Manejo diagnóstico y tratamiento empírico en el paciente inmunodeprimido febril. Importancia del grado y tipo de inmunodepresión José Hernández Quero Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica. Complejo Hospitalrio de Granada

Tratamientos empleados en enfermedades autoinmunes
GLUCOCORTICOIDES.
INHIBIDORES DE LA CALCIONEURINA:
Ciclosporina
Tacrolimus, temsirolimus, everolimus.
Micofenolato mofetil.
ANTIMETABOLITOS
methotrexate,
azathioprina,
6-mercaptopurine (6-MP),
AGENTES ALQUILANTES.
cyclophosphamide, con Methotrexate: (>Inf. Bacterianas/VHZ)
Chlorambucil.
melphalan.

Fármacos biológicos.
Anticuerpos monoclonales frente a células B: Se unen a CD20 e impide

la maduración de las celulas B: (VHB)
Rituximab
Ofatumumab
Anticuerpos monoclonales para céilas T (CMV, VHS, VHZ, PCP. TB,

VHB)
Alemtuzumab (CMV)
Basiliximab
Daclizumab
Inhiben la función de las células B (VHB)
Tocilizumab
Belimumab
Impiden la estimulación de las células T
Abatacept (TB y VHB)

Inmunomoduladores
INBIBEN LA ALFA-4-INTEGRINA
Natalizumab (MENINGITIS, LMP)
ANTI TNF. Se unen a TNF o al receptor de TNF. (TB, MNTB, MICOSIS

endémicas, VHB, Leishmania)
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab pegol
Golimumab
Etanercept
ANTICUERPOS FRENTE A PROTEINAS DEL COMPLEMENTO.
Eculizumab

Glucocorticoides


Los glucocorticoides:
Inhiben la respuestas inmunes mediadas por células T, células B y macrofagos.
Dosis moderadas: > Inmunidad celular.
TB, Zoster, Strongyloides stercolaris, P. jirovecii (otros inmunosupresores).




Dosis altas (bolus): Infecciones bacterianas
S. aureus.
Candida sp. (CaMedScore): Glucocorticoides, Sonda uretral y nutrición

perenteral: 1 punto; ATB previos:2 puntos; Mas de 2.5, S=90% y E=80%).

XVI Congreso SAEI. 2014. Almeria

Infecciones en pacientes con terapias biológicas


Disminución de la respuesta inmune
Anti TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept
Linfocitos B CD20+: rituximab
Linfocitos T CD28+: abatacept




Riesgo de infección variable

BIOGEAS. Arthritis Research & Therapy 2011.
344 pacientes >>> 45 infecciones graves (37 pac)
Multivariante: Edad.

30,5 66,9 76.9 112

90.9 infecciones/1000 personas/año

Localizaciones mas frecuentes BIOGEAS. Arthritis Research & Therapy 2011.

16%

39% 20%

/Sepsis

Microorganismos aislados BIOGEAS. Arthritis Research & Therapy 2011.

1

2

3

Aislamiento en 54 % de los casos

HOSÌTALIZACION POR INFECCIONES GRAVES 2931 PACIENTES TRATADOS CON BIOLÓGICOS. (7.7 MESES DE SEGUIMIENTO). ARTRITIS REUMATOIDE Ann Rheum Dis, 2011

364 70 CASOS /1000/AÑO

RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN. Ann Rheum Dis, 2011

HR __________________ INFLIXIMAB RITUXIMAB ABATACEPT ETANERCEPT ADALIMUMAB

1.0 0,81 0.68 0,64 0,52

TNF CD20 CD28 TNF TNF

Anti - TNF α e infecciones

Anti - TNF y TBC

Formas extrapulmonares >50% Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234

Anti-TNF y Hongos

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE CON FIEBRE.
Historia clínica.
Serologías basales y estado respecto a ITL
Vacunas/profilaxis.
Rx de tórax/TAC
Hemograma/ Bioquimica general y LDH/ PCR y

PCT. Lactato. Gases. Poblaciones linfocitarias.
Hemocultivos, Cultivo de orina, esputos, etc.
Biología molecular

Paciente neutropénico

Tuberculosis.oIGRA negativo poco probable. oCon focalidad pulmonar: •Esputos espontáneos /inducidos/ fibrobroncoscopia. •TAC oSi focalidad pulmonar: (FIEBRE SIN FOCO) •Esputos. •Hemocultivos para micobacterias •Body-TAC. •Biopsias, exudados… Cultivos y PCR. •Tratamiento empírico TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Citomegalovirus


Enfermedad por CMV
Sindrome viral: fiebre, leucopenia, trombocitopenia, elevación

transaminasas
Afectación visceral
Digestiva,esofagitis, colitis
Pulmonar, retinitis, encefalitis, nefritis




Diagnóstico
Alteraciones clinico-analíticas compatibles
Detección de replicación viral
Carga viral en suero o sangre total


Técnicas de detección en tejidos
Cultivo, inmunohistoquíca,

Tratamiento de la enfermedad Droga elección

Ganciclovir iv Valganciclovir vo

Indicaciones de ganciclovir iv

-Enfermedad grave -Hospitalización -Intolerancia oral.

No emplear ganciclovir vo, aciclovir ni valaciclovir

Tratamiento secuencial Indicaciones de valganciclovir vo

-Enfermedad leve/moderada

Precauciones

-Ajuste por función renal -Neutropenia (no ajuste de dosis)