Tractament del pacient amb risc de fractura Jordi Hoyo

Cas clínic 1 





Pacient dona de 67 anys que consulta per dolor a l’esquena A l’EF dolor a la palpació de vertebres dorsals. Què preguntem? Què fem?

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Cas clínic 1

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Cas clínic 1 

   

Fx vertebral a D11 No AF de fractura Menopausia als 50 a. No fumadora, no beu Ingesta de calci deficitària.

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Cas Clínic 1

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

diabetes tipus 1, osteogènesi imperfecta en adults, hipertiroidisme crònic no tractat, hipogonadisme, menopausa prematura, malnodriment crònic, malabsorció i hepatopatia crònica

apareguda en edat adulta de forma espontània o causada per un trauma que, en un individu sà, no hagués produït fractura

Exfumador?

Més de 5mg/dia de prednisolona o equivalent durant més de 3 mesos

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Tractament OP en la dona 

     

Calci i vitamina D SERMS Bifosfonats Calcitonina Ranelat d’estronci PTH Denosumab

I quin fàrmac he d’utilitzar?

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Calci i vitamina D 

Necessitats  



Calci: 1000-1200mg/dia Vitamina D: 400UI/dia

Tipus de sals càlciques:  Carbonat càlci: La més econòmica 



Pidolat càlcic: La més cara 



Ibercal, Tepox, Osvical D

Fosfat càlcic 



Bonesil, Calcium Sandoz, Calodis, Carbocal, Cimascal, Densical, Disnal, Ideos, Mastical, Natecal, Veriscal

Ostram

Hidroxiapatita 

Osteopor

Principal font de calci de la dieta 

Llet i derivats



Fruits secs



Sardines i anxoves



Llegums i vegetals de fulla verd fosca

Enquesta dietètica de calci mg de calci en cada ració

Llet (200cc) Llet suplementada amb calci (200cc) Iogurt Iogurt amb calci Densia Formatge manxego, bola (porció de 50g) Formatge burgos, mató (100g) Formatge Emmental, Parmesano, Gruyere (porció de 50g) Formatge "El Caserio" Porció Flam, natilles, arrós amb llet Cigrons, mongetes, llenties (1 plat) Bledes Espinacs, mongeta tendre Col Sardina fresca Sardina en conserva (1 llauna) Pop (150g) Calamars, gambes, llagostins (150g) 5 figues o grapat ametlles o avellanes

Racions que Total pren a la setmana (mg setmana de calci)

250 320 150 250 400 200 300

0 0 0 0 0 0 0

275 55 120 100 250 150 75 100 200 170 100 100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL CALCI DIA (mg/dia)

0

VITAMINA D:  



La Vit D actua al budell, als osteoblasts i a la paratiroides La revissió Cochrane del 2005 refereix que la vit D juntament amb el calci aconsegueixen una reducció significativa de la incidència de fractures no vertebral i de maluc. Posologia:  Calcifediol (25-OH-VitD3): forma inactiva. 1 ampolla cada 2-3 setmanes; no requereix monitoratge. Hidroferol@  Calcitriol (1,25-(OH)2-VitD3: forma activa. Necessari monitoratge (vigilar hipercalcèmia per sobredosificació). Rocaltrol@ 0.25mcg o 0.5mcg  Colecalciferol (VitD3): Origen natural. S’ha d’hidroxilar a nivell hepàtic i renal. Combinat amb dosi fixa de calci

Vitamina D: Quantitat necessaria per obtenir la dosi diaria recomanada de vitamina D solament amb la dieta 50g salmó 40g tonyina

2Kg. Fetge

25gr sardines llauna

Quantitats individuals diàries

5 litres llet

10 Kg ostres

9 rovells d’ou

Tractament OP en la dona 

     

Calci i vitamina D SERMS Bifosfonats Calcitonina Ranelat d’estronci PTH Denosumab

SERMS RALOXIFÈ

◘ Evista ® ◘ Optruma ®

BAZEDOXIFÈ

◘ Conbriza 20 mg ®

LASOFOXIFÈ ARZOXIFÈ

◘ No comercialitzats

SERM: mecanisme d’acció 

Modulador selectiu del receptor estrogènic (SERM) 



 

Agonista estrogènic a nivell ossi i cardiovascular Antagonista estrogènic a nivell mamari i uterí

Redueix la resorció òssia i incrementa la densitat mineral òssia Efecte sistèmic: Redueix el colesterol total i les LDL

RALOXIFÉ: eficàcia

Raloxifè

Fractures Vertebrals SI*

Fractures no vertebrals NO

AC:MORE-Ettinger 1999

*ESTUDI MORE (7700 dones): Fr. vertebral: redueix risc nova fr. 50% sense fractura prèvia, redueix risc 30% si fractura prèvia. No eficàcia en la prevenció de fractura no vertebral en la població global de l’estudi. ESTUDI RUTH (raloxifene use in he heart). No empitjora el RCV i si augmenta la incidència AVC mortal (subgrup dones grans) ESTUDI STAR (study of tamoxifen and raloxifene) No inferior a tamoxifè en la reducció de càncer de mama.

RALOXIFÉ: efectes secundaris 

Interfereix:  



Efectes Secundaris:  





Anticoagulants (disminueix l’efecte de l’anticoagulant) Colestiramina (↓l’absorció de raloxifè un 60%) Efensol@ Augment de rampes, risc TVP, fogots Augment incidència de pòlips endometrials benignes (0.9% vs 0.3% en placebo) Pot generar hiperTAG

Contraindicacions:   

Embaràs, m. tromboembòlica, m. hepàtica o renal Sagnat uterí, premenopausa Ca de Mama o en tractament coadjuvant i Ca d’endometri

BAZEDOXIFÉ 

 



Disminueix el risc de fx vertebral. No disminueix el risc de fx no vertebral. Estudi post hoc : dones amb alt risc disminuïa el risc de fx no vertebral .* No augment incidència de pòlips endometrials benignes, ni alteracions gruix endometrial, ni malaltia fibroquística mamària comparat amb raloxifé

*Vestrgaard P. Int J Womens Health August 2010

Resultats assaig clínic durant 3 anys Objectiu determinar l’eficàcia i seguretat del tractament amb BZA comparat amb placebo i RLX en dones postmenopàusiques amb OP  Multicèntric, doble- cec, randomitzat de 3 anys de durada I extensió de 2 anys 

   



1886 BZA 20mg; 1872 BZA 40mg; 1849 RLX 60 mg; 1885 placebo

Totes van rebre suplements de calci 1200mg/dia i vitamina D 400-800 UI /dia Silverman JBMR 2008;23 (12):1923-1934

CRITERIS D’ INCLUSIÓ:  Dones sanes postmenopàusiques (>2 anys) entre 55 i 85 anys  OP confirmada per DMO o fractura vertebral morfométrica  Dones sense FV prevalent 



T-score en coll femoral o columna lumbar entre -2,5 DE i -4.0(inclusiu)

Dones amb FV prevalent 

T-score a coll femoral o columna lumbar no pitjor de -4DE

OBJECTIU:  Primari: incidència de noves fractures vertebrals des de inici a 36 mesos (avaluació semiquantitiva i quantitativa) Secundari: Incidència de fractures no vertebrals i DMO a columna lumbar i maluc.

Incidència acumulada de noves fractures vertebrals 7,0

RRR, 42%; HR, 0.58 (95% CI, 0.38-0.89)

PBO

RRR, 37%; HR, 0.63 (95% CI, 0.42-0.96)

Incidence of vertebral fractures (%)

6,0

5,0

BZA 20 mg RRR, 42%; HR, 0.58 (95% CI, 0.38-0.89)

BZA 40 mg

RLX 60 mg 4,0

3,0

2,0

1,0

0,0 Todos los sujetos

Población ITT, meses 0-36 RRR, reducción de riesgo relativo; HR, hazard ratio; CI, intervalo de confianza

Tasa de Fractura de Kaplan Meyer (%)

Incidència acumulada de FNV 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

RRR, 30% P = 0.21† RRR, 50% P = 0.02†

4,89

BZA 20 mg

Number of new fractures

8,36

9,06

6,48

5,67

BZA 40 mg

BZA combined

RLX 60 mg

PBO

(n = 22)

(n = 39)

(n = 30)

(n = 32)

d’alt risc; T-score cf  3.0 o 1 FV moderada o múltiples lleus; N = 1,772. values vs PBO.

‘ *subgrup †P

(n = 17)

RRR, 40% P = 0.03†

Cas Clínic 2 

Pacient dona de 63 anys que ens aporta DXA:  

 

 

t-score CF -2.1 t-score CL -2.8

Baix pes Fumadora AF de fractura de maluc (mare als 79 anys) Poca ingesta de calci GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Tractament OP en la dona 

     

Calci i vitamina D SERMS Bifosfonats Calcitonina Ranelat d’estronci PTH Denosumab

Bifosfonats 





Inhibeix l’activitat osteoclàstica evitant així la reabsorció òssia L’absorció per via oral és baixa (50 a, menopausa >5 a, > 1 FV, DXA d’OP

  



N= 4932 pacients Fx no vertebrals > 74a o 70-74a i FR, DXA d’OP Subgrup posthoc d’alt risc: >74 a i T score coll femoral < -3

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

% FV pacients

Ranelat estronci: SOTI

↓ RR 41% P< 0.001

0

1

2

3 anys

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

↓ RR= 16% p< 0.001

Nº fractures NV als 5 anys

Nº fractures NV als 3 anys

Ranelat estronci: TROPOS ↓ RR= 15% p=0,032

En anàlisi post-hoc del grup d’alt risc ↓ RR 36% Fx de Maluc (RR=0.64 (0.41-0.99) p=0.046 GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Ranelat estronci: 8 anys 11.5%

SOTI

FV

13.7%

2055 pacients

TROPOS

Reginster. Bone 2009;45:1059-64

9.6%

FNV

12% 19.2%

Qualsevol Fx

21.3%

RE: efectes adversos 

Els més freqüents:   



Trombosi venosa  



Nàussees, diarrees Cefalea Dermatitis, eczema SOTI i TROPOS NS Metaanàlisi RR=1.4 (1.0-2.07)

Sd de DRESS: 3-6 setmanes iniciat el tractament GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Tractament OP en la dona 

     

Calci i vitamina D SERMS Bifosfonats Calcitonina Ranelat d’estronci PTH Denosumab

PTH 

PTH de forma intermitent estimula la formació òssia. 



 

PTH de forma continua té un efecte catabòlic

Disminueix risc de FV i FNV No hi han estudis que demostrin disminució del risc de fractura de maluc Efecte reversible: Una vegada suspès el tractament s’ha de continuar amb un bifosfonat.

PTH 

Indicacions   



Dones amb OP establerta Dones amb risc molt alt de fractura Dones i homes amb corticoteràpia i alt risc de fractura

Contraindicacions   

  

Hipercalcèmia Hiperparatiroidisme Radioteràpia òssia Malaltia de Paget Augment de les fosfatases alcalines Insuficiència renal greu

PTH 

Formes de comercialització:  



Preu 

 

Preotact Forsteo: Teriparatida (polipèptid recombinat idèntic a la regió activa de la PTH) 400€/mes

Temps màxim 24 mesos Calcèmia sèrica i urinària als mesos 1,3 i 6

Tractament OP en la dona 

     

Calci i vitamina D SERMS Bifosfonats Calcitonina Ranelat d’estronci PTH Denosumab

RANK Ligand es un Mediador Essencial per la Diferenciació I Supervivència dels Osteoclastes Pre-Fusion Osteoclast

CFU-M

RANKL RANK

Multinucleated Osteoclast

Hormones Growth factors Cytokines PTH PGE2 Glucocorticoids Vitamin D IL-11 IL-6 IL-1 PTHrP TNF-

Activated Osteoclast

Osteoblasts

Bone Formation In the presence of M-CSF CFU-M=colony forming unit macrophage M-CSF=macrophage colony stimulating factor Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342. © 2007 Amgen. All rights reserved.

Bone Resorption Provided as an educational resource. Do not copy or distribute.

La OPG es el inhibidor endogen natural del RANK-L Pre-Fusion Osteoclast

CFU-M

RANKL

RANK OPG

Hormones Growth factors Cytokines

Osteoclast Formation, Function, and Survival Inhibited Osteoblasts

Bone Formation In the presence of M-CSF

Bone Resorption Inhibited

CFU-M=colony forming unit macrophage M-CSF=macrophage colony stimulating factor Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342. © 2007 Amgen. All rights reserved.

Provided as an educational resource. Do not copy or distribute.

Quan la presencia de RANKL supera OPG, la resorció òssia pot ser excessiva I conduir a la Osteoporosi Pre-Fusión Osteoclast

CFU-M

RANKL

RANK Multinucleated Osteoclast

OPG

Hormones Growth factors Cytokines Activated Osteoclast

Osteoblasts

Bone Formation In the presence of M-CSF CFU-M=colony forming unit macrophage M-CSF=macrophage colony stimulating factor Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342. © 2007 Amgen. All rights reserved.

Bone Resorption Provided as an educational resource. Do not copy or distribute.

Denosumab 

 



AC monoclonal totalment humà IgG2 Alta afinitat i especificitat pel RANK ligand humà “Mimetitza la OPG” : bloqueja la producció i funció dels OC. Inhibeix de forma reversible la resorció òssia

Bekker PJ, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066. Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.

Estudi FREEDOM. Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:1-10.

Estudi FREEDOM. Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:1-10.

Evidència dels tractaments FRACTURA VERTEBRAL

FRACTURA NOVERTEBRAL

FRACTURA MALUC

Alendronat Risedronat Ibandronat Àcid zoledrónic Raloxifè Bazedoxifè Teriparatida PTH (1-84) Ranelat estronci Denosumab

+

Posthoc

No disponible

I quin fàrmac he d’utilitzar?

GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

Riesgo de cáncer Pérdida de masa ósea

Riesgo cardiovascular

Síntomas THS

Bifosfonatos

SERM

Ranelato de estroncio

Menopausia

PTH

0 52 a

TRATAMIENTO LOCAL. VIDA SALUDABLE

5 57 a

10 62 a

15 67 a

20 72 a

Calaf J, et al. Rev Clin Esp 2002;202 (3):51-5. GRUP OSTEOPOROSI CAMFIC

25 77 a

30 82 a

Moltes gràcies!!!