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UNIDAD CUIDADOS PALIATIVOS

Hospital de Cruces 23-Septiembre-2010

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CUIDADOS PALIATIVOS “Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales” OMS 2007

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PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS • Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas. • Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal. • No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte. • Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente. • Ofrecen un sistema de soporte para ayudar -A los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte. -A la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.

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PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS • Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté indicado. • Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad. • Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas.

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EVOLUCION DEL CONCEPTO DE CUIDADOS PALIATIVOS Muerte

Tratamiento potencialmente curativo

C.P

Tiempo

CONCEPTO TRADICIONAL DE C.P.

Tratamiento

Tratamiento

Muerte Potencialmente curativo Cuidados Paliativos Tiempo

CONCEPTO ACTUAL DE C.P.

Duelo

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TRANSICIONES CONCEPTUALES RELEVANTES

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1. De "Enfermedad Terminal" a "Enfermedad avanzada progresiva“ 2. De "Pronóstico días / semanas / pocos meses" a "Enfermedades con pronóstico de vida limitado“ 3. De "Evolución progresiva" a "Evolución en crisis“ 4. De "Dicotomía tratamiento curativo versus paliativo" a "Tratamiento combinado sincrónico" 5. De "Intervención dicotómica excluyente" (o Paliativos o Oncología) a "Intervención flexible y compartida" 6. De "Intervención basada en pronóstico" a "Intervención basada en complejidad, necesidad, y demanda" 7. De "Intervención de respuesta a crisis" a "Prevención de crisis y atención planificada (advance care planning)" 8. La demanda y la necesidad se confunden

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ENFERMEDAD TERMINAL • Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,

incurable. • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. • Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

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CRITERIOS DE TERMINALIDAD •

En enfermedades oncológicas

•

En enfermedades avanzadas no oncológicas: – Enfermedad pulmonar avanzada – Insuficiencia cardiaca avanzada – Enfermedad hepática avanzada. Cirrosis – Insuficiencia renal avanzada – Demencias muy avanzadas y enfermedad cerebrovascular crónica avanzada

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CRITERIOS DE TERMINALIDAD

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1- Cuestión/evaluación "sorpresa" al equipo: "¿Le sorprendería que este paciente falleciera en 6 meses - 1 año?". 2- Voluntad anticipada explícita del paciente o si la familia ha rechazado tratamientos específicos o propongan la limitación del esfuerzo terapéutico. 3- Criterios clínicos generales: – Co-morbilidad – pluripatología – Pérdida de peso > 10% en 6 meses – Indice de Karnofsky < 50 – Nivel de albúmina sérica < 2.5 g/dl.

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ENF. ONCOLÓGICAS •

Indice de Karnofsky < 40, menor supervivencia

•

ECOG (Eastern supervivencia.

•

Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.

•

La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico < 2 semanas.

•

Parámetros analíticos : hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.

Cooperative

Oncology

Group)


50 mmHg .

•

Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

•

Pérdida de peso no intencionada >10% durante los últimos 6 m.

•

Taquicardia de > 100 ppm en reposo.

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA AVANZADA EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE CARDIACO

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•

Disnea grado IV de la NYHA

•

Fracción de eyección del 20%

•

Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.

•

Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico

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ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO •

Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh : – Encefalopatía grado III-IV – Ascitis masiva – Bilirrubina > 3 mg/dl – Albúmina < 2.8 g/dl – T. de protrombina < 30 %

•

El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA AVANZADA EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL NI DIÁLISIS •

Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.)

•

Diurésis < 400 cc/día

•

Hiperkaliemia > 7 mEq/l y que no responde al tratamiento

•

Pericarditis urémica

•

Síndrome hepatorrenal

•

Sobrecarga de fluídos intratable.

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ENF. NEUROLÓGICA AVANZADA • • • • • • • •

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Edad > 70 años FAST (Functional Assessment Staging) > 7c Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination < 14) Dependencia absoluta Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias- sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...) Disfagia Desnutrición Ulceras por presión refractarias grado 3-4

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•

151 pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas metastásico randomizados: – Tratamiento oncológico – Tratamiento oncológico + Cuidados Paliativos precoces.

•

Evaluación calidad de vida basal y a las 12 semanas.

•

27 (14%) pérdidas por fallecimiento.

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FUNCIONES DEL EQUIPO DE SOPORTE Asistenciales

De coordinación

De docencia e investigación

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FUNCIONES ASISTENCIALES • Intervención asistencial directa a enfermos complejos y atención al control de síntomas y deterioro del estado general o fase de agonía. • Apoyo y asesoramiento a otros servicios hospitalarios en la valoración e intervención del paciente y su familia. • Apoyo en la realización de determinadas técnicas. • Apoyo y cuidado de la familia potenciando la información y comunicación para facilitar la adaptación a su situación y la prevención de la claudicación y del duelo complicado.

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FUNCIONES DE COORDINACIÓN • Promover y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales, siendo vehículo de información eficaz y de esta forma, asegurando la continuidad en los cuidados, así como la coordinación con los recursos sociales. • Gestionar las derivaciones adecuadas a cada situación. • Gestionar las consultas realizadas por otros niveles asistenciales.

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FUNCIONES DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN • Participar en programas de formación específica para estudiantes y profesionales. • Elaborar protocolos de actuación conjuntos con los diferentes servicios y niveles asistenciales con mayor prevalencia de pacientes de C.P. consensuando con los profesionales el contenido y desarrollo de los mismos. • Organizar y participar en sesiones clínicas, talleres y revisión de casos. • Participar en la elaboración, aplicación y difusión, de las guías de practica clínica de Cuidados Paliativos. • Potenciar la investigación en todos los ámbitos de los Cuidados Paliativos.

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FORMA DE ACTUACIÓN

Valoración global

Gestión del alta hospitalaria

Consultas

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FORMA DE ACTUACIÓN VALORACIÓN GLOBAL Se trata de una valoración global del paciente con enfermedad avanzada que alcanza aspectos físicos, emocionales, sociales, etc. La enfermera realiza la valoración sintomática, emocional y sociofamiliar y el médico completa la anamnesis y la exploración física. Se elaboran sugerencias y recomendaciones escritas sobre su cuidado global y se transmiten esas orientaciones al personal médico y de enfermería solicitante y a los responsables del seguimiento posterior. Se realizarán las visitas de seguimiento que se precisen mientras el enfermo siga ingresado en el Hospital y se gestionará, si se precisa, el destino al alta hospitalaria, así como las revisiones en Consulta.

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VALORACIÓN GLOBAL

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FORMA DE ACTUACIÓN GESTIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA Se trata de buscar la ubicación más adecuada para cada paciente basándose en criterios de complejidad y apoyo socio-familiar y de asegurar la continuidad de cuidados.

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FORMA DE ACTUACIÓN +

A P O Y O

_

Atención Primaria

Centros Socio -Sanitarios

Hospitalización a domicilio U.C.P. Hospitales de Gorliz Santa Marina

COMPLEJIDAD

+

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FACTORES DE COMPLEJIDAD paciente: edad (niños, adolescentes), antecedentes

•

Asociados al (adicciones, enfermedades mentales, profesional sanitario).

•

Dependientes de la situación clínica: • Dolor y otros síntomas no controlados. • Pluripatología con nivel de dependencia elevada e inestabilidad clínica • Síntomas refractarios que precisan sedación o intervención terapéutica específica • Estrategias de actuación complejas (rotación opioides, técnicas especiales, etc). • Urgencias. Crisis de necesidad. • Agonía

•

Relacionados con la situación emocional: mala comunicación con la familia, trastornos adaptativos severos, comportamientos psicóticos o riesgo de suicidio.

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FACTORES DE COMPLEJIDAD • Dependientes de la evolución de la enfermedad (rápido deterioro clínico). • Relacionados con la familia: – Ausencia o insuficiencia de soporte familiar/ cuidadores – Claudicación familiar – Conspiración de silencio de difícil abordaje – Falta de aceptación o negación de la realidad, etc • Dilemas éticos.

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FORMA DE ACTUACIÓN CONSULTAS Revisiones puntuales o periódicas tanto para enfermos previamente valorados en el Hospital, como procedentes de otras Consultas Externas, de otros Hospitales y de Atención Primaria.

Enfermos

Familiares

Telefónicas : Enfermos Familiares Profesionales

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UBICACIÓN Y RECURSOS • Personal : 1 Médico y 1 Enfermera • Despacho – consulta : Planta Baja E • Teléfonos: 5203 Interior Móvil médico: 688809494 Móvil enfermera: 688809493 • Correo electrónico: [email protected] • Solicitud de asistencia : Hoja de consulta • Horario : Laborables de 8 a 15 horas