COMPAÑÍA ANÓNIMA INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CON EL N° 52 R.I.F. J-07001736-8
1
SOLICITUD DE SEGURO PARA GASTOS DE EXEQUIAS
FECHA
Datos de Tomador / Propuesto Asegurado
o
N de Cédula o Rif.
Apellidos Nombres / Razón Social
Fecha de Nacimiento
Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad Económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica
2
Ingreso Promedio Anual
Datos del Representante Legal si se Trata de Persona Jurídica
o
N de Cédula
Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Cargo en la Empresa
E-mail
Tiempo en la Empresa
Descripción de la Actividad Económica
3
Celular
Ingreso Promedio Anual
Datos del Propuesto Asegurado si es Diferente al Tomador
o
N de Cédula Fecha de Nacimiento
Apellidos y nombres Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Ocupación / Actividad económica
Teléfono Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica
Ingreso Promedio Anual
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio No 3830 de fecha 29 de Marzo de 2012
TEC-0200.1/JUN.13
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS Y/O PROPUESTOS ASEGURADOS ADICIONALES
Beneficiario
1 o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado
Beneficiario
2 o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado
Beneficiario
3 o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
4
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado
Beneficiario o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado TEC-0200.2/JUN.13
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS Y/O PROPUESTOS ASEGURADOS ADICIONALES
Beneficiario
5 o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado
Beneficiario
6 o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado
Beneficiario
7 o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
8
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado
Beneficiario o
N de Cédula o Rif. Fecha de Nacimiento
y/o Propuesto Asegurado Adicional
Apellidos Nombres / Razón Social Sexo M F
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión
Dirección de Habitación Estado
Ciudad
Teléfono
Ocupación / Actividad económica
Lugar de Trabajo
Celular
E-mail
Teléfono
E-mail
Dirección de Trabajo Descripción de la Actividad Económica % de Participación
Ingreso Promedio Anual Bs.
Relación o Parentesco con el Propuesto Asegurado TEC-0200.3/JUN.13
Si usted o uno de los miembros del grupo a asegurar padece o ha padecido cualquiera de las Si siguientes enfermedades, subraye la enfermedad o dolencia y complete el cuadro ubicado al final de esta sección.
No
1. Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sensación de ahogo, sangre en el esputo, tuberculosis, pleuresía, asma, enfisema, bronquitis, neumonía, o enfermedad respiratoria crónica, fiebre del heno y/o alergias) 2. Enfermedades cardiovasculares (fiebre reumática, dolor en el pecho, hipertensión arterial, infarto al miocardio, angina de pecho, arteriosclerosis, trastornos valvulares, tromboflebitis, venas varicosas, parálisis) 3. Enfermedades hematológicas, cáncer, ganglios linfáticos inflamados, tumores, pólipos, especificar tipo y la parte del cuerpo donde se encuentran.
4. Cualquiera de los siguientes síntomas, sin explicación alguna: fatiga, pérdida de peso, diarrea, inflamación de ganglios o lesiones inusuales de la piel. 5. Tiene un resultado positivo del examen del virus del SIDA, o ha recibido tratamiento en conexión con esta enfermedad o con una condición relacionada con la misma. 6. Consume drogas, alcohol, ha sido tratado u hospitalizado por alguna de estas causas. 7. ¿Ha tenido alguna alteración de la salud o ha consultado a un médico para tratamiento médico quirúrgico, o para consejo de alguna otra enfermedad que no esté mencionada? 8. ¿Se le ha practicado un examen físico, está bajo tratamiento médico o ingiriendo medicamentos? Indique el nombre del medicamento y la dosis: 9. ¿Ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente o se le ha recomendado hospitalización o intervención quirúrgica en los últimos cinco (5) años, por alguna condición que no se haya mencionado en esta solicitud. Nombre del solicitante
Enfermedad o padecimiento
Fecha de la aplicación del tratamiento
Nombre del médico tratante
Clínica u hospital
COBERTURA SOLICITADA Suma Asegurada:
Prima Anual: TEC-0200.4/JUN.13
Yo certifico que he leído o que me han leído las preguntas de este cuestionario. Declaro haber contestado con absoluta veracidad todas las preguntas precedentes. Entiendo y estoy de acuerdo en que: a. Ningún intermediario de seguros, tiene la facultad de responder las preguntas o la autoridad para indicarme que no se respondan, b. C.A. Seguros Catatumbo, de aquí en adelante “El Asegurador” se reserva el derecho de rechazar o aceptar esta Solicitud de Seguros. La cobertura provista por “El Asegurador” entrará en vigor una vez aprobada la solicitud de seguro. c. La información que aquí se proporcione será utilizada exclusivamente para suscribir la póliza, y C.A. Seguros Catatumbo no divulgará o hará del conocimiento de personas ajenas a este proceso, ninguna información. d. Con presentar una fotocopia o el original de esta solicitud, autorizo a cualquier médico, profesional, hospital, clínica o agencia gubernamental u otra persona que guarde relación médicamente conmigo, a proveer la información sobre cuidado o tratamiento proporcionados a mí o a cualquiera de las personas aseguradas, sin limitación de datos relacionados con enfermedades mentales o el uso de drogas o alcohol, e incluyendo copia de registros respecto a consejos, historias médicas, entre otras. DECLARACIÓN DE FE El Tomador o su Representante Legal anteriormente identificado en esta solicitud, declaro que la información suministrada es verídica, cierta y libre de omisiones y doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro, proviene de una fuente lícita y no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales, previstos en la “Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada”. Esta solicitud quedará adherida al duplicado de la Póliza que conserve C A Seguros Catatumbo y su firma al pie se considerará como estampada en ese duplicado. Huella Dactilar / Pulgar Derecho
Firma del Tomador / Representante Legal
Huella Dactilar / Pulgar Derecho
Firma del Asegurado
Firma del Intermediario Código ______________
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 12907 de fecha 11/11/ 02. Inscrita en el Registro de Comercio que llevó el Juzg. 2do. de 1era. Inst. en lo Civil y Mercantil de la C.J. del Edo. Zulia el 22 de Marzo de 1957, con el N° 119, Tomo 1° y en el Reg. Merc. 1era. de la C.J. del Edo. Zulia, el 27 de Mayo de 1981, con el No 54, Tomo12-A. o Av. 4 (Bella Vista) N 77-55, Edf. Seguros Catatumbo. Telfs.: (58-261) 7005556. Maracaibo 4001: Estado Zulia – Venezuela / www.seguroscatatumbo.com
TEC-0200.5/JUN.13
