ISSN 2027-7245

Volumen 11, No. 3 - Diciembre 2011 “El conocimiento es una aventura incierta que conlleva en sí misma y permanentemente el riesgo de ilusión y de error”

Edgar Morin

Índice Editorial

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Cáncer de piel. ¿Qué hemos hecho y hacia dónde vamos?

Artículo Original Incidencia del cáncer de piel en Colombia, año 2003-2007

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Presentación de Caso

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Micosis fungoide de presentación atípica con placas anulares

20 Artículos Recomendados 22 Noticias de Ciencia y Tecnología Eventos de Dermatología ¿Cuál es su diagnóstico?

COMITÉ EDITORIAL Editor: Camilo A. Morales C. Comité Editorial: Clara Inés León F. John A. Nova V. Aida Paola Rojas R. Martha C. Valbuena M. Comité Científico: Zulma Lorena Alvarado A. Diana L. Álvarez R. Martha Inírida Guerrero G. Carlos A. Morales Ch. Sandra Muvdi A. Diseño y Diagramación: Raúl Ruiz P.

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Sitios recomendados: www.dermatologia.gov.co www.asocolderma.com 1

Editorial Cáncer de piel. ¿Qué hemos hecho y hacia dónde vamos? Guillermo Sánchez Vanegas, MD, MSc. Epidemiología Investigador Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E

Durante el año 2006, con ocasión de una revisión histórica del perfil epidemiológico del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA), nos dimos cuenta de un crecimiento en el volumen de consultas y casos nuevos diagnosticados con cáncer de piel entre los años 2003 y 2005 (1). Estos datos prendieron las alarmas y estimularon nuestro espíritu de jóvenes investigadores*, que nos llevó a indagar en otras fuentes la hipótesis de un aumento de la enfermedad en nuestro medio. Aunque no fue posible identificar literatura científica colombiana que nos permitiera corroborar nuestras presunciones, establecimos que -según los datos publicados en el Anuario Estadístico 2004 (2)- el cáncer de piel era el tumor maligno más frecuente en el Instituto Nacional de Cancerología, referente nacional para la atención del cáncer en Colombia. Con estos datos en mente y teniendo en cuenta que en la literatura mundial diferentes autores han reportado que el tumor maligno más frecuente en sujetos de raza blanca era el cáncer de piel (3,4), nos dimos a la tarea de iniciar una serie de esfuerzos de investigación en este tema, que posteriormente serían el sustento para la consolidación de lo que hoy en día es la línea de investigación en cáncer de piel del CDFLLA. Aunque el tiempo que llevamos trabajando en este campo ha sido corto (2006-2011), es grato ver como nuestros esfuerzos se han venido traduciendo en una serie de productos de nuevo conocimiento, que estamos seguros redundarán en acciones concretas para el control de la enfermedad en nuestro medio. Hoy en día contamos con trabajos propios que nos han permitido, entre otras cosas, establecer con claridad que en Colombia la incidencia de la enfermedad se ha venido incrementando de forma sostenida en los últimos años (5), pasando de 23 casos nuevos por 100.000 en el 2003, a 41 casos nuevos por 100.000 en el 2007; diseñamos un instrumento de medición válido y confiable para la evaluación de factores de riesgo de cáncer de piel y estandarizamos la evaluación del fototipo -fundamental para conocer el riesgo de la enfermedad-(6); describimos las principales características de los sujetos con carcinoma basocelular y escamocelular, y sus hábitos más frecuentes relacionados con la exposición a la radiación ultravioleta; establecimos los factores de riesgo de nuestra población para el desarrollo de cáncer de piel no melanoma; y estamos trabajando en los factores de riesgo de melanoma. Igualmente, y fieles a nuestro deseo de ser investigadores activos y agentes transformadores de cambio a partir de la evidencia generada, venimos trabajando recientemente en un estudio que nos permitirá -a partir de las vivencias de sujetos con cáncer de piel en Colombia- dar una mirada crítica al Sistema General de Seguridad Social en el país y sentar las bases para presentar propuestas concretas que apunten a la construcción de una política pública de prevención, tratamiento y control del cáncer de piel en Colombia. El trabajo ha sido producto del esfuerzo colectivo de algunos que nos acompañan y otros que ya no están activos en los nuevos proyectos, pero sea la oportunidad de recordar las preguntas y los cuestionamientos iniciales de la doctora Luisa Porras, y las contribuciones de las doctoras Nilsa Arias y Elsa Bibiana Peña. El grupo sigue activo y con una perspectiva integradora de saberes y disciplinas. Hoy contamos con la participación activa de John Nova, Javier Cormane, Emma López, Aída Paola Rojas, Constanza Tejada y Guillermo Sánchez. Estamos seguros que en esta nueva fase de construcción grupal podrán recogerse los frutos de los proyectos realizados, y con mayor solidez y solvencia presentaremos nuevas propuestas que contribuyan con la generación de conocimiento aplicable a la problemática de nuestros pacientes. Bol Dermatol 2011; 11(3):2-3

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Editorial *Empleo el término “jóvenes investigadores” porque para ese entonces, aunque ya veníamos trabajando en otros proyectos de investigación, es propio reconocer que estábamos hasta ahora empezando un largo y arduo camino en el campo de la investigación, camino que hoy seguimos recorriendo. Es decir que hoy, aun después de algunos años, seguimos siendo jóvenes investigadores.

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Artículo Original Artículo original publicado en: Piel 2011;26(4):171-7. Elsevier, España Reproducido con autorización de Piel. Elsevier, España

Incidencia de cáncer de piel en Colombia, años 2003-2007 a,

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Guillermo Sánchez *, John Nova , Fernando de la Hoz y Carlos Castañeda O?cina de Docencia e Investigación, Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, Bogotá, Colombia b Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. a

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G. Sánchez). Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.10.028

Resumen Objetivo. Establecer la incidencia de cáncer de piel en Colombia en el periodo 2003-2007. Métodos. Estudio ecológico a partir del análisis de la base de datos de consultas por Registros Individuales de Prestación de Servicios del Ministerio de la Protección Social 2003-2007, de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005, y de las proyecciones poblacionales para Colombia del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Resultados. La tasa estimada de cáncer de piel en Colombia pasó de 23 casos/100.000 habitantes en 2003 a 41 casos/100.000 habitantes en 2007. La razón varones: mujeres fue de 1,2:1. La tasa por franjas de edad se duplicó por encima de los 60 años. Los departamentos con la incidencia más alta fueron Bogotá D.C., Antioquia, Cundinamarca y Boyacá. La incidencia esperada de cáncer de piel en Colombia para el año 2020 es de aproximadamente 102 casos/100.000 habitantes. Conclusiones. La incidencia de cáncer de piel en Colombia, al igual que en otras partes del mundo, es un fenómeno creciente que requiere medidas preventivas que conduzcan al control de la enfermedad en nuestro medio. Palabras Clave. Cáncer de piel, incidencia, estudios ecológicos, epidemiología, dermatología, Colombia. Abstract Objective. To establish the incidence of skin cancer in Colombia from 2003 to 2007. Methods. We performed an ecological study, using health services' records collected by the Colombian Ministry of Social Protection 2003-2007, the results of the National Demography and Health Survey of 2005, and the population predictions for Colombia of the National Department of Statistics. Results. The incidence rate of skin cancer in 2003 was 23 cases per 100 000 people, increasing to 41 cases per 100 000 people in 2007. The male: female ratio was 1.2:1. The incidence of skin cancer doubled in people over 60 years old. The departments with the highest incidence of skin cancer in the country were Bogota, Cundinamarca, Antioquia and Boyaca. The expected incidence of skin cancer in Colombia for 2020 is approximately 102 cases per 100 000 people. Conclusions. As in other countries, the incidence of skin cancer in Colombia is increasing. Preventive strategies are required to control this phenomenon in our setting. Keywords. Skin neoplasms, incidence, ecological studies, epidemiology, dermatology, Colombia.

Introducción El cáncer de piel es la enfermedad tumoral maligna más común en sujetos de raza blanca, con incidencia creciente en diferentes poblaciones1-5. En el conjunto de neoplasias malignas de la piel se incluyen tumores de diferentes características, entre los que se puede distinguir dos grandes grupos: melanoma cutáneo (MC) y cáncer de piel no melanoma (CNM). Bol Dermatol 2011; 11(3):4-12

En el mundo se presentan en promedio 160.000 casos 6 nuevos de MC por año , que causan el 90% de la 7 mortalidad por cáncer de piel , y la sobrevida a 5 años de los pacientes con melanoma metastásico sólo alcanza el 5%8. Por otra parte, aunque diferentes estudios han registrado tasas bajas de mortalidad por CNM, cercanas a 0,9/100.000 personas/año9,10, esta 4

Artículo Original enfermedad genera una alta carga para la salud pública, debido a su efecto en la morbilidad y los costes ocasionados al sistema general de salud. Es así como en 2000 el Departamento de Salud de Estados Unidos clasificó el cáncer de piel en el octavo puesto 11 en cuanto a prioridades de salud para la década , y Medicare incluyó el cáncer de piel entre los cinco tipos de neoplasias malignas que generaron el gasto más alto, con costes superiores a los 426 millones de dólares por año12,13.

embargo, existe la necesidad de adelantar estudios con base poblacional en Colombia que ilustren el comportamiento de la enfermedad en el país. El presente estudio permitió establecer, a partir de información nacional consolidada, la incidencia de cáncer de piel en Colombia en sujetos mayores de 29 años en el periodo comprendido entre los años 2003 y 2007. Material y métodos

En general, se considera que el cáncer de piel es producto de un proceso complejo que involucra daños en el ADN y defectos en su reparación, principalmente asociados con la exposición cutánea a la radiación ultravioleta (RUV)14-17; sin embargo, la enfermedad está determinada por múltiples factores fenotípicos, geográficos, sociales, económicos y culturales17-22. Se ha podido establecer que la RUV más alta del planeta se presenta en el trópico en horas del mediodía, y que por cada 1.000 m de incremento en la altitud sobre el nivel del mar se produce un aumento de un 5-7% en el total de la RUV que alcanza la 16,23,24 superficie de la Tierra . Colombia, por ser un país ecuatorial y con un alto porcentaje de habitantes en alturas superiores a los 2.400 m sobre el nivel del mar, posee condiciones propicias para que se produzca un incremento en la incidencia de cáncer de piel, pero no se han publicado estudios poblacionales que permitan conocer la verdadera incidencia del fenómeno en el país. En Colombia existen dos instituciones del orden nacional que han publicado datos que pueden ilustrar el comportamiento de la enfermedad: el Instituto Nacional de Cancerología (INC) y el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA). Según los datos del Anuario Estadístico 2007 publicado por el INC en 2008, el cáncer de piel causa aproximadamente el 17% del total de casos de cáncer atendidos por esta entidad y es la enfermedad tumoral maligna más frecuente25. El CDFLLA publicó el perfil epidemiológico del cáncer de piel, encontrando un número creciente de casos con relación al total de enfermedades cutáneas diagnosticadas en este centro, pasando de 5/1.000 en 2003 a 14/1.000 en 200526. Sin Bol Dermatol 2011; 11(3):4-12

Se realizó un estudio ecológico a partir de tres fuentes nacionales de información consolidada: Encuesta 27 Nacional de Demografía y Salud 2005 (ENDS) , base de datos de consultas por Registros Individuales de Prestación de Servicios del Ministerio de la Protección Social 2003-2007 (RIPS)28 y las proyecciones poblacionales para Colombia del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE)29. Con base en los datos de la ENDS, se calculó la tasa diaria de consulta por enfermedad general en personas mayores de 29 años, a partir del número de sujetos que consultaron por enfermedad general durante los últimos 30 días y el número de personas-tiempo encuestadas (110.388/100.000 personas-año). La tasa diaria de consultas por enfermedad permitió calcular la tasa estimada de consultas por año y, a partir de las proyecciones poblacionales del DANE para mayores de 29 años de 2003-2007, se calculó el número anual de consultas por enfermedad general para Colombia (anexo 1). A partir de los registros de enfermedad general de la base de datos RIPS, se calculó el porcentaje de consultas correspondientes a cáncer de piel por cada año en mayores de 29 años. Combinando el número anual de consultas esperado, con el porcentaje de consultas por cáncer de piel registrado en el RIPS, se calculó el total de consultas por cáncer de piel por año y la tasa de consultas por cáncer de piel para cada año. Con este procedimiento se corrigió la infradeclaración de las consultas registradas en la base de datos del RIPS. El cálculo se realizó para los diferentes departamentos, estableciendo incidencia por sexo y por diferentes franjas de edad. Con el objetivo de establecer comparaciones con otros estudios, las tasas fueron estandarizadas por edad con la población mundial30. De acuerdo con los resultados 5

Artículo Original del perfil epidemiológico del Centro Nacional de Dermatología de Colombia, un caso nuevo de cáncer de piel tiene en promedio tres consultas por año, a partir de lo cual se estimó la incidencia de cáncer de piel, dividiendo la tasa de consultas sobre el promedio de consultas por año. El proceso descrito permitió estimar la incidencia de CNM en la población colombiana mayor de 29 años entre los años 2003 al 2007. A partir de las tasas de cáncer de piel calculadas por año, y previa evaluación del poder explicativo de la variable, se calcularon las tasas esperadas de cáncer de piel hasta el año 2020 a partir de un modelo de regresión lineal. Los análisis fueron realizados en el programa estadístico Stata 10 . ®

Resultados Incidencia de cáncer de piel no melanoma La incidencia de cáncer de piel en Colombia paso de 23 casos/100.000 habitantes en 2003 a 41 casos/100.000 en 2007. El número estimado de casos nuevos y la incidencia de cáncer de piel por año estandarizada por edad se presentan en la tabla 1. El incremento se produjo fundamentalmente a expensas del número de casos nuevos de CNM; sin embargo, en los casos de melanoma se observa un pequeño incremento, pasando de 4 casos/100.000 habitantes en 2003 a 6/100.000 en 2007. La figura 1 presenta la incidencia general de cáncer de piel y la específica para CNM y MC.

Incidencia de cáncer de piel por sexo Entre 2003 y 2007, las tasas de incidencia presentaron tendencia creciente en ambos sexos, con un ligero predominio de casos entre las mujeres (tabla 2), con una razón mujeres:varones 1,2:1. Incidencia de cáncer de piel por grupos de edad Las tasas presentaron incrementos progresivos en relación con el cambio en las franjas de edad (tabla 3), encontrando la incidencia más baja en el grupo de 30-39 años y la más elevada en los pacientes mayores de 69 años. Se destaca el incremento observado en el grupo de 60-69 años, donde se produjo un aumento superior al doble respecto al grupo de 5059 años de edad. Incidencia de cáncer de piel por departamentos En el análisis por departamentos se puede apreciar una tendencia creciente en el número absoluto de casos y en la incidencia de cáncer de piel. En la tabla 4 se presentan los resultados de incidencia por cada departamento y su tendencia en el periodo estudiado. En el país la tasa más alta de cáncer de piel se ha observado en Bogotá D.C., seguido por Antioquia, Cundinamarca y Boyacá. Proyección del cáncer de piel en el país para 2020 La tasa calculada de cáncer de piel entre los años 2003 y 2007 presentó un comportamiento creciente y una tendencia constante en el tiempo. Los resultados del modelo de regresión lineal permitieron establecer que el año explica más del 96% de la variabilidad encontrada en las tasas calculadas (R2 ajustado = 0,965; coeficiente = 976). Con base en lo anterior, se calcularon las tasas esperadas de cáncer de piel entre los años 2003 y 2020, buscando aproximar la situación del fenómeno en el país si la tendencia actual se mantuviera. En este escenario, en 2020 se podría esperar 102 casos nuevos de cáncer de piel cada 100.000 habitantes. Los resultados se presentan en la tabla 5.

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Artículo Original Discusión En Colombia, desde 1962, opera en la ciudad de Cali el Registro Poblacional de Cáncer31, una iniciativa de alta calidad y reconocimiento internacional, cuya información forma parte de los registros mundiales de cáncer publicados en el 30 trabajo «Cancer incidence in ?ve continents» . En relación con el cáncer de piel, este registro ha registrado las tasas poblacionales del melanoma en Cali desde 1965 hasta 200532; sin embargo, no se cuenta en el país con datos 1-3 poblacionales que incluyan el CNM, que es el tumor maligno más frecuente en sujetos de raza blanca en el mundo . El presente estudio presenta las tasas de cáncer de piel en Colombia para el periodo 2003-2007, aportando resultados fundamentales para la intervención del cáncer de piel en el país, a partir del establecimiento de una línea de base del comportamiento de esta enfermedad. Aunque este aumento podrá ser considerado por algunos como un fenómeno de magnitud moderada, si las comparamos con las tasas de países como Australia y Estados Unidos3, es un evento de tendencia creciente que puede convertirse en un problema de salud pública en nuestro medio si se consideran los factores geográficos, sociales, económicos, culturales y fenotípicos de la población colombiana.

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Artículo Original El aumento en la incidencia de cáncer de piel se ha 1-5 documentado en todo el mundo , encontrándose muy 26,33,34. poca información para Latinoamerica . La tendencia de crecimiento descrita en el presente estudio es alarmante, cuando en un periodo de 4 años se han doblado las tasas de incidencia, con un incremento porcentual similar al descrito en otros países donde el problema del cáncer de piel ha tomado 3,4,7,35 dimensiones epidémicas . El crecimiento en la incidencia se ha dado a expensas del CNM, debido a que las tasas de melanoma en el país han permanecido estables, entre 4 y 6 casos/100.000 habitantes/año. Estos resultados del comportamiento del melanoma en Colombia son cercanos a los reportes de melanoma del Registro Poblacional de Cali, que documentó una tasa de 3,6/100.000 varones y 3,2/ 100.000 mujeres entre 32 los años 2001 y 2005 . El aumento en la incidencia podría ser producto de diferentes factores, entre los cuales vale la pena mencionar la creciente exposición recreacional al sol, asociada a la cultura del bronceado como un símbolo de belleza, favoreciendo exposiciones prolongadas y continuas. Sin embargo, en Colombia la exposición laboral puede ser un punto más relevante, si se tiene en cuenta que la ausencia de estaciones favorece la exposición todo el año, y las condiciones sociales y económicas llevan a que un número importante de la población trabaje en ocupaciones con alto grado de exposición como las ventas ambulantes, la construcción, el agro y la fuerza pública, entre otros, donde se cumplen extensas jornadas al aire libre y sin elementos de protección solar. La incidencia registrada del cáncer de piel en Colombia es creciente en ambos sexos, tal como comunicaron Nova et al26 en 2007. En relación con la razón de casos varones:mujeres, este trabajo registra una relación cercana a 1, con un ligero predominio de las mujeres en el tiempo (razón mujeres:varones = 1,2). Estos resultados concuerdan con los de la población norteamericana, en la que se ha descrito una razón mujeres:varones de 1,2-1; sin embargo, para la población australiana se ha publicado3 una razón cercana a 1,5. En Colombia, el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta publicó en 2007 el perfil epidemiológico del cáncer de piel, con un registro de 1,6 casos entre las mujeres por cada caso entre los Bol Dermatol 2011; 11(3):4-12

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varones . Se puede apreciar que los resultados son heterogéneos en los diferentes estudios y seguramente obedecen a una multiplicidad de factores sociales, económicos y culturales, que en nuestro medio registran un ligero predominio de casos de cáncer de piel entre las mujeres, que puede obedecer a una mayor tendencia de las colombianas a consultar, sin que necesariamente represente un mayor riesgo para el sexo femenino. La incidencia de cáncer de piel es un fenómeno relacionado directamente con la edad; diferentes estudios han descrito que las tasas se incrementan 3,36-39 espectacularmente a partir de los 50 años ; el presente estudio pudo establecer una tendencia creciente con la edad, con un incremento promedio del 70% en las tasas de incidencia en el grupo de 60-69 años, comparado con el grupo de 50-59 años. Estos resultados deben orientar campañas de detección temprana de casos en pacientes mayores de 50 años. Se ha descrito que la RUV más alta del planeta puede detectarse sobre el trópico en horas cercanas al mediodía, y a su vez esta intensidad en la radiación pude verse incrementada cuando se aumenta la altura 17 sobre el nivel del mar . Esta condición podría explicar las tasas elevadas de cáncer de piel en la región andina colombiana. Por otra parte, es importante tener en cuenta que Colombia es un país multiétnico y gran parte de la población que habita en las costas tiene colores de piel más oscuros, y en los departamentos del interior hay una mayor proporción de sujetos con piel clara, lo que en estos genera una mayor tendencia 40 a quemaduras solares, daño actínico y cáncer de piel . En relación con la elevada incidencia descrita para Bogotá, Cundinamarca, Antioquia y Valle del Cauca, es de anotar que en estas regiones del país se encuentra el 89% de las escuelas de formación en dermatología y de igual forma se encuentran concentrados el mayor número de dermatólogos, lo que podría explicar parte del comportamiento descrito. Basados en la tendencia creciente del cáncer de piel en el país y en virtud del poder explicativo del año en relación con el número de casos, se estableció una proyección de incidencia para Colombia hasta el año 2020, con una estimación que alcanza una tasa 9

Artículo Original esperada de 102 casos/100.000 habitantes. Estos datos deben ser analizados con precaución, dado que obedecen a una estimación que no incluye más factores que el paso del tiempo y asume que otras variables, que sin lugar a duda pueden determinar la ocurrencia de la enfermedad, se mantienen constantes en el tiempo. Sin embargo, estos resultados permiten establecer que, si no se adoptan medidas de control y prevención, el país podría esperar para el año 2020 un fenómeno con la dimensión epidémica de otras partes 1,3,4 del mundo . Clásicamente se han descrito las limitaciones y debilidades potenciales de los estudios que emplean información consolidada como una estrategia para hacer inferencias o establecer asociaciones; este peligro potencial fue descrito por Selvin en 1958 41 como la «falacia ecológica» ; sin embargo, en la epidemiología clásica hay diferentes casos que ilustran la bondad de este tipo de estudios a pesar del entendimiento de sus limitaciones, y se ha defendido su uso a partir de la ventaja de estudiar los problemas de salud de la población en el contexto ambiental en el que se desenvuelven. Es decir, que su aporte debe ser visto y entendido como un abordaje de la epidemiología, cuyo objetivo primordial se desarrolla por definición en un contexto poblacional, que ofrece elementos estructurales para el abordaje efectivo de los problemas de salud pública. Es con este último argumento que se sustenta la utilidad de los resultados obtenidos en el presente trabajo. Es importante reconocer que las estimaciones realizadas están basadas en proyecciones poblacionales del número de consultas por todas las causas, a partir de dos fuentes de información diferentes, y debido a que la recolección de estos datos en cada una de las fuentes se hace de distinta forma, los estimadores finales de ocurrencia podrían diferir de los verdaderos valores poblacionales. Teniendo en cuenta que los efectos de la RUV actual se manifestarán sólo después de varios años de exposición, los resultados del presente estudio, a pesar de las potenciales limitaciones, cobran importancia por el papel que en promoción y prevención pueden generar, planteando una línea basal para el estudio del cáncer de piel en Colombia y Bol Dermatol 2011; 11(3):4-12

aportando elementos fundamentales que podrán orientar la construcción de una política nacional de salud en el tema. Todo indica que es probable que el aumento en la incidencia continúe, y sólo se podrá atenuar o minimizar si se toman las medidas de promoción y prevención adecuadas para nuestra población. Financiación El proyecto fue financiado por el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún con? icto de intereses. Anexo 1. Proceso para el cálculo de la tasa de consulta y la incidencia de cáncer de piel 1. Datos de entrada y cálculo de la tasa de consulta en Colombiaa a. Número de consultas por enfermedad general en los últimos 30 días: 6.137 b. Número de sujetos seguidos durante los últimos 30 días: 67.642 c. Personas día de seguimiento: b x 30 días = 2.029.260 personas-día d. Tasa de consulta día: a/c = 0,003024339 e. Tasa de consulta x 100.000 personas-día: d x 100.000 = 302,43 f. Tasa de consulta por 100.000 personas-año: e x 365 = 110.388 2. Cálculo de la tasa de consultas por cáncer de piel estandarizada por edad, incidencia de cáncer de piel y número estimado de casos a. Tasa anual estimada de consultas por 100.000 personas-año110.388 b. Población mayor de 29 años por cada año (20032007)b c. Consultas esperadas por enfermedad general en mayores de 29 años: (b x a) / 100.000 d. Porcentaje de consultas por cáncer de piel por año a partir de los registros RIPSc e. Número de consultas por cáncer de piel: (d x c) / 100 f. Tasa anual de consultas por cáncer de piel x 100.000: (e/a) x 100.000. g. Tasa anual de consultas estandarizada por edad: 10

Artículo Original ajuste con base en distribución de población mundial30. h. Incidencia estimada de cáncer de piel en Colombia estandarizada por edad: (g / 3) i. Número calculado de casos nuevos: (h x b) / 100.000 a Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005. b Fuente: DANE. c Fuente: RIPS. BIBLIOGRAFÍA. 1. Bielsa I, Soria X, Esteve M, Ferrandiz C. Population-based incidence of basal cell carcinoma in a Spanish Mediterranean area. Br J Dermatol. 2009;161:1341-6. 2. Holme SA, Malinovszky K, Roberts DL. Changing trends in non-melanoma skin cancer in South Wales, 1988-98. Br J Dermatol. 2000;143:1224-9. 3. Staples MP, Elwood M, Burton RC, Williams JL, Marks R, Giles GG. Non-melanoma skin cancer in Australia: the 2002 national survey and trends since 1985. Med J Aust. 2006;184:6-10. 4. Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, Hinckley MR, Feldman SR, Fleischer AB, et al. Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol. 2010;146:283-7. 5. Cancer incidence in five continents. Volume IX. IARC Sci Publ. 2008:1-837. 6. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005;55:74-108. 7. Aceituno-Madera P, Buendia-Eisman A, AriasSantiago S, Serrano-Ortega S. Changes in the incidence of skin cancer between 1978 and 2002. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:39-46. 8. Cummins DL, Cummins JM, Pantle H, Silverman MA, Leonard AL, Chanmugam A. Cutaneous malignant melanoma. Mayo Clin Proc. 2006;81:500-7. 9. Lewis KG, Weinstock MA. Nonmelanoma skin cancer mortality (1988-2000): the Rhode Island f o l l o w - b a c k s t u d y. A r c h D e r m a t o l . 2004;140:837-42. 10. Weinstock MA, Bogaars HA, Ashley M, Litle V, Bilodeau E, Kimmel S. Nonmelanoma skin cancer mortality. A population-based study. Arch Dermatol. 1991;127:1194-7. 11. United States. Dept. of Health and Human Bol Dermatol 2011; 11(3):4-12

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12

Presentación de Caso MICOSIS FUNGOIDE DE PRESENTACIÓN ATÍPICA CON PLACAS ANULARES Camilo Andrés Morales Cardona Dermatólogo. Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E. Bogotá, Colombia Docente adscrito. Facultad de Medicina. Universidad CES, Medellín, Colombia Luis Fernando Bermúdez Bula Residente II año de Dermatología. Universidad CES, Medellín, Colombia Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E. Bogotá, Colombia

Introducción La micosis fungoide (MF) es la variante más común de los linfomas cutáneos de células T (LCCT) (1). Se caracteriza por la proliferación clonal y depósito en la epidermis de linfocitos T atípicos, y por la presencia de parches, placas o tumores en la piel (2) con numerosas expresiones clínicas que difieren de la presentación clásica descrita en 1806. Presentamos el caso de un hombre de 70 años de edad con un cuadro clínico de 2 años de evolución de placas anulares permanentes y poco pruriginosas en el tronco y las extremidades, con antecedente de ingestión ocasional de diclofenaco para dolores osteoarticulares, en quien se confirmó histológicamente el diagnóstico de MF. Palabras clave: micosis fungoide, anular, clínica, diagnóstico, imitadora. Autor de correspondencia Dr. Camilo A. Morales Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E. Bogotá, D.C., Colombia E-mail: [email protected]

Caso clínico Hombre de 70 años de edad, pensionado, quien consultó por presentar lesiones anulares permanentes de 2 años de evolución, moderadamente pruriginosas, de crecimiento lento y progresivo, que iniciaron en el muslo izquierdo y luego se extendieron progresivamente al tronco, el cuello y los miembros superiores. Había recibido tratamiento con corticoesteroides tópicos de mediana potencia y cremas hidratantes, sin ninguna mejoría. Como antecedentes personales refería ingestión ocasional de diclofenaco para dolores osteoarticulares. Al examen físico presentaba en el tórax anterior, la cara anterior de los brazos, los antebrazos y los muslos, numerosas placas anulares de borde eritemato-violáceo elevado (figura 1 y 2), algunas con zonas hiperpigmentadas de aspecto liquenoide y Bol Dermatol 2011; 11(3):13-19

centro sano (figura 1), y otras con centro hipopigmentado, además de extensas máculas hipopigmentadas residuales (figura 3) comprometiendo aproximadamente el 20% de la superficie corporal.

Figura 1. Placa anular de borde eritemato-violáceo, con halo hiperpigmentado y centro sano en el muslo izquierdo

13

Presentación de Caso julio, además de tratamiento tópico con propionato de clobetasol al 0.05% dos veces al día y ungüento emoliente, con lo cual se obtuvo importante mejoría clínica, involución de las placas anulares y repigmentación de las máculas hipopigmentadas. Todos los estudios de extensión para enfermedad extracutánea fueron negativos.

Figura 2. Placa anular de borde eritematoso elevado en la región pectoral izquierda

Figura 4. Epidermis con acantosis, espongiosis y vesículas en el estrato de Malpighi, con focos de paraqueratosis en montículo (HE 4X)

Figura 3. Placas anulares hipopigmentadas de bordes geográficos en el antebrazo izquierdo

Con diagnóstico inicial de eritema fijo medicamentoso y eritema anular centrífugo se tomó una biopsia de piel en la cual se observó epidermotropismo con atipia nuclear y exocitosis, entre otros hallazgos (figuras 4 y 5). Se realizaron tinciones de inmuno-histoquímica que resultaron positivos para los marcadores CD3, CD4 y CD5 (figura 6); el CD30 fue aproximadamente el 40% de todas las células del infiltrado; CD2, CD7 y CD8 fueron negativos, y se observó moderada disminución de la expresión de CD20. Con estos hallazgos histológicos y la correlación clínica se confirmó el diagnóstico de MF, se inició tratamiento con quimiofototerapia, tres sesiones por semana con 2 julios, e incremento semanal de medio Bol Dermatol 2011; 11(3):13-19

Figura 5. Epidermotropismo con atipia nuclear y exocitosis. Dermis con papilas profundas e infiltrado linfocitario perivascular con melanófagos y eosinófilos (HE 10X)

14

Presentación de Caso (15). Otros factores de riesgo son los ocupacionales, principalmente en adultos que trabajan expuestos al sol, en industrias de vidrio, cerámica y pulpa de papel (16), sin embargo, estos factores no tendrían validez en el desarrollo de la enfermedad en los niños. Otros reportes han planteado una relación entre los linfomas cutáneos y los trasplantes de órganos (17).

Figura 6. Inmuno-histoquímica. CD3 positivo (10X)

Discusión Los linfomas cutáneos primarios de células T son un grupo heterogéneo de linfomas no Hodgkin que se presentan en la piel, sin evidencia de enfermedad extra-cutánea al momento del diagnóstico (1). Aproximadamente dos terceras partes de los linfomas cutáneos primarios se originan a partir de las células T (3), de los cuales, la MF es la expresión más común y representa más del 65% del total de casos (1, 4). Su incidencia en los Estados Unidos se ha estimado recientemente en 4,1/1.000.000 personas-año (5), con un incremento anual progresivo y predominio en pacientes de raza negra, sexo masculino y mayores de 80 años (5, 6) . Aunque se desconoce su incidencia en Colombia, según el perfil epidemiológico del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA), el 80% de los linfomas diagnosticados durante los años 2003-2005 en este Centro fueron MF (7). Su patogenia todavía es desconocida pero se ha relacionado con diferentes factores genéticos, inmunológicos, infecciosos y ambientales (8). También se han encontrado con mayor frecuencia alelos HLA-DQB1*03 y HLA-DRB1*11 en pacientes con MF familiar, incluyendo niños (9, 10). En fases más avanzadas de la enfermedad se han reportado mutaciones de los genes P53 y CDKN2A (11). La hipótesis de estimulación antigénica persistente también puede jugar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad y estaría relacionada con antecedentes de infecciones por virus (12, 13), como el herpes simple, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el virus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1), bacterias como Borrelia burgdorferi (14) y Staphylococcus aureus, y dermatosis crónicas como dermatitis atópica, dermatitis de contacto y psoriasis Bol Dermatol 2011; 11(3):13-19

Clásicamente la enfermedad se ha clasificado en tres etapas clínicas o fases, definidas como MF en parche, en placa y en estadio tumoral (18, 19). Los parches son máculo-placas asintomáticas con descamación fina en la superficie, solitarios o múltiples, de tamaño y forma variables, que se localizan frecuentemente en la parte proximal de las extremidades y en regiones no expuestas al sol, por lo cual se ha utilizado el término en “traje de baño” para hacer referencia al compromiso típico del abdomen, las caderas, los glúteos y el pecho (20). Los parches pueden progresar gradualmente a placas y lesiones tumorales (21). Las placas, como las que presentaba este paciente, son un estadio intermedio y representan la progresión inicial de los parches, aunque también pueden aparecer sobre la piel previamente sana, son atróficas o infiltradas y de aspecto variable, incluyendo formas arciformes, anulares, seminulares, serpinginosas o policíclicas, con centro aplanado y bordes elevados (20, 22). Los tumores se forman a partir de las manchas y placas ya existentes, pero también pueden aparecer sin haber sido precedidos por alguna de estas lesiones (MF d´emblée), son de color eritematovioláceo y se pueden ulcerar, lo cual constituye un factor de mal pronóstico (23). La MF generalmente es asintomática y evoluciona lentamente en la mayoría de casos (23). Sin embargo, en algunos pacientes la enfermedad puede progresar y comprometer la vida por la invasión de los ganglios linfáticos y la médula ósea, y por complicaciones secundarias a la inmunosupresión, principalmente infecciones y segundas neoplasias (24). También puede haber compromiso de ganglios linfáticos y vísceras, principalmente pulmones, hígado y bazo (25). La tasa de progresión a enfermedad extracutánea es variable según la población estudiada y se correlaciona con el tipo de lesión clínica, la extensión del compromiso en la piel y el tiempo de seguimiento después del diagnóstico (tabla 1) (25-27). 15

Presentación de Caso Estadio al momento del diagnóstico

Riesgo de progresión a los 5 años

Riesgo de progresión a los 10 años

1A

4%

10%

1B

21%

39%

Tabla 1. Riesgo de progresión a enfermedad extracutánea en pacientes holandeses (27).

El síndrome de Sézary se define como un linfoma cutáneo con eritrodermia, adenopatías generalizadas y presecia de linfocitos T atípicos con núcleo cerebriforme hipercromático en los ganglios y la sangre perfiférica, y se considera la variante leucémica de la MF (24).

T: Piel

N: Ganglios N0

T1a

Parches únicamente

N1

T1b

Placas con parches o sin ellos

N1a

Rearreglo clonal TCR negativo

B0b

Ganglios anormales. Clasif. histológica Dutch 1 o NCI LN2

M0

M1

Ause ncia de compromiso visceral

B: Sangre

Parches, pápulas o placas ( 1 cm de diámetro)

N2b

Rearreglo clonal TCR positivo

B2

T4

Eritrodermia

N3

Ganglios anormales. Clasif. histológica Dutch 3-4 o NCI LN4

Alto compromiso tumoral: conteo de células de Sézary mayor o igual a 1.000/m l con rearreglo clonal positivo

Nx

Bajo compromiso tumoral: >5% de células de Sézary

Ganglios anormales, sin confirmación histológica

Tabla 2. Clasificación TNM revisada para micosis fungoide y síndrome de Sézary. International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) y European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)(28).

En la tabla 2 se presenta la clasificación más utilizada en la actualidad, que tiene en cuenta el tipo de lesiones, la extensión de las mismas en la piel, la presencia de ganglios linfáticos, el compromiso visceral y en la sangre periférica, y en la tabla 3 el sistema de estadificación para la MF y el síndrome de Sézary. Bol Dermatol 2011; 11(3):13-19

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Presentación de Caso Estadio

T

N

M

B

IA

1

0

0

0,1

IB

2

0

0

0,1

II A

1,2

1,2

0

0,1

II B

3

0-2

0

0,1

III A

4

0-2

0

0

III B

4

0-2

0

1

IV A1

1-4

0-2

0

2

IV A2

1-4

3

0

0-2

IV B

1-4

0-3

1

0-2

Tabla 3. Estadificación para micosis fungoide y síndrome de Sézary. International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) y European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)(28)

El término “micosis fungoide”, desde que fue acuñado por Alibert en 1806, recuerda el primer diagnóstico diferencial de las lesiones típicas de la enfermedad: la tiña corporis. Posteriormente se conoció su amplio espectro clínico-patológico y hasta la actualidad se han descrito numerosas formas “atípicas”, que reciben diferentes nombres según su presentación clínica y localización anatómica, entre las cuales podemos mencionar las variedadades: eritrodérmica, hipopigmentada, hiperpigmentada, granulomatosa, vesico-ampollosa, pustulosa, purpúrica, siringotrópica, ictiosiforme, poiquilodérmica, erisipeloide, verrucosa, ictiosiforme, anetodérmica, dishidrótica, unilesional, zosteriforme, palmo-plantar, vegetante, papular, a tipo acantosis nigricans, pitiriasis liquenoide y dermatitis perioral, entre otras (2). Sin embargo, la última clasificación de consenso de la Organización Mundial de Salud (OMS) y la European Organization Research and Treatment of Cancer (EORTC) considera que la mayoría de estas formas “atípicas” tienen un comportamiento similar a la MF clásica, y reconoce como subtipos de MF sólo la variante foliculotrópica (que incluye la variedad antes conocida como mucinosis folicular asociada a micosis fungoide), la reticulosis pagetoide (Woringer Kolopp) y la piel laxa granulomatosa (1), las cuales tienen características clínicas e histopatológicas Bol Dermatol 2011; 11(3):13-19

especiales. Además de lo anterior, se han reportado en la literatura casos de pacientes con MF que simulan más de 50 enfermedades dermatológicas (20), generalmente diagnosticados solo después de la correlación clínicopatológica, lo cual ha llevado a que algunos autores comparen su variable expresión clínica con la de la sífilis utilizando el término de “gran imitadora”(20, 29). Aunque con frecuencia se observan lesiones anulares en los estadios en parche y en placa, hace apenas 10 años se describieron los primeros casos de MF que simulan eritemas anulares (29, 30) y conocemos un solo reporte con lesiones anulares hiperpigmentadas (31), que como en el caso que presentamos, pudieron simular un eritema fijo medicamentoso. También se han descrito reacciones pseudolinfomatosas de difícil diagnóstico, conocidas en la literatura como “pseudomicosis fungoide”, secundarias a la ingestión de medicamentos, principalmente anticonvulsivos (fenitoína y carbamazepina), beta-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que pueden simular MF tanto clínica como histológicamente (32, 33) en los cuales las lesiones no desaparecen hasta suspender el medicamento. Como mecanismos para explicar esta variabilidad 17

Presentación de Caso clínica se ha discutido sobre el papel de varios subtipos de células CD4 y diferentes fenotipos de estas células que aún no han sido caracterizados. Además, la respuesta del huésped es clave en la expresión clínica de las lesiones, por ejemplo, la presentación clínica similar al eritema polimorfo podría depender del epidermotropismo, y la alopecia del foliculotropismo (29). En las etapas iniciales de la MF los hallazgos histológicos pueden ser inespecíficos y la correlación clínico-patológica es fundamental para hacer el diagnóstico (34). Además del epidemotropismo de los linfocitos, que se observa en la mayoría de los casos (75-95%), el patrón histológico descrito con mayor frecuencia en el estadio en parche es el infiltrado liquenoide en banda mezclado con haces gruesos de colágeno en la dermis superficial, seguido por la dermatitis de interfase (34). En el 17% de las biopsias puede haber exocitosis desproporcionada y en el 10% atipia celular (34), como se documentó en este caso. Las células neoplásicas presentan el inmunofenotipo CD3+, CD4+, CD45RO+, CD8-, típico de los linfocitos T de memoria (1). El tratamiento de primera elección para los estadios tempranos (IA, IB y IIA) es la PUVAterapia, que puede ser complementada con el uso de esteroides tópicos de alta potencia (23), alcanzando tasas de remisión de más del 90% (4). Cuando la enfermedad cutánea afecta más del 10% de la superficie corporal (T2), como en el paciente que presentamos, la sobrevida media es menor a la esperada en la población normal, aproximadamente 11 años (23), y el riesgo de progresión varía del 10 al 39% dentro de los diez primeros años (1, 25, 27). El carácter indolente de los LCCT y la similitud de las manifestaciones clínicas e histológicas de la MF con muchas otras enfermedades dermatológicas son factores que generan dificultades en su diagnóstico. Por lo tanto, la correlación clínico-patológica y el reconocimiento de todo el espectro clínico de la enfermedad son las principales herramientas que tiene el dermatólogo para orientar estos casos, hacer un diagnóstico oportuno y evitar la progresión hacia etapas más avanzadas y de peor pronóstico.

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Agradecimientos A la Dra. María Claudia Carrillo, médica patóloga del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E., por la toma y selección de las fotografías histológicas. Referencias 1. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105:3768-85. 2. Vicuña C, Paredes A, Carvajal T, Revollar Y, Sánchez G. Variantes atípicas de micosis fungoide: foliculotrópica e hiperpigmentada. Dermatol Peru. 2005;15:245-8. 3. Whittaker S, Marsden J, Spittle M, Russell Jones R. Joint British Association of Dermatologists and UK Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T cell lymphomas. Br J Dermatol. 2003;149:1095-107. 4. Trautinger F. Phototherapy of mycosis fungoides. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011;27:68-74. 5. Bradford PT, Devesa SS, Anderson WF, Toro JR. Cutaneous lymphoma incidence patterns in the United States: a populationbased study of 3884 cases. Blood. 2009;113:5064-73. 6. Criscione VD, Weinstock MA. Incidence of cutaneous T-cell lymphoma in the United States, 1973-2002. Arch Dermatol. 2007;143:854-9. 7. Nova-Villanueva J, Sánchez-Vanegas G, Porras de Quintana L. Cáncer de Piel: perfil epidemiológico de un Centro de referencia en Colombia. Rev Salud Pública. 2007;9:595-601. 8. Girardi M, Heald PW, Wilson LD. The pathogenesis of mycosis fungoides. N Eng J Med. 2004;350:1978-88. 9. Vassallo C, Brazzelli V, Cestone E, Castello M, Ciocca O, Borroni RG, et al. Mycosis fungoides in childhood: description and study of two siblings. Acta Derm Venereol. 2007;87:529-32. 10. Hodak E, Friedman E. Familial mycosis fungoides: model of genetic susceptibility. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010;10:67-9. 11. Willemze R. Linfoma T cutáneo. En: Horn TD MJ, Saurat JH, Mancini AJ, Salasche SJ, Stingl G (Ed.). Dermatología. Primera ed. Madrid: Elsevier; 2008. 12. Mackie RM. Initial event in mycosis fungoides of the skin is viral infection of epidermal Langerhans cells. Lancet. 1981;318:283-5. 13. Bonin S, Tothova SM, Barbazza R, Brunetti D, Stanta G, Trevisan G. Evidence of multiple infectious agents in mycosis fungoides lesions. Exp Mol Pathol. 2010;89:46-50. 14. Tothova SM, Bonin S, Trevisan G, Stanta G. Mycosis fungoides: is it a Borrelia burgdorferi-associated disease? BJC. 2006;94:879-83. 15. Morales MM, Olsen J, Johansen P, Kaerlev L, Guénel P, Arveux P, et al. Viral infection, atopy and mycosis fungoides: a European multicentre case-control study. Eur J Cancer. 2003;39:511-6.

16. Morales MM, Olsen J, Johansen P, Kaerlev L, Guénel P, Arveux P, et al. Occupational risk factors for mycosis fungoides: a European multicenter case-control study. J Occup Environ Med. 2004;46:205-11. 17. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Eng J Med. 2003;348:1681-91. 18

Presentación de Caso 18. Fung MA, Murphy MJ, Hoss DM, Grant-Kels JM. Practical evaluation and management of cutaneous lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002;46:325-57. 19. Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, Vonderheid E, Haeffner AC, Stevens S, et al. Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol. 2005;53:1053-63. 20. Nashan D, Faulhaber D, Ständer S, Luger T, Stadler R. Mycosis fungoides: a dermatological masquerader. Br J Dermatol. 2007;156:1-10. 21. Garzona-Navas L, Moreira-Hidalgo F, HidalgoMatlock B, Siles-Briceño R. Micosis Fungoide: Revisión de tema y presentación de un caso. Rev Costarric Salud Pública. 2007;16:46-53. 22. Velázquez G, Lome M, Aguirre G, Caballero C. Linfoma cutáneo primario tipo micosis fungoide con epidermotropismo en fase tumoral sin afección sistémica. Rev Cent Dermatol Pascua. 2011;20:12-7. 23. Rueda X, Cortés C. Linfomas cutáneos. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2008;16:143-58. 24. Valencia OJ, Pérez JM, Velásquez MM. Diagnóstico y manejo del linfoma cutáneo de células T de tipo micosis fungoides y síndrome de Sézary. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18:205-17. 25. de Coninck EC, Kim YH, Varghese A, Hoppe RT. Clinical characteristics and outcome of patients with extracutaneous mycosis fungoides. JCO. 2001;19:779-84. 26. Kim YH, Liu HL, Mraz-Gernhard S, Varghese A, Hoppe RT. Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol. 2003;139:857-66. 27. van Doorn R, Van Haselen CW, van Voorst Vader PC, Geerts ML, Heule F, de Rie M, et al. Mycosis fungoides: disease evolution and prognosis of 309 Dutch patients. Arch Dermatol. 2000;136:504-10. 28. Kim YH, Willemze R, Pimpinelli N, Whittaker S, Olsen EA, Ranki A, et al. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and Sézary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood. 2007;110:479-84. 29. Zackheim HS, McCalmont TH. Mycosis fungoides: the great imitator. J Am Acad Dermatol. 2002;47:914-8. 30. Lim D, Murphy G, Egan C. Mycosis fungoides presenting as annular erythema. Br J Dermatol. 2003;148:591. 31. Kikuchi A, Shimizu H, Nishikawa T. Mycosis fungoides with marked hyperpigmentation. Dermatology. 1996;192:360-3. 32. Rijlaarsdam U, Scheffer E, Meijer CJLM, Kruyswijk MRJ, Willemze R. Mycosis fungoides-like lesions Bol Dermatol 2011; 11(3):13-19

associated with phenytoin and carbamazepine therapy. J Am Acad Dermatol. 1991;24:216-20. 33. Wolf R, Kahane E, Sandbank M. Mycosis fungoideslike lesions associated with phenytoin therapy. Arch Dermatol. 1985;121:1181-2. 34. Massone C, Kodama K, Kerl H, Cerroni L. Histopathologic features of early (patch) lesions of mycosis fungoides: a morphologic study on 745 biopsy specimens from 427 patients. Am J Surg Pathol. 2005;29:550-60.

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Acceptability of chemoprophylaxis for household contacts of leprosy patients in Bangladesh: a qualitative study. Feenstra SG, Nahar Q, Pahan D, Oskam L, Richardus JH. Lepr Rev. 2011;82:178-87. Este estudio cualitativo, realizado en grupos focales de discusión, evaluó la disposición de un grupo de voluntarios sanos a revelar el diagnóstico de lepra a su familia, convivientes y a la comunidad, en caso de ser diagnosticados con esta enfermedad, y su actitud frente a tomar una dosis profiláctica de rifampicina en caso de que alguno de sus contactos tuviera lepra. Por: Ángel Omar Jaimes Clinical and histologic characteristics of malignant melanoma in families with a germline mutation in CDKN2A. van der Rhee JI, Krijnen P, Gruis NA, de Snoo FA, Vasen HF, Putter H, et al. J Am Acad Dermatol 2011;65:281-8. Teniendo en cuenta que el 10% de los melanomas cutáneos aparecen en personas con antecedentes familiares de melanoma, la caracterización de esta población permitirá un mejor abordaje por parte del clínico. Este artículo describe las características clínicas e histológicas de 182 pacientes provenientes de familias con mutación en el gen CDKN2A, luego de compararlos con 7512 casos de melanoma provenientes de la población en general. Por: John Alexander Nova Effective monitoring of isotretinoin safety in a pediatric dermatology population: a novel “patient symptom survey” approach. Hodgkiss-Harlow CJ, Eichenfield LF, Dohil MA. J Am Acad Dermatol 2011;65:517-24. Este es un estudio transversal en el cual se realizó una encuesta a 102 pacientes buscando establecer la frecuencia de 13 posibles efectos secundarios del tratamiento con isotretinoína oral, incluyendo síntomas psiquiátricos. El estudio tuvo en cuenta únicamente población joven de 11 a 21 años. A pesar de las debilidades del estudio, inherentes a su diseño, es un nuevo aporte a un tema que sigue causando mucha controversia. Por: John Alexander Nova

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Noticias de Ciencia Artículos Recomendados y Tecnologia Occupational allergic contact dermatitis of the ear caused by thiurams in a headset. Pföhler C, Körner R, Müller CS, Vogt T. Contact Dermatitis. 2011;65:242-3. El tiuram es una resina utilizada en 242-2 la elaboración de la goma que sirve como insumo para diferentes productos, principalmente guantes de látex. Según estudios desarrollados en Europa, hasta el 2,4% de la población puede estar sensibilizada a este alérgeno. Este caso recuerda al dermatólogo que las dermatitis de contacto de origen ocupacional se pueden presentar en cualquier localización, incluso en el conducto auditivo. Por: Aída Paola Rojas Nontuberculous mycobacterial cutaneous infections: an updated review.

Khan FA, Khakoo R. Cutis. 2011;88:194-200. Esta breve actualización recuerda la dificultad que existe en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones por micobacterias no tuberculosas, incluso en pacientes inmuno-competentes. Menciona que la sospecha clínica es esencial para orientar el diagnóstico antes de poder confirmarlo con la epidemiología, la microbiología y la histología. Describe los esquemas de tratamiento para las diferentes especies y enfatiza la importancia de realizar estudios de sensibilidad a los medicamentos. Por: Camilo A. Morales

Skin cancer knowledge, attitudes, and behaviors in the salon: a survey of working hair professionals in Houston, Texas. Bailey EE, Marghoob AA, Orengo IF, Testa MA, White VR, Geller AC. Arch Dermatol. 2011;147(10):1159-65. Los autores aplicaron una encuesta a más de 300 peluqueros y esteticistas de 17 salones de belleza sobre la frecuencia con la que estos examinan el cuero cabelludo, el cuello y la cara de sus clientes, su nivel de educación sobre cáncer de piel y su interés en los programas de prevención, para conocer si podrían ser receptivos a programas que permitan detectar lesiones sugestivas de malignidad y prevenir el cáncer de piel entre sus clientes. Por: Camilo A. Morales

Foxp3+ regulatory T cells of psoriasis patients easily differentiate into IL-17A-producing cells and are found in lesional skin. Bovenschem HJ, van de Kerkhorf PC, van Erp PE, Woestenenk R, Joosten I, Koenen HJ. J Invest Dermatol 2011;131:1853-60. Este interesante artículo plantea el papel de las células T reguladoras perpetuando enfermedades crónicas como la psoriasis. Aunque teóricamente estas células son inhibidoras de la respuesta inmune, en enfermedades inflamatorias pueden actuar de manera diferente y convertirse en un blanco de inmunoterapia. Por: Martha C. Valbuena Generating consensus research goals and treatment strategies for pemphigus and pemphigoid: The 2010 JC Bystryn Pemphigus and Pemphigoid Meeting. Schultz HY, Diaz LA, Sirois DA, Werth VP, Grando SA. J Invest Dermatol 2011;131:1395-9. Expertos en pénfigo y penfigoide de todo el mundo hacen una síntesis del estado del arte, las recomendaciones para los estudios futuros y el desarrollo de un algoritmo de consenso para el tratamiento de estas dos enfermedades. Por: Martha C. Valbuena

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Noticias de Ciencia y Tecnología Desde el 2 de noviembre y con el Decreto número 4109 de 2011 El Instituto Nacional de Salud ahora es instituto de ciencia y tecnología · Deja de ser un establecimiento público y pasa a ser instituto de ciencia y tecnología. · Pertenece al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Sistema de Ciencia, Tecnología e Innovación. . Continúa adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social. · Contará con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio. Bogotá D. C. 4 de noviembre de 2011. (Oficina de Comunicaciones). Tras 94 años de historia y una gran dedicación en los temas de vigilancia en salud pública, red de laboratorios, investigación y producción, el Instituto Nacional de Salud cambia su naturaleza jurídica y pasa de ser un establecimiento público a ser un instituto científico y técnico del orden nacional, lo cual se traduce en consecuencias ventajosas para la organización y funcionamiento del Instituto. Gracias a lo anterior, el Instituto Nacional de Salud tendrá una doble relación de pertenencia con el Sistema General de Seguridad Social en Salud y con el Sistema de Ciencia, Tecnología e Innovación. En relación con su articulación administrativa continúa adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social. Igualmente gracias a su carácter de autoridad científico técnica tendrá como objeto: · El desarrollo y la gestión del conocimiento científico en salud y biomedicina para contribuir a mejorar las condiciones de salud de las personas. · Realizar investigación científica básica y aplicada en salud y biomedicina. · La promoción de la investigación científica, la innovación y la formulación de estudios de acuerdo con las prioridades de salud pública de conocimiento del Instituto. · La vigilancia y seguridad sanitaria en los temas de su competencia; la producción de insumos y biológicos. · Actuar como laboratorio nacional de referencia y coordinador de las redes especiales, en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema de Ciencia, Tecnología e Innovación. El cambio de naturaleza jurídica representa para el Instituto Nacional de Salud la posibilidad de lograr una mejor delimitación conceptual de su objeto y funciones, ya que se le reconoce no sólo un especial carácter científico-técnico, sino también como entidad productora y proveedora de insumos en materia de salud pública y autoridad en este mismo campo. Así mismo, este cambio permite que de ahora en adelante pueda trabajar en cooperación y mediante redes tanto con el sector público como con el privado y que los actos que realice para el desarrollo de sus actividades de producción, comerciales o de naturaleza técnica y científica, estén sujetas al régimen aplicable al Sistema de Ciencia, Tecnología e Innovación. El Instituto Nacional de Salud tendrá que adecuarse El Instituto Nacional de Salud dispondrá de un (1) año, para adecuar la organización y funcionamiento del Instituto a la nueva naturaleza jurídica. Consulte el decreto en este enlace: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=91211 Tomado de: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=91346

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Noticias de Ciencia y Tecnología Promoción de la Salud, el bienestar y la seguridad humana: Informe anual del director de la OPS 2010 Para la mayoría de las personas, seguridad significa tener un empleo o un ingreso estable, alimentos suficientes, una vivienda decente y servicios básicos, un ambiente sin riesgos y buena salud. Entre el 2009 y el 2010, la OPS trabajó conjuntamente con sus países miembros en la Región de las Américas para promover la seguridad humana mediante la reducción de las amenazas a la salud y la atención de sus determinantes sociales, políticos, culturales y económicos.

"En el Informe Anual del Director correspondiente a este año se destaca la cooperación técnica de la OPS y el progreso de sus Estados Miembros en siete áreas de la seguridad humana: económica, alimentaria, ambiental, personal, comunitaria, política y sanitaria. Esperamos que estas experiencias sirvan de inspiración y guía de nuevos esfuerzos por parte de los Estados Miembros de la OPS para garantizar a sus poblaciones la seguridad básica que merecen todos los seres humanos" (Dra. Mirta Roses Periago. Directora, Organización Panamericana de la Salud) Vea el informe anual: http://new.paho.org/col/index.php?option=com_content&view=article&id=913:promocion-de-la-salud-el-bienestary-la-seguridad-humana-informe-anual-del-director-2010&catid=698&Itemid=361 Tomado de: OPS/OMS Colombia

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Eventos en Dermatología Evento: Indicaciones Estéticas y Terapéuticas de la Toxina Botulínica Tipo A Fecha: 21 de enero de 2012 Sede: Sala Conferencias Hospital Ruber Internacional Ciudad: Madrid, España E-mail: [email protected] Evento: 8th World Congress of the International Academy of Cosmetic Dermatology Fecha: 31 de enero al 4 de febrero de 2012 Sede: Hotel Fiesta Americana Grand Coral Beach Ciudad: Cancún, México Web: http://www.wcocd2012.com Evento: 8ª Reunión del Grupo Español de Dermatología Psiquiátrica de la AEDV Fecha: 1 al 3 de Marzo de 2012 Sede: Ayre Hotel Astoria Palace Ciudad: Valencia, España Web: http://www.gedepsi2012.com/index.htm Evento: XXI Reunión Clínica Internacional de Dermatología de Barcelona Fecha: 9 al 10 de marzo de 2012 Sede: Hotel Barceló-Sants Ciudad: Barcelona, España Web: http://www.aedv.es Evento: 70th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology Fecha: 16 al 20 de marzo de 2012 Sede: San Diego Convention Center Ciudad: San Diego, Estados Unidos Web: http://www.aad.org Evento: VI Curso teórico Práctico sobre Aplicaciones Dermatológicas del Láser y Luz Intensa Pulsada Fecha: 22 al 24 de marzo de 2012 Sede: Facultad de Medicina. Clínica Campo-Otimage Ciudad: Barcelona, España Web: http://www.sbc-congresos.com Evento: Actualización del eccema Fecha: 23 al 24 de marzo de 2012 Sede: Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes Ciudad: Madrid, España E-mail: [email protected] Evento: Curso Dermopediatrics IX Fecha: 30 de marzo de 2012 Sede: Auditori AXA de Barcelona Ciudad: Barcelona, España E-mail: [email protected]

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Eventos en Eventos en Dermatología Evento: XI Curso Internacional Avances en Dermatología Fecha: 12 al 14 de abril de 2012 Sede: Hotel Barceló Renacimiento. Centro de Convenciones Gran Sevilla Ciudad: Sevilla, España Web: http://www.grupoaulamedica.com Evento: XVIII Congress of the European Society of Cosmetic and Aesthetic Dermatology Fecha: 19 al 21 de abril de 2012 Sede: Por confirmar Ciudad: Praga, República Checa Web: http://www.eadv.org Evento: Jornada Sul-Brasileira de Dermatologia Fecha: 19 al 21 de abril de 2012 Sede: Costão do Santinho Resort Golf SPA Ciudad: Florianópolis, Brasil Web: http://www.sulbrasileiradermato2012.com.br/ Evento: VII Jornadas de Dermatología en Lenguaje Pediátrico Fecha: 4 al 5 de mayo de 2012 Sede: Palais Rouge Ciudad: Buenos Aires, Argentina E-mail: [email protected] Evento: International Dermatopathology Symposium Fecha: 10 al 11 de mayo de 2012 Sede: Grand Connaught Rooms, Covent Garden Ciudad: Londres, Inglaterra Web: http://www.londondermpath.com Evento: 3rd World Congress of Dermoscopy Fecha: 17 al 19 de mayo de 2012 Sede: Brisbane Convention and Exhibition Centre Ciudad: Brisbane, Australia Web: http://www.dermoscopycongress2012.org Evento: XXX Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos (RADLA) Fecha: 19 al 22 de mayo de 2012 Sede: Palácio das Convenções do Anhembi Ciudad: Sao Paulo, Brasil Web: http://www.radlabrasil.com.br Evento: ACD 45th Annual Scientific Meeting Fecha: 20 al 23 de mayo de 2012 Sede: Brisbane Convention and Exhibition Centre Ciudad: Brisbane, Australia Web: http://www.dermcoll.asn.au

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¿Cuál es su diagnóstico? Respuesta ¿Cuál es su diagnóstico? Edición anterior - Volumen 10, No. 2 - Agosto 2011

Mujer de 48 años de edad con “brote” asintomático de 2 meses de evolución que inició en las mejillas y para lo cual aplicó betametasona crema durante 1 mes, sin mejoría. Observamos en región malar bilateral dos placas anulares de bordes eritematovioláceos, con escasas pápulas en su interior, de distribución bilateral y simétrica. Teniendo en cuenta la edad de la paciente, lo asintomático de las lesiones y que se trata de una mujer, planteamos el diagnóstico de granuloma anular facial, el cual puede estar asociado con lesiones en las extremidades y el tronco o presentarse en forma localizada, principalmente en los párpados, las cejas y la región periorbitaria. Los diagnósticos diferenciales en este caso son: lupus subagudo, liquen plano anular, tiña incógnita, granuloma actínico, eritema figurado, lepra tuberculoide, lupus vulgar y sarcoidosis anular. Constanza Tejada Figueroa. Residente I año Dermatología. Programa Fundación Universitaria Sanitas - CDFLLA. Bogotá, Colombia. Luis Fernando Bermúdez Bula. Residente II año Dermatología. Programa CES - CDFLLA. Bogotá, Colombia.

Referencias. 1. Prendiville JS. Granuloma anular. En: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2009. P 369-73. 2. Coskey RJ. Facial granuloma annulare. Arch Dermatol. 1979;115:866-8. 3. Walling HW, Sontheimer RD. Cutaneous lupus erythematosus: issues in diagnosis and treatment. Am J Cin Dermatol.2009;10:365-81.

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Tiña facial, lupus eritematoso subagudo, lepra tuberculoide, sarcoidosis, granuloma anular

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¿Cuál es su diagnóstico? ¿Cuál es su diagnóstico? Mujer de 78 años de edad con lesiones muy pruriginosas de 10 días de evolución que iniciaron en los antebrazos y los muslos. Recibió una dosis de un esteroide intramuscular, sin mejoría. Tiene antecedentes de insuficiencia renal crónica y síndrome de Sjögren, sin tratamiento en la actualidad.

Puede enviar sus respuestas a: [email protected]

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Continúe escribiéndonos a: [email protected] Atentamente,

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