solicituD para seGuro De ViDa
850 East Anderson Lane • Austin, Texas 78752-1602
aseGuraDo primario
favor de subrayar primer apellido
parte i
Nombre ______________________________________________ Apellidos ______________________________________________ Fecha de Mes Día Año País de ❏Usa Tabaco Sexo _________ Nacimiento_______|______|_____ Edad______ Nacimiento______________________________ ❏No Usa Tabaco Dirección ____________________________________________________________________________________________________ Ciudad _______________________________________________ País _______________________________ Código Postal ______ No. Tarjeta de Teléfono Estatura _______ mts. Peso _______Kg. Identidad _____________________________________________ Casa _____________ Línea de Teléfono Empleador ____________________________________________ Trabajo _____________________________ Trabajo ___________ Deberes de su Ingreso Seguro ADB Ocupación __________________________________ Anual us $________ Patrimonio ________ en Vigor $ ________ en Vigor _________ Monto Solicitado_________________________________Plan de Seguro_______________________________ ❏ Producto Indexado Opción A ________% B _______% D _____% J _____% Beneficio por Muerte ❏ Opción I ❏ Opción II
❏ CIR - Suplemento de Enfermedades Críticas _________% Correo electrónico __________________________________________
❏ WP - Exención de Pago de Prima por Incapacidad
❏ ADB - Muerte Accidental $ ______________________________________
❏ AD & D - Muerte Accidental y Desmembración $____________________ ❏ Beneficio en Vida
❏ BDI - Muerte Accidental del Beneficiario $________________________ Fecha de Nacimiento ____________________________
❏ TIR $_________________
~
DueNo:
❏ SLI $_________________
(si no es el asegurado primario)
❏ Reembolso de Primas (ROP) % _____________________________
Relación con Nombres y apellidos _________________________________________________________ el asegurado _____________________ No. Tarjeta Dirección __________________________________________________________________ de Identidad ______________________ Ciudad _______________________________________________ País ____________________________ Código Postal _________
BeNeficiario: Parentesco Edad Primario ____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Parentesco Edad Contingente__________________________________________________________________________________________________ primas:
modo:
Anual $____________ Monto de Prima del Modo $___________ Efectivo con la Solicitud $ ____________________ ❏ Semestral ❏ Anual ❏ ______________
iNformacioN aDicioNal: _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ otros aseGuraDos:
1. Nombres___________________________________________ Apellidos ______________________________________________ Fecha de Mes Día Año País de ❏Usa Tabaco Sexo__________ Nacimiento________|______|_____Edad_____________ Nacimiento_______________________ ❏No Usa Tabaco Plan de Parentesco con Seguro ___________________________________ Monto $ _________ Estatura ______ Peso______ el Asegurado___________ Deberes de su Ingreso No. Tarjeta de Seguro Ocupación _________________________________ Anual us $ _______ Identidad _________________ en Vigor $_____________ Empleador __________________________________________________ Línea de Trabajo ________________________________ Beneficiario __________________________________________________ Parentesco _______________ Edad_________________ para otros asegurados adicionales permitidos por el plan, adjunte formulario 01-s025is oir suplemento de la solicitud. 01-9043IS-ARB-12.Rev.1.13
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conteste en su totalidad
preGuNtas No meDicas: aplicable a cada propuesto asegurado. Para respuestas afirmativas, dé detalles parte i (cont) abajo (Parte I: Detalles) o complete el cuestionario apropiado requerido por la Compañía Sí No 1. ¿Durante los últimos 12 meses, alguno de los propuestos asegurados ha usado tabaco en forma alguna o producto con nicotina? ..................................................................................................................................................................................... ❏ ❏ 2. ¿Existe alguna solicitud para seguro de vida o solicitud para rehabilitación pendiente con alguna compañía? ........................ ❏ ❏ 3. ¿Alguno de los propuestos asegurados ha sido declinado, pospuesto o cobrado una extra prima para un seguro de vida? ... ❏ ❏ 4. ¿Reemplazará esta póliza alguna póliza de seguro de vida o de anualidad actualmente en vigor con alguna compañía? ...... ❏ ❏ En caso afirmativo, dé el nombre de la compañía (local/internacional) y el No. de la póliza.__________________________ 5.¿Planea viajar a algún país extranjero dentro de los próximos dos años? ¿Qué país(es)?____________________________ ❏ ❏ 6. En los últimos diez años, alguno de los propuestos asegurados: A.¿Ha piloteado o sido miembro de la tripulación de una aéreonave, ha volado en un globo o algún planeador o aparato similar, o realizó saltos aéreos?.............................................................................................................................................. ❏ ❏ B.¿Ha sido piloto de automovilismo deportivo, buzo, paracaidista, alpinista o participado en un pasatiempo peligroso?. ........ ❏ ❏ C.¿Ha sido encontrado culpable de conducir ebrio, de alguna ofensa criminal o está actualmente encarcelado o libre bajo fianza o ha sido secuestrado o ha pagado un rescate o ha tenido amenaza(s) de muerte? ................................................. ❏ ❏ D.¿Ha sido encontrado culpable de cuatro o más violaciones de tránsito, o se le ha suspendido o revocado su licencia de conducir?.................................................................................................................................................................................. ❏ ❏ E.¿Ha sido tratado por el uso de alcohol o ha asistido a un grupo de asistencia mutua para que le ayude a dejar el uso de alcohol? ................................................................................................................................................................................... ❏ ❏ F.¿Ha usado cocaína, marihuana, heroína, anfetaminas, narcóticos, estimulantes o alguna otra droga ilegal o sustancia controlada?.............................................................................................................................................................................. ❏ ❏ parte i Detalles: __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ preGuNtas meDicas: aplicable a cada propuesto asegurado. Dar detalles completos abajo (Parte II: Detalles)
parte ii Sí No
1. Alguno de los propuestos asegurados ha tenido alguna vez, o ha recibido indicación médica o tratamiento por: A.¿Presión arterial alta, infarto, anemia, dolor en el pecho, enfermedad de la sangre, del corazón, de las arterias o venas? . B.¿Ulceras o enfermedad o desorden del estómago, intestinos, hígado, vesícula biliar o recto? .............................................. C.¿Pre-Diabetes, diabetes, cáncer, tumores, quistes, leucemia, o desorden del páncreas, tiroides, adrenal, linfáticas u otras glándulas? ..................................................................................................................................................................... D.¿Convulsiones, epilepsia, desorden mental o nervioso, parálisis, o desorden del cerebro o del sistema nervioso? ............ E.¿Enfermedad del riñón, de la vejiga, órganos genitales, o tenido azúcar o sangre en la orina, o ha tenido gonorrea o sifilis? .................................................................................................................................................................................. F.¿Asma, enfisema, tuberculosis, bronquitis crónica o enfermedad de los pulmones, pecho o garganta? ................................ 2. ¿Alguno de los propuestos asegurados ha perdido o aumentado más de 5 kilogramos de peso durante los últimos 12 meses?. . 3. ¿Ha muerto algún miembro de la familia de los propuestos asegurados por enfermedad antes de cumplir 60 años? ............. 4. Aparte de lo contestado arriba, alguno de los propuestos asegurados durante los últimos 5 años: A.¿Ha consultado a un médico o ha sido admitido a un hospital, centro de tratamiento u otra institución médica? ................. B.¿Ha sido tratado por Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o tenido una prueba positiva para el Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH? ........................................................................................................................................... C.¿Ha sido sometido a radiografías, electrocardiograma, prueba de sangre o algún otro examen para diagnóstico médico?. D.¿Ha solicitado o recibido indemnización por alguna incapacidad física o mental? ................................................................. E.¿Ha sido aconsejado a someterse a alguna cirugía, tratamiento o a algún examen para diagnóstico que no ha sido completado? ........................................................................................................................................................................... 5. ¿Tiene alguno de los propuestos asegurados, alguna enfermedad o desorden no indicado arriba o toma medicamentos para ello?................................................................................................................................................................................... parte ii Detalles: pregunta No.
Nombre de la persona tratada
razón del tratamiento y resultados
fecha
❏ ❏ ❏ ❏
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
❏ ❏ ❏ ❏
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Nombre del médico, Hospital y Dirección
Si necesita más espacio, utilice una hoja de papel adicional fechada y firmada por el (los) propuesto(s) asegurado(s).
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Cada uno de los abajo firmantes: Declara que todas las respuestas en esta solicitud son ciertas según su mejor conocimiento y entender, y comprenden que: (a) todas las respuestas en esta solicitud serán usadas para determinar la asegurabilidad y la emisión de la póliza; (b) una falsificación o tergirversación anula la póliza desde su fecha de emisión; y (c) ningún consultor o examinador médico tiene la autoridad para eximir la respuesta a cualquiera de las preguntas en la solicitud, aprobar la asegurabilidad, eliminar cualquiera de los requisitos o derechos de la Compañía, o hacer o alterar ningún contrato. Esta póliza entrará en vigor cuando: (1) la solicitud sea aprobada en las oficinas de la National Western Life en Austin, Texas; (2) National Western entregue la póliza; (3) la prima inicial haya sido pagada; y (4) cada una de las tres condiciones previas se hayan cumplido mientras el solicitante esté vivo y la salud y asegurabilidad del solicitante sean como se describen en la solicitud.
Cada uno de los abajo firmantes: Autorizan a cualquier médico titulado, practicante de medicina, hospital, clínica, u otra institución proveedora de servicios de salud, compañía de seguro de vida o a la MIB, u otra organización o persona para que dé cualquier información sobre mi persona o mi salud mental o física a la Compañía y/o a sus consultors autorizados para que determinen mi eligilibilidad para cobertura de seguro de vida. También autorizan a la Compañía o sus reaseguradores a hacer un reporte resumido de ni salud personal a MIB. National Western o sus reaseguradores están autorizados a dar esta información a otras compañías de seguro de vida o de salud a las cuales se les ha presentado solicitud para seguro o a las cuales se les ha sometido un reclamo de beneficios. Esta autorización también se aplica a cualquier miembro de mi familia propuesto para cobertura en la solicitud y es válida por tres (3) años desde la fecha mostrada abajo. Una fotocopia de este formulario es tán valido como el original. Yo puedo obtener una copia de este formulario al solicitarla.
National Western Life Insurance Company®, una corporación con oficinas ejecutivas en Austin, Texas y con domicilio en Denver, Colorado, está licenciada en cuarenta y nueve estados, el Distrito de Columbia, cuatro territorios o posesiones de Estados Unidos y Haití. La Compañía no mantiene oficinas en ningún otro país, pero sí acepta solicitudes de, y emite pólizas, a no residentes de los Estados Unidos. Dado que la empresa, no hace ninguna representación con respecto a la conveniencia, la idoneidad o legalidad de su solicitud para, y la compra de una póliza de la empresa, consulte con su propio asesor independiente si tiene alguna pregunta. Cada uno de los abajo firmantes: Declaran haber recibido el Aviso de Reporte al Consumidor, Aviso de Información de MIB y Prácticas de Información (si fuese aplicable). Cada uno de los abajo firmantes entiende y acuerda que la póliza o contrato para la cual ha sometido una solicitud, esta sujeta a arbitraje obligante bajo una cláusula de arbitraje comercial internacional y entiende y está de acuerdo que la cláusula de arbitraje será aplicada a cualquier y toda disputa que surja de o bajo esta solicitud, seguro condicional temporal, y cualquier póliza o contrato que pueda resultar. Cada uno de los abajo firmantes puede obtener una copia de la cláusula de arbitraje en cualquier momento mediante su consultor o solicitándola directamente a National Western. La cláusula de arbitraje está incluida en la póliza o contrato solicitado. Si esta solicitud es aprobada por National Western, cada uno de los abajo firmantes entiende que el dueño de la póliza puede devolver la póliza dentro del período de revisión contemplado en la portada de la póliza por cualquier motivo, incluyendo su desacuerdo con la cláusula de arbitraje. La provisión de préstamo automático para la firma (cuando esté disponible) se ha elegido, al menos que sea indicado lo contrario en esta solicitud. ✔ __________________________________________________ firma Del DueÑo si no es el Propuesto Asegurado Primario (Si es seguro de negocios indique el nombre del funcionario y el nombre de la compañía)
✔ ____________________________________________ firma Del propuesto aseGuraDo primario (Si la edad es 17 años o menor firma del padre)
firmas de los propuestos asegurados de 18 años o mayores:
Otro Asegurado #1 ✔ __________________________________ Fecha
✗____________________________________________ ✔ ____________________________________________
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consultor/testigo de todas las firmas
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acuerDo De seGuro coNDicioNal y reciBo Este convenio quedará nulo y sin efecto si se altera o si se modifica. Los cheques de pago de prima deberán ser girados pagaderos a National Western Life. Propuesto Asegurado________________________Cantidad Pagada $____________Fecha de la Solicitud___________ Sujeto a todos los términos y condiciones de la póliza de seguro solicitada en esta solicitud, este Acuerdo de seguro condicional y recibo proporciona Seguro Temporal por una cantidad, sujeto a las condiciones descritas a continuacíon, que será la menor de: (a) la cantidad de seguro solicitada; (b) $100,000, menos el total de todas las coberturas pagaderas por la Compañía, a la muerte del propuesto asegurado (s), como resultado de pólizas previamente emitidas o solicitadas; (c) $250,000 en el total de todos los asegurados que figuran en esta solicitud, menos el total de todas las coberturas previamente emitidas o solicitadas por o para los propuestos asegurados. Este Seguro Temporal entrará en vigor en la fecha de efectividad y terminará según se define a continuación. fecHa efectiVa: El Seguro Temporal entrará en vigor en la fecha en que se cumplan los cuatro siguientes requisitos: (1) la solicitud ha sido completada en su totalidad, incluyendo cualquier enmienda por National Western; (2) la prima inicial ha sido pagada; y (3) todos los exámenes o pruebas médicas requeridos por National Western Life hayan sido completados; y (4) desde la fecha de este Acuerdo, el propuesto asegurado deberá ser asegurable con tarifas normales para el tipo y cantidad de seguro que se hayan solicitado. termiNaciÓN: El Seguro Temporal terminará en la primera de las siguientes fechas: (1) la fecha en que comience el seguro bajo la póliza solicitada, (2) la fecha en que esta solicitud sea cancelada o declinada; o (3) hayan transcurrido 120 días desde la fecha de esta solicitud. Si el seguro temporal termina bajo los puntos (2) o (3) de este párrafo no habrá cobertura en efecto y National Western reembolsará todas las primas pagadas.
Nota: faVor De No aceptar prima si el total De la suma aseGuraDa ViGeNte coN NatioNal WesterN mas el total De la suma solicitaDa eN esta solicituD eXceDe De $1,000,000.00. He leído este Acuerdo de Seguro Temporal y Recibo y me ha sido explicado por el consultor. Entiendo y estoy de acuerdo con todas las condiciones y limitaciones. Entiendo que la provisión de arbitraje comercial internacional mencionada en otra parte de esta solicitud támbien aplica a este Acuerdo de Seguro Condicional. Firma del propuesto dueño_________________________________________________Fecha_____________________ Yo he explicado y atestiguado la firma de los que han firmado este Acuerdo.
Firma del Consultor/Testigo_________________________________________________Fecha_____________________ DespreNDer y QueDarse coN este aViso
Fecha______________ iNforme reQueriDo por la ley Que reGula los reportes De creDito. Por este medio les informamos que, como parte de nuestro procedimiento para procesar su solicitud de seguro, es posible que sea preparado un reporte de investigación del consumidor mediante el cual se obtiene información a través de entrevistas con sus vecinos, amigos u otros conocidos suyos. Este reporte incluye información con respecto a su carácter, reputación en general, características personales y manera de vivir. Usted tiene el derecho de solicitar por escrito, dentro de un periodo de tiempo razonable, información adicional sobre la naturaleza y el alcance de esta investigación.
aViso De iNformacioN De miB. La información concerniente a su asegurabilidad será considerada como confidencial. No obstante, National Western Life Insurance Company o sus reaseguradores podrán rendir un breve informe a MIB, Inc., anteriormente llamada Agencia de Información Médica (Medical Information Bureau), una organización no lucrativa de compañías de seguros de vida que opera intercambiando información para beneficio de sus miembros. Si usted solicita un seguro de vida o de salud, o un reclamo por beneficios en otra compañía, la cual es miembro de MIB, ésta, a solicitud suministrará a esa compañía la información de usted que posea en sus archivos.
Si usted lo autoriza, MIB suministrará cualquier información de usted que posea en sus archivos. Favor contactar MIB al 866-692-6901 (TTY 866-346-3642). Si usted cuestiona la precisión de los archivos de MIB y busca sea corregida de acuerdo con los procedimientos establecidos por la Fair Credit Reporting Act (ley Federal que regula los reportes de crédito). La dirección de la MIB es: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734.
National Western Life Insurance Company o sus reaseguradores también podrán revelar información a estas compañías de seguros a las cuales usted (1) ha solicitado seguro de vida o de salud, o (2) ha sometido un reclamo por beneficios. Información para clientes sobre MIB puede ser obtenida en su página informativa www.mib.com.
NotificacioN De clausula De arBitraJe. La póliza o contrato que usted ha solicitado está sujeta a arbitraje obligante. Favor revise su póliza o contrato cuidadosamente. 01-9043IS-ARB-12.Rev.1.13
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NatioNal WesterN life iNsuraNce compaNy® 850 East Anderson Lane, Austin, Texas 78752
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iNforme Del coNsultor
aplicable a cada propuesto asegurado. Dar detalles completos abajo.
preGuNtas GeNerales: Complete siempre. A. ¿Por cuánto tiempo ha conocido a los solicitantes?______________________ ¿Qué tan bien los conoce? __________ ¿Es pariente (defina el parentesco)? ________________________________ B. ¿Si es adulto, ingreso anual? US $_________________ ¿A cuánto asciende el patrimonio personal? US $__________ C. El propuesto asegurado es ciudadano de _________¿Por cuánto tiempo ha estado en el país que ahora reside?_____ D. ¿Visitó el (los) propuesto(s) asegurado(s) durante el proceso de consultoria? ................................................................... E. Indique la numeración de las pólizas anteriores con National Western y cantidad de cobertura ____________________ F. ¿Alguno de los propuestos asegurados aparenta no estar en buen estado de salud? ....................................................... G. ¿Conoce usted alguna información sobre los propuestos asegurados que pueda afectar su asegurabilidad? .................. H. ¿Servirá este seguro para reemplazar totalmente o en parte, algún otro seguro o anualidad existente con ésta o alguna otra compañía? ..................................................................................................................................................................... I. ¿Es el dueño o el beneficiario alguna otra persona que no sea padre o madre, cónyuge o hijo del propuesto asegurado? En caso afirmativo indicar cuál es el interés asegurable: __________________________________________________
Sí No
❏
❏
❏ ❏
❏ ❏
❏ ❏
❏ ❏
preGuNtas De meNores y/o DepeNDieNtes: Completar para propuestos asegurados menores o dependientes
J. Número de hermanos ____ Hermanas _____ Cantidad de seguro sobre cada menor/dependiente_________________ K. ¿Cantidad de cobertura sobre el padre?_________ ¿Madre?________ ¿Ingreso anual de los padres? _____________ ¿Patrimonio personal? ______________________ L. ¿Está el menor asegurado por una cantidad mayor que los padres o está asegurado por una cantidad mayor que el resto de los menores de la familia? ...................................................................................................................................... ❏ ❏ M. Ocupación de los padres__________________________________. Estado civil de los padres___________________ iNformacioN aDicioNal: ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Yo personalmente suscribí y completé la solicitud. Todas las preguntas médicas y no médicas fueron hechas a cada uno de los propuestos asegurados y sus respuestas fueron inscritas exactamente como fueron dadas. Los avisos del consumidor fueron entregados al propuesto asegurado primario o al propuesto dueño. El acuerdo de seguro temporal fue explicado detalladamente y (si es aplicable) el recibo fue entregado. Fecha________ firma del consultor/testigo
Fecha________ firma del consultor/testigo
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No. de Consultor ___________Porcentaje_______%
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No. de Consultor ___________Porcentaje_______%
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