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Vasculitis hialinizante segmentaria A propósito de dos casos Verónica del Carmen Coronel2, Beatriz Gómez1, Silvana López1, Susana Romano3 y Ana María Lorenz4

RESUMEN La vasculitis hialinizante segmentaria (VHS) es un trastorno crónico caracterizado por lesiones ulcerativas en miembros inferiores, que se resuelven dejando cicatrices atróficas de color marfil con telangiectasias e hiperpigmentación periférica. Su patogenia sigue siendo desconocida y su tratamiento de difícil manejo. Se presentan dos casos de dicha dermatosis de causa desconocida o idiopática. Palabras clave: vasculitis hialinizante segmentaria, atrofia blanca, úlcera.

ABSTRACT Segmental hyalinizing vasculitis: two case report. Segmental hyalinizing vasculitis (SHV) is a chronic disorder characterized by ulcerative lesions in the lower limbs, which resolved leaving atrophic ivory scars with peripheral telangiectasias and hyperpigmentation. Its pathogenesis remains unknown and treatment difficult to manage. Two cases of this dermatosis of unknown or idiopathic cause are presented. Key words: hyalinizing segmental vasculitis, atrophie blanche, leg ulcer.

► INTRODUCCIÓN La vasculitis hialinizante segmentaria (VHS), también conocida como vasculitis livedoide, livedo reticularis con ulceraciones de verano o atrofia blanca, es una vasculopatía trombógena de etiopatogenia desconocida que afecta los capilares dérmicos de miembros inferiores. Cursa con lesiones ulcerosas, crónicas y recidivantes que evolucionan a cicatrización atrófica, blanca, circundada por telangiectasias. Puede ser primaria (idiopática), o secundaria a diversos desórdenes. Se describen dos casos de VHS que consultaron al Servicio-Cátedra de Dermatología.

► CASOS CLÍNICOS Caso 1 Paciente de 51 años de edad, sexo masculino, con antecedentes de insuficiencia venosa en miembros inferiores,

quien consultó por presentar lesiones eritemato-purpúricas y úlcero-costrosas de tres meses de evolución. Al examen dermatológico presentaba máculas eritematosas, purpúricas, que confluían en placas, localizadas en la región anterolateral de pierna izquierda y maleolar bilateral. Las lesiones ulcerosas eran muy dolorosas, ocasionando impotencia funcional. Presentaba además, lesiones cicatrizales blanquecinas con marcado edema (Fig. 1 y 2). Al inicio del cuadro clínico, las lesiones eran máculas eritematosas, intensamente pruriginosas con sensación de quemazón. Evolucionaron con erosiones con posterior ulceración dejando hiperpigmentación y cicatrización atrófica, lisa, rodeada por telangiectasias.   Se realizaron estudios de laboratorio: hemograma completo, glucemia, velocidad de sedimentación globular (VSG), hepatograma, perfil lipidíco, antiestreptolisina O (ASTO), proteína C reactiva (PCR), test de latex, VDRL,

Jefa de trabajos Prácticos, dedicación simple. Alumno de la Carrera de Especialización en Dermatología. 3 Jefa de trabajos Prácticos, semidedicación. 4 Profesora Titular. Cátedra de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. 1 2

Recibido: 26-7-2011. Aceptado para publicación: 28-3-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 62: 148-153, 2012

Verónica del Carmen Coronel y colaboradores

Fig.1: Lesiones ulcerosas, dolorosas, localizadas en miembro inferior izquierdo.

Fig.2: Úlcera en región maleolar izquierda, de bordes bien definidos, dolorosa.

reacción de Rose Ragan, protreinograma, coagulograma, colagenograma, crioglobulinas, criofibrinogenemia, Proteínas S y C, homocistinemia, anticuerpos Anti ADN, ANA, FAN, ANCA, cuyos resultados se encontraron dentro de los parámetros normales, descartándose su asociación de esta entidad con patologías sistémicas. Ecografía doppler arterial y venosa: normales. El estudio anatomopatológico evidenció epidermis con sectores necrobióticos; dermis superficial edematosa con presencia de capilares con hialinización subendotelial, con estrechamiento de sus luces, rodeados por infiltrado inflamatorio moderado. Estos hallazgos se extienden hasta hipodermis (Fig. 3). Se realizó tratamiento sistémico con betametasona 6 mg única dosis por vía intramuscular (IM), pentoxifilina 600 mg cada 12 hs y ciprofloxacina 500mg dos veces por día por vía oral (VO), asociados a tratamiento local con solución fisiológica y crema con antibióticos, observándose disminución del número de lesiones y franca mejoría a las ocho semanas. Caso 2 Paciente de 36 años de edad, sexo masculino, sin antecedentes personales ni familiares relevantes, quien consultó por lesiones úlcerocostrosas, cicatrizales, eritematopurpúricas, de aproximadamente 6 años de evolución. Al examen dermatológico se observaron máculas eritematosas, purpúricas y lesiones ulcerocostrosas de diversos tamaños, cicatrizales, localizadas en dorso de ambos pies y en cara anterior de piernas. Las lesiones en su inicio eran puntiformes, dolorosas y luego se ulceraron. Algunas coalescieron aumentando de tamaño, siendo la mayor de 8 x 4 cm, elíptica, de límites netos, coloración rojiza y fondo granular, localizada en región supramaleolar izquierda El cuadro se acompañó de edema, eritema y dolor agudo punzante, ocasionando impotencia funcional. Evolucionó en brotes, con tendencia estacional en el lapso de 6 años, presentándose actual-

Fig.3: Histopatología. Presencia de capilares hialinizados, con estrechamiento de su luz, rodeados de infiltrado inflamatorio moderado.

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► Vasculitis hialinizante segmentaria

mente en cualquier época del año (Fig. 4 y 5). Se realizaron múltiples exámenes de laboratorio: hemograma, glucemia, VSG, PCR, urea, creatinina, hepatograma, perfil lipídico, ASTO, protreinograma, coagulograma, colagenograma, crioglobulinas, criofibrinogenemia, Proteínas S y C, homocistinemia, reacción de Rose Ragan, test de Látex , VDRL, serología para HIV, serología para hepatitis B y C (Hbs Ag, Hbs Ac, anti HVC), anticuerpo. Antiperoxidasa (TPO), TSH, T4, IgA, IgA secretoria, IgM, IgG, IgE, complemento (C3 y C4), anticuerpos Anti ADN, ANA, FAN, ANCA, sedimento urinario e hisopado nasal que se encontraban dentro de los parámetros normales lo que permitió excluir patología sistémica de base. Solo se obtuvieron en varias oportunidades cifras elevadas de ASTO. Se realizó examen bacteriológico y cultivo de úlcera que reveló la presencia de Staphylococcus coagulasa negativa y Klebsiella. Otros estudios realizados fueron: Radiografía de ambos pies: desalineación del eje longitudinal del dedo izquierdo e incipiente compromiso de la articulación metatarsofalángica de ambos hallux. Ecografía doppler venoso de miembros inferiores: permeables, función valvular conservada. Ecografía Tiroidea: normal Ecografía Abdominal: normal TAC Y RNM de tórax y abdomen: normales. El estudio histopatológico demostró paredes vasculares con depósitos fibrinoides y sectores hialinizados, compatibles con vasculitis. No se descarta la entidad VHS, ya que estos hallazgos suelen observarse en los primeros estadios de la enfermedad (Fig.6). Con diagnóstico de VHS se inició tratamiento sistémico con betametasona 5mg única dosis IM, metilprednisolona 40 mg una vez por día VO y pentoxifilina 400 mg tres veces

Fig.4: Lesiones puntiformes, dolorosas, coalescentes de distribución bilateral y simétricas.

Fig.5: Lesiones coalescentes con ulceración posterior.

Fig.6: Histopatología. Paredes vasculares con depósitos fibrinoides y sectores hialinizados, compatibles con vasculitis.

Verónica del Carmen Coronel y colaboradores estacionales y frecuentes sobreinfecciones de la zona ulcerada (Fig. 7 y 8).

► DISCUSIÓN

Fig.7: Cicatriz blanco nacarada, estrellada, de aspecto atrófico en un área de poiquilodermia.

Fig.8: Resolución de las lesiones con cicatrización residual.

por día, durante ocho semanas. Conjuntamente, se instauró tratamiento antibiótico con azitromicina 500 mg una vez por día, durante 14 días. Se indicó reposo y curaciones locales con apósitos con alginato de calcio y cremas con antibióticos. La evolución fue tórpida con exacerbaciones

La VHS es un desorden crónico y recidivante poco frecuente. Es considerada una vasculopatía trombótica de capilares dérmicos1, con una prevalencia de 1/100.000 habitantes/año. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes, con una relación 3:1. En la mayoría de los casos se presenta de forma bilateral en el tercio distal de las extremidades inferiores, localizándose habitualmente en tobillos y dorso de pies2. Clínicamente se caracteriza por presentar inicialmente lesiones purpúricas dolorosas que frecuentemente se ulceran y curan lentamente, dejando cicatrices estrelladas, con bordes blancos, motivo por el cual recibe el nombre de atrofia blanca. La etiopatogenia de la vasculitis livedoide todavía es desconocida. Se piensa que existe una alteración idiopática oclusiva, no inflamatoria, de los vasos sanguíneos de pequeño calibre con daño vascular hialinizante y segmentario. Se trata de un proceso trombooclusivo más que de una vasculitis3. El mecanismo subyacente al desarrollo de VHS podría estar relacionado con la liberación defectuosa local del activador del plasminógeno tisular desde la pared de los vasos, lo que ocasionaría un descenso de la actividad fibrinolítica de la sangre, incrementando de la agregación plaquetaria, produciendo hipercoagulabilidad local y tendencia a la oclusión vascular. Es probable que el depósito de complejos inmunes que se detecta en las lesiones tardías constituya un fenómeno secundario1. Se han realizado varios estudios que asocian la VHS con coagulopatías de carácter protrombótico, como la mutación del factor V de Leiden, la deficiencia de la proteína C y otros estados de hipercoagulabilidad heredados, en particular la hiperhomocisteinemia. Los niveles del activador tisular del plasminógeno (tPA) parecen ser menores en los pacientes con VHS4-9. El inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) es un inhibidor importante del sistema fibrinolítico. El genotipo 4G/4G del promotor del PAI-1, en el que el PAI-1 está aumentado, se ha relacionado con la VHS. De acuerdo a la clasificación propuesta por Shornick, este síndrome puede dividirse en primario (idiopático) y secundario (Tabla I). En la histopatología los hallazgos son inespecíficos y varían según el estadío, observándose en todos los casos alteraciones vasculares. Inicialmente los hallazgos incluyen la presencia de trombos hialinos en la luz de los vasos de pequeño calibre de la dermis superficial y media (PAS positivodiastasa resistente), sin infiltración de células inflamatorias o fragmentación celular1. En etapas intermedias aparece un infiltrado linfocitario perivascular superficial y profundo, con infiltrados de neutrófilos localizados en la dermis superior, depósitos de fibrina en la pared vascular y trombos de fibrina ocluyendo la luz de las vénulas, que predominan en la dermis superior. En esta fase también se observan hematíes extravasados y edema en la dermis papilar, espongiosis y

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► Vasculitis hialinizante segmentaria

Tabla I. Clasificación de Atrofia Blanca ATROFIA BLANCA PRIMARIA (IDIOPÁTICA) ATROFIA BLANCA SECUNDARIA • Arteriosclerosis • Enfermedad de tejido conectivo (LES y Artritis Reumatoidea) • Diabetes • Disproteinemias (crioglobulinas y macroglobulinas) • Hipertensión • Dermatitis por estasis • Neoplasias (Linfomas y carcinomas de órganos sólidos)

balonización, con formación de vesículas intraepidérmicas y necrosis epidérmica. Por último, en estadios tardíos predomina un infiltrado linfocitario perivascular superficial difuso, esclerosis y telangiectasias de la dermis superior, con un adelgazamiento epidérmico marcado y depósitos dermoepidérmicos de pigmento melánico10- 12. La inmunofluorescencia directa puede revelar la presencia de depósitos de inmunoglobulina y componentes del complemento en los vasos de la dermis tanto superficial y media como profunda13, 14. El diagnóstico diferencial clínico incluye enfermedades que cursan con atrofia blanca. Este tipo de cicatrización, no es específica de la VHS y puede deberse a múltiples procesos, como: síndrome antifosfolipídico, vasculitis de pequeños vasos, úlceras por hidroxiurea, úlceras asociadas a insuficiencia venosa crónica, lupus, artritis reumatoide o síndrome de Klinefelter. Histológicamente, la vasculitis livedoide debe diferenciarse de la vasculitis leucocitoclástica, de la dermatitis de estasis y de la radiodermitis crónica. En la vasculitis leucocitoclástica existe afectación de los pequeños vasos, vénulas y arteriolas de la dermis, con engrosamiento e infiltración de su pared por neutrófilos, que se extienden perivascularmente y degeneran con formación de polvillo nuclear (leucocitoclasia). En la vasculitis livedoide el infiltrado es de tipo linfocitario acompañado de fenómenos vasculares trombóticos y de oclusión. En la dermatitis de estasis los hallazgos característicos son la proliferación de vasos de pequeño calibre y su agrupación en lóbulos así como la presencia de pigmento hemosiderínico, hemosiderófagos y fibrosis, con ausencia de depósitos hialinos PAS positivos-diastasa resistente, característicos de la vasculitis livedoide. En las lesiones de la radiodermitis crónica, el colágeno dérmico se encuentra homogéneamente hialinizado, con eosinófila irregular y presencia de fibroblastos de aspecto estrellado, a diferencia de VHS. En cuanto al manejo de la VHS no existe una terapéutica de avanzada ni tratamientos sistémicos exitosos. La estrategia terapéutica tiene como objetivo tratar el estado protrombótico, ya que las úlceras cicatrizan cuando el estado de hipercoagulabilildad primario se ha normalizado, y prevenir las lesiones vasculares adicionales15.

Como resultado de la naturaleza crónica recurrente de la vasculitis livedoide y de la poca eficacia en general de un solo fármaco, se han intentado diversos tratamientos. Actualmente la conducta terapéutica es tratar la vasculitis livedoide con fármacos que estimulen la actividad fibrinolítica endógena y que inhiban la formación de trombos o produzcan vasodilatación16. En las primeras etapas de la enfermedad, se sugiere: 1) Utilizar agentes que inhiban la función plaquetaria: a- Aspirina 81mg/día; b- Clopidrogrel Bisulfato 75 mg/día (asociados o no con ácido acetilsalicílico) 2) Mejorar el flujo sanguíneo cutáneo: a- Pentoxifilina 400-800 mg/3 veces por día 3) Anticoagulantes: a- Minidosis subcutánea de Heparina 5000u/2 veces por día o; b- Heparina de Bajo Peso Molecular (agregada a terapéutica anterior) En las etapas subsiguientes: 1) Si el paciente tiene buena respuesta al tratamiento: Continuar hasta resolver la ulceración. El tratamiento puede discontinuarse, pero en muchos casos, se requiere terapéutica de mantenimiento. 2) Si el paciente es refractario al tratamiento: Andrógenos orales que mejoran los factores fribrinolíticos deficitarios como: a- Danazol 200mg/día o; b- Oxandrolone 5 mg/dia e incrementar a un máximo de 20mg/día en 2 a 4 dosis diarios 3) En casos severos: a- Factor activador del plasminógeno tisular (tPA) 10mg/ dia endovenoso por 14 dias (poco práctico por su uso a largo plazo); b- Modulación de la respuesta linfocitaria local: fotoquimioterapia sistémica con PUVA (8-metoxipsoraleno oral, activado con luz ultravioleta A de 320 a 400 nm) 17.

Se han propuesto las siguientes recomendaciones: • En la mayoría de los pacientes deberá considerarse la sobreinfección de la zona ulcerada (realizar cultivos ante la sospecha) y la disminución del dolor (parches de lidocaína) 18. • La compresión y oclusión reducen el tiempo de cicatrización y disminuyen el dolor19, 20. • Temporalmente y con alguna ulceración importante, son efectivos los recubrimientos hidrocoloides con poliuretano o polisobutileno más carboximetilcelulosa-pectina 18. • Los esteroides sistémicos son inicialmente beneficiosos, pero no a largo plazo. • Los andrógenos sistémicos en mujeres producen virilización y debe evitarse los embarazos durante el tratamiento15. • La terapia trombolítica se complica por la tendencia a la hemorragia.

Verónica del Carmen Coronel y colaboradores • Los pacientes con VHS pueden tener múltiples defectos en la trombólisis, por lo que se requiere una evaluación completa de la coagulación. La identificación de uno de los factores no excluye los defectos adicionales.

► CONCLUSIÓN Si bien la VHS es una entidad nosológica poco frecuente, es importante conocer las características clínicas, epidemiológicas y el comportamiento de la misma, como así también estar familiarizado con las patologías con las cuales se encuentra asociada. Cabe destacar que el curso crónico de ésta patología, representa un gran impacto en la calidad de vida del paciente, debido al dolor localizado y a la gran impotencia funcional que producen las lesiones ulcerosas. Las opciones de tratamiento son variadas, lo que permite al médico optar según cada caso, teniendo en cuenta su forma de presentación y asociaciones comórbidas.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez Peralto, J.; Salamanca, J.; Segurado, A.: Vasculitis Livedoide (Atrofia Blanca). En: Herrera Ceballos, E.; Moreno Carazo, A.; Requena Caballero, L.; Rodríguez Peralto, J.: Dermatología: correlación clínico-patológica. 1º Ed.; Grupo Menarini; Barcelona; 2007; págs.: 612-615. 2. Fernández-Antón M.C.; Cano Martínez, N.; Avilés Izquierdo, J.A.; Suárez Fernández, R.; Lecona Echevarría, M.; Lázaro Ochaita, P.: Vasculopatía livedoide. Piel 2010; 25:187–93. 3. Hairston, B.R.; Davis, M.D.; Pittelkow, M.R.; Ahmed I.: Livedoid vasculopathy: further evidence for procoagulant pathogenesis. Arch Dermatol 2006; 142:1413–1418. 4. Baccard, M.; Vignon-Pennamen, M.D.; Janier, M.; Scrobohaci, M.L.; Dubertret, L.: Livedo vasculitis with protein C system deficiency. Arch Dermatol 1992; 128:1410–1411. 5. Meiss, F.; Marsch, W.C.; Fischer, M.: Livedoid vasculopathy. The role of hyper- homocysteinemia and its simple therapeutic consequences. Eur J Dermatol 2006; 16: 159–162. 6. Pizzo, S.; Murray, J.C.; Gonias, S.L.: Atrophie blanche. A disorder

associated with defective release of tissue plasminogen activator. Arch Pathol Lab Med 1986; 110:517–519. 7. Klein, K.L.; Pittelkow, M.R.: Tissue plasminogen activator for treatment of livedoid vasculitis. Mayo Clin Proc 1992; 67: 923–933. 8. Deng, A.; Gocke, C.; Hess, J., Heyman, M.; Paltiel, M.; Gaspari, A.:���������������������������������������������������������� Livedoid vasculopathy associated with plasminogen activator inhibitor-1 promoter homozygosity (4G/4G) treated successfully with tissue plasminogen activator. Arch Dermatol 2006; 142: 1466–1469. 9. Anavekar, N.S.; Kelly, R.: Heterozygous prothrombin gene mutation associated with livedoid vasculopathy. Australas J Dermatol 2007; 48: 120–123. 10. Smoller, B.; Horn, T.: Dermatopathology in systemic disease. 1º Ed.; New York; Oxford University Press; 2001; págs.: 11-16. 11. Maessen-Visch, M.B.; Koedam, M.I.; Hamulayak, K.; Neumann, H.A.: Atrophie blanche. Int J Dermatol 1999; 38:161-172. 12. Guevara, E.; Soto, J.A.: Úlcera dolorosa sobre placas atróficas en las piernas. Atrofia blanca de Milian. Piel 2000; 15: 234-235. 13. Ackerman, A.B.; Chongchitnant, N.; Sanchez, J.: Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases: An algorithmic method based on pattern analysis. 2º Ed.; Baltimore; Williams&Wilkins; 1997; págs.: 268-270. 14. Schroeter, A.L.; Diaz-Perez, J.L.; Winkelmann, R.K.; Jordan, R.E.: Livedo vasculitis (the vasculitis of atrophie blanche). Immunohistopathologic study. Arch Dermatol 1975; 111: 188–193. 15. Berger, T.; Wintroub, B.: Atrophie Blanche. Livedoid Vasculitis Segmental Hyalinizing Vasculitis - Summer/Winter Ulcerations. Therapeutic Strategies. www.dermquest.com 16. Poletti, E.D.; Muñoz Sandoval, N.R.; Moreno González, J.L.; Santacruz Torres, A.: Vasculopatía livedoide: significado actual. Comunicación de dos casos. Dermatología Rev Mex 2008; 52: 175181. 17. Lee, J.H.; Choi, H.J.; Kim, S.M.; Hann, S.K.; Park, Y.K.: Livedoid vasculitis responding to PUVA therapy. Int J Dermatol 2001; 40: 153-157. 18. Lebowl, M.G.; Heymann, W.R.; Berth-Jonez, J.; Coulson, I.: Treatment of skin disease. Comprehensive therapeutic strategies.2º ed.; Philadelphia; Mosby Elsevier; 2006; págs.: 178-179. 19. Sumpio, B.E.: Foot ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 787-793. 20. Miller, O.F. 3rd; Phillips, T.J.: Leg ulcers. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 91-95.

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