Uber und

die

Innervation

von

der Gelenkkapsel Extremitat des

dem

Periost

der oberen Menschen

Von

Hatsuhiko Aus dem

Anatomischen

Saka Institut

der

Universitat

Tokio

(Leiter : Prof.T.Fujita)

Einleitung Es ist lange bekannt, dass das Periost und die Gelenkkapsel ihre eigenen Nerven besitzen. Die ausfiihrliche Untersuchung ither die Anatomie der Innervation von den genannten Organen ist aber bis jetzt noch sparlich an Zahl. Seit der zweiten Halite des vorigen Jahrhunderts berichteten einige Autoren Uber dieses Problem. Unter ihnen sind zu nennen R u d i n g e r (1857, 1870, 1875), Raub er (1856), Hasse (1895) U.S. w., von denen jeder für sich in eigener Weise manches schatzenswertes erbrachte. Eine der zusammenfassendsten Beschreibungen Uber die Nerven des Gelenkes wurde im Jahre 1904 von R. F i c k in seiner "Anatomie der Gelenke " gegeben. Von dem neuropathologischen Standpunkte aus, untersuchte Casimir Fr a n k (1921) die Anatomie der Nervenversorgung von den Knochen und Gelenken der menschlichen ExtremitAten. Er machte nicht nur eingehende Beobachtungen mittelst klassischanatomischer Methoden, sondern bestarkte die anatomischen Befunde durch Beobachtungen von StOrungen des Vibrationsgefiihls nach Nervenverletzungen bei den Kriegsverwundeten. Aus den Abbildungen und der Beschreibung seiner Arbeit ist aber zu ersehen, dass er wegen der mangelhaften Praparierungstechnik nicht ganze Nervenastchen genau und ausfiihrlich beobachten konnte. Der wesentlichste Teil seiner Ergebnisse scheint mehr auf klinischen Befunden zu basieren. Nebenbei sei bemerkt, dass die Bestimmung der Innervationsgebiete auf Grund der StOrungen des Vibratinosgefals lange bestritten worden ist.

292

H. Saka

Darauf fasste O. F o e r s ter in 1929 im " Handbuch der Neurologie " die Kenntnisse ither die Nervenversorgung der Extremitaten in ausfiihrlicherer Weise zusammen. Seine Beschreibung, gegen die ich mehrere Einwande erheben mtichte, scheint m. E. aber sicli nicht \Tollkommen auf seine eigenen Beobachtungen zu stiitzen. Dabei sind die Arbeiten von C. Hass e, R. F i c k, C. Frank und anderen Vorgangern beriicksichtigt. Nach diesem Autor hat sich fast niemand mit der Forschung des vorliegenden Gegenstandes befasst. • Erst in 1950 vertiffentlichten G. F i l o g a m 0, M. R o b e c chi u. a. ihre Arbeiten aber die Gelenkinnervation der oberen Extremita,t, und darauf in 1955 teilten die hiesigen Anatomen, 0 h m o r i (Hilft- und Kniegelenke) ,und Murata (Ellbogengelenk), fiber die an einem grossen Sektionsmaterial durchgefarten Untersuchungsergebnisse mit. Die Beschreibung der angeliihrten italienischen Autoren steht im wesentlichen meinem Ergebniss ziemlich nahe, sie entbehrt jedoch den Befund aber die Nerven des Periosts und ist mit keinem Bildmaterial versehen. Auch der Bericht von Murata ist schwierig im einzelnen zu beurteilen, weil derselbe nur als Autoreferat des Vortrags ganz kurz vertiffentlicht worden ist. Die obigen F o e r s t e rschen Befunde sind in dem Lehrbuch von Hermann Br a u s " Anatomie des Menschen " (1940) ohne Veranderungen angenommen. Auch Benninghof f (" Lehrbuch der Anatomie des Menschen ", 1950) und Max Clara (" Das Nervensystem des Menschen ", 1953) beschreiben bier und da die für Knochen und Gelenke bestimmten Nerven, aber sie gehen nicht weiter als die F o e r s t e rschen Befunde teilweise zu zitieren. Als mikroskopische Untersuchungen aber die Nerven des Knochenmarkes and des Periosts gelten die Arbeiten von Takeyama (Knochenmark, 1936) und Not o (Periost, 1954) als bedeutend, worauf ich aber nicht eingehen mOchte, weil die vorliegende Arbeit ausschliesslich makroskopisch untersucht wurde. Kurz gefasst kann man sagen, dass die Aufgabe aber die Innervation von Knochen und Gelenken schon im Anfang dieses Jahrhunderts in ihren wesentlichen Ziigen durchgearbeitet worden ist. In den letzten Jahren 1st aber das Problem mehr vernachlassigt geblieben, ohne die endgilltige Klarung zu erreichen. Durch genaue Durchmusterung der Ergebnisse gewann ich den Eindruck, dass die oben genannten Arbeiten nicht ganz liickenfrei sind. Die Befunde und Schlussfolgerungen widersprechen manchmal einander. Vor alien 'Dingen sei aber betont, dass in der Arbeit von den genann-

Ober die Innervationvon demPeriost und der Gelenkkapsel

293

ten Autoren genaue Zeichnungen bzw. Lichtbilder, die in der anatomischen Beschreibung eine wesentlichste Bedeutung haben sollen, fehlen. Sie geben allenfalls nur schematische Abbildungen, nicht aber naturgetreue Skizzen. In der vorliegenden Arbeit habe ich mich mit einer makroskopischen Untersuchung Uber die Nerven des Oberextremitatenskeletts beschaftigt. Die Praparierung und zeichnerische Darstellung der Befunde war eine ausserordentlich masame Arbeit. Die Durcharbeitung einer Extremität kostete mich manchmal mehrere Monate. Die untersuchten lle mussten deswegen auf verhaltnismassig geringe Anzahl beschrankt werden, sodass fast nichts Uber die Variabilitat der Innervierungsweise gesagt werden kann. Es 1st trotzdem klar geworden, dass die Berichte der friiheren Autoren mehrere Unklarheiten oder gar Fehlbefunde beherbergen, die durch meine Beobachtungen klar gemacht oder verbessert werden mussten. Ich konnte auch das Vorhandensein solcher Innervatoren entscheiden, die von einigen Autoren gefunden und von anderen nicht wahrgenommen wurden. Ausserdem wurden einige ganz neue Befunde von mir gewonnen. Die Nichtubereinstimmung zwischen den Ergebnissen der frUheren Autoren ist m. E. wohl teils auf die Variabilitat des Innervationsmodus, vielmehr aber auf die mangelhafte Beobachtung der Praparatoren zurackzufiihren. Material

uud Methode

Als Uutersuchungsmaterial benutzte ich ins gesamt sechs Arme von japanischen Leichen;•deren Einzelheiten in der beistehenden Tabelle dargestellt sind. Die Leichen wurden mit Formalin-injektio.n fixiert und dann in Alkohol konserviert. Die Praparierung wurde unter TrOpfelung von 5% iger Essigsaure durchgefuhrt, da die Satire das Bindegewebe aufquellt und so erleichtert die Nervenastchen von dem umgebenden Bindegewebe hervortreten zu lassen. In einem Tell der Falle wurde das ganze Stuck vorher in 0.5% iger Essigsaure eingetaucht. Diese Vorbereitungsmassnahme schien mir als sehr erfolgreich. Pinzetten miissen mit scharfen Spitzen versehen warden. Sie waren aus rostfreiem Stahl hergestellt, urn bei der Praparierung nicht durch die Shure veratzt zu werden. Die Nerven wurden von ihren zentralen Stammen nach den peripheren Astchen hin fiber die ganze Ausdehnung

294

H. Saka

verfolgt. Die Praparierung Tabelle

1.

Untersuchtes

wurde Material

unter

peinlicher

Sorgfalt

vorgenommen.

Dabei wurde die Benutzung des Skalpens miiglichst vermieden, damit das versehentliche Abschneiden von feinen Nervenastchen vermieden werden konnte. Im allgemeinen sind die zum Gelenk ziehenden Nerven starker und dementsprechend leichter zu verfolgen als die Periostalzweige. Diejenigen Gelenke, die grOssere Beweglichkeiten besitzen, sind dabei reichlicher mit

Nerven ausgestattet. Die zum Periost ziehenden Nerven sind verhaltnismassig fein und schwieriger zu verfolgen. Sie stellen teils selbstandige Astchen der in der Nahe liegenden Stammchen dar, telt]: 3ind sie aber die peripheren Fortsetzungen der Muskelinnervatoren, die entlang der MuskelfaserbUndel bis zur Befestigungsstelle des Muskels ziehen, urn dort in das Periost einzudringen. Wenn dabei der Muskel mit einer gut entwickelten Sehne dem Knochen anhaftet, so sind die vom Muskel zum Periost ziehenden Nerven weniger zahlreich und kaurn verfolgbar ; wo aber der Befestigungsteil des Muskels fleischig ist, sind die Nerven reichlicher und leichter zu praparieren. Die durch die Foramina nutricia der langen Knochen eindringenden Nerven begleiten die Blutgefasse. Sie sind ziemlich schwach und auf makroskopischem Wege manchmal schwer aufzufinden. Sie sollen hauptsachlich von sympathischer Natur sein, worauf ich in der vorliegenden Mitteilung nicht naher eingehen miichte. Ausserdem konnte ich stets feine Zweige von Spinalnerven wahrnehmen, die auch in die Foramina eindringen. Die Abbildungen wurden durch stufenweise Skizze verschiedener Schichten hergestellt. Die Praparierung und Zeichnung mussten Schritt fUr Schritt parallel vorgenommen werden, weil sonst die friiher freige. legten Nerven durch Verlust ihrer Befestigungsgewebe ihre unsprung. liche Ortverhaltnis-se leicht verandern konnten. Die Abbildungen der Hand, die kompliziertere anatomische Einzelheiten aufweist, wurden unter VergrOsserung 2 : 1 skizziert. Die ubrigen wurden aber in natUrlicher GrOsse gezeichnet. Es war notwendig, mikroskopisch zu entscheiden, wenn ein feines,

Ober die Innervationvon dem Periost und der Gelenkkapsel

295

zweifelhaftes Fadchen vorlag und seine Unterscheidung von einem schmalen Gefãssastchen unter unbewaffnetem Auge schwierig war. Eigene 1.

Befunde

Schliisselbein

Alle Oberextremitaten, die mir zur Verfiigung standen, waren _vorher vom Rumpf abgeschnitten. Deshalb hatten die vom KOrperstamm austretenden Nervenaste ihren zentralen Stumpf verloren und bei einigen von ihnen war die Identifizierung mit den Ursprungsnerven nicht mOglich. Diese Liicke mOchte ich in den kiinftigen Untersuchungen ergãnzen. Aus demselben Grunde wurde Articulus sternoclavicularis ausser dem Rahmen der vorliegenden Untersuchung gestellt. Zu der oberen und vorderen Flache des Knochens ziehen die Nn. supraclaviculares, dagegen gelangen die Endaste des N. subclavius, nachdem dieser den Muskel durchbohrt hat, zu der unteren Flache (Abb. 1, 2 u. 3).

Abb. 1. Innervation der Gelenke und des Periosts der Schultergegend. Linke KOrperseitevon oben. Es ist zwar moglich, dass die Nn. thoracici ventrales nach Durchlauf durch den M. pectoralis major einige Endzweige durch die Befestigungsbiindel des Muskels zu den Knochen schicken. Das konnte ich aber nicht mit Sicherheit feststellen, da die Nervenzweige in der Nahe des SchlUsselbeins ausserst fein waren. Ober die Innervation des Schliisselbeins konnte ich keine Mitteilung in der Literatur auffinden.

296

K. Saka 2.

Schultereckgelenk

Ein breiteres Gebiet der dorsolateralen Flache des Gelenkes wird von Nn. supraclaviculares versorgt. Die laterale Flache wird vom N. axillaris und die mediokaudale Flache von den Rr. supraspinales des N. suprascapularis versorgt (Abb. 1). Es war aber nicht leicht, die letztgenannten zwei Nerven bis auf ihr Endgebiet genau zu verfolgen. Als Innervator des Gelenkes erwahnt R. Fick nicht Nn. supraclaviculares, sondern die Zweige von Nn. thoracici ventrales. Diesem Befunde kann ich aber nicht beistimmen.

Abb. 2. Innervation der Clavicula durch den N. subclavius. C. Hasse supraclaviculares die Endzweige

schreibt die Innervation dieses Gelenkes zu. Es ist aber wahrscheinlich, dass der anderen

zwei

3. Die Nerven,

die sich

Nerven

ithersehen

nur den Nn. dieser Autor

hat.

Schulterblatt

in die Skapularmuskeln

hineingezogen

haben,

Ober die Innervationvon demPeriost und der GeIenkkapsel

297

schicken meistens Endaste ab, die mit Blutgefassen zusammen durch die Muskeln und ihre Sehnen laufen, urn nur auf dem Knochen zu endigen. Da aber die in das Periost gelangten Elden ausserst fein waren, war es recht schwierig, dieselben endgiiltig zu verfolgen. Auf der vorderen Flache (Facies costalis) 1st die Nervenversorgung einfacher, indem die Nn. subscapulares, die den M. subscapularis versorgt haben, von aussen nach innen divergierend hier und da Zweige zum Periost abschicken (Abb. 3). Zur hinteren Flache (Facies dorsalis) kommen verschiedene Nerven. Der Bereich der Fossa infra- und supraspinam wird zum grOssten Tell von den Endasten des N. suprascapularis versorgt, die sich im M. infra bzw. supra spinam ausgebreitet haben. Zu dem Akromion und der sich ihm anschliessenden lateralen Haute der Schultergrate (Spina scapulae) ziehen die Nn. supraclaviculares ; zu der medialen Halite und dem oberen Rande der Schultergrate kommen die Endzweige von demjenigen Ast des N. accessorius (einschliesslich der AnastmosenAste des Plex. cervicalis), der den Trapezius versorgt hat. Ein Teil des Acromion, wo sich der Deltoides befestigt, empfangt die Endzweige des N. axillaris als Innervator, die den Muskel versorgt haben. Der laterale Rand (Margo axillaris) des Knochens wird von den Endzweigen des fiir den M. teres minor bestimmten Astes des N. axillaris versorgt und der kaudale Winkel von soichen der M. teres major innervierenden Nn. subscapulares (Abb. 4). In der bisherigen Literatur war keine Beschreibung iiber die Innervation des Schulterblattes anzutreffen. 4.

Schultergelenk

Das Schultergelenk ist mit reichlicher Nervenversorgung ausgestattet. Der griisste Teil der vorderen Flache des Gelenkes nimmt ansehnliche Gelenkaste auf, die vom zweiten Ast der Nn. subscapulares stammen. Sie dringen vom medialen Rande der Gelenkkapsel in sie hinein, urn lateralwarts divergierend innerhalb der Kapsel ihre Endaufteilung zu finden. Zum unteren kleineren Abschnitt zieht aber der den M. teres minor versorgende Ast vom N. axillaris. Ein Ast des Axillaris, der von der hinteren Seite her das Collum chirurgicum urnlaufend zur vorderen Seite gelangt, breitet sich auf der Oberfla,che der Kapsel, nicht aber in das Innere, aus (Abb. 3). Schon R. Fick kannte, dass die Nn. subscapulares zum Schiiltergelenk ziehen. 0. F o e r s t e r zitiert in dem Handbuch zwar den

298

H. Saka

Abb. 3. Nerviise Versorgung der Gelenke und des Periosts an der Schulter und dern Obararm. Ansicht von vorne. F i c kschen Schluss, aber er scheint ithersehen zu haben, diesen Befund in den Abbildungen des Handbuches zu berucksichtigen. Auch in dem Atlas von C. Hasse sind die Nn. subscapulares als Innervator des Schultergelenkes nicht angesehen. Mir ist schwer zu verstehen, dass solche auffallende Gelenkaste auch in den Arbeiten von C. Frank und neuerdings auch von G. Filogamo und M. -R o b e c chi iibersehen warden sind. Die Gelenkaste der N. suprascapularis treten durch die Incisura scapulae und teilen sich alsbald yarn R. supra spinam, urn dann unter dem Schltisselbein den vorderen oberen Abschnitt der Gelenkkapsel zu innervieren.,' Die Endzweige von dem den M. supra spinam versorgenden

Ober die Innervation

von dem Periost

und der Gelenkkapsel

2G9

Abb. 4. NervOse Versorgung der Gelenke und des Periosts an der Schulter und dem Oberarm. Ansicht von hinten. Ast der genannten Nerven ziehen durch den Muskel und seine Sehne zum hinteren oberen Gebiet der Gelenkkapsel. Die Endaste des N. axillaris, die sich unter dem M. deltoides und dann bogenartig um das Oberarmbeinkopf gezogen haben, treten dann

300

H. Saka

an der oberen Flache der Kapsel auf und verteilen sich auf dem lateralen Teil der Flache sowie der Bursa subdeltoidea, dem Lig. coracoacromiale und einem gewissen Teil des Schulterblattes. Es ist aber zu bemerken, dass sich die Zweige nur auf die Oberflache der Kapsel begeben, ohne etwa in das Innere derselben einzudringen (Abb. 1). Das obere Drittel der dorsalen Flache des Gelenkes wird von dem bereits erwahnten R. supra spinam des N. suprascapularis versorgt. Da aber dieser Ast sich unter dem Akromion verbirgt, ist er in Abb. 4 nicht gezeichnet. Fiir das mittlere, grOssere Gebiet ist der den M. infra spinam durchbohrende R. infra spinam des N. suprascapularis, und fiir das untere Drittel sind die unmittelbaren Gelenkäste vom N. axillaris bestimmt. Die Anteilnahme der letztgenannten beiden Nerven 1st jedoch von F i c k, Fran k, Foerster u. a. nicht bestatigt worden, wahrend dieselbe von Filogamo und R o b e c c h i angenommen worden ist. In einem einzigen Falle fand ich die Endzweige des N. radialis, die im Caput longum m. tricipitis verlaufen, urn etwa 1 cm vor seinem Sehnenansatz den Muskel verlassend sich nach dem untersten Abschnitt der dorsalen Flache der Kapsel zu begeben (Abb. 4). In den ubrigen Fallen konnte ich aber die identischen Zweige nicht auffinden. Ob dabei solche Zweige uberhaupt fehlten oder ich wegen der Schwierigkeit der Praparierung dieselben ilbersehen habe, kann ic1i leider nicht sagen. Die Teilnahme des N. radialis an der Nervenversorgung des Schultergelenks wurde m. E. zuerst von C. Frank gefunden. 0. F o e r s t e rs Beschreibung in dem Handbuch scheint nach diesem Autor gemacht worden zu sein, denn sie stimmt mit derselben von Fr a n k fast gänzlich iiberein. R. F i c k, G. Filo g a m o und M. Rob e c c hi nehmen dagegen die Teilnahme des genannten Nerven nicht .an. C. Frank behauptet namlich, und zwar auf Grund der StOrungen des Vibrationsgefilhis nach den Nervenverletzungen, dass der dem Oberarmbeinkopf entsprechende Teil der dorsalen Flache des Schultergelenkes von einem Ast fiir Caput longum m. tricipitis (und ausserdem, nach seiner Erklarung fiir eine Abbildung, noch von einem unmittelbaren Gelenkast, der jedoch nicht gezeichnet 1st) versorgt wird. O. Foerster fiihrt seinerseits eine Abbildung auf, in der einansehnlicher, selbstandiger Gelenkast sowie einige kleinere Gelenkzweige von dem Aste fiir Caput longum m. tricipitis bildlich angegeben sind, die das mediale und untere Drittel von der dorsalen Flache des Schultergelenkes versorgen.

Obardie Innervationvon demPeriost und der Gelenkkapsel

301

Ich konnte die Gelenknerven als Abzweigungen des Nerven das Caput longum, aber nicht als einen selbstandigen Ast finden. Sie waren aber ziemlich feine Astchen und verbreiteten sich auf einem kleineren Gebiet als die Angabe von C. Frank und 0. F o e r s t e r. Ubrigens kann ich C. Frank nicht viillig beistimmen, weil er auf die Anteilnahme des N. radialis nur durch die Beobachtung schliessen will, dass bei Verletzungen vom N. axillaris und N. suprascapularis die Stdrung des Vibrationsgefiihls nicht auftrat. Bemerkt sei noch, dass in seinen Abbildungen N. subscapularis, R. supra spinam des N. suprascapularis und die dorsalen Gelenkaste des N. axillaris nicht eingezeichnet sind und itherdies die topographischen Verhaltnisse der dargesteliten Nervenaste in Bezug auf Knochen und Gelenk nicht richtig sind. Es kommt mir deshalb in Verdacht, ob er wirklich jene Gelenkdste mit seinen eigenen Augen gesehen hatte. 5.

Das Oberarmbein

Der N. axillaris versorgt die vordere und hintere Flache des oberen Knochenendes sowie die obere Halfte der lateralen Flache des Knochens d. h. das Gebiet der Tuberositas deltoidea (Abb. 3, 4). Die vordere Flache der Diaphyse wird dagegen fast ausschliesslich vom N. musculocutaneus innerviert, so verbreiten sich die Rr. musculares far M. brachialis (einschliesslich des Anastomosenastes vom N. medianus) auf dem grOssten Teil der Flache, und die Aste fiir M. coracobrachialis sowie fill- Caput breve m. bicipitis auf den tibrigen Teilen derselben. Zur Crista tuberculi minoris gelangt derjenige Ast der Nn. subscapulares, der den M. teres major versorgt hat. Die dorsale Flache des Mittelstiickes des Knochens nimmt dagegen den-. jenigen Ast des N. radialis auf, der den M. triceps brachii innerviert hat, und zwar ist der Zweig lilt. das Cap:at radiale fiir das obere Drittel und derselbe fiir das Caput ulnare fiir die unteren Zweidrittel der Flache bestimmt. An dem unteren Endstiick des Oberarmbeins wird der radiale Teil seiner volaren Flache von den Radialis-Asten fiir die Mm. extensores carpi radiales longus und brevis, der grdsste mittlere Teil derselben von den Musculocutaneus-Asten fiir den M. brachialis (eirischliesslich des Anastomosenastes von N. medianus) versorgt. Zur volaren Flache des Epicondylus ulnaris gelangen die Endzweige des MedianusAstes far den M. pronator teres ; zu seinem distalen Ende kommen ebenfalls Endzweige des N. medianus, die aber den gemeinsamen Kopf

302

IL Saka

der Flexoren versorgt haben. Die dorsale Flache des Epicondylus ulnaris bekommt dagegen die unmittelbaren Aste des N. ulnaris (s. Ellbogengelenk). Der ubrige Tell der dorsalen Flache des Endstiickes wird von den Radialis-Asten fiir den ulnaren Kopf des M. triceps versorgt. fiber die Nervenversorgung des Oberarmbeins gibt F o e r s t e r eine Zusammenfassung der Befunde unter anderen von Hass e, Raub er und Fran k. Insofern es sich um das Mittelstiick des Knochens handelt, weicht seine Beschreibung nicht im wesentlichen von meinem Befund ab. In Bezug auf die beiden Epiphysen kann ich aber in manchen Punkten F o e r s t e r nicht beistimmen, weil dieser Autor in seinen Abbildungen den N. axillaris nicht bis zur Tuberositas deltoidea ausbreiten lasst und iiberdies weil die Anteilnahme des N. radialis an der Versorgung der volaren Flache des Epicondylus ulnaris (wohl nach C. Hass e) mir als unintiglich erscheint. Uber den Nerven durch das Foramen nutricium des Oberarmbeins beschrieb A. R a u b e r, " ein hoch oben entspringender, die A. brachialis bis unterhalb des Ansatzes des M. coracobrachialis begeleitender feiner Nervenfaden (vom N. musculocutaneus), welcher der Arterie feine Zweige gibt, durch den Canalis nutricius humeri zum Knochenw" (1894, Rauber: Anatomie des Menschen, S. 530). C. Frank bemerkt, dass der N. diaphysarius humeri posterior (vom N. radialis) zuweilen, N. diaphysarius humeri anterior dagegen regelmassig vorkomme. Uber den letzteren Nerven zitiert er die Beschreibung von Raub er und stellt denselben sogar in einer Abbildung dar. Die beiden Nerven beschrieb auch F o e r s t e r. Eine mikroskopische Untersuchung ilber die Nerven fiir das Knochenmark wurde von Take yam a durchgefiihrt. Nach miihevoller Praparierung gelang mir am letzten Arm, einen mit Gefdssen in das Foramen nutricium eindringenden Faden vom N. musculocutaneus mit Sicherheit wahrzunehmen. Da ich spater einen identischen Befund an den Vorderarmknochen gemacht habe (siehe unten), zweifle ich das konstante Vorhandensein eines solchen Nerven nicht. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass soiche Nervenfaden makroskopisch ausserst schwer zu verfolgen sind und dass sie niemals so starke Biindel darstellen, wie C. Fr a n k gezeichnet hat. 6.

Das Ellbogengelenk

Das radiale Drittel der volaren niche

des Gelenkes wird vom N.

Ober die Innervation

Abb.

5 A.

Innervation

Abb.

5 B.

Nervase

von dem Periost

des Ellbogengelenkes.

Ver3orgung

der Gelenke

Ulnare

und der Gelenkkapsel

Ansicht

und des Periosts

des linken am Vorderarm.

303

Armes. Volare

Fliiche .

304

H. Saka

radialis versorgt. Namlich, es finden die Muskelaste fiir die Mm. extensores carpi radiales longus und brevis auf der dem Epicondylus radialis und Capitulum humeri entsprechenden Gelenkflache eine ansehnliche Ausbreitung. Ausserdem ziehen einige Gelenkastchen, die nahe der Teilungsstelle des N. radialis in den R. superficialis und R. profundus von ihm abstammen, zur Gelenkoberflache, indem sie einen das Collum radii umgebenden Verlauf aufweisen. Ein Tell dieser Astchen endigt auch an der Bursa bicipitoradialis. Zum mittleren Tell der Flache ziehen einige Enclaste des N. musculocutaneus, die den M. brachialis versorgt haben, und treten in die Gelenkkapsel an den Stellen ein, die der Fossa olecrani, Trochlea humeri und Fossa radialis entsprechen. Der ulnare Teil der ,Flache gehOrt mit einem Tell des mittleren distalen Abschnittes zusammen dern Gebiet des N. medianus. Der Muskelast fill- den M. pronator teres, der nahe der Trochlea humeri vom - N. medianus abstammt, teilt sich also in mehrere Astchen, einer von denen sich nach oben umbiegt, urn das Lig. collaterale ulnare und die volare Flache des Epicondylus ulnaris zu versorgen. Der Flexorenast, der etwa 2 cm caudal der Teilungsstelle des Pronatorastes sich vom N. medianus abzweigt, teilt sich alsbald in mehrere Zweige. Einer von ihnen wendet sich in dem unter dern M. pronator teres liegenden gemeinsamen Flexorenkopf nach oben, urn sich an der ulnaren Fläche der Gelenkkapsel sowie an der distalen Flache des ulnaren Epicondylus zu verteilen. Ein unmittelbarer feiner Zweig des N. medianus schliesst sich dem Verlauf der A. ulnaris an und entsendet einen Ast, der sich von dem Gefasse sondert und das Gebiet zwischen den Biceps- und Brachialissehnen, teilweise aber auch das radio-ulnare Gelenk versorgt. Die anatomischen Verhaltnisse auf der ulnaren Flache sind recht verwickelt. Zum leichteren Verstandnis miichte ich durch die Abb. 5 A die ulnare Flache des Gelenkes zur Ansicht anfiihren. Diese ulnare Flache gehOrt, wie in der Abbildung zu sehen ist, zum Gebiet des N. ulnaris. Während seines Durchtritts durch den Sulcus nervi ulnaris, sendet der N. ulnaris einige Gelenkaste ab, die sowohl die dorsale Flache des Epicondylus ulnaris und die ulnare Flache des Olecranons als auch den den Sulcus umgebenden Kapselteil versorgen. Die Gelenkkapsel im distalen Bereiche des Sulcus und des ulnaren Gelenkrandes empfangt die Nerven durch die Muskeldste fiir den Flexor carpi ulnaris und den Flexor digitorurn profundus. Die dorsale Seite des Gelenks wird zum grOssten Teil vom N. radialis versorgt (Abb. 6). Der Innervator des Caput ulnare m. trici-

Oberdie Innervationvon dem Periostund der Geienkkapsal

305

pitis lauft in die Muskelschicht herab und ver5stelt sich in den Ast fiir M. anconaeus und in einigen Gelenkastchen, welch letztere sich in kleinere Endzweige aufteilend das Olecranon umgeben und die Gelenkkapsel im Bereiche der Fossa olecrani versorgen. Auch der AnconaeusAst sendet in dem Muskel eine Anzahl Zweige ab, die tells zu der radialen Flache des Olecranons, teils zu dem Epicondylus radialis sowie dem ihm umgebenden Teile der Kapsel ziehen. Der Radialis-Ast fUr den Supinator tritt auf der dorsalen Seite auf, um das Lig. anulare radii sowie die Bursa cubiti interossea zu versorgen. Dass das Ellbogengelenk als den Innvervator Musculocutaneus, Medianus, Radialis und Ulnaris aufnimmt, war zwar R. F i c k, C. Frank, 0. Foerster, G. Filogamo, M. Robecchi u.s.w. wohl bekannt ; in den anatomischen Einzelheiten habe ich jedoch manches zu besprechen Nach C. Hasse empthngt die volare Seite des Gelenks ihre Nervenversorgung ausschliesslich durch den Medianus, wohingegen ich als den Hauptinnervator den Musculocutaneus nennen mtichte. Die Angabe von R. Fick und C. Frank stimmt insofern mit meinem Befund Uberein, als diese Autoren Musculocutaneus, Medianus und Radialis als Innervator fUr die volare Fl5che und Ulnaris und radialis als denselben fiir die dorsale Flache annehmen. Die beiden Autoren entbehren aber ausser .zeichnerischen Abbildungen eine eingehendere Darstellung der topographischen Einzelheiten. Wenn C. Frank bei der Beschreibung der Gelenknerven den Radialis-Ast fUr das Caput ulnare m. tricipitis (A r n o 1d) als Innervator fiir die volare Flache nennt, so scheint mir, sich ein Irrtum eingeschlichen zu haben. Dieser Radialis-Ast ist gewiss fiir die dorsale Gelenkfidche bestimmt. Ferner gibt er die Namen Rr. articulares cubiti posteriores medialis et lateralis als.Ulnaris-Aste fUr die dorsale Gelenkflache an, welche letztere in meinem Material nicht beobachtet werden konnte. DafUr fand ich feine Gelenkaste des N. ulnaris, die wahrend des Verlaufes im Sulcus nervi ulnaris von dem Stamm abgesandt werden. Als Gelenknerven nennt 0. Foerster Musculocutaneus und Medianus fUr die volare und Radialis und Ulnaris fUr die dorsale Fidche. Er scheint dabei den Radialis, der in seiner Abbildung doch gezeichnet worden ist, in der Beschreibung iibersehen zu haben. Die Abbildungen selbst sind auch nicht lUckenfrei. So z. B. bringt er eine Zeichnung (Abb. 43 a in dem Handbuch) bei, in der der N. radialis eine topographisch unglaublich umfangreiche Ausbreitung von der Fossa coronoidea bis zur volaren Flache des Epicondylus ulnaris findet. Die Ubermássige Uberdeckung der Innervationsgebiete miteinander ist auch

306

H. Saka

unbegreiflich. Nach seiner Ansicht werden die volare bzw. dorsale Flache des Epicondylus ulnaris zugleich vom Radialis und vom Ulnaris versorgt. Da aber die beiden Nerven keine Anastomose untereinander zu besitzen pflegen, scheint mir eine so ausgedehnte Verdoppelung der Innervationsquelle unwahrscheinlich. Mit G. Filogamo und M. R o b e c c hi bin ich der Meinung, dass im allgemeinen die Gebiete von den benachbarten Gelenknerven nur teilweise ithereinandergreifen. F o e r s ter rechnet den Brachioradialis-Ast des Radialis dem Innervator der dorsalen Gelenkflache zu. Ich bin aber uberzeugt, dass dieser Muskelast mit der Gelenkversorgung nichts zu tun hat. Die Angaben von Murata sowie von Filogamo und R b e c c hi stimmen im wesentlichen mit meinem Befund tiberein. 7.

Elle

Die volare Flache des Knochens wird zum grOssten Teil vom N. medianus, teilweise aber auch vom N. ulnaris versorgt (Abb. 5). So ziehen der zweite Ast aus dem Ellbogenteil des Medianus d. h. der Muskelast f fir. die Flexoren, sowie ein Zweige des Medianus fiir A. ulnaris zum oberen Teil der volaren Flache und die Ulnaris-Aste fiir den Flexor carpi ulnaris und den Flexor digitorum profundus zur oberen Halfte der ulnaren Randzone der volaren Flache des Knochens. An der Stelle 4-5 cm distal von dem Gelenk sendet der N. medianus mehrere Zwischenknochenaste ab, ein Tell von denen auch den Knochenschaft versorgt mit Ausnahme von der oberen Halfte des ulnaren Randes. Die Periostalaste des N. interosseus antebrachii volaris, der Muskelast f 'fir den Flexor digitorum profundus und einige Zweige des sogenannten N. membranae interosseae sind daran beteiligt. Ein besonderer Zweig des N. membranae interosseae (in der Abbildung rankenfOrmig die A. interossea volaris begleitend) dringt mit den Gefassen zusammen in das Foramen nutricium der Elle ein. Der untere Abschnitt der volaren Flache wird von den Muskelasten für Pronator quadratus aus dem N. interosseus antebrachii volaris versorgt. Die Innervation der dorsalen Flache erfolgt zum griissten Tell durch den N. radialis mit Zuhilfenahme vom N. cutaneus antebrachii ulnaris (Abb. 6). Zum oberen Drittel der ulnaren Flache, sowie zum Gebiete des Olecranons ziehen die Aste des N. cutaneus antebrachii ulnaris, zu der

'Ob er die Innervation

Abb.

6.

NervOse Dorsale

Versorgung Mate.

von dem Periost und der Gelenkkapsel

der

Gelenke

and

des Periosts

am Vorderarm.

307

308

IL Salta

Ansatzstelle des M. triceps am Olecranon die Radialis-Aste fiir den M. triceps brachii und zu der radialen Flache des Olecranons und zum oberen Drittel der dorsalen Flache des Knochens der Radialis-Ast den M. anconaeus. Die Versorgung der ulnaren Flache des Olecranons wird, wie schon bei dem Ellbogengelenk beschrieben wurde, vom N. ulnaris iibernommen (Abb. 5). Etwa 4-5 cm distal von der Auftrittsstelle auf der Dorsalseite des Vorderarmes sendet der R. profundus des Radialis mehrere Zweige ab, von denen die Aste fin. den Extensor carpi ulnaris sowie fiir den Extensor pollicis longus ihre Periostaste zum Mittelstiick der Elle schicken. Der distale Teil des Knochens empfängt dagegen die Periostaste vom N. interosseus antebrachii dorsalis aus. Nach F o e r s t e r wird die volare Flache des Knochens mit den oberen zwei Dritteln der dorsalen Flache vom N. medianus versorgt, wahrend der Rest von der dorsalen ,Flache mit einer Doppelinnervation vom N. medianus und N. ulnaris versehen ist. Eine so umfangreiche Ausbreitung des N. medianus entspricht jedoch nicht der Tatsache. Eine Erwahnung des N. cutaneus antebrachii ulnaris als Innervator der Olekranonregion findet nur in Raub e rs Lehrbuch statt. Es ist aber nicht klar, ob der Autor dabei die Knochen- oder Hautinnervation meint. Jedenfalls konnte ich feststellen, dass der genannte Nery nicht nur das Olecranon, sondern auch die ulnare Fldche des Knochens versorgt. 8.

Speiche

Die volare Flache des Knochens wird zum grOssten Teil vom Medianus, zum ubrigen Teil aber auch vom Radialis und Musculocutaneus versorgt (Abb. 5). Zu ihrem oberen Abschnitt kommen námlich die Periostalzweige aus dem Supinator-Ast des Radialis. Das Mittelstiick des Radius nehmen die Aste vom N. medianus und zwar der proximale Teil des Mitteistiickes von dem Muskelast flit- den Pronator teres, der mittlere Teil von dem Ast fiir den Flexor pollicis longus und die ulnare Randzone sowie das Foramen nutricium von dem sogenannten N. membranae interosseae. Der distale Teil des Knochens, der ebenfalls dem Medianusgebiet angehOrt, empfangt seinen Innervator aus den Muskelästen des Interosseus antebrachii volaris fiir den M. pronator quadratus. Die Randzone des distalen Endstiickes wird zum Teil vom N. cutaneus antebrachii radians (N. musculocutaneus) versorgt, ein Tatbestand, der schon von Hirschfeld

Oberdie Innervationvon demPeriost und der Gelenkkapsel

309

und V a 1e n t i n i gefunden worden war. Die dorsale Flache des Radius gehOrt als ganzes zum Radialisgebiet (Abb. 6), und zwar wird ihr proximaler Teil von dem Supinator-Ast, ihr Mittelteil von dem Ast fiir den M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis, ihr distaler Abschnitt vom N. interosseus antebrachii dorsalis versorgt. Auf der radialen Randzone des distalen Endstiickes verbreitet sich ein Zweig, der kurz vor dem Austritt des R. superficialis auf den Handriicken abgegangen ist. Nach seinen Abbildungen scheint Foerster der Meinung zu sein, dass die Speiche an ihrer volaren und dorsalen Flache vom N. medianus versorgt wird, indem die distale Halite der dorsalen Flache gleichzeitig auch den Radialis-Ast empfangt, so dass man bier von einer Doppelinnervierung sprechen kOnne. Eine solche Verbreitung des •Medianus auf der ganzen dorsalen Flache scheint mir aber undenkbar . Mein eigener Befund spricht für die Ausbreitung des Radialis auf der ganzen Ausdehnung der Flache. Die Periostalzweige des R. muscularis des Radialis fiir den M. supinator, die sich auf dem ziemlich grossen, proximalen Anteil der dorsalen Flache verteilen, sind auch in der Abbildung von F o e r s t er nicht aufgezeichnet. Beztiglich der Anastomose zwischen N. interosseus antebrachii volaris und dorsalis aussert C. Fr a n k die Meinung, dass der Zwischen-. knochennery auf der Dorsalseite des Vorderarmes der N. interosseus volaris (des N. medianus) 1st und betont, dass derselbe nichts mit dem dorsalis (des N. radialis) zu tun hat. Nach ihm son sich die Anastomose an der Grenze zwischen dem mittleren und dem distalen Eindrittel des Vorderarmes sowie ein cm distal von der Linea bistyloidea befinden. F o e r s t er hat in dem • Handbuch 'dieser Ansicht C. Fran ks im grossen und ganzen gefolgt. Nebenbei sei aber bemerkt, dass bei Foe r s t er vielfach Diskordanz zwischen der Textbeschreibung und der Abbildungsdarstellung zu finden ist C.Hasse, R. Fick, G. Filogamo und M.Robecchischeinen indessen die Anastomose nicht anzuerkennen, da sie die Versorgung der dorsalen Flache des Handgelenkes durch den N. medianus nicht erwahnen. Ich perstinlich habe keine Anastomose zwischen den beiderseitigen Interossei antebrachii angetroffen. Diese Anastomose its jedoch nicht mit Sicherheit zu verneinen, weil ich im ganzen nur 6 Falle prapariert habe. Jedenfalls kann der Schluss gefasst werden, dass in den meisten Fallen die Anastomose fehlt.

S10

11.Saka 9.

Handgelenke

und Handwurzelknochen

An der Handwurzel sind die Gelenkkapseln mit Schwierigkeit vom Periost zu unterscheiden und die Nerven sind verhaltnismassig sehr fein im Gegensatz zum straffen Bindegewebe. Diese anatomischen Umstande bedingten dusserst miihsame Arbeit zur Praparierung. Die volare Flache des Carpus wird Hauptsachlich vom N. medianus und N. ulnaris, teilweise aber auch vom N. musculocutaneus versorgt (Abb. 7). Der N. interosseus antebrachii volaris, der die Muskelaste dem Pronator quadratus gegeben hat, teilt sich dann in drei feine Zweige auf, von denen sich ein ulnarer auf dem Articulus radioulnaris distalis, ein mittlerer auf den Articuli radiocarpicus et intercarpicus, samt dem mittleren und proximalen Ten der Handwurzelknochen, and ein radialer auf dem radialen Drittel des Carpus verteilt. Weiter radial davon innervieren die Endzweige des N. cutaneus antebrachii radialis (N. musculocutaneus) den radialen Rand der oben genannten Gelenke und den radialen Teil des Multangulum majus. Die distale Reihe der Handwurzelknochen wird, •mit Ausnahme ihres kleineren radialen Teils, mit ihren Gelenken und Bandern zusammen von den Asten des Ramus profundus nervi ulnaris versorgt. Zum Erbsenbein und seinem Gelenke ziehen von den radialen und Proximalen Seiten her die unmittelbaren Aste vom N. ulnaris, von der ulnaren Seite her die Zweige des R. dorsalis n. ulnaris, von der distalen Seite her diejenigen Gelenkaste, die sich von dem fiir M. abductor digiti quinti ziehenden Ast des R. profundus n. ulnaris kurz nach seiner Abzweigung geteilt haben. C. Hasse lasst den N. interosseus antebrachii volaris fast das ganze Gebiet der volaren Handwurzelflache versorgen. Wahrscheinlich hat der genannte Autor dabei den Ramus profundus des N. ulnaris umgangen. Die Beteiligung von diesen Nervenast kannte aber R. F i c k. 0. F o e r s t e r zitiert zwar die Beschreibung von R. F i c k, in den Abbildungen gibt er aber nur den Medianus Mir die dem 1.-3. Finger entsprechende radiale Halite) and den Ulnaris (fiir die dem 4 und 5. Finger entsprechende ulnare Halite) an. Wahrscheinlich hat er den R. profundus n. ulnaris nicht sorgfaltig prapariert. In dieser Hinsicht scheint DC j e r i n e den genannten Ast vollstandig verfolgt zu haben, weil er eine umfangreiche Verbreitung des N. ulnaris auf dem distalen Teile der Handgelenke annimmt. Wenn aber dieser Autor auch das Multangulum majus dem Ulnarisgebiet angeharen lasst, kann ich das nicht begreifen. Die Ansicht von G. Filogamo und M. R o b e c c hi

Oberdie Innervationvon dem Perio9tund der Gelenkkapsel

311

stimmt mit der meinigen tiberein. Die Tatsache, dass der N. musculocutaneus sich an der radialen Randzone der volaren Flache verteilt, ist von H i r s c h f el d, Valentin i, C r u v e i 1 angenommen. C. Frank konnte das aber nicht feststellen. Die dorsale Figche erhalt in der Hauptsache den N. radialis, teilweise aber auch den N. ulnaris (Abb. 8). Ein Ast des N. interosseus antebrachii dorsalis, der proximal vom distalen Ende der Speiche abgeht, zieht der Elle entlang und gibt ihr ein Periostastchen, um endlich am Art. radioulnaris distalis zu endigen. Vom Stamm des N. interosseus antebrachii dorsalis, sobald er zum Radius-Ende gelangt ist, teilen sich kleine Astchen hintereinander, die sich an den Art. radiocarpicus, Art. intercarpicus sowie den grOssten Teil der Handwurzelknochen verteilen. Die radiale Randzone des Art. radiocarpicus und em Teil des vieleckigen Beines werden durch die Aste von den Nn. digitales dorsales (Ramus superficialis) innerviert. Die zu den dorsalen Handwurzelbandern und zu den Sehnenscheiden der Fingerstrecker ziehenden Aste schicken, nachdem sie am Ulna-Ende vom Ramus dorsalis manus des N. ulnaris abgegangen sind, zahlreiche Astchen zu den Handgelenken und Handwurzelknochen, und zwar zur proximalen Halfte ihres ulnaren Viertels ab. Zur distalen Halfte dagegen kommen die Aste von den Nn. digitales dorsales des Klein- und des Ringfingers. Nach C. Hasse und Déjerine wird die dorsale Flache ausschliesslich vom N. radialis versorgt. R. F i c h, C. Fran k, 0. Foerster,G.Filogamo und M. R o b e c c h i behaupten dazu noch den N. ulnaris als Innervator des ulnaren Abschnittes der Flache. Die Beteiligung nicht nur vom R. profundus, sondern auch vom R. superficialis des Radialis ist von keinem der friiheren Autoren beschrieben worden. Es ist kaum zu begreifen, dass C. Fran k, der im Text die Beteiligung des N. medianus (N. interosseus antebrachii volaris) betont, in seinen Abbildungen dieselbe nicht schildert. 10.

Die Handwurzel-Mittelhandgelenke

Die volare Flache des Handwurzel-Mittelhandgelenkes des Daumens wird grOsstenteils vom N. medianus, teilweise aber vom N. ulnaris versorgt (Abb. 7). Zum grOssten mittleren Teil der volaren Flache zieht der Medianus-Ast filr M. opponens pollicis, zum radialen Randteil der N. radialis (einschliesslich der Anastomosenbiindel vom N. musculocutaneus), zum ulnaren Randteil, der vom R. profundus n . ulnaris entstammende Ast fi.ir das Caput obliquum des M. adductor pollicis.

312

.

H. Saka

Abb. 7. NervOse Versorgung der Gelenke und des Periosts a: fiir Caput prof. m. flex. poll. brev. b: filr Caput transit. m. adduct. poll. c: fiir Caput obliq. m. adduct. poll. d: für Mm. inteross. dors. e: für Mm. inteross. vol. f: fiir Mm. lumbricales

an der Volarfldche der Hand.

Zur dorsalen Flache dagegen ziehen die Aste von den Nn. digitales dorsales (N. radians) (Abb. 8).

Uber die Innervation

von dem Periost

und der Gelenkkapsel

313

Abb.8. NerviiseVersorgungder Gelenkeund des Periostsan der Dorsalflache der Hand. Das gemeinsame Handwurzel-Mittelhandgelenk wird auf der volaren Flache von den riickwdrts steigenden Zweigen des R. profundus nervi ulnaris versorgt. Auf der dorsalen Flache kommen aber die Aste vom R. superficialis nervi radialis (Nn. digitales dorsales) zum Zeigefinger, der R. profundus n. radialis (N. interosseus antebrachii dorsalis) zum Mittel- und Ringfinger, R. dorsalis nervi ulnaris zum Kleinfinger und

314

H. Saka

zu einem Teil des Ringfingers (Abb. 7 u. 8). Ober die Innervation der genannten Gelenke gibt es bisher keine spezielle Mitteilung, dieselbe ist vielmehr als ein Teil des umfanglicheren Handgelenkes beschrieben worden. Die meisten Autoren scheinen deshalb, wie bei den Handgelenken und Handwurzelknochen, an der volaren Flache den R. profundus nervi ulnaris ungeniigend verfolgt und an der dorsalen Seite den R. superficialis nervi radialis iibersehen zu haben.

11.

Die Mittelhandknochen

Die volare Flache des Metacarpeum I nimmt zum grOssten Teil den Medianus-Ast fiir den M. opponens pollicis und denselben fiir das Caput superficiale m. flexoris pollicis brevis als Innervator auf, wahrend sein ulnarer Randteil die Endaste des R. profundus nervi ulnaris empfangt (Abb. 7). In dem Material von Abb. 7 fand ich den ulnaren Rand des ersten Metacarpeum und sein Matacarpophalangealgelenk doppelt von dem Medianus und dem Ulnaris innerviert. Dabei kam namlich ein Astchen des R. profundus n. ulnaris zwischen den beiden Köpfen des M. adductor pollicis heraus und begab sich, ither das Caput obliquum ziehend, an das Caput profundum musculi flexoris pollicis brevis (nach den iiblichen Lehrbilchern von N. medianus versorgt), um darauf mit den Endzweigen den ulnaren Randteil des Knochens samt dem Grundgelenke zu versorgen. In diesem Falle besass der erste Metacarpeum noch einen Innervator aus dem Muskelast flit- den M. interosseus dorsalis I, einem Endast des R. profundus nervi ulnaris. Die Metacarpea II-V werden vom Ramus profundus des N. ulnaris versorgt, und zwar zu dem proximalen Teil der Knochen ziehen die riickwarts aufsteigenden Periostaste und zum distalen grOsseren Teil die Periostastchen aus den Nerven ft:1r Grundgelenke der Finger und den Muskelasten fiir die Mm. interossei volares und dorsales sowie die unmittelbaren Knochenaste. An der dorsalen Flache der Hand verteilen sich die Nn. digitales volares proprii. des Daumens (Ramus superficialis nervi radialis) an das Metacarpeum I (Abb. 8). Die radiale Halfte des Metacarpeum II und das distale Endstiick des Metacarpeum III nehmen die Periostalaste aus den Nn. digitales dorsales communes (Ramus superficialis nervi radiajis), das distale Endstiick des Metacarpeum IV sowie das Metacarpeum V die Nn. digitales dorsales communes (Ramus dorsalis

Oberdie Innervationvon demPerioetund der Gelenkkapsel

315

manus nervi ulnaris) auf. Die ulnare HaIfte des Metacarpeum II und der grOsste Tell der Matacarpeum III und IV werden vom N. interosseus antebrachii dorsalis (R. profundus n. radialis) versorgt (Abb. 8). Raub e r, F o e r s t e r (1929) u. s. w. lassen die tiefen Zweige der Nn. digitales volares communes die volare Fldche der Mittelhandknochen versorgen, und zwar den N. medianus die Metacarpea I-III, den N. ulnaris die Metacarpeum IV und V, was mir aber nicht wahrscheinlich erscheint. Schon frillier verfolgte R ii d i n g e r (1870) den Ramus profundus des N. ulnaris ziemlich eingehend und entdeckte die Zweige fiir die Metacarpo-phalangealgelenke sowie die Mm. interossei. Dabei erwahnt er jedoch keine Periostalaste. BezUglich der dorsalen Flache teilt Rau b e r den N. interosseus antebrachii dorsalis in mehrere Aste ein, welche die Metacarpea I-IV versorgen sollen. Diese Ansicht wurde ohne weiteres von C. Fran k, 0. F o e r s t er u. s. w. Ubernommen. Nach meinem Befunde war der N. interosseus antebrachii dorsalis an der Stelle ausserst fein geworden und erreichte nicht mehr das Metacarpeum I. 12.

Die Grundgelenke

der Finger

Zur volaren Flache des Grundgelenkes des Daumens lauft, von proximal her, ein Gelenkzweig aus dem Muskelast des Medianus das Caput superficiale musculi flexoris pollicis brevis ; zum ulnaren Rande ziehen die Endaste des Ramus profundus nervi ulnaris ; von der distalen Seite her kommen die Gelenkaste der Nn. digitales volares proprii des Daumens (diese Gelenkaste konnten aber an dem Falle der Abb. 7 nicht festgestellt werden). Die Grundgelenke der ubrigen Finger empfangen ihre Innervation proximal aus dem R. profundus nervi ulnaris, auf beiden Seiten entweder als unmittelbare Zweige oder als Gelenkzweige der die Mm. lumbricales versorgenden Aste, aus den Nn. digitales volares communes, und distal aus dem jeweiligen N. digitalis proprius (Abb. 7). Ferner, auf der dorsalen Flache verteilen sich die Gelenkaste der Nn. digitales dorsales communes bzw. proprii (Abb. 8). Sie verasteln sich meist in der Nahe der entsprechenden Gelenke, seltener aber auf den Handwurzel- order gegen die Mitte des Mittelhandknochens. Auf der volaren Flache sind die von proximal her tretenden Nervenaste starker, wohingegen diese auf der dorsalen Seite, die von distal her kommen, sich als Uberwiegend erweisen. Ihrer Nervenversorgung oach werden diese Gelenke in die vom

316

H. Saka

N. radialis versorgten Artt. metacarpophalangici und die vom N. ulnaris versorgten Art. metacarpophalangicus IV und V eingeteilt ; dabei herrscht aber infolge der Anastomosen zwischen den dorsalen Fingernerven untereinander eine gewisse Variabilitat. Die Angabe der Autoren iiber die Innervation dieser Gelenke ist recht verschieden. So ziehen nach Hass e, wie ich aus seinem Atlas ersehen konnte, die Gelenkaste aus den Nn. digitales des N. medianus zum Grundgelenke des Daumens, wahrend die Gelenkaste des Ramus profundus nervi ulnaris fiir die iibrigen Gelenke bestimmt sind. (F o e r s t e r scheint sich geirrt zu haben, wenn er schreibt, dass Hasse die ausschliessliche Versorgung der Gelenke durch den N. ulnaris behauptet). C. Frank und 0. F o e r s t e r bemerken indessen, dass die Gelenke von den tieferen Asten der Nn. digitales volares communes (N. medianus und N. ulnaris) versorgt werden. Die beiden Ansichten erscheinen mir als nicht gánz richtig. Ich miichte nur darauf

hinweisen, dass auf der volaren Flache die Gelenkaste des R. profundus nervi ulnaris den Hauptinnervator darstellen, indem sie die Gelenkaste der Nn. digitales volares an Machtigkeit weit ithertreffen. Was die dorsale Flache anbetrifft, so lasst Hasse dieselbe in ihrer ganzen Ausdehnung vom R. profundus des N. radialis (N. interosseus antebrachii dorsalis) versorgen, wahrend dieser nach R a u b e r nur die Artt. metacarpophalangici I-IV innervieren. Foerster schreibt wieder etwas anders das Grundgelenk des Kleinfingers werde durch den R. dorsalis des N. ulnaris, das des Ringfingers durch den N. interosseus antebrachii dorsalis und Ramus dorsalis des N. ulnaris und zwar oft nur durch den letzteren, das des Mittelfingers durch die beiden letzteren, das des Zeigefingers und des Daumens durch den N . interosseus antebrachii dorsalis versorgt. Nach meinem Befund verbreitet sich der N. interosseus antebrachii dorsalis nur bis auf einen Teil der Mittelhandknochen,:und nicht dariiber hinaus, auf die genannten Gelenke. 13.

Fingerknochen

und eigentliche

Fingerglenke

Zur volaren. Flache der Finger ziehen die Nn. digitales volares proprii (Abb. 7). Jedes Gelenk nimmt die starkeren, von der proximalen Seite eindringenden Zweige des radialen und des ulnaren N. digitalis volaris proprius auf. Ausserdem dringen, von den beiden Seiten des Gelenkes her, kleineie Zweige ein, die aber den oben genannten an Starke

Ober die Innervationvon demPeriostund der Gelenkkapsel

817

nachstehen und zuweilen nicht feststellbar sind. Zu den Grund- und Mittelphalangen ziehen die Periostzweige der Gelenkaste und dieselben, welche , am Mittelstiick der Knochen von den Digitales volares proprii abgehen. Die Endphalangen bekommen die Periostzweige aus den Enclasten der Fingernerven. Fasst man die Nervenversorgung der volaren Flache zusammen, geheren 1) der Daumen und der Zeigefinger sowie die radiale Halfte - - des Mittelfingers zum Medianus , 2) die ulnare Halite des Mittelfingers meistens zum Medianus, bisweilen noch zum Ulnaris, 3) die radiale Halfte des Ringfingers zum Medianus und Ulnaris, und 4) die ulnare Halfte des Ringfingers mit dem Kleinfinger zusammen zum Ulnaris. Auf der dorsalen Flache des Daumens verteilen sich die Nn. digitales dorsales (vom N. radialis), und zwar his zu der Basis des Nagelgliedes, wahrend sein Nagelteil Aste der Nn. digitales volares proprii (vom N. medianus) bekommt. Alle ilbrigen Finger werden von den Nn. digitales dorsales bis zum Grundglied, zuweilen aber nur bis zum Mittelstfick der Grundglieder, seltener weiter bis zu den Mittelgliedern, bis zu den distalen Gelenken oder sogar bis zur Basis der Nagelglieder versorgt (Abb. 8). Der distal von der Mitte der proximalen Fingergelenke liegende Bereich wird entweder von den Nn. digitales volares proprii und deren Anastomosen aus den Nn. digitales dorsales oder ausschliesslich von den ersteren versorgt. Den Nagelteil der Endglieder nehmen die Zweige aus den Nn. digitales volares proprii auf (Abb. 8). Die einzelnen dorsalen Abschnitte der einzelnen Finger werden also innerviert wie : 1) Die Nagelgegend des Daumens und der distal von den Mittelgliedern liegende Teil des Zeige- und des Mittelfingers vom N. medianus, 2) 'der ubrige Teil der genannten drei Finger vom N. radialis (die ulnare Halite des Grundgliedes des Mittelfingers manchmal auch vom N. ulnaris), 3) die radiale Halite des distal vom Mittelglied liegenden Teiles des Ringfingers vom N. medianus und vom N. ulnaris, 4) der ubrige Teil des Ring- und des Kleinfingers nur vom N. ulnaris. Der Innervationsmodus der Phalangen und der Fingergelenke weist mehr oder weniger auffallende individuelle Abweichungen auf. Das ist besonders mit dem Verhalten der dorsalen Astchen der Nn. volares proprii der Fall. Ober die Nervenversorgung der volaren Flache der Finger stimmt meine Feststellung im wesentlichen mit der Angabe von Es6 j e r i n e und F o e r s t e r tiberein . Betreffs der dorsalen :Flache bin ich aber etwas abweichender Meinung von

318

H. Saka

den beiden ,Autoren. Sie lassen namlich das Nagelglied des Daumens nicht durch den N. medianus sondern durch den N. radialis versorgen, was wahrscheinlich davon herriihrt, dass sie die dorsalen Astchen der Nn. digitales volares am Nagelteile iibersehen haben. Nach C. Frank wird die ganze dorsale Flàche des 1.-3. Fingers zugleich von Medianus und Radialis, die des Ringfingers von Radialis und Ulnaris und die des Kleinfingers nur von Ulnaris versorgt. InsOfern es sich urn den 1.-4. Finger handelt, kann ich aber seiner Meinung nicht beistimmen. Zusammenfassung Durch eine makroskopische Untersuchung der Innervation von dem Periost und der Gelenkkapsel der oberen Extremitat wurden folgende Ergebnisse gewonnen (s. Abb. 9 u. 10) : 1) Schliisselbein : Zum GrOsstenteil die Nn. supraclaviculares, zu einem Teil aber auch der N. subclavius. 2) Schultereckgelenk : In der Hauptsache ebenfalls die Nn. supraclaviculares, teilweise noch der N. axillaris und N. suprascapularis. 4) Schulterblatt : Die Facies costalis wird von den Nn. subscapulares versorgt, Wahrend die Facies dorsalis den N. suprascapularis und teilweise auch Nn. supraclaviculares, N. accessorius, N. axillaris und Nn. subscapulares empfdngt. 4) Schultergelenk : Die ventrale Fldche bekommt Nn. subscapulares und N. axillaris, wahrend die dorsale Flache den N. suprascapularis (Rr. supra und infra spinam), N. axillaris und kleinerenteils auch den N. radialis nimmt. 5) Oberarmbein : Das obere Endstiick wird vom N. axillaris, die volare Flache des Mittelstiickes vom N. musculocutaneus, die dorsale Flache desselben vom N. radialis, die volare Flache des unteren Endstiickes vom N. radialis, N. musculocutaneus und medianus, die dorsale Flache desselben vom N. radialis und kleinerenteils noch vom N. ulnaris versorgt. 6) Ellbogengelenk : Die volare Flache gehOrt zum N. radialis, N. musculocutaneus und N. medianus, die dorsale Flache dagegen zum N. radialis, teilweise auch zum N. ulnaris. 7) Elle : Die volare FlAche nimmt zum grOssten Teil den N. medianus, teilweise aber auch den N. ulnaris auf ; die dorsale Flache wird hauptsàchlich vom N. radialis, teilweise auch vom N. cutaneus antebrachii ulnaris und N. ulnaris versorgt.

Ober die Innervation

Acc

• •

—

SpC

Abb.

9.

—

N.

von dern Periost

accesorius

Rd

Nn. supraciaviculares

Mc

N.

UI

SpS

• •

suprascapularis

SbS Ax

AA Nn. subscapulares + + — N. axillaris

Md CAU

und der Gelenkkapsel

00

-

N.

319

radialis

— N.

musculocutaneus

xx

—

ulnaris

Tf

N. — N.

Halbschematische Darstellung der GelenkExtremitAt. Linkes Bild volare Ansicht,

N.

medianus cut. antebr.

und Periostinnervation recites Bild dorsale

uln. der oberen Ansicht.

320

Abb.

10.

H. Saka

Halbschematische Darstellung der Bild: volare Ansicht, rechtes muster wie bei Abb. 9.

Gelenk- und Periostinnervation der dorsale Ansicht. Abkiirzungen

Hand. Linkes und Marken-

8) Speiche : Die volare Flache wird am proximalen Endstiick vom N. radialis, an einem distalen, kleinen Gebiete vom N. musculocutaneus und am ithrigen grOssten Teil vom N. medianus versorgt. Die dorsale Flache empfangt den N. radialis. 9) Handgelenk und Handwurzelknochen : An der volaren Seite nehmen sie die Enclaste des N. interosseus antebrachii volaris, den N. ulnaris und N. musculocutaneus auf. Die dorsale Seite wird dagegen von dem R. superficialis nervi radialis, dem R. dorsalis nervi ulnaris und den N. interosseus antebrachii dorsalis innerviert. 10) Handwurzel-Mittelhandgelenke : Das Gelenk des Daumens wird an der volaren Seite hauptsachlich vom N. medianus, an der dorsalen Seite vom R. superficialis nervi radialis versorgt. Die volare Flache des gemeinsamen Handwurzel-Mittelhandgelenkes wird vom R. profundus

•

Uberdie Innervationvon demPeriost und der Gelenkkapsel

. 321

nervi ulnaris versorgt, wàhrend seine dorsale FlAche den R. dorsalis nervi ulnaris, N. interosseus antebrachii dorsalis und R. superficialis nervi radialis empfangt. 11) Grundgelenke der Finger : An der dorsalen FlAche erhalten sie die Gelenkaste der jeweiligen Nn. digitales dorsales. Zur volaren Fldche des Grundgelenkes des Daumens kommt von proximal her ein Zweig aus dem Muskelast des Medianus fiir den M. flexor pollicis brevis ; von der distalen Seite her ziehen die Gelenkàste der Nn. digitales volares proprii des Daumens. Die Grundgelenke der Ubrigen Finger empfangen ihre volare Innervation proximal aus dem R. profundus nervi ulnaris, lateral und distal aus den jeweiligen Nn. digitales volares. 12) Fingerknochen und eigentliche Fingergelenke Sie nehmen die betreffenden Nn. digitales proprii volares bzw. dorsales auf. Literatur 1) R ü d i n g e r, N.: 1870. DieAnatomiedes peripherischen.Nervensystems.Tafel VII.,1875.Topographischchirurgische AnatomiedesMerschen. Dritte Abteilung (der Hals und die obere Extremitat).p. 197-260. 2) Qu a i n, j.: 1882,1895.Quain'sElementsof Anatomy. Vol.I. p. 603-617;Vol.III. p. 291-307. 3) Raube r, A.: 1894. Lehrbuchder Anatomicdes Menschen.Bd. 2. P. 523-539. 4) Hass e, C.: 1895.Atlas dermotoris:henund sensiblenNervenversorgungen. Tafel XVII,XVIII. 5) F i c k, R.: 1904. Handbuchder Anatomic und Mechanikder Gelenkeunter Beriicksichtigung der Bewegungender Muskeln. Erster Tell: Anatomic der Gelenke.p. 23-27,141-285. 6) Fran k, C.: 1926. Die StOrungendes Vibrationsgefiihls bei den traumatischen Verletzungender peripherenNervenstdmme.Archiv fiir Psychiatrie.62. p. 627-727. 7) F oe r s t e r, 0.: 1929. Handbuchder Neurologie.Erganz.-bd.IL p. 856-865. 8) B r a u s, H.: 1940.Anatomicdes Menschen.Bd. 4. p. 160-167. 9) Benninghof f, A.: 1950. LehrbuchderAnatomicdes Menschen . Bd. 3. p. 243249. 10) Filogam 0, G. und Robecch i, M.: 1950. Innervazionedella capsule e dei legamentidelle articolazionidell'arto superiore: scapolo-omerale , del gomito, radiocarpicael intercarpiche. Arch.Italiano Anat. e Embr. 55. p. 334-355. 11) Clar a, M.: 1953. Das Nervensystemdes Menschen . p. 154-173. 12) Om o r i, I: 1955. Studieniiberdie Nervender Gelenkevonder unterenExtremitat (Autoreferat). Acta Anat. Nipponica.30. p. 94. 13) Murat a, T: 1955. Studieniiberdie Nervendes Ellbogen -Gelenkes (Autoreferat). Acta Anat.Nipponica.30. p. 101.