TDAH y Trastornos afectivos. El problema con los trastornos bipolares I Jornadas Andaluzas de la Asociación Española de Patología Dual Jose Manuel Goikolea Programa Trastorno Bipolar Hospital Clínic i Universitari Barcelona

Centro de Investigacin Biomdica En Red de Salud Mental

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La comorbilidad TDAH – Tr Bipolar: ¿es una entidad o es un artefacto? ¿Cuál es la prevalencia de la comorbilidad? ¿Cuáles son las características de los pacientes comórbidos? ¿Cómo realizar el diagnóstico: comórbido – diferencial? ¿Cómo se deben tratar estos pacientes?

Comorbilidad psiquiátrica en trastorno bipolar 100

93%

Pacientes (%)

80

71% 61%

59%

60 41% 40

29%

20

0 Cualquier ansiedad

Cualquier sustancia

Kessler RC, et al. Psychol Med 1997; 27: 1079-89

Dependencia Dependencia del alcohol de fármacos

Conducta

Conducta antisocial en adultos

Comorbilidad en el Trastorno Bipolar Prevalencia media (%)

Cualquier BP

BP-I

BP-II

BP subumbral

100 80 60 40 20 0 1 trastorno

2 trastornos

³ 3 trastornos

Número de trastornos comórbidos

BP: trastorno bipolar; BP-I: trastorno bipolar I; BP-II: trastorno bipolar II Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 543-52

NCS-R Prevalencia de TDAH

Prevalencia de otros trastornos

En personas con otros trastornos

En personas sin otros trastornos

En personas con TDAH

En personas sin TDAH

%

%

%

%

Odds Ratio

Trastorno Depresivo Mayor

9,4

3,7

18,6

7,8

2,7

Distimia

22,6

3,7

12,8

1,9

7,5

Trastorno Bipolar

21,2

3,5

19,4

3,1

7,4

Cualquier Trastorno afectivo

13,1

2,9

38,3

11,1

5,0

Kessler et al, Am J Psy 2006

Comorbilidad en muestras clínicas Pacientes con TDAH

Pacientes con T Bipolar

Prevalenci a TB

N

Prevalencia TDAH

N

Nierenberg et al, 2005

9,5%

919

Wilens et al, 2003

47,1%

51

Tamam et al, 2006 (BPI)

15,9%

45

McGough et al, 2005

5,1%

79

Faraone et al, 2006

18%

127

Estudio piloto: Clínic – Vall d’Hebron Sin TDAH

TDAH infantil

TDAH adulto

Total

BP I

21

9 (27,2%)

3 (5,2%)

33

BP II

14

6 (24%)

5 (20%)

25

Total

35

15 (25,8%)

8 (13,7%)

58

STEP-BD: Comorbilidad con TDAH en 1000 pacientes con TB „

9,5% diagnóstico de TDAH (87/919) a lo largo de la vida

„

5,9% (54/919) (62,1%) criterios para TDAH actual

„

Los pacientes con TDAH comórbido tenían mayor probabilidad de: „ Ser varones (64,4% vs 35,6%) „ Tener diagnóstico de TBI (82,8% vs 67,8%) „ Debut del trastorno afectivo más precoz (13,9 años vs 18 años) „ Encontrarse en depresión (27.9% vs. 24.6%) „ No estar recuperados o en recuperación (34.8% vs. 51.7%) „ Un funcionamiento más bajo (GAF) más bajos (57.5 vs. 61.5) „ Un curso de enfermedad más grave „ Menos tiempo eutímicos los 2 años previos „ > probabilidad de >20 episodios maníacos o depresivos „ > frecuencia de intentos de suicidio „ > frecuencia de historia de violencia y de problemas legales

Nierenberg, Biol Psy 2005

STEP-BD: Comorbilidad con TDAH en 1000 pacientes con TB

Nierenberg, Biol Psy 2005

CASO „

„ „

„

„

Mujer de 35 años con diagnóstico antiguo de TLP y más reciente de Tr Bipolar II Tratada con lamotrigina y fluoxetina con mejoría parcial En exploración inicial se constata hiperactividad y déficit atencional sin clara expansividad del humor Confirma Dx Comórbido: T Bp II + TDAH combinado Trto: Atomoxetina, Quetiapina, y Lamotrigina + Psicoterapia

Superposición de criterios diagnósticos DSM-IV Habla permanente

Más hablador de lo habitual

Se distrae con facilidad Dificultad en mantener la atención Comete errores en tareas por inatención

Distraibilidad

Se mueve constantemente Dificultad para mantenerse sentado Inquietud subjetiva interior Dificultad para estar tan tranquilo como los demás Sensación de motor interno

Incremento de la actividad o inquietud/agitación psicomotora

Interrumpe las conversaciones Responde antes de acabar la pregunta Dificultad para esperar su turno

Desinhibición social

Superposición diagnóstica entre la Manía y el TDAH Manía DSM-IV

TDAH

Humor elevado, expansivo

No

Irritabilidad

Frecuentemente asociada

Autoestima elevada / grandiosidad

No

Reducción de las necesidades de sueño

Puede estar presente

Más hablador / incremento de la presión del habla

Criterio DSM-IV

Taquipsiquia o fuga de ideas

No

Hiperactividad

Criterio DSM-IV

Actividades placenteras con alto riesgo de consecuencias negativas

Frecuentemente asociada

Distraibilidad

Criterio DSM-IV

ia

ios o

le Ene rgía

traí b

50 40 30 20 10 0

Dis

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Gr

El ev ad o

Niños BP (n=93) vs TDAH (n=81)

100 90 80 70 60

Geller et al., 2002

Comorbilidad TDAH – Bipolar en niños y adolescentes „

Tr Bipolar en infancia „

„

TDAH en 90% (Borchardt and Bernstein 1995; Geller et al 2000; Wozniak et al 1995a, 1995b).

Tr Bipolar (manía) en adolescencia „

TDAH en 60% (West et al, 1995, Faraone et al 1997b).

Incremento de riesgo para el trastorno bipolar de 10 veces, en comparación con controles sin TDAH. „

El 17% de 75 niños con TDAH seguidos hasta la edad adulta fue diagnosticado de trastorno bipolar (Carlson et al 2000).

El Tr Bipolar de inicio precoz también es Tr Bipolar

Geller et al, Arch Gen Psy 2006

Hijos de pacientes con TB

Hirschfeld-Becker et al, Psy Research 2005

Síntomas afectivos en el TDAH CAARS (Conner’s Adult ADHD rating Scale) 66 items „ „ „ „

6. Me desanimo 15. No tengo confianza en mí mismo 47. Tengo cambios de humor impredecibles 61. Soy irritable

Dificultades diagnósticas „

En adultos los síntomas de hiperactividad suelen ser menos prominentes que en los niños.1

„

El diagnóstico de TDAH en bipolares adultos debe realizarse en eutimia, para evitar que los síntomas asociados a los cambios tímicos se superpongan con los del TDAH.

1. Biederman 2000; Fisher 1997; Hill and Schoener 1996

CASO „ „

„ „

Varón de 48 años remitido para valoración de ciclotimia vs tr bipolar II Temperamento hipertímico de base, que en los últimos 5 años, en el contexto de estresores ambientales continuados presenta sintomatología depresiva con irritabilidad. Tratado con escitalopram y topiramato sin mejoría clínica (reducción peso) Recientemente se sustituye topiramato por valproato sódico 1000 mg/día con empeoramiento clínico y quejas cognitivas

CASO „

„ „ „ „ „

Sintomatología depresiva que se inicia como trastorno adaptativo, que se cronifica con fluctuaciones, y que cumple criterios de depresión mayor No manías. No claras hipomanías (posible hipertimia) Hijo, TDAH tratado con mph Probable TDAH en infancia. Persisten síntomas en adulto aunque con buen funcionamiento Dx : TDAH adulto Trto: MPH 72 mg/día + Psicoterapia cognitivo – conductual con evolución favorable

CASO

„ „ „ „ „ „ „ „

„

Mujer de 36 años, de origen alemán Ant familiares de Tr Bipolar con buena respuesta al litio Personalidad de base inestable, impulsiva, baja tolerancia a la frustración… Presenta a los 35 años, una Psicosis Reactiva Breve (hospitalización) Acude a consulta para valoración de Tr Bipolar. Eutímica. No toma tratamiento Al cabo de un año episodio depresivo, ingresa en Alemania, diagnóstico de TDAH y episodio depresivo. Tratamiento con atomoxetina y gabapentina con franca mejoría. A los 6 meses, episodio psicótico (previamente posibles síntomas de depresión mixta), que no remite con olanzapina hasta la suspensión de atomoxetina. Se añade litio Eutímica y sin síntomas de TDAH desde hace >1 año en monoterapia con litio

CASO „ „

„ „ „ „ „ „

Varón de 40 años, con historia de dependencia a alcohol y cocaína (esta en remisión) y abuso de cannabis Diagnosticado de TDAH, tratado con mph con mala tolerabilidad, y posteriormente con atomoxetina con respuesta parcial Hermano con Tr Bipolar I Presenta episodio maníaco franco sin síntomas psicóticos de 3-4 meses de evolución Tratado con litio y olanzapina, viraje depresivo que se resuelve en 4 meses Dx Actual: TDAH combinado + Tr Bipolar, ep. Maníaco único Tratamiento: Carbonato de litio + Atomoxetina Evolución irregular. Recuperación clínica, no recuperación funcional

Alteraciones volumétricas añadidas en pacientes comórbidos

Biederman et al, Psychol Med 2008

TDAH predice peor respuesta en manía „

En adolescentes que desarrollaron manía, la presencia de TDAH infantil predijo una peor respuesta al litio1 o a otros estabilizantes2

1. Strober at al, 1998 2. State et al, J Clin Psy 2004

Respuesta a farmacoterapia en manía en adolescentes con TDAH

Consoli et al, Can J Psychiatry 2007

Tratamiento: 1º la eutimia „

Estimulantes Metilfenidato „ Anfetaminas „

„ „ „

Atomoxetina Bupropion Antidepresivos tricíclicos

MANÍA? DESESTABILIZACIÓN?

Bupropion para el tratamiento del TDAH en adultos con Tr Bipolar

Wilens et al, Biol Psy 2003

Valproato (1º) + Anfetaminas en Tr bipolar pediátrico + TDAH „

„

„

1º: Tratamiento de síntomas maníacos con valproato (4 semanas) 2º: Aleatorización de los pacientes en remisión a anfetaminas vs placebo (8 semanas) 3º: Anfetaminas demostraron: Eficacia para TDAH „ Sin empeoramiento de síntomas maníacos „

Scheffer et al, Am J Psy 2005

MPH también fue eficaz en niños con síntomas maníacos

Galanter et al, 2003

Metilfenidato en adolescentes con TDAH + Tr Bipolar

Findling, J Am Acad Child Adolesc Psy 2007

Atomoxetina en adolescentes con TDAH + Depresión mayor

Bang et al, J Child Adolesc Psychoph 2007

Atomoxetina en niños con TB + TDAH „ „ „ „

Serie retrospectiva de 7 casos Todos (excepto 1) tratados con eutimizantes 6 mejoraron signicativamente del TDAH No se produjo ningún viraje

Hah et al, J Chil Adolesc Psychoph 2005

Modafinil en la Depresión Bipolar Responders (>50% improvement IDS score) 50% 40% 30%

P=0.038

20% 10% 0% Modafinil

Modafinil dose: 100-200 mg/day

Frye et al., 2007

Placebo Modafinil

Placebo

Validación diagnóstica (Robins-Guze) Respuesta al tratamiento (1 estudio)

Concepto diagnóstico

Fenomenolo gía (4 estudios)

Curso de Heredabilidad enfermedad (2 estudios) (3 estudios)

Marcadores biológicos (1 estudios)

Comorbilidad

Equívoca (1 estudio) Sí (3 estudios)

Sí (3 estudios)

Sí (1 estudio) Probable (1 estudio)

Sí (1 estudio) Equívoca

Subtipo TDAH

No

No

Sí (1 estudio)

No hay datos Equívoca

Subtipo TB

No

No

No

No hay datos Equívoca

Una nueva entidad

No

No

No

No hay datos Equívoca

Wingo y Ghaemi, J Clin Psy 2007

Conclusiones „ „ „

„ „

Los datos apuntan a una comorbilidad real del T Bipolar y el TDAH La prevalencia de la comorbilidad oscila entre el 1025% La comorbilidad implica una peor evolución del trastorno bipolar y un posible fenotipo distintivo con edad de inicio más precoz El diagnóstico debe realizarse en eutimia El tratamiento debe buscar 1º la estabilización tímica y después el tratamiento del TDAH

¡¡¡Gracias por su atención!!!