Sessió científica del dia 6 de mar$ de 1933

Estat actual del tractament del cAncer de la laringe. pez Dr. LZ. VILA ABADAL No faré una resenció objectiva de tot el que avui es fa al món p r al tractament de les neoplisies malignes de la laringe; he vingut a ocupar per primera vegada aquesta tribuna amb el v o s t l ~beneplicit, per a exposal-vos, el que personalment i subjectivamrnt fem i pensem de I'assumpte de la nostra conferencia. L'ftnica manera de fer medicina nostra 6s aportant cada& el que subjectivament tingui adquirit o experimentat ; objectivament podem exposar tot el que els altres fan arreu del món, i nosaltres ho copiem, perque indnbtablement som uns bon copistes els catalans, ja qne no uns creadors. Del que els altres fan ]o us exposaré el que considero més encertat en aquest tnoment ; del prupi, us exposaré algun detall més. L'evolució constaut del tractament de les neoplisies esta influlda per l'actuació dels elements físics en plena febre evolutiva ; també per aquest fet és perque un t e n a tan ve11 i discutit com és el que avui vinc a exposar-vos és un tema nou que demi pot arribar a éssei completament esclarit pel progrés físic dels aparells de radiació. Fa dos anys tractava aquest mateix tema en forma molt diferent de la que vaig a exposar avui. Dintre dos o quatre o més, possiblement el tractament hauri variat fonamentalment. A despit de tot, puc dir-vos que el cancer de la laringe 6s l'únic cancer de l'organisme del qual podem garantir una curació permanent, sempre que reuneixi aquelles condicions clissiques d'ésser intralaringi i no invadir la paret posterior. Motiu, a més, perque nosaltres fixem al detall els termes del tradainent. Partim nosaltres del fet que aquest tractament del cincer requereix per ala curació una actuació Amplia i a distancia, cense tocar els teixits malalts,

i\xs.~~-sl , ~ : ~.'.~(-.~~~l:~;l.~'~l~E htl:l,I~.P~!

76

111; l.i.Ib!CI
,.*

..

buscaut eiiseliis l'esterilització deis teisits pcriiocals, cosa ~>el~fectaiilent factible en el cincer que eiis ocupa. El trnrtatiient riel caucer de la laringe -. ~~~. - varia profuudainent, a la nostra maiiera de veure, segoiis sigui la localitzacii de la neoplasia ; per aixd dividim el cancer de la laringe en cancer de l'epiglotis i a n g k anterior laringi; kncer lateral localitíat a corda, o corda i banda ventricular; cincer anterior bilateral ; ciucer de paret posterior i d'aritenoides, i cincer vestibular i extralaringi. Per cada tina d'aquestes localitzacious posarem un tractament diferent; la garantia d'exit de curació i de fuucionainent fisioldgic de la laringe ha d'atendre's a l'orientació que assenyalarem. No diferenciem les neoplisies per la seva naturalesa Iristoldgica ; el tractament ha d'ésser uniforme, sigui epitelioma espinós, basal, epidermoide, etc. Erreeptueni el sarcoizia, que pot tractar-se amb tractament.fisic si es vol prescindir del tractament quirúrgic. En formular el pla del nostre tractament, acceptem com a fonamental l'associació del tractaiiient .~uirúrgici el tractameut Rüentgen eii tots els casos, salvant el cas concret de lesions tan iexteuses, en les que un tractament quirúrgic és inaplicable. Precedint o seguint el tractai~~eiit quirúrgic, fareiii apiicacioiis de radioterapia fonda, esterilitzant a l'extrem, fins a l'esclerosi completa de teixits, obstrucció de vasos linifitics i sauguiuis, anib certesa de destrucció coinpleta de les cPl~lulesjoves, de totes les ~6~lubes neoplasiques que han passat per una fase mitdsica en el curs del tractameut. Aixd fa necessari espaiar el tractanieut, fent-lo de durada llarga, fins a 60 sessions, per a ueoplisiques passin per una fase de cariodonar lloc a qnP totes les ~P~liiles quinesi, i per tant mortals a I'acció esterilitzant deis raigs X, que amb dosis intenses, curbes, aprofitant els raigs durs únicament, podem arribar a donar en tot el tractament una auautitat de r aue no fóra factible d'altra manera. Sense el concurs Koentgen, del qual nosaltres n'hieii~vist exits inesperats i que si no preconitvem com a únic tractament del caneer de la laringe és perque encara no té garantia suficient d'evitar una reciáiva i d e fer desapareixer totalment una lesió neoplasica, encara que en alguns casos inoperables, jo hagi vist diestruit tot el teixit neoplasic, no ens mereix confianca plena 8perqu2nosaltres podem prexriure'l com a únic traetament ; quan en b sistematització que nosaltres glantegem s'ofereix una garantia de guarimelit i una garantia de no xcidiva, que 6s el que interessa al malalt i al metge. No parlem en aquest treball de I'acció del ridium. L'acció local del radium iiinsitri~)a base d'agulles plantades en la neoplisia, fent una eliminació previa de cartílag, com .preconitza l'iescola belga de Ledoux, no úa donat eap resultat de garantia i no té cap avantatge damunt de procediments tan nets com un tirotomia per procediment de St. Clair Thompson; a m&, I'acció del ridiuin sobre els cartílags de laringe 6s altament nociva, amb candritis .i necrosis extenses ; és un tractament cense garantia i complicat. A . ...

El radiurn a distancia amb motllos coutenirit grans masses de radium i utilizant sois e b raigs durs, aiiib graiis filtratges, no l'lietn utilitzat iiosaltres per manca de priiieera materia en la quantitat deguda, 2 gr. de clorur de rhdiuni. D'altra banda, no hi veiem cap avantatge sobre el tractament Roentgen, més dosificable, més repartible. Les dosis Roeutgen utilitzades en les aplicacions previes i postoperatories que a m i apliquem als nostres malalts, són donades per Regaud i Coutard de 1'Institut Ciirie, la qual tecnica, exposada pel Dr. Sdnchjz, radidleg director d'aqtiests tractaments, és con1 seg:ieix. Dosis que sumen en coiijunt 8.500 r, midades a l'aire (1 1.500 amb difusió), filtratge de 2 mm. Cu, 2 mm. Al. A més de parafina i fusta, amb una espesor de 2 cm., a fi cl'evitar la radiació seciindaria. Aquesbes dosis sóil repartides en 60 dies, fins a passar la dosi eritema i provocar ulceracions epidermiques superfic i a l ~ .Diiriament es dóna una dosi de 120 a 150 r, usant teusions de 200 R. V. La dosi total és repartida en dos camps laterals, i si convé afegir una sobredosi, ies fa per iin cainp posterior. Resuiiiint, aquest és el procedir que el Dr. Sinchiz utilitza en el tractatnent dels nostres inalalts. Gs necessari, per arribar a dosis tan intenses, teuir un control perfecte dels aparells, que han de rendir en tot iilomeut la maxima quantitat de K. V., iitilitzant senipre un dosificador i iin bon cranoinetratge. Aquest és el principal secret d'eficicia en inolts centres roeirtgenoterapics del món, que no són coinpartits per altres centres; pler aixd tenen un t k n i c físic que controla cotistantment els aparells. La necrcsi de cartílags que taiit dificultava el tractaii~entRoentgan, no I'em vist fa anys. No obstant, liem vist desaparfixer neoplask extensíssimes de laringe, aiiib iiivasió de cartílags, que mai no Irauríem suposat que pogués aconseguir-se amb u n simple tractainent fisic. Perineteu-me que ara us descrigui en cada cas el tractament adequat en cada localització laríngia, sempre prenent con1 a base tina íntima compenetrad6 entre el cirurgih i el radidleg, puix que en cap cas considerem prudeut deixar de tractar físicament un iiialalt tractat quirúrgicament, i farem una interveució quirúrgica, en segons quins pacieuts previament tractats anrb Roei~tgen,per iiecessitat d'avantposar aquest tractaineiit al quiriirgic, com detallarem més aval1 ; si, a més, hi ha algun malalt al qual no és possible tractar quirúrgicament, la radioterapia podra guarir-lo niomentaniainent o definitivameent. Les agulles de radium ens són d'utilitat, en algunes metastasis ganglionars.

-

Efiiteliov~rad'e$iglotis. La localització epigldtica la veiem sovint ; l'rpitelioma sol invadir la cara posterior laríngia de I'epiglotis més que la cara anterior lingual. Quan !a neo invadeix el caire o la paret posterior, únicament és possible fer un tractament ample d'extirpació quirúrgica; si, a més, la neoplasia invadeix l'anglie anterior de laringe, podem seguir

e: mateix ~rocedimentamb tal que la limitació en l'angle sigui ben evident. E n aquest cas, no ens liinitem a fer una faringotomia amb eliininació de ?*epiglotis; enteneni que l'ablació ha d'incloure una part més extensa de teixits sans, (el3 teixits ou esta implantada l'epiglntis i replecs faringoepiglhtics, eritenoepiglbtics, porció superoanterior, de bandes ventriculars. La nffitra ntervenció consisteix en una tiro-epiglotidectomia, operació limitada i que sols és aplicable al tractament de les neoplasies molt limitaúes. Operació reglada que deixa a posteriori el pacient, en perfectes condicions fisiolbgiques de veu i de deglució. Anestesia local. Frln una incisió en T, l'horitzontal sota I'hioides, la vertical fins a segon anell de triquea. La incisió de la pell arriba fins a laringe. Descobriretr. u ntascó de punta inferior 6e cada tiroides de llargada i ainplado, segons la lesió. El pericondri extern és renversat, com i.1~altres teixits tous. Pel a i r e superior dels cartílags tiroides, separem el pericondri i teixits to.ns laringis en Ia mida necessaria. Seccioneit~e1 tascó de cada tiroides amb serra i tisores. Separem els teixits laringis fins a base d'epiglotis. E n el primer o sego nanell traqueal fem una obertura ovalada per introduir la c h u l a ; tirem unes gtes de solució de cocaina per a evitar reflexes, així con injeetem un c. c. dintre la laringe. Procurant actuar a distañcia de Ia rnassa ueopl&sica, arnb les tisores seccionem els teixits toiis di. la laringe per damunt les cordes vocals. Oberta la laringe, posem un taponament a xgió de cncoides, a fi dZevitarl'entrada de sang a traquea. Segnim la secció lateral per cada costat fins a seccionar els replecs aritenoepiglbtics, i amb aixh snrt en un sol bloc epiglotis i teixits tous de comisuraanterior i de bandes ventriculars, per a eliminar tata la neoplasia, tallant sempre en teixit sa. Tindrem gran cura de I'hemostisia ; les laríngies superiors sagnen abundantment, i 6s precís fer bones lligadures. Si I'hemorrAgia esta ben cohibida, podem retirar el taponament laringi i fer una sutura de pericoudris externs i teixits tous, deixant la c h u l a vint-iquatre hores. Si no sagna la ferida, la cinula podra retirar-se; del contrari, sera nrcessari deixar-la, perque el taponament de la laringe hi obliga. E l perill d'aquesta oyeració és l'hemor'ragia postoperathria; nosaltres hem perdut dos malalts per aquesta causa. Més garantit 6s deixar un taponament intralanngi i c h u l a 48 hores, pero així s'endarrereix moIt la cicatrització, que mai no aconseguirem de primera intenció, com en el primer cas. L'obertnra traqueal es tanca sola. Als quinze dies, guarit el malalt, comencem el tractament Roentgen de garantia, fet a dosis esterilitzants, com si no haguéssim fet tractament quirúrgic. D'aquesta manera pot gairebé donar-se la seguretat de guariment.

Si hi ha ganglis metastasics de gros volum, són extirpats; en cas contrari, s'esterilitza la regió aiiib raigs X. Aquests pacients passen 5 o 6 dies en entrenament de deglució, i després la deglució és norrnal. La ven fosca, al priii~ertem~ps,es fa clara passats tres rnesos. Les pririieres 24 hores són privats d~eprendre alimeut. Si no retardés tant la cicatrització, el tractament previ Roentgen seria ideal, pera la necrosi de porcions de cartílag i la poca vitalitat dels teixits tous fan la curació lenta i deixa una laringe més estenosada; aixi ens ha passat en un cas operat, anib la neoplAsia desapareguda histoldgicament desprCs del tractament radioterapic. Aquesta intervenció, que nosaltnes tit~ilemde tiro-epiglotidectomia, és sisteinatit7;ida i perinet eliminar enterament una epiglotis neoplhica, sempre que el solc glasoepiglbtic estigui lliure. Sense la garaiitia d'un tractament Roentgen a posteriori no ia recornanein, perqiie sovint veuríeni recidives en pessini~es condicions, com passa anib les interveucions parcials de Sebilan, o la ja rnés sistematitzada i trauinatitzani d'Hautant. La nostra ofereix l'avantatge d'é~sercompletament reglada i sisteinatitzada, i deixa la laringe en perfectes condicions. Areopii,sies locnlitzades a cordn vocnl o corda i banda. -Les neoplasies laterals de laringe, hen limitades encara que immobilitzin la corda i agafin uiia porció de banda, eus veiiturem seiiipre a tractar-les amb la classica tirotoniia de St. Ckair Thompson. Ens atrevim a ampliar els límits d'iiidicació d'iiiteroeiició, coriiptant amh el tractament fídc ausiliar ; del ccntrari, ens limitarem a utilitzar-la únicament en els casos de neo d'una corda vocal. Ara, seinpre quie no separant-nos dels límits de la intervenció podem eliminar la neo tallant en pie teixit sa, practiquem la intervenció. Con? 6s ja coneguda la intervenció, en donaré noniés que unes indicacions de procediment. Nosaltres fem sempre anestesia local i ens separem del criteri de l'autor; pel restant, feiii la iiicisió vertical fiiiica de hioides a segon anell. Deienganxein el pericondri extern d i tot el tiroides. Posein la ciluula. Obrim la laringe per la línia mitja i podem el taponament en regio cricoidea. Separem pericondri i teixits tous del cartílag. Desarticulem el cartílag tiroide del costat malalt, i després amb tisores seccionem amplament tot e! teixit laringi que creiem que és forfós eliminar. Sutura inimediata de pericondri i teixits tous. Canula 24 hores. L'he. morragia no és tan facil. Tractament Rwntgen consecutiu. E n u n cas el tractament Roentgen ens obliga a posar de nou la c h u l a durant quatre mesos. Desprhs queda sense estenosi laríngk, i per tant, es suprimí la canula &efiuitivament. Per a les lesions intralaríngies Ieterals és aquesta una intervenció d'elecció, que nosaltres hern ainpliat a bastament per b garantia del tractament Roentgen consecutiu.

Neofildsia bilaleral anterolateral. - Sempre i quan la neoplasia no s'estengui a paret posterior de laringe i agafi a nits de coinisnsa anterior :es dues ales lariiigies, és precís fer una intervenció airll~liade laringe, que abans i ara es resolia aiiib una lariiigectoiiiia total, i iio liavia desbancat cal, de les intervencioi~spreconitzades fins avui. Aquí la nostra tPcnica varia en absolut les normes establertes fins avui, taut en la part quiríirgica com en el tsactament físic. E n aquests casos 6s quan verament es nota el progrés tecnic en di3posar de: tractaineilt Roentgeut. L'estensió de la iieopliisia, la dificultat de l'extirpació sense fer una extirpació total de laring-, pei c-aure seinpre en test malalt en fer una intervenció parciai, e- ha portat a niodificar la tecnica. E n tot cas, la impossibiiitat de conservar cae porció de laringe útil, fóra la paret posterior i el corn d'ariteiioides, ens permet eliniinar la laringe per complet i deixar el inalalt caniilat a perpetuitat con1 un laringectomitzat total. Per aixd come~icemesterilitzant els teixits amb tractament Roentgen fins a la maxima fusió o desaparició. Al nies anem a fer el tractament quinírgic, que consisteix en una laringectomia subtotal, i aquesta intervenciC la practiqueni de la següent inaiiera. Desperiostitzenl els dos cartílags tiroides i el cricoide, exteiisament i íntimament, colloquem una c h u l a en els prin~ersanells. Desarticnletn tots els cartílags, teuint en compte respectar la paret posterior de la laringe, qiie és la clau de i'exit, perque evita l'obertura d'esbfag, i per tant l a 8stula. Taponament de traquea supracannlar. Ablació en inassa de teta la laringe, salvaiit la paret posterior i els aritenoides. Sipodeiii, respectein l'epiglotis, que després sutnrarem per obliterar l'eutrada superior. Un taponameiit temporal entre les dues cares do pericoiidri exterii. No ens atrevim mai a suturar el pericondri, biiscant una cicatrització de primera intenció, gairebé iinpossible d'obtenir en teixits fondament irradiats ; és més prudeiit taponar fortanieut la ferida i buscar una cicatrització per segona intenció. La traquiea pode111 suturar-la a la pell, deixant així un abocament amp3e, com en la lariugectoniia total. Aquesta intervenció no ofereix els perills de la lariiigectoinia per l'aillament absolut entre vies digestives i vies nespiratbries ; permet l'esterilització previa de la neoplasia, i 6s menys trauinatitzant que I'extirpació total. E n algun cas d'itivassió neoplasica del cartíla,~sera precís suprimir ensems el pencondri extern ; els múscnls tenen menys defensa a la infeccib, i la cicatntzacio 6s més tardaua.

-

'leobldsies de ficret fiosterior de laringe i aritenoides. Quan la paret posterior de la laringe o els aritenoides estan afectats, nosaltres no ens

atrevim a fer cao intemenció parcial; creiem uecessari a una extirpació total de laringe. Si fos possible fer una esterilització Roentgen previa, podríem intentar alguna de les proposades, especialment per Sebilan, perb uu tractament Roentgen, abans d ' ú i t e ~ e u i ren la paret faríngia de la laringe, 6s snmaineut perillós, perque porta fatalment a l'esfacel de la parrt i a la fístula consecutiva, difícil de curar per la manca de vitalitat dels teixits. Per aquest motiu, fem sempre una laringectomia total pel procedimeut clissic de Gluck, i després de la cicatrització fem el tractament Rwntgeu niaxim. No he de descriure la intervenció de tots nosaltres coueguda i expo5ada ja en la tribuna d'aquesta Academia. La tPcuica de Gluck és la seguida arreu del m6n, i uo bi ha que dir, en el nostre país Botey fou el gran apbstol, com a Madrid Tapia, que l'ha posada a prova de tota crítica. Interveiició que ofereix un perill seriós : la pneun~hnia,per la necessitat d'intervenir malalts les vies respiratbries dels quals estan sotmeses de temps a una afecció permanent, i la majona d'ells, per tant, amb bronquitis difiises o focus latents de broncopneumrhia crbnica. La respiració per la canilla, a més d'6sser antinatural i dificultar l'expectoració i buidatge bronquial, comporta el pas d'un aire poc filtrat, poc escalfat i poc huinitejat. Totes les precaucions preses sóu poques per evitar aquest perill. E n canvi, el shock operatori 6s poc, i tot pacient resisteix bé la intemenció. Neofildcirs vestibulars. - Aqu~stes neaplasies extralarfngies, sovint amb metastasis gan~lionars,cal que siguin operades amb abiacions totals de laringe, sempre que les parets farfngies no estiguin invadides. L'ablaci6 de tota la laringe en bloc, recpectant algiina vegada el cricoide, dóna una bona garantioi d'exit, sempre que al tractament quirúrgic unim el tractament Roentgen. Les neoplasies extracavithries o amb gran metastasis gauglionars, no són susceptibles d'una intervenció quirúrgica ; han d'hsser sotmeses a un tractament Roentgen itnicament. Veurem mes sovint del que podíem esperar, la desaparició momentania de tota lesió, guariment que persistir& per temps més o menys llarg, i que d'antuvi no podem fixar.

Aquesta manera nostra d'enfocar aquest problema sistematitzant-lo a quatre intervencions reglades, dues ja classiques, ens pemiet una visió optimista del problema, perque, entre totes les neoplasies de l'organisme les de la laringe, s6n les soles de 1 s que pot dir-se que canen diutre un camp en el qual el guariment 6s la regla. Si tinguéssim ia fortuna d'obsemar neopl&ies al comenpment -i

avni no 6s cosa extraordinaria- curaríem tots els epiteliomes de lafinge amb un mínim trau~natismei nna mínima d'alteraciá Iisiologica. Trobareu que l'exposició que acabo de fer-vos del problema, 6s excessivarnent subjectiv, 6s veritat; no porta el control, ni l'aval de cap firma de prestigi ; dues intervencions de collita propia en la seva manera d'executar, per més que stlggerides per intervencions cl&ssiques com la St. Clair Thompson o les preconitzades per Sebilan, Hanteiit, Fraser, Cauyut, de tipus parcial. La utilització dels raigs X com a tractanieut coii?ple~iientari,pre o postquirúrgic, facilita enormement les intervencions parcials. Si els teixits radiats no s'infectessiu tan ficilment, l'ideal seria I'esterilit7ació prPvia per Roentgen, i com a coinplement, la intprvenció quiríirgica, que alguues vegades no tindríem ocasió de practicar, per haver desaparegrit la neoplasia. Pera, nosaltres no podem exposar el malalt a una complicaciá d'aquesta classe ,ni Senim un tractament qite garanteixi I'exit sense aquesta complicació. Seria u n deure comencar per tractament Rentgen, a despit de tot, sí teniem la garantia del guariment de la neoplasia per aquest tractament en tots els casos, pero avui no podem exposar-nos, per exemple al tractament Roentgen previ d'una neo de paret posterior o vestibular, quan en cas de no guariment estem impossibilitats de tot yactament quirúrgic. No 6s lluny el dia que la ciriirgia laringia haura deixiat el camp per a passar-lo a la radioterapia ; avui no és així encara, pero s'acosta el temps, i considerem una gran impmdhcia n o utilitzar aquest initja teraphntic en tots els casos, coadjuvant a la intemenció quiríirgica.