Allianz México, S.A. Compañía de Seguros

Solicitud de Seguro de Vida Grupo Solicito de Allianz México, S.A. Compañía de Seguros, en mi carácter de contratante, una Póliza de Vida Temporal renovable anualmente, para lo cual hago las siguientes declaraciones. Datos Generales Nombre (s) y/o Razón Social Póliza Número Régimen Fiscal del Contratante: Persona Moral

Persona Fisica con Actividad Empresarial

Domicilio Fiscal

Vígencia de la Póliza a las 12:00 pm Desde (DD/MM/AA) Hasta (DD/MM/AA) /

/

/

/

Giro: Télefono:

R.F.C.:

¿Estaba Asegurado anteriormente?

Sí

No

Tipo de Dividendos:

Trimestral

Semestral

¿Quién proporciona los recursos para el pago de primas?

Contratante

Forma de pago de primas: Tipo Seguro:

Grupo

Mensual

Global

Propia

Anual

Deudor

Relación Contratante-Asegurado: Patrón-Empleado

Empresa-Cliente

Número de personas que integran el grupo: Total

Asociación-Asociado

Son asegurables

Número de personas que estan incapacitadas*:

Que van a asegurarse

Anexar relación

Número de personas que se encuentran en proceso de incapacidad*: Conducto de pago:

Sin

Anexar relación

Agente

Características del grupo:

Empleados Obreros

Tipo de administración:

Detallada

Sindicatos

Unión o Agrupación de trabajadores

Asociación civil Autoadministrada a Prorrata

Autoadministrada

Descripción de la posibilidad de catástrofe con relación a las actividades del grupo

1.

2.

Quién tiene el carácter de contratante de este seguro cuyo objeto es cubrirlas obligaciones contractuales o de trabajo Quién tiene el carácter de contratante de este seguro cuyo objeto es cubrir hasta por el monto que el asegurado adeude, y el remanente

*En caso de querer incluir a personas incapacitadas, se debera anexar una relación que incluya, edad nombre y causa de incapacidad

1 de 5 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx

Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Subgrupo 1 Categoría:

Cobertura si la Suma Asegurada es diferentes a la del Fallecimiento) Fallecimiento Cobertura de Exención Vitalicia de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente Cobertura de Pago Anticipado de Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente con: Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental o Pérdida de Miembros Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental, Pérdida de Miembros ó Muerte Acidental Colectiva(TI)

3 meses de

4 meses de

6 meses de

espera (BIPA 3)

espera (BIPA 4)

espera (BIPA 6)

Contribución del Asegurado al pago de primas:

%

No. Participantes:

Administrativos:

%

Subgrupo 2 Categoría:

Cobertura si la Suma Asegurada es diferentes a la del Fallecimiento) Fallecimiento Cobertura de Exención Vitalicia de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente Cobertura de Pago Anticipado de Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente con: Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental o Pérdida de Miembros Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental, Pérdida de Miembros ó Muerte Acidental Colectiva(TI) Contribución del Asegurado al pago de primas:

3 meses de espera (BIPA 3)

%

4 meses de espera (BIPA 4)

No. Participantes:

6 meses de espera (BIPA 6)

Administrativos:

%

2 de 5 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx

Llenar en caso de que el Grupo Asegurado tenga mas de 2 Subgrupos Subgrupo 3 Categoría:

Cobertura si la Suma Asegurada es diferentes a la del Fallecimiento) Fallecimiento Cobertura de Exención Vitalicia de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente Cobertura de Pago Anticipado de Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente con: Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental o Pérdida de Miembros Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental, Pérdida de Miembros ó Muerte Acidental Colectiva(TI)

3 meses de

4 meses de

6 meses de

espera (BIPA 3)

espera (BIPA 4)

espera (BIPA 6)

Contribución del Asegurado al pago de primas:

%

No. Participantes:

Administrativos:

%

Subgrupo 4 Categoría:

Cobertura si la Suma Asegurada es diferentes a la del Fallecimiento) Fallecimiento Cobertura de Exención Vitalicia de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente Cobertura de Pago Anticipado de Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente con: Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental o Pérdida de Miembros Cobertura Adicional de Indemnización por Muerte Accidental, Pérdida de Miembros ó Muerte Acidental Colectiva(TI) Contribución del Asegurado al pago de primas:

3 meses de

4 meses de

6 meses de

espera (BIPA 3)

espera (BIPA 4)

espera (BIPA 6)

%

No. Participantes:

Administrativos:

%

3 de 5 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx

Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Datos del Agente Nombre del Agente:

Correo Electronico:

Domicilio: Clave:

Teléfono: Firma

Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro debe declarar todos lo hechos importantes a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Asimismo, autorizamos a las compañías de seguros a las que previamente hemos solicitado propuestas de seguros para que proporcionen a Allianz México, S.A. la información de su conocimiento y que a su vez Allianz México, S.A. proporcione cualquier otra empresa del ramo la información que se derive de esta propuesta y de otras que sean de su conocimiento. Declaro que los recursos con los que habré de pagar este producto son de origen lícito. Asumo la responsabilidad de haber asentado en forma verídica todos y cada uno de los datos que integran el presente documento y que son correctos. Los datos relativos de cada uno de los miembros del grupo que aseguren, se anexan y forman parte de esta solicitud. Declaro que todas las respuestas contenidas en la misma son verídicas y están completas, reconociendo que las declaraciones anteriores constituyen la base del contrato del seguro aceptando por lo tanto la obligación de pagar la prima y ajustes correspondientes a dicho contrato.

Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. El solicitante a la firma de la presente solicitud y siempre que el aseguramiento sea aceptado por "Allianz", podrá recibir de forma impresa a través del Agente de Seguros o de la propia Compañía Aseguradora los siguientes documentos: la póliza, condiciones generales y documentos relativos a la contratación del seguro de Gastos Médicos Mayores. En caso de requerir que la entrega de la documentación antes citada le sea enviada en formato PDF o cualquier otro formato equivalente al correo electrónico que al efecto señale el solicitante, en este acto otorga su consentimiento expreso para tal efecto. Declaro que conozco el detalle de coberturas, limitaciones y exclusiones del producto solicitado en la presente, las cuales constan en las Condiciones Generales, mismas que están disponibles para su descarga en la sección Descarga de Documentos en www.allianz.com.mx/descarga-de-documentos Ratifico que me han sido informadas de manera amplia y detallada, el alcance real de la(s) cobertura(s), así como la forma de conservarla(s) o darla(s) por terminada(s) y que la información que he proporcionado en la presente solicitud es auténtica y veraz. Autorizo a Allianz México S.A. Compañía de Seguros, a tratar y, en su caso, transferir mis datos personales, los sensibles y los patrimoniales o financieros, para todos los fines vinculados con la relación jurídica que tengamos celebrada, o que en su caso, se celebre, así como para los indicados en el Aviso de Privacidad, disponible en la página de internet www.allianz.com.mx. En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a hacer del conocimiento de dichos titulares que he proporcionado tales datos a Allianz México S.A. Compañía de Seguros y los lugares en donde se encuentra a su disposición el referido Aviso de Privacidad.

Nombre del Representante Legal

Firma

Nombre de la persona autorizada para la administración de la póliza

Firma

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 16 de diciembre de 2011, con el número CNSF-S0003-0699-2011. 4 de 5 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx

Allianz México, S.A. Compañía de Seguros Listado de Asegurados Nombre

Edad

Vigencia Seguro (dd/mm/aa) Sexo Suma (M/F) Asegurada Inicio Fin

Coberturas Amparadas

*M= Masculino, F= Femenino

5 de 5 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx