO) 14.- SE RV IC IO DE ALTA (SERV e da el alta. Será alfabético de qu io vic Ser del igo cód el rse Consigna itos seFán los siguientes: cuatro dígitos, los tres primeros díg AC V AL G AN R CAR CCA CG D CM F CP E CPL CT O DE R DI G EN D FA R GI N GR T HE M IN M MI P MIR MI V MN C

AR ANGIOLOGIA y CIRUGIA VASCUL ALERGOLOGIA ANESTESIA Y RE AN IM AC IO N CARDIOLOGIA CIRUGIA CARDIACA CIRUGIA GENERAL y DIGESTIVA CIRUGIA MAXILOFAC IAL CIRUGIA PEDIATRICA RA CIRUGIA PLASTICA y REPARADO CIRUGIA TORACICA DERMATOLOGIA DI GE ST IVO ENDOCRINOLOGIA FARMACOLOGIA CLINICA GINECOLOGIA GERIATRIA HEMATOLOGIA INMUNOLOGIA A MEDICINA INTENSIVA PEDIATRIC MEDICINA INTERNA ME DI CIN A INTENSIVA ME DI CIN A NUCLEAR

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NCR NEF NEO NML NRL OBG OBS OD N OF T ONC ORL PED PSQ RAD RD T RE H RE U TRA UCI UCS UQU UMO URO URQ UTD

NEUROCIRUGIA NEFROLOGIA NEONATOLOGIA NEUMOLOGIA NEUROLOGIA OBSTETRICIAIGINECOLOGIA OBSTETRICIA ODONTOLOGIA OFTALMOLOGIA ONCOLOGIA MEDICA OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIATRIA PSIQUIATRIA RADIODIAGNOSTICO ONCOLOGIA RADIOTERAPICA REHABILITACION REUMATOLOGIA TOPEDICA TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA OR UNIDAD DE CORONARIAS SIVOS UNIDAD CUIDADOS SEMIINTEN UNIDAD QUEMADOS OSEA UNIDAD TRASPLANTE MEDULA UROLOGIA UNIDAD DE RAQUIS UNIDAD DE DESINTOXfCACION

ar los casos en que los Centros nci ere dif ra pa rá liza uti se ito díg El cuarto sta una r ejemplo CGD1, CGD2 .. .) o exi tengan divididos los Servicios (po se la Gerencia quiera diferenciar. No que tal spi Ho del tro den al eci Esp d Unida de los distintos Hospitales que ios vic Ser los ar nci ere dif ra pa utilizará n po r la identificación del ará nci ere dif se es pu , lejo mp Co componen un Hospital. no sta o se cree un Servicio o Unidad En el caso de que en un Centro exi de comunicar a la Dirección General erá deb se or, eri ant ado list el en recogido un código que pasará a incluirse to cri ads Ie ser ra pa s, ale nci ste Asi Programas en la relación anterior.

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RESPONSABLE DEL ALTA CO DI MÉ L DE ON CI CA FI 15.- lD EN TI (MEDICO) se identificará po r el número de a alt del le sab pon res o dic mé El mérico de 9 dígitos. colegiado mediante un código alfanu LADA 16.- HOSPITAL AL QUE SE TRAS

del alta sea el "Traslado a otro a nci sta cun cir la que de o cas En r el número establecido en el po ado ign des drá ven tro cen ho Hospital ", dic dígitos compuesto po r 6 ará est y es tal spi Ho de nal Catálogo Nacio alfanuméricos. 17.- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

(C l)

el pal" el proceso patológico que tras Se entiende po r "diagnóstico princi en el ponsable del ingreso del paciente res el era sid con se e ent tin per o estudi de es la Clasificación Internacional n ció ica dif Co de a tem Sis El hospital. ción Clínica, (CIE-9-MC). Enfermedades, 9° Revisión, Modifica -C10) 18.- OTROS DIAGNÓSTICOS (C2

no os" los procesos patológicos que stic gnó dia ros "ot r po de ien ent Se en el momento del ingreso, o que mo mis el con ten xis coe que y l pa son el princi alaria, o que influyen en la pit hos ia anc est la de go lar lo a se desarrollan los iento administrado. Deben excluirse tam tra el en o ma mis la de ón aci dur que ver episodio anterior, y que no tienen un con dos ona aci rel os stic gnó dia de estancia hospitalaria. El Sistema ual act la o nad sio oca ha que con el Codificación es la CIE-9-MC. EN 19.- CAUSAS EXTERNAS DE LA

FERMEDAD (CE)

car acontecimientos, circunstancias, sifi cla ra pa rá liza uti se E o dig Có El causa de lesiones traumáticas, n sea que les nta bie am es ion dic fármacos o con El Sistema de dicamentos. me a as ers adv s one cci rea o intoxicaciones

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nas de Suplementaria de las Causas Exter Codificación es la Clasificación CIE-9-Me. Lesiones y Envenenamientos de la s de un Código E, los siguientes se má e ars ific cod tar esi nec de o cas En gnósticos. incluirán en los campos de otros dia OP LA SIA S (MI-M2) 20.- MO RF OL OG ÍA DE LA S NE

plasia y su comportamiento. El neo la de co ógi tol his tipo el erá Recog logía de las Neoplasias CIE-9Ifo MO de ice énd Ap el es n ció ica Sistema de Codif Me . COS/OBSTÉTRICOS (Tl -TS ) GI ÚR IR QU OS NT IE IM ED OC 21.- PR se utiliza un quirófano y/o sala que los en os ent imi ced pro s ello Todos aqu n es la CIE-9-Me. de partos. El Sistema de Codificació ) OS Y/O TERAPÉUTICOS (PI-PS IC ST NÓ AG DI OS NT IE IM ED 22. - PR OC sticos y/o terapéuticos que requieren Son aquellos procedimientos diagnó para el ecializados e impliquen un riesgo esp s ano hum y es ial ter ma os urs rec n es la CIE-9-Me. paciente. El Sistema de Codificació iente en otro Centro distinto al pac al dos liza rea os ent imi ced pro Aquellos del mismo arán en el caso de que el importe que está ingresado, sólo se registr sonancia manece ingresado (por ejemplo Re per de don tal spi Ho al o ad tur fac sea no trate de una técnica ambulatoria que se que re mp sie y ), tica gné Ma ar Nucle r lo tanto no se haya producido el po y o, ntr Ce o otr el en o res ing do haya genera alta en el de origen. (PE 23.- PE SO DE L RE CI ÉN NACIDO

SORNI-PESORN2)

s nacidos. se expresará en gramo ién rec los de o ent imi nac al Peso tro dígitos. mediante un código numérico de cua luirán los recién nacidos sanos. En el registro de la madre sólo se inc

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C;;lnario de Salud

del En el caso de los recién nacidos patológicos se recogerá dentro registro de su propio ingreso. . 24.- SEXO DEL REC IÉN NACIDO (SEXORNl-SEXORN2)

los Se designará mediante un código numérico de un lÍnico dígito para recién nacidos sanos, codificado de la siguiente forma: 1 Varón 2 Mujer 3 Indeterminado (exclusivamente estados intersexos) 9 Desconocido se Para lo recién nacidos patológicos. quedará en blanco pues su sexo determina en la variable nlÍmero 4 del registro de su propio ingreso. 25.- TIEMPO DE GESTACION (TGEST)

, Recogerá el tiempo de gestación en semanas en el momento del parto mediante un código numérico de dos dígitos. En el caso de los recién nacidos patológicos también se recogerá pero dentro del registro de su propio ingreso.

DIR EC CiÓ N,

1

i

1 AN EX OI l

al, urso de su estancia en el hospit nsc tra el. en nte cie pa un o and Cu (traslados internos) se pu ede ios vic ser ios var en e ent vam ingresa sucesi diferenciar: nte entre el ingreso y el alta del pa cie - Episodio: periodo comprendido en el Centro Hospitalario. del do entre el ingreso y el alta - Subepisodio: periodo comprendi Asistencial del Centro Hospitalario. pa cie nte en cada Unidad o Servicio ente sólo registra la act ivi dad orm eri ant do ini def H BD CM El e la codificación del Servicio mit per e ent cam úni , ios sod epi considerando los ncipal, . lización de un sólo diagnóstico pri que da el alta al pa cie nte y la uti . ás servicios po r los que ha pasado dem los de ón aci orm inf la ose nd per dié untaria y pa ra su explotación vol ma for de que s ale pit hos Aquellos ificarlos episodios intermedios, deberán cod interna deseen registrar estos sub ios y el el mismo IC U pa ra los subepisod ndo nie nte ma da, ara sep ma for de cada mínimo las siguientes variables en o com o end ogi rec y , bal glo io episod estado ingresado el paciente: uno de los Servicios en los que ha RVICIO 1.- FECHA DE ING RE SO EN EL SE O 2.- FECHA DE ALTA DE L SERVICI 3.- SERVICIO QUE DA EL AL TA L SUBEPISODIO 4.- DI AG NÓ ST ICO PRINCIPAL DE STÉTRICO PRINCIPAL DE L /OB ICO RG IRÚ QU TO IEN IM ED 5.- PROC SUBEPISODIO L STICO/TERAPÉUTICO PRINCIPA 6.- PROCEDIMIENTO DIAGNÓ DE L SUBEPISODIO de estas variables será el una a cad de ón aci ific cod de a El sistem definido en el Anexo I.