SONDAS DE GASTROSTOMIA. NUESTRA EXPERIENCIA. AUTORES: M.D. Albarrán Rodríguez-Armijo, A. Moreno López, A. Márquez Armenteros*, C. Moreno Hurtado, J.I. Santamaría Osorio. Servicios de Cirugía Pediátrica y Gastroenterología.* Hospital Materno Infantil de Badajoz. INTRODUCCION Un soporte nutricional adecuado es fundamental en los pacientes pediátricos con enfermedad crónica, no solo para evitar en lo posible la malnutrición, sino también para frenar el deterioro del órgano afecto. Cuando el aporte nutricional es superior al que el niño es capaz de ingerir o cuando la ingesta sea inadecuada es necesario utilizar el sistema de nutrición enteral. El sistema de administración de la nutrición enteral es tan importante que puede hacer fracasar un plan de alimentación perfectamente calculado, sobre todo debido a la aparición de complicaciones. Sin embargo, también puede nutrir con eficiencia a un paciente en estado crítico mejorando radicalmente el pronóstico de su enfermedad. La sonda de gastrostomía consiste en la implantación directamente al estómago de una sonda de silicona que se fija a éste y sale al exterior a través de la pared del mismo. Existen diversas técnicas para su colocación: a) Por cirugía convencional; b) Por endoscopia. Es la llamada Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP), descrita en 1980 por Gauderer (1). La Gastrostomía Endoscópica Percutánea ofrece una serie de ventajas con respecto a la sonda nasogástrica (otra forma de alimentación enteral) y con respecto a la cirugía abierta. En el primer caso, la GEP mejora las relaciones sociales y el bienestar del paciente; disminuye la sequedad de las mucosas; no provoca sinusitis y escaras por decúbito en nariz y esófago y disminuye la posibilidad de neumonías por aspiración (2). En el segundo caso (GEP versus Cirugía abierta) la GEP ofrece las siguientes ventajas: disminuye la estancia de hospitalización; es mejor tolerada por el paciente y no precisa anestesia general para su colocación (3,4). OBJETIVOS Aportar nuestra experiencia en pacientes portadores de sondas de Gastrostomía, conocer las ventajas que ha supuesto el uso de la GEP en estos enfermos, y realizar un protocolo de actuación para todo el personal de enfermería hospitalaria.

INDICACIONES DE LA GEP Cuando exista necesidad de nutrición enteral a largo plazo (más de 8 semanas) 1.-Imposibilidad de deglución: 1.1. Lesiones del SNC:

-Hemorragias ventriculares -Encefalopatías -prematuridad

1.2.-Incoordinación motora para la deglución 1.3.-Factores locales: -Labio leporino -Fisura palatina 1.4.-Trastornos esofágicos: -Congénitos (atresia de esófago) -Adquiridos (estenosis esofágica por cáusticos) 2.-Necesidad de nutrición adicional Existen determinadas patologías en las cuales la necesidad de nutrientes está aumentada, ya sea por una ingesta insuficiente ó por unas pérdidas aumentadas. Esto es lo que ocurre en los grandes quemados, en la Fibrosis Quística y otras neuropatías crónicas, en las metabolopatías (fundamentalmente en aquellas que cursan con hipoglucemias donde se ha comprobado que la instauración de una nutrición enteral evita su aparición y permite un mejor desarrollo nutricional del paciente); en la anorexia nerviosa; en las cardiopatías congénitas; en la insuficiencia renal crónica, etc.

3.-Patología digestiva Existen diversas enfermedades que afectan al aparato digestivo en las cuales una adecuada nutrición mejora el pronóstico, y por tanto la calidad de vida del paciente. Dentro de este grupo cabe destacar la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) y el llamado “Síndrome de intestino corto” que engloba a todas aquellas enfermedades que comportan una alteración en la función y/ó longitud del intestino (por ejemplo la Enfermedad de Hirschsprung y la Enterocolitis necrosante) Otro factor etiopatogénico en la desnutrición de los pacientes que presentan este tipo de patología es el aumento de las pérdidas, ya que suelen presentar diarrea crónica, vómitos, etc. Está descrito en la literatura, que en estos pacientes un adecuado soporte nutricional mejora la evolución y el curso clínico de su enfermedad . 4.-Descompresión gástrica En determinadas situaciones y/ó patologías, es preciso instaurar una sonda de gastrostomía con el fin de producir una descompresión gástrica. Tal es el caso de los tumores y la postcirugía.

CONTRAINDICACIONES Dentro de las contraindicaciones para la colocación de una sonda de gastrostomía figuran las siguientes: 1. Ascitis masiva 2. Obstrucción esofágica 3. Obesidad en grado moderado-severo* 4. Patología gástrica activa 5. Alteraciones de la coagulación 6. Contraindicaciones anestésicas 7. Patología cardiorrespiratoria que impida la gastroscopia 8. Sepsis 9. Gastrectomía total 10. Diálisis peritoneal* 11. Hipertensión portal* *Se consideran contraindicaciones relativas en pacientes pediátricos. (5,6,7) TIPOS DE DISPOSITIVOS Dispositivo primario. Sonda de silicona, transparente, con una seta redondeada de cierta rigidez en un extremo, un anillo de seguridad para evitar desplazamientos y en el otro extremo una conexión para el puerto de alimentación universal. Se presenta en un kit con todo lo necesario para hacer la gastrostomía. Sondas de sustitución. • Con dos accesos. Sonda de silicona transparente, graduada, con balón en un extremo, anillo de seguridad y doble salida en el otro extremo con una válvula para llenado del balón (identificada) y una conexión para el puerto de puerto de alimentación universal. • Con tres accesos. Igual a la anterior pero con triple salida, se añade un puerto de medicación. Sonda de bajo perfil o de botón. Sonda de silicona de grado medico, transparente, de bajo perfil, con la punta recubierta por un balón y en el exterior una válvula para su llenado (identificada) y una conexión para el puerto de puerto de alimentación universal. Existen diferentes medidas que se ajustan perfectamente a cada paciente, evitando fugas y migraciones de la sonda.

DESCRIPCIÓN DE LA TECNICA La GEP se realiza en quirófano, bajo anestesia general. El uso de profilaxis antibiótica es discutida. (8) Técnica descrita por Gauderer en 1980 (1,6). Se introduce el endoscopio pediátrico de 9 mm hasta cámara gástrica, insuflándola con aire y transiluminando la pared anterior del abdomen. En el punto de transiluminación que indica el sitio de contacto del estomago con la pared abdominal, se elige el punto de colocación de la sonda (generalmente en el cuadrante superior izquierdo fuera del margen costal). Desinfección de la pared abdominal, incisión de la piel en 1 cm y punción de pared y estómago. Introducción de guía, aprehensión de la misma con pinza endoscópica y exteriorización del conjunto endoscopia-guía por la boca del paciente. Se anuda la sonda a la guía y se tracciona desde el punto de punción, exteriorizando la sonda que queda fija a la pared gástrica por el hongo. Se colocan los topes y fijaciones y se finaliza con la colocación de la sonda y la ausencia de hemorragia. COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA La GEP es una técnica de baja incidencia de complicaciones aunque no exenta de riesgos (9,10,11). Se han descrito complicaciones menores (7%) derivadas del cuidado local del estoma, tales como dermatitis periostomiales, granulomas, infección local de la pared abdominal, retirada accidental de la sonda, deslizamientos del catéter ocasionando cuadro de vómitos y dolor abdominal que ceden tras la recolocación de la sonda y rotura del balón y/o del botón de gastrostomía. Las complicaciones mayores (3%) derivadas de una técnica poco cuidadosa en algunas ocasiones y en otras, por la enfermedad de base del paciente incluyen la perforación colónica, la fístula gastrocólica, la lesión esofágica al extraer la guía y la fascitis necrosante. Es controvertido el efecto que produce la colocación de la GEP y el reflujo gastroesofagico (12,13). MATERIAL Y METODO Revisamos los pacientes que son portadores de sondas de gastrostomías. En todos ellos se recoge la edad, el sexo, la enfermedad de base, el estado nutricional previo, las técnicas empleadas en la Gastrostomía (sus ventajas e inconvenientes), los tipos de sondas utilizadas, la forma de administración de la nutrición, el tiempo de hospitalización que ha requerido el paciente para su adaptación, las complicaciones surgidas, su manejo y tratamiento. También hemos realizado un seguimiento del estado nutricional actual de estos pacientes y de los controles evolutivos que precisan por parte del especialista en digestivo, el cirujano pediátrico y de enfermería hospitalaria. RESULTADOS En nuestro hospital la técnica de la GEP se viene utilizando desde el año 2003. El nº total de pacientes en los que se ha utilizado es 7. La edad media de la implantación de la sonda es de 2 años; del total 4 son niños y 3 niñas. La enfermedad de base fue en 5 de ellos encefalopatía severa, uno de ellos presentó necrosis gástrica, otro, ausencia de reflejo de deglución. El estado nutricional previo fue percentil medio P3-P10 (peso) . El tiempo medio de hospitalización oscilo entre 4 y 7 días. Las complicaciones surgidas fueron: en uno absceso de pared, en otro punción accidental durante la manipulación, y en otro paciente fístula gastrocólica. En cuanto al estado nutricional, actualmente, los pacientes presentan una mejoría considerable, peso en P25-P50 .

PROTOCOLO DE ENFERMERIA DE MANEJO Y CUIDADOS El personal de enfermería es quien mas tiempo permanece junto al niño y su familia, por tanto, su papel es fundamental en el manejo y control de las técnicas de Nutrición enteral, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario 1.

CUIDADOS DEL ESTOMA

Comprobar diariamente que alrededor del estoma no existe irritación cutánea, inflamación o secreción gástrica. Durante los primeros 15 días, limpiar la zona con una gasa y suero fisiológico, haciendo movimientos circulares desde la sonda hacia fuera sin apretar y aplicar una solución antiséptica. A partir de la tercera semana lavar con agua tibia y jabón Limpiar por debajo del soporte externo de sujeción y ajustarlo sin que llegue a presionar la piel. En caso de infecciones intercurrentes proteger la zona periostomial con crema hidratante o pasta Lassar.

2.

CUIDADOS DE LA SONDA DE GEP

El día de la colocación la sonda permanecerá cerrada, salvo distensión abdominal (en este caso abrir). A las 12-24 horas puede iniciarse tolerancia. Limpiar a diario, la parte externa de la sonda con agua tibia y jabón, aclarar y secar, y la parte interna del conector con agua con agua tibia y bastoncillos de algodón Hacer rotar la sonda lentamente 360 grados todos los días para evitar que se adhiera a la piel. Comprobar su permeabilidad y colocación antes de cada uso lavando con agua y aspirando contenido gástrico Lavar con 10-20 cc de agua después de cada toma, ya sean alimentos o medicación; cada 4-6 horas en caso de alimentación continua. No mezclar alimentos con medicación. Mantener los tapones bien cerrados cuando no este en uso. Asegurarse, cada dos semanas, de que el balón se mantiene inflado conectando una jeringa a la válvula de llenado (entrada lateral de color) y comprobando cuidadosamente con una jeringa que su volumen sea de 15cc si son sondas de 22 FR, 5 cc en las de 15 FR y 3cc en las de tipo botón. Si la sonda se ha obstruido, irrigar con agua tibia y aspirar. Si persiste, ponerse en contacto con el medico. Cambiar diariamente la posición del esparadrapo que sujeta la sonda, aunque es preferible utilizar otros sistemas de sujeción como malla tubular o placas autoadhesivas protectoras de la piel. Si hay que realizar descompresión gástrica, abrir la sonda, conectarla a una bolsa y colocar esta por encima del tórax. En caso de extracción accidental, colocar un kit de sustitución (si la sonda no permite su recolocación) y en el caso de que no se disponga de él utilizar una sonda de Foley de, para evitar que se cierre el estoma (se puede cerrar en 24-48 horas). 3.

ADMINISTRACION DE ALIMENTOS Y/O MEDICACION. Para la administración de alimentos • Puede utilizarse bomba de perfusión, jeringa de 50 cc o sistema de infusión por gravedad • Si la alimentación es continua los sistemas deben cambiarse como máximo cada 72 horas • Durante la comida, el niño debe estar sentado en una silla o semisentado si esta encamado • Si se esta empleando un sistema de infusión por gravedad vigile el ritmo del goteo y cerciorese de que la cantidad administrada es la adecuada. administre la formula a temperatura ambiente • Observar la aparición de nauseas, vómitos o diarreas, en este caso suspenda la administración • Hay que tener en cuenta la luz de la sonda; si son alimentos triturados no pasaran por catéteres de menos de 18 FR. Todos los catéteres permiten el paso de los preparados de Nutrición enteral y los lácteos con cereales. • Aunque no reciba alimento por boca se debe realizar una correcta higiene bucal. Puede ducharse a partir del tercer día. Para los medicamentos suele emplearse una jeringa de 20cc ó 50cc. • Solo se utilizaran medicamentos en forma liquida, si se trata de comprimidos se trituraran primero y se diluirán en 20-30 cc de agua. Tampoco se deben mezclar.

COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR TRAS LA COLOCACIÓN DE LA GEP 1.-Irritación ó infección de la piel alrededor del estoma Suele ocurrir por un exceso de presión sobre el estoma ó por falta de higiene en la zona periostomial. Para evitar que esto ocurra habrá que regular la distancia entre el soporte externo de la sonda de gastrostomía y el estoma, y mantener limpia y seca la zona (cambiar la gasa frecuentemente) 2.-Obstrucción de la sonda En la mayoría de las ocasiones tiene lugar por productos ó medicamentos secos en el interior de la sonda. Por ello, habrá que lavar con agua después de la administración de alimentos ó medicamentos. 3.-Extracción de la sonda Puede ocurrir que accidentalmente ó de forma voluntaria la sonda se salga. Colocar un kit de sustitución (si la sonda no permite su recolocación) y en el caso de que no se disponga de él utilizar una sonda de Foley de, para evitar que se cierre el estoma. 4.-Diarrea La aparición de diarrea en un paciente con una sonda de gastrostomía (y en general con cualquier otro tipo de soporte nutricional enteral) puede obedecer a dos mecanismos. En primer lugar por la contaminación bacteriana de la fórmula a emplear, ó bien, porque la velocidad de infusión es demasiado rápida. Por ello deberemos mantener una higiene adecuada en la preparación y administración de los productos ó bien, parar la nutrición enteral durante al menos 30 minutos y reiniciarla posteriormente a un ritmo más lento. 5.-Estreñimiento Esta complicación está causada por la falta de ingesta de fibra y por un aporte insuficiente de líquidos. Para evitar su aparición se deberá aumentar la ingesta de fibra (actualmente existen en el mercado preparados y fórmulas especiales enriquecidas con fibra) y agua.

CONCLUSIONES 1.

El empleo de la Gastrostomía Endoscópica Percutánea ha supuesto un avance importante en los pacientes que requieren un aporte nutricional extra.

2.

Se trata de una técnica sencilla, barata y con escasas complicaciones.

3.

Suele ser bien aceptada por el paciente y su familia.

4.

No precisa de grandes medidas para su manejo y mantenimiento.

5.

Mejora la calidad de vida del paciente al mejorar el estado nutricional.

6.

Permite la administración de todo tipo de nutrientes y medicamentos.

7.

El personal de enfermería tiene un papel fundamental en el manejo y control de este tipo de nutrición, informando e instruyendo a la familia, colaborando en los cambios del dispositivo, asegurando la administración correcta de la dieta, así como previniendo la aparición de posibles complicaciones, su reconocimiento y tratamiento.

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