Palliativversorgung

Teil I: Allgemeine Einführung und Palliativversorgung im Krankenhaus Teil II: Hausärztliche Palliativversorgung und allgemeine Zahlen / Statistik

Dr. J. Becker-Ebel, Palliativversorgung

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Vortrag im Web: MediAcion.de www.mediacion.de Im Bereich: „Service“ Unter: „Vorträge“ 2012

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Beginn: Palliativversorgung? – Gibt es einen festen Startzeitpunkt? – Gibt es eine Begrenzung auf Krankheiten? – Gibt es Mindestanforderungen an Symptome? – Gibt es typische Verläufe?

Copyright: Grafiken von Prof. Dr. Borasio, Prof. Dr. Heller, Dr. Pfisterer Tabellen: Statistisches Bundesamt Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Palliativmedizin: alte Vorstellung Kurative / lebensverl. Maßnahmen

Diagnose

Tod

Symptomlinderung (comfort care) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Palliativmedizin: neue Vorstellung Kurative / lebensverl. Maßnahmen

Diagnose

Tod

 Lebensqualität (Palliative Care) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Im welchen Alter sterben wir ? Sterbetafel 2006-2008 9 000 8 000 7 000

Anzahl

6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000

1

6

11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Alter in Jahren (bei Lebensende)

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Alt mit 62 ?

Barbara Dürer (um 1490) 8

Sophia Loren (1996)

Iris Berben (2012)

Die Hälfte der Sterbenden: 80+ Sterbefälle / Todesalter in 2009 (D) (Gesamtzahl: 854 544) 300000

279990

Sterbefälle

250000 200000 154533 150000

115601 98617 68760

100000 50000 2334 1252 1249 1896 2195 2589 4219

38904 2377533180 16414 9036

0 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 5 1 bis is 1 15-2 20-2 25-3 30-3 35-4 40-4 45-5 50-5 55-6 60-6 65-7 70-7 75-8 80-8 1b Altersgruppen / Verstorbenenzahlen

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85

+

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Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Palliativversorgung für Ältere Bislang wurde die Palliativmedizin völlig zu Unrecht in der Geriatrie vernachlässigt, obwohl viele Probleme entstehen, wenn alte Menschen ernsthaft erkranken und im weiteren Verlauf sterben. Die namhafte Palliativmedizinerin CICELY SAUNDERS gibt zu Ich habe mich bewusst der Versorgung von Tumorpatienten gewidmet. Ich wusste, dass es mir nicht gelingt, die Misere in der Versorgung unserer alten Mitbürger aufzugreifen. Das Problem ist mir zu groß gewesen." Quelle: Dr. Bettina Sandgathe und Prof. Dr. Stein Husebö (Bergen) in der Zeitschrift für angewandte Schmerztherapie (StK 2/2000) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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(Zukünftige) Palliativversorgung: • • • • • •

krankheitsangepasst oft schon früh beginnend oft lange begeleitend oft intermittierend oft auch bei Hochbetagten bei einem 25,6 % der Sterbefälle anteilig bei Tumorleiden.

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Was ist Palliativversorgung ? – – – –

Was umfasst die Palliativversorgung(PV)? Bei welchen Symptomgeschehen? Was ist allgemeine und spezielle PV (=AAPV/SAPV)? Wo findet sie statt?

Total Pain: C. Saunders; Definition: WHO / „Muster 63“; Sterbeorte: Heller

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C. Saunders: Total Pain Mitte der 60er Jahre begegnete Cicely Saunders, die Gründungspersönlichkeit der modernen Hospizbewegung, einer Patientin, Mrs. Hinson, die sie bat: „Nun, Mrs. Hinson, erzählen Sie mir doch einmal etwas über Ihren Schmerz “ – das war an dem Tag nachdem sie eingewiesen worden war. Und sie sagte:… http://www.hospiz-noe.at/upload/271_Dr._Heller_Enquete_07.pdf: Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Mrs. Hinson und ihr Schmerz: „Also es fing im Rücken an, Frau Doktor, aber jetzt kommt es mir so vor, als ob mit mir überhaupt nichts mehr stimmt.“ Sie erzählte von einem oder zwei Symptomen und sagte dann: “Ich hätte nach den Tabletten und den Spritzen schreien können, aber ich wusste, dass ich das nicht durfte. Niemand schien zu verstehen, wie es mir ging, und es hatte den Anschein, als ob die ganze Welt gegen mich wäre. Mein Mann und mein Sohn waren wunderbar, aber sie hätten von der Arbeit weg bleiben müssen und hätten dadurch Geld verloren. Aber es ist so schön, sich langsam wieder sicher zu fühlen.” Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Total Pain Konzept nach Saunders Körperlicher Schmerz: Medizinische und pflegerische Dimension

Psychischer Schmerz: Psychische und seelische Dimension:

Sozialer Schmerz: finanzielle und soziale Dimension Beziehungsschmerz

Spiritueller Schmerz: Spirituelle / religiöse / existenzielle Dimension Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Folie 2.1.

WHO Definition: Palliative Care Palliative Care ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen und ihrer Familien, welche sich im Erleben und der Auseinandersetzung einer unheilbaren, fortschreitenden Krankheit befinden. Dies soll erfolgen durch Prävention und Linderung von Leiden, durch eine frühzeitige Identifikation, tadellose Einschätzung und Linderung von Schmerzen und anderen belastenden Ereignissen physischer, psychischer, sozialer, kultureller und spiritueller Aspekte. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Komplexe Symptome = SAPV Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist: • ausgeprägte Schmerzsymptomatik • ausgeprägte neurologische / psychiatrische / psychische Symptomatik • ausgeprägte respiratorische / kardiale Symptomatik • ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik • ausgeprägte ulzerierende / exulzerierende Wunden oder Tumore • ausgeprägte urogenitale Symptomatik (nach Richtlinie zu § 37 SGB V, hier § 4) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Teil I: Palliativversorgung im Krankenhaus 1. OPS und Versorgungsfragen 2. Forderungen / Umsetzungen

Dr. J. Becker-Ebel, Palliativversorgung

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Palliativbehandlung im KH (Schindler)

Siehe auch: http://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/ Finanzierungsmglichkeiten_fr_Palliativstationen.pdf und: http://www.g-drg.de/cms/index.php/G-DRG-System_2011/Besondere_Einrichtungen Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung Version ab 2011 Mindestmerkmale: • Durchführung eines standardisierten palliativmedizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Behandlung • Aktive, ganzheitliche Behandlung zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung ohne kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkrankung von Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung unter Einbeziehung ihrer Angehörigen und unter Leitung eines Facharztes mit der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung • Aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes Pflegepersonal • Erstellung und Dokumentation eines individuellen Behandlungsplans bei Aufnahme • Wöchentliche multidisziplinäre Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: – – – – – –

Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Psychologie, Physiotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), Entspannungstherapie, Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche

mit insgesamt mindestens 6 Stunden pro Patient und Woche in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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8-982Palliativmedizinische Komplexbehandlung • Die Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche können von allen Berufsgruppen des Behandlungsteams durchgeführt werden. • Checkliste: www.bkkbw.de/media/0000000412.pdf und • Dokuplan:http://www.dgpalliativmedizin.de /images/stories/Dokuplan_nach_OPS_8982.pdf Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung • 8-982.0 (keine Vergütung) Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Bis zu 6 Behandlungstage • 8-982.1 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage • 8-982.2 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage • 8-982.3 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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• • • • • • • • • •

• • • • •

ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung C34 17 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C50 15 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C16 13 Bösartige Neubildung des Magens C71 13 Bösartige Neubildung des Gehirns C18 12 Bösartige Neubildung des Kolons C25 12 Bösartige Neubildung des Pankreas C79 10 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen C56 7 Bösartige Neubildung des Ovars C78 6 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane C61 ≤5 Bösartige Neubildung der Prostata C80 ≤5 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation I21 ≤5 Akuter Myokardinfarkt K56 ≤5 Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie A41 ≤5 Sonstige Sepsis

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• • • • • • • • • • • • •

OPS Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 8-982 218 Palliativmedizinische Komplexbehandlung 8-854 64 Hämodialyse 8-800 57 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 9-401 54 Psychosoziale Interventionen 8-831 25 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 1-632 20 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 8-153 15 Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle 8-390 12 Lagerungsbehandlung 5-469 9 Andere Operationen am Darm 1-650 7 Diagnostische Koloskopie 8-132 7 Manipulationen an der Harnblase

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Seit 2010 Fallpauschalenkatalog: • Fallpauschalenkatalog in der Version „G-DRG-Version 2010 und folgende Jahr“: Neuerungen: • Die Codierung der „Palliativmedizinischen Komplexbehandlung“ (8-982.1-3) wird auch zukünftig zum Erlös eines Zusatzentgeltes (ZE 60) führen. Neu: Zusatzentgelt ab 1.1.2010 je nach Aufenthaltsdauer gesplittet und unterschiedlich hohe Erlöse: • 8.982.0: (weiterhin) unvergütet • 8-982.1 > ZE 60.01 > 1.321,76 € (alt: 1 x 1.347 €) • 8-982.2 > ZE 60.02 > 2.108,98 € (alt: 2 x 1.347 €) • 8-982.3 > ZE 60.03 > 3.354,27 € (alt: 3 x 1.347 €) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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ZE 60 - 2013 • •

Der DRG-Katalog für 2013 wurde am 23. Oktober 2012 vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht. Das Zusatzentgelt ZE 60 für die palliativmedizinische Komplexbehandlung nach OPS 8-982 findet sich darin deutlich (bis zu 20%!) abgewertet gegenüber der Bewertung für 2012. Zusatzentgelt

2011 I n €

2012 in €

2013 in |€

ZE 60.01

Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

1.334,51

1.339,98

1.273,89

ZE 60.02

Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

2.124,83

1.962,94

1.756,38

ZE 60.03

Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage

3.310,64

3.433,48

2.760,58

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Neu (ab 2013 ?): 8-98e Spezialisierte stationäre

palliativmedizinische Komplexbehandlung Palliativmedizinische Komplexbehandlung (8-982 ff.) Mindestmerkmale: Kontinuierliche, 24-stündige Behandlung auf einer eigenständigen Palliativeinheit (mindestens 5 Betten) durch ein multidisziplinäres und multiprofessionelles, auf die besonders aufwendige und komplexe Palliativbehandlung spezialisiertes Team. Fachliche Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin und mindestens 6-monatiger Erfahrung in der Behandlung von Palliativpatienten auf einer Palliativstation oder in einer anderen Einrichtung der spezialisierten Palliativversorgung. Die 24-stündige fachliche Behandlungsleitung kann durch Rufbereitschaft gewährleistet werden

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8-98e •

•

• • • • •

Von Montag bis Freitag tagsüber eine mindestens 7-stündige ärztliche Anwesenheit auf der Palliativeinheit Pflegerische Leitung mit Nachweis einer anerkannten curricularen palliativpflegerischen Zusatzqualifikation von mindestens 160 Stunden sowie mit mindestens 6-monatiger Erfahrung in einer Einrichtung der spezialisierten Palliativversorgung Durchführung eines standardisierten palliativmedizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Behandlung Tägliche multiprofessionelle Fallbesprechung mit Dokumentation Erstellung und Dokumentation eines individuellen Behandlungsplans bei Aufnahme Begleitung des Patienten durch einen fallbezogenen Koordinator Aktive, ganzheitliche Behandlung zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung, ohne kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkrankung von Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung unter Einbeziehung ihrer Angehörigen

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8-98e • Bedarfsgerechte Anwendung spezialisierter apparativer palliativmedizinischer Behandlungsverfahren und deren kontinuierliche Überwachung, z.B. Schmerzpumpen und weitere kontinuierliche parenterale Therapien zur Symptomkontrolle • Aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes Pflegepersonal • Wöchentliche multidisziplinäre Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele

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8-98e • Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Psychologie, Physiotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), Entspannungstherapie, Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche mit insgesamt mindestens 6 Stunden pro Patient und Woche in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen (Die Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche können von allen Berufsgruppen des Behandlungsteams durchgeführt werden.) • Bedarfsgerechte Vermittlung zu qualifizierten und kontinuierlichen Unterstützungsangeboten für Angehörige (auch über den Tod des Patienten hinaus) • Bedarfsgerechte Vermittlung und Überleitung zu nachfolgenden Betreuungsformen der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung unter besonderer Berücksichtigung von Notfallvorausplanung, strukturierter Anleitung von Angehörigen, sozialrechtlicher Beratung und bedarfsgerechter Zuweisung Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Forderungen • Möglichst Viele erreichen • Bereits bekannte Bezugspersonen nicht wegnehmen im Rahmen der PV • Nicht alles Sterben ist „Palliativ-Speziell“ • Vernetzung, flache Hierarchien und Zusammenspiel „Kurativ-Palliativ“ tut gut Fazit: Palliativ-Konsiliarteam etablieren Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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§ 39a Abs. 1 SGB V Tagessatz (bei 10 % Spenden-Selbstbehalt bei Erwachsenen- und 5 % bei Kinderhospizen) entlang der realen Ausgaben und bis zu einem Maximum von ca. 255 € am Tag (teils darunter) ausschließlich aus Krankenkassengeldern und nur bis zu 6 Monaten für die Pflege und Versorgung (d.h.: Arzthonorar extra) und ohne Eigenleistung der Kranken/Angehörigen Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Teil II Hausärztliche Palli-Versorgung • Was ist Palliativversorgung/SAPV? • Wie wird der Hausarzt einbezogen?

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Definition des im SGB V: SAPV-Patient § 37 b Abs. 1 SGB V (1.4.2007) Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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§ 37b Abs. 1 Teil 2 Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten nach Satz 1 in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Komplexe Symptome = SAPV Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist: • - ausgeprägte Schmerzsymptomatik • - ausgeprägte neurologische / psychiatrische / psychische Symptomatik • - ausgeprägte respiratorische / kardiale Symptomatik • - ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik • - ausgeprägte ulzerierende / exulzerierende Wunden oder Tumore • - ausgeprägte urogenitale Symptomatik (nach Richtlinie zu § 37 SGB V, hier § 4) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Palliativversorgung: Schmerzmanagement

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§ 37 b Abs. 2 Satz 1 SGB V (2007) Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen im Sinne von § 72 Abs. 1 des XI Buches haben in entsprechender Anwendung des Absatzes 1 einen Anspruch auf spezialisierte Palliativversorgung.

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Wie wird der Hausarzt mit einbezogen?

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20 € pro Hausbesuch: KV Bayern Die Initiative der KVB im Bereich der Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung umfasst zwei Versorgungsstufen. Auf der ersten Ebene finden Leistungen der ambulanten Palliativversorgung statt. Sie werden erbracht von allen Haus- und Fachärzten sowie Psychotherapeuten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Für Leistungen, die in diesem Rahmen erbracht werden können – unter den unten beschriebenen Bedingungen – zusätzlich zur EBM-Pauschale 20€ pro Besuch abgerechnet werden. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Einschreibungspauschale: 80 €/Gifhorn

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SAPV ohne Vertrag • SAPV ohne Vertrag jetzt schon nutzen: http://www.aerztezeitung.de/epaper/frames/pdferstellen.aspx?issue=6385 siehe auch: www.sapv.de • Kassenpatienten können jetzt schon (mit Klageandrohung) spezialisierte palliativärztliche Leistungen in Anspruch nehmen auf GOÄ Basis. In Musterfällen (Dr. Thöns/Bochum, aber auch in Lüneburg und Hamburg) wurde dem stattgegeben. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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EBM 40 860 / 40 862 • 40860 Kostenpauschale zur Erstattung des besonderen Aufwandes im Rahmen der Erstverordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 37b SGB V - einmal im Behandlungsfall 25 Euro • 40862 Kostenpauschale zur Erstattung des besonderen Aufwandes im Rahmen der Folgeverordnung zur Fortführung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 37b SGB V - höchstens zweimal im Behandlungsfall 15 Euro

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Muster 63 ausfüllen • http://www.kvberlin.de/40presse/30kvblatt/ 2010/11/23_wirtschaft/kvbi.pdf

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SAPV Umsetzung: Stand Mitte 2010 Laut KBV (Stand vom 22.07.2010) sind derzeit 100 sog. Betriebsstättennummern nach §132d SGBV erteilt. Spitzenreiter ist das Bundesland Niedersachsen mit 27 Verträgen, gefolgt von Hessen mit 19 Verträgen. Weitere: Sachsen 6, Brandenburg 6, Berlin 14, Bremen 1, Hamburg 5, Thüringen 4, Bayern 9, Baden-Württemberg 7, Schleswig-Holstein 9. Weitere Info: Internetseite der AG SAPV mit derzeit etwa Infos über die Hälfte aller SAPV- Leistungserbringer: www.ag-sapv.de Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Und Nov. 2010 Gemäß GKV (Protokoll DW/DCV zu Treffen in Berlin und eigener Text) ist für Jan. bis Nov. 2010 zu sagen: SAPV soll eigentlich jeden zehnten Sterbenden erreichen. Das ist der Bedarf von dem aktuell in allen Berichten ausgegangen wird. Für 2010 hätte dies bedeutet: ca. 85.000 Verstorbene hätten einen SAPV - Bedarf gehabt. Es sind aber nur 12.288 Erkrankte gewesen, die vom Januar 2010 bis Mitte November 2010 SAPV verschrieben bekommen hätten. Dies sind zwar ca. 50 % Zuwachs gegenüber den knapp unter 8.000 SAPV-Patienten aus dem Jahr 2009 aber immer noch mehr als 85 % unter der angestrebten Zielmarke einer stimmigen Versorgung. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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SAPV Umsetzung Quelle: Diese Informationen wurden bei einem Gespräch mit dem Bundesgesundheitsministerium und Experten der Palliativversorgung und der Wohlfahrtsverbände am 12.11.2010 in Berlin veröffentlicht, wie einem Kurzprotokoll von Diakonie und Caritas zu entnehmen ist (Erstellt am 22.1..2010 von Dr. Fix/Brodt-Zabka; siehe: www.diakonie-rwl.de. Hospizinfo 6 vom Dez. 2010, S. 8 und 9) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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SAPV(2010) gemäß Kassen (5/ 2011)

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SAPV in Bundesländern

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Zu § 132 d SGB V Rahmen: § 5.2. Die nach Nr. 4.1 tätigen Ärztinnen und Ärzte verfügen über • eine anerkannte Zusatzweiterbildung Palliativmedizin nach der aktuell gültigen Weiterbildung der jeweiligen Landesärztekammer (grds. 160 Std. Weiterbildung) und • Erfahrung aus der ambulanten palliativen Behandlung von mindestens 75 Palliativpatienten, z. B. in der häuslichen Umgebung oder in einem stationären Hospiz, innerhalb der letzten drei Jahre oder • aus einer mindestens einjährigen klinischen palliativmedizinischen Tätigkeit in einer Palliativabteilung in einem Krankenhaus innerhalb der letzten drei Jahre. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Palliativmediziner - Anzahl

Ambulant

2005 2006 2007 2008 2009 36 339 834 1.413 2.099

Stationär

62

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388

848 1.398 1.927

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PalliativmedizinerInnen in Deutschland •

Die Befragung der Bundesärztekammer zur Zahl der Ärztinnen und Ärzte mit einer Zusatzweiterbildung „Palliativmedizin“ nach der Weiterbildungsordnung der jeweiligen Landesärztekammer (grds. 160 Stunden Weiterbildung) und die ergänzende Erhebung bei der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung ergab folgende Daten zum Stichtag 31. 12 2008:

• • • • • •

1. Kassenärztliche Vereinigung bzw. Landesärztekammer (unten: Auswahl) 2. ÄrztInnen in der vertragsärztlichen Versorgung 3. Ärztinnen/Ärzte in der stationäre Versorgung gesamt 1 2 3 4 Berlin 8 21 29 Brandenburg 15 29 44 Nordrhein 99 171 270 Bayern 22 98 120 Rheinland-Pfalz 65 67 132 Saarland 2 11 13 gesamt (alle) 958 1.398 2.356

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Palliativärzte in 2009 Gesamtzahl der Fachärzte mit WB Palliativmedizin Ende 2009: 4.247 (davon 115 nicht mehr ärztlich tätig) Im ambulanten Bereich: 2.099 Im stationären Bereich: 1.984 Sonstige/Verwaltung: 106

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Strukturerhebungsbögen SAPV Die Anforderungen der Kassen für die nötigen Strukturen von SAPV-Teams werden in Erhebungsbögen zusammengefasst: • z.B.: Vdek – Thüringen: http://www.vdek.com/LVen/THG/Vertragspartner /SAPV/index.htm (hier auch alle Gesetze) • z.B.: Aok Sachsen: http://www.aokgesundheitspartner.de/sac/pflege/palliativambul ant/ (hier auch gleich alle weiteren Unterlagen)

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Niedersachsen SAPV

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Ein paar Zahlen….

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Berlin/Brandenburg: Sterbefälle

85 plus

80 - 85

75 - 80

70 - 75

65 - 70

60 - 65

55 - 60

50 - 55

45 - 50

40 - 45

35 - 40

30 - 35

25 - 30

20 - 25

15 - 20

10 -- 15

5 -- 10

5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

01 -- 05

Anzahl

Sterbefälle/Todesalter in Berlin und Brandenburg (2008)

Altergruppen

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63

Ca. jeder Hundertste stirbt 2006

2007

2008

2009

3.395.189

3.404.037

3.416.255

3.431.675

2.559.483

2.547.772

2.535.737

2.522.493

31.523

30.980

31.911

31.713

26.348

26.666

26.807

27.310

Berlin (Verstorben in %)

0,93

0,91

0,93

0,92

Brandenburg (Verstorben in %)

1,03

1,05

1,06

1,08

Berlin Bevölkerung am 1.1.

Brandenburg Bevölkerung am 1.1.

Berlin (Verstorbene/Jahr)

Brandenburg (Verstorbene/Jahr)

(C)opyright Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2010

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Bewohner / Verstorbene (regional) Berlin Brandenburg Brandenburg an der Havel, Kreisfreie Stadt Cottbus, Kreisfreie Stadt Frankfurt (Oder), Kreisfreie Stadt Potsdam, Kreisfreie Stadt Barnim, Landkreis Dahme-Spreewald, Landkreis Elbe-Elster, Landkreis Havelland, Landkreis Märkisch-Oderland, Landkreis Oberhavel, Landkreis Oberspreewald-Lausitz, Landkreis Oder-Spree, Landkreis Ostprignitz-Ruppin, Landkreis Potsdam-Mittelmark, Landkreis Prignitz, Landkreis Spree-Neiße, Landkreis Teltow-Fläming, Landkreis Uckermark, Landkreis

Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

3.431.675 2.522.493 72.516 101.785 61.286 152.966 177.644 161.482 115.560 155.141 191.241 202.231 125.216 186.542 104.786 204.277 84.284 130.626 162.073 132.837

31.571 27.243 783 1.099 662 1.652 1.919 1.744 1.248 1.676 2.065 2.184 1.352 2.015 1.132 2.206 910 1.411 1.750 1.435

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„Jeder 10-te Sterbende braucht SAPV“ Verschiedene Experten benennen, fordern, definieren: Jeder 10-te Sterbende braucht SAPV – so auf BGM zu § 37b SGB V und: • http://www.sapv.de/SAPVBetriebswirt21.2. 2009.pdf (Dr. Sittig) und • http://www.institut-am-muehlenbach.com/ HandOutDrSchwarz.pdf (Dr. Schwarz) und • www.mediacion.de siehe: Download. (Dr. Steurer gemäß stat. Jahrbuch 2008). Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Bewohner / Verstorbene / SAPV Bedarf Berlin Brandenburg Brandenburg an der Havel, Kreisfreie Stadt Cottbus, Kreisfreie Stadt Frankfurt (Oder), Kreisfreie Stadt Potsdam, Kreisfreie Stadt Barnim, Landkreis Dahme-Spreewald, Landkreis Elbe-Elster, Landkreis Havelland, Landkreis Märkisch-Oderland, Landkreis Oberhavel, Landkreis Oberspreewald-Lausitz, Landkreis Oder-Spree, Landkreis Ostprignitz-Ruppin, Landkreis Potsdam-Mittelmark, Landkreis Prignitz, Landkreis Spree-Neiße, Landkreis Teltow-Fläming, Landkreis

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3.431.675 2.522.493 72.516 101.785 61.286 152.966 177.644 161.482 115.560 155.141 191.241 202.231 125.216 186.542 104.786 204.277 84.284 130.626 162.073

31.571 27.243 783 1.099 662 1.652 1.919 1.744 1.248 1.676 2.065 2.184 1.352 2.015 1.132 2.206 910 1.411 1.750

3.157 2.724 78 110 66 165 192 174 125 168 207 218 135 201 113 221 91 141 175

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Jedoch nur 26 von 100 versterben an Tumorerkrankungen

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Verstorbene / ICD 10: „C“ / SAPV (1/3) Berlin Brandenburg Brandenburg an der Havel, Kreisfreie Stadt Cottbus, Kreisfreie Stadt Frankfurt (Oder), Kreisfreie Stadt Potsdam, Kreisfreie Stadt Barnim, Landkreis Dahme-Spreewald, Landkreis Elbe-Elster, Landkreis Havelland, Landkreis Märkisch-Oderland, Landkreis Oberhavel, Landkreis Oberspreewald-Lausitz, Landkreis Oder-Spree, Landkreis Ostprignitz-Ruppin, Landkreis Potsdam-Mittelmark, Landkreis Prignitz, Landkreis Spree-Neiße, Landkreis Teltow-Fläming, Landkreis Uckermark, Landkreis

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31.571 27.243 783 1.099 662 1.652 1.919 1.744 1.248 1.676 2.065 2.184 1.352 2.015 1.132 2.206 910 1.411 1.750 1.435

8.209 7.083 204 286 172 430 499 453 324 436 537 568 352 524 294 574 237 367 455 373

2.463 2.125 61 86 52 129 150 136 97 131 161 170 105 157 88 172 71 110 137 112

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Sterbende/Krankheiten/Verläufe

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Gefährdungen: a) Zu kleine Fallzahlen in der Region (auf dem Lande) b) Kommunikationsprobleme c) Technisierung

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Musterregionen (Beispiel RLP) • Städtisch (mehr als 200.000 Personen im Landkreis bzw. in 30 km Kilometer Entfernung und 30 Autominuten Erreichbarkeit um einen Mittelpunkt herum, annehmbare Bevölkerungsdichte über 300 EW/km²): z.B.: Mainz/Umgebung/Ingelheim, Ludwigshafen/ Umgebung. Koblenz/Umgebung, Trier mit Umgebung, • Ländlich (zwischen 200.000 und 100.000 Personen im Landkreis bzw. Gebiet, d.h. in 30 km Kilometer Entfernung / max. 30 Autominuten Erreichbarkeit um einen Mittelpunkt herum, Bevölkerungsdichte zwischen 150 und 300 EW/km²), z.B.: Neuwied, Worms, Kaiserlautern, Germersheim, Montabauer, Alzey, Bad Dürkheim jeweils mit Umgebung • sehr ländlich (weniger als 100.000 Personen in Landkreisen mit großen Flächen, d.h. in einem Gebiet von 30 km Kilometer Entfernung / max. 30 Autominuten Erreichbarkeit um einen Mittelpunkt herum), alle anderen Gebiete. (genauere Untersuchungen dazu sind notwendig)

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Versterbensarten: chron. - plötzlich • Von 1.000 Menschen: • sterben 50 % plötzlich (und deshalb ohne SAPV und AAPV): 500 (vgl. auch Sittig) • Und • Es sterben 50 % an chronischen Leiden: 500 (und damit mit SAPV und AAPV) (siehe Sittig aber nicht: Schwarz) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Chronisches Versterben nach Art • Von jener Hälfte aller Sterbenden, die chronisch versterben stirbt etwa die Hälfte (genauer: 52,4 %) an Tumorerkrankungen (das sind 26,2 % aller Todesfälle): also ca. 250 / 260 Sterbende. •

(Hinweis: Schwarz aaO. geht von 50 % aller Insgesamt-Todesfälle durch Tumorleiden aus, was schlichtweg falsch ist; Sttig at die richtigen Zahlen übernommen)

• Die andere Hälfte stirbt an multimorbiden Erkrankungen (COPD, Herzinsuff. Etc.): ca. 240/250 Sterbende. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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SAPV bei chron. Sterbenden • Von den chronisch tumorleidendVersterbenden braucht etwa ein Drittel aller Sterbenden (siehe die Erfahrungen aus NRW) die SAPV und 2 Drittel brauchen AAPV. Das bedeutet: 1/3 von 255 = 85 Sterbende mit SAPV (vgl. Schwarz: 100) • Bei den chronischen, nicht an Tumorleiden Versterbenden brauchen etwa 1/6 SAPV, d.h. 1/6 von 240 = 40 mit SAPV (Schwarz nur 25) Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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SAPV Behandlungsgesamtzahl • Es brauchen somit pro Jahr pro 100.000 Bewohner mit ca. 1.000 Sterbenden ca. 125 Sterbende SAPV. • Schwarz kommt ebenfalls auf 125. • Sittig kommt auf ca. 100 (betrachtet aber nur die Tumorpatienten) • Das Gesetz vom 1.4.2007 (§ 37b SGBV) geht von 10 % aller Sterbenden aus, somit 100, die SAPV brauchen. Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Bedarfszahl / Versorgungszahl • Wenn 125 Sterbende SAPV brauchen (nach meiner Berechnung: 85 mit Tumorleiden und 40 mit Multimorbiden Leiden), dann brauchen wie viele von diesen stets gleichzeitig die SAPV ?

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85 Jahres-Tumortote • Wir haben hier nur Zahlen für die Tumorerkrankten aus NRW und die besagen: 1 Monat (1/12 eines Jahres) Überlebenszeit im Durchschnitt nach Palliativversorgungsbeginn, d.h. wir haben stets 85 : 12 = etwa 7 Patienten mit gleichzeitigem SAPV Bedarf

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40 Nicht – Tumor Verstorbene • Bei den Nicht an Tumorkrankheiten Verstorbenen zeigt die Entwicklung des § 37b SGB V in den Begleitkommentaren, dass von längeren Sterbeprozessen ausgegangen wurde. Deshalb im Gesetz: „Tage, Wochen, Monate…“ gerade im Blick auf fortgeschrittene Demenz…. Deshalb durchschnittlicher Bedarf 3 Monate (= ¼ eines Jahres): 40 : 4 = 10 Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Max. SAPV-Tages-Bedarf • Ich komme somit auf max. 17 parallel zu Behandelnde bei einer Bevölkerungsgruppe von 100.000 Menschen. • (Vergleichszahlen: gesetzlich: nicht bedacht, jedoch ca. 10-15; Schwarz: 10,4 und Sittig: 15)

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Warnhinweis • Diese Zahl von 12-17 klappt nur wenn: • Niemand in diesem letzten Lebensmonat ins Hospiz geht • Niemand länger im Krankenhaus ist • Niemand zu spät von den Hausärzten den Palliativmedizinern zugewiesen wird • Niemand in den Heimen in der letzten Phase „palliativ-unerkannt bleibt“ Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Gefahren • Da aber weiterhin Hospize ihre Betten füllen wollen und weiterhin Menschen zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden und sich auf Palliativstationen aufhalten, wird ca. ¼ bis 1/3 der SAPV zu Versorgenden wegfallen. • Und ein weiteres ¼ bis 1/3 könnte wegfallen wegen mangelnder Kooperation mit Hausärzten und Heimen. • Und: manche wollen am Lebensende einfach keine „Fremden“ (Non-Compliance). • Fazit: bessere Kommunikation; klare Strukturverträge; steter Hausarztbezug Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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Annehmbare Zahlen • Es werden somit nur ca. 6 bis 10 Personen stets parallel zu versorgen sein. Für Niedersachsen bedeutet dies einen Tagesumsatz von maximal mit allen Zuschlägen 1.200 bis 2.000 Euro am Tag für alles, das heißt auch für die Pflegenden, die Ärzte, de Koordination, de Verwaltung, de Sitzungen/Übergaben… Dr. Jochen Becker-Ebel Palliativversorgung

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