EVALUACION DE DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS

MODELO TRADICIONAL TERAPIA ANTITUMORAL

DIAGNOSTICO + TTO ONCOLOGICO ACTIVO

CUIDADOS PALIATIVOS

FIN DE VIDA PRONOSTICO LIMITADO MUERTE

OMS-NUEVAS ESTRATEGIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

MODELO PROPUESTO TERAPIA ANTITUMORAL

DIAGNOSTICO

ENFERMERIA DE ENLACE

CUIDADOS PALIATIVOS

PRONOSTICO

Cuidados Paliativos “Es un abordaje que mejora la calidad de vida de pacientes y familiares que padecen problemas asociados con enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación precoz, la evaluación de excelencia y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.” OMS 2002

Cuidados Paliativos Unidad Paciente – Familia Equipo tratante

Cuidar

Control de síntomas

Comunicación

CRITERIOS PARA DEFINIR UN PACIENTE PALIATIVO  Enfermedad incurable, avanzada y progresiva  Pronóstico de vida limitado

 Escasa capacidad de respuesta a tratamientos  

 

específicos Evolución oscilante y frecuente crisis de necesidades Intenso impacto emocional y familiar Déficit en la capacidad cuidadora Alta demanda de recursos

CRONIFICARSE

 TERMINAL

 PACIENTE PALIATIVO

 ONCOLOGICAS + NO ONCOLOGICAS  PEDIATRIA+EQUIPOS DE TRANSICION +ADULTOS

Ser+Sentirse+Formar=EQUIPO Difícilmente se puedan brindar Cuidados Integrales sino transformamos la multidisciplina en Interdisciplina

Trat. Específicos de Patología: • Intención curativa • Prolongación de vida

CP tempranos

CP FdV

Duelo

PACIENTE FAMILIA

Cuidados Paliativos = Continuidad de Cuidados

¿Qué son los Cuidados Paliativos?  Es un sistema continuo de cuidado que empieza desde

el momento en que el paciente es diagnosticado con una enfermedad debilitante crónica o amenazante para la vida y continua a lo largo del proceso de la enfermedad hasta que el paciente se recupera o muere. En caso de ocurrir la muerte del paciente, incluye el soporte a la familia durante el periodo de duelo.  Se puede brindar en domicilio o en una institución hospitalaria o en centros de internación. HOSPICE

Enfermería Paliativa  Actúa como enfermera de enlace entre el equipo de

cuidados paliativos y oncología.  Facilitar el proceso de decisión del paciente y/o familia a

través de información continua sobre el proceso de la enfermedad, tratamiento y pronóstico.  Formula planes de cuidados intra y extrahospitalarios .

 Educar a otros profesionales de la salud sobre la evaluación

y manejo del dolor y otros síntomas.

 Evaluar y manejar efectivamente los síntomas más

comunes y más complejos en pacientes al final de la vida  Comunicar efectivamente con el paciente, familia y equipo de salud sobre asuntos pertinentes al proceso de muerte.  aspectos éticos y legales en el cuidado del paciente.  Identificar las necesidades de pérdida y duelo del paciente y su familia.  Describir sistemas de apoyo emocional para el paciente y su familia en el proceso de duelo.

¿Qué nos pasa a nosotros ?  El cuidar pacientes que requieren cuidados

paliativos confronta a las enfermeras con sus propios medios relacionados con la posibilidad de sufrir y morir, los temores y ansiedades no reconocidos pueden interferir con el buen cuidado de enfermería ofrecido a estos pacientes.

MOVIMIENTO HOSPICE St. Christopher's (Sydenham, Reino Unido) es el centro pionero fundado por Cicely Saunders en 1967, la primera institución diseñada para atender a pacientes con enfermedades avanzadas. Una combinación de atención médica integral, enfermería como nexo de referencia de cuidados directos y continuos, asistencia psicológica y social.

¿Qué nos sucede? La muerte del Otro nos recuerda nuestra propia muerte

¿Cuál es nuestra actitud como profesionales de la salud cuando fallece un paciente ?

¿Urgencia? ¿Evitación? ¡Escape!

¿

Qué es el Dolor?  Es una experiencia desagradable sensorial y

emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos , de etiología multifactorial y de carácter subjetivo . Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Año 1979

 Es una compleja sensación influenciada no solo por

el grado de daño físico de los tejidos, sino también por factores psicológicos, sociales y culturales que son únicos en cada persona Ann Goldman Care of the Dying Child. Oxford University Press. 1999.

Qué es el Dolor?  Es lo que el paciente dice que siente

y existe en tanto la persona lo sufre (Mc, Caffery- Beebe).  La mitad de los pacientes con cáncer en algún momento de la evolución de la enfermedad lo padecen 

80% de los pacientes con cáncer avanzado

Dimensión del problema  Impacto negativo en la calidad de Vida  Ineficaz evaluación, seguimiento y control de la

    

respuesta analgésica Inadecuado manejo del esquema terapéutico Falta de instrucción al Cuidador de referencia y paciente en la toma del medicamento según dosis. Inframedicación vs Sobremedicación Alteración del Umbral del dolor por adicciones Agotamiento de la red de cuidados

Tipo de dolor según su duración. DOLOR

AGUDO

CRONICO

INICIO

BIEN DEFINIDO

MAL DEFINIDO

CAUSA

HERIDA QUIRUGICA

PROCESO CRONICO DE ENF DE BASE

Dolor Agudo  “Es una experiencia desagradable y compleja con

factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a un trauma tisular”. (funcion biológica protectora normal).  Cuando hablamos del Dolor Agudo, nos referimos generalmente al dolor Nociceptivo, aunque un Dolor Agudo también puede ser Neuropático.  Ej. trauma, cirugía (dolor postoperatorio), procedimientos médicos invasivos y enfermedades agudas.

Dolor Crónico  Se extiende más de 3 ó 6 meses desde su aparición o

que se extiende más allá del período de curación de una lesión tisular, o está asociado a una condición médica crónica”.  Progresa de Agudo a Crónico como el dolor postop quirúrgico, causar un deterioro funcional, trastornos psicológicos, y alteraciones en el sueño.  El 80% por ciento de los pacientes con dolor crónico padecen limitaciones en las actividades de la vida diaria y las relaciones personales. Calidad de Vida afectada.

Clasificación del dolor según su mecanismo de producción  Nociceptivo: estimulación aferente  Somático nociceptores en piel, TCS, músculo,

hueso.  Visceral nociceptores en serosa, víscera hueca.

 Neuropático: daño de estrucutras

nerviosas  Mixto  Idiopático

Estimulo doloroso ETIOLOGIA

MECANISMOS

CANCER 75% TRATAMIENTO ONCOLOGICO 10 -20 %: Cirugía, RT, QT SIN RELACION A CANCER NI TRATAMIENTOS Enfermedades concomitantes Complicaciones clínicas

NOCICEPTIVO Somático Visceral NEUROPATICO MIXTO

Valoración  La expresión del síntoma es la única parte medible

de la experiencia y es el blanco del tratamiento analgésico.  La lectura y análisis del lenguaje corporal y no verbal en la evaluación y anamnesis .

Multidimensional  La correcta evaluación ayuda a reconocer las diferentes dimensiones corporales del paciente

Evaluación El dolor debe ser evaluado: o en la primera consulta o durante el tratamiento o a intervalos regulares o cuando aparece un dolor nuevo El dolor es subjetivo ¡Lo que dice el paciente es!

LEVE

MODERADO

SEVERO

Escala de Valores Numéricos (EVN)

Escala Visual Análoga (VAS)

Sin dolor

Máximo dolor imaginable

Escala categórica

0

1a3

4a6

7 a 10

¿Qué evaluar? LOCALIZACIÓN ¿Dónde le duele?  Los pacientes pueden tener dolor en más de un sitio:  20 % tienen dolor en uno solo.  80 % en dos o más  30 % en cuatro o más.

Caso clínico 1

 Leonardo de 40 años de edad tiene diagnóstico de

   

cáncer de próstata recientemente diagnosticado en Estadío IV con metástasis óseas . Concurre al consultorio por dolor lumbar severo (intensidad 8/10 basal) con exacerbaciones (intensidad 10/10) al movimiento, de 1 mes de evolución Refiere además nauseas, decaimiento general, insomnio y esta muy angustiado. Fuma cuando esta ansioso. Hace 15 días que no trabaja. Único sostén de familia Tratamiento actual: Diclofenac 150mg/día

Preguntas a responder:         

Dónde es su dolor? Cuánto le duele? ( Escalas de intensidad) Puede usted describir el dolor? Desde cuándo? ¿Cuánto duran las crisis? Qué lo mejora? Que lo empeora? Qué tratamiento/s ha recibido? ¿Cuánto fue el alivio? Ha presentado algún efecto adverso? Cuál es el impacto del dolor sobre las actividades de la vida diaria, humor, calidad de vida?  Existen otros síntomas a controlar?  Cuál es el contexto del paciente con dolor? ( interpersonal, psicosocial, aspectos espirituales)

P Q R S T

PALIACION CUALIDAD IRRADIACION SEVERIDAD TEMPORALIDAD

OPIOIDES FUERTES + NO OPIOIDES +/- ADYUVANTES

OPIOIDES DEBILES + NO OPIOIDES +/- ADYUVANTES

NO OPIOIDES +/- ADYUVANTES

LEVE 1-4

MODERADO 5-7

SEVERO 8 - 10

Escalera Analgésica de la OMS

3 Severo

2 Moderado

1 Leve

¿Cuarto escalón? El cuarto escalón (no contemplado por la escalera de la OMS) se refiere a técnicas invasivas para el control del dolor, como bloqueos neurolíticos (técnicas neuroquirúrgicas) o neuromodulación (estimulación medular o sistemas de implantes de percusión espinal)

FISICO Otros síntomas Efectos adversos del tratamiento Insonmio y fatiga crónica SOCIAL PSICOLOGICO Enojo por retrasos diagnósticos Enojo por fracasos terapéuticos Alteración de imagen corporal Miedo al dolor / muerte Sentimiento de desesperanza

Preocupación por familia/ finanzas

DOLOR TOTAL

ESPIRITUAL Por qué me pasa a mi? Por qué Dios permite que suceda? Cuál es el sentido de esto que me pasa? Tiene significado la vida? Seré perdonado por mis faltas previas?

Pérdida de prestigio laboral Pérdida de posición social Pérdida de rol familiar Miedo al abandono / aislamiento

Intervenciones de Enfermería  Identificar metas  Máxima analgesia con mínimos efectos adversos  Relación enfermera – paciente-cuidador  Empatía  Educación  Cuidados físicos  Alivio del sufrimiento

Principios del uso de analgesicos según la OMS  ‘Por boca’--------------V.O.-S.C.-E.V.-I.M.-V.R.

 ‘Por el reloj’------------ TIEMPO DE ACCION  ‘Por la escalera’  ‘Titulación individual’---- OJO---DEMO

 ‘Atención a los detalles’----DOLOR TOTAL.

Objetivos Graduales del Alivio  Sin dolor durante la noche  Sin dolor durante el proceso diurno  Sin dolor durante el movimiento

Tratamiento  Farmacológico  Técnica preventiva  Dosis individualizada  Estrategias no farmacológicas  Métodos neuroquirúrgicos: bloqueos

Consideraciones terapéuticaso tto no farmacologico  Proporcionar calidez humana  Terapias complementarias integrativas:    

Reiki Reflexologia Masajes calor

 Tonos de voz  Adecuación del ambiente:  Música  Luz tenue

 Minimizar los estímulos

excitatorios Visitas y reposo respetado.

AINES  ASPIRINA: : 3 gr/día

 IBUPROFENO: 3.2 gr/día (EEUU) y 2.4 gr/día (Europa)  DICLOFENAC: 150 mg/día  PARACETAMOL: 4 gr/día  DIPIRONA: 4 gr/día  INDOMETACINA: 100 mg/día

 KETOPROFENO: 200 mg/día  NAPROXENO: 1250 mg/día

 KETOROLAC: 90-120 mg/día  PIROXICAM: 20 mg/día  CLORIDRATO DE LISINA: : 1 gr/día

AINES 

Propiedades: ANTINFLAMATORIOS, analgésicos, antipiréticos



Buena absorción oral, algunos son efectivos rectalmente



Mecanismo de acción: por inhibición de las ciclooxigenasas



Efectos adversos: INSUFICIENCIA RENAL, GASTRITIS, INHIBICIÓN AGREGACIÓN PLAQUETARIA



Efecto TECHO. Dosis máximas



Diclofenac, ketorolac, ibuprofeno, naproxeno,piroxican

PARACETAMOL  Analgésico + antipirético.  Alta biodisponibilidad oral.

 Acción analgésica a nivel del SNC.  Escaso perfil de efectos adversos.

 La sobredosis puede ocasionar necrosis hepática y

renal irreversible  Dosis máxima: 4gr/día.

OPIOIDES Mimetizan la acción de las endorfinas 

Son compuestos sintéticos o naturales que producen efectos semejantes a los de la morfina



Se unen a receptores específicos situados a nivel de SNC y médula espinal



Los receptores que actúan mediando el dolor son principalmente mu y kappa

Opioides débiles OPIODE

DOSIS INICIO

DOSIS MAXIMA

CODEINA

30 a 60 mg c/ 4 a 6 hs.

360 mg/ día

PROPOXIFENO

50 a 100 mg c/6 a 8 hs

600 mg/ día

TRAMADOL

50 mg cada 4 a 6 hs

400 mg/ día

HIDROCODONA

30 mg cada 4 hs

200 mg/ día

OPIOIDES: efectos adversos  Náuseas y vómitos (3 a 5 días)  Somnolencia, sedación (3 a 5 días)  Constipación (durante TODO el

tratamiento)  Boca seca  Prurito  Retención urinaria  Sudoración  Depresión respiratoria, anafilaxia.

Opioides fuertes  Morfina

 Hidromorfona  Oxicodona  Metadona  Fentanilo

Opioides fuertes 

La mayoría no tienen efecto techo



Morfina



Metadona



Oxicodona



Fentanilo



Hidromorfona



Bupremorfina



Meperidina



Nalbufina

Los más utilizados

No utilizados en dolor crónico

Opioides fuertes La mayoría no tienen efecto techo DOSIS DE INICIO

 Morfina 5-10 mg cada 4 horas

 Metadona 2,5-5 mg cada 8-12 horas  Oxicodona 5-10 mg cada 4 horas

 Fentanilo iniciar con rescates . Infusión continua. Parches.  Hidromorfona No tienen dosis máxima

Mitos sobre la morfina El uso de la morfina... “Produce adicción” “Si después duele, ¿qué usamos?” “Causa depresión respiratoria” “Acelera la muerte”

Falta de Información y Desconocimiento

Mitos sobre la morfina  Tolerancia  Dependencia

 Adicción

¿Son lo mismo, o diferentes?

 La adicción a la morfina como a cualquier otro

medicamento , no depende del medicamento en si, sino de la estructura de personalidad y factores psicológicos , ambientales, predisposición genética , que inciden en conductas de riesgo adictivas.

METABOLISMO DE LA MORFINA 

Distribución es rápida en todo el organismo



La morfina se metaboliza en el hígado a: 

Morfina 6 glucurónido (alivio del dolor)



Morfina 3 glucurónido ( trastornos cognitivos, mioclonías, delirio, DEPRESION RESPIRATORIA)



Vida media: 4 a 6 horas



Intervalo de administración: 4 o 6 horas



Excreción: principalmente por la ORINA y una escasa cantidad por la bilis

METADONA 

Excelente biodisponibilidad oral



Alta eficacia analgésica



Ausencia de metabolitos activos a nivel renal



Vida media: 17 a 48 horas



Intervalo de administración: cada 8, 12 o 24 horas



Eliminación BILIAR, escasa por heces y orina

Objetivos básicos en la vigilancia enfermera al administrar opioides:  Valorar la eficacia analgésica  Valorar y tratar efectos adversos menos graves (náuseas

y vómitos, constipación)  Detectar precozmente efectos adversos potencialmente graves

Depresión respiratoria  Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides 

Adyuvantes  Drogas que cumplen una funcion complementaria

con la finalidad de obtener una mejor analgesia, que permiten:  Incrementar la eficacia analgésica de los opioides  Tratar síntomas concomitantes que puedan aumentar el dolor  Proveer analgesia independiente para diferentes tipos de dolor

Antidepresivos  Su principal indicación es en el dolor neuropático con respuesta

inadecuada a los opioides.  Limitada evidencia de los efectos analgésicos en el dolor por cáncer. Triciclicos: AMITRIPTILINA: 10 a 200 mg/día (en 2 dosis) IMIPRAMINA: 10 a 200 mg/día (en 2 dosis) IRSS PAROXETINA: 20 a 80 mg/día (diaria) CITALOPRAM: 20 a 80 mg/día DULOXETINA: 30 a 60 mg/día

Inhibidores recap 5HT/NA VENLAFAXINA: 37,5 a 112,5 mg/día

Anticonvulsivos  Se usan en caso de alivio del dolor neuropatico

GABAPENTIN: 300 A 3600 mg/día (en 3 a 4 tomas) PREGABALINA: 300 a 600 mg/día (en 2 tomas) CARBAMACEPINA: 100 a 1600 mg/día (en 4 tomas) VALPROATO: 400 a 1200 mg/día (en 2 tomas) FENITOINA: 100 a 300 mg/día (diaria) CLONAZEPAM: 1 a 10 mg/día (en 3 tomas)

INDICACIONES       

Corticoides

Dolor óseo Dolor neuropático Cefalea por aumento PIC ( MTS cerebrales) Artralgias Dolor por obstrucción de víscera hueca (uréter, intestino) Distensión capsular de órgano Sindrome de compresión medular

FARMACO  Dexametasona 4-96 mg /día  Prednisona 40-100 mg/día

Analgesia de amplio espectro  AINES  Opioides

 Adyuvantes

Si hace una depresión respiratoria que hago??????  NALOXONA

 Es el antagonista de los opioides.  Tiene una afinidad diez veces mayor por los

receptores mu y kappa que los opioides.

 Es la droga de elección ante una

sobredosis por opioides.

RESCATE VS. PLACEBO RESCATE: Es equivalente al 10 % de la dosis

diaria total. Se administra entre las dosis fijas y previo a alguna maniobra que pueda producir dolor. PLACEBO: Sustancia inocua que se prescribe

como si fuera eficaz. ¡NUNCA DAR PLACEBO!

 Hay que desterrar la idea de :

 DOLOR ------------FISICO  SUFRIMIENTO---PSICOLOGICO

------------------------------------------------ DOLOR MULTIDIMENSIONAL CON ABORDAJE HOLISTICO

 El dolor responde a causa fisiológica , orgánica

, por progresión de enfermedad, local, locoregional, a distancia.  Clasificación tumoral TMS para pronóstico  Sufrimiento causal endógena o exógena es la suma del dolor físico + componentes psicoemocionales  Puede provocar desesperanza

Familia demandante Conflictos en la comunicación

Frustración Burn Out Mecanicismo

Duelo Patológico Riesgo de suicidio

Comunicación  Arte.  Sin prisa

 Aprender a Estar y a Escuchar  Tener tacto y ejercicio humanizado  Ser Compasivo

 Considerar que el silencio y un gesto dicen mas que mil

palabras  No hay palabras que justifiquen el “porque del sufrimiento”

Caso 2  María tiene Ca de mama y consulta por primera vez.

Refiere dolor 6/10 en mama, hombro y brazo.  ¿Con qué fármaco la podemos ayudar?

El marcar la diferencia

 Así como la gran variedad de colores así son

las etapas de la vida y así son los trazos que vamos dibujando cada uno de nosotros con nuestras acciones día a día.  Finalmente el hecho de ayudar al buen partir del Otro , y el acompañar en el dolor a los que lo rodean, nos ayuda a aprender de cada paciente, de cada familia y valorar cada momento como único e irrepetible en nuestras propias vidas.

“Ven para ser sanado; si no sanado, al menos curado, y si no curado, al menos consolado” Anónimo

"Muchos pacientes nos dan las gracias al final por haberles ayudado a disfrutar de sus últimos días con su familia y no dejarse llevar únicamente por el dolor"