TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS MARTINEZ HERNANDEZ, A. (FIR II), MARTINEZ SANZ, H. (FIR I), BALDOMINOS UTRILLA, G. (FARMACEUTICA ADJUNTA) Coordinador: REQUENA, T. Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

INTRODUCCION

CLASIFICACIÓN

En una persona adulta la hipertensión arterial (HTA) viene definida por el hallazgo de cifras de presión iguales o superiores a 140/90 mmHg. Estos límites se establecen por convenio y se basan en un criterio de riesgo poblacional. En la tabla I se ofrece la clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años que no toman fármacos antihipertensivos y no padecen enfermedad aguda. Cuando los valores de la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) pertenecen a diferentes estadíos, se debe clasificar la presión arterial dentro de la categoría mayor. La hipertensión arterial debe clasificarse también según el grado de afectación orgánica (tabla II) y presencia de otros factores de riesgo, que incrementan el riesgo cardiovascular en cualquier nivel de hipertensión.

Tabla I HTA

DE LA

SEGÚN EL NIVEL

DE PRESIÓN ARTERIAL

Tensión

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

Optima Normal Normal Alta Hipertensión: Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Menos de 120 Menos de 130 130-139

Menos de 80 Menos de 85 85-89

140-159 160-179 180

90-99 100-109 110

Joint National Committee, 1997.

CRISIS HIPERTENSIVAS Se definen como un incremento sustancial de la presión arterial, es decir, con una PAD mayor de 120 mmHg. Las crisis hipertensivas se clasifican, además, como: a) Urgencias hipertensivas: Elevación de la presión arterial con síntomas asociados pero sin daño agudo ni afectación mantenida de órganos diana. b) Emergencias hipertensivas: Aumento de la presión arterial con daño agudo o

– 505 –

Manual de Farmacia Hospitalaria Tabla II CLASIFICACIÓN Fase I Fase II

Fase III

DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN EL GRADO DE REPERCUSIÓN ORGÁNICA

No se aprecian signos objetivos de alteraciones orgánicas. Aparece, por lo menos, uno de los siguientes signos de afectación orgánica: 1. Hipertrofia del ventrículo izquierdo. 2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas. 3. Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma. Aparecen síntomas y signos de lesión de distintos órganos: 1. Corazón: insuficiencia ventricular izquierda. 2. Encéfalo: hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encefálico; encefalopatía hipertensiva. 3. Fondo del ojo: hemorragias y exudados retinianos sin o con edema papilar.

Organización Mundial de la Salud, 1978.

afectación mantenida de órganos diana. En la tabla III se resumen las principales diferencias entre ambas situaciones.

de urgencia hipertensiva la PA puede controlarse más lentamente, normalizando los valores de PA de manera más gradual en un mayor intervalo de tiempo.

OBJETIVO Reducción de la presión arterial de forma individualizada, siendo razonable que la PA media disminuya un 25% o reducir la PAD hasta 100-110 mmHg a un ritmo de 5-10 mmHg cada 5-10 minutos en el caso de una emergencia hipertensiva. En una situación EMERGENCIAS

METODOLOGIA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Requieren una inmediata hospitalización y administración de fármacos por vía parenteral para conseguir

Tabla III URGENCIAS

HIPERTENSIVAS VS

Emergencias

HIPERTENSIVAS

Urgencias

PAD > 120 mmHg. Daño de al menos un órgano diana.

PAD > 120 mmHg. Ausencia o mínimo daño de órganos diana.

Corazón (aneurisma disecante de aorta, edema agudo de pulmón, sínd. de insuf. cardíaca). SNC (hemorragia intracraneal, accidente trombótico cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva). Ojos (retinopatía: grado 3 ó 4 de Keith Wagener) Eclampsia. Fallo/insuficiencia renal. Crisis de feocromocitoma. Crisis hipertensiva inducida por fármacos.

Hipertensión acelerada e hipertensión maligna. Hipertensión asociada con enfermedad coronaria. Hipertensión severa en pacientes con trasplante hepático.

Mal pronóstico vital. Requiere una inmediata reducción de PA.

No existe riesgo vital inmediato. La PA puede reducirse en 12-24 horas.

Young LY et al. Handbook of Applied Therapeutics. Applied Therapeutics, Inc. Vancouver, 1990.

– 506 –

Terapéutica en enfermedades cardiovasculares Tabla IV FÁRMACOS

MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE

Fármaco

Dosis

Nitroprusiato sódico Labetalol

Comienzo acción

0,25-10 µg/kg/min infusión i.v. 20-80 mg bolus i.v. cada 10 min ó 2 mg/min infusión i.v. 10-20 mg bolus i.v./ 10-50 mg i.m. 1-4 mg/min infusión i.v. 50-100 mg bolus i.v. ó 15-30 mg/min infusión i.v.

Hydralazina Trimetafan Diazóxido

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Duración acción

Instantáneo 5-10 min

3-5 min 3-6 h

10 min/20-30 min

2-4 h

1-5 min 1-2 min

10 min 4-24 h

iv= intravenoso/a.

un rápido control de la PA con objeto de disminuir la afectación orgánica permanente y la posibilidad de muerte del paciente. El nitroprusiato sódico es el fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas, si bien existen otras terapias alternativas (tabla IV). URGENCIAS HIPERTENSIVAS No constituyen un riesgo vital inmediato, si bien deben ser tratadas eficazmente para conseguir controlar las cifras de PA dentro de las 24 horas tras el diagnóstico con antihipertensivos de

administración oral o sublingual (tabla V). BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA CALHOUN, D.A., y OPARIL, S. «Treatment of hypertensive crisis». N Engl J Med, 1990, 323: 1177-83. KAPLAN, N.M. «Management of hypertensive emergencies». Lancet, 1994, p. 344: 1335-8. MICHOCKI, R. «Hypertensive Emergencies». En KODAKIMBLE, M.A., y YEE YOUNG, LL. (eds.). Applied Therapeutics the Clinical Use of Drugs, 5.a ed., Vancouver: Applied Therapeutics, 1992, pp. 8. 18.11 WEIBERT, R.T. «Hypertension». En HERFINDAL y GOURLEY (eds.). Textbook of Therapeutics, 6.a ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1996, pp. 701-28.

Tabla V FÁRMACOS Fármaco Nifedipino* Captopril * Clonidina Labetalol

MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Dosis

Comienzo acción

10-20 mg v.o. ó s.l., repetir a los 30 min si precisa 12,5-25 mg vo o sl, repetir cada 30-60 min 1-2 veces 0,1-0,2 mg/h vo según se requiera, hasta un total de 0,6 mg 200-400 mg vo, si precisa repetir 2 dosis de 100 mg/2h

15-30 min

3-5 h

15-30 min

4-6 h

30-60 min

6-8 h

30 min-2 h

8-12 h

vo= vía oral; sl= sublingual. *No se han demostrado ventajas farmacocinéticas de la vía sl frente a la vo

– 507 –

Duración acción

Manual de Farmacia Hospitalaria Tabla VI EVOLUCIÓN Días PAS PAD Manitol 20% Nitroprusiato1 Labetalol2 Enalaprilo2 Doxazosina2

DE LA

PA

Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN

1 2 3 4-5 210-160 245-225 160 200 105-80 120-110 85 95 1 g/kg/6h 0,2 // 0,2-0,4-0,6-0,8-0,6-0,4-0,2-0,1 200/12

6 235 120

UCI

7-8

400/8 5/12 10/12

9 230 120

10-14 220 100

400/6 20/12 2/8 4/12

1

Infusión iv en (g/kg/min. La doble barra (//) indica suspensión del tratamiento. Administración por sonda nasogástrica (SNG), expresado en mg/h. La PA viene expresada en mmHg.

2

«Control de la Hipertensión Arterial en España». Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública, 1996. «The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1993, 153: 154-83. «The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1997, 157: 2413-45.

CASO PRACTICO PLANTEAMIENTO Mujer de 47 años con HTA de 9 años de evolución, con grave repercusión visceral (retinopatías, hipertrofia del ventrículo izquierdo, insuficiencia renal crónica con proteinuria). En el momento del ingreso seguía tratamiento antihipertensivo con labetalol, enalaprilo, doxazosina y amiloride/hidroclorotiazida, con probable incumplimiento. Ingresa en Urgencias por desviación repentina de la comisura, hemiplejía derecha y disminución del nivel de conciencia. Además, desde hace varios días presenta cefalea, astenia y disnea.

1.° Urgencias. Ingresa con una PAS/PAD de 244/131 mmHg, que se consigue reducir a 205/102 tras la administración sublingual de un comprimido de nifedipina. 2.° Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La paciente fue diagnosticada de hemorragia intracerebral. Entre los datos bioquímicos destaca una creatinina sérica de 2,0 mg/dl, que fue aumentando durante su estancia hasta llegar a un valor de 3,1 mg/dl. La PA y el tratamiento que recibió a lo largo de su estancia en UCI se resumen en la tabla VI. 3.° Unidad de Medicina Interna. En planta la PA de la paciente se fue normalizando paralelamente a la administración escalonada de diversos fármacos antihipertensivos (tabla VII).

CUESTIONES – ¿Se trata de una urgencia o de una emergencia hipertensiva? – ¿Cuál sería el tratamiento de elección en esta paciente? ¿Es correcta la administración de nitroprusiato sódico?

– 508 –

Terapéutica en enfermedades cardiovasculares Tabla VII EVOLUCIÓN

DE LA

PA

Días

15

PAS PAD Labetalol Enalaprilo Doxazosina Metoprolol Nifedipina1

240 130

Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN

16

17-18 180 110

MEDICINA INTERNA

19

20-21

170 100

140 80

22-45

Alta 130 80

400/6 20/12 6/12 100/12

8/12 100/8 20/8

200/12 20/6

1

Comprimidos retard. Todos los medicamentos fueron administrados por SNG, excepto la nifedipina retard que se administró por v.o. La PA viene expresada en mm Hg. Las dosis de los medicamentos expresadas en mg/h.

– ¿Ha sido adecuado el paso a terapia oral? ¿Por qué no se le pauta un diurético vía oral? – ¿Es adecuado el tratamiento en el momento del alta? DISCUSION Cuestión 1 Estamos ante un caso de emergencia hipertensiva al tratarse de una elevación severa de la PA (244/131) con hemorragia intracerebral además de los daños producidos por su HTA de larga evolución (retinopatía, cardiomegalia, insuficiencia renal). La reducción de la PA se hará de forma gradual, sin llegar a cifras de PAD inferiores a 100 mmHg con el fin de evitar una hipoperfusión cerebral, debiéndose mantener en este nivel durante varios días, reduciéndose a niveles normales en las siguientes semanas. Cuestión 2

Los fármacos de elección en una emergencia hipertensiva asociada a un accidente cerebrovascular hemorrágico son el nitroprusiato sódico (NS), potente vasodilatador arterial y venoso de acción inmediata, y el labetalol, α-β bloqueante de efectos hemodinámicos semejantes a los del NS. Esta paciente es tratada con NS, que precisa una administración en infusión intravenosa, con una monitorización continua de las constantes vitales, especialmente de la PA. El NS se ha de preparar a concentraciones estándar: reconstituir 50 mg de liofilizado en 2-3 ml de API, diluyéndose posteriormente en glucosa al 5%; la solución resultante debe protegerse de la luz, su estabilidad es de 4 horas aunque existen datos en que se ha llegado a dar una estabilidad de 24 horas. Se administrará con un ritmo de infusión preciso en una Unidad de Cuidados Intensivos. El ritmo de infusión recomendado en pacientes con insuficiencia renal no debe exceder los 3 µg/kg/min, y la duración no debe sobrepasar las 72 horas; en nuestro caso, durante todo el tiempo que duró la infusión

– 509 –

Manual de Farmacia Hospitalaria

(62 h), el ritmo se mantuvo dentro del intervalo recomendado. Durante las primeras horas de infusión de NS la PAD disminuyó por debajo de los niveles recomendados, probablemente fue debido al efecto sinérgico del manitol y el NS. En ese momento se suspende la infusión de NS reiniciándose varias horas más tarde. Para evitar la toxicidad derivada del ion cianuro y tiocianato (cianosis, metahemoglobinemia, etc.) procedentes del metabolismo del NS, es especialmente conveniente monitorizar los niveles plasmáticos de estos iones cuando la duración de la infusión es superior a las 72 horas y en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. En los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos se produce un incremento en la presión intracraneal debido al aumento de volumen producido por el hematoma y el edema resultante. El manitol y otros agentes osmóticos están indicados en la reducción de la presión intracraneal en estos casos. Cuestión 3 El NS ha de retirarse lo antes posible e iniciar la terapia antihipertensiva oral; pero no se debe suspender bruscamente, sino de forma gradual, debido al riesgo de HTA de rebote, al tiempo que se instaura el labetalol oral. Este fármaco es un antihipertensivo de inicio de acción rápida (1 hora); tras su administración oral, su relación de bloqueo β:α es de 3:1. Debido a que sólo una mínima fracción del fármaco atraviesa la

barrera hematoencefálica no parece afectar al flujo sanguíneo cerebral; esto, unido a que no afecta la función renal al metabolizarse mayoritariamente por vía hepática, hace del labetalol el antihipertensivo más apropiado para esta paciente. A pesar del incremento gradual de la dosis no se consigue un control adecuado de la PA, por lo que se añade al tratamiento un IECA (enalaprilo), seguido de un β-bloqueante (doxazosina). El metoprolol se introduce como βbloqueante de segunda elección, ya que no se ha conseguido un buen bloqueo (con el labetalol (la paciente presentaba una FC de 80 lpm, siendo lo normal 5560 lpm en pacientes β bloqueados), a pesar de haber alcanzado la dosis máxima (2400 mg/día). Debido al deterioro progresivo de la función renal de esta paciente, no se ha incluido un diurético en su terapia antihipertensiva, a pesar de ser uno de los fármacos de primera elección en el tratamiento antihipertensivo. Dentro de la terapia escalonada hubiera sido más conveniente introducir un antagonista del calcio antes que el enalaprilo, ya que los IECAs pueden causar un deterioro renal en esta paciente que padece de insuficiencia renal crónica. Cuestión 4 Debido al mal control de los niveles de PA ha sido necesario instaurar una politerapia antihipertensiva con tres de los agentes en su máxima dosificación. Al

– 510 –

Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

tratarse de una paciente mala cumplidora del tratamiento se debería haber intentado reducir al máximo posible el número de tomas de cada fármaco para facilitar el cumplimiento del tratamiento, lo cual se podría haber conseguido mediante la utilización de principios activos de mayor vida media o formas farmacéuticas de liberación sostenida.

– 511 –

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN EL PACIENTE DIABETICO CASTILLO ROMERA, I. (FIR II); SUAREZ GEA, M.L. (FIR I); SANTOLAYA PERRIN, R. Coordinador: REQUENA, T. Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

INTRODUCCION La hipertensión (HT) es una enfermedad que muy frecuentemente acompaña a la Diabetes Mellitus (DM). La coexistencia de ambas patologías incrementa el riesgo de sufrir alteraciones cerebrovasculares, cardiovasculares, renales y retinopatías que aumentan y aceleran la morbi-mortalidad (nivel de evidencia I, según la Asociación Canadiense de Hipertensión). Por todo ello, el control de la presión arterial (PA) en el paciente diabético resulta fundamental y debe realizarse teniendo en cuenta las características particulares de este tipo de pacientes y el efecto de los distintos fármacos antihipertensivos sobre la glucemia, la lipidemia y la función renal. OBJETIVO El objetivo de la terapia es prevenir la morbi-mortalidad asociada manteniendo la

PA dentro de los rangos normales. Según la Joint National Committee V, aunque para los individuos no diabéticos se considera normal una PA inferior a 140/90 mmHg, en un individuo DM la PA debe mantenerse por debajo de 130/85 mmHg. Es un recomendación de grado B (según la Asociación Canadiense de Hipertensión) mantener la PA diastólica por debajo de los 90 mm Hg. En los pacientes diabéticos con microalbuminuria la PA deberá permanecer por debajo de 120/80 mmHg. El mantener la PA diastólica inferior a 80 mmHg en estos pacientes es una recomendación de grado D. METODOLOGIA A) Inicio del tratamiento farmacológico: El momento de iniciar el tratamiento con fármacos difiere ligeramente entre pacientes con DM insulino-dependientes (DMID) y pacientes con DM no insulino-

– 512 –

Terapéutica en enfermedades cardiovasculares Tabla I INICIO

DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DMID PA = 130-150/85-95

DMNID PA > 150/90

SIN albuminuria

CON albuminuria

modificar estilos de vida

tratamiento farmacológico

dependientes (DMNID) (tabla I). Los pacientes DMID sin albuminuria cuya PA se encuentra entre 130/85 y 150/95 mmHg deben comenzar a controlar su PA a través de métodos no farmacológicos, es decir, modificando los estilos de vida que afecten negativamente a la PA. Si tres meses después de instaurados los nuevos hábitos no se ha conseguido ninguna mejoría habrá que comenzar con un tratamiento farmacológico. Los pacientes DMID hipertensos con albuminuria o con PA superior a 150/90 mmHg comenzarán simultáneamente con las dos líneas de tratamiento. ESCALONES

PA = 130-160/85-100

PA > 160/100

modificar estilos de vida

tratamiento farmacológico

De manera paralela, los pacientes DMNID comenzarán directamente con tratamiento farmacológico siempre que su PA supere los 160/100 mmHg. Por debajo de este nivel se intentará el control de la PA con modificaciones de los hábitos inadecuados. B) Algoritmos de tratamiento: En la tabla II se exponen los escalones de tratamiento propuestos por la Asociación Canadiense de Hipertensión para los pacientes diabéticos. C) Fármacos antihipertensivos: El tratamiento farmacológico de la HT en

Tabla II ASOCIACIÓN CANADIENSE

DE TRATAMIENTO PROPUESTOS POR LA

DE

HIPERTENSIÓN

1.er Escalón

IECA (grado B)

Antagonista del Ca (grado B)

Alfa-Bloqueante (grado C)

2.° Escalón

IECA + Tiazida

Dihidropiridina + Beta-Bloqueante cardioselectivo (grado B)

Cambiar o Asociar IECA y Antagonista del Ca (grado C)

(grado B) er

3. Escalón

Alfa-Agonistas centrales (grado C)

Grados de recomendación y niveles de evidencia: Grado A: se corresponde con un nivel de evidencia I, avalado por al menos un ensayo clínico aleatorizado, controlado y bien diseñado que evalúe una variable de relevancia clínica. Grado B: se corresponde con un nivel de evidencia II, avalado por al menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado que no cumple los criterios del nivel I. Grado C: se corresponde con un nivel de evidencia III, avalado por estudios no randomizados pero con controles seleccionados por un método sistemático, o análisis de subgrupos de ensayos controlados. Grado D: se corresponde con los niveles de evidencia IV, V y VI, avalados por estudios de caso-control, de series de casos y casos.

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Manual de Farmacia Hospitalaria

pacientes diabéticos difiere del utilizado en pacientes no diabéticos. Mientras que en estos últimos los fármacos de primera elección son los diuréticos y los betabloqueantes, ambos grupos interfieren en el metabolismo de la glucosa, lo que los hace menos indicados en el paciente diabético. No obstante, ningún fármaco antihipertensivo está especialmente contraindicado en DM no complicada, aunque es necesario tener precaución con todos. Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) Son, junto con los antagonistas del calcio, los antihipertensivos de elección en el paciente DM (recomendación de grado B). Tienen efectos positivos sobre el metabolismo de la glucosa, ya que estimulan su uso y mejoran la sensibilidad a la insulina, y sobre el riñón al disminuir la proteinuria y enlentecer la progresión de nefropatía en el DM (nivel de evidencia II). Por esto último se recomienda, siempre que no esté contraindicado, comenzar el tratamiento con un IECA. Una de las limitaciones más importantes para su uso es la hiperkalemia que producen y no se deben emplear cuando los niveles de potasio en sangre sean superiores a 4,6 mmoles/l o los niveles de creatinina sérica superiores a 200 mcmoles/l (recomendación de grado C). Están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal preexistente o con estenosis de la arteria renal ya que pueden precipitar una insuficiencia renal aguda. También están contraindicados en el embarazo.

Antagonistas del calcio Son fármacos de primera línea en el tratamiento de la HT en pacientes DM (recomendación de grado B). Parece ser que no todos los antagonistas del calcio tienen el mismo efecto sobre el metabolismo de la glucosa; mientras que el diltiacem y el verapamilo han demostrado que no afectan a los niveles de glucosa ni de insulina, el nifedipino parece que puede disminuir la sensibilidad a insulina y aumentar la hemoglobina glicosilada. Por otra parte, a nivel renal tanto el diltiacem como el verapamilo disminuyen la proteinuria (nivel de evidencia II) mientras que con las dihidropiridinas los ensayos son inconsistentes en cuanto a su efecto renoprotector. Diuréticos El empleo de estos fármacos en el paciente diabético es controvertido ya que mientras que unos estudios relacionan su uso con un aumento de la mortalidad comparándolo con el uso de otros antihipertensivos (nivel de evidencia menor de III), otros estudios más prolongados parecen indicar que pueden ser beneficiosos. Sobre el metabolismo glucídico tienen efectos adversos relacionados con la dosis, por lo que es más adecuado emplearlos a dosis bajas. Están indicados, asociados a los IECA, como segundo escalón en el tratamiento antihipertensivo en DM (recomendación de grado B). Bajas dosis de diuréticos son efectivas en prevenir efectos cardiovasculares y cerebrales en pacientes con hipertensión sistólica aislada.

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Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

Beta-bloqueantes Los beta-bloqueantes cardioselectivos están indicados como segundo escalón de tratamiento asociados a dihidropiridinas (recomendación de grado B). Sin embargo, los no-cardioselectivos no deben emplearse en el paciente diabético ya que provocan un incremento de la glucemia (nivel de evidencia II) y disminuyen la sensibilidad a la insulina (nivel de evidencia III) que puede prolongarse seis meses después de suspender el tratamiento. Además en caso de hipoglucemia disminuyen la capacidad de respuesta del organismo, enmascaran sus síntomas y empeoran la hipertensión (nivel de evidencia II). Alfa-bloqueantes Son fármacos de primera línea (recomendación de grado C) aunque su beneficio está menos demostrado que el de los IECA y los antagonistas del calcio. Mejoran la sensibilidad a la insulina y tienen un efecto positivo sobre el perfil lipídico en sangre pero neutro sobre la proteinuria y la progresión de la enfermedad renal. La hipotensión ortostática es el principal problema de este grupo de fármacos. Alfa-agonistas centrales No tienen efectos negativos sobre el metabolismo de la glucosa, aunque en estudios con animales usando dosis extremadamente altas sí se altera la glucemia. Sobre el riñón tampoco tienen un efecto indeseable.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

BAWSON, K.G.; ,MCKENZIE, J.K.; ROSS, S.A.; CHIASSON, J.L., y HAMET, P. «Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 5. Hypertension and diabetes». Can Med Assoc J, 1993; 149(6): 821-6. FATOURECHI, V.; KENNEDY, F.P.; RIZZA, R.A., y HOGAN, M.J. «A Practical Guideline for Management of Hypertension in Patients with Diabetes». Mayo Clin Proc, 1996; 71: 53-8. «The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC V)». Arch Intern Med, 1993; 153: 154-83.

CASO PRACTICO PLANTEAMIENTO Varón de 69 años de edad que consulta por pérdida de fuerza en el miembro superior derecho sin antecedentes traumáticos ni infecciosos. El paciente sufre desde hace años DMNID en tratamiento con glibenclamida 2,5 mg cada 12 horas y HT en tratamiento con captoprilo 25 mg al día. Además tiene hiperlipemia y es fumador y bebedor moderado. Se le diagnostica un déficit neurológico en probable relación con un infarto lacunar a nivel de lóbulo temporal izquierdo en paciente con factores de riesgo cardiovasculares. Secundariamente y a lo largo de su ingreso, se detecta una cardiopatía isquémica. Considerando como indicadores necesarios para establecer el tratamiento la PA, la glucemia y la creatinina sérica del paciente, se resumen a continuación los datos obtenidos de su historia clínica. En el momento del ingreso la PA fue de 145/100 mmHg y la creatinina sérica de 0,9 mg/dl. La evolución de la PA del

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Manual de Farmacia Hospitalaria Tabla III EVOLUCIÓN Días Ps Pd

DE LA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

crisis HT*

150 90

160 95

130 85

125 95

125 100

120 80

125 80

125 80

115 85

115 80

100 70

100 90

0,8+ 0,8

Nifedipino

10 SL

Hidroclorotiazida/amiloride

DEL PACIENTE Y MODIFICACIONES REALIZADAS EN SU TRATAMIENTO

145 100

Nitroglicerina SL

Captoprilo

PA

50

20-0-20 retard 12,512,512,5

25-12,5-25

50/5

50/5

Enalaprilo

20

Mononitrato de isosorbide

0-20-20

AAS

300

Acenocumarol

según INR

Glibenclamida Insulina

2,5-0-2,5 según glucemias

Ps: presión sistólica. Pd: presión diastólica. Todas las dosis se expresan en mg y las presiones arteriales en mm de Hg. * Crisis hipertensiva: 190/100 mmHg. Tras el tratamiento sublingual (SL) la PA cae hasta 100/70 mmHg necesitándose una infusión de suero fisiológico para alcanzar los 130/90 mmHg.

paciente así como las modificaciones realizadas en su tratamiento se recogen en la tabla III. Los valores de glucosa y creatinina se mantuvieron dentro de los rangos normales durante todo el ingreso. CUESTIONES – ¿Es adecuado el tratamiento antihipertensivo del paciente antes de su

ingreso? – ¿Está indicado el empleo de fármacos antihipertensivos en este paciente? – ¿Es correcta la selección de la terapia antihipertensiva a lo largo del ingreso? – ¿Son correctas las dosis utilizadas? – ¿Es adecuado el tratamiento en el momento del alta? – ¿Cómo afectó la terapia a las posibles complicaciones de la diabetes?

– 516 –

Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

DISCUSION Antes de su ingreso el paciente estaba en tratamiento con 25 mg de captoprilo una vez al día. La utilización de captoprilo es la recomendada al tratarse de un hipertenso diabético sin alteraciones renales o electrolíticas. Sin embargo, la posología es insuficiente (cada 24 horas en lugar de cada 8 ó 12 horas). Este hecho pudo haber influido en la aparición de complicaciones que motivaron su hospitalización. A su ingreso se le diagnosticó un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y no se le pautó ningún tratamiento antihipertensivo. Aunque en caso de ictus la terapia antihipertensiva es controvertida, se acepta que no se deben tratar elevaciones ligeras de la PA en especial en hipertensos en los que ello puede producir hipoperfusión cerebral al ser afectada la autorregulación de la circulación cerebral. En su primer día de ingreso el paciente sufrió una crisis hipertensiva con dolor torácico que fue tratada con nitroglicerina y nifedipino sublingual. Esto originó una bajada brusca de la PA que requirió una infusión de suero fisiológico para su control. El tratamiento con nifedipino en isquemia miocárdica asociada a HT debe hacerse cautelosamente porque se asocia a taquicardia refleja y a un incremento de la demanda de oxígeno. Probablemente el control con nitroglicerina hubiera sido suficiente.

Una vez recuperado de la crisis hipertensiva se inició el tratamiento para el control de la PA. Si bien la utilización de diuréticos en pacientes diabéticos hipertensos es controvertida, de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Canadiense de Hipertensión, la asociación de captoprilo a hidroclorotiazida/amiloride el cuarto día de ingreso es una alternativa correcta. No obstante, teniendo en cuenta la cardiopatía isquémica sufrida por el paciente, un antagonista del calcio hubiera sido un fármaco más indicado que un IECA. A lo largo del ingreso, las dosis de los fármacos antihipertensivos se fueron ajustando en función de las PA sin alcanzar nunca las dosis máximas. Sólo en el caso de la hidroclorotiazida las dosis empleadas (50 mg/d) fueron superiores a las recomendadas para pacientes diabéticos (25 mg/d). El paciente al alta se va con una asociación de medicamentos compleja. Otras alternativas hubieran sido el empleo de dosis mayores de IECAs sin calcioantagonistas o la retirada del diuréticoIECA y el empleo de antagonistas del calcio. Los niveles de glucosa y creatinina se mantuvieron dentro de los rangos de la normalidad por lo que el tratamiento administrado no afectó de manera negativa al metabolismo glucídico ni a la función renal en este período de tiempo.

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ARRITMIAS SERRA SOLER, G. (FIR II) Coordinador: BONAL DE FALGAS, J. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCION Los fármacos antiarrítmicos constituyen un grupo muy heterogéneo de fármacos que se caracterizan por suprimir o prevenir las alteraciones del ritmo cardíaco. Entendemos como arritmia toda desviación del ritmo cardíaco normal que es originado en el nodo sinusal de forma regular y a una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto. Existen ciertas situaciones fisiológicas que llevan asociadas alteraciones de la frecuencia cardíaca, como ocurre con el esfuerzo; y es evidente que la presencia de una arritmia no es sinónimo de enfermedad y, por tanto, nunca se deben considerar los trastornos del ritmo como fenómenos aislados sino valorarlos dentro del contexto clínico en que se producen. El objetivo principal del tratamiento con fármacos antiarrítmicos es la supresión de la arritmia con la finalidad de mejorar la función cardiovascular, el pronóstico de vida y sobre todo evitar la muerte súbita.

Pero debido al peligro potencial que representa la utilización de los fármacos antiarrímicos, ellos mismos pueden provocar arritmias, hay que evitar tratar las arritmias de forma empírica. Los fármacos antiarrítmicos se clasifican atendiendo a sus mecanismos de acción en cuatro grupos: Grupo I: producen bloqueo del canal específico de sodio voltaje dependiente. Ia: quinidina, procainamida; Ib: lidocaína, mexiletina; Ic: propafenona, flecainida. Grupo II: son los bloqueantes βadrenérgicos: propranolol. Grupo III: prolongan la repolarización celular y el período refractario del miocardio: amiodarona, bretilio. Grupo IV: son los antagonistas del calcio: verapamilo, diltiazem. OBJETIVO El objetivo de este capítulo es conocer la utilización terapéutica de los fármacos

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Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

antiarrítmicos y su monitorización, teniendo en cuenta la naturaleza y severidad de la arritmia, existencia o no de enfermedad cardíaca subyacente y establecimiento de un tratamiento racional en función de la arritmia. METODOLOGIA – Identificación de los casos que requieran tratamiento. – Identificación del tipo de arritmia y terapéutica farmacológica apropiada. – Monitorización de los parámetros analíticos y clínicos. – Seguimiento del uso de los fármacos antiarrítmicos: dosificación en insuficiencia renal (IR), insuficiencia hepática (IH), forma de administración, interacciones, efectos adversos.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ANONIMO. PAM, 1995; 19:142-143. ANONIMO. «Medicamentos para las arritmias cardíacas». The Medical Letter (versión española), 1996; 18: 85-91. DIAGO, J.L.; GUALLAR, C.; MORENO, J., et al. «El empleo racional de los fármacos antiarrítmicos». Med Int, 1984; 5: 469-82. DRUGDEX EDITORIAL STAFF. «Drugdex Information System». Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 92: Micromedex Inc 1996. Drug Evaluation Monograph of Enalapril. FLOREZ, J. Fármacos antiarrítmicos. Farmacología humana, 2.a ed., Barcelona: Ediciones científicas y técnicas, S.A., 1992, pp. 565-84. LACY, CH.; ARMSTRONG, L.; LIPSY, R., et al. Drug Information Hadbook, 1993. MARTINEZ, M.a D., y GUINDO, J. «Tratamiento de las arritmias cardíacas (II): fármacos antiarrítmicos. II Curso de formación continuada en terapéutica avanzada». El Farmacéutico, 1992; 115: 65-71. TAMARGO, J., y DELPON, E. «Fármacos antiarrítmicos». Inf Ter Sist Nac Salud,

1990; 14:161-70.

CASO PRACTICO PLANTEAMIENTO Paciente varón de 70 años que ingresa el 8/10/97 en la unidad coronaria procedente de dispensario de cardiología con el diagnóstico de taquicardia ventricular. Antecedentes patológicos: – Ex fumador de 2 paquetes de cigarrillos/día desde hace 40 años. – Ligera hipercolesterolemia. – Ulcera gástrica diagnosticada por gastroscopia hace 30 años, que se trató. – Infarto agudo de miocardio (IAM) en 1969. – Insuficiencia ventricular izquierda (IVI) en julio/97. En tratamiento con diuréticos, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y antiagregantes plaquetarios. – Ingreso en urgencias en agosto/97 por disnea y ortopnea. Se decidió suspender el diltiazem que tomaba desde el IAM. Medicación al ingreso: Furosemida 40 mg/24 horas, Potasio ascorbato 10 mEq/24 horas, AAS 200 mg/24 horas, Ranitidina 150 mg/24 horas, Captoprilo 25 mg/12 horas, Diazepam 5 mg/24 horas. Día 1 En el dispensario de cardiología se le realiza un electrocardiograma (ECG) donde se observa un ritmo regular de 150 pulsaciones por minuto y un complejo

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Manual de Farmacia Hospitalaria

QRS ligeramente ensanchado e imagen de infarto anterior. Ingresa en la unidad coronaria donde se le practica cardioversión y overdriving para controlar la arritmia. Ante la frecuencia de las recidivas se decide administrar una perfusión de procainamida de 1 g en 24 horas. Se le pauta por vía oral (v.o.): ranitidina 150 mg/12 h, lactitol 10 g/24 h y ácido acetilsalicílico (AAS) 125 mg/24 h y por vía intravenosa (i.v.) heparina 20 mg/4 h. Día 2

Se suspende el potasio v.o. y se decide pasar el nitrato a vía i.v.: 50 mg/24 h. Día 4 Se decide pasar la furosemida a v.o. a una dosis de 40 mg/24 h. Se solicita la prueba de la tirotropina (THS) para descartar patología tiroidal de base en los episodios de taquicardia ventricular. Días 6-7

Tras controlar la arritmia con procainamida, ésta se suspende y se inicia una perfusión de 1.200 mg/24 horas de amiodarona como tratamiento preventivo. Los niveles obtenidos de procainamida y su metabolito N-acetilprocainamida (NAPA) son: 18,02 y 5,64 respectivamente y están dentro de la normalidad. Ante el aumento de la presión venosa capilar pulmonar (48/22) y de la tensión arterial (TA) = 150/95 (sin cambios en el ECG ni clínica de angor), se inicia tratamiento antihipertensivo con: – diuréticos: furosemida i.v. 20 mg/24 h (+potasio ascorbato 10 meq/24 h). – vasodilatadores: dinitrato de isosorbida 80 mg/8 h. – IECA: enalaprilo 10 mg/12 h. Día 3 El paciente repite episodios de taquicardia ventricular (130 pulsaciones por minuto) durante 2 días algunos de los cuales requieren «overdriving» y otros son autolimitados.

El paciente está estable sin presentar taquicardias. Se realiza un ECG donde se aprecia una hipertrofia del ventrículo izquierdo y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 44%. El nivel de la TSH es correcto: 0,95 (0,25-5 mUI/L). Se pasan los nitratos a v.o.: 120 mg/6 h y se aumenta la furosemida a 80 mg/24 h y se suspende la amiodarona i.v. pasándose a v.o. a una dosis de 200 mg/8 h durante dos días y posteriormente a 200 mg/12 h. Días 8-16 Dada la mejoría que experimenta el paciente se decide su traslado a la sala de cardiología. Se va disminuyendo progresivamente la dosis de nitratos por v.o. (120 mg/8 h - 100 mg/8 h 60 mg/8h) hasta que el día 17 se le coloca un parche de nitroglicerina de 15 mg. El día 12 se suspende la ranitidina y el lactitol y se pasa la furosemida a 40 mg/24 h.

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Medicación al alta:

Terapéutica en enfermedades cardiovasculares Tabla I Día

1

Na (140-148 mmol/L) K ( 3,9-5,1 mmol/L) Glucosa (4,1-6,4 mmol/L) Hb (120-155 g/L) Plaquetas (14-350 · 109/L) Leucocitos (3,8-11 · 109/L) Urea (3,8-8,6 mmol/L) Creatinina (55-94 µmol/L) CK (< 250 U/L)

2

3

4

5

6

9

12

16

140 142 3,7 3,7 5,4 5,3 122 122 112 7,7 6,9 8,8 6 91 85 1.075 4.706

138 3,7 5,1 116

141 3,7

141 3,6

137 4,6

128

138 4 6,2

4,1

122 97

138 3,7 5,7

3,8 86

98

6,8 94

131 240 5,4 6,9 107

– Amiodarona 200 mg/12 h v.o. – Enalaprilo 10 mg/12 h v.o. – Furosemida 40 mg/48 h v.o. – Lorazepam 1 mg/24 h. v.o. – Clorazepato dipotásico 5 mg/12 h v.o. – Parche de nitroglicerina 15 mg/24 h vía tópica. Datos analíticos (ver tabla I). CUESTIONES – Tipo de arritmia y fármacos de elección. Alternativas farmacológicas y terapéuticas. – Fármacos indicados en la insuficiencia ventricular izquierda. – Dosificación, administración, interacciones y efectos adversos. – Parámetros a monitorizar de los fármacos utilizados. DISCUSION

4,6 83

7,8 3 3 80 81 3.138 1.041

la procainamida y la amiodarona. El tratamiento no farmacológico de las arritmias consiste en la cardioversión y el overdriving. En nuestro caso se utilizó primero la cardioversión y overdriving y luego la procainamida iv y amiodarona iv. La lidocaína se utiliza cada vez menos debido a sus efectos proarritmogénicos. El paciente presenta asimismo una insuficiencia ventricular izquierda cuyo tratamiento farmacológico es: diuréticos + IECAs + nitratos. La alternativa consiste en: hidralazina + nitratos + diuréticos. En nuestro caso se utilizó furosemida + enalapril + nitroglicerina/dinitrato de isosorbida a dosis estándar. MONITORIZACIÓN Fármaco

Parámetros

Amiodarona

Función cardíaca (ECG), respiratoria, visual, tiroidea y fotosensibilidad. Función cardíaca, TA, niveles plasmáticos de Procainamida y su metabolito NAPA. Electrolitos plasmáticos: sodio, potasio, calcio. Función renal (urea y creatinina).

Procainamida

El tipo de arritmia que presenta el paciente es una taquicardia ventricular. El tratamiento farmacológico de elección es la lidocaína iv. Como alternativas tenemos

Furosemida

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Manual de Farmacia Hospitalaria Enalapril

Nitroglicerina

Acido acetil salicílico Ranitidina

Electrolitos plasmáticos; potasio, función renal, TA y aparición de erupciones cutáneas, tos. Requiere ajuste de dosis en IR cuando el aclaramiento es inferior a 30 ml/min. Frecuencia cardíaca, TA Por vía iv no utilizar equipos de cloruro de polivinilo (PVC) ya que se retiene el 50% de la dosis. Por vía tópica el parche debe retirarse por la noche para evitar la tolerancia. Tolerancia gástrica, cumplimiento. Función hepática (AST, ALT), Función renal. Requiere ajuste de dosis en IR. Si el aclaramiento de creatinina está entre 10-50 ml/min administrar el 75% de la dosis o cada 18-24 horas. Si el aclaramiento de creatinina es 0,26 segundos o enfermedad pulmonar obstructiva. Deben administrarse con cautela en caso de antecedentes de asma bronquial, sospecha de insuficiencia cardíaca, tratamientos previos con antagonistas del calcio tipo diltiazem o verapamilo, enfermedad vascular periférica grave o diabetes insulinodependiente de difícil control. c) En las primeras 24 horas tras el IAM es frecuente la aparición de arritmias, las cuales pueden conllevar un incremento en la demanda miocárdica de oxígeno y a la aparición de arritmias ventriculares potencialmente mortales (taquicardia y fibrilación ventricular). Para el tratamiento de una arritmia ventricular el antiarrítmico de elección es la lidocaína. El tratamiento debe ser monitorizado debido a la gravedad de sus efectos adversos (convulsiones, depresión cardiorrespiratoria, asistolia por bloqueo atrioventricular, etc.). La dosis debe ser ajustada en caso de hepatopatía, insuficiencia cardíaca, hipotensión, en pacientes ancianos o en administración conjunta de betabloqueantes o inhibidores del metabolismo hepático. Como segunda elección, en este tipo de arritmias, se puede utilizar procainamida o bretilio. Paralelamente al tratamiento farmacológico también es importante identificar y corregir posibles factores que pueden aumentar el riesgo de aparición de arritmias (hipoxemia, acidosis, alteraciones hidroelectrolíticas). CASO PRACTICO II PLANTEAMIENTO

Paciente varón de 63 años de edad, fumador como único factor de riesgo coronario. Sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes presentaba bronquitis crónica. Acude a urgencias por dolor centrotorácico opresivo irradiado a brazo izquierdo acompañado de vegetatismo de unas 4 horas de evolución. Exploración física: TA 160/100, FC 74 x min, tonos rítmicos, sin soplos ni signos de insuficiencia cardíaca. Electrocardiograma: Elevación del segmento ST de hasta 6 mm de V1-V6-DIAVL. Analítica: Normal, excepto CK de 5445 UI/L, CK-MB de 816 UI/L, LDH de 1387 UI/L y LDH-1 de 644 UI/L. Diagnóstico: IAM anterior Killip II. Evolución: Al ingreso se realiza tratamiento fibrinolítico con alteplasa. El electrocardiograma postfibrinolítico muestra la existencia de ondas Q de V1V4. La ecocardiografía realizada a las 48 horas muestra un ventrículo moderadamente dilatado con una fracción de eyección del 30% por acinesia anteroseptal e insuficiencia mitral ligera secundaria. Tratamiento recibido durante el ingreso: cloruro mórfico 2 cc, heparina según APTT durante 48 horas, alteplasa 100 mg en 90 minutos (bolo intravenoso de 15 mg, 50 mg en los primeros 30 minutos y 35 mg durante 60 minutos), AAS 125 mg/24horas (1.a dosis endovenosa), captoprilo 50 mg/8horas (1.a dosis de 6,25 mg, luego 12.5 mg x 3 dosis), ranitidina 150 mg/12h, diazepam 5 mg/24horas. Tratamiento al alta: AAS 125

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Manual de Farmacia Hospitalaria

mg/24horas, enalaprilo 20 mg/24horas. CUESTIONES – Comentar el tratamiento analgésico. – Comentar la elección del tratamiento fibrinolítico. – Comentar el tratamiento antitrombótico. – Comentar el tratamiento con inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA). DISCUSION a) El control adecuado del dolor es importante porque disminuye el consumo de oxígeno y reduce los niveles de catecolaminas circulantes. El analgésico de elección en el tratamiento del dolor del infarto es la morfina, no sólo por su acción analgésica sino también por sus efectos hemodinámicos (induce una venodilatación moderada que reduce la precarga, un efecto vasodilatador arterial discreto, y un efecto vagotónico que disminuye la frecuencia cardíaca). Como alternativa se puede utilizar meperidina. b) Si no existe ninguna contraindicación, el tratamiento trombolítico representa la terapia de elección para restablecer la perfusión. El beneficio derivado de la terapéutica trombolítica está directamente relacionado con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la administración del fármaco. En general, se logra salvar una mayor cantidad de miocardio cuando el tratamiento se inicia en las primeras 46 horas desde el comienzo de los

síntomas; aunque existe efecto protector hasta 12 horas después del inicio y es posible que se obtenga cierto beneficio en tratamientos entre las 12 y 24 horas. Los fibrinolíticos de los que disponemos son: – Estreptoquinasa: Polipéptido producido por el estreptococo betahemolítico grupo C. Se une al plasminógeno para formar un complejo que es capaz de activar la fracción restante de plasminógeno libre. Como ventaja es el más económico. Sus principales inconvenientes son: capacidad antigénica, hipotensión debido a la expansión de volumen y secuestro de parte del plasminógeno para formar el complejo activado. – Uroquinasa: Polipéptido de origen humano, obtenido a partir de cultivos de células renales. Actúa uniéndose directamente al plasminógeno y convirtiéndolo en plasmina que es su forma activa. No tiene poder antigénico ni secuestra parte del plasminógeno. Su principal inconveniente radica en la dificultad de producción. – Anistreplasa: Combinación de estreptoquinasa y plasminógeno con un grupo anisoilo en el centro catalítico. Cuando pasa a la circulación sanguínea la molécula es desacilada lentamente y queda libre el complejo capaz de desactivar al plasminógeno. Presenta el inconveniente de la antigenicidad, pero tiene las ventajas de que no necesita secuestrar el plasminógeno plasmático para formar el complejo activador y que, debido a su elevada semivida, no es necesario administrarla en infusión. – Alteplasa: Factor tisular de

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Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

activación del plasminógeno obtenido por ingeniería genética. Tiene un lugar de unión a la fibrina que hace que tenga una mayor afinidad por el trombo que por el plasminógeno circulante. Sin embargo, en la práctica, la alteplasa también presenta un estado lítico sistémico asociado y el riesgo de hemorragia es indistinguible al del resto de agentes trombolíticos. De hecho, la incidencia de sangrado cerebral es algo mayor en los pacientes tratados con alteplasa que en los tratados con estreptoquinasa. Aparentemente se asocia a una tasa de reperfusión coronaria más elevada que la estreptoquinasa. No produce reacciones alérgicas ni hipotensión. El estudio GUSTO mostró una menor tasa de mortalidad en los pacientes tratados con alteplasa que en los tratados con estreptoquinasa. Sin embargo, sólo los siguientes subgrupos se beneficiaron claramente: pacientes menores de 75 años, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas menor de 4 horas e infarto de miocardio de pared anterior. Para decidir qué fibrinolítico se utilizará se deben tener en cuenta estos factores, incluyendo la valoración del coste. En este caso se inició el tratamiento con alteplasa por ser un paciente de 63 años, con infarto de pared anterior y en el que sólo hacía 4 horas desde que se habían iniciado los síntomas. Después de la administración de un agente trombolítico se produce un estado lítico, caracterizado por una disminución en la concentración de fibrinógeno, un aumento en los productos de degradación de fibrina y una prolongación del APTT,

que puede persistir durante 24 horas. Por consiguiente, una vez administrado el fármaco se debe monitorizar al paciente, tanto por los efectos adversos como por los signos y síntomas derivados de la reperfusión. c) El tratamiento antitrombótico coadyuvante a la terapia fibrinolítica pretende impedir la reoclusión de las arterias repermeabilizadas y reducir el riesgo de tromboembolismo sistémico o pulmonar. Dosis de 80-325 mg de AAS han demostrado disminuir en un 30-40% la mortalidad postinfarto, así como, la incidencia de isquemia recurrente o reinfarto y la incidencia de accidente cerebrovascular no hemorrágico. El tratamiento debe mantenerse de forma indefinida. La utilidad derivada del uso de heparina en las primeras horas depende del fibrinolítico utilizado: con estreptocinasa o anistreplasa se incrementa el riesgo hemorrágico y no aumenta la eficacia del fibrinolítico, mientras que junto a alteplasa la reducción del riesgo de reoclusión compensa el aumento que se produce en la frecuencia de sangrado. d) La administración de un fármaco IECA limita la expansión del infarto que se produce en la etapa de cicatrización, reduciendo el riesgo de aparición de insuficiencia cardíaca. Su efecto se debe a que reduce la vasoconstricción mediada por angiotensina II y modifican el control endotelial del tono vascular, con un resultado final de disminución de la

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Manual de Farmacia Hospitalaria

poscarga, mejoría hemodinámica y aumento del gasto cardíaco. La terapia con IECA debe instaurarse en todos los pacientes no hipotensos (TA 100 mmHg) con una fracción de eyección postinfarto menor del 40%. El inicio del tratamiento en las primeras 48 horas no ha demostrado ningún beneficio adicional y, por contra, puede ser causa de hipotensión grave. A partir del segundo o tercer día postinfarto se inicia el tratamiento con una dosis test baja de IECA para valorar el efecto sobre la tensión arterial, después se aumenta gradualmente hasta alcanzar las dosis terapéuticas. El tratamiento deberá prolongarse al menos 3 años. En los primeros meses es necesario monitorizar la función renal y los niveles séricos de potasio. Al alta se sustituye captoprilo por enalaprilo, fármaco de mayor semivida, para simplificar el régimen terapéutico.

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TROMBOEMBOLISMO DUQUE FERNANDEZ DE VEGA, S. (FIR II), FRAILE CLEMENTE, C. Coordinador: MARTIN CONDE, J.A. Hospital Ntra. Sra. de Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)

INTRODUCCION El embolismo pulmonar agudo es la obstrucción de la circulación pulmonar por uno o más émbolos. Los datos epidemiológicos señalan una incidencia anual de 160 casos de trombosis venosa profunda (TVP) y 60 de tromboembolismo pulmonar (TEP) mortal por cada 100.000 habitantes. El TEP es, de hecho, la enfermedad pulmonar más frecuente en el medio hospitalario, afecta a 5 de cada 1.000 habitantes, y es la que más mortalidad produce en la población, representando entre el 2 y el 5% de la mortalidad general. La trombosis en el territorio venoso se inicia en situaciones de

estasis circulatoria, en general por encamamiento, y especialmente cuando se liberan a la circulación sustancias procoagulantes como las procedentes de una herida quirúrgica, una fractura o una lesión neoplásica. La situación de máxima estasis se produce en las dilataciones de los vasos sóleos, en la pantorrilla, y en los bolsillos valvulares venosos, llegándose al agotamiento local de los inhibidores de la coagulación, especialmente la antitrombina III, y permitiendo que la trombina libre origine el depósito de fibrina y su crecimiento hasta llegar a producir un trombo oclusivo. Diversos factores de riesgo están implicados en la génesis del episodio tromboembólico (tablas I y II). El

Tabla I FACTORES DE RIESGO • Historia de TVP o TEP • Insuficiencia venosa • Edad mayor de 40 años • Uso de estrógenos

• Fracturas pélvicas • Insuficiencia cardíaca min. congestiva • Estados de hipercoagulabilidad

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• Inmovilización prolongada • Duración de la cirugía > 30 • Fracturas de columna vertebral • Obesidad

Terapéutica en enfermedades cardiovasculares Tabla II CLASIFICACIÓN

DE

HULL

EN FUNCIÓN DEL GRADO DE RIESGO

• Bajo riesgo: pacientes menores de 40 años con cirugía abdominal o torácica no complicada o electiva con un tiempo de anestesia general mayor de 30 minutos. • Riesgo moderado: pacientes mayores de 40 años con anestesia general mayor de 30 minutos y que tienen al menos uno o más factores de riesgo. • Alto riesgo: pacientes con historia de TVP o TEP que requieren cirugía, o que presentan lesiones traumáticas graves, pacientes con cirugía abdominal o pélvica ampliamente exerética con neoplasia maligna y pacientes con cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores. Tabla III TEST DIAGNÓSTICOS TVP

TEP

• Venografía: Prueba estándar con la que se compara el resto de pruebas.

• Gammagrafía de ventilación/perfusión: Se utiliza el gas xenón para el estudio de la ventilación y los microagregados de albúmina sérica marcados con Tc para el estudio de la perfusión.

• Pletismografía de impedancia: Mide cambios de impedancia que acompañan a cambios en el volumen de sangre de la extremidad inferior.

• Angiografía pulmonar: Es la mejor prueba diagnóstica, pero se asocia a una pequeña morbilidad y mortalidad.

• Doppler portátil: Transforma el flujo en una señal audible.

† Ante la sospecha de TEP siempre se debe hacer:

• Dupplex scanning: Añade al anterior una imagen modo B longitudinal y transversal de la vena.

a) Gasometría arterial. b) Radiografía de tórax, inespecífica pero útil para descartar otras causas y para interpretar los test de perfusión/ventilación. c) ECG.

• Triplex scanning: Añade al anterior una imagen en color del flujo venoso.

diagnóstico clínico es seguro sólo en el 50% de los casos. Los signos y síntomas son poco sensibles y específicos. En la TVP los indicadores más útiles son: hinchazón difuso de miembros, dolor o sensación de pesadez y aumento de la temperatura cutánea. En el TEP las manifestaciones clínicas incluyen disnea, dolor torácico, hemoptisis, alteración del estado mental, taquipnea, edema de extremidades inferiores, aumento de presión venosa central, cianosis e hipotensión arterial. La clínica puede ir desde un shock súbito y parada cardíaca a ser totalmente asintomática. El protocolo diagnóstico se

ajusta a los medios disponibles en cada centro (tabla III). Las medidas farmacológicas recomendadas de profilaxis de la TVP y del TEP se basan en la utilización de heparina a diferentes dosis en función de la clasificación de los pacientes en quirúrgicos, no quirúrgicos y en el tipo de cirugía realizada (tabla IV). En todos los casos se administra hasta la completa movilización del paciente. OBJETIVOS

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Destacar el papel del farmacéutico en

Manual de Farmacia Hospitalaria Tabla IV PROFILAXIS Fármaco

FARMACOLÓGICA DEL

Cirugía General

TVP

Y DEL

TEP

Cirugía Ortopédica

Pacientes no quirúrgicos

Heparina no fraccionada (HNF)*

5.000 u c/8-12 h. sc.

Dosis individualizadas, sc.

5.000 u c/8-12 h. sc.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)**

2.000-3.000 u antiXa c/24 h.

4.000-5.000 u antiXa c/24 h., iniciándose antes de la intervención (12 h.)

2.000-3.000 u antiXa c/24 h.

* La HNF se presenta en forma de sal sódica (i.v.) y sal cálcica (s.c.). ** Las HBPM comercializadas en España son: nadroparina, enoxaparina y teldeparina. — Las HBPM presentan la ventaja de una mayor biodisponibilidad, mayor efecto, no requerir monitorización, poder administrar una única dosis diaria y producir menos hemorragias. — Las HNF a bajas dosis no requieren monitorización y no aumentan la incidencia de hemorragias.

Tabla V TERAPIA Fármaco

ANTICOAGULANTE

Dosis

Duración

Parámetro monitorizado

Heparina

Xo i.: 5.000 u (10.000 en TEP) 7-10 días (15 en TEP) en bolo i.v. con una fase de superposición Xo m.: 400-500 u/kg/día en al tto. con A.O. de 3 a 5 días. p.c., p.i. (c/2-4 h.) o s.c. (c/12 h.).

TTPA ↑ 1-3 veces el valor control.

A.O. valor

Acenocumarina: 4 mg/día

3 meses (6 en TVP y TEP

TP ↑ 1,3-1,5 veces el

los dos primeros días y post en función del TP se ajusta la dosis administrando una única dosis diaria en hora fija.

esenciales e indefinido en reciclivas).

control (TNR 2-3).

— (Anticoagulantes orales). En España disponemos de la acenocumarina. — TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activada. Parámetro analítico para monitorizar el tratamiento con heparina. El margen terapéutico debe reflejar una heparinemia de 0,3-0,5 UI/ml. — TP: Tiempo de protombina expresado en cociente normalizado internacional (INR). Es el parámetro analítico usado en la monitorización de la terapia con A.O. — Los efectos adversos de los A.O. son: hemorragia, rash maculopapular, necrosis cutáneo, fiebre.

la profilaxis y monitorización tratamiento de la ETV.

del

METODOLOGIA • Conocer los mecanismos etipatogénicos de la ETV. • Identificar los pacientes con factores de riesgo. • Establecer protocolos de profilaxis y de tratamiento.

• Monitorizar los resultados farmacoterapéuticos. • Papel del farmacéutico en la prevención de la TEP. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA COMITE DE REDACCION DE LOS PROTOCOLOS. «Protocolos de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Profilaxis y tratamiento de la trombosis y del tromboembolismo pulmonar». Med Clin, 1994; 103: 222-228.

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Terapéutica en enfermedades cardiovasculares Tabla VI TERAPIA FIBRINOLÍTICA Indicaciones

Fármacos

Dosis

TVP

Estreptokinasa (SK)

Xo i: 250.000 U i.v. en 30 minutos. Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 72 horas. Posteriormente heparinización durante 7-10 días.

TEP

Estreptokinasa (SK)

Xo i: La misma que en TVP. Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 24 horas.

Urokinasa (UK)

a) Xo i: 4.400 U/kg i.v. en 30 minutos. Xo m: 4.400 U/kg/h en p.c. durante 12 horas con la administración de heparina a dosis anticoagulantes. b) Xo i: 15.000-20.000 U/kg i.v. en 10 minutos seguido de heparina a dosis terapéuticas.

rtPA (activador tisular del plasminógeno)

100 mg en p.c. durante 12 horas.

Reteplase

2 bolos i.v. de 10 U cada uno con intervalo de 30 minutos.

— Previo al inicio del tratamiento se ha de realizar una valoración hemostática; las pruebas de laboratorio no se correlacionan con las complicaciones hemorrágicas pero son necesarias para documentar el efecto del tratamiento y orientar la administración de heparina. — Son efectos adversos de los trombolíticos las hemorragias, las reacciones alérgicas (con SK), las reacciones febriles y la retrombosis. — Previo al inicio del tratamiento con SK es necesario administrar 100 mg de Hidrocortisona y luego dosis menores a lo largo del tratamiento. — Hay pacientes que no responden al tratamiento con las dosis habituales. Algunos autores repiten la dosis por vía i.v. o intrapulmonar y otros aconsejan la embolectomía urgente.

GARRO, P.; RUIZ, J.; GENER, J., y MUIXART, J. «Fibrinólissis en el tromboembolismo pulmonar masivo. Med Clin, 1996, pp. 106-40. JIMENEZ TORRES, N.V.; ALBERT MARI, A., y PEREZ RUBIO, J.J. «Prevención y tratamiento del tromboembolismo en pacientes quirúrgicos. Farma Clín, 1998; 15(7): 427-439. MARTINEZ CUTILLAS, J.; ROURE NUEZ, C.; LACASA DIAZ, C.; BAILLES ISART, A.; MORATO PRATS, M.; PONS FONTS, R.; GONZALEZ, S., y MARTIN CONDE, J.A. Farma Clín, 1997; 14(7): 418-29. SANTOS, S.; VAZQUEZ, R.; GONZALEZ, A., y BARRAGAN, F. «Heparinas de bajo peso molecular en la enfermedad tromboembólica». Med Clin, 1995; 104: 637-638.

CASO PRACTICO PLANTEAMIENTO

Paciente de 23 años diagnosticada de Enfermedad de Crohn que ingresa en la unidad de Digestivo. Entre sus antecedentes destacan la toma de anovulatorios por desarreglos menstruales y anemia ferropénica en tratamiento sintomático. Inicia dieta absoluta y amplia cobertura antibiótica: cefoxitina 1 g/6 h, metronidazol 500 mg/6 h, netilmicina 100 mg/12 h, todos i.v. Además ranitidina 50 mg/8 h. Al 3.er día, se inicia NPT progresiva a través de catéter progresando hasta subclavia izquierda. Al tratamiento anterior se añade vitamina K/24 h i.v. Al 4.° día desarrolla clínica sugestiva de tromboflebitis con TEP. Esto se confirma con la gasometría arterial, ECG, venografía

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Manual de Farmacia Hospitalaria

(obstrucción completa a nivel de venas axilar y subclavia izquierda) y con gammagrafía de muy alta precisión (con gran defecto de perfusión en pulmón izquierdo). Los test de coagulación fueron evolucionando como se muestra: Test TP 38% INR APIT

1.er día

2.° día

3.er día

100% 14’’-75% 15,5’’-61% — 31’’

1,2 33,5’’

1,4 32,6’’

4.° día 20,5’’ 2,0 49,9’’

La paciente es trasladada a la UCI siendo anticoagulada con Heparina Na, 6.000 UI en bolo y posteriormente 25.000 UI en perfusión durante 5 días. Además al segundo día de estancia en esta unidad se le administra antitrombina III, 2.500 UI en bolo, seguida de 500 UI/6 h, durante 2 días. El resto del tratamiento incluye: metilprednisolona 30 mg/12 h, cefotaxima 1 g y metronidazol 500 mg, ambos cada 6 horas; y omeprazol 40 mg/8 h todos i.v. Además se le suspende la NPT y se reinicia la dieta absoluta. Al quinto día debido a su buena evolución es trasladada a la unidad de Medicina Interna donde se le suspende la heparina i.v. y se pauta Fraxiparina 0,3®/24 h. Hacia el 15.° día de su ingreso comienza con rectorragias que obligan a suspenderle la anticoagulación. Por entonces se comienza con N.E. evolucionando bien hasta el día 21 de su ingreso en que se da el alta. Tras repetidas revisiones posteriores se aprecia que no ha repetido TEP y que su patología de base ha mejorado notablemente tras seguir un tratamiento al alta consistente en prednisona oral en dosis decrecientes durante 2 meses, además de mesalazina 400 mg/8 h y antianémicos.

CUESTIONES Signos y síntomas compatibles con el embolismo pulmonar Son síntomas compatibles con un TEP: disnea, dolor pleurítico, aprehensión, tos, hemoptisis, síncope, dolor subesternal. En relación a los síntomas, los más frecuentes son taquipnea, estertores, aumento del segundo tono pulmonar, taquicardia, fiebre, tromboflebitis, sudoración, y en menor grado las arritmias y PA sistólica < 100 mmHg. Pruebas diagnósticas más específicas El único método que asegura el diagnóstico de TEP es la arteriografía pulmonar, que debe realizarse de forma selectiva en las zonas donde hay defectos de perfusión en la gammagrafía de perfusión. Los dos signos radiológicos para el diagnóstico de TEP son el defecto de repleción producido por el émbolo o la amputación del vaso cuando la obstrucción es total. DISCUSION Es aceptado de forma casi general, el que todos los pacientes con riesgo bajo, moderado o alto de TEP deberían recibir una profilaxis efectiva. Los factores de riesgo para el TEP se clasifican diferenciando las características de los pacientes y las que se corresponden con la enfermedad o el proceso quirúrgico. En esta paciente confluyeron diversos factores de riesgo, insuficientemente

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Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

valorados, que la excluyeron del grupo de pacientes con riesgo moderado-alto de padecer un TEP. Así, a la existencia de un estado de hipercoagulabilidad (enfermedad de Crohn), se añade el encamamiento y la instauración de fluidoterapia. Un hecho crítico, que no queda recogido en la anamnesis, es la ingesta de anticonceptivos orales en los meses anteriores al ingreso. Consecuencia de descartarla como paciente de riesgo moderado-alto, se instauró un TEP que requirió su ingreso en UVI. Probablemente, esta paciente se hubiera beneficiado de un tratamiento profiláctico con HBPM. La profilaxis adecuada de la TVP en el paciente quirúrgico evita el 66% de los casos y el 50% de los TEP. Es vital identificar los

pacientes con factores de riesgo. La prevención de la TVP debe ser uno de los objetivos de la actuación farmacéutica. En este sentido, para tratar el espectro completo de pacientes con enfermedad tromboembólica y lograr resultados en el mayor número de pacientes, se deberían manejar estrategias terapéuticas consensuadas, efectivas, seguras y simples. Una manera práctica de abordar este problema, el propio hospital, consistiría en establecer indicadores de actuación en la profilaxis de la TVP, validar su metodología de obtención y comparar la actuación con la aparecida en la bibliografía. Ello implicaría seleccionar una muestra de pacientes y recoger datos del paciente (edad, diagnóstico, factores de riesgo), de la intervención quirúrgica

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(procedimiento, especialidad, tipo de anestesia, duración) y de la administración de medicamentos para la profilaxis tromboembólica. Con todo ello, podremos consensuar en el hospital la administración de HBPM, a la dosis correcta según el riesgo del paciente y mantenerla hasta que desaparezcan los factores de riesgo.

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