AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/)

Volumen 12, suplemento 1
2011

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Coordinadores: José Manuel Lomas Cabezas. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Rafael Luque Márquez. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. Redactores: Francisco Javier Martínez Marcos. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Salvador Pérez Cortés. Hospital del SAS de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz. Carmen Hidalgo Tenorio. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Josefa Ruiz Morales. Hospital UniversitarioVirgen de la Victoria. Málaga. Francisco Javier de la Torre Lima. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. Mariam Noureddine López. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. José María Reguera Iglesias. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga. Antonio José Plata Ciézar. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga. Juan Gálvez Acebal. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Radka Ivanova Georgieva. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. María Victoria García López. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Arístides de Alarcón González. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la SAEI.

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______________________________________________________________________________ INDICE 1. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DEL DOCUMENTO……………………………………... 4 2. FUENTES Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA ............................................ 4 3. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LOS CATÉTERES VASCULARES........................................................................................................ 4 4. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA .................................................................................................... 8 5. DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................... 8 5a. Toma de muestras, transporte y procesamiento en las BRC .................................................. 9 5b. Criterios diagnósticos microbiológicos.................................................................................. 9 5c. Técnicas microbiológicas utilizadas en las infecciones asociadas a catéter ........................ 9 5d. Recomendaciones................................................................................................................. 11 6. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO .................................................................................. 12 6a. Tratamiento antimicrobiano empírico de la sospecha de bacteriemia asociada a catéter .... 12 6b. Recomendaciones específicas por gérmenes ....................................................................... 15 6b1. Staphylococcus aureus ................................................................................................... 15 6b2. Staphylococcus coagulasa negativo ............................................................................... 17 6b3. Enterococcus spp. ......................................................................................................... 17 6b4. Candida spp. .................................................................................................................. 18 6b5. Bacilos gram negativos .................................................................................................. 19 7. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER .......... 22 7a. Tromboflebitis supurada ...................................................................................................... 22 7a1. Definición y clasificación............................................................................................... 22 7a2. Epidemiología y patogenia............................................................................................. 22 7a3. Etiología ......................................................................................................................... 23 7a4. Clínica ............................................................................................................................ 23 7a5. Pruebas diagnósticas....................................................................................................... 23 7a6. Tratamiento .................................................................................................................... 24 8. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO........... 26 9. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES VENOSOS CENTRALES PERMANENTES........................................................................................................................... 27 9a. Tratamiento de la infección local ......................................................................................... 28 9b. Tratamiento de la infección sistémica.................................................................................. 28 9c. Manejo de la infección sistémica conservando el catéter. Papel del sellado con antimicrobianos y del recambio sobre guía................................................................................ 28 9c1. Experiencia clínica en el tratamiento de la infección del catéter venoso mediante sellado con antimicrobianos ............................................................................................................... 29 9c2. Sellado con antimicrobianos en hemodiálisis ................................................................ 30 9c3. Hemocultivos de control cuando se realiza sellado........................................................ 30 9c4. Renovación del sellado................................................................................................... 30 9c5. Utilización de anticoagulantes en el sellado................................................................... 31 9c6. Efectos adversos asociados al sellado ............................................................................ 31 9c7. Antimicrobianos para el sellado ..................................................................................... 31 9c8. Sellado con antisépticos ................................................................................................. 33 9c9. Manejo específico por microorganismos ....................................................................... 33 10. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES 35 10a. Formación y entrenamiento de los profesionales sanitarios............................................... 35 10b. Lugar anatómico de inserción del catéter venoso central .................................................. 35 10c. Material del catéter............................................................................................................. 36 10d. Antisepsia cutánea.............................................................................................................. 36 10e. Métodos barrera (técnica aséptica)..................................................................................... 36

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______________________________________________________________________________ 10f. Apósitos .............................................................................................................................. 36 10g. Manejo de conexiones y conectores................................................................................... 37 10h. Manejo de las luces no utilizadas....................................................................................... 37 10i. Heparinización de CVC ...................................................................................................... 37 10j. Catéteres venosos centrales recubiertos de antisépticos y/o antimicrobianos .................... 38 10k. Profilaxis antibiótica sistémica .......................................................................................... 38 10l. Profilaxis con sellado de antimicrobianos .......................................................................... 38 10m. Recambio de catéteres....................................................................................................... 39 10n. Estancia para colocación de catéteres venosos centrales ................................................... 39 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 42

ÍNDICE DE ABREVIATURAS COMUNES BRC: bacteriemia relacionada con catéter CVC: catéter venoso central CVP: cateter venoso periférico CCIP: catéter central de inserción periférica CCT: catéter venoso central tunelizado SA: sellado con antimicrobianos BGN: bacilos gram negativos SCN: Staphylococcus coagulasa-negativo TSAC: tromboflebitis supurada asociada a catéter

AGRADECIMIENTOS Al Dr. José Luis del Pozo, especialista en Enfermedades Infecciosas de la Clínica Universidad de Navarra. Su ayuda en el desarrollo del apartado de sellado con antimicrobianos ha sido muy importante. A los Dres. Jesús Rodríguez Baño, director de la UGC de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen Macarena, José Miguel Cisneros Herreros, Jefe de Sección del Servicio de Enfermedades Infecciosas de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío y Manuel Torres Tortosa, Jefe de Sección de Enfermedades Infecciosas del Hospital Punta de Europa. Su revisión crítica del documento lo ha enriquecido notablemente.

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______________________________________________________________________________ 1. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DEL DOCUMENTO El objetivo del documento es facilitar una guía en el manejo de las infecciones relacionadas con catéteres vasculares en la que discutiremos la importancia de lograr un diagnóstico microbiológico correcto y un adecuado tratamiento empírico inicial, las opciones que nos permitirían conservar el catéter y la duración del tratamiento antimicrobiano. Este documento está dirigido al manejo de los pacientes con infecciones relacionadas con los catéteres vasculares, con objeto de reducir la morbimortalidad de esta entidad, además de ayudar a la prescripción racional de la antibioterapia para minimizar los costes ecológicos derivados del uso indiscriminado de los fármacos de amplio espectro. Los usuarios diana de este documento son todos aquellos que participan en la cadena de atención de estos pacientes, especialmente: personal de enfermería, médicos de los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias, Infectólogos, especialistas en Medicina Interna, personal de Unidades de Hospitalización Domiciliaria, especialistas en el uso de Nutrición Parenteral, Oncólogos, Hematólogos, Nefrólogos y Radiólogos Intervencionistas.

2. FUENTES Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA Como método de elaboración de esta Guía se propuso un equipo compuesto por especialistas en Medicina Interna, expertos en Enfermedades Infecciosas que forman parte del Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). El borrador se elaboró, con un formato y metodología predefinidos, que con fecha 05.05.2011 se difundió a través del portal de Internet de la SAEI, para su estudio por todos los miembros de esta sociedad y el envío de sugerencias al coordinador del documento, mediante correo electrónico. Con las sugerencias recibidas, el grupo de trabajo elaboró el borrador final, que fue debatido en la sesión de trabajo de la SAEI de junio de 2011. La versión actual, documento oficial de la SAEI, se ha finalizado a partir de las modificaciones introducidas a partir de dicha reunión. Este documento está basado en la evidencia científica. Para graduar ésta se han seguido los estándares de calidad propuestos por la Infectious Diseases Society of America 1:

1.

Calidad de la evidencia. - Grado I: Evidencia desde al menos un ensayo controlado y aleatorizado, bien diseñado. - Grado II: Evidencia desde al menos un ensayo bien diseñado sin aleatorización, desde estudios analíticos de cohortes o casos y controles (preferiblemente de más de un centro), desde múltiples series temporales, o desde resultados muy evidentes en experimentos no controlados. - Grado III: Evidencia desde las opiniones de expertos respetados, basada en la experiencia clínica, estudios descriptivos, o comités de expertos.

2.

Potencia de la recomendación. - Categoría A: Buena evidencia que apoya la recomendación de uso. - Categoría B: Moderada evidencia que apoya la recomendación de uso. - Categoría C: Pobre evidencia para apoyar la recomendación de uso o contra su uso. - Categoría D: Moderada evidencia que apoya la recomendación contra su uso. - Categoría E: Buena evidencia que apoya la recomendación contra su uso.

3. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LOS CATÉTERES VASCULARES 3.1. Epidemiologia e incidencia de las infecciones asociadas a los catéteres vasculares Los catéteres venosos son imprescindibles en la práctica médica actual. Sin embargo, su presencia constituye una potencial fuente de infección que puede ocasionar complicaciones locales y sistémicas. Las primeras, comprenden la infección del túnel de inserción y la flebitis supurativa mientras que entre las segundas se incluyen las bacteriemias relacionadas con el catéter (BRC) y las complicaciones metastásicas (endocarditis, osteomielitis,

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______________________________________________________________________________ abscesos cerebrales o pulmonares, endoftalmitis). Todas estas complicaciones alteran la evolución normal del proceso del paciente, añadiendo morbimortalidad e incrementando la estancia y el gasto sanitario. La mayoría de estudios epidemiológicos acerca de la utilización de catéteres vasculares y sus complicaciones están realizados sobre catéteres venosos centrales (CVC) y en unidades de cuidados intensivos (UCI). En Estados Unidos (EE.UU.) se estima que cada año se colocan 300 millones de catéteres, de los cuales 3 millones son CVC 2, 3. Entre 50.000 y 120.000 pacientes en EE.UU. adquieren un BRC nosocomial anualmente, y dichas tasas se han ido incrementando con el paso de los años 4-6. Las tasas de BRC dependen fundamentalmente del tamaño y tipo de hospital y de la clase de catéter o dispositivo colocado. Un análisis prospectivo de 49 hospitales en EE.UU., desde 1995 a 2002, evaluó 24.179 bacteriemias nosocomiales 7, destacando una incidencia de 60 casos por 10.000 admisiones hospitalarias siendo la presencia de dispositivos intravasculares el factor predisponente más frecuente. Actualmente, cerca del 30% de las infecciones nosocomiales están relacionadas con un catéter intravascular 8. La mayoría de estudios utilizan la BRC como medida de la infección del catéter y se recomienda que las tasas de BRC se expresen en episodios de BRC/1.000 días de catéter. Una reciente revisión sistemática de 200 estudios prospectivos estimó esta tasa de incidencia, que oscilaba entre 0.5 para catéter venoso periférico (CVP), 1.6 para CVC de larga duración, 1.7 para catéteres arteriales, 2.1 para catéteres centrales de inserción periférica (CCIP) y 2.7 para CVC de corta duración 9. La BRC supone el 12% de las bacteriemias nosocomiales en estudios de prevalencia 10 y es la responsable del 10-20% de las infecciones nosocomiales 11,12. El 90% de las bacteriemias nosocomiales son causadas por CVC 13. En nuestro país, según los datos del EPINE 1990-1999, la frecuencia de BRC ha aumentado en los últimos años, convirtiéndose en una de las infecciones nosocomiales con más prevalencia en nuestros hospitales (11-22% de todas las infecciones) 14. El estudio ENVIN, que da información sobre infección nosocomial en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), pone de manifiesto unas tasas de BRC, de 5 episodios/1.000 días de catéter 15. En general los CVP se asocian a un riesgo de infección mucho menor que los CVC, sin embargo ocasionan gran morbilidad por la frecuencia con la que se usan.

3.2. Tipos de catéteres y riesgo de bacteriemia en relación con los mismos Los catéteres de inserción intravascular pueden clasificarse, según su localización, en arteriales o venosos. Los de inserción arterial son más utilizados para la monitorización hemodinámica y la obtención de muestras. Los catéteres venosos se utilizan principalmente para la administración de fármacos, sueroterapia, nutrición parenteral total, derivados hematológicos y hemodiálisis. Con respecto al material, los de teflón o poliuretano se asocian con menos complicaciones infecciosas que los catéteres de clorhidrato de polivinilo o polietileno 16. Se recomienda el uso del menor número de luces suficientes para el manejo del paciente (IB) 17,18. Una segunda forma de clasificar los catéteres diferencia según la ubicación, la cual se correlaciona con el riesgo de bacteriemia. Así se distingue entre periféricos y centrales 19,20. Catéteres periféricos: •

Venoso: insertado normalmente desde vena del antebrazo o de la mano estimándose la tasa de bacteriemias en 0.5 por 1000 días de catéter 9,23.

Figura 1. Catéter venoso periférico

21,22

. El riesgo de bacteriemia es bajo,

Figura 2. Catéter venoso central

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Arterial: dispositivo de corta duración generalmente usado para la monitorización hemodinámica y para determinar niveles gasométricos en pacientes críticos. Se insertan normalmente a través de arteria braquial, aunque pueden localizarse también en arteria femoral, axilar, braquial o tibial posterior. El riesgo de bacteriemia es similar al de los CVC, 1.7 por cada 1000 días de catéter 9.

•

Catéter de línea media antecubital: catéter periférico, de tamaño variable aproximado de entre 7.6 y 20.3 cm, que se inserta por vía antecubital hasta el segmento proximal de la vena basílica o cefálica, que no penetra en venas centrales y queda en el segmento distal de las mismas. El más conocido y usado es el Venocath®. Se asocia con bacteriemia con una incidencia de 0.2 por 1000 días de catéter 9,24.

Catéteres venosos centrales: definido por los CDC como aquel dispositivo de acceso vascular que termina en el corazón o en una gran vena del tórax 25. •

Catéter venoso central no tunelizado: es el más usado dentro de los CVC. Se inserta percutáneamente en venas centrales (yugular interna, subclavia o femoral). Generalmente de longitud superior a 8 cm. Suponen el 90% de las BRC, siendo el riesgo de bacteriemia de 2.7 por 1000 días de catéter 9. La localización yugular aumenta el riesgo de infección aunque presenta menores complicaciones mecánicas 26. La localización en subclavia se relaciona con menor riesgo de infección aunque presenta más complicaciones como neumotórax, punción traqueal, punción arterial y lesión nerviosa periférica 26-28 (IA). La localización femoral se recomienda en niños pues en adultos presenta mayor riesgo de trombosis venosa profunda y complicaciones infecciosas 29.

•

Catéter arterial pulmonar: insertado a través de un introductor de teflón suelen mantenerse una media de 3 días. Dependiendo de la talla del paciente, suelen medir más de 30 cm. El uso de heparina reduce los eventos trombóticos en el catéter así como la adherencia microbiana al mismo. La incidencia de bacteriemia es similar a la de un CVC, 2.6 por cada 1000 días de catéter en el caso de los heparinizados y de 5.2 en los no heparinizados 9,30 .

•

Catéter central de inserción periférica (CCIP): alternativa al catéter de subclavia o yugular, su inserción es a través de una vena periférica (cefálica, basílica, radial accesoria) hasta la vena cava superior. Miden por lo general más de 20 cm. El más conocido y usado es el Drum®. Los principales inconvenientes son la dificultad de infundir grandes volúmenes por su estrecha luz y la canalización de una vía venosa de suficiente calibre. Su mantenimiento es más fácil y se asocian con menos complicaciones mecánicas que los CVC no tunelizados, así como menor incidencia de bacteriemia (2.1 por 1000 días de catéter) 9,31.

•

Catéter venoso central tunelizado (CCT): son de implantación quirúrgica. Algunos ejemplos son los catéteres de silicona de Hickman®, Broviac®, Groshog® o Quinton®. La porción tunelizada está en contacto con la piel y el anillo se sitúa en la salida, de manera que estimula el crecimiento del tejido circundante evitando la progresión de microorganismos. Se usan para proporcionar un acceso vascular en pacientes que requieren quimioterapia intravenosa prolongada, terapias de infusión domiciliaria o hemodiálisis. El riesgo de bacteriemia es menor que CVC (1.6 por 1000 días de catéter) 9,32.

Figura 3. Catéter venoso central tunelizado y sellado (“tunneled and cuffed”)

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______________________________________________________________________________ •

Dispositivos subcutáneos de implantación total: el dispositivo se cubre por piel intacta en su superficie. El más conocido es el Port-a-Cath®. Tienen bajo riesgo de infección (0.1 por 1000 días de catéter) 9.

Figura 4. Imagen de Porth-a-Cath

3.3. Definiciones de las infecciones asociadas a catéteres y complicaciones asociadas Las complicaciones infecciosas de los catéteres pueden ser locales o sistémicas. Las locales ocurren en ausencia aparente de bacteriemia, pueden estar asociadas al dispositivo intravascular y han sido definidas por los CDC 20: •

Catéter colonizado: Crecimiento de más de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en cultivo semicuantitativo o de más de 1000 UFC en cultivo cuantitativo del segmento proximal o distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos acompañantes y hemocultivos de sangre periférica negativos.

•

Flebitis: signos inflamatorios alrededor del punto de salida del catéter.

•

Infección del lugar de salida: eritema o induración hasta en los 2 últimos centímetros de la salida del catéter, puede estar asociado a otros signos y síntomas de infección, como fiebre o salida de pus por el lugar de salida del catéter, con o sin evidencia de bacteriemia.

•

Tunelitis: inflamación, eritema o induración a más de 2 centímetros de la salida del catéter, que sigue el trayecto subcutáneo de un catéter tunelizado, en ausencia de hemocultivos positivos.

•

Infección de la bolsa: infección lecho subcutáneo de un dispositivo de implantación intravascular, con frecuencia asociado a inflamación, eritema y/o induración del tejido de la bolsa, pudiendo haber ruptura espontánea y drenaje o necrosis de la piel que recubre. Puede ocurrir con o sin bacteriemia asociada.

•

Bacteriemia relacionada con catéter (BRC): aislamiento del mismo microorganismo (especie y antibiotipo) en el cultivo de la punta del catéter y en al menos 1 hemocultivo extraído de sangre periférica, siempre que se excluya otro diagnóstico etiológico alternativo a la bacteriemia. En ausencia de cultivo del catéter se puede considerar también el diagnóstico de BRC probable cuando el cuadro clínico desaparece en las 48 horas siguientes a la retirada del catéter.

•

Tromboflebitis séptica: infección del trombo alrededor del dispositivo intravascular con extensión a la vena canalizada. La bacteriemia o fungemia se mantiene a pesar de la retirada del catéter.

•

Complicaciones a distancia: metástasis sépticas, como endocarditis u osteomielitis.

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______________________________________________________________________________ 3.4. Morbimortalidad, prolongación de estancias y costes económicos de las infecciones asociadas a catéteres vasculares El concepto epidemiológico de mortalidad relacionada con las infecciones asociadas a catéteres ha ido avanzando para distinguir entre aquellas muertes directamente atribuibles de las ocasionadas por la enfermedad de base. No hay consenso acerca de si existe una correlación directa entre BRC y mortalidad. En estudios realizados con controles históricos, en los que los pacientes con infección relacionada con catéter se aparean con controles no infectados, el exceso estimado de muertes en UCI fue del 35% 33. Posteriores estudios prospectivos encontraron una mortalidad atribuible que ronda el 12-25% 34,35. Pero otros trabajos no han encontrado dicha asociación y consideran que una pronta retirada del catéter y adecuada antibioterapia son la explicación de la no existencia de mortalidad atribuible a la BRC 36,37. Sí está bien establecido que a consecuencia de la BRC se produce un aumento de morbilidad (medido en incremento de días de UCI, días de ventilación mecánica y necesidad de diálisis) y de costes 36,38. La prolongación de la hospitalización en EE.UU. ha sido cifrada en alrededor de 7-12 días y un incremento de gastos para el sistema de salud de unos 12000-18000 $ por episodio 38,39. Un trabajo español sobre la BRC constata un incremento de estancias de aproximadamente 20 días y un costo adicional por episodio de 3000 € 40. Un reciente estudio ha evaluado este aspecto en países europeos y encuentra que la BRC ocasiona 1000-1584 muertes por año y 15960-261000 días extras de UCI con un costo asociado de 35.9-163.9 millones de € 41. Por tanto, para reducir la gran morbilidad e importante coste sanitario que suponen las BRC, se deben implementar medidas multidisciplinarias destinadas a reducir la incidencia de esta complicación.

4. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Los microorganismos que producen con más frecuencia infecciones asociadas a catéter son aquellos que forman parte de la flora habitual de nuestra piel. Aproximadamente el 60% de estas infecciones están producidas por diferentes especies de gram positivos, representados fundamentalmente por estafilococos aunque con una presencia no despreciable de enterococos. En los últimos años, los bacilos gram-negativos (BGN) (entéricos y no fermentadores) están aumentando considerablemente, llegando a alcanzar en algunas series el 40% del espectro etiológico 42. El aparente motivo de este cambio es la cada vez mayor complejidad de nuestros pacientes, con estancias prolongadas y uso de antibioterapia previo al desarrollo de la bacteriemia. Candida spp., con una tendencia bastante estable, prácticamente completa el espectro etiológico 43. En las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares pueden estar implicados varios mecanismos: (1) contaminación del catéter en el momento de la inserción, debido a una insuficiente asepsia durante el procedimiento, (2) migración de los microorganismos de la piel a través de la superficie exterior del catéter o vía extraluminal, (3) contaminación de las conexiones del dispositivo o vía intraluminal (4) infusión de líquidos contaminados y, (5) colonización durante una bacteriemia originada en un foco séptico distante. Aproximadamente, el 65% de las infecciones relacionadas con catéter se originan a partir de la flora cutánea y el 30% a partir de las manipulaciones de las conexiones. En 1993, Raad y col. demuestran que la colonización del CVC depende del tiempo de permanencia de éste. En los catéteres de corta duración (14 días), especialmente los tunelizados, donde existe un mayor número de manipulaciones de las conexiones, la vía de colonización más frecuente es la intraluminal (66%), seguida de la extraluminal (25%) 44.

5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares asienta en la valoración clínica y en la confirmación microbiológica. Aunque las manifestaciones derivadas de la bacteriemia son generalmente indistinguibles de la de cualquier otro foco, existen hallazgos sugerentes de que la infección provenga del dispositivo (signos locales de infección, disfunción del catéter, aparición de signos de sepsis que aparecen inmediatamente tras la infusión a través del catéter o la rápida mejoría del paciente al retirar éste). No obstante, los síntomas focales son más evidentes en la infección derivada de un CVP. Es por esto que debe sospecharse siempre un BRC, ante una fiebre de reciente aparición sin foco aparente en un paciente portador de un CVC.

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______________________________________________________________________________ 5a. Toma de muestras, transporte y procesamiento en las BRC Para el estudio de la BRC se pueden procesar catéteres, hisopos y hemocultivos.

Catéter La retirada de un catéter, ya sea periférico o central, conlleva la desinfección de la zona de entrada con solución acuosa de clorhexidina al 2% 45, la retirada del catéter con la máxima asepsia y cortar los 5 cm distales del catéter que corresponden a la porción intravascular. Por último, se introduce el segmento de catéter en un recipiente estéril correctamente identificado y se envía al Laboratorio de Microbiología en un periodo inferior a 30 minutos. Cuando ésto no sea posible deberá conservarse en nevera.

Hisopos Se deben utilizar torundas de algodón o de alginato cálcico con medios de transporte (Amies®, Stuar®). Si existen signos de infección local, tomar un frotis del exudado cutáneo para realizar una tinción de Gram y cultivo 46,47 . En casos que sea necesario tomar una muestra de la piel pericatéter pasar un hisopo por la piel que rodea la entrada del catéter hasta 1-2 cm de radio. Si no se puede retirar el catéter y se toma una muestra de las conexiones se realizará girando el hisopo de alginato cálcico (humedecido previamente en suero fisiológico estéril) 2 ó 3 veces por la conexión. Las torundas deben enviarse al laboratorio lo más rápido posible. Si el laboratorio está cerrado, mantener en nevera un máximo de 48 horas.

Hemocultivos Los hemocultivos deben extraerse antes del inicio del tratamiento antibiótico, o antes de modificar la pauta antimicrobiana si el paciente ya los recibía. Para reducir la contaminación de los hemocultivos, previo a la extracción, se realizará una adecuada desinfección de la piel con clorhexidina 46,48. Se precisa la extracción de dos pares de hemocultivos (aeróbico y anaeróbico) de sangre periférica por distintas venopunciones. En aquellos casos en los que se conserve el catéter, para poder valorar una BRC debe hacerse una extracción pareada y simultánea de sangre a través de catéter y de vena periférica. Las muestras deben ser identificadas correctamente, para reflejar el sitio del que se obtuvieron 47,49,50. Si no se puede obtener una muestra de sangre periférica, se recomienda ≥2 muestras de sangre a través de diferentes luces del catéter 51. Si el recuento de colonias a través de una luz, es por lo menos 5 veces mayor que el recuento de colonias de la sangre obtenida de la segunda luz se debe considerar una BRC como posible.

5b. Criterios diagnósticos microbiológicos La confirmación microbiológica de BRC requiere que el mismo organismo (especie y antibiotipo) crezca al menos en 1 cultivo de sangre periférica y en el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (≥15 ufc), o en dos muestras de sangre (extraídas una por el CVC y la otra de una vena periférica) que cumplan los criterios cuantitativos para diagnostico de BRC (cociente de ufc/mL sangre extraída del CVC vs. sangre periférica ≥3) 52,53. Dado que esta técnica cuantitativa no se encuentra disponible en todos los laboratorios de Microbiología, una alternativa es utilizar la diferencia en el tiempo de crecimiento de los microorganismos. Los hemocultivos sembrados de sangre obtenida a través de la luz del catéter deben tener un tiempo de crecimiento más rápido (al menos 120 minutos) con respecto a aquellos obtenidos por venopunción de una vena periférica 53,54. Independientemente de que se realicen estudios de hemocultivos cuantitativos o de diferencial de tiempo, siempre se debe emplear el mismo volumen de sangre por botella 54,55.

5c. Técnicas microbiológicas utilizadas en las infecciones asociadas a catéter Sólo describiremos aquellas que por disponibilidad universal y/o rentabilidad hemos considerado importantes.

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______________________________________________________________________________ 5c1. Métodos diagnósticos con retirada del catéter Cultivo semicuantitativo de la punta de catéter. Técnica de Maki 4 Consiste en rotar 3 ó 4 veces sobre una placa de agar sangre los 5 cm del extremo distal del catéter. El crecimiento de ≥15 ufc se considera colonización. La sensibilidad es del 100% y su especificidad del 75%, aunque su mayor limitación es que no detecta la infección endoluminal, por lo que su máxima utilidad es en catéteres de corta duración (1, imposibilidad para retirar el catéter y existencia de material protésico. 3. La utilización de un antibiótico frente a BGN sin ofertar cobertura a P. aeruginosa podría estar justificada en aquellos pacientes sin signos de gravedad y portadores de catéter periférico aunque con estancias hospitalarias prolongadas (>10 días). En cualquier otra circunstancia que se considere adecuado el tratamiento empírico frente a BGN se debería incluir cobertura para P. aeruginosa. En la pauta A, la inclusión de otro betalactámico debería suponer la exclusión de cloxacilina. 4. Incluir cobertura frente a Candida spp. en caso de nutrición parenteral o antibioterapia previa. 5. Anfotericina B liposomal, por su mayor riesgo de nefrotoxicidad, debería ser una alternativa a fluconazol o caspofungina.

6b. Recomendaciones específicas por gérmenes 6b1. Staphylococcus aureus Los β-lactámicos son el tratamiento de elección en las cepas de S. aureus meticilin-sensibles (SAMS). Cloxacilina y cefazolina (esta última para pacientes incluidos en programas de hemodiálisis), han mostrado mayor eficacia clínica, con menor mortalidad, menos fallos microbiológicos y disminución de la tasa de recidivas cuando se comparan con vancomicina 93,96. En aquellos casos en los que utilicemos cloxacilina debe hacerse a dosis altas, cada 4 horas en caso de infusión intermitente 97. La vancomicina quedaría como opción terapéutica en casos de alergia severa a β-lactámicos o resistencia a meticilina. En este sentido, en los últimos años estamos asistiendo a un aumento importante de bacteriemias por cepas resistentes a meticilina (SAMR) tanto en EE.UU. como en Europa. En el año 2009, el Sistema Europeo de Vigilancia de Resistencias Antimicrobianas (EARSS), comunicó una prevalencia del 25% de resistencia a la meticilina en las cepas de S. aureus aisladas en sangre en nuestro país 98. Como hemos comentado previamente, la sensibilidad disminuida a la vancomicina se asocia a ausencia de eficacia de ésta, incluso con CMI entre 1-2 mcg/l 71. En la publicación de Soriano y cols. 71, la utilización de vancomicina para el tratamiento empírico de cepas de S. aureus con CMI de 2 mcg/L se asoció a mayor mortalidad (OR 6.39). Estos autores recomiendan, que en cepas con CMI a vancomicina >1mcg/mL se utilicen antibióticos alternativos. Daptomicina tiene aprobada la indicación para el tratamiento de bacteriemia por SAMS y SAMR con o sin endocarditis derecha 76. Se han observado fallos terapéuticos con elevación de la CMI a la daptomicina durante el tratamiento con dosis de 6 mg/Kg/día, por lo que, dado que su mecanismo de actuación es concentración dependiente, se recomienda que en infecciones estafilocócicas graves se usen dosis elevadas (10-12 mg/Kg/d) de este fármaco 99,100. Linezolid, pertenece al grupo de oxazolidinas. Es bacteriostático frente a S. aureus y tiene muy buena biodisponibilidad oral. No tiene aprobada la indicación para la bacteriemia asociada a catéter, aunque un estudio reciente en el que evidencia su no inferioridad frente a vancomicina permitiría considerarlo una alternativa a glicopéptidos, daptomicina y β-lactámicos en casos de alergia, resistencia o intolerancia. También tiene posibilidad de uso en terapia secuencial por vía oral, cuando no podamos utilizar cotrimoxazol 101. Trimetroprim-Sulfametoxazol (cotrimoxazol) tiene actividad bactericida 102. En un ensayo clínico, aleatorizado, para el tratamiento de infecciones por S. aureus en adictos a droga por vía parenteral (ADVP), alcanzó una tasa de curación del 86% frente al 98% con la vancomicina 103. En otro reciente estudio retrospectivo sobre bacteriemias por S. aureus resistente a meticilina tuvo un comportamiento similar a vancomicina 104. Probablemente, su uso podría estar reservado para el tratamiento secuencial de bacteriemias asociadas a catéter, no complicadas. Gentamicina se usa, junto a betalactámicos y glicopéptidos, con el fin de reducir la duración de la bacteriemia por S. aureus 105. Sin embargo, este potencial beneficio no está claramente demostrado y el riesgo de nefrotoxicidad hace que su uso conjunto con vancomicina se desaconseje sistemáticamente 106. Cuando se utilice en combinación con cloxacilina debe hacerse a dosis bajas (3mg/Kg/d) y no más de 3-5 días.

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______________________________________________________________________________ La opción de utilizar rifampicina en combinación se basa en su gran actividad anti-estafilocócica y en su elevada biodisponibilidad, que favorecería un tratamiento secuencial precoz 107. Los trabajos más interesantes son aquellos que utilizan combinaciones de rifampicina con fluorquinolonas para el tratamiento v.o. de bacteriemias y endocarditis derecha, producidas principalmente por gérmenes meticilin-sensibles108,109. Se ha detectado desarrollo de resistencia intratratamiento cuando la rifampicina se introducía mientras persistía la bacteriemia 110, por lo que actualmente se recomienda que, de usarse, se haga a partir del 3er-5º día, una vez que el catéter se haya retirado y los hemocultivos se hayan negativizado. No hay consenso en la duración óptima del tratamiento antibiótico en infecciones de catéter por S. aureus no complicadas. Varios estudios han mostrado la importancia de la colonización del CVC por S. aureus como predictor de bacteriemia diferida. Por ello, en los casos en que tras la retirada del catéter se comprueba una colonización por S. aureus, pero sin evidencia de bacteriemia en los hemocultivos iniciales, deberían tratarse tan sólo durante 5-7 días, vigilando siempre signos y síntomas de posible infección oculta y excluyendo esta posibilidad 111. Cuando se detecta bacteriemia se aconseja un mínimo de 10-14 días de tratamiento antibiótico 19,69. Aunque no existen estudios aleatorizados con suficiente poder estadístico, tratamientos inferiores a 10-14 días se han asociado a tasas de fracaso inaceptables (20-40%), mientras que cuando se completa este tiempo las cifras oscilan entre el 2 y el 10% 112. Esta duración de tratamiento se establece para aquellos casos de bacteriemia no complicada, entendiendo como tal aquella que cumple las siguientes condiciones: (1) situación clínica estable y hemocultivos negativos en las primeras 72 horas de inicio del tratamiento eficaz, (2) retirada del catéter en las primeras 72h, (3) ausencia de signos clínicos y radiológicos de infección profunda, (4) ecocardiografía transesofágica (ETE) sin signos de endocarditis, recomendándose realizar la ETE a partir del 7º día desde el inicio de la bacteriemia, para minimizar posibles falsos negativos 69, y (5) ausencia de material protésico intravascular o articular. Cuando no se cumplen todas estas condiciones, estamos hablando de una bacteriemia complicada y el tratamiento debe prolongarse 4-6 semanas 113-116. Algunos autores no consideran necesaria la ETE, cuando no se cumplen ninguno de los otros factores predictores de bacteriemia complicada 117. Dada su escasa sensibilidad para el diagnóstico de vegetaciones, el papel de la ecocardiografía transtorácica (ETT) sería la valoración de una cardiopatía predisponente. En aquellos casos en los que no se realice una ETE, la existencia de cardiopatía predisponente obligaría a prolongar el tratamiento durante al menos 4 semanas.

Recomendaciones 1.

El tratamiento de elección de la bacteriemia por S. aureus meticilin-sensible (SAMS) es cloxacilina (AI).

2.

Para cepas meticilin-sensibles, el uso de vancomicina o daptomicina está reservado para pacientes alérgicos (AII).

3.

En los pacientes programas de hemodiálisis periódica, cefazolina es el antibiótico de elección para el tratamiento de la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) por SAMS (AII).

4.

En el tratamiento de una BRC por un S. aureus meticilin-resistente (SAMR) con una CMI>1 debe considerarse el uso de daptomicina (BII).

5.

Si se utiliza gentamicina como tratamiento combinado debe usarse a dosis bajas, exclusivamente durante los 3-5 primeros días y evitarse en caso de utilizar un segundo fármaco potencialmente nefrotóxico (CIII).

6.

Fármacos como cotrimoxazol, las combinaciones de fluorquinolonas con rifampicina y, en determinadas circunstancias linezolid, podrían utilizarse como tratamiento secuencial en aquellos casos de bacteriemias no complicadas (BII).

7.

El tratamiento de la bacteriemia complicada debe hacerse durante 4-6 semanas (BII).

8.

En aquellos casos que cumplan una serie de criterios predefinidos de bacteriemia no complicada, el tratamiento puede reducirse a 10-14 días (AII).

9.

Puede valorarse una pauta corta (10-14 días), aún en ausencia de ecocardiografía transesofágica, en aquellos pacientes que cumplen el resto de criterios predictores de bacteriemia no complicada (BII).

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______________________________________________________________________________ 6b2. Staphylococcus coagulasa negativo Los staphylococci coagulasa negativo (SCN) son los microorganismos que se aislan con más frecuencia en la BRC. No hay estudios aleatorizados que evalúen el tratamiento de estos gérmenes y habitualmente nos manejamos con extrapolaciones procedentes de la bacteriemia por S. aureus. Generalmente tienen un curso benigno, sobre todo cuando se retira el catéter de forma precoz, y no suelen asociarse con sepsis o abscesos metastásicos. En caso de BRC no complicada, si el catéter causante se ha retirado, la duración del tratamiento antibiótico no debe ser superior a 5-7 días. De hecho, si el paciente permanece estable y afebril, no hay dispositivos intravasculares ni evidencia de infección profunda metastásica y los hemocultivos posteriores a la retirada del catéter son negativos, no hay necesidad de tratamiento sistémico antiestafilocócico 111. Por el contrario, si el catéter colonizado no se puede retirar, la posibilidad de recurrencia de la bacteriemia es del 20%, recomendándose en estos casos, sellado del catéter y tratamiento sistémico durante 10-14 días 19,118. SCN es también un contaminante común de los hemocultivos, por lo que en muchas ocasiones es difícil distinguir si se trata o no de verdadera bacteriemia. Para esto, consideramos fundamental seguir las recomendaciones que se dan en el procedimiento de recogida de muestras sanguíneas (ver apartado correspondiente).

Staphylococcus lugdunensis S. lugdunensis pertenece al grupo Staphylococcus coagulasa negativo (SCN). La BRC por este microorganismo es poco frecuente. Un estudio retrospectivo analizó el papel de la bacteriemia producida por este microorganismo y encontró que el 50% se asociaba con endocarditis y el 85% de los pacientes necesitó cirugía. El 73% de las bacteriemias tenían su origen en catéter u otros dispositivos endovasculares. Por todo ello se recomienda que las bacteriemias por S. lugdunensis deben ser tratadas de forma similar a la producida por S. aureus 119,120. Afortunadamente suele ser sensible a meticilina y ésto lo diferencia también del grupo SCN.

Recomendaciones 1.

En aquellos casos de BRC no complicada por ECN, se recomienda retirar el CVC transitorio e iniciar tratamiento antibiótico, cuya duración será de 5-7 días (BIII).

2.

Si no existen dispositivos intravasculares ni evidencia de infección profunda metastásica y los hemocultivos a las 72h de la retirada del CVC son negativos, el tratamiento antibiótico sistémico puede no ser necesario (CIII).

3.

En caso de CVC permanentes se debe intentar conservar el dispositivo. En estos casos, el tratamiento sistémico debe prologarse durante 10-14 y acompañarse del sellado del mismo (BIII).

4.

La bacteriemia por S. lugdunensis debe manejarse de la misma manera que la provocada por S. aureus (BII).

6b3. Enterococcus spp. La BRC por Enterococcus spp., se ha incrementado ostensiblemente desde los años 80 en relación con el mayor número de pacientes con elevada comorbilidad y estancia en UCI, la facilidad con la que Enterococcus spp. coloniza los catéteres y el aumento progresivo de resistencia a determinados antibióticos 121,122. En España, en un estudio publicado en 2007, se recogieron 3469 bacteriemias por Enterococcus spp. entre 2001-2006 (80% E. faecalis y 20% E. faecium) y el 65% de los E. faecium fueron resistentes a ampicilina frente al 1.3% de los E. faecalis 123. Con respecto a vancomicina, en el 2005 el EARSS comunicó una prevalencia de infecciones bacteriémicas por E. faecium resistentes a vancomicina >25% en 4 países europeos. En España, afortunadamente, el porcentaje de resistencia a vancomicina es notablemente inferior, 3.9% para E. faecium y 0.4% en E. faecalis 124. En infecciones por cepas resistentes a ampicilina y vancomicina, el linezolid se ha usado con éxito limitado (63%) y la daptomicina, sóla o en combinación con otros antimicrobianos, es una opción, aunque se han publicado cepas tanto de E. faecalis como de E. faecium resistentes a linezolid y daptomicina 125-128. Ampicilina es el antibiótico de elección para Enterococcus spp. sensible 19,127,129. Estos gérmenes, son tolerantes a β-lactámicos por lo que algunos autores recomiendan combinar ampicilina con aminoglucósidos en infecciones intravasculares graves con el fin de alcanzar

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______________________________________________________________________________ potencia bactericida 126, pero no hay consenso en la necesidad de terapia combinada en bacteriemia sin endocarditis, siempre y cuando el catéter infectado sea retirado. Si el catéter se mantiene, hay evidencias a favor del beneficio de la terapia combinada 130. En aquellas situaciones donde exista alto nivel de resistencia a aminoglicósidos, el régimen de elección debería ser ampicilina y ceftriaxona 131,132. Esta pauta también se ha utilizado para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad. Vancomicina se usará si hay resistencia a ampicilina o alergia a β-lactámicos. En terapias de rescate, en casos de resistencia a ampicilina y glicopéptidos y aunque no hay evidencia sólida, se valorará el uso de linezolid o daptomicina. Linezolid mostró eficacia clínica y microbiológica en bacteriemia por Enterococcus faecium resistente a vancomicina (78% y 85% respectivamente), en un estudio no aleatorizado con un pequeño número de casos analizados realizado en 2003. En otro estudio retrospectivo observacional, se evaluó la eficacia de linezolid en bacteriemias primarias o secundarias causadas por diferentes microorganismos gram positivos, entre los que se incluían enterococos sensibles y resistentes a vancomicina. Se obtuvo curación microbiológica, con una mediana de tratamiento de 14 días, en el 84% de los pacientes analizados 133. Daptomicina tiene actividad bactericida rápida y potente frente a Enterococcus spp. 134. Así mismo, “in vitro” es sinérgica con rifampicina, fosfomicina y gentamicina 135,136 . Al igual que ha ocurrido con S. aureus, se han descrito fallos terapéuticos asociados a resistencia a daptomicina con la dosis estándar de 4-6 mg/Kg/d 137, por lo que en infecciones intravasculares graves o en pacientes neutropénicos se recomiendan dosis altas (8-12 mg/Kg/d) y terapia combinada con cualquiera de los otros antimicrobianos con el fin de evitar el desarrollo de resistencias a este fármaco 138. Quinupristina/Dalfopristina (Q/D) es activa frente a E. faecium pero la mayoría de E. faecalis son resistentes. Su eficacia y seguridad se evaluó en un estudio prospectivo y multicéntrico, no comparativo, en tratamiento de rescate de infecciones por E. faecium resistente a vancomicina. Respondieron clínicamente un 72% de bacteriemias de origen no conocido 139. Su uso viene limitado por su eficacia única frente a E. faecium y la necesidad de administrarla por vía central. No hay datos suficientes que avalen el uso de tigeciclina en bacteriemia y endocarditis enterocócica 126. En bacteriemias no complicadas, el tiempo de tratamiento será 7-14 días tras la retirada del catéter 19,129,133. En caso de infección profunda o endocarditis se prolongará el tratamiento en función del diagnóstico. Según las directrices publicadas en el año 2009 sobre abordaje de la bacteriemia asociada a catéter de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), estaría indicado realizar un ETE si se cumple alguna de las siguientes circunstancias: a) si hay síntomas o signos de endocarditis; b) bacteriemia o fiebre prolongadas (>72 h) a pesar del tratamiento antibiótico adecuado; c) evidencia radiográfica de fenómenos embólicos pulmonares, y e) presencia de prótesis valvulares o cuerpos extraños intravasculares 19.

Recomendaciones 1.

Ampicilina es el antibiótico de elección para Enterococcus spp. sensible. Vancomicina es el tratamiento de elección para aquellos casos con resistencia o alergia a betalactámicos (AIII).

2.

Se recomienda la retirada del CVC, en especial en BRC por E. faecium y en pacientes con valvulopatía, dispositivo intravascular y/o material protésico (BII). Si se decide mantener el CVC se recomienda tratamiento sistémico y sellado del dispositivo (BIII).

3.

No hay evidencias claras sobre el beneficio de la terapia combinada en aquellos casos sin endocarditis (CII), aunque es recomendable cuando se mantiene el catéter (BII).

4.

En casos de resistencia a ampicilina y a glicopéptidos, se valorará el uso de linezolid o daptomicina (BII).

5.

La duración del tratamiento, en bacteriemias no complicadas, es de 7-14 días (CIII).

6.

Si están presentes algunas de las siguientes circunstancias: síntomas o signos de endocarditis, bacteriemia o fiebre prolongada a pesar de tratamiento antibiótico adecuado, evidencia radiográfica de fenómenos embólicos pulmonares o presencia de prótesis valvulares o cuerpos extraños intravasculares, está indicada la realización de una ecocardiografía para el despistaje de endocarditis infecciosa (BIII).

6b4. Candida spp. Los factores favorecedores de infecciones por Candida spp. son: uso previo de antibióticos de amplio espectro, utilización de CVC, alimentación parenteral, neutropenia, terapia inmunosupresora, neoplasias y trasplantes

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______________________________________________________________________________ 7,140-143

. A la hora de elegir el tratamiento antifúngico hay que tener en cuenta varios factores como: terapia reciente con azoles, especie de Candida y datos de sensibilidad, gravedad de la situación clínica, evidencia de complicaciones metastásicas, existencia de neutropenia y comorbilidades importantes.

Fluconazol es la terapia estándar para pacientes con candidemia y es el fármaco de primera línea en pacientes con enfermedad leve a moderada, sin exposición previa a azoles y en los que no pertenecen a un grupo de alto riesgo de infección por C. glabrata (pacientes ancianos, oncológicos y diabéticos) 144,145. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B o una equinocandina se recomiendan como terapia inicial en pacientes con inestabilidad hemodinámica, sospecha de afectación endocárdica o del sistema nervioso central (SNC), tratamiento previo con azoles o intolerancia a estos últimos. Tras la terapia inicial se podría cambiar por fluconazol en caso de mejoría clínica y cepas aisladas sensibles a fluconazol 146-151. Para infecciones ocasionadas por C. parapsilosis se recomienda fluconazol basándose en la disminución de la actividad in vitro de las equinocandinas contra este microorganismo 147. Voriconazol es efectivo contra la mayoría de las Candida spp., incluida C. krusei y es tan efectivo para la candidemia y la candidiasis invasiva como la combinación de anfotericina B durante 4 a 7 días seguida de fluconazol 1,152 pero la mala tolerancia y la mayor interacción con otros fármacos lo convierten en una opción menos atractiva como tratamiento inicial. A los pacientes con candidemia se les debe realizar un examen oftalmológico para descartar endoftalmitis. Se recomienda realización de hemocultivos cada 48 horas hasta su negatividad. La duración de la terapia antifúngica, si no hay complicaciones metastásicas es de 14 días tras la resolución de los síntomas atribuibles a la infección y la negativización de los hemocultivos 144,147-150. En caso de candidemia documentada es necesario retirar los catéteres venosos, dado que esta retirada está asociada a una menor duración de la candidemia, mejor pronóstico y reducción de la mortalidad 153-157, aunque en la actualidad existe un debate abierto sobre la obligatoriedad de esta retirada 158,159. En caso de que se decida mantener el CVC, se requiere una vigilancia estrecha y retirarlo en caso de candidemia persistente o deterioro clínico. Si existen datos de endocarditis o tromboflebitis supurativa el tratamiento debe ser prolongado y la retirada del catéter intravascular es inexcusable 19.

Recomendaciones 1. Se recomienda tratamiento empírico con fluconazol en pacientes estables, no neutropénicos y que no han sido tratados recientemente con azoles (AIII). 2. En los pacientes con sepsis grave o shock séptico, neutropénicos o tratamiento reciente con azoles se recomienda utilizar empíricamente equinocandinas o una formulación lipídica de anfotericina (AIII). 3. Una vez dispongamos de la identificación de la especie de Candida spp., se recomienda fluconazol para aquellas especies sensibles (AII). 4. Voriconazol se recomienda como tratamiento secuencial para casos seleccionados de candidemia (C. krusei o C. glabrata) sensibles a este fármaco y con actividad reducida o resistencia a fluconazol (BIII). 5. La duración del tratamiento de una candidemia, sin datos de complicaciones, es de dos semanas una vez comprobada la negatividad de los hemocultivos y la resolución de los síntomas atribuibles a la infección (AIII). 6. Siempre que sea posible debe retirarse el CVC (AII). Si se decide mantenerlo se recomienda tratamiento sistémico y sellado del CVC, y vigilancia estrecha. Si se demuestra deterioro clínico, candidemia persistente o una nueva infección metastásica, el CVC debe retirarse.

6b5. Bacilos gram negativos La incidencia de BRC por BGN multirresistentes ha aumentado en los últimos años y se relaciona con una mayor morbi-mortalidad 160-163. Los principales factores relacionados con la presencia de un BGN se han comentado en el apartado de tratamiento empírico. La necesidad de tratar empíricamente un posible BGN multirresistente viene dada por el conocimiento de la ecología local y/o de la colonización previa del paciente, así como de la gravedad del estado clínico 164-166. En estas situaciones y dadas las limitaciones de antimicrobianos existentes en el momento

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______________________________________________________________________________ actual frente a BGN, se recomienda tratamiento inicial con dos fármacos activos para estos microorganismos y simplificar a monoterapia cuando dispongamos del estudio de sensibilidad 19,167. La IDSA recomienda que la duración mínima del tratamiento debe ser de 10 a 14 días 19. No obstante, sabemos que las bacteriemias no complicadas por BGN en aquellos pacientes en los que se ha retirado el catéter tienen escasa tendencia a causar abscesos secundarios o recidivas por lo que, en estos casos, la duración del tratamiento podría acortarse 5-7 días. Aunque posteriormente le dedicaremos un apartado específico a este asunto, merece la pena resaltar que otro de los criterios mayores para la retirada del catéter debería ser la presencia de un microorganismo multirresistente, de difícil tratamiento.

Recomendaciones 1.

Los pacientes con sepsis grave, shock séptico y colonización reciente por microorganismos gram negativos multirresistentes deben recibir cobertura inicial con dos fármacos con actividad para gram negativos, que deberá ser optimizada una vez conocida la etiología (AII).

2.

Se aconseja un mínimo de tratamiento de 5-7 días en caso de bacteriemia no complicada, siempre que el enfermo no sea portador de un dispositivo intravascular y el catéter causante haya sido retirado (CIII).

3.

Los catéteres de larga duración deben ser retirados si existen complicaciones como tromboflebitis supurativa, endocarditis o gérmenes multirresistentes (AII).

Tabla 6.3. Recomendaciones sobre el tratamiento antibiótico de elección.

Staphylococcus sensible a meticilina

Staphylococcus resistente a meticilina

Enterococcus sensible a ampicilina

Pauta de elección

Pauta alternativa

Cloxacilina 2g/4h i.v. ± Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.

Cefazolina 2g/8h i.v. (alergia a cloxacilina) ± Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.

Vancomicina Inicial: 25-30 mg/Kg 15-20 mg/Kg/8-12h ó Daptomicina 8-12 mg/Kg/d Ampicilina 2g/4h i.v. ± Ceftriaxona 2g/12h i.v.

Enterococcus resistente a ampicilina

Vancomicina 15mg/Kg/12h i.v. ± Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.

Enterobacterias

Ceftriaxona 2000 mg/24 h i.v. ó Ciprofloxacino 400 mg/12h i.v.

Linezolid 600 mg/12h i.v.

Comentarios

El tratamiento secuencial 1 v.o. se podría hacer con: Levofloxacino 500 mg/12h Moxifloxacino 400 mg/24h Cotrimoxazol 320/1600 mg/12h ± Rifampicina 600 mg/24h

El tratamiento secuencial 1 v.o. se podría hacer con: Cotrimoxazol 320/1600 mg/12h Linezolid 600mg/12h

Ampicilina 2g/4h i.v. ± Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v. Linezolid 600 mg/12h i.v. ó Daptomicina 8-10 mg/Kg/24h i.v. ± Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.

Aztreonam 1000-2000 mg/8h i.v.

Enterobacterias BLEE: Ertapenem 1000mg/24h i.v. Enterobacterias ampC: Ertapenem 1000mg/24h i.v. Cefepime 2000mg/8h i.v. Ciprofloxacino 400 mg/12h i.v.

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P. aeruginosa

Candida spp.

Meropenem 2 1000 mg/8h i.v. ó Imipenem 500-1000mg/6h i.v. ó Piperacilina-tazobactam 2 4000/500 mg/6h i.v. ± Tobramicina 5-7 mg/Kg/24h i.v. ó Amikacina 15 mg/Kg/24h i.v.

P. aeruginosa Multirresistente Regímenes basados en Colistina 2-3 MUI/8h i.v. Amikacina ≥15 mg/Kg/24 h i.v. Aztreonam 2000 mg/8h i.v.

Fluconazol Inicial: 12 mg/kg i.v. 6 mg/Kg/d i.v. ó v.o. ó Caspofungina Inicial: 70 mg i.v. 50 mg/24h i.v. ó Micafungina 100 mg/24h i.v. ó Anidulafungina Inicial: 200 mg i.v. 100 mg/24h i.v. ó Anfotericina B liposomal 3-5 mg/Kg/24h i.v. ó Voriconazol Inicial 6 mg/kg/12h; 2 dosis 3 mg/Kg/12h i.v. ó v.o. Las peculiaridades de este microorganismo obligan a hacer un “tratamiento a medida”, que en el caso de multirresistencia, suele basarse en combinaciones de los siguientes fármacos: Imipenem 500 mg/6h i.v. Sulbactam 1000mg/6-8h i.v. Colistina 2-3MUI/8h i.v. Tigeciclina 50 mg 3/12h i.v. Rifampicina 600 mg/24 h i.v. Minociclina 100mg 4/12h

Acinetobacter baumannii

Stenotrophomonas maltophilia

Ceftazidima 2000 mg/8h i.v. ó Cefepime 2000 mg/8h i.v. ó Ciprofloxacino 400 mg/8h i.v + Tobramicina 5-7 mg/Kg/24 h i.v. ó Amikacina 15 mg/Kg/24 h i.v.

Cotrimoxazol 5/25 mg/Kg/8h i.v.

1. El tratamiento secuencial v.o. debería plantearse una vez cumplidas las siguientes condiciones: pacientes estables clínicamente, hemocultivos de control (72h) negativos, 5-7 días de antibioterapia i.v. ETE negativa o ausencia de material protésico endovascular; 2. En caso de infecciones graves se debe valorar el uso de infusiones extendidas (3-4 horas) de piperacilina-tazobactam (4/0.5 g i.v. cada 8h) y meropenem (1g i.v cada 8h), tras una primera dosis en 30 minutos; 3. Inicial: 100 mg i.v.; 4. Inicial: 200 mg.

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______________________________________________________________________________ 7. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER Las infecciones relacionadas con catéteres venosos reciben el nombre de complicadas si provocan tromboflebitis supurada (TS) o complicaciones hematógenas a distancia (principalmente endocarditis, artritis séptica y espondilodiscitis) 19. La incidencia de complicaciones hematógenas a distancia no está bien analizada con estudios prospectivos, salvo en el caso de la BRC por Staphylococcus aureus. Estas complicaciones ocurrieron en el 13% de 324 pacientes consecutivos con esta entidad seguidos durante tres meses, distribuyéndose de la siguiente manera: endocarditis (9.5%), artritis séptica (3.4%), espondilodiscitis (2.1%), y dos o más de estas complicaciones a la vez (1.8%) 168. La incidencia de espondilodiscitis hematógena nosocomial por S. aureus fue del 0.7% en un estudio danés que incluyó 5222 pacientes con bacteriemia nosocomial por dicho microorganismo en un período de 10 años. En una tercera parte de las bacteriemias, el origen fue un catéter intravenoso 169,170.

7a. Tromboflebitis supurada 7a1. Definición y clasificación La tromboflebitis supurada, también denominada “séptica”, es la inflamación de la pared de la vena causada por la presencia de microorganismos, la cual suele asociar trombosis, pus dentro de luz (“vena abscesificada”), inflamación perivascular, bacteriemia persistente y elevada morbimortalidad 171. De igual modo que se afecta la pared de una vena puede afectarse la pared de una arteria (endarteritis supurada o séptica) 172. En este apartado únicamente abordaremos el manejo de la TS asociada a catéter (TSAC), y así, hablaremos de TSAC superficial cuando el catéter está colocado en una vena periférica, y de TSAC profunda si se trata de un CVC. Habitualmente se presenta como una bacteriemia con signos de sepsis franca, que persisten después de la retirada del catéter 173. Por lo tanto, dado que no es infrecuente que aparezca trombosis “no séptica” como complicación de la implantación de catéteres venosos centrales en pacientes con cáncer u otras patologías médicas crónicas 174, y dado que en algunos de estos pacientes puede coexistir una BRC con poca repercusión clínica y de rápida resolución con el manejo apropiado, deberemos distinguir entre la “bacteriemia asociada a trombosis de un catéter” (hemocultivos positivos más evidencia radiológica de trombosis en la vena independientemente del estado clínico del paciente y de la duración de la bacteriemia) de una verdadera TSAC, en la que la bacteriemia se acompaña de: a) marcada afectación del estado general y con frecuencia signos de sepsis grave; y b) persistencia de la bacteriemia varios días tras la retirada del catéter y uso apropiado de antimicrobianos. En un estudio sobre bacteriemia por S. aureus asociada a trombosis de un CVC, la bacteriemia fue persistente (una media de 3.7 días tras el inicio de tratamiento antimicrobiano adecuado) en el 44% de los pacientes con trombosis 175. Es decir, en este estudio, menos de la mitad de los pacientes con trombosis y bacteriemia por S. aureus deberían ser catalogados como portadores de una TSAC.

7a2. Epidemiología y patogenia En una serie de 102 episodios de sepsis relacionada con catéter periférico, sólo el 7% tuvieron TSAC 34. En otro estudio, se detectaron sólo 29 episodios de TSAC superficial entre los pacientes atendidos en un gran hospital en un período de cuatro años 176. Finalmente, se ha estimado una incidencia global de TSAC superficial de 88 casos por cada 100.000 altas hospitalarias 177. La presencia TSAC profunda fue detectada, en un estudio retrospectivo, en el 16.4% de los pacientes con cáncer y BRC asociada a CVC (BRC-CVC) por S. aureus 178. Esta cifra contrasta con la alta incidencia de trombosis encontrada en un reciente estudio de 48 pacientes consecutivos con BRC-CVC por S. aureus, donde todos los pacientes fueron sometidos a ecografía en búsqueda de trombosis asociada. El porcentaje de trombosis radiológica definitiva o probable alcanzó el 71%, aunque en menos del 50% se evidenció persistencia de la bacteriemia 175. La trombosis asociada a un CVC se detecta más frecuentemente en la vena yugular interna que en la vena subclavia) 179.

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______________________________________________________________________________ Clásicamente, la TSAC superficial era una patología que se daba principalmente en pacientes quemados 180. Sin embargo, hoy día la TSAC es una complicación muy rara de los CVP, siendo mucho más frecuente como complicación de un CVC, en pacientes con cáncer 178, en aquéllos en tratamiento con esteroides 183 y en pacientes críticos 184-186. El principal mecanismo patogénico de la TSAC superficial es la migración de microorganismos por vía extraluminal 177. A nivel de los CVC puede ocurrir tanto que la trombosis favorezca la BRC, como el que la infección relacionada con el catéter induzca una respuesta inflamatoria que favorezca la trombosis 179,185. 182

7a3. Etiología En la TSAC, los microorganismos implicados son los mismos que causan las infecciones asociadas a catéter no complicadas 178,184,186-191.

7a4. Clínica La mayoría de los pacientes con TSAC se presentan con fiebre alta y evidencia de sepsis grave, las cuales pueden persistir pese a la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado 192. Los signos locales inflamatorios aparecen en más del 90% de los pacientes con TSAC superficial 187. Estos signos incluyen el enrojecimiento y dolor a la palpación del trayecto venoso (el cual puede estar tortuoso y engrosado) y, a veces, la presencia de pus drenando por el punto de inserción (espontáneamente o a la presión sobre la vena) o bien, la presencia de un absceso periflebítico 171,187,188,191. La TSAC puede acompañarse de émbolos pulmonares sépticos y otras infecciones metastásicas, constituyendo en ocasiones su forma de presentación 186,192. En un estudio en individuos con cáncer y BRC por S. aureus, 12 pacientes fueron diagnosticados de TSAC. Cinco de ellos desarrollaron complicaciones infecciosas metastásicas en órganos profundos, incluyendo émbolos pulmonares sépticos y endocarditis, en comparación con 2 de 38 pacientes sin TSAC. En esta serie, más de la mitad de los casos fatales presentaban abscesos metastásicos y émbolos pulmonares sépticos 192. Estos datos contrastan con la ausencia de émbolos pulmonares clínicamente significativos en otro estudio sobre 37 pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa central asociada a catéter 175. En la TSAC profunda el paciente presenta los signos de sepsis grave con escasos síntomas/signos locales de infección, aunque a veces el paciente aqueja dolor en la base del cuello, fosa supraclavicular u hombro 173,193, y se puede apreciar edema distal a la vena comprometida 169,183,194, o disfunción del catéter 185. Cuando la trombosis no es oclusiva puede ser totalmente asintomática 178. Hallazgos del examen físico que pueden indicar la presencia de trombosis son: a) una diferencia ≥2 cm en las circunferencias de los brazos medidas 5 cm por encima del olécranon; b) distensión venosa asimétrica visible del tórax y/o del brazo ipsilateral o contralateral; y c) venas de la mano distendidas persistentemente tras la elevación del brazo ipsilateral o contralateral 175. La sensibilidad de estos hallazgos fue ≤24% en una serie de pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa asociada a catéter de las venas yugular interna, braquial o subclavia. La TSAC superficial suele aparecer tras más de 3 días de canulación venosa 176,191, con un rango entre 1 y 12 días y una mediana de 4 días 176. Para la TSAC profunda se ha descrito una media de 13-14 días de duración de la canulación venosa central previa a la aparición de la TS, con un rango de 6-30 días 183,184. A veces los síntomas aparecen después de la retirada del catéter implicado (2-10 días), pues el trombo intravascular y el absceso intraluminal pueden permanecer intactos tras su retirada 173,182,184. 176,187

Los pacientes con TSAC causada por un catéter en una arteria periférica pueden presentarse con un pseudoaneurisma o lesiones embólicas de la mano 172,195.

7a5. Pruebas diagnósticas La TSAC debe ser sospechada en cualquier paciente con bacteriemia o funguemia persistente (tras 72 horas de tratamiento antimicrobiano adecuado) que sea portador de un catéter o que lo haya portado recientemente, en

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______________________________________________________________________________ ausencia de otra infección endovascular (por ejemplo, endocarditis) 19,171,173. Para confirmar la sospecha clínica se requiere la demostración de pus en la vena o la presencia radiológica de un trombo en la misma 19,173. La presencia de pus franco en una vena periférica, que puede ponerse de manifiesto por presión (“ordeñar”) o mediante punción con aguja (de al menos un 18 G) y aspiración con jeringa (manteniendo una presión negativa de 2-3 cc durante al menos 15-20 segundos antes de retirar la aguja), se encuentra en la mitad de los casos, y este hallazgo establece por sí solo el diagnóstico de TSAC superficial 173. El material aspirado se enviará para la realización de tinción de Gram y cultivo. Si no se obtiene pus, se debe proceder a la realización de una ecografíadoppler del territorio venoso sospechoso, en búsqueda de signos de trombosis 19. Si el paciente porta o ha portado un catéter central, el paso siguiente será demostrar el trombo mediante pruebas radiológicas. Se ha utilizado de forma clásica la venografía 183,184,186, la cual ha sido reemplazada en los últimos años por la ecografía-doppler 175,185 y la tomografía computerizada (TC) con contraste 196,197. La ecografía es la primera técnica radiológica a realizar para confirmar la presencia y extensión de la trombosis en la sospecha de TSAC 175,185. Permite diagnosticar la trombosis de la extremidad superior con una sensibilidad del 70-100% y una especificidad del 93% 198. Es la prueba de elección tanto para el diagnóstico de la TSAC superficial como de la TSAC profunda que afecta a las venas centrales “menos profundas”, como yugular interna, axilar, subclavia (menos su parte interna) o femoral 185. El diagnóstico de trombosis “definitiva” se realiza cuando se evidencia la suma de a) un trombo (masa intraluminal ecogénica), más b) la no compresibilidad de la vena o un determinado patrón anormal de flujo venoso. Se considera un diagnóstico de trombosis “posible” si cualquiera de los tres hallazgos mencionados está presente 175. Esta prueba pierde sensibilidad si el trombo no es oclusivo o si se encuentra en regiones más profundas (por debajo de la clavícula) 199,200. En estas situaciones (parte interna de la subclavia, venas innominadas y vena cava superior), ante una ecografía no concluyente o no diagnóstica, para confirmar el diagnóstico hay que recurrir a la TC. Aunque la venografia aporta la mejor definición del trombo y de las anomalías del territorio venoso 201, la TC es probablemente igual de sensible y no invasiva 178,198,200. La TC, además de poner de manifiesto la presencia de defectos de repleción o trombos, evidencia la inflamación de los tejidos blandos adyacentes 198. La resonancia magnética se ha mostrado útil, pero la experiencia es muy limitada 202,203. La gammagrafia con leucocitos marcados con indio y la gammagrafía con galio no parecen muy útiles 183,204. Existe poca experiencia con la tomografía con emisión de positrones, la cual podría además de detectar la trombosis, distinguir entre tromboflebitis supurada y trombosis venosa profunda no supurada 205. El microorganismo responsable de la TSAC se identifica normalmente por los hemocultivos (en el 80-90% de los pacientes con TSAC superficial se detecta bacteriemia). La aspiración con jeringa a nivel de la vena trombosada, o el cultivo directo de la vena extirpada pueden permitir también el aislamiento del microorganismo responsable 175. En una serie, el cultivo de la vena extirpada fue positivo en el 83% 187. La radiografía de tórax puede revelar múltiples infiltrados periféricos (cavitados o no) como expresión de embolismos sépticos, imágenes de abscesos o derrame pleural (empiema).

7a6. Tratamiento Los principios del tratamiento en la TSAC son 173: (1): retirada del catéter; (2): instauración rápida de antimicrobianos por vía intravenosa y a altas dosis; (3): consulta con el cirujano vascular para valorar la venotomía en caso de TSAC superficial y; (4): considerar la anticoagulación. La evidencia para estas recomendaciones es escasa, ya que no existen estudios aleatorizados para guiar la óptima elección o duración del tratamiento antimicrobiano, la resección de la vena comprometida, y el uso de la anticoagulación 19. Ante la sospecha clínica de TSAC, se debe proceder a la retirada del foco que inició la infección 19,168,206. Clásicamente la TSAC superficial se ha considerado una entidad quirúrgica 176,180-184,207. Sin embargo, 17 de 54 pacientes con TSAC superficial fueron tratados de forma conservadora en otro estudio (calor local, elevación del miembro afecto y antibioterapia sin cirugía), sin que hubiese ningún exitus. Los autores de este trabajo aconsejan la resección de la vena implicada sólo si no hay respuesta al tratamiento antibiótico (deterioro clínico o persistencia de los signos de sepsis) 187. En caso de cirugía, se aconseja proceder a la ligadura, drenaje y resección de la vena afecta y de sus tributarias comprometidas, así como al drenaje de los abscesos periflebíticos contiguos 173,208. La ligadura aislada no

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______________________________________________________________________________ se considera adecuada, ya que no extirpa el foco séptico, y la bacteriemia puede recurrir a través de vasos colaterales 209 . Sin embargo, una cirugía menos radical en la TSAC superficial podría también ser útil. Así, en un estudio compuesto por 8 niños con TSAC superficial, 6 de ellos curaron con incisión local y drenaje del sitio afecto sin resección de la vena, junto con antibioterapia parenteral 176. La resección extensa podría reservarse para pacientes en los que falla esta medida. Aunque es factible hacer exploración quirúrgica con ligadura o resección de la vena yugular interna, como se ha descrito en casos de síndrome de Lèmierre 204,210 y aunque hay alguna experiencia con la ligadura de la vena cava inferior, resección de venas femorales e ilíacas y el uso de catéteres de Fogarty para la extracción de trombos infectados de las grandes venas del tórax 182, el tratamiento de la TSAC profunda se ha basado principalmente en la terapia prolongada con antimicrobianos por vía intravenosa (dado lo agresivo de las técnicas quirúrgicas) con relativamente buenos resultados en series cortas 183,184,208,209,211,212. Por lo tanto, salvo en casos de sepsis refractaria o embolismos pulmonares sépticos recurrentes, no se intentará ninguna de las opciones quirúrgicas mencionadas 173,187. El drenaje quirúrgico de colecciones perivasculares puede ser necesario en la TSAC profunda de las venas del cuello o del tórax. La duración óptima de la terapia antimicrobiana de la TSAC no está establecida. Para la TSAC profunda provocadas por S. aureus o Candida spp., se ha propuesto una terapia intravenosa prolongada (duración mínima de 4-6 semanas tras la retirada del catéter comprometido) con objeto de erradicar posibles focos metastásicos que se hayan producido durante la bacteriemia o fungemia prolongada característica de la TSAC, asemejando la duración del tratamiento al de la endocarditis infecciosa 19,46,113,183,184,192,213. En los casos de TSAC superficial sometidas a resección de la vena implicada, en los que no se hayan producido complicaciones metastásicas, la duración de la terapia antimicrobiana podría ser acortada. Así, en un estudio en niños, la mediana de tratamiento antibiótico empleado tras la cirugía en las TSAC superficial no complicada fue de 11 días (rango 7-21 días) 171. En caso de que el microorganismo implicado sea S. aureus, parece lógico proceder como en cualquier bacteriemia complicada por este microorganismo, prolongar el tratamiento 4 semanas y realización de una ecocardiografía transesofágica para descartar endocarditis 19. Aunque no hay evidencia sobre los beneficios de la anticoagulación con heparina en la TS, al no existir estudios comparativos, ésta ha sido recomendada por algunos autores, sobre todo en presencia de TSAC-profunda, ya que la literatura sugiere que la combinación de heparina (intravenosa o subcutánea) con antibióticos se asocia con baja mortalidad en la TS de las venas pélvicas, yugular interna, subclavia, cava, femoral y/o ilíaca 183,186,207,209,212,214. En un estudio publicado, los pacientes con trombosis central y BRC por S. aureus que no fueron anticoagulados tuvieron una peor evolución (muerte o recurrencia de la bacteriemia) que los anticoagulados (37% vs. 20%), pero estas diferencias no alcanzaron significación estadística. La experiencia con trombolisis en la TSAC es anecdótica 215 .

Recomendaciones 1.

Ante un paciente con bacteriemia o fungemia persistente portador de un catéter o que lo haya tenido recientemente, sin otro foco evidente de infección endovascular, debe sospecharse la presencia de TSAC (AII).

2.

Se debe distinguir una verdadera TSAC (sepsis grave, bacteriemia persistente) del término más amplio “bacteriemia asociada a trombosis de un catéter” (hemocultivos positivos independientemente del estado clínico del paciente y de la duración de la bacteriemia) (CIII).

3.

La sospecha de TSAC, debe confirmarse por la demostración de pus en una vena periférica, o bien la demostración por técnicas radiológicas de trombo en la vena afecta (AII).

4.

Ante un paciente con un cuadro clínico-radiológico compatible con embolismos pulmonares sépticos debe descartarse la presencia de una TSAC, sobre todo tras haber descartado la presencia de una endocarditis derecha (AII).

5.

Para descartar la TSAC superficial debe procederse en primer lugar a la inspección cuidadosa de todas las venas canuladas previamente, ya que es posible que la TSAC superficial pueda manifestarse con escasos signos locales y días después a la retirada del catéter implicado (AII).

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______________________________________________________________________________ 6.

Los hallazgos físicos que sugieren la presencia de trombosis de las venas centrales tienen poca sensibilidad, por lo que su ausencia no debe ser impedimento para la realización de pruebas radiológicas para descartar la TSAC (AI).

7.

La ecografía-doppler es la técnica inicial para la demostración del trombo en casos de TSAC profunda (AIII).

8.

Ante un estudio ecográfico no concluyente o no diagnóstico se debe recurrir a la TC con contraste para confirmar la sospecha de TS (CIII).

9.

En caso de TSAC se debe proceder a la retirada inmediata del catéter sospechoso de haber iniciado el cuadro, independientemente del tipo de catéter que porte el paciente y del microorganismo implicado (AII).

10. En caso de TSAC superficial, se puede iniciar un manejo conservador con calor local, elevación del miembro afecto y antibioterapia. Si en 24 horas no hay mejoría (deterioro clínico o persistencia de los signos de sepsis grave) se debe proceder a la cirugía exploradora del trayecto venoso (CIII). 11. En este caso, se debe realizar la resección de la vena afecta y de sus tributarias comprometidas, así como el drenaje de los abscesos periflebíticos contiguos (AIII). 12. En caso de TSAC profunda, la cirugía está indicada sólo para el drenaje de colecciones perivasculares (AII), o en aquellos casos de sepsis refractaria o embolismos pulmonares recurrentes (CIII). 13. La sospecha de TSAC implica el empleo precoz de antimicrobianos por vía intravenosa y a altas dosis (AII). 14. En la TSAC profunda la duración del tratamiento antimicrobiano se debe equiparar al de la endocarditis infecciosa (CIII). 15. En la TSAC superficial por S. aureus parece lógico prolongar el tratamiento antimicrobiano durante al menos 4 semanas como cualquier bacteriemia complicada por este microorganismo (AII). Para otros microorganismos, la duración del tratamiento podría acortarse a 2-3 semanas si se realiza resección de la vena afecta y no hay evidencia de complicaciones metastásicas (CIII). 16. No hay evidencia en el momento actual para recomendar sistemáticamente la anticoagulación con heparina en la TSAC, aunque en la TSAC profunda hay autores que la recomiendan (CIII).

8. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO Los catéteres venosos periféricos (CVP) son uno de los dispositivos invasivos más frecuentemente empleados en el medio hospitalario, hasta un 70% de los pacientes hospitalizados requieren su inserción 216. A pesar de la enorme experiencia en la utilización de CVP, en la actualidad todavía existe controversia en la relevancia clínica de la bacteriemia relacionada con este dispositivo. La incidencia descrita de BRC asociada a CVP es variable según los trabajos publicados 43,217-219 y, aunque en un meta-análisis compuesto por 200 estudios prospectivos, en el que se analizó el riesgo de bacteriemia en adultos asociada a dispositivos intravasculares, se halló que los CVP eran los de menor riesgo 220, recientemente se han comunicado trabajos en los que CVP y CVC compartían cifras de incidencia similares 43,216. A pesar del menor riesgo individual de bacteriemia del CVP frente al CVC, el uso más frecuente en la práctica clínica de los primeros implica un porcentaje nada despreciable de complicaciones asociadas a estos dispositivos. En un estudio prospectivo multicéntrico de cohortes, que analizaba 127 episodios de endocarditis infecciosa relacionada con la asistencia sanitaria, la principal causa de bacteriemia era la manipulación vascular y entre éstas, el CVP estaba implicado en un 32% de las ocasiones 217 . Aunque existen diferentes publicaciones que muestran una pobre relación entre la aparición de flebitis y BRC 219-221, son cada vez más frecuentes las infecciones profundas, de etiología predominantemente estafilocócica (siendo S. aureus el principal microorganismo implicado), asociadas al desarrollo de flebitis relacionadas con un catéter venoso periférico 217. Si se sospecha BRC se deben extraer hemocultivos y enviar el catéter al laboratorio de Microbiología. En aquellos casos de sepsis grave y/o shock séptico, signos locales de infección supurada, neutropenia u otra inmunodepresión grave o presencia de cualquier material protésico distinto al catéter, iniciar

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______________________________________________________________________________ además tratamiento empírico intravenoso. En ausencia de estos signos y síntomas de gravedad, la antibioterapia podría demorarse hasta disponer del aislamiento microbiológico 222. Si el cultivo de la punta del catéter muestra una colonización pero los hemocultivos son negativos y desaparecen los síntomas tras la extracción del CVP, se recomienda monitorización clínica ya que, en muchos casos, la retirada del catéter conduce a la curación en ausencia de antibioterapia 219,221. En aquellos pacientes, inmunocompetentes y no portadores de material protésico con manifestaciones exclusivamente locales, sólo es necesario la retirada del catéter pero no se recomienda la extracción de hemocultivos ni el envío sistemático del catéter al laboratorio de Microbiología. El significado clínico de un hemocultivo positivo de SCN es motivo de continua discusión, por la dificultad que supone diferenciar la contaminación de una verdadera bacteriemia 223,224. Este aspecto, junto a la reducida virulencia de estos microorganismos permite recomendar que, si se ha retirado el catéter, el paciente está estable y no es portador de material protésico, la BRC por SCN no requiere tratamiento antibiótico 222. La bacteriemia por S. lugdunensis, que como ya se ha comentado está relacionada con un elevado porcentaje de complicaciones, exige un manejo específico y diferente al resto de especies de SCN 119.

Recomendaciones 1.

El CVP que presente signos inflamatorios debe ser retirado (AI).

2.

Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo (AII). En pacientes inestables, inmunodeprimidos o portadores de material protésico, se debe iniciar tratamiento antibiótico inmediato (AII). En ausencia de estos factores de mal pronóstico se puede optar por vigilancia sin tratamiento médico, hasta la obtención de los resultados microbiológicos (CIII).

3.

En el caso de flebitis sin signos de afectación sistémica en un paciente inmunocompetente y no portador de material protésico, no se extraerán hemocultivos y se reevaluará al paciente en 24-48h (AII). En este tipo de pacientes, ante la presencia de fiebre y signos inflamatorios locales se extraerán hemocultivos y se retirará el CVP, valorando su envío al laboratorio de Microbiología para cultivo del segmento distal (CIII).

9. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES VENOSOS CENTRALES PERMANENTES Estos catéteres pueden dividirse en catéteres centrales tunelizados, en los que existe un extremo abierto al exterior tras una previa tunelización, como los catéteres de Hickman®, Broviac® o Groshong® (Figura 5) y en aquellos dispositivos subcutáneos de implantación completa que disponen de un reservorio subcutáneo, con una membrana para punción, como el Port-a-Cath® (Figura 6).

Figura 5.

Figura 6.

Normalmente se utilizan para quimioterapia y por su propia naturaleza (alto coste, necesidad de implantación quirúrgica y pacientes ya de por sí deteriorados en muchas ocasiones) constituyen un grupo donde es necesario asegurar al máximo el diagnóstico de infección, antes de una retirada no necesaria.

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______________________________________________________________________________ En el tratamiento de las infecciones que afectan a estos dispositivos, debemos tener en cuenta tres aspectos: 1) tipo de infección: local (puerta de entrada o reservorio y túnel) ó sistémica (hemocultivos positivos); 2) infección complicada o no; y 3) etiología microbiana.

9a. Tratamiento de la infección local Infección local no complicada. Signos inflamatorios y/o exudación no purulenta del punto de inserción con cultivos locales positivos, en ausencia de fiebre. Puede intentarse un abordaje local con curas tópicas que incluya el uso de agentes antimicrobianos como la mupirocina en pomada (en casos de S. aureus) o el ketoconazol (Candida spp.) 225. En caso de que no se logre respuesta pueden utilizarse antimicrobianos sistémicos y si esto también falla, entonces debe retirarse el catéter 226. Infección local complicada. Presencia de absceso en el extremo distal (“reservoritis”) o a lo largo del trayecto subcutáneo (“tunelitis”). En estos casos, debido al elevado inóculo, debe retirarse todo el sistema y realizar tratamiento antimicrobiano dirigido durante 7-10 días 227. También se incluye la inflamación del trayecto subcutáneo más allá de los 2 cm circundantes al punto de inserción del CVC, en ausencia de fiebre. Si se acompaña de bacteriemia o candidemia debe tratarse como una infección sistémica.

9b. Tratamiento de la infección sistémica Infección sistémica complicada. Definida por la presencia de uno o varios de los siguientes factores: persistencia de la fiebre o hemocultivos positivos a las 72 h de la retirada del sistema o del inicio del tratamiento, presencia de material protésico implantado previamente (prótesis valvulares o articulares, marcapasos…), shock séptico, tromboflebitis o infecciones metastásicas (embolismos a distancia, endocarditis, osteomielitis, retinitis). En estos casos, el CVC debe retirarse siempre, administrando tratamiento antimicrobiano 4- 6 semanas y hasta 8 en caso de sospecha de osteomielitis 225. No está establecido cuál es el momento más adecuado para la reimplantación de un nuevo catéter, dado que no existen estudios al respecto. Por esto, las recomendaciones actuales se basan en opiniones de expertos 228. Conocemos por estudios descriptivos que el riesgo de infección de un dispositivo intravascular protésico es elevado cuando existe bacteriemia por S. aureus 87,229, por lo que en estos casos parece razonable implantar el nuevo catéter una vez que no exista bacteriemia. Si es posible, usar un acceso contralateral; si no, el trayecto subcutáneo y el punto de acceso vascular tienen que estar separados del acceso vascular previo, al menos 23 cm. Infección sistémica no complicada. Aquella en la que no está presente ninguno de los factores arriba mencionados. Cuando esto se cumple y no hay signos de reservoritis o tunelitis, podría intentarse el tratamiento conservador, especialmente en pacientes en los que la retirada del sistema sea muy dificultosa, bien por razones inherentes al sistema (adherencias intravasculares tras largo tiempo de implantación) o al paciente (coagulopatía, dificultades anatómicas, situación crítica o corta esperanza de vida). Y es que la colocación de estos dispositivos es gravosa y no está exenta de complicaciones 230,231, lo que otorga interés al intento de tratamiento de la infección conservando el catéter, siempre y cuando la probabilidad “a priori” de erradicarla sea razonablemente alta y la de que el paciente desarrolle nuevas complicaciones de la bacteriemia, relativamente baja 19.

9c. Manejo de la infección sistémica conservando el catéter. Papel del sellado con antimicrobianos y del recambio sobre guía La tasa media de éxito en el manejo de la BRC conservando el dispositivo y utilizando antimicrobianos sistémicos administrados por vía intravenosa (generalmente a través del propio catéter infectado) es sólo del 67% 232, variando según los diferentes estudios entre el 32 y el 74%, en función del tipo de germen y de los criterios de respuesta elegidos 233-236. Además, este tipo de tratamiento se asocia a una elevada probabilidad de recurrencia tras suspender el antibiótico, incluso en infecciones por bacterias de menor virulencia como SCN 237,238. La dificultad para erradicar la infección del catéter central se atribuye principalmente a que los microorganismos causantes se ubican en el interior de la biocapa que recubre el catéter. La actividad de los antimicrobianos frente a las bacterias y hongos de la biocapa se reduce notablemente respecto a los mismos gérmenes en situación planctónica, requiriendo una concentración erradicadora del biofilm más de mil veces superiores a los de la CMI, además de tiempos

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______________________________________________________________________________ prolongados de interacción fármaco-microorganismo 239-242. En los primeros 10 días tras la colocación del catéter, la biocapa bacteriana predomina en la superficie extraluminal del mismo, mientras que a los 30 días su localización es habitualmente intraluminal 44. La ubicación predominantemente intraluminal de la biocapa permite mejorar los resultados del tratamiento en la infección del catéter de larga duración, rellenando la luz del mismo con una solución concentrada del antimicrobiano adecuado durante periodos prolongados, modalidad de tratamiento denominada sellado con antimicrobianos (SA), un término acuñado y comunicado por primera vez por Messing y cols. en 1988 243 . Los estudios sobre recambios a través de una guía han mostrado resultados no concluyentes, probablemente debido a los diferentes criterios utilizados, en cuanto al origen de la bacteriemia y recidivas. Así, un estudio retrospectivo evidenció que el riesgo de recidivas y mortalidad era similar en el grupo tratado con el recambio de catéter mediante guía frente al que se retiraba definitivamente 244, mientras que en otro estudio descriptivo, el 18% de los pacientes a los que se les recambió el catéter desarrollaron recidivas 245. En ambos casos se realizó esta técnica en pacientes clínicamente estables y sin signos de infección del trayecto subcutáneo. En todo caso, siempre que se intente el tratamiento conservador, debe considerarse cada caso de manera individual (situación del paciente y microorganismo aislado) y una vez iniciado el tratamiento, hacer siempre una reevaluación a las 72 h del inicio. En caso de persistencia de la fiebre o positividad de los hemocultivos en este intervalo, la infección debe considerarse “complicada” y retirarse todo el sistema.

9c1. Experiencia clínica en el tratamiento de la infección del catéter venoso mediante sellado con antimicrobianos A pesar de gozar de una sólida base conceptual, los numerosos estudios efectuados sobre la utilidad del SA en el tratamiento de la BRC son en su inmensa mayoría observacionales y/o se caracterizan por una gran heterogeneidad metodológica, lo cual dificulta enormemente extraer recomendaciones generales 246, al contrario de lo que ocurre con su uso en profilaxis, donde su eficacia ha sido bien demostrada 247. Tan solo en cuatro trabajos 248-251 se ha comparado el SA con la administración exclusivamente sistémica de antimicrobianos y sólo uno es un ensayo aleatorizado 249, en el que no se alcanzó el tamaño muestral previamente calculado. En estos cuatro estudios, que incluyeron tanto CCT como dispositivos subcutáneos totalmente implantados, la tasa de éxito del SA (combinando resultados clínicos y microbiológicos) varió entre 67 y el 97%, frente al rango del 43 al 66% obtenido con la administración sistémica de antimicrobianos y sin diferencias en mortalidad atribuible a la BRC. En el campo de los catéteres tunelizados para hemodiálisis no existe ninguna comparación directa entre SA y recambio con guía, una técnica que, en algunos trabajos 233,234, permitió evitar la colocación de un nuevo acceso en más del 80% de los episodios. En 30 estudios no comparativos que evaluaron la efectividad y otros resultados del SA 243,252-263,263-271, la diversidad en tipo de pacientes, clase de catéteres, elección del antimicrobiano, posología y concentración del mismo, criterios de respuesta favorable, etc., resulta impresionante. En este conjunto de trabajos, la efectividad del SA resultó en general elevada, considerándose una tasa de éxito en la BRC superior al 60% en 22 de los 30 y mayor del 80% en 18 de ellos, si bien no puede excluirse el sesgo de inclusión propio de este tipo de estudios. La mortalidad atribuible a la BRC fue nula o muy reducida y la permanencia del catéter se prolongó en 2 meses, como media, en las series que informaron de estos dos resultados 246. En la gran mayoría de los trabajos previamente mencionados (31 de 34) los pacientes recibieron antibióticos sistémicos además del sellado. Las pautas utilizadas fueron asimismo muy diversas en cuanto al fármaco elegido y a su duración, incluyendo la administración oral en algún caso 272. El SA sin antibióticos sistémicos ha dado buenos resultados en casos de colonización, sin bacteriemia, de catéteres tunelizados 273. Varios factores influyen en la efectividad del SA en el tratamiento de la BRC. El más importante es, probablemente, el germen causal. La tasa de éxito descrita para BGN, SCN y Staphylococcus aureus ha sido del 87100%, 75-84% y 40-57%, respectivamente 248,262,274. Además, se han descrito complicaciones serias a distancia hasta en el 10% de los pacientes con infección por Staphylococcus aureus. Aunque no hay datos específicos sobre el tratamiento de la BRC por Staphylococcus lugdunensis mediante SA, ciertos autores aconsejan manejar las infecciones graves por este patógeno de especial virulencia como si se tratara de Staphylococcus aureus 19,119,275. La infección polimicrobiana del catéter se asocia a mayor probabilidad de fracaso del sellado 276. En una serie reciente que incluyó casos de BRC por Enterococcus spp, BGN y bacilos gram positivos la respuesta fue favorable en el 89%

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______________________________________________________________________________ de los episodios 277. Sin embargo, en otro trabajo sobre 64 episodios de BRC por Enterococcus spp. tratados con SA, la tasa de éxito resultó solo del 61% y aparecieron complicaciones importantes a distancia en el 6% de los casos 278. La experiencia de tratamiento con SA de la BRC por Pseudomonas spp. y otros BGN no fermentadores es escasa. En los pocos casos descritos se obtuvo una respuesta favorable en la mitad de los episodios 248,261. Debido a que la retención del catéter se ha asociado a mayor mortalidad en la candidemia, la recomendación habitual en casos de BRC por Candida spp. es la retirada del catéter responsable 146. No obstante, no todos los autores están de acuerdo con ello 279,280 y hay informes sobre un reducido número de pacientes tratados eficazmente mediante SA con antifúngicos (habitualmente anfotericina B convencional o liposómica) 281-284. Aunque una vez más los datos son escasos, el fracaso del SA ha resultado, en algunas series, más frecuente en bacteriemias asociadas a dispositivos subcutáneos de implantación completa (75-82%) que en las originadas en catéteres centrales tunelizados (25-50%) 257,285. Otro factor que influye en el resultado del SA es la precocidad con la que éste se inicia respecto a la detección de la BRC: en una serie de 264 episodios, se obtuvo el éxito en el 83% de los casos cuando el sellado se empezó recién diagnosticada la bacteriemia, disminuyendo la tasa hasta un 57% cuando se esperaron de 3 a 7 días para iniciarlo, una vez comprobada la ineficacia del tratamiento sistémico 276. Los pacientes con signos de sepsis grave en el momento de la detección de la BRC no han sido incluidos en los trabajos de SA, al igual que aquellos que presentan datos de infección del trayecto subcutáneo del CCT o de la bolsa donde se ubica, pues este tipo de tratamiento carece de sentido cuando la biocapa es de situación extraluminal.

9c2. Sellado con antimicrobianos en hemodiálisis Actualmente se está incrementando el número de pacientes hemodializados a través de catéteres centrales tunelizados, lo que supone un mayor riesgo para la infección frente a los que se dializan por fístulas arteriovenosas naturales o protésicas 286,287. En estos pacientes, la necesidad de mantener un acceso vascular permanente y cuidar accesos futuros, condiciona los intentos de conservación del catéter, más aún cuando en muchas ocasiones no existen signos clínicos locales que aseguren el origen de la bacteriemia, aunque este sea el más común 226. En pacientes en hemodiálisis, los estudios publicados en los que se ha utilizado el SA interdiálisis son en su mayoría descriptivos y con escaso número de pacientes, existiendo sólo un ensayo clínico, que incluye a pacientes portadores de diferentes tipos de catéteres permanentes 274. Los resultados, similares entre los diferentes tipos de catéteres permanentes, muestran en su mayoría una eficacia entre el 44% y el 100%, dependiendo fundamentalmente del tipo de microorganismo causal 248. Así, los resultados fueron del 40-55% para Staphylococcus aureus, próximos al 60% para Enterococci, y hasta el 87% en enterobacterias 113,278. Las infecciones causadas por SCN son las que alcanzan mejores resultados (75-100%) 248.

9c3. Hemocultivos de control cuando se realiza sellado No existen trabajos que determinen la necesidad de obtener sistemáticamente hemocultivos de control, aunque algunos estudios descriptivos los han utilizado en su protocolo para valorar la eficacia de conservar el catéter 232,248 o del tratamiento antibiótico con sellado del mismo 278. Sin embargo, en otras circunstancias, como BRC causada por Staphylococcus aureus, se ha demostrado que uno de los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones es la persistencia de la bacteriemia a las 72 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano 113,288, por lo que la obtención de hemocultivos de control se considera necesaria siempre que S. aureus sea el agente etiológico. Dado que se trata de un técnica sencilla parece razonable recomendarla en todas las situaciones, especialmente cuando el microorganismo causal sea de mayor virulencia o difícil tratamiento, como S aureus, Candida spp. o, P. aeruginosa 19. Consideramos adecuada también, la realización de hemocultivos de control a la semana de finalizar el tratamiento y siempre que reaparezca la fiebre, u otro signo sugestivo de infección, durante el sellado.

9c4. Renovación del sellado El tiempo diario de permanencia del SA en el interior del catéter infectado debe ser el mayor posible, pero en la práctica está en función del uso que se necesite hacer del dispositivo. En los catéteres de nutrición parenteral o quimioterapia es frecuente que el sellado no pueda mantenerse más de 8-12 horas diarias 272,277,285, mientras que en los de hemodiálisis lo habitual es dejar el sellado desde una sesión hasta la siguiente (48-72 horas) 248,251,276,278,289. Cuando la permanencia diaria del sellado tenga que ser menor de 12 horas, algunos expertos recomiendan utilizar antibióticos de actividad dependiente de la concentración, como quinolonas y aminoglucósidos 290. La renovación del

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______________________________________________________________________________ sellado debe hacerse con la suficiente frecuencia como para garantizar la bioactividad de la solución en la luz del catéter. En este sentido, se han efectuado ensayos in vitro en los que se ha comprobado la conservación de la actividad de distintos antibióticos mezclados con heparina o citrato sódico a 37ºC durante periodos de 3-10 días y hasta de 4 semanas 291-295. Sin embargo, in vivo los hechos son diferentes. En un estudio español se comprobó que la concentración de vancomicina se redujo en un 50% en el segmento distal del catéter de diálisis a las 48 horas del sellado, fenómeno más acusado en un catéter femoral que en un catéter de subclavia 296.

9c5. Utilización de anticoagulantes en el sellado En la mayoría de los trabajos que hemos citado, la solución de sellado contenía un anticoagulante además del antimicrobiano, aunque en 7 de las series 252,255,257,265,269-271 no se utilizó ningún anticoagulante y no se apreció una incidencia aumentada de trombosis, por lo que algunos expertos consideran opcional su utilización 19,290, lo que puede ser de interés para usar antibióticos que a concentraciones altas son físicamente incompatibles con la heparina, como ciprofloxacino y levofloxacino 277,292. Las concentraciones de heparina correspondientes en la solución de sellado van de 0 a 5000 UI/mL, pero hay que ser muy cuidadosos a la hora de seguir las pautas recomendadas en la literatura americana 19, pues con frecuencia utilizan heparina sódica al 10%, que no está comercializada en España. En nuestro país se suele utilizar heparina al 1% ó al 5%, con lo que la concentración en el sellado es habitualmente de 100-500 UI/mL. Otros anticoagulantes como citrato sódico y EDTA, que al contrario que la heparina potencian la actividad de los antimicrobianos contra la biocapa, se han utilizado en el SA de los catéteres para la prevención de la BRC 297,298, pero no en su tratamiento.

9c6. Efectos adversos asociados al sellado Salvando ocasionales molestias locales en el momento del sellado, el principal efecto adverso del SA es la aparición de complicaciones derivadas de la persistencia de la bacteriemia que eventualmente podrían haberse evitado con la retirada precoz del catéter. Otro potencial riesgo, es la teórica inducción de resistencias a los antimicrobianos utilizados. En un estudio sobre prevención de la BRC mediante SA con gentamicina en catéteres de diálisis se apreció un aumento de la tasa de resistencia de SCN 299. Esta posibilidad no ha sido estudiada sistemáticamente en los estudios de tratamiento. Por último, la aparición de microembolias por el paso a la circulación sistémica de micropartículas producidas por precipitación de los fármacos durante el sellado, es una complicación que podría tener efectos adversos graves. Este fenómeno, aunque posible, no ha sido descrito hasta la fecha durante el tratamiento de la BRC con SA 300.

9c7. Antimicrobianos para el sellado Existe una notable diversidad en los antimicrobianos elegidos y sus concentraciones a la hora de preparar la solución del sellado. Una vez más, la heterogeneidad de los diseños no permite efectuar comparaciones de efectividad. No obstante, en el caso de S. aureus y SCN hay datos in vitro sobre la mayor actividad de teicoplanina en la erradicación de la biocapa del catéter respecto a vancomicina 301. Los resultados de la mayor serie de infecciones de catéteres centrales permanentes por SCN publicada recientemente apoyan esta observación de laboratorio: se conservaron todos los catéteres tratados mediante SA con teicoplanina (10 mg/mL) frente al 77% de los tratados con vancomicina (2 mg/mL) 272. No obstante, la concentración de vancomicina elegida en este último estudio pudiera ser la causa de su menor efectividad, ya que en un modelo de biocapa de S. aureus y S. epidermidis, la mínima concentración erradicadora de la misma fue de 5 mg/mL tanto para vancomicina como para teicoplanina 302 . Solo en 6 de los 34 estudios de SA comentados previamente se utilizó una concentración de vancomicina de 5 mg/mL o superior 265,268,271,276,278. La actividad de algunos antibióticos introducidos recientemente ha sido estudiada en modelos experimentales de infecciones de catéteres, pero la experiencia clínica es mínima. In vitro, la eficacia de linezolid sobre las biocapas de S. aureus y SCN es superior a la de los glicopéptidos 303-306 y ha sido utilizada con éxito en el SA (2 mg/mL) de pacientes con BRC en los que la vancomicina había fracasado 307,308. Daptomicina (5 mg/mL con calcio 0.045 mg/mL) y tigeciclina (1 mg/mL) también han mostrado buena actividad en los modelos de biocapa 309311 , así como eficacia en algunos pacientes 312,313.

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______________________________________________________________________________ Los antimicrobianos y concentraciones más utilizadas en la literatura se describen en la siguiente tabla del Pozo, comunicación personal).

19,313

(Dr. JL

Tabla 9.1. Sellado con antimicrobianos. Microorganismo

Staphylococcus sp MS

Sellado

Cefazolina 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL

Teicoplanina 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL

Staphylococcus sp MR

Daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL y heparina 100 UI/mL

Vancomicina 2 mg/mL con heparina 100 UI/mL

Levofloxacino 5 mg/mL sin heparina

Bacilos gram negativos

Ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL

Piperacilina/Tazobactam 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL

Enterococcus sp PS

Ampicilina 10 mg/mL con gentamicina (si sinergia+) 2 mg/mL y heparina 100 UI/mL

Enterococcus sp PR

Vancomicina 2 mg/mL con gentamicina 2 mg/mL sin heparina

Preparación Un vial de 1000 mg Cefazolina se reconstituye con 4 mL de agua para inyección (API) (250 mg/mL). Se aspiran 0,5 mL de esta solución a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando 8,5 mL de suero fisiológico (SF). Finalmente se aspira con la misma jeringuilla 1 mL de heparina sódica al 1 %, obteniendo 10 mL de la solución definitiva. Un vial de 200 mg de Teicoplanina se reconstituye con 3 mL de API (66,6 mg/mL). Se aspira 1 mL de esta solución a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando sucesivamente 5,5 mL de SF y 0,6 mL de heparina sódica al 1%. Un vial de 500 mg de Daptomicina se reconstituye con 10 mL de Ringer-lactato (50 mg/mL). Se aspira 1 mL de esta solución a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando sucesivamente 8 mL de Ringer-lactato y 1 mL de heparina sódica al 1%. Un vial de 500 mg de Vancomicina se reconstituye con 10 mL de API. (50 mg/mL). Tomando un frasco de 50 mL de SF se extraen del mismo 7 mL que se desechan. A continuación se inyectan en el frasco sucesivamente 2 mL de la solución de Vancomicina y 5 mL de heparina sódica al 1%. De un frasco de 500 mg y 100 mL (5 mg/mL) se toma directamente el volumen necesario de solución de sellado. Un vial de 1000 mg de Ceftazidima se reconstituye con 10 mL de API (100 mg/mL). Se aspira 1 mL de esta solución a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando sucesivamente 8 mL de SF y 1 mL de heparina sódica al 1%. Un vial de 4000 mg de Piperacilina/Tazobactam se reconstituye con 20 mL de API o SF (200 mg/mL). Se aspiran 0,5 mL de esta solución a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa con 8,5 mL de SF y 1 mL de heparina sódica al 1%. En un frasco de 50 mL de SF del que previamente se han extraído y desechado 10 mL se inyectan sucesivamente 2 mL de solución de Ampicilina (un vial de 1000 mg reconstituido con 4 mL de API), 2,5 mL de Gentamicina tal como viene en el vial y 5 mL de heparina sódica al 1%. En un frasco de 50 mL de SF del que previamente se han extraído y desechado 4,5 mL se inyectan sucesivamente 2 mL de solución de Vancomicina (un vial de 500 mg reconstituido con 10 mL de API) y 2,5 mL de Gentamicina tal como viene en el vial.

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______________________________________________________________________________ Como en cualquier manipulación del catéter vascular, el SA debe hacerse en condiciones de máxima asepsia, utilizando una jeringuilla y aguja diferentes para cada luz del catéter. Si a la hora de instilar el sellado se encuentra aún presente el líquido del sellado anterior, éste debe ser extraído. En función de la organización del centro, la solución de sellado puede ser preparada en la farmacia o en la unidad de hospitalización. La cantidad de líquido a introducir depende del tipo y el modelo del catéter. El volumen de la luz de los catéteres de Broviac va de 0.15 mL en los modelos pediátricos hasta 0.7 mL en los de adultos. Los de Hickman y Leonard tienen un volumen entre 0.6 y 1.8 mL (en los de varias luces cada una de ellas puede tener volúmenes diferentes). El conjunto del reservorio y el catéter de los CCRS tiene un volumen de 2 mL en los de una luz y de 1.2 mL por canal en los de 2 luces. Debe siempre consultarse este dato en la documentación del catéter para decidir el volumen a inyectar.

9c8. Sellado con antisépticos El sellado de los catéteres con fármacos antisépticos goza de ciertas ventajas teóricas: amplio espectro y ausencia de inducción de resistencia a los antibióticos. Algunas de las substancias estudiadas in vitro como etanol 314, EDTA 315, taurolidina o la combinación citrato/azul de metileno/parabens 316 han mostrado excelente actividad frente a biocapas bacterianas y fúngicas, así como eficacia en la profilaxis de la infección del catéter. Existe experiencia clínica limitada en el tratamiento de la BRC con sellados de taurolidina 317 y más abundante con etanol. En tres estudios con este último agente 318-320 en un total de 109 episodios de bacteriemia asociada a catéteres centrales permanentes, con predominio de SCN, la tasa de éxito terapéutico fue del 67 al 88% (75% en infección polimicrobiana). La concentración de alcohol fue del 70%, no se utilizaron anticoagulantes, el sellado se mantuvo de 4 a 24 horas/día, el tratamiento se prolongó solo 5 días y resultó bien tolerado. Todos los catéteres eran de silicona y no hay datos in vivo sobre la compatibilidad del etanol con los de poliuretano. Los pacientes con BRC y sellado con antisépticos deben recibir además antibióticos por vía sistémica.

9c9. Manejo específico por microorganismos La duración del tratamiento con SA (y de la antibioterapia sistémica concomitante) también ha sido variable diferentes trabajos (5-21 días), predominando las pautas de entre una y dos semanas 249,255,257,260,262,263,269,274,276,278,312 .

en

los

Estafilococos coagulasa negativo. Son los agentes etiológicos más frecuentes y raramente producen (salvo en el caso de S. lugdunensis) un cuadro séptico grave, por lo que son los más idóneos para intentar en ellos una actitud conservadora con cierta seguridad. Sin embargo no debe olvidarse su facilidad para adherirse a los materiales protésicos y su capacidad para producir biopelículas. Si se decide conservar el sistema (casos no complicados), pueden administrarse dos semanas de tratamiento antimicrobiano por vía sistémica convencional (infundiéndolo lógicamente a través del sistema), con cifras observadas de curación de más del 60% 321-330. Sin embargo, es preferible combinar el tratamiento sistémico con el sellado antibiótico simultáneo del sistema durante dos semanas, que ha mostrado porcentajes de curación cercanos al 80% 252,263,270,331-333. En el caso de que se utilice el sellado como tratamiento fundamental, la administración de antimicrobianos sistémicos puede hacerse durante un breve tiempo (47 días) hasta la desaparición de la fiebre y/o negativización de los hemocultivos, pero algunos autores prolongan este periodo hasta 2 semanas si el paciente ha presentado bacteriemia persistente, alguna situación de inmunodepresión o implantes protésicos 263. Como ya hemos comentado, Staphyloccocus lugdunensis, por su especial agresividad, debe manejarse de manera similar a S. aureus 119 . Staphylococcus aureus. Su capacidad para producir sepsis, a menudo mortales, y su tendencia a desarrollar complicaciones a distancia, no hace aconsejable como regla general un manejo conservador salvo en casos muy seleccionados. En casos muy concretos (bacteriemia no complicada, paciente estable y serias dificultades para la retirada del sistema), puede intentarse la conservación del catéter con tratamiento antimicrobiano sistémico y sellado durante al menos 4 semanas 248,334, pero es imprescindible una vigilancia estrecha y una reevaluación del tratamiento a las 72 horas, y si no hay respuesta (desaparición de la fiebre y hemocultivos negativos) debe retirarse el sistema ya que el riesgo de desarrollo de sepsis grave o complicaciones a distancia (endocarditis, osteomielitis) es muy alto.

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______________________________________________________________________________ Enterococcus spp. Es un microorganismo de virulencia “intermedia” y si bien no es proclive a generar cuadros de sepsis grave, su tolerancia a los beta-lactámicos hace que sea difícil erradicarlo mediante tratamientos que no sean prolongados. Deben seguirse las mismas recomendaciones indicadas para S. aureus, retirando el sistema siempre que sea posible 335,336. Si se decide una actitud conservadora, es recomendable administrar tratamiento antimicrobiano prolongado (4-6 semanas) combinado con el sellado 274. Bacilos gram negativos. La evidencia disponible en estos casos es más limitada y en general procedente de series de pacientes neutropénicos. Las recomendaciones son similares a las dadas para S. aureus 248,250,337. Candida spp. Aunque es preciso aclarar que los datos provienen fundamentalmente de pacientes pediátricos, las recomendaciones son también válidas para el resto de pacientes. Debe retirarse el sistema siempre que sea posible, ya que las tasas de curación con los métodos de conservación del catéter no logran más de un 30% de éxito y la incidencia de complicaciones es mayor si decide conservarse el sistema 153,154,338. Tras retirar el sistema, debe administrarse siempre tratamiento antifúngico, inclusive si desaparecen tras la retirada los signos y síntomas de infección (por ejemplo la fiebre) para evitar la aparición de complicaciones diferidas (retinitis o artritis) 100,279,339,340. Se han descrito casos aislados de pacientes curados con la administración IV de antifúngicos (2 semanas después del último cultivo negativo) combinados con el sellado del sistema, que puede prolongarse otras dos semanas.

Recomendaciones 1. En caso de infección local, no complicada, puede intentarse un abordaje con tratamiento tópico (BIII). En caso de que no se logre respuesta pueden utilizarse antimicrobianos sistémicos y si esto también falla, entonces retirar el catéter (BII). 2. Si existe “reservoritis” o “tunelitis”, debe retirarse todo el sistema y realizar tratamiento antimicrobiano durante 7-10 días (AII). 3. Ante una infección sistémica complicada, el sistema debe retirarse siempre y cuanto antes (AII). 4. Ante una sospecha de BRC, en pacientes estables, sin datos de gravedad y sin signos locales de infección, el catéter puede conservarse hasta disponer de los estudios microbiológicos. Si se confirma y se aíslan microorganismos virulentos como Staphylococcus aureus o Candida spp. el catéter debe retirarse (BII). 5. En los casos en los que se intente la conservación del catéter deben administrarse antimicrobianos tanto por vía sistémica como local (sellado), que deben iniciarse precoz y simultáneamente (BII). La persistencia de la fiebre y/o la bacteriemia tras 48-72 horas de tratamiento obliga a reconsiderar la decisión de mantener el catéter y a descartar la existencia de complicaciones a distancia (BII). 6. En los pacientes con bacteriemia no complicada por estafilococos coagulasa negativo (excepto S. lugdunensis) originada en un catéter venoso central de corta duración sin indicación de retirada y si se decide intentar su conservación deben utilizarse sellado antibiótico y tratamiento antibiótico sistémico durante 7-14 días (BII). 7. En los pacientes con bacteriemia no complicada por estafilococos coagulasa negativo (excepto S. lugdunensis) o bacilos gram negativos fermentadores originada en un acceso venoso central de larga duración (tunelizado o con reservorio subcutáneo) sin indicación de retirada y si se decide intentar su conservación deben utilizarse sellado antibiótico y tratamiento antibiótico sistémico durante 14 días (BII). 8. En los pacientes con bacteriemia/funguemia no complicada por S. aureus, S. lugdunensis, bacilos gram negativos no fermentadores o Candida spp. originada en un acceso venoso central debe siempre retirarse el catéter responsable. Si ello fuera imposible puede intentarse su conservación mediante sellado antibiótico/antifúngico y tratamiento antibiótico/antifúngico sistémico prolongado, manteniendo una estricta vigilancia clínica del paciente (AII). Si se opta por mantener el CVC en bacteriemia no complicada por Enterococcus spp., donde se obtienen resultados peores que en el caso de infecciones por estafilococos coagulasa negativo, deben mantenerse pautas prolongadas de 21 días (BII). 9. El tiempo diario de permanencia de la solución de sellado en el catéter será lo más prolongado posible (idealmente 24 horas). Cuando el catéter infectado tenga que ser utilizado para infundir quimioterapia o nutrición

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______________________________________________________________________________ parenteral, se intentará que el sellado se mantenga un mínimo de 8-12 horas cada día (BII). El tiempo entre la instilación de la solución de sellado y su renovación no debe ser mayor de 48 horas. En CVC femorales de pacientes que deambulan no debe superar 24 horas. En los catéteres de hemodiálisis la solución puede ser renovada tras cada sesión (BII). 10. El sellado con etanol al 70% puede ser útil en pacientes con bacteriemia originada en catéteres de larga duración, pero aún no hay datos suficientes para hacer recomendaciones firmes respecto a su uso. 11. El recambio del catéter a través de una guía, es una opción válida en pacientes con dificultades para obtener nuevos accesos vasculares, en ausencia de signos locales de infección (BII). 12. En el caso de retirar el catéter, la implantación de uno nuevo debe llevarse a cabo preferentemente una vez resuelta la bacteriemia, aunque esta decisión podría individualizarse en función del tipo de microorganismo y respuesta clínica al tratamiento (BIII).

10.

PREVENCIÓN VASCULARES

DE

LAS

INFECCIONES

ASOCIADAS

A

CATÉTERES

La prevención de la infección relacionada con los catéteres intravasculares (CIV) tiene un triple interés: (1) la notable morbimortalidad que la infección supone para el paciente; (2) los costes derivados del diagnóstico y tratamiento y; (3) el riesgo de complicaciones que supone la colocación de un nuevo catéter. La aplicación de guías clínicas específicas para la prevención de dichas infecciones contribuye a su disminución 20,341.

10a. Formación y entrenamiento de los profesionales sanitarios Este entrenamiento debe asegurar que los profesionales adquieran y mantengan, mediante evaluaciones periódicas, un conocimiento adecuado de las medidas de control recomendadas para prevenir las infecciones asociadas a catéteres vasculares. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los programas educacionales logran disminuir la incidencia de infecciones 342,343, además de llevar consigo una reducción sustancial del gasto sanitario 344 . Es necesario que los servicios dispongan de protocolos para la inserción y mantenimiento de catéteres, cuyo grado de cumplimiento debe ser evaluado de forma periódica. De la misma forma, es imprescindible la existencia de un sistema de vigilancia prospectivo para la valoración de las infecciones asociadas a catéteres vasculares. Un estudio, controlado y aleatorizado, ha demostrado que los equipos de enfermería dedicados a la inserción y mantenimiento de los CVP se asocian con una disminución del número de infecciones 345.

10b. Lugar anatómico de inserción del catéter venoso central El lugar de inserción del CVC de corta duración influye de manera decisiva en la aparición de complicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas. En la actualidad son escasos los estudios que hayan explorado de forma específica las diferencias en las tasas de infecciones en general y de bacteriemias en particular de los CVC en los diferentes lugares de inserción (yugular, subclavio y femoral). En el único estudio controlado y aleatorizado realizado en UCI, el acceso femoral se acompañaba de un mayor porcentaje de complicaciones infecciosas (19.8% vs. 4.5%) y trombóticas (21.5% vs. 1.9%) con respecto al acceso subclavio 28. En un estudio observacional más reciente, la incidencia de bacteriemia asociada a catéter femoral fue casi el doble de la asociada a la inserción yugular (9.52 vs. 4.85/1000 días de catéter) 346. En los últimos años se han publicado diferentes estudios que comparan los tres accesos vasculares. Lorente y cols. demuestran una mayor incidencia de bacteriemias asociadas a catéter en el acceso femoral frente al acceso yugular y subclavio 347. En un estudio de similares características no se encontraron tales diferencias, resaltando que

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______________________________________________________________________________ los resultados son consecuencia de la elección del óptimo lugar de inserción, realización por personal experimentado, cumplimiento de la normas de asepsia de forma estricta y unos cuidados de los catéteres por personal de enfermería entrenado 348. El acceso subclavio para hemodiálisis se ha asociado a mayor tasa de estenosis significativa u oclusión completa de la vena subclavia por trombosis en comparación al acceso por vía yugular interna. Este fenómeno impide la realización de una fístula arteriovenosa en la extremidad ipsilateral en un futuro y hace recomendable evitar esta vía en estas situaciones 349. Con respecto al acceso yugular o femoral, un reciente estudio aleatorizado llevado a cabo en pacientes de UCI que requerían diálisis, no demostró diferencias en la incidencia de complicaciones infecciosas entre ambos tipos de acceso, salvo cuando existía un elevado índice de masa corporal, en cuyo caso era preferible el acceso yugular 350. El empleo de equipos de ultrasonidos para la canalización de CVC ha sido valorado por un reciente metaanálisis, que demuestra una disminución de las complicaciones mecánicas, sobre todo en el acceso yugular. Sin embargo en dicho estudio no se lleva a cabo una valoración de las complicaciones infecciosas 351.

10c. Material del catéter Hoy en día la mayor parte de los catéteres que se utilizan son de poliuretano o teflón, debido a que se ha asociado en estudios no comparativos a una menor frecuencia de infecciones que los catéteres de PVC (cloruro de polivinilo) o polietileno. Además estos últimos catéteres son muy rígidos y con mayor riesgo trombótico 342.

10d. Antisepsia cutánea La flora cutánea puede ser arrastrada hacia el interior del tejido subcutáneo y el torrente sanguíneo durante la inserción de un catéter, por tanto, es obvio suponer la gran importancia de la antisepsia cutánea durante este procedimiento. En 1991, un estudio prospectivo y aleatorizado demostró que la clorhexidina en solución acuosa al 2% aplicada sobre el punto de inserción de CVC y arteriales, se asociaba a una menor tasa de bacteriemia asociada a catéter que la povidona-yodada al 10% en solución acuosa y el alcohol al 70%352. Aunque algún trabajo posterior no ha encontrado beneficios en la utilización de soluciones de clorhexidina al 0.5% 353, son varios los estudios bien diseñados que demuestran que la antisepsia cutánea con gluconato de clorhexidina a diversas concentraciones (0.5 y 2%) se asocia a reducciones en las tasas de colonización y de BRC cuando se compara con povidona yodada al 10% 45,354 . Una vez colocado el antiséptico, éste debe dejarse secar durante un par de minutos antes de colocar el catéter, de acuerdo con los protocolos estandarizados 352,353.

10e. Métodos barrera (técnica aséptica) Para realizar una técnica totalmente aséptica debemos comenzar siempre con el lavado de manos con preparados de base alcohólica 355. El lavado de manos sigue siendo la medida más eficaz para la prevención y control de las infecciones nosocomiales y aún más, en aquellas relacionadas con procedimientos invasivos. El empleo de métodos de barrera completa en la inserción de catéteres centrales ha demostrado reducciones significativas de las tasas de BRC 356,357 y de infección del punto de inserción 358. Las guías del CDC no consideran la necesidad de máximas precauciones de barrera para la inserción CVP excepto los guantes, que pueden ser no estériles si no se vuelve a palpar la zona de inserción una vez desinfectada. Un buen lavado de manos podría ser suficiente en estos casos 20. No se recomienda la realización de incisiones en la piel para facilitar la canalización venosa, no disminuye el número de complicaciones infecciosas y se aumenta el tiempo de inserción 359,360.

10f. Apósitos La principal duda a la hora de elegir qué apósito utilizar es si decidirse por uno convencional (gasa y

Octubre 2011

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______________________________________________________________________________ esparadrapo) o uno transparente (poliuretano). Los apósitos de poliuretano permiten la inspección continua de la inserción del catéter sin necesidad de manipulaciones innecesarias, permiten a los pacientes bañarse o ducharse sin mojar el apósito y requieren menos cambios que los apósitos convencionales con gasa y esparadrapo, por lo que el uso de los mismos ahorra tiempo al personal sanitario. No obstante, los estudios que disponemos no evidencian diferencias en las tasas de infección que aparecen cuando se comparan ambos tipos de apósitos 361,362. La elección de un tipo u otro depende de las características del paciente, siendo necesarios más estudios para obtener alguna conclusión válida. Los apósitos de gasa deberían cambiarse cada 48-72 horas y los semipermeables transparentes al menos cada 7 días. El cambio debe ser inmediato siempre que el apósito esté húmedo, aflojado/despegado o sucio (BI) 363,364. El uso de apósitos impregnados en clorhexidina está sustentado en estudios con resultados prometedores (reducción del riesgo de colonización y de bacteriemia relacionada) 365-367. Sin embargo, un meta-análisis que valoraba la eficacia de este dispositivo, matiza los resultados descritos y subraya la necesidad de nuevos ensayos clínicos aleatorizados, con mayor número de pacientes para comprobar si efectivamente es coste-efectivo 368. Se ha intentado el uso de varios preparados/ungüentos aplicados en el lugar de inserción con el fin de prevenir la BRC. El uso de povidona iodada ha mostrado su efectividad en catéteres de hemodiálisis 369. La mupirocina, aunque puede disminuir la BRC 370 podría promover la resistencia a este antibiótico 371 e incluso puede afectar a la integridad de los catéteres de poliuretano 372. También se ha experimentado con la aplicación local de otros antibióticos aunque con resultados no concluyentes.

10g. Manejo de conexiones y conectores Los distintos tipos de conectores/llaves de paso “sin aguja” fueron creados con el fin de disminuir los accidentes por pinchazos en los trabajadores de la salud. Han sido relacionados con aumento de la incidencia de BRC, especialmente al introducirlos en hospitales sin una educación adecuada que reforzara el adecuado manejo de los mismos, ya que se ha visto que la principal causa de la infección de estos sistemas es la baja adherencia a la desinfección previo a su uso 373-375. Sin embargo cuando estos dispositivos son usados de acuerdo con las normas del fabricante no elevan el riesgo de BRC 374.

10h. Manejo de las luces no utilizadas Clásicamente el uso de catéteres de múltiples luces comparado con una sola luz tiene mayor riesgo de infección 375,376. Sin embargo, en un estudio aleatorizado y controlado en pacientes con nutrición parenteral seguidos durante 24 meses que comparó catéteres venosos centrales de doble y triple luz no encontró una diferencia significativa en la incidencia de infección asociada a catéter 377. En esta misma línea, otro estudio aleatorizado y controlado que comparaba catéteres de una sola luz frente a los de triple luz tampoco encontró diferencias 378. Estos resultados contrastan con un reciente estudio prospectivo llevado a cabo en ambiente quirúrgico y donde cada luz adicional que tuviera el catéter, incrementaba el riesgo de infección 4.4 veces (IC 95%: 2.5-7.7; p